Çocuklarda kas-iskelet ağrıları

Transkript

1 Çocuklarda kas-iskelet ağrıları Dr. M Hakan POYRAZOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji ve Romatoloji Bilim Dalları

2 Sunum planı Genel giriş Kas-iskelet ağrısı olan çocuğa genel yaklaşım Hikaye Fizik muayene Laboratuvar tetkikleri Radyolojik değerlendirme Olgu örnekleri

3 Epidemiyoloji Okul çağı çocukların %83 ü son üç ay içinde en az bir ağrı atağı geçirmiş Bunların %64 ü kas-iskelet ağrısı Rott-Isigkeit A, Pediatrics 2005, Genel pediatri popülasyonunda kas-iskelet ağrısı prevalansı % 5-32

4 Epidemiyoloji Çoğunluğu benign yapıda %30 Travma %28 Aşırı kullanım durumları %18 Normal iskelet büyüme varyasyonları %8.. Büyüme ağrıları De Inocencio J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care: analysis of 1000 consecutive general pediatric clinic visits. Pediatrics 1998;102:e63. o Kronik kas-iskelet ağrısı Kızlarda daha yaygın Düşük eğitimli, düşük gelirli ailelerin çocuklarında ağrı 1.4 kat daha fazla

5 Sebepler Tek eklem tutulumu Septik artrit veya osteomyelit JIA Lyme hastalığı Reaktif artrit Travma veya kanama diatezine bağlı hemartroz Malignansi (ALL)

6 Sebepler Birden çok eklem tutulumu SLE Juvenil dermatomyozit Sarkoidoz Sjögren s sendromu Miks bağ dokusu hast. HSP JIA Reaktif artrit Lyme hastalığı Malignansi İmmün yetmezlik ilişkili artrit İnflamatuvar bağırsak hastalığı ilişkili artrit Peryodik ateş sendromları Kronik rekürren multifokal osteomyelit CINCA/NOMID Kawasaki hast. Reaktif artrit Bakteriyel, viral, parazitik enfeksiyon

7 Sebepler Romatizma dışı : Kalça hastalığı Legg-Calve-Pethes hastalığı Femur üst epifizinde kayma Benign hipermobilite sendromu Kalıtımsal metabolik hastalıklar Sheie hastalığı Osteokondrozlar Osgood-Schlatter hastalığı Scheuermann hastalığı İdiopatik ağrı sendromları Büyüme ağrıları Kompleks rejyonel ağrı sendromları Fibromyalji

8 Çocuklarda alt ekstremite ağrısı sebepleri - Aksesuar navikular - Apofizit/kas-iskelet probemleri - Osgood-Schlatter - Patella-femoral ağrı - Sinding-Larsen-Johanson Sendromu - Severs - Serebral palsi - Kompleks rejyonel ağrı sendromu - Kaçanın gelişimsel displazisi - Diskit - Yabancı cisim - Kırık - Gonokokkal/klamidyal artrit - Büyüme ağrıları - Juvenil idiopatk artrit - Kohler s hastalığı - Legg-Calve-perthes hastalığı - Bacak uzunluğu uyumsuzlukları - Lyme artriti - Neoplazm - Kaza dışı travma (istismar) - Osteokondritis dissekans - Osteomyelit - Huzursuz bacak snedromu - Rikets - Skolyoz - Septik artrit - Femur başı epifizinde kayma - Spondilpzis/Spondilolistezis - Burkulma/Çıkma - Tarsal koalisyon - Toksik snovit J Pediatr Health Care. (2012) 26,

9 Eklem ağrısı ve şişliği ile ortaya çıkabilecek muhtemel hastalıklar A... Avasküler nekroz ve epifizeal hastalıklar R... Reaktif ve postenfeksiyöz artrit T... Travma H... Hematolojik (lösemi, kanama diyatezi, hemoglobinopatiler) R... Rikets, metabolik ve endokrin hastalıklar I... İnfeksiyon (Septik artrit, osteomyelit, Lyme artriti, Parvovirüs ilişkili artrit) T... Tümör (Kas-iskelet neoplazileri, lenfoma, nöroblastoma) I... İdiopatik ağrı sendromları (kompleks rejyonel ağrı sendromu tip 1 ve fibromyalji) S... Sistemik romatolojik hastalıklar (JIA, SLE vs.)

10 Ayırıcı tanı kapsamı oldukça geniş Detaylı bir hikaye ve kapsamlı bir fizik muayene

11 Hikayede önemli noktalar Ağrının karakteri Mekanik eklem ağrısı... daha çok akut başlangıçlı, günün sonuna doğru veya aşırı kullanımla artma eğiliminde İnflamatuar eklem ağrısı... kötü tanımlanır, sabahları katılık olarak tarif edilir, hasta eklemi kullanmakla kendini daha iyi hisseder

12 Hikayede önemli noktalar Günün saati: Diurnal değişim JIA... günün başlangıcında kötü, ilerleyen saatlerde hareket ve aktivite ile düzelir Travma veya mekanik sebepler (hipermobilite, menisküs, patellofemoral sendrom veya Legg-Calve-Perthes hastalığı)... sabahları hafiftir veya ortaya çıkmaz, aktivite ile kötüleşir Büyüme ağrısı... günün sonu ve/veya gece yarısı Kemik tümörleri... gece ağrısı olmakla birlikte, gündüz de ağrı olur

13 Hikayede önemli noktalar Ağrının lokalizasyonu belirlenmeli Ekleme lokalize Uzun kemik ağrısı Eklem dışı alanlara lokalize ağrı... bağ dokusu veya kas tutulumu Yansıyan ağrı!!! Örneğin kalça problemi kasık ağrısı veya diz ağrısı ile ilişkili olabilir

14 Hikayede önemli noktalar Süreç inflamatuar mı, değil mi? Uzamış sabah katılığı, şişme ve konstitüsyonel semptomlar (ateş, ağırlık kaybı, halsizlik) artrit veya vaskülit gibi inflamatuar bir süreç

