PANEL. Dr. Mustafa Bilge AMELİYATHANE KLİMA SİSTEMLERİ TEST VE ÖLÇÜM ÇALIŞMALARI

Transkript

1 PANEL Dr. Mustafa Bilge AMELİYATHANE KLİMA SİSTEMLERİ TEST VE ÖLÇÜM ÇALIŞMALARI

2 HASTANE TEMİZ ODALARI KLİMA TESİSATI TASARIM VE ETKİNLEŞTİRME (COMMISIONING) KRİTERLERİ Öncelikli olarak herhangi bir yapıda yapım süreci anlatılacak daha sonra temiz odalarla ilgili tasarım ve etkinleştirme çalışmaları hakkında detaylı bilgi verilecektir. Genel olarak yapım süreci dört ana başlık gruplandırmak mümkündür. Tasarım İhale Uygulama Etkinleştirme (Commissining)

3 HASTANE TEMİZ ODALARI KLİMA TESİSATI TASARIM VE ETKİNLEŞTİRME (COMMISIONING) KRİTERLERİ Ameliyathane gibi temiz odaların tasarım ve uygulamasındaki süreçler ise ilave edilmesi zorunlu çalışmalar ile birlikte aşağıda açıklanmıştır. Kullanıcı İhtiyaçlarının Belirlenmesi (URS, User Requirements Specification) Tasarım İhale Tasarım Yeterliliği (DQ, Design Qualification) Uygulama Etkinleştirme (Commissioning, IQ, OQ) Performans yeterliliği (PQ)

4 KULLANICI İHTİYAÇLARININ BELİRLENMESİ Bir hastane temiz oda tasarımına yönelik olarak hazırlanan bu dosyada aşağıda belirtilen hususların yer alması gerekmektedir. Temiz odalarda personel, hasta ve malzeme akış senaryosu tanımlanmalıdır. Tasarımda veya uygulamada istenilen özel şartlar belirtilmelidir. Temiz odalardan kirli odalara doğru hava akışı tanımlanmalıdır. Ameliyathanelerde ne tip ameliyatların gerçekleştirileceği belirtilmelidir. Septik ameliyathane ve bu ameliyathanedeki hava akışı mutlaka tanımlanmalıdır. Ameliyathane de kullanılan medikal gazlar, anestezi veya karbondioksit gibi tanımlanmalıdır.

5 KULLANICI İHTİYAÇLARININ BELİRLENMESİ Hava akış tipi tanımlanmalıdır (tek yönlü, tek yönlü olmayan veya karışık gibi ) Temiz odalarda ki sıcaklık, nem ve basınç değerleri tanımlanmalıdır. Bu değerlerin sürekli kayıt altında tutulup tutulmayacağı belirtilmelidir. Oda temizlik sınıfı ve oda içersinde ısı yayan cihazların özellikleri tanımlanmalıdır. Uygulama sonrası ve sırasında yapılacak test ve ölçüm çalışmaları (IQ, OQ, PQ) tanımlanmalıdır.

6 TEMİZ ODA HAVA AKIŞ MODELLERİ Temiz odalardaki hava akış modelleri ISO : 2001 (E) de üç grupta tanımlanmıştır, bunlar Şekil 1 de gösterildiği gibi tek yönlü akış, tek yönlü olmayan akış ve ikisinin karışımı olan karışık akış şeklinde gruplandırılmıştır.

7 TEMİZ ODA HAVA AKIŞ MODELLERİ Şekil 1 Hava Akış Modelleri

8 TEMİZ ODA HAVA AKIŞ MODELLERİ Ancak yukarıdaki tanımlarda yer almayan, ameliyathanelerde çok sık kullanılan hepa filtreler ve paslanmaz kabinden oluşan ve laminer flow olarak tanımlanan cihaz ile ilgili şematik resim şekil de gösterilmiştir, bu akış türü Kısmi Tek Yönlü Akış olarak tanımlanmıştır. Şekil Kısmi Tek Yönlü Akış

9 TEMİZ ODA HAVA AKIŞ MODELLERİ Tek yönlü olmayan hava akışlarında hepa filtrenin difüzörlü ve difüzörsüz kullanımındaki hava akışı Şekil 3 de gösterilmiştir. Şekil Tek Yönlü Olmayan Hava Akış Modelleri

10 TEMİZ ODA HAVA AKIŞ MODELLERİ Bilindiği gibi hepadan yüksek hızda çıkan hava türbülansa neden olmaktadır. Hava hızının küçük olması tek yönlü (laminer) akışı olumlu etkilemektedir. Ancak hepa altında çalışan insanların yaydığı ısınedeniyle insan vücudundan yukarı doğru bir hava akımı olmaktadır, yapılan ölçümlerde bu değerin 0.2 m/s civarında olduğu tespit edilmiştir, bu nedenle HEPA da önerilen hava hızı 0.45 m/s dir. Daha düşük hava hızı kullanımında hepa filtre de veya laminer flow cihazında duman testi yapılarak hava akışı gözlenmelidir. Temiz oda ISO klasına göre hava akış tipi belirlenmelidir.

11 YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Uyanma Odaları, Yoğun Bakım, Neonatoloji, Hemodiyaliz, Kemoterapi, Cerrahi, Normal Ameliyat Blokları( sindirim cerrahisi, jinekoloji cerrahisi, uroloji, obstetrikal) gibi odalarda klima tesisatı minimum ISO 7 standartlarına göre tasarlanmalıdır. Basınç; septik uygulamalar dışında mutlaka bu alanlar pozitif basınçta tutulmalıdır, komşu bölgenin minimum ISO 8 sınıfında olması gerekir

12 YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Filtreleme; klima santralı 1.filtre kademesinde en az F5 tavsiye edilen F7 dir. 2.Filtre kademesinde tavsiye edilen F 9 torba filtredir. Odaya konulan terminal hepa filtreler için H13 sınıfı tavsiye edilir Hava değişimi; çeşitli tavsiye edilen değişim sayıları olmakla birlikte saatte arası değerler olumlu sonuç vermektedir. Hava akış tipi; tek yönlü olmayan hava akış tipi Bu tip odalar için önerilen klima sistemi Şekil de gösterilmiştir. Klima sisteminde emiş havasının % 100 nün dışarı atılması medikal gazlar ve kontiminasyon riski nedeniyle önerilmektedir. Bu risklere karşı önlemler alınarak santrali karışım havalı olarak tasarlamak mümkündür.

13 YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Şekil Tek Yönlü Akışlı Olmayan Klima Sistemi

14 ÇOK YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Kanseroloji, Onkohemetoloji, Organ Nakilleri, Prematüre Bebek, Yanıklar,Aseptik Ameliyat Blokları(ortopedi, kardiyovasküler, sinir cerrahisi, göz cerrahisi ) gibi odalarda klima tesisatı minimum ISO 5 standartlarına göre tasarlanmalıdır.

15 ÇOK YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Basınç; septik uygulamalar dışında mutlaka bu alanlar pozitif basınçta tutulmalıdır, komşu bölgenin minimum ISO 7 olması gereklidir. Filtreleme; klima santrali içersindeki filtre dizilişi 1.filtre kademesinde en az F5 tavsiye edilen F7 dir. 2.Filtre kademesinde tavsiye edilen F 9 torba filtredir. Komple oda tavanına veya sadece ameliyathane masası üzerine konulan hepa filtrelerin H14 sınıfında olması tavsiye edilir Hava değişimi; aslında hepa filtre hava hızına göre belirlenir bu değer 0.45 m/s olması gerekmekle birlikte bazı standartlarda bu değerin 0.24 m/s ve üzerinde olması şeklinde de önerilmektedir bu nedenle saatlik değişim sayısı 250 ile 600 arasında olmaktadır. Hava akış tipi; tek yönlü hava akışı olması zorunludur.

16 ÇOK YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Yukarıda tanımlanan gruba giren ameliyathanelerde komple ameliyathanenin tek yönlü akışa göre tasarlanması durumunda sistem maliyeti çok yükselmekte ve mimari yapıyı da oldukça olumsuz şekilde etkilemektedir.

17 ÇOK YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Şekil Tek Yönlü Akışlı Klima Sistemi

18 ÇOK YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Temiz oda teknolojisinin ve uygulama alanlarının gelişmesi ile birlikte tıpkı ilaç fabrikalarında olduğu gibi ameliyathanelerde de tüm alanın değil de kritik alan denilen sınırları belli bir bölgenin örneğin ameliyat masası bölgesinin tek yönlü hava akımı ile kontrol edilmesi (laminer flow) yaygın hale gelmiştir.

19 ÇOK YÜKSEK RİSK TAŞIYAN TEMİZ ODALAR Şekil Kısmi Tek Yönlü Akışlı Klima Sistemi

20 TASARIM VE TASARIM YETERLİLİĞİ (DQ) Tasarımcı gerek ISO, DIN, Federal Standart gibi standartları gerek kullanıcı ihtiyaçlarını esas alarak ve gerekli bilgi ve deneyimlerini de kullanarak klima sistemini tasarlayıp tanımlamak zorundadır. Tasarım yeterliliği çalışması (DQ) ise tasarımcının çalışmalarının yukarıda tanımlanan standartlara ve kullanıcı ihtiyaçlarına uygun olarak yapılıp yapılmadığının kontrolüdür. Temiz oda tasarımının tüm diğer tasarım grupları ile birlikte tasarlanması gerekliliği ve özellikle yapı malzemesi seçiminin ve uygulamasının en az klima tesisatı tasarımı kadar önemli olduğu sürekli hatırlanmalıdır.

21 TEMİZ ODALARDA ETKİNLEŞTİRİLME ÇALIŞMALARI(COMMISSIONING) Bir yapıdaki tüm sistemlerin (ısıtma, soğutma, klima, elektrik tesisatı, kontrol sistemi gibi) performansın tasarım kriterlerine ve işletim ihtiyaçlarına uygunluğunu interaktiv olarak belgelendirilmesi çalışmaları etkinlik (commissioning) olarak tanımlanmıştır. Cihazların veya sistemlerin projelere ve şartnamelere uygun olarak temin edildiği, montajlarının veya uygulamaların standartlara ve projelere uygun olarak yapıldığının doğrulanması, başka bir deyişle uygulamanın yeterliliğinin belgelendirilmesidir (Installation Qualification, IQ tests) Eksik İşlerin Kontrolu (Check List) Cihazların devreye alınması (start up)

22 TEMİZ ODALARDA ETKİNLEŞTİRİLME ÇALIŞMALARI(COMMISSIONING) Cihazların veya sitemlerin işletim değerlerinin ve fonksiyonlarının tasarım değerlerine uygunluğunun doğrulanması ve belgelendirilmesi (Operation Qualification, OQ tests) İşletme ve bakım dosyalarının hazırlanması Kontrol sistemlerinin ve ölçü cihazlarının kalibrasyonu İşletme personelinin eğitimi Temiz odadaki şartların(hava değişim sayısı, partikül sayısı,basıç,sıcaklık gibi) tasarım değerlerine uygunluğunun belirlenmesi (Performans Qualification, PQ)

23 VALİDASYON

24 KONTROL LİSTESİ (CHECK LİST) Check list çalışmaları devreye alma işlemlerinden önce yapılması zorunlu çalışmalardır Tablo 1 de böyle bir çalışmanın nasıl yapılacağı ve belgelendirileceği gösterilmiştir. Bu çalışmanın başlayabilmesi için tüm mekanik ve elektrik tesisatı işlerin bitirilmesi gerekmektedir.

25 KONTROL LİSTESİ (CHECK LİST)

26 DEVREYE ALMA (START UP) Hava kanalı sistemi devreye almaya uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir(tüm hava damperleri açık pozisyonda olmalı) Asma tavan üzerinde açık yerler veya açık bakım kapakları olmadığı kontrol edilmelidir Tüm kapı ve pencereler kapalı olmalıdır. Otomatik kontrol sistemi sistemin devreye alınmasını olumsuz etkilememelidir Klima santralı fanının tasarım değerinde çektiği amper değeri ölçülür bu değerin mevcut motor amper değerini aşmaması gerekir. Elektrik güç panosunda termik ayar değeri motor amper değerinin altında olması gerekir.

27 UYGULAMA, VE İŞLETİM YETERLİLİK TESTLERİ (IQ, OQ) Bir temiz oda uygulamasında kullanılan laminer flow cihazının tipinin ve markasının, boyutlarının ve hava miktarının tasarıma veya şartnamelere uygunluğunun belgelendirilmesi IQ çalışmasıdır IQ, uygulamanın tasarıma ve teknik şartnamelere uyguluğunu denetlerken, OQ çalışmaları KLİMA SİSTEMİNDEKİ HER BİR EKİPMANIN TASARIMDA TANIMLANAN FONKSİYONLARI YERİNE GETİRDİĞİNİ BELGELENDİRİR. Aşağıdaki listede test ve ölçüm yapılacak bazı hava tarafı ekipmanları tanımlanmıştır

28 UYGULAMA, VE İŞLETİM YETERLİLİK TESTLERİ (IQ, OQ) Fan IQ, OQ Hepa Filtre IQ, OQ Filtreler IQ, OQ Klima Santralı Basınç testi IQ Hava Debisi Ölçümü OQ Batarya IQ, OQ Kanal sızdırmazlık Testi IQ Son Kontrol Çalışmaları(check list) IQ

29 KANAL SIZDIRMAZLIK TESTİ Bu testler hava kanalı montaj çalışmalarıyla birlikte başlar. Eğer hava kanallarına sızdırmazlık testi yapmamışsanız ve cihaz montajlarını tamamlamışsanız, testleri yapmanız mümkün değildir. Konuyla ilgili SMACNA, Sheet Metal Contractors Association tarafından yayınlanmış olan veya İngiliz standartları DW142 gibi bazı standartlar vardır.

30 SANTRAL SIZDIRMAZLIK VE BASINÇTESTİ Kanal sızdırmazlık testlerindeki standartlar ve prosedürler santral sızdırmazlık testi içinde geçerlidir. Yöntem aşağıda açıklanmıştır. Bu test fabrikada veya şantiyede yapılabilir. Klima Santralı giriş ve çıkış ağızları kapatılarak santral belirli bir basınç altıda iken santral gövdesinden kaçan hava miktarı okunur. Bulunan bu değer tasarımda tanımlanan ( EN 1886 B sızdırmazlık sınıfı gibi) hava sızdırma miktarı ile kontrol edilir

31 FAN İŞLETİM TESTİ Okunan dinamik basıncı yardımıyla önce kanal içersindeki havanını hızı sonrada hava debisi hesaplanır. Hesaplanan hava debisi tasarım değerinin üzerinde ise fan motor devri düşürülür. Elektrik motorunun çektiği amper okunarak motorun çektiği güç hesaplanır. Ölçülen veya hesaplanan bu değerler yardımı ile fan performansı ve fan eğrisi kontrol edilir.

32 FİLTRE İŞLETME TESTİ Filtre yüzeyindeki hava hızı ölçülür Eğik veya U manometre yardımı ile filtre basınç kaybı ölçülür. Ölçülen hava hızında okunan basınç kaybı değeri imalatçı firma basınç kaybı değerleri ile mukayese edilir. Ölçülen basınç kaybı değeri firma değerlerinin altında ise filtre çerçevesi ile filtre kasası arasındaki sızdırmazlık kontrol edilmelidir.

33 BATARYA İŞLETME TESTİ Bataryaya giren ve çıkan havanını kuru ve yaş termometre sıcaklıkları ölçülür. Batarya yüzeyin deki ortalama hava hızı ölçülür. Hava debisi hesaplanır Batarya kapasitesi bulunur. Batarya hava tarafı basınç kaybı ölçülür. Bulunan sonuçlar tasarım değerleri ile mukayese edilerek belgelendirilir.

34 HEPA FİLTRE İŞLETİM TESTİ (DOP) Hepa filtre testleri Şekil de gösterilen aerosol üreticisi ile photometre cihazı ile yapılır, tüm filtre yüzeyini tarayarak filtre ile kasa arsındaki sızdırmazlığı ve verimliliği kontrol edilir. Terminal Hepa veya Laminer Flow ortalama hava debisi ölçülür. Filtre temiz haldeki basınç kaybı ölçülüp önerilen değerler ile mukayese edilir.

35 HEPA FİLTRE İŞLETİM TESTİ (DOP)

36 HEPA FİLTRE İŞLETİM TESTİ (DOP)

37 HEPA FİLTRE İŞLETİM TESTİ (DOP) Şekil 7 Aerosol Üretici Şekil 8 Photometer

38 SU TARAFI DENGELEME ÇALIŞMALARI Klima santrallarının ısıtıcı ve soğutucu bataryalarının gereksinimi olan, sıcak su kazanında ısıtılmış su veya soğutma grubunda soğutulmuş su pompalar yardımıyla gönderilir. Pompanın giriş ve çıkışına monte edilen manometreler ile pompanın giriş ve çıkış basıncı yardımıyla pompa debisi okunur Her bir batarya üzerindeki ayar vanaları ile su debileri ayarlanır. Sonuçlar belgelendirilir.

39 SU TARAFI DENGELEME ÇALIŞMALARI Şekil 9 Dengeleme Vanası ve Ölçüm cihazı

40 HAVA TARAFI DENGELEME ÇALIŞMALARI Bir klima santralinde şartlandırılan hava bir veya birden fazla ünitedeki Hepa filtrelere veya laminer flow cihazlarına gönderebilinir. Bu durumda her bir odadaki terminal hepa filtrelere veya birden fazla odadaki laminer flow cihazlarına tasarım değerinde hava gönderilmesi çok büyük önem arz eder. Kanal ayrımlarındaki hız pitot tüpü ile ölçülür tasarım değeri ile arasındaki farklılıklar hava ayar damperi kullanılarak ayarlanır. Terminal hepa filrenin debisi balometer yardımı ile okunur farklılıklar kutu üzerindeki damper ile ayarlanır.

41 HAVA TARAFI DENGELEME ÇALIŞMALARI Şekil Balometer

42 TEMİZ ODA PERFORMANS TESTLERİ Performans yeterlilik çalışmaları ise doğrudan temiz oda ile ilgili ve onun performansını denetleyen ölçüm çalışmalarıdır. PQ testleri IQ ve OQ testlerinin başarıyla tamamlanmasından sonra yapılan çalışmalardır. Temiz Oda Partikül ölçümü PQ Temiz Oda Hava Debisi ve Değişim Sayısı Ölçümü PQ Temiz Oda Fark Basınç Ölçümü PQ Temiz Oda Sıcaklık,Nem Ölçümü PQ Temiz Oda Ses şiddeti Ölçümü Hava akış karekterininbelirlenmesi PQ

43 PARTİKÜL ÖLÇÜMÜ Şekil 5 de bir parçacık sayma cihazı gösterilmiştir bu cihaz ile 0.3, 0.5, 1, ve 5 mikron boyutlarında partikül sayabilmeli, print özelliği olmalı en önemlisi EU GMP, ISO4644 ve FS 209 E yi geçebilmelidir.

44 HAVA AKIŞ KAREKTERİNİN BELİRLENMESİ (DUMAN TESTİ) Oda içersinde veya laminer flow altında hava akışı gözlemlenir Sonuçlar bir video kamereya kaydedilir. Oda içersinde hava hareketi olmayan büyük boşlukların oluşmaması gerekir.

45 MİKROBİYOLOJİK TESTLER Bu testlerin uzman bir mikrobiyolog tarafından yapılması gerekir. Testlere başlamadan önce oda deep clean denilen yöntem ile dezenfektan kullanarak temizlenmelidir. Mikro organizmaların sayısını ölçmek için SAMPLER cihazları kullanılır. İçinde besi kaynağı olan petri kapları bu cihazın içindedir. Bu cihaz ile temiz odada 1 m3 hava emilerek petri yüzeyinden geçirilir. Alınan numune Incubator içersinde 3-5 gün C de bekletilir, daha sonra m3 deki koloni sayımları(cfu) yapılır. Bu değer, A sınıfı (ISO 5) odalar için 1, B sınıfı(iso 6) odalar için 10, C SINIFI (ISO 7) için 100 un altında olmalıdır.

46 MİKROORGANİZMALAR

47 ODA HAVA DEBİSİ VE HAVA DEĞİŞİM SAYISI ÖLÇÜMÜ Odalardaki hepa filtre veya laminer flow hava debileri Balometer cihazı ile ölçülür. Bulanan hava debisi oda hacmine bölünerek değişim sayısı bulunur sonuçlar tasarım değeri ile mukayese edilir. Ölçüm ile ilgili sonuçlar Tablo 2 deki gibi benzer formlar kullanılarak belgelendirilir.

48 ROOM PERFORMANCE AIR FLOWS AND AIR CHANGE RATES

49 KALİBRASYON Kontrol parametrelerini kalibrasyonu yapılmış cihazlarla ölçeriz. Her bir cihazın belirli periyotlarla, sertifikalı ve belgelendirilmiş firmalar tarafından kalibre edilmesi gerekir. Kalibrasyon sertifikaları, üzerlerinde belirtildiği üzere belirli bir süre için geçerli olup; bu süre sonunda yenilenmelidir.

50 İŞLETİM VE BAKIM DOSYALARININ HAZIRLANMASI VE EĞİTİM Her bir sistem (ısıtma ve borulama, soğutma ve borulama, sihi tesisat, her bir klima santrali ve kanalları, medikal gaz, kontrol ve otomasyon gibi) için ayrı ayrı dosyalar açılmalıdır. As built projeler Foksiyon veya PID akım şemaları(her bir ekipman ve cihaz kodlanmış olmalıdır) Doldurulmuş ve imzalanmış IQ; OQ; PQ test formları. Ekipmanların teknik özelliklerini gösterir dosyalar ve çizimler. Blanslama sonuçunda ayarlanan vana ve damper değerleri. Yedek parça listesi. Sistem ve ekipman kullanım ve bakım kılavuzları Yukarıda tanımlanan dosyalar ışığında tüm işletim personeli ciddi anlamda eğitime tabi tutulmalıdırlar.

51 SONUÇ Bu bildiride temiz odalarda Test & Commissioning işinin ne kadar meşakkatli, zor ve sabır isteyen bir iş olduğunu, her bir sistem her bir klima santralı için bu işlemlerin tekrarlanması ve dolaplar dolusu dosyaların oluşması gerekliliğini vurgulamak istedik. Ancak temiz oda sistemlerin denetimi kontrolü veya doğruluğunu belgilendirme süreci yani VALİDASYON kavramı ilaç fabrikalarında olduğu gibi hastane temiz odalar için kesinlikle benimsenmemiş ve ülkemizde hiçbir hastanede bu süreç sağlıklı olarak yerine getirilmeden hastaneler hizmete açılmıştır. Konunun çözümü için; gerek kamu gerek özel hastanelerde konunun önemi ilgili tüm disiplinler,dernekler ve odalar tarafından gündeme getirilerek gerek yeni gerek mevcut sistemlerde validasyon çalışmalarının başlatılması ve belirli bir süre zarfında bu çalışmalarının tüm hastaneleri kapsaması anlamında kamuya ve özel yatırımcılara baskı oluşturulmasını önermekteyiz.

52 EL YIKAMANIN ÖNEMİ Hastane enfeksiyonuna karşı alınabilecek en basit en etkili önlem EL YIKAMA ELYIKAMA VE HİJYEN KURALLARINA UYULMASI ŞARTI İLE ENFEKSİYONLARI YARI YARIYA İNDİRMEK MÜMKÜNDÜR. Çocuk ölümlerinin ortaya çıktığı bir hastanede küvez içersinde ölen bir çocuk ta yapılan otopsi sonucunda koli basili tespit edilmiştir. Ellerin akar su altında en az 15 saniye antiseptik madde kullanarak yıkanması gerekmektedir. Farklı hasta ile temas edildiğinde mutlaka el yıkama işlemi tekrarlamalıdır. Tuvalet giriş, çıkışlarının ve sıhhi tesisat armatürlerinin hijyen kurallarına göre tasarlanması ve seçilmesi gerekmektedir. Günde 30 hastaya bakan hemşire mesaisinin tümünü el yıkama işlemine ayırabilir. Yeterli personelin olduğu hastanelerde personelin el kültürleri alınarak kontrol edilmelidir.

53 KİŞİSEL TEMİZLİK GÖSTERGELERİ Kişi başına günlük ortalama kentsel su tüketimi (litre) Kabul edilen dünya ortalaması 150 Sanayileşmiş ülkeler ortalaması 266 Afrika ülkeleri ortalaması 67 Asya ülkeleri ortalaması 143 Latin Amerika ortalaması 184 Arap ülkeleri ortalaması 148 Türkiye 111

54 KİŞİSEL TEMİZLİK GÖSTERGELERİ Kişi başına yıllık tuvalet kağıdı tüketimi (rulo) İsrail 104 Lübnan 98 Birleşik Arap Emirlikleri 80 Ürdün 64 Malezya 50 Fransa 50 Almanya 46 Suudi Arabistan 42 Suriye 12 Tunus 11 Türkiye 8 Mısır 6 Endonezya 3 Yemen 1 Bengladeş 1

55 TEŞEKKÜRLER