ileri Evre EpitelyalOver Kanserinde Lenf N odu Diseksiyonunun Sagkabma Etkisi

Transkript

1 KLiNiKARASTIRMA CiLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 1 ileri Evre EpitelyalOver Kanserinde Lenf N odu Diseksiyonunun Sagkabma Etkisi Canan KABACA, Esra izmit OZBASLI, Ate~ KARATEKE 1 Zeynep Kamil Egitim Ve Ara~trrma Hastanesi, Kadm Hastahklan Ve Dogum Klinigi, istanbul, Tilrkiye Adres: Zeynep Kamil Egitim Ve Ara~tmna Hastanesi, Kadm Hastahklan Ve Dogum Klinigi, istanbul, Tlirkiye OZET: Cep: Amaf: ileri evre over kanserinde pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonunun sagkalzma etkisi ve yo/ at;abilecegi olasz morbiditeler gozoniine almarak primer cerrahi yakla~zmdaki yerinin belirlenmesi Materyal ve Metod: Ocak Subat 2008 tarihleri arasmda Zeynep Kamil Kadm ve (:ocuk Hastahklarz Egitim ve Ara~tzrma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji servisinde ameliyat edilmi~ olan 182 hastamn dosyasz retrospektif olarak incelendi. ileri evre over kanseri (evre IIIC ve evre IV) olan 31 hasta t;alz~maya dahil edildi. Cerrahi prosediirler, klinikopatolojik bulgular, gene/ ve hastalzkszz donem sagkalzm siireleri ara~tzrzldz. As it varlzgz, pozitif sitoloji, rezidiiel tumor varlzgz, histolojik tip, tiimoriin grade ve evresi bu parametrelerin sagkalzm iizerinde herhangi bir etkisinin olup olmadzgzm ara~tzrmak it;in degerlendirildi. Sonut;lar, anlamlzhk p<0,05 diizeyinde,%95 lik giiven aralzgmda (%95 G.A.) degerlendirilmi~tir. Sagkalzm siirelerinde Kaplan Meier testi, etkileyen faktorler it;in Log Rank testi kullanzlmz~tzr. Bulgular: Lenf nodu diseksiyonu yapzlmayan ve yapzlan gruplarzn operasyon siirelerinin ortalamalarz, intraoperatif kan transfiizyonu, intraoperatif kan kaybz, komplikasyon oranlarz, postoperatif hastanede kalz~ siiresi, erken ve get; donem niiks ve oliim dagzlzmlarz apszndan kar~zla~tzrzlmasmda gruplar arasmda istatiksel olarak anlamlz farklzlzk gozlenmemi~tir (p>o. 05). Lenf nodu diseksiyonu yapzlan ve yapzlmayan gruplarm gene/ ve hastalzkszz donem sagkalzm siireleri arasmda istatiksel farklzlzk gozlenmemi~tir (p>0.05). Seroz epitelyal over kanseri olgularmda gene/ sagkalzmm diger epitelyal over kanseri subtiplerine gore istatistiksel olarak anlamlz derecede yiiksek bulunmu~tur (p<0.05). Sonuf: Kesin veriler ortaya konana kadar ileri evre over kanseri alan hastalara pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu yaparak potensiyel morbiditeyi hastalara yiiklemek mantzklz goziikmemektedir. Anahtar Kelimeler: epitelyal over tiimorleri; lenf diigumii diseksiyonu; hastalzkszz y~am; sagkalzm or am ABSTRACT: The effect of lymph node dissection on survival inadvanced stage epithelial ovarian cancer Objective: To define the effect of the lymph node dissection on survival in advanced ovarian cancer and the place of the procedure in the primary surgical procedure. Materials and Methods: A total of 182 patients with epithelial ovarian carcinoma diagnosed and treated at Zeynep Kamil Hospital during January February 2008 were retrospectively reviewed Thirty-one patients with advanced stage ovarian carcinoma (stage 3C and stage 4) were included in the study. Surgical