15 Hikayede önemli noktalar Ağrının şiddeti/ciddiyeti Ağrı ve katılığın şiddeti ile hastalığın ciddiyeti her zaman eş değer değil... Çünkü ağrının hissedilmesi, algılanması sübjektif Enfeksiyon ağrısı, inflamasyon ağrısından daha şiddetlidir Etkilenmiş ekstremiteyi kullanmıyor... Ciddi Günlük aktiviteyi etkiliyor... Ciddi Uzun mesafeli yürüme, spor veya fiziksel eğitime katılma, enstrüman çalma, yazma, düğme ilikleme veya şişe açma

16 Hikayede önemli noktalar Ağrının şiddeti/ciddiyeti Etkilenmiş ekstremite üzerine basamıyor... ciddi Enfeksiyon (septik artrit veya osteomyelit) veya malignansi (lösemi, osteosarkoma) JIA, Perthes hastalığı, Osgood-Schlatter hastalığı ve geçici sinovit sıklıkla topallama ile beraberdir ama ağrı genellikle basmayı engelleyecek kadar şiddetli değil Gece uykudan uyandıran ağrı... Şiddetli osteoid osteoma, lösemi, büyüme ağrısı

17 Hikayede önemli noktalar Tutulan eklemlerin yeri ve sayısı Tutulan eklem sayısını belirlemek önemli Monoartiküler tutulum olan hastalar acil olarak değerlendirilmeli Bakteriyel enfeksiyon ya da travma şüphesi olanlar mümkün olduğunca çabuk tedaviye başlanmalı

18 Enfeksiyon ilişkili Travma Malignansi Enflamasyon Hemartroz Monoartrit ayırıcı tanısı Septik artrit Osteomyelit Geçici snovit Reaktif artrit Lyme hastalığı Tüberküloz Kırık : Kazara veya çocuk istismarı Ligaman rüptür Yabancı cisim:snovit Lösemi Nöroblastom JIA Inflamatuvar bağırsak hastalığı Ailesel Akdeniz Ateşi Hemofili Pigmente villonödüler snovit Snovyal hemanjiom

19 Enfeksiyon ilişkili İnflamatuvar Malignansi Mekanik Diğer sistemik hastalıklar Poliartrit ayırıcı tanısı N. gonorrhea enfeksiyonu Viral enfeksiyonlar (Parvovirüs B19, rubella) Enfektif endokardit Akut romatizmal ateş Poststreptokokkal reaktif artrit Reaktif artrit JIA SLE Juvenil dermatomyozit Sistemik vaskülitler (HSP, Kawasaki) Herediter Otoinflamatuvar Sendromlar Sarkoidoz İnflamatuvar bağırsak hastalığı ilişkili Lösemi Nöroblastom Hipermobilite İskelet displazisi İmmün-yetmezlik ilişkili artrit Serum hastalığı

20 Hikayede önemli noktalar Persisten, intermitten ve gezici ağrı/şişme: Persisten ağrı Enfeksiyon veya romatizmal hastalığa bağlı artrit Neoplastik bir sürece bağlı kemik ağrısı İntermitten ağrı Aktivite ile ilişkili intermitten ağrı mekanik bir problem (dizde menisküs veya ligament hasarı, omuzda rotator kaf bozukluğu)

21 Hikayede önemli noktalar Spontan rezolüsyonu takiben bir veya iki büyük eklemi tutan rekürren ağrı ve şişme... Lyme artriti Migratuar (gezici) eklem ağrısı... ARA, poststreptokokkal reaktif artrit, HSP, lösemi ve lenfoma

22 Hikayede önemli noktalar Başlangıç hızı: Bir veya iki gün içinde bulguların hızlı başlangıcı Septik artrit, travma, hemartroz, osteomyelit ve vaskülit

23 Hikayede önemli noktalar Kolaylaştırıcı faktörler Öncesinde travma Kırıklar veya ligaman hasarları Septik artrit, osteomyelit gibi bazı durumlara yol açarak Bir romatizmal durumu tetikleyerek Öncesinde enfeksiyon Enterik patojenler (Salmonella, shigella, yersinia ve Campylobacter), Virüsler (parvovirüs B19 ve varisella), grup A streptokok İmmünizasyon (ör. Rubella aşısı reaktif artrite yol açar)

24 Hikayede önemli noktalar Kolaylaştırıcı faktörler İnaktivite: JİA veya SLE li bazı vakalarda inaktivite dönemlerinde kötüleşen eklem ağrıları veya katılık Günün ilerleyen saatlerinde bir uyku veya inaktivite döneminden sonra veya sınıfta sırada oturma durumunda benzer şikayet/bulgular olabilir.

25 Hikayede önemli noktalar Kolaylaştırıcı faktörler Artmış fiziksel aktivite: Hipermobilite sendromu, patellofemoral sendrom ve osteokondrozlar gibi eklem ağrısının mekanik sebeplerine sahip çocuklarda artmış fiziksel aktivite sonrası ortaya çıkan veya daha da kötüleşen ağrı Büyüme ağrılarının aktif bir gün sonrasında daha sık olduğu bildirilmekte

26 Hikayede önemli noktalar Eklem dışı belirtiler var mı? - Döküntüler Lupus eritematozus... malar raş, Jüvenil dermatomyozit... heliotrop raş, HSP... Purpurik döküntü - Genitoüriner veya gastrointestinal enfeksiyon hikayesi... Reaktif artrit - Ağrılı kırmızı göz... Spondiloartropati

27 Hikayede önemli noktalar Ateş Varlığı ayırıcı tanı aralığını önemli ölçüde daraltır Enfeksiyon, JIA, Kawasaki hastalığı, vaskülit, SLE... Ateş kalıbı tanı açısından önemli Sistemik JIA günde bir veya iki kez, günlük yükselen bir ateş kalıbı. Peryodik ateş sendromları aralıklı ateş atakları ile karakterize. Ataklar bir kaç gün veya daha uzun sürer, spontan düzelir SLE, yavaş, kademeli başlangıçlı ve tipik olarak düşük derecede ve intermitten ateş

