t030, Türkiye deki Hastanelerden İzole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus İzolatları Arasında En Yaygın spa Tipidir*

Transkript

1 Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2013; 47(4): t030, Türkiye deki Hastanelerden İzole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus İzolatları Arasında En Yaygın spa Tipidir* t030 is the Most Common spa Type Among Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains Isolated from Turkish Hospitals Bülent BOZDOĞAN 1,2, Ömer YILDIZ 1, Erman ORYAŞIN 1, Sevin KIRDAR 2, Burçin GÜLCÜ 1, Orhan AKTEPE 3, Uğur ARSLAN 4, Gülçin BAYRAMOĞLU 5 Ahmet Yılmaz ÇOBAN 6, Seher Ayten COŞKUNER 7, Hüseyin GÜDÜCÜOĞLU 8, Nihal KARABİBER 9, Serkan ÖNCÜ 10, Müşerref TATMAN OTKUN 11, Nuri ÖZKÜTÜK 12, Mustafa ÖZYURT 13, Aslı Gamze ŞENER 14 1 Adnan Menderes Üniversitesi BILTEM, Epidemiyoloji Birimi, Aydın. 1 Adnan Menderes University BILTEM, Epidemiology Unit, Aydin, Turkey. 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın. 2 Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Aydin, Turkey. 3 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Afyon. 3 Afyon Kocatepe University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Afyon, Turkey. 4 Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Konya. 4 Selcuk University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Konya, Turkey. 5 Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Trabzon. 5 Karadeniz Technical University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Trabzon, Turkey. 6 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Samsun. 6 Ondokuz Mayis University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Samsun, Turkey. 7 Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü, İzmir. 7 Bozyaka Training and Research Hospital, Infectious Diseases and Clinical Microbiology Department, Izmir, Turkey. 8 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van. 8 Yuzuncu Yil University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Van, Turkey. 9 Yüksek İhtisas Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Ankara. 9 Yüksek Ihtisas Hospital, Microbiology Laboratory, Ankara, Turkey. 10 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın. 10 Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Aydin, Turkey. 11 Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Çanakkale. 11 Onsekiz Mart University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Canakkale, Turkey. 12 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa. 12 Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Manisa, Turkey. 13 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul. 13 Gulhane Military Academy of Medicine, Haydarpasa Training Hospital, Medical Microbiology Department, Istanbul, Turkey. İletişim (Correspondence): Doç. Dr. Bülent Bozdoğan, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye. Tel (Phone): , E-posta ( ): bbozdogan@adu.edu.tr

2 t030, Türkiye deki Hastanelerden zole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus zolatlar Aras nda En Yayg n spa Tipidir 14 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir. 14 Izmir Katip Celebi University Ataturk Education and Research Hospital, Microbiology Laboratory, Izmir, Turkey. *Bu çalışma sonuçlarının bir bölümü 110 th General Meeting (May 23-27, 2010, San Diego, California) de poster olarak sunulmuştur. Geliş Tarihi (Received): Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): ÖZET Staphylococcus aureus en sık görülen hastane enfeksiyon etkenleri arasındadır. Farklı koşullara adapte olabilme yeteneği sayesinde S.aureus, başarılı klonları ile epidemilere, hatta bir kıtadan diğerine yayılarak pandemilere yol açabilmektedir. Bu çalışmanın amacı, Türkiye de farklı coğrafi bölgelerdeki 12 merkezden yılları arasında izole edilen 397 