procedures, clinicopathological findings, overall and disease free survival periods of the patients, some parameters (ascites, positive cytology, residual tumor, hystology, grade, stage) which might have some effect on survival were evaluated Statistical analysis was performed with independent t and chi-square tests. Differences were considered statistically significant at a probability value of <0.05. The Kaplan-Meier test was used to estimate the survival and log rank test was used to estimate the factors affecting survival. Results: There was no significant difference between the groups with and without lymph node dissection with respect to the median operation time, rate of intraoperative blood transfusion, amount of intraoperative bleeding, complication rates, postoperative stay in hospital, recurrences and deaths (p>o. 05). No significant difference was observed in overall and disease free survival between groups (p>0.05). The overall survival of the serous epithelial ovarian cancer was significantly higher than the non-serous epithelial ovarian cancer (p=0.002). Conclusion: Until -13-

2 definitive data exist, it does not seem logical to inflict the potential morbidity of a lymph node dissection on a patient with palpably normal retroperitoneal nodes in an attempt to by chance detect microscopic tumor deposits. Key words: epithelial ovarian neoplasms; lymph node dissection; disease-free survival; survival rate GiRi~ Over kanseri, jinekolojik malignensiler i9erisinde en yiiksek mortaliteye sahip kanser tiiriidiir [1,2]. Over kanserindeki en onemli prognostik faktor, tam amndaki hastahgm evresidir [3]. Hastahgm evresine gore 5-ytlhk sagkahm oranlan %28 ile % 93 arasmda degi~mektedir. Maksimal cerrahi sitorediiksiyon ve primer platin-bazh kemoterapi sagkahmm gii9lii belirte9leridir [ 4]. ileri evre over kanseri olan kadmlann ortalama %50-80'inde retroperitoneallenf nodu tutulumu mevcuttur [5]. Maksimal sitorediiktif cerrahi i9in retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun eklenmesinin gerekliligi halen tartt~mahdtr. Herne kadar rezidiiel tumor hacmini 1 cm'nin altma indirebilmek i9in biiyiimii~ izole retroperitoneallenf nodunun 9tkanlmas1 cerrahi debulking prosediir i9in sine qua non ise de palpabllenf nodu biiyiimesi olmayan hastalarda rutin olarak selektif veya sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektominin rolii halen belirsizdir. ileri evre over kanserinde komplet nodal diseksiyonun sagkahm avantaj 1 saglayacagma dair bazt kamtlar mevcuttur [6,7]. Ancak komplet nodal ekstirpasyona inanan ara~tumactlar bile makroskobik olarak normal goriiniimlii nodlart olan hastalarda aortik ve pelvik lenfadenektomi yapmanm sagkalrmt 90k az etkiledigini kabul etmektedirler. Bu 9ab~mada, jinekoloji klinigimizde ileri evre over kanseri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hastalan retrospektif olarak ara~ttrdtk. Biz pelvik ve para-aortik lenf nodu diseksiyonunun sagkabm iizerindeki etkisini ve bu prosediiriin sebep olabilecegi olast morbiditeleri gozoniine alarak primer cerrahi yakla~rmdaki yerini belirlemeyi ama9ladtk. Bu 9ah~manm ikinci amac1 da ileri evre over kanserinde sagkallffil