YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT FİZYOLOJİK DURUM DEĞİŞİKLİKLERİNİN HASTA YAKINLARININ PSİKOLOJİLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ

Transkript

1 T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT FİZYOLOJİK DURUM DEĞİŞİKLİKLERİNİN HASTA YAKINLARININ PSİKOLOJİLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. Didem TÜREDİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. H. Murat GÜNDÜZ ADANA 2011

2 T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT FİZYOLOJİK DURUM DEĞİŞİKLİKLERİNİN HASTA YAKINLARININ PSİKOLOJİLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. Didem TÜREDİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. H. Murat GÜNDÜZ ADANA 2011

3 TEŞEKKÜR Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. A. Geylan IŞIK' a, asistanlık eğitim sürecindeki emekleri ve uzmanlık tezimin hazırlanmasında verdiği destek için hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. H. Murat GÜNDÜZ' e, eğitimim süresince değerli bilgilerinden faydalandığım Anabilim Dalı öğretim üyelerimiz; Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof. Dr. H. Tevfik ÖZBEK, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Prof. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Prof. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Yard. Doç. Dr. Mediha TÜRKTAN, Yard. Doç. Dr. Ersel GÜLEÇ ve Uzm. Dr. Zehra HATİPOĞLU' na teşekkürlerimi borç bilirim. Yoğun asistanlık dönemlerine rağmen çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma; yoğun bakım ünitesinde görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Tüm öğrenim hayatım boyunca sevgi ve fedakarlıkla yanımda olan anneme, babama ve ablama; asistanlığımın en zor günlerini benimle birlikte paylaşan hayatımın anlamı canım kızım Deniz' e teşekkürlerimi sunarım. II

4 İÇİNDEKİLER 1 GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Yoğun Bakım Yoğun Bakım Nedir? Yoğun Bakıma Hasta Alınma ve Çıkarılma Kriterleri 10, Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri Anksiyete Anksiyete Kavramı ve Anksiyete Bozuklukları Epidemiyoloji Etiyoloji Depresyon Depresyonun Tanımı ve Belirtileri Epidemiyoloji Etiyoloji Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI) Beck Depresyon Ölçeği GEREÇ VE YÖNTEM İstatistiksel İncelemeler BULGULAR Demografik Verilere Göre Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Gruplar İçinde Karşılaştırılması Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği ve SAPS II Skorları Arasındaki Korelasyon Ölçümleri Hasta Yakınlarının Demografik Verilerinin Durumluk- Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeğine Göre Korelasyon Ölçümleri TARTIŞMA SONUÇ EK-1 Durumluk Kaygı Ölçeği EK-2 Sürekli Kaygı Ölçeği III

5 EK-3 Beck Depresyon Ölçeği EK-4 New Simplified Acute Physiology Score II IV

6 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Hasta Yakınlarının Demografik Özellikleri Tablo 2. Cinsiyete Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi Tablo 3. Cinsiyete Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde Değerlendirilmesi Tablo 4. Öğrenim Durumuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi Tablo 5. Öğrenim Durumuna Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde Değerlendirilmesi Tablo 6. Hasta Yakınının Yakınlık Derecesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi Tablo 7. Ölçekler Arası Korelasyon Tablo 8. Durumluk Kaygı Ölçeği ile SAPS II Skoru Arasında Günlük Değişime Göre Korelasyon Tablo 9. Cinsiyetin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi Tablo 10. Yakınlık Derecesine Göre Ölçekler Arası Korelasyonu Tablo 11. Hasta Yakınlarının Yaş Gruplarına Göre Ölçekler Arası Korelasyonu Tablo 12. Hasta Yakınlarının Eğitim Düzeyinin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi V

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon Grafiği Şekil 2.Kadınlarda Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği Şekil 3. Erkeklerde Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği Şekil 4. Hasta Yakınlarının Yaş Grubuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 5. Gün Korelasyon Grafiği Şekil 5. Eğitim Seviyesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon Grafiği VI

8 KISALTMALAR ACTH : Adrenokortikotropik Hormon APACHE : Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Bz : Benzodiazepin CCK : Kolesistokinin CRP : Corticotropin Releasing Factor DSM : Diagnostic and Statistical Manual GABA : Gamma- aminobütirik Asid GH : Growth Hormon GKS : Glasgow Koma Skoru HADS : Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği 5- HİAA : 5- Hidroksiindolasetik Asid 5- HT : 5- Hidroksitriptamin (Seratonin) 5- HTT : 5- Hidroksitriptamin Transporter (Seratonin Taşıyıcısı) ISS : Injury Severity Scoring LC : Locus Ceruleus LODS : Logistic Organ Dysfunction System MHPG : 3- Metoksi 4- Hidroksifenilglikol MODS : Multipl Organ Dysfunction Score MPM : Mortality Prediction Model NE : Norepinefrin NK : Nörokinin NPY : Nöropeptid Y SAPS : Simplified Acute Physiology Score SOFA : Sequential Organ Failure Assessment Score STAI : Stait- Trait Anxiety Inventory TISS : Therapeutic Intervention Scoring System TRH : Tirotiropin Releasing Hormon TSH : Tiroid Stimulan Hormon VMA : Vanilmandelik Asid VII

9 ÖZET Yoğun Bakım Hastalarının Akut Fizyolojik Durum Değişikliklerinin Hasta Yakınlarının Psikolojileri Üzerine Etkileri Amaç: Yoğun bakım hastalarının fizyolojik durumlarındaki değişiklik ile hastaların birinci derece yakınlarında görülen anksiyete ve depresyon semptomları arasındaki ilişkiyi belirlemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Hastaların yoğun bakım ünitesine kabulünden itibaren, 18 yaş ve üzerindeki birinci derece akrabalarından bir kişi çalışmaya dahil edildi. Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, kronik hastalığı olup olmadığı ve yaşı kaydedildi. Hastalarda sürekli kalp atım hızı ve sistolik arter basıncı izlendi. Her gün Glaskow Koma Skalası' na (GKS) göre bilinç düzeyi kaydedildi. İdrar çıkışı ve vücut ısısı saatlik takip edilip kaydedildi. Hasta mekanik ventilasyon tedavisi görüyorsa arteriyel kan gazına bakılarak parsiyel arteriyel oksijen basıncının inspire edilen oksijen yüzdesine bölünmesiyle elde edilen Harowitz oranı ve bikarbonat ( HCO3) değeri kaydedildi. Her gün kan lökosit, üre, bilirubin, sodyum ve potasyum düzeylerine bakıldı. Hastaların elde edilen bütün değerleri Simplified Acute Physiology Score II ( SAPS II) hesaplamasında kullanıldı. Hastaların SAPS II skoru ile fizyolojik durumu ve hastalığının şiddeti belirlendi. Hasta yakınları, her gün hastalarını ziyaret etmeden önce; hastalarının hastalıklarının şiddeti hakkında yoğun bakım hekimi tarafından bilgilendirildi. Bilgilendirme sonrasında hasta yakınlarına her gün Durumluk Kaygı Ölçeği, 1. ve 7. günlerde Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Hasta yakınlarının hastalarının akut fizyolojik durum değişikliklerinden psikolojik olarak nasıl etkilendikleri saptandı. Bulgular: Hastanın SAPS II skorları ile Durumluk Kaygı ve 7. gün Beck Depresyon ölçümleri arasında cinsiyet açısından bir korelasyon yokken 7. gün Sürekli Kaygı ve SAPS II skorları arasında sadece kadınlarda korelasyon olduğu bulundu. Öğrenim durumuna göre hastaların SAPS II skoru ile Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasında üniversite eğitimi alan hasta yakınlarında düşük, ilköğretim eğitimi alanlarda ise yüksek seviyede korelasyon saptandı. SAPS II skoru ile hasta yakınına uygulanan Durumluk Kaygı ölçeği arasındaki en yüksek korelasyon anne ve babada saptanmışken, Beck Depresyon ölçeği ve SAPS II arasındaki korelasyon ise babada en yüksek olarak saptandı. SAPS II ve Durumluk Kaygı skorlarının günlük değişimlerinde ise özellikle 3. günden sonra güçlü bir korelasyon bulundu. Sonuç: Kaygılanma özellikle kadınlarda zaman ilerledikçe artmaktadır. Hasta yakınının bilgilendirilmesi sonrasında kaygı ve depresif belirtilerin eğitim düzeyi ile arasındaki ilişki ise eğitim düzeyi yükseldikçe zayıflamaktadır. Aynı zamanda hastadan daha büyük yaş grubunda bilgilenme ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında güçlü bir ilişki varken daha küçük yaşlarda ise bu ilişki zayıflamaktadır. Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, hasta yakını, anksiyete ve depresyon VIII

