12. Ulusal Geriatri Kongresi

Transkript

1 Yara.Uzm. Nihal Karaca 12. Ulusal Geriatri Kongresi Kronik Yaraya Güncel Bakış Eğitim oplantısına

2 Yara.Uzm. Nihal Karaca Nihal Karaca İ.Ü. Florence Nightingale H.Y.O Yara Uzmanı Paul Hartmann ürkiye edical rainer

3 Yara Bakımında Güncel edavi Yöntemleri Yara.Uzm. Nihal Karaca

4 Yara.Uzm. Nihal Karaca Eğitim Akışı I. Kronik Hastalıklarda Deri ve yumşak doku ülserasyonları Cilt tanımı ve görevi Kronik Yara Çeşitleri Diyabetik Ayak, Bası Yarası, Venöz Ülseri Yara Bakımı arihçesi II. Kronik Yarada Anamnez ve Güncel değerlendirme kriterleri Yara Yönetimi Geleneksel ve odern Yara Bakımı Yara Fazlarına uygun Örtü Seçimi III. IV. Vaka çalışmaları Soru-Cevap V. Workshop

5 Yara. Uzm. Nihal Karaca Cilt Fonksiyonları Cilt insan vücudunun en büyük organıdır Doku tabakalarından oluşan bir Örtü sistemi organıdır Cildin Fonksiyonları: Koruma: - Dış etkenlerden koruyan bariyer - Vücudun içersindeki sıvı kayıplarından korur - Kas ve organları korur Vücut Isı ve sıvı dengeleyicisi Duyu organı: (Sıcak, soğuk, dokunma hissi, ağrı, vs.) Arıtma: er bezleri ile toksinlerden arındırır Solunum yapar Cilt vücut alanı: 1,5 2m 2

6 Yara. Uzm. Nihal Karaca Cilt Katmanları Vücudumuzun 1/6 ağırlığını = 1.5 2m² lik cildimizin teşkil ettiği alan Cildimiz 3 katmandan ibaret: Epidermis: Damarsız cildin dış yüzeyi; vücudun dış dünya ile olan bariyer. Dermis: Epidermisin oksijenlenmesini ve beslenmesini sağlar. Dermis yağ bezlerini, duyu hücrelerini ve ter bezlerini barındırır. Subcutis: Gevşek bağ dokusu ve yağ hücrelerin, kas liflerine ve periyostta bağlanması Dermo-Kozmetiklerin etki alanı Epidermis Dermis Subcutis

7 Yara. Uzm. Nihal Karaca Epidermis Asit anto Epidermis Boynuzlu tabaka Canlı Hücreler Epidermis: Dış etkenlerin koruyucu kalkanı. Epidermis tabakasında hücreler bölünür (canlı hücrelerin mitoz bölünmeyle çoğalması) Lipitler ile dolu yeni yapılan hücreler yukarıya taşınır. Hücreler zamanla keratenize olur (boynuz katman) ve koruyucu kalkan oluşur. (Keratin* hücre bölünmesini sağlar/hızlandırır) Lipit, nasırlaşma sırasında oluşur. Lipitler hücreleri birbirine bağlayarak dış etkenlere karşı fiziksel bariyeri yapılandırır. (Nasırlaşmış cilt katmanı) Yağ ve ter; cildi yüzeyinde koruyucu asitik bariyer oluşturur. Koruyucu asit mantosu cildimizi bakterilerden ve mantarlardan korur. *Keratin: ırnak, boynuz, kıl gibi üst deri ürünü olan yapıları oluşturan proteinli madde.ırnak ve boynuzun ana maddesi.

8 Yara. Uzm. Nihal Karaca Epidermis Epidermis derinin en dıştaki tabakasıdır."keratinosit hücrelerden oluşur. Kalınlığı vücudun bölümüne, yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişir 26 yaş 70 yaş

9 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dermis Dermis: Epidermisin oksijenlenmesini ve beslenmesini sağlar. Daha alttaki deri altı dokusuna bitişik olan asıl deri bölümü ana işlevi vücut sıcaklığı ile kan basıncını düzenlemek olan küçük ve orta boy damarların oluşturduğu bir ağ yapısına da sahiptir

10 Yara. Uzm. Nihal Karaca Subcutis Subcutis: Gevşek bağ dokusu ve yağ hücrelerin, kas liflerine ve periyostta bağlanması. Yaşlanma ve ihtiyarlama ile birlikte derinin gelişimi tersine döner. Epidermis ve dermis incelir, melanosit yoğunluğu azalır. Dermisteki damar ağı ve adneksler zayıflar ve elastin fibrilleri kalınlaşır, ileri yaşlarda kıl folikülleri, yağ bezleri, apokrin ve ekrin bezler atrofiye uğrar. Zamanla deri kendisini koruyucu, duysal ve iletişimsel özelliklerini kaybeder. İlerleyen yaşla birlikte, deri, yeterli yağ ve su depolayamaz doğal elastikiyetini kaybeder ve incelir.