etkileyebilecek prognostik faktorleri degerlendirmek olmu~tur. MATERYAL METOD Yaptlan retrospektif 9ah~ma i9in Zeynep Kamil Kadm ve <;ocuk Hastabklan Egitim ve Ara~tuma Hastanesi Etik Kurulundan 9ah~ma onayt almarak Ocak Subat 2008 tarihleri arasmda bu hastanenin Jinekolojik Onkoloji Klinigi'nde ameliyat edilmi~ olan 182 hastanm dosyalan incelendi. FiGO (Federation of Gynecologists and Obstetricians) Evre IIIC veya IV primer epitelyal over kanseri tamst olan hastalar belirlendi ve 31 hasta 9ah~mamtza daltil edildi [8]. Cerrahi oncesinde kemoterapi almt~ olan, eksploratif cerrahi prosediirler uygulandtktan soma merkezimize yonlendirilen, klinik bilgilerine tam olarak ula~tlamayan hastalar, erken evre oldugu halde lenf nodu tutulumu nedeniyle FiGO evreleme sistemine gore Evre IIIC kabul edilen hastalar 9ah~ma d1~1 buaktldt. Cerrahi prosediirler, klinikopatolojik bulgular, genel ve hastahkstz sagkahm siireleri ile ilgili bilgiler incelendi. Hastalarm tiimiine total abdominal histerektomi, bilateral salpingo-ooforektomi (TAH-BSO), omentektomi, battn ytkama stvtst veya asit stvtst omeklemesi ve tumoral sitorediiksiyon yaptldt. Rezidiiel hastahgt <1cm boyutlanna indirme ~anstmtzm oldugunu dii~iindiigumiiz hastalara cerrahi debulking esnasmda maksimal sitorediiktif cerrahi yaptldt. Postoperatif rezidiiel tumor voliimii <1 em olan hastalar optimal sitorediiksiyon saglanmt~ kabul edilirken diger hastalar suboptimal olarak kabul edildiler. Preoperatif kondisyonu iyi olan 17 hastaya selektif pelvik ve para-aortik lenf nodu diseksiyonu uygulandt. Lenf nodu diseksiyonunun cerrahinin morbiditesini arttlracagt dii~iiniilen 14 hastaya lenf nodu diseksiyonu yaptlmadt. Cerrahi teknigi standardize edebilmek i9in tum cerrahi prosediirler aym cerrahi ekip tarafindan yaptldt. Cerrahi evreleme FiGO evreleme sistemine ve gradeleme FiGO kriterlerine gore yaptldt. Tiim hastalara platin ve taksan kombinasyonu i9eren kemoterapi yaptldt. Bazt hastalarda 'secondline' kemoterapi rejimi gerekli oldu. intraabominal asit varhgt, pozitif sitoloji, histolojik tip (seroz ve non-seroz), rezidiiel tumor varhgt (optimal ve suboptimal giri~im), grade (grade 2 ve grade 3) ve evre parametreleri, sagkahm iizerine herhangi bir etkileri olup olmadtgmt belirlemek i9in kaydedildi. Yukartda -14-

3 ZEYNEP KAMiL TIP BULTENj CjLT: 42 YIL : 201I SAY!: 1 bahsedilen giri~imlere ek olarak yaptlan ekstra cerrahi giri~imler ( diafragmatik cerrahi, barsak rezeksiyonu ve anastomozu, mesane rezeksiyonu, splenektomi veya yaygtn abdominal peritoneal rezeksiyon) "ek cerrahi giri~im" olarak adlandtnldt ve "ek cerrahi giri~im" uygulanan hastalar "ek cerrahi giri~im" uygulanmayan sadece standart cerrahi yakla~tm yaptlan hastalarla ktyaslandt. Pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu yaptlan hastalar lenf nodu diseksiyonu yaptlmt~ [LND (+)] olarak adlandtnldt ve lenf nodu diseksiyonu yaptlmamt~ [ LND (-)] olan grup ile kar~tla~ttnldt. Ameliyat tarihinden hastahga bagh oliim veya son ba~vuru tarihine kadar ge9en siire genel sagkahm siiresi, ameliyat tarihinden hastabgm rekiirens gosterdigi tarihe kadar ge9en siire hastahkstz sagkahm siiresi olarak kabul edildi.bu 