ENDOMETRİYAL POLİPLERDE SAYI, ÇAP VE LOKALİZASYONUN; LABORATUVAR, KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK BULGULARLA İLİŞKİSİ

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ ENDOMETRİYAL POLİPLERDE SAYI, ÇAP VE LOKALİZASYONUN; LABORATUVAR, KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK BULGULARLA İLİŞKİSİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI: Op. Dr. LEVENT YAŞAR Dr. BÜLENT ARICI İSTANBUL i

2 TEŞEKKÜR Hastanemizde huzurlu bir çalışma ortamı oluşturan, hiçbir zaman desteğini bizden esirgemeyen başhekim sayın Dr.Zafer Çukurova ya, Uzmanlık eğitimim boyunca engin tecrübe ve bilgilerini bana aktaran, disiplinli çalışmayı, dikkatli ve ilkeli olmayı öğreten değerli hocalarım sayın Doç.Dr. Kadir Savan a, Doç.Dr. Can Tüfekçi ye ve şef vekilimiz Op. Dr. Levent Yaşar a; rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan tüm kliniklerin şeflerine; asistanlık eğitimime katkılarından dolayı başasistanlarımız Op.Dr. Murat Ekin e, Op.Dr. Atilla Çankaya ya, uzmanlarımız Op.Dr.İsa Aykut Özdemir e, Op.Dr. Mehmet Can Keven e, Op.Dr. Nadire Sevda İdil e, Op.Dr. Kemal Solak a, Op.Dr. Neriman Başak Baksu ya ve tezime değerli katkılarından dolayı Op.Dr. Serpil Telci ye, Asistanlık eğitimim süresinde beraber çalıştığım dostluklarını, bilgi ve becerilerini, deneyimlerini paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Çalışmalarımız boyunca sürekli bizimle beraber olan, yardımlarını bizden esirgemeyen doğumhane, servis ve poliklinik hemşire ve personeline, Yaşamım boyunca bana destek olan, maddi, manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, sevgi ve ilgilerini esirgemeyen sevgili aileme, Hayatımı beraber geçirmekten onur duyduğum canım eşim Dr. Ayşem Gül Arıcı ya ve biricik kızımız Duru ya yaşattıkları her an için teşekkür eder, sevgilerimi sunarım. Dr. Bülent Arıcı ii

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER.2 MATERYAL VE METOD.33 BULGULAR...35 TARTIŞMA...50 SONUÇ...56 TÜRKÇE ÖZET..57 İNGİLİZCE ÖZET..58 KISALTMALAR...59 KAYNAKLAR...60 iii

4 GİRİŞ VE AMAÇ Endometriyal polipler, fokal olarak aşırı çoğalmış, fibröz bir çekirdek içerisinde kalın duvarlı damarlar içeren, üzeri epitelle örtülü endometriyal oluşumlardır. Endometriyal küretaj materyalinin mikroskopik incelemesinde 3 tarafı endometriyum ile çevrelenmiş yoğun damar içeren fibröz bir stroma görünümü polip olarak tanımlanır. Özellikle anormal uterin kanamaya sebep olurlar. Gross olarak sferik veya silindirik olup sesil veya pedinküle olabilirler. Benign endometriyal polipler her yaşta sıkça karşılaşılan bir patolojidir ancak özellikle 50 yaş sonrası insidans belirgin olarak artar. Polipler tek veya multiple olabilirler. 1-2 mm den tüm uterin kaviteyi doldurabilecek boyutlara ulaşabilirler. Polipler malign değişime uğrayabilmektedirler. Endometriyal poliplerin histogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak poliplerin östrojen sensitif oldukları bilinmekte ve diğer östrojen sensitif patolojiler, yani hiperplazi ve endometriyum kanseri ile birliktelik gösterebilirler. Bu yüzden postmenopozal kanamalı uteruslarda zararsız gibi görünen poliplerin tespit edilmesi, bu lezyonun altında daha ciddi bir patoloji yatmadığı garantisini vermez. Postmenopozal dönemde genelde kendini lekelenme şeklinde tekrarlayan hafif kanamalar ile gösterir. Endometriyal poliplerin tanısında birçok yöntem kullanılabilir. Transvajinal ultrasonografi ile polip, endometriumda fokal bir kalınlaşma ve homojen, hiperekojen bir görüntü yaratır. Sonohisterografi ile ön ve arka endometrium yaprakçıklarının kalınlıkları, polibin hangi duvardan kaynaklandığı, lokalizasyonu ve kesin boyutları ortaya konabilmektedir. Histerosalpingografi ile polip, uterin kavitede dolma defekti şeklinde izlenir. Endometriyal poliplerin hem tanısında hem de tedavisinde histeroskopi altın standarttır. Histeroskopi ile polibin tam lokalizasyonu, görünümü, sayısı ve çapı tespit edilebilmekte ve rezektoskopik olarak uterin kaviteden uzaklaştırılıp eş zamanlı olarak tedavisi yapılabilmektedir. Biz bu çalışmada; endometriyal polip tanısı alıp histeroskopik polip rezeksiyonu yapılan hastalarda, poliplerin sayı, çap ve lokalizasyonlarının; laboratuvar, klinik ve histopatolojik bulgularla ilişkisini araştırdık. 1

5 GENEL BİLGİLER Endometriyal polipler; sıkça karşılaşılan intrakaviter patolojilerden olup, endometriyal dokudan köken alan, içinde farklı sayıda gland, stroma ve kan damarı içeren, üzeri epitelle kaplı lokal büyümelerdir (1). Özellikle anormal uterin kanama, infertilite veya her ikisi ile sonuçlanabilmektedirler. Her yaşta görülmekle beraber, en sık yaş arasındaki kadınlarda karşılaşılan benign anatomik lezyonlardır. Polipler, endometriyumun aşırı miktarda östrojene veya tamoksifene maruz kalması sonucu ortaya çıkar. Perimenopozal hastalarda endometriyal hiperplaziyle aynı öneme sahiptirler (2). Polipler bazal tabakanın fokal hiperplazik alanları olarak düsünülmektedir ve bunlar progesteron çekilme kanaması sırasında dökülmezler (3,4). Endometriyumdan geçtikleri için saplıdırlar. Dört tip polip tanımlanmıştır: glandüler, glandüler kistik, adenomatöz ve fibröz (4). Anormal uterin kanamanın nedenlerinden birisi olmalarına rağmen bazıları kanama yapmaz; uterusta kontraksiyonlara ve dolayısıyla ağrıya neden olurlar. Endometriyal polipler olguların % ünde postmenopozal kanama sebebi olarak bildirilmişlerdir (5,6,7). Endometriyal poliplerin malignite potansiyeli tartışmalıdır, özellikle postmenopozal dönemde poliplerin malign dejenerasyon olasılığı vardır (8). Petterson ve arkadaşları (9) endometriyal kanser tanısı konulmuş olgularla yaptıkları çalışmada, daha önceden yapılan dilatasyon ve küretaj (D&C) işleminde polip saptanması durumunda, endometriyal kanser gelişme riskinin 3 kat artmış olduğunu bildirmişlerdir. Semptomatik kadınlarda, 1305 biyopside % 24 oranında endometriyal polibe rastlanmış olup % 0.06 sı premalign veya malign saptanmıştır (3). Endometriyal poliplerin D&C ve ofis biyopsi ile birçoğu atlanmakta ve bu nedenle tekrarlayan anormal uterin kanama nedeniyle tekrar D&C veya histerektomi gerekebilmektedir. Persiste eden kanaması olan postmenopozal kadınlarda % 38 oranında polip saptanmıştır (10). Küçük, düzgün, atrofik endometriyumla çevrili asemptomatik poliplerin alınmasının gerekli olup olmadığı net değildir; ancak tüm semptomatik polipler forseps ile veya operatif histeroskopi ile eksize edilmeli ve incelenmelidir (11). 2

