Avrupa Birliği Sağlık

Transkript

1 EUROPEAN HOSPITALTürkiye S A Ğ L I Ğ A H İ Z M E T Ü R E T E N L E R İ Ç İ N A V R U P A F O R U M U 4-11 Radyoloji l Travmatik beyin hasarı l Sepsis l CT Tarama ile anatomik ve işlevsel kardiyak muayene Cerrahi l Ameliyat sonrası komplikasyonların minörden majöre sınıflandırılması l Tip 2 diyabetin gerilemesinde cerrahi girişimin başarısı 6-8 Onkoloji l Hipofraksinasyon l Kişiselleştirilmiş kanser tedavisinde görüntülemenin etkileri yıl:1/sayı:1 Eylül-Ekim 2012 Daha çevreci bir hastane için enerji sözleşmesi Modernizasyon ve mali destek modeli enerji tüketiminde % 50 ye kadar tasarruf sağlıyor Avrupa hastaneleri her yıl enerji için milyarlarca Euro harcıyor. Örneğin Almanya da bu miktar 1.7 milyar. Siemens AG Verimli Enerji için Pazarlama Bölümü Başkanı Ulrich Brickmann, Hastaneler yıllık olarak bu miktarı %20 düşürebilseler enerji faturaları milyon Euro daha az gelir, diyor. Bu, oldukça tutucu bir tahmin. Enerjiyi verimli kullanmak için tüm önlemlerin alınmasıyla % 50 ye kadar tasarruf yapılabilir. Örneğin Alman hastanelerinin % 70-% 80 inin bu alanda modernizasyona gereksinimi olduğu dikkate alındığında bugüne kadar yeterli ilgi gösterilmemiş olan gerçekten çok büyük bir tasarruf potansiyeli olduğu görülür. Bremen yakınlarındaki Aller-Weser Kliniği nin Siemens ile yaptığı Enerji Tasarrufu Sözleşme planının uygulanması güzel bir örnek. Bu uygulamadan sonra enerji harcamaları yarı yarıya inmiş ve satın alınan elektrik hacminde de yaklaşık %75 lik düşüş gerçekleşmiş. Bu örnekteki gibi modernizasyon öncesi yapılan analizler oldukça tipik bir durumu gösteriyor. devamı sayfa 2 de.. Avrupa Birliği Sağlık Komisyon Üyesi John Dalli nin belirttiğine göre her yıl Avrupa daki hastanelerde nozokomiyal enfeksiyondan 37 bin kişi ölüyor; 4.1 milyon hasta sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar ediniyor ki bu rakam Avrupa da her on hastadan biri demek. Aslında nedenler gayet iyi biliniyor: birincisi antibiyotik direnci; ikincisi, giderek daha fazla yaşlı ve birden çok hastalığı olan MRSA patojeni taşıyan hastanın hastanelere yatıyor olması ve üçüncüsü de profesyonel tıbbi eleman azlığı. Örneğin 2 bin hastane olan Almanya da yalnızca 70 hastanenin hijyen uzmanı var. Bir hastanenin hijyen departmanı genellikle ayaktan hastalar, klinik ve cerrahi girişim görevleri çevresinde düzenlenirken, klinik çalışmalar ya birinci basamak Yöneticiler tasarruf yolları bulmaya çalışıyor Ignaz Philip Semmelweis, 19. Yüzyılda yönettiği hastanede mortalite oranını düşürmek için, Her koğuş ziyareti öncesi ben ve öğrencilerim ellerimizi yıkarız, demiş. Bugün, Dünya Sağlık Örgütü Temiz bakım güvenli bakımdır diyor; ama yine de, özellikle son zamanlarda birçok hastanede hijyen eksikliği ölümlere yol açıyor. Bunun sorumlusu kim? Düzenli el yıkamanın dışında neler yapılabilir? Yıl boyunca sağlık ve hastane ilintili organizasyonlarda maliyet düşürmeyle ilgili birçok konu gündeme getirildi. devamı sayfa 2 de.. Avrupa da hastanelerin hijyen sorunları Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği ne (ESCMID) göre antibiyotik direnci, tüm dünyada kamu sağlığı açısından en önemli üç sorundan biri. tedavilere, uzmanlığa veya yönetime odaklanır ve daha fazla nitelik ve daha da fazla uzmanlık bilgisi için artan bir ihtiyaç ve taleple karşılaşılır. Örneğin Almanya da geriatri alanında ciddi eleman açığı olduğu açıkça görülmekte ve bu da hastane içi ve ayaktan hasta bakımı bağlantısına olan acil gereksinimi işaret etmekte. Ayaktan tedavi hastaları açısından da hekim açığı bulunurken, klinik sektöründe yalnızca büyük kurumların personelinin yeterli olduğu görülüyor. Önümüzdeki birkaç yıl içinde yatan ve ayaktan hasta bakımı ara yüzündeki bakım talebinin artacağı ve bakım yönetiminin hayati rol oynayacağı düşünülüyor. Tüm sürecin iyileştirilmesi ve doğasında var olan sorunların denetlenmesi gerekir. Kuşkusuz yeni beceri ve yeterliliklere de ihtiyaç olacak bu becerilerin neler olabileceği ya da olması gerektiği bugün farklı mesleki birliklerde hararetle tartışılmakta. Witten Üniversitesi/ Herdecke eğitim hastanesindeki hijyen yöneticisi, görünmeyen bakterilerin yarattığı tehlikelere karşı farkındalık geliştirmek için bir hijyen grubu oluşturmuş. Bir hijyen uzmanı, özellikle yoğun bakım ve ameliyathane gibi yerlerde dezenfektan kullanımı gibi alanları kapsayan kılavuzlara uyumu gözlemliyor. Yeni 2011 Alman Enfeksiyondan Korunma Yasası, kuralları sıkılaştırmış. Bu kurallara göre örneğin MRSA vakaları daha çabuk bildirilmeli ve hijyen planları tasarlanmalı. Bugüne kadar kanıta dayalı kriterler kullanılarak ek hijyen önlemlerini değerlendiren kapsamlı çalışmalar yetersiz ve araştırma sonuçları belirsiz. Amerikan Sağlık Bakımı Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesinin çoklu dirençli mikroorganizmalarla tıbbi bakım kapsamında baş etme hakkındaki kılavuzları, etkin tarama bakımından açık öneriler içermiyor. Oysa Hollanda kılavuzları belli hasta grupları için etkin taramayı öneriyorlar. Almanya da ise etkin hijyen önlemleri için acilen önerilere ihtiyaç var. Baden-Württemberg deki bazı hastane hijyen uzmanları, direncin tipini ve yatan hastaların aldığı bakımın tipini hesaba katan hijyen standartlarının geliştirilmesini öneriyorlar. El hijyenine uyum, antibiyotik kullanımından sorumlu olduğu için son derece önemli. Hastalar, örneğin aile hekimlerine hastaneye yatmadan önce MRSA kolonizasyonu için test yaptırarak yardımcı olabilirler. Her hastanede hijyen planı olması ve bunların doğru uygulanması kesinlikle şart ve bu da iyi yetiştirilmiş ve yeterli nitelikte personel gerektirmekte. PCI sonrası taburcu olmak JAMA da yayınlanan bir çalışmaya göre, elektif perkütan koroner girişim (PCI) yapılan hastaların aynı gün taburcu olmaları ile 1 gün sonra çıkmaları arasında, 2 30 gün içerisinde tekrar hastaneye yatma ya da artmış ölüm riski açısından anlamlı bir fark bulunmuyor. Çalışmaya göre, PCI ile birlikte görülen riskler, işlemden sonraki ilk saatte en yüksek seviyede olmakla beraber, perkütan girişimlerin kısa ve uzun dönem komplikasyonları açısından artık fazla korkulacak bir yönü kalmadı; cihaz teknolojilerindeki son gelişmeler ve evrimleşmiş farmakoterapi ile risk en aza indirilmiş durumda. Buna rağmen, elektif girişimden sonra PCI ile ilintili olası komplikasyonları gözlemek adına, en az 1 gece hastanede tutulmakta. Duke Klinik Arş.Ens. den Doç. Dr. Sunil V. Rao ve arkadaşlarının çalışmasında, perkütan girişim sonrası taburcu olan yaşlı hastalar arasında ölüm ve tekrar hospitalize edilme sıklığı araştırıldı. Veriler 65 yaş ve üzerinde olan den fazla hastanın kayıtlarından alındı. devamı sayfa 9 da.. Radyoloji Dünyasında Yenilikler Radyoloji sürekli evriliyor. Çeşitli yöntemlerin yeteneklerindeki artış, kontrast ajanların sağladığı görüntüsel iyileşme, teknik ilerlemeler ve mevcut donanımların performanslarını artıran yeni buluşlar sayesinde radyolojideki gelişmeler sürüyor. Nihayetinde, hastalar daha iyi klinik sonlanım sağlayan hedefe yönelik tedavileri olanaklı kılan daha doğru ve daha hızlı tanılardan yarar görmekte. Pozitron emisyon tomografisi (PET) ile manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) kombinasyonu olan melez makinelerin geliştirilmesi heyecan veriyor. İlk kez 2008 yılında geliştirilen tek tarayıcının potansiyeli, PET-MRI tarama vücutta radyoaktif treysırın peşine düşüp yapısal detayları mükemmel bir şekilde göz önüne serdiğinde daha iyi anlaşılıyor. Radyologlar her ne kadar PET-MRI taramanın klinikte alacağı yeri merak etmekle birlikte, düşünceleri olumlu yönde. MRI, tümör yapısı ile işlevsel PET bilgisi arasında bağlantı kurulmasını sağıyor. Ancak İki taramanın tek makinede bir araya getirilmesi, MRI ın dayandırıldığı güçlü ve pürüzsüz manyetik alanların PET taraması için gerekli olan detektörleri ve elektroniği etkileyebileceğinden bir dezavantajdı. PET-MRI öncesinde kullanılan PET- CT, daha az yapısal ayrıntı sağlıyorr ve hastalar CT den radyasyona maruz kalmaktaydı. Ancak, yeni geliştirilen tüm vücut melez PET-MRI tarayıcılarının ( Philips, Siemens ve GE tarafından geliştirilmekte olan )başta onkoloji olmak üzere kardiyoloji, enflamatuar ve enfeksiyöz hastalıklar ve nöroloji alanlarında tanısal görüntülemede güçlü bir etkisi olması beklenmekte. Avrupa da Philips in tüm vücut klinik sistemi ilk kez Cenevre Üniversitesi Hastanesi nde kuruldu; ABD de ise aynı aygıttan New York Mount Sinai Tıp Merkezinde de bulunmakta. devamı sayfa 6 da.. Difüzyon MRI Sağlık teknolojileri ve uygulamaları artık European Hospital dan takip edilecek. Sağlık Yönetimi 2 Radyoloji 3 Kardiyoloji 11 Diyabet 14 Onkoloji 15 Bilgi Teknolojileri 16

2 SAĞLIK YÖNETİMİ Hitachi den dünyanın ilk oval delgi 1.5-T MR sistemi 2012, Avrupa Radyoloji Kongresi (ECR), şirketlerin tıbbi görüntüleme alanında yeni kavramları sergiledikleri bir sahne oldu. RSNA 2011 Chicago da dünya tanıtımı yapılan yeni ürünün ardından bu kez Echelon Oval 1.5-T MR sistemi, Bu kez Viyana da Avrupalı izleyicilere tanıtıldı. Ayrıca Hitachi Medical Systems tanısal görüntüleme donanımları tanımlayan ürünleri uygulayıcalara aktardı. ECR 2012 de Hitachi, Echelon Oval 1.5T MR sistemi dünyaya tanıttı. Beş binin üzerinde sistem kurulumu ve açık MR görüntüleme üniteleri yelpazesiyle dünyanın en büyük MR görüntüleme üreticilerinden biri olan Japon firması, çok geniş oval delgi sistemini sunan ilk şirket oldu. Bu sistem ile Hitachi, MR görüntülemenin yeni bir biçim aldığına işaret ediyor. Echelon Oval, yatay olarak 74 cm ye uzayabilen eliptik delgi mıknatısı olan ilk tarayıcı. Yararları, hemen göze çarpmayacak kadar basit. İnsan vücudunun omuzlar hizasında yatay genişliği, göğüs hizasında dikey boyundan daha fazla olduğu için, yeni geliştirilen bu oval delgi sistemi bir açıklık hissi veriri ve her kiloda birey için mükemmel. Hareketli masa 300 kiloya kadar kişiyi taşıyabiliyor ve 65 cm genişliğiyle şu anda mevcut en geniş masa. Ayrıca masayla birleştirilen spiraller, en kaliteli görüntünün en hızlı şekilde elde edilmesine olanak veriyor. 16 yüksek ve optik teknoloji kanal spirali ve fiber-optik teknolojisi bize spiral verileri elde etme ve hiçbir sinyali kaybetmeden sisteme geri gönderme olanağı veriyor. Gerçek-zamanlı Sanal Sonografi (HI-RVS) mükemmel uyum Üreticinin ECR deki diğer yeni bir ürün serisi olan Hitachi Gerçek-zamanlı Sanal Sonografi (Real-time Virtual Sonography / HI-RVS), Hitachi nin kaliteli ultrason platformlarına yüklenmiş bir özellik (Hi Vision Preirus ve Hi Vision Ascendus). Bu navigasyon aracı CT veya MR görüntüleriyle ya da kontrast güçlendirilmiş ultrason hacim verileriyle gerçek zamanlı ultrason muayenesinin görüntü füzyonunu mümkün kılıyor. Tüm görüntü yöntemlerinden maksimum miktarda bilgi tek ultrason platformunda bir araya gelip ve güvenilir tanı koymayı olduğu kadar doğru görüntü rehberliğindeki girişimleri de kolaylaştırıyor. Görüntü füzyonu için HI-RVS, esnek hedef ve navigasyon göstergeleri, birden fazla sekans yüklenmesi ya da görüntü tarama düzleminin 3-B navigasyonu gibi bazı teknik incelikler de sunuyor. Bir dizi çok yönlü dönüştürücü, yöntemin tümörün alınması, karmaşık biyopsiler, drenaj ve tedavi enjeksiyonları gibi çok çeşitli klinik uygulamayı yönlendirmede kullanılabileceği anlamına geliyor. Scenaria çok-dilimli CT sistemi az ama öz Hitachi, HI-RVS ile birlikte çok-dilimli CT sistemi Scenaria yı da sunuyor. Bu tarayıcıyı geliştirirken firmanın dikkati doz azaltma üzerinde yoğunlaşmış. Yalnızca 0.35 saniye olan rotasyon hızı ile tüm vücut sistemi, hem rutin hem de kardiyak muayene gibi ileri uygulamalarda iş akışını hızlandırmakla kalmayıp, aynı zamanda da dozajı düşürüyor. Ayrıca Scenaria başka doz düşüren özelliklere de sahip. Hitachi, verdiği bilgilere şunları da ekliyor: Scenaria aynı zamanda 3-B görüntülemede ve ileri klinik uygulamalı TeraRecon intuition entegre server sunmak suretiyle hekimler için çok önemli olan analiz yetisinde de üstün. Daha çevreci bir hastane için enerji sözleşmesi sayfa 1 den devam Isıtma, havalandırma ve klima sistemleri ilk kuruldukları gibi aynı ve gereksiz büyüklükteydiler. Havalandırma ve klima sistemleri birçok alanda güvenlik, hijyen ve enerji gereksinimlerini karşılayamıyordu. Isının düzenlenmesi az verimle minimal ısı dağılımı sistemin ilk kurulduğu zamanki gibiydi; dezavantajları arasında soğutma sıvıları içinde yakında kullanımı yasaklanacak olan soğutma ilaçlarının kullanılması ve içme suyunun ısıtma işleminin çok eski teknoloji olması sayılabilir. Brickmann, Geleneksel ve hantal bir ısı dağıtım ağında enerji açısından iyileştirme yapılacaksa, ısıtma yükünün yeniden hesaplanması önemli bir başlangıç noktasıdır, diyor. Siemens mühendisleri, orijinal ısıtmanın temeli olan ana akış ve geri akış borularının çaplarını 250mm den 60-80mm ye düşürülebileceğini hesapladılar. Her ne kadar binalar ilk yapıldığında norm 90 C/70 C lik sistemler olsa da, günlük işleyişte anlamlı ölçüde düşük ısı farkları ve dolayısıyla da daha fazla su dolaşımı oluyordu; örneğin sıcak su, gereksiz yere binanın içinde dolaşıyordu. Enerji Tasarrufu Sözleşmesi proje kapsamında ana dağıtıcının yeniden inşası bu nedenle ısıtma gereksiniminde ve pompa gücünde kalıcı düşüş sağlamak için önemli bir önlem oluyor. Sonuçta, bütün standart tek kademeli dolaşım pompaları, ayarlanabilir, yüksek verimli pompalarla değiştirilerek tam ölçülü kontrol valfleri takılarak, akışın hacmi düşürülür. Genel olarak ana dağıtımın hidrolik yapılanması, dolaşan suyun yarıya inmesi ve pompalama gücünün anlamlı ölçüde düşmesini sağlıyor. Hastanenin öncelikle tam ısıtma sağlanmış iç bölümlerinin talep kuralları da bu düşüşlere katkıda bulunmuş. Bu ve diğer önlemlerle enerji harcamaları 2007 de yarım milyon Euro nun biraz altındayken, yıllık olarak yalnızca 280 bin Euro ya indirilmiş. CO2 emisyonu da %55 (-1,444 ton) düşmüş. Ulaşılan bu sonuçlarla birlikte şimdi Aller-Weser Kliniği, enerji tasarrufu yapan hastane olarak Almanya Dünya Dostları (Friends of the Earth Germany) sertifikasını alma yolunda ilerliyor. Farklı bir örnekte Siemens AG, enerji tasarrufu ortaklığıyla Bavyera daki Hospital GmbH sistemlerini yaklaşık 3 milyon Euro ya modernize ettirmiş. U. Brickmann; Yağlı buhar jeneratörlerinin (mutfak ve sterilizasyon bölgelerinde kullanılanlar) yerine gerektiğinde çalışan elektrikli ısıtıcılar koyduk. Eski sistem yılın her günü açık tutuluyordu. Dolayısıyla bakımı da daha masraflıydı, diyor Yapı ve Teknoloji bölümü başkanı Ragaller. Bölgedeki hastanelerin yıllık CO2 emisyonu ton daha azaldığını ve 2008 den bu yana enerji harcamalarında 250 bin Euro civarında tasarruf yapıldığını ekliyor. Ortak çalışmalarını yenilikçi ve yapıcı olarak tanımlayan Ragaller, Siemens in kendilerine özellikle know-how transferinden övgüyle söz ediyor: Eylemler her zaman Yapı Hizmetleri Başkanı ve Operasyon Mühendisinin yakın danışmanlığı altında yürütüldü. Yapılan gözlemler sayesinde her iki taraf da tasarruf konusunda anında bilgilendirildi. Binaların enerji veriminin sürekli iyileştirilmesi için gereken motivasyon, Enerji Tasarrufu Sözleşmesi modernizasyonu ile, organizasyonun kendisi ya da ısı sözleşmesi teklifleriyle olduğundan çok daha çarpıcı. Ullrich Brickmann a göre: Bireysel modernizasyon planı çerçevesi içinde uygulanan nitelikli önlemlerle Enerji Tasarrufu Sözleşmesi hastanenin yıllık enerji tasarrufunu garantiye almak gibi büyük bir avantaja sahip. Hastanelerin bütçeleri için sağlanan bu güvenlik, uygulamayı kolaylaştırıyor. Enerji tasarrufu ortaklığı içinde Siemens, modernizasyon araçlarını ileri taşıyarak, hastanenin enerjiden elde edilen tasarrufla 8-12 yılda ödeme yapmasını sağlıyor. Siemens in sözleşmesi modernizasyonlara ve yeni inşa edilen hastanelere yönelik. Siemens İnşaat Teknolojileri bölümü, Almanya da 30 civarında hastanenin Enerji Tasarrufu Sözleşme planı çerçevesinde modernleştirilmekte olduğunu belirtiyor. Yöneticiler tasarruf yolları bulmaya çalışıyor sayfa 1 den devam Maliyetleri düşürmek için hijyen standartlarının yükseltilmesinin yanı sıra nitelik standartları, şeffaflık ve sertifikasyon prosedürleri ile süreçlerin ileri teknoloji düzeyinde ekonomik uygulanabilirliği konuları da bulunuyor. Ortalama hasta da değişiyor ağırlaşıyor, yaşlanıyor, birden çok hastalığı oluyor ve sıklıkla kronik ağrılardan yakınıyor. Hasta farklı uzmanlardan hizmet alıyor, yeni tedavi yöntemlerine ve çok miktarda ilaca ihtiyaç duyuyor. Bu günlerde renal arter daralması ACE blokerler için kontrendikasyon değil ve geçmiştekinin tersine artık kalp yetmezliği betablokerler için bir endikasyon. Bu tür gelişmelerin maliyeti var ve şeffaf ve etkili tedavi gerektiriyor. Maliyetlerin neresinde tasarruf yapılabilir? En belirgin seçenek süreçler kısa mesafeler, aşçının menü planlamasına kadar tüm verilerin elektronik ortamda depolanıp dağıtılması Her departman ayrı bir kâr merkezi olarak kurulur; enerji sağlamak için damlara güneş panelleri konur. Enerji tasarrufu ile ilgili hesaplar her alanda yapılabilmektedir. Steril malzemeler, çamaşır ve yemek hizmetleri dışarıdan alınır, aydınlatma LED ile yapılır ve diğer teknolojiler de en güncel donanımla yükseltilir. Bu araçlarla enerji tasarrufu yapmak, Co2 emisyonunu düşürmek mümkündür ve bunlar çevre dostudur. Ancak önce satın alınmaları gerekir ve kimse ne zaman amorti edilecekleriyle ilgili güvence veremez.özellikle birçok eski hastanenin anlamlı miktarda yatırıma gereksinimi vardır, bunun yürürlüğe sokulması ise finansmanın başarıyla sağlandığı varsayımıyla hastanenin günlük işleyişini fazlasıyla etkiler. İdeal olarak hastaların sürmekte olan çalışmaları pek fark etmemeleri gerektiğinden, sıkıntıları çalışanlar çekmek zorunda kalır. Gerçi hemşire ve doktorların empatisi, hastaların selameti ve hızlı iyileşmeleri açısından kesinlikle olumlu bir etmendir. Eğer motive edici ve doyurucu bir ortam yaratabilirseniz otomatik olarak anlamlı bir tasarruf yaparsınız hem çalışanların raporlu gün sayısı hem de çalışma sürecinde yaptıkları hata sayısı fazlasıyla düşer. Sağlık bakımı sektöründe giderek daha fazla varlık, iş ortaklıkları kurarak tasarrufa yöneliyor. Örneğin Alman sağlık sigortası DAK, ağrı tedavisinde etkili tedavi yaklaşımları geliştirmek amacıyla Care Guide to Pain ile Grünenthal ilaç şirketini birleştirdi. Hastane ve üreticiler arasındaki diğer bazı ortaklıklar da, tıbbi aletlerin kurulumu sonucunda oluştu. Almanya da hükümet de sağlık bakımı hizmetinin niteliğini iyileştirmeye çalışıyor yazında parlamento, hastane hijyeninde kalitenin yükselmesi için Enfeksiyondan Korunma Yasası nda bir değişiklik uygulamaya karar verdi. Bu amaçla Robert-Koch Enstitüsü nde hastane hijyeni ve enfeksiyondan korunma için bir komisyon kuruluyor. Berlin Vivantes Hastanesi nden Dr. Klaus-Dieter Zastrow, bunun için doğru sayıda nitelikli eleman gerektiğini vurguluyor ve ayrıca da örneğin sertifikalı hastane hijyenisti gibi yeni bir unvanın yaratılması çağrısında bulunuyor. Heidelberg Üniversitesi nden Profesör Uwe Frank, bu konuda aşağıdaki hesapları yapmış: Her yıl tüm Avrupa Birliği ülkelerinde AMR (antimikrobiyal direnç) sonucunda tutucu tahminlere göre dört milyon kadar hastaneden edinilmiş enfeksiyon (HAI) vakası görülüyor ve tahminen 37 bin ölüm de bu soruna doğrudan bağlanabiliyor. Buna, yılda 16 milyon civarında hastanede yatan hastanın hastane günleri sayısını ve doğrudan yıllık maliyet olan yaklaşık 5.5 milyarı (günde ortalama 334) da ekleyin. Bu rakamlar, hastaların çalışamadıkları için ortaya çıkan maliyetleri ya da uzun vadeli olası etkileri veya üretim kaybı ve hatta ölüm nedeniyle toplum üzerindeki dolaylı etkileri içermez. Bu, hastane yöneticilerinin maliyetle ilgili kaygılarından yalnızca birine örnektir. 2 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