9ah~mada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programt ile yaptlmt~tlr. Verilerin degerlendirilmesinde tammlaytct istatistiksel metotlann ( ortalama,standart sapma,ortanca) yant sua ikili gruplann kar~tla~tumastnda bagtmstz t testi, nitel verilerin kar~tla~tumalarmda ki-kare testi kullantlmt~trr. Sonu9lar, anlamhhk p<0.05 diizeyinde, %95 lik giiven arahgtnda (%95 G.A.) degerlendirilmi~tir. Sagkahm siirelerinde Kaplan Meier testi, etkileyen faktorler i9in Log Rank testi kullamlmt~tlr. SONU<;LAR Evre IIIC ve IV primer epitelyal over kanseri tamst olan 31 hasta kriterlerimize uygun bulunarak cah~maya dahil edildi. LND ( +) olan grup 17 hastadan olu~urken kalan 14 hasta LND (-) olan grubu olu~turdu. Ortalama ya~ lenf nodu diseksiyonu yaptlan grupta 55.93±12.02, lenfnodu diseksiyonu yaptlmayan grupta 49.71±12.02 olarak bulundu. Hastalann klinik ve tumoral ozellikleri Tablo 1 'de ve primer cerrahi ile ilgili veriler Tablo 2 'de listelenmi~tir.primer cerrahi esnastnda lenf nodu diseksiyonu yaptlmayan grupta yaptlan ek cerrahi giri~imler rektosigmoidektomi (n=3), parsiyel mesane rezeksiyonu ve sonrastnda primer onanm (n= 1 ), iireterektomi, splenektomi, hemikolektomi ve bunu takiben ileostomi ve transvers kolostomi (n= 1) iken LND (+) grupta rektosigmoidektomi (n=1), parsiyel mesane rezeksiyonu ve sonrasmda primer onanm (n=2) idi. Ek cerrahi giri~imlerin saytst yoniinden LND (-) ile LND ( +) olan gruplar arastnda istatiksel olarak farkhhk izlenmedi( X, 2 :1.01, p=0.80). Tablo 1. Lenf nodu diseksiyonu varhgma gore hastalann klinik ve tumoral ozellikleri LND(-) LND(+) % % Evre z':0.53 E'\Te Evre4 1 7.?. 5.9 p ~ Grade G-rade :: " z':l.49 Grade 3 II p ~ Histolojik tip Ser6z z': Di,?:ertipler p~0 800 PreoperatifCa 125 (IU/ml) z':3.31 (3 cleger eksik) > p ~ Ek cerrahi giri~im Yspllnwyan z':l.01 Y<~p ll ::m p ~ " Asit Yok " 70.6 z':7.4" Vm II p~ Sitoloji Negatif z':7 (3 cleger eksik) Pozitif 1" ~ p~o. oos Rezidiiel tiimor Optimal z':l3 Suboptimal p~0 "53 Tablo 2: Cerrahi giri~imler LND(-) hakkmdaki veriler LND(+) ± ±33.1 CeJT <l hi gir i ~ imin siiresi (min) 5 6!: ± ±131 Into aope Mifkan kayb (cc) t: Hastanede k 1lma siiresi (giin) ± ±4.3 1 t: n:11(% intraopen1tifkan tra nsfiizyonu 78 6) n:15(%88 1) z':0.53 p :0.46 Intn>ope <>tifkomplik<>syonl<>r n :1(%7.1) n :0(% 0) z':0.18 p:0.66 Postoperatifkomplik<>syonhlr n:5(%35.7) n:1(% 11.8) z': p :0.11 Tek intraoperatif komplikasyon LND (-) olan gruptaki bir hastada ortaya 9tkan diafragma yaralanmast olmu~tur. Lenf nodu diseksiyonu yaptlmayan grupta 5 hastadan 2'sinde yara yeri enfeksiyonu, birinde plevral efiizyon, birinde derin ven trombozu, birinde respiratuvar alkaloz izlenmi~tir. Lenf nodu diseksiyonu yaptlan grupta 2 hastadan birinde toksik hepatit ve giidiik absesi izlenirken diger hastada lenfokist olu~umu izlenmi~tir.ekstirpe edilen ortalama pelvik lenfnodu saytst ± (1-33 arast) iken para-aortik alandan ekstirpe edilen ortalama lenfnodu saytst ± 5.06 (1-20 arast) idi. 17 hastadan olu~an LND (+) grupta sadece pelvik lenfnodu tutulumu 6 (% 35.3), sadece para-aortik lenf nodu tutulumu 2 ( % 11. 7), hem pelvik hem para-aortik lenf nodu tutulumu 5 (% 29.4 ) hastada izlendi. 4 hastada (% 23.5) ise hi9biri tutulmarm~tt. <;ah~marmzda 31 hastanm tamamma 6 ile 9 siklus arasmda platin- bazh kematerapotik ajan ile birlikte taksan bazh first-line kematerapotik verildi. Lenf nodu diseksiyonu yaptlan ve yaptlmayan gruplann 'second-line' kemoterapi dagtltmlan -15-

