TRİGEMİNAL NEVRALJİ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi: SEVGÜL GÜLER. Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr.

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ DİŞ VE ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TRİGEMİNAL NEVRALJİ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: SEVGÜL GÜLER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. TAYFUN GÜNBAY İZMİR

2 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamada bana sonsuz destek veren değerli hocam Prof. Dr. TAYFUN GÜNBAY a ve çalışmalarım boyunca bana yardımcı olan Kadriye Türkcan a katkılarından dolayı teşekkürlerimi bir borç bilirim. Ayrıca eğitim ve öğretim hayatım boyunca, maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen annem Emine Hasan, babam Yakub Hasan ve abim Yüksel Güler e sonsuz teşekkürler İZMİR-2012 Stj.Diş Hekimi Sevgül GÜLER 1

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ KRANİO FASİAL NEVRALJİLER 2 3.TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN TANIMI 4 4.N.TRİGEMİNUS UN İNERVASYON ALANLARI N.Oftalmicus N. Maxillaris N. Mandibularis TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN ETYOLOJİSİ Santral Etyoloji Periferik Etyoloji 10 6.TRİGEMİNAL NEVRALJİ FİZYOPATOJİSİ KLİNİK ÖZELLİKLERİ.12 8.TANI Tanı Kriterleri 15 9.TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN KLİNİK AYRIMI İdiopatik Trigeminal Nevralji (gerçek; esansiyel) Semptomatik Trigeminal Nevralji Herpes Zoster Ve Postherpetik Trigeminal Nevralji Anestezia Doloroza TRİGEMİNAL NEVRALJİDE TEDAVİ Medikal Tedavi Carbamazepin Diphenylhydantoin Stilbamidine

4 Mephenesin Karbamat Baklofen Okscarbazepin Lamortrigine Gababentine Cerrahi Tedavi Ekstradural Sensorial Kök Bölünmesi Periferal Nöroktomiler Preganglionik Operasyonlar Ganglionizis Gasser Ganglionuna Alkol, Fenol Ve Sıcak Su Enjekte Edilmesi Trigeminal Traktomi Mikrovasküler Dekompresyon Alternatif Tedaviler Gama Knife Radiocerrahi TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

5 1. GİRİŞ VE AMAÇLAR Ağrı, organizmayı ve organizmanın dokularını zedeleyen veya zedelenme tehlikesi gösteren, çeşitli iç ve dış uyaranlarla ortaya çıkan bir duyum ve davranış şeklidir. Ağrı organizma için erken uyarıcı bir alarm sistemi ve tehlikeli durumlardan koruyabilecek bir işlev olarak da görülebilir. Ağrı sübjektif bir histir ve herhangi bir doku harabiyeti veya benzer bir fizyopatolojik nedene bağlı olmaksızın da gelişebilir. Ağız bölgesinde çeşitli sinirsel hastalıklardan kaynaklanan ağrılar, çoğu kez diş ağrılarıyla karıştırılır. Bu nedenle, diş hekimi bölgesiyle ilgili ağrıları iyi bilmelidir. Ağız ve yüz bölgesinde görülen sinirsel ağrıların büyük bir kısmı bu bölgenin büyük çoğunluğunun inervasyonunu sağlayan Trigeminal sinir kaynaklıdır.(1) Trigeminal nevralji, 5. kafa çifti olan N.Trigeminus un sensitif dallarının dağıldığı alanlarda lokalize olan üç daldan herhangi birini veya iki veya üç dalı ayrı anda tutan paroksismal, şiddetli, keskin ağrı krizleri ile karakterize bir hastalıktır. Ağrılar çoğu kez tek taraflı olmaktadır. Bu hastalığın başka bir özelliği de kutanöz veya mukozal trigger zone ların bulunması ve bu nedenle ağrıların deri veya mukozaya dokunmakla başlayabilmesidir.(2) Trigeminal nevralji dışındaki diğer kranio fasial nevraljilerin insidansı oldukça düşük olmakla birlikte, pratikte bu hastalıkların sinüs hastalıkları, TME hastalıkları ve özellikle diş ağrıları ile karıştırılmaları konunun önemini arttırmaktadır.(3) Bu çalışmadaki amacımız diş hekimlerini yakından ilgilendiren Trigeminal nevralji olgusunu tanıtmak, diğer nörolojik bozukluklar ve kranio fasial nevraljilerde Trigeminal nevraljinin farklılıklarını ve yeni tedavi yöntemlerini incelemektir. (4) 1

6 2. KRANİO FASİAL NEVRALJİLER Nevralji özellikleri bakımından birçok ağrılı sendromda görülenlerden ayrıcalı nitelikler taşır. Bu durum kısmen farklı fizyopatolojik mekanizmalarla oluşması nedeniyledir. Yine bu nedenlere bağlı olarak klinik tablo özellikleri ve tedavisi de diğer ağrılı semptomlardan oldukça ayrıdır. Nevraljik ağrı çok kısa süreli(saniyelik) fakat çok şiddetli şimşek vari, keskin, vurucu bir ağrıdır. Nevraljik ağrı özellikleri şöyle özetlenebilir. a. Çok ani başlar ve çok kısa süreli (şimşek vari, keskin, patlayıcı ağrı) b. Kısa ya da geniş zaman aralıkları ile tekrarlar. Devamlı bir ağrı değildir. (paroksismaldir) c. Ağrı, bir kranial ya da periferik sinirin anatomik dağılış alanı içinde algılanır. d. Spontan olarak ortaya çıktığı gibi, derinin belirli ve sınırlı alan ya da noktalarının ağrılı olmayan, dokunma ile de ortaya çıkar. Bu noktalara tetik noktaları denir. e. Nevraljik ağrıların kesilmesi ile birlikte geçici olarak sinirin anatomik alanı ve tetik noktalarında uyaranlara karşı duyarlılık azalır. Yani geçici bir refrakter period içinde ağrısız rahatlama devreleri bulunur. 2

7 f. Ağrının oluştuğu anlarda, kısa süreli motor aktivite ( örneğin fasial tik, bacağın çekilmesi gibi) ya da vasomotor aktivite; aynı sinire ait alanda ya da segmental dağılış için de ortaya çıkabilir. g. Nevraljik ağrıların iinervasyon alanı içinde çoğu kez duyumun klinik muayenesi normaldir. (idiopatik türlerde ) Nevraljik ağrının bu özellikleri başlıca aşağıdaki klinik sendromlarla görülür: 1. Trigeminal ve Glossofaringeal Nevralji gibi kranio fasial nevraljiler 2. Tabetik Ağrı 3. Ağrılı Diyabetik Nöropati 4. Post-herpetik Nevralji 5. Post-rizotomi Ağrıları 6. Bazı travmatik periferik sinir lezyonları Bununla beraber, yukarıdaki klinik özellikleri en iyi şekilde üzerinde taşıyan grubu kranio fasial nevraljiler meydana getirirler. Bunların dışında da Esansiyal Trigeminal nevralji gelir. Kraniofasial- Nevraljiler : 1. Trigeminal nevralji 2. Glossofaringeal nevralji 3. Oksipital nevralji 4. N. İntermedius nevraljisi 5. Sfenopalatin ganglion nevraljisi (Sluder Nevraljisi) ve varyantları 6. Post-herpetik Fasial Nevralji 7. Vagal nevraljiler 8. Temporomandibuler eklemle ilgili nevraljiler 9. Diş, KBB ve Servikal vertebralara İlişkin fasial ve kranial nevraljik ağrılar 3

