Hantavirus. Dr Mustafa Kemal Çelen Dicle Üniversitesi Hastanesi

Transkript

1 Hantavirus Dr Mustafa Kemal Çelen Dicle Üniversitesi Hastanesi 1

2 SALGIN ANATOMİSİ 2009 Şubat ayı içerisinde Zonguldak ta; yüksek ateş, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği tablosu gelişen ve hızla ölümcül seyreden olgular görülmeye başlar. Bölgedeki Devlet Hastaneleri nedeni bilinmeyen bu hastalık konusunda uyarılması sonucunda benzer yakınmaları olan dördüncü(index) olgu hastaneye gelir. 2

3 Olguların genel özellikleri tanımlanır: Olgular, Ereğli, Devrek (2) ve Bartın da yaşıyorlar. Emekli madenci, ev hanımı, oto tamirciliği gibi işlerde çalışıyorlar. Yaşları arasında. Altta yatan hastalıkları yok. Klinik: yüksek ateş, halsizlik, karın ağrısı ishal, şuur değişikliği gibi yakınmalarla başlıyor, 3-5 gün içinde trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği gelişiyor. Akut böbrek yetmezliği geliştikten sonraki 2-3 gün içinde solunum yetmezliği nedeniyle hastalar solunum cihazına bağlanıyor ve multi-organ yetmezliği sonucu ex oluyor. 3

4 Trombosit değerleri mm3 de 4 bine kadar düşmesine rağmen ciltte, konjunktivalarda ve oral mukozalarda kanama, peteşi, ekimoz yok. İntestinal ve üriner sistemden makroskopik kanama yok ancak mikroskopik hematüri ve gaitada gizli kan pozitifliği var. 4

5 Hastaların gelişte ALT - AST - ALP GGT - bilirubin protrombin zamanı değerleri normal. Takiplerde hafif- orta düzeyde ALT elevasyonu var. Ancak PT düzeyleri normal Proteinüri tüm hastalarda mevcut. Kan ve idrar kültürlerinde üreme yok 5

6 Hastalarda solunum yetmezliği gelişmesine rağmen akciğer grafilerinde belirgin bir infiltrasyon görülmedi. Hastaların böcek, kene ısırması, fare ile temas, hayvan ısırığı, seyahat, doğada aktivite gibi öyküleri negatif. Problem: Aynı coğrafi bölgeden; ateş, trombositopeni ve böbrek yetmezliği ve iç organ mukozalarında kanama ile seyreden olguların kümülâsyonu viral kanamalı ateş? tablosu ile uyumlu görünüyor. 6

7 Olası tanılar: 1- Leptospiroz: Klinik bulgular leptospiroz ile uyumlu. Ancak leptospiroz için tüm hastalarda trombositopeni, kanama ve bu kadar yüksek mortalite olağan değil. Hastalarda bilirubin yüksekliği yok. 2- Kırım- Kongo Kanamalı Ateşi: Kene ısırması için mevsim uygun değil, üstelik hyaloma cinsi keneler bu bölgede endemik değil. 3- Tularemi: Tularemi bölgemizde endemik ve tam da bu mevsimde epidemiler yapar. Ancak tularemi için böyle bir klinik tablo tanımlanmamış. Üstelik F. tularensisin Türkiye de bulunan tipi ölümcül seyretmiyor. 4- Hantavirus kanamalı ateşi? Klinik bulgular uyumlu. Türkiye de daha önce bildirilmedi. Ancak Avrupa ve Balkanlar da hastalık endemik olarak bildiriliyor. Bilinen rezervuarı fareler. 5- Diğer etkenler 7

8 Tanısal inceleme ve son durum Son iki olgunun kan ve serumları RSHM ye gönderilir. Hantavirus antikorlarının pozitif gelmesi üzerine tanı konulur. Subat ayı ortasından itibaren Hantavirüs süphesi nedeniyle izlem ve tedavisi sürdürülen toplam olgu sayısı 16 kisidir. Bu olgulardan 3 ünün laboratuar testleri henüz sonuçlanmamıstır. 13 olgunun 9 unda hantavirüs karsı olusan antikor pozitif Hantavirüse karsı antikor testi pozitif olan bir olgu kaybedilmistir. Halen izlenen olgu sayısı 5 tir. Diger olgular sifa ile taburcu edilmistir. 8

9 VİRALHEMORAJİK ATEŞ Etkenler: Çeşitli virus familyalarına ait virüsler Patoloji: Vasküler sistem hasarı Hedef: Vücuttaki pek çok organ ve sistem 9