11 Yara. Uzm. Nihal Karaca Cilt 65 yaş civarında cilt fonksiyonlarını kaybeder Yaşlı ve hassas ciltlere özel bir bakım gerekir Sebepler: Dış Etkenler: Güneş, sigara, stres, v.s. Genetik Faktörler: üm hücreler yaşlanmaya programlanmışlardır < 16 < 65 > 75 Yaş

12 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yaşlı ve hassas Cilt Neden daha fazla bakıma ihtiyaç duyar Genç Cilt genç ve elastik 1. Asit antosu 2. Boynuzlu tabaka 70+ cilt ince ve kırılgan 3. Canlı Hücreler 1.er bezlerin daha az çalışması: daha az yağ ve nem (Aminoasit) Asit mantosunun yenilenmesi Cilt dış etkenlere daha hassas 2. Yağ asitleri besin maddelerinden eskisi gibi filtrelenemiyor. Cilt incelir, kurur ve kaşınır 3. Hücre metabolizması ve dolayısıyla hücre bölünmesini yavaşlar Koruyucu boynuzlu tabaka incelir

13 Yara. Uzm. Nihal Karaca Cilt Bakımı Esansiyel yağ asitleri (keten tohumu yağı): Hücreler için besin kaynağı, cildin bariyer fonksyonunu güçlendirir ve anti enflamatuar etki verir. Aminoasitler: Cildin doğal nem tutucuları Badem Yağı: Cildin hızlı ve iyi emebildiği doğal, zengin içerikli yağ.

14 Yara. Uzm. Nihal Karaca Cilt Bakımı Kreatin: Hücre alış verişini (etabolizasını) uyarır. ÇinkoOksit: Yeni cilt hücrelerinin oluşmasına, onarımına ve bu hücrelerin bakımına yardımcı olur. Antiseptik özelliği ile cilt yüzeyinde bulunan mikropları öldürürken cildin genel görünümünü iyileştirir ve alerjik tepkiler sonucu oluşan cilt tahrişinin azaltılmasına yardımcı olur. Cilde bariyer sağlar. Üre: Cildi yumuşatmayı sağlar. Cildin su tutma kapasitesini arttırarak cildin nemlendirilmesine yardımcı olur.

15 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kontakt Dermatit Çinko Oksit+ Üre + Kreatin + Panthenol + Badem Yağı 26 Kasım Aralık 2013

16 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kontakt Dermatit Antifungual emizleme endili + Koruyucu Üreli köpük 3 Günlük edavi 15 Ocak Ocak 14

17 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Yara; Patolojik bir olay nedeniyle doku bütünlüğün bozulması Primer Yara iyileşmesi: Sekonder Yara iyileşmesi:

18 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Kronik Yara Primer Yara iyileşmesi; belirgin kontaminasyonun olmadığı durumlarda, yara oluşumundan sonraki birkaç saat içerisinde, yara kenarlarının uç uca yaklaştırılarak kapatılması sonucu olan iyileşmedir. Skar dokusu az oluşan yaralardır. Akut Yara: ilk 24 st Epitel dokusunun rejenerasyonu başlar

19 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Kronik Yara Sekonder Yara iyileşmesi; doku kaybı bulunan büyük yaralarda, cerrahi girişim olmadan gerçekleşen doğal iyileşme olayıdır. Burada epitelizasyon ve kollajen depolanmasıda olduğu halde, kontraksiyon en önemli fenomendir. Eğer kontraksiyon olmaz ise, yüzey direnç ve esneklikten yoksun epitel hücre tabakası ile kaplanır. Kronik Yara = Granülasyon dokusu daha yoğun, skar dokusu fazladır.

20 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Kronik Yara Akut Yara = 3-6 hafta süre içersinde iyileşme gösterir. Kesiler Kesici Delici Alet Yaralanmaları Ezilme,Yırtılma, Basınç Yaralanmaları Yanıklar Sıyrıklar Kopmalar Amputasyonlar Isırıklar

21 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Dışardan küçük giriş yarasın görünümde İçeriye doğru derinliğine göre bazı yapı (sinir, lif, gibi) ve/veya organlar zarar görmüş olabilir.

22 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Ezilme, Yırtılma, Basınç Yaraları Büyük/oldukça büyük doku kayıpları mevcut Düzensiz yara kenarları ve yara cepleri mevcut Yüksek enfeksiyon riski mevcut

23 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Sıyrıklar Dermis ve/veya Epidermis yüzeyel aşınabilir İçinde yabancı cisim varlığı olasılığı büyük İz bırakabilir

24 Yara. Uzm. Nihal Karaca Sıyrık Yarası Düşme sonrasında merhem tedavileriyle 10 gündür enfekte yara 1 Şubat Şubat Şubat 2014 edavi: Gümüş kaplı ül + Hidrojelli Polimer Yara Örtüsü

25 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Kopmalar am yada yarı kalınlıkta olabilir Doku kayıpları olabilir Kopmanın derinliğine ve büyüklüğüne göre tedavi değişebilir; deri nakli, v.s