10 ABSTRACT The Effects of the Acute Physiologic Changes of the Patients Hospitalized In the Intensive Care Unit of the Psycology of the Relatives Purpose: The purpose of this study was to define the relationship between the change in the physiological states of the patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) and the symptoms of the anxiety and depression observed on the first degree family members of the patient. Materials and methods: Only one person who is 18 years older among the family members is involved in the study since the admission of the patient to the ICU. The reason of the admission to the ICU, ages of the patients and whether they have a chronic disease or not are all recorded. The heart rates and systolic arterial blood pressures of the patients are followed continuously. The consciousness levels are recorded through the Glaskow Coma Scale every day. Also, Harowitz ratio that is calculated with the proportion of the partial arterial oxygen pressure to the percentage of the inspired oxygen level, and the bicarbonate (HCO3) values are recorded. Blood leukocytes, urea, bilirubine, sodium and potasium levels are measured every day. All measurements about the patients are used in the Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) calculation. We defined the physiologic states of the patients and the severity of the diseases through the SAPS II score. Family members are informed about the states and the severity of the diseases of the patients by the ICU doctor before they have visited their patients. After the daily information, State Anxiety Scale for during seven day, Trait Anxiety Scale and Beck Depression Scale for the first and seventh days are applied to the relatives. Relatives how to be affected physicologically from the acute physiologic changes of the patients are determined. Results: While there was no correlation between the SAPS II Score and State Anxiety and seventh day Beck Depression Scale regarding as sex, only in women the corelation between the seventh day Trait Anxiety and SAPS II Scores is detected. According to the educational situation, there was a significantly great relationship between the SAPS II Scores of the patients and the State - Trait Anxiety and Beck Depression Scales in the primary school educated relatives and there was a low corelation in the university educated relatives. While the greatest corelation was found between the SAPS II Score of the patients and the State Anxiety Scale that was applied to the relatives in the parents, the corelation between the Beck Depression Scale and SAPS II Score is detected greatestly only in fathers. About the daily changes in the SAPS II Score and State Anxiety Scale were found with the significant corelation especially after the third day. Conclusion: Anxiety rises gradually especially in the women while the time passing. The anxiety and the depressional signs regarding as the relationship between the educational level are going to be reduced with the rising of the educational level of the relatives, after the obtaining information. At the same time while the comparing the young ages and the older ages about the relationship between the information and the signs of the depression and anxiety, there is a strong relationship in the older ages and the relationship is getting weak in younger ages. Key Words: Intensive Care Unit, Patient Relative, Anxiety and Depression IX

11 1 GİRİŞ VE AMAÇ Yoğun bakım; kısmen veya tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin bu fonksiyonlarının yerlerinin geçici olarak doldurulması ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin tamamıdır. Yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastalar, servis hastane bakım ve tadevisinin yeterli olmadığı ve organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma veya ameliyattan ötürü önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla yaşamlarının sınırına gelmiş bulunan hastalardır. Bu alanda deneyimli doktor, hemşire, teknik personel, cihazlarla donatılmış ve hastanelerin ayrılmaz birer parçası haline gelmiş olan bu özel bakım ve tedavi üniteleri, bu düzeylerine yüz yılı aşkın bir zaman içerisinde gelmişlerdir. 1, 2 Yoğun bakım geniş bir hastalık yelpazesindeki hastalara yönelmektedir. Bunlar mevcut hastalığın dikkat çekici alevlenmesi, akut yeni problemler veya hastalıktan ya da tedavisinden doğan ciddi komplikasyonların ortak paydasına sahiptir. Yoğun bakım ünitesi çalışanları organ yetmezliğinin erken bulguları, tedavi komplikasyonları, olası ilaç etkileşimleri ve diğer uyarıcı verilere karşı uyanık olmalıdır. Yoğun bakım ünitesindeki hayatı tehdit eden ciddi hastalığı olan hastalar genellikle hemodinamik olarak bozuk oldukları, organ fonksiyon rezervleri azaldığı ve tedaviye bağlı yan etki görülme olasılığı arttığı için diğer organ yetmezlikleri de gelişebilir. Bu yüzden yoğun bakımda yatan hastaların vital fonksiyonlarını stabil hale getirerek, hastanın yaşama geri döndürülmesini sağlamak, bu arada hastaların yaşam kalitelerini koruyabilmek ve taburculuk sonrası yoğun bakıma gelmeden önceki düzeyine çıkarmak kritik hasta bakımında önemli bir amaçtır. 3 Kritik hasta bakımında önemli bir nokta da hasta yakınlarını hastalarından beklentileri konusunda doğru bilgilendirmek ve onlarla işbirliği içinde olmaktır. Hasta yakınlarının hastaları hakkında verecekleri kararların, yoğun bakımda hastalarına yapılacak girişim ve verilecek tedavilerin hastalarının yaşam süresini ve kalitesini etkileyeceğini bilmek, ailede psikolojik yük oluşturur. Yakın akrabaların psikolojik sağlıkları ise tüm ailenin yaşam kalitesi için önemlidir. 4, 5 1

12 Ancak yoğun bakım hasta yakınlarının psikolojik durumları hakkında yapılmış çalışmalar az sayıdadır. Yogun bakım hasta yakınlarında görülebilen psikolojik bozukluklar anksiyete, depresyon, fiziksel işlev bozukluğu ve sosyal izolasyondur. Yoğun bakımda hastası olan kişilerin bir bölümünde hastalığın süresi ve prognozuna bağlı olarak psikolojik bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Hasta yakınlarının psikolojik değerlendirilmesinin içine yanlızca hastalarının sağlığıyla ilgili etmenler değil aynı zamanda kişilerin kendi sağlık durumları, cinsiyetleri, öğrenim düzeyleri gibi yaşamlarının diğer yönleri de girmektedir. Anksiyete ve depresyon ölçekleri hasta yakınlarının özel gereksinimlerini belirlemek, psikososyal sorunlarını ortaya koymak, özellikle kronik hastalıklarda hasta yakınlarının durumundaki gelişmeleri izlemek için kullanılabilir. Bu çalışmamızda Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği kullanarak yoğun bakım hastalarının birinci derece yakınlarında görülen anksiyete ve depresyon semptomlarının; hasta yakınlarının yaş, cinsiyet, öğrenim durumu ve hastalarının akut fizyolojik durum değişikliği gibi faktörlerle ilişkisini ve görülme sıklığını belirlemeyi amaçladık. 2

13 2 GENEL BİLGİLER 2.1 Yoğun Bakım Yoğun Bakım Nedir? Yoğun bakım kavramı, doktorların insan yaşamını her türlü koşulda tüm olanakları kullanarak sürdürebilme çabaları ile oluşmuştur. Kimilerine göre yoğun bakım kavramı; 1852 yılında Kırım Savaş' ı sırasında Florence Nightingale' in yoğun bakım gerektiren hastaları özel hemşirelik hizmeti uygulayabilmek için aynı yere toplaması ile oluşmuştur. Yoğun bakım uzmanlığının temelinin atılması ise; Florence Nightingale' den 100 yıl sonra 1952' de Kopenhag' da başlayan poliyomiyelit salgını ile gerçekleşmiştir. Bir anesteziyolog olan Bjorn Ibsen daha önce sadece ameliyathanede uygulanan dikkatli hava yolu bakımını ve pozitif basınçlı ventilasyonu, solunum paralizisi ile gelen bu hastalara da uygulayarak mortalitenin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir. 6 Yoğun bakım biliminin, Anesteziyoloji biliminden yaklaşık 40 yıl önce Fransa ve Amerika Birleşik Devletleri' nde doğduğu bildirilmektedir. Son 15 yıl içerisinde çok önemli gelişmeler kaydeden yoğun bakımlarda, hava yolu korunması ve ventilatör bakımı ön plana geçtiği için, tüm dünyada anesteziyologlar, yoğun bakım ünitelerinin kurulmasına ve böylece yeni bir tıp branşı olan yoğun bakım hekimliği kavramına öncülük etmişlerdir. 6 Yoğun bakım bilimi, her tıp dalının ölümle yaşamı ayıran sınırdaki hastalarına, ilgili bilim dalı ile işbirliği içerisinde hayatı kurtarıcı yöntemleri kullanarak yaklaşan, kritik hastalarda hastalığın sebebinin veya çeşitli durumlarda ortaya çıkan semptomlarının tedavilerine yönelmiş bir bilim dalıdır. Yoğun bakım, bilim kurulu tarafından 'bir hastada kısmen veya tamamen işlevlerini yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin bu işlevlerinin geçici olarak tıbbi 3

14 veya yapay yöntemlerle yerine konması ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavisi için kullanılan yöntemlerin tamamıdır' şeklinde tanımlanmıştır. 7 Yoğun bakım üniteleri, genel durumu kötü olan kritik hastaların izlendiği birimlerdir. Yoğun bakım ünitesinde bulunan hasta grubu, hastanedeki en ağır hastalığı olan, invaziv girişimlerin ve monitörizasyon cihazlarının en fazla uygulandığı ve genel olarak hastanede kalış süresi daha uzun olan hastalardır. Yoğun bakımda uygulanan tedavi ve yaklaşım, hastalığın birincil hastalığı ne olursa olsun, prensip olarak aynı olup, alınan önlemler, yaşamı tehdit eden organ yetmezliği hali veya olasılığında yaşamsal işlevleri korumak ve yeniden sağlamak üzerine yoğunlaşır. Bu amaçla oluşturulan, ileri teknolojiye sahip cihazlar, eğitimli ve deneyimli personeller ile 24 saat yaşamsal göstergelerin gözlemlendiği, hastanelerin özel, karmaşık üniteleri yoğun bakım üniteleridir. 3 Yoğun bakım bir ekip işidir.yoğun bakım ekibi bu konuda özel eğitim almış; hekim, hemşire, eczacı, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı gibi çeşitli sağlık disiplini üyelerinden oluşmaktadır. Bu sağlık çalışanları, yaşamı tehdit eden akut durumlarda acil müdahaleyi yapmak, hastanın durumundaki ani değişikliklere karşı hazırlıklı olmak, birçok disiplinin koordinasyonuyla bakım ve tedaviyi sağlamaktan sorumludurlar. Yoğun bakım çalışanları acil durumlara en kısa sürede müdahale edebilmeli, destek sistemlerini kullanabilecek yeteneğe sahip olmalıdır. Yaşamın kurtarılması ve yaşamsal faaliyetlerin sürdürülmesi gibi temel görevlerinin yanı sıra, hastaya ve ailesine destek olmak ve onların başetme mekanizmalarını harekete geçirmelerine yardımcı olmak da yoğun bakım ekibinin önemli görevleri arasındadır. 8, 9 Yoğun bakım servisleri kısaca, hastayı hayatta tutucu ve hayat kurtarıcı tedaviyi tam olarak uygulayabilme yeteneğine, tıbbi ekipmana, fiziksel yapıya sahip, üst düzeyde eğitim almış tıbbi personelin optimal tıbbi imkanları sunabildiği servislerdir şeklinde tanımlanabilir Yoğun Bakıma Hasta Alınma ve Çıkarılma Kriterleri 10, 11 Yoğun bakım sorumlusu hangi hastanın hangi öncelikle servise alınacağını belirler. Bu politikanın belirlenmesinde her yoğun bakım ünitesinin olanakları, kapasitesi ve önceden belirlenen hedef hasta grubunun özellikleri rol oynar. 4

15 Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulünde üç farklı model kullanılabilir: 1. Öncelik modeli 2. Tanısal model 3. Objektif parametre modeli Hasta kabulünde bu modellerden biri ya da aynı anda birkaçı kullanılabilir. Öncelik modeline göre yoğun bakıma alınacak hastalar dört gruba ayrılırlar. Öncelik 1 grubuna dahil olan hastalar genel durumları ileri derecede bozulmuş, stabil durumda olmayan, yoğun bakım üniteleri dışında verilemeyecek ileri düzeyde monitörizasyon ve tedavi gereksinimi olan hastalardır. Bu hastaların genellikle vazoaktif ilaç infüzyonları, mekanik ventilatör desteği gibi tedavilere gereksinimleri vardır. Öncelik 2 grubuna dahil olan hastalar yoğun bakım ünitesinin gelişmiş monitörizasyon hizmetine gereksinim duyarlar. Hastalıklarının seyri sırasında acil yoğun tedaviye ihtiyaç duyabilecek ve bu nedenle ağır risk altında olup pulmoner arteriyel kateterizasyon gibi ileri monitörizasyon gerektiren hastalardır. Öncelik 3 grubuna dahil olan hastalar stabil durumda olmayıp daha önceki sağlık durumları, altta yatan hastalıkları veya akut hastalıklarının tek başına veya kombinasyonları nedeni ile iyileşme şansı ve yoğun bakım tedavisinden yararlanma şansı çok az olan olgulardır. Öncelik 4 grubuna dahil olan hastalar ise yoğun bakıma alınması uygun görülmeyen hastalardır. Bu hastalar da yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmelerinden herhangi bir fayda görmeyecek kadar iyi olan, fizyolojik olarak stabil durumdaki hastalar ve terminal veya geri dönüşümsüz hastalıkları nedeni ile yoğun bakımda tedavi olmaktan fayda görmeyecek kadar kötü durumda olan hastalar olarak iki gruba ayrılabilirler. Bu hastalar yoğun bakım ünitesine bir şekilde alındıkları taktirde diğer hastalara imkan yaratmak için yoğun bakım ünitelerinden öncelikle çıkarılmalıdırlar Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri yoğun bakım tedavisi gerektiren hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak ve hasta gruplarında standartları sağlamak, 5

16 klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak, mevcut tedavilerin etkinliğini değerlendirmek, ünitelerin kendi performanslarını önceki yıllarla ve başka merkezlerle karşılaştırmasını sağlamak, değişik zaman dilimleri içerisinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek, prognozu önceden tahmin 12, 13, 14, 15 edebilmek ve hastalığın ciddiyetini belirlemek amacı ile kullanılırlar. Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve gelecekteki hasta gruplarında kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş olması gereklidir. Skorlar doğru (iyi kalibrasyon ve ayrım yapma) ve genelleştirilebilir (değişik coğrafi bölgelerde, zamanda ve metodolojik sınırlamalarda kullanılabilir) olmalıdır. Son 20 yıl içerisinde neredeyse her yıl yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiş olup bunların arasında bazen çok belirgin bazen ise çok ufak farklılıklar bulunmaktadır. Skorlama sistemleri ya belirlenen zamanda hastanın durmunu ele alan ' statik sistemler' ya da zamanla oluşan değişiklikleri de değerlendiren, tekrarlayan ölçümlerde oluşan 'dinamik sistemler' şeklinde kullanılırlar. Akut bir nedenle yoğun bakıma alınan hastada sonucu primer olarak hastalığın tipi, ciddiyeti, hastanın yaşı, hastanın fizyolojik rezervi ve organ fonksiyonlarının 16, 17 yeterliliği belirler. Hastalık ciddiyeti değişik şekillerde tanımlanabilir. Travmalı hastalarda kullanılan Injury Severity Scoring (ISS) sisteminde olduğu gibi hasarın genişliği anatomik olarak belirlenebilir. 18 Vücudun en ağır şekilde yaralanmış anatomik bölgelerine verilen 1-5 arası puanların kareleri ile oluşan ISS' deki artış ciddi hasar ile ilişkilidir. Ciddiyeti tanımlamada başka bir yöntem hastalık veya yaralanmanın fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendirmektir. Başta kafa travmalı hastalar olmak üzere, nörolojik ve metabolik sorunları olan hastaları nörolojik durumunun değerlendirilmesinde ve izleminde yaygın olarak kullanılan Glasgow Koma Skoru (GKS) ' nda düşük puan artmış nörolojik hasarı gösterir ve yaralanma sonrası 2 hafta içinde mortaliteyi % 85 oranında tahmin etmeyi sağlar. Göz açma, sözel ve motor yanıt değerlendirilir. Total skor 3-8 arası ise anlamlı nörolojik hasar, 9-12 arası ise orta derecede nörolojik hasar ve ise hafif nörolojik hasar vardır. GKS' na bakılarak resüsitasyon sonrası serebral fonksiyonun düzelme olasılığı hakkında da fikir 19, 20 edinilebilir. Skorlama sistemleri iki ana başlık altında incelenebilir : 6

17 1-Prognostik skorlama sistemleri 2-Organ yetersizliği skorlama sistemlerini Prognostik Skorlama Sistemleri Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) / 1983 geliştirilen ilk öncü skorlama sistemidir. Tanı, tedavi ve monitörizasyon için kullanılan 76 işlemi ağırlığına göre 1-4 arasında derecelendiren Cullen ve arkadaşları yılında TISS' i geliştirmişler ve 1983 yılında yeniden yapılandırmışlardır. 22.Hastaya yapılan işlemlerin çokluğu hastalığın ciddiyeti ile her zaman paralellik göstermeyeceğinden ve farklı yoğun bakımlarda değişik uygulamalar nedeni ile standardize edilemeyeceğinden TISS' in tedavinin en yoğun uygulandığı hastaları seçmek ve aynı ünitedeki olguların 23, 24, 25 sonuçlarını karşılaştırmak için kullanılmasının uygun olacağı bildirilmiştir. Acute Physiological and Chronic Health Evaluation (APACHE) hastalığın ciddiyetini değerlendiren ilk skorlama olup Knaus ve arkadaşları tarafından 1981' de geliştirilmiştir. 26 Yedi organ sistemine ait 34 fizyolojik ölçümün her birine belirlenmiş bir skala yardımı ile verilen 0-4 arası puanların toplamı akut fizyolojik skoru oluşturur. Fizyolojik ölçümlerin puanlandırılmasının, yoğun bakımda geçirilen ilk 24 saat içindeki normalden en fazla sapma gösteren değerler üzerinden yapılması esastır. Toplam akut fizyolojik skor hastalığın ciddiyetini gösterir. Orijinal APACHE sisteminin ikinci bölümünü oluşturan kronik sağlık durumu ise harflerle belirlenir. (A, B, C, D). 'A', akut hastalıktan önceki son 6 aylık dönemde sağlıklı bir bireyi gösterirken ; 'D', ciddi, kronik organ sistem yetmezliğini ifade eder. Her hastanın akut fizyolojik skoru rakamla, kronik sağlık durumu harfle ifade edilerek, durumu APACHE skoruna göre belirlenir. Oluşturulan ilk APACHE sistemi 1979 yılında Nisan-Kasım ayları arasında George Washington Üniversitesi Yoğun Bakım Ünitesi' ne yatan 1800 hasta üzerinde uygulanmış ve risk tahmininde güvenilir bir method olarak önerilmiştir. 26 APACHE aynı zamanda yoğun bakım ünitelerinin sonuçlarının değerlendirilmesinde ve farklı 17, 27 tedavi yöntemlerinin başarısının karşılaştırılmasında da faydalı bulunmuştur. APACHE sistemi yine Knaus ve arkadaşları tarafından 1985 yılında düzenlenerek APACHE II oluşturulmuştur. Fizyolojik ölçümlerin sayısı, sonucu belirlemede değer kaybı olmayacak şekilde 34' den 12' ye indirgenmiştir. Azalmış fizyolojik rezervi 7