28 Hikayede önemli noktalar Lyme veya Tüberküloz gibi hastalıkların endemik olduğu bölgelere seyahat HLA-B27 ilişkili hastalıklar (inflamatuvar bağırsak hastalığı, akut anterior üveit, psöriazis, ankilozan spondilit) veya kanama diyatezi ile ilgili aile hikayesi Fiziksel, psikolojik ve cinsel istismara maruz kalan çocuklar kas-iskelet ağrısı ile karşımıza çıkabilir

29 Fizik muayene Detaylı bir genel fizik muayene Büyüme parametreleri ve vital bulgular Büyüme eğrisinde değişme veya son zamanlardaki bir ağırlık kaybı... sjia, SLE, inflamatuvar bağırsak hastalığı veya malignansi gibi ciddi bir patolojik bozukluğun göstergesi olabilir. Kan basıncı ve ateş... SLE veya primer vaskülitte yükselmiş olabilir Ateş. Septik artrit bulgusu olabilir

30 Fizik muayene Döküntü Psöriazis, viral ekzantem, romatizmal hastalık.vs Üveit/İritis İnflamatuar bağırsak hastalığı veya entesit ilişkili artrit Hepatosplenomegali/lenfadenopati Malignansi

31 Fizik muayene Kas-iskelet sistemi muayenesi Çocuktan ağrılı noktayı göstermesi istenmeli Eklem muayenesi Tüm eklemler muayene edilmeli Etkilenmiş eklem en sona bırakılmalı Karşı tarafla kıyaslamalı yapılmalı Şişme eklemle ilgili mi?, eklem dışı mı? Isı artışı, kızarıklık, şişme, yumuşak doku ödemi

32 pgals kas-iskelet taraması

33 Fizik muayene Isı değişikliğinin belirlenmesi Isı artışı... enfeksiyon veya romatizmal hastalığa bağlı inflamasyon Normalde diz eklemi soğuk Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 1 de etkilenen ekstremiteler daha soğuktur ya da daha sıcak olabilir

34 Fizik muayene Hassasiyetin varlığı ve yerinin belirlenmesi Eklem hassasiyeti... osteomyelit kemik tümörü ve periostitin diğer sebepleri Osgood-Schlatter hastalığı Ligamen, tendon ve menisküs anormalliklerine sekonder - Entezlerin palpasyonu Entesit...JIA alt gruplarının belirlenmesinde ve nadiren de diğer kas-iskelet ve romatizmal hastalıklarda özel öneme sahip

35 Fizik muayene - Kemik palpasyonu Nokta hassasiyet kırık, osteomyelit, malignansi Ateşli bir çocukta kemikte lokalize ciddi ağrı (nokta hassasiyet)... Osteomyelit? Ateşsiz bir çocukta kemik nokta hassasiyet... kırık, periostit, benign veya malign tümörler ve entesit

36 Fizik muayene Şişme... Kistik veya akıcı yapıdaki şişme... sıvı birikimi effüzyon, ganglion, menisküs kisti, bursal şişme ve abse Hamur veya lastik kıvamında snovyal kalınlaşma Sert kıvam kemikte büyüme (kemik tümörü veya exositoz)

37 Fizik muayene Eklemin pasif veya aktif hareket açıklığı Hareket sırasında eklemde keskin bir ağrı veya eklem hareketlerinde ciddi bir kısıtlılık. Inflamatuar artrit dışı sebebler Ağrı olduğu söylenen eklemin palpasyonu ve hareketi ağrı oluşturmuyorsa yansıyan ağrı?

38 Hipermobilite tanısında Beighton skalası Bulgu Baş parmağın ön kol fleksör tarafına apozisyonu Serçe parmağın 90 o üzerinde pasif dorsofleksiyonu Dirseğin 10 0 üzerinde pasif hiperekstansiyonu Dizin 10 0 üzerinde pasif hiperekstansiyonu Puan Her taraf için 1 puan Her taraf için 1 puan Her taraf için 1 puan Her taraf için 1 puan Dizler bükülmeden gövde öne eğildiğinde avuç içlerinin tabana yapıştırılması 1 puan Toplam puan=9, 5 puan hipermobilite tanımı için yeterli

39 Kas gerginliği ve gücü normal mi? Proksimal kas güçsüzlüğü dermatomyozit veya müsküler distrofi İnflamatuar myopatilerde kas ağrısı ve güçsüzlüğü yanında eklem semptomları da eşlik edebilir. Kas ağrısı enfeksiyöz veya post enfeksiyöz inflamatuar myopati (pyomyozit, influenza ilişkili myopati), jüvenil dermatomyozit Kas güçsüzlüğü yok, ağrı var kompleks bölgesel veya jeneralize ağrı hastalıkları

40 Laboratuvar incelemeleri Belirlenmiş, tavsiye edilen bir romatizmal hastalık paneli yoktur Hangi laboratuvar tetkikinin yapılacağını çocuğun özellikleri belirler Ya şüphelenilen tanıyı desteklemek için ya da diğer durumları dışlamak için yapılmalı

41 Laboratuvar incelemeleri Eklem aspirasyonu? Eğer başlangıç akutsa (<72 saat) ve septik artrik şüphesi varsa eklem aspirasyonu yapılmalı Aspirasyon sıvısından hücre sayımı ve tiplendirmesi, gram boyama, kültür yapılmalı Tbc artritten şüpheleniliyorsa eklem aspirasyonu yapılmalı Hemartroz.. Koagülasyon bozukluğu, trama, snovyal hemanjiom, pigmente villonodüler snovit