26 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Amputasyonlar Kemiği içeren amputasyonlar Kemik yada dokuda tamamen kayıp söz konusu olabilir am yada yarım olabilir

27 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Özel Durum :Isırıklar Enfeksiyon oranı yüksek İnsan ısırığındaestetik açıdan önemli değilse, dikiş atılmamalı Hayvan ısırıkları bazen dikilebilir ve primer kapatılabilir

28 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Yanık Dört Kategori: ermal - Alev, Buhar Kimyasal - Asit yada Baz Elektrik - Elektrik çarpması, şimşek Radyasyon - Güneş yaniği, radyasyon yanığı Yanık 3 sınıflandırma: 1. Derece -Epidermis, minimal dermiş (yüzeyel) 2. Derece - Dermal penetrasyon, büller (kısmi derin) 3. Derece - Dermisten subcutise, kas ve/veya kemiğe kadar

29 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Çeşitleri Yanık Hastanın yaşı, yanma şekli, yaranın derinliği, genişliği ve derecesi tedavi süreci için önemli Enfeksiyon riski oldukça büyük

30 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yanlış Pansuman sonucu...

31 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yanık Buhar Yanığı 2. Derece 4 Yaş Gümüş içerikli erhem Antibiyotikli merhem Sonucu aserasyon 27 Kasım2013

32 Yara. Uzm. Nihal Karaca odern Yara Bakımı süreci: Gümüş kaplı ve hidrokolloidli tül örtü kombinasyonu 27 Kasım Kasım Aralık Aralık 2013

33 Yara. Uzm. Nihal Karaca Akut Yara Kronik Yara Kronik Yara = 6 8 haftada tamamen iyileşmeyen ya da 4 haftada hiç iyileşme belirtisi göstermeyen yaralardır. Kronik Yaraların %70 i: bası yaraları venöz/arteriyel ülserler Diabetik ülserler (DAS)

34 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kronik Yara Çeşitleri Diabetik Yaralar = nöropati + basınç + iskemi Basınç Yaraları (Decübit ülser) = basınç + iskemi Venöz Yaralar = venöz staz + iskemi Arteriel Yaralar = iskemi + travma İyileşmeyen / kronikleşen ameliyat sonrası yaralar

35 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabet Yaralar

36 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Yaralar anımı Diyabetli bir hastanın ayağında oluşan her türlü lezyon Diabetik Ayak Sendromu ilgi alanındadır. WHO nun tahminleri, dünyadaki diyabetli hasta sayısının 177 milyona yakın olduğu ve 2025 yılında bu sayının 300 milyona yükseleceği yönündedir. Ülkemizde 1999 yılında tamamlanan Dünya Saglık Örgütü destekli ürkiye Diabet Epidemiyoloji Projesinde ( ÜRDEP) % 7,2 oranında diabet saptanmıstır. Aynı nitelikte olan çalışma 2010 senesinde edilip diabet oranın % 13,7 çıktığı ve diabete yakalanma yaşının 5 yaşa gerilediği saptanmıştır.

37 Diabetik Yaralar. ravma kaynaklı amputasyonlar %60 dan fazla Diabetis ellitus hastalarnda görülmüştür (2006). Yaklaşık D hastalarında amputasyon uygulanmıştır. %15 inde hayatlarının bir döneminde diyabetik ülser gelişmekte Bu hastaların %30 u diz üstü, %22 sinde aynı bacaktan daha yukarıdan tekrar, %10 unda ise diğer bacağın ampute ediliyor Amputasyonların YB ile %80 oranında düştüğü saptanmış *Uzmanlık ezi,dr. Ayten GÜNER İstanbul 2005 *KL K 2007 XIII. ÜRK KL N K KROB YOLOJ VE NFEKS YON HASALIKLARI KONGRES Yara. Uzm. Nihal Karaca

38 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Ayak Sendromu Amerikan Diyabet Derneği (2005); ip 2 D için tanı sırasında ip 1 D için tanıdan 5 yıl sonra nöropati açısından değerlendirme yapılmasını önermekte (Boulton ve ark. 2005) 8. Nöropati Nöropati sinir hasarıdır Karıncalanma, ayak yanma, uyuşma hissine neden olur Ayak tabanı, bazen ayak yan kısım, ayak sıcak, Pençe ayak, his kaybı

39 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diyabetik Ayak Sendromu Anjiopati Arteroskleroz, Kalp, Beyin, Böbrek perifer damarlarında görülür Damarlar da ki basal membran da ucopolysaccaritler birikir Ayak parmağı, opuk, Ön ibia kenarı Cilt Soğuk, atopik cilt, Nabız defisit, hassas ve ağrılı

40 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Yaralar Nöropatik ülser gelişiminde Otonomik nöropati özellikle destrüktif deri komplikasyonlarına neden olur. Anormal vazomotor, artmış arteriovenöz şant ve beraberindeki hipohidroz, zayıf perfuze olan kuru bir ayak ile beraber, kabuklu ve çatlamış bir derinin oluşuturur. Abrazyonu veya laserasyonun meydana gelebilir Buna takiben oluşan yetersiz arterioler ve kapiller vazodilatasyon sonucu etkisiz bir inflamatuvar cevap oluşturur. Yaralara karşı hassasiyet artar. Diabetik ayak ülserlerinde tanı koydurucu en erken belirti aşil tendon refleksinin kaybıdır

