Pulmoner Tromboendarterektomi

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Pulmoner Tromboendarterektomi Bedrettin Yıldızeli, Selim İsbir, Didem Dal Giriş Pulmoner arteriyal hipertansiyon (PAH) yıllar boyunca gözardı edilmiş çok ağır bir hastalıktır. Elli yıl önce 200 den az cerrahi olgu bildirilmiş olmasına rağmen, son 20 yıldır hasta yaşam kalitesini düzelten yeni tedavilerin ortaya çıkması ile göğüs hastalıkları uzmanları, kardiyologlar, göğüs ve kalp cerrahlarının bu olgulara olan ilgisi artmıştır. Yılda akut pulmoner emboli vakası olmakta ve otopsi çalışmalarında yılda ölüm sebebi olarak pulmoner emboli tespit edilmiştir. Akut pulmoner emboli olgularının % inde pıhtı çözülmeyerek, iki yıl içerisinde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona yol açmaktadır [1]. Pulmoner hipertansiyon geliştikten sonra, beklenen sağ kalım süresi kısalmaktadır. Tromboembolik hastalıkta pulmoner arter basıncı (PAB) 50 mmhg ı aştığında, 5 yıllık mortalite %90 lara çıkmaktadır. Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH), ana pulmoner arterlerin akut ya da tekrarlayıcı pulmoner emboli nedeni ile obstrüksiyonu ve pıhtıların fibrozise dönmesi ile oluşur. KTEPH hastalarının tedavisi pulmoner arteriyal ağacın cerrahi endarterektomisidir. Medikal tedavi yetersiz, akciğer ve kalp-akciğer transplantasyonu ise pulmoner tromboendarterektomiden daha kötü sonuçlanmaktadır da San Diego, California Üniversitesinde (UCSD) yapılan ilk başarılı pulmoner tromboendarterektomi (PEA) ameliyatından sonra, günümüzde toplam yaklaşık 4000 KTEPH vakası yapılmıştır [2-4]. Başarılı cerrahi sonrası hastaların büyük bir kısmı normal yaşamlarına dönmüşlerdir. Cerrahi mortalite oranlarıda % 5-10 arasındadır. PEA nın başarılı olması multidisipliner bir ekip oluşturulmasına bağlıdır. Bu ekip Göğüs Cerrahisi, Kalp Cerrahisi, Anestezi, Yoğun Bakım, Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları, Radyoloji, Nükleer Tıp, Romatoloji, Nefroloji, Nöroloji, Solunum fizyoterapistleri, Patoloji, Perfüzyonistler ve Ameliyathane hemşirelerinden oluşmaktadır. Başlangıçta çok ender olduğu düşünülen KTEPH hastalığı, PAH ile uğraşan merkezlerin ortaya çıkması ve gelişmesi ile daha fazla hastaya, doğru tanı konulacak ve tedavisi yapılacaktır. Tarihçe Akut pulmoner emboli kavramını ilk 1819 yılında Laennec tanımlamıştır [2]. Bundan bir asır sonra 1928 yılında Lungdahl [2] 38 ve 51 yaşlarında sağ kalp yetmezliği nedeni ile ölen iki bayan hastanın otopsisi sonrası kronik tromboemboli kavramını ortaya atmıştır. Anestezinin gelişmesi ve kardiopulmoner bypass ın kullanılması ile pulmoner arter e yapılan cerrahi girişimler artmaya başlamıştır. Ancak 1962 yılında ilk kez Georgetown Üniversitesinde Charles Hufnagel [2] ameliyat öncesi kronik tromboemboli tanısı konularak başarılı ameliyatı yapılan ilk hastayı bildirmiştir yılların sonunda endarterektomi işlemi için tüm kronik trombotik materyalin çıkartılması ve kardiyopulmoner bypass gerekliliği anlaşılmıştır li yıllarda öncelikle UCSD de yapılan başarılı ameliyatlar ile PEA ameliyatının indikasyonları ve teknik detayları net olarak ortaya konmuştur. Cerrahi mortalite %100 lerden, tecrübeli merkezlerde %5-10 lara kadar düşmüştür. Doğru endikasyon konulmuş KTEPH hastalarında PEA, multidisipliner yaklaşım ile hem hayat kurtarıcı hem de yaşam kalitesini düzelten bir ameliyattır. Patoloji ve patogenez Akut pulmoner emboli (PE) yi takiben bir saat içinde olguların %20-40 ında hemodinamik yetmezlik ve ölüm oluşur [5]. Sağ kalan hastalarda ise lokal fibrinolisiz ile pulmoner arter yatağı korunur. Vakaların % inde emboli çözülmez ve pulmoner arter içinde organize olmaya başlar [1-5]. Hemostaz ya da fibrinolizdeki bozukluklar ve nüks emboli olası faktörlerdir. Pulmoner arter yatağı tıkanarak sağ kalp yeniden yapılanmaya gider (remodelling). Akut PE ile pulmoner hipertansiyon (PHT) semptomlarının oluşması arasında bir balayı dönemi geçer [4-6]. Pulmoner vasküler yatağın %40 ı tıkanırsa semptomlar görülmeye başlanır. Semptomsuz dönem ardından dispne görülmesinin sebebi yalnızca nüks emboli değil aynı zamanda lokal trombüstür. Bu olay, primer pulmoner hipertansiyondaki gibi, tıkalı olmayan arterde arterit gelişmesine sekonder oluşur. Pıhtının fibroz doku haline gelmesi, intimanın kaybolması ve arteriyal damar media sına infiltrasyonu ile oluşur [4]. Psödointimal fibröz kalınlaşma pulmoner arter in intraperikardiyal kısmında başlar ve kalınlaşarak lobar ve segmental arterlere devam eder. Ameliyat sonrası çıkarılan materyalin histolojik incelemesinde vasküler ağacın basit bir trombüs ile değil, elastik fibrin ile kaplı olduğu görülmektedir (Resim 1). Resim 1. Pulmoner tromboendarterektomi ameliyatı yapılmış 39 y, erkek hastanın materyali. Siyah ok: Trombüs- fibrin, Turuncu ok: Fibrozis organizasyon, Mavi ok: Elastik yapısını kaybetmiş damar mediası, Kırmızı ok: Miksoid değişiklik. Corresponding Author: edrettin Yıldızeli, TC. Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi AD, İstanbul, Türkiye. GSM: byildizeli@marmara.edu.tr DOI: /JCAM.464 Received: Accepted: Published Online: Journal of Clinical and Analytical Medicine