18 yansıtan kronolojik yaş, akut hastalık durumunda hastalık ciddiyetinden bağımsız olarak mortalite riskini belirleyen önemli bir etken olduğundan 17 bu parametre APACHE II sistemine ağırlık puanlarıyla birlikte eklenmiştir. APACHE II klinik olarak daha kullanışlı olduğu için günümüze kadar en yaygın şekilde kullanılan skorlama sistemidir. Oniki fizyolojik parametre, yaş ve önceki sağlık durumu bilgisine dayalı bir skordur. Olası en yüksek APACHE II skoru 71' dir. Bu skorlama sisteminin mortalite ile iyi bir korelasyon gösterdiği bilinmektedir. 28, 29 Ulus ve arkadaşları APACHE II sistemine göre beklenen mortalite hızı ile benzer nitelikte yoğun bakım mortalitesi gözlemlemişlerdir. 30 APACHE II skorlama sistemi hastalık spesifik değildir. 31 Daha sonra 1991 yılında APACHE III ve 2006 yılında da APACHE IV geliştirilmiş olsa da APACHE II, yoğun bakım ünitesinde en çok kullanılan skorlardan biridir. Bu skorlama sistemleri doktorlar ve ileri hemşirelik uygulamaları için hastanın durumunun şiddetini belirlemek kadar, hastayı ne zaman yoğun bakım ünitesinden transfer edeceğini bilmeye yardımcı olurlar. 32 Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 1984 yılında Le Gall ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 33 Skor hesaplanmasında 13 fizyolojik ölçümle birlikte yaş kullanılır. Fizyolojik ölçümlerdeki değişiklikler ve yaş 0-4 arasında puanlanır. Mekanik ventilasyon veya CPAP için 3 puan ilave edilir. İlk 24 saatteki mormalden en fazla sapma gösteren değerler alınır. Uygulanması ve hesaplanması kısa süren SAPS' ın dezavantajı kronik sağlık durumunun değerlendirmeye alınmamış olması ve sağkalım olasılığını 34, 35 hesaplayamamasıdır. Le Gall ve arkadaşları 1993 yılında SAPS' nu yeniden değerlendirerek yeniledikleri sistemi SAPS II olarak yayınlamışlardır fizyolojik ölçüm, yaş, yoğun bakıma kabul sebebi ve 3 kronik sağlık durumu ile hastalar değerlendirilmiştir. SAPS II' nin tahmin edilen mortaliteyi sayı olarak verme yeterliliğine sahip olmadığını, bireysel sonucu tahminde yetersiz olduğunu; hasta gruplarında mortaliteyi doğru tahmin edebildiğini açıkça 12, 14, 36 belirtmişlerdir. İspanyol araştırmacılar tarafından Uluslar arası çok merkezli olarak planlanmış olan SAPS III 2006 yılında tamamlanmıştır. 37 Yoğun bakım ünitesine giriş nedeni ve kronik sağlık durumu daha ayrıntılandırılmış; ayrıca önceki lokalizasyonu, süresi, cerrahi geçirip geçirmediği, geçirdi ise yeri, yoğun bakıma girişte enfeksiyon varlığını da içeren yeni parametreler eklenmiştir. Fizyolojik ölçümlerde idrar debisi ve üre yerine kreatinin, HCO3 yerine ph kullanılmış; sodyum ve potasyum değerlendirmeden çıkarılmıştır. 8

19 Mortality Prediction Model (MPM) 1982 yılında hastaların mortalite olasılıklarını hesaplamak amacıyla geliştirilmiştir ve 1988 yılında yeniden gözden geçirilmiştir. Bu sistem 3 modele dayanır; modellerden biri hastanın yoğun bakıma kabul edildiği anda hesaplanırken, diğeri 24. saatteki durumuna göre, üçüncü model ise 48. saatteki durumuna göre yapılan değerlendirmeye göre hesaplanır. 38 Bu sistem 1993 yılında modifiye edilerek 72. saat değerlendirilmesi eklenmiş ve MPM II olarak sunulmuştur Organ Yetersizliği Skorlama Sistemleri Multipl Organ Dysfunction Score (MODS) 1995 yılında Marshall ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. 40 Altı organ sisteminin (nörolojik, kardiyovasküler, solunum, renal, hepatik ve hematolojik) 0-4 arasında puanlandığı bu sistemde her gün aynı saatte sabah alınan ilk ölçümler skorlanır. Bu sistem organ yetmezlikli hastalarda iyi korelasyon gösterse de mortalite tahmin edici bir indeksten ziyade organ disfonksiyonunda iyileşmeyi ölçmek için planlanmıştır. Logistic Organ Dysfunction System (LODS) 1996 yılında oluşturulmuştur. MODS' undaki gibi altı organ sisteminde 12 değişiklik 0, 1, 3 ve 5 puan üzerinden skorlanır. İlk 24 saatteki en kötü değer alınır. Toplam skor en fazla 22 olur. Organ disfonksiyonunu nitelik ve nicelik olarak tanımlamayı ve iyileşme-kötüleşme takibi yapmayı amaçlar. 41 Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) 1994 yılında Avrupa Yoğun Bakım Derneğinin septik hastalarda organ yetersizliğinin derecesini objektif olarak tanımlamak amacı ile geliştirdiği bir sistemdir. Solunum, kardiyovasküler, santral sinir sistemi, hepatik, renal ve koagülasyon sistemlerini içeren altı organ sistemi değerlendirilir. Her gün için en kötü değerler alınarak puanlanır. Normal fonksiyon için 0, en kötü fonksiyon durumu için 4 olacak şekilde puanlama yapılır , 13 iyidir. Sensitivitesi kötü, spesivitesi Brüksel Skoru 1997 yılında geliştirilmiştir. Altı organ sistemi 5 ciddiyet derecesinde (normal, ılımlı, orta, ciddi, çok ciddi) değerlendirilir. 43 9

20 2.2 Anksiyete Anksiyete Kavramı ve Anksiyete Bozuklukları Anksiyete kaygı, bunaltı, boğulma hissi, sıkıntılı durum anlamına gelmektedir. Çarpıntı, nefes almada zorluk, hızlı nefes alma, kalp hızının artması, ellerde ve ayaklarda titreme, aşırı terleme gibi fizyolojik belirtilerinin yanında sıkıntı, heyecan, kötü bir şey olacakmış hissi ve korkusu gibi psikolojik belirtileri vardır. Bazı tanımlar amksiyeteyi kaynağı bilinmeyen bir tehlike beklentisi ile sınırlandırarak korkudan ayırteder. 44 Anksiyete ayırtedilebilir bir uyaranla ilişkili veya ilişkisiz olabilen, korku ve endişe ile belirli bir duygusal durumdur. Bireyi, çevresinde olan değişikliklere hazırlayan veya yanıt vermesini sağlayan bir emosyondur. Hemen her psikiyatrik bozukluğa eşlik edebilen ve birçok organik bozuklukta da görülebilen bir semptomdur. 45 Normal anksiyete, organizmanın biyolojik bir korunma sistemi olup organizmayı tehdit eden bir olayın varlığında kaçma veya olay ile savaşmayı sağlamak üzere ortaya çıkar. 46 Ancak anksiyete ortada tehlike oluşturacak bir durum yokken de ortaya çıkıyorsa, uzun sürüyor ve sonlandırılamıyorsa patolojik anksiyeteden bahsedilir. 47 Anksiyete, bunaltı, can sıkıntısı veya hoş olmayan heyecansal bir endişe hali olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalar tarafından, aşırı sıkıntı ve kaygı yaşantısı olarak algılanabildiği gibi, saçma korkular, rahatsız edici saplantılar veya zorlantılar, ölüm ve çıldırma korkusu, bedenini yabancı olarak algılama, bedensel işlevlerin yanlış yorumlanması gibi psikolojik semptomlar ile çarpıntı, tansiyon değişiklikleri, soluk renk veya yüzde kızarma, hava açlığı, soluk almada zorluk, hiperventilasyon, yutma güçlüğü, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, sık idrara çıkma, ereksiyon- ejakülasyon bozuklukları, terleme, kızarma, soğukluk, tremor, parestezi, anestezi, baş dönmesi, bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk, ağrılar, yorgunluk, uykuya dalmada güçlük, uykusuzluk, boğazında düğümlenme, boğuluyor gibi hissetme duygusu, ellerinde aşırı titreme gibi bedensel semptomlar ile kendini gösterebilir. Belirtiler aniden veya giderek sıklaşan ve yoğunlaşan tarzda başlayabilir. Kişi 10