41 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Ayak Ülserlerinde Sınıflandırma Wagner Sınıflandırılması: 1.,2. ve 3. evrede, etiyolojisinde nöropati ön plandadır 4. ve 5. evrede, periferik vasküler hastalık sorumlu olduğu düşünülür Evre 0:Cilt lezyonu yok. Evre 1:Yüzeyel ülser var ve klinik olarak enfekte değil. Evre 2:Derin ülser var sıklıkla enfekte ancak osteomyelit yok. Evre 3:Derin ülser var. apse ve osteomyelit de mevcut. Evre 4:Ayak parmak uçları ve tabanda lokalize gangren. Evre 5:Bütün ayak gangreni.

42 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diyabetik Ayak Risk Faktörleri Nöropatik Ayak Periferik Damar Hastalığı Anjiopati Ayak Derformitesi Enfeksiyon (Fungal/Bakteriyel) Ayakta Ödem akrovasküler Hastalık Dizlipidemi emel Ayak Bakım eksikliği Hijyenik eksikliği Sigara Obezite 65 yaş üstünde olma Düzensiz glisemik kontrolü

43 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Ayak Ülserlerini etikleyen Nedenler Uygunsuz Ayakkabı Yeni ayakkabılarda sürtünme edavi edilmemiş nasır Nasırların bilinçsizce hasta tarafından kesilmesi /yok edilmesi ravma (ayakkabı içersinde bulunan taş gibi) Yanıklar (soba yanığı gibi) ırnak Enfeksiyonları Yatağa bağlı hastalarda topuk sürtünmeleri

44 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Ayak Sendromu En iyi edavi Önlemleri Erken eşhis Kan şekeri kontrolü Eğitim Ayak Bakımı ultidisipliner yaklaşım emel fizyopatoloji bilgisine sahip olmalı Yara oluşumuna neden olan faktörler etyolojik olarak incelendiğinde %11 ile yanıklar, nöropatik ülserler ve travmalardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Altındaş ve ark. 2006

45 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Ayak Sendromu Yanık sonrası DAS edavi süresi: 8 Hafta

46 Yara. Uzm. Nihal Karaca Diabetik Ayak Sendromu ravma sonrası DAS edavi süresi: 44 Hafta

47 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dekübit Ülser

48 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dekübit Ülser anımı Vücudun, özellikle kemik çıkıntılarının bulunduğu yerlerinde, uzun süreli ya da yineleyen basılara bağlı olarak deri ve derialtı dokularında ortaya çıkan nekroz ve ülserasyonlardır. ek başına basınç yada yırtılma ile basıncın bir arada sebep olduğu, genellikle kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve / veya deri altı doku hasarıdır. Bası yarasının oluşum süresi ve derecesi maruz kaldığı basıncın süresi ve yoğunluğu ile ilgili (24 st - 48 st)

49 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dekübit Ülser Nasıl Adlandırılır Bası yarası Yatak Yarası Dekübit Ülser Decubitus Basınç Yarası Basınç Ülseri

50 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dekübit Ülser Nedeni Vücudun kemik çıkıntıların üzerinde basınç altında kalması Yumuşak dokuların basınç altında kalması Kan dolaşımının bozulması Doku hücreleri beslenemesi Dokunun Oksijensiz kalıp doku ölümünün gerçekleşmesi (Zytolyse) İskemik doku kaybının gelişmesi Basınç engellenmezse nekroz ve/veya ülserasyon oluşur

51 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yatak Ülserin Oluşma Süreci Prof. Dr. Ramazan Kahveci 2008 Yara Bakım Kursu

52 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yatak Ülserin Oluşma Süreci Basınç Sürtünme Yırtılma Isı Nem

53 Yara. Uzm. Nihal Karaca Risk Vakalar Geriatrik hastalar Retardasyonlularda Komadaki hastalarda Birden çok kırık olan olgularda Pediküllü uzak flep uygulananlarda Felçli hastalarda His kaybı Kuvvet kaybı Spastisite

54 Yara. Uzm. Nihal Karaca Destekleyici Faktörler Beslenme bozuklukları Protein azlığı Anemi Vitamin eksikliğ Kilo kaybı Hijyen eksikliği Derinin yeterli temizlenmeyerek, koruyucu ph ın bozulması; ıslak ve pis bırakılması

55 Yara. Uzm. Nihal Karaca Destekleyici Faktörler Davranış hataları Çarşaf değişim sırasında hasta cildin hasar görmesi Hastaya pozisyon verirken ve /veya bir başka yere naklederken kaba davranılması Bakım eksikliği / hatası Yetersiz / yanlış cilt bakım ürünleri Yanlış masaj teknikleri Kas aktivitelerinin kaybı Venöz ve Lenfatik dönüş bozulur