6 Semptomatik uterin kanama bozuklukları olmasa bile infertil kadınlarda endometriyal polipler saptanabilir. İnfertilitesi olan kadınlarda asemptomatik endometriyal polip insidansının % 10'a kadar çıkabileceği bildirilmektedir (12). İnfertilite tedavisi öncesinde poliplerin rutin şekilde histeroskopik olarak çıkartılmasının değeri ve tedavi sırasında polip rekürrens oranları bilinmemektedir. IVF nedeni ile yapılan KOH sırasında endometriyal polip saptanan ve oosit toplanması sonrasında hemen histeroskopiye giden 83 hastanın sadece % 58'inde tanının histopatolojik olarak konfirme edilmesi şaşırtıcıdır (13). Bu kadınlardaki gebelik oranları diğer IVF hastaları ile benzer olsa da, polipleri olan hastalarda spontan abortus oranları daha yüksek görünmektedir (13). ENDOMETRİYAL POLİPLERDE TANI YÖNTEMLERİ: 1. ENDOMETRİYAL ÖRNEKLEME: 1.1 Dilatasyon ve Fraksiyone Küretaj (D&C): Anormal uterin kanaması olan kadınlara geleneksel olarak uygulanan bir yöntem olan dilatasyon ve fraksiyone küretaj, endometriyumdan örnekleme yapmanın bir yoludur. Genellikle hastanın hastaneye yatışını gerektiren ve genel anestezi ile yapılan bir yöntemdir. Ancak geleneksel olarak uygulanan bu yöntemin, yapılan çalışmalar sonucunda premenopozal ve postmenopozal kadınlardaki anormal uterin kanamada, poliplerin % ı, hiperplazilerin ise % sını kaçırdığı ortaya konulmuştur (14,15). Bunun yanında endometriyal polip ve hiperplazinin kadınlarda endometriyum karsinomu gelişmesi açısından birer risk faktörü olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (16,17). Bunun yanında endometriyum kanserlerinin % 11 i bu yöntemle tespit edilememektedir. Bu yüzden bu patolojileri tanıma konusunda dilatasyon ve fraksiyone küretaj yönteminin postmenopozal kanaması olan kadınların araştırılmasında en iyi metot olmadığını söyleyebiliriz. 1.2 Histolojik vakum aletleri (vabra aspiratörü, Tis-U-Trap, pipelle muadilleri): Poliklinik şartlarında uygulanabilen ve özellikle endometriyum karsinomunu teşhis etmek için tasarlanmış olan ve vakum kaynağı olarak bir pompaya 3

7 bağlı olan 3-4 mm çapındaki sert plastik veya metal kanüller yoluyla endometriyumun örneklenmesini amaçlarlar. Özellikle Fransa da tasarlanmış olan daha yumuşak ve fleksible Pipelle aleti, hastalar tarafından çok kolay tolere edilebilen bir örnekleme yöntemi olarak ortaya konulmuştur. Özellikle postmenopozal dönemde endometriyum örneklemesi gerektiren hastalarda karşımıza çıkan servikal stenoz sorunu, bu ve bunun gibi sadece 3 mm çapa sahip olan kanüllerle genellikle ortadan kalkmaktadır. Bu yöntemler; anestezi gerektirmemesi, poliklinik şartlarında uygulanabilmesi ve endometriyum kanserini % sensitivite ile tanıyabilmesi açısından tercih sebebidirler (18). Ancak bu aletlerin fokal lezyonları tanımadaki sensitivitesi son derece düşüktür (tüm endometriyal hastalıkların tespitinde sensitivite % 56 ya düşmektedir) ve özellikle endometriyum karsinomunun poliplerle sınırlı olduğu veya endometriyal kavitenin % 5 inden azını kapsadığı durumlarda hastalık atlanabilmektedir (19). Bu bakımdan bu aletlere tam olarak güvenmekten kaçınmak gerekir. 2. TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ ( TVUSG ): D&C ve diğer endometriyum örnekleme metotları invaziv olduğundan, D&C uygulamalarının sayısını azaltabilecek non-invaziv bir tekniğe ihtiyaç vardır. Bu tip bir yöntem kolay öğrenilebilmeli, kolay uygulanabilmeli ve hasta tarafından kolaylıkla kabul edilebilir olmalıdır. Ayrıca bu yöntem, hangi kadınlara D&C önerilmesi gerektiğini belirleyebilmelidir. TVUSG bu koşulların birçoğunu yerine getirebilen bir tekniktir. Transvajinal probların geliştirilmesi ve klinik uygulamaya girmesi ile birlikte, endometriyumun sonografik görüntülenmesinde transabdominal ultrasonografiyle kıyaslandığında büyük bir iyileşme olmuştur. Prob ile hedef dokular arasındaki mesafenin kısalması, daha yüksek frekanslı transduserlerin kullanılması nedeni ile daha iyi görüntü alınmasına olanak vermektedir (20,21). Endometriyumun değerlendirilmesi için transabdominal ultrasonografi kullanımı, ilk kez Fleischer ve ark. tarafından önerilmiştir (22). O tarihten bu yana çeşitli çalışmalar endometriyal kalınlığın TVUSG ile ölçümünün endometriyal patolojiyi belirlemek için kullanılabileceğini göstermiştir (22,23). Yine Fleischer ve ark. tarafından geliştirilen, hem iki tabakayı hem de kavitede mevcut sıvı varlığını da ölçüme dahil eden yöntem günümüzde tercih edilen yöntemdir (22). 4

8 Gambacciani (24) 850 asemptomatik postmenopozal kadın üzerinde yaptığı bir çalışmada, kanama şikayeti olmayan kadınlara TVUSG uygulanması neticesinde % 93.2 oranında bir yalancı pozitiflik olduğunu belirterek, bu kadınların gereksiz yere invaziv prosedürlere maruz kaldığını göstermiştir. Gerber (25) 2001 yılında yaptığı bir çalışmada da Gambaccianiye benzer sonuçlar elde etmiştir. Bu sebepten ötürü bu çalışmacılara göre TVUSG asemptomatik kadınlarda rutin bir tarama yöntemi olmamalıdır. Endometriyal görüntüler menstrüel siklus fazına ve hastanın yaşına çok bağlıdır (26). Endometriyal kalınlığın tanımlanmasında henüz kesin ortak fikir birliğine varılmış cut-off değeri yoktur. Çünkü bu; hastanın premenopozal ya da postmenopozal olması, menopoz süresinin uzunluğu, hormon replasman tedavisinin şekli gibi pek çok faktöre bağlıdır. Postmenopozal kadında TVUSG da endometriyal çizginin yokluğu veya pencilline endometriyum denilen ince bir çizgi halinde gözlenmesi atrofinin gözlenmesidir. Endometriyumun kalınlığı için sınır değerin (ki bu bahsedilen kalınlıklar her iki tabakayı da içermektedir.) 5 mm olarak kabul edilmesi yönünde birçok araştırma mevcuttur (30). Birçok uzman, endometriyal kalınlıkları 5 mm ya da daha büyük postmenopozal kadınlarda ya da endometriyal kalınlığı ne olursa olsun devam eden anormal kanamalı tüm kadınlara endometriyal biyopsi önermektedirler. Karlsson ve arkadaşları endometriyal kalınlığın 4 mm yada daha az olduğunda anormal patolojilerin % 5,5 olduğunu göstermişlerdir (27). TVUSG ile incelenen 1800 postmenopozal kadını kapsayan toplam 9 adet çalışmayı içeren bir meta-analizde, endometriyum kalınlığı 5 mm altında bulunan bir tek endometriyal kanser bile saptanmamıştır (20,21,28,32). Ancak 2 çalışmada TVUSG ile ölçümde endometriyum kalınlığı 5 mm altında bulunan kadınlarda da endometriyum kanseri bildirilmiştir (33,34). Bu çalışmaların çoğunda küretaj veya endometriyal biyopsi ile alınan endometriyal örnekler altın standart olarak kabul edilmiştir (31). Son yıllarda TVUSG incelemelerinde endometriyal kalınlığın tek başına kriter olarak alınmasından ziyade; endometriyal doku morfolojisinin (35), endometriyal bileşkenin düzenliliğinin (36), endometriyal-myometriyal sınır düzenliliğinin (37), endometriyal kavitede sıvı varlığının da (29,38) oldukça önemli olduğunu bildiren çalışmalar yayınlanmaya başlanmıştır. Yüksek frekanslı transdüserlerin kullanımına rağmen anormal endometriyal görüntünün nedeni her zaman belirlenememektedir. Fedele ve ark. (39) TVUSG un 5

