SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA ULTRASON VE MOBİLİZASYON TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi:Doç.Dr.Afitap İÇAĞASIOĞLU SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA ULTRASON VE MOBİLİZASYON TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Önder KILIÇ İstanbul

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, tez çalışmam sırasında ilgi ve desteğini benden esirgemeyen değerli hocam ve klinik şefim sayın Doç.Dr.Afitap İÇAĞASIOĞLU na, iyi niyeti ve yardımlarından dolayı klinik şef yardımcımız sayın Dr.Ayşen KARABULUT a ve başasistanımız sayın Dr.Canan TEZEL e, Asiastanlığım süresince başhekimlik görevinde bulunan ve hastanemizde iyi bir eğitim ortamında çalışmamızı sağlayan başhekimimiz sayın Prof.Dr.Hasan ERBİL e, Asistanlığım süresince insani değerleri ile her zaman örnek aldığım, klinik bilgi ve deneyimlerini her zaman bizimle paylaşan ve yardımlarını esirgemeyen Romatolog Dr.Füsun MORAL OĞUZ a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum hocalarım sayın Dr.Nurdan PAKER, sayın Dr.Nihal IŞIK, sayın Dr.Durmuş ŞENDAĞ, sayın Doç.Dr. Nadir ŞENER e, Tez çalışmalarım sırasında büyük sabır ve fedakarlık örneği göstererek tezimin oluşma sürecinde çok büyük katkısı olan asistan arkadaşım sayın Dr.Şeyma KOLUKISA ya, Ayrıca bana destek olan tüm uzman doktorlarımıza, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizdeki fizyoterapist arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline, Bügünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini hiçbir zaman benden esirgemeyen başta anne ve babam olmak üzere tüm aileme, En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr.Önder KILIÇ

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET ve SONUÇ KAYNAKLAR

4 GİRİŞ VE AMAÇ Omuz eklemi insan vücudunda en geniş hareket yeteneğine sahip olması ve elin fonksiyonel olarak kullanılmasına izin vermesi açısından büyük önem taşır. Omuz rahatsızlıkları periferik eklem rahatsızlıkları arasında en yaygın görülenler arasındadır. Omuz ağrısının en yaygın nedeni ise subakromial sıkışma sendromudur. Bu sendrom özellikle aşırı kullanma, omuz stabilitesinin zayıflığı ve travmalar sonucu ortaya çıkan tedavi edilmediğinde hareket kısıtlılığı ve fonksiyonel kısıtlanmaya yol açan,omuzun ağrılı bir problemidir (39). Supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (57,66). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde amaçlar, inflamatuar süreci durdurmak, ağrıyı azaltmak, normal eklem hareketlerinin devamını sağlamak ve progresif patolojik değişikliklerin oluşmasını önlemektir. Bu amaçla medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri, subakromial bölgeye uygulanan kortikosteroid enjeksiyonları ve egzersiz uygulamaları yapılmaktadır. Konservatif tedavilere cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedaviye karar verirken hastanın durumu bireysel olarak ele alınmalıdır. Ultrason subakromial sıkışma sendromu tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen tedavideki etkinliğini gösteren çalışmalar yanında etkisiz olduğunu söyleyen yazarlarda vardır (50). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda yapılan çalışmalarda eklem mobilzasyonun ağrıyı azaltma, fonksiyonu iyleştirme ve gücü arttırmada etkin bir tedavi olduğu bildirilmektedir (45,46,5). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda büyük gelişmeler olmasına rağmen konservatif tedavi yöntemlerinin birbirinden farklı avantaj ve dezavantajları nedeniyle genel bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Seçilecek tedavinin uygunluğu hastanın sosyal ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekilde dönebilmesini içermelidir (45). Biz çalışmamızda,subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde mobilizasyon tedavisi ile ultrason tedavisinin klinik etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 4

5 GENEL BİLGİLER Omuz eklem kompleksi üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan oldukça mobil bir eklemdir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde vücudun her bölgesine ulaşabilmesini sağlar (1).Ancak bu hareket serbestliği eklem stabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve ligamanlar büyük rol oynar (). Glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerin koordineli hareketine akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklemlerin sağladıkları katkıların birleştirilmesi ile omuzun mobilitesi tehlikeye atılmadan stabilitesi sağlanmış olur (3). OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Kemik Yapılar Üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan skapula ve klavikula ile birlikte kol iskeletini yapan humerus omuz eklemini oluşturan kemiklerdir (Şekil-1). şekil 1: omuz ekleminin kemik yapıları Klavikula: Aksiyal iskelet ile üst ekstremite arasındaki bağlantıdır. /3 medial kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır.silindir şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (4). Klavikulanın anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter.deltoid, sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve 5

6 subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer. Skapula: Toraksın arka dış kısmında,.-7. kostalar arasında yerleşmiş,üçgen şeklinde bir kemiktir.başlıca yapıları; gövde, spina skapula, akromion,glenoid fossa ve korakoid çıkıntıdır (şekil-). şekil : skapulanın önden, yandan ve arkadan görünümü. a)gövde: Koronal planda derecelik öne açılanma yapar. Esas olarak kasların yapışma yeri olarak fonksiyon görür.skapulanın medial kenarı dorsal vertebraların spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir.kostalara bakan yüzü konkavdır ve subskapular fossa adını alır.konveks arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır.spina skapula deltoid kas için origo,trapezius kası için insersio görevini üstlenir(5). b)akromion:skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına verilen addır.humerus başı ile olan ilişkisi dolayısıyla rotator manşet patolojilerine eşlik ettiği için akromionun eğimi üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Subakromial sıkışmanın olduğu suprasipinatus tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10 mm (erkek mm, kadın mm) dir(6).bigliani ve Morrison Tip 1(düz), Tip (eğri), Tip 3(çengel) olmak üzere üç tip akromion tarif 6

7 etmişlerdir(şekil 3),(7). Yapılan çalışmalarda Tip 3 akromion ile subakromial patolojiler arasında yüksek korelasyon olduğu saptanmıştır(8). Tip 1 Tip Tip 3 Şekil 3: Akromion tipleri c)korakoid çıkıntı: Skapula boynunun ön ve lateral uzantısıdır.birçok kas ve ligamanın tutunma yeridir.anatomik olarak farklı tipleri bulunabilir. M.bicepsin kısa başının, m.korakobrakialisin başlangıç ve m.pektoralis minor kasının sonlanma yeridir. Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikular, korakoakromial olarak adlandırılır. Korakohumeral ligaman omuzun inferiora subluksasyonunu önler. Korakoakromial ligaman klavipektoral fasianın kalınlaşmasıyla oluşmuştur. Humerus başının superiora hareketleri sırasında tampon görevi görür.korakoklavikuler ligaman akromioklavikular eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın kesilmesi veya yırtılması halinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur(9). d)glenoid fossa: Skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.yaklaşık 7.4 derece retroversiyon açısı vardır.bu açılanma eklemin horizontal stabilitesinin korunmasında ve humeral başın anteriora doğru yer değiştirmesini önlemede önemlidir (10). Humerus: Kol iskeletini yapan trabeküler bir kemiktir. Proksimal kesimde glenoid fossa ile eklem yapan Kaput humeri yer alır. Yarım küre şeklindeki bu yapı, içe ve hafif arkaya bakar. Kaputun çevresinde dışta Tüberkülum majus, önde Tüberkülum minus adlı iki kabartı yer alır. Başı tüberkülden ayıran oluğa Kollum anatomikum adı verilir. İki tüberkül arasındaki dikey oluğa ise Sulkus intertüberkülaris denir. Bu oluktan m.bicepsin uzun başının tendonu geçer. Humerus 7

8 başı ile şaftı arasında derecelik bir açı vardır. Ayrıca humerus başının yaklaşık 0-35 derecelik retroversiyon açısı vardır (,11). Eklemler Glenohumeral Eklem: Top-yuva tipi multiaksiyel bir eklemdir. Eklem yüzeyleri açısından uyumsuz bir eklemdir. Humerus başının sadece %35 i glenoid fossanın kemik yüzeyi ile ilişkilidir. Eklem yüzeylerindeki kemik temasının minimal olması ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlar. Eklemin stabilitesi kuvvetli ligaman yapıları ve kas grupları ile sağlanır. Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum, glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik stabilizatörlerdir. Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda,halka şeklinde bir oluşumdur. Glenoid fossayı derinleştirip humerus başı ile olan temas yüzeyini artırarak,eklemin stabilitesine katkıda bulunur (1). Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde sıkıca kemiğe yapışır. Hacmi ml dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum ekleme geniş hareket açıklığı sağlar, fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin azalmasına yol açar.eklem kapsülünün inferioru rotasyon ve elevasyona izin verecek şekilde gevşek yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman destekler. Bu ligaman üst,orta ve alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler ligaman olarak isimlendirilir. Üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve supraspinatus tendonu ile birlikte humerus başının aşağı kaymasını engeller (11). Orta glenohumeral ligaman 90 nin üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu sınırlar ve omuzun anterior stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman içlerinde en uzun ve en güçlü olanıdır. Glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve humerus boynuna yapışır. Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda eklemin antero-inferior stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (1). Ayrıca eklemin ön tarafında korakoid çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman dışa rotasyonu sınırlar. Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü olduğu düşünülür(13). 8

9 Statik stabilizatörlerin devamlı yük altında kalması bir süre sonra bu yapılarda iskemi ve ağrıya yol açacağından dinamik stabilizatörler devreye girer. Rotator manşet kaslarından subskaplaris önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres minör kasları arkada bulunur. Bu kasların aktivitesi humerus başının glenoid kavitede santralize olmasını sağlar (14). Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca kendi ağırlığını taşıması durumunda) en önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır. Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus başını akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon yukarıya doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri olarak etki eder.bu durum kuvvet çifti olarak bilinir (1). Bisepsin uzun başının glenohumeral stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda bisipital tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir. Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluşur. Eklem yüzeyleri firokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir.klavikula ile korakoid çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial parçasına konoid ligaman denir.bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (13). Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M.deltoideus kası, altında ise sırasıyla subakromial bursa, rotator manşet tendonları ve humerus başı bulunmaktadır.humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan koruyan bu yapı aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler (7). Eklemin yaklaşık olarak 0-30 derece kayma ve rotasyonel hareketi vardır (15). Hareket ilk 30 derecelik abdüksiyonda ve 100 dereceden sonra meydana gelir. Abdüksiyon yapılırken klavikula uzun ekseni etrafında döner. Eğer klavikula iç veya dış ucu tesbit edilerek dönmesi engellenirse kolun 110 dereceden fazla abdüksiyonu önlenir. 9

10 Sternoklavikular eklem: Üst ekstremite ile aksial iskelet arasındaki tek eklemdir. Klavikulanın sternal ucu ile maniburum sterninin üst lateral parçası ve birirnci kosta arasındaki eklemdir. Eklem yüzeyinin düzgünlüğünü sağlayan ve şok absorban görevi yapan bir diski bulunur. Eklem kapsülü ligamanlarla desteklenmiştir. Anterior sternoklavikular ligaman klavikulanın sternal ucunun öne, posterior ligaman ise arkaya hareketini kısıtlar. Posterior ligaman ayrıca klavikula lateral ucunun inferiora depresyonunu önleyen güçlü bir stabilizatör olarak görev yapar (6). İnterklavikular ligaman ise sternum üzerinden her iki klavikulayı birleştirir.ön kostaklavikular ligaman klavikulanın lateral hareketini, arka kostaklavikular ligaman medial hareketini sınırlar. Ayrıca sternohyoid, sternothyroid ve sternoklavikular kaslar da eklemin stabilitesini artırırlar. Eklemin 3 planda hareketi vardır. Frontal planda 45 elevasyon, 5 depresyon hareketi olan eklem horizontal planda 15 protraksiyon,15 retraksiyon yapar (15). Sagittal planda ise ortalama lik rotasyon hareketi vardır. Skapulotorasik Artikülasyon: Gerçek sinovyal bir eklem olmayıp fonksiyonel bir eklem olarak kabul edilir. Skapulanın medial kenarından başlayıp skapulanın anteriorundan geçerek ilk 9 kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasiası ile toraksın fasiası arasında gerçekleşir. Glenohumeral eklemin her derecesi için, skapulotorasik hareket 0.5 ile 0.8 derece arsındadır. Pratik olarak oranı /1 dir.buna skapulotorasik ritm denir. Kaslar Fleksör kaslar Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;c5,c6) Pektoralis major kasının klavikular parçası (lateral pektoral sinir;c5,c6,c7 ) Biseps braki (muskulokutanöz sinir;c5,c6 ) Korakobrakialis (muskulokutanöz sinir;c5,c6,c7 ) Ekstansör kaslar Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir; C5,C6 ) Latisimus dorsi (torakodorsal sinr; C6,C7,C8 ) Teres major (alt subskapuler sinir;c5,c6 ) 10