10 Rezervuar ve Vektörler 10

11 Ortak Tablo Ateş Kanamalar Ölümle sonuçlanabilen hastalık 11

12 Ortak Tablo (klinik seyir) Başlangıç: ateş, halsizlik, baş ve kas ağrıları Ciddi olgularda: cilt altı iç organlar ağız boşluğu Göz kulaklardan kanamalar Bu grupda kan kaybına bağlı ölüm nadir 12

13 Ortak Tablo (klinik seyir) Ağır olgular: Ciddi kanama Şok Deliryum Koma Nöbet Renal yetmezlik (bazı VHAlerde) Ölüm 13

14 Tedavi Destek tedavi: Volum replasmanı Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Tam kan Ribavirin: Lassa ateşi Renal yetmezlikle seyreden HA Kırım-Kongo HA? Konvelesan dönem plazması: Arjantin HA 14

15 Tedavi başarısı güçlü bir kan bankası desteğine bağlıdır. 15

16 Hemorajik Ateş Virüsleri Filoviridae Marburg Hemorajik Ateşi Ebola Hemorajik Ateşi Arenaviridae Lassa ateşi Arjantin Hemorajik Ateşi Bolivya Hemorajik Ateşi Venezuela Hemorajik Ateşi Brezilya Hemorajik Ateşi Flaviviridae Sarı humma Dang Hemorajik Ateşi Kyasanur Ormanı hastalığı Bunyaviridae Hanta virüs RSHA Hanta virus PS Rift vadisi ateşi Kırım kongo hemorajik ateşi 16

17 Bunyavirus'lar Bu cinsler içerisinde 200'ün üzerinde virüs türü bulunmaktadır. Bunyavirus'lar küresel görünümde, nm büyüklüğünde, tek sarmallı RNA'ya sahip, zarflı virüslerdir. RNA'ları 3 segmentten oluşmuştur. Zarf üzerinde çıkıntılar bulunmakta olup, bu çıkıntılar virüse hemaglütinasyon yapma özelliği kazandırır. Sitoplazma içinde replike olurlar. +4 C de, yüksek tuz kons ve fizyolojik olmayan ph da 12 saat, kuruduktan sonra 1-3 gün canlı kalır. Lipit çözücülerde noniyonik deterjanlarda zarfı harap olur 17

18 Bunyavirus ların Şematik ve Mikroskopik Görünümleri 18

19 Bunyavirus ların Patogenezi 19

20 Dünyadaki Dağılımı 20

21 Hantavirus Vektörleri Deer(Geyik) Mouse Cotton(Pamuk) Rat Rice(Prinç) Rat White Footed Mouse 21

22 THE MAXIMUM NUMBER OF CASES REPORTED DURING THE LATE SPRING AND EARLY SUMMER 22

23 Bulaşma yolu Hastalıklı kemirgenlerin dışkısı, idrarı veya salyasıyla doğrudan temas yoluyla olmakta ya da bu hastalıklı kemirgenlerin dışkısı, idrarı veya salyasının hava yoluyla solunmasıyla meydana gelir. Fareler bu virüsten etkilenmezler, sadece taşıyıcıdırlar. 1 ay ile 12 ay boyunca bu virüsü dışkı veya idrar yolu ile etrafa yayarlar. Kemirgenin insanı ısırmasıyla virus geçişi çok nadirdir. Kemirgenlerin çıkartılarıyla kirlenmiş yiyeceklerle bulaşıp bulaşmadığı ise şüphelidir. Hantavirüs insandan insana bulaşmaz (bu henüz kanıtlanmamıştır). Yapılan araştırmalar virüsün kan transfüzyonuyla da geçmediğini göstermiştir. Hantavirusun inek, tavuk gibi çiftlik hayvanları veya kedi, köpek gibi ev hayvanları tarafından taşınmazlar, ancak bu hayvanlar kemiricilerle temas halindeyseler onların çıkartılarını taşıyarak aracılık yapabilirler. 23

24 24

25 Kuluçka dönemi Kuluçka dönemi gündür. İstisnai durumlarda 5-30 gün arası olabilir. 25

26 Belirtiler Belirtileri grip ile benzerlik göstermektedir. Erken belirtiler: Yorgunluk, ateş, kalça, sırt, omuz gibi büyük kas gruplarında ağrıyı içerir. Ayrıca baş ağrısı, baş dönmesi, karın ağrısı, ishal, kusma, bulantı da görülebilir. Geç belirtiler: Hastalığın başlangıcından 4-10 gün sonra, deri veya mukozal kanama, HPS nin öksürük, nefes darlığı gibi geç bulguları görülür. HFRS sendromu gelişmişse: Oliguri ve böbrek yetmezliği gelişir. Nadir belirtiler: Ayrıca kulak ağrısı, boğaz ağrısı gibi nadir semptomlar da görülebilir. 26