3 RADYOLOJİ Faz kontrast görüntüleme X ışınında çığır açacak Kulağa bilim kurgu gibi gelebilir ama, düşük radyasyon yayan ve en yüksek yumuşak doku kontrastı sağlayan bilgisayarlı tomografi çok yakında gerçek olabilir. Faz-kontrast görüntüleme olarak adlandırılan yöntem, Münih Teknik Üniversitesi Biyomedikal Fizik Başkanı Profesör Franz Pfeiffer ın buluşu. Kendisine, bu gelişmenin radyoloji üzerine etkileri soruldu. Faz-kontrast görüntülemenin arkasındaki X-ışını fiziği hakkında uzun zamandır bilgi sahibiyiz: X-ışınları, yüksek enerjili ışıktan başka bir şey değildir ve kuvanta ve dalga olarak da tanımlanabiliyor. Dalgalar maddeye yalnızca takılmakla kalmaz, aynı zamanda etki de eder. Prof. Pfeiffer, Bir lens tarafından kırılan ışık gibi, X-ışını dalgaları da yapılar tarafından kırılabilir, diyor. Klinik uygulamalar açısından bu, dokular içindeki kırılmanın doku yoğunluğuna bağlı olarak değişeceği anlamına gelir. Kırılma açılarının çok küçük olması nedeniyle geleneksel X-ışını görüntülemede gözden kaçar, ancak biz son zamanlarda bu minicik kırılmaları görünür kılmayı öğrendik. Bu görünürlük, kırılan ışın bölümünün tanımlanmasına izin veren birbiri arkasına yerleştirilmiş ızgara benzeri küçük yapılarla sağlanıyor. Fizikçiler kırılmayı faz olarak ifade ettikleri için de, faz-kontrast görüntüleme ifadesi oluşturulmuş oluyor. Bu görüntüleme yöntemi, X ışınlarının doku içinde kontrast yaratmak için emiliminden ziyade değişimine dayanır, ancak kontrastlığın niteliği vücut içine girip kalan doz ile bağlantılı olmayabilir. Prof. Pfiffer ın önemli yaklaşımı bununla sınırlı değil. Kendisi ve ekibi, faz etkileşiminin yumuşak dokuda daha kontrast geliştiğini de buldu. Geleneksel emilim, doku radyasyonu çok iyi emmediği için yumuşak dokuda yalnızca zayıf sinyaller sağlar. Ama biyomedikal bakış açısıyla henüz yumuşak doku kontrastını neyin oluşturduğu konusunda emin olmasak da, faz-kontrast görüntülemede bu sınırlama yoktur. Ne olursa olsun sonuç memnuniyet verici. Prof. Pfiffer ve ekibi, bu yeni görüntüleme yönteminin temel işleyişini ve potansiyelini araştırmak için birlikte çalışan iki üniversitenin radyoloji departmanlarından alınan doku örnekleri üzerinde çalışıyorlar. Yeni yöntemin son kullanıcıları olarak radyologların yardımı olmadan hiçbir yere varamayız, diyen profesör, devam ediyor: Bize ihtiyaçları olan şeyi ve nerede sorun gördüklerini söylüyorlar bunları fizikçiler her zaman fark etmeyebiliyor. Öte yandan, klinik çalışanı arkadaşlarımız örneğin tümörlerin erken belirlenmesinde faz-kontrast görüntülemenin büyük potansiyel taşıdığının farkındalar; ayrıca biyomedikal araştırmaların hızla klinik uygulamalara taşınmasına yönelik ilgi de büyüyor. Büyüyen bu ilgi uluslararası düzeyde de görülüyor. Uzun bir süre biri Japonya da diğeri İsviçre de olmak üzere yalnızca iki araştırma grubu varken; şu anda ise tüm dünyada konuyla uğraşan 19 ekip bulunuyor. Yeni X ışını yönteminin pratiğe uyarlanması da pek kolay bir iş değil. Şu anda fizikçilerin en büyük sorunlarından biri, X ışınlarının kırılımını güvenilir sinyallere dönüşebileceği kadar görselleştirmek. Izgaralar yüzünden modern bir CT tarayıcıda yüksek X-ışını enerjileri için henüz yeterince iyi çalışmıyorlar. Şu anda deneysel olan sistemlerin ticari olarak mevcudiyeti biraz zaman alacak gibi görünüyor. Prof. Pfeiffer ilk in vivo çalışmalarda kullanmak üzere küçük hayvanlar için bir CT tarayıcı kurma sürecinde. Fare modelinin sonuçları, olası sanayi ortaklarını bir sonraki geliştirme aşamasında (insanlar için CT sistemi kurma) araştırmacılarla ekip oluşturulmasına ikna etmek için önemli. Bu araştırmalar yalnızca büyük işbirlikleri içinde gerçekleştirilebilir. Profesör Pfeiffer ın işin kârlı kuşkusu yok. Bu biraz da bir otomobil için tamamen yeni bir motor yapmaya benziyor. Başlangıçta kimse bu işe girişmeye cesaret edemiyor. Ama baskı arttıkça ileri teknoloji yeniliklerine yatırım yapma isteği de artıyor, diyor. Bakalım kim yapacak? Sizi habersiz bırakmayacağız! EUROPEAN HOSPITAL SAĞLIĞA HİZMET ÜRETENLER İÇİN AVRUPA FORUMU İm ti yaz Sa hi bi: Me di cal Tri bu ne Ya yın cı lık Ltd. Şti. adı na Genel Direktör (Sorumlu): Huriye Tibet huriye@medical-tribune.com.tr Yayın Koordinatörü: Zuhal Demirarslan zuhal@medical-tribune.com.tr Me di kal Editörler: Dr. Alp Aker alp@medical-tribune.com.tr Dr.ÇağatayTuğrul Özseçen tugrul@medical-tribune.com.tr Teknoloji Danışmanı Güçlü Aydoğan guclu@medical-tribune.com.tr Ha ber Edi tö rü: Ayşen Eliçin aysen@medical-tribune.com.tr Hastane Yönetim Danışmanı: Dr. Alper Demirarslan alper.d@medical-tribune.com.tr Sa tış Koordinatörü: Gönül Morgül gonul@medical-tribune.com.tr Da ğı tım/abo ne: Aylin Nesipoğlu aylin@medical-tribune.com.tr Görsel Yönetmen: Suat Eroğlu suat@medical-tribune.com.tr Katkıda bulunanlar: Füsun Özlen Bas kı: APA Uniprint Ba sım Ya y. San. ve Tic. AŞ. Hadımköy-İs tan bul / Tel: (0212) Süreli Yayın Adres: Dereboyu Cad. Ayazağa Mah. Zağra İşmerkezi B Blok No: Maslak İstanbul Tel: Faks: web: e-posta: info@medical-tribune.com.tr European Hospital Publisher, Theodor Althoff Str Essen-Germanny info@european-hospital.com Tüm hakları Medical Tribune Yayıncılık Ldt. Şti. ye aittir. Sağlık çalışanlarına yönelik hazırlanmıştır. Türkiye ESR, Acil Radyoloji yi resmen bir alt-uzmanlık dalı olarak tanıdı Yara inanılmaz ve dehşet vericiydi. Bir trenin çarptığı erkek hasta Münih teki acil servise getirildiğinde, sağ ayağını sadece kaslar ve kanlı tendonlar tutmaktaydı, kemik parçalanmıştı. Cerrahlar hastayı çabucak acil ameliyata alıp ayağını yerine dikmek için hazırladılar. Ancak, hastanın hayatını tehdit eden asıl tehlike bu değildi. Ludwig Maximilians Üniversitesi (LMU) Hastanesi nde rutin olarak tüm vücut BT si çekildiğinden, radyologlar cerrahlara ilk olarak ilgilenilmesi gereken ve hastanın hayatını daha fazla tehdit eden bir omurga hasarını gösterebilmişlerdi. LMU da Klinik Radyoloji Bölümünden Dr. Marcus Körner in 2012 Avrupa Radyoloji Kongresinde, Altın Saatte Politravma başlıklı güncel sempozyumda, acil hekimleri için tıbbi görüntülemenin artan değerini göstermek amaçlı sunumu böyle dramatik bir şekilde başlamaktaydı. Bu yıl, Avrupa Radyoloji Derneği (ESR) acil radyolojiyi resmen bir alt-uzmanlık dalı olarak tanıdı ve bu kritik önemdeki uygulama alanına, uzmanlaşmış araştırmayı desteklemeye yönelik bir bilimsel alt-komiteyle tam destek verdi. Avrupa Acil Radyologları Derneği resmi olarak Ekim 2011 de kurulmuştu. ECR Sempozyumu Başkanı ve LMU dan Dr. Ulrich Linsenmaier, hastanelerin acil bölümlerine başvuran hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) kullanımında bir patlama yaşandığını söylüyor. BT kullanımı, hasarın boyutunu ve semptomatik ağrının gizli nedenlerini hızla ortaya çıkarabilmesi nedeniyle her 5 yılda bir iki katına çıkmakta. Zaman acilde fark yaratır ve doğru tanıyı olabildiğince çabuk koyabilmek hasta için kritik önemdedir, diyen Dr. Linsenmaier, bunun hastaneler için daha maliyet-etkin olduğunu da ekliyor hastanın dahil edildiği bir çalışmanın sonuçları hiçbir şüphe bırakmayacak Politravmada yaralanma görüntüsü Otomobil sürücüsü Motorsiklet sürücüsü Bisiklet sürücüsü Yaya Alman Travma Cerrahisi Derneği nden Dr. Marcus Körner in izniyle. şekilde göstermiştir ki, hasta acil servise girdiğinde gerçekleştirilen tüm vücut BT si mortaliteyi anlamlı şekilde düşürüyor. Dr. Koerner, uzun menzilli keşif görüntülemesi adı verilen hızlı tüm vücut taramasının hastanın geçirdiği travmanın boyutlarına yönelik nasıl paha biçilmez bir ilk bakış sağladığını vurguluyor. Sunduğu bir çalışmaya göre, tüm vücut taraması, yaralanmalar için % 97 lik bir negatif prediktif değere ek olarak, % 93 lük bir sensitivite ve % 84 lük bir spesifisite sağlayarak konvansiyonel radyografinin yerini almakta. Bununla birlikte, acillerde gerçekleştirilen tıbbi görüntülemelerin tümü doğru ellerde olmayabiliyor. Travma alanında radyologlar arasında bir uzmanlık alt dalı kurma çalışmalarının arkasındaki motivasyon nedeni de aslında bu. BT yle birlikte, acilde ultrason kullanımı da hızla artmakta, ancak BT açık bir şekilde eğitimli radyologların eline bırakılırken, acil hekimleri ve asistanları, doğru tanıya zarar verir şekilde hastaya ultrason muayenesi yapmakta tereddüt göstermiyorlar. Travmada odaklanmış sonografi değerlendirmesi (FAST=Focused assessment with sonography for trauma) adıyla yaygın şekilde kullanılan ultrason muayenesi, genellikle acil asistanlarının rutin olarak iki dakikada gerçekleştirdikleri klinik muayenenin basit bir uzantısı olarak kabul edilmekte. FAST taraması, hemorajik şok veya batın içi yaralanma bulguları olan hastalarda serbest batın içi sıvıyı çabucak teşhis etme amaçlı. Cenevre den Pierre-Alexandre Poletti, FAST ın daha fazla eğitim görmüş radyologlar tarafından gerçekleştirildiğinde daha iyi sonuçlar alındığını gösteren çalışmaları sunarken söz konusu radyologların politravmalı hastalara daha iyi yaklaşım sağlayan optimum sonuçlar sağlayabildiğini ekliyor. Stabil olmayan hastalarda künt travmaya bağlı batında 400 ml den az hacimli kan gibi sıvılar FAST kullanan radyologlarca % 98 sensitiviteyle saptanırken acil asistanlarında bu oran % 42. ECR 2012 Başkanı Lorenzo Bonomo ya göre, Acil Radyoloji alt uzmanlık dalının tanınması, tıbbın bu kritik alanında radyologların rolünü tekrar beyan etmeye yönelik bir ilk adım. Sayı 1/2012 EUROPEAN HOSPITAL 3