42 Laboratuvar incelemeleri ANA ve RF JIA tanısı için ne gerekli ne de yeterli ANA birinci basamakta romatizmal hastalık için bir tarama testi olarak kullanılmamalı, Sağlıklı çocukların %15 inde pozitif olabilir RF pozitifliği. Yaşlanma (60 y üzeri) Enfeksiyonlar (bakteriyel endokardit, hepatit B ve C, parazitik hastalıklar, viral enfeksiyonlar) Pulmoner hastalık (sarkoidoz, interstisyel pulmoner fibrozis) Malignansi Primer bilier siroz

43 Laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı Lökositoz veya trombositoz: inflamasyon, enfeksiyon Sitopeniler: SLE, malignansi Başlangıç değerlendirmesi olarak kullanılır Mutlaka periferik yayma değerlendirilmeli

44 Laboratuvar incelemeleri ESH CRP İnflamasyon, enfeksiyon Uyumsuz ESH ve trombosit sayısı malignansi için uyarı Artritte normal olabilir Başlangıç değerlendirmesi olarak kullanılır

45 Radyolojik çalışmalar Görüntüleme nadiren deneyimli bir klinisyenin muayenesi kadar faydalı Özellikli hikaye, atipik/sistemik semptomlar veya anormal fizik muayene bulguları olan çocukta radyoloji önerilir Çoğu radyolojik yöntem hastalığın yaygınlığını tanımlama veya diğer sebepleri dışlamada yardımcı olabilir

46 Radyolojik çalışmalar Düz grafiler Ciddi eklem ve kemik ağrısı olan hastaların başlangıç değerlendirmesi Kırık, periostit, kronik osteomyelit, avasküler nekroz, kemik tümörü ve kemik displazileri JIA ve osteomyelitin erken dönemlerinde normal Lösemili hastaların sadece %44 ünde anormal görüntü Ultrasonografi Eklem efüzyonunu belirlemede faydalı

47 Radyolojik çalışmalar BT ve MR görüntüleme Periartiküler inflamasyon, tümörler, kıkırdak anormallikleri Malignansi ve sakroileit gibi inflamatuvar durumların tanısında düz grafiden daha duyarlı BT veya MR eklemin fizik muayenesinin zor olduğu (Temporomandibular eklem, kalça eklemi) durumlarda anatomiyi karakterize etmek için, inflamasyon dışı durumların değerlendirilmesi

48 Radyolojik çalışmalar Ekokardiyografi ARA da kardit veya kapak lezyonlarını, sistemik JIA ve SLE de perikarditi belirlemek için Sintigrafi Septik artriti osteomyelitten ayırmada faydalı

49 OLGU 1 FK, 9 y, Erkek Eklem ağrısı 3 aydan beri sol kalça ve dizde daha fazla olmak üzere tüm bacak eklemlerinde ağrı (serviste yatarken hem eklem hem de uzun kemik ağrılarının olduğu görüldü) Ara ara ateşlenme, bazen bulantı ve kusma Ağ: 23 kg (10 p), Boy 130 cm (25-50 p) VI: 36.8 o C, KB: 100/70 mmhg Hasta halsiz görünümde, Hepatosplenomegali? Sol ayak bileği hareketleri kısıtlı ve ağrılı

50 OLGU 1 FK, 9 y, Erkek Laboratuvar incelemesi: Hb 9.7 g/dl, BK 4480/mm 3, Tr /mm 3, Periferik yayma: atipik hücre ESH 32 mm/s Kemik iliği : ALL L2 ile uyumlu Tanı : ALL CALLA (+)

51 Eklem ağrısı FK, 9 y, Erkek 3 aydan beri sol kalça ve dizde daha fazla olmak üzere tüm bacak eklemlerinde ağrı(serviste yatarken hem eklem hem de uzun kemik ağrılarının olduğu görüldü) Ara ara ateşlenme, bazen bulantı ve kusma Ağ: 23 kg (10 p), Boy 130 cm (25-50 p) VI: 36.8 o C, KB: 100/70 mmhg Hasta halsiz görünümde, Hepatosplenomegali? Sol ayak bileği hareketleri kısıtlı ve ağrılı Laboratuvar incelemesi: Hb 9.7 g/dl, BK 4480/mm 3, Tr /mm 3, Periferik yayma: atipik hücre ESH 32 mm/s Kemik iliği : ALL L2 ile uyumlu Tanı : ALL CALLA (+) OLGU 1 Eklem ve Kemik ağrısı Sistemik bulgular (+) Anemi, lökopeni? ESH yüksek

52 Malignansi Malignansiye işaret eden bulgular Artritin derecesi ile uyumsuz/orantısız ağrı Kemik ağrısı ön planda/eklem odaklı değil Atipik başlangıç : dirsek, sırt Gece ve gündüz ağrı, gezici ağrı Sabah katılığı olmayan artrit Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi Lenfadenopati veya hepatosplenomegali Beklenenden düşük lökosit ve trombosit sayısı

53 Malignansi Kas-iskelet şikayeti ile başvuran çocukların %1 inden azı malignansi tanısı alır Lösemi, lenfoma, Ewing s sarkomu, nöroblastom, rabdomysarkom, Osteosarkom, Ağrı malignansinin en sık ortaya çıkış semptomu Ağrının başlangıcından birkaç hafta veya ay içinde kemik üzerinde şişme ve reaktif artrit

54 Malignansi Daha çok büyük eklemleri tutan monoartrit, kasiskelet ağrısı, ateş ve gece terlemesi şeklinde ortaya çıkar FM de... kemik hassasiyeti, HSM, LAP

55 Malignansi Başlangıçta laboratvar tetkikleri normal olabilir!!!!! TKS, ESH, CRP, LDH, Ürik asit Tümörler düz grafilerde Periost reaksiyonu, güve yeniği şeklinde kortikal düzensizlikler ve yumuşak dokuda şişlik Sintigrafi tutulmuş alanları lokalize edebilir ve BT veya MR görüntüleme lezyonu daha iyi tanımlayabilir.

