ÇOCUK KLİNİĞİNE GASTROENTERİT TANISIYLA YATIRILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ Uzm. Dr. İsmail Ekizoğlu ÇOCUK KLİNİĞİNE GASTROENTERİT TANISIYLA YATIRILAN HASTALARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Banu TUFAN KOÇAK İstanbul 2008

2 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Asistanlığım süresi içerisinde üzerimizden ilgisini ve emeğini eksik etmeyen, mesleki, bilimsel ve insani olarak sayılamayacak katkılarını yoğun olarak hissettiğimiz Değerli hocalarımız; Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği Şefi Uzm.Dr.İsmail Ekizoğlu ve Uzm. Dr. Ömer Şenkal,2. Cerrahi Kliniği Şefi Doç. Dr. Osman Yücel, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Op. Dr. Y. Tahsin Ayanoğlu, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi Doç. Dr. Ömer Ceran, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 9. Psikiatri Şefi Doç. Dr. Hüsnü Erkmen e, Uzmanlık tezimin hazırlanmasına katkıda bulunan tez danışmanım Uzm. Dr. Tamay Özkozacı ve Uzm. Dr. Nurdan Erol başta olmak üzere bilgi ve tecrübeleri ile desteklerini esirgemeyen kliniğimizde görevli tüm uzman hekimlere, Her zaman dostluk ve yardımlarını gördüğüm değerli asistan arkadaşlarıma, Fikir aşamasından bitimine kadar yardımı esirgemeyen Dr. Gamze Bağdaçiçek ve Uzm. Dr. Pelin Ayalp e Oluşturdukları verimli ve keyifli çalışma ortamı nedeniyle kliniğimizde görevli hemşire ve sağlık personeline, Desteğini hiçbir zaman esirgemeyen eşime, Bugünlere gelmemde büyük katkı ve emekleri olan sevgili anneme ve babama Teşekkürü bir borç bilirim Dr. Banu TUFAN KOÇAK

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 EPİDEMİYOLOJİ... 3 FİZYOLOJİ... 4 PATOGENEZ... 5 KLİNİK ETKENLER BESİN ZEHİRLENMELERİ TEDAVİ BESLENME ANNE SÜTÜ GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR... 69

4 GİRİŞ Tüm dünyada 5 yaş altı çocuklarda yılda bir milyara yakın ishal vakası görülmekte ve 2,2 milyon çocuk ölmektedir. Bu ölümlerin %80 ini 2 yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. En sık ölüm nedeni ise akut dehidratasyondur. Gelişmekte olan ülkelerde hastane yatışlarının %30 u ishalli hastalardır. ABD de ise bu oran %10 dur. Gelişmekte olan ülkelerde çocuklar her yıl ortalama 3 kez ishalli hastalığa yakalanmaktadır. İshalli hastalıklar akut dehidratasyon ve ölüme yol açmaları dışında, malnutrisyona ve uygunsuz ilaç kullanımına neden olmalarıyla da önemlidir. Ülkemizde 1986 yılından bu yana ishalli hastalıkların kontrolü programı uygulanmaktadır. İshale bağlı 5 yaş altı ölümler 1986 yılında 30 bin iken 1998 yılında 10 bine düşmüştür. Günümüzde ishalli hastalıklar 5 yaş altı ölümlerin %6 sını oluşturmaktadır. Genel pediatri kliniklerine yatışları ishalli hastalıklar oluşturmaktadır. Biz de bu çalışma da 1 yıl boyunca Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği nde gastroenterit tanısıyla yatan veya yattığı sürede gastroenterit gelişen olguları yaşlarına, yatış sürelerine, beslenmelerine, mevsimsel dağılımlarına, laboratuar ve klinik bulgularına göre değerlendirmeyi amaçladık. Bu amaçla 01.Mayıs Mayıs.2007 tarihleri arasındaki bir yıllık sürede akut gastroenterit tanısıyla Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği nde yatan olguları retrospektif olarak değerlendirdik. 1

5 GENEL BİLGİLER Akut gastroenterit, barsakta peristaltik hareketlerin artması, emilimin azalması veya sekresyonların artması sonucu dışkı miktarının fazlalaşması ile günlük dışkı sayısının artması ve dışkı kıvamının bozularak yumuşak sulu bir görünüm alması olarak tanımlanır. Akut gastroenterit 24 saat içinde üçten fazla, ya da anne sütü ile beslenen bebeklerde her zamankinden daha sık ve daha sulu dışkılamadır. Yenidoğan döneminde bol sulu dışkılama ve sadece anne sütü ile günde 3-10 kez dışkılama, bir yaşına kadar özellikle anne sütüyle beslenen bebeklerde günde 2-7 kez dışkılama sulu kıvamda olmadıkça normal kabul edilir. İshal enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlerle meydana gelen bir semptomdur. Belirtiler asemptomatik hastalıktan, sulu diyareye, kanlı diyareye, kronik diyareye, enfeksiyonun GİS (gastrointestinal sistem) dışı bulgularına kadar değişebilir. Epidemiyolojik verilerden, klinik belirtilerden, fizik muayeneden, enteropatojenin patofizyolojik mekanizmasından etyolojik ajan hakkında fikir edinilebilir. Çoğunlukla kendi kendini sınırlayan bir hastalık olduğundan etyolojik ajanın laboratuar tanı gereksinimi genellikle hissedilmez. Sadece ishal olan olgulara enterit, kusmanın ilave olduğu olgular gastroenterit olarak isimlendirilir (1). 14 günden kısa süren ishal akut, gün arası persistan, 30 günden fazla süren ishal kronik ishal olarak tanımlanır. Akut ishalde ayrıca sınıflandırılmıştır 1- Sulu ishaller (enterotoxin- cholera toxini, enteroadhezif, sitotoxinlerenteropatojenik Esherichiae coli (EPEC), shiga toksini, virusler-rotav, adenov, norwalk v, parazitler-giardia, kriptosporidium, bilinmeyen mekanizmalar-anaerop bakteriler, giardia). 2- Dizanterik ishal (invazif bakteriler-salmonella, kampilobakter, enteroinvaziv Esherichiae coli (EİEC), parazitler-entomoeba histolitica) 3- Mukoid ishal (sulu veya kanlı ishal yapan etkenler). 4- Antibiyotiğe bağlı ishaller (Clostridium difficile) 2

6 5- Parenteral ishal. 6- Turistik ishal (Enterotoksijenik Esherichiae coli) (1). Kronik ishal nedenleri 1- Malabsorbsiyon sendromları 2- Sekonder malabsorbsiyon sendromları; luminal-mukozal problemler-vasküler taşınma problemleri-pankreatik veya bilier eksiklik 3- Primer malabsorbsiyon sendromları 4- İnflamatuar barsak hastalıkları 5- İnek sütü/soy proteini intoleransı 6- Çölyak hastalığı 7- Kistik fibroz 8- İrritabıl kolon sendromu 9- Laktoz intoleransı 10- Giardiasis 11- Primer immun defekt 12- Ailesel villus atrofisi 13- Akrodermatitis enteropatika 14- Abetalipoproteinemi 15- AİDS enteropatisi 16- Sekonder tümör 17- Kısa barsak sendromu 18- Otoimmun enteropati (1) EPİDEMİYOLOJİ İshallerin temel geçiş fekal oral yolla ve kontamine yiyecek-su ile olmaktadır. Yapılan çalışmalarda anne sütü almayan bebeklerin ishale yakalanma riski anne sütü alanlara göre 14 kat daha fazla bulunmuştur. Biberon ve emzik kullanan çocuklar çabuk kontaminasyon nedeniyle daha sık ishale tutulurlar. Pişmiş yiyeceklerin oda ısısında bekletilmesi, içme 3