8 10. Atipik Fasial Nevralji(5) 3.TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN TANIMI Trigeminal sinirin inerve ettiği alanlarda tek taraflı paroksismal, elektrik çarpması tarzında ve oldukça şiddetli ağrılarla karakterizedir. Özellikle ağız, nazal kavite ya da yüzün bir veya birden fazla bölgesinde bulunan hassas noktaların (trigger points ) soğuk ve sıcak gıdaların alınması, hafif bir rüzgâr, yüze ışık teması, yutkunma ve hareket etmek gibi uyarıcı nedenler ile uyarılması ağrıyı başlatabilir. Ağrı nöbetler şeklinde gelir ve oldukça şiddetlidir. Nöbetten sonra bölgede künt bir ağrı devam eder. Büyük sıklıkla yüzün sağ tarafında tutulma olur. İki taraflı tutulma nadirdir. Hayatın dekatında daha sık olur ve kadınlarda erkeklerden fazla görülür. 40 yaşından önce olması ve bilateral tutulum halinde ayırıcı tanıda Multiple Skleroz düşünülmelidir. Etyopatogenez üzerinde tam bir görüş birliği olmamasına rağmen hem periferik hem de santral mekanizmaların etkili olduğu düşünülür. Rapor edilmiş vakaların %95 inde ağrının kaynağı maxiller ya da mandibuler daldır. Ağrı ataklarının süresi erken dönemde birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilir. İleri devrede ise bir saatten fazla olabilir ve günde 50 atağın üstüne çakabilir. Pentoserebellar köşe tümörü, anevrizma, Multiple Skleroz gibi tanımlanmış bir patolojik neden saptandığında bu Trigeminal Nevraljiler semptomatik olarak adlandırılır. Patolojik neden saptanamazsa idiopatik olarak tanımlanırlar. Bu durumda sinirin yolu boyunca herhangi bir noktada olası aberran arterler, vasküler malformasyonlar ve tümörler gibi nedenlerle myelin kılıfın parçalanmasının neden olması düşünülür. Yine idiopatik nedenler arasında diş ve periodontal lezyonlar sayılabilir. (6) 4

9 4.N. TRİGEMİNUS UN İNERVASYON ALANLARI Motor ve sensitif sinir iplikleri ihtiva eden bu sinirin motor iplikleri çiğneme kaslarıyla m.tensör veli palatini ve bazı hyoid üstü kaslarına gider. Sensitif iplikleri ise yüz derisi, ağız ve burun mukozası ile konjunktiva (conjunctiva) nın büyük bir kısmının duyusunu sağlarlar. Şekil 2: N. Trigeminus un dalları Motor ipliklerin başlangıç çekirdeği pons da oluptractus mesemcephalicus n. Trigemini ile sensitif çekirdeğin iç tarafında bulunan nucleus motorius n.trigemini dir. sensiif ipliklerin sonlandığı duyurucu çekirdek ise tractus spinalis n.trigemini olup yine pons içindedir. Buradaki motor ve sensitif çekirdeklerden 5

10 başlayan sinir iplikleri pons un ön yüzü ile yan yüzünün birleştiği sınır üzerinde iki kök halinde görünürler. Bunlardan kalın olan kök radix sensibilis olup duyurucu, ince olanı ise radix motoria adını alıp motor ipliklerden meydana gelmiştir. Sensitif olan ipliklerin başlangıç hücreleri ganglion trigeminale denilen denilen bir ganglion içinde bulunur. Bu ganglion sinirin yolu üzerinde olup os temporale nin pars petrosa sının ön-üst yüzündeki tepeye yakın olan bir çukurcuk(impressio trigemini) içinde bulunur. Bir fasulye şeklinde olan bu ganglion a arachnoidea ile duramater kemikle birlikte bir loj yaparlar. Cavum trigeminale denilen bu boşluk içinde liquor cerebrosspinalis de bulunur. Sözü edilen bu ganglion içinde bulunan hücrelerin protoplazmik uzantıları ganglionun konvex kenarından çıkarak perifere, aksonları ise encephalon daki duyurucu çekirdeğe giderler. Radix motorii bu ganglionun iç yanından ve ona uğramadan geçer. Ganglionun hemen konvex kenarında n.trigeminus üç dala ayrılır. Bunlardan biri n.ophtalmşcus, diğeri n.maxillaris ve üçüncüsü de n.mandibularis dir N. Ophtalmicus: Nervus trigeminusun birinci ve en üstte olan bu uç dalı orbitaya giderek orada dağılır. Ganglion tigeminale den ayrıldıktan sonra hemen sinus cavernosus içine giren n.ophtalmicus bunun dış yan duvarı boyunca öne doğru ilerleyerek fissura orbitalis superior hizasına kadar gelir ve burada 3 dala ayrılarak sonlanır. Bu 3 daldan biri n.nasociliaris, diğeri n.frontalis, anulus tendincus communis içinden diğer ikisi de bu anulus un dış yanında olmak üzerinde fissura orbitalis superior yolu ile orbitaya girerler. N. lacrimalis: orbitanın dış yan duvarı boyunca öne doğru giderek gl.lacrimalis e ulaşır. Bu bezde ve dış yan birleşiği çevresinde dağılarak sonlanır. N. 6

11 lacrimalis in verdiği bir yan dal(ramus comminicus cum nervi zygomatici ) kendisini n. zygomaticus la birleştirir. Böylece n. zygomaticus yolu ile ganglion pterygopalatinum dan gelen parasempatik sinir iplikleri n. lacrimalis içine girerek ve bu yolla gl. Lacrimalis e giderler. N. frontalis:orbita içine fissura orbitalis superior dan giren bu sinir orbitanın tavanı boyunca öne doğru giderken orbitanın ortasına gelmeden n. supraorbitalis olmak üzere iki dala ayrılır. Bunlardan birincisiorbitanın içyan köşesi ve çevresi derisinde dağıldığı gibi sclerada da dağılır. N.supraorbitalis ise tekrar iki dala ayrılarak foramina veya incisura supraorbitalia medale et laterale yi geçip bu bölgenin içyan bölümü ile göz kapaklarında, alın derisine dağılırlar. N. nasociliaris: Bu dal anulus tendineus communis içinden n.oculomotorius ve n.abducens ile birlikte geçerek orbitaya girer. Burada n.opticus ile n.rectus bulbi superior arasında olarak orbitanın iç yan duvarına gelir. Bu sırada ramus comminicans cum ganglio ciliari denilen dalcıklar verir ki bunlar da ganglion ciliareyi geçerek Nn.ciliares breves adındaki dallar içinde bulbus oculiye girerler. Nn.ciliares longi denilen n.nasociliaris dalları ise ganglion ciliareye uğramadan bulbus oculi içine girerler. Bulbus oculi içine giren bütün bu dallar onun doyurucu sinirleridir. Orbitanın içyan duvarında yoluna devam eden n.nasociliaris bu defa n.ethmodidalis posterior ve anterior dallarını verir. Bu dallar da aynı addaki deliklerden geçerek ethmoid hücreleri ile burun boşlukları mukozasında dağılırlar. N.nasociliaris in uç dalı olan n.infratrochlearis ise göz kapakları iç yan birleşiği ve burun sırtı derisinde dağılarak sonlanır. 7

12 4.2. N. maxillaris: Sadece sensitif sinir ipliklerinden meydana gelen bu sinir gangllon trigemimale den ayrıldıktan sonra sinus cavernosus un dışyan duvarı alt bölümüne gelir. Sonra foramen rotundum u geçerek fossa pterygopalatina ya girer. Burada yan dallarını verdikten sonra n. İnfraorbitalis denilen uç dalanlı vererek sonlanır. Maxillaris in yan dalları: N. zygomaticus: Bu dal fissura orbitalis inferior u geçerek orbita nın dışyan duvarına gelir. Burada foramen zygomaticoorbitale ye girmeden r. Comminicans nervi lacrimalis denilen yan dalını verir ki bu sinir içinde gözyaşı bezine giden parasempatik sinir iplikleri bulunur. foramen zygomaticoorbitale ye girdikten sonra da bu kanal boyunca ramus zygomaticotemporalis ve ramus zygomaticotemporalis olmak üzere iki dala ayrılır. Bunlardan birincisi şakak bölgesinde diğeri de arcus zygomaticus ve gözkadışyan pakları birleşiği çevresindeki deride dağılarak sonlanır. Ramus meningeus: Foramen rotundum u geçmeden ayrılan bu dal duramater de dağılır. Nn. pterygopalatini: Fossa pterygopalatina içinde ayrılan bu dallar yine aynı çukur içinde Nn. nasalis posteriores ve Nn. palatini dallarına ayrılırlar. Nn. nasalis posteriores, foramen sphenopalatinum u geçip burun boşluklarına gelirler. Burada bu boşlukların arka kısmının dışyan ve içyan duvarları mukozasında dağılırlar. Bunlardan bir kısmı canalis incisivus u geçip palatum durum un bölge mukozasında sonlanırlar. Nn. palatini minores gibi dallara ayrılarak bunla rda aynı addaki kanalları geçtikten sonra palatum durum un arka kısım mukozası ile palatum molle ve tonsilla palatina da dağılırlar. Rami alveolares superiores posteriores: Bu dallar da fossa pterygopalatina içinde olarak n. maxillaris den ayrılıp tuber maxillae üzerindeki foramina alveolaria 8