4 ZEYNEP KAMiL TIP BULTENi CiLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 1 arasmda istatistiksel farkhhk gozlenmedi (p=0.522, x 2 :0.41). LND (-) grupta 14 hastamn 9'una (% 64.2 ), LND (+) olan grupta 17 hastamn 9'una (% 52.9) 'second-line' kemoterapi uygulandj.. Tablo 3 'te listelendigi iizere gruplar arasmda rekiirens oranlan ve olfun a<;1smdan istatistiksel olarak anlamh bir farkhhk izlenmemi~tir (srras1yla p=0.464 ve p= 0.183). Tum hastalar i<;in 1., 2. ve 5. yllm sonunda genel sagkahm oranlan srras1yla% 82.7, % 77.5 ve% 59.8 olarak belirlenmi~tir. Tfun hastalar i<;in ortalama genel sagkahm siiresi 45±4.52 ay olarak hesaplanm1~trr (Tablo 4). Tablo 3: Rekiirens ve <Hiim oranlan LND(-) LND(+) Rekiirens yok 1 % %19.4 z':oj1 var 11 %85.i I ~ % i0.6 p=0568 Oliim y a ~ay an I 1 %85.7 II %64.i { olen : % %35.3 p=o.i83 Tablo 4: Grubun genel ya:;;am sfuesi l.yd %8:2.7 2.Yd % Yd %59.8 Oa tanca Ya ~a m ± SE %.A. Genel Ya~am Siiresi 45,5±4,52 ay ay Tiim hastalar i<;in 1., 2. ve 3. yllm sonunda hastahks1z sagkahm oram suas1yla % 66, % 30.8 ve % 13.7 olarak belirlenmi~tir. Tum hastalar i<;in ortalama hastahks1z sagkahm periyodu 1 7±3.26 ay olarak hesaplanm1~t1r. Ortanca ya~am suresi lenf nodu diseksiyonu yapllmayan grupta lenf nodu diseksiyonu yapllan gruba gore bir miktar uzun (44'e 41 ay) bulunm~ olmakla birlikte, lenf nodu diseksiyonu yapllan ve yapllmayan gruplann genel sagkalnm arasmda istatiksel farkhhk gozlenmemi~tir (p= 0.393, Log rank: 0.730). Her iki gruptaki genel sagkahm oranlan Tablo 5'te gosterilmi~tir. Tablo 5: Genel sagkahm Genet sagka lnn L ND(-) L ND (+) 1. y ii %85.1 % )'" %70.9 % yii %70.9 %61. 6 Ortala nta saok a hm+sh * ay 41±5.8ay %95GA* 35-5~ ay ay Log Rank: p *SH:standart hata, GA:giiven arahgt Hastahks1z donem sagkahm lenf nodu diseksiyonu yapllan grupta lenf nodu diseksiyonu yapllmayan gruba gore bir miktar yuksek (20±2.5'e 17±3.4 ay) bulunmakla birlikte iki grup arasmda istatistiksel farkhhk gozlenmemi~tir (p= 0.302, Log Rank: 1.06). Hastahks1z donem sagkahm periyodu Tablo 6'te gosterilmi~tir. Tablo 6: Hastabkstz donem sagkahm LND(-) LND(+) 1. ytl %71.4 % ytl % 24.5 % ytl % 12.2 % 13.2 Ortahlma hastahks1z don em sagk >lhm ±SH* 17±3.4 ay 20±2.5 ay 95% GA* ay 16-"'5 ay Log *SH:standart hata, GA:giiven arahgt Rank:l.06 p=0.302 Bu <;ah~manm ikinci bir amac1 da ileri evre over kanseri i<;in baz1 prognostik faktorleri degerlendirmektir. Ortalama genel sagkahm periyodu asit varhgi izlenmeyen grupta, asit varhgi izlenen gruba oranla bir miktar yiiksek ( 44±6.9' e 40±4.26 ay) <;lkmakla birlikte iki grup arasmda istatistiksel farkhhk gozlenmemi~tir (p= 0.715, Log Rank: 0.134). Pozitifmalign sitoloji sonucu olan hastalar ile olmayan hastalar arasmda genel sagkahm a<;1smdan istatistiksel farkhhk izlenmemi~tir (25±4.7'e 44±5.9 ay). Sagkahma etkisi olabilecegi du~iiniilen faktorlerden grade incelendigi zaman