7 sularının temiz olması, tuvalet sonrası el yıkama alışkanlığının kazanılmaması, kanalizasyon sisteminin bulunmaması ishal riskini artırmaktadır. Malnutrisyonlu, immun yetmezlikli (primer veya sekonder), kızamık geçiren hastalarda ishal daha uzun sürer. İshalli hastalıklar en sık 6-11 aylar arası görülür ve neden olarak ek gıdalara geçilmesi, anneden geçen antikorların azalması ve immun sistemdeki immaturite nedeniyle yeterli yanıtın oluşmamasıdır. Bakteriyel ishaller daha çok yazın, viral ishaller tüm yılda ve özellikle kışın görülür. Gelişmekte olan ülkelerde ORS nın (oral rehidratasyon sıvısı) %75 ler gibi yüksek oranda kullanılmasıyla 5 yaş altı mortalitenin %28 i ishale bağlı iken bu oran günümüzde %19 lara düşmüştür. GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE SEKRESYON-ABSORBSİYON FİZYOLOJİSİ İnce ve kalın barsaklarda normalde, günde 9 litre su emilimi gerçekleşir. Bunun yaklaşık 2 litresi ağız yoluyla dışarıdan alınır. Yedi litrelik kısmı ise GİS in çeşitli bölgelerinden, örneğin tükrük bezleri, mide, pankreas, safra yolları, ince barsak ve kalın barsaklardan salgılanır. Emilimin 4,5 litresi jejunumdan, 3,5 litresi ileumdan ve 1 litresi de kolondan yapılır. Dışkı ile atılan miktar ise günde ortalama ml kadardır. Bu dengenin bozulması sonucunda; emilim kapasitesinin üzerinde sıvı salgılanması ya da emilim kapasitesinin azalması halinde, dışkı ve içerdiği su miktarı artacak bu da ishal tablosuna yol açacaktır (2,3). Suyun GİS deki dolaşımı pasif bir dolaşımdır. Sıvı içindeki elektrolitler ile, diğer çözünmüş moleküllerin aktif ya da pasif dolaşımlarına, su molekülleri de pasif olarak eşlik eder. Örneğin lümendeki Na+ (sodyum), epitel hücresi içine villöz yüzdeki özel kanallardan elektriksel güç yoluyla ve glikoz, aminositler gibi moleküller eşliğinde girer. İyonik dengenin gereği olarak Cl- (klor) iyonları da önce hücre içine, sonra da intersisyel aralığa geçer. Lümendeki Na+ konsantrasyonunun hücre içindekinin 10 katı kadar fazla olması da bu geçişi kolaylaştırır. Hücre membranındaki Na+-K+ (potasyum) pompası ise ATPaz sayesinde, sodyumu bazal ve yan kenarlardan intersisyel aralığa pompalayarak, bu gradyentin kapanmasına izin vermez. Na+ aynı zamanda sodyum klorür (NaCl), sodyum fosfat ve sodyum sülfat gibi nötral moleküllerle de taşınır. Nötral taşıma sisteminde ya Na+ hücre içindeki H+ (hidrojen) iyonu ile, ya da 4

8 lümendeki Cl- hücre içindeki HCO3- ile yer değiştirir. Hücre içi Ca++ (kalsiyum), camp ve cgmp artışları, bu nötral NaCl taşıma mekanizmalarını inhibe ederler. Bu inhibitör faktörler de ishal patogenezinde rol oynarlar (2,4,5). PATOGENEZ Gastrointestinal sistemin sindirim, emilim ve sekresyon görevleri vardır. Emilim villus hücreleri, sekresyon kript hücreleri tarafından gerçekleştirilir. Mikroorganizmaların hastalık oluşturmaları adherens, kolonizasyon, toksin üretimi, invazyon yeteneği, patojen sayısı gibi faktörlere bağlıdır. İnce barsak hastalıklarında kolona 2-3 kat fazla sıvı geçerse kolon emilim yeteneğini arttırarak, kompanzasyon sağlar. Kolona gelen sıvı miktarının daha da artması veya kolon hastalıklarında bu kompanzasyon gerçekleşemez ve ishal görülür (1). İshalde intestinal solüt transportu bozulmuştur. İntestinal membranlar boyunca suyun hareketi pasiftir ve özellikle sodyum, glukoz ve klorun aktif ve pasif geçişine bağlıdır. Normal olarak, suyun çok önemli bir kısmı ince barsaklarda absorbe edildiğinden ince barsak hastalıklarında dışkı daha az suludur. Barsak duvarında hasar yapan etmenler ya da barsak duvarında kan dolaşımı yolu ile veya barsak lümenine ulaşan toksinler, ishale yol açabilirler. Barsak mukozasında hasar olduğu zaman, absorbsiyon yüzeyi azalır ve hücre fonksiyonları bozulur. Vibrio cholerae, E. coli, vazoaktive intestinal peptid üreten tümörler camp seviyesini arttırırlar. İntestinal camp artışı serbest mukozal NaCl absorbsiyonunu inhibe eder, mukozal Cl sekresyonunu ise stimule ederek sekretuar ishale neden olmaktadır. E. coli nin ısıya dayanıklı toxini cgmp stimulasyonuyla aynı etkiyi göstermektedir. Bazı intraluminal yağ asitleri ve safra tuzları, kolon mukozasında sekresyona yol açmaktadır. Steatore ve distal ileum rezeksiyonundaki ishal de bu mekanizma ile olmaktadır. Mikroorganizmasının Vücuda Girişini Engelleyen Mekanizmalar Birçok mikroorganizma midedeki asit barajını aşıp barsaklara ulaşamaz. Ancak bu baraj antiasitler ya da gıda ve sıvı alımı ile nötralize edilirse, enterik bakteriyel ve 5

9 paraziter infeksiyonlar oluşabilir. Mide asidiyanında sindirim de mikroorganizma kolonizasyonuna engel olabilirler (6). Kolonizasyona engel bir başka faktör motilitedir. Motilitenin barsak fizyoloji 3 önemli rolü vardır: 1. Sıvı absorbsiyonunun düzenli olarak gerçekleştirilmesi: Higgins ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışma; radyoaktif işaretli Na+ çözeltisi, normalde 10 dakikada %90 oranında absorbe edilirken, motilitenin metantelin bromid ile inhibisyonu sonucunda 30 dakikadan sonra bile %70 inin absorbe edilmediği gösterilmiştir (7). Enterik mikrofloranın uygun şekilde dağılımının sağlanması: Motilitenin ortadan kalkması halinde floranın bozulmasına örnek olarak, toksik megakolon gelişimi gösterilebilir (8). Patojenik mikroorganizmanın yerleşip kolonize olmasının engellenmesi: Hayvan deneylerinde barsak motilitesinin opiatlar ile inhibe edilmesi halinde enterik patojenlerle infeksiyon gelişiminin daha kolaylaştığı gösterilmiştir (9). İnsanlarda da lomotil gibi atropin içeren ilaçların infeksiyöz diyarelerde kullanılması halinde, antibiyotiklerin etkisinin azaldığı ve infeksiyon süresinin uzadığı gösterilmiştir (10). Kısaca, barsak motilitesi ve diyarenin intestinal infeksiyonlardaki rolü, solunum sistemi infeksiyonlarındaki öksürük ile benzerlik gösteren bir savunma mekanizması olarak kabul edilebilir (11). Bir diğer giriş kapısı engeli oluşturan faktör, mikrofloradır. İntestinal floranın %99,9 unun anaerop bakterilerce oluşturduğunu, normal dışkının 1 gramında 10 üzeri 11 mikroorganizma bulunduğunu biliyoruz. Normal flora, patojen mikroorganizmaların GİS e yerleşmesine, inhibisyon ya da kompetitisyon yolu ile engel olan önemli bir faktördür. Normal floranın kaybolması ya da antibiyotik kullanımı ile dengenin bozularak yerlerini Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium veya Candida gibi mikroorganizmalara bırakması halinde, bu mikroorganizmalar ile ciddi sistemik infeksiyon gelişme riski artmaktadır. Özellikle bu şekilde ortaya çıkan nazokomiyal infeksiyonlar ciddi riskler doğururlar. Deneysel çalışmalarda, florayı oluşturan Lactobacillus, Bacteroides ve Clostridium gibi bakterilerin intestinal epitelyal yüzeye bağlanarak immun sistem ile sinerjik bir şekilde Salmonella Typhimurium infeksiyonunu engellediği gösterilmiştir. Profilaktik antibiyotik kullanan ve kullanmayan İsveçli turistler arasında Salmonella infeksiyon sıklığını araştıran bir çalışmada da, antibiyotik kullananlarda daha fazla Salmonella infeksiyonu geliştiği bildirilmiştir (11,12). 6