56 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dekübit Ülser Dekübit Sınıflandırılması EPUAP (Eurpean Pressure Ulcer Advisory Panel, 1998) Kızarma derinin eritemi Epidermisve/veya dermis içeren cilt kaybı; bül, sıyrık gibi Nekroz Subkutan doku, fasya ya kadar içerebilir Resim Kaynak: Kompendium, Wunde und Wundbehandlung Evre 3 gibi, fakat doku nekrozu kas,kemik ve/veya destek dokusuna kadar hasar vardır

57 Yara. Uzm. Nihal Karaca Evrelendirilemeyen Yara am kalınlıkta doku kaybının olduğu, yara yatağının ölü doku (sarı, gri, yeşil veya kahverengi) ve / veya kabukla (kahverengi veya siyah) dolduğu yaralardır. NPUAP (2009)

58 Yara. Uzm. Nihal Karaca Şüpheli Derin Doku Yaralanması Bütünlüğü bozulmamış ciltte mor veya koyu kızıl lokalize bir bölge şeklinde veya alttaki dokunun basınç ve / veya sürtünmeye bağlı hasarlanması sonucu kanlı bül şeklinde görülebilir. NPUAP (2009)

59 Yara. Uzm. Nihal Karaca Görünmeyeni de değerlendirmek

60 Dekübit Ülser Bası.Noktaları Sakrum, Koksiks, opuk ve Aşiltendonu, Oksipital kemiği, Kulaklar, Omurga, Dirsek, Kürekkemiği, Göğüs kemiği, Kaburgalar, Pelvis, Büyük trokanter (trokanter majör), Omuz eklemi, iliak, Dış diz eklemi, İç Fibula, lateral malleol Yara. Uzm. Nihal Karaca

61 Yara. Uzm. Nihal Karaca Bası Yarası - edavi Prensipleri Sistematik edavi Beslenme desteği Dolaşımın artırılması Kansızlığın edavisi Enfeksiyonun önleme Lokal edavi Basıyı ortadan kaldırmak Debridman Ölü boşlukların doldurulması Eksuda kontrolü Nemli yara yüzeyin oluşturma İyileşen yaranın korunması Enfeksiyon tedavisi Doğru Yara Bakımı (doğru yara anamnezi=doğru yara bakım)

62 Yara. Uzm. Nihal Karaca Dekübit Ülser edavi Örneği

63 Yara. Uzm. Nihal Karaca

64 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Ülser Florides ulcus cruris venosum

65 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Yaralar anım Dünyada ve ülkemizde alt ekstremite yaralarının en sık karşılaşılan sebebi, venöz patolojilerdir! Ülkemizde 7 milyon venöz yetmezlik hastası, venöz ülser hastası vardır., Sebebi Venöz Hipertansiyondur Baldır Kas pompa fonksiyonun bozulması Venlerin veya ven kapakcıklarının bozulması

66 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Yaralar anı: Sıklıkla iç malleol üzerinde ve ayak bileğinde oluşurlar Kenarları düzensiz ve kalınlaşmıştır Sıcak veya ılık, çevresi ödemlidir Kırmızı granülasyon ve yer yer sarı fibrin ile kaplı kas ve tendon görülmez.

67 Yara. Uzm. Nihal Karaca Bacak Ülserleri Arterial (% 15) Venöz (% 80) Lemfatik (Elefantiazis) Vaskülit sonucu ( SLE, rh artrit, skleroderma, poliarteritis nodosa)

68 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Ülseri Primer Varis Sebepleri Genetik veya yaşa bağlı ven duvarların bozulması enapoz, obesite, meslek (ayakta durmak), hormonal değişiklik (hamilelik) Venlerin dilatasyonundan dolayı ven kapakların yetersizliği Venlerin yetersizliğinden, kan rahat dolaşabilmek için farklı yollar arar

69 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Dolaşım Venöz dolaşımını destekleyen Faktörler Solunum Sistemi Kalp kapakcıkları Arteryel-venöz bağlantısı Baldır Kas pompası

70 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Dolaşım Venöz dolaşımını destekleyen Faktörler Kas-venöz-pompası (üst bacak kasları) Eklem (diz) pompası Baldır kasları Ayak bileği aban ve ayak parmak kasları

71 Yara. Uzm. Nihal Karaca Varisler Sekonder Varis Sebepleri Doğuştan veya post trombotik ven dilatasyonu, kapak yetersizliği, trans ve intra fasyal venleri de etkiler Yeni yol oluşumu olmuyor, Reflux(kanın geriye doğru akması) oluşur, terminal damar yatağı bozulur Reflux: Kan akımın yavaşlaması, trombozların oluşması Ödem oluşması Venöz ülser sebebi

72 Yara. Uzm. Nihal Karaca Flebolojik Hastalıklar Büyük toplardamar varisleri Varis ödemi

73 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Dolaşım Varis oluşumu

74 Yara. Uzm. Nihal Karaca Bacak Ülserleri Ulcus cruris venosum (venöz ülseri) Post trombotik sendrom (romboz sonrası Stasis Sendromu-Venin tıkanması) Peri-ülser hiperpigmentasyon (cilt renginin değişmesi-koyulaşması)