4 RADYOLOJİ Travmatik Beyin Hasarı SESSİZ EPİDEMİ Travmatik beyin hasarı (TBH) dünyanın en büyük kamu sağlığı sorunlarından biri. Örneğin ABD de her yıl 1.7 milyon kişi TBH ye maruz kalarak sağlık sisteminde 76.5 milyar dolar harcamaya yol açıyor. Ancak halk TBI nin önemi hakkında çok az şey biliyor ve bu yüzden de ona Amerikan Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) tarafından sessiz epidemi olarak adlandırılıyor. Emory Üniversitesi nden Doçent Dr. David W Wright bu durumun neden bu kadar az dikkat çektiğini yorumladı. çalışmasında, perkütan girişim sonrası taburcu olan yaşlı hastalar arasında ölüm ve tekrar hospitalize edilme sıklığı araştırıldı. Bu çalışmaya konu olan veriler 65 yaş ve üzerinde olan den fazla hastanın kayıtlarından alındı. Kasım 2004 ile Aralık 2008 tarihleri arasında 903 merkezde PCI geçiren hastalar, hastanede kalış süreleri temelinde, aynı gün taburcu edilenler ve en az 1 gece hastanede kalanlar olarak 2 grupta incelendi. Genele bakıldığında, aynı gün taburcu olma prevalansı % 1.25 (n=1339) olup, bu durum işlem yapılan merkez temelinde anlamlı değişkenlik arz ediyordu. Girişimin operasyonel başarısı adına her iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Her ne kadar aynı gün taburcu olan hastaların çoğunluğu daha az damara işlem yapıldığı için daha kısa süreli bir işlem geçirmişse de, her iki grupta da hasta özellikleri birbirine yakın nitelikteydi. Araştırmacılar, araştırmanın genelinde, seçilen hastalardan aynı gün taburcu olan grubun sonuçlarının açık ve net olarak emniyetli olmasına rağmen, aynı gün taburculuk işleminin nadiren yapıldığını ve bunun da ulusal kardiyovasküler verilerden doğrulandığını açıkladılar. Bunun nedenini ise, hekimlerin işlemin erken komplikasyonlarını göz önünde bulundurup endişelenerek hastanın erken çıkması konusunda gönülsüz davranmalarına bağlamanın mümkün olduğu belirtiliyor. Her ne kadar bu komplikasyonlar iyi yönetilmekte olup, kanama hastaların % 1 den azında görülse de, araştırmacılar bu endişenin henüz tam olarak giderilemediğini belirtiyorlar. Çalışmaya göre, PCI ile birlikte görülen risklerin, işlemden sonraki ilk saatte en yüksek seviyede olmasıyla beraber, perkütan girişimlerin kısa ve uzun dönem komplikasyonları açısından artık fazla korkulacak bir yönü kalmadığı gözleniyor. Cihaz teknolojilerindeki son gelişmeler ve evrimleşmiş farmakoterapi ile risk en aza indirilmiş durumda. Buna rağmen, alışılageldiği üzere hastalar, elektif girişimden sonra PCI ile ilintili olası komplikasyonları gözlemek adına, en az 1 gece hastanede tutulmakta. Duke Klinik Araştırma Enstitüsü Uzmanlarından Doç. Dr. Sunil V. Rao ve arkadaşlarının Bu dia, genellikle yırtılan bir arter sonucu kafatası içinde ama beyin örtüsünün (dura mater) dışında hızlı kanama olan bir epidural hematomayı gösteriyor. Kitle lezyonu nedeniyle beynin itilişine (kaymaya) dikkat ediniz. Beynin CT taraması, travmatik bir kontüzyon sonucu beynin sağ tarafında kanayan geniş bir alanı gösteriyor. Beyin dokusunu iten kan ve şişliğin sonucu beyindeki sola kaymaya dikkat ediniz. Beynin yaygın aksonal hasarını gösteren CT taraması. Hasarın bu biçimini CT taramada görmek zordur ama genellikle tüm beyin dokusunda kanamayı belirten küçük beyaz noktalar olan beyin şişmiş görünür. Yaraların iyileştirilmesi Bugünün modern yara iyileştirme yöntemi, tedaviyi kısaltabilir ve hastane içinde bakımı ayaktan bakıma çevirebilir, böylece zaman ve maliyeti azaltabilir. Bunların hepsi bugünün sofistike malzemeleriyle mümkün. Bayer Material Science, çeşitli poliüretan ham maddelerin yanı sıra termoplastik ve filmlerle tıbbi bakıma katkı sağlamayı hedefliyor. Örneğin polikarbonat ve akrilonitril-butadin-stiren karışımı olan Bayblend M850XF, cerrahi aletler, tanısal araçlar ve ilaç uygulama sistemleri gibi tıbbi donanımın korunmasında çok uygun. Şirkete ait termoplastiklerin çoğu güçlü bir etki ve sertliğe sahip. Bugün, tıbbi yara pansumanları için poliüretan köpüklerin üretiminde kullanılan Baymedix marka hidrofilik prepolimerlerin de içinde olduğu yeni geliştirilmekte olan ürünler var. Bu köpükler sulu akıntıları geleneksel olanlardan daha iyi absorbe ederek yarayı daha iyi duruma getiriyor. Bunlar, su buharı geçirgen olduğu için yaraların nefes almasını sağlayan Platilon termoplastik poliüretan filmlerle birlikte kullanılabilir. Su geçirmeyen filmler ise yarayı sıvılardan ve mikroptan korumakta. Bayer Material Science in tıbbi bakım uygulamaları için dokuma olmayan yapıştırıcılar ve köpükleri yine hasta ve uygulayıcı açısından birçok avantaj sunmakta. Yeni nesil video laringoskop Venner A.P. İleri Video Laringoskop kullanımının anestezi uzmanlarına avantajları, Ocak ta yapılan İngiltere ve İrlanda Anestezistler Birliği nin Bilimsel Kış Toplantısı nda Dr. Anil Patel tarafından özetlendi: Karmaşık solunum yollarında daha etkin ve daha doğru biçimde daha kontrollü ulaşım ve daha iyi görüntü elde ederek hastada daha az travmaya yol açmaktan ve böylece de daha iyi klinik sonuçlara ulaşmaktan söz edildi. Kraliyet Kulak, Burun, Boğaz Hastanesi ile Londra University College Hastanesi nden olan Dr. Patel, video laringoskopların gırtlak yoluyla trakeal tüp pasajını görebilmelerini sağlayarak anestezistlere reel bir yarar sağladıklarını açıkladı. Laringoskopi için bugün kullanılanlar genellikle yeterlidir, ama bazen işler zorlaştığında, video laringoskop ile köşenin öbür tarafını görebilmek ve tüpün ses tellerinden geçişini görebilmek yararlıdır. Patel, aletin taşınabilirliğinin ve esnekliğinin ayrıca önemli nitelikler olduğuna işaret etti. Normal bir bıçaktan zor bir tanesine çok hızlı geçebilmenize olanak tanır, böylece normal ve zor solunum yollarından tüm popülasyon grubunu toplayabilir. Oysa diğer video laringoskopların çoğu spektrumun zor ucuna odaklanma eğiliminde. Atılan bıçağın aynı alet üzerinde biçim değiştirebilmesi sağladı. Diğer video laringoskop bıçakları, anestezistlerin çıplak gözle görebildiklerinden daha fazlasını görebilmelerine olanak vermek için bir köşenin etrafında kıvrılmışken, asıl zorluğun tüpü başarıyla köşe etrafından geçirmek olduğunu söyleyen Dr. Patel, A.P. Advance Video Laringoskopun bu güçlüğü aştığına dikkat çekti. Tüpü baktığınız noktaya yönelten bir kılavuz plak oluşturduk, bu çok yeni ve farklı bir şey. Ancak, sıklıkla karmaşık vakalardan oluşan 20 yıldan fazla deneyime sahip Dr. Patel, şunu da vurguluyor. Hastaların hepsi birbirinden farklı olduğu için her video laringoskopun her şeyi kapsamayacağının farkında olmak halen önemli. Sonuç olarak her zaman anestezistin bireysel klinik değerlendirmesine ve sahip oldukları becerilere geri dönülür ve sonra da uygun araç gerece karar verilir. Bu araç her soruna çözüm sağlamaz ama birçok sorunun çözümü olacağını umuyorum. Dr. Patel hastalarda travma azalmasını açıklarken şunları ekliyor: Zor bir solunum yolu aracı olarak zor bir bıçak takarsanız, tüpü istediğiniz noktaya dişlere bastırmadan geçirebilirsiniz ve bıçağınız ile kılavuz plak tüpü tam istediğiniz noktaya ulaştırdığı için daha az güç kullanırsınız. Bu da sonuç olarak hem dişlerde hem de yumuşak dokuda daha az travma demektir. Alet ayrıca standart laringoskopi eğitiminde işlemi net biçimde görebilen eğitmenlerle- ve hastalarda gereksiz travma yaratmaktan kaçınmada yararlı bir araç. Dr. Patel, aletin geliştirilmesinin anestezistler tarafından yönetildiğini, uygulayıcılar için ergonomik rahatlık sonucuna ulaşıldığını belirtiyor. Aletin aldığı tasarım ödülleri arasında 2011 Red Dot Product Design Award En İyinin En İyisi de var. Bir yıldır piyasada olan laringoskop uluslararası kullanıma sahip. Venner A. P. ileri video laringoskop 4 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

5

6 Radyoloji Dünyasında Y RADYOLOJİ Radyoloji alanında sürekli gelişmeler oluyor. Çeşitli modellerin yapabilirlikleri artarken, hastalar için daha güvenli ve detaylı görüntüleme sağlayan kontrast ajanlar ve mevcut donanımların performanslarını artıran yeni buluşlar oluyor. Sonuç olarak, daha doğru ve hızlı tanı sayesinde hastalara kesin tedaviler uygulanarak daha iyi klinik neticelere ulaşılıyor. Mark Nicholls Radyoloji teknolojilerindeki ilerlemeler ultrason, CT ve MRI dan PET-MRI ve PET CT gibi heyecan verici melez modellere kadar- tomosentez, elastografi, biyomarkerler, IT ve radyologların çalışmalarını başka alanlara taşıyan tele-tıp aracılığıyla her zaman etkileyici olmayı sürdürüyor. Özellikle pozitron emisyon tomografisi (PET) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kombinasyonu gibi melez makinelerin geliştirilmesi çok heyecan verici. İlk kez 2008 yılında geliştirilen tekli taramanın potansiyeli, PET-MRI taramanın hassas yapısal ayrıntıları vücutta radyoaktif izleyicinin peşine düşünce giderek netleşti. Radyologlar her ne kadar PET-MRI taramanın klinik bakımda nasıl yer alacağını görmeyi bekliyorlarsa da, onun değeri hakkında olumlu düşünüyorlar. Tümörlerde MRI, radyologların yapı ile işlevsel PET bilgisi arasında bağlantı kurmasını sağlasa da, iki taramanın tek makinede bir araya getirilmesi, MRI ın dayandırıldığı güçlü ve pürüzsüz manyetik alanların PET taraması için gerekli olan detektörleri ve elektroniği etkileyebileceğinden bir dezavantajdı. PET-MRI öncesinde bulunan PET-CT, daha az yapısal ayrıntı sağlar ve hastalar CT den radyasyon alır. Tüm vücut için melez PET-MRI taramasının bulunması Philips, Siemens ve GE tarafından geliştirimekte başta onkoloji olmak üzere kardiyoloji, enflamatuar ve enfeksiyöz hastalıklar ve nöroloji alanlarında tanısal görüntülemede güçlü bir etkisi olması beklenmekte. Avrupa da Philips in tüm vücut klinik sistemi ilk kez Cenevre Üniversitesi Hastanesi nde kuruldu; bir tane de New York Mount Sinai Tıp Merkezinde bulunuyor. Moleküler görüntüleme New York Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi Radyoloji Departmanı başkanı Profesör Hedvig Hricak a göre moleküler görüntüleme, kanser konusundaki ilerlemenin görüleceği yer; her ne kadar PET ve markerler ile MRI kontrast medya için yeni hücresel ve metabolik izleyicilere ihtiyaç varsa da daha yaygın klinik kullanım öncesinde bazı yaklaşımlar klinik uygulamaya geçirildi bile. Prostat kanserinde risk değerlendirmesi için MRI ve MR spektroskopisinin olası kullanımıyla ilgili araştırmalar sürüyor. PET-MRI füzyon, bazı tip beyin tümörlerinin tedavisini yönetmede kullanılmaktaydı ve çocuklarda epileptojenik bölgelerin saptanmasında gelişme sağladı. Nöroradyoloji Nöbetlerin taranması konusunda, Toronto General Hospital dan MRI yöneticisi Dr. Walter Kucharczyk a göre nöbete yol açabilecek anatomik ya da yapısal bir anormallik varsa bunu belirleyebilecek en iyi görüntüleme testi halen MRI. Ancak sonuçları daha da iyileştirmek için bazı merkezler bugün bu yaklaşımı başka görüntüleme teknolojileriyle birleştiriyorlar. Lezyonların daha iyi görüntülenmesi, diğer tanısal testlerle birleşerek başarı şansı ile komplikasyon riskini hesaba katarak cerrahi müdahalenin güvenli olup olmadığı konusunda karar mekanizmasını da geliştirdi. Bazı hastalar aynı zamanda PET taramaya da giriyor, böylece MRI veya EEG netleştirilebiliyor ve test sonuçlarındaki belirsizlikler azalıyor. PET bu amaçla daha çok kullanılıyor ve PET sonuçlarının MRI sonuçlarıyla kaynaştığını düşünüyoruz, diyor. PET, beyin biyokimyasının anormalliklerine karşı çok hassas ama görüntü çözünürlüğü MRI kadar iyi değil, bu yüzden PET ile yarım cm çözünürlüğe karşı MRI ile yarım mm çözünürlük elde ediyorsunuz. Birçok büyük merkezin bu yönde ilerlediğini ve aynı zamanda da beyin haritalaması için magneto-ansefalografi (MEG) kullandıklarını söylüyor. Küresel olarak çoğu MRI makinesi 1.5-Tesla dır ve bunlar 3-T makinelerle birlikte nöbetlerin taranması için iyidir ancak nöbetlerin taranmasında 7-T nin kullanılması son zamanlarda tartışılmaktadır. Artan manyetik sinyal gücü daha iyi görüntü sağlarken hastalarda biyolojik yan etkilere yol açabilmektedir. Son aylarda 7-T çok-yüksek-alan manyetik rezonans (UHF MR) tarayıcılarının görüntü çözünürlüğünde, dört bobinli çoklu kanal radyo frekansı 16 bobine çıkarılmak suretiyle anlamlı iyileşmeler kaydedildi. MRI a ve onun bir dizi aplikasyonuna daha yaygın erişim, doz sorunu olmadan mükemmel görüntüler sağlandığı için radyologların talep listesinin başlarında yer alıyor. Ayrıca, su moleküllerinin mikro-hareketlerini izleyen ve beyin bölgeleriyle ilişkiyi gösterebilen, su yayılımının lokal mikro-yapısal özelliğiyle ağırlaşmış biyolojik dokuların in vivo görüntülerini üretebilen difüzyon MRI da gelişiyor. Girişimsel radyoloji Bu alanda, hücresel ve hatta hücre içi düzeyde moleküler MR görüntüleme dâhil teknikler açıkça yarar sergiliyor; görüntüleme radyoterapi ile ve miyokardın MRI perfüzyon görüntüleriyle veya kardiyak kan akışının MR anjiyografisi ile bir araya getiriliyor. İlginç bir gelişme de, girişimsel nöroradyoloji eğitimi için bilgisayar destekli sanal gerçeklik ortamı gibi eğitim simülatörlerinin evriminde görüldü. NeuroCath (Nöroradyoloji Kateterizasyon Simülatörü) sistemi, hastanın anatomisini doğru biçimde temsil edecek şekilde bir vasküler modelin ekstraksiyonunu ve yapılandırılmasını içerir. Bireyselleştirilmiş moleküler tıp Meme görüntülenmesinde ilerlemeler sürmekte. Viyana Tıp Fakültesi, Radyoloji Departmanı, Moleküler ve Cinsiyet Görüntüleme Bölümü nden Dr. Peter Brader, burada bir yaklaşım değişikliği olacağına ve 2025 yılında artık tanı ve tedavinin, tanısal ve terapötik ilaç kombinasyonlarının daha yaygın biçimde aynı zamanda veya peş peşe kullanımıyla herkes için tek beden boyu yaklaşımından, bireyselleşmiş, moleküler tıbba evirileceğine inanıyor. Daha spesifik moleküler görüntüleme olanaklarının, verimliliği yüksek serum taraması ve biyolojik hedefli biyopsilerle birlikte kullanımı, meme kanserinin saptanmasında ve tanınmasında artan sayıda görüntüleme, serum ve doku biyogöstergesinin uygulanmasını mümkün kılacaktır. Bunların arasında, bir hastalığın belirli bir terapiye duyarlılığı ya da direncini tanımlamak veya tedaviye gerek olmayan hastalığı belirlemek için tahmin biyogöstergeleri olacaktır; tedavi yanıtını değerlendirmek için önceden kullanılan biyogöstergeler geleneksel anlamda vardı; ve uygulanan tedavinin özelliğine bakmaksızın olası sonuçlar hakkında bilgi sağlayan prognostik biyogöstergeler de olacak. Biyogöstergeler Biyogöstergeler, hastanın tedaviye yanıtının erken değerlendirilmesinde son derece önemli. Guy s ve St. Thomas NHS Kurumsal Vakfı Manyetik Rezonans Fizik ve Görüntüleme Ar-GE Başkanı ve aynı zamanda Londra King s College da Tıbbi Fizik bölümünde okutman olan danışman hekim Dr. Stephen Keevil, örneğin kanser vakalarında bireyselleştirilmiş tedavilere hastaların erken yanıtlarını değerlendirmek için işlevsel biyogöstergelerin kullanımının arttığını söyledi. Şu anda kriter, tümörün yapısal görüntülemede küçülüp küçülmediğidir, dedi ve ekledi: Ancak bu krtiter değerlendirmede duyarlı değildir. İşlevsel/ moleküler görüntüleme çok önceden yanıtın işaretlerini verecektir.işlevsel/ moleküler görüntülemeyle sağlanan erken yanıt,tedaviler giderek spesifik hastalara yönelik olacağından(örn. Genetik nedenlerle) önem kazanacaktır. (Dr. Keevil ayrıca İngiltere Radyoloji Kongresi UKRC 2012/2013 Başkanı.) Meme MRI Her ne kadar sürekli tartışma kaynağı olsa da bu, Avrupa da en yaygın biçimde kabul gören klinik yöntem olma yolundadır. Hollanda da araştırmacılar, invazif lobüler karsinoması (ILC) olan tüm kadınlarda ameliyat öncesi meme MR görüntülemenin eksizyon tekrarına olan gereksinimi azalttığını gösterdiler. Tomosentez Radyologlar giderek daha fazla önem kazanan bu tekniğin geleceğini parlak görüyorlar. Geleneksel X-ışını sistemlerini kullanarak dilim görüntüler üreten dijital tomosentez, geleneksel geometrik tomografinin incelmiş halidir; odaklanılan gelişigüzel sayıda düzlemin, X-ışını tüpünün tek bir hareketi sırasında gereken projeksiyon radyografların bir sekansından geriye dönük olarak üretilmesine izin verir. Ayrıca çalışmalar, meme kanserinin tanısal doğruluğunda tomosentezin olası yararlarını vurgulamıştır ki bu da ileride yapılacak muayene sayısında azalma sağlayabilir. Londra, King s College Hastanesinden bir ekip, Hologic tarafından sağlanan makineyi kullanarak geleneksel 2-B meme taramasına karşı tomosentezin yararlarını araştırdı. Hem radyoloğun kanser tanısındaki becerisi hem de bulguların habis ya da normal oluşunda, 2-B görüntülemeye göre tomosentezin tanısal doğruluk açısından kesin olarak daha yararlı olduğunu buldular. Son birkaç ay içinde tüm dünyada yapılan birçok radyoloji konferansında tomosentezle ilgili gelişmeler ve uzmanların kullanımı üzerine sayısız tartışma yer aldı. Michigan Üniversitesi nden Dr. Mitch Goodsitt, CT karşısında tomosentezin avantajları, görüntü planında daha iyi konumsal çözünürlük ve daha düşük radyasyon dozudur. CT ye göre tomosentezin bir dezavantajı ise derinlik planında daha zayıf konumsal çözünürlüktür, dedi. Vücut (göğüs, diz ve bacaklar) görüntülemede tomosentez, FDA onayını 2006 da aldı ve Eylül 2010 da da FDA Radyasyon Cihaz Paneli, Hologic in tomosentez meme görüntüleme sistemi için pazar öncesi onay (PMA) uyarlamasına olumlu oy verdi. Tomosentezde umut verici yeni gelişmeler arasında kontrast 6 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