Grade 2 ile Grade 3 arasmda istatistiksel farkhhk olmadj.g1 goriilmu~tiir (p= 0.831, Log Rank: 0.45). Grade 2 hastahg1 olan hastalarda ortalama sagkahm 48± 7.2 ay iken, grade 3 hastahg1 olan hastalarda bu siire 38±4.2 ay olarak bulunmu~tur. Seroz epitelyal over kanserinin diger subtipler ile kar~lla~tmldj.gmda be1irgin olarak daha iyi bir prognozu ( 49±4.4aya 14±4.5ay) oldugu izlendi. Reziduel tfunoriin sagkahma etkisi incelendi. Optimal cerrahi ( 45±5 ay) ile suboptimal cerrahi (36±5 ay) arasmda sagkalnn yoniinden istatistiksel farkhhk izlenmedi (p= 0.929, Log Rank: 0.08). TARTI~MA Over kanserinin yonetiminde lenfadenektominin ger<;ek rolu hakkmdaki tartl~malar halen devam etmektedir. FiGO -16-

5 pelvik ve para-aortik lenf nodu orneklemesinin over kanseri evreleme sisteminin bir par9as1 oldugunu belirtmi~tir [8]. Erken evre over kanserinde tam bir cerrahi evreleme yapabilmek i9in sistematik lenfadenektomi gereklidir ve belirgin prognostik degeri vardtr [9,10]. ileri evre over kanserinin multimodal yonetiminde sitorediiktif cerrahi firstline tedavi modalitesidir. Ancak yan etkiler ve sagkahm avantajlan goz oniine almd1gmda ileri evre over kanserinde lenfadenektomi endikasyonu ve retroperitoneal lenfatiklerin optimal yonetimi tartl~mah konulardrr. Cerrahi kliniklerinin ve radyoloji departmanlannm, zorluklan vurgulayan ve komplet retroperitoneal lenfadenektominin imkanstzhgllll gosteren yaymlanm1~ 9ah~malan mevcuttur [11,12]. Ek olarak, 91kanlan lenf nodunun yeterliligi hakkmdaki nomenklatiir ve kllavuzlardaki tan1mlamalann farkh olu~u kan~1khga sebep olmaktadu [13-15]. Makroskopik bulgulann ileri evre kanserini ( evre IIIC ve IV) sergiledigi hastalarda pelvik ve para-aortik lenfadenektominin yerini kabul eden veya reddeden yeterli objektifveri yoktur [16,17]. Herne kadar izole hiiyiime olan retroperitoneal lenf nodlanmn 91kanlmas1 sitorediiksiyon saglayabilmek i9in gerekli ise de selektifveya sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektominin rolii kesin degildir. ileri evre over kanserinde komplet lenf nodu diseksiyonunun sagkahm avantaj1 saglad1gm1 vurgulayan yaymlar mevcuttur [ 6,17-20]. Ancak komplet lenfadenektomi esnasmda 91kanlmas1 gereken lenf nodu say1s1 hakklnda vanlm1~ bir fikir birligi yoktur [13-15]. Standardizasyonun eksikligi nedeniyle cerrahi pratikte degi~ik merkezlerdeki uygulamalar arasmda geni~ farkhhklar (sistematik pelvik ve para-aortik lenf nodu diseksiyonu, selektif pelvik ve paraaortik lenf nodu omeklemesi ile palpabllenf nodu 91kartlmas1 veya hi9 lenf nodu diseksiyonu yaptlmamast) vardrr. Biz 9ah~mamtzda selektif pelvik ve para-aortik lenf nodu diseksiyonunun sagkahma etkisini ve primer cerrahi yakla~1mdaki yerini tammlamay1 ama9lad1k. ileri evre over kanserinde retroperitoneallenf nodlannm% 50-70'ininhastahgt barmdrrrugllll dogrulayan cerrahi yaymlar bulunmaktadu [5, 10, 16,17,21,22]. <;ah~mamtzda retroperitoneallenf nodu tutulumu % 76.5 olarak izlendi. ileri evre over kanserinde lenf nodu diseksiyonu ile ilgili yapllan yaymlanm1~ 9ah~malarda lenf nodu metastazmm insidans1 pelvik nodlarda %13, para-aortik nodlarda %17, hem pelvik hem para-aortik nodlarda %35 olarak bulunmu~tur (10,15,17) <;ah~mamizda sadece pelvik lenf nodu tutulumu % 35.2, sadece para-aortik lenfnodu tutulumu % 11.7, hem pelvik hem para-aortik lenf nodu tutulumu %29.4 olarak bulunmu~tur. <;ah~mamtzdaki sadece para-aortik ve hem pelvik hem para-aortik lenf nodu tutulumu insidans1 Panici ve ark. [ 17] tarafmdan yapllan prospektif 9ah~mamn sonu9lan ile benzer olarak izlenirken pelvik lenf nodu tutulumu bizim 9ah~mam1zda daha yiiksek idi. Lenf nodu tutulumunun insidans1 tumor biyolojisinin karakteristikleri ve bireysel olarak her vakanm histolojisi ile ili~kilidir. ileri evre over kanserinde, sistematik lenf nodu diseksiyonu progresyonsuz donem sagkahm1 belirgin olarak iyile~tirip rekfuens oranlarm1 azaltuken genel sagkahml istatistiksel olarak iyile~tirmemektedir [10,13,23]. Bununla birlikte, Angioli'nin 9ah~masmda sistematik lenfadenektomi yapllan kadmlann daha yuksek postoperatif komplikasyon insidansma sahip oldugu gosterilmi~tir[ 15]. Bu 9ah~mada tum hastalardaki genel ve hastallks1z sagkallm sureleri degerlendirildiginde ortalama sagkahm ve hastahks1z sagkahm strastyla 45.5±4.52 ve 17±3.26 ay olarak bulunmu~tur. Gruplar genel sagkahmlanna gore degerlendirildiginde; ortalama genel sagkahm periyodu LND (-) olan hastalarda 44±4.36 ay ve LND (+) olan hastalarda 41±5.8 ay olarak bulunmu~tur. Lenf nodu diseksiyonu yaptlmami~ olan hastalardaki daha uzun sagka11m periyodu istatistiksel olarak anlamh bulunmam1~tlr (p=0.393). Sistematik lenf nodu diseksiyonu yaptlmt~ olan ileri evre over kanserli hastalarda genel sagkal1m Panici ve arkada~lannm yapt1g1 kontrollu randomize 9ah~mada% 48.5, Chan ve arkada~lannm yapt1g1 retrospektif 9ah~mada % 51.1 bulunmustur [ 17,23]. Suboptimal cerrahi sagkahm periyodunu etkileyebilecekken bu 9al1~malarda sadece optimal sitorediiktif cerrahi yaptlml~ olan hastalardan bahsedilmi~tir. Bizim 9ah~mam1zda genel sagkahm oram% 59.8 olarak bulunmu~, genel sagkahm a91smdan lenf nodu diseksiyonu yaptlan ve yapllmayan -17-

6 genel sagkahm a~asmdan optimal eerrahi yaptlan ve suboptimal eerrahi yaptlan hastalar arasmda da farkhhk izlenmemi~tir. Aneak sagkahm periyodu a91smdan optimal eerrahi inefektif bir parametre olarak yorumlanmamahdtr. Aletti ve arkada~lannm yaptlgt 9ah~mada [24] evre, grade ve histolojik tipin prognozu etkilemedigi aneak rezidiiel tiimoriin ( < 1 em) prognozu iyile~tirdigi izlenmi~tir. Bizim 9ah~mam1zda rezidiiel tiimoriin (<1 em) sagkahma etkisi istatistiksel olarak anlamh bulunmamakla birlikte optimal eerrahi uygulanan grupta ortanea ya~am siiresi suboptimal eerrahi uygulanan gruba gore daha uzun bulundu (55±5'e 36±5).0rtalama hastabkstz donem sagkahm siireleri Panici 'nin 9ah~masmda sistematik lenf nodu diseksiyonu yaptlan grupta 27.4 ay iken, lenf nodu diseksiyonu yaptlmayan grupta 22.4 ay olarak bulunmu~tur (p=0.022) [17]. Paniei'nin 9ah~masmda hastahkstz donem daha uzun olmasma ragmen genel sagkalrmda her iki grup arasmda fark izlenmemi~tir. Bizim 9ah~mamtzda lenf nodu diseksiyonu yaptlan ve yaptlmayan gruplar hastahkstz sagkahm siireleri a91smdan kar~ila~tmldtklannda, lenf nodu diseksiyonu yaptlmayan grupta ortanea hastahkstz ya~am siiresi 17±3,4 ay, yaptlan grupta 20±2,5 