SAĞLIKLI VE ENÜRETİK ÇOCUKLARDA İDRAR TUTABİLME YAŞLARININ ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 ARAŞTIRMA SAĞLIKLI VE ENÜRETİK ÇOCUKLARDA İDRAR TUTABİLME YAŞLARININ ARAŞTIRILMASI Müslim YURTÇU*, Sezgin BİLBAN*, Şaduman DİNÇER*, Hacer BAKICI*, Tahir Kemal ŞAHİN**, Engin GÜNEL* * Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD, Konya ** Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Konya ÖZET Amaç: Bu araştırmada, enürezis sorunu olmayan ve sekonder enürezisi olan ilköğretim okulu öğrencilerinde üriner kontinans yaşının belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu kesitsel araştırma, Meram İlçesi ilköğretim okullarından basit rastgele örnekleme yöntemi ile seçilen 4 okulda yürütülmüştür. Çalışmaya enürezisli olmayan ve sekonder enürezisli toplam 1399 öğrenci dahil edilmiştir. Öğrencilerin üriner kontinans yaşları ile birlikte sekonder enürezisli öğrencilerde diurnal, nokturnal ya da kontinual enürezis varlığı sorgulanmıştır. Bulgular: Öğrencilerin ortalama üriner kontinans yaşı 22.0 ± 7.1 aydı. Erkek öğrencilerin üriner kontinans yaş ortalaması kız öğrencilerden 1.2 ay daha büyüktü. Sekonder enürezis yaygınlığı % 5.6 olarak bulundu. Erkek öğrencilerde sekonder enürezis sıklığı kız öğrencilerden 2.1 kat daha fazlaydı. Sekonder enürezisli 87 öğrencinin %18.4 ü diurnal, %60.9 u nokturnal ve % 20.7 si kontinual enürezisti. Sonuç: İlköğretim öğrencilerinde üriner kontinans yaşı olarak saptanan 22 ay öncesinden başlanarak çocuklara aileleri tarafından tuvalet eğitimi verilmesi sağlanmalıdır. Anahtar kelimeler: Üriner, kontinans, enürezis. SUMMARY INVESTIGATION OF URINARY CONTINANCE AGES OF HEALTHY CHILDREN AND ENURETIC CHILDREN Objective: In this study, it was aimed to determine the age of urinary continance of primary school students who had no enuresis problem and had secondary enuresis. Material and Method: This cross-sectional study was carried out on four primary schools of Meram district which were selected by using simple random sample method. Totally, 1399 students who had no enuresis and had secondary enuresis were included to the study. The age of urinary continance of the students and presence of diurnal, nocturnal and continual enuresis in the secondary enuresis group were investigated. Results: The mean urinary continance age of the students was 22.0 ± 7.1 months. Urinary continance age of the male students was 1.2 months bigger than the female students. The prevalance of secondary enuresis was found as 5.6 %. The frequency of secondary enuresis in male students was 2.1 fold higher than in female ones. Of the 87 students with secondary enuresis, 18.4% was diurnal, 60.9 % was nocturnal and 20.7 % was continual enuresis. Conclusion: Toilet education should be given to children by their parents starting before 22 months of age, which was obtained as urinary continance age of primary school students. Key words: Urinary, continance, enuresis. Gönderildiği Tarih: 18 Ağustos 2005, Kabul Tarihi: 18 Ekim Sorumlu Yazar (Corresponding Author): Tahir Kemal ŞAHİN, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Meram, Konya Tel: E-posta: tasahin@hotmail.com 41