21 kendisinde oluşan belirtileri genellikle gerçeğe uygun bir şekilde yorumlayabilir. Genellikle, bunlarla kendi bilgi ve becerisiyle başa çıkmaya uğraşır. Sorunu aşmakta zorlandığında, belirtilerin üstesinden gelemediğinde veya sosyal yaşamlarının sınırlanması durumlarında tedavi için başvurabilir. 48 Anksiyete bozuklukları ise anksiyete yada anksiyeteye karşı özel savunma belirtileri ile kendini belli eden, bireyin gerçekle bağlantısının kopmadığı, toplumsal uyumun genellikle fazla bozulmadığı, psikozlara göre bütün işlevlerde bozukluğun daha hafif olduğu rahatsızlıklar grubudur. 49 Anksiyete bozuklukları tanısı altında panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompülsif bozukluklar, fobiler, akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, yoksunluk sendromuna bağlı anksiyete bozukluğu yer almaktadır. 50 Anksiyete bozukluğu tüm dünyada görülen en yaygın psikiyatrik bozukluklar arasındadır Epidemiyoloji Anksiyete belirtilerinin toplumda görülme sıklığı %10-30 arasında bildirilmektedir. Anksiyete bozukluğunun genel toplumumuzdaki yaygınlığı % 4 dolayındadır ve kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. 49 Ayrıca kadınlarda başlangıç yaşının daha erken ve nüks etme oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Düşük öğrenim ve gelir düzeyine sahip olmak kadınlarda daha fazla olmak üzere anksiyete bozukluğu görülme riskini arttırmaktadır. 51 Yaygın anksiyete bozukluğu birinci basamakta en sık görülen psikiyatrik hastalıklardan biridir. 52 Anksiyete bozukluğu yaşayan hastaların %10-40' ının saf bir emosyonel hastalık değil de, bir bedensel hastalığın emosyonel dışa vurumunu yaşadıkları ileri sürülmektedir. 53 Anksiyete belirtileri önceden hastaneye yatışı olanlarda, kadınlarda ve erken yaşlarda artmaktadır. Ayrıca kanserli hastalarda diğer hastalara oranla daha fazla anksiyete saptanmıştır

22 2.2.3 Etiyoloji Çoğu mental bozuklukta olduğu gibi anksiyetenin nedeni de tam olarak bilinmektedir. Biyolojik ve psikososyal etkenler muhtemelen birlikte etki gösterirler Biyolojik Modeller Genetik Etkenler: Anksiyete bozukluklarında genetik çalışmalar oldukça sınırlı sayıda ve yetersizdir. İkiz çalışmalarında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. 56 Bir çalışmada; monozigot ve dizogit ikizlerin hastalanma oranları arasında anlamlı bir farklılık bulunmazken 57 ; diğer çalışmada anksiyetenin kız ikizlerdeki genetik geçiş oranının %30 olduğu bildirilmiştir. 58 Anksiyetede moleküler genetik çalışmalar oldukça sınırlı sayıda ve yetersizdir. 56 Bir çalışmada, 17q kromozomunda yerleşen seratonin taşıyıcısı 5- Hidroksitriptamin Transporter (5-HTT) geninin, anksiyete bozukluğu grubunda kontrollerden anlamlı olarak daha yüksek oranda 5- Hidroksitriptamin (5 HT)' nin 2.12 alleli saptanmıştır ancak bu sonucun anksiyete bozukluğuna özgü olmadığı anlaşılmış; obsesif kompulsif bozukluk hastalarında da benzer bir oran elde edilmiştir. 59 Nörobiyoloji: Anksiyete bozukluğunun nörobiyolojik sebeplerine dair yapılan çalışmalarda birçok parametrede değişiklik bulunmasına karşın, bulgulardan hiç biri biyolojik gösterge niteliğinde değildir. Anksiyete durumunda beyin kan akımı ve serebral glikoz metabolizmasında değişiklikler saptanmıştır. Anksiyete bozukluğunun önemli bir ayırt edici özelliği, bu hastaların anksiyeteli olmayan kişilere göre psikolojik stresörlere otonomik yanıtlarının ve esnekliğinin azalmış olmasıdır. 60 Anksiyete ile ilişkili beyin yapıları; korteksin bazı alanları, bazal ganglionlar, limbik sistemin bazı yapıları (amigdal, hipokampus) ve talamustur. 45 Amigdal, korku duyusu ve anksiyete oluşumunda en önemli rolü olan bölgedir.. Amigdal ve amigdal ile nöronal bağlantısı olan lateral hipotalamus, vagusun dorsomedial nükleusu, nükleus ambigius, parabrakial nükleus, ventral tegmental alan, lokus ceruleus (LC), nükleus retikülaris ve hipotalamusun paraventriküler çekirdeği normal strese yanıt olarak ve patolojik anksiyete oluşumunda rolü olan başlıca yapılardır. 61 Talamus ise muhtemelen 12

23 noradrenerjik girdiler yoluyla dikkat işlevinde yer alarak, anksiyete oluşumunda rol oynayan diğer yapılardan birisi olmaktadır. 62 Nörokimyasal Sistemler: Gamma-aminobütirik asit (GABA) beynin en önemli inhibitör nörotransmiteridir. GABA' erjik nöronlar içinde glutamattan sentezlenir. Santral sinir sistemindeki tüm sinapsların yaklaşık %40'ında GABA kullanılmaktadır. 47 GABA sisteminin anksiyete ve panik bozukluğunda önemli rolünün olduğu düşüncesi, bu bozuklukların tedavisinde etkili olduğu bilinen Benzodiazepin' lerin (Bz) etki yerlerinin GABA- A reseptörleri ile ilişkili olduğunun bulunmasıyla ortaya çıkmıştır. GABA- A reseptörleri ile Bz reseptörleri, yakın yapısal ve işlevsel ilişki içindedir. Bz molekülü, GABA- Bz reseptör kompleksindeki kendi bağlanma yerine bağlanınca GABA' nın etkisi artar. 63, 64 Kronik stres oluşturarak yapılan çevresel uygulamalarla beynin frontal korteks, hipokampus ve hipotalamus gibi anksiyete ile ilişkili bölümlerinde GABA- A reseptör sayısında azalma oluşturulabilmekte ve böylece 45, 56 anksiyete artırılabilmektedir. Norepinefrin (NE) sempatik sinir sistemi üzerinden etki gösteren, stres ve anksiyete dönemleri esnasında daha etkin hale gelen bir nörotransmitterdir. Beyindeki ana çekirdeği LC tur. LC ponsun dorsal bölümünde yer alan ve santral sinir sistemindeki toplam NE yaklaşık % 70'ini içeren bir çekirdektir ve LC ' un uyarılması otonomik uyarılma ve anksiyete semptomlarına yol açar. Bu çekirdek anksiyete ile ilgili beyin bölgelerine uzantılar verir ve korku, uyarılma ve stres yanıtları açısından önemlidir. 65 LC ve NE sisteminin aynı zamanda vijilans ve dikkatle ilgili süreçlerde rol oynadığı gösterilmiştir. 66 Bu süreç anksiyetede sempatik hiperaktivitenin söz konusu olduğu düşüncesini desteklemektedir. 60 NE nin metaboliti olan vanilmandelik asit(vma) in idrardaki düzeyinin anksiyete bozukluğu hastalarında artmış olduğu bulunmuştur. 67 Yazarlar, anksiyete hastalarındaki artmış katektolamin düzeylerinin anksiyetenin neden olduğu sempatik etkinleştirmeye işaret ettiğini ve bunun anksiyetenin altta yatan nedeni olmadığını belirtmişlerdir. 56 Anksiyete bozukluğu hastalarında, plazma NE ve NE metaboliti olan 3-metoksi 4 hidroksifenilglikol(mhpg) düzeyi artmış olarak bulunan çalışmalar olmakla beraber 68, bunu doğrulamayan çalışmalarda mevcuttur