9 submüköz myomları belirlemede histeroskopi ile kıyaslanabileceğini, fakat myom ile polipleri ayırt etmenin güçlüğünü belirtmişlerdir. Hiperekojen polipler en iyi proliferatif fazda görülebilmektedir. Fakat sekretuvar veya atrofik endometriyumlarda ayırt edilemeyebilir. Rölatif olarak hipoekojen olan myomlar sekretuar endometriyumla sınırlandırıldığında daha iyi görüntülenebilirler, fakat akustik gölge oluşturduklarından tüm endometriyumu örtebilirler. Kalın sineşiler ve kavite anomalileri en iyi periovulatuar endometriyumda belirlenebilir. 3. SALİN İNFÜZYON SONOGRAFİSİ ( SONOHİSTEROGRAFİ ): Sonohisterografi, endometriyal kavitenin değerlendirilmesi amacıyla kontinü ultrasonografi eşliğinde uterin kavitenin steril solüsyonlar ile ortaya konulması ve fokal lezyonlar açısından taranmasından ibarettir (40,41). İlk sonohisterografi, 1984 yılında infertil hastaların tubal açıklıklarını değerlendirmek amacıyla Richman ve arkadaşları tarafından transabdominal yolla yapılmıştır (42). Uterin kavitenin daha iyi görüntülenmesi amacıyla transvajinal ultrasonografi, ilk olarak 1987 de Deichert ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır (43,44). Daha sonraki yıllarda yapılan çeşitli çalışmalar ile sonohisterografinin intrauterin ve myometriyal patolojilerin tanısında ortalama % 96 sensitivite, % 97 spesifite, % 96 pozitif prediktif değere ve % 97 negatif prediktif değere sahip olduğu ortaya konulmuştur (45,46). Sonohisterografi uygulanmadan önce hasta dorsolitotomi pozisyonunda muayene edilir, bazal bir transvajinal ultrasonografi yapılır ve sonrasında vajinaya spekulum yerleştirilir. Serviks ve vajen povidon iyod solüsyonu ile temizlendikten sonra, eksternal ostan uterusa iletilmek üzere sadece sonohisterografi için geliştirilmiş olan kateterler (Tampa kateteri, Soules kateteri) veya daha ucuza mal olan 8 numaralı nazogastrik sonda, 4 numaralı karmen kanül veya 8 numaralı foley sonda kullanılabilir. Kateter kaviteye iletildikten sonra spekulum vajinadan dikkatlice çıkarılır ve yaklaşık cc steril salin içeren enjektör kateterin dışarıda kalan kısmına bağlanır. Transvajinal prob vajinaya yerleştirildikten sonra sıvı, kateter vasıtası ile kaviteye enjekte edilir ve eş zamanlı hem longitudinal hem de transvers kesitlerde ultrasonografi uygulanır. Bu sırada uterine kavite olabilecek asimetri veya fokal lezyonlar açısından incelenir. 6

10 Sonohisterografinin olası komplikasyonları arasında; prosedür sonrası pelvik enflamatuar hastalığın alevlenmesi, geçici ciddi pelvik ağrı, uterus perforasyonu, vazovagal reaksiyon, kaviteye girilememesi, endometriyal imajın elde edilememesi ve neoplastik hücrelerin retrograd olarak peritoneal kaviteye dökülmesi sayılabilinir (47). Tüm bu komplikasyonlar ortalama % 5.5 oranında görülmektedir. Postmenopozal dönemde persistan kanamaları olan kadınların yaklaşık % 38 inde bulunabilen endometriyal polipler, sonohisterografi ile açıkça ortaya konulabilmektedir. Polipler, normal myometriuma göre göreceli olarak her zaman daha hiperekojendirler ve genellikle küçük kistik alanlar içerirler. Sonohisterografide poliplerin lokalizasyonu, boyutları ve sayıları görüntülenebilmektedir (şekil 1) ve bu uygulanacak tedaviye ve takibe yardımcı olur. Poliplerin % 0.06 sı prekanseröz veya kanser alanları içerebileceğinden uterin kaviteden uzaklaştırılıp patolojik olarak incelenmelidir (48,49). Şekil 1: Endometriyal polip SİS görüntüsü. 7

11 4. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRI): Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), intrauterin patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Ancak yüksek maliyeti bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır. Görüntüleme tekniklerinin yetersiz kaldığı en önemli konu ise, tanı için işlem sırasında manüplasyona olanak sağlayamamalarıdır. 5. HİSTEROSALPİNGOGRAFİ (HSG): Bu tetkikte amaç, endometriyal kavite ve tüplerin radyoopak madde ile doldurularak doluş defektleri şeklindeki patolojileri (myom, polip, sineşi) saptamak ve tüplerin anatomik lümeni ve bunların geçirgenliği hakkında bilgi sağlamaktır. Histerosalpingografi, menstrüasyon dışında, menstrüel siklusun herhangi bir döneminde yapılabilirse de, teknik ve tıbbi yanılgılara düşmemek için, HSG'nin yapılmasında en uygun günler, siklusun günleridir (50). Menstrüel siklusun sekresyon döneminde çekilen grafilerde, tubada meydana gelen sekretuvar değişiklikler ve ödem nedeniyle tubanın proksimal kısmında yanlış olarak yetmezlikler tesbit edilebilinir. Tetkik edilecek kadın bir radyolojik masaya jinekolojik pozisyonda yatırılır. Masanın üzeri, radyo-opak madde yönünden temiz olmalıdır. Bir başka ifade ile, daha önce yapılan başka bir tetkik sonucu masa üzerine radyo-opak madde bulaşmış ise, yapılacak yeni çalışmalarda, radyo-opak madde klişe üzerinde bir artefakt olarak çıkabilir ve bazı yanılgılara neden olabilir. Yapılacak tetkik pelvis peritonunu da ilgilendirdiğinden kesinlikle sterilizasyon kurallarına uyulmalı ve dikkatli davranılmalıdır. Hastaya spekulum tatbik edildikten sonra vajen ve serviks antiseptik solüsyonlar ile iyice temizlenmelidir. O anda vajen ve servikste enfeksiyon varsa, çalışma ertelenmeli ve enfeksiyon tedavi edildikten sonra yapılmalıdır. Şartlar uygunsa, işleme devam edilecekse, uterusun boyu histerometri ile ölçülmelidir. Bu ölçümün, verilecek radyo-opak maddenin miktarının belirlenmesinde faydası olacaktır. Uterus kavitesinin uzunluğunun her cm'si için bir ve her tuba için de birer cm olmak üzere uterus kavitesine radyo-opak madde verilmelidir. Daha sonra bir enjektöre çekilen radyo-opak madde histerograf denilen bir aletin içine doldurulmalı, aletin ucundan radyo-opak maddenin çıkmasına dikkat edilmelidir. Bu şekilde hazırlık yapıldıktan sonra, histerograf servikal kanala yerleştirilir, daha önce servikse tutturulan kollum 8