11 Abduktor kaslar Deltoid kasının orta parçası (aksiller sinir;c5,c6 ) Supraspinatus (supraskapular sinir;c5,c6 ) Adduktor kaslar Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;c5-t1 ) Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;c6,c7,c8 ) Teres major (alt skapular sinir;c5,c6) İç rotatorlar Subskapularis (üst ve alt subskapular sinir;c5,c6) Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;c5-t1) Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;c6,c7,c8) Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;c5,c6) Teres major (alt subskapular sinir;c5,c6) Dış rotatorlar İnfraspinatus (supraskapular sinir;c5,c6) Teres minör (aksiller sinir;c5,c6) Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir;c5,c6) Rotator manşet kasları: Supraspinatus, İnfraspinatus, Subskapularis ve Teres minör kaslarından oluşur.biseps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile birlikte omuzun hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar. Supraspinatus kası: Rotator manşetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır. Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromial arkın altından geçerek tüberkülum majusa yapışır. Supraskapular sinir ile uyarılır. Omuza abdüksiyon yaptırır.elevasyonun her derecesinde aktif olduğu için önemlidir. 30 elevasyonda gücü maksimumdur (6). Üstte subakromial bursa ve akromion, alta humerus başı ile sınırlandığı için tendonu kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun yırtılma ihtimali artmaktadır (9). 11

12 İnfraspinatus kası: Fossa infraspinatusun iç kısmından başlar ve tuberkülum majus ortasına yapışır. Yapışma yerinde ön üstte m.supraspinatus, altta m.teres minörün tendinöz kısımları ile karışmıştır. Supraskapular sinir tarafından uyarılır. Dış rotasyounun %60-90 ı bu kas tarafından sağlanır. Humerus başı depresörüdür. M.infraspinatus iç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abdüksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler. Teres minör: Skapulanın dış kenarından başlar, tuberkulum majus arka alt kısmına yapışır. Altında posterior kapsül, üst yüzeyinde ise deltoid yer alır. Omuzun dış rotatorudur. Fonksiyon yönünden infraspinatusa çok benzer glenohumeral eklemin posterior stabilizasyonunda rol alır (15). Subskapularis kası: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar. Eklemin önünden geçerek tüberkülum minusa yapışır. Omuza internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon görür. 0 abdüksiyonda tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45 abdüksiyonda subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu önler. 90 abdüksiyonda is primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (16). Biseps kası: Bisepsin uzun başı glenoid labrumun üst köşesinden, kısa başı korakoid çıkıntıdan başlar. Distalde kas lateralde tuberositas radiiye, medialde aponevrotik olarak ön kol kasları fasiasına yapışır. Biseps uzun başı kopması dirsek fleksiyonunda %8 lik kayıp yaparken supinasyonda %0 lik kayıp yapar(6). Biseps uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili hastalıklarda olaya katılır. Omuzda özellikle dış rotasyonda humerus başı depresörü olarak görev yapar. Supraspinatusta rüptür ve paralizi tespit edilen hastalarda bisepsin uzun başında hipertrofi tespit edilmesi muhtemel omuz dış rotasyonda iken humerus başı depresörü olarak yer almasından dolayıdır (6). 1

13 Bursalar Subakromial Subdeltoid bursa: Rotator manşon (özellikle supraspinatus tendon) ile akromion arasında bulunur. Omuz hareketleri sırasında kayganlığı arttırarak hareketi kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile ilişkisi olduğu için bu iki bursa yerine sadece subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial bursa normalde sadece potansiyel bir boşluktur. Adhezyonlar ve ödem yoksa kapasitesi 5-10 ml dir. Subskapular bursa: Subskapular tendon ile eklem kapsülü arasında bulunur. Glenohumeral eklemle birleşir ve eklemin bir girintisi olarak kabul edilir. Bunların dışında korakoid çıkıntı ve eklem kapsülü arasında, subdeltoid, korakobrakial kasın arkasında, teres major kası ile trisepsin uzun başı arasında da bursalar bulunabilir (1). OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı durumdur. Bu duruş erkeklerde +.5 abdüksiyon, -1 addüksiyon ve kadınlarda +5. abdüksiyon, +3.5 addüksiyon şeklindedir. Omuz hareketleri; elevasyon, internal-eksternal rotasyon, horizontal fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (1). Elevasyon: Teorik olarak vücut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180 lik bir harekettir. Ancak erkeklerin %4 ünde, kadınların ise %8 inde mümkündür. Erkeklerde ortalama değer 167, kadınlarda ise 171 dir (1). Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir ve üç planda incelenmelidir. a) Hareket düzlemi b) Skapulo-humeral ritm c) Rotasyon merkezi Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem, vücut düzlemi ile 30 lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30 retroversiyonu ile kompanse edilir (17). 13