75 Yara. Uzm. Nihal Karaca Bacak Ülserleri Arteriyel Ülser Ulcus crurisin sebep olduğu Bazal hücre karsinomu

76 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Ülser Kompresyon edavisi Venöz hipertansiyonu azaltır Biriken kanı azaltır, kapillerlerden çekilir Lenf akımını artar Ödemi ve şikayetleri azalır Fibrinolitik aktiviteyi azaltır

77 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Ülser Kompresyon edavisi

78 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kompresyon edavisi Bandajlama Etkisi Ödemi azaltır Venöz çapı ve venöz reflüyü azaltır, Kan dolaşımı hızlanır oksinlerin ve biriken ödem taşınır Ven kapakları daha fazla kapanır Baldır-kas pompasına katkı sağlar romboz-emboli riski azalır mmhg basınçlı kompresyon çorapları ile iyileşmiş ülserlerin nüksü önlenmiş olur.

79 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Ülseri - edavi desteği 4lü Bandaj Varis Çorapları 2li Bandaj

80 Yara. Uzm. Nihal Karaca Venöz Ülser Ulcus cruris venosum edavi süresi: 8 Hafta

81 Yara. Uzm. Nihal Karaca Arteriyel Ülseri Ulcus cruris arteriosum

82 Yara. Uzm. Nihal Karaca Arteriyel Ülser edavi Risk Faktörlerin uzaklaştırılması Hareketliliğin dolaşımı düzenleyici şekilde artırmak Cerrahi girişim Sekonder tedavi: doğru yara bakımı Arteriyel ülserlerde basınç tedavisi uygulanmaz! ix ülserlerde hafif basınç tedavisi uygulanabilrir!

83 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kronik Yaralar Ameliyat sonrası Yaraları

84 Yara. Uzm. Nihal Karaca Zor iyileşen Ameliyat Sonrası Yaralar Ameliyat Yaraların zor iyileşme Nedenleri Enfeksiyon, Fistül, Abse Dolaşım bozukluğu Hematom Süturların erken alınması Sütur malzemelerine karşı allerji İlaçlar

85 Yara. Uzm. Nihal Karaca Koruyucu Simit Yaraları Sakral simit yöntemi ile korunmuş, fakat...

86 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi Fransa ve Peru da yapılmış olan kazılarda yıl öncesine ait iskeletlerde kafatası kemiklerinde trepenasyon (kafa tasına açılan delik) yapıldığı belirlenmiştir. Eski ısır da özellikle Ebers ıp papirüslerinin.ö yılında yazıldığı tahmin edilmektedir. Ebers Papirüsleri 700 kadar reçete ihtiva etmektedir. Bu papirüsde hint yağının yaralar ve yanıklarda ilaç olarak dışardan kullanıldığı belirtilmektedir. ISIR da Ö 1600 yılında yazılan Edwin Smith Papirüsü en eski cerrahi dökümandır. İrrite ise sakinleştir, sert ise yumuşat, sıcak ise soğut, şiş ise söndür, ağrılı ise rahatlat ısırlı cerrahlar yarada küflü ekmek kullanmaktaydılar.

87 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi Eski Yunan tıbbı itolojide Ö 460 yılında Kos/İstanköy Adası nda doğan Hippocrate tapınaklarda bulunan zehirsiz cinsten yılanlar, hastaların gözlerini ve yaralarını yalayarak tedaviye yardım etmişlerdir. Hipokrat yaralarda katran kullanmakla, antisepsiyi ilk uygulayan hekim olmuştur. Yarada primer ve sekonder iyileşmeyi ilk defa Hipokrat tanımlamışve BAL kirli yaraların temizlenmesinde kullanmış. Yara iyileşmesi ve iltihapla ilgili bilgileri ve belirtileri bildirmiştir.

88 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi Eski Roma tıbbında Celsus (Ö 25- S 50) "De edicina" isimli 8 ciltlik bir eser bırakmıştır. 5. kitabında yara iyileşmesinden söz edilmekte ve bu amaçla kullanılan maddeler arasında zamk, güherçile, safran ve susam bulunmaktadır Celsus yara tanımı yapmış ve yeni oluşan yaraların temizlendikten ve yabancı cisimler çıkarıldıktan sonra dikilebileceğini önermiştir

89 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi heodoric de Luca ( ), yaralarda cerahat oluşumunun gereksiz, hatta zararlı olduğunu söylemiş ve pansumanları Şaraba batırdıktan sonra kullanmayı tavsiye etmekle asepsi ve antisepsiyi işaret etmiştir. Fransız Cerrah Guy de Chauliac ( ) yara tedavisinde, basit bir pansuman yerine merhem, alçı ve dağlama gibi yöntemlerin kullanılabileceğini ifade etmiş, yarada bandaj kullanımı ve iyi beslenmenin önemini vurgulamıştır. GUY DE CHAULĠAC