ay olarak bulunmu~tur (p=0.302), yani yine iki grup arasmdaki fark istatiksel olarak anlamh degildir. <;ah~mamtzda operasyon siiresi, intraoperatif kan kaybt, postoperatifhastanede kah~ siiresi, intraoperatif kan transfiizyonu, intraoperatif komplikasyon ve postoperatif komplikasyon oranlan her iki grupta istatistiksel olarak benzer idi. Paniei'nin 9ah~masmda lenf nodu diseksiyonu yaptlanlarda hastahkstz sagkahm siiresi her ne kadar lenf nodu diseksiyonu yaptlmayan gruba gore 5 ay daha uzun ise de, sistematik lenf nodu diseksiyonu yaptlan grupta da ortalama operasyon siiresi, ortalama kan kaybt, kan transfiizyonu yaptlan hastalann oram gibi eerrahi parametrelerdeki yiikseklik istatistiksel olarak anlamh bulunmu~tur (17). <;ah~mamtzda intraabdominal asit varhgmm, malign sitolojinin, histolojik tipin (seroz ve non-seroz), rezidiiel tumor varhgmm (optimal veya suboptimal eerrahi), grade ve evrenin sagkalrma olan etkileri ineelendi. Bu parametrelerden sadeee histolojik tipin sagkahma etkisi istatistiksel olarak anlamh bulundu (p= 0.002). Grade yiiksek dereeede variabilitesinden otiirii kesin olarak bagrmstz prognostik faktorlerden saytlmaz [25]. Bizim 9ah~mamtzda da grade ve sagkahm ili~kisi istatistiksel olarak anlamh bulunmadtgmdan grade'in sagkahma etkisi olmadtgt sonueuna vanlmt~tlr. Yaptlmt~ olan farkh 9ah~malarda preoperatif asit varhgmm belirgin bir prognostik faktor olmadtgt gosterilmi~tir [26, 27]. Bizim 9ab~marmzda da ortalama genel sagkahm periyodu asit varhgt izlenmeyen grupta, asit varhgt izlenen gruba oranla bir miktar yiiksek (44±6.9'e 40±4.26 ay) 91kmakla birlikte iki grup arasmda istatistiksel farkbbk gozlenmemi~tir (p= 0.715, Log Rank: 0.134). Selektif lenf nodu diseksiyonunda hastahkstz sagkahm siiresi bir miktar artsa da morbidite de artttgmdan ve hastamn ya~am kalitesi bozuldugundan yapthp yaptlmamast halen tarti~mahdtr. ileri evre over kanserinin tedavisinde, en iyi yakla~tmla ilgili genel fikir birliginin saglanamadtgt pek 90k alan meveuttur. Yine ileri evre over kanserinde lenf nodu degerlendirmesinin rolii de net degildir. Bu alamn standardizasyonu i9in prospektif 9ah~malann sonu9lanmast beklenmektedir. Bu 9ah~ma hem retrospektif oldugundan, hem de sistematik lenf nodu diseksiyonu yaptlan grubu bulunmadtgmdan net bir sonuea varabilmek i9in yeterli degildir. Net bir sonuea varabilmek i9in sistematik lenf nodu diseksiyonu ile selektif lenf nodu diseksiyonu yapllan ve hi9 lenf nodu diseksiyonu yaptlmayan gruplann kar~tla~tmldtgt ve hastanm ya~am kalitesinin goz online ahndtgt daha geni~ hasta gruplu prospektif 9ah~malara ihtiya9 vardtr. <;ah~mamtzdaki bulgular selektif lenf nodu diseksiyonunun ileri evre over karsinomu tedavisinde rolii olmadtgt sonueunu desteklemektedir. Sistematik lenf nodu diseksiyonunun yaptlmt~ oldugu 9ah~malar da bile lenf nodu diseksiyonunun terapotik faydast halen tarti~mah olarak bildirilmektedir. Sistematik lenf nodu diseksiyonunun morbiditeyi artttrdtgmt iddia eden pek 90k 9ah~ma meveuttur. Sonu9 olarak; 9ab~marmzm ve literatiirdeki diger prospektif 9ah~malann 1~1gmda denebilir ki, sadeee 'bulky' lenf nodlanmn pkanldtgt, diger lenf nodu diseksiyonu tiplerinin dt~landtