ANCA ilişkili vaskülitler: Sınıflandırma ve tedaviye güncel bakış Dr Hayriye Sayarlıoğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ANCA ilişkili vaskülitler: Sınıflandırma ve tedaviye güncel bakış Dr Hayriye Sayarlıoğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi"

Ediz Kıvanç
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ANCA ilişkili vaskülitler: Sınıflandırma ve tedaviye güncel bakış Dr Hayriye Sayarlıoğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi

2 Tanım Damar duvar yapılarına karşı lökositlerin inflamatuar cevabı Damar duvar bütünlüğü bozulur kanama Lümende kan akımı bozulur iskemi ve nekroz

3 Sınıflama Nekrotizan angiitis Hipersensitivite angiitis, Granulomatoz allerjik angiitis, Romatoid artrit, Poliarteritis (periarteritis) nodosa, Temporal arteritis. Zeek PM (1952) Periarteritis nodosa: a critical review. Am J Clin Pathol 22:

Poliarteritis (periarteritis) nodosa, Temporal arteritis.

4 Sınıflama Dev hücreli arterit Takayasu arteriti Poliarteritis nodosa Wegener granulomatosis Churg Strauss sendromu Henoch Schönlein purpurası Hipersensitivite vasküliti Hunder GG et al (1990) The American college of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 33:

Hipersensitivite vasküliti Hunder GG et al (1990) The American college of

5 Sınıflama Büyük damar vaskülitleri Dev hücreli arteritis Takayasu's arteritis Orta çaplı damar vaskülitleri Klasik poliarteritis nodoza Kawasaki hastalığı Küçük damar vaskülitleri Wegener granulomatosisi Churg-Strauss sendromu Mikroskopik polianjitis Henoch-Schönlein purpurası Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülitis Kütanöz lökositoklatik anjitis Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: the proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:

purpurası Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülitis Kütanöz lökositoklatik anjitis Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J,

6 Friedrich Wegener Jacob Churg Lotte Strauss

7 2012 vaskülit sınıflaması (Chapel Hill Consensus Conference) Büyük damar vaskülitleri Dev hücreli arterit Temporal arterit Orta damar vaskülitleri Poliarteritis nodoza Kawasaki arteriti Küçük damar vaskülitleri ANCA ilişkili vaskülitleri (AAV) Granülomatoz polianjitis (GPA) Mikroskopik polianjitis (MPA) Eozşnofilik granulomatoz polianjitis (EGPA) İmmunkompleks vasküliti Anti GBM hastalığı Kriyoglobülinemik vaskülit IgA vasküliti Hipokomplemanemik ürtikeriyal vaskülit Değişken damar vaskülitleri Behçet hastalığı Cogan sendromu Tek organ vasküliti Kutanöz lökositoklastik anjitis Kutanöz arterit Primer SSS vasküliti İzole aortit Diğerleri Sistemik hastalıklar ile ilişkili vaskülitler SLE RA Sarkoidoz Diğerleri Muhtemel etiyoloji ile ilişkili vaskülit Hepatit B, C, sifiliz İlaç ilişkilil immun komplekz vasküliti İlaçlara bağlı ANCA ilişkili vaskülit Kanser ilişkili vaskülit Diğerleri

Kriyoglobülinemik vaskülit IgA vasküliti Hipokomplemanemik ürtikeriyal vaskülit Değişken damar vaskülitleri Behçet hastalığı Cogan sendromu Tek organ vasküliti Kutanöz lökositoklastik anjitis Kutanöz

8 ANCA ilişkili vaskülitler Nekrotizan vaskülit İmmun depozitler yok Küçük çaplı damar tutulumu ANCA pozitif

9 Diagnostic and Classification Criteria for Primary Systemic Vasculitis DCVAS NCT

10 ANCA 1982 tanımlandı 1985 granulomatoz polianjitis ile ilişkili mikroskopik polianjitis (MPA), "renal-limited" vaskülitis

12 Jennette, J. C. & Falk, R. J. (2014) Pathogenesis of antineutrophil cytoplasmic autoantibodymediated disease Nat. Rev. Rheumatol. doi: /nrrheum

14 ANCA ve diğer antikorlar Anti PR3 Anti MPO Anti LAMP2 Anti moesin Antiplasminogen

15 GPA MPA EGPA

16 EGPA ANCA pozitif EGPA Klinik Nekrotizan glomerulonefrit Purpura Pulmoner hemoraji Mononöritis multipleks Histopatoloji Küçük damar vasküliti Patogenez ANCA ilişkili ANCA negatif EGPA Klinik Nazal polip Pulmoner infiltratlar Kardiyomyopati Mononöropati, polinöropati Eozinofilik gastrit ve enterit Histopatoloji Eozinofilik doku infiltrasyonu Patogenez Eozinofillerden salınan toksik ürünler

Nazal polip Pulmoner infiltratlar Kardiyomyopati Mononöropati, polinöropati Eozinofilik gastrit

20 Tedavi Tedavisiz hastalarda 2 yıldaki mortalite oranı %90 Hafif hastalık Aktif GN yok Hayatı tehtid eden tutulumlar----yok Orta ve ağır hastalık Organ kaybına yol açan tutulumlar Hayatı tehtid eden tutulumlar

eden tutulumlar----yok Orta ve ağır hastalık Organ

21 Tedavi Hastalığın ağırlığının değerlendirilmesi Lokalize Erken sistemik Yaygın Ağır Dirençli Alt ve/veya üst solunum yolları tutulumu Sistemik tutulum ve yapısal semptomlar yok Hayatı tehtid eden veya organ kaybına yolaçabilecek tutulum yok Böbrek veya diğer organ tutulumları Kreatinin < 5.6 mgdl Böbrek veya diğer hayati organ yetmezlikleri Kreatinin 5.6 mg/dl Kortikosteroidlere ve siklofosfamide cevapsız ilerleyici hastalık

23 Tam remisyon Sistemik inflamatuar hastalığın düzelmesi Akciğer infltrasyonlarının düzelmesi İnaktif idrar sedimenti Böbrek fonksiyonlarının düzelmesi İnatçı proteinüri hastalık aktivitesi olarak değerlendirilmez

24 Kısmi remisyon Organ tutulumlarının ilerlemesinin durması Kreatinin ilerlemesinin durması Dirençli hastalık İnatçı aktif idrar sedimenti veya böbrek fonksyonlarında ilerleyici kötüleşme İmmunsupresif tedaviye rağmen böbrek dışı bulguların düzelmemesi

25 Erken sistemik hastalık Sistemik hastalık Ağır hastalık Başlangıç Metotreksat kortikosteroid Siklofosfamid + kortikosteroid Veya Rituksimab + kortikosteroid Siklofosfamid + Kortikosteroid ve plazmaferez Cevap yok İdame Metotreksat Kortikosteroid kotrimaksazol Kortikosteroid + Azatiopurin veya Metotreksat/ Leflunomid/ MMF Rituksiimab Her 4-6 ayda bir Dirençli hastalık Rituksimab Diğer ilaçlar IVIG İnfliksimab Alemtuzumab Deoksispergualin Relaps İndüksiyon tedavisi tekrarı rituksimab

26 KDIGO Başlangıç tedavisi Siklofosfamid, Kortikosteroid Ciddi hastalığı olmayanlarda Siklofosfamid kontrendike Rituksimab Kortikosteroid

27 KDIGO Özel hasta grupları Plazmaferez Diyaliz ihtiyacı olan veya serum kreatinini hızla yükselen hastalar Diffüz pulmoner hemorajisi olanlar ANCA pozitifliği ve Anti GBM pozitifliği Ekstrarenal bulgu yok Kronik diyaliz Siklofosfamid 3 ay sonra kesilir

28 KDIGO İdame tedavisi İdame tedavi için ilaç seçimi Azatioprin: 1 2 mg/kg/gün Azatioprin intoleransı olanlarda MMF 2x1 g/gün TMP SMX: Üst solunum yolu hastalığı olanlarda ek olarak verilmeli Metotreksat: Azatioprin ve MMF intoleransı olanlarda, eğer GFR>60 ml/dk ise 0.3 mg/kg/hafta, maksimum 25 mg/hafta) Etanercept kullanılmamalı