2 GİRİŞ Yunanca idrar yapmak anlamına gelen enourein sözcüğünden geldiği bilinen enürezis terimi, mesane kontrolünün kazanılmış olması gereken yaşlarda, herhangi bir organik nedene bağlı olmayan istem dışı idrar kaçırmayı tanımlamaktadır (1, 2). Son yıllarda, Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından önerilen tanı ölçütleri enürezis tanısı için geçerli kabul edilmeye başlanmıştır. Buna göre; herhangi bir zamanda yatağa ya da giysilere tekrarlayıcı nitelikte idrar kaçırma olması, bu olayın ardışık olarak en az 3 ay süreyle ve haftada en az 2 kez olmak üzere ortaya çıkması, takvim yaşının en az 5 olması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili olarak sıkıntı yaratması, bu davranışın diüretik gibi ilaçların ya da tıbbi bir hastalığın etkilerine bağlı olmaması durumu enürezis olarak kabul edilmektedir (3). Enürezis etyolojisinde psikolojik ve çevresel faktörler, genetik yatkınlık, merkezi sinir sistemi gelişiminde gecikme, derin uyku, yetersiz veya uygunsuz tuvalet eğitimi, vb. faktörler olduğu ileri sürülmüşse de, tüm olguları açıklayabilecek tek bir faktör ortaya konulamamıştır (2, 4-9). Enürezis, nokturnal (gece uykuda idrar kaçırma), diurnal (gündüz idrar kaçırma) ve kontinual-sürekli (gece ve gündüz idrar kaçırma) olarak sınıflandırılmaktadır (4, 10). Ayrıca, primer-birincil (doğumdan beri hiç kuru kalmadan idrar kaçırma) ve sekonder-ikincil (en az 6 ay kuru kaldıktan sonra idrar kaçırma) olarak da iki ana gruba ayrılmaktadır (1, 2, 4, 10-12). Hasta bireyde ve ailesinde emosyonel sorunlar yaratan enürezis, toplumda özellikle çocukluk döneminde sık rastlanan bir durumdur. Enürezis olgularının % kadarı nokturnal, % kadarı da birincil enürezis şeklinde görülmektedir (1, 4, 5, 11). Nokturnal enürezis sıklığı 5 yaşındaki çocuklarda % 15-23, 10 yaşındaki çocuklarda % 7 ve erişkinlerde % 1 olarak bildirilmiştir (13). İkincil enürezis ise genellikle 5-8 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır (14). Yapılan bazı çalışmalarda, erken ya da geç yaşta verilen tuvalet eğitiminin özellikle ikincil enürezis etyolojisinde önemli rol oynadığı belirtilmektedir (1, 4, 9, 15). Ancak, üriner kontinansın hangi yaşlarda sağlandığı ve tuvalet eğitiminin ne zaman verilmesi gerektiği konusunda belirgin bir bilgi yoktur. Bu çalışmada, 7-15 yaş grubu öğrencilerde ikincil enürezis yaygınlığının saptanması, sağlıklı çocuklarda idrar kontinansı yaşının saptanması ve bunun ikincil enürezisli öğrencilerdeki idrar kontinansı yaşı ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu kesitsel tipteki araştırma, Konya ili Meram İlçesinde Mart 2004 Mayıs 2004 tarihleri arasında yapılmıştır. Belirtilen dönemde Meram ilçesinde 89 ilköğretim okulu olduğu ve toplam öğrenci sayısının 42

3 olduğu belirlenmiştir. Beklenen enürezis prevalansı % 15, sapma % 2 olarak kabul edilerek minimum örneklem büyüklüğü 1225 öğrenci olarak saptanmıştır. Bu sayıya ulaşmak üzere, önce ilköğretim okulları mevcutları ile birlikte listelenmiş, daha sonra basit rastgele örnekleme yöntemi ile listeden 4 ilköğretim okulu seçilmiştir. Bu seçim, tesadüfi sayılar tablosu kullanılarak belirlenen minimum öğrenci sayısına erişinceye kadar yeni bir okulun örnekleme dahil edilmesiyle gerçekleştirilmiştir. Toplam öğrenci sayısı, belirlenen minimum öğrenci sayısını geçtiği anda örneklemeye son verilmiştir. Belirlenen 4 ilköğretim okulundaki 7-15 yaş grubu tüm öğrenciler araştırmaya dahil edilmiştir. Gerekli izinler alındıktan sonra, okul idareleri ve öğretmenler kanalıyla öğrencilere kapalı zarf içerisinde birer anket formu ve bir boş zarf dağıtılmıştır. Anket formlarının ebeveynler tarafından doldurularak, verilmiş olan boş zarflar içerisinde yine kapalı olarak geri dönmesi ve böylece öğrencilerin olumsuz etkilenmemeleri sağlanmıştır. Toplam olarak 1618 öğrenciye anket formu dağıtılmış, 62 tanesi geri dönmemiştir. Ankete katılan toplam öğrenci sayısı 1556 dır ve katılım oranı % 96.2 dir. Yanıtlanan anket formlarının ilk değerlendirilmesinde, idrar kontrolünü henüz sağlamamış olan 157 birincil enürezisli öğrenciye ait anket formu değerlendirme dışı bırakılmış ve bunların dışındaki toplam 1399 öğrenciye ait anket formu araştırmanın asıl veri kaynağını oluşturmuştur. Anket formunda, öğrencilerin üriner kontinans yaşları ve diurnal, nokturnal ya da sürekli enürezis varlığı sorgulanmıştır. Elde edilen veriler bilgisayar ortamında SPSS 13.0 paket programı ile değerlendirilmiştir. Veriler, aritmetik ortalama ± standart sapma ( X ± SS) ve yüzde (%) olarak özetlenmiştir. İstatistiksel analizde, tek yönlü ANOVA, bağımsız gruplarda Student-t testi ve ki-kare (χ 2 ) testi kullanılmıştır ten küçük p değerleri istatistiki olarak önemli kabul edilmiştir. BULGULAR Ankete katılan 1556 öğrencide birincil ve ikincil toplam enürezis yaygınlığı % 15.7 (244/1556) olarak saptandı. Birincil enürezisli öğrenciler dışındaki araştırmaya dahil edilen 1399 öğrencinin 688 i (% 49,2) erkek, 711 i (% 50.8) kız idi. Öğrencilerin yaş ortalaması ise 9.59 ± 1.75 yıl olarak bulundu. Çocuklarda ortalama idrarını tutabilme yaşı ± 7.06 ay olarak bulundu. Üriner kontinansın sağlandığı yaşın erkek çocuklarında (22.57 ± 7.43 ay) kız çocuklarından (21.37 ± 6.65 ay) anlamlı olarak daha geç zamanda olduğu bulundu (p=0.002). İkincil enürezisli öğrenci sayısı 87 idi ve ikincil enürezis yaygınlığı % 5.6 olarak saptandı. İkincil diurnal enürezis yaygınlığı % 1.0, ikincil nokturnal enürezis yaygınlığı % 3.4 ve ikincil sürekli enürezis yaygınlığı ise 43

4 % 1.2 olarak tespit edildi. İkincil enürezisli öğrencilerin yaş ortalamaları (8.99 ± 1.47 yıl), enürezisi olmayan öğrencilerin yaş ortalamalarından (9.63 ± 1.76 yıl) anlamlı derecede daha küçüktü (p=0.001). Kız öğrencilerin % 4.1 inde, erkek öğrencilerin ise % 8.4 ünde ikincil enürezis vardı ve aradaki bu fark istatistiki olarak da önemli bulundu (p=0.001). Erkek öğrencilerde ikincil enürezis görülme sıklığının kız öğrencilerden 2.1 kat daha fazla olduğu bulundu. İkincil enürezisli öğrencilerin üriner kontinans yaşları (23.66 ± 8.15 ay), enürezisli olmayan öğrencilerin üriner kontinans yaşlarından (21.88 ± 6.90 ay) anlamlı olarak daha büyük bulundu (p=0.022), (Tablo 1). Tablo 1. Çalışmaya katılan ikincil enürezisli öğrencilerin sağlıklı öğrencilerle cinsiyet, yaş ve kontinans yaşı yönünden karşılaştırılması (Meram, 2004). Cinsiyet Sağlıklı İkincil Enürezisli Anlamlılık (n = 1312) (n = 87) (p) Kız Erkek Yaş (yıl) ( X ± SS) 9.63 ± ± Kontinans Yaşı (ay) ( X ± SS) ± ± Tablo 2. Çalışmaya katılan ikincil enürezisli öğrencilerin enürezis türüne göre cinsiyet, yaş ve kontinans yaşı yönünden karşılaştırılması (Meram, 2004). Cinsiyet Diurnal Nokturnal Sürekli Anlamlılık (n = 16) (n = 53) (n = 18) (p) Kız Erkek Yaş (yıl) 9.00 ± ± ± ( X ± SS) Kontinans Yaşı (ay) ( X ± SS) ± ± ±

5 İkincil enürezisli öğrencilerin en çok (% 23.0) 7 yaş grubunda olduğu, bu yaş grubunu % 21.8 ile 10 yaş grubunun, % 20.7 ile 9 yaş grubunun, % 16.1 er oranlarla 8 ve 11 yaş gruplarının izlediği, en az olarak da % 2.3 ile 12 yaş grubunda enürezisli öğrenci olduğu, yaş grubunda ise hiç enürezisli öğrenci olmadığı saptandı. İkincil enürezisli 87 öğrencinin enürezis türüne göre dağılımına bakıldığında; % 60.9 unun (53 öğrenci) nokturnal, % 20.7 sinin (18 öğrenci) sürekli ve % 18.4 ünün (16 öğrenci) diurnal enürezis olduğu tespit edildi. İkincil enürezislilerde; enürezis türü ile cinsiyet arasında önemli bir ilişki yoktu (p=0.737). Her üç enürezis türündeki öğrencilerin yaş ortalamaları arasında önemli bir fark bulunmadı (p=0.685). Yine, her üç enürezis türünde ortalama üriner kontinans yaşları açısından da anlamlı bir fark yoktu (p=0.534), (Tablo 2). TARTIŞMA Meram da 7-15 yaş grubu ilköğretim çağı öğrencilerinde yaptığımız bu çalışmada enürezis yaygınlığı araştırılmış ve % 15.6 olarak saptanmıştır. Bu sonuca göre, araştırma bölgesinde enürezis sorununun önemli boyutta olduğu söylenebilir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da benzer şekilde enürezis yaygınlığı % arasında yüksek olarak bulunmuş ve konunun önemli olduğu vurgulanmıştır (4, 6, 7, 11, 15-17). Buna karşın, ailelerin büyük çoğunluğu (% 70-80) enürezisi kabullenip yadırgamamakta ve çocuklarını tedavi amacıyla hekime getirmemektedir (4, 7, 11, 15, 17). Bu araştırmada, ikincil enüretikler arasında diurnal, nokturnal ve sürekli enürezis oranları sırasıyla % 18.4, % 60.9 ve % 20.7 olarak bulunmuştur. Dalgıç ve Yıldız Keçiören de bir ilköğretim okulunda yaptıkları araştırmada, enüretik öğrencilerde nokturnal enürezis oranını % 82.5, diurnal enürezis oranını % 6.8 ve sürekli enürezis oranını ise % 10.7 bulmuşlardır (4). İstanbul Ümraniye de yapılan bir diğer çalışmada ise, enürezisli çocuklarda nokturnal enürezis oranı % 90.8, sürekli enürezis oranı ise % 9.2 bulunmuştur (11). Bu çalışmalarda oranlar arasındaki farkların, tanı kriterlerinin farklı olmasından ve araştırma evrenlerinin özelliklerinin farklı olmasından kaynaklanmış olabileceği söylenebilir. Hemen tüm çalışmaların birleştiği nokta ise, nokturnal enürezis oranının en yüksek olduğu, bunu sürekli ve diurnal enürezisin izlediğidir. Yapılan araştırmaların birçoğunda ortak kabul gören bir diğer nokta, erkeklerde enürezis görülme sıklığının kızlara göre kat daha fazla olduğudur (4-7, 9, 11, 18). Bu çalışmada da erkeklerde ikincil enürezis görülme sıklığı kızlara göre 2.1 kat daha fazla bulunmuştur ve bu değer literatür bilgisiyle uyumludur. Enürezis ender olarak erişkinlerde görülse de, daha çok bir çocukluk çağı sorunudur. Çalışmamızda, ikincil enürezisli öğrencilerin yaş ortalaması 8.99 ± 1.47 olarak bulunmuş ve en çok da 7 yaş grubunda yığılma olduğu 45

6 gözlenmiştir. Dalgıç ve Yıldız ın çalışmasında da enüretik öğrencilerin yaş ortalamasının 8.68 ± 1.51 olduğu ve 7 yaş grubunda enürezis sıklığının daha yüksek olduğu bulunmuştur (4). Malatya da yapılan bir başka çalışmada, enüretiklerde yaş ortalamasının 8.78 olarak saptandığı ifade edilmiştir (5). Çarman ve ark. nın çalışmasında ise, enüretiklerin yaş ortalamasının 8.45 ± 1.45 olarak bulunduğu belirtilmiştir (11). Araştırmaların bu konudaki sonuçları birbirine benzemektedir ve buradan hareketle enürezis sorununun özellikle ilköğretim döneminin ilk yıllarının bir sorunu olduğu söylenebilir. Bu araştırmada, tüm öğrencilerin idrarlarını kontrol edebildikleri kontinans yaşı ± 7.06 ay olarak saptanmıştır. Erkek