2 Patofizyolojik mekanizmalar Tıkanma ve pulmoner vasküler rezistans arasındaki ilişki: Vasküler obstrüksiyonun derecesi, ağır PHT nin en önemli belirteçidir. Olguların büyük kısmında pulmoner vasküler yatağın %40 ı tıkanmıştır. PHT nin kötüleşmesi nüks emboli yada in situ tromboz ve tıkalı olmayan alanlardaki küçük distal pulmoner arterin remodellingi ile oluşabilir [1,4]. Burada dikkati çeken bir olay ise başarılı PEA amelilyatını takiben vakaların %10 unda ortaya çıkan persistan pulmoner hipertansiyon dur. Bu hastalar primer pulmoner arteriyal hipertansiyon ve KTEPH ile overlap sendromu oluştururlar. Tıkalı pulmoner vasküler yatakta gelişen Distal pulmoner vaskülopati de, postoperatif dönemde gelişen rezistan PHT ın diğer bir sebebidir. Yapılan deneysel ve klinik çalışmalar göstermiştir ki, PEA sonrası dönemde pulmoner vasküler direncin düşmesi, akciğerde tıkanmış yada tıkalı olmayan damarlardaki arteriopatikal değişikliklerin gerilemesini yansıtır [7-11]. pulmoner emboli sonrası düzenli takip edilen hastalarda da KTEPH tespit edilir. Anamnez: Geçirilmiş şüpheli pulmoner emboli [1,6] yada alt ekstremite derin ven trombozu öyküsü hastaların yarısından fazlasında tespit edilir. Sıkça hastalarda pnömoni yada plörezi öyküsü olabilir ve bunun sebebi de pulmoner emboliye bağlı olabilir. Klinik muayene: Sistolik murmur, pulmoner arter dallarındaki stenozu gösterir. Trikuspid kaçak üfürümü de sıktır. Laboratuar:Trombofilik durumu açıklayacak, lupus antikoagulanı, artmış homosistin seviyeleri, protein C ve S eksikliği, azalmış antitrombin II seviyesi, FV Leiden, ve antikardiolipin antikor düzeylerine bakılmalıdır. Elektrokardiyogram: Sağ eksen sapması, sağ ventriküler hipertrofi, sağ kalp büyümesi, sağ dal bloğu, T negatifliği teşhiste bize yardımcı olur. Akciğer fonksiyon testleri : Dispne nedenini araştırmak için ile yapılır ve eşlik eden parenkim hasarını göstermede yardımcı Resim PA akciğer grafisi; 29 yaşında erkek hasta, 5 yıldır dispne, class IV, PVR:809 dynes Resim 2-2.Aynı hastadan operasyon sonrası çıkartılan materyal görülmektedir. sec cm-5, KTEPH da mediasten ve pulmoner arterlerdeki genişleme ile parenkimdeki perfüzyon farklılıkları görülmektedir. Predispozan faktörler Akut embolinin bazı hastalarda çözülememesi ve bu hastalarda pulmoner hipertansiyon gelişmesinin nedeni tam olarak bilinmemektedir.hastaların %10 unda Lupus antikoagulanı bulunmuştur [12]. Hastaların %20 si antikardiolipin antikorları ve lupus antikoagulanı, yada her ikisini taşır [13]. KTEPH hastalarının %39 unda Faktör VIII plazma düzeyi yüksek bulunmuştur [14]. KTEPH hastalarının plazma protein analizleri bu hastaların fibrinlerinin in vitro trombolize dirençli oldukları bulunmuştur [15]. PTE olan hastalarda bulunan artmış thrombomodulin düzeyleri, bozuk endotel hücre varlığını gösterir. Bazı olgularda KTEPH ile splenektomi, kalıcı intravenöz kateter varlığı ve ventriküloatriyal şant varlığı yada kronik enflamatuar hastalıklar bildirilmiştir. Bu gözlemlerin yanı sıra, orak hücreli hastalık, herediter stomatositosis, ve Klippel Trenaunay sendromu tanımlanmıştır [16]. Bununla beraber, KTEPH vakalarının çoğunluğunda spesifik bir koagulasyon eksikliği yada medikal bir hastalık bulunmamaktadır. Teşhis Semptomlar:KTEPH hastaları eforlu dispne, yorgunluk, sağ kalp yetmezliği, efor ile gelen senkop, stress anjinası, hemoptzi yada göğüs ağrısı şikayetleri ile başvurur [2,6]. Çok ender olarak akut olurlar. KTEPH lu hastalarda spirometrik değerler genelde bir bulgu vermez. DLCO (karbon monoksid difüzyon kapasitesi) da düşme bulunabilir fakat olmaması da KTEPH yı ekarte ettirmez. Kan gazı analizi :PaO2 normal çıkabilir ölçülürse ölü-boşluk ventilasyonu artmış bulunur. Egzersiz ile KTEPH hastalarında sıkça azalmış PaO2 ve ölü-boşluk ventilasyonunda uygun olmayan artma görülür. PTE ile bu ölü boşluk azaltılır ve dispne geriler [17]. Diğer taraſtan bu bulgular ventilasyon-perfüzyon eşitsizliğini gösterir. İstirahat hipoksisi. ağır sağ ventriküler disfonksiyon yada patent foramen oval aracılığı ile sağ-sol şantını gösterir. Görüntüleme tetkikleri KTEPH düşünülen bir hastada dört görüntüleme tetkiki önemlidir. 1. PA ve lateral akciğer grafisi Akciğer PA grafi, erken dönemlerde normal olarak kabul edilsede, özellikle PHT nin ağır olduğu vakalarda, santral pulmoner arterlerde dilatasyon ve genişlemiş mediasten sıkça görülür (Resim 2.1-2). PHT da görülen simetrik genişlemeden ziyade, KTEPH da asimetrik genişleme görülür. Sağ kalp üzerindeki artmış aſter load nedeni ile sağ kalpte büyüme tespit edilir. Eşlik eden parenkim hastalığı yok ise, akciğerler normal olabilir ama Journal of Clinical and Analytical Medicine 87