56 OLGU 2 FKE, 15 y, Kız Bacak ağrısı 6 aydan beri özellikle bacaklarda, uyluk kaslarında gerilme, hassasiyet, ağrı şikayeti var. Bacak ağrıları psişik stres ile artıyor, eklem şişliği, ağrısı yok. B vit eksikliği olabilir diye vitamin tedavisi alıyor, bacak ağrıları ağrı kesiciye yanıt veriyor. Zaman zaman uykusuzluk problemi de oluyor.

57 OLGU 2 FKE, 15 y, Kız Fizik muayene: Diğer sistem muayeneleri normal Eklem muayenesi normal FABER testi bilateral kas ağrısı nedeniyle kısıtlı Fibromyalji hassas noktalarında basmakla hassasiyet mevcut

58 OLGU 2 FKE, 15 y, Kız Laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı, ESH, Kas enzimleri, B12 düzeyi normal Tanı : Fibromyalji

59 Çocuklarda kronik idiopatik ağrının en sık sebepleri Diffüz idiopatik kas iskelet ağrısı (jüvenil fibromyalji) Kompleks bölgesel ağrı sendromları Hipermobilite ilişkili kronik ağrı Kronik sırt ağrıları

60 Diffüz idiopatik ağrı sendromu (Juvenil firomyalji) Prevalans %6 Yavaş başlangıçlı, kademeli artış gösteren, diffüz ağrı Bazen enfeksiyon veya hipermobilite başlatıcı olabilir ama sıklıkla belirgin bir tetikleyici yok Yorgunluk, kötü uyku paterni, ruhsal çöküntü (primer depresyona bağlı değil, ağrıya reaksiyon olarak)

61 Diffüz idiopatik ağrı sendromu (Juvenil firomyalji) Allodini ve hiperalji alanları olabilir, sıklıkla otonomik değişiklikler yoktur Çoğunlukla irritabl bağırsak sendromu, migren, kronik karın ağrısı ve kronik yorgunluk gibi fonksiyonel bozukluklar eşlik eder Patogenez komplekstir ve muhtemelen anormal ağrı süreci ve santral amplifikasyonla ilişkili

62 Fibromyalji için Yunus ve Masi kriterleri Altta yatan bir sebep olmadan ve laboratuvar testlerinin normal olduğu 3 aydan daha uzun süren en az üç alanda ağrı 18 tipik hassas noktadan beşten fazlasında hassasiyet olması 10 minör kriterden üçü Yorgunluk Başağrısı İrritabl bağırsak sendromu Subjektif yumuşak doku şişliği Parestezi Kötü uyku Kronik ankziyete İklimden etkilenen ağrı Ankziyete ve stresle etkilenen ağrı Aktivite ile etkilenen ağrı

63

64 Kompleks bölgesel ağrı sendromu Refleks nöropatik distrofi Patogenez biraz komplex Etkilenmiş vücut bölümü ile ilgili duysal kortekste dizorganizason Travma tetikleyebilir Alt ekstremite daha sık tutulur Ağrı genellikle tetikleyici olayla orantısızdır ve allodini eşlik eder Otonomik değişiklikler vardır (şişme, azalmış cilt perfüzyonu, termodinamik dengesizlik)

65 Kompleks bölgesel ağrı sendromu Refleks nöropatik distrofi Nöropatik ağrı özellikleri olabilir Ciltte yanma, karıncalanma, iğne batması, uyuşma Hareket açıklığında belirgin bir azalma, nadiren trofik değişiklikler Bazen birden fazla ekstremite de başlangıçta etkilenmiş olabilir. Bir bacakta başladıktan aylar sonra diğer bacak ve elde görülebilir Daha çok pubertal dönemde görülür, 10 yaş altında çok az vaka bildirilmiştir Kızlarda daha yaygın (4/1)

66 Benign hipermobilite sendromu Özellikle alt ekstremitede öğleden sonra akşama doğru ortaya çıkan ağrı Aktivite ile ağrı kötüleşir, istirahatte düzelir Prevalansı %8-20 Tipik olarak adolesan veya adolesan öncesi kızlarda daha sık (K/E = 5-10/1) Eklemlerde yaygın hipermobilite var ama konjenital bir sendromun eşlik etmez

67

68 Benign hipermobilite sendromu Hipermobilite tanısı güvenilir bir hikaye ve fizik muayene ile konulur. Tanı; Beighton skorlaması Çocuklar daha mobil oldukları için bazen yeterli olmayabilir

69 Benign hipermobilite sendromu Hipermobilite sendromlu çocuklara hastalıklarının iyi huylu bir durum olduğu konusunda güven verilmeli Eğer semptomlar aktivitelerini etkileyecek düzeyde ciddi ise çocuk değişik fiziksel tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyabilir. İzometrik egzersizli fizik tedavi, Yaşam stili değişiklikleri Ayak bileği valgusunda uygun taban desteği vs. Tekrarlayan subluksasyonlarda cerrahi Spor yaparken koruyucu cihazların kullanımı

70 Benign hipermobilite sendromu Sık yaralanma ve ağrı nedeniyle hayat kalitesi düşük Fibromiyaljili erişkin kadınlarda hipermobilite iki kat daha yüksek Eklem şikayetlerine ilaveten genel popülasyona kıyasla hipermobiliteli; Erkeklerde konstipasyon, üriner inkontinans 5 kat daha yüksek Kızlarda İYE daha sık

71 Sırt ağrısı Özellikle adolesanlarda sık (%24) Yaşam tarzı ile ilişkili Postür (kambur durma) Sırtta yük taşıma (okul çantası) Sedanter bir yaşam (Bilgisayar kullanımı) Gece ağrılarının olması ileri araştırma gerektirir Yaşam tarzı değişikliği ve fiziksel rehabilitasyon rahatlatır

72 OLGU 3 YAA, 6 y, Erkek Diz ağrısı, topallama 2-3 aydan beri zaman zaman diz ağrısından şikayetçi. Aile topalladığını ancak günlük aktivitelerine de (yaramazlığına da) devam ettiğini belirtiyor. Eklemde şişme, kızarıklık, diğer sistemlerle ilgili bir şikayet yok.