10 Mukozal immunite: Gastrointestinal sistemlerde sistemde mukozal immuniteyi oluşturan sıvısal ve hücreler komponentler, bulundukları yere göre özellikler gösterirler. Normal intestinal mukoza; lamina propria daki nötrofiller, makrofajlar, plazma hücreleri ve lenfositlerle birlikte adeta fizyolojik bir inflamasyon gösterir. Epitel örtüyü aşarak doku içine invaze olmaya başlayan bir mikroorganizma, ilk olarak nonspesifik immun sistem elemanları olan makrofajlar ve polimorf nüveli lökositlerce karşılanır. Bu hücreler tarafından fagositoz ve oksidatif reaksiyonlarla parçalanmaya çalışılan mikroorganizmanın antijenik determinantları, bu hücrelerin taşıdıkları Major Histocompatibility Complex (MHC) molekülleri ile T lenfoitlerine sunulur. (antijen sunucu hücreler, APC). Böylelikle, spesifik immun sistemin de aktive olması sağlanır. Spesifik immun sistemin uyarılması için diğer dokulardan farklı mikroorganizmanın bu şekilde doku içine invazyonu her zaman gerekli değildir. Mukozal epitel hücrelerinden bazıları farklılaşarak lümen içindeki çeşitli antijenik determinantları yakalayıp önce hücre içerisine alır, daha sonra da bazal membran yönünden interstisyel mesafe aktarılar. Membranöz hücre (M cell) adını alan bu hücreler spesifik immun sistemin elemanlerının, yani B ve T lenfositlerin, daha mikroorganizma ile karşılaşmadan bu antijenlerle tanışmalarını ve primer immun yanıtı oluşturmalarını sağlayan çok özel hücrelerdir. Mukozal immun sistemde dikkati çeken bir başka özellik, mukozal lenfoid yapılardır. GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue), yani barsakla ilişkili lenfoid dokular; submukozada lenfoid folliküller ve interfolliküler bölgedeki lenfositlerden oluşur. Bu lenfoid folliküller B lenfositlerden, interfolliküler bölgedeki lenfositler ise T lenfositlerden oluşur. Mikroorganizmaların kendilerinin ya da antijenlerinin direkt olarak veya M hücreleri tarafından bu bölgeye aktarılmasından sonra, B lenfositler yüzey immünoglobulinleri (Ig) ile, T lenfositleri ise APC tarafından sunulan antijenleri T hücre reseptörleri (TCR) ile tanıyarak proliferasyon ve diferansiyasyon gösterir ve primer immun yanıt oluştururlar. Bu bölgede oluşan sitokin profilinin de etkisiyle, plazma hücreleri özellikle Ig A sınıfı antikorlar üretirler. Oluşan Ig A molekülleri yine çok özel bir şekilde ve aktif olarak lümen içine sekrete edilebilirler. Bu olay, mukoza epitel hücrelerinin membranlarında bulunan S-protein ya da diğer adı ile Ig-Fc-alfa receptörü (Ig-Fc-alfaR) adı verilen bir protein aracılığı ile gerçekleştirilmektedir. Bu protein, alfa ağır zincirine sahip olan Ig A moleküllerini bağlayıp hücre içine alır ve daha sonra da lümene doğru hücre dışına çıkarıp serbestleştirir. Bu nedenle, sekrete edilmiş Ig A 7

11 molükülünde mol. ağırlığında bir sekretuar parça bulunmaktadır. Bakterisidal, opsonizasyon veya nötralizan etkili bu antikorların lümen içindeki varlıkları, doğal bağışıklığın çok özel bir şekilde spesifik, yani kazanılmış bağışıklık ile desteklenmesini sağlayan bir durumdur (8,13). Mikroorganizmaya Ait Faktörler Çeşitli bakteriyel virulans faktörlerleri, diyarenin patogenezini belirleyen en önemli faktörlerdir. Örneğin Escherichia coli (E. coli) nin değişik tipleri değişik mekanizmalarla ishale sebep olabilmektedir (4,5). Virulans faktörlerinin plazmidler ya da fajlarla kodlanmasına bağlı olarak E. coli, üç enterotoksin ailesinden birini üretebilir. (LT, Sta, STb); invaziv olabilir (EIEC), hemorajik kolit (EHEC) yapabilir ya da 4 farklı aderans özelliğinden birini gösterebilir. Her bir özellik ayrı bir mekanizma ile absorbsiyon fonksiyonunu bozarak ishale yol açabilmektedir. Toksinler: Birçok enterik patojenin hastalık oluşturma yeteneği, toksik yapılarına ya da ürünlerine bağlıdır. Toksinojenik mikroorganizmaların kültür filtratları, mikroorganizma içermemesine karşın, gastrointestinal yapı ya da fonksiyonları etkileyebilmektedirler. Toksin üretebilen enterik patojenlerin toksinleri üç gruba ayrılabilir (8,14). 8

12 Tablo 1: Toksin Üretebilen Enterik Patojenler Nörotoksin grubu Gerçek enterotoksin grubu Sitotoksin grubu C. botulinum (Clostridium Vibria chlerae (camp) Shigella botulinum) S. aureus (enterotoksin B) Noncholerae vibriolar C. perfringens (A) B. cereus (emetik toksin) E. coli-lt (camp) Vibrio parahaemolyticus E:coli-Sta (cgmp) S. aureus E. coli-stb C. difficile Salmonella E. coli (O grup 26, 39, 128, 157) Klebsiella Clostridium perfringens (A) Shigella dysenteriae B. cereus (Bacillus cereus) 1. Nörotoksinler: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ve Clostridium botulinum a ait toksinler bu grup içinde yer alır. Stafilokoksik enterotoksinin şiddetli üst gastrointestinal semptomların gelişimine yol açması, otonom sinir sistemini etkilemesine bağlı olarak meydana gelmektedir. Bazı B. cereus besin zehirlenmelerinden izole edilen ısıya dayanıklı toksin de stafilokoksik enterotoksine benzer etkiye sahiptir. C. botulinum toksini ise öncelikle nöromusküler kavşakta asetilkolin salınımını engelleyen bir toksindir. 2. Enterotoksinler: Gerçek enterotoksinler direkt olarak mukozaya etki ederek sıvı sekresyonunu uyaran toksinlerdir. Kolera toksini, doku adenilat siklaz aktivasyonu ile intestinal camp konsantrasyonunu arttırarak sıvı sekresyonuna yol açan bir toksindir. Diğer bazı Vibrio toksinleri, bazı E. coli toksinleri de bu grupta yer alır. Ayrıca Clostridium perfingens (C. perfringens) tip A, Shigella dysenteria (S. dysenteriae) ve B. cereus toksinleri de enterotoksik etkilere sahiptirler. 3. Sitotoksinler: Birçok enterik patojenin sitotoksik ürünleri, mukozal harabiyete ve inflamatuar kolite yol açarlar. En iyi örnek S. dysenteriae tip-1 in (Shiga basili) oluşturduğu basilli dizanteridir. C. perfringens in enterotoksini de sitotoksisiteye yol 9