13 denilen deliklerden geçerek canalis alveolarise gelir burada plexus dentalis superior u meydana getirirler. Bu plexus dan ayrılan dallar da molar ve premolar dişlerle bunların gingiva larından dağılırlar N. mandibularis: Sensitif ve motor ipliklerinden yapılı olan bu sinir ganglion trigeminale yi terkettikden hemen sonra foramen ovale yi geçip fossa infratemporalis e gelir. Foramen ovale nin hemen altında ve sinirin içyanında bir ganglion (ganglion oticum) bulunur. Fossa infratemporalis içinde yan dalları ile iki uç dalları olan m. alveolaris inferior ve n. lingualis i vererek sonlarnır. N. mandibularis in yan dalları: Ramus meningeus: foramen spinosum dan kafa boşluğuna giren bu dal duramater de dağılır. Nn. temporales profundi: Facies infratemporalis ossis sphenoidalis ile m. pterygoideus lateralis arasından geçerek m. temporalis e ulaşır ve onun içyüzünde dağılırlar. N. massetericus: N. mandiularis den ayrıldıktan sonra dışyana doğru giderek incisura mandibulae yı geçip m. masseter in arka bölümünün içyan yüzünden kas a gider. N. pterygoideus lateralis: Aynı addaki kasa giderek dağılır. N. pterygoideus medialis: Ganglion oticum un önkenarını dolandıktan sonra aşağa doğru gidip aynı addaki kasın arka kenarından kasa girerek dağılır. Daha önce m. tensor tympani ve m. tensor veli palatini ye giden dallar verir. N. buccalis: M. pterygoideus lateralis in iki demeti arasından geçen bu dal m. buccinator un dışyüzüne gelerek burada dallarına ayrılır. Bunlardan bir kısmı yanak 9

14 derisi ve mukozasında ve diğer bir kısmı da vestibulum oris içinde ve molar dişler hizasında olmak üzere gingiva da dağılırlar. N. auriculotemporalis: N. mandibularis den çok defa iki dal halinde ayrıldıktan sonra birleşerek meydana gelen bu sinir arkaya doğru gidip çene ekleminin arka kenarı hizasında dışyana yönelir. Daha sonra parotis bezi içine giren bu sinir tedricen yüzeyyelleşerek dışkulakyolu ile çene eklemi arasında olmak üzere eri altında a. temporalis superficialis in arkasında yer alır. Bundan sonra yukarı şakak bölgesine kadar yükselerek burada dallarına ayrılır. Temporal bölge derisinde dağılan bu dallardan başka parotis bezi içinde rami parotidei denilen dalları verdiği gibi rami comminicantes cum nervo faciali adını alan bir dalla da n. facialis le anastomos yapar. Bu anastomik dal içinde ganglion oticum dan gelen parasempatik iplikler bulunur. Bu parasempatik iplikler parotis bezinin fonksiyon sinirleridir.(7) 5. TRİGEMİNAL NEVRALJİ ETYOLOJİSİ Hastalığın etyolojisi uzun süredir tartışma konusudur. İleri sürülen fikirlere göre esas olarak iki ana guruba ayrılmaktadır. Santral etyoloji teorisi olarak adlandırılabilecek birinci grupta hastalığın talamik sendromun özel bir şekli olduğu ileri sürülmektedir. Periferik etyoloji teorisinde ise aşağı beyin sapındaki dejeneratif değişiklikler sorumlu tutulmaktadır. Santral etyoloji teorisi her ne kadar belirli bir ölçüde olayı açıklamakta ise de gerek Gasser Ganglionu ve gerekse sensitif köklerde dejeneraif değişikliklerin gösterilmesi periferik etyoloji teorisinin taraftar kazanmasına sebep olmuştur. 10

15 Trigeminal sinirin gangliondan ponsa kadar olan yolu üzerinde karşılaştığı hafif bir basıncın dahi nevraljiye neden olabildiği iyi bilinmektedir. Bu yol boyunca sensitif köklerin en az üç yerde basınçla karşılaşabilecekleri bildirilmiştir. Bu bölgeler; 1. Gangliondan hemen sonra 2. Petroz kemik apeksi 3. Sinirin ponsa girdiği yer. (2) 6. TRİGEMİNAL NEVRALJİ DE FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALAR Trigeminal Nevraljideki esas olayın trigeminal kök boyunca herhangi bir yerde belirli sayıda sinir lifinde oluşan segmental demiyelinizasyon yaşlanmanın normal bir hadisesi olmakla beraber uzun süreli hafif sinir kompresyonlarında (dışarıdan sinire sıkıştırma tarzında kuvvet uygulanması) da demiyelinizasyon ilk gözlenen değişikliktir. Sinirdeki bu patolojik değişime bağlı olarak ortaya çıkan ektopik impulslar ve ağrı taşıyıcı liflerin etaptik aktivasyonunundan da (impulsun sinapstan değil de lateral bir kontakt yerinden iletilmesi) bahsedilmesi. Trigeminal nevralji konusundaki sayısız literatürden anlaşıldığına göre, kök kompresyonu ve primer bir demiyelinizasyon hastalığın oluşturduğu kalın sinir liflerinin demiyelinizasyonu, paroksismal trigeminal ağrının temel fizyopatolojik nedenidir.(5) 11

16 7. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Genellikle Trigeminal Nevralji vakalarının çoğu ilk kez diş hekimi tarafından görülür. Hasta diş ağrısı olduğunu düşünerek bir diş hekimine müracat eder ve genellikle hastanın zorlamasıyla bir veya daha fazla diş çekilir. Ne kadar erken olursa olsun Trigeminal Nevralji nin başlangıcı genellikle hastalar tarafından gayet iyi hatırlanır. Başlangıcın ılımlı ve tedrici olduğu ve sıklıkla hatırlanamayan diğer fasial ağrı problemlerinin aksine Trigeminal Nevraljin nin çok şiddetli bir başlangıcı vardır. Bazen ileride ağrının ortaya çıkacağı sahada parestezi ve dizastenin olduğu prodromal bir devre bulunabilir. Bu episodlar genellikle gerçek Trigeminal Nevralji ağrısından ayırt edilir. Bazı hastalarda ilk ataktan sonra ağrının çok sık olarak geleceği döneme kadar aylar ve hatta bir yıla kadar uzayabilen uzun ve ağrısız invertal olabilir. Spontan remisyon ortak özelliktir. Rustan ve Mc. Donald Trigeminal Nevralji li 155 kişiden 78 nin spontan remisyonun 1 yıl ve ya daha uzun sürdüğü bildirilmiştir. Uzun dönem spontan remisyon hikâyesi olan hastalar en az cerrahi tedavi isteyen hastalardır. Trigeminal Nevralji de spontan remisyon ve Multiple Skleroz nadiren birlikte görülür. Ağrı, Trigeminal sinirin bir ve ya birden fazla dalında olup, rutin nörolojik muayenede objektif bir olgu yoktur. Trigeminal Nevralji esas olarak orta ve ileri yaşlarda görülür ve arteroskleroz ile olan korelâsyonu gayet iyi bilinir. Kadınlarda erkeklere göre 3/2 oranda daha sıktır. Ancak kadınlarda niçin daha fazla görüldüğü kesin olarak bilinmemektedir. Bununla beraber Posterior Fossa nın kadınlarda erkeklere göre daha küçük olması ve Superior Serebellar arterde yaşla birlikte artan 12

17 horizontal loop un laterale doğru gelişmeye devam edemeyerek bunun yerine ponsa doğru ilerlemesi ile bu durum izah edilmeye çalışılmıştır. İkinci ve üçüncü dallar eşit miktarda etkilenmesine rağmen birinci dal tutulması vakaların %2-5 in de görülür ve alt ateriyel loop un Parsiyo Majorun inferolateral bölümünü komprese eder. Ağrının ikinci yada üçüncü dallarında ortaya çıktığı vakalarda ise genellikle Superior Serebellar artere iyi bir loop Parsio Majorun superomedial bölümünü komprese eder. Vakaların %13 ünde ağrı bilateraldir. Ancak yüzün her iki tarafına ağrının aynı anda gelmesi çok nadirdir. Ağrının özelliği yüzeyel, yoğun, keskin ve paroksismal olmasıdır ve hastalar tarafından yanıcı, birden fazla iğnenin batması, bıçak saplanması ve ya şimşek çakması şeklinde ifade edilir. Yanakta fişek şeklinde meydana gelen ağrılar ve dental girişim sırasında sinir uçlarının açığa çıkması şeklindeki ağrı tanımlanması 1853 de Trousseau nun epileptiform nevralji önerisinin nedenidir. Tekrarlayan ve birkaç saniye ve ya 1 2 dakika süren bıçak saplanması şeklinde keskin ağrılar gelir. Ağrı atakları arasında hasta sakindir, fakat bir sonraki atağın kaygısı içindedir. Bu ağrılar trigeminal dalların uçlarında künt bir ağrı ile sonlanır. % 91 vakada trigger zonların bulunduğu bildirilmiştir. Bu sahada çok hafif bir temas dahi ağrıyı başlatabilir. Bu zonlar genellikle yüzün orta bölümünde burun ve dudaklar çevresinde ve bazı koşullarda trigger zon farklı trigeminal sinir dallarında ağrıya neden olur. Hafif bir dokunma, titreşim şeklindeki stimuluslar, çimdik ve ya iğne batması şeklinde stimulusların ağrı yaratmasından daha etkilidir. Kugelberg ve Linblum un bir çalışmasında dokunma ve vibrasyonun en etkili stimulus olduğu ortaya çıkarılmıştır. Vibrasyon stimulusun oluşumu ile ağrı oluşumu arasındaki latent süre, frekans ve ya ampitud yükseltilerek kısaltılır. 13

18 Klinik olarak traş makinesı kullanma, konuşma, çiğneme, yüz yıkama, yüze gelen hafif bir esinti ağrı ataklarını tetikler. Hastanın bildirdiğine göre, ağrı atağı sonrasında takiben birkaç dakika süresince trigger zonun stimulusuyla ağrı oluşturmayan zaman periodu vardır. Bu latent periodun süresi genellikle atağın uzunlığu ve keskinliği ile orantılıdır. Klasik trigeminal nevralji ağrısı her durumda birkaç ayla, 1-2 yıl sonrasına kadar trigeminal sinirin aynı dalında görülür. 8. TANI Bu hastaların nörolojik muayenesi genellikle normaldir. Yine de görme keskinliği, extraoküler göz hareketleri, duyma, korneal veya konjiktival duyu, fasial duyu, çiğneme kaslarının kuvvetine bakılmalıdır. Hastalar sinüs enfeksiyonu, dental ve gingival hastalık yönünden kontrol edilmelidir. Trigeminal Nevralji, diğer bütün yüz hastalıklarından ayrılmalıdır. Hastalık atipik unilateral fasial ağrı ile karışabilir. Ancak bunlar elektrik şokuna benzemeyen devamlı yanıcı ağrı ile karakterizedir. Tetiklenen alanlar yoktur, genellikle Trigeminal alan dışındadır. Atipik yüz ağrıları kadınlarda sıktır.(4) -Bu hastalara C. MRI mutlaka çekilmeli ve tümör, baziller anevrizma, MS araştırılmalıdır. -Sinüs enfeksiyonları, dental hastalıklar, temporomandibuler eklem hastalıkları yüz agrısına neden olanbilmekte ancak ağrının seyri ve siddeti farklıdır. Temporal arteritte oluşan paroksizmal ağrı bazen ile Trigeminal Nevralji ile karışabilmekte ancak bunda çiğneme ile artan ve pulsatil olan bir ağrı vardır, tetikleyi bölge ise yoktur. 14

19 -Anjina Trigeminal ve GF nevraljilerle karışabilmektedirler. -Cluster baş ağrısı kısa şiddetli ve göz arkasında ağrılı spazm ile karekterize olup, Trigeminal nevralji ile karışabilir. Cluster daha çok gençlerde görülür ve daha uzun sürer, tetik noktası yoktur. Tek taraflı göz ağrısı, ptoz ve küçülen pupil ile birlikte ise cluster kesindir. TG N ergotamine Cluster ise karbamezepine cevap vermez. -Herpes ağrısı TG nevralji ile karışabilmektedir. Ancak ağrı 1. dalı tutmaktadır. Herpetik veziküller olması tanıyı sağlar. - Trigeminal Nevralji küme başağrısı ve fasial ağrılarla karışabilir. Ancak bunlar intermittant yanıcı ve zonklayıcı disestetik ağrılardır. Sıklıkla lakrimasyon, rihinitis, fasiyal terleme, fasiyal kızarıklık gibi otonomik belirtilerle birliktedir. (8) -Mastikasyon ve TME kaslarını tutan myofasial ağrıları Trigeminal Nevraljiden ayırmak güçtür. Bu sendromda ağrı daha çok yüzün lateralinde sızı, yanma ve kramp tarzındadır. Palpasyonda, eklem ve kasların hareketi ile ağrı artar. Ağrı saçlı deri veya boyuna yayılabilir. (1) 8.1. Tanı Kriterleri a) Süresi birkaç saniye 2 dakika arasında değişen yüzde ve frontalde paroksismal ataklar, b) Ağrının birbirini takip eden en az 4 karakteristik özelliği vardır, 1. Trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalına dağılım 2. Ani, şiddetli, keskin, yüzeysel, bıçak saplanması gibi ve yanıcı şekildedir, 3. Ağrı şiddetlidir, 4. Trigger noktalarına dikkatsizce yapılan uyarılar veya günlük aktivite sırasında; yemek yeme, konuşma, yüz yıkama veya diş fırçalama sonucu oluşur, 15

20 5. Ataklar arası hasta asemptomatiktir. c) Nörolojik defekt, d) Ataklar hastalarda tipiktir, e) Fasial ağrıların hikâyesi, fiziksel muayenesi ve gerektiğinde yapılan özel araştırmaları ayırıcıdır. Görünemeyen kütlesel lezyonlar dışındaki tüm durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MRI) ve scanning görüntülemeleri uygulanmalıdır. Kaide grafisi de dahil olmak üzere kraniografi, posterior fosaysa özel bir önem verilecek şekilde kontrast madde enjeksiyonundan sonra yapılan kompütarize tomografi ve komplet odiovestibüler testler preoperatif dönemde her hastaya yapılmalıdır. Ayrıca genç hastalarda arteriovenöz malformasyon açısından selektif vertebral anjiografi yapıldıktan sonra hasta operasyon için hazırlanmalıdır. Bir klinisyen; posterior ve Middle Fossanın BT ve MRI gibi radyolojik değerlendirmesi ile dental ve nörolojik değerlendirmeden sonra herhangi bir anormalliği görünmeyen yaşlı bir hasta ile karşılaştırıldığında Pretrigeminal Nevraljinin diagnozunda carbamezapin veya baklofen kullanılabilir. (4) 9. TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN KLİNİK AYRIMI Hastalık klinik özelliklerine göre 4 grupta incelenir: 9.1. İdiopatik(esansiyel,gerçek) Trigeminal Nevralji 9.2. Semptomatik Trigeminal Nevralji 16