14 Fleksiyon sagittal planda elevasyondur. Fleksiyonda humerus başı glenoide oblik olarak durur. İnferior eklem kapsülü elevasyonda gerilir ve kendi üzerinde döner. Abdüksiyon koronal planda elevasyondur. Bu hareketin yapılabilmesi dış rotasyonla birlikte mümkündür (Codmanın ın paradoksal hareketi) (1,17). Aksi halde büyük tüberkül akromionla sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Dış rotasyon ile büyük tüberkül akromiondan kaçar. Ancak yine de bu aralık fazla değildir ve forniks yapı kalınlaşması halinde sıkışma olabilir. Abduksiyonun elevasyondan geniş bir hareket alanına sahip olması,skapular harekete bağlıdır. Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulotorasik hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran :1 dir. Yani her 3 lik glenohumeral elevasyonun si glenohumeral eklemden, 1 si skapulotorasik artikülasyondan yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir (11). Glenohumeral eklem 60 fleksiyona ve 30 abdüksiyona geldikten sonra skapula ve glenohumeral eklem hareketleri senkronize bir biçimde devam eder (,1,13). Skapular hareket terminal ara denilen 10 ve üstünde çok yavaşladığı ve kaybolduğu görülür. Bu nedenle baş üzeri pozsiyonda akromionla humerus arasında potansiyel sıkışma vardır (1). Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki hareket kayma ve yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. İntraartiküler deplasman ilk 30 elevasyonda 3 mm dir(1). Bununla beraber yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi değildir. Aynı zamanda eklemde kayma hareketide olur. Ancak labrum humerus başını içerde tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (1). Ağrılı omuz vakalarında, humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi değişmelerinin % 50 oranında patalojik olarak bulunduğu bildirilmektedir. Skapula daha kompleks hareketler yapmaktadır. İlk 60 dereceye kadar skapula yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar. Rotasyon merkezi 10 dereceye kadar spina skapula üzerindeyken bu derecelerin üstünde glenoide doğru yer değiştirir. 14

15 Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında bu hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir. Akromioklavikuler eklem hareketi özellikle 10 elevasyonda sonra artmaktadır. Klavikulanın üç boyutlu harekete izin vermesi skapula rotasyonu ve kolun tam elevasyonu için şarttır (1). İç ve dış rotasyonlar, glenohumeral eklem hareketleri olup kapsülün laksisitesine ve kolun durumuna bağlıdır. Maksimal rotasyon hareketi kol adduksiyonda iken yapılır. 180 olan bu hareketin % 60 ı dış rotasyondur. Kol 90 abduksiyona getirildiğinde bu hareket alanı 10 iner ve iç rotasyon hareketin daha fazlasını içerir. Maksimal elevasyon ya da fleksiyonda, rotasyon mümkün değildir. Horizontal fleksiyon-ekstansiyon hareketi 180 derece olup bu hareketin % 4 ü horizontal ekstansiyondur. Hareket humerus başının eklem yüzeyi ile sınırlıdır (1)., Koordine hareket: Omuz ekleminin hareket yeteneği kasların koordine çalışmasına bağlıdır. Elevasyon, deltoid ve supraspinatus kaslarının yardımıyla gerçekleşir. Deltoid kası majör kastır. Üç önemli parçası vardır. Anterior, orta ve posterior. Orta parça en önemli bölümdür ve dominanttır. Elevasyonun bütün şekillerinde olaya katılır. Skapular planda elevasyonda anterior ve orta deltoid kombine çalışır. Posterior deltoid 60 derece üzerinde çalışır ve diğer iki grup kadar aktivite göstermez. Öne fleksiyonda anterior deltoid majör kastır. Aynı zamanda pektoralis majör kasının klavikuler lifleri de aktivite gösterir. Deltoid kasının etkinliği fonksiyonel lif uzunluğu ile orantılıdır. Etkinlik kol aşağıda iken en yüksektir, tam elevasyonda azalır. Tam elevasyonda anatomik olarak kasın boyu % 33 azalır, bu da kasta güç kaybına yol açar. Bu sebeple eğer skapular hareket olmasa deltoid ile 90 abduksiyon mümkün olurdu. Deltoid kasındaki güç kaybı, skapulanın rotasyonu ile kompanse edilmektedir. Ayrıca rotasyon esnasında glenoid humerus başının altına doğru yer değiştirerek destek görevi görmektedir. Elevasyon için M. Supraspinatus tek başına 30 derece abduksiyon için maksimal 15

16 gücünün %98 i gereklidir. Eğer iki kas birlikte çalışırsa bu oran her iki kas için % 35 e inmektedir. Supraspinatus kası kolun her abduksiyon derecesinde aktif durumdadır. Deltoid ve supraspinatus kasının kombine çalışması kol elevasyonunun her üç paterninde de yani; fleksiyon, nötral elevasyon ve abduksiyonda gözlenir. M. İnfraspinatus, M. Supraspinatustan sonra en aktif rotator manşet kasıdır. İnfraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının asıl görevi humerus başının glenoid içinde rotasyondur. Subskapular kas iç rotasyonda etkilidir, ancak diğer iç rotatorlarla (M. Pektolaris majör, M. Teres majör ve M. Latissimus dorsi gibi ) beraber çalışır. Biseps kasının tendonu eklem içerisinden geçer ve asıl olarak humerus başını deprese eder. M.Biseps uzun başı dirsek fleksiyonunda önemli bir yer tutmaz, görevi daha çok glenohumeral eklem stabilizasyonudur. Abduksiyon yapıldığında humerus başını aşağıya çeker. Kontraksiyonu, uzun başın tendonunu humerus başı üstünde gerdiğinden humerus başı akromiondan aşağıya doğru itilir. Bu şekilde subakromial sıkışma önlenir (18). Skapulotorasik artikulasyon: Levator skapula, üst, orta ve alt trapezius, rhomboid ve serratus anterior, skapulayı kontrol eden fonksiyonel kaslardır. Bu kasların omuz hareketlerinde sinerjik aktiviteleri mevcuttur. İstirahatte skapula kol ağırlığı ile normalde aşağı doğru yönelir. Pasif ekstansiyonu omuzun derin fasyası sağlar, aktif suspansiyon M. Levator skapula ve trapeziusun üst bölümündedir. Skapulaya rotasyon yaptıran kaslar M. Trapezius ve M. Serratus anteriordur. M. Levator skapula da bir miktar bu rotasyona katılır. Skapulanın aşağı rotasyonu abduksiyonu artırıcı bir etki yapar, ayrıca humerusun akromial ark altında sıkışmasını önler, glenoidi humerus başının altına yerleştirir ve deltoid liflerinin humerus ile olan uzaklığını korumaya çalışarak etkisinin düşmesini önler. Maksimum skapula rotasyonu trapezius ve serratus kaslarının birlikte çalışması ile mümkündür. Skapula abduksiyonu orta trapezius ve romboid kaslar yardımıyla gerçekleşir, M. Latissimus dorsi abduksiyona belli oranda katılır. Ayrıca skapulanın öne abduksiyonu ve depresyonu mevcuttur. Özellikle skapulanın depresyonu ile 16