12 pensi ile kilitlenir. Böylece, uterus kavitesine verilen maddenin vajene kaçması önlenir. Bazen sekonder infertilite durumlarında, bilateral veya unilateral servikal laserasyon mevcut olabilir. Bu durumda serviks ağzı çok geniş olacağından histerograf serviks ile uyum sağlayamayabilir. Bu durumda serviksin her iki yanına birer kollum pensi yerleştirilerek kanal anatomik pozisyona sokulabilir. Histerosalpingografın ucu servikal kanala yerleştikten sonra, alet içindeki madde yavaş yavaş verilmeli ve hastayla konuşarak dikkati başka yöne çekilmelidir. Şayet radyo-opak madde hızlı bir şekilde verilirse, ani olarak soğuk bir madde ile karşılaşan uterus derhal kontraksiyona geçeceğinden, hem hasta ağrı duyacaktır, hem de kornlarda spazm olacağından tubalar kapalıymış gibi bir yanlış durum meydana gelecektir. Uygulamada bu yanılgılara sık olarak rastlanır. Bu tetkikten korkan hastalara, ya da olabilecek spazmı önlemek amacıyla müdahaleden önce antispazmolitik ajanlar veya tetkikten bir kaç saat önce bir sedatif verilebilir. Eğer uterus anomalisi veya kavitede bir patoloji düşünülüyorsa, uterus kavitesine verilecek ilaç miktarı ilk seferde yarım, daha sonra yarım ve en son da bir cm verilmelidir. İlk etapta kaviteye çok fazla ilaç verilirse kavite birden dolacağından küçük patolojiler gözden kaçabilir. Yavaş yavaş uterus kavitesine verilen radyo opak madde, kaviteyi doldurduktan sonra tubalara geçer, oradan da şayet tubalar açık ise pelvis boşluğuna geçecektir. İlaç tubalara geldiğinde hasta hafif bir ağrı duyabilir. İşte tam bu anda ilk grafi alınmalıdır. Daha sonra bir miktar ilaç daha puşe edilerek ikinci film alınır. Her tetkikte en az iki film alınmalı, gerekirse üç veya daha fazla çekim yapılabilinir. Histerografik tetkikte, yağda eriyen maddelerin uygulanmasıyla daha iyi neticeler alındığına ait yayınlar mevcuttur (51,52). 9

13 6. OFİS-OPERATİF HİSTEROSKOPİ ( H/S ): 6.1 HİSTEROSKOPİDE TARİHÇE 6.2 HİSTEROSKOPİDE DİSTANSİYON ORTAMLARI 6.3 HİSTEROSKOPİDE ANESTEZİ UYGULAMALARI 6.4 HİSTEROSKOPİDE ENERJİ MODALİTELERİ 6.5 HİSTEROSKOPİDE ENSTRÜMANTASYON 6.6 HİSTEROSKOPİNİN KLİNİK ENDİKASYONLARI 6.7 HİSTEROSKOPİNİN KONTRENDİKASYONLARI 6.8 HİSTEROSKOPİNİN KOMPLİKASYONLARI 6.1 HİSTEROSKOPİDE TARİHÇE Endoskopinin kullanımı 200 yıllık bir geçmişe sahiptir. Jinekolojik endoskopik girişimlere anal ve vajinal spekulumlarla başlanarak (53), dilatasyon ve gözlem için sabit olarak dizayn edilen tüplerden daha kompleks enstrümanlara doğru gelişen sistemlerle bugünkü modern görünümüne ulaşmıştır (54). Histeroskopinin tarihi gelişimi 3 ayrı döneme sahiptir: 1. Teknik nedenlere bağlı olarak erken dönemde uygulanan kontakt histeroskopi evresi. 2. Dilatasyon ortamı ile panoramik histeroskopinin uygulandığı evre. 3.Uterin kavitenin vizüalizasyonunun en iyi şekilde yapılabildiği, modern teknolojinin kullanıldığı, kontakt histeroskop, mikrohisteroskop, panoramik histeroskopi tiplerinin uygulandığı modern evre ve ofis histeroskopi dönemi. 10

14 Endoskopi uygulamaları 1805 yılında; Bozzini nin üretra, vajina ve rektum gibi doğal boşlukları gözlemek için aynalar aracılığı ile iletilen mum kaynaklı ışığı ve içi boş basit tüp sistemini kullanımı ile başlamıştır (şekil 2) (55). İlk başarılı endoskopik çalışma olarak nitelendirilebilecek uygulama ise, 1853 de Desormeaux tarafından tanımlanmıştır. Desormeaux (56) geliştirmiş olduğu basit bir tüple, ışık kaynağı olarak kullandığı mumu direkt tüpün bir ucundan tutarak, özellikle üretra ve mesanenin incelenmesini gerçekleştirmiş ve bu işlemin uterus için kullanımını da önermiştir (şekil 3). İlk başarılı histeroskop 1869 yılında "Medical Press and Circular" da Pantaleoni tarafından tanımlanmıştır. Pantaleoni aynı şekilde Laminaria ile servikal kanalın dilatasyonunu da ilk olarak gerçekleştirmiştir. Kullandığı histeroskop üretraya kolayca girebilecek kadar ufak çaplı basit bir tüpten ibaret olup, uterin kavitenin aydınlatılması için konkav aynalarla yansıtılan mum ışığından yararlanmıştır. Pantaleoni (57) bu enstrüman ile 60 yaşındaki bir olguda endometriyal polip varlığını saptayabilmiş ve bunu uterin kaviteden uzaklaştırmıştır. Şekil 2: 1807 de Bozzini tarafından tanımlanan enstrümanlar. 11

15 Uterusun panoramik görünümünün sağlanması uterin duvarların birbirinden uzaklaşması ile mümkün olabilmektedir. Bu amaçla, Blondel 1893 de birbiri içine geçen iki tüpten oluşan bir sistem geliştirmiştir. Burada dışarıda yer alan tüp uterin duvarların birbirinden ayrılması, içteki tüp ise uterin kavitenin gözlenmesinde kullanılmıştır (58). Maximilian Nitze, 1877'de geniş görüntü alanının sağlanmasını amaçlayan optik lensleri geliştirmiş, görüntünün büyümesini başarmış ve endoskopla birlikte ışık kaynağını tüpün distal ucuna yerleştirmiştir. Modern endoskopinin babası olarak tanımlanabilen Nitze (59) 1879'da sistoskop ve üretroskop olarak tanımladığı yeni enstrümanlar geliştirmiştir. Işık kaynağını elektrik akımı ile sağlamış, su ve hava ile distansiyonu gerçekleştirmiştir (şekil 4). Nitze, çalışmalarını mesane ve üretrada uygulamış, uterin kavitenin incelenmesi için de anatomik zorluklarına rağmen çalışmalar yapmıştır (60) de Charles David, Nitze'nin sistoskopisine benzeyen modifiye bir sistoskop ile endometriyal kavitenin incelenmesini gerçekleştirmiştir. Burada sisteme görüntüyü büyüten mercekler ilave edilmiş olup ışık kaynağı da eksternal olarak kullanılmıştır. Aletin endometriyuma değmesi ile görüntünün bozulmasını önlemek için, servikal dilatasyonu takiben uterusa aleti çok hassas bir şekilde yerleştirerek intrauterin lezyonların izlenmesine olanak sağlanmıştır (61). Heineberg, 1914'te lenslerin önünü kapatarak görüntüyü engelleyen kanın temizlenmesi için su fışkırtıcı bir sistem geliştirmiştir. Bu çalışmalarıyla; submüköz myom, malign tümörler, endometriyal polipler, endometriyal hiperplazi gibi patolojilerin ayırıcı tanısına katkıda bulunmuştur (62). Tüplere kadar endometriyal alanlarda devamlı sıvı dolaşmasını sağlayan su irrigasyon sistemini de geliştirerek işlem boyunca temiz bir görüntü sağlayabilmiştir. 1925'de Dr.I.C.Rubin, Nitze'nin sistoskop modelini daha da geliştirerek uterin kavitenin distansiyonu için yeterli insuflasyon ve illuminasyonu gerçekleştirmiştir (63). Rubin, uygun basınçta sürekli CO2 gazı vererek uterin distansiyonu sağlamıştır. CO2 gazı peritoneal kaviteden hızlı rezorbe olduğu için tercih edilmiştir. Rubin, travmadan kaçınmak için histeroskopun ucunu oval hale getirmiştir. Ayrıca, doğrudan gözlem altında yardımcı aletlerin uterin kaviteye ulaşmasını sağlamış ve postmenstrüel fazda az damarlanma ve daha az kalınlıkta endometriyal alan nedeniyle görüntünün sekretuvar fazdan daha iyi olduğunu bildirmiştir. Rubin'in histeroskopi çalışmalarında kurduğu sistem ve kavramlar bugün hala modern histeroskopi için geçerliliğini korumaktadır. 12