21 9.3. Herpes Zoster ve Postherpetik Nevralji 9.4. Anestezia Doloroza 9.1. İdiopatik Trigeminal Nevralji N.trigeminus un santral vaya periferik herhangi bir yerinde teşhis olunamayan bir uyarandan dolayı ortaya çıkan ağrılardır. Anatomik karakteri ve hangi lezyonun nasıl bir fizyolojik mekanizma ile buna sebep olduğu bilinmektedir. Bazı vakalarda bulunabilen herhangi bir uyaran ortadan kaldırılırsa dahi bu tip nevraljinin devam ettiği görülür. Bu şekildeki bir uyaranın bulunmaması, esansiyel nevralji için karakteristik olup, bir teşhis elemanıdır. Vakaların çoğunda ağrılar aşağıdaki klinik özelliklere sahiptir; 1. Ağrılar paroksismaldir Ağrılar keskin saplanma şeklinde, elektrik benzeri, yanma şeklinde tanımlanır. Dayanılmaz şiddettedir devamlı olmayıp birkaç saniye ve nadiren birkaç dakikadan fazla devam eden nöbetler şeklindedir. Bu nöbetleri takiben çoğu kez hasanın ağrılı duyular hissetmediği veya diğer semptomların söz konusu olmadığı 2-3 dakikalık bir rahatlatıcı devre vardır. 2. Ağrılar uyarılabilir karakterdedir. Ağrı sadece dokunma şeklindeki stimülasyonlarla vaktinden evvel başlatılabilir. Bu kutanöz veya intraoral tetik noktalarının mevcudiyeti sayesinde olur. Bu bölgeler yapılan araştırmalara göre 2 4 mm boyutlarında ve burun kanatları ile ağız çevresindedir. Bu bölgelere basınç ağrıyı başlatır. Ayrıca soğuk, konuşma ve çiğneme gibi fonksiyonlar da krizleri başlatabilmektedir. 3. Ağrı, Trigeminal Sinirin sensitif inervasyon bölgesinde hissedilir ve tek taraflıdır. 17

22 Başlangıçta ağrı çoğu zaman n.trigeminus un üç dalından birinde lokalize olmaktadır. Fakat hastalık ilerledikçe diğer dallara da yayılır. Buna rağmen yek taraflı karakterini muhafıza eder. İdiopatik Trigeminal Nevralji de ağrının V.kafa çiftinin sensitif inervasyon bölgesinde olması gerekir. Eğer boyun ve kafatası derisinin 1/3 posterior kısmında ağrı varsa başka bir teşhis düşünülmelidir. 4. Sensiif (duyu) kaybı yoktur. Ayırt edici özelliklerinden biri de fasial sensibilite bir bozukluğun olmayışıdır. Ne olursa olsun bu tipik ağrı krizleri üç safha gösterir. 1. safha, duyusal olup belirtiler tipik özellikler gösterir. 2. safha, motor inervasyonun etkilenmesidir. Motor mimikler görülür. Tamamen irade dışı olan yüz ürpermeleri ve adale kasılmaları gibi durumlar ortaya çıkar. En belirgini orbicularis oris ve göz orbiküler kasının kasılmasıdır. 3. safhada sempatikler işe karışır, vazomotor hadiseler boş gösterir. Ağrı bölgesinde hiperesteziler, göz yaşarması (oftalmik sinir ağrılarında), burun akması (maksiler sinir ağrılarında), tükürük fazlalaşması (alt çene ağrılarında) görülür Semptomatik Trigeminal Nevralji Hastalık herhangi bir enfeksiyonla ilgilidir ve pulpitis, 20 yaş dişi çıkarılması, sinüzit, bazı TME patolojileri gibi durumlar ağrı krizlerine neden olabilmektedir. Bu tipte ağrılar genellikle tek taraflı, sürekli ve ara sıra şiddetlenen tiptedir. Krizler arasında da daimi ağrı ve yalnız tek sinirde hassasiyet vardır. Etyolojisine göre şöyle sıralanabilir. a) Genellikle küçük ve yavaş ilerleyen tümörler(nörinom) 18

23 b) Vasküler anomaliler(anevrizma, Vasküler malfomayon, damarlarda meydana gelen permaebilite bozuklukları) c) Kemik anomalileri (platibasia, petroz kemik hipertrofisi veya aynı kemiğin apeksi tarafından, ponstan çıktığı yerin yanında sensitif köke basınç yapması gibi. d) Bu hastalık sensitif kökün ponsa girdiği yerdeki bir skleroik plakla da ilgili olabilir. e) Çok az oranla sifilis, diabet, paget hastalığı gibi diğer durum bozuklukları.(2) 9.3. Herpes Zoster ve Postherpetik Nevralji Herpes Zoster, Shingles(zona)olarak da tanımlanır. Duyu siniri ganglionlarının bir viral varisiella enfeksiyonu olarak da tanımlanır. Bu oluşum herhangi bir duyu sinirini etkileyebilir, fakat tek bir gangliondan dağılıp kendini sınırlamaya yönelir. Trigminal siniri tutup ağrılı bir nöropaiye neden olabilir. Herpes Zoster etkilenen bölgede birden patlak veren ağrıyla kendini gösterir, kısa bir süre sonra veziküllerin görünmesi olayı takip eder. Yüz ve derin kulak ağrısı veziküler döküntüden önce gelişir. Dökünyülerden sonra ağı geçmezse postherpetik nevralji tanısını alır. Bazı hastalarda deri lezyonları iyileştikten sonra ilgili bölgede ağrı kalır ve kronikleşir, hiperestezi görülmesi teşkil eder. Genellikle yanıcı bir ağrıdır ve bölgeye dokunulması ağrıyı siddetlendirir. Postherpetik Trigeminal Nevralji ağrısından sonraki rahatlama zor görülür. Nonnarkotik analjezikler ve antienflamatuar ilaçların denenmesi, ağrıyı kontrol etmek için yapılan memnun edici sonuçlar alınan çalışmalardır. Ramsey Hunt Sendromu, 19

24 Geniculat Ganglionun Herpes Zoster enfeksiyonuna denir. Veziküler döküntüler dış kulak yolundadır ve ağrı kulak içinde posterior farenkste hissedilir. 9.4.Anestezia Doloroza Anestezia Doloroza sinir veya dallarına yapılan nörolitik bloklar sonucu gelişen bir tedavi komplikasyonudur. Spinal rizotomiden sonra da benzer ağrı sendromu görülebilir. Fakat Trigeminal Nevralji veya travmatik sinir yaralanması sonrası uygulanan ablatif lezyonlar sonrası da görülür. Hasta ağrılı uyuşukluktan yakınır. Ağrı, yanıcı, zonklayıcı veya acı şeklinde olabilir. Ağrı tetiklenmez ve devamlıdır. Etkili farmakolojik veya ablatif tedavisi yoktur. Talamus ve internal kapsül bölgesinde derin beyin stimülasyonu Anestezia Doloroza tedavisnde tek etkili yöntemdir.(3) 10. TRİGEMİNAL NEVRALJİDE TEDAVİ Medikal Tedavi Trigeminal Nevralji tedavisinde farmakolojik yöntemlerle başlanmalı, bu yeterli olmazsa cerrahi ve alternatif tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Trigeminal Nevraljinin farmakolojik tedavisinde başlıca dayanak antikonvülsan ajanlar olan Carbamazepin ve Difenilhydantoindir. Bunlardan başka tedavide: 1) Stilbamidine 2) Mephenesin 3) Baklofen 4) Lamortrigine 20