7 RADYOLOJİ enilikler artırılmış (DSA) uygulamalar ve de tomosentezle otomatik ultrasonun, Nükleer Tıp (SPECT) görüntülemenin ve optik görüntülemenin birlikte kullanıldığı çoklu-yaklaşım uygulamaları bulunuyor. Dr. Goodsitt, tomosentez teknolojisinin geleceğinin parlak olduğunu söyledi. Elastografi Gelecekte özellikle meme görüntülemede önemli rol oynayacağı tahmin edilen bir yaklaşım. Uzmanlar meme kanseri tanısında olumlu etkisi olacağını, yalancı pozitif tanıda azalmaya yol açacağından, görüntülemede doğruluk payı arttıkça daha az biyopsi yapılacağını belirtiyor. Elastografi ultrason, tümörlerin belirlenmesinde ya da sınıflandırılmasında yumuşak dokunun katılık ya da gerginlik görüntülerini ölçer. Kanseröz büyüme, normal yumuşak doku arka planından 5 ile 28 kat daha katı olur, yani baskı tümörü onu çevreleyen dokudan daha az deforme olması olası kanseröz büyümeye işaret eder. Charing Cross Hastanesi nde Radyolog ve Nükleer Tıp Danışmanı olan Dr. Bill Svensson, elastografinin radyologlara daha sert ve katı bölgeleri fark etmelerini sağladığına ve daha hassas bir görüntüleme yöntemi olduğuna inanıyor. Bakılan görüntüde daha fazla kesinlik sağlıyor ve biyopsi sonucundan ne elde etmeniz gerektiğine işaret ediyor. Yine de Dr. Svesson gerek tekniğin uygulanma yöntemler gerekse gösterge ve renk skalalarındaki çeşitlilikler açısından üreticiler arasındaki farklılıklara radyologların dikkat etmesi ve hesaba katması uyarısında bulunuyor. Elastografi, muayene edilen doku sertleşmesi tahmininde doğruluk payını artırmak için basit suş görüntülemeden yola çıkıp, ShearWave ve ARFI (akustik radyasyon güç itkisi) görüntüleme bir yüksek enerji ultrason formu kullanımına evrildi. benimsemesiyle popülerlik kazanıyor. Entegre RIS/PACS çözümlerinin de dağıtılan iş akışını optimize etmesi isteniyor, ki böylece radyologlar da tele-radyoloji ve uzaktan bildirim olanaklarından yararlanabilsinler. Bir tanı koyma aracı olarak tele-radyolojinin yararları artarken, tüm Avrupa da bildirim protokollerinde birliğin olmaması ile ilgili kaygılar var. Klinik ekspertiz desteğiyle üreticiler, daha fazla doğruluk payına sahip ve tedavilerin iyileşmesine yardımcı olacak teknolojik buluşlar geliştirmeyi sürdürüyor. Acil POC ve akciğer ultrasonu Acil tedavi kararları için bir araç olarak kritik ultrason ve acil POC ultrasonu yatakta klinik bir muayene ya da kaza mahallinde uygulanan bir eklenti akciğer ultrasonu (özellikle, akut solunum yetmezliği olan hastalarda hızlı tanı için yaygın kullanımı ve avantajları olan bir teknik) ile birlikte yararı açık biçimde gösterilmiştir. Kontrast ajanlar Nitelikli görüntü ve dolayısıyla da en iyi klinik sonucu hedefleyen doz düzeyleri ve kontrast ajanlar, hasta ve çalışanların güvenliği açısından sıklıkla tartışma konusu. Barts ve Londra NHS Vakfı Radyasyon Güvenlik Grubu ndan Dr. Manthos Koutalonis, doz yönetiminin klinik radyasyon güvenliği ekibinin en önemli görevi olduğunu söylüyor: Girişimsel radyoloji ve floroskopi işlemleri sırasındaki doz ölçümü açısından bu yıl Philips Healthcare tarafından gerçekten çok akıllıca ve yararlı bir şey ortaya çıkarıldı: DoseAware gerçek zamanlı kişisel doz metre sistemi. Hastanemizin anjiyo ve floroskopi odalarında her radyoloğun bir monitör ile birlikte kendine ait bir doz metresi bulunuyor. Bu, her çalışanın gerçek zamanda ne kadar doz istediğini gösteriyor. Böylece çalışan kendini hemen radyasyon maruziyetini en aza indirme alışkanlığına uyarlayabiliyor. Bunu anjiyo odalarından birine yerleştirdik ve çalışan dozunda anlamlı düşüş olduğunu fark ettik. Çalışanları gözlemleyen biz fizikçiler ve kendilerini daha güvenli hisseden radyolog ve radyograflar için gerçekten hayatı kolaylaştırıyor. Geliştirilmiş kontrast ajanlar ve teknoloji, dozu azaltmaya yardımcı olan etmenler olsa da alerjik reaksiyonlar, kontrasta bağlı nefrotoksisite, nefrojenik sistemik fibroz (NSF) ve ekstravazasyon vb. halen kontrast ajanlarla ilgili kaygı içeriyor. Çok Küçük Paramanyetik Demir Oksit kontrast ajanı, hastalarda bazı etkiler için kullanılmış olsa da, lenf düğümlerine kanser yayılımı değerlendirmesinin iyileştirilmesine yardımcı olmak üzere tasarlanıdı ve halen deneme aşamasında. Radyologlar ayrıca ultrason kontrast ajanlarını daha nasıl geliştireceklerini ve bunları karaciğer hastalığında kullanma olasılıklarını araştırıyor ve kemoterapi etkilerini gözlemliyorlar. Ultrason Elli yıl kadar önce ilk kez uygulandığı İskoçya Glasgow daki Royal Infirmary de kırık kliniği ortopedik cerrahı Angus MacLean, ultrasonu kırık kemikleri iyileştirmede kullanıyor; böylece ağır kırık vakalarında iyileşme hızı üçte bir kadar artıyor. Yüksek çözünürlüklü radyonüklid görüntüleme Bu teknik meme kanserinin belirlenmesinde giderek daha yaygın kullanılıyor ve birçok klinik vakada tanı koymayı iyileştirdiği gösterilmiş bulunuyor. Ayrıca hastalığın tanısı yeni konmuş kadınlarda daha önceden bilinmeyen meme kanseri bölgelerinin belirlenmesini sağlıyor. Washington DC de bulunan George Washington Üniversitesi nde radyoloji Profesörü ve Meme Görüntüleme ve Girişim Merkezi Müdürü Prof. Rachel Brem, Memenin yüksek çözünürlüklü nükleer tıp ile görüntülenmesi, meme kanseri tanısına işlevsel bir yaklaşımdır. Burada yüksek bir çözünürlük kullanılır, meme spesifik gama görüntüleme hem invasif hem de invazif olmayan 1mm kadar küçük meme kanserini belirleyebilir. Bu yaklaşımla 2 mm kanserleri güvenle belirleyebiliriz diyor. Meme spesifik gama görüntüleme (BSGI) yaklaşımı, anatomiye dayanan ve meme kanserinin neye benzediğini soran mamografi ve ultrasonun tersine, meme kanserinin normal çevre dokusundan işlev farkını sorar. Bilgi teknolojisi Bu, radyoloji alanında halen kritik olmayı sürdüren bir konu ve özellikle kanser vakalarında daha hızlı bildirim geri dönüşü ile daha hızlı görüntülemeye erişim için talep artıyor. Ses tanıma yazılımı, birçok radyoloji departmanının geleneksel transkripsiyon hizmetine alternatif olarak bunu Sayı 1/2012 EUROPEAN HOSPITAL 7

8 RADYOLOJİ Meme tomosentezi Gözden kaçması mümkün erken evre kanserlerin bulunması Avrupa da her yıl 350 bin kadına meme kanseri tanısı konuyor. Bunların yaklaşık % 90 ı erken evrede belirlenirse iyileştirilebiliyor. Erken tanıyı geliştirmek için hemen hemen bütün Avrupa ülkeleri, zaman zaman yararları tartışılıyor olsa da aşamalı olarak bölgesel görüntüleme programları başlatmış bulunuyorlar yılında, meme tomosentezinin Avrupa ya girişiyle mamografi teknolojisi ileriye doğru büyük bir adım attı. European Hospital muhabiri Brigitte Dinkloh, Brüksel Saint-Pierre Hastanesi nden meme radyoloğu Dr. Anne Pascale Schillings e klinik uygulamalarındaki tomosentez deneyimini sordu. Eylül 2010 da hastanenin meme kliniğinde, yılda 9 bin civarında mamografi çekilen Hologic Selenia Dimensions meme tomosentez sistemi kuruldu. Tomosentezin kullanımının başlamasıyla, kadınların dörtte üçü hem geleneksel dijital mamografi hem de tomosentez ile saniyeler içinde bir keredemuayene oldular. Dr. Schillings, Bir buçuk yıl boyunca 45 yaş üzeri bütün kadınları ve normal risk altındakileri bireysel görüntülemenin yanı sıra tomosentez ile kontrol ettik. Daha genç kadınlarda ve gen mutasyon riski yüksek olanlarda radyasyondan koruma amaçlı olarak tomosentez kullanmadık, diyor. Genel duyarlılık, meme yoğunluğuna bağlı olarak % 75 değişebilir Spesifiklik >% 90: yeniden muayene oranı % 5-% 10 Çok daha iyi spesifiklik ve duyarlılık Tomosentezin Dr. Schillings için en önemli yararı, yalancı pozitif sonuçlardaki azalma. İki boyutlu görüntüde üst üste gelen dokular aranan nesneleri saklayabilir ve sonuçta gözden kaçan kanser olasılığı doğar. Oysa tersine olarak, üst üste gelen memedeki normal yapılar, lezyonların görüntüsünü verebilir ve gereksiz muayeneler ortadan kalkar. Meme tomosentez sistemi, memenin içyapısını tipik olarak doku gölgesinden ya da yoğunluktan kaynaklanan bozulmaya meydan vermeyen üç boyutlu görüntü verir. Meme hareketsiz tutularak röntgen tüpü yay şeklinde hareket ettirilir ve farklı açılardan projeksiyon denilen bir dizi görüntü alınır. Taramanın ardından projeksiyonlar, meme destek levhasına paralel düzlemli, yüksek çözünürlüklü görüntü işleminden oluşan bir yeniden yapılandırma sürecine girer. Yeniden yapılandırılan dilimlerin sayısı, baskılanan meme kalınlığı ve tipik olarak 1mm civarında olan dilimler arası istenen ayrıma bağlıdır. Dr. Schillings, Tomotentez ile bir görüntüde sorun olup olmadığı çok kolay gösterilebilir. Yeni çalışmalar, muayene tekrarının % 70 e kadar düşürülebildiğini kanıtlamaktadır, diye açıklıyor. Tomosentezin ikinci yararı, daha fazla kanser bulmasıdır. Dr. Schillings, geçen bir buçuk yıl içinde tomosentez sayesinde küçük tümör daha buldu. Sıradan 2-B mamografi ile bulamayacağımız 3-4mm lik çok küçük kanserler bulduk. Ancak kanserlerin fark edilmesi deneyim ve mamografilerin okunmasında biraz bilgi gerektirir. Radyologlar için tek sorun radyasyon dozudur. Tehlike sınırının altında olsa bile, tomosentezin radyasyon dozu normal mamografiden % 20 daha yüksektir. Halen 2-B ve tomosentez görüntüleri hep birlikte alınıyor, bu durumda tomosentez, hastalar için daha yüksek radyasyon anlamına gelmektedir. Hologic, meme tomosentez dilimlerinden sentezlenmiş 2-B görüntü elde etmek için bir algoritma geliştirdi. Sistem, yeni algoritmanın hastaların basınç altında geçirdiği süreyi azaltarak ve geleneksel 2-B görüntü gereksinimini ortadan Mamografi görüntülemenin sınırlamaları kaldırarak düşük doz alacağını bildiriyor. Hasta korkusu azalıyor ve görüntüleme oranı yükseliyor Hastalar açısından önemli bir kazanım daha var. Normal mamografide, üst üste görüntünün önüne geçmek için meme çok kuvvetli bir şekilde bastırılıyor. Tomosentez sırasında ise yaklaşık % 50 daha az sıkıştırma var. Kadınlar acı çekmek istemedikleri için, kuvvetle sıkıştırma onların mamografiye başlıca gelmeme nedenini oluşturuyor. Tomosentez ile ise meme yalnızca hafif bir şekilde sıkıştırılıyor. Böylece acı duymayarak bir dahaki görüntülemeden kaçmıyorlar. Tomosentez mamografilerinin okunması karmaşık mıdır? Başlangıçta tomosentezi küçük bir araç olarak algılayan Dr. Schilligs, şimdi elde ettiği sonuçlardan memnun. Her ne kadar deneyimi fazla olmasa da görüntüleri okurken güvenli hissediyor. Bir anormallik yoksa işlem sadece saniye sürüyor. Aslında kendisi de zaman kazanıyor: bir lezyon bulmadığı takdirde başka görüntüye gerek kalmıyor. Dr. Schillings, tomosentezin meme görüntülemede bir devrim anlamına geldiğine ve mamografi görüntülemeyi daha duyarlı ve belirli kılacağına, ayrıca hastaların da daha rahatlayacağına inanıyor. Meme ultrasonunda artan spesifiklik Sonografi, mamografide girişimsel olmayan en önemli ek uygulama ve meme kanseri tanısında bugünün altın standardıdır. Yüksek çözünürlüklü ultrason, kist ve katı lezyonları güvenilir bir şekilde saptayabilir. Yine de hem klinik uygulamalarda hem de araştırmalarla kitlelerin habis ya da selim olduğunun belirlenmesine yardımcı olmak üzere sonografik prosedürlerin geliştirilmesine çalışılıyor. Sonuçları Avrupa Radyoloji Kongresi nde (ECR) açıklanan BE1 Uluslararası 939 Kitle Çalışması ilk geçerli verileri sunuyor. Çalışmanın yazarları üç önemli sonuca varmış bulunuyor: ShearWave Elastography nin ek olarak kullanımı belli (Meme Görüntüleme Bildirim ve Veri Sistemi) BI-RADS 4a kitlelerinde gereksiz biyopsi sayısını azaltır. Belli koşullarda ShearWave Elastography BI-RADS 3 kitlelerinde tümör kuşkularını güçlendirir. İzlenmesi gereken belli BI-RADS 3 kitleleri, ShearWave Elastograpy kombinasyonu ile BI-RADS 2 ye indirilebilir ve her zamanki aralıklarla izlenebilir. ShearWave Elastograpy, meme kanseri tanısında geleneksel ultrasona ek, değerli bir uygulamadır. ABD ve Avrupa da tanınan 17 meme kanseri merkezinde yürütülen uluslararası çalışmada, histopatolojik bulgular olan 1800 ün üzerinde tümör ShearWave Elastograpy ile incelendi. Elastografi, ultrasonda heyecan verici bir gelişme; öte yandan kesme dalgalarıyla doku esnekliğini ölçen ShearWave Elastograpy, bu alandaki en son yenilik. Çok hızlı görüntülemeye dayanan teknoloji, elle basınç uygulama gerektirmediğinden kullanıcıya bağımlı değil. ShearWave Elastograpy uygulamasında doku içinde kesme dalgaları oluşturuluyor ve dalga yayılım hızı ölçülüyor. Ayrıca radyolog doku esnekliği ile katılığını da değerlendirebiliyor. Bu sistemi ilk kez 2009 da başlatan Kiel deki Alman hastanesi Schleswig-Holstein Üniversite Hastanesi dir. Bugüne kadar Kiel de ShearWave Elastograpy ile muayene edilen yaklaşık 5 bin hastadan 250 sine bu prosedür, bu çalışma için uygulandı. Aynı hastanede bölüm başkanı olan Doç. Dr. Fritz Schäfer ve arkadaşları, gelecekte belli meme dokusu biyopsilerinden kaçınmanın mümkün olup olmayacağını merak ettiler. Kuşkulu kitlelere ek histolojik değerlendirme gereksinimi gelecekte de devam edecek, ama daha az kuşkulu bazı kitlelere ise artık sıkıntı verici biyopsi uygulaması gerekli olmayabilecek. Bu çalışmada, farklı ShearWave özelliklerini değerlendirebilmek için çeşitli modeller denendi. Amaç, güvenilir bir tanı için en iyi çözümü belirlemekti. Çalışma sonuçları, özellikle BI-RADS kategori 3 ve 4a kitlelerinin ShearWave Elastography ile daha iyi değerlendirilebildiğine işaret etti. BI-RADS kategori 3 kitlelerinde % 98 habislik olasılığı bulunmuyor. Bu kategori için altı aylık izleme öneriliyor. Radyolog Schäfer, Çalışmanın önemli bir sonucu, ShearWave Elastography ile saptanan 160 kpa ve üzeri maksimum esneklik ya da homojen olmayan bulguların, bu parametreler yüksek habislik olasılığına işaret ettiği için BI-RADS kategori 3 ten 4 e çıkarılabileceğini belirtiyor, diyor. BI-RADS kategori 4 kitleleri % 3-% 94 habislik olasılığına sahip. Bu kategoride sorulacak uygun soru, hangi lezyonların habis olabileceği ve bunların daha belirgin nasıl tanımlanabileceğidir. Araştırmacılar, kitleleri geriletmek üzere güvenilir göstergeler için ShearWave Elastography ye bakıyor. Schäfer a göre iki kriter, maksimum esneklik ve homojen olmayan bulgular, yüksek çözünürlüklü B-modeli ultrasonla karşılaştırıldığında spesifikliği % 29-% 34 artırıyor. Kitlesi gerilemiş hastalar izlenmelidir ama artık onlar için biyopsi gerekmez. Maksimum doku katılığı 20kPa ya da daha az ise kitlenin BI-RADS kategori 3 ten 2 ye gerilemiş olma olasılığı bile vardır. ELF testi kronik karaciğer hastalığının değerlendirilmesinde yardımcı Avrupa Karaciğer Test grubu tarafından bulunan Siemens ADVIA Centaur Immunoassay Systems üzerindeki yeni, invazif olmayan Güçlendirilmiş Karaciğer Fibrozu (ELF) testi bir saatten kısa sürede karaciğerde bulunan fibroz miktarını belirleyici kan bazlı biyo-göstergeleri tanımlayabiliyor. ELF mucitlerinden biri olan Profesör William Rosenberg, Kronik karaciğer hastalığının son evresindeki hastaların büyük bölümünde, etkili bir tedaviye başlamak için çok geç olduğunu görürüz. Karaciğer fibrozunun birikimi çoğu zaman asemptomatik olduğundan, geri dönüşümsüz hasara yol açmadan önce fibrozun varlığını belirleyecek bir teste ihtiyacımız vardı. Karaciğer hastalığı riski taşıyan hastalarda artık ELF sayesinde karaciğer hasarı olanları saptayabiliyoruz, dedi. Basit, standart bir ELF kan testi, üç doğrudan serum biyogöstergesini hiyalüronik asit (HA), prokolajen III amino terminal peptid (PIIINP) ve metaloproteinaz 1 doku inhibitörü (TIMP-1) bir algoritma içinde birleştirerek karaciğer fibrozunun şiddetini ölçüyor. Sonuç, karaciğer biyopsisi ile ölçülen karaciğer fibrozu düzeyi ile ilişkili bir ELF skoru. Viral hepatit, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı ve alkoliklerden oluşan karışık hasta gruplarıyla yapılan klinik olarak geçerli uluslararası çok merkezli bir çalışmada ELF testinin son derece doğru sonuç verdiği kanıtlanmış bulunuyor. Karaciğer hastalığı olduğu bilinen hastalarda ELF, hasarın miktarını belirlemede ve daha hızlı tanı ve tedavinin gerçekleştirilmesinde kullanılabilir. Rosenberg devamla, Birisini siroz olmadan önce tedaviye başlarsanız onun karaciğer hastalığının geri döndürülebilir olduğunu düşünürüz. Ama son evre karaciğer hasarına kadar beklenirse patolojinin tamamen geri döndürülmesi mümkün olmaz ve hasta karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanseri riskiyle yüz yüze kalabilir, dedi. ELF in klinik kullanımının etkinliği hakkında veri üretebilmek için henüz çok erken, ancak Rosenberg hastalara çok büyük yararı olacağından emin. Siemens te bir üst düzey yönetici olan Dave Hickey, Siemens, otomatik hale getirilmiş, rutin, minimal olarak invazif bir kan testi sunarak kronik karaciğer hastalarında karaciğer fibrozunun şiddetini kolayca ölçmek için hekimlere ek bir araç sağlıyor, dedi. ELF in ilerlemiş karaciğer hastalığında sirozu belirleme yeteneğini ölçen yeni bir araştırmaya, İngiltere Sağlık Araştırmaları Ulusal Enstitüsü desteğindeki ELUCIDATE çalışması da dahil edildi. 8 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