73 OLGU 3 YAA, 6 y, Erkek Fizik muayene Ağ: 31 kg (95 p<), Boy: 114 cm (50 p), KB: 110/70 mmhg, VI: 36.1 o C Kilolu görünümde, genel durumu iyi oldukça hareketli, yürüken hafif topallıyor, Sağ kalça hareketleri hafif ağrılı ve kısıtlı, sol kalça her iki diz ve diğer eklem muayeneleri normal

74 OLGU 3 YAA, 6 y, Erkek YANSIYAN AĞRI?? Fizik muayene Ağ: 31 kg (95 p<), Boy: 114 cm (50 p), KB: 110/70 mmhg, VI: 36.1 o C Kilolu görünümde, genel durumu iyi oldukça hareketli yürüken hafif topallıyor, Sağ kalça hareketleri hafif ağrılı ve kısıtlı, sol kalça her iki diz ve diğer eklem muayeneleri normal

75 OLGU 3 YAA, 6 y, Erkek Laboratuvar incelemesi: Düz kalça grafisi: Hb: 14.7 g/dl BK: 9950/mm 3 Tr: /mm 3 ESH: 7 mm/sa CRP 3.45 mg/l

76 OLGU 3 YAA, 6 y, Erkek T2 koronal yağ baskılı inceleme Kalça MR Sağ femur başı epifizinde volüm kaybı, skleroz ile birlikte subkondral kistler ve erozyonlar Eklem yüzeyindeki kartilaj düzensiz Sağ kalça eklem aralığında effüzyon artışı İVKM enjeksiyonu sonrasında minimal snovyal kalınlaşma ve kontrastlanma izlenmiştir. Avasküler nekroz ile uyumlu

77 OLGU 3 YAA, 6 y, Erkek Tanı: Legg-Calve-Perthes hastalığı

78 Legg-Calve-Perthes Hastalığı Femur başı epifizinin idiopatik avasküler nekrozu 4-10 yaş arası erkekler Ağrısız topallama sıktır Tanı için. yüksek şüphe indeksi Başlangıçta radyografi sıklıkla normal Erken safhada MR tanı için çok duyarlı (Hipoperfüzyona bağlı kemik iliği değişiklikleri) Ağırlık verilmemeli, acil ortopediste gönderilmeli

79 Kalçada geçici sinovit Geçici sinovit, toksik sinovit Kalça veya dizi (yansıma) etkileyen ağrılı veya ağrısız topallama şeklinde ortaya çıkar Genellikle 4 yaş altı (8 yaşa kadar çıkabilir) Sebebi bilinmiyor, geçirilmiş enfeksiyon (özellikle ÜSYE) ile ilişkili olabilir Çocuk genellikle iyi görünümlü (afebril veya hafif ateş), yürüyebilir ama topallar Etkilenmiş bacak sıklıkla eksternal rotasyon ve fleksiyon pozisyonunda tutulur

80 Kalçada geçici sinovit Septik artritten ayırım önemli: Üzerine basamama, ateş, ESH> 40 mm/saat ve lökosit>12000/mm 3... Septik artrit Etkilenmiş bölgenin radyografisi osteoid osteoma, kırık gibi diğer patolojik durumları dışlamak için düşünülmeli Toksik snovit tanısı bir dışlama tanısı olduğu için İyi görünen, ateşi olmayan, BK sayısı ve ESH normal olan çocuğun konservatif tedavi ile 1-2 gün yakın takibi en uygun yaklaşım

81 Kalçada geçici sinovit Yatak istirahati ve konservatif NSAİİ kullanımı ile bu kendi kendini sınırlayan süreç 7-10 günde düzelir TS li hastalara Perthes hastalığını dışlamak için 6 ay içinde tekrar radyografi çekilmesi önerilmekte Vakaların %1-3 ünde toksik snovitin komplikasyonu olarak geliştiği tahmin edilmekte Tekrar oranı %4-17 ve çoğunlukla 6 ay içinde

82 Femur başı epifizinde kayma Klasik olarak yaş arası, aşırı kilolu erkek çocuklarında Hipotroidi ve büyüme hormonu eksikliği gibi endokrin hastalıklı çocuklarda Tanı radyografi ile konulur Her iki kalça da görüntülenmeli, semptomlar tek taraflı olsa bile bilateral olma ihtimali %30 Tedavi. Istirahat, ağırlık vermeme, koltuk derneği

83 OLGU 4 ASH, 11 y, E Diz ağrısı 15 günden beri, akşamları daha çok, koşarken artıyor Şişme yok, hareket kısıtlılığı yok, sabah katılığı yok Sistemik şikayet yok. 1.5 aydan beri yaz spor okulunda basketbol kursuna devam ediyor

84 OLGU 4 ASH, 11 y, E Fizik muayene: Ağ: 41 kg (95 p<), Boy : 140 cm (50 p) KB: 120/80 mmhg, VI: 36.7 o C Obez görünümde Sol diz altında tüberositoz tibiaya basıldığında belirgin hassasiyet mevcut

85 OLGU 4 ASH, 11 y, E Laboratuvar incelemesi : Tam kan sayımı ve ESH normal Diz grafisi:

86 OLGU 4 ASH, 11 y, E Tanı : Osgood-Schlatter hastalığı

87 Osgood-Schlatter hastalığı Apofizler üzerine patellar tendonun traksiyon gücüne bağlı mikroavülsiyon kırıklarının olması Alt patellar ligaman tuberositoz tibianın büyüme plağını çeker Adolesanda büyüme hamlesi sırasında sıklıkla ortaya çıkar Egzersizin (koşma ve zıplama vs.) alevlendirdiği lokalize ağrı Atletlerde daha sık

88 Osgood-Schlatter hastalığı FM: Lokalize ağrı ve yumuşak doku şişliği Radyografi gerekli değil, ama ağrı ciddi ve belirgin şişlik varlığında kemik tm, kırık ve enfeksiyonu dışlamak için Tüberkülde genişleme ve parçalanma

89 Osgood-Schlatter hastalığı Tedavi: konservatif, İskelet maturasyonu ile düzelen kendini sınırlayan bir durumdur, ama semptomlar 24 ay kadar devam edebilir Aktivite modifikasyonu, lokal kriyoterapi, predispozan biyomekanik faktörlerin düzeltilmesi

90 Aşırı kullanım sendromları (Osteokondrozlar) Büyüyen iskelete özel bir problemdir 70 ten fazla osteokondroz tarif edilmiş Tekrarlayan stres ve kemiğin vasküler desteğindeki bozulmanın sebep olduğu avasküler nekroza bağlı olduğu düşünülür Tipik ortaya çıkış şekilleri; egzersiz tarafından alevlendirilen lokalize ağrı ve/veya şişme Tanı genellikle klinik olarak konur Genellikle birkaç ay ile 2 yıl arasında semptomlar düzelir

91 Sıkça görülen osteokondrozlar

92 OLGU 5 HK, 10 y, erkek Eklem ağrısı 1 ay önce ÜSYE geçirmiş, 3 gün yüksek ateşi olmuş. Takiben önce sol sonra sağ el bileğinde ağrı ve şişme, sonrasında el parmaklarında şişme olmuş. Sabahları ellerinde kasılmaları oluyormuş, sabahları yürümekte de zorlanıyormuş. Penadur, penisilin prokain ve Aspirin tedavisi başlanmış. Ancak şikayetlerinde düzelme olmamış

93 OLGU 5 HK, 10 y, erkek Fizik muayene Ağ: 33.5 kg (50 p), Boy: 140 cm (50-75 p), KB: 110/80 mmhg, VI: 36.4 o C Her iki el bileği şiş, ısı artışı (+) eklem hareketleri kısıtlı ve ağrılı, her iki el 2. ve 3. parmak PİF şiş ve ağrılı, sağ ayak bileği ısı artışı (+), hareketler ağrılı

94 OLGU 5 HK, 10 y, erkek Laboratuvar tetkikleri: Hb: 11.1 g/dl, BK: 6860/mm 3, Tr: /mm 3, Periferik yayma: Atipik hücre yok, ESH: 90 mm/sa, CRP 45 mg/l, ASO 238 IU, Göz mua: N Tanı: JIA

95 Juvenil Romatoid Artrit (JRA) Juvenil Idiopatik Artrit (JIA) 16 yaşın altında 6 hf süren kronik artrit Dışlanacak durumlar; Lyme hastalığı, lösemi, enfeksiyon, inflamatuvar bağırsak hastalığı, streptokokkal enfeksiyon, kanama bozuklukları ve vaskülitler Eklem sıcak ve şiş olabilir, ama kızarık değil İnflamasyonun ciddiyeti ile orantılı ağrı olmayabilir veya hafif olabilir. Alt ekstremite tutulumunda tipik olarak topallama ile başvurur

96 Juvenil Romatoid Artrit (JRA) Juvenil Idiopatik Artrit (JIA) Laboratuvar testleri ne tanı koydurucudur ne de dışlanmasına yardım eder. Tanı temel olarak klinik Belirgin eklem tutulumu olmasına rağmen eritrosit sedimantasyon hızı normal olabilir.

97 Septik Artrit Çocukluk çağı artritlerinin %6 sı Staf. Aureus, Grup A strep., Strep. Pneumoniae Çocuk ve adolesanlarda HİB 2 yaş altı çocuklar Salmonella orak hücre hastalığı Ateş, lokalize eritem, ısı artışı, eklemin pasif hareketinde ciddi ağrı. Septik artrit için oldukça destekleyici Yenidoğan ve küçük çocuklarda etkilenen ekstremitede pseuduparalizi

98 Septik Artrit Lökositoz, AFR da artış Eklem aspirasyonu ve aspirasyon sıvısında analizi. Tanı için temel yaklaşım Uygun antibiyotik + drenaj + irrigasyon Sekel kalma ihtimali yüksek Özellikle kalça eklemi çok duyarlı Avasküler nekroz gelişebilir.

99 Reaktif artrit Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkan bir enfeksiyon sırasında ya da sonrasında gelişen artrit Enterik m.o Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella Genitoüriner m.o Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Konjuktivit + üretrit + artrit Reiter sendromu HLA-B27 pozitifliği bu hastalarda sık Kısa süreli, alt ekstremitede büyük eklemleri tutan, mono veya poliartiküler, oldukça ağrılı ve NSAİİ lara iyi cevap veren özellikte

100 Lyme hastalığı Kene kaynaklı, Borrelia burgdorferi Erken hastalık bulguları flu-like hastalık, döküntü (erythema migrans), lenfositik menenjit, 6. sinir felci, artralji, nadiren kardit Artrit geç bulgu (aylar-yıllar sonra) Endemik bölgede yaşam veya seyahat önemli En sık diz tutulur (2/3), büyük eklemler Birden fazla eklem tutulabilir Artrit ağrısız ve episodik olabilir, %18 inde kronik artrit Tanı: klinik + laboratuvar (ELİSA+Western blot)

101 ARA ve Poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA) ayırımı zor PSRA streptokok enfeksiyonundan hemen sonra, ARA 7-10 yada gün sonra ARA artriti. gezici, büyük eklemleri tutan, eklem üzerinde eritem bulunan, AFR larının önemli ölçüde yükseldiği ve NSAİİ lara dramatik yanıt veren bir durum PSRA artriti. daha persisten, büyük ve küçük eklemler ile aksiyel eklem tutulumu olan, AFR larının orta derece yükseldiği ve NSAİİ lara karşı daha dirençli bir durum

102 Çocukluk çağının benign nokturnal bacak ağrısı Bening bacak ağrısı Büyüme ağrısı Büyüme ağrısı??... Genellikle büyüme hamlesinin düşük olduğu dönemlerde (3-5 yaş, 8-12 yaş) Pubertal büyüme hamlesi ile birliktelik göstermez Prevalans % 4-37 Ağrının tam patofizyolojisi bilinmemekte