25 5) Okscarbazepin 6) 2. Kuşak ilaçlar - Clonazepam - Pimozide - Divalproeks Sodyum - Gababentine CARBAMAZEPİN En çok bilinen preparatı Tegretol olan Carbamazepin Trigeminal Nevralji tedavisinde en etkili ve ilk tercih edilen ilaçtır ve hastaların yaklaşık 2/3 ünde yarar sağlar. Carbamazepin trisiklik bir ilaçtır. (5-Hdibenzapine 5-Carboksimide) Spinal Trigeminal Nükleustaki snaptik iletimi, Na, K geçişini azaltarak süprese eder. Carbamazepin, toksisite meydana getirmeden hastaların % 66 ında ağrının azaltılmasında etkili olduğu bildirilmiştir. Geçirilmiş kemik iliği sekresyonu olan trisiklik bileşiklere hassasiyeti olan ve MAO inhibitörleri kullanan hastalarda kontraendikedir. Carbamazepin tedavisinde yaşlı hastalarda azar azar ve dikkatlice başlanmalıdır. Günlük 100 mg (0.5 tablet) ile başlanmalı ve doz 2 günde bir 100 mg artırılarak 600 mg a çıkarılmalıdır. Genel kullanım dozu 600 mg 1200 mg / gündür. Ağrıda daha düşük dozda azalma gözlenirse dozun artırılmasına gerek yoktur. Bir hafta sonunda günlük 600 mg lık dozda fayda sağlanamaz ise günlük doz bir hafta süresince 800 mg a çıkarılır. Ağrının şiddetine bağlı olarak günlük doz 1800 mg a kadar artırılabilir. Daha yüksek dozun fayda sağladığı gösterilmemiştir. Carbamazepin in kandaki seviyesini sabit tutmak için 8 saatte bir alınması uygundur. 21

26 Thomson ve arkadaşları, Carbamazepin plasma konsantrasyonunun 5.7 ile 10.1 microgram / ml arasında olduğunda ağrı kontrolünde en iyi sonucun alındığını söylemişlerdir. Ağrı ataklarını durdurmak için başlangıçta oluşan uykusuzluk, titreme, bulantı ve anoreksi gibi yan etkileri tolere etmek bazen zor olabilir. Carbamazepin bazı hastalarda gastrik irritan etki gösterir. Nadiren plastik anemi görülmülştür. Carbamazepin tedavisine başlamadan önce temel tüm kan testleri, hatta karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır. Ayrıca hastalarda ani ateş, boğaz ağrısı, stomatit, kolay çürüme, peteşi gelişimi hakkında doktorlarına haber vermeleri konusunda uyarılmalıdır. Carbamazepin alan hastalarda kongestif kalp yetmezliği veya diüretik hormonun uygunsuz sekresyonuna bağlı su intioksikasyonu bildirilmiştir. Sadece % 10 hastada yan etkilere bağlı olarak Carbamazepin uygulaması durdurulmaktadır DİPHENYLHYDANTOİN Trigeminal Nevralji hastalarının % 25 inde yalnızca Phenytoin kullanımı ile ağrılar azaltılmıştır. Eksperimental olarak Trigeminal Aparat ve periferik dallarda meydana getirilen hipereksitabilite durumları Diphenylhydantoin ile deprese edilebilmektedir. Phenytoin kullanımının Trigeminal Nevralji tedavisindeki etkisinin geçici olduğu gösterilmiştir. Ayrıca ilacın intravenöz ya da oral yolla kullanımı arasında fark olmadığını göstermiştir. İlaç genel kullanımı günlük dozu mg arası değişir. Uzun süreli ağrı kontrolünü sağlamak için tedavi Carbamazepin, Baklofen ve Mephesin ile kombine olarak yürütülmelidir. 22

27 Oral yoldan 24 saat içinde verilen total doz 1000 mg olabilir. Yüklü doz verilen yaşlı hastalarda baş dönmesi, uykusuzluk, ataksi, gingival hiperplazi, görme bulanıklığı, kullanma, uyuşukluk gibi yan etkilerin izlenmesi önemlidir. Porfiria, Myastenia Gravis, anormal kardiak iletim, disritmi hallerinde kullanılması kontrendikedir. Bazı hastalarda ise ilacın yüksek dozlarında meydana gelen toksisite ilaçtan beklenen faydanın ele edilmesini engeller STİLBAMİDİNE Bu ilacın Trigeminal Nevraljide kullanımı ilk olarak Smith ve Miller tanımlamıştır. Stilbamidine nin beyin sapında anestesi, hiperestezi, hipoaljezi ve parestezi etkilerinin olduğu bilinmektedir ve bu yüzden Trigeminal Nevralji tedavisinde kullanılmıştır. Araştırıcılar ilacın kullanımından sonra 1 14 hafta içinde ağrıların azaldığını, 2 6 yıl boyunca da ağrı ataklarına rastlanmadığını bildirmişlerdir. Stilbamidine nin günlük dozu 1 2 gramı aşmayacak şekilde; 150 mg lık intravenöz dozlarla ayarlanır. Ağrı ataklarının tekrarlaması halinde ilaç tedavisine birkaç gün için ağız yoluyla devam edilir. İlacın yan etkileri olan fasiyal paresteziler ve hepatorenal toksisitenin görülmesi durumunda ilaç dozuna sınırlamalar getirilir. Stilbamidine kullanımı; ümit verici diğer ajanların bulunmasıyla azalmıştır MEPHENESİN KARBAMAT Mephenesin in eksperimental olarak meydana getirilen hiper ekstibilitenin deprese edilmesinde Diphenylhydantoin e göre daha etkin gösterilmiştir. Hatta bazı yazarlar Trigeminal Nevralji hastalarında önce Mephenesin ve daha sonra Mephenesin Karbamat ın tek başına veya Diphenylhydantoin ile birlikte 23

28 kullanılması sonucu vakaların % 86 sında tatminkar sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir. Her ne kadar ilaç yaygın olarak kullanılmasa da Diphenylhydantoin e refraktör olan hastalarda kullanılması düşünülmelidir da King, yedi yıl boyunca Tolseram denen ilacı Trigeminal Nevraljili hastalarda denemiştir. Tolseram, karbomik asit esteri olan Mephenesin in preperat adıdır. İdiopatik Trigeminal Nevraljili 52 hastaya ağız yoluyla bu ilaç uygulanmıştır. Buna göre 1. gün 1 gram Tolseram süspansiyonu her 3 saatte bir verilmiştir. 2. gün doz 2 grama, 3. gün doz 3 grama artırılmıştır. 5 9 grama kadar dozun artırılabileceği bildirilmiştir. Ağrıların ortadan kalkmasından sonra doz birkaç hafta içinde azaltılır. Ağrı atakları tekrarlarsa bunu elimine etmek için & 15 lik 500 ml glikoz çözeltisi içinde 4 gr Mephenesin intravenöz olarak 6 12 saatte bir verilir. King tarafından gösterildiği üzere, oral yolla ilaç kullanan hastalarda % 60 oranında başarı sağlanmış ve cerrahi tedavi gereksiz görülmüştür BAKLOFEN Antispastik bir ilaç olan Baklofen, Trigeminal Nükleus komplekslerinde iletim depresyonunu sağlayarak analjezik etki yaratır. Baklofenin etkisini göstermek için yapılan deneylerde Baklofen in yalnız veya Carbamazepin le birlikte Trigeminal Nevraljideki etkisi gösterilmiştir. En sık kullanılan preparatı Lioresaldir. Trigeminal Nevralji hastalarında Baklofen tedavisinin başlangıcı umut vericidir. Çünkü Carbamazepin in nadiren hayatı tehdit eden yan etkileri yoktur. Baklofenin diğer önemli avantajı da Carbamazepin ve Phenytoin ile güçlü sinerjistik etkisinin olmasıdır. Baklofen oral kullanımında hızla abzorbe olur. Biyolojik yarılanma süresi 3 4 saattir ve küçük metabolik değişiklik ile böbreklerden primer 24