9 ORTOPEDİ Ortopedi ve darbeli ultrason Ultrason kötü bir şekilde hasar görmüş kemiklerin iyileştirilmesine başarıyla yardımcı oluyor. Elli yıl kadar önce ilk kez uygulandığı İskoç şehri Glasgow daki doktorlar, düşük yoğunluklu darbeli ultrasonun (LIPUS) ağır kırık vakalarında iyileşme hızını üçte birden fazla artırdığını buldular. Teknik, Glasgow daki Royal Infirmary de kırık kliniği ortopedik cerrahı Angus MacLean tarafından uygulanıyor. Ancak bu acısız ultrason tedavisinin şu andaki maliyeti hasta başına 1000 ve yalnızca iyileşme sorunu olan karmaşık kırık vakalarında kullanılıyor. Ama zaman içinde maliyetin düşeceğine ve karmaşık kırıkların yanı sıra, sıradan kırıkların iyileşmesinde ultrasonun etkili, düşük maliyetli bir yöntem olduğunun kanıtlanacağına inanılıyor. MacLean in açıklamasına göre ultrason, bir mil aracılığıyla verilip hücreleri titreştirmekte, böylece de yeni kemik hücrelerinin üretimi stimüle edilir ve kemiğin iyileşmesi ve rejenerasyonu hızlandırılır. Düşük yoğunluklu darbeli ultrason (LIPUS) kullanarak tedavi ettiği bir hasta, altı metreden düşerek ayak bileğini çok kötü bir şekilde kırmıştı; hasarın derecesi ampütasyon kaygısına yol açmıştı. Ultrason tedavisinin ardından hasta birkaç ayda tam olarak iyileşti. Ultrason kullanmadan önce bu tür hasarların zorlukla iyileşeceğini, hatta bazılarının asla iyileşmeyeceğini düşünürdüm. İyileşse bile bu, hastanın sürekli acı çekeceği altı ile 12 ay arasında bir zaman alabilirdi. Kanıtların iyileşme hızını % 40 artırdığına işaret ettiğini belirten cerrah, ancak benim için en önemli olan, kemiğin iyileştiğinden emin olmak için bunu kullanmaktır, dedi. Bu teknik, LIPUS teknolojisinin kemik kırığı hastalarında iyileşme süresini azaltmada güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olduğunu ve kesin klinik yarar sağladığını belirten İngiltere de, yasal düzenlemeler organı NICE tarafından onaylandı. Bu tavsiye 1900 den fazla hastanın dahil edildiği, randomize kontrollü 13 çalışmanın bir meta-analizi, diğer randomize organ çalışma kontrollü bilgileri ve kayıt verileri temelinde, ayrıca İngiliz Ortopedi Birliği nin ve İngiliz Organ Yapılandırma Derneği nden uzmanların kılavuzluğunda yapıldı. NICE kuralları üzerine yorum yapan MacLean, Oluşmadan önce komplikasyonları bertaraf etmesiyle ve iyileşmeyi hızlandırmasıyla bu teknolojinin, cerrahi girişim ihtiyacını azaltıp hastanın işine daha hızlı dönmesini sağlayarak kamu sağlık kurumu ve halkın cebi için gerçekten tasarruf potansiyeli bulunmaktadır, dedi. Glasgow Kraliyet Doğum Hastanesi nde Profesör Ian Donald ve arkadaşlarının 1950 lerdeki çalışması, bu tekniğin ilk olarak tanı koyma uygulamalarında kullanılmasına yol açmıştır. Prof. Donald, Glasgow tersanesinde ultrasonun metalürjideki çatlakların aranmasında kullanımını gördükten sonra bu tekniği keşfetmiş ve çeşitli anatomik örnek üzerinde deneyler uygulamak için endüstriyel ultrason donanımı kullanmış ve bu deneylerin ultrasonik özelliklerini değerlendirmiştir. Diğer iki meslektaşıyla birlikte donanımı gönüllü hastalarda patolojiyi ayırt etmek için hassaslaştırmış, bulgularını 1958 Haziran ında The Lancet de yayınlamıştır. Daha sonra tekniği obstetrik uygulamalar için daha da hassaslaştırmışlar ve o zamandan bu yana yıllar içinde ultrason tüm dünyada en yaygın kullanılan tıbbi teknolojilerden biri haline gelmiştir. PCI sonrası taburcu olmak Kasım 2004 ile Aralık 2008 tarihleri arasında 903 merkezde PCI geçiren hastalar, hastanede kalış süreleri, aynı gün taburcu edilenler ve en az 1 gece hastanede kalanlar olarak 2 grupta incelendi. Aynı gün taburcu olma prevalansı %1.25 (n=1339) olup, bu durum hastane temelinde anlamlı değişkenlik arz ediyordu. Operasyonel başarıda iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Her ne kadar aynı gün taburcu olan hastaların çoğunluğu daha az damara işlem yapıldığı için daha kısa süreli bir işlem geçirmişse de, her iki grupta da hasta özellikleri birbirine yakın nitelikteydi. Araştırmacılar, araştırmanın genelinde, seçilen hastalardan aynı gün taburcu olan grubun sonuçlarının açık ve net olarak emniyetli olmasına rağmen, aynı gün taburculuk işleminin nadiren yapıldığını ve bunun da ulusal kardiyovasküler verilerden doğrulandığını açıkladılar. Bunun nedenini ise, hekimlerin işlemin erken komplikasyonlarını göz önünde bulundurup endişelenerek hastanın erken çıkması konusunda gönülsüz davranmalarına bağlamak mümkün. Sayı 1/2012 EUROPEAN HOSPITAL 9

10 RADYOLOJİ Kronik obstrüktif akciğer Görüntülem hastalığını sınıflandırmak Yüksek çözünürlüklü 3-B veri hacmi olan çok detektörlü CT tarayıcılar yeni olanaklar sunuyor Yüksek vergilere ve ürkütücü sağlık uyarılarına karşın birçok tiryaki sigara içmeyi sürdürüyor. Sanayileşmiş ülkelerde gerçekten de tütünle ilişkili mortalite oranları veya hastalıklar artıyor. Bunların arasında, erişkinlerde dördüncü önde gelen ölüm nedeni olan ve giderek artan kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) da bulunuyor. KOAH ın birden fazla yüzü var, bu nedenle de hastanın sağlık durumuna göre bireysel tedavi düzenlemeleri gerekiyor. a) İlerlemiş amfizem hastasının koronal MPR ı Bugün, yüksek çözünürlüklü 3-B veri hacmi olan çok detektörlü tarayıcılar, KOAH ı ayırt etmek, ölçmek ve fenotiplemek için yeni olanaklar sunuyor. Hollandalı radyolog Profesör Cornelia Schaefer-Prokop, KOAH sınıflandırmada uzman. Tipik olarak KOAH amfizem ile kronik bronşitin kombinasyonudur. Tanı koyma çalışmaları klinik akciğer işlev testlerini içerir ve hava akışının sınırlanma derecesi GOLD skalasında bir ile dört arasında sınıflandırılır. Ancak, spirometre tüm solunum sisteminin işlevini değerlendirir; KOAH ın ne amfizem ve bronkopati adını taşıyan bileşenlerinin baskınlığına, ne de şiddetine ilişkin bilgi verir. Yeni araştırmalar bu bilgilerin hedefe yönelik tedaviler için çok önemli olduğunu gösterdiğinden, bu büyük bir şanssızlık. Her iki patolojinin de kendine özgü özellikleri var: amfizem, alveolar duvarların yıkımına neden olan, özellikle üst loblardaki bazı hava alanlarının genişlemesi. Bronşit ise bambaşka bir öykü kronik enflamasyon süreci bronşial duvarları kalınlaştırır ve sonucunda lümen azalır. Amfizemin yol açtığı hasarlar çoğunlukla geri döndürülebilirse de, kronik enflamasyonun neden olduğu obstrüksiyon ilaca daha iyi yanıt verir. KOAH ın fenotiplenmesi, hastalığın iki bileşeninin olabildiğince erken ayırt edilmesi ve nitelendirilmesi için çeşitli araştırma ekiplerinin morfolojikişlevsel ve genetik etmenleri de dikkate alarak sürdürdüğü çabaları açıklamakta. Bilgisayarlı tomografi, amfizem ile bronkopatiyi morfolojik olarak, dolaylı biçimde de işlevsel olarak ayırt etmek ve patolojilerin bölgesel dağılımını göstermek için mükemmel bir yöntem. Radyolog olmayan bir araştırma ekibinde yer alan Schaefer-Prokop, Fizyopatolojik bileşenlerin niceliksel değerlendirmesi sürecinin geliştirilmesi için çabalar sürdürülecek, diyor ve yoğunluğun özellikle önemli bir parametre olduğunu söylüyor: Amfizem dikkate alındığında en sık kullanılan eşik -950 Hounsfield ünitesidir. Bu değerin altı amfizemdir. Bronşit hakkında daha fazla bilgi için, hem nefes alma hem de nefes verme CT taraması gerekir ve yoğunluk değerleri karşılaştırılır. Nefes verme görüntüsü oksijenin akciğerlere girişini, ama tam olarak dışarı verilmediğini gösterir. Hava tutulması olarak adlandırılan bu fenomen, bronşit ya da küçük nefes borularının obstrüksiyonu olan bronşiyolit ile ilişkilendirilebilir. Bu tip ayırt edici tanı koyma için özel yazılımlar gerekir, bunların bazıları ticari olarak mevcut, ama bazıları halen geliştirilmekte olan prototipler. Bu konuda Schaefer- Prokop, Gerek ticari kuruluşlar gerekse araştırmacılar tarafından sağlanan bu programlarla ilgili sorunlar çok çeşitli olduğu için karşılaştırma yapmak neredeyse olanaksız, diyor. KOAH ta fenotipleme halen değerlendirilmekte olup, bir ölçüde de çelişkili sonuçlar vermekte. Klinik uygulamaya geçirilecek olan bu yeni yaklaşım için, tek tip standartların geliştirilmesi gerekli ve bazı temel konulara yanıt getirilmeli; örneğin: Ölçümlenen tam olarak nedir? Morfolojik değerler, akciğer işlev testi sonuçlarıyla nasıl ilişkilendirilebilir? Hangi etmenler ölçümleri etkileyebilir? Scheafer- Prokop, Dikkate alınması gereken hasta ve teknoloji ile ilişkili birçok ayrıntı bulunuyor. Örneğin, tarayıcının tipi, hastanın yaşı, nefes alışın derinliği, yoğunluk ölçümünde uygulanan eşik değeri veya verilerin yapılandırılma şekli gibi, diyor. Klinik açıdan, daha fazla araştırma gerektiği açık. KOAH fenotiplemesinin daha erken, bireysel ve hatta verimli tedavilere yol açacağı çok mümkün görünüyorsa da, bu tahmini güçlendirecek başka klinik çalışmaların yürütülmesi de gerekiyor. CT tarama ile anatomik ve işlevsel kardiyak muayene 2011 deki RSNA sırasında Charleston Üniversitesi nden Profesör Uwe J. Schoepf, geleceğin kardiyak görüntüleme prosedürünün ne olacağı sorusunu tereddüt etmeden yanıtladı: Kesinlikle CT olacak. Bugün MR ya da NUM ile yapılan muayeneleri olabildiğince CT ye geçirmeye çalışıyoruz. Profesör, CT nin yakın bir zamanda tüm ihtiyaçları karşılayacağına ve yalnızca bu bir tek yöntemle yapısal, anatomik ve aynı zamanda da işlevsel soruların yanıtlarının alınmasının mümkün olacağına inanıyor. Kardiyak perfüzyon işlevsel görüntülemenin uluslararası altın standardının MR görüntüleme tanıları olduğu kabul edilir ancak profesöre göre bu prosedür, dünyanın her hangi bir ülkesinde bu amaçla kullanılan en yaygın muayene yöntemi değil. Bu prosedürlerin ötesinde Prof. Schoepf, koroner arterlerin invazif olmayan yegane muayene yöntemi olması itibariyle CT nin yerleşik bir uygulama olacağından emin. Bir noktada her gereksinimi karşılayan CT yöntemi, koroner hastalıkların tüm cephelerini kapsayacak. Koroner daralma ya da tıkanıklık, zaten rutin olarak CT ile belirleniyor, ama aynı yöntem miyokardiyal kan akışının tanımlanmasını da mümkün kılıyor. Çift yön enerjili CT, Prof. b) Yoğunluk değerleri -950 HU altında olan voksel, renkli gösteriliyor Koroner arter hastalığının tanısında CT kullanımı artıyor Bilgisayarlı tomografi, koroner arter hastalığın tanısında ve belirlenmesinde merkezi rol oynuyor ve teknolojinin duyarlılığını artırmasıyla gelecekte invazif koroner anjiyografinin yerine de geçebilir. İngiltere de, göğüs ağrısı olan düşük riskli hastalar için uygulanan birinci basamak testi zaten kalsiyum skorudur ve bu, koroner arterlerde kalsiyum plaklarının birikiminin bir CT muayenesidir. Kardiyak görüntüleme: tanıdan prognoza, Mart 2012 ECR nin Galler deki Bangor Üniversitesi Kardiyovasküler Bölümü nden Profesör Michael Rees in başkanlığındaki Özel Odaklanma oturumunun konusuydu. Kardiyak görüntüleme özellikle son 15 yıl içinde dev adımlar atarak çok yol kat etti. İngiltere de hasta bakımı için yeni kılavuzlar, hastanın öyküsüyle riske göre düşük, orta veya yüksekve genellikle de semptomlara dayanarak hastaları sınıflandırabildiğimiz anlamına geliyor ve düşük riskli hastalar için birinci basamak muayenede kalsiyum taraması da efor testinin yerini alıyor. Ayrıca İngiltere de göğüs ağrısı olan hastaların tedavisiyle ilgili olarak NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence/Sağlık ve Klinik Mükemmellik için Ulusal Enstitü) tarafından yayınlanan yeni kılavuz da görüntüleme yöntemlerinin oynadığı önemli rolü gösteriyor. Prof. Rees, Bu, ilk kez görüntüleme testlerini hastaya tanı koyma yoluyla birleştirdiği için çok ilginç, diyor. Hastaların muayenesinde kalsiyum skorunun büyük bir değişim olduğunu da sözlerine ekliyor. Kalsiyum derecesi yüksekse hastaya ya koroner CT anjiyosu ya da invazif koroner anjiyo uygulanacaktır. Düşük dereceli hastalara koroner CT anjiyosu veya başka testler uygulanabilir, ya da ilaçla tedavi verilir. Geleceğin görüntüleme açısından parlak göründüğünü söyleyen Rees, Bu durum yalnızca tedaviyi yönetmekle değil, tedaviyi takip etmekle de ilgili, diyor. Groningen Üniversitesi nden Dr. Rozemarijn Vliegenthart ise asemptomatik bireylerde risk etmenlerinin, koroner vakalarla ilgili yüksek risk olup olmadığını tahmin etmek için yetersiz olduğunu söylüyor. Kalpte ateroskleroz, biyo-göstergeler ve diğer ölçümlerde bir artışa neden olacaktır, ancak CT ile koroner kalsiyum taraması kalbin içindeki aterosklerozun yegane invazif olmayan yöntemidir. Dr. Vliegethart a göre, asemptomatik hastalar için kalsiyum taramasının tahmin gücü, diğer risk etmeni skorlarına göre çok yüksek olup, kalsiyum skoru risk etmenlerine eklendiğinde tahmin şansı da yükseliyor; daha iyi analizler için kalsiyum ölçümünün maliyet etkili olup olmadığının ve hangi gruplara uyduğunun görülmesi gerekiyor. Semptomatik hastalarda kalsiyum skoru ve iskemi testinin gelecekteki vakaların tahmini için etkili olduklarını belirten Dr. Vliegenthart, semptomatik hastalarda kalsiyum skorunun değeri hakkında ortak bir kabul olmadığını ama prognoz değerlendirmesini bu yöntemin tek başına iskemi testinden daha iyi verdiğini söylüyor. Koroner kalsiyum olmaması, hem asemptomatik hem de semptomatik hastalar için gelecek yıllarda koroner vaka riskinin oldukça düşük olduğunu gösterir. Monastier di Treviso Giovanni XXIII Hastanesi Kardiyovasküler Görüntüleme bölümü başkanı Profesör Filippo Cademartiri, koroner CT anjiyografisinin kardiyovasküler vakaların tahmininde geleneksel yöntemlerden daha iyi olduğunu ve aşamalı prognostik bilgi de sağlayabileceğini vurgularken bu yöntemin, hastaları değişik tedavi stratejilerine almak için geçerli bir araç haline gelebileceğini de ekliyor. MR görüntüleme alanında da anlamlı ilerlemeler var; stres MR tarama ve yeni kontrast taramalar, orta düzeyde risk taşıyan hastalar için yaygın kullanılan testler haline geldi. Leuvren Üniversite Hastanesi nden Dr. Jan Bogaert, koroner arter hastalıkta MR görüntüleme öngördürücülerinin rolünü tanımlarken, MR görüntülemenin giderek artan tanısal ve prognostik rolünün öneminden de söz etti. 10 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

11 KARDİYOLOJİ ede bulanıklığın sonu geldi Schoepf in kliniğinde koroner arterlerin ya da bypass ve kalp kasının açıklığının, özellikle miyokardiyal kan yoğunluğunun doğrudan saptanmasıyla incelenmesinde tercih edilen uygulama. Nükleer Tıp (NT) yoluyla miyokardiyal perfüzyonun CT nin yalnızca radyoloji veya yalnızca kardiyolojinin uzmanlık alanı olarak görülmemesi gerektiği anlamına geliyor, bu tip incelemeyi her zaman en deneyimli olanların kullanması gerektiğine inanıyor. CT, Charleston daki kliniğinde radyoloji departmanında, Johns Hopkins te kardiyoloji departmanında bulunuyor. Tüm dünyada CT tarayıcıların çoğu radyologlar tarafından kullanılıyor, bu da kardiyak görüntülemenin en modern uygulamalarında radyolojinin yerini daha da güçlendiriyor. Ne yazık ki CT nin koroner hastalıkların muayenesi için seçilen yöntem olması konusundaki Prof. Schoepf in heyecanını herkes, özellikle de sağlık sigortacıları paylaşmıyorlar. ABD de ve Avrupa nın çoğu merkezinde CT, aslında halen bir araştırma alanı olarak kabul ediliyor. Ancak Asya da CT, eskiden NT için olduğu gibi, sigortalar tarafından tam olarak karşılanıyor. Prof. Schoepf için bu, onun CT sinin ek cephanesi. dolaylı olarak saptanması sonucunda yalancı pozitif bulgular elde etmek ve yetersiz sınıflandırmalar yapmak yakında ortadan kalkacak. Geri dönüşlü iskeminin saptanmasında iki muayeneye gereksinim devam ediyorsa da, bunları tek bir modoliteyle uygulamak mümkün! Birinci istirahat CT sinin ardından ikinci görüntü, farmakolojik olarak başlatılan hiperemi sırasında alınır. Koroner arterlerin muayenesi sırasında ilişkili yüksek kardiyak atım sıklığı CT sınırlarını zorlasa da, maksimum stres noktasında kontrast medya enjeksiyonu, ikinci CT de stres altındaki kalp kasının iyi bir şekilde değerlendirilmesini kolaylaştırır. Bu nedenle MR görüntüleme, yalnızca miyokardiyal perfüzyon incelemesi için Prof. Schoepf in tercih ettiği uygulama olmaya devam ediyor. Ancak koroner arterlerin muayenesi gerekir gerekmez CT, her ikisi için de kullanılabiliyor ve MR ile olduğu gibi yoğunluk derecelerine dayanan görüntülerin yorumlanmasına gerek kalmıyor. Bu durum özellikle, görüntü yapılandırmanın pek çok olanağını sunan dual enerjili CT ile daha da netleşiyor. Bu yöntemle, materyal ayrıştırma yoluyla doğrudan kalp kasında ki iyoda bakılır ve kardiyak dokunun gerçek bileşimi ortaya çıkar. CT ayrıca kan akımının niceliğinin belirlenmesinde de MR görüntülemeyi geride bırakıyor: MR görüntüleme için belirti yoğunluğu değişimi ile gerçek miyokardiyal kan akışı arasında tam, doğrusal bağlantı bulunmazken, CT için bu bağlantı bulunuyor. Prof. Schoepf, tedavi etkilerinin belirlenmesinde bunun büyük yararları olduğunu vurguluyor. Tüm hekimler uyguladıkları tedavinin etkisini kanıtlama baskısını üzerlerinde taşırlar. Bu açıdan da CT önemlidir. Tüm dünyadaki kardiyoloji ve radyoloji çalışma gruplarında bunu ve CT nin diğer potansiyellerini artırma çabaları sürmektedirzt. Prof. Schoepf için bu, ayrıca Sayı 1/2012 EUROPEAN HOSPITAL 11