13 açabilen bir toksindir. Vibrio parahaemolyticus ise hem enterotoksin, hem de sitotoksin etkilere sahip toksin üreten bir ajan olarak kabul edilmektedir. Diğer ajanlar arasında S. aureus, C. difficile ve bazı E. coli ler sayılabilir. Yapışma (Attachment): Birçok enterik patojenin hastalık yapabilme kabiliyeti, yalnızca mukozayı penetre edebilme ya da toksin üretebilme yeteneklerine bağlı değildir. Bu mikroorganizmaların mukozaya yapışma ve kolonize olma yetenekleri de aynı oranda önemlidir. Bu yapışma, yani aderans kapasitesi E. coli de oldukça iyi anlaşılmıştır. ETEC hastalık oluşturabilmek için yalnızca enterotoksin üretmek zorunda değildir. Aynı zamanda üst intestinal mukozaya bağlanarak kolonize olmak zorundadır. Aynı özellik EPEC için de geçerlidir. (8) İnvazyon: Shigella ve bazı invaziv E. coli türleri epitel dokuya invazyon yapıp harabiyete yol açarak inflamasyon ve ishale yol açar (8). İshalin patofizyolojisi 5 mekanizmayla açıklanabilir. Aynı anda birden fazla neden birlikte olabilir. Bunlar: a) Sekretuar: Azalmış emilim, artmış sekresyon. Örnek: Serbest safra asitleri bakteri toksinleri: V. cholera, toksigenic E. coli, S. aureus, C. perfringens, hormon salgılayan tümörler: karsinoidler, gastrinoma, villöz adenom- VIP, prostaglandin ve serotonin, nöroblastoma, Clostridium difficile, cryptosporidiosis (AİDS-Acquired Immune Deficiency Syndrome), konjenital klor ishali, inflamatuar ve otoimmun hastalıklar, mukozal hastalıklar (Glutene duyarlı enteropati, hidroksi yağ asitleri), ilaçlar:teofilin, furosemid, kinidin v. b. Dışkı sodyumu 90mMol den fazladır ve dışkı osmolalitesi ile 2 x (Na+K) arasındaki fark 50mMol/den azdır. İshal bol suludur ve genellikle lökosit içermez. Açlıkta ishal düzelmez. b) Osmotik: Emilim bozukluğu, transport defektleri (örn: aşırı beslenme, absorbe edilmeyen maddeler-laktuloze, sorbitol, MgSO4, suda çözülebilen maddelerin malabsorbsiyonu -disakkaridaz eksikliği, glukoz-galaktoze malabsorbsiyonu, laktoz intoleransı, barsak lümeninde bakteri çoğalması, laksatif kullanımı). Dışkı osmolalitesi-2 x (Na+K)>100mMol/ dir. Dışkıda lökosit yok. Aç kalınca ishal düzelir. 10

14 c) Motilite değişiklikleri: Hipomotiliteye bağlı azalmış transit zamanı veya stazı (bakteriyel aşırı çoğalma); Malnütrisyon, skleroderma, kronik idiyopatik intestinal obstruksiyon. Hipermotiliteye bağlı: İrritable barsak sendromu, tirotoksikoz, postvagotomi, dumping sendromu. d) Azalmış yüzey alanı: Emilim yüzeyinin azalmasıyla suyun enterosistemik dönüşümü azalır. Azalmış fonsiyonel kapasite (örn: kısa barsak sendromu, çölyak hastalığı, rotavirüs enteriti). e) Mukozal invazyon: İnflamasyon, azalmış kolon reabsorbsiyonu, artmış motilite (örn: salmonella, shigella, amebiasis, yersiya, campylobacter). Dışkıda mukus, RBC (Red Blood Cells) ve WBC (white blood cell) olur. İshallerin sıklığı ve nedenleri toplumun sağlık koşullarına göre farklılık gösterir. Çocukta malnutrisyonun ya da bir immun yetersizliğin bulunması ishale yatkınlığı arttırdığı gibi, hastalığın daha ağır seyretmesine de zemin hazırlamaktadır. Konağın yaşı, genotipi, kişisel hijyen, gastrik asidite, intestinal mikroflora, musin salgısı, spesifik immun sistem, beslenme biçimi, intestinal reseptörler gibi etkenler ishalin ortaya çıkmasında rol oynayabilirler. Ülkemizde enfeksiyonlar ishale yol açan nedenlerin başında gelmektedir. ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL NEDENLERİ Akut ishal nedenleri içerisinde çevresel, konakçıya ait ve enfeksiyöz nedenler rol oynayabilir. Çevresel faktörler arasında şunlar söylenebilir: 1- Evlerin hijyenik koşullardan yoksun olması ve annelerin kişisel hijyen bilgilerinin olmaması. 2- Dengesiz beslenme: Karbonhidrattan zengin diyet alımı sonucunda protein enerji malnutrisyonu ve barsak fermentasyonu artması ile sulu dışkılama görülür. 3- İlk 4-6 ayda sadece anne sütü ile beslenmeme. 4- Biberon ve emzik kullanımı (çabuk kontamine olmaları nedeniyle). 5- Mevsimsel özellikler (yaz aylarında bakteriyal ishaller, tüm yıl ve özellikle kış aylarında rotavirüs). 11

15 6- Sosyoekonomik düzeyin kötü olması ve alt yapı yetersizliği. 7- Annede eğitim eksikliği. 8- Kreşe devam etme durumu. 9- Salgın bölgesine seyahat. Konakçıya Ait Faktörler 1- Genetik faktörler ve yaş (6-11 ay): Her ikisi de enterik patojenlerin kolonizasyonu, gastroenterit patogenezinde, gastrointestinal mukus sekresyonu, hücre yüzey faktörleri, mikrobiyal flora, mukozal immunite gibi faktörler üzerinde büyük etkiye sahiptirler. 2- Kişisel hijyen: hemen bütün gastroenterit etkenleri oral yolla alınırlar. Çoğunlukla da bir başka memeliden fekal oral yolla geçiş söz konusudur. Gıda ve içeceklerin kontaminasyonu ile kişisel hijyen bu bakımdan büyük öneme sahiptir. 3- Kızamık 4- İmmunsupresyon 5- Malnutrisyon Enfeksiyöz Nedenler 1-Virüsler İntestinal mikrovillus harabiyeti yaparak villusların kısalmasına yol açar. Villus epitel kaybı ve bu alanların immatur kript benzeri hücrelerle doldurulması intestinal uygunsuz su ve elektrolit sekresyonuna neden olur. Klor sekresyonu artar, glukoz ve sodyum emilimi azalır. Villus hasarına bağlı geçici disakkaridaz eksikliği gelişir (Rotavirus, norwalk-like virus, adenovirüs). 2- Bakteriler a) Mukozal adezyon (EPEC, enteroadheren E. coli, ETEC, Vibrio cholerae 01 pili ve fimbrialarla mukozaya tutunur). b) Sekresyona neden olan toksinler aracılığıyla ishale neden olurlar (ETEC, V. cholerae 01 toksinleri hücre membranındaki adenilat siklazı aktive ederek camp i arttırır, bu da sodyum emilimini azaltıp, klor sekresyonunu arttırır. Shigella exotoksini enterotoksiktir ve sekretuar ishale yol açar). 12

16 c) Mukozal invazyon yaparak ishale neden olurlar (Shigella, Salmonella, C. jejuni, Y. enterocolitica, EİEC jejunum ileum ve kolonda invazyon yaparak kanlı ishale yol açar. İnvazyon sonucu mikro apseler ve ülserler gelişir, gaitada lökositler, eritrositler görülür). 3- Parazitler: Mukozal adhezyon ve invazyona neden olurlar (G. lamblia, Cryptosporidium intestinal hasara, E. histolitica kolonda şişe dibi benzeri ülserler açar). 4- Helmintler: Ascariasis, enterobiasis. 5- Mikozlar: Candida albicans. Diğer nedenler 1- Metabolik bozukluklar: Çölyak hastalığı, ailesel klor ishali, disakkaridaz eksikliği. 2- Nutrisyonel nedenler: Hiperosmolar süt formülleri, inek sütü proteinine karşı intolerans. 3- Antibiyotik kullanımı. 4- Neoplastik hastalıklar: Ganglionöroma, lenfoma. 5- Psikolojik stres. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR İshal, kusma ve karın ağrısı en sık görülen semptomdur. Ekstraintestinal bulgular daha çok bakteriyel ajanlarla olan gastroenteritlerle görülür. Ekstraintestinal bulgular nörolojik bulgular, üriner enfeksiyon, pnömoni, hepatit, peritonit, korioamnionit, osteomyelit, menenjit, yumuşak doku enfeksiyonu, vulvovajinit, endokardit, septik tromboflebit dir. Nörolojik bulgular Clostridium botilismusta hipotoni ve desenden kas zayıflığı, balık ve kabuklu deniz ürünleri ile olan gastroenteritlerde parestezi meydana gelir. Hemolitik üremik sendrom E. coli veya Shigella ile meydana gelir. Hastada ishalin süresi ve derecesi, ishalin özelliği, kanlı-mukuslu olup olmadığı, ateş ve diğer bulgular sorgulanır. Ateş invazif enfeksiyonu gösterebileceği gibi dehidratasyona bağlı olabilir. Bulantı ve kusma daha çok üst GİS tutulumu gösterir ve daha çok virüslere, enterotoksin üreten bakterilere, Giardia, Cryptosporidiuma bağlı olduğunu gösterir (Deniz ürünü, süt ve süt ürünleri, kontamine su, pişmemiş et). Genel olarak şiddetli ishali olan, 13