27 Bunyairidae Hantavirus Renal sendromla seyreden HA (HFRS) Hantavirus pulmoner sendrom (HPS) 27

28 Bunyaviridae 1976 Hanta virus - HFRS Hantaan virus: Kuzey ve Güney Kore Dobrava virus: Balkanlar Puumala virus: İskandinavya Seoul virus Rezervuar: kemirgenler (Apodemus agrarius) (Rattus norvegicus) Ölüm %5-30 Ölüm %1 28

29 Bunyaviridae Hanta virüs - HFRS Ateş Hipotansiyon Oligüri Diürez Konvelesan 29

30 Bunyaviridae Hanta virüs - HFRS Ateş: 3-7gün Baş ağrısı Sırt ve karın ağrısı Bulantı, kusma Yüzde kızarıklık Peteşi Konjuktival kanama Hipotansiyon: Saatler- 3 gün Bulantı Kusma Taşikardi Hipotansiyon Görme bulanıklığı Hemorajik bulg. Pulmoner ödem DIC -Şok Ölüm ( 1/3 olgu) 30

31 Bunyaviridae Hanta virüs - HFRS Oligüri: 3-7 gün Bulantı Kusma Hipertansiyon Anüri Diürez: 2 gün-haftalar Konvelesans: aylar sürer Kanamalar Ölüm (½ olgu) 31

32 Bunyaviridae Hanta virüs - HFRS Laboratuvar Lökositoz Trombositopeni Proteinüri Üre yüksekliği Kreatinin yüksekliği Tedavi Ribavirin Destek tedavi 32

33 Bunyaviridae Hanta virüs - HPS 1993 Güneybatı Amerika Rezervuar: Fare (Peromyscus maniculatis) 33

34 Bunyaviridae Hanta virüs - HPS Klinik Ateş Kas ağrıları Öksürük Baş ağrısı Bulantı Kusma Akciğer ödemi ARDS Bulgular Ateş Taşikardi Takipne Hipotansiyon Laboratuvar Lökositoz Trombositopeni Hemokonsantrasyon LDH yüksekliği 34

35 Radiographic Progression of HPS May 27, 1993 May 30, 1993 May 31, 1993 Source: Dr. L. Ketai Center for Food Security and Public Health Iowa State University

36 Tanı Fare başta olmak üzere kemiricilerle temas öyküsü olan ve klinik şikayetleri olan hastalar şüpheli vaka olarak tanımlanır ve aşağıdaki tetkiklerle tanı konulur. Virüs izolasyonu Seroloji: Spesifik Ig G, Ig M İmmunuhistokimyasal (dokuda Ag) PCR 36

37 Tedavi Hantavirus enfeksiyonun aşısı veya spesifik bir tedavisi yoktur. Erken dönemde hastalar hastanede takip edilmeli, Geç dönemde yoğun bakım şartlarında entübasyon ve oksijen tedavisiyle solunum desteği sağlanmalıdır. 37

38 Korunma Kemirgen ve kemirgen yuvalarına direkt temastan kaçınılmalıdır. Evcil hayvan olarak fare beslenmemelidir. Gıda ürünleri, hayvan yemleri (kedi, köpek maması) açıkta bırakılmamalıdır. Kemirgen kontrol hizmeti Tarım bakanlığı ve Sağlık bakanlığı onaylı firmalardan alınmalıdır. Konuta koruma amaçlı sistem kurulabilir. Plastik yem istasyonları kurulabilir-dış alanda; Mekanik sistem (canlı yakalıyan ) İç alanda 38

39 Kedi yoluyla da hastalık etkeni insana bulaşır.konut içine hastalık etkenini taşıyabilir.(eğer infekteli fareyi yemişse). Kemirgen ile kontamine olmuş alan hiçbir zaman vakumlanarak ve süpürerek temizlenmemelidir. Havada oluşacak partikül ile de virüsü solunum yoluyla alabiliriz. Konut bahçe ve konut içine kemirgen girişinin önlenmesi için fiziksel tedbirler gereklidir. Buda çatlak, delik ve açıklıkların kapatılmasıdır. Mus musculus (Ev faresi) bir kalemin geçebildiği delikten dahi geçebilmektedir. Konut içine klozetten de kemirgen girişi olmaktadır. Dikkate edilmelidir. Kapı ve pencerelere sineklik şarttır.sineklikte de alt kısım fırça kısmı sıfır oturmalıdır. 39