3 Resim 3-1. Sağ Ac üst lob apikal, post, ant segmentte büyük segmenter perfüzyon defekti; Sol Ac alt lob lateral bazal ve post bazalda orta-büyük defekt; sıklıkla hipo ve hiperperfüzyon alanları görülür. Perfüzyon az olduğu akciğer alanlarında periferik alveolar opasiteler, linear lezyonlar ve enfarkta sekonder lokalize plevral kalınlaşması bulunur. 2. Transtorasik ekokardiograifi Transtorasik ekokardiografi, açıklanamayan efor dispnesi olan hastalarda PHT varlığını gösteren non-invasif bir metoddur. Pulmoner arter sistolik basınç, sağ kalpde genişleme, anormal sağ ventriküler sistolik fonksiyon ve sağ yada sol ventriküldeki genişlemeleri gösterir. Eşlik eden kapak hastalıkları ve patent foramen ovale de ortaya çıkar. 3. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi (V/Q scan) Büyük damar oklüsif hastalığı ve küçük damar pulmoner vasküler hastalığı ayırt etmede önemlidir. KTEPH lı hastalarda normal ventilasyonlu fakat bir yada birden fazla segmental yada geniş perfüzyon defektleri olan akciğer alanları görülür (Resim 3.1-2). Hernekadar bu bulgu KTEPH a spesifik olmasa da, bu bulgunun olmaması KTEPH tanısını ekarte eder [18]. 4. Bilgisayarlı Tomografi -anjiyografi Son kuşak helikal Bilgisayarlı Tomografi (BT)-anjiyografi KTEPH tanısını koymada karar verdirici olmaktadırlar. Kronik tromboembolinin görüldüğü arter segmentleri ile eşlik eden bronşiyal arter hipertrofisi ve kollateral dolasım da BT lerde görülür [19-21]. BT de birçok bulguda tespit edilir: a) Proksimal pulmoner arteri tıkayan trombotik materyal varlığı; akut pulmoner emboli varlığında tespit edilen taze pıhtı yerine, KTEPH deki materyal arter duvarına iyice geçerek kontrast materyalinin geçmesine izin vermeyen bir yapıdadır (Resim 4). Sıkça bu materyal kalsifiktir. BT-anjiyografide bu materyalin görülmemesi tanıyı ekarte etmez. Diğer taraſtan PAH ın diğer formlarının son dönemlerinde de bu tür trombotik materyaller tespit edilir. Pulmoner arter sarkomunda da benzer BT-anjiyo Resim 3-2. Aynı hastanın normal ventilasyon sintigrafisi görüntüleri tespit edilir. B) Proksimal pulmoner arter duvarında kalınlaşma (ana trunkus ve lober arter düzeyinde) (Resim 5). Bu bulgu özellikle pulmoner endarterektomi (PEA) endikasyonu koymak için gereklidir. Parenkim penceresinde görülen bir diğer bulguda mozaik perfüzyon dur ve bu ventilasyon/perfüzyon farklılığını gösterir (Resim 6). Yukarıda belirtilen diyagnostik girişimler KTEPH tanısı ve cerrahi indikasyonu koymak için önemlidir. KTEPH tanısı konmuş hasta en kısa zamanda bir PAH ünitesinin olduğu ve PAH hastalarının multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirildiği merkeze refere edilmelidir. Tedavi öncesi tetkikler KTEPH tanısı ekokardiyografi ile konulup, V/Q sintigrafi ile hastalık orijinin post-embolik olduğu belli olduktan sonra hastalık için tedavi alternatifleri üzerinde düşünmek gerekmektedir. Sağ kalp kateterizasyonu ve pulmoner anjiografi yapılması gereken diğer tetkiklerdir. Toraks MRI, koroner anjiografi yada Pozitron Emisyon Tomografisi (PET scan), KTEPH ya eşlik eden hastalıkların tanısı için yapılabilecek diğer tetkiklerdir. Sağ kalp kateterizasyonu :Bu tetkikin amacı başta KTEPH tanısını desteklemek ve post-kapiller PAH varlığını ekarte etmektir [7]. Sağ atrium, sağ ventrikül, pulmoner arter ve pulmoner arterin wedge sistolik, diyastolik ve mean basınçları ölçülür. Termodilüsyon tekniği ile kardiyak debi ölçülerek, PVR hesaplanır. Basınç ölçümlerinin sonrası nitrik oksit (NO) 5-10 ppm ile, reversibilite testi yapılır. Pozitif test demek için, PVR nin %30 düşmesi beklenir. Pozitif test, PAH ın post-embolik orijinli olmadığını gösterir. Pulmoner anjiyografi :Sağ kalp kateterizasyonu ile aynı zamanda yapılır. Anjiografi, kronik pulmoner tromboemboli tanısını destekler. Pulmoner arterdeki lezyonların yeri ve pulmoner Resim yaşında bayan hasta, class IV dispne; PVR: 583 dynes sec cm-5; sağ ana pulmoner arter total tıkalı Resim 5. Sağ proksimal pulmoner arter duvarında kalınlaşma Resim 6. Mozaik perfüzyon görünümü 88 Journal of Clinical and Analytical Medicine

4 vasküler rezistans arasındaki ilişkiyi göstererek, cerrahi indikasyonu değerlendirmede kullanılır [4,7,22]. Teknik olarak çekim sırasında birçok artifakt oluşabileceğinden, anjiografi değerlendirmesi dikkatli yapılmalıdır. Pulmoner arterin tüm segment dalları tek tek incelenmelidir. Bu sebeple sağ ve sol ana pulmoner artere sıra ile opak madde verilerek, çekim yapılmalıdır. Çekim üç aşamadan oluşur: Arteriyal, parenkim ve venöz geri akım. Böylece bronşiyal arterlerde net ortaya çıkar. KTEPH da karakteristik beş tip lezyon vardır 1. Sakkiform tıkanıklık; 2. Lümen içi transversal bandlar (web); 3. Düzensiz arter duvarı; 4. Lobar yada segmental bir arter dalın yokluğu; 5. Arter kalibresindeki ani değişiklik. MRI : KTEPH da anjiografi yerine MRI kullanılması ile ilgili bilgiler şu an için emekleme aşamasındadır. Anjio-MRI diğer tetkikleri desteklemek amacı ile kullanılmaktadır [23]. Pulmoner anjiyoskop : San Diego ekibi tarafından PEA yapılacak hastalara uygulanmış olmakla beraber, bu tetkik pek rağbet görmemiştir [3,4]. Aslında bu işlemde küçük çaplı bir fibroskop, anjiografi çekilir gibi, jugular ven yolu ile pulmoner arter içine ilerletilir. Distal ucunda hava ile dolu bir balon tüm pulmoner arter dalında şişirilerek KTEPH ın karakteristik özellikleri tespit edilir (intima yüzeyinde düzensizlik yada bir plak krater, bandlar, organize pıhtı). İntimadaki bu plakların KTEPH a özgü olmadığı, PAH un tüm formlarında da görüldüğü akılda tutulmalıdır. San Diego grubu bu tetkiki non tromboembolik PAH yada KTEPH ayrımını yapmada kullanmaktadır. Ancak anjioskop olguların %30 unda kullanılmaktadır. Bu sebeple anjioskopi PVR si yüksek fakat anjiografisinde bulgu