17 kanlı ishal yapan ve yüksek ateşi olan çocukların ishalleri daha önemlidir. Bu gibi ishaller E. coli, Salmonella, Shigella gibi antibiyotik tedavisi gerektiren ishallerdir. 6 aydan küçük çocuklarda görülen her türlü ishal önemlidir ve bu çocuk en kısa sürede hekim tarafından değerlendirilmelidir. (15) İshalli çocuklar dışkı yoluyla su ve elektrolit kaybederler. Eğer ağızdan verilen sıvılarla çocuğun kayıpları karşılanamazsa çocuğun vücudu sıvı kaybederek dehidratasyon meydana gelir. Bebeğin fontaleni çöker, mukozaları kurur, oligüri (daha seyrek ve koyu idrar yapmaya başlar, ağlarken gözyaşı akmaz ve uykuya eğilimi olmaya başlar) meydana gelir. Bu durumdaki çocukların acilen rehidratasyona ihtiyacı vardır. Bunların dışında dışkısında kan olan, sık kusan, karın ağrısı ve yüksek ateşli olan çocuklar kısa sürede hekim tarafından görülmelidir. (15) Tablo 2: İnce ve Kalın Barsak İshallerinin Özellikleri (15) İnce barsak ishali (sıklıkla viral) Gaita fazla miktarda, bol sulu Gaita sayısı daha az Gaitada mukus yok Gaitada lökosit yok Gaitada kan yok Tenesmus yok Ateş genellikle yok veya subfebrildir. Kusma sık Karın ağrısı daha azdır ve kramp şeklindedir ve peri umblikaldedir. Kalın barsak ishali (sıklıkla bakteriyel) Gaitada; Gaita az miktarda, az sulu Gaita sayısı daha fazla Gaitada mukus var Gaitada lökosit var Gaitada kan var Tenesmus var Ateş genellikle var Kusma az veya yok Karın ağrısı daha belirgindir ve alt abdomende ve rektumdadır. 14

18 Tablo 3: Enterik Patojenlerde Ekstraintestinal Belirtiler (15) Reaktif artrit Salmonella, Shigella, Yersinya, Campilobakter, Cryptosporidium, Clostiridium difficile Guillain Barre Sendromu Campilobakter Glomerulonefrit Shigella, Yersinya, Campilobakter Ig A nefropatisi Campilobakter Eritema nodosum Salmonella, Yersinya, Campilobakter Hemolitik anemi Yersinya, Campilobakter Hemolitik Üremik Sendrom Shigella dysenteri 1, 0157:H7, E. coli (HÜS) Tablo 4: İnfektif Gastroenterit Etkenlerinin Kullandığı Mekanizmalar (8,12) Toksin oluşturanlar Önceden oluşturulmuş toksin Enterotoksin Sitotoksin Barsak hücresine yapışanlar Mukozal invazyon yapanlar Hafif şiddette Değişken şiddette Şiddetli Sistemik infeksiyonlar Bacillus cereus Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Aeromonas ETEC Vibrio Cholera Clostridium difficile E. coli (0157:H7) Cryptosporidium Enteroadheran ve EPEC Helmintler Giardia Norwalk virüsü Rotavirus Diğer virüsler (Adeno v., CMV, HSV.. ) Aeromonas Campilobakter Salmonella V. parahaemolitikus Shigellalar E. histolytika EIEC Legionella Kızamık Hepatit v.b. 15

19 BAKTERİYEL GASTROENTERİTLER 1- Esherichiae coli 2- Vibrio cholerae 3- Salmonella 4- Shigella 5- Campilobakter jejuni 6- Yersinia enterokolitika 7- Clostridium difficile ESHERİCHİA COLİ Esherichiae grubunda 5 cins bulunur. Esherichia, Salmonella, Shigella, Edwardssiella ve Citrobacter. Bu grup içindeki en önemli insan patojenleri E. coli, Salmonella ve Shigella türleridir. E. coli normal barsak florasında bulunan gram negatif bir basildir. Hareketli, laktoza etkili ve indol (+) olmasıyla tanınır. Endo besiyeride metalik parlaklık veren koloniler oluşturur. O, H ve K antijenleri bulunur. Yapısal özellikleri ve virulans özellikleri oldukça zengin ve çeşitlidir. Kapsül yapısı fagositozu önler. K1 antijeni meningokokun B grubu kapsül antijeni ile idantiktir. K1 antijeni ile yenidoğan menenjitleri arasında ilişki vardır. E. coli lerde farklı özelliklerde çok sayıda fimbria bulunur. Tip-I (mannoz sensitif) fimbriaların patojenitede rolü belirgin değildir. Tip-II (mannoz rezistan) fimbrialar ise farklı yapıdadır. S-fimbria bakteriyemi, P-fimbria ve X-faktör üropatojeniteden sorumlu bulunmuştur. Barsak florasında bulunan E. coli den farklı olarak enterite neden olan E. coli yaptıkları enterotoksin ile ya da barsak duvarına invaze olarak enterite neden olurlar. Bu E. coli suşları etki mekanizmalarına göre enteropatojenik (EPEC), enterotoksijenik (ETEC), enteroinvazif (EİEC), enterohemorajik (EHEC), enteroagregative (EAEC) ve diffuz aggregative (DAEC) olarak 6 ya ayrılır. Enteropatojenik E. coli özellikle az gelişmiş ülkelerde çocukluk çağında görülen diyarenin en önemli etkenlerindendir. 06, 08, 025, 026, 0111, 0119, , 0142 gibi E. coli serotipleri enteropatojeniktir. EPEC suşları çoğu ısıya dayanıklı (ST) bir toksin 16

20 yaparlar. EPEC hastanede yatan yenidoğanlarda ve 4 aylıktan küçük infantlarda sıklıkla epidemik diyareye neden olur. Hastalık irritabilite, iştahsızlık gibi belirtilerle sinsi olarak başlar. Kusma ve ateşe sık rastlanmaz. İshal sulu olup sarı yeşil renktedir. Genellikle mukus, püy veya kan ihtiva eder. Hastalık hızlı seyir göstererek şiddetli dehidratasyona, ağız çevresinde siyanoz, deride grimsi renk değişikliğine, şok ve şiddetli siyanoza neden olabilir. İyi beslenemeyen infantlarda azalmış protein ve potasyum rezervi ile birlikte şiddetli hipokalemik hiponatremik dehidratasyon ve paradoks ödem ortaya çıkabilir. (1) Otitis media, pnömoni, sepsis, peritonit, renal ven veya serebral sinus trombozu gibi komplikasyonlara neden olabilir. Mortalite %25-40 dır. Son zamanlarda EPEC in O157:H7 serotipi ile sporatik olarak hemorajik diyare görüldüğü bildirilmiştir. Enterotosijenik E. coli ler ısıya dayanıklı (ST) ve ısıya dayanıksız (LT) olmak üzere iki tip enterotoksin yaparlar. Bu toksinler koleraya benzer şekilde adenil siklaz sisteminde camp yi artırarak sıvı elektrolit kaybına neden olurlar. Epidemik infantil diyare enterotoksijenik E. coli ler ile de meydana gelir ve en sık bulaşma yolu kontamine su ve besinlerin yenilmesidir. ETEC enteriti 1-2 günlük inkübasyon dönemini takiben bulantı, kusma, karın ağrısı, sulu ishal ile seyreder. Enteroinvazif E. coli ler ise intestinal epitele penetre olarak shigellaya benzer dizanteriye neden olurlar. Bu nedenle klinik tablo toksijenik sujlarla olan enteritten farklılık gösterir. İnkubasyon dönemi genellikle 2-3 gündür. Hastalarda kanlı ve pü lü ishal, ateş, sık dışkılama, hipotansiyon ve sistemik toksemi belirtileri vardır. 17