24 NE üzerine yapılan çalışmalardan karmaşık 45 ve çelişkili sonuçlar alınmış olsa da, ağırlıklı olan görüş anksiyete bozukluğunun NE deki artmayla ilişkili olduğu yönündedir. Ancak, bu bulgu, anormal NE işlevinin anksiyete bozukluğuna yol açtığının bir göstergesi olmaktan çok, anksiyete bozukluğunun bir sonucu olduğu yönünde yorumlanabilir. 56 Anksiyete bozukluğunun etyolojisinde etkisi olduğu düşünülen bir diğer nörotransmitter ise serotonindir. 56 Potansiyel olarak tehdit edici durumlar sinaptik serotonini yükseltir, kortikal ve limbik bölgeler muhtemelen bu girdiyi durumu değerlendirme ve tepki vermede kullanılır. 70 Birçok pre ve post-sinaptik 5 Hydroxytryptamine (5-HT) (serotonin) reseptörü tanımlanmıştır. 5HT1A ve 5HT1B gibi en azından iki tanesi anksiyete bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir. 71 Çeşitli çalışmalarda, düşük serotonin düzeyleri ile anksiyete 72, agresyon ve impulsivite 73 arasında ilişki bulunmuştur. Fakat anksiyete bozukluğunda serotonin anormalliklerini belirlemek için yapılan çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. 56. Başka bir çalışmada ise, anksiyete bozukluğu olan hastaların idrarlarında serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) düzeylerinde artış saptanmıştır. Beyin omurilik sıvısındaki 5 HT düzeyleri, normal vakalarla karşılaştırıldığında anksiyete bozukluğunda düşük saptanmıştır. 74 Bu da serotonin metabolizmasında artışı gösterdiğini düşündürmüş ve anksiyetesi daha fazla olan hastalarda serotonin metabolizmasında artış olduğu ileri sürülmüştür. 67 Kolesistokinin (CCK); son zamanlarda insandaki anksiyetede nöral bir substrat olarak gösterilmiş olan, beynin yanı sıra gastrointestinal yolda da bulunan anksiyojenik bir nöropeptidtir. 75 CCK hem normal hem de patolojik anksiyetenin etyolojisinde rol alır. Yüksek CCK reseptör yoğunluğu hipokampus, beyin sapı ve hayvanlardaki korku davranışı ile ilgili bölgeler (limbik sistem, bazal gangliyonlar ve korteks) de bulunur. Birçok farklı CCK peptidleri olmasına karşın, CCK 4 ve CCK 8 en fazla ilgi çekenleridir. 56 Nöropeptit Y (NPY) ve reseptörleri anksiyete ve stresin düzenlenmesinde yer alır. 56 NPY LC tan girdi alan arkuat nükleusta sentezlenir. NPY, Corticotropin- Releasing Factor(CRF) ün oluşturduğu stres yanıtlarını antagonize eder ve beyin sapına enjekte edildiğinde lokus seruleusun ateşlenmesini baskılar. NPY'nin stresin olmadığı 14

25 durumlarda düşük olduğu, ancak strese bir karşı uyum olarak uyarıldığına dair bazı kanıtlar mevcuttur. 76 Taşikininler, P maddesi, nörokinin (NK)-A ve NK-B'yi içeren bir grup nöropeptitdir. P maddesi, taşikinin 1 reseptörü olarak da bilinen NK 1 reseptörüne bağlanır. Bu reseptörün antagonistleri anksiyolitik ve antidepresan etkiler ortaya çıkartabilmektedir. 76 Anksiyetede amigdaloid kompleksin merkezi bir rolü olduğuna inanılır. Strese yanıtı düzenleyen Merkezi Sinir Sistemi(MSS) döngüsü, esas olarak Glutamaterjik yolaklara bağlıdır. 56 Stresin, hipotalamusta kısmen glukokortikoidlerin etkisiyle glutamat salınımını uyardığı da bildirilmiştir. 77 Amigdala ve onun efferent projeksiyonları merkezi korku sistemini temsil eder. Bu sistem korkunun kazanılıp, yoğunlaşıp, dışavurumu ile ilişkilidir. Glutamat, amigdala ile diğer limbik ve kortikal yapılarda yaygın olarak bulunur. Amigdala üzerinde GABA reseptörleri inhibitör etki, glutamat reseptörleri ise hem uyarıcı hem de inhibitör etki oluşturmaktadır. 78 Endokrin Sistem: Korku ve anksiyete, limbik bölgelerden CRF üreten hipotalamusun paraventriküler çekirdeklerini uyarır. CRF anksiyete ve korku yanıtlarıyla ilişkili olarak çeşitli beyin bölgelerinde amigdala, lokus seruleus, dorsal vagal komplekste bulunur. 79 CRF, Adrenokortikotropik Hormon(ACTH) salınımı için hipofiz bezini uyarır. ACTH da kortizol üretimini uyaracak şekilde adrenal bezi üzerine etki yapar. Kortizol seviyesinde artma, insanda stres yanıtının en önemli işaretidir ve tehdit ve tehlike karşısında kişinin savunmalarını hazırlama ve homeostazisi sürdürme işlevini görür. 80 Anksiyete bozukluklarında CRF'nin rolü olduğunu düşündüren klinik veriler yıllar içinde birikmiştir. Bununla birlikte, CRF' nin bazı durumlarda epizodik olarak aşırı salgılanabileceği ve korku tepkilerine yol açabileceği ileri sürülmektedir. 81 Hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin uyrılması normal strese cevap mekanizmasının önemli bir bileşenidir. Anksiyete bozukluğu hastalarında CRF seviyeleri gibi plazma kortizol seviyelerinin de normal olduğu gösterilen çalışmada mevcuttur. 82 Tiroid işlev bozuklukları ve anksiyete belirtileri arasında güçlü bir ilişki olduğu bilinse de, çeşitli çalışmalarda anksiyete bozukluğunda tiroid anormallikleri olduğuna dair bir bulgu elde edilememiştir. Anksiyete bozukluğu hastaları ve kontroller arasında toplam serum tiroksin, serum serbest tiroksin endeksi ve tiroid uyarıcı hormon düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır

26 Nörofizyoloji: Araştırmacılar, anksiyete bozukluğu hastalarında psikolojik stres sırasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde azalma saptamışlardır. 56 Bu hastalarda kontrollere göre, hem dinlenme hem de endişe sırasında düşük vagal tonus, artmış kalp hızı ve düşük kalp hızı değişkenliği bulmuşlardır. 84 Anksiyete bozukluğu hastalarında saptanan stresin daha az güçlü otonomik yanıta neden olması ve bazen düzelme için daha uzunca bir zaman geçmesi, azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk olarak değerlendirilmektedir Psikojen Etkenler Anksiyetenin ortaya çıkışı psikanalitik açıdan iç psikolojik dengenin bozulmuş olduğunun bir işareti olarak kabul edilir. Psikanalitik kurama göre, anksiyete, kabul edilemeyen bir dürtü bilinç düzeyinde temsil edilme ve boşalım yolu bulabilmek için çalıştığında, söz konusu durumu karşılama ya da ondan kaçınmak üzere, benliğin emrindeki güçleri harekete geçirmesine hizmet eden bir sinyaldir Bilişsel Davranışçı Kuramlar Her ne kadar korku uyuma yönelik bir işlev görse de, anksiyete bozukluklarında görülen patolojik korku aşırıdır ve gerçekte tehdit edici olmayan durumlara yanıt olarak uyumsuz davranışa yol açar. Klasik öğrenme kuramı açısından, kişi, geçmişte olan olaylar ile tehdit edici olmayan durumların varlığında bir yanıt olarak anksiyete geliştirir. Koşullu uyarandan kaçındıkça da, sönme gerçekleşmez ve öğrenilmiş anksiyete yanıtı sürdürülür. Korkunun klasik koşullanmayla kazanılmasını, koşullu uyaranlara alıştırmanın yokluğuna bağlı olarak ortaya çıkan ve korkunun sürmesi ile sonuçlanan edimsel olarak koşullanmış kaçınma takip eder. Endişe, insana özgü yaygın bir yaşantıdır ve anksiyete bozukluğunun en önemli özelliğidir

27 2.3 Depresyon Depresyonun Tanımı ve Belirtileri Ruhsal bozukluklar alanında depresyon kadar sık ve yaygın görülen, hakkında pek çok araştırma yapılan ve yeni tedavi olanakları yaratılan bir hastalık yoktur. Son araştırmalar, toplum içinde depresyonların toplumun %20 sini etkilediğini göstermektedir. Depresyon sık görülmesi, yüksek kronikleşme eğilimi ve intihar riski nedeniyle ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak değerlendirilmektedir. 86 Bütün kronik hastalıklar arasında yeti yitimi, işlev kaybı, iş görmezliğe yol açan başlıca sebeplerden biridir. Bu nedenle depresyonun tanınması ve etiyolojik faktörlerin belirlenmesi önem taşımaktadır. 87 Depresyon ve benzeri ruhsal rahatsızlıkların tanımlama ve sınıflandırma çabaları eski çağlara kadar uzanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda bazı bilgilere rastlanılmıştır. Kelimenin kökeni olan depress sözcügü ise, Latince depressus tan gelmektedir. İlk kez eski Yunanda Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve etyolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir. Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları ile ilgili dört sıvının olduğunu (kan, sarı safra, kara safra, lenf olmak üzere) ve bunlardan kara safra ve lenf sıvısının mani, melonkali ve paronaya gelişimine neden olduğunu ileri sürmüştür. Hipokrat ın eğer üzüntü uzun sürerse artık melankolidir sözü, o zamanlarda depresyonun bir rahatsızlık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir vermektedir. 88, 89 Depresyon hakkındaki modern düşüncelerin çoğu ise ondokuzuncu yüzyılın ortaları ve sonlarında Fransız ve Alman okullarının çalışmaları ile gelişmiştir. 90 Depresyon tanımı, DSM-IV tanı kriterleri ile son şeklini almıştır. 91 Depresyon, bebeklikten yaşlılığa kadar hayatın her döneminde görülebilir. Hastaneye yatırılan bebekte anne yoksunluğuna bağlı anaklitik depresyon görülebileceği gibi ergenlikte karmaşık belirtilerle seyreden, intihar eğiliminin yüksek olduğu şekilde de görülebilir. 92 Erken yaşlarda gelişen depresyon büyüme/gelişme, okul başarısı, aile ve arkadaş ilişkileri gibi konular üzerinde olumsuz etkiye sahip olur. 93 Erişkin ve yaşlılık döneminin depresif bulguları farklılık gösterir. Özellikle ileri yaşlarda sıklaşan kalp yetmezliği ya da Parkinson gibi nörolojik hastalıklar majör depresyon prevalansını 17

28 arttırmaktadır. 94 Yaşla değişmeyen, hüzünlü mizaç, uyku bozuklukları ve intihar eğilimi gibi temel belirtilerdir. 95 Depresyon, insanın yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, kişinin kendisini derin bir keder içinde hissettiği, geleceğe ilişkin kötümser, karamsar düşünceler, geçmişe ilişkin yoğun, pişmanlık, suçluluk duygu ve düşüncelerinin taşındığı, bazen ölüm düşüncesi, bazen intihar (özkıyım) girişimi ve sonuçta ölümün olabildiği, uyku, iştah, cinsel istek vb. ilgili fizyolojik bozuklukların olduğu bir hastalıktır. Ayrıca depresyonda dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı ve kendilik değeri düşmesi saptanır. 96 Depresyon; normal, geçici, anlık bir emosyondan bir hastalığın herhangi bir belirtisi ya da tam anlamıyla bir psikiyatrik bozukluk olarak ele alınmaya kadar birçok şeyi kapsayabilen bir kavram olarak kullanılabilmektedir. Bazen günlük düş kırıklıklarının bir yansıması, doğal yaşantı, bir uyum yanıtı veya insan varlığının ölümle yüzyüze geleceği ontolojik durumuna evrensel bir tepki olarak ortaya çıkabilir. Bazı varoluşsal krizler ağır depresyonu tetikleyebilir. Çoğu afektif dalgalanmalar normaldir, göreceli olarak iyi, geçici ve geri dönüşlüdür. 97 Bir hastalık ya da bozukluk belirtisi olmaksızın günlük yaşamdan kaynaklanan depresyon, hemen herkesin yaşamında birçok kez yaşadığı bir duygudurumdur. Çoğu kez bir yitime tepki olarak ortaya çıkar. Bir yakını ölen, işini yitiren ya da umut ettiği bir şeyi elde edemeyen kişide sıklıkla depresyon ortaya çıkar. Bu tür depresyonun süresi ve şiddeti sınırlıdır, açıkça belirli bir olayla ilişkilidir. 98 Depresyonda rastlanan duygular arasında üzüntü, mutsuzluk, isteksizlik, çaresizlik, cesaretsizlik, elem, keder, umutsuzluk, kendini değersiz görme, kendi değerini küçümseme, suçluluk, kötümserlik ve karamsarlık bulunmaktadır. 99,100 Fakat depresif hastalar çoğu kez yaşadıkları bu duygular ile doktora başvurmazlar. Hastalar genellikle halsizlik/bitkinlik, iştahsızlık, zayıflama, çarpıntı, nefes darlığı gibi somatik yakınmalar ile hekime başvururlar. Hatta hastaların bu duygularından pek söz etmedikleri ve bazen de yadsıdıkları seyrek görülen bir durum değildir. Bunun ülkemizde en önemli nedenlerinden biri de muhtemelen duyguları konuşmaya yatkın bir toplum olmayışımızdır. Bununla birlikte yaşanan duyguların ya da bunların ortaya 18