90 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi 1537 de II Henry nin ordusuna Cerrah olarak katılan Ambroise Pare; Dokulara nazik davranmanın, yara temizliği ve nemli kapamanın önemini vurgulamış. Yaralara gül yağı, yumurta sarısı sürerek, askerleri rahatlatıp yaralarını iyileştirmiş. I dressed the wound, and God healed it

91 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi Josef Lister den( ) önce yarada cerahatin istenilen bir durum olmadığını savunmuş, iltihap, yara iyilşmesi ve kan pıhtısının oynadığı rol ile ilgili çalışmalar yapmıştır de yaralarda karbolik asit kullanmaya başlamıştır. Lister in ortamın temizlenmesi gerektiği fikrini savunduğu yıllarla Luis Paster un ( ) hastalıkların mikroplarla oluştuğu fikri aynı döneme denk gelmektedir.

92 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi Bası yaraları çok eski devirlerden beri bilinmektedir. Fransız cerrah Pierre Joseph Desault ( ) debridman kavramından söz etmişdir. Yara bakımının etyolojisine ait görüşler 19 Yüzyıl da aittir yılında Brown-Sequard paraplejik hayvanlar üzerinde yaptığı çalışmalarda basıncın önlenmesi ve kuru tutulması ile yara açılmadığını belirtmiştir.

93 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi İbn-i Sina'nın ünlü kitabı Kanun" uzun yıllar çeşitli tıp okullarında ders kitabı olarak okutulmuş, 5 ciltten oluşan kitabın 3. cildi deri ve zührevi hastalıkları ile ilgili yazılar bulundurur. 15. Yüzyıl da Cerrah İbrahim Bin Abdullah tarafından hazırlanan Alaim-i Cerrahin" adlı eserde bazı bölümler yara bakımı ile ilgilidir. 1. bölüm taze yaralar ve tedavileri, 7. bölüm abse ve tedavisi,

94 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara Bakımı arihçesi Florence Nightingale 1820 de Floransada doğmuş odern Hemşireliğin Kurucusudur Kırım Savaşında ( ) hasta bakımına, hasta bakımında çevre ve yara bakımı gibi konulara önem vermiştir.

95 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara İyileşme Fazları Howes, Sooy ve Harwey (1929) in çalışmalarıyla yara iyileşmesinin 3 ana evresini belirledi İnflamasyon Fazı (Hemostaz, trombosit, granülosit ve makrofaj safhaları, Akut yarada gün) Proliferasyon Fazı (Fibroblast proliferasyonu, anjiogenezis, yara kontraksiyonum Akut yarada gün) Re-modeling-reperatif Fazı (Olgunlaşma ve yeniden şekillenme, skar maturasyonu, Akut Yarada 3./ gün)

96 Yara. Uzm. Nihal Karaca odern Yara Bakımın arihçesi Winter (1962) nemli yara ortamın önemi Eaglstein (1987) en iyi iyileşme ortamın sağlanması Cutting ve White (2002) fazla eksuda iyileşmeyi engeller Schultz ve ark. (2003) IE yara değerlendirme prensibi Gray ve White (2004) eksuda yara iyileşmesinde anahtar komponent

97 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara İyileşme Fazları Howes, Sooy ve Harwey (1929) in çalışmalarıyla yara iyileşmesinin 3 ana evresini belirledi İnflamasyon Fazı (Hemostaz, trombosit, granülosit ve makrofaj safhaları, Akut yarada gün) Proliferasyon Fazı (Fibroblast proliferasyonu, anjiogenezis, yara kontraksiyonum Akut yarada gün) Re-modeling-reperatif Fazı (Olgunlaşma ve yeniden şekillenme, skar maturasyonu, Akut Yarada 3./ gün)

98 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yara İyileşme Fazları İnflamasyon Fazı Vücudun yenileme mekanizmasını destekler Proliferasyon Fazı Doku yenilemesi ve yeni oluşan epitelin korunması Remodelizasyon Fazı Hücre yenilenmei ve hücre bölünmesinin hızlanması *

99 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kronik Yara Değerlendirme Kriterleri Lokal Faktörler Yetersiz kan akımı Derinin aşırı gerilmesi Cerrahi kapamanın yetersizliği Yetersiz venöz drenaj Yabancı cisim varlığı Enfeksiyon odağı varlığı Yara bölgesinin hareketliliği Sistematik Faktörler Obesite Sigara kullanımı Beslenme bozuklukları İleri yaş Vitamin ve eser element eksikliği alin hastalıklar İmmün sistemi baskılayıcı ilaçlar Steroid ve antikoagulan kullanımı *Güncel Yönleriyle Kronik Yara, urat opalan, Şamil Aktaş

100 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yarayı Değerlendirirken IE Prensibi issue anagement (Nekrotik doku ve çevre deri değerlendirmek) I nfection Inflammation (Yara da enfeksiyonu, enflamasyonu değerlendirmek, varsa gidermek, yoksa korumak) oistur Balance (Nem dengesi sağlanmak, aşırı eksüduda ve maserasyonu önlemek) E dge (Epithelial advancement) (Epitelizasyonu engelleyen faktörleri gidermek, epitelizasyonu hızlandırmak)