17 omuzlar gövdeye yaklaştırılır ve stabilize edilir. Serratus anterior, alt trapezius, sternal pektoralis majör ve latissimus dorsi kasları bu hareketi gerçekleştirilir. Bu sayede bütün vücut ağırlığı taşınabilir. OMUZ AĞRISI NEDENLERİ 1- Rotator Manşet patolojileri Kalsifik tendinitler Subakromial sıkışma sendromu - Bisipital Tendon Patolojileri Bisipital tendinit Bisepsin uzun başının rüptürü 3- Omuz Kapsülünün Patolojileri Adeziv kapsülit Glenohumeral instabilite 4 - Glenohumeral Eklem Yüzeyinin Patoloji Osteoartroz İnflamatuar artritler Pottravmatik artrit Milwaukee omuzu Avasküler nekroz 5- Diğer Eklemlerin Patolojileri Akromiyoklavikuler eklem patalojileri Sternoklavikuler eklem patalojileri 6- Kemik patalojileri Kırıklar İnfeksiyonlar Tümörler 7- Miyofasyal Ağrı Sendromları 8- Sinir Kaynaklı Patolojiler Servikal nöropati Brakiyal nöropati Torasik çıkış sendromu Refleks sempatik distrofi 9- Metabolik ve Endokrin Kaynaklı Patolojiler 17

18 10- İç Organlardan Yansıyan Ağrı Safra kesesi ve Karaciğer hastalıkları, Subfrenik abse, Dalak travması, Miyokard enfarktüsü (34). SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU (SSS) Subakromial sıkışma sendromu günümüzde sık karşılaşılan, aktif yaşayan kişisel ve çalışan kişileri etkileyen bir patolojidir (19). Sıkışma sendromu, supraspinatus tendonun, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (18). Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çıkıntı subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara yol açabilir. İlk olarak 197 yılında C.Neer tarafından akromionun 1/3 ön alt yüzeyi ile akromioklavikular eklemin alt yüzü altında rotator manşet tendonlarının ve bisepsin uzun başının sıkışması ile ortaya çıktığı tarif edilmiştir. Tekrarlayan travmalar ve kolun omuz seviyesi üzerindeki sürekli kullanımı bu sendromun hazırlayıcı nedenlerindendir. Omuzun en çok kullanıma maruz bırakıldığı konum, yana doğru değil, öne doğrudur. Kol yukarıya doğru kaldırıldığında, supraspinatus akromionun ön kenarının ve akromioklavikülar ekleminin altından geçer. Humeral kenardaki kritik aşınma bölgesi, supraspinatus tendonu civarında odaklanır ve bisepsin uzun başını da içerebilir. Bu kavramın, sıkışma lezyonlarının gerek konservatif gerekse cerrahi tedavisinde önemli olduğu düşünülür. Akromionun arka yarısı impingement sürecinde yer almaz (9). Rotator manşetin vaskuler anatomisi, yırtık oluşuma patogenezindeki rolü nedeniyle büyük ilgi çekmiştir. Codman anatomik çalışmaları ile supraspinatus tendonunun humerusa yapışma yerinin yaklaşık 1 cm lik bölümünde vasküler yetersizlik olan kritik zonu ve burada dejenerasyon ve yırtılmaların meydana geldiğini ortaya koymuştur (0). Vaskülaritede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir.rathbun ve Macnab da, subklaviyen artere mikroopak enjeksiyon çalışmaları gerçekleştirmişler ve supraspinatus tendonunun büyük tüberositasa yapışma yerinin hemen proksimalinde avaskular bir zon saptamışlardır. Üst 18

19 ekstremite yanda tutulur haldeyken bu damarsızlık net bir biçimde gösterilmiştir. Abdüksiyon konumunda ise, supraspinatus tendonunun damarlarındaki akış normal biçimde gerçekleşir. Biseps tendonu üzerinde gerçekleştirilen çalışmaları, tendonun interkapsüler kısmında benzer durum olduğunu göstermiştir. Rathbun ve Macnab ile Rothman ve parke, azalan kan dolaşımının bu tendonlarda tahmin edilebilir bir dejenerasyona yol açtığını ileri sürmüşlerdir (1,8,3). Aşırı kullanım,tekrarlanan subakromial yüklenme ve hassas bölge damarlanması tendinite yol açar. Bir tendinit bölgesinin metabolizmasının zayıflaması ile birlikte tekrarlanan irritasyona maruz bırakılmasının, dokuların normal biyolojik yapılarını değiştirdiğini ve bunun proteoglikan ve kollajen içeriklerinde kendini gösterdiği saptanmıştır. Bu durum, çoğu kez hem supraspinatus hem de biseps tendonlarında kendini gösterir (). Uhthoff, kadavralarda kronik rotator manşet irritasyonunu takiben normalde kayan yüzeylerin kalınlaştığını ve yapıştığını göstermiştir. Sınırlı bir alanda şişme ve kalınlaşma sıkışmanın artmasına yol açmaktadır. Süreç devam ederse rotator manşette mikro-yırtılmalara ve kısmi yırtılmalara yol açar. Bu yırtıklar zamanla tam yırtıklara dönüşebilir. Neer, SSS yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere grupta sınıflandırmıştır (18,3). Outlet subakromial sıkışma 1- Anterior akromiyal spur - Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması) 3- Akromiyonun eğim açısının dar olması 4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları Non-Outlet subakromiyal sıkışma 1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu - Postravmatik malunion veya nonunion - Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi - Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu - humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps) 3- glenohumeral dayanma noktasının kaybı 19