29 olarak itrah edilir. Renal atılımı nedeniyle eğer renal bozukluk varsa dozajın değiştirilmesi gerekir. Başlangıç etkisi % 70,3 yıl sonra % 47 dir. Başlangıç dozu günde 3 kez, 5 10 mg dır. Ağrı geçene kadar ve yan etkilerin gelişimine kadar günlük doz her gün 10 mg artırılmalıdır. Genelde uygulanan dozajı mg / gündür. Kısa yarılanma ömrü nedeni ile Baklofen in dezonun her 4 saatte bir kontrolü zordur. Baklofen in Carbamazepin ile kombinasyonu tek olarak kullanımından daha etkilidir. Carbamazepin e ve Okscarbazapine gibi dozajın artmasıyla görülen birkaç yan etki azalır. Uykusuzluk, baş dönmesi, GİS hastalıkları ortak yan etkilerdir. Yaklaşık % 10 hastada Baklofen in çeşitli yan etkileri tolere edilemez. Carbamazepin ve Phenytoin in aksine Baklofen in aylarca kullanımından sonra aniden bırakılmasından sakınılmalıdır. Uzun süreli tedavinin bırakılmasından sonra halusilasyonlar ve ataklar bildirilmiştir. Baklofen, günde azaltılmalıdır. Eğer geri çekme semptomları gelişirse en yüksek dozaja tekrar başlanmalı ve haftada 5 10 mg azaltılarak bırakılmalıdır OKSCARBAZEPİN Carbamazepin in alternatifidir. Dozajı 1 / 3 daha yüksektir. Başlangıç dozu 300 mg dır ve ağrı azalıncaya kadar günlük 300 er mg lık artışlarla azar azar artırılmalıdır. En sık kullanılan preparatı Trileptaldir. Okscarbazepin, terapisi sırasında plasma Na düşmesi görülür ve kalp hastalıklarında veya diüretik kullanan hastalarda Na değerinin dikkatlice ölçülmesi gerekir. 25

30 Carbamazepin, Okscarbazepin ve Phenytoin gibi antinevraljik ilaçların en önemli nörofizyolojik etkileri Na kanallarının çevresel veya merkezi blokaji ile segmental inhibisyonun yapılmasını kolaylaştırmasıdır LAMORTRİGİNE Phenytoin ve Carbamazepin in uzun süre kullanımı Trigeminal Nevralji tedavisinde yan etkileri ortaya çıkarır. Daha hafif yan etkiler yüzünden tedavide Na kanal blokerleri tercih edilir. Lamortrigine birkaç olası mekanizmayı etkileyen yeni bir antiepileptik bileşiktir. Bu mekanizmalardan biri de Na kanal blokajıdır. Bazı ayarlar Trigeminal Nevralji şikayeti olan 4 hasta üzerinde Lamortrigine in başarısını bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda Lamortrigine nin başlangıç dozu 25 mg / gündür. 3 günde bir 25 mg artırılarak maksimum 400 mg / güne çıkarılmıştır. Bu çalışmalarda hastaların plasma seviyeleri de kontrol edildiğinde doz artımı süresince ve maksimum dozda plasma seviyelerinin değişmediği görülmüştür. En sık kullanılan preparatı Lamictaldir GABABENTİNE Antikonvülsan bir ilaç olan Gababentine nin Trigeminal Nevralji tedavisinde üstünlük sağladığı gösterilmiştir. Valzania ve arkadaşları Gababentine in ilk kez tedavi görecek hastaların % 83 ünde, daha önceden Carbamazepin ile tedavi edilen hastaların % 57 sinde etkili olduğu gösterilmiştir. Gababentine ortalama dozajı mg / gündür mg / gün ile değişen oranlarda verilebilir.(4) 26

31 TRİGEMİNAL NEVRALJİDE CERRAHİ TEDAVİ Trigeminal nevraljinin etiyolojisi kesin olmadığından çok sayıda cerrahi tedavi yöntemi geliştirilmiş ve hastalığın tedavisine ait ilerlemeler modern nöroşirjideki gelişmelere yakın bir paralellik göstermiştir. Trigeminal nevraljinin tedavi amacı ile trigeminal sinirin periferik dallarına ve gasser ganglionuna çeşitli kimyasal maddelerin enjeksiyonu 19. yy.da yaygın olarak kullanılmış ve alkol, fenol ve kaynatılmış su dâhil olmak üzere 20. yy. başlangıç yıllarına kadar enjekte edilen maddelere ait liste giderek kabarmıştır. Bu maddelerin her birinin enjeksiyonunu takiben belirli derecede başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın modern nöroşirjideki gelişmelere bağlı olarak günümüzde son derece kısıtlı bir uygulama alanı kalmıştır. Eğer ilaçlar yardımcı olmuyorsa veya çok fazla yan etkileri varsa, trigeminal nevralji için değişik cerrahi seçenekleri mevcuttur. Atipik trigeninal nevraliye genellikle cerrahi tedavi etkisizdir. Her cerrahi seçeneğin avantaj ve dezavantajları vardır EKSTRADURAL SENSORİAL KÖK BÖLÜNMESİ Frazier ameliyatı olarak da bilinen, temporal ekstradural sensorial kök bölünmesi trigeminal nevraljinin tedavisi için geliştirilmiş önemli ameliyatlardan biri olup, en önemli avantajı motor kökün ve parsiyo majorun birinci dalının konunabilme imkânının olmasıdır. Kafaya uygun pozisyon verildikten sonra eksternal oditor meatusun 2 cm önünde zygomanın alt kenarından yukarı doğru uzanan yaklaşık 8 cm lik vertikal insizyon yapılır. Temporal kas, zygomanın altına kadar sıyrılır ve temporal kemiğin 27

32 bir burrhole açılarak yaklaşık 4 cm çapında olacak şekilde kraniektomi yapılır. Temporal lobun tedricen elevasyonu ile temporal fossada yapılan ekstradural diseksiyon mediale ve foramen spinosum önüne doğru ilerler. Foramen spinosumda orta meningeal arterle, foramen rotumdumda trigeminal sinirin ikinci dalı ile karşılaşır. Foramen spinosumun 2-3 mm önünde ve medialinde, foramen ovalede üçüncü dal bulunur. Foramen ovalede künt diseksiyona başlanır ve 3. ve 2. dalları ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Birinci dal ekspoze edilmez. Sonra gasser ganglionu ve sensorial kökü ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Ganglionun arkasından 2. dal ile aynı hat üzerinde olacak şekilde dura propria açılır. Serebrospinal sıvı buradan aspire edilerek senserial kökün ekspojuru sağlanır. Ganglionun hafifçe çekilmesi ile sensorial lifler laterale doğru yer değişirir ve medialde kalan motor liflerden ayrılarak sensorial kök kesilir PERİFERAL NÖROKTOMİLER Periferal nöroktömilerde temel prensip; foramen mentalis, foramen nasopalatnus veya foramen mandibulariste sinir liflerinin koparılması ya da harabiyetidir. Bu tip operasyonlaın yapılması kolaydır ve büyük yan etkileri yoktur. Bu yöntemde hastanın ağrılarının olduğu bölgedeki sinir dalına anestezi yapılır. Ağrı tamamen geçince anestezi derinleştirilip ensizyon yapılır ve ilgili foremene ulaşılır. Sinir dalı pensle tutulup çeşitli yöntemlerle uzaklaştırılır. Böylece trigeminal alanda en basit şekilde denevasyon sağlanmış olur. Bu operasyonun başarılı olup olmaması çeşitli faktörlere bağlıdır. Wilcox başarılı bir operasyon için bütün liflerin kesilmesi gerektiğini; Ginwilla, Gratham, Greeg ve Segerberg ise uzun bir sinir dalı parçasının çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca yumuşak dokularda kalan distal dallarda iyice disseke edilip çıkarılmalıdır. 28

33 Periferal nöroktomide önemli olan sinir dejanerasyonunun olabildiğince uzun sürede oluşmasını sağlamaktadır. Baurmash ve Mendel foramenleri kemik doku ile; Cherrich, Mauson, Thoma sentetik maddelerle; Wilcox amalgamla tıkamayı önermektedir. Ancak bazı hastalarda yabancı cisim reaksiyonları saptandığı bildirilmektedir. Bunu önlemek için şnir dallarının koterize edilerek kesilmesi önerilmiştir. Bayger ve Stenger, Quinn ve Weil periferik nöroktominin olumlu etkisinin hastalarda etkisinin geçtiği halde devam ettiği belirtilmektedr. Operasyonlarda sinir dokusuna yapılan travmaların ganglion semilunare de geçici dejeneratif değişimler meydana getirecek ağrıların uzun süre görülmemesini sağladığını savunmaktadır PREGANGLİONİK OPERASYONLAR Retrogasserian rizotomi olarak bilinen bu yöntem nöroşirürjist tarafından yapılan gasser ganglionunun hangi duyu kökünün kesilmesi gerektiğinin belirtildiği intrakranial bie işlemdir. Kesilen sinirin innerve ettiği bölgede devamlı anesteziye neden olur. Preganglionik operasyon periperik nöroktemiden daha tehlikeli bir girişimdir. Kornea duyu kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir. Gerçek trigeminal nevraljili hastalarda iyi sonuç verirken, atipik nevraljilerde etkisizdir GANGLİOLİZİS Trigeminal nevralji tedavisi ile ilgili olarak gangliolizis yöntemi pek çok araştırma konusu olmuştur. Bu yöntemde amaç hastada ağrı kontrolü sağlarken, sinirde en az derecede zarar oluşturmaktır. Ganglioziste küçük iğnelerle yanak içinden gasser ganglionun arka köklerine ve foramen ovaleye ulaşıp lezyon oluşması gerekir. İğnelerin konumlandırılmasında röntgen ve floroskop kullanılır. 29

34 a) Radyofrekans ile rizotomi b) Gangliona gliserol enjeksiyonu (8) a) Trigeminal Radyofrekans Rizotomi (RF) Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) trigeminal nevraljinin cerrahi tedavisindeki en etkin ve düşük riskli yöntemlerden biridir. Bu uygulama sırasında, kafa tabanında ve kafa içinde bulunan trigeminal ganglion (yüz duyu siniri çekirdeği) içinde radyofrekans enerjisiyle kontrollü olarak ısıtılarak lezyon (harabiyet) yapılır ve bu yolla ağrı geçirilebilir. Bu uygulama özel ve yüksek maliyetli radyofrekans iğne- elektrod sistemi ile yanaktan girilerek yapılır; diğer beyin ameliyetlarında olduğu gibi kesi izi yoktur-yani kapalı bir ameliyattır. Bununla birlikte, iğne-elektrod sistemi ile özel bir delikten (foramen ovale) kafa içine, beyin zarları içinde yerleşmiş olan sinir çekirdeğine girilir. Dolayısıyla beyin, sinir ve damar yapılarına yakın çalışılır; yani bir cins beyin ameliyatı olarak düşünülmelidir. Diğer beyin ameliyatlarıyla kıyaslandığında riski düşük bir uygulama olmakla birlikte, yine de nadir de olsa ciddi yan etkileri olabilir; bu yüzden sadece beyin cerrahları (nöroşirürji uzmanları) tarafından yapılmalıdır. RF uygulaması sırasında hasta ağrıyan bölgenin bulunabilmesi için uyanık olur; ameliyat sırasında duyulan ağrının azalması için çeşitli ilaçlar verilir. Yanaktan iğne-elektrodla girdikten sonra, uygun sinir çekirdeğine ulaşıldığında elektrik enerjisi verilerek ağrıyan bölgeye yayılım olup olmadığı sorulur ve arayarak uygun alan 30

35 tespit edilir. Daha sonra elektrod ucu radyofrekans enerjisi ile ısıtılarak sinir çekirdeği içinde lezyon (harabiyet) yapılır. Hastaların çoğunda ameliyat sonrası ağrı hemen azalır ya da geçer. Hemen her hastanın yüzünde kısmi uyuşukluk ortaya çıkar. Bu uyuşukluk genellikle kısmidir; yani tam bir duyu kaybı değildir ve hastaların çoğunda ciddi bir rahatsızlık kaynağı olmaz. Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) ile ağrı kontrol oranı 5 yıl sonunda tek uygulama ile %50 dir; yani hastaların yarısında tek uygulama ile uzun süreli ağrı kontrolü sağlanır. Ağrı tekrarladığı taktirde aynı uygulama (RF) aynı koşullarda tekrarlanabilir ve bu ek uygulama da ağrı kontrolünü sürdürebilir. Tek veya birden fazla uygulamayla hastaların %90 ında uzun süreli, bazen de yaşam boyu ağrı kontrolü sağlanabilmektedir. Yani hastaların büyük çoğunluğunda (%90) RF ile uzun süreli ağrısız bir yaşam sağlamak mümkün olabilmektedir. Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) ile ağrı kontrol oranı 5 yıl sonunda tek uygulama ile %50 dir; yani hastaların yarısında tek uygulama ile uzun süreli ağrı kontrolü sağlanır. Ağrı tekrarladığı taktirde aynı uygulama (RF) aynı koşullarda tekrarlanabilir ve bu ek uygulama da ağrı kontrolünü sürdürebilir. Tek veya birden fazla uygulamayla 31

36 hastaların %90 ında uzun süreli, bazen de yaşam boyu ağrı kontrolü sağlanabilmektedir. Yani hastaların büyük çoğunluğunda (%90) RF ile uzun süreli ağrısız bir yaşam sağlamak mümkün olabilmektedir. Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF) düşük riskli bir uygulama olmakla birlikte nadir de olsa bazı yan etki veya komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bunlar arasında en sık görüleni göz kırpma refleksinin kaybına bağlı olarak gözde konjunktivit-keratid-lökom gibi görme sorunlarına yol açabilecek sıkıntıların ortaya çıkmasıdır. Bunun oranı %2-3 kadardır ve gözün koruyucu ilaçlarla 3-6 ay kadar iyi korunmasıyla büyük oranda önlenebilir. Bu yüzden önceden uyarılmamış ya da uyarı hasta tarafından unutulmuş dahi olsa, ameliyattan sonra hastalarda bulanık görme veya göz kızarması olursa acil olarak bir göz hastalıkları uzmanına gitmeleri gerekir. Ameliyattan sonra yüzde nadir de olsa daha değişik türde ağrılar ortaya çıkabilir; bunlar genellikle ilaçlarla kontrol edilebilir. Diğer ciddi kalıcı komplikasyonlar (beyin, damar yapıları ve sinirlerde harabiyet... vb) %1 in altındadır. Uygulamaya bağlı olarak ölüm riski sıfır değildir; ancak de 1 in (1/10 000) altındadır. Trigeminal radyofrekans rizotomi (RF), trigeminal nevralji tedavisinde yaygın kullanılan diğer bir tedavi yöntemi olan mikrovaskuler dekompresyonla (MVD) kıyaslandığında tedavideki değeri yaklaşık olarak eşittir. Her iki uygulama da ağrı kontrolünde yüksek etkinliklidir; Bununla birlikte etkinlikleri, nüks oranları, yan etkileri, riskleri, komplikasyonları ve uygulama olarak tekrarlanabilirlikleri gibi birçok faktör göz önüne alındığında yapılan araştırmalarda birbirine üstünlükleri kanıtlanamamıştır.(9) b) Gangliona gliserol enjeksiyonu: Gliserol trigeminal nevraljinin gasser ganglionuna yapılan fenol enjeksiyonları ile daha viskoz bir madde olma 32