16 Dr.Seymour 1926'da, proksimal uçta ışık kaynağına sahip bir histeroskop modelini kullanmıştır. Bu sistemde mukus, kan ve hava kabarcıklarının irrigasyonu problem olmaya devam etmiştir. Daha sonra George P.Piling ile beraber ışık, suction ve irrigasyon sistemi içeren üç kanallı histeroskopu geliştirmiştir (62). Şekil 3: 1865; Desormeaux un geliştirdiği enstrüman 1927'de Mikulicz-Radecki, görüntüyü engelleyen kanın temizlenmesini sağlayan bir sistemle çalışmıştır (65). Böylece görüntünün dört kat büyütülmesi gerçekleştirilmiştir. Cihaz, sadece uterin kavitenin görüntüsünü daha iyi bir duruma getirmekle kalmayıp, direkt gözlem altında endometriyal biyopsi alınmasına da olanak sağlamıştır. 1928'de Gauss, etkili distansiyonu hastadan 50 cm yukarıdaki suyun, yerçekimi etkisi ile uterin kaviteye ulaştırılmasıyla sağlamıştır (66). 1934'de Carl Shroeder, optik sistemi geliştirerek çok daha iyi bir görüş olanağı olan yeni bir cihaz geliştirmiştir. Böylece, kavitenin geniş alanlarının gözlenmesi ve üç boyutlu görüntünün sağlanması önemli avantaj olmuştur (67). Schroeder, su ile aynı viskozitede radyo-opak madde kullanarak histerosalpingografi işlemini yapmış ve işlemde 35 mmhg basınçla kaviteyi gergin tutarak endoskopik lensler ile endometriyal duvarlar arasında yeterli aralığın sağlandığını da göstermiştir (64,68). Yine 1934'de Schroeder, Dickinson ve Miculicz-Radecki'nin çalışmalarından güç alarak transuterin 13

17 tubal sterilizasyona yönelmiştir. Dickinson, histeroskopi ile fallop tüplerin elektrokoagülasyonunu deneyen ilk bilim adamıdır. 1950'lerde Norment, histeroskopide daha iyi bir görüntü elde edebilmek için histeroskopun ucuna transparan lastik balon monte edip, ışığı cam iletim sistemi aracılığı ile dışarıdan sağlayan yeni bir teknikten bahsetmiştir. Bu teknik yetersiz kaldığından Norment, daha önceki su fışkırtan sisteme geri dönmüştür (69). 1954'de Mohri ve arkadaşları, embriyoskopi ile 17. hafta gebeliklerde fetusun gözlenmesi çalışmalarını yapmışlardır. Aynı zamanda ilk tuboskopu da yapmışlardır. Uygun anatomik durumlarda, bu hassas aleti tubal lümene yerleştirebilmiş ancak aydınlatma zayıf ve görüntü bulanık kaldığından tekniği çok ileri götürememişlerdir (70). 1957'de Palmer, o zamana kadar 10 mm çaplı olarak kullanılan histeroskop yerine, servikal kanal dilatasyonu gerektirmeyen 5 mm çapta bir histeroskop önermiştir. Uterin kavitenin distansiyonunda ise standart su irrigasyon sisteminin kullanılmasını tavsiye etmiştir (71) yılında Silander, uterin kavitenin direkt inspeksiyonu için endoskopa bir balon aplike etmiştir. Balon, Norment in yöntemindeki gibi hava ile değil, steril serum fizyolojik ile şişirilmiştir. Bu şekilde çok güzel görüntüler elde edilebilmiştir. Silander' in bu metodu, histeroskopun diagnostik yeteneğini kanıtlamıştır (61). Sistoskopinin gelişiminde en büyük ilerleme, 1952 lerde soğuk fiberoptik ışık kaynaklarının bulunmasıyla olmuştur. Vulmiere, Fourestier ve Glader endoskopide bir devrim olan soğuk ışık kaynağını ilk kullanan bilim adamlarıdır (64). Marleschki, 1966 yılında histeroskopun ucuna yerleştirilebilen ve uterin mukoza ile direkt ilişkisi olan bir sistem sunmuştur (74). Bu kontakt histeroskop, Fransa'da Vulmiere ve Barbot tarafından geliştirilerek, klinik uygulamalarda 1974 ve 1978 yılları arasında kullanılmışır yılında yapılan 1000 kadar histeroskopi çalışması sonucunda, kontakt histeroskopun panoramik görüntü verememesi önemli dezavantaj olarak bildirilmiştir. Olguların % 84'ünde tanı konabilmiştir, 16 kez büyütme yeteneği olan kontakt histeroskop oda ışığının veya direkt ışık kaynağının birçok ince lens ve aynalardan geçirilerek toplanmasıyla uygulanmıştır. En büyük avantajı, işlem esnasında uterin distansiyona gerek duyulmaması olmuştur (61, 64). Aguero, Aure ve Lopez 1966 yılında histeroskopun gebelerde diagnostik amaçla kullanımını bildirmişlerdir. Histeroskopik inceleme endikasyonları olarak; postterm 14

18 gebelik, prematür membran rüptürü, geç gebelik kanamaları, intrauterin ölüm, Rh uyuşmazlığı, mekonyumlu amniyos mayi, molhidatiform ve hidroamniyos bildirilmiştir (64, 68). 1970'li yıllarda H.J.Lindemann, uterin kavitenin CO2 gazı ile distansiyonunu içeren çalışmalarını sunmuş, uterin kavite ve tüplerin yeterli izlenebilmesi için mmhg basınçla gaz verilmesini uygun bulmuştur (72). Toplam 500ml/ CO2 verilerek uterin kavitenin beş dakika süreyle izlenebilmesi mümkün olmuştur. Bugün distansiyonun sürekli tutulması histeroskopik adaptör sayesinde otomatik olarak sağlanmaktadır. Günümüzde distansiyon ortamı olarak CO2 yanında, % 1.5 glisin, % 3 sorbitol, serum fizyolojik (versapoint uygulamasında) gibi sıvılar özellikle operatif uygulamalarda kullanılmaktadır. Uzun yıllar CO2 histeroskopisi ile çok başarılı diagnostik ve operatif işlemler gerçekleştirilmiştir (64). Histeroskopik gelişmenin son aşaması Jacques Hamou tarafından gerçekleştirilmiştir. Hamou 1979 da tarif ettiği mikrohisteroskopu 1980 yılında kullanmıştır. Bu 25 cm. uzunluğunda, 4mm çapında bir endoskop olup 90 derecelik alan açısı olan bir sistemdir. Değişik büyütmelerde kontakt ve panoramik görüntüleme yeteneği bulunmaktadır. Büyütmesiz görüntülü tipin yanında, 20 büyütmeli kolposkopiye eşit detaylı panoramik görüntü veren ve nükleus ile sitoplazma incelemesine olanak tanıyabilen 150 büyütmeli yapıya da sahiptir. Işık kaynağı fiberoptik kablodan geçen 150 watt gücündedir. Uterus distansiyonunda CO2 gazı kullanılmıştır (64,73). Son olarak 1987'de Baggish odaklama yapabilen histeroskop ve dört operatör kanallı neodymiyum-yttrium-alüminyum-garnet (Nd-YAG) lazer histeroskopunu geliştirmiştir. Şekil 4: 1879 da Nitze tarafından tanımlanan endoskop 15

19 Bettocchi tarafından; diagnostik ve kısmen operatif çalışmaların yapılabildiği, ofis histeroskopi 1980'lerden sonra günlük pratiklere sokulmuştur. Bettocchi tip ofis histeroskopisi; tek akımlı kılıf 3.2 X 5.3 mm. sürekli akım kılıfı 3.9 X 5.9 mm oval yapıdadır. Bu özelliği ile normalde 4 mm çapa sahip olan servikal kanaldan anestezisiz geçişe uygun olarak şekillendirilmiştir ve hatta birçok olguda paraservikal analjeziye bile gerek duyulmamaktadır. Uterin kavite distansiyonu; serum fizyolojik, CO2 (diagnostik) ve %1.5 glisin (operatif) ile sağlanabilmektedir. Uterin kavite orta hattında 30 derecelik teleskopla sadece 180 derecelik hareketler yapılarak değerlendirme sağlanabilmektedir. Böylece anestezisiz uygulamanın hastaya vereceği rahatsızlık önlenebilmektedir. Diagnostik uygulamada sistematik olarak tubal alanlar, fundus, ön, yan ve son olarak arka duvarlar değerlendirilmektedir. Teleskop kaviteden çıkarılırken internal os'ta tüm kavitenin panoramik değerlendirilmesi yapılmaktadrr (şekil 5). Şekil 5: Ofis histeroskop 16