olmayan hastalara önerilmektedir. Günümüzde kullanılan yeni kusak anjiografi cihazları sayesinde, anjioskopun verdiği bulguları görmek mümkün olmuştur. Ayrıca, frajil olan pulmoner arter yatağı içerisinde anjioskop yol açabilieceği komplikasyonlardan da sakınmak gerekmektedir. Alt ekstremite venöz Doppler :Doppler USG non-invasiv bir tetkikdir ve KTEPH hastalarında alt ekstremite venöz sistemde flebit sekelleri veya taze trombüs varlığını ortaya koymak için rutin kullanılmalıdır. Akut pulmoner emboli öyküsü olmayan hastalarda, KTEPH ın kaynağının derin ven trombozü olduğunu gösterir. Alt ekstremitede trombus veya flebit bulunan hastalarda, PEA ameliyatı daha iyi sonuçlar verdiğinden Doppler USG nin prognostik bir rolü de vardır [7]. PET Scan : PET scan ile pulmoner tromboemboli hastalarında görülen pulmoner arter yatağındaki tıkanıklık sebebinin tümöral bir nedene bağlı olup olmadığı anlaşılır. Eğer ayırıcı tanıda tümör düşünülmekte ise PET scan istenmelidir [7]. Resim yaşında bayan hasta, kist hidatid e bağlı KTEPH tanısı ile operasyon öncesi çekilen Torak BT-anjiyografisi. Her iki akciğer parenkiminde ve özellikle sağ üst lob pulmoner arterde kistik lezyonlar. Ayırıcı tanılar Pulmoner arter yatağında tıkanıklık ve PAH ya yol açabilecek hastalıklar aşağıda belirtilmiştir [7]. A. Anjiyosarkom : Kronik PAH da ilk akla gelen ilk tanılardan olmalıdır, çünkü KTEPH a benzer klinik ve radyolojik bulgulara yol açar [24]. Sıkça anjiosarkom ve nadir olarakta leiomyosarkom dur. Bu hastalarda tanı sıklıkça ameliyat sonrası konur. B. Tümor embolisi ve intravasküler tümör yayılımı Özellikle süperior vena kava yolu ile pulmoner artere gelen veya artere emboli yapan tümörlerde KTEPH kliniğine yol açabilir. Böbrek, adrenal, testis, uterus yada tirod kanserleri sıkça görülür. Bunlardan bazısı kemoterapi sonrası benign karakterde olur (testis tm sonrası matür teratom veya uterus leimyoması). C. Akciğer kist hidatiği Kist hidatidler, karaciğer kistektomi ameliyatı sırsında, inferior vena kava yolu ile pulmoner artere gelebilirler. Bu kistler arter içinde lümeni tıkayan likit densitede tıkanıklar şeklinde görülür (Resim 7). Kist hidatid serolojisi tanı koydurabilir. Tedavi kistlerin cerrahi eksizyonudur. D. Arterit Ender olmakla beraber pulmoner arteritte KTEPH semptomolojisine yol açar. Özellikle Takayasu ve Behçet hastalığı sıkça görülen hastalıklardır. E. Mediastinal Fibrozis Tüberküloz geçiren hastalarda görülebilir. Anjiografide KTEPH a benzer görülmekle beraber, BT de mediastinal fibröz bulgularına rastlanır. Bronkoskopide ana bronşlarda genişleme ve distalde stenoz görülmesi tanı koydurucudur. Tedavi Medikal Kronik pulmoner embolide, trombüsler fibroz hale geldiğinden, antikoagülasyon yada fibrinolitik tedavinin pulmoner arter yatağına etkisi yoktur. PAH ın yeni bir emboli yada lokal trombüs ile kötüleşmemesi için antikoagülasyon tedavisi başlanmalıdır. Bunun dışında oksijen tedavisi, diüretikler yada pozitif inotroplar ve vazodilatörler kalp yetmezliği tedavisinde kullanılırlar. Farmokolojik tedavinin 4 rolü olabilir. İlki, pulmoner tromboendarterektomi yapmanın mümkün olamıyacağı distal hastalıkta medikal tedavi bir olasılık olarak başlanır; daha ağır olgularda transplant düşünülmelidir. İkinci olarak, hemodinamik olarak zayıf olan yüksek riskli hasta grubunda, intavenöz prostaglandin (epoprostenol) tedavisi törapatik köprü tedavisi olarak PTE öncesi başlanabilir. Yüksek riskli hasta fonksiyonel sınıf (FS) IV, ortalama PAB >50 mmhg, kariyak indeksi < 2.0 L/ min/m2, ve PVR > 1,000 dyn s cm 5.Bu yaklaşım cerrahi başarıyı arttırabilir fakat tıbbi tedavi cerrahiyi geciktirmemelidir. Burada akılda tutulması gereken en önemli nokta, cerahi şansı olan hastaların vakit kaybedilmeden PTE nın yapıldığı bir merkeze sevk edilmeleridir. Üçüncü olarak PEA sonrası %10-15 oranında görülen persitant PAH da tıbbi tedavi başlanabilir. Son olarak ağır komorbid hastalık nedeni ile cerrahinin yapılamıyacağı hastalarda ilaç tedavisi akla gelebilir [26-28]. F. Cerrahi Cerrahi seçim Pulmoner tromboendarterektomi ameliyatları üç nedenden yapılır : Hemodinamik, respiratuar ve profilaktik. Hemodinamik amaç, pulmoner hipertansiyonun yol açacağı sağ ventriküler bozulmayı önlemektir. Respiratuar amaç, ventile olan ama Journal of Clinical and Analytical Medicine 89

5 perfüze olmayan fizyolojik ölü boşluğu azaltmaktır. Profilaktik amaç ise ilerleyen bir sağ ventriküler yetmezliği ile trombüsün retrograd uzanımını önlemek ve açık damarlardaki ikincil vaskülopatik değişikliklerin önüne geçmektir. PTE, semptomatik ve istirahat yada egzersiz ile hemodinamik yada solunum bozukluğu olan tüm hastalara endikedir. PTE olacak hastalarda preoperatif PVR tipik olarak 300 dyn s cm 5den fazladır [29]. PVR için bir üst limiti yoktur. Bununla beraber sağ ventriküler disfonksiyon bozukluğu yada trikuspid yetersizliğinin de derecesi önemli değildir. Suprasistemik PAB olan hastalarda güvenli bir şekilde opere olabilirler [30]. Hastalar operasyon öncesi warfarin tedavisi alırlar ve bu tedavi ömür boyu devam eder. Günümüzde PTE hastaları için belirli bir kontraendikasyon yoktur. Proksimal tipte lezyonu olan tüm hastalar, PTE için, bu ameliyatın başarı