Doç.Dr.Mustafa Faruk Usta Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Androloji Bilim Dalı Antalya

Transkript

1 Penil protez implantasyon komplikasyonları: Mekanik bozukluk ve infeksiyonlara kritik yaklaşım Doç.Dr.Mustafa Faruk Usta Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Androloji Bilim Dalı Antalya

2 Penil Protezler Tipleri Penil Protezler Malleable protezler Mekanik rod Inflatable protezler Jonas ESKA AMS 650 MENTOR Acuform Duraphase II 3 parça 2 parça 1 parça AMS 700CX/ CXM/Ultrex MS/LGX (inhibizone) MENTOR Alpha 1(Titan) Titan OTR AMS Ambicor MENTOR Mark II AMS Dynaflex

3 KOMPLİKASYONLAR *Mekanik bozukluklar (%10.3 vs.% ) *Enfeksiyon (%5 vs % ) *Korporal Cross-over (İntraoperatif bulgu) *Korporal Perforasyon/Erozyon (%1-11) *Uretral perforasyon (Nadir) *Rezervuar herniasyonu (%0.7) *SST Deformitesi (%10?) *Derin ven trombozu (Çok nadir) *Rezervuarın komşu yapılara erozyonu (Çok nadir) Sadeghi-Nejad H, J Sex Med, 2007

4 Akdeniz Üniversitesi-Androloji

5 Akdeniz Üniversitesi-Androloji

6 NEDEN IPP? Normale yakın flask penis elde etme olanağı Hasta tüm zamanın %98 inde flask bir penise sahip olabiliyor Penil protez varlığı anlaşılmıyor Fizyolojik ereksiyona benzer ereksiyona sahip olabilme Daha fazla genişleme ve uzama olanağı Gerçek anatomiye yakın boyut elde etme olanağı Rear Tip Extenders (RTE s) ve silindir boyu Flask evre sayesinde erozyon olasılığı azalır Rutin endoskopik girişim olanağı sağlar Potansiyel komplikasyon ve kontrendikasyon El becerisi Malfonksiyon ve enfeksiyon riski

7 AMS 2 parçalı AMBİCOR AMS 3 parçalı AMS 700 Serisi

8 2 parça Skrotal Resist TM kaplama(pvp) Dar konnektör açısı Perop./postop.sıvı miktarı ayarlanabilir pompa Resipump TM hızlı şişirmesöndürme kolay bulunabilme Biofleks TM silindir, çap artışı Excel- Mentor Corp

9 Titan Inflatable Protez- Mentor Corp. Mekanik Titan (14-16 mm) Titan-narrow base (11-13 mm) Zor implantasyonda tercih Bioflex TM Enine genişleme,uzun süreli direnç Lock-out TM valve Kendiliğinden şişmeye karşı (Anti-autoinflation) mekanizma Rezervuar için yer seçiminde rahatlık ( ml)

10 Mentor-Alpha-1 (n=1381) MEKANİK BOZUKLUK-1 (Mekanik güvenilirlik:% ) İlk 3.5 yılda: %0.8 Sonraki yıllarda: %3.1 PD hastalarında Mentor alpha-1 mekanik güvenilirliği, AMS-700CX den daha iyi AMS-700CX (n=283) Mekanik güvenilirlik: 3.yılda:% yılda:%86.2 Wilson SK and Delk JR, J Urol, 1994 Carson CC et al, J Urol 2000

11 MEKANİK BOZUKLUK-2 *2 parçalı (n=83) vs. 3 parçalı (n=283) protez implantasyonu uygulanan ve yaklaşık 5.5 yıl takip edilen hastalar *Mekanik sorunun nedeni:sıvı kaçağı *Mentor Alpha-1 mekanik güvenilirliği en yüksek olan protez Dubocq F et al, Urology, 1998

12 *N=2384 *Mentor Aplha-1, Mentor Alpha NB, AMS 700CX, AMS 700 Ultrex *Revizyonsuz olgu:10 yılda %68.5, 15 yılda %59.7 *1992 Mentor-pompa (10 yıllık survival): %65.3 %88.6 e *2001 AMS-CX parylene coating (3 yıl mekanik survival):% %97.9 Wilson SK et al, J Sex Med, 2007