20 6.2 HİSTEROSKOPİDE DİSTANSİYON ORTAMLARI Endoskopik cerrahinin başarılı olmasını sağlayan en önemli etkenlerin altında, uterin kavitenin çok iyi bir şekilde genişletilerek istenilen görüntü kalitesinin elde edilmesi esası yatmaktadır. Uterin kavitenin ideal genişlemesi olmazsa kavite dar bir aralık olarak kalır ve panoramik görüntü sağlanamaz (75). Diğer organlar gibi endometriyum da normal olarak kanar, kan ve mukus görüntüyü engeller. Myometrial duvar jinekolojik endoskopide izlenilen yapıların en kalın olanıdır. Dolayısıyla kaviteyi genişletmek için gerekli olan intrauterin basınç myometriumun kas tonusu ve kalınlığıyla orantılıdır. Bu basıncın kaybı; kullanılan ortamın serviks, tubal ostiumlar, histeroskopik enstruman kanalları ve uterin damarlardan kaçağıyla oluşur. Kavitedeki basıncın damar yapılardan daha fazla olması durumunda; vasküler intravazasyon oluşur, bundan dolayı kullanılan ortamın sistemik olarak tolere edilebilmesi arzu edilmektedir. Genişletici ortamla yeterli ve tolere edilebilir bir basınçla görüntü elde edildiğinde, hem cerrahın çalışması kolaylaşmakta hem de histeroskopinin dış akım kanallarının doku fragman ve kan pıhtıları tarafından tıkanması önlenmektedir (76). Histeroskopi için seçilen ortam, kullanılan enstrümantasyona bağlıdır. Uterin duvar genişletildiği zaman hafiften şiddetliye kontraksiyona neden olma eğilimindedir. Örneğin; intrauterin basınç mmhg basınçta tutulursa, uterin kontraksiyon minimaldir ve histeroskopik gözlem için genellikle yeterlidir. GENİŞLETMENİN PRENSİPLERİ Uterin genişleme, duvarları ayırmaya yeterli intrauterin basıncın yaratılması ve bunun korunmasını gerektirir. Yeterli uterin genişleme, 75 mmhg intrauterin basınç ile başarılır ve nadiren 100 mmhg'dan daha fazla kullanıma gerek duyulmaktadır. Düşük viskoziteli genişletici ortam torbasının hastadan 100 cm. yukarıda olması, yerçekiminin yardımıyla yeterli basıncı sağlamaktadır ve 150 cm.ye çıkarılması 110 mmhg basınç yaratmaktadır. İntrauterin basıncın artması intravazasyon ile sonuçlanır, fakat absorbsiyon, basınç kontrollü pompalar kullanılarak azaltılabilmektedir. Garry (77,78), endometriyal ablasyon yapılan 105 olguluk serisinde intrauterin basıncın hassas kontrolünü sağlayarak absorbe olan sıvıyı 1386 ml. den 209 ml.'ye indirmiştir. Ulaşılan damar sayısı da intravazasyonda diğer önemli bir faktördür. Shirk ve Gimpelson, 17

21 rollerball endometriyal ablasyon ile ortalama 69 ml. olan intravazasyonu; endometriyal rezeksiyon, ablasyon ve rezektoskopik myomektomiler ile karşılaştırmıştır. Bu son iki prosedürde ortalama intravazasyonu 470 ml. olarak bulmuşlardır (79). Corson, vazopressin kullanımının vasküler intravazasyonun insidansını azaltacağını söylemiştir (80). İdeal basınç; uterin kaviteyi genişletmeli, ortama kanamayı önlemeli ve vasküler intravazasyonu azaltmalıdır. Bu özellikler histeromat olarak isimlendirilen kontrollü basınç ve absorbsiyon sağlayan sistemlerle sağlanmaktadır. GENİŞLETİCİ ORTAMLAR GAZLAR Karbondioksit SIVI GENİŞLETİCİ ORTAMLAR *YÜKSEK VİSKOZİTELİ SIVILAR Hyskon ( DEXTRAN 70) % 32 *DÜŞÜK VİSKOZİTELİ SIVILAR a) Elektrolit solüsyonları NaCI Ringer Laktat b) Nonelektrolit solüsyonlar Glisin Sorbitol Mannitol Diagnostik histeroskopi sadece birkaç dakikada yapıldığı için genellikle CO2 tercih edilir. Özellikle submüköz myom gibi yoğun operatif prosedürlerde glisin veya 18

22 sorbitol tercih edilmektedir. Genişletici ortamların potansiyel riskleri her zaman göz önünde tutulmalıdır. Eğer HSG de intrauterin defektten şüphelenilirse ve diagnostik/ofis histeroskopi ile doğrulanırsa, seçilecek medyum glisin veya sorbitol olmalıdır. 6.3 HİSTEROSKOPİDE ANESTEZİ UYGULAMALARI Histeroskopi, anestezisiz olarak diagnostik amaçlı ofis prosedürü şeklinde yapılabilmektedir. Hasta hikayesi, fizik muayenesi ve uygun laboratuvar araştırması (serum elektrolit ve hemoglobin) ile herhangi bir cerrahi prosedür gibi hazırlanmalıdır. Dikkat hastanın kol ve bacaklarına verilen pozisyon üzerinde olmalıdır. Böylece özellikle lateral popliteal ve brakiyal pleksus nöropatilerinden sakınılmış olunacaktır. Seçilebilen anestezi şunlardır: Xylocaine (% 1-2) ile paravaginal dokuların lokal infiltrasyonu İntravenöz sedasyon ile lokal infiltrasyon Paraservikal blok Epidural veya spinal blokaj ile rejyonal anestezi Genel anestezi Histeroskopik prosedürlerde değişik tip anesteziler rapor edilmiştir. Anestezinin farklı tekniklerini karşılaştırarak yapılan kontrollü çalışmalar yoktur. Lokal anestetikler, intravenöz sedasyon ve paraservikal blok, diagnostik histeroskopi için yeterli olabilmesine rağmen, daha uzun prosedür ve komplike operatif histeroskopik prosedürler için uygun değildir. Rejyonal (epidural veya spinal) veya genel anestezi daha uygundur. Genel anestezi dilüsyonel hiponatreminin erken tanınmasını önlediği için rejyonal anestezi yüksek riskli hastalarda daha uygundur. Monitörizasyon; kan basıncı ölçümü, EKG, puls oksimetre, kapnometre ve sıcaklığı içerecek şekilde olmalıdır. Genel anestezi, en sık olarak anksiyeteli hastalarda ve prosedürün uzayacağı hastalarda yapılmalıdır. Tüm histeroskopik prosedürler muhtemel bir laparoskopi ve laparatomi için hazırlanmalıdır. Anestezi indüksiyonu genellikle barbitürat veya propofol ile yapılır ve anestezi devamı N20, 02 ve inhalasyon ajanı karışımı, kas 19

23 gevşetici ve kontrollü ventilasyon ile devam edilir. Diagnostik histeroskop, yüz veya larengeal maske ile yapılabilir. Ama major histeroskopik rezeksiyonda kontrollü ventilasyonlu endotrakeal entübasyon yapılır. Trendelenburg pozisyonunun major miktarı ile yapılan histeroskopide endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca larengeal maske kullanımı şişman kadınlar veya refleks ile bir olan hiatus herni hikayesi olanlarda kontrendikedir. Hiponatremi, hipotermi ve hipervolemi insidansını en aza indirmek için aşağıdakiler yapılmalıdır: Vücut sıcaklığı monitörizasyonu Sıvı tedavisinin monitörizasyonu Sıvı giriş ve çıkışlarının hesaplanması Eğer 500 ml. açık saptanmışsa, elektrolitler ölçülmelidir. Eger 1000 ml. açık ölçülmüşse 20 mg furosemid intravenöz yapılarak serum elektrolitleri hemen ölçülür. Eger 2000 ml. açık ölçülmüşse prosedür sonlandırılmalıdır. Kapnografi ile CO2 ve 02 basınçları sürekli izlenmelidir. 20