metisiline dirençli S.aureus (MRSA) suşunun spa tiplendirmesinin yapılması ve PFGE ve MLST yöntemleri ile klonalitelerinin araştırılmasıdır. Ayrıca 12 merkezin dördünden 2011 yılında izole edilmiş olan 91 MRSA izolatının da spa tipleri belirlenmiştir. PFGE analizleri izolatlar arasında yaygın bir pulsotipin olduğunu göstermiştir. İzolatlardan 363 (%91.4) ü pulsotip A, 18 (%4.5) i pulsotip B ve 11 (%2.8) i pulsotip C olarak bulunmuştur. SCCmec tipleme sonuçlarına göre 363 (%91.4) suş SCCmec tip III, 30 (%7.6) suş SCCmec tip IV olarak tanımlanmıştır. Pulsotipleri temsil eden suşların dizi analizi sonuçlarına göre en yaygın MLST tipinin ST239 (%85.1) olduğu, bunu her ikisi de SCCmec tip IV olarak bulunan ST737 (%4) ve ST97 (%2.8) nin takip ettiği görülmüştür. İki SCCmec tip IV suşunun MLST tipi ise ST80 olarak bulunmuştur. Test edilen 397 suştan 338 (%85.1) inin spa tipi t030 olarak saptanmış; bunu t005 (%2.5) ve t632 (%2) takip etmiştir yılında izole edilen 91 suşun ise 64 (%70.3) ü t030, 4 (%4.4) ü t005, 2 (%2.2) si t015 ve 2 (%2.2) si t1094 olarak bulunmuştur. Spa tipi t030 un merkezlerde suşları arasındaki prevalansı % arasındadır. İzole edilen suşlar arasında t030 un en yüksek düzeyi Ankara da (%100) en düşük düzeyi ise Trabzon da (%59) görülmüştür. İstanbul da örnekleri arasında %94.5 olan t030 oranının, 2011 suşları arasında %55 e düştüğü izlenmiştir. Benzer şekilde Konya ve Trabzon örneklerinde de t030 görülme oranının azaldığı belirlenirken, Aydın ilinde yıllar içinde t030 oranında artış olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda, altı yıllık süreçte Türkiye de en sık görülen MRSA klonunun t030 spa tipine sahip olduğu belirlenmiştir. PCR ile test edilen PVL toksin geni ise 5 (%3) suşta pozitif bulunmuş; bunlardan üçünün SCCmecIII-ST239 ve ikisinin SCCmec tip IV-ST80 olduğu görülmüştür. Bu çalışma şimdiye kadar Türkiye de yapılmış olan en geniş epidemiyolojik çalışma olup, hastane kökenli Türkiye klonu olan TR09 (ST239-SCCmecIII-t030) ve toplum kökenli Türkiye klonu olan TR10 nun (ST737-SCCmecIV-t005) Türkiye de yaygın olarak bulunduğunu göstermiştir. Anahtar sözcükler: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus; MRSA; spa tiplendirme; klon; moleküler epidemiyoloji, Türkiye. ABSTRACT Staphylococcus aureus is one of the most frequent agents causing hospital infections. S.aureus has a great ability to adapt itself to variety of conditions and successful clones can be epidemic and even pandemic by its ability spread from one continent to another. The aims of this study were to detect spa types of 397 methicillin-resistant S.aureus (MRSA) strains isolated from 12 centers in different geographical regions of Turkey from 2006 to 2008, and to investigate their clonality by PFGE and MLST typing. Additionally, 91 MRSA from four of those 12 centers isolated during 2011 were also studied for their spa types. PFGE profiles indicated the presence of a major pulsotype, namely pulsotype A with a rate of 91.4% (363/397), followed by pulsotype B (n= 18, 4.5%) and pulsotype C (n= 11, 2.8%). Among isolates tested 363 (91.4%) were SCCmec type III, 30 (7.6%) were SCCmec type IV. Sequence analysis of represen- 572

3 Bozdo an B, Y ld z Ö, Oryafl n E, K rdar S, Gülcü B, Aktepe O, Arslan U, Bayramo lu G, Çoban AY, Coflkuner SA, Güdücüo lu H, Karabiber N, Öncü S, Tatman Otkun M, Özkütük N, Özyurt M, fiener AG. tative isolates revealed that ST239 (85.1%) was the most common MLST type followed by two MLST types ST737 (4%), and ST97 (2.8%), both SCCmec type IV. Two isolates were ST80 with SCCmec type IV. Of 397 isolates, 338 (85.1%) were t030, followed by t005 (2.5%) and t632 (2%). Among MRSA isolated during 2011, 64 (70.3%) of 91 were t030, 4 (4.4%) were t005, 2 (2.2%) were t015, and 2 (2.2%) were t1094. Among centers the t030 prevalence of isolates