12 RADYOLOJİ Sepsis Erken belirleme ve müdahale ile binlerce hayat kurtulabilir. Yoğun bakım danışmanı Dr. Ron Daniels, sepsis vakalarında erken belirleme ve müdahale için başvurunun yanı sıra, zamanında müdahalenin, daha az sepsis hastasını yoğun bakım ünitelerine göndereceğinden, sağlık sistemleri için maliyet etkili olduğunu vurguluyor. İngiltere de yılda 100 bin sepsis vakası 37 bin ölüme yol açıyor meme, barsak ve prostat kanserlerinin birlikte neden olduğu ölüm sayısından daha fazla Dr. Daniels, sepsise etkin bir tıbbi yanıt için en önemli etmenin sağlık profesyonellerinde ve toplumda durumla ve semptomlarla ilgili daha fazla farkındalık geliştirilmesi olduğunu, bunun temel ama etkili bir tedavinin zamanında başlatılmasına yol açacağını söylüyor. Birmingham Good Hope Hastanesi nde görevli Dr. Ron Daniels aynı zamanda, sepsis vakalarının yılda % 8 - % 13 artmakta olduğu böyle bir zamanda, tüm dünyada sepsisle ilgili farkındalığı artırmak ve kaynakları araştırmalara ve hızlı yanıt almaya yönlendirmek için çalışan sağlık profesyonelleri ve kuruluşlarının bir koalisyonu olan Global Sepsis Alliance ın da Yönetim Kurulu Başkanı. Sepsis ciddi bir sorundur, diyor. Her 100 bin kişilik popülasyonda vaka sayısı ile % 30 luk bir mortalitesi olan bir sorundan söz ediyoruz. Her bir sepsis vakası sağlık ekonomisine yaklaşık 25 bin Euro ya mal oluyor. Yalnızca İngiltere de sepsis tedavisine her yıl 2.5 milyar sterlin harcanıyor. Sepsis, vücudun dokularına ve organlarına zarar veren bir enfeksiyona verdiği immün sistem aracılı yanıtıdır; herkeste sepsis olabilir, ancak kronik hastalığı olanlar veya çok yaşlı ya da çok genç olanlar veya zatürre, barsak perforasyonu ya da idrar yolu enfeksiyonu olanlar daha hassastırlar. Minör enfeksiyonların neden olduğu karmaşık olmayan sepsis vakaları yaygındır ve her zaman hastanede tedavi gerektirmez ama şiddetli sepsise doğru kötüleşebilir; bu durum, vücudun enfeksiyona yanıtının hayati organların işlevlerini etkilemesiyle ortaya çıkar. Dr. Daniels, sespsise sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlardan ziyade, esas olarak toplumdan edinilmiş organizmaların yol açtığını ve bunun grip tipi semptomları, yayvanlaşan konuşmayı, hızlanan kalp atışlarını, olağan dışı deri rengini ve nefes alma güçlüğünü artırdığını vurguluyor. Hızla tanımlandıktan sonra, Sepsis 6 bakım planı altında tedavi, altı basamaklı bir tedavi yanıtından oluşuyor: soruna yol açan mikropları bulmak için kan (ve diğer vücut sıvıları) kültürü örneklemesi; antibiyotik uygulama; yardımcı mahiyette oksijen terapisi; dolaşımı düzenlemek için hızlı damar içi sıvıları uygulama; laktik asit ölçümü ve idrara çıkmanın gözlemlenmesi. Daha ileri bir aşamada, belirlenen hastalar sıklıkla septik şok yaşarlar ve bu da genellikle merkezi venöz kateterlerle ve vazoaktif ilaçlarla dolaşımı iyileştirmek üzere Hedefe Yönelik Erken Tedavi bakım paketi kullanılan daha kritik bir bakım tesisinde tedavi gerektirir. Dr. Daniels, Sepsis 6 ve Hedefe Yönelik Erken Tedavi, birlikte hasta bakımının Resüsitasyon Demeti olarak anılan altın standardını yerine getirirler, ancak izleyen başka organ yetmezliği oluşmasıyla hastaya vantilatör ya da böbrek makinesi ile destek gerekebilir, diyor. Septik şok aşamasına geldiklerinde ağır hastadırlar ve ancak 50/50 kurtulma şansları vardır: Hedefe Yönelik Erken Tedavi ölüm riskini yaklaşık %16 düşürür. Temel uygulamalar daha etkilidir, ama bunların uygulanması için hastalara erken ulaşabilmemiz gerekir. Hastalarımızın % 80 ini zamanında tedavi edebilsek, belli bir coğrafi bölgede her 500 akut hasta yatağında 80 hayat kurtarırız ve yılda 750 bin sterlin ya da 0.9 milyon Euro tasarruf ederiz. Sepsisin fark edilmesi kritik bakım ve acil tıp ile çok iç içe olduğundan, Dr. Daniels hızlı yanıt sürecinin anahtar niteliğindeki kısmının birinci basamak hekimlerde, hemşirelerde ve ambulans personelinde farkındalığı artırmak olduğuna inanıyor. Global Sepsis Alliance, farkındalığı artırma çabalarının yanı sıra üye ülkelerde sepsis kaynaklı ekonomik ve sağlık sorunlarının hükümet onaylı değerlendirmelerinin de peşinde. Ayrıca, ilk kez 13 Eylül ü Dünya Sepsis Günü olarak düzenledi. Sepsis araştırmaları da erken sepsis tanısını geliştirmek ve basitleştirmek, sepsise yol açan immün yanıtla ilişkili çeşitli moleküllere odaklanmak üzere immün-modülator terapiyi anlamak ve buna yönelik ilaç geliştirilebilir mi diye bakmak için iki ana alanda yürütülmekte. İngiltere de sepsisle savaşa katılan diğer örgütlenmeler de şunlar: Global Sepsis Alliance içinde bulunan UK Sepsis Trust; gönüllü sağlık profesyonellerinden oluşan UK Sepsis Group; ve işlevi profesyonel kılavuzlar oluşturmak olan ve uluslararası profesyonel yapıların bir koalisyonundan oluşan Surviving Sepsis Campaign. Enfeksiyondan korunma alanındaki ilk Uluslararası Mükemmellik Merkezi Tüm Avrupa dan, Orta Doğu dan ve Afrika dan hastane enfeksiyonu kontrol uzmanları, bir İngiliz hastane kuruluşunun enfeksiyondan korunma ve kontrolünde nasıl dünya lideri olduğunu öğrenmek için Liverpool a geliyor. Kraliyet Liverpool ve Broadgreen Üniversite Hastaneleri NHS Tröstü (KLBUHT), enfeksiyondan korunma alanında, Johnson & Johnson Şirketler grubu üyelerinden İleri Sterilizasyon Ürünleri (ASP) tarafından dünyanın ilk Enfeksiyondan Korunma Mükemmeliyet Merkezi olarak nitelendirildi. Bu ödüllendirme, Nisan 2008 ile Mart 2011 arasında C. difficile enfeksiyonlarında kaydedilen % 80.5 in üzerindeki düşüşün ve hastane kaynaklı MRSA vakalarındaki %86 lık azalmanın ardından gerçekleşti. Enfeksiyon kontrolü bakımından İngiltere nin en zayıf sağlık kuruluşu konumundan en iyi konuma gelen Tröst ayrıca, 2.3 milyon sterlinlik ( 2.8 milyon) tasarruf da sağladı. Hemşirelik Yönetici Yardımcısı Sue Redfern, ödülün geçen dört yıl boyunca harcanan yoğun emek ve yatırımları yansıttığını söylüyor. Enfeksiyon düzeyini güçlü ekip çalışmasıyla düşürdük ve şimdi de deneyimlerimizi paylaşmak, aynı zamanda da diğer merkezlerden bilgilenmeyi sürdürmek istiyoruz. RLBUHT, üç değişik yerde 870 İskoçya da bilim insanları, yara veya lezyonlarda MRSA (metisiline-dirençli Staphylococcus aureus) dahil, bakteri enfeksiyonu olup olmadığını gösteren elektrikli sensör kullanan şerit şeklinde yeni bir test geliştirdi. Elde yapılan test hızlı sonuç veriyor ve neredeyse hemen bakteriyi saptayarak hastaya çok hızlı bir şekilde etkili olacak ilacın verilmesini ve hızlı iyileşmeyi sağlıyor. yatak, yaklaşık 982 tıbbi personel, 1660 nitelikli hemşire, 1700 sağlık bakımı profesyoneli ve 1700 destek elemanı ile yılda 60 bin yatan, 570 bin ayaktan hastaya ve 100 bin kadar acil servis başvurusuna hizmet veriyor. Kurum, Kasım 2008 den önce enfeksiyon kontrolü açısından iyi bir isme sahip değildi ve 2007 deki Norovirus salgını sırasında üç ayda 1770 yatak günü kaybıyla Tröstün 708 bin sterlin zarar etmesine yol açmıştı. Bu soruna yönelik bir ihaleyle Tröst, sıklıkla tam temizlik sağlamayan geleneksel manuel işlemlerin yerine koymak üzere yeni ve ileri bir yöntem arayışına girdi. Sue Redfern, ABD de Baltimore John Hopkins tarafından kullanılan, hastane kaynaklı enfeksiyon düzeyinin düşmesini derin temizlik yöntemi ve bölgesel dekontaminasyona indirgeyerek kısmen sağladığı belirtilen bir işlem saptadı. Tröst, hidrojen peroksit buğu teknolojisine yatırım yaptı. Bu püskürtülen düşük yoğunluklu buğu, enfeksiyona yol açan İskoç Girişimcileri ortaklığındaki Edinburgh Üniversitesi Tıbbi Yolaklar Bölümü ekibi, yeni testin yararlarına güveniyor ve yakında hastanelerin kullanımı için piyasaya çıkacağını umut ediyor. Bu test, MRSA yı belirleyebilen elektrikli sensörleri olan bir şerit kullanarak analiz etmek üzere yara ya da berelerden sürüntü almak suretiyle iş görüyor. Sürüntü örnekleri, daha sonra laboratuvarda istenen genetik materyali izole etmek üzere işleniyor, ancak yakın gelecekte laboratuvar dışı kullanım için bu işlevi de şeride eklemeyi umuyorlar. Şu anda hastanelerde geleneksel tekniklerle yapılan laboratuvar testleri ancak bütün bir günde yaralarda MRSA belirleyebiliyor. Bölümün işletme ve araştırma şefi Dr. Till Bachmann: Mevcut MRSA birden fazla patojeni hızla öldürüyordu. Ancak Redfern, gelişmiş bir performans için teknolojiye yatırım yapmanın yeterli olmadığını vurguluyor çevre, temizlik yöntemleri, kültür ve enfeksiyon kontrolüne yaklaşım, personel ve hastaların daha iyi bir şekilde eğitilmeleriyle tamamen değişti, el hijyeni iyileştirildi, CDT ve Norovirus vakaları için izolasyon ünitesinin devreye sokulması gibi yeniliklere yer verildi. Redfern, enfeksiyon kontrol ekibinin günlük yatak ziyaretlerine katıldığını belirtti; RLBUHT ta enfeksiyonlar ve salgınlarla ilgili kapsamlı rapor veriliyor ve gözlemler yapılıyor, temizlik standartlarına, yeni dekontaminasyon solüsyonlarının kullanımına ve antibiyotik kullanımının yakın takibine daha fazla önem veriliyor. Hastane, hastaların yatma sürelerini kısaltarak, döşekleri düzenli denetleyerek ve protokol ve prosedürleri sürekli yeniden değerlendirerek enfeksiyon riskini azaltıyor. Ayrıca tasarruflarını yine derin temizlik programı için kullanıyor. ASP den Rebecca Eldridge, Tröstün enfeksiyon düzeyinde sağladığı geri dönüşü, tüm dünyadaki klinik liderlerin duyması gerekir, dedi. MRSA yı belirlemede elektrikli sensörler testleri çok hızlı değil ve daha maliyetli. Hızlı ve maliyet etkili bir testi geliştirerek, var olan enfeksiyonun türünü hemen öğrenerek tedavi şansını da artırabiliyoruz, dedi. Yeni test, Edinburgh Kraliyet Hastanesi ndeki NHS Diyabetik Ayak Kliniğine gelen hastaların diyabetli ayak ülserlerinden alınan sürüntüyü kullanarak geliştirildi. Testin gerisindeki araştırma, bu yılın başlarında Edinburgh ta yapılan Biyobelirleme ve Biyo-sensörlerde İlerlemeler başlıklı konferansta yer aldı. Testin geliştirilmesi, üniversite ve tıbbi kuruluşların da katkısı ve İskoç Girişimcilerinin 2.26 milyon sterlin desteğiyle gerçekleştirildi. Bilim insanları da, bakterilerin enfeksiyon yaymak için birbirlerine gönderdiği sinyali ve yaranın enfeksiyon oluşturan bakterilere yanıtının belirtisi olan hastanın ürettiği kimyasalları gözlemlemek üzere benzer bir teknoloji kullanıyor. 12 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