20 - Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar - Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz - Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite - Posterior kapsülde gerginlik 4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı - Skapular rotasyonun zayıflaması - Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(c5-6) - Eski akromioklavikular çıkık 5- Akromion lezyonları - Birleşmemiş akromial epifiz - Akromionun malunionu veya nonunionu - Erb s palsy deformitesi 6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma - Büyük, kronik kalsiyum depolanması - Kronik bursit 7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım - Paralizi - Amputasyon - Kronik artrit Klinik Evreleme Neer subakromial sıkışma sendromunu üç evrede tanımlamıştır (9,4,5). Evre 1: Tipik olarak 5 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi,basketbolcu,hentbolcu) görülür. Rotator manşet tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile akromion basit bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromial bursit meydana gelebilir. Genellikle dinlenme ve antienflamatuar tedaviyle iyleşir. Evre : Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve tendinit gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku krepitasyonu, aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar 5-40 yaşları arasındadır. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı ortaya çıkar. En sık kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş grubundaki sporcularda görülür. Bu 0

21 devrede de tedavi konservatiftir.18 aylık bir konservatif tedaviye rağmen başarısız olunursa cerrahi girişim gerekir. Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon ) vardır. Genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve tuberkulum majusun anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve bisepsin uzun başı üzerinde ağrı meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon hissedilir. Omuz kaslarında atrofi görülür.1 aylık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi girişim yapılır. Klinik Değerlendirme Ve Tanı Omuz muayenesi anamnez,inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ve özgül testler ile yapılır. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve nörovasküler yapılar açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında ağrı, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator manşet yırtığında deltoid kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir. Bu şikayetlerle başvuran genç hastalar ve sporcularda instabilite, yaşlı hastaların benzer şikayetlerinde ise dejeneratif ve mekanik problemler ayırıcı tanı açısından göz önünde bulundurulmalıdır. İnspeksiyonda önceden geçirilmiş cerrahi işleme bağlı yara, şişlik, deformite, renk değişikliği, kas atrofisi, akromioklavikuler eklemde çıkıntı, biseps kası yırtığı olup olmadığı gözlenmelidir. Akromioklavikuler eklem, bisipital oluk, tuberkulum majus, korakoid çıkıntı palpasyon ile ağrı açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca nöropati açısından supraskapular ve aksiler sinir, supraskapular çentik ve kuadrangular bölge palpasyon ile değerlendirilmelidir. Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Rotator manşet yırtıkları ve labral lezyonlarda genellikle hareket sırasında ani bir ağrı oluşur, harekette duraklama meydana gelir. Osteoartirit ve adeziv kapsülit gibi patolojilerde 1

22 glenohumeral hareket kısıtlanmakta, hasta daha çok skapulotorasik eklemin hareketini kullanmaktadır. Genç bir hastada omuzun iç rotasyon kısıtlılığı, instabiliteye bağlı gelişmiş posterior eklem kapsülü kontraktürünü düşündürebilir. Bütün bunlardan sonra özel muayene testleriyle esas patoloji daha ayrıntılı değerlendirilmelidir. Özel Muayene Yöntemleri ve Testler Neer Testi: Subakromial sıkışma belirtisi hasta oturur pozisyonda ve muayene eden kişi ayakta iken daha iyi ortaya çıkar.bir elle skapular rotasyon engellenirken diğer elle hastanın koluna zorlu elevasyon yaptırılır. Böylece tüberkülum majus ile akromionun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya neden olunur. Bu manevra ayrıca donuk omuz, instabilite, artirit, kalsifiye tendinit gibi omuz lezyonlarında da pozitif olabilir. Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90 fleksiyonda iken zorlu internal rotasyon yaptırılır. Bu hareket supraspinatus tendonunu korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve korakoid çıkıntıya doğru iter. Ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir. Ağrılı Ark Testi: Omuz abdüksiyonun arasındaki açıklığı ağrılıdır. Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer abdüksiyonun 10 sinden sonra ağrı varsa akromioklavikuler eklem patolojileri akla gelmelidir. İnjeksiyon Testi: Sıkışma testlerinde ağrı olması durumunda, ayırıcı tanı için subakromial aralığa lokal anestezik enjekte edilir ve testler tekrarlanır. Enjeksiyon sonrası testler ağrısız olarak yapılabiliyor ise test pozitif olarak kabul edilir. Supraspinatus Testi (Jobe Testi): Kol skapular planda 90 fleksiyonda iç rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır.ağrı olması supraspinatus lezyonunu gösterir. 0 Derece Abdüksiyon Testi: kollar her iki tarafta 0 abdüksiyonda iken hastaya dirence karşı abdüksiyon yaptırılır. Eğer supraspinatusta zayıflık varsa, hasta bu dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan sadece ağrı olabilir.

23 Gerber Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek amacıyla kullanılır. Kol ekstansiyon ve iç rotasyondayken el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El yatay yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse subskapularisin intakt olduğunu gösterir (41). Drop Arm Belirtisi: hastanın kolu 90 abdüksiyona getirilir ve daha sonra kolunu yavaşça aşağı indirmesi söylenir. Bu sırada el sırtına muayene eden kişi tarafından bir güç uygulanır. Hastada rotator manşet yırtığı varsa kol direkt olarak vücut yanına düşer. Bu test rotator manşet için spesifik değildir. Deltoid,rotator manşet adaleleri kompanse edebilir, ağrıya bağlı bu testte yanlış sonuç alınabilir. Yergason Testi: Dirsek 90 fleksiyonda ve ön kol pronasyonda iken, hastadan dirence karşı supinasyon yapması istenir. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması biseps uzun başında yırtılma ya da biseps tendon kılıfında sinovite işaret eder. Speed Testi: Biseps tendon patolojilerini gösterme yönünden Yergason dan daha değerlidir. Dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken dirence karşı omuz fleksiyonu yaptırıldığında,bisipital olukta ağrı ortaya çıkması testin pozitif olduğunu gösterir. Horizontal Addüksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza doğru tam addüksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitifliğini gösterir. Akromioklavikuler eklem patolojilerini gösterir. Akromioklavikuler eklem osteoartriti ile rotator manşet patolojilerini ayırtetmek için akromioklvikuler ekleme -3 cc lokal anestetik yapılabilir. Korku ve Redüksiyon Testi: Glenohumeral instabiliteye bağlı subakromial sıkışma sendromu bulguları olan genç hastaların ayırıcı tanısında önemli testlerdir. Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken, omuz 90 abdüksiyon ve 90 dış rotasyona getirilir. Bu durumda omuz anteriora doğru sublukse olmaya başladığında hastada endişe meydana gelirse test pozitiftir. Daha sonra hastanın humerusundan posteriora doğru omuzu yerine koyacak şekilde kuvvet uygulandığında endişe geçecektir. RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ 3