21 Tablo 5: E. coli İshallerinden Sorumlu Patojenik Mekanizmalar (8) ETKEN MEKANİZMA GEN KODU Enterotosijenik E. coli (ETEC) LT E. coli (LTEC) Adenilat siklaz benzeri koleratoksin Plazmid STa E. coli (StaEC) Guanilat siklaz Plazmid STb E. coli (StbEC) Nonsiklik nükleotide bağlı bikarbonat Plazmid sekresyonu Enterohemorajik E. coli Verotosin 1 veya 2 nin protein sentezi Faj (EHEC) inhibisyonu Enteroinvaziv E. coli (EİEC) Lokal mukozal invazyon Plazmid Enteropatojenik E. coli (EPEC) Class-I EPEC Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı Plazmid bozması Class-II EPEC Epitelin fırçamsı kenarına yapışarak yapıyı Plazmid bozması Enteroadheran E. coli (EAEC) Sitotoksik etki Plazmid Normal enterik flora Adezyon - Enterotoksijenik E. coli (ETEC): Sujları plasmidleri aracılığıyla ısıya dirençli ve dirençsiz toksinleri üretirler ve bunların ince barsağın üst kısmında uygun reseptörlere bağlanmasıyla LT in adenilat siklazı ve ST nin de guanozil siklazı aktive etmeleriyle lümenden klora bağlı sodyum emilimi engellenirken lümene klor salgılanması da uyarılır. Glikoza bağlı sodyum emilimi ise normal kalır. Sonuçta barsak duvarında bir değişiklik olmaksızın bol, sulu, kan ve mukus içermeyen bir ishal ortaya çıkar. Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ishallerinin en önemli nedenidir. Su kaynaklı salgınlar oluşturabilir. Turist ishalinin en önemli nedenlerinden biridir. Diğer turist ishalleri nedenler: E. coli, EAEC, Campilobakter, Shigella, Salmonella, Giardia, Rotavirus, Norwalk ajanı, Entamoeba histolitika ince barsakta etkilidir. ETEC kolonizasyon faktör antijeni (CFA) ile bağlanarak barsakta tutunur ve toksin oluşturarak hastalık oluşturur. ETEC kökenleri üreyen bakterinin serogruplanmasıyla tanınabilir. Ayrıca LT, ELİSA yöntemiyle, LT ve ST genetik olarak araştırılabilir. Sulu diyare, bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, hafif ateş yapar. 18

22 Enteroinvazif E. coli (EIEC): Besin kaynaklı yayılma olabilir. İnvazyon proteinlerini kodlayan plazmid taşırlar. Plazmid aracılı invazyon ve kalan epitel hücrelerinin destruksiyonu kalın barsakta etki gösterir. Sigella benzeri tablo oluştururlar. İnvazyon hücre kültürlerinde ya da Sereny testi (tavşan göz ön kamerasına uygulanarak konjuktivit oluşumu varlığı) ile tanımlanabilir. Ateş, kramp tarzında karın ağrısı, sulu diyare; dizanteriye ilerleyip, kanlı dışkılama görülebilir. Enteropatojenik E. coli (EPEC): İnce barsak mukozasına tutunarak etkili olur. Mukozada mikrovilluslarda bozulma oluşturarak etkili olur. Normal villus yapısının destruksiyonu sonucu malabsorbsiyon ve diyareye neden olur. İnflamatuar yanıt oluşturabilir. Gelişmekte olan ülkelerde, infantlarda etkenin alınmasından 2-3 hafta sonra görülen sulu ishale neden olabilmektedir. Ateş, bulantı, kusma, kansız dışkılama görülebilir. Enteroagregatif E. coli (EAEC): Barsak mukozasına yaygın tutulum, bakterilerin kümeler oluşturarak agregasyon oluşturmaları ile karakterizedir. Mikrovilluslarda küntleşme, mononükleer infiltrasyon ve hemoraji; sıvı absorbsiyonunda azalmaya neden olur. İnvazyon-inflamasyon oluşmaz. Kusma ile birlikte persistan sulu diyare, dehidratasyon, hafif ateş neden olabilir. Enterohemorajik E. coli (EHEC): Verotoksin (Shiga-like toksin) ve hemorajik toksin oluşturur. Sitotoksik etkilidir. Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir. Besinler ve süt ile yayılabilir. İyi pişmemiş etlerle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır. Kanlısulu ishal oluşturur. Asıl önemli nokta bu toksin etkisiyle hemolitik-üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşabilmesidir. En iyi bilinen 0157-H7 serotipidir. Fakat başka serotipler de hemorajik ishal oluşturabilirler. Laboratuarda, hücre kültürlerine toksik etki, serolojik tanımlama ya da sorbitolü fermentlememeleriyle (sorbitollü mac Conkey besiyeri) belirlenebilirler. Sulu diyareyi takip eden gross kanlı diyareye eşlik eden ciddi abdominal krampların bulunduğu hemorajik kolit görülür, ateş subfebril veya olmayabilir. Hemolitik üremik sendrom ilerleyebilir. 19

23 VİBRİO CHOLERAE Vibrio cholerae tek flajelli gram negatif bir basildir ve dünyanın Hindistan ve Bangledeş gibi belli yörelerinde endemik olarak bulunan, kimi zaman da ciddi epidemilere hatta pandemilere neden olan önemli sekretuar ishal etkenidir. Hikojima, İnaba ve Ogawa olarak adlandırılan antijenik tipleri ile klasik ve El Tor biyotipleri vardır. V. Cholerae, kromozomal DNA sı tarafından yapım kodlanan ısıya dirençsiz bir toksin üretir. Bu toksin adenilat siklaz enzimini uyararak ve böylece sıklık AMP yapımını katalize ederek gastrointestinal kanala sıvı sekresyonunu büyük ölçüde arttırır. Salınan sıvı emilenden fazla olduğunda ise bol ve çok sulu ishaller meydana gelir. Glukoza eklenerek sağlanan sodyum ve su emilimi etkilenmez. Bulaşma kirli su ve su ürünleri ile ya da çiğ yenen sebze ve meyvelerledir. Bir-üç günlük kısa bir kuluçka dönemini izleyerek çok sayıda bol sulu, ağrısız, kokusuz ve pirinç suyu görünümünde ishal ve bunun hemen ardından bulantı olmaksızın kusma ortaya çıkarak hızla sıvı ve elektrolit kaybına yol açar. Genellikle ateş yüksek değildir, hatta hipotermi görülebilir. SALMONELLA Salmonella lar gram negatif basillerdir. S. typhi, S. enteritidis ve S. cholerasuis türleri ve pek çok serotipi vardır. Salmonella lar insanda tifo, septisemi ve asemptomatik infeksiyon ile taşıyıcılığın yanısıra sıklıkla akut gastroenterite de yol açar. Salmonella enfeksiyonunda dört klinik tablo görülür. 1- Akut gastroenterit veya gıda zehirlenmesi, 2- Enterik ateş (tifoid fever), 3- Lokalize enfeksiyonlu veya enfeksiyon lokalize olmadan septisemi, 4- Gizli enfeksiyon ve taşıyıcılık. Salmonella barsak mukoza hücresine yapışır ve barsak lümeni içinde çoğalır. Tipik olarak ileumun distal kolonun proksimal bölümünü tutar. En sık yaşamın ilk bir yılı içinde görülür. İnkübasyon periyodu (6-72 saat) sonrası bulantı, kusma, kramp, tarzı karın ağrısı, 20