13 *N=273; AMS 700CXM *4 yıllık takipte mekanik komplikasyon % hastada silindir yırtılması 4 hastada pompa bozulması 2 hastada rezervuar yırtılması *Mekanik güvenilirlik 2., 3., ve 5. yılda %98.2, %95.7 ve %90.4 Choi YD et al, J Urol, 2001

14 *AMS 700 Ultrex (1993 revizyon öncesi sonrası) *N=85 vs N=51 *Her iki grupta da hasta memnuniyeti yüksek olmakla birlikte 1993 revizyonu sonrası silindir güvenilirliği önemli derece artmıştır Milbank AJ et al, J Urol 2002

15 *N=131, Ambicor 2 parçalı *3 (%2.3) hastada mekanik bozukluk *N=146, Ambicor 2 parçalı yeni model (1998) *1 (%0.7) hastada mekanik bozukluk Levine LA et al, J Urol, 2001 Lux M et al, J Sex Med, 2007

16 ENFEKSİYON (Etken Patojenler) Stafilokokkus epidermidis.%35-80 Stafilokokkus aureus Stafilokokkus lugdunensis E.Coli Proteus mirabilis Psodomonas Aeruginosa Serratia marcescens Bacterioides Candida albicans Neisseria gonorrhea Carson CC, IJIR 2003 Henry GD, J Sex Med, 2009

17 Protez Enfeksiyon Oluşum Yolları Etken patojenlerin penil protez ile karşılaşma zamanı kesin olarak bilinmemekle birlikte; en çok karşılaşmanın implantasyon anında gerçekleştiği kabul edilmektedir. Etken patojen protez ile lenfatik ya da hematojen yol ile de karşılaşıyor olabilir. Hematojen yol geç oluşan enfeksiyonlardan sorumlu olabilir. Bakteriyel biofilm: Enfeksiyonun, klinik bulgular ortaya çıkmadan yıllarca sessiz kalmasını sağlar. Roberts JA et al, IJIR, 1989 Carson CC and Robertson CN, J Urol, 1988 Fishman IJ et al, J Urol, 1987 Carson CC, IJIR, 2003

18 Hipotez Penil protez gibi yabancı cisimler bakteri varlığında enfeksiyona zemin hazırlar. Penil protez varlığı enfeksiyon için gereksinim duyulan bakteri sayısını 100 kat azaltır. (İmmun sistemin kısmi baskılanması) En önemli NEDEN: Biofilm tabaka oluşumu Biofilm tabaka oluşumunun başlangıç fazı- silikon elastomere bakteri yapışması. Bakteri ile savaşta anahtar basamak: Silikon Elastomer Normal hücre entegrasyonu------bakteriyel adezyon (YÜZEY İÇİN YAPILAN YARIŞ) Silverstein A and Donatucci CF, IJIR, 2003

19 Penil Protez Enfeksiyonu Klinik Belirgin klinik ya da subklinik tablo ile ortaya çıkabilirler Bulgular: Penile ağrı, eritem, endürasyon, ateş, drenaj, ektrüzyon İlk 24 aylık takipte ortaya çıkan enfeksiyonlar büyük olasılıkla operasyon sırasında protez ile karşılaşan fakat geç bulgu ve semptom veren enfeksiyonlardır. İlk 7 ayda 56%, 7-12 ay arası 36%, 5 yıldan sonra %2.6 Fishman IJ et al, J Urol, 1987 Carson CC, IJIR, 2003

20 *Revizyon cerrahisi uygulanan ve klinik olarak enfeksiyon bulgusu göstermeyen olguların %70 inde protez materyeli üzerinde yapılan kültür incelemelerinde bakteri izole edilmiştir. En sık izole edilen bakteri stafilokok cinsidir *Revizyon uygulanan protezlerin %80 inde konfokal lazer mikroskop ile yapılan incelemelerde biofilm tabaka ve bakteri varlığı ortaya konulmuştur Henry GD et al, J Urol, 2004 Silverstein AD et al, J Urol, 2006

