YENİ KAYIT SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU

Transkript

1 1 1) Sporcu Eğitim Merkezinin Adı 2) Spor Dalı YENİ KAYIT SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU Yatılı Gündüzlü Tarih:./ / FOTOĞRAF 3) TC Kimlik No 4) Adı Soyadı 5) Doğum Yeri ve Tarihi 6) Kan Grubu 7) Cinsiyeti 8) Öğrenim Durumu 9) Sosyal Güvence Durumu 10) Telefon/ 11) Adres AİLE a) Anne b) Baba 12) Adı/Doğum Tarihi (yıl) 13) Öğrenim Durumu/Meslek 14) Kardeş Sayısı 15) Yapılan Aşılar ve Tarihleri a)tetanoz b)hepatit c)menenjit d)kızamık e)diğer: / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. a) Bölgesel b) Ulusal c) Uluslar arası 16) Sporda Aldığı Dereceler (İlk üç derece) 17) Düzenli Antremanlara (Haftada 3-4 günden fazla) Başlama Yaşı 1) 18) Spor yaralanması geçirdiyseniz belirtiniz 2) 3)

2 2 AİLE ÖYKÜSÜ (Aile bireylerinde veya yakın akrabalarınızda olan hastalıkları belirtiniz) AKRABALIK DERECESİ SAĞLIK SORUNU a) Anne b) Baba c) Kardeş d) Diğer 1) Kalp Hastalığı nedeniyle aniden ölen 2) Halen Kalp Hastalığı olan 3) Yüksek Tansiyon 4) Tüberküloz (Verem) 5) Kanser veya Tümör 6) Migren veya Şiddetli Baş Ağrısı 7) Diyabet (şeker hastalığı) 8) Böbrek Mesane Hastalıkları 9) Anemi (kansızlık) Örn:Akdeniz Anemisi 10) Mide ve Barsak Hastalıkları Sağlık özgeçmişinizle ilgili aşağıdaki soruları cevaplayınız (İlgili kutucuğa X işareti koyunuz) SAĞLIK SORUNU VAR YOK 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Mevcut bir hastalığınız var mı? Hastanede yatmanızı gerektirecek bir sağlık sorununuz oldu mu? Trafik kazası-kafa travması geçirdiniz mi? Hiç ameliyat oldunuz mu? Alerjiniz var mı? (polen, yiyecek, ilaç, böcek, vs) Astımınız var mı? Spor yaparken herhangi bir şikâyetiniz var mı? Spor yaralanması geçirdiniz mi? Performansı arttırmak, kilo almak ya da kilo vermek için herhangi bir madde kullandınız mı? Halen kullanmaya devam ediyor musunuz? (kreatin, aminoasit, vitamin, vs) Halen Kullandığınız ilaçlar nelerdir?

3 3 ŞU ANDA Var Olan Sağlık Sorununuzu Belirtiniz SAĞLIK SORUNU VAR YOK Varsa Ne Zamandan Beri 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) Özellikle antrenman yaparken göğüs ağrısı, çarpıntı Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma Çok çabuk yorulma Sık kas krampları ve yaygın kas ağrıları Kas, eklem, tendon sorunu Vücudun herhangi bir yerinde uyuşma, karıncalanma, his kaybı Bayılma nöbetleri Sık ve şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, denge kaybı Yaralanma ve kesiklerde (uzun süren) kanama Son zamanlarda aşırı kilo kaybı, iştahsızlık Karın ağrısı, ishal, kabızlık Dışkıda kan, dışkının koyu, siyah renkli olması Bağırsak paraziti (solucan, kurt, şerit vb.) Sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma veya akıntı Vücutta şişlikler (koltuk altında, kasıklarda, boyunda) Gözlerde görme kusuru, kaşıntı, kızarıklık, sulanma Kulak ağrısı, akıntısı, çınlaması, işitme güçlüğü Burundan nefes almada güçlük Sık burun kanaması Diş ve dişeti sorunu (çürük vb.) 21) Diğer