24 Konvansiyonel radyografide özellikle kol nötral pozisyonda, internal rotasyonda ve eksternal rotasyonda antero-posterior grafi, aksiler grafi ve supraspinatus outlet grafi çekilmelidir. Akromion ve akromioklavikuler eklemde proliferatif dejeneratif değişiklikler en iyi supraspinatus outlet grafide görülür. Tüberkulum majusta kist, skleroz ve spur oluşumu gibi dejeneratif değişiklikler internal rotasyonda alınmış grafide görülebilir. Supraspinatus tendonundaki kalsifik birikintiler A-P grafide görülebilir. Subakomial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel radyografi ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya nin geç dönemlerinde tüberkülum majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur formasyonu, akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif oluşumlar görülebilir (18). Akromiohumeral aralığın 7 mm den daha az olması geniş rotatormanşet yırtığını işaret eder (14). Bunun yanında konvansiyonel radyografi kırıkların, dislokasyonların, kalsifik tendinitin,artritin ve malignitenin ekarte edilmesi açısından da klinik önem taşır. Artrografi, bursografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı sunan incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu,tendinit,bursit gibi yumuşak doku patolojilerini görüntülemede daha üstündür (6,7,8). Tam kat kalınlık yırtığı tanısında doğruluk oranının yüksek ve kullanıcı bağımlılığının daha az olması, manyetik rezonans görüntüleme yönteminin en önemli avantajlarıdır. Ancak maliyet önemli bir faktör olarak düşünüldüğünde, ulttrason ile de tam kat kalınlık yırtığında doğru tanı oranı yüksektir. Bununla birlikte, ultrasonda, pozisyon, probun gücü ve büyüklüğü,yorumlayanın deneyimi ve yöntemi öğrenme süresinin uzun olması gibi faktörler kullanımına sınırlılık getirmektedir (9,30,31). Her iki yöntemde de gelişmiş teknik ve ekipman gerektirmekte ve en çok kısmi yırtık ve küçük tam kat kalınlık yırtıklarının tanısında zorlanılmaktadır. 4

25 TEDAVİ Sıkışma sendromunda tedavinin amacı, ağrıyı azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunmasını veya restorasyonunu sağlamaktır. nin seçimi hastanın aktivite ihtiyacına ve patolojinin derecesine göre düzenlenmelidir (8,3). Neer kendi kliniğine bir yıl içinde başvuran vakaların çoğunun konservatif tedaviye iyi yanıt verdiğini ifade etmiştir. Konservatif tedavide en başta rölatif istirahat dediğimiz rotator manşet ve subakromial bursanın sıkışmasına neden olacak hareketlerden kaçınılması gelir. Bu nedenle özellikle baş seviyesi üzerindeki hareketlerden kaçınılması gerekir. Eğer ağrı günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede etkiliyorsa bir omuz askısında tam istirahate alınır. Ancak omuz tutukluğundan kaçınmak için pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinin mutlaka yapılması gerekir. Bu dönemde NSAİ ilaçlar ve subakromial steroid enjeksiyonları enflamasyonun baskılanmasına yardım edebilir. nin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi önemli humerus başı depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır. Hasta tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri hareket programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Bükülme ya da sarkaç egzersizlerini ilk kez Codman tanımlamıştır. Sarkaç egzersizinin prensibi hastaların kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırmalarına izin vermesi, bu esnada supraspinatusun gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç kalmamasıdır. Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının eklemin kasılmış dokularını germesine de imkan tanır ve subakromial boşluğa pasif olarak dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere edilirler, pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde NSAID lara ve fizik tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir. 5

26 Yüzeyel sıcak uygulama : Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hot-pack kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır. Soğuk uygulama : En çok kullanılan soğutma yöntemi cold pack, buz paketleri ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 7 saat içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir. Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve Diadinami ve orta frekanslı İnterferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik etkileri genel olarak kapı-kontrol teorisyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar alçak frekanslılardan daha derine penetre olurlar. ULTRASON Ultrason ses üstü anlamına gelmektedir. İnsan kulağı ortalama Hz frekans arasındaki sesleri işitebilmektedir. Bunun üzerindeki sesler US dalgalarını oluşturur. amacıyla kullanılan US frekansları 0,8-3 MHz arasıdır. Kullandığımız US cihazları yüksek frekanslı alternatif akım veren bir jeneratör ile bu akımı ses dalgalarına çeviren US başlığından meydana gelmektedir. Başlığın içinde elektrik enerjisini mekanik enerjiye çevirebilen piezoelektrik kristal bulunur. Jeneratörden gelen akımın her fazında elektrik yüküne göre kristal titreşir ve kalınlığı artar yada azalır. Oluşan bu olaya da piezoelektrik olay denir. US enerjisi elde etmek için kullanılan kristallerin en uygunu kuvartzdır. Ancak yüksek enerjiye gereksinim duyduğundan dolayı, çok daha ucuz olan ve bu kadar yüksek gerilim gerektirmeyen Baryum Titonat ile Lityum sülfat kristalleri tercih edilmektedir. US dalgaları ancak bir ortam içinde yayılabilirler, boşlukta yol alamazlar. Yayılmaları yayılış yönüne longitüdinaldir. Tüm diğer dalgalarda olduğu gibi ses dalgaları da yansır, kırılır, dağılır, absorbe olur. US dalgaları bir ortamdan geçerken enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US 6