öğrencilerde üriner kontinans yaşının kız öğrencilere göre 1.2 ay daha büyük olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak da önemli olduğu (p=0.002) ortaya konmuştur. Bilindiği gibi, çocuklarda üriner sistem matürasyonu, özellikle glomerüler filtrasyon ve böbreğin vasküler gelişimi 2 yaşına kadar devam etmektedir (20). Çocukların 2 yaş civarında idrar kontrolünü sağlamaya başlamaları beklenen bir durumdur. Erkek çocuklarda bu kontrolün biraz daha geç sağlandığı görülmektedir. Erkek çocuklarında enürezisin daha fazla görülmesi bu durumla ilişkili olabilir. Çocuklarda kontinans gelişimi gece fekal, gündüz fekal, gündüz üriner ve gece üriner kontinans şeklinde sıralanmaktadır ve çocukların çoğunda üriner sfinkter kontrolü 3 yaşa erişildiğinde sağlanmış olmaktadır (20). Kontinansın sağlanmasında zamanında verilen doğru tuvalet eğitiminin ve çocuk kuru kaldığı anlarda özellikle sevgi gösterme ve okşama şeklindeki ödüllendirmenin de önemi büyüktür. Zira, geç ya da erken dönemde çocuğu zorlayarak, sertçe verilen ya da aşırı olarak verilen tuvalet eğitiminin enürezise yol açabildiği ileri sürülmektedir (3, 6, 9, 15, 21). Bu sebeple, araştırmamızda elde ettiğimiz kontinans yaşı olan 22 aydan hemen önce başlanarak doğru tuvalet eğitiminin verilmesi, enürezis görülme sıklığını azaltacak bir koruyucu önlem olarak düşünülebilir. Doğru tuvalet eğitiminden sonra ısrar eden inkontinans ise, genellikle patolojik kökenli olarak değerlendirilmeli ve tıbbi olarak araştırılmalıdır (3). Araştırmamızda ikincil enürezisli öğrencilerin üriner kontinans yaşları, enürezisli olmayan öğrencilerin üriner kontinans yaşlarından 1.8 ay daha büyük bulunmuştur (p=0.022). Bu sonuç, enürezisin üriner sistem gelişimindeki gecikme ile ilgili olabileceğini düşündürmektedir. Enürezis türleri arasında yaş, cinsiyet ve kontinans yaşı yönünden önemli fark olmaması da bu düşünceyi desteklemektedir. Buna karşın, özellikle ikincil enürezisin etyopatogenezinde psiko-sosyal faktörlerin sıkça yer aldığı belirtilmektedir (11, 21). Enürezis, değişik heyecansal nedenler, korkular, güvensizlik, huzursuzluk, vb. nedenlerle oluşabilmekte ve çocuk kendisine ilgi gösterilmesini beklemektedir (21). Fakat aksine, bazen çocuk enüretik olduğu için aile tarafından istismara da 46

7 uğrayabilmektedir (19). Bu durum, bir kısır döngü yaratarak, sorunun uzamasına neden olabilmektedir. Sonuç olarak; - Araştırma bölgesinde ilköğretim okulu öğrencilerinde üriner kontinans yaşının 22 ay olduğu saptanmıştır. Bu konuda, özellikle ailelere eğitim verilmeli ve ailelerin çocuklarına bu aylardan başlayarak doğru tuvalet eğitimi vermeleri sağlanmalıdır. - İkincil enürezis, özellikle ilköğretim çağının ilk yıllarında ve erkek öğrencilerde sık görülen bir rahatsızlıktır. 5 yaşından sonra devam eden, ilköğretim yıllarına kadar ulaşan enürezis olguları mutlaka hasta olarak kabul edilmeli ve aileler tarafından hekime götürülmelidir. Her olgu, fizyolojik, patolojik ve gerekirse psikiyatrik yönden değerlendirilmelidir. Bu sebeple, ailelerin, öğretmenlerin ve hekimlerin enürezisin tedavi edilebilir bir problem olduğu konusunda bilinçlendirilmesi için çaba gösterilmeli, enüretik çocukların istismarının önüne geçilmelidir. - Toplumda gizli kalan enürezis vakalarına tanı konulabilmesi amacıyla, 5-12 yaş grubu çocuklar için saha ve okul taramaları yapılmalı ve bulunan enüretik olgular uygun yöntemlerle tedavi edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Örmeci AR, İstanbullu B, Çomak E, Altın H. Primer Enürezis Noktürna Tedavisinde Davranış, Alarm Yatağı ve Desmopressin Tedavilerinin Etkilerinin Karşılaştırılması. Çocuk Dergisi (Logos) 2003; 3(2): Ergüven M, Çelik Y, Deveci M, Yıldız N. Primer Enürezis Nokturnada Etiyolojik Risk Faktörleri. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; p Dalgıç N, Yıldız A. Keçiören İlçesi Çizmeci İlköğretim Okulunda Enürezis Sıklığı Ve Etkili Faktörlerin Değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1998; 51(29): Yıldız M, Yakıncı C, Boztepe AV, Ekmekçi H. Malatya İlinde Enüretik Çocukların Demografik Özellikleri ve Ailesel Geçiş. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1997; 4(2): Gumus B, Vurgun N, Lekili M, Iscan A, Muezzinoglu T, Buyuksu C. Prevalance of Nocturnal Enuresis and Accompanying Factors in Children Aged 7-11 Years in Turkey. Acta Paediatr 1999 Dec; 88(12): Ozkan KU, Garipardıç M, Toktamış A, Karabiber H, Şahinkanat T. Kahramanmaraş ta Okul Çağı Çocuklarında Enürezis Sıklığı Ve Eşlik Eden 47

8 Faktörler. 21. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi Bildirisi, Şanlıurfa, 8-10 Ekim 2003: Hjalmas K. Nocturnal Enuresis: Basic Facts and New Horizons. Eur Urol 1998; 33(3): Saygun M, Çakmak A, Başar H, Bademci G, Köse SK, Başar MM, Batislam E. Kırıkkale İlinde Enürezis Noktürna Prevalansı ve Etkileyen Faktörler. IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 3-6 Kasım 2004: Noorgard JP, Gool JD. Standardization and Definitions in Lower Urinary Tract Dysfunction in Children. BJU 1998; 3: Çarman KB, Nuhoğlu Ç, Ceran Ö. İstanbul İli Ümraniye İlçesi nde Bir Grup Okul Çocuğunda Enürezis Nokturna Prevalansı. Türk Pediatri Arşivi 2003; 38: Öge O, Kocak I, Gemalmaz H. Enuresis: Point Prevalance and Associated Factors Among Turkish Children. Turk J Pediatr 2001; 43(1): Schulman SL, Duckett JW. Disorders of Bladder Function. In: O Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, editors. Pediatric Surgery. 5 th ed. St. Louis: Mosby; p Dalton R. Vegetative Disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; p Özkan S, Durukan E, Karacan Eİ, Maral I, Bumin A. Ankara İlinde 15 İlköğretim Okulunda Anasınıfı ile 1-5. Sınıflarda Eğitim Gören Çocuklarda Enurezis Nokturna Taraması. 8. Halk Sağlığı Günleri Halk Sağlığı ve Sosyal Bilimler Bildiri Özetleri Kitabı, Sivas, Haziran 2003: Durukan E, Özkan S, Karacan Eİ, Aycan S, Aygün R Yaş Grubu Çocuklarda Davranış Sorunları Taraması: Ankara İl Merkezi. 8. Halk Sağlığı Günleri Halk Sağlığı ve Sosyal Bilimler Bildiri Özetleri Kitabı, Sivas, Haziran 2003: Kucur R, Çivi S. Konya nın Kızılören Köyünde Enürezis Prevalansı Ve Büyüme Gelişme İle İlişkisi. İç Anadolu Tıp Dergisi 1988; 1(3): Arslan N, Soylu A, Türkmen M, Kavukçu S. Tuvalet Konforunun Üriner İnkontinans Üzerine Etkisi. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: Çan G, Topbaş M, Otken A, Kızıl M. Trabzon da Enürezisin Sonucu Olarak Çocuk İstismarı. IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 3-6 Kasım 2004:

9 20. Hirschl RB. Kidney, Ureter, and Bladder. In: O Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamone AA, editors. Principles of Pediatric Surgery. 2 nd ed. Missouri: Mosby; p Çilli AS. Çocuklarda Yatak Islatma. URL: category=çocuk Ruh Sağlığı (Erişim tarihi: ). 49