13 CERRAHİ Ameliyat sonrası komplikasyonların minörden majöre sınıflandırılması Ameliyat sonrası komplikasyonların listesi uzun. En yaygınları ateş, göğüs enfeksiyonu, zatürre, yara enfeksiyonu, kanama ya da derin damar trombozu. Bu ameliyat sonrası komplikasyonlar kendi kendini sınırlayan minör problemlerden yaşamı tehdit eden majör vakalara farklılık gösterir; bunların tanımı ve şiddet evrelemesi çok zorlayıcı olabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası sorunları tanımlamak, onlardan korunmak ve tedavileri için yeni ve güvenilir tanımlara ve sınıflandırma sistemine gereksinim olabilir. ISICEM danışmanı ve Rochester ABD deki Mayo Klinik ten Dr. Daryl J. Kor un, ameliyat sonrası akut akciğer hasarına yönelik çalışmasında hedeflediği 2 konu var; Yüksek riskli hasta popülasyonlarının ileri modelleme teknikleriyle belirlenmesi ve tamamen yerleşik sendromların gelişimini doğru ve güvenilir biçimde tahmin eden orta düzeyli göstergelerin tanımlanması. Dr. Kor, ameliyat sonrası istenmeyen vaka risklerini tanımlamaya başlarken ilk önemli adımın ilgi alanındaki komplikasyonların tanımlanması olduğuna inanıyor. Ameliyat sonrası komplikasyon, tanımlayıcı olmayan, genel bir ifade. Ameliyat sonrası risk profilleri üzerine çalışmaya başlayınca, ilgili alanın belirli popülasyonunu anlamak gerek. Dahası, incelemeye niyetlenilen belirli komplikasyonu veya komplikasyonları çok net bir şekilde tanımlamak son derece önemli. İfadenin bir başka ayrıntılı tanımlaması, 2008 de Daniel K. Sokol ve James Wilson tarafından da yapılmış: Hastayı etkileyen, ameliyat umulduğu gibi gitmiş olsaydı ortaya çıkmayacak olan ve doğrudan ameliyattan kaynaklanan, istenmeyen ve kasıtsız bir sonuç. Dr. Kor ve arkadaşları, ameliyat sonrası majör vakaların tanımında, öncelikle en eski literatüre sahip olduğu için Amerikan Cerrahi Üniversitesini Ulusal Cerrahi Kalite Geliştirme Programı ndan (ACS NSQIP) ayrılmıyor. ACS NSQIP, ameliyat öncesi risk etmenleri, intra-operatif değişkenler ve ameliyatın 30 gün sonrası mortalite ve morbidite sonuçları dahil yaklaşık 130 değişkenden veri topluyor. Dr. Kor: Ameliyat sonrası istenmeyen çeşitli vakalar için belirli tanımlamaların sağlanmasına ek olarak NSQIP programı ayrıca komplikasyonları majör ve minör olarak da sınıflandırıyor. Yine de bu sınıflandırmalar halen bir ölçüde keyfi olması nedeniyle, yüksek risk kohortlarının olası tedavi stratejileri açısından doğru tanımlanması için, belirli komplikasyonların objektif ve yeniden üretilebilir bir tavırla sınıflandırılması hayati önem taşır, diyor. Bu anlamda Amerikan Medicare & Medicaid Hizmet Merkezi, ameliyat sonrası komplikasyonların majöre karşı minör sınıflandırılmasını hassaslaştırmaya çalışıyor. Ameliyat sonrası komplikasyonların sınıflandırılmasında ikinci yöntem, gereken komplikasyon tedavisinin ölçüsüne dayanıyor. Clavien-Dindo Komplikasyon Sınıflandırması denilen bu sistem adını, kendisini bulan Zürih Üniversite Hastanesi cerrahlarından alıyor. Bu sınıflandırma sistemi çeşitli komplikasyonları, yayılabilirliğine, cerrahi işlemin boyutuna göre derecelendiriyor. Dr. Kor, Bu yeni sınıflandırma sisteminin kuvvetli yanlarından biri, diğer sistemlerde var olan sübjektifliklerin bazılarını ortadan kaldırmasıdır. Ayrıca, ameliyat sonrası komplikasyonların şiddetini, hastanın da anlayabileceği biçimde derecelendirmeye yatkındır. Hastalar, anastomoz kaçağı tanısını veya önemini anlayamayabilirler, ama ameliyat masasına geri dönüşü gerektireceğini öğrendiklerinde öneminin de farkına varırlar, diyor. Bu kapsamda dikkate alınması gereken üç kritik domain olduğunu söyleyen Dr. Kor, Ancak tanımlamalar ve sınıflandırmalar iyi yapılırsa biz de ameliyat sonrası belirli komplikasyonların gelişimi için anlamlı bir şekilde değerlendirme yapıp risk modelini oluşturabiliriz, diyor. İlk sırada ameliyat öncesi mekan geliyor: Hastanın temel sağlık statüsü ile uygulanacak belirli ameliyat prosedürlerinin, ameliyat sonrası ciddi bir komplikasyon geliştireceğinin güçlü göstergeleri olduğunu birçok çalışma benzer şekilde göstermiştir. İkinci domain, ameliyat ortamı; Ameliyat odasında oluşan vakalar, ameliyat sonrası majör bir sorun gelişmesi açısından, ameliyat öncesi risk profilini ya artırır ya da azaltır. Bazı komplikasyonlar için risk taşıyan belirli bazı ameliyat-içi vakalar (örneğin uzun ameliyat uygulamaları, sıvı resüsitasyonunun derecesi ya da agresif transfüzyon uygulamaları gibi) olduğu net olarak biliniyorsa da, ameliyat sonrası komplikasyonların gelişmesinde bu alanın nasıl rol oynadığıyla ilgili yeterli veri yoktur. Riskin oluştuğu üçüncü domain ameliyat sonrası dönemdir. Ne mutlu ki, komplikasyon risklerini azaltmak için ameliyat sonrası dönemde bazı girişimler olduğunu belirledik. Örneğin, idrar sondası ve santral venöz kateterlerinin erken çıkarılmasının, idrar yolu ve katetere bağlı kan akımı enfeksiyonları insidansını azaltacağını biliyoruz. Yine de anlamlı miktarda bilgi açığı bulunmakta ve daha da ilerlemek için iki önemli adım atmak gerekmekte. Önce, hastanın temel sağlık durumu ile bakımın sağlandığı sürecin hangi açılardan ilgili komplikasyon riskiyle bağlantılı olduğunu daha iyi anlamaya çalışmalıyız. Bu tanımlama biraz daha kesinleştirildikten sonra, o riskleri hafifletmek için belli stratejileri değerlendirmeye başlayabiliriz. Buna örnek olarak, agresif transfüzyon ve sıvı resüsitasyonu uygulamalarının, akut akciğer hasarı olarak bilinen bir komplikasyonla ilişkili olduğuna inanıyoruz. Transfüzyon ve sıvı resüsitasyon uygulamalarını yeniden düzenleyerek ameliyat sonrası akut akciğer hasarı gelişimini azaltabilmeyi umut edebiliriz. Dr. Kor un kendi klinik araştırması da transfüzyon uygulamalarının hastanın durumuna etkisini daha iyi anlamaya çalışmak üzerine. Çalışma amaçlarından biri, kan ürünü uygulanmasıyla ilişkili risklerin daha iyi anlaşılmasını sağlamak. Göz hizasında bakım Heidelberg in doktor/hemşire eşit iş ortaklığı kavramı ile personel ve hasta memnuniyeti artıyor Geçen son on yılda, Almanya Heidelberg 340 yataklı Üniversite Hastanesinin cerrahi ve anesteziyoloji bölümleri, hekimlerle hemşirelerin işbirliğini destekleyerek diğer hastaneler için de geçerli bir standart oluşturdu. Göz hizasında bakım ilkesiyle işe girişen hekimler belirli bazı sorumlulukları hemşirelere devrederek, sağlık bakımının sağlanmasında iş ortamına olduğu kadar tedavinin kalitesine de anında etki eden anlamlı bir gelişme kaydettiler. Hastanenin Cerrahi Bölümünde 800 hemşire ve hizmetliden (fizyoterapi, sosyal hizmetler ve kardiyak teknolojisi dahil) sorumlu olan Hemşirelik Hizmetler inin başı olan Gisela Müller, bu kavramın klinik yaşamdaki negatif durumlara olumlu bir etkisi olduğunu ve koordine olmayan süreçleri, meslektaşlar arası yetersiz olan diyaloğu, uzun bekleme sürelerini, ameliyathane ve yatakların kullanım kapasitelerindeki çalkalanmaları geçmişte bıraktığını belirtti. Bu kavram ilk kez yaklaşık on yıl önce Profesör Markus Büchler in cerrahi bölümüne katılmasıyla gündeme gelmiş. Müller, Kendisi hemşirelik hizmetini eşit bir iş ortaklığı olarak gördüğü için yapısal ve diğer değişiklikleri tamamen farklı bir düzeyde gerçekleştirebildik, diye açıklıyor. Doktorlar arasında geleneksel olarak güçlü bir dalgalanmanın görüldüğü bir üniversite hastanesinde, hemşireliğin kurum içinde sürekliliği olan istikrarlı bir bileşen olduğu düşünülür. Heidelberg te göz hizasında çalışan hemşirelik ve tıbbi yöneticiler eşit konumda iş ortaklarıdır. Bu ortaklık, hastanenin bütün bölümlerine uzanmaktadır. Gisela Müller, Yıllar boyunca profesyonel iletişim sürecinde ortak bir dil geliştirdik, diyor ve baştan itibaren, hastane yönetim toplantılarının yanı sıra hekimlerin düzenli toplantılarına katılarak tüm iletişim yapılanmalarının içinde bulunduğunu da sözlerine ekliyor. Yara, ağrı ve hasta tedavilerinde beceri artışı Kavramı açan soru: kim en iyi neyi yapar? Müller, Örneğin bu, pansuman yapmanın doktorlardan ziyade hemşirelerin işi olması gerektiğini gösterdi. Şimdi artık hasta, doktorun öğleden sonra ameliyathaneden dönmesini beklemek zorunda değil. Bunun yerine yaraların bakımı düzenli olarak belli zamanlarda yapılıyor. Bu da hastalar için tedavi planını ve günlük bakımı iyileştiriyor, diyor. Ağrı tedavisinde belirli görevler, ameliyat sonrası hastaların koğuşlarından sorumlu hemşirelere devredildi. Bu görevin yerine getirilmesinde onlara günde bir kez bir anestezi uzmanı destek veriyor. Bu tür görev devirleri, hemşirelerin planlama ve organizasyonda daha fazla yardımcı olarak hekimlerin daha kritik işlere odaklanmalarını sağlıyor. Merkezi hasta tedavisi kavramının yerleştirilmesi de aynı amaçla yönetildi. Daha önce hasta tedavisi genellikle hekime bağlıydı, ama şimdi deneyimli bir hemşire ipleri elinde tutabiliyor. Hemşireler, hastaların hastaneye girişinden çıkışına kadar en güvendikleri kişiler. Tüm bilgiler bir araya getirildiği için yatak kapasitesinden ameliyathane yönetimine her şey denetlenebiliyor. Bölgede birinci basamak sağlık hizmeti veren tüm hastanelerin işbirliğiyle ve sevk eden hekimlerle temas sayesinde hasta bakımı, merkezi hasta yönetimi tarafından kontrol ediliyor. Zor ve karmaşık vakalara üniversite hastanesinin cerrahi bölümünde müdahale edilirken, daha hafif vakalar işbirliği içindeki hastanelerde tedavi ediliyor. Tüm bu önlemler sonucu performans istatistikleri de anlamlı biçimde yükseliyor. Merkezi hasta bakımı kavramı, Heidelberg Üniversite Hastanesi yle bağlantılı tüm hastanelere de iletilmiş durumda. Göz hizası kavramı yalnızca ekonomik bir başarı değil. Tedavi kalitesinin yanı sıra çalışma ortamının da iyileşmesi; çalışanların, hastaların ve sevk eden doktorların memnuniyetinin artması, doktor ve hemşirelerin aralarındaki anlayış ve saygıya dayanıyor. İngiltere de ambulans hizmeti, kâğıda yazılı hasta raporlarından, tamamen elektronik olan sisteme başarılı bir geçiş yaptı ve bu şekilde yardımcı hekimlik hizmeti verenler, olay yerinde hasta verilerine ulaşıp bunları hedef hastaneye varmadan acil servise iletebiliyorlar. Tıbbi bilgileri olay yerinden dokunmatik ekranlı Panasonic Toughbooks kullanarak kaydedip göndermek, acil servis çalışanlarının ambulansla gelen hastaların tedavileri için daha iyi bilgilendirilmesi ve hazırlanması anlamına geliyor. Uygulamayı ilk kez 2009 yılında NHS East Midlands Ambulans Servisi (EMAS), önce Derbyshire Royal Derby Hastanesiyle başlattı ve daha sonra Nottinghamshire, Lincolnshire, Leicestershire ve Northamptonshire da da sistemi uyarlayarak yardımcı hekimlik hizmetlilerine eğitim verdi. Sonuç olarak İngiltere nin 11 ambulans kuruluşu kâğıt bazındaki bildirim sistemlerini, ulusal IT programı çerçevesinde elektronik sistemle değiştirecekler. Uygulama değişikliğini tamamen gerçekleştirmiş olan EMAS dışındaki diğer ambulans kuruluşları da şimdi aynı yolu izleyerek elektronik hasta kayıt (EPR) sistemini yerleştiriyorlar. EMAS klinik değişim müdürü Mick Conibear, esas olarak EPR ın öncelikle mevcut kâğıt Hasta Bilgi Formlarındaki yer, olay ayrıntıları, hastanın durumu ve hayati belirtiler gibi bilgileri elde etmede kullanıldığını açıkladı. Ayrıca, defibrilatörlerden tanısal verilerin elde edilmesine katkı için sisteme başka işlevler de eklenmişti. Bu eklentiler, hastanın götürüldüğü hastaneye tanısal verilerin nakli ve merkezi veri tabanında depolama için hasta kayıtlarıyla PDF dosya olarak birleştirilmesini mümkün kılıyor. Elde edilen verilere, eprf (Elektronik hasta bildirim formu) deniyor ve Toughbooks aracılığıyla sistem, ambulans kuruluşunun CAD (komut ve sevk) sistemi ile bağlantıya giriyor. Kontrol odasındaki sevk memuru, hastanın hastaneye gelişine hazırlık yapmak ya da ilgili bilgileri diğer ambulans ekiplerine veya aile hekimlerine iletmek için ambulans ekibinin yüklediği bilgilere erişebilir. Yardımcı hekimlik hizmetlilerinin Ambulans çalışanları olay yerinde elektronik raporlamaya geçti Panasonic Toughbook aletleri genellikle dizüstü bilgisayarlar olarak kullanılıyor, ancak araç içinde bir montaj seti ve bağlı enerji kaynağı ile de çalıştırılmaları mümkün. ayrıca tedavi ve ilaç yazma kılavuzları gibi kaynaklara da erişimi olabilir. Hastane personeli kaza/acil durum, kardiyak merkezleri, tıbbi değerlendirme üniteleri ve doğum evleri gibi olay mahallerini öğrendiklerinde, hasta halen hastane yolundayken Web Viewer aracılığıyla eprf lere anında erişebiliyor. Mick Conibear, Bu olanak hastanede planlama ve hazırlık aşamalarını büyük ölçüde olumlu etkileyecek, hastanın teslimine yardımcı olacak ve bakımın devamlılığı açısından klinik ve hasta yararını anlamlı biçimde artıracak, diyor. Sistem ayrıca, İngiltere de NHS e (Ulusal Sağlık Hizmetleri) kayıtlı olan hastalara ait önemli verileri depolayan NHS Kişisel Demografik Servisi ile de bağlantıya giriyor. Sistemin otomatik olarak hastanın aile hekimine bir e-posta gönderme yetisi de bulunuyor. Mick Conibear, Toughbook teknolojisinin yararlarının tüm ambulans kuruluşlarında ve acil servislerde kabul gördüğünü belirtiyor. Sayı 1/2012 EUROPEAN HOSPITAL 13

14 HABERLER DİYABET - CERRAHİ Tip 2 diyabetin gerilemesinde cerrahi girişimin başarısı Obezite hastayı fiziksel olarak güçten düşürür ve sağlık bakımı için de maliyetlidir. Fazla kiloları vermek tüm metabolizma üzerinde olumlu etkidedir vardır ve yaşamı uzatır. Öte yandan, gereksiz fazla kilolarını diyet yoluyla veremeyen hastalar için bugünün cerrahi girişimleri kalıcı kilo vermeye ve diyabet hastalarında insülin bağımlılığını azaltmaya yardımcı olmakta lerin tesadüfi gözlem ve raporları, on iki parmak barsağının baypaslaması ile Tip 2 diyabet hastalarında insüline bağımlılığın azaltılmasının mümkün olduğunu gösteriyordu. Dr. Michael Frenken, tip 2 diyabet hastalarını, öncelikle diyabeti geriletmek amacıyla ameliyat eden Almanya daki ilk doktordu. Sindirim sürecinde on iki parmak barsağını ve yiyecek pasajını baypas ederek tip 2 diyabet hastalarının insülin bağımlılığını azaltmak mümkün oldu. Elde ettiği sonuçlar daha önceki gözlemleri doğruluyordu. Ancak cerrahi girişimin tipi, hastalığın süresi ve hastanın insüline bağımlılık döneminin uzunluğu, tam gerileme için önemli etmenler. Heidelberg Üniversite Hastanesi nde danışman olan Dr. Frenken, 2012 ortalarında Üniversite öncülüğünde başlayan ileriye dönük, rastgele, kontrollü, çok merkezli ve 400 civarında kişiyi kapsayan bir çalışmanın kendi gözlemlerini teyit edeceğini umuyor ten bu yana Dr. Frenken, Monheim hastanesinde 142 tip 2 diyabet hastasını ameliyat etti. Bu hastaların % 90 ı vücut kütle endeksi 35 in üzerinde olan tehlikeli biçimde obezlerdi; % 10 u ise mevcut yasal düzenlemelere göre kilo azaltma operasyonu gerektirmeyecek şekilde VKİ si 35 in altındakilerdi. Operasyon yapılan hastaların % 82 si insüline bağımlıydı. Bu, şimdiye kadar Almanya da yayınlanmış en geniş çalışma dizisi. Dr. Frenken girişimlerinde üç tip kilo azaltma operasyonu kullandı. Çok popüler olan gastrik baypas (31 hastaya), Scopinaro prosedürü olarak da bilinen biliyopankreatik diversiyon (17 hastaya) ve duodenal anahtarlı bilyopankreatik diversiyon (94 hastaya) uyguladı. Sonuç, hastanın kilo kaybetmeye henüz başlamadığı ameliyattan sonraki birkaç gün içinde tip 2 diyabetin ciddi ölçüde iyileşmesiydi. Bunun nedeni henüz bilinmiyor; büyük olasılıkla duodenum baypasından sonra ortaya çıkan belli hormonal değişiklikler kan glikoz düzeylerindeki iyileşmeyi izlemiştir çok hızla geliştiği için geri dönüşü de mümkün. Başarının olasılığı nasıl tahmin edilir? Cerrahi girişim uygulanan tüm hastalar sonrasında diyabetten kurtulmazlar. Ancak, artık Dr. Frenken in muayene sonuçlarına dayanarak kimin ameliyattan yararlanacağını tahmin etmek mümkün. Ancak, tam bir gerileme yaşamayan hastalar bile operasyondan fayda sağlayabilir. En başarılı prosedürün her iki biçimiyle de biliyopankreatik diversiyon (BPD) olduğu gösterildi. Beşon yıldır insülin bağımlısı olan hastalarda bile % 90 gerileme görüldü. Gastrik baypas olan hastaların yalnızca % 50 sinde bu sonuca ulaşıldı. Beş yıldan az bir süredir insülin bağımlısı olan hastalar gastrik baypas operasyonu sonrasında % 80 lik ve BPD sonrası % 95 lik bir gerilemeye ulaştı. Hasta on yıldan fazla süredir insülin bağımlısıysa pankreasta insülin üreten hücreler öylesine tükenmiştir ki, bu hastalar için tam iyileşme ya da insülin bağımlılığını hafifletmek genellikle mümkün olmaz. BPD sonrası gerileme oranı % 50 ye düşer ve gastrik baypas sonrası artık % 50 nin altındadır. Daha uzun süre insülin bağımlısı olan Tip 2 diyabet hastalarının tedavi seçeneği olarak BPD prosedürü için olası bir diğer tartışma konusu da gastrik baypas sonrası beş yılda tekrarlama oranının % 40 olmasına karşılık, BPD sonrasında hasta nüfus arasında yalnızca maksimum % 4 olmasıdır. Bunun açıklaması şöyle olabilir: gastrik baypas operasyonu sonrası epeyce iyileşmiş olsa da hâlâ insülin direnci olduğu için kalan beta hücreleri daha fazla insülin üretmek üzere uyarılır. Oysa BPD sonrasında, bu tip cerrahi girişim insülin duyarlılığının tamamen geri dönüşünü sağladığı için beta hücreleri tam anlamıyla geri kazanılmıştır. Tip 2 diyabetin ayırt edici özelliği, hastalarda insülin direnci olmasıdır; örneğin önceleri her ne kadar yeterli insülin üretse de başta karaciğer olmak üzere çevre organlar, yağ hücreleri ve kaslar, insülin sinyalini tam olarak alamazlar ve vücut, glikozun doğru biçimde metabolize edilmesi için daha fazla insülin üretmek zorunda kalır. Tip 2 diyabetin gelişmesinde uzun süre insülin üretiminin artışı ile telafi edilen, bu telafi mekanizmasının artık işe yaramadığı noktaya kadar başlangıç insülin direnci vardır. Belli bir noktadan sonra artık pankreas yükselmiş miktarda insülin üretemez ve bundan sonra hastalarda yavaş yavaş tip 2 diyabet gelişir. Kan şekeri düzeyleri yükselir ve yükselmiş kan glikoz düzeyinin, pankreasta insülin üreten hücrelerin işlevinin sürekli bozulmasıyla pankreasa toksik bir etkisi olur. Çok merkezli çalışma kanıtlarını en üst düzeyde sergilemeye başladığında, Dr. Frenken in Monheim da elde ettiği sonuçların yarattığı beklentiler karşılanacak gibi görünüyor. Dr. Frenken, sözlerini şöyle tamamlıyor: Eğer çalışmanın başlamasından sekiz yıl sonra, cerrahi girişim ile tip 2 diyabette mortalite ve diyabetik komplikasyon oranlarını düşürmenin mümkün olduğunu gösterebilirsek, o zaman bu prosedür için büyük bir adım atılmış olacaktır. Diyabet ve koroner arter hastalığı Göz ardı edilen risk etmeni Yaşlanan nüfusla birlikte çoklumorbidite, hastane bakımında giderek en büyük zorluk haline geliyor. Kalp ve damar hastalıklarına sıklıkla kan şekeri metabolizması işlev bozukluğu da eşlik ettiğinden diyabet, çoklu morbidite hastalarında yaygın biçimde karşılaşılan tıbbi durumlardan biri. Dresden de çalışan kardiyolog Dr. Rolf Dörr, geçen Kasım ayında yayınlanan Sessiz Diyabet başlıklı yeni çalışmasında, diyabet riski ile koroner arter hastalığının (CAD) şiddeti arasındaki ilişkiyi araştırdı. Dr. Dörr, bu ilişkinin mevcut tedavi seçeneklerini etkilemesine karşın, risk altındaki birçok hastanın doğru değerlendirilmediği için asla belirlenemediğine işaret etti. Daha da kötüsü, farklı kan şekeri ölçüm yöntemlerinin farklı sonuçlar vermesiydi. Dr. Dörr ve ekibi, koroner anjiyografi yapılmış ama önceden diyabet tanısı konmamış 1015 hastada HbA1c ölçümü yapıp, kan şekeri stres testi de denilen oral glikoz tolerans testi (OGTT) uyguladılar. OGTT sonucuna göre hastaların % 51 i NGT (normal glikoz toleransı), % 1 i IFG (bozuk açlık şekeri), % 34 ü IGT (bozuk glikoz toleransı) ve %14 ü diyabet olarak sınıflandırıldı. HbA1c ölçümlerine göre ise hastaların % 58 i normal, % 38 i sınırda ve % 4 ü diyabet olarak belirlendi. Bu sonuçlar, tek başına uygulanan HbA1c ölçümünün CAD tanısı ya da kuşkusu olan sessiz diyabet hastalarının büyük bir bölümünü gözden kaçırdığına ve her kardiyak kateter hastasına OGTT uygulanması gerektiğine işaret ediyor. Alman Diyabet Vakfı, tek bir testle çok fazla diyabet vakası fark edilmeden kalacağından risk altındaki kardiyak hastalarının güvenli biçimde tanımlanması için hem OGTT hem de HbA1c testinin birlikte uygulanmasını öneriyor. Dr. Dörr, koroner vazokonstriksiyon olan hastalarda diyabet olup olmadığını bilmenin önemini de vurguluyor. Örneğin diabetes mellitus hastalarına arterleri genişletmek için her zaman ilaç kaplı stentler uygulanması gerekirken, birkaç damar söz HbA1c testi diyabetin belirlenmesinde yeterli değil. Tanısal güvenliği, şeker alımından sonra kan glikozunun artışını/düşüşünü ölçen OGTT sağlıyor. konusuysa ve CAD şiddetliyse bypass ın cerrahi girişim seçeneği olduğunu açıklıyor. Eğer diyabete doğru biçimde tedavi uygulanmışsa, büyük ameliyatlar bile risk artışıyla ilişkilendirilmez. Ancak bu, CAD, nöropati ve nefropati varlığı durumunda geçerli değildir. Her halükarda diyabetlilerin ameliyatı hem hasta hem de cerrahın özel hazırlık yapmasını ve özen göstermesini gerektirir. Ameliyat sırasında stres hormonları salındığı için kan şekeri düzeyleri artar ve bu da daha yüksek insülin dozu gerektiği anlamına gelir. Bir diyabetli için cerrahi girişim planlandıysa hazırlık birkaç hafta önce başlamalıdır. Uygun kan glikoz düzeyleri ameliyat sonrası yaraların iyileşme komplikasyonlarını ve enfeksiyonları azalttığı için cerrahi girişim bir diyabet uzmanıyla görüşülmelidir. HbA1c 53 mmol/ mol ü (% 7) geçmemelidir. Anestezist, diyabet tedavisiyle ilgili olarak bilgilendirilmelidir; tedavi ilaca mı dayanmaktadır (öyleyse hangi ilaçlar verilmiştir) yoksa insüline mi dayanmaktadır. Bazı oral diyabet ilaçları (sülfonilüre ve Metformin), cerrahi koşullar altında tehlikeli laktik asidoza yol açabileceğinden ameliyattan iki gün önce kesilmelidir. Cerrahi girişim öncesi 12 saatlik açlık sırasında insülin dozu ayarlanmalıdır. Operasyon sırasında insülinden ayrı olarak % 5 lik glikoz ve minerallerden oluşan bir infüzyon pompa ile verilir. Operasyon sırasında ve sonrasında bir süre kan glikozu dakikalık aralıklarla ölçülür ve infüzyon pompası buna göre ayarlanır. Ameliyat sonrasında her zamanki insülin veya ilaç tedavisi normal öğünlerle birlikte yeniden başlatılır. *Sessiz Diyabet çalışması, Münih/Almanya da Helmholz Merkezi ndeki Forschergruppe Diabetes e.v. de birlikte başlatıldı ve araştırma firması Roche Diagnostics tarafından desteklendi. 14 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012