27 enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Bu US un istenen bir etkisidir. Ancak US un istenmeyen bir etkisi kavitasyon oluşturmasıdır.us un etkisiyle parçacıklar ardarda sıkışır ve gevşerler. Bu olay çok kısa bir mesafede oluşur, dolayısı ile biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme fazında serbest duruma geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar. Sıkışma fazında kavitasyonlar kaybolmaz ise giderek büyük boyutlara ulaşıp canlı doku için zararlı olabilirler (3). Ultrasonun Fizyolojik Etkileri Termal etkileri :. Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve Wall un kapı kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason homojen sayılabilecek dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine dönüşür Isı endorfinleri artırarak ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın derecesi ortamın akustik empedansına yani US dalgalarının ortamdan geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun akustik empedansı farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle sıralanabilir : Hava < Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır akustik özellikleri farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı artışı ve sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur (33). Periferik sinirlerde ileti hızını değiştirip geçici bloklar meydana getirebilir.farklı sinir lifleri farklı duyarlılık gösterirler, C lifleri en küçük çaplı olup aynı zamanda en duyarlı olanlarıdır. Ultrasonun sempatik sinir sistemini başlangıçta uyardığını ancak daha sonra sempatik lifleri felç ettiğini ileri sürmüşlerdir. Buna dayanarak periferik vasküler hastalıklarda sempatik gangliyonlara yüksek doz ultrason uygulanmaktadır. Çok yüksek doz US uygulaması patolojik kırıklara yol açabilmektedir. US uygulamasıyla doku metabolizması değişir.vazodilatasyon ile dolaşımın artması, ağrıyı uyaran metabolik artıkların bölgeden uzaklaştırılmasına yardım eder.biyolojik membranların geçirgenliğinde deneysel olarak büyük bir artış saptanmıştır. Burada nontermal etkide sorumlu tutulmaktadır. US ile tendonların uzayabilirliği artmaktadır. Eklem kapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen içerdiğine göre, eklem kontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe egzersizleri ile birlikte uygulanabilir (34). 7

28 Nontermal etkileri : Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı etkisine bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki tarafındaki iyon konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının arttığını Lehmann ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi kavitasyondur; ortamın akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve yüksek doz ultrason uygulanırsa ortaya çıkar. Kavitasyon hemoliz, kanama ve doku nekrozuna yol açabilir. Kavitasyonu önlemek için sabit uygulamadan kaçınılmalı, gereksiz yüksek doz uygulamamalıdır (34). Uygulama teknikleri Kliniklerde kullanılan US dalgalarının 0,8-3 MHz, tedavi dozu ortalama 1,5w/cm² dir. Maksimum doz 3w/cm² olabilir,daha yüksek dozlar araştırma için kullanılabilir. Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Bu temasın tam olabilmesi için su,vazelin,çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Eller, ayaklar, dirsekler gibi yüzeyi düzgün olmayan vücut bölgeleri için su içinde US uygulanabilir.us başlığının cilt üzerindeki hareketine göre sabit ve hareketli tip uygulama teknikleri vardır.yaygın olarak kullanılan hareketli uygulamada logitüdinal veya sirküler tarzda başlık hareket ettirilir. Böylece geniş bir alan tedavi edilir ve ısının belirli bir bölgede birikimi önlenmiş olur. Bir seansta 5-15 dk. yapılır.ideal olanı günde bir seans olanıdır. Günaşırı uygulamada sözkonusu olabilir. US uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda sokmak mümkündür. Buna fonoforezis denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5 lik lidokain, %1 lik hidrokortizon pomad,%10 luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir (3). Ultrason sinin Endikasyonları 1) Eklem dışı romatizmalar: Bursit, periartrit, fibrozit, tenosinovit, miyozit ) Eklem hastalıkları : Dejeneratif ve enflamatuar eklem hastalıklarının akut yangılı dönemleri dışında hemen hepsi. Romatoid artrit, ankilozan spondilit, osteoartrozlar, disk herniasyonları 3) Periferik sinir hastalıkları : Nöralji, kozalji, radikülit, fantom ağrılar 8

29 4) Posttravmatik lezyonlar : Skatrislerin, keloidlerin giderilmesinde burkulma ve zorlanmalarda 5) Periferik vasküler hastalıklarda : Raynaud fenomeni, Buerger hastalığı gibi hastalıklarda US yüksek dozlarda sempatik ganglion blokajı benzeri etki oluşturmaktadır. 6) Kırık iyleşmesi : US un kırık iyleşmesini hızlandırdığına dair yayınlar olmasına karşın klasik uygulama alanına girmemiştir (3) Ultrason sinin Kontrendikasyonları 1) İçi su ile dolu boşluklar üzerine: göz, kalp, testis, beyin, gebe uterus, karaciğer, dalak gibi organlara ) Periferik vasküler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarlılığı kaybolmuş bölgelere 3) Dekompanse kalp yetersizliklerinde 4) Kanser ve prekanseröz lezyonlarda 5) Tüberkülozda 6) Laminektomi sonrası medulla spinalis veya kauda ekina üzerine 7) Büyüme gelişme çağındaki epifiz üzerine 8) Akut enfeksiyonlarda 9) Hemorajik diatezlerde 10) Metal implant veya protez olan kısımlarda metalin ısınmasıyla yanıkların olmaması için kesikli US tercih edilmelidir. 11) Kalp pili olanlarda göğüs bölgesine uygulanmamalıdır (3). Steroid Enjeksiyonu : Subakromial bursa bölgesine bir lokal anestezik ve steroid karışımının yapılmasıdır. Doğru teknik, rotator manşet tendonuna doğrudan enjeksiyondan kaçınılmasını gerektirmektedir. Ek incinmeleri önlemek için enjeksiyonu takiben en az iki hafta boyunca güçlendirme programlarından kaçınmak gerekir. Her bir enjeksiyon en az -3 ay ara ile maksimum üç enjeksiyon tavsiye edilir (35). Egzersizler Faz I 9