ile yapıldığı merkeze danışılmalı ve sevk edilmelidirler. a) Pulmoner Thromboendarterektomi tekniği [4,31] Amaç ekstrakorpereal sirkülasyon altında, yaklaşık tane olan tüm pulmoner arter, lobar, segmental ve sub-segmental dallarındaki PVR ı erken dönemde %50 azaltacak kadar endarterektomi yapılmasıdır. Arter lümeni içindeki materyal fibröz doku olduğundan, intimaya invaze olmuştur, bu sebeple trombektomi yada dilatasyon bir işe yaramaz. Bu sebeple desobstrüksiyon endarterektomi ile sağlanır. Sağ ve sol ana pulmoner arterden başlayarak, arterin distal tüm dallarına kadar uzanan bir endarterektomi yapılır.tekrarlayan PE nedeni ile bu hastalarda sistemik hipervaskülarizasyona bağlı bronşiyal arterler, parietal plevra ve intrakostal arterlerden kollateraller gelişir. Bu kollateraller pre-kapiller düzeyde pulmoner arter ile bağlantılı olduğundan, endarterektomi sırasında geri kanamaya (back-bleeding) yol açacaktır. Ameliyat sahasının kan ile dolmaması için bu kollateral sirkülasyonu durdurmanın tek yolu sirkülatuar arest uygulamaktır. Bunun içinde C derin hipotermi kullanılır. Pratikte total sirkülatuar arest, endarterektomi hattı bulununca uygulanır.ameliyat median sternotomi ve intraperikardiyak yapılır, plevralar açılmaz. PEA, endovasküler bir ameliyat olduğundan video-yardımlı yapılmasının faydası vardır. Bu sayede cerrahi asistans yapan ekibinde operasyonu ekrandan seyretmesi sağlanır ve distal diseksiyon tam görünür. Preoperatif değerlendirme: Emboli tedavisi için sıkça verilen, K-Antivitaminleri ile oral antikoagulasyon, cerrahiden 48 saat önce kesilir. Hastaya INR kontrolü ile full doz heparin başlanır ve buda ameliyattan 2 saat önce kesilir. Gerekirse K vitamini tedaviye eklenir. Per-operatif monitörizasyon: Ameliyathanede, anestezi indüksiyonu öncesi EKG ve arteriyal tansiyon monitörize edilmelidir. Cerrahi masa ve pompa ekibi hazır olmadan anestezi verilemez. Çünkü özellikle PVR si 1000 dynes/s/cm5i aşan veya kardiyak indeksi 1,5 L/min/m² altında olan hastalarda, indüksiyonu takiben ani kardiyovasküler kollaps oluşabilir. Bu sebeple cerrahi ekip çok acil sternotomi yapabilecek ve ekstrakorporeyal dolaşımı sağlayabilcek gibi hazır olmalıdır. Ora-endotrakeal entübasyonu takiben, ısı ölçer idrar sondası ve özofageal tüp takılır. Swan Ganz kateteri ile sürekli venöz oksijen satürayonu (SvO2), pulmoner arter basıncı (PAP), kardiyak debi monitörize edilir. Ek olarak jugular kateterizasyonda yapılır. Hasta sternotomi pozisyonundadır. Her iki femoral arterler açık bırakılır. Medyan sternotomi yapılır ve perikard açılır. Aort kanülasyon yeri belirlenir ve pompa öncesi SvO2, PAPm, kardiak indeks ve santral venöz basınç (CVP) ölçümleri yapılır. Bunlar PEA sonrası hastanın ne kadar fayda gördüğünü gösterir. Ekstrakorporeal dolaşım : 300 UI/Kg dan heparin verilerek kanülasyon dikişleri geçilir. APTT> 350 olduğunda sırası ile aort, SVC ve IVC kanüle edilir. Kanülasyonu takiben ventilasyon durdurulur. Mediasten diseksiyonu : Sağ ve sol ana pulmoner arterin mediastinal kısımları, soğutulma işlemi sırasında diseke edilir. Sağ üst lob pulmoner arteri (mediastinal arter) tam olarak ortaya koymak için SVC tamamı ile diseke edilmelidir. Arter üst lob ve orta lob dalları belirginleşene kadar diseke edilir. Sol PA, ligamentum arteriosum kesilip distalindeki üst lob dalı gözükene kadar diseke edilir. Sol ventrikülü boşaltmak için sağ süperior pulmoner venden, fibrilasyon başladığı anda bir vent kateteri gönderilir. Bu back-bleeding i azaltacaktır. PA üzerinden bir diğer kateterde sağ kaviteleri azaltmak için gönderilir. Bu iki katetere rağmen total sirkülatuar arest yapılır. Son olarak da bir kardiyoplejik solüsyon kateteri aorta yerleştirilir. Ekstra-korperyal sirkülasyon ve hipotermik total kardiyopulmoner sirkülatuar arest altında pulmoner endarterektomi : İntra-vesikal sıcaklık 20 C olduğunda, aort klepmlenir ve bir kristalloid kardiyoplejik solüsyon infüztonu başlanır. Aort- retro SVK kısmındaki sağ pulmoner artere, longitidyonal arterotomi yapılır. Diseksiyon planını bulmak için arterin medyasını içine alacak endarterektomi yapılır. Plan bulununca arterin tüm dallarını içine alacak şekilde endarterektomi yapılır. Geri kanamanın çok olduğu distal segmentlerde total arest uygulanır. Sağ pulmoner arter endarterektomisi tamamlanınca arteriotomi kapatılmasına geçilir, bu sırada ekstrakorperayal sirkülasyona tekrar başlanır. Bu teknik ile aralıklı olarak total sirkülatuar arest yaklaşık toplam 50 dakika uygulanabilir. Kardiyoplejik solüsyon tekrarlanır ve sol arteriotomi yapılır. Sağdaki gibi sol pulmoner artere de endarterektomi yapılır. Arteriotomi kapatılırken hastaya reperfüzyon başlanır. Kalp boşluklarındaki hava, aort klempi kaldırılırken boşaltılır. Takiben hasta 37 C ye kadar ısıtılır. Ekstra-korporeal sirkülasyonun durdurulması ve kapama : Hastanın vücut ısısı 37 C olduğunda, SvO2, PAPm, kardiak indeks, arteriyal tansiyon ve santral venöz basınç (CVP) değerleri ölçülür. Kısıtlı sıvı yüklemesi ve vazopressif amin kullanılması postoperative pulmoner ödem oluşması ve artmış PAP ı riskini azaltır. Pratikte sağ atriyum basıncı 10 mmhg olmalıdır. Auriküler ve ventriküler elektrodlar ve drenlerin konulmasını takiben sternum klasik şekilde kapatılır. Heparin ile antikoagülasyon tedavisi sternum kapatıldıktan 6 saat sonra APTT kontrolü ile başlanır. b) Endikasyon, kontraendikasyon ve endarterektomi limitasyonlari Cerrahi endikasyonlar teknik olarak endarterektomiyi yapabilmeye ve cerrahi ekibin tecrübesine bağlıdır. Lezyonların proksimal olması gerekmektedir. Bu sayade endarterektomi planı bulunabilinir. Hemodinamik bozukluk tamamı ile obliterasyona bağlı olduğundan, endikasyonu doğru konulmuş vakalarda cerrahi sonuç mükemmeldir. Eski ve ağır PAH olgularında ölçülen PVR anjiografide tespit edilen anatomik lezyonlar ile ilişkili değildir; bu durumda vaskülopati söz konusudur. Bu tip lezyonlarda cerrahi endike değildir. Bu olgularda cerrahi sonrası mortalite oranları çok yüksektir. Distal lezyon tespit edilmiş veya distal segmental arterde in-situ tromboz ile seyreden primer pulmoner hipertansiyon olgularında cerrahi endikasyona zor karar verilir. c) Tromboembolik hastalığın sınıflandırılması Trombüsün yeri ve anatomisi ile damar duvarı patolojisine göre 4 tip pulmoner oklüsif hastalık tanımlanmıştır [35]. İntraoperatif bu sınıflandırma PTE sonrası sonuçları tahmin etmemizide kolaylaştırmaktadır [36]. 90 Journal of Clinical and Analytical Medicine

6 Tip 1 hastalık (vakaların yaklaşık % 30 unda bulunmaktadır; Resim 8). Ana yada lober pulmoner arterlerde taze trombüs bulunmaktadır. Pulmoner arter açıldığında majör( büyük) trombüs görülmektedir. Tip 2 hastalık (% 60 oranında görülür; Resim 9). İntimada kalınlaşma ve fibrozis ile segmental arter distalinde organiz trombüs varlığı ile karakterizdedir. Kalınlaşmış intima ie birlikte bazen de ana yada lober arterlerde web ler görülür. Tip 3 hastalık (%10 oranında görülür; Resim 10). Distal segmental ve subsegmental arterlerde fibroz, intimada web ve pıhtılı yada pıhtısız kalınlaşma görülür. Cerrahi açıdan çok zor olgulardır. Başlangıçta damar içi bir oklüzyon (tıkanma) görülmez. Tip 4 hastalık (<1% oranında görülür; Resim 11). Mikroskopik distal arteriolar vaskülopatidir. Bu hastalar tromboembolisi olmayan idiopatik pulmoner arteriyal hipertansiyon olgularıdır ve inoperabl kabul edilirler. Tip 3 ve 4 hastaların postoperatif dönemleri, Tip 1 ve 2 olanlara göre daha zor olmaktadır. Bu olgularda kalıcı triküspit yetersizlik, yüksek postoperatif PAB ve PVR görülmektedir. Gene bu hastaların mortalitesi daha yüksektir. d) Postoperatif komplikasyonlar Açık kalp cerrahisi sonrası görülebilecek tüm komplikasyonlar pulmoner tromboendarterektomi sonrası da görülebilir [32]: Mediastinal kanama, ventilatöre bağlı pnömoni, yara enfeksiyonları, atriyal aritmiler, delirium ile rekürren larinjeyal ve frenik sinir yaralanmaları. Antifosfolipid sendromlu hastalarda erken postoperatif dönemde retromboz görülebilir. PTE operasyonlarına özel komplikasyon ise endarterektomi sonrası (postendarterektomi) reperfüzyon akciğer hasarıdır [33]: ilk 24 saatte gelişen oksijen ve ventilatör ihtiyacını arttıran, akut yüksek bir permeabilite ve enflamatuar yanıttır. Reperfüzyon ödemi olarak da adlandırılan bu durum orta-ağır akut akciğer hasarına yol açarak (nadiren pulmoner hemoraji) ölüme sebep olabilir. Destek tedavi yapılır, ağır olgularda inhale nitrik oksit ve hatta ECMO (ekstra korporeal yaşam desteği) uygulanır. Rezidüel pulmoner hipertansiyon, olguların %10-15 inde görülür [33]. PTE sonrası PVR nin 500 dynes sec cm-5 den yüksek olmasıdır. Cerrahi mortaliteyi arttıran bir durumdur. Peroperatif abondan hemoptizi ise ölüme yol açan diğer bir durumdur. Pulmoner arter endarterektomi hattının parenkime kadar gittiğini gösterir. Lokalize edilebilen hemoptiziler embolizasyon ile tedavi edilir. e) Diğer durumlar 45 yaş üstü hastalara rutin koroner anjiyografi yapılır ve eşlik eden koroner damar hastalıklarını aynı seansta koroner bypass operasyonu yapılır. Bunun dışında kapak replasmanı veya tamiri de yapılabilir. Cerrahi sonrası triküspit kapak dramatik düzeldiğinden triküspit kapak replasmanı çok ender yapılır. PTE takiben pulmoner hemodinamikler düzeleceğinden, açık olan Resim 7-2 Pulmoner arter mediastinal dalında diseke edilen kistin intraoperatif görünümü foramen ovale ler kapatılır. f) PTE Kısa ve Uzun Dönem Sonuçları Pulmoner tromboendarterektomi sonrası, pulmoner arter basınçları ve rezistanslar normal seviyelere düşer ve takibinde pulmoner kan akımı ve kardiyak output (debi) düzelir [34]. Bu değişiklikler kalıcıdır. Yapılan ekokardiyografik çalışmalarda, sağ kalp üzerinden kalkan kronik basınç neticesinde, sağ kalp geometrisinin normalleştiği gösterilmiştir [35]. Sağ atrial ve ventriküler hipertrofiler geriler. Trikuspid kapak fonksiyonu birkaç gün içerisinde normale döner. Son dönemlerde PTE sonrası uzun dönem sonuçlar da yayınlanmaya başlanmıştır (4,36-40). PTE sonrası >6 yıl sağ kalım oranı %75 dir. Bu oran akciğer veya kalp-akciğer transplantasyonundan yüksektir. Olguların %62 si işlerine dönmüşlerdir. Hastaların sadece %10 unda, PTE sonrası oksijen ihtiyacı devam etmiştir. Bu sonuçlar PTE nin sağ kalım, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesini arttırdığını göstermektedir. g) Klinik tecrübe Marmara Üniversitesi Hastanesi Göğüs Cerrahisi ve Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalları birlikteliği ile Eylül 2009 tarihinde ilk pulmoner tromboendarterektomi operasyonu yapılmış, Ağustos 2010 tarihine kadar geçen 11 ayda bu sayı toplam 23 olmuştur. Ortalama yaş 47.3±15.4 idi. On dokuz hasta erkek, dört hasta kadın idi. Tanı öncesi ortalama semptom süresi 23.6 ay (3-48) idi. On iki hastada pulmoner emboli öyküsü var iken, derin ven trombozu 11 ve KOAH iki hastada mevcut idi. Operasyon öncesi spab 88.6 mmhg, 6-dk yürüme testi 245±126 m, sağ kalp kateterizasyonunda mpap:53±10 mmhg, wedge basınç 12.2 mmhg, kardiyak output 4,5 l/dk, ve pulmoner vasküler rezistans 692±180 dynes.s-1.cm-5 idi. Tüm olgular fonksiyonel sınıf III yada IV idi. Per-operatif bulgulara baktığımızda kross klemp süresi 104 dk, bypass süresi 204 dk, sirkülatuar arrest Resim 8. Tip 1 hastalık. Resim 4 te bahsedilen hastanın PTE materyali Resim 9. Tip 2 hastalık. 67 yaşında erkek hasta, PVR:433 dynes sec cm-5,pte sonrası cerrahi materyal Resim 10. Tip 3 hastalık; Distal segmental ve subsegmental arterlerde fibroz, intimada web ve pıhtılı yada pıhtısız kalınlaşma görülür. Journal of Clinical and Analytical Medicine 91

7 Resim 11. Tip 4 hastalık; Mikroskopik distal arteriolar vaskülopati; cerrahi adayı olmayan hastalıktır. süresi 32 dk idi. Aynı seansta bir hastaya ikili koroner bypass operasyonu yapılmış, 7 hastanın PFO ları kapatılmıştır. Mortalite iki olguda görülmüştür. Bu olgulardan ilki per-op abondan hemoptizi ve takibinde pompa destekli kap yetmezliği nedeni ile vefat etmiş, ikinci olgu ise post-op 22.günde serviste takip edilirken ani solunu sıkıntısı ve takibinde gelişen kardiyak arest nedeni ile ex olmuştur. Dört olguda komplikasyon gözlenmiştir: Bir olguda entübasyonu uzatan delirium, iki olguda geçici rekürren sinir hasarı ve bir olguda entübasyon gerektiren reperfüzyon hasarı görülmüştür. 21 olgu, 2 ekstübasyon günü, 4.6 gün yoğun bakımdan çıkış ile ortalama 11 günde taburcu edilmiştir. Hastaların pre-op ve çıkış post-op spap lerine bakıldığında ortalama 88.6 mmhg olan spab lerin 39.7 mmhg lara gerilediği görülmüştür (p<0.001). Akciğer transplantasyonu Pulmoner endarterektomi öncesi, özellikle class III ve IV dispnesi olna KTEPH hastalarında tek tedavi seçeneği transplantasyon idi [41,42]. Donör azlığı, KTEPH hasta sayında artış ve transplantasyon sonrası görülen yüksek mortalite (%20), yaşam boyu alınacak immünosüpresyon (enfeksiyon ve neoplazma riskini arttırır) ve 5 yıllık sağ kalımın %50 lerde olması, KTEPH hastalarında alternatif tedavi yolları aramaya itmiştir. PEA ile alınan iyi sonuçlar nedeni ile transplantasyon sadece PEA sonrası iyi sonuç alınamamış genç, yada distal lezyonu olan hastalarda yapılmaktadır. Sonuç Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda tedavi seçeneği pulmoner endarterektomidir. Pulmoner dolaşımın normale dönmesi ile kardiyak hemodinamikler de düzelir ve hastalarda görülen kalp yetmezliği bulguları kaybolur. Hastalar postoperatif dönemde sadece antikoagulasyon tedavisi alır. Distal lezyonu olan hastalarda medikal tedavi ya da akciğer transplantasyonu düşünülmelidir. Pulmoner vasküler rezistansı yüksek olan hastalarda, cerrahi öncesi vazodilatör tedavi uygulanarak pulmoner arter yatağındaki obstrüksiyonun biraz da olsa düzelmesi beklenir.pulmoner endarterektomi kompleks bir cerrahi işlemdir. Cerrahi sonuçlar cerrahi ekibin tecrübesine, hemodinamik bozukluğun derecesine ve obstrüksiyonun lokalizasyonuna bağlıdır. İleri tanı yöntemlerinin gelişmesi ile KTEPH hastalarına doğru endikasyonlar konulup, hastaların pulmoner endarterktomiden hem erken, hem de geç dönemde yararlanması sağlanmaktadır. pp Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975;17: Moser KM, Auger WR, Fedullo PF, Jamieson SW. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: clinical picture and surgical treatment. Eur Respir J 1992;5: Dartevelle P, Fadel E, Mussot S et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23: Fadel E, Mazmanian GM, Baudet B, et al. Endothelial nitric oxide synthase function in pig lung aſter chronic pulmonary artery obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Yi ES, Kim H, Ahn H, et al. Distribution of obstructive intimal lesions and their cellular phenotypes in chronic pulmonary hypertension. A morphometric and immunohistochemical study. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Mercier O, Sage E, de Perrot M, Tu L, Marcos E, Decante B, Baudet B, Hervé P, Dartevelle P, Eddahibi S, Fadel E. Regression of flow-induced pulmonary arterial vasculopathy aſter flow correction in piglets. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 ;137: Fadel E, Michel RP, Eddahibi S, Bernatchez R, Mazmanian GM, Baudet B, Dartevelle P, Herve P. Regression of postobstructive vasculopathy aſter revascularization of chronically obstructed pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: Auger WR, Permpikul P, Moser KM. Lupus anticoagulant, heparin use, and thrombocytopenia in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a preliminary report. Am J Med 1995;99: Landefeld CS, Chren MM, Myers A, et al. Diagnostic yield of the autopsy in a university hospital and a community hospital. N Engl J Med 1988;318: Bonderman D, Turecek PL, Jakowitsch J, et al. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost 2003;90: Morris TA, Marsh JJ, Chiles PG, et al. Fibrin derived from patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension is resistant to lysis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Guillinta P, Peterson KL, Ben-Yehuda O. Cardiac catheterization techniques in pulmonary hypertension. Cardiol Clin 2004;22: Van der Plas MN, Reesink HJ, Roos CM, van Steenwijk RP, Kloek JJ, Bresser P. Pulmonary endarterectomy improves dyspnea by the relief of dead space ventilation. Ann Thorac Surg 2010;89: Tunariu N, Gibbs SJR, Win Z, Gin-Sing W, Graham A, Gishen P, etal. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48: Paul JF, Khallil A, Sigal-Cinqualbre A, Leroy-Ladurie F, Cerrina J, Fadel E, et al. Findings on Submillimeter MDCT Are Predictive of Operability in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. AJR Am J Roentgenol 2007;188: Coulden R. State-of-the art imaging techniques in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006:3; Castañer E, Gallardo X, Ballesteros E, Andreu M, Pallardó Y, Mata JM, et al. CT diagnosis of chronic pulmonary thromboembolism. Radiographics 2009;29: Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ : Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006;113: Paul JF, Khallil A, Sigal-Cinqualbre A, Leroy-Ladurie F, Cerrina J, Fadel E, Dartevelle P.Findings on Submillimeter MDCT Are Predictive of Operability in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. AJR Am J Roentgenol 2007;188: Mayer E, Kriegsmann J, Gaumann A, Kauczor HU, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Oelert H : Surgical treatment of pulmonary artery sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121: Cabrol S, Souza R, Jais X, Fadel E, Ali RH, Humbert M, et al. Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 2007;26: Nagaya N, Sasaki N, Ando M, Ogino H, Sakamaki F, Kyotani S, et al. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2003;123: Jensen KW, Kerr KM, Fedullo PF, Kim NH, Test VJ, Ben-Yehuda O, et al. Pulmonary hypertensive medical therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension before pulmonary thromboendarterectomy. Circulation ;120: Reesink HJ, Surie S, Kloek JJ, Tan HL, Tepaske R, Fedullo PF, et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139: Jamieson SW, Sakakibara N, Manecke G, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76: Thistlethwaite PA, Kemp A, Du L, et al. Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131: Dartevelle P, Fadel E, Chapelier A, Macchiarini P, Cerrina J, Parquin F, et al. Angioscopic video-assisted pulmonary endarterectomy for post-embolic pulmonary hypertension.eur J Cardiothorac Surg 1999;16: Narayana Iyengar RM, Hegde D, Chattuparambil B, Gupta R, Patil L. Postoperative management of pulmonary endarterectomy and outcome. Ann Card Anaesth 2010;13: Freed DH, Thomson BM, Berman M, Tsui SS, Dunning J, Sheares KK, et al. Survival aſter pulmonary thromboendarterectomy: Effect of residual pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 May 12. (Epub ahead of print) 34. Jamieson SW, Kapelanski DP. Pulmonary endarterectomy. Curr Prob Surg 2000;37: Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome aſter pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: Thistlethwaite PA, Kaneko K, Madani MM, Jamieson SW. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg Oct;14(5): Review. 37. Thistlethwaite PA, Madani MM, Jamieson SW. Outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006;18: Auger WR, Fedullo PF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Respir Crit Care Med 2009;30: Ishida K, Masuda M, Tanaka H, Imamaki M, Katsumata M, Maruyama T, Miyazaki M. Mid-term results of surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9: Saouti N, Morshuis WJ, Heijmen RH, Snijder RJ.Long-term outcome aſter pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a single institution experience. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35: Chapelier A, Vouhe P, Macchiarini P, et al. Comparative outcome of heart-lung and lung transplantation for pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: Fadel E, Mercier O, Mussot S, Leroy-Ladurie F, Cerrina J, Chapelier A, Simonneau G, Dartevelle P. Long-term outcome of double-lung and heart-lung transplantation for pulmonary hypertension: a comparative retrospective study of 219 patients. Eur J Cardiothorac Surg Apr 3. [Epub ahead of print]. Kaynaklar 1. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension aſter pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350: Wittine LM, Auger WR. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2010;12: Jamieson SW. Historical perspective: Surgery for chronic thromboembolic disease. Semtcvs 2006;18: Thistlethwaite PA, Madani M, Jamieson SW. Chronic pulmonary emboli. In: Shields RW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH, eds. General Thoracic Surgery. 7th Edn. Philadelphia, Wolters Kluwer, Lippincott Williams&Wilkins, 2009; 92 Journal of Clinical and Analytical Medicine