29 KDIGO dirençli hastalık Steroid ve siklofosfamid direnci varsa Rituksimab IVIG Plazmaferez

30 Tedavi cevabı yok Kronik hasar--- aktif hastalık Başka bir hastalığın eşlik etmesi Yetersiz hasta uyumu Yetersiz doz

31 Siklofosfamid direnci Bir ay siklofosfamid tedavisi sonrası Böbrek fonksiyonlarında progresif azalma, İnatçı aktif idrar sedimenti Aktif vaskülitin devam eden veya yeni ortaya çıkan böbrek dışı bulgular Siklofosfamide cevapsız bulgular Orbital psödotümör Subglottik stenoz

32 Diğer tedaviler Muhtemelen etkili tedaviler Rituximab Mikofenolat mofetil Etkinliği kanıtlanmamış tedaviler Anti TNF alfa Anti T hücre antikorları IVIG Gusperimus (15 Deoksispergualin) Yüksek doz iv azatioprin Radyasyon tedavisi Kök hücre nakli

33 AAV de randomize kontrollu çalışmalar

34 Çalışmalar MYCYC MMF Başlangıç NCT SPARROW Gusperismus Dirençli hastalık NCT PEXIVAS plazmaferez Ağır hastalık NCT B hücre deplesyonu MAINRITSAN Rituximab Başlangıç NCT RITAZAREM Rituximab idame NCT BREVAS Belimumab Relaps NCT T hücre deplesyonu Abatacept Relaps NCT Alemtuzumab Dirençli hastalık Walsh et al Kompleman hedefli tedaviler CLEAR C5a inhibitörü NCT

35 Antisitokin tedaviler TNF ɑ blokerleri etanercept infliksimab Adalimumab IL-6 inhibisyonu Tocilizumab WGET çalışması vaka bildirimi TH 17 hücre inhibisyonu IL-23 inhibitörü (Ustekinumab) Diğer potansiyel tedaviler Bortezomid Natalizumab fostamatinib Tofacitinib Rat çalışması Rat çalışması

36 EGPA beş faktör skorlaması Beş faktör skoru (1996) Revize beş faktör skoru (2011) Kardiyak tutulum Yaş 65 Gastrointestinal hastalık (kanama, delinme, infarkt veya pankreatit) Böbrek yetmezliği (kreatinin 1.6 mg/dl) Proteinüri (1 gr/gün) Santral sinir sistemi tutulumu Kardiyak yetmezlik Böbrek yetmezliği (kreatinin 1.7 mg/dl) Gastrointestinal tutulum KBB tutulumu yok

37 Eozinofilik granulomatoz polianjitis Tedavi FFS 2, organ yetmezliği, FFS= 1 önemli organ tutulumu Kortikosteroid Pulse mg/kg/gün Siklofosfamid FFS 1 Kortikosteroid Metotreksat veya azatioprin Leflunamid

38 Takip Rutin kan testlerinin yapılması (hemogram, kreatinin, elektrolitler, ALT, AST Düzenli idrar tetkiki RTX tedavisi öncesi Ig düzeylerinin ölçülmesi Pneumocystis jiroveci için Trimetoprim/sulfametoksazol profilaksisi Antifungal profilaksi Stafilokokus aureus tedavisi için uzun süreli nazal mupirosin

39 Takip Servikal intraepiteliyal neoplazi taraması Siklofosfamid tedavisi sonrasında infertilite gelişme ihtimali değerlendirilmesi Osteoporoz profilaksisi Tüberküloz taraması Aşılama; pnömokok, influenza, Hepatit B Kardiyovasküler ve tromboembolik risk değerlendirilmesi

40 Sonuç AAV az görülmekle beraber ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır Akut böbrek hasarı ve aktif idrar sedimenti ile başvuran hastalarda düşünülmelidir Hızlı tanı ve hızlı tedavi sonuçları iyileştirir Tedavide siklofosfamid en etkili ilaçtır Rituksimab ın da siklofosfamid kadar etkili olduğu gösterilmiştir

Benzer belgeler

Vaskülit nedir? Dr Figen Yargucu Zihni Ege Üniversitesi İç Hastalıkları-Romatoloji 07.03.2015

Vaskülit nedir? Dr Figen Yargucu Zihni Ege Üniversitesi İç Hastalıkları-Romatoloji 07.03.2015 Sunum akışı Tanım Sınıflama Klinik bulgular Tedavi Vaskülit Kan damarlarının nekroz ve inflamasyonu ile seyreden