ranged from %. The highest t030 prevalence was found in Ankara (100%) and lowest in Trabzon (59%) provinces which are located at central and northestern Anatolia, respectively. In Istanbul province, the prevalence of t030 was 94.5% among isolates which decreased to 55.5% among 2011 isolates. Also a decrease in t030 rates was observed among samples from Konya and Trabzon but not from Aydin. Our results showed that the most common MRSA clone in Turkey is ST 239-SCCmec type III, t030 which persisted during the six years of the study period. Presence of PVL toxin gene was tested by PCR and 5 (3%) isolates found to be positive, of them two were SCCmec Type IV-ST80 and three were SCCmec Type III- ST239. This study is the largest epidemiological survey ever done in Turkey which showed presence of a hospital Turkish clone TR09 (ST239-SCCmecIII-t030) and a community clone TR10 (ST737-SCCmecIVt005) largely disseminated in Turkey. Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA; spa typing; clone; molecular epidemiology; Turkey. GİRİŞ Staphylococcus aureus tüm dünyada nozokomiyal enfeksiyonların en önemli nedenlerinden birisidir. Metisiline dirençli S.aureus un (MRSA) neden olduğu enfeksiyonların tedavisi zordur ve uzun süreli hastanede yatış ve yüksek mortaliteye neden olurlar 1. MRSA izolatlarının klonal yayılımı uzun süredir bilinmektedir ve başarılı klonlar kıtalar arasında da yayılabilmektedir 2. Ancak bölgesel olan klonlar bir ülkede yaygın olarak görülürken, diğer yerlerde daha nadir görülürler. MRSA klonlarının genotipik özelliklerinin dizi temelli yöntemlerle belirlenmesi ve farklı coğrafi bölgelerdeki suşların genetik akrabalığının taranması, MRSA klonlarının yayılımını kontrol etmede yardımcıdır 3. Klonal yayılımın belirlenmesinde, PFGE (Pulsed field gel electrophoresis), stafilokokal kaset kromozom mec (SCCmec) tiplendirmesi, MLST (Multilocus sequence typing) ve spa (stafilokokal protein A) tiplendirmesi gibi yeni moleküler epidemiyolojik yöntemlerin geliştirilmesinin büyük katkısı olmuştur 4,5. Türkiye nin Asya ve Avrupa kıtaları arasında bulunmasından dolayı, ülkemizdeki MRSA klonlarının belirlenmesi, klonal suşların yayılma yolu konusunda aydınlatıcı olabilir. Bu amaçla çalışmamızda, Türkiye deki farklı bölgelerdeki hastanelerden toplanmış olan MRSA suşlarının klonalitesinin ve Türkiye deki hastanelerdeki en yaygın olan MRSA klonunun belirlenmesi hedeflenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM MRSA İzolatları ve Tanımlama Çalışmaya, Türkiye nin farklı coğrafi bölgelerinde yer alan 11 şehirdeki 12 hastaneden toplanan 397 S.aureus suşu dahil edildi. Çalışmaya katılan merkezlerden [Trabzon (54 suş), Afyon (23 suş), Van (42 suş), Konya (28 suş), Edirne (36 suş), Ankara (31 suş), İs- 573

4 t030, Türkiye deki Hastanelerden zole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus zolatlar Aras nda En Yayg n spa Tipidir tanbul (55 suş), Samsun (51 suş), İzmir (39 suş), Manisa (23 suş), Aydın (15 suş)] yılları arasında MRSA olarak tanımlanmış olan suşlar ileri araştırmalar için gönderildi. Ayrıca 2011 yılında Konya (35 suş), Aydın (20 suş), İstanbul (18 suş) ve Trabzon dan (18 suş) toplanan 91 MRSA izolatı da çalışmaya dahil edildi. S.aureus izolasyonu için triptik soy agar veya kanlı agar kullanıldı. MRSA suşlarının belirlenmesinde, CLSI tarafından önerildiği şekilde, sefoksitin kullanılarak disk difüzyon yöntemi uygulandı 6. MRSA suşları polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile meca geni varlığı tespitiyle doğrulandı 7. DNA Ekstraksiyonu DNA ekstraksiyonu için taze kültürden bir bakteri kolonisi alınarak 200 µl InstaGene Matrix (Bio-Rad, ABD) de süspanse edildi ve ekstraksiyon üretici firma önerileri doğrultusunda yapıldı. SCCmec Tiplendirmesi Bu amaçla daha önceden tanımlanan multipleks PCR yöntemi uygulandı 7. mec tipinin doğrulanması ve ccr tiplerinin belirlenmesi, önceden tanımlanmış olan primerler kullanılarak PCR yöntemiyle yapıldı 8. pvl Saptanması Tüm suşlarda, Panton-Valentin lökosidin (PVL) varlığı önceden tanımlanmış olan yöntem ve primerler kullanılarak çalışıldı 9. PFGE PFGE analizi McDougal ve arkadaşlarının 10 tanımlandığı yöntemle çalışıldı. SmaI ile kesilmiş DNA fragmanları CHEF DR III (Bio Rad, ABD) kullanılarak ayrıldı. En yaygın profil pulsotip A olarak belirlendi ve 1-5 arasındaki bant farklılıkları bu klonun varyantı olarak değerlendirilerek A1 gibi numaralar verilerek adlandırıldı. Beş banttan fazla farklılık, farklı bir pulsotip olarak değerlendirildi. PFGE profillerine göre ulusal ve bölgesel temsilci suşlar seçilerek daha ileri analiz için MLST uygulandı. MLST Analizi MLST analizi, bu konuda hazırlanmış web sayfasında ( tanımlandığı şekilde, her bir klon için 7 gen bölgesi amplifiye edilerek gerçekleştirildi 11. Amplikonlar, DNA dizilerinin belirlenmesi için Macrogen firmasına (Güney Kore) gönderildi. Her bir alelin DNA dizisi deki tek lokus veri analiz programı kullanılarak analiz edildi ve izolat için her bir 7 amplikonun alel numaraları belirlendi. Dizi tipleri deki alelik belirleme programı kullanılarak tanımlandı. Bir izolatın tüm alel numaraları programa girilerek suşun ST tipi belirlendi. spa Tiplendirmesi Protein A yı kodlayan spa genleri S.aureus suşları için önceden tanımlandığı şekilde amplifiye edildi 12. Saflaştırılmış spa PCR ürünlerinin dizisi Macrogen (Güney Kore) 574

5 ( tarafından yapıldı. Tekrarların dizileri spa veri bankasından ( bulundu. Amplikonların dizileri saptanarak sayfasında bulunan tekrarlarla karşılaştırıldı. Karşılaştırma için kısaca şu yöntem izlendi: Diziler word belgesine kaydedilerek her tekrar kopyalanıp ara kısmına yapıştırıldı. Bu yolla bulunan diziler tanımlandı. Her tekrar farklı bir renkle boyandı. Suşun tekrarlayan sıraları saptandığında bu tekrarlayan sıralara uyan spa tipleri izolatın spa numarası olarak kabul edildi ( BULGULAR Çalışmamızda, 12 farklı merkezden toplanan 397 izolatın; SCCmec, PFGE, MLST ve spa tiplendirmeleri yapılarak klonal ilişkileri araştırılmıştır yılı içinde 12 merkezin 4 ünden izole edilmiş olan toplam 91 MRSA izolatının da spa tipleri çalışılmıştır. SCCmec Tiplendirmesi Bozdo an B, Y ld z Ö, Oryafl n E, K rdar S, Gülcü B, Aktepe O, Arslan U, Bayramo lu G, Çoban AY, Coflkuner SA, Güdücüo lu H, Karabiber N, Öncü S, Tatman Otkun M, Özkütük N, Özyurt M, fiener AG. Toplam 397 MRSA izolatının hepsine SCCmec tiplendirmesi yapılmış ve Türkiye deki en yaygın SCCmec tipinin %91.4 (363/397) oranı ile SCCmec tip III olduğu görülmüştür (Tablo I). Ayrıca izolatların 30 (%7.6) unda tip IV SCCmec saptanmış; 4 (%1) suşun ise SCCmec tipi kullanılan primerlerle belirlenememiştir. On iki merkezin dördünden gönderilen izolatlarda sadece SCCmec tip III saptanmış olup, bu tipin oranı merkezlerin %75 inde %90 ın üzerinde bulunmuştur (Tablo II). Toplumdan kazanılmış SCC tipi olarak bilinen tip IV çok yaygın görülmese de, 12 merkezin sekizinde en az bir izolatta bulunduğu belirlenmiştir. Tip IV ün Trabzon dan gönderilen örneklerde nispeten fazla oldu- Tablo I. Çalışmaya Katılan Merkezlerden Yılları Arasında İzole Edilen 397 MRSA İzolatının Klonal Dağılımı Klonlar Suş sayısı Pulsotip SCCmec tipi MLST Spa Tipi PVL (+) TR A Tip III ST239 t030 2 TR10 8 B Tip IV ST737 t005 7 A Tip III ST239 t B Tip IV ST80 t044 2 TR19 2 C Tip IV ST97 t030 2 A Tip III ST239 t005 1 A Tip III ST239 t037 1 B Tip IV ST737 t632 3 B Tip IV ST737 t A Tip III ST239 * 4 B Tip IV ST737 * 9 C Tip IV ST97 * TR66 1 Tek Tip IV ST8 t008 4 Tek * Kullanılan primerlerle PCR işleminde herhangi bir amplikon elde edilmemiştir. 575

6 t030, Türkiye deki Hastanelerden zole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus zolatlar Aras nda En Yayg n spa Tipidir Tablo II. Türkiye deki 12 Merkezden Toplanan MRSA İzolatlarının SCCmec Tipleri SCCmec tipinin izolat sayısı (%)* Merkezler (İzolat sayısı) III IV Bilinmeyen Afyon (23) 20 (87) 1 (4) 2 (9) Ankara (31) 31 (100) - - Aydın (15) 15 (100) - - Edirne (36) 33 (92) 3 (8) - İstanbul (55) 53 (96) 2 (4) - İzmir, Bozyaka H. (22) 21 (95) 1 (5) - İzmir, Devlet H. (17) 15 (88) 1 (6) 1 (6) Manisa (23) 23 (100) - - Konya (28) 28 (100) - - Samsun (51) 48 (94) 3 (6) - Trabzon (54) 36 (67) 18 (33) - Van (42) 40 (96) 1 (2) 1 (2) Toplam (397) 363 (91.4) 30 (7.6) 4 (1) * Her bir SCCmec tipinin yüzdesi parentez içinde belirtilmiştir. ğu ve örneklerin %33 ünün SCCmec tip IV olduğu görülmüştür. SCCmec tipi belirlenemeyen 4 suştan, Oliveira ve Lencastre nin 7 tanımladığı primerlerle sadece meca bantı elde edilmiştir. PFGE Tiplendirmesi PFGE de pulsotip A nın Türkiye deki MRSA izolatları arasında en yaygın pulsotip olduğu görülmüştür. Çalışmamızda, 363 suşun pulsotip A (%91.4), 18 suşun (%4.5) pulsotip B ve 11 suşun (%2.8) pulsotip C olduğu saptanmıştır (Tablo I). Suşların %1.3 (5/397) ünün eşi olmayan tek profile sahip olduğu ve Türkiye deki yaygın profillerden birine ait olmadığı izlenmiştir. Pulsotip A suşları içerisinde 14 varyant olduğu belirlenmiş; varyant sayıları pulsotip B için 5 ve pulsotip C için 4 olarak saptanmıştır. MLST Tiplendirmesi Temsilci olarak seçilen suşların MLST sonuçlarına göre 363 pulsotip A suşunun ST239 (%91.4) olduğu görülmüştür (Tablo I). On sekiz pulsotip B suşunun 16 sı ST737 (%4) olarak bulunmuş; diğer 2 pulsotip B suşu ST80 (%0.5) olarak, pulsotip C suşlarının 11 i ise ST97 olarak tanımlanmıştır. Tek suşlardan biri ST8 olarak belirlenmiş ve TR66 olarak adlandırılmıştır (Tablo I). Spa Tiplendirmesi Bütün suşların spa tiplendirmesi yapılmış ve sonuçlar Türkiye deki MRSA izolatlarında farklı spa tiplerinin olduğunu göstermiştir (Şekil 1). Tüm spa tipleri içerisinde 338 (%85.1) suş ile en sık görülen spa tipinin t030 olduğu belirlenmiştir. Analiz sonuçları suş- 576

7 Bozdo an B, Y ld z Ö, Oryafl n E, K rdar S, Gülcü B, Aktepe O, Arslan U, Bayramo lu G, Çoban AY, Coflkuner SA, Güdücüo lu H, Karabiber N, Öncü S, Tatman Otkun M, Özkütük N, Özyurt M, fiener AG. Şekil 1. Çok merkezli çalışmaya katılan bölgeler (Haritada, merkezlerdeki t030 spa tipi yüzdesi ve izolasyon yılları belirtilmiştir. Harita içindeki tabloda, yılları arasında izole edilen 397 ve 2011 yılında izole edilen 91 MRSA izolatında spa tiplerinin yüzdesi belirtilmiştir). lardan 10 (%2.5) unun t005, 8 (%2.0) inin t632, 2 (%0.5) sinin t044, 3 (%0.8) ünün t542, 1 (%0.3) inin t008 ve 1 (%0.3) inin t037 spa tipinde olduğunu göstermiştir. Otuz dört (%8.5) izolatta spa ya özgül primerlerle herhangi bir amplikon çoğaltılamamıştır. Merkezlerdeki spa tiplerinin dağılımı Tablo III te görülmektedir. En fazla spa tipi çeşitliliği Trabzon dan gönderilen MRSA larda saptanmıştır. Bu bölgedeki izolatların %59 u t030, %11 i t632, %7 si t005 ve %6 sı t542 olarak belirlenmiştir. Kullanılan primerlerle 9 (%17) izolatta amplikon elde edilememiştir. Spa tip t030 %70.3 ile aynı zamanda 2011 yılında izole edilmiş olan suşlarda da en yaygın olan tip olarak belirlenmiştir. Spa t030 un Konya, Aydın, İstanbul ve Trabzon da 2011 yılında izole edilen suşlardaki oranı sırasıyla %82.8, %85, %55.5 ve %44.4 olarak bulunmuştur. Dört merkezde de t030 en yaygın görülen spa tipi olarak belirlenmiştir. Aydın da diğer üç merkezdekinden farklı olarak t030 oranı yılında %80 iken 2011 yılında %85 olarak belirlenmiş ve artış saptanmıştır. (Şekil 1). En yaygın spa tipi olan t030 oranlarında en fazla azalma, örneklerinde %94.5 iken 2011 örneklerinde %55.5 e düşen İstanbul örneklerinde görülmüştür. En yaygın spa tipi olarak kalmasına rağmen örnekleriyle 2011 örnekleri karşılaştırıldığında, t030 oranı Konya da %93 ten %82.2 ye, Trabzon da ise %59 dan %44 e düşmüştür örnekleri arasında görülen diğer spa tipleri; Konya da t1094 (2), t386 (1), t8838 (1), ve t015 (1); Aydın da t223 (1); İstanbul da t189 (1), t605 (1), t153 (1), t015 (1) ve Trabzon da t005 (4), t008 (1), t024 (1) olarak belirlenmiştir. 577

8 t030, Türkiye deki Hastanelerden zole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus zolatlar Aras nda En Yayg n spa Tipidir Tablo III. Türkiye deki 12 Merkezdeki MRSA spa Tiplerinin Dağılımı Toplam izolat spa tiplerinin dağılımı (%) Amplikon Şehir sayısı t030 t005 t632 t542 t044 t008 t037 yok Afyon (83) (17) Ankara (100) Aydın (80) (20) Edirne (83) 3 (8) (3) 2 (6) İstanbul (94.5) 3 (5.5) İzmir (Bozyaka H.) (91) - 1 (4.5) - 1 (4.5) İzmir (Devlet H.) (76.4) (6) - 3 (17.6) Manisa (96) (4) Konya (93) (7) Samsun (82) (2) (16) Trabzon (59) 4 (7) 6 (11) 3 (6) (17) Van (94) - 1 (2) (4) Toplam (85.1) 10 (2.5) 8 (2) 3 (0.8) 2 (0.5) 1 (0.3) 1 (0.3) 34 (8.5) * Kullanılan primerlerle PCR işleminde herhangi bir amplikon elde edilmemiştir. PVL Pozitifliği Test edilen izolatlardan 5 tanesi özgül primerler kullanılarak yapılan PCR işleminde PVL için pozitif bulunmuştur. Bu suşlardan 2 si SCCmec tip IV ve ST80, 3 ü ise SCCmec tip III ve ST239 olarak tanımlanmıştır (Tablo I). TARTIŞMA Çok merkezli olarak yapılan çalışmamızda Türkiye deki en yaygın MRSA klonunun ST239-SCCmec tip III, t030 olduğu görülmüştür. Bu Türkiye klonu TR09 olarak adlandırılmış olup, farklı merkezlerden izole edilen tüm MRSA suşları arasında, aynı zamanda merkezlerin de her birinde en yaygın klon olarak tespit edilmiştir. Ayrıca çalışmada ST737-SCCmec tip IV, t005 en yaygın olarak görülen toplum kökenli klon olup TR10 olarak adlandırılmıştır. MRSA klonlarının dünyadaki dağılımı incelendiğinde, doğudaki ülkelerde yaygın olarak görülen klonların batıdakilerden farklılık gösterdiği belirlenmiştir. Batı ülkelerinden ABD de ST8 (USA300) ve ST5 en yaygın klonlar iken, Avrupa da ST22 nin yaygın klon olduğu görülmektedir 2,10. Ancak doğu ülkelerinde egemen klonlar farklılık gösterebilmektedir. Çin de en yaygın görülen ST ve spa tipi ST239 ve t030 olup, t030 dan üç tekrar farkı olan t037 spa tipi ise ikinci en yaygın olan klondur 13. Kore de 14 en yaygın klonun ST239-t037; Pakistan da 15 hastane kaynaklı MRSA izolatlarında en yaygın ST tipinin ST239 olduğu belirtilmektedir. Tayvan da 16 hastane kaynaklı MRSA izolatlarında en sık görülen tipler ST5-t002 ve ST239-t037 olarak bildirilmiş; ST239 un İran da 17 da en yaygın görülen ST tipi olduğu rapor edilmiştir. Diğer Asya ülkelerinden Tayland, Filipinler, 578

9 Bozdo an B, Y ld z Ö, Oryafl n E, K rdar S, Gülcü B, Aktepe O, Arslan U, Bayramo lu G, Çoban AY, Coflkuner SA, Güdücüo lu H, Karabiber N, Öncü S, Tatman Otkun M, Özkütük N, Özyurt M, fiener AG. Kore, Vietnam, Hong Kong, Sri Lanka ve Hindistan da da en yaygın klonun ST5-MRSA- SCCmec tip II-spa tip t002 ile birlikte ST239- SCCmec tip III-spa tip t037 olduğu bildirilmiştir 18. Türkiye de daha önce sekiz merkezden toplanan MRSA izolatlarında yapılan bir çalışmada, %89 luk oran ile t030 en yaygın görülen spa tipi olmuştur 19. Bu sonuç, bizim çalışmamızda %85.4 olarak belirlenen t030 sonucu ile örtüşmektedir. Ankara daki hastanelerden izole edilmiş MRSA suşlarıyla yapılan iki çalışmada ve Ardahan daki izolatlarda yapılan bir çalışmada SCCIII tipi dominant olarak saptanmıştır İzmir de, Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesinde de t030 spa tipinin hakimiyeti gösterilmiştir 23. Çalışmamızdaki MRSA izolatlarında PVL oranı düşük bulunmuştur ki, bu sonuç, Kırdar ve arkadaşlarının 24 MRSA izolatlarında hiç PVL saptamadıkları çalışmalarının verileriyle benzerlik göstermektedir. Yumuşak doku enfeksiyonu etkeni olan MRSA suşlarıyla yapılan diğer çalışmalarda da PVL saptanmazken, MSSA izolatlarında PVL varlığı rapor edilmiştir 25,26. Başarılı MRSA klonları, bir ülkede, bölgede veya kıtada yayılım gösterebilmekte ve aynı coğrafyada olmasına karşın toplum kaynaklı ve hastane kaynaklı kökenler farklı klonlar olabilmektedir 27. Avrupa daki en yaygın spa tipi t032 ve en yaygın MLST tipi ST22 dir 2. Almanya, Macaristan, İrlanda, Portekiz, Birleşik Krallık ve Malta da en yaygın görülen spa tipi t032 iken, Fransa ve Belçika da t008, İspanya da da t067 en yaygın görülen spa tipleri olarak bildirilmiştir 2. Ancak doğu ve batı Avrupa da yaygın olarak görülen klonlar arasında farklılıklar bulunmaktadır. Örneğin; Avrupa da Balkan ülkelerinde saptanan spa tipi Türkiye ile uyumlu olup, Bulgaristan ve Romanya da görülen spa ve ST tiplerinin Türkiye dekine benzer şekilde spa tip t030, MLST tip ST239 ve SCCmec tip III olduğu bildirilmektedir 2. Bu klon batı Avrupa da dokuzuncu sırada bulunmaktadır 2. Analiz sonuçları, Balkanları da kapsayan bir doğu klonunun bazı varyasyonlarla Çin e kadar uzandığını; Batı Avrupa, Amerika ve Japonya da hakim olan klonlarla farklılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu çalışma sonuçlarına göre Türkiye de yaygın klon, doğu tipi klondur. Çalışmamızda spa tiplerinde suşları ile 2011 suşları arasında t030 tipinin hakimiyeti konusunda benzerlik olmasına karşın, çalışılan suşlarda t030 oranının 2011 yılında azaldığı izlenmiştir. Bu değişimin nedenleri, zaman içerisinde devam edip etmediği ve başta antibiyotik hassasiyeti ve virülans faktörleri olmak üzere suşların özelliklerini ne şekilde değiştirdiği konusunda ileri araştırmalar yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak sunulan bu çalışma, şimdiye kadar Türkiye de yapılmış olan en geniş epidemiyolojik çalışma olup, hastane kökenli Türkiye klonu olan TR09 (ST239-SCCmecI- II-t030) ve toplum kökenli Türkiye klonu olan TR10 nun (ST737-SCCmecIV-t005) tüm Türkiye de yaygın olarak bulunduğunu göstermektedir. 579

10 t030, Türkiye deki Hastanelerden zole Edilen Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus zolatlar Aras nda En Yayg n spa Tipidir KAYNAKLAR 1. Gomes AR, Westh H, Lencastre H. Origins and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clonal lineages. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(10): Grundmann H, Aanensen DM, van den Wijngaard CC, Spratt BG, Harmsen D, Friedrich AW. Geographic distribution of Staphylococcus aureus causing invasive infections in Europe: a molecular-epidemiological analysis. PloS Med 2010; 7(1):e Enright MC, Robinson DA, Randle G, Feil EJ, Grundmann H, Spratt BG. The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Proc Natl Acad Sci 2002; 99(11): Stefani S, Chung DR, Lindsay JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): global epidemiology and harmonisation of typing methods. Int J Antimicrob Agents 2012; 39(4): Gould IM, David MZ, Esposito S, et al. New insights into methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pathogenesis, treatment and resistance. Int J Antimicrob Agents 2012; 39(2): Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; sixteenth informational supplement. 2006; M100-S16. Vol. 26, No.3. CLSI, Wayne, PA. 7. Oliveira DC, Lencastre H. Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(7): Zhang K, McClure J, Elsayed S, Louie T, Conly JM. Novel multiplex PCR assay for characterization and concomitant subtyping of staphylococcal cassette chromosome mec types I to V in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005; 43(10): Lina G, Piémont Y, Godail-Gamot F, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29(5): McDougal LK, Steward CD, Killgore GE, Chaitram JM, McAllister SK, Tenover FC. Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from the United States: establishing a national database. J Clin Microbiol 2003; 41(11): Enright MC, Day NP, Davies CE, Peacock SJ, Spratt BG. Multilocus sequence typing for characterization of methicillin-resistant and methicillin-susceptible clones of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2000; 38(3): Ruppitsch W, Indra A, Stöger A, et al. Classifying spa types in complexes improves interpretation of typing results for methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2006; 44(7): Liu Y, Wang H, Du N, et al. Molecular evidence for spread of two major methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones with a unique geographic distribution in Chinese hospitals. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(2): Song JH, Hsueh PR, Chung DR, et al. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between the community and the hospitals in Asian countries: an NSORP study. J Antimicrob Chemother 2011; 66(5): Zafar A, Stone M, Ibrahim S, et al. Prevalent genotypes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: report from Pakistan. J Med Microbiol 2011; 60(Pt 1): Ho CM, Ho MW, Lee CY, Tien N, Lu JJ. Clonal spreading of methicillin-resistant SCCmec Staphylococcus aureus with specific spa and dru types in central Taiwan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(4): Shahsavan S, Emaneini M, Noorazar Khoshgnab B, et al. A high prevalence of mupirocin and macrolide resistance determinant among Staphylococcus aureus strains isolated from burnt patients. Burns 2012; 38(3): Verwer PE, Robinson JO, Coombs GW, et al. Prevalence of nasal methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in healthcare workers in a Western Australian acute care hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(6): Alp E, Klaassen CH, Doganay M, et al. MRSA genotypes in Turkey: persistence over 10 years of a single clone of ST239. J Infect 2009; 58(6):

11 Bozdo an B, Y ld z Ö, Oryafl n E, K rdar S, Gülcü B, Aktepe O, Arslan U, Bayramo lu G, Çoban AY, Coflkuner SA, Güdücüo lu H, Karabiber N, Öncü S, Tatman Otkun M, Özkütük N, Özyurt M, fiener AG. 20. Kilic A, Guclu AU, Senses Z, Bedir O, Aydogan H, Basustaoglu AC. Staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) characterization and panton-valentine leukocidin gene occurrence for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Turkey, from 2003 to Antonie Van Leeuwenhoek 2008; 94(4): Karahan ZC, Tekeli A, Adaleti R, Koyuncu E, Dolapci I, Akan OA. Investigation of Panton-Valentine leukocidin genes and SCCmec types in clinical Staphylococcus aureus isolates from Turkey. Microb Drug Resist 2008; 14(3): Baran CB, Mutlu D, Baysan BO, Günseren F, Ergani A, Oğünç D, et al. Investigation of Panton-Valentine leukocidin gene, SCCmec gene cassette types and genotypes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from outpatients. Mikrobiyol Bul 2010; 44(4): Ergon MC, Biçmen M, Gülay Z. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesindeki dominant metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşunun moleküler yöntemlerle tiplendirilmesi. ANKEM 2010; 24(2): Kirdar S, Arslan U, Tuncer I, Findik D, Bozdoğan B. Investigation of the clonality and Panton-Valentine leukocidin toxin among nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Mikrobiyol Bul 2009; 43(4): Demir T, Coplu N, Bayrak H, et al. Panton-Valentine leucocidin gene carriage among Staphylococcus aureus strains recovered from skin and soft tissue infections in Turkey. J Antimicrob Chemother 2012; 67(4): Gülmez D, Sancak B, Ercis S, Karakaya J, Hasçelik G. Investigation of SCCmec types and Panton-Valentine leukocidin in community-acquired and nosocomial Staphylococcus aureus strains: comparing skin and soft tissue infections to the other infections. Mikrobiyol Bul 2012; 46(3): Sancak B. MRSA direnç mekanizmaları: Dünyada ve Türkiye de epidemiyolojisi. ANKEM 2012; 26(Ek 2):