24 ateş, sulu ishal görülebilir (1). S. typhi diğer türlerin aksine sadece insana özgü bir patojendir. Salmonella lar etkilerini barsak duvarını invaze ederek ve bakteremiye neden olarak gösterirler. Salmonella gastroenteritleri daha çok besin zehirlenmeleri tipindedir. Yumurta, tavuk, süt ve kabuklu deniz ürünleri bulaşmada rol oynayan başlıca besinlerdir. Ev hayvanlarından insanlara bulaşma olabilir. Salmonella enteriti sıklıkla saatlik bir kuluçka döneminden sonra karın ağrısı, kusma ishalla başlar. Dışkı kan ve mukus içerebilir ve shigellozunkine benzerdir. Genelde birkaç günde belirtiler geriler; bununla birlikte bazen, özellikle küçük çocuklarda dehidratasyon gelişebilir ya da olguların %5 inden azında septisemi ortaya çıkabilir. Bu durumda ateş yüksektir, bradikardi, splenomegali, peteşiyal döküntü ve meningismus görülebilir. Gastroenterit formunda lökositoz, septisemik formda ise lökopeni olabilirse de, her iki formda da lökosit sayısı normal de olabilir. Kan kültürü sistemik enfeksiyonda pozitif olarak bulunabilir. Dışkı kültürü uzun süre pozitif kalabilir. Tifoda 1-2 hafta sonra serolojik testler pozitifleşir. Yenidoğan ve 3 ayın altındaki bebeklerde, immun yetmezlikte, malignitelerde, immunsüpresif tedavi ve steroid alanlarda, kollojen doku hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı olanlarda, malnutrisyonda, aklorhidri ve antiasit kullanımlarında Salmonella enfeksiyonlarından sonra bakteriyemi riski artmıştır ve antibiyotik kullanma endikasyonu vardır (1). SHİGELLA Basilli dizanteri etkeni olan Shigella lar antijenik yapılarına ve fermantasyon özelliklerine göre 4 gruba ayrılan hareketsiz gram negatif çomaklardır. Grup A, B, C, D (S. dysanteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) en çok rektum ve sigmoidi tutar, mukoza ve submukozayı etkileyerek irregüler ülserlere yol açar. İnvazyon yeteneği sayesinde memeli hücrelere penetre olarak, hücre içinde yaşar ve çoğalırlar. İnvazyon için civarında bakteri yeterlidir Ekzotoksinleri enterotoksik (sekretuar ishalin nedeni), sitotoksik ve nörotoksik (HÜS, konvülziyon ve nörolojik semptomlarından sorumludur) etkilidir. Protein sentezini bozan, sekretuar ve sitotoksik özellikleri olan shigatoksin S. dysanteriae tarafından salınır; diğer türler toksin üretmezler ya da az üretirler (1). Toksinin nörotoksik özelliğinin olması nedeniyle çocuklarda konvülziyonlar sıkça görülür. 21

25 Diğer ishal etkenlerine göre çok daha kolay olarak kişiden kişiye temasla bulaşır. Bulaşmada sineklerin aracılığı söz konusu olabilir. Kalabalık ve toplu yaşam koşulları, temiz olmayan su kaynakları infeksiyona zemin hazırlar. Hafif olgularda az sayıda sulu dışkılama ve hafif genel semptomlarla seyrederken, ağır olgularda dizanteri için tipik olan kramp şeklinde karın ağrısı, tenesmus, yüksek ateş, kanlı-mukuslu dışkılama şeklinde belirtiler ve kusma ortaya çıkar. Rektal prolapsus olabilir. Bazen konvülzyon ya da bilinç bozuklukları, menenjimus gibi nörolojik bozukluklar görülebilir. Akut dönem bir hafta kadar sürdükten sonra bazen haftalarca uzayan bir nekahat dönemi vardır. Dışkıda makroskopik olarak kan ve mukus, mikroskop altında bol lökosit saptanır. Kültürde etkenin üretilmesi ile tanı konur. CAMPİLOBAKTER JEJUNİ Campilobakter türleri arasında en fazla C. jejuni ishal etkeni olarak saptanır. Reservuar, ev ve yaban hayvanlarıdır. Kontamine besin yenmesi ya da su ve sütün içilmesi ile bulaşma olur. Safralı ortamları sevdikleri için barsak duvarını invazyona uğratarak jejunum, ileum ve kolonda invazif, eksüdatif enterokolit yapar. Camplobacter 1-7 günlük bir kuluçka döneminden sonra sulu ya da kanlı ishale neden olabileceği gibi, seyrek olarak asemptomatik bir enfeksiyona da yol açabilir. İshalin yanı sıra, karın ağrısı ve ateş gibi yakınmalar vardır. Bazen miyalji, baş ağrısı olabilir veya akut batın düşündürecek bulgular gelişebilir. HLA-B27 antijenine sahip bireylerde reaktif artrite neden olur. Dışkı shigellozu anımsatacak şekilde kan, mukus ve fekal lökositler içerir. Tedavi edilmeyen hastalar 2-3 hafta süreyle basil saçarlar. YERSİNİA ENTEROCOLİTİCA Kuzey Avrupa ülkelerinde sık karşılaşılan ishal etkenidir. Yersinia enterocolitica, nonhemolitik, aerobik ve gram negatif bir çomaktır. Her yaş grubunda infeksiyona neden olabilir. Daha çok ev içi bulaşmalar olur. Etken besinlerle ya da hayvanlardan da bulaşabilir. Bakım evlerinde ve kreşlerde yaşayanlarda daha sık olarak ishale neden olur. Patogenezi Salmonella nınkine benzer ve barsak mukazasını invazyona uğratır, daha sonra lamina propriaya, oradan da lenfoid dokuya geçer. En sık olarak yaşamın ilk 3 yılında, 7-10 günlük bir kuluçka döneminden sonra dizanteriform, malabsobsiyon türü ya da sulu bir ishale yol açar. Şiddetli karın ağrısı, ateş, kusma ve batın duyarlılığı, ishalin 22

26 çok belirgin olmadığı durumlarda akut apandisiti düşündürür. Büyük çocuklarda terminal ileitis ve mezenterik lenfadenitis tablosu kliniğe egemen olabilir. Kolonoskopide Crohn hastalığını düşündüren ülserler görülür. Bazen ishaller aylarca uzayabilir. Sepsis bulguları ve /veya artrit ve Eritema Nodosum, Yersinia gastroenteritine eşlik edebilir. Klinik olarak Yersinia dan kuşkulanıldığında laboratuar çalışanları uyarılarak özel kültür ortamları kullanılmalıdır. CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE Gram pozitif basil, zorunlu anaerob, hücreye yerleşimi ekstrasellülerdir. Genellikle kültürü yapılmaz. Motilitesini peritrişyöz flagella ile sağlar. Sporları mevcuttur. Toksinleri: 1. Enterotoksin: Toksin A: Diyare ve kolite neden olur. 2. Sitotoksin: Toksin B: Konak hücrelerinde lizise neden olur. Aktivite gösterebilmesi için Toksin A gerekir. Ekzotoksindir. C. difficile birçok antibiyotiğe rezistans geliştirme bakımından büyük bir yeteneğe sahiptir. Spor oluşumu: Olumsuz çevre şartlarında yaşamayı sağlar. (16) Antibiyotiklere bağlı kolite en sık mikroorganizmadır. Hastalık psödomembranöz kolit olarak da adlandırılmaktadır. Nazokomiyal ve iyatrojenik: Özellikle yeni hastaneye yatırılan bir hastada, antibiyotik tedavisine (özellikle klindamisin) başlandıktan sonraki bir kaç gün içinde gelişir. Semptomlar: Eksplozif diyare, dışkı kanlı ve pis kokulu olabilir. Ateş vardır, kolonda sarı psödomembran oluşur. Antibiyotikler kommensal bakterileri suprese eder ve C. difficile'in üremesine ve toksin üretmesine imkan verir. Teşhis: Psödomembranı tespit etmek için endoskopi yapılır, dışkıda yüksek konsantrasyondaki toksini tespit etmek için dışkı örnekleri alınır, anamnez ve semptomlara göre tanı konur. Nüksler görülebilir. Tedavi edilmeyen bazı vakalarda fatal seyreder. 23