4 4 Daha Önce Aşağıdaki Nedenlerden Dolayı Hekime ya da Hastaneye Başvurdunuz mu? SAĞLIK SORUNU Evet Hayır 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) Kalp rahatsızlığı Kalp romatizması Akut eklem romatizması Yüksek ya da düşük tansiyon Astım veya diğer solunum hastalığı Kan hastalıkları, kansızlık Varis, hemoroid (basur), flebit (damar iltihabı) Hemofili Diyabet (şeker hastalığı) Epilepsi (sara) Guatr Sarılık (Hepatit A, B, veya C) Böbrek hastalıkları (kum, taş vb.) Mesane hastalığı Migren Kulak kurun boğaz sorunları (sinüzit, bademcik vb.) Cilt hasatlığı (egzama, mantar, siğil, uçuk vb.) Sıtma Diğer eklem hastalıkları Fıtık Gözlük- kontak lens kullanıyor musunuz? Herhangi bir işitme sorununuz var mı? Bunun için bir aparat kullanıyor musunuz? 24) Böbreğiniz iki tane mi? 25) 26) 27) Testisiniz iki tane mi? Gıda-ilaç alerjisi var mı? Diğer?.

5 SPORCU FİZİKİ MUAYENE FORMU Muayene Tarihi: 5././. TC Kimlik No Adı Soyadı FOTOĞRAF Doğum Tarihi Cinsiyeti YAKINMA - ÖYKÜ ÖYKÜ, ŞİKAYET VE DOKTOR GÖZLEMİNE AİT KODLAMA (Sorgulama sisteminde anormallik yok ise Özellik Yok kutusuna, eğer anormallik var ise anormallik olan kutulara X işareti koyunuz.) GENEL BAŞ/BOYUN/GÖZ GÜS SOLUNUM GİS SİNİR Özellik Yok Özellik Yok Özellik Yok Özellik Yok Özellik Yok Özellik Yok Ateş Burun Tıkanıklığı Hematüri Nefes Darlığı İshal Baş Ağrısı Konvülsiyon Burun Akıntısı Dizüri Hırıltılı Solunum Bulantı-Kusma Baş Dönmesi Halsizlik Burun Kanaması Yan Ağrısı Öksürük Karın Ağrısı Bilinç Kaybı Döküntü Kulakta Ağrı Testiküler Ağrı Balgam Kanlı İshal Dengesizlik İştahsızlık Kulakta Akıntı Vaginal Akıntı Hemoptizi Melena Güçsüzlük Kaşıntı İşitme Güçlüğü Enüresis Takipne Kabızlık Nöbet Huzursuzluk Ses Kısıklığı Encopresis RUHSAL DURUM KAS / İSKELET KVS Kilo Kaybı Boğaz Ağrısı İnmemiş Testis Özellik Yok Özellik Yok Özellik Yok Kilo Artışı Boyunda Kitle Mensturasyon Halusinasyon Eklem Ağrısı Siyanoz Mantar Gözde Akıntı Böbrekte Taş Davranış Değişikliği Bel Ağrısı Çarpıntı Gözde Kaşıntı Tik/Tırnak yeme Gece Bacak Ağrısı Göğüs Ağrısı Gözde Kızarıklık Hiperaktivite Eklem Şişliği Hipertansiyon Uyum Güçlüğü Yürüme Güçlüğü Üfürüm Hareket Kısıtlılığı Diğer Açıklama:

6 1) KARDİYOVASKÜLER SİSTEMLER 6 TA NB ATEŞ SS 1- Var 2- Yok Açıklama: a) Üfürüm. b) Aritmi. c) Ekses. 2) SOLUNUM SİSTEMİ a) Solunum sesleri. b) Göğüs duvarı görünüşü. c) Göğüs hareketleri. d) Diğer anormal bulgular. 3) GASTROİNTESTİNAL SİSTEM a) Karaciğer. b) Dalak. c) Böbrek. d) Mide - Bağırsak. e) Diğer anormal bulgular. 4) SİNİR SİSTEMİ a) Refleksler. b) Postür ve denge. c) Yürüme. d) Diğer anormal bulgular. 5) GENİTOURİNER SİSTEM a) Testisler. b) Meme. c) Mensturasyon. 6) DUYU ORGANLARI a) Göz. b) Kulak. c) Burun. d) Boğaz. e) Boyun lenf bezleri e) Cilt. 7) EKLEMLER a) Omuz. b) Dirsek. c) El. d) El bileği. e) Kalça. f) Diz. g) Ayak. h) Ayak bileği. ı) Diğer. İSTENİLEN TETKİKLER TEDAVİ PLANI ve ÖNERİLER DOKTOR KAŞE/İMZA