15 ONKOLOJİ Kişiselleştirilmiş yerine kesin sözcüğünü tercih eden Prof. Hricak, kesin tıpta doğru tanı, tedavi seçimi, tedavinin gözlemlenmesi ve reküransın erken fark edilmesi için biyo-göstergelerin çok gerekli olduğunu söylüyor. Basitleştirilmiş bir bakışla, kanser tedavisinde özel önemi olan üç tip biyogösterge olduğunu söyleyebiliriz: tedavi özelliğine bakılmaksızın hastayla ilgili sonuca yönelik prognostik biyo-göstergeler, belli bir ilaç ya da farklı biçimde bir tedavinin sonuçlarını tahmin etmeyi hedefleyen biyo-göstergeler ve erken yanıt biyo-markerleri. Daha yaygın biçimde kabul gören patoloji araçlarına ve laboratuvar tıbbına yardımcı olan görüntüleme, biyo-gösterge donanımına önemli katkılarda bulunur. Biyo-göstergelerin kaynağı olarak görüntülemenin önemini açıklamak için belki de en iyi yol, bir örnek vermek: beyinde metastas olan bir meme kanseri hastasını düşünün. Bugün birçok hedefe yönelik tedavi için tedavi seçiminden önce biyopsi isteriz, çünkü metastasların % 30 unun ilk tümörden farklı bir moleküler profili olduğunu öğrenmişizdir. Dahası, tümörlerin genomik görüntülerinde çok fazla heterojenlik olduğunu ve bu heterojenliğin aynı hastanın tümör metastaslarında da bulunabildiğini de biliyoruz. Aynı hastada aynı ya da farklı lezyonlara birden fazla biyopsi yapmak bir yana, tek bir beyin lezyonuna biyopsi uygulamak bile zor. Farklı hedefi olan izleyicilerle moleküler görüntüleme, kanserin geniş heterojenliğini değerlendirmek için tek çözüm. Öyleyse, doğru tedavinin seçiminde bu çok önemli midir? Doğru. Metastasların, ilk tümörün genetik imzasını hedefleyen bir tedaviye yanıt verip vermeyeceğini ya da farklı tedavilerin gerekip gerekmediğini bilmek çok önemli. Özellikle metastaslar beyin gibi biyopsinin zor olduğu çok hassas bölgelerdeyse veya her ikisine de biyopsi yapılamayacağından ikiden fazla metastas varsa görüntüleme bu amaç için vazgeçilmez değerde. Biz ve bu alanda diğer çalışanlar, belli bir kanser metastasının biyolojisini görüntüleyebilen bazı yeni radyofarmasötik kansere özgü izleyici geliştirdik böylece anatomik görüntülemenin ayırıcı özelliği olan belirlemenin ötesine geçip metastasın özelliğini tanımlayabilir ve en iyi tedavi yaklaşımını seçebiliriz. Görüntüleme biyogöstergelerinin erken yanıtın değerlendirilmesinde de kullanılıyor mu? Evet, çünkü bazen tümörün kendine özgü karakteristiğine göre belli bir ilaç seçmiş olsanız bile, kişi-ilaç etkileşimi beklenenden farklı olabilir. Moleküler görüntüleme ile yanıt olup olmadığını önceden değerlendirebiliriz. Kişiselleştirilmiş tıbbın başka hangi alanında görüntüleme önemlidir? İlaç geliştirilmesinde de çok önemlidir, çünkü klinik çalışmalar için hasta seçimini daha iyi yapabiliriz ve ilkelerin kanıtlarını daha erken elde edebiliriz. Örneğin, metastatik prostat kanseri için bir çeşit androjen yoksunluk terapisinde yeni bir ilaç olan MDV3100 için bir Kişiselleştirilmiş kanser tedavisinde görüntülemenin etkileri Tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılmasının yanı sıra son yıllardaki dev teknik gelişmeler, görüntüleme, patoloji ve laboratuvar tıbbını kişiselleştirilmiş kanser tedavilerinin vaz geçilmez araçları haline getirdi. New York Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi (MSKCC) Radyoloji Bölümü Başkanı Profesör Hedvig Hricak, bu yılki Avrupa Onkoloji Forumu nda (EFO) kişiselleştirilmiş kanser tıbbını görüntüleme aracıyla geliştirecek olanakların altını çizdi. klinik deney yaptık. Geleneksel izleme CT taraması değişiklik olmadığını gösterdi. Geçmişte olsa, tümör yanıtının ölçüsü olarak CT bulgularını kullandığımızda bu sonuçla tedavinin başarısız olduğunu düşünebilirdik. Bir androjen reseptör görüntüleme olan yeni moleküler görüntüleme tekniği FDHT PET/CT yi ekleyerek androjen yoksunluk tedavisine önemli ölçüde yanıt olduğunu gördük. Yani, hedeflenmiş tedavinin etkilerini görebilmek için hedeflenmiş görüntülemeye ihtiyacımız var. FDHT izleyici piyasaya çıktı mı? Ne yazık ki hayır; yaptığım konuşmada MSKCC de klinik deneylerde kullandığımız 23 radyo-izleyicinin listesini gösterdim, fark ettiyseniz son kolon en çok kullanılan izleyicilerin MSKCC için FDA onaylı olduğuna işaret ediyor. Yani biz bu izleyicilerin tesiste kullanımı için izin almak üzere FDA onaylı özel bir mekanizma kullanıyoruz. Yeni moleküler görüntüleme izleyicilerinin daha fazla yaygınlaşmasının önündeki zorluk, yasal düzenlemelerin gereklerini yerine getirmektir. Yalnızca glikoz metabolizmasını gösteren yaygın kullanılan izleyici FDG den çok daha özel izleyicilere gereksinimimiz var. Yeni radyoizleyiciler, oksijen eksikliğini ölçen FMISO vakasındaki gibi tümör biyolojisinin sıradan bir özelliğine veya prostat kanseri için androjenreseptör görüntüleme vakasındaki gibi belli bir çeşit tümöre yönelik olabilir. Bu yeni radyo-izleyiciler neden piyasada değil? Bu yasal düzenlemelerle ilgili bir problem: Halen FDA onayı alamadılar. Bugün moleküler görüntüleme ajanlarının yasal olarak onaylanması ve yayılması, bunların geliştirilmesinden daha zor. Bu sorunun çözülmesine ve yeni radyo-izleyicilerin klinik ortama hızla geçirilmesine acilen ihtiyaç var. KAYNAK: GESUNDHEITSSTADT BERLIN Hipofraksinasyon Prostat kanseri tedavisini hastalar için daha konforlu ve toplum için daha az pahalı hale getirmek! 80 Gy ve daha üstüne kadar doz artırımı lokalize prostat kanserini radyoterapiyle (RT) başarılı bir şekilde tedavi etmek için gerekli olabiliyor. Bu durum, hareketli, merkezi konumlu, neredeyse küre biçimindeki ve rektum, mesane ve femur boynu gibi doz kısıtlayıcı kritik organlarla çevrili hedeflerine yönelik optimum tedaviyi araştırmakta olan radyasyon onkologları açısından aşılması gereken bir zorluk, diyor Cenevre Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi bölüm başkanı Prof. Dr. Raymond Mirabell. Prostat kanserine yönelik küratif radyoterapinin geleceği, daha fazla veya daha azının bir karışımı olabilir: daha yüksek toplam doz ve fraksiyon başına daha fazla dozun daha az sayıda fraksiyonda (hipofraksinasyon), daha küçük bir tedavi hacmi, prostatta tümörün içinde bulunduğu baskın bölgeye uygulanması. Son 20 yılda, hipofraksiyone yüksek doz hızlı brakiterapi, prostat pelvik lenf düğümlerine standart fraksiyone eksternal ışın RT den sonra, odaklandırılmış ek doz verilmesinde başarıyla kullanıldı. Eksternal stereotaktik vücut RT (SBRT), prostata uygulanacak dozu non-invazif bir şekilde ve optimum radyasyon güvenliği şartlarında artırmak için, HDR-BT ile karşılaştırılabilir güncel bir doz artırım yaklaşımı olarak kullanılabilir. Prof.Dr. Miralbell, bu tedavinin kullanımının sağladığı yararları şöyle sayıyor: Ilımlı hipofraksinasyon (2.5 ila 3.5 Gy) uzun yıllardır İngiltere, Kanada ve Avustralya da standart tedavi prosedürüdür. Tedavi uygulaması oldukça hızlı; fraksiyon sayısının az olması hasta için daha iyi ve muhtemelen daha az pahalıdır. Görüntü kılavuzlu hedef doğrulamadaki ilerlemeler, çevredeki normal dokuları yüksek miktarda radyasyon dozundan korur ve potansiyel bir toksisiteyi asgariye indirir. Hipofraksiyon, radyosensitivitesi görece düşük ve ölümcül olmayan hasarları giderme kapasitesi yüksek olan prostat kanserine karşı radyobiyolojik olarak uygun. Gerçekten de, örneğin fraksiyon başına 2 Gy lik bir standart doz uygulandıktan sonra tümör hücrelerinin sağkalım oranı yaklaşık %75 ise, fraksiyon başına iki katı dozda, yani 4 Gy de sağkalım oranı sadece %15 dir ki, bu da, sadece dozu iki katına çıkarmak suretiyle hücre öldürücü etkiyi beş kat artırmak anlamına gelmekte. Hipofraksinasyon, çok yüksek dozları, görüntüleme yardımıyla çok iyi tanımlanmış ve çok iyi kılavuzlanmış çok küçük hacimlere uygulamaya yönelik bir meydan okuma. Şu halde, radyobiyoloji ve teknolojinin yararlarını bir araya getirmiş oluyoruz. diye açıklıyor Profesör Miralbell. Yakın zamanda birkaç ön çalışma terapötik sonlanımı iyileştirmede hipofraksinasyonun potansiyelini gösterdi. Bununla beraber, aşırı hipofraksinasyon 2001 yılında, Novalis cihazıyla başladı. Günlük seanslar halinde, 32 defa 2 Gy lik standart fraksiyone ışınlama programı sonrasında, bir hafta arayla iki fraksiyon çok yüksek dozda radyasyon (5-8 Gy), yüksek doz brakiterapinin yapabildiklerini aynı hipofraksinasyonun yapıp yapamadığını test etmek amacıyla verildi. Sonuçlar çok cesaret verici, özellikle de hastaların ileri evre lokal hastalık durumları dikkate alındığında: A) Tedavi öncesinde hastaya pozisyon verme: sabitleyici vücut kastı içinde yatış ve 5 küçük küresel çivinin (kızılötesine duyarlı) deriye tutturulması. B) Tedavi öncesinde dahili yapıların (kemik ve referans markerlerin geometrik tekrarlanabilirliğini kontrol etmek ve böylece, lüzumu halinde hastanın pozisyonunu düzeltmeye yardım amacıyla, pelvisin röntgen grafisi görüntülemesi (2 oblik görüntü, sağ ve sol). C) Tedavi planlaması öncesinde (balistik evre), BT simülasyonuyla elde edilmiş 3-D dijital görüntü rekonstrüksiyonuyla oluşturulmuş pelvik yapıların lateral ve anteroposterior görüntüsü. D) Tercih edilen tedavi balistiği temelinde, hedef içinde (prostat) doz dağılımı. Üretra (prostatın ortasında) ve rektum (prostatın gerisinde) korunmuş. Her renk tonu, reçete edilen dozun belli bir yüzde değerini temsil etmekte (örn. kahverengi, %100). 8 yıllık biyokimyasal hastalıksız sağkalım (bdfs) ve hastalığa özgü sağkalım (DSS) sonuçları, sırasıyla % 95 ve %100 olarak bulundu. Tedavi olan hastalarda testosteron düzeyleri son takipte, hastaların % 90 ında normal düzeylerine indi. Cenevrede, Prof.Dr. Mirabell daha da iddialı bir çalışmayı başlatmak üzere: Lenf düğümü metastaz riski düşük olan ( % 20) ct1c-ct3a prostat kanserinde stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT): Novalis Circle Faz I-II Prospektif Randomize Çalışması. Bu çalışmada, 76 hasta 5 gün içinde 7.25 Gy radyasyon alacak (her 2 günde bir uygulama). Diğer gruptaki 76 hastaya aynı doz, ama bu sefer 28 günlük sürede, yalnızca hafta bir uygulanıyor. Amaç, bir grupta dokuzuncu gündeki toksisitenin, diğer grupta 28 nci günde gözlenenden daha düşük veya ona eşdeğer olup olmadığını gözlemlemek. Literatürden biliyoruz ki, tedavi döneminde tümör hücresi proliferasyonunu önlemek için tedavi süresi aşırı uzatılmamalı, aksi taktirde radyasyon tarafından öldürülecek hücre yükü artabilir. diye açıklıyor Profesör Miralbell. Tümör hücresi proliferasyonu riski, radyoterapinin ilk dozundan sonra ortalama günlerde başlar; bu nedenle tedaviyi 4 haftanın ötesine uzatmamak önemli. İlk gruba göre tedavi edilen hastalar (9 gün) kısa tedavi süresine bağlı olarak daha kötü tolerans gösterebilirse de, daha uzun süreli ikinci kolda (28 gün) tedavi görmüş hastalarda, tümör hücrelerinin yeneden çoğalmasındaki hızlanma nedeniyle kontrol altına alma olasılığı daha düşük olabilir. Etkinin beklediğimiz kadar yüksek olduğundan, yani % kür hızına ulaşıldığından emin olmak istiyoruz. Prostat içinde tümörün bulunduğu baskın bölgeye aşırı hipofraksiyone stereotaktik-kılavuzlu IMR nin (Intensity modulated radiotherapi=şiddet ayarlı radyoterapi) uygulanması mümkündür ve kabul edilebilir bir toksisite ve mükemmel bir sonlanım elde edilmesini sağlar. Fonksiyonel MRI ile hassas hedef tanımlama, etkili bir immobilizasyon cihazı ve iç organ hareketlerinin güvenilir bir şekilde kontrolünün tamamı, bu tedavi tekniğinde en üst seviyede kesinliliği elde etmek için kilit faktörler. Dahası, SBRT ile prostat kanserinde azami yarar elde etmek için, hedef içinde optimum doz homojenliği, 5 hafta veya daha kısa bir OTT ve 15 dakika veya daha kısa fraksiyon tedavisi süresi denenmeli. Sayı 1/2012 EUROPEAN HOSPITAL 15

16 BİLGİ HABERLER TEKNOLOJİLERİ Bilgi teknolojileri cerrahi girişimleri daha güvenli hale getiriyor Görüntü kılavuzluğu ve bilgi yönetimi, ameliyathanelerin temel bileşenleri haline geliyor. Ameliyat odasının (AO), bilgi teknolojileri (BT) sistemiyle bir araya getirilmesinin, cerrahinin güvenlik dahil birçok cephesine olumlu etkisi oluyor. İtalya, Pavia Üniversitesi San Matteo Polikliniği nden genel cerrah Dr. Andrea Pietravissa ya göre, hasta veri akışının doğru kullanımı ve iletişim, insan hatalarına müdahalede ve etkilerini sınırlamada hayati önem taşıyor. Risk yöneticileri, dijital bir AO nun kağıt tabanlıdan çok daha güvenli olduğunu biliyorlar. Cerrahiyi de içine alan modern tıp, ileri görüntüleme olmadan var olamaz. Bugün hem tanı koyma hem de tedavi görüntülemeye dayanır ve onunla yürütülür. Tıpkı diğer hastanelerde olduğu gibi San Matteo Polikliniği nde de ameliyat öncesi hastaların çoğu bir ya da daha fazla yöntemle muayene edilir. Bu yalnızca hastalık tanısı için değil, ameliyat prosedürünün planlanması için gerekli. Yaklaşık 30 yıl önce örneğin karaciğer tümörlerinin boyut ve pozisyonunu ve ana karaciğer damarlarını belirlemede ameliyat-arası görüntüleme, bugün artık kullanımı rutinleşen ultrason ile birlikte popüler olmuştu. Laparoskopik ultrason, gastrointestinal kanserin derecelendirilmesiyle, gizli pankreas ve karaciğer tümörlerinin belirlenmesine yardım etmekte. Melez ameliyathaneler Örneğin radyoloji bölümü ile geleneksel ameliyat odasının birleştirilmesiyle ameliyathaneler giderek artan bir şekilde melezleşiyor. Bugün için ameliyat-arası görüntüleme halen C-arm röntgen ve ultrason ile sınırlı; CT ve NMR kullanımı ise çevresel engeller ve metal aletlere uyumsuzluk nedeniyle kısıtlı. Ameliyat öncesi çalışmalar ile ameliyatarası görüntüleme arasındaki daha derin entegrasyonun zaten gerçekleştirilebildiğini söyleyen Dr. Pietrabissa, yeni AO tasarımlarında görüntü füzyonunun dikkate alınmasını öneriyor. Genel cerrahi ameliyathanelerindeki en önemli BT dayanaklı gelişme, robotlu cerrahiydi. 3-B nin gelmesi Dr. Pietrabissa, görüntü füzyonunun yeni robotlu sistemlerin 3-B ekranlarında yer alacağına inanıyor ve safra ağacının görüntülenmesinin bugünün başarı öyküleri arasında olduğunu da ekliyor. Yeni boyalar ve yeni kamera detektörleri de geliştiriliyor ve göstergelerle ameliyat-arası rehberlik yakında kanseri belirlemede ve lenfatik örneklemede de kullanılabilecek. Zorlayıcı engeller Ameliyathane içinde bugün var olan sistemler kapalı çevrelerdir. HIS veya PACS ile bağlanmayan tescillenmiş çözümler, entegre ve kusursuz bilgi akışına izin vermez. Artık pazarda, verilerin düzenlenmesi, yönetimi ve gözlemlenmesi amacıyla aynı ağ içine video ve audio entegrasyonu için çözümler bulunuyor. Karar mekanizmaları pahalı yatırımları anlamalı Dijital görüntü edinme ve okuma, radyolojide aşamalı olarak geleneksel teknolojinin yerini alıyor. Son zamanlarda dijital görüntü yönetimi, başka departman ve disiplinlere de yayılmaya başladı. Artık girişimlerin planlanması ve yönetilmesi için, radyologların diğer hekimlerle yoğunlaşan işbirliğinin yanı sıra disiplinler arası görüntü paylaşımı da gerçekleşiyor. HBYS lere entegre ilaç bilgi modülü AVANTAJLAR Hasta ve Hekim Güvenliği Verimli Zaman Hız Tedavi Maliyeti Malpraktis Engeli Akılcı İlaç Kullanımı Hekim Alışkanlığı Raporlama Akreditasyon Puanı Standartizasyon Kolay Erişim Bilgi Güvenliği İÇERİK İlaç Bilgisi 2 Milyon Sorgulama Etkileşim Kontrol Modülü İlaç-İlaç / İlaç-Semptom İlaç-Besin / İlaç-Hasta ATC ICD SUT Yabancı ilaçlar Uyarılar Eş Değerleri Doz Uygulama Yolları...ve daha fazlası Ameliyat odasında görüntü ve bilgi yönetimi, sonuçlara anlamlı ölçüde destek olabiliyor; ancak bunun için büyük yatırımlar da gerekli. Yatırımların gerçekten beklenen gelişmelerle sonuçlanması için, iş akışı ve karmaşık görüntü yönetimi alt yapılarının hastane karar mekanizmaları tarafından çok iyi anlaşılması gerekmekte. 16 EUROPEAN HOSPITAL Sayı 1/2012