27 C. difficile bazı insanların normal kolon florasında bulunur. Sporlar fomitler üzerinde ve hastane çevresinde yaşayabilir. C. difficile bazı antibiyotiklerle tedavi sırasında diğer kommensal florayı baskılayarak ürer. Dışkı örneklerinde toksinleri tespit etmek için kullanılan testler mevcuttur. CCFA (cycloserine, cefoxitin ve früktozlu agar): Dışkı numunelerinden mikroorganizmayı izole etmede kullanılır. C. difficile kommensal bir bakteri olduğu için büyük bir konak savunması ile karşılaşmaz. Normal flora dengesini yeniden sağlama ve devam ettirme ile iyi bir konak defansı sağlamak, mümkünse sürekli akım halinde antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Ayrıca oral Vancomisin eklenmeli, İV Metronidazole, eğer oral ilaç tedavisi yararlı olmuyorsa kullanılabilir. (16) VİRAL GASTROENTERİTLER Tüm dünyadaki akut gastroenteritlerin (AGE) büyük çoğunluğunun nedenidir. İlk kez 1929 da Zokorsky tarafından tanımlanmıştır. Çocukluk çağı AGE nin en sık nedeni (%12-20) Rotavirüs olup, gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmiş olan ülkelerde hemen hemen aynı sıklıkta görüldüğü için demokratik virus olarak adlandırılır. Başta ocak ve şubat aylarında olmak üzere kış aylarında viral gastroenteritler sık görülür. Anneden geçen özgül IgG nin 5 ay civarında azalarak kaybolması ve ek gıdalara geçiş dönemi nedeniyle 6-24 aylık çocuklarda viral gastroenterit sık görülür. Anne sütü almayan bebeklerde de sık görülür. Norwalk ve Calicivirüs enfeksiyonları her mevsimde görülebilir, büyük çocuklarda ve erişkinlerde daha sık görülür. Uzamış viral gastroenteritte etken genellikle enterik adeno virüstür (1). ROTAVİRÜS Akut infeksiyöz ishallerin çocuklardaki en sık rastlanan etkenidir de tanımlanmış zarfsız, 70 nm boyunda bir virüstür ve 5 serotipi vardır (17). Tüm dünyada yılda 140 milyon rotavirüs gastroenteriti olgusu olduğu ve özellikle süt çocukluğu döneminde yılda yaklaşık 1 milyon çocuğun bu nedenle kaybedildiği bildirilmektedir (18,19,20,21). 24

28 Rotavirus ishalleri açısından gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında bir fark yoktur. Rotavirüs ishalleri tropikal ülkeler dışında daha çok kış aylarında görülür. Rotavirüsler fekal-oral yolla bulaşırlar ve aile içi küçük epidemilere ve nazokomial ishallere neden olabilirler. Solunum sistemi ile bulaşma olasılığı da düşünülmektedir. Kuluçka dönemi 2-3 gün kadardır. Özellikle 6-24 ay arasındaki yaş grubu için ishal nedeniyle hastaneye yatışların en önemli nedenidir (22,23,24,25,26,27). Anneden geçen antikorlar 3-6 ay kadar süre ile rotavirüs ishallerine karşı koruma sağlar (28). Bazen asemptomatik ya da sıklıkla hafif seyirli bir gidiş göstermekle birlikte süt çocuklarında ateş, kusma ve ishal sonucunda dehidratasyona yol açabilir. İshal genellikle 5-7 gün sürer ve suludur; sıklıkla kan ve mukus içermez. Bazen bu sindirim sistemi belirtilerine solunum yolları infeksiyonu bulguları da eşlik edebilir (29). Rotavirus gastroenteritinde villüslerde emilimden sorumlu tepe enterositlerinin virüsle invazyonu ve dökülmesi ile bu yetenekleri kısıtlı olan kript tipi hücrelerin onların yerine geçmesi sonucu, glikoza bağlı Na emiliminin bozulduğu ve Na-K ATPaz aktivitesinin azaldığı, böylelikle sulu dışkıların oluştuğu bildirilmektedir. Hiperplaziye uğrayan kript hücrelerinden klor salınımı da daha fazla olmaktadır. Lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu görülür. Mukoza invazyonu nedeniyle 2-4 hafta kadar süren bir sekretuar laktoz entoleransı sıktır. Hastalık normal konakta kendi kendine geçer, bununla birlikte küçük çocuklarda sıvı-elektrolit replasmanı gerekebilir. Tanı rotavirüs antijeninin gösterilmesi ile konur (30,31). Rotazyme gibi ticari ELİSA kitlerinin %95 özgüllüğü ve duyarlılığı olduğu bildirilmektedir. Korunmada anne sütünün rolü olduğu bilinmektedir. Ellerin iyi yıkanması ve bebeklerin bezlerinin değiştirilirken hijyene dikkat edilmesi alınabilecek belli başlı önlemlerdir. Ayrıca rotavirüse karşı etkinlikleri değişik derecelerde olan aşılar geliştirilmiştir ve bu konuda yoğun çalışmalar vardır (32). 25

29 ENTERİK ADENOVİRÜSLER Adenovirüslerin F subgenusu içerisinde yer alan 40 ve 41. serotipleri gastroenterite yol açabilmektedir. Adenovirüs ishalleri viral nedenli akut gastroenteritler arasında ikinci sırada gelmektedirler. Patogenezi, epidemiyolojisi ve klinik bulgular rotavirüsünkine benzer. İnkübasyon süresi (8-10) ve ishal süresi (14 güne dek ) rotavirüse göre genellikle daha uzundur. Dışkıda ELISA ile tip 40 ve 41 e spesifik monoklonal antikorlar aracılığıyla tanınabilir. NORWALK VE NORWALK BENZERİ VİRÜSLER Bu tür virüsler, ilk kez ABD de Norwalk kasabasında bir ilkokulda kusma ve ishalle giden bir salgın sırasında etken olarak saptanmıştır. Küçük, yuvarlak yapılı olan bu ve benzeri virüsler içme sularından, yüzme havuzlarından ve kabuklu deniz ürünlerinden bulaşmaktadır. Yaz kamplarında, ilkokullarda ve kreşlerde ishal salgınlarına neden olabilir. Rotavirüs 2 yaşından küçüklerde hastalık yaparken, bu tür virüsler daha çok 4 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde ishale yol açarlar. Bir-iki günlük kuluçka döneminden sonra kusmanın ön planda olduğu ve diyarenin de eşlik ettiği gastrointestinal belirtiler 2 gün kadar sürer. ASTROVİRÜSLER İlk kez 1975 de tanımlanan 28 nm boundaki astrovirüs gastroenteritlerine oldukça sık rastlanır. Beş değişik antijenik tipi vardır. Okul yaşlarında çocuklar astrovirüslere %64-87 oranında seropozitivite göstermektedir. Neden olduğu semptomlar ve hastaların yaş grubu rotavirüs gastroenteritine benzemekle birlikte, dehidratasyona daha az neden olurlar. Astrovirüslere bağlı ishaller tüm yıl boyunca görülebilirse de, kış ve ilkbahar aylarında hastalık daha sıktır. Üç-dört günlük bir kuluçka dönemini izleyen 2-3 gün boyunca sulu ishal, kusma, ateş, baş ve karın ağrısı şeklinde semptomlar görülür. CALİCİVİRÜSLER Bunlar nm boyunda virüslerdir ve daha çok süt çocuklarında ve küçük çocuklarda ishale neden olurlar. Okullarda, bakımevlerinde ve kreşlerde salgınlara neden olabilirlerse de nadiren hastaneye yatmayı gerektirirler. 26