7 7 LABORATUVAR BULGULARI Tam Kan Sayımı 1: Tarih Hb g/dl Hct % Eritrosit / µl Lökosit x 10³ /µl Trombosit x 10³/µL Tam Kan Sayımı 2: Tarih MCV fl MCH pg MCHC g/dl RDW% Nöt-Eo % Mo-Le % Biyokimya 1: Tarih AKŞ SGOT SGPT GGT ALP LDH Amilaz CPK T.Bil D.Bil I.Bil Biyokimya 2: Tarih T.Kol. HDL LDL TG Üre Ürik Asit Kreatinin Biyokimya 3: Tarih Vitamin B12 Folik Asit Serum Demir TDBK Transferrin Ferritin Tam İdrar Tahlili: Tarih Dansite Ph Lökosit Eritrosit Keton Protein Bil. Glukoz Mikroskopi Gaita Tahlili Tarih Görünüm Kanama Lökosit Parazit

8 8 POSTÜR ANALİZİ Sporcunun Adı Soyadı: Muayene Tarihi:././. A) LATERAL ANALİZ (İlgili kutucuğa X işareti koyunuz) 1- Ayak a) Pesplanus. b) Pescavus. 2- Dizler a) Genu rekurvatum. b) Fleksion. 3- Pelvis a) Anterior tilt. b) Posterior tilt. 4- Omurga a) Lordozda artma/azalma. b) Kifoz. c) Kifolordoz. 5- Omuzlar a) Yuvarlaklaşarak öne doğru gelişme. b) Aşırı miktarda geriye çekilme. 6- Baş a) Anterior tilt. b) Posterior tilt. B) ANTERİOR ANALİZ (İlgili kutucuğa X işareti koyunuz) 1- Ayak a) İnversiyon. b) Eversiyon. c) Parmakta Halluksvalgus. d) Çekiç parmak. 2- Bacaklar a) Tibial torsiyon. b) Genuvarum. c) Genuvalgum. 3- Kalça a) Spina ilacaant.sup.lar arasında asimetri. 4- Göğüs a) Çökük göğüs. b) Huni tipli göğüs. c) Fıçı göğüs. d) Güvercin göğüs. 5- Omuzlar a) Sağ ve sol omuz arasında arasında asimetri. b) Yuvarlak omuz. 6- Baş a) Sağa veya sola tilt. b) Sağa veya sola rotasyon. 7- Kollar a) Dirseklerde normal taşıma açısı. b) Kollar arasında uzunluk farkı.

9 C) POSTERİOR ANALİZ (İlgili kutucuğa X işareti koyunuz) 1- Ayak a) Ayak pronasyonu (kalkeneal tendon içe kaymış). b) Ayak supinasyonu (kalkeneal tendon dışa kaymış). 2- Omurga a) Skolyoz. 9 AÇIKLAMALAR Analizi Yapan Fizyoterapistin: Adı - Soyadı: İmzası:

10 10 SPORCU AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI İLK VE PERİYODİK MUAYENE VE TEDAVİ TAKİP FORMU Adı - Soyadı:. TC Kimlik No:. D: (çürük diş) M: (çekilmiş diş) F: (dolgulu diş) Diş Eti Kanaması Var Yok (Kendiliğinden Fırçalama İle ) Teşhis:. Günde iki kez diş fırçalama alışkanlığı Var Yok (Hergün: 2-3 Günde: Haftada: 3-4 Haftada: Diğer: ) Bu güne kadar kaç kez diş hekimine gittiniz:.. TEDAVİ VE ÖNERİLER: İlk Muayene Tarihi././.. Doktor

11 DİŞ TEDAVİ TAKİP FORMU 11 TEŞHİS TEDAVİ TARİH DOKTOR KAŞE