21 Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-1 Pre-operatif hastane kalış süresinin kısalması cilt florasında düşük virülanslı ve yüksek antibiyotik duyarlılığının gösteren bakterilerin devamlılığı açısından önemlidir. Hastaneye yatıştan 24 saat sonra cilt florasının içeriği değişime uğruyor. Duyarlı gram(+) bakterilerin yerini nosokomial gram (-) ler, aerobik ya da gram (+), standart preoperatif preventif antibiyoterapiye dirençli organizmalar alıyor. Carson CC, IJIR, 2003

22 Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-2 İmplantasyon sonrası, kontaminasyon ya da hematojen yayılıma neden olabilecek uzak enfeksiyonların (dental apse, osteitis pubis, cilt enfeksiyonu) eradike edilmelidir. Steril idrar varlığı dökümante edilmelidir. Ameliyat odası trafiği kısıtlanmalıdır Yeterli steril şartlar sağlanmalıdır Doku travması minimal düzeyde tutulmalıdır Carson CC, IJIR, 2003

23 Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-3 Operasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır Cerrahi kesi yeterli derecede kapatılmalıdır Hastanın cerrahi bölge traşı ameliyathanede minimal travma ile yapılmalı, operasyondan önceki gün traş yapılmamalıdır Rutin antiseptik solusyon boyaması* öncesi scrub ** yapılması önerilebilir * 1cc de %10 serbest iyot içeren 10gr polivinil pirolidon iyot kompleksi (Batticon) ** Batticon+setavlon %15+Klorhexidine gluconat %1.5 (Savlon) Carson CC, IJIR, 2003

24 Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-4 Profilaktif antibiyotik kullanımı hemen hemen bütün yazarlar tarafından kabul edilmekle birlikte, uygulanış şekli konusunda farklı fikirler bulunmaktadır. Antibiyotik maliyeti yüksek olmamalıdır Seçilen antibiyotikler olası patojenlerin hepsine karşı etkili olduğu bilinen kombinasyonlar olmalıdır. Protez implante edilen hastaların yarası genellikle Staf. aureus ve Staf. epidermidis ile kontaminedir Carson CC, IJIR, 2003

25 Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-5 Sefalosporin ve florokinolonlar birçok operasyonda profilaktif olarak etkili. Cilt dokusunun yanısıra korpus kavernozum dokusunda da yeterli tedavi edici konsantrasyonlara ulaşabiliyorlar. Florokinolonlar, gentamisin ve sefalosporinler gibi yüksek doku düzeylerine ulaşabiliyor. Oral ofloxacinin tek başına profilaktif olarak uygulanımı etkili ve çok ekonomik Schwarz BF et al, J Urol, 1996

26 Protez Enfeksiyonlarının Önlenmesi-6 Yapılan in vitro çalışma sonuçlarına göre profilaktif antibiyotik etkinliğinin sağlanması için antibiyotik uygulanması operasyondan 1-2 saat önce yapılmalıdır. Pre-op antibiyotik yerine, perioperatif uygulama ile operasyon arasındaki intervalin kısaltılması, çoğul ilaç dirençli bakterilerin ortaya çıkması olasılığını azaltır Antibiyotik tedavisi kolonizasyon tehlikesinin geçtiği 36 saat sonrasında kesilmelidir Classen DC et al, N Engl J Med, 1992

27 Rutin Antibiyotik Profilaksi Protokolleri Oral kinolon (operasyondan 1 gece önce) ve İV aminoglukozid+cefazolin (perop ve postop 24.saate kadar) Jarow JP, J Urol, 1996 Vankomycin+gentamycin (preop 1 saat) Montague DK et al, IJIR, 2001 Wilson SK and Delk JR, J Urol, 1995 Cephradine+cefaperazone+gentamycin (preop 1saat) ve hastaneden çıkarılmadan 2. kez. Postop 5 gün ofloxacin Ghanem HM et al, IJIR, 1999 Ciprofloxacin (preop 48 saat)+ Gentamycin+ampicillin (preop 2 saat) Mulhall JP and Bloom K, IJIR, 2001 Ceftriaxon (preop 2 saat)+levaquine (postop 2 gün) Usta MF et al, Urology, 2003

