Dr Derya Gökçınar Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım

Transkript

1 Dr Derya Gökçınar Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım

2 Konunun iki yönü var:

3 Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) şiddetli ya da hayatı tehtid eden hastalık ve yaralanmaları olan hastaları vücut fonksiyonları normale dönünceye kadar sürekli yakın gözlem, monitorizasyon, ileri tedavi ve özel ekipmanlar ile desteklendiği hastane bölümleridir. Kritik düzeyde ağır hastalara bakmak üzere yüksek düzeyde özel olarak eğitilmiş hekimler ve hemşireler tarafından YBÜ hizmetleri verilir. YBÜ leri normal hastane servislerinden hasta başına düşen hekim, hemşire ve diğer personel sayılarının çok yüksek olması ile de ayrılır.

4 ARDS, travma, çoklu organ yetmezliği ve sepsis YBÜ lerde çoğunlukla tedavi edilen durumlardır. Bir şans vermek için YBÜ ye transfer edilen hastaların hepsi tamamen iyileşmez ve ölüme doğru ilerleyiş her zaman geri döndürülemez.

5 Ölümlerin % 20 si YBÜ de olmaktadır. Yaşamın son 1 ayı çoğunlukla YBÜ de geçmektedir. Bunlardan dolayı; YBÜ leri yaşam sonu bakım ve palyatif bakımın etkin ve yüksek kalitede verilmesi gereken alanlardır. Aslakson R et al. Evidence-based palliative care in the intensive care unit: a systematic review of interventions. J Palliat Med Feb;17(2): doi: /jpm

6 Ülkemizde, hasta ve aileleri yaşam sonu bakımın yapıldığı yer olarak çoğunlukla ev, palyatif bakım, hemşireli bakımevi ya da hospis yerine yoğun bakım da ileri yaşam desteği istemektedir.

7 Hasta konforu Semptom yönetimi Duygusal destek Bilgilendirme Eğitim İletişim Hastayla ilgili kararlarda kendilerine sorulması ve bu konuda yetkili olmak Hasta bakımını sağlayanların sorularına yanıt vermesi Hasta ile birlikte daha fazla zaman geçirmek Kişiye özel, uyumlu ve esnek bakım Daha çok imkanlara sahip tesisler Stajduhar KI, Funk L, Cohen SR, Williams A, Bidgood D, Allan D, Norgrove L, Heyland D: Bereaved family members assessments of the quality of end-of-life care: what is important? J Palliat Care 2012, 27(4):

8 Yoğun bakımlar hastane içerisinde en yüksek mortalite oranına sahip olduğundan; Yoğun bakımlarda çalışanların psikolojik olarak etkilenmesi durumunu Hasta ve hasta ailelerinin gerçek dışı beklentileri nedeniyle sağlık çalışanlarının baskıya uğramalarını da sık olarak izlemekteyiz. Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, et al. High level of burnout in intensivists: Prevalenceandassociatedfactors. Am J RespirCritCareMed. 2007; 175: [PubMed: ]

9 Kardiyovasküler sistemi stabil olmayanlar İnvaziv monitörizasyon gereksinimi olanlar Mekanik ventilasyon endikasyonu bulunanlar Vazoaktif ilaç desteği, Hızlı uygulanması ve yakın takip gerektiren diğer tedaviler uygulanması için hastalar YBÜ ye yatırılır.

10 Altta yatan hayatı sınırlayan durum ya da eşlik eden hastalık nedeniyle YBÜ ye ilk olarak kabul yapılan hastalarda agresif ve invaziv tedaviler yapılır. Amaç kür sağlamak veya sağlık durumunu stabil hale getirmektir.

11 İletişim güçlükleri Ağrı Dispne Uykuya meyil Malnütrisyon

12 Kritik hastalık halleri düzelmeyen ve bu nedenle bir türlü taburcu edilemeyen inme, hipoksi, travma ya da beyin kanamasına bağlı nörolojik sekelleri olan hastalar genellikle yoğun bakımlarda uzun süre yatarlar. Kalp yetmezliği, kronik akciğer hastalığı ve karaciğer hastalığı gibi bazı kronik hastalıkların son dönemlerinde hastalar ciddi klinik tabloları nedeniyle sıklıkla uzun süre yoğun bakımda tedavi edilir.

13 Ülkemizde son dönem kanser hastalarının terminal safhalarda yoğun bakım yataklarında yattığını, İleri yaşam desteği uygulandığını izlemekteyiz. Canlandırma yapmama (Do Not Resuscitate), tedavileri çekme (withdrawal), yeni bir tedavinin başlanmaması yani tutma (withholding), sedasyonla hızlandırılmış ölüm ve ötenazi gibi bazı Batı ülkelerinde yasal olan kararlar ile ilgili kapsamlı bir hukuki düzenleme olmayışı da son dönem hastaların yoğun bakım ünitelerinde tam desteklenmesine neden olmaktadır.

14 Palyatif bakım, içinden çıkılamaz hale gelmiş bir hastalık sürecinde hastalara semptomatik tedavi verilmesi ve hasta ailelerine psikososyal desteğin sağlanmasını içerir. Yaşamın kıyısındaki hastalık sürecinde ailelerin bu sürece uyum sağlaması, yas için manevi ve psikolojik destek almaları önemlidir.

15 YBÜ de agresif ve invazif tedavilere rağmen kür sağlanamaz ve fizyolojik bozukluk düzeltilemezse bazı ülkelerde YBÜ deki invazif tedavilerin durdurulması ve yaşam sonu bakımı verilmesi yasal olarak uygulanır. Bazen aileler hastayı eve götürmeyi ve evde ölümü tercih eder. Moore P, Kerridge I, Gillis J, et al. Withdrawal and limitation of life sustain treatments in a paediatric intensive care unit and review of the literature. J Paediatr Child Health 2008;44: Needle JS. Home extubation by a pediatric critical care team: providing a compassionate death outside the Pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2010;11: Akinsoji Y, McAuley SA, Parkin J. Compassionate extubation in a hospice: strengthening the links between hospice and paediatric intensive care. Arch Dis Child 2010;95:A20. Simpson E, Penrose CV. Compassionate extubations in children at hospice and home. Int J Palliat Nurs 2011;17:164.

16 Palyatif bakım ekibi, YBÜ de malign ya da non-malign hayatı tehtid eden ya da hayatı sınırlayan hastalıkları olanların destekleyici palyatif bakımını sağlar. YBÜ ve palyatif bakım ekipleri işbirliği yapmalıdır. YBÜ palyatif bakım ekibinden konsültasyon ister. YBÜ doktorları ve palyatif bakım doktorları ile ekip üyeleri bir toplantı yapar. Bu toplantıya hastanın ailesi de katılır. Withdrawal ve DNR order ları aileye anlatılır, dökümanlar hazırlanır. Laddie J, et al. Arch Dis Child 2014;99: doi: /archdischild

17 Post-intensive care syndrome, YBÜ den taburcu olan hastalarda fiziksel, bilişsel ve psikolojik bozuklukların yanısıra aile üyelerinde de psikolojik sorunlar izlenmesidir. YBÜ de hasta ve ailelerine etkin ve kaliteli bir palyatif destek uygulanması «Post-intensive care syndrome» un görülmesini azaltabilir.

18 Hasta ve aile merkezli bakım İyi iletişim Bakımın sürekli olması Hasta ailelerinin duygusal ve uygulamalı desteği Semptom yönetimi ve konfor sağlanması Manevi/Dini destek YBÜ klinisyenlerine duygusal ve organizasyonal destek sağlanmasını içerir. Proposed quality measures for palliative care in the critically ill: a consensus from the Robert Wood Johnson Foundation Critical Care Workgroup. Mularski RA, Curtis JR, Billings JA, Burt R, Byock I, Fuhrman C, Mosenthal AC, Medina J, Ray DE, Rubenfeld GD, Schneiderman LJ, Treece PD, Truog RD, Levy MM. Crit Care Med Nov;34(11 Suppl):S

19 İntegratif: YBÜ ekibi palyatif bakım konusunda eğitim alır ve palyatif bakımı YBÜ de kendileri gerçekleştirir. Hasta ailelerinin depresyon ve anksiyetesi bu yöntem ile azaltılabilir. Konsültatif: YBÜ hekimi Palyatif bakım uzmanına hastayı konsülte eder. Palyatif bakım uzmanı YBÜ de yatan hasta ve ailelerine palyatif destek önerilerinde bulunur. Standardize ve kanıta dayalı palyatif bakım sağlanır. YBÜ de ve hastanede yatış süresi kısalır.

20 YBÜ de yatan hasta için palyatif bakım ekibinden konsültasyon istenmesi Hasta ailelerine bilgilendirici broşür verilmesi. Broşürde YBÜ hekimlerinin isimleri, sorumlu YBÜ hemşiresi ve hekimin iletişim bilgileri, tipik YBÜ odasının diagramı, yaygın olarak kullanılan 12 YBÜ teriminin açıklanması YBÜ hekiminin hasta yakını ile birlikte hasta yatağına giderek hasta başında düzenlediği bakım planını aile üyesine anlatması

21 YBÜ hekim ve hemşirelerinin ilk 72 saat içerisinde ve daha sonra da haftalık olarak hasta ailesi ile düzenli aralıklarla multidisipliner toplantısı; burada sağlık durumu ve bakım planı hakkında bilgi verilmesi; yasal düzenlemeler dahilinde hastayla ilgili DNR, withdrawal, withholding gibi kararlar alınması, onam formlarının imzalanması.

22 YBÜ hemşiresinin her gün hasta ailesini telefon ile arayarak bilgi vermesi yoluyla hasta ailesinden gelen bilgi almak amaçlı telefonların sayısının azaltılması.

23 YBÜ sosyal görevlisinin hasta ve aile ile düzenli aralıklarla görüşmesi; hastaya dokunma; hastanın konforlu tutulmasını sağlama; ailenin beklentilerini belirleme gibi etkinlikleri. Aylık toplantılar ve kitapçıklar ile YBÜ klinisyenlerinin palyatif bakım konusunda eğitilmeleri.

24 Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalar için palyatif bakım sağlamaya yönelik bahsi geçen yöntemler sayesinde; Ventilatör gününün azaldığı Parenteral beslenmenin azaldığı Posttravmatik stres bozukluğunun azaldığı YBÜ de yatış süresinin kısaldığı, Hastanede yatış süresinin kısaldığı, Aile anksiyetesinin azaldığı, Aile memnuniyetinin arttığı gösterilmiştir.

25 Palyatif bakımla ilgili farkındalığın artması ve bu alanda hukuki düzenlemeler ile yoğun bakımların etkin kullanımı sağlanacaktır.

26