24 6.4 HİSTEROSKOPİDE ENERJİ MODALİTELERİ LAZER VE ELEKTROCERRAHİ Histeroskopide lazer ve elektrocerrahi gibi enerji devrelerinin kullanımı ile hastalıkların fiiziksel olarak tedavi şansı sağlanmıştır. Bu yöntem hekime, kanamayı azaltmakta, doku zararlarını kontrol etme ve hastalığın yarattığı kötü ortamı minimuma indirgemekte yardımcı olmaktadır. Lazer veya elektrikten hangisi kullanılırsa kullanılsın, temel mekanizma bu işlemler sırasında oluşan ısı enerjisi ile doku kesmek, koagülasyon ya da ablasyon sağlamaktır. Histeroskopinin genel prensipleri gereği, temiz bir cerrahi alan sağlamak ve cerrahi süresini kısaltmak için kullanılırlar. Kullanılan enerji kaynaklarının avantaj ve dezavantajları olduğu için, hekimlerin istenilen sonuçlara komplikasyonsuz olarak ulaşması için konu hakkında detaylı bilgisi olmalıdır (81) LAZERLER: Lazer, elektrocerrahiye alternatif bir enerji kaynağıdır. Pek çok dalga boyları bulunsa da operatif histeroskopi için en sık neodymium-yttrium aliminium-garnet (Nd- YAG) lazerler kullanılmaktadır. Özellikleri: 1- Nd-YAG lazer geniş bir güç aralığı sağlar. 2- Lazer enerjisi, operasyon alanına çapı 600 ile 1200 mikrometre arasında olan quartz ya da silikon fiberler tarafından ulaştırılır. 3- Dalga boyları bütün sıvı medyumları geçebilmektedir. 4- Esas olarak bir koagülatör olan lazer, mükemmel hemostaz saglar. Lazerin elektrocerrahi cihazları gibi dokuya doğrudan teması gerekmemektedir. Bu nedenle lazer sıvı veya gaz ortamlarda da kullanılabilmektedir. Histeroskopik cerrahide lazer kullanıldığı zaman ortam olarak sıklıkla salin tercih edilmektedir (82). 21

25 Lazer Nedir? Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation Mükemmel doku absorbsiyonu nedeniyle jinekolojik operasyonlarda sıklıkla kullanılan karbondioksit lazer, operatif histeroskopide tercih edilmemektedir. (89) KTP-532 (potasyum titanil fosfat) lazer, argon lazer ile benzer karekteristik özelliklere sahiptir. Argon lazerinden farklı olarak, sadece yeşil ışınım yayar ve kesme işlemi argon lazerinin karışık dalga boyuna göre çok daha iyidir (83). Nd-YAG lazeri, katı kristaldir. Yttrıum, aliminium ve garnet (YAG)'in neodymıum (Nd) ile kaplanmasından oluşur. Nd-YAG ışınımı dalga boyu 1,064 nm dir. Bu tip lazer berrak sıvılardan kolayca geçebilmesi nedeniyle göz, mesane ve uterus gibi suyla dolu kavitelerde en iyi sonuçları verir. Emilimi argon lazeri kadar renk spesifik değildir. Nd-YAG lazerinin fiziksel özelliği, derinlere geçişi ve uygulanan alanda homojen bir termal koagülasyon zonu oluşturmasıdır. Nd-YAG lazer doku koagülasyonu için mükemmel bir araçtır (84,90). Doku Etkileri: Lazer ışınları; doku hücrelerine çarptıkları zaman yansıyabilir, iletilebilir, yayılabilir, emilebilir ya da bunların bir bileşimi olabilir. Lazerler ışığın özel bir formu olup ışık enerjisinin tüm fiziksel kurallarına uyarlar. Lazer ışınının dokuya çarptığında oluşacak etki; dalga boyuna, yoğunluğuna, süresine, yayılmasına ve dokunun tipine bağlıdır. Kesintisiz bir lazer akımı lens sistemleri ile odaklanabilmektedir. Lens sistemi lazer demetinin çapını değiştirir. Işın, doku üzerinde geniş bir alana etki ederse, daha az penetrasyon görülebilir. Işın bir noktaya odaklanırsa daha derine penetre olur ve kısmi 22

26 geçirgen bir aynadan geçen lazer ışınının miktarını arttırınca daha derin dokularda da etki görülebilir. Çap büyük olursa, enerji büyük bir alana etkiyeceği için geçiş düşük olur. Çap küçük ise enerji küçük alana yoğunlaşır ve derinlere ulaşır. Lazer enerjisinin güç yoğunluğu; birim doku alanına düşen lazer gücüdür. Güç yoğunluğunun artması için doku alanının küçülmesi veya lazer gücünün artması gerekir. Lazerin dokudan geçişi, dokuların lazere maruz kalma süreleri ile kontrol edilir. Eğer doku uzun süre lazere maruz kalır ise daha derinlere ulaşabilir. Jinekolojide kullanılan lazerlerin doku üzerindeki ana etkisi termaldir. Lazerlerin termal etkisi elektrocerrahi ile benzerdir. Lazer ve elektrik aktivitelerinin çoğu ısı yayar. Isı hızla 100 C ye yükseldiğinde doku kesilir (vaporizasyon). (85,86) ELEKTROCERRAHİ: Elektrocerrahi; dokuları kesmek ve koagüle etmek için radyofrekanslı dalgaların kullanılmasıdır. Radyofrekans dalgaları, bir jeneratör ile üretilerek operasyon sahasındaki aktif elektrota iletilmektedir. Akış hastaya doğrudur. Akım, hastanın bacak yada arkasına yerleştirilen dönüş elektrotu ile toplanır ve devre tamamlanır. Bu tarz kullanımlara tek kutuplu elektrocerrahi (monopolar elektrocerrahi) (Şekil 6) denir (tek aktif elektrot). Çoğu hekim elektrocerrahiyi, elektrokoter olarak düşünse de aynı anlamda değildir. Gerçek elektrokoterde doğru akım ile ısıtılan bir tel kullanılır, dokuyu kesemez sadece koagüle eder. Elektrocerrahi ise hem keser hem koagüle eder. Bunun için; jeneratör tarafından sağlanan alternatif akım (AC) kullanılmaktadır (87). ELEKTROCERRAHİ JENARATÖR TİPLERİ İki tip elektrocerrahi devresi vardır: monopolar ve bipolar kutuplu. Monopolarda, akım jenaratörden aktif elektrota, oradan cerrahi alanadır. Akım, uygulanan alandan dönüş elektrotuna ulaşana kadar hastanın geniş bir alanına dağılır. Sonra jeneratöre ulaşarak devre tamamlanır. Bipolar devrede aktif elektrotun birkaç milimetre yanına küçük bir elektrot konarak dönüş elektrotu engellenir. Akım önce aktif elektrota oradan dokuya, dokudan ikinci elektrota oradan jeneratöre geçer ve devre tamamlanır. Bu dizayn akım akışını dokunun küçük bir hacmine, iki elektrot arasına 23