101 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yarayı değerlendirirken Yaranın değerlendirmesi, ölçüm ve kayıt Fotoğraflı kayıt tutmak (en az haftada bir) ultidisipliner yaklaşım ile yara tedavi yöntemini ve/veya ürünü seçmek (örn. Debridman yöntemi) Hastanın beslenme, ağrı ve aktivite durumunu düzenlemek (örn. Fizik tedavi desteği, masaj, ilave mama) Hasta ve/veya yakınlarını eğitmek İnkontinans eğitimi (ürün seçimi, alt değiştirme yöntemleri) Deri bakımı (Örn. emizleme ürünleri, Bariyer krem kullanımı, üreli ürünler)

102 Yara. Uzm. Nihal Karaca Yarayı Değerlendirken Yaranın lokalizasyonu ve yara iyileşme fazı Yaranın boyutu (en-boy-derinlik) ünellerin varlığı Yara Yatağının görünümü Granülasyon Ölü doku Eskar Eksuda Yara kenarların durumu Koku Yara çevresi cildin durumu

103 Yara. Uzm. Nihal Karaca edavi Prensipleri Basıyı ortadan kaldırmak Dolaşımı artırmak Anemiyi tedavi etmek Diyabetik hastalarda insülin düzeyini dengelemek Beslenme desteği Enfeksiyonu önlenmek/tedavi etmek Cilt Bakımı Doğru Yara Bakımı...

104 Yara. Uzm. Nihal Karaca Kronik Yara edavisinde Disiplinler Genel Cerrahi Plastik Cerrahi Vasküler Cerrahi Ortopedi Endokronoloji Enfeksiyon Hastalıkları Algoloji Dermatoloji Radyoloji Sualtı Hekimliği Fiyoterapi Beslenme Farmakoloji Hemşirelik Sosyal Hizmetler... Nöroloji Koruyucu Aile Hekimliği

105 İdeal Yara iyileşmesi Yarada nekrotik doku bulunmamalı Yaraya nemli ortam sağlanmalı Dengeli eksuda olmalı Yara çevresi sağlıklı olmalı Kontaminasyon engellenmeli Enfeksiyon giderilmeli Doğru Evrede Doğru yara bakım ürünü ile Yaralar iyileşebilir

106 odern Yara Bakımı Ürünleri Islak PA Pansuman Hidrojeller Hidrokolloidler Poliüretan Köpükler Aljinatlar Gümüş iyonu emdirilmiş materyaller eknolojik gelişimler ile birlikte Kollajen, Büyüme faktörü, protein gibi farklı maddeler içeren bir çok ürün piyasada bulunmaktadır

107 Yara Yönetimi Yara İyileşme Fazlarına Uygun Örtü kullanımı

108 Enflamasyon Enflamasyon Faz

109 Enflamasyon Fazı Hakim hücre: Nötrofil ve akrofaj Yara İyileşmenin temel fazıdır Yüksek vasküler permeabilite Kan hücrelerin yara ortamına kemotaksisi Sitokinlerin ve Growth faktörlerin serbestleşmesi Hemostaz sağlanır Amaç: Bakteriyel yükü azaltmak Enfeksiyonun kontrolünü sağlamak, enfeksiyonu önlemek Yara duvarının ve canlı dokunun görülebilmesine olanak sağlamak Yara Uzm. Nihal Karaca

110 Enflamasyon Fazı Enflamasyon Fazında Debridman yapılımalı (Yaraların üzeri veya kenarındaki canlılığını kaybetmiş, kontamine dokuları ve yabancı maddelerin kaldırmak/uzaklaştırmak) Otolitik debridman ekanik debridman Enzimatik debridman Biyolojik debridman Cerrahi debridman (Schultz ve ark. 2003; Nelson ve Dilloway 2002) Yara Uzm. Nihal Karaca

111 Enflamasyon Fazı Negatif basınç yara tedavisi

112 Enflamasyon Fazı Enzimatik (Kimyasal) Debridman: Enzimatik ajanın nekrotik dokuya nüfuz ederek, nekrotik dokunun uzaklaştırılmasın da proteolitik ve diğer eksojen enzimlerin kullanılmasıdır Enzimatik ajanların kullanımı dikkat gerektirir ve pahalıdır Papain ya da kollejenaz içeren topikal ajanlar kullanılır. Kollajenaz papaine göre daha yavaş Enzimatik debridmanda kullanılan enzimlerin bazıları selektif debridman grubunda yer almaktadır Enzimlerin uygulanması sırasında enfeksiyon riskine dikkatli olunmalı (parçalanma ürünleri bakterilerin üremesi için uygun ortam hazırlayabilir) Kaymakçı 2004, Black ve ark. 2001, Dowsett, 2002, Anderson 2006, Kirshen ve ark. 2006, Ayello ve Cuddigan 2004,). 16