28 GÜNCEL PENİL PROTEZLER AMS 700 MS Serisi AMS 700 Select Serisi

29 Titan (OTR) Inflatable Protez- Enfeksiyon önleme Mentor Corp. Hidrofilik bir materyal, polyvinilpirolidon (PVP) ile kaplanmış (Resist ) (alpha 1 den farkı!) Silindir, pompa, rezervuar, tüpler ve bağlantıların hepsi PVP ile kovalent olarak bağlanmış

30 GÜNCEL ÇALIŞMALAR-1 Inhibizone ve Titan implante edilen hastalarda görülen enfeksiyon oranları; kısa ve uzun dönemde klasik protezlerin kullanıldığı hastalara göre anlamlı derecede daha düşük Wolter CE and Hellstrom WJG, J Sex Med, 2004 Carson CC, J Urol, 2004

31 GÜNCEL ÇALIŞMALAR-2 Inhibizone protez uygulamaları sonrası enfeksiyon oranında anlamlı derecede azalma saptanmıştır İlk kez Inhibizone protez implantasyonu uygulanan diabetik ve nondiabetik hastalar ile yıkamalı revizyon uygulanan hastalarda enfeksiyon oranı; klasik protez uygulamalarında karşılaşılan enfeksiyon oranlarından anlamlı derecede düşüktür

32 *N=55 hasta *Mekanik sorun nedeniyle revizyon cerrahisi uygulanan hastalarda Inhibizone IPP kullanılmış *1 hastada (%1.8) protez enfeksiyonu gelişmiş Aboussaly R et al, J Urol, 2006

33 SALVAGE (KURTARMA) PROSEDÜRÜ-1 1) Tüm protez komponentlerinin çıkarılması 2 )Basınçlı irrigasyon Kanamycin 80mg/l, bacitracin 1g/l H2O2 Povidone İyod H2O2 Kanamycin 80mg/l, bacitracin 1g/l 3) Yeni protezin yerleştirilmesi Mulcahy CC, IIJIR, 2003

34 SALVAGE (KURTARMA) PROSEDÜRÜ-2 *Erken ortaya çıkan ve yaygın sellülitin eşlik ettiği olgularda başarı oranı düşük *Belirgin nekroz ve pürülan akıntı varlığında, sepsisin eşlik ettiği hızlı gelişmiş enfeksiyon olguları ile silindir erozyonu gelişmiş hastalarda salvage prosedürü uygulanmamalıdır Carson CC, IJIR, 2004

35 *IPP implantasyonu uygulanmış olan hasta (n=6) *Enfekte ya da pompa erozyonu gelişmiş *IPP çıkarılması+irrigasyon+malleable ptotez *IPP dönüş ya da mevcut protezin korunması Köhler TS et al, J Sex Med, 2009

36 SUBKLİNİK PROTEZ ENFEKSİYONU *Sıklıkla karşılaşılan bir antite *Kronik protez ile ilişkili ağrı ya da protez migrasyonu ile karakterize ve tanısı oldukça güç *Tedavi-1: Vankomycin (24-48 saat) Protezin çıkarılması Vankomycin+Protamin Yeni protez implantasyonu 1 hafta vancomycin Tedavi-2: Uzun etki süreli oral antibiyotik tedavisi (Kinolon, Sefalosporin) Ağrı da azalma olursa hafta tedaviye devam Ağrı geçmezse cerrahi girişim Parsons CL et al, Surg Gynecol Obstet, 1993 Carson CC, IJIR, 2003

37 SONUÇ Penil protez materyellerinde sağlanan gelişmeler sayesinde, mekanik bozukluk ve protez enfeksiyon oranlarında ciddi azalmalar sağlanmıştır Gelişmiş ülkelerde Altın Standart şişirilebilir penil protez uygulamalarıdır Özellikle Peyronie hastalığı gibi ek cerrahilerin ve elle düzeltmelerin gerekebileceği olgularda malleable protez kullanılmamalıdır Fibrozis ya da skarlı penil dokularda özel tasarlanmış protezler (AMS-CXR, Titan-narrow base) tercih edilmelidir Enfeksiyon ile mücadelede Klasik önleyici kurallar titizlikle uygulanmalıdır