27 sınırlar. Bundan dolayı bipolar, monopolar'a göre dokuya daha az zarar vermektedir (Şekil 7) (88). Şekil 6: Monopolar Akım Şekil 7: Bipolar Akım Önceki monopolar jenaratörler yeri referans olarak almaktaydı. Hasta, dönen elektrot halinde doğrudan yere bağlantılıydı. Bu hastanın potansiyel bir risk altına girmesine sebep olmaktaydı. Eğer hasta jenaratörle bağlantısız olursa radyofrekans akımı yere ulaşmak için alternatif yol arar, bu yol genellikle hastaya temas eden materyaller ile tıbbi araç gereç olabilmektedir. Bu tip jenaratörler hasta yanıklarına sebep olabilmektedir. İzole edilmiş jenaratörlerin geliştirilmesiyle alternatif yol yanıkları önlenmiştir. Bu jenaratörlerde hasta yerle temas etmez, akım jenaratöre doğrudur. Eğer dönen elektrotta ya da jeneratör bağlantısında bir sorun olursa elektrocerrahi akımı oluşmaz, ama dönen elektrot çok küçük bir alana konursa dönen akım küçük alanda yüksek akım yoğunluğu yaratır bu yüksek ısıdır. Dönen elektrot yanıkları için dönen elektrot monitörü (REM) akımı geliştirilmiştir. Bu monitör hasta ile elektrot arasında bağlantı alanıdır. Eğer tehlikeli bir durum olursa jeneratör akımı keser ve alarm sesi çıkarır. REM akımı özel iki parça içerir. Dönüş elektrotu, dirençle bağlantılıdır ve iki alanı karşılaştırır. REM jeneratörü ve REM dönüş elektrotu bu tip yanıkları önler. REM jeneratörleri uygun olmayan veya REM dönüş elektrotu ile kullanılmadığında koruma sağlamaz. Bundan dolayı; doğru elektrot kullanımı için operatörler organize edilmeli, çalıştırılmalıdırlar. 24

28 6.5 HİSTEROSKOPİDE ENSTRÜMANTASYON a) Histeroskoplar: Teleskoplar rijid veya fleksibl olabilirler. Teleskoplar bir şaft içerisinden geçirilerek uterus boşluğuna sokulurlar. Fleksibl teleskoplarda şafta gerek yoktur, stenotik servikslerde daha başarılı olarak uygulanırlar. Çapları ve rezolüsyonları değişik histeroskoplar vardır. Rijid skopiler: Hopkins sistemine göre yapılır, bir çubuk içerisine hava ile ayrılmış cam lens ve çubuklar yerleştirilmiştir (91). Bu nedenle skopilerin çeperinin 4 mm nin altına indirilmesi mümkün değildir; 4 mm nin altında ışık kapasitesi kaybolur. Histeroskopinin paslanmaz çelikten yapılmış en son lensle bağlantılı olan bir göz parçası (eye-piece) vardır. Lensin aksına göre değişik açılara sahip skopiler vardır. Lens skopinin aksından 12, 25 veya 30 öne oblik yerleştirilerek rotasyonla artmış bir görüntü alanı sağlanabilir (Şekil 8). Bu tür açılı histeroskoplar uterine kavitenin daha hızlı görüntülenmesini sağlar ve diagnostik histeroskopide tercih edilirler. Operatif işlemlerde daha gerçekçi bir görüntü sağlamak içinse 0 veya 12 açılı histeroskoplar kullanılmalıdır. Şekil 8: Teleskop ve uçları Fleksibl histeroskoplar: Dış safta gerek olmadan kullanılan ve uterus içerisine rahatça sokulmasını sağlamak üzere hafif sertleştirilmiş ana şaftları ile birlikte çeperi 3.5 mm olan aletlerdir. Bu tür aletlerle preoperatif bir sedasyon veya analjezi gerektirmeden % 95.9 oranında başarılı tanısal işlem uygulanabilmektedir (92). Fleksibl histeroskop ile rijid histeroskopların ofis histeroskopisinde kullanımını karşılaştıran prospektif randomize bir çalışmada fleksibl histeroskop kullanımının daha az ağrıya yol 25

29 açtığı, buna karşılık rijid histeroskopun görüntüleme özelliklerinin daha üstün olduğu ve daha ucuz bir enstrüman olduğu gösterilmiştir (93). b) Işık jeneratörleri: Histeroskopide 3 tip ışık jeneratörü mevcuttur: tungsten, metal halide ve xenon. Bunlar arasında xenon beyaz ışığı en güçlü olan jeneratördür ve video görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar. Jeneratördeki ışık fiberoptik ışık kablolarıyla histeroskopa iletilir. c) Diagnostik ve operatif şaftlar: Tanısal amaçlı şaftlar; distansiyon ortamı olarak sıklıkla CO2 kullanıldığından gazın kaçmasını önlemek üzere histeroskopla arasında boşluk kalmayacak sekilde tasarlanmış çelik tüplerdir. Çapları mm arasında değişir. Küçük diagnostik histeroskoplarda şaft, histeroskopun şaft içerisinde hareketliliğini sağlamak için oval olarak yapılmıştır. Bu oval şaftlarda hem gaz hem de sıvı ortamların girebileceği bir giriş valf mekanizması vardır. Yeni diagnostik histeroskoplarda aynı zamanda bir çıkış valfi de mevcuttur, bu da uterin kanama hallerinde irrigasyon yapmayı olanaklı kılar. Operatif şaftlar tek akışlı, çok kanallı veya kontinü akım şaftları şeklinde sınıflandırılabilir. Günümüzde hem çok kanallı hem de kontinü akım özelliklerini taşıyan ve ürolojiden jinekolojiye adapte edilen rezektoskop kullanılır. İki ana parçadan oluşur: 1- aktif elektrodu kullanım dışı olduğunda, şaft içerisinde tutacak cerrahın eline uygun bir tetik mekanizmasına sahip, elektrocerrahi üniteye bağlı kesici, loop, roller-ball ve silindirik elektrodları ve teleskopu taşıyan çalışma parçası (working element), 2- sıvı girişi ve çıkışına izin veren iç ve dış şaftların bir araya gelmesiyle oluşan şaft (Şekil 9) (94). Klasik rezektoskoplarda monopolar elektrotlar kullanıldığı için distansiyon ortamı olarak elektrolitsiz solüsyonlar seçilir. Histeroskopik septum rezeksiyonu, endometriyal rezeksiyon, ablasyon ve myom rezeksiyonu için kullanılabilir (95). Rezektoskopların çapı 8-9 mm çapındadır ve işlem için servikal dilatasyon gerekir. Rezektoskopun çeşitli cerrahi işlemler için çeşitli elektrot uçları mevcuttur. Bunlar loop, roller-ball, silindir ve morselatördür. Bunun yanında biyopsi forsepsi, makas, yakalama forsepsi, kougülasyon elektrodları, aspirasyon kateterleri ve lazer fiberler gibi aksesuar enstrümanlar da operatif histeroskopide kullanılmaktadır. 26

30 Şekil 9: rezektoskop ve rezektoskop uçları d) Genişletici ortamı sağlayan sistemler: Diagnostik histeroskopide, ofis histereskopi dışında genişletici ortam için en iyi seçeneklerden bir tanesi; hava ile aynı refraktör indekse sahip olup görüntünün kolaylıkla yorumlanmasını sağlaması nedeniyle karbondioksit (CO2) tir. CO2 i veren insüflatör histeroskopi için spesifik olarak tasarlanmıştır. Elektronik değişken basınçdeğişken akım insüflatörü ( Hamou mikrohisteroflatör ) elektronik moleküler sayacı ile kontrol edilmektedir. Bu sistemde hem akım hem de CO2 basıncının programlı olarak kontrolüne izin verilmiştir (Şekil 10). Operatif histeroskopide, çoğu operatif cerrahi işlem düşük moleküler ağırlıklı genişletici ortamlar ile yapılmaktadır. İdeal olanı, sistemden ayrılan ve hastaya giden sıvı miktarını mümkün olduğunca monitörize edilmesidir. Hastadan ayrılan hacim miktarıda ölçülmekte ve intravazasyon azaltılmaktadır. Endomat ile intrauterin basınç, hastanın diastolik ve sistolik (Şekil 11) basıncı arasında kurulmaktadur (96,97) mmhg lik sistolik basınca yakın olduğu için en uygun basınç olarak düşünülmektedir. Anestezinin indüksiyonu ile sistolik kan basıncı azalmakta, anestezist intrauterin basıncı monitorize etmekte ve sistolik kan basıncı ile eş zamanlı olarak değiştirmesi gerekmektedir. Akım, ml/dk. arasında olmalıdır. Verici pompa, gözlem için gerekli olan, daha önceden ayarlanan basınca geldiğinde, otomatik olarak çalışmaktadır. İyi bir gözlem için, devamlı akım sistemine ihtiyaç vardır ve aspirasyon pompası