103 Çocukluk çağının benign nokturnal bacak ağrısı Bening bacak ağrısı Büyüme ağrısı Uyluk ve baldırda kramp tarzında, çoğunlukla bilateral Tipik olarak akşam veya gece ortaya çıkar, çocuğu uykudan uyandırır, dk çok yoğun sonra yaklaşık 1 saat içinde azalarak kaybolur, eklem odaklı değil, masaj ve NSAİİ rahatlatabilir Etkilenen bölgede herhangi bir değişiklik yoktur (şişme, kızarıklık vs) Çocuk gündüz tamamen normal Günler veya haftalar süren semptomsuz dönemler olabilir

104 Çocukluk çağının benign nokturnal bacak ağrısı Bening bacak ağrısı Büyüme ağrısı Çocuğun fizik muayenesi normaldir Tanı... Naish ve Apley kriterleri Büyüme ağrısı tanısında Naish ve Apley kriterleri 1. En az 3 aylık ağrı hikayesi 2. Günler, haftalar, aylar içeren semptomsuz dönemlerin olduğu intermitten ağrı 3. Günün geç saatlerinde ağrı veya gece çocuğu uyandıran ağrı 4. Spesifik olarak bir eklemle ilişkili olmayan ağrı 5. Uyku gibi normal bir aktiviteyi kesen ciddiyette ağrı 6. Normal fizik muayene, laboratvar ve radyolojik bulgular

105 Çocukluk çağının benign nokturnal bacak ağrısı Bening bacak ağrısı Büyüme ağrısı İleri tanısal testlerin yapılmasına gerek yok Üst ekstremite ağrısı, eklem ağrısı, gündüz şikayeti, topallama, sistemik semptomlar, aktivitede azalma varsa ileri araştırma yapılmalı Uzun dönemde sekel kalmayacağı konusunda aileler bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalı, beş yıllık izlem sonrasında yarısnın tamamen düzeldiği gösterilmiş

106

107 Sonuç olarak; Kas-iskelet ağrılarının ayırıcı tanı aralığı oldukça geniş Kapsamlı bir hikaye ve dikkatli bir fizik muayeneden elde edilen ipuçlarının dikkatli değerlendirilmesi çoğu vakada doğru tanı konulmasına imkan sağlar Ciddi ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlar, malignansi ve ortopedik durumlar hemen tanımlanmalı

108 Sabrınız ve dinlediğiniz için teşekkürler

109 Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk Çocuk hasta görünümlü mü? veya basmayı reddediyor mu? Evet Kas iskelet enfeksiyonu veya malignansi düşün, Ateşli çocuk algoritmasına geç Hayır Travma hikayesi veya muayenede travma bulgusu var mı? Evet Travmatik hasar düşün ortopediste gönder (Çocuk istismarını unutma) Hayır

110 Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk Ağrı öncesi bir ay içinde enfeksiyon var mıydı? Evet Reaktif artrit veya diğer enfeksiyon ilişkili artritleri düşün, ARA yı unutma Hayır Ağrı kalça veya ön uyluk/dizle sınırlı mı? Evet İzole kalça hastalığı düşün (Perthes, toksik snovit, Femur başı epifizinde kayma) Hayır

111 Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk Kas güçsüzlüğü, duyu kaybı veya başka nörolojik semptom var mı? Hayır Evet Proksimal kas güçsüzlüğü varsa inflamatuvar myozit düşün. Ya da nörojenik ağrı yada nörolojik problem düşün. Nörologla konsülte et Döküntü var mı? Evet Romatizmal hastalık düşün (HSP, lupus, dermatomyozit, vaskülit) Hayır

112 Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk Eklem şişiliği, hassasiyet, hareket kaybı, hareketle ağrı, sabah katılığı var mı? Evet Kronik artrit düşün (JIA ve diğer inflamatuvar artritler lupus, dermatomyozit, vaskülit, inflamatuvar bağırsak hast.) Hayır Kısa veya uzun yapı, hipermobilite, dismorfik görünüm, aile hikayesi var mı? Evet Kalıtımsal sebepleri düşün (İskelet displazileri, Marfan, Ehler Danlos) Hayır

113 Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk Metabolik ya da endokrin bozuklukla uyumlu semptom var mı? Evet Rikets, Endokrinopatiler (hipotroidi, hipertroidi, diabet, Cushing, Addison) Hayır Ağrı fiziksel aktivite ile kötüleşiyor mu? Evet Mekanik eklem/kemik problemleri düşün Hayır

114 Kas-iskelet ağrısı olan afebril çocuk Ağrı sadece akşam veya gece mi ve hiç kas-iskelet disfonksiyonu yok mu? Evet Büyüme ağrısı düşün Hayır Ağrı diffüz ise fibromyalji düşün Ağrı lokal ise CRPS tip 1 düşün Somatizasyon düşün Munchausen by proxy düşün

115 Kas-iskelet ağrısı olan febril çocuk Eklem tutulum sayısı Tek eklem Atrosentez yap: Pürülan sıvı, pozitif gram boyama ve külütür sonucu Eklem tutulumu yok Hasta görünüm, basmayı reddetme veya kemik hassasiyeti var mı? Evet Osteomyelit ve malignansi araştır Birden çok eklem İnflamatuvar hastalık riski yüksek, tüm algoritmayı tekrar gözden geçir Septik artrit Tanı konulamadı

116 Kas-iskelet ağrısı olan febril çocuk TKS, ESH, CRP, Biyokimya paneli, idrar analizi, bakteriyolojik kültürleri tekrarla Kültürler negatif, AFR normal Kültürler negatif, AFR yüksek Kültürler pozitif Psikojenik veya idiopatik sebepleri düşümn Kawasaki hast, Otoinflamatuvar hastalıklar, Sistemik JIA ve diğer kronik romatizmal hastalıklar Eklem dışı enf; (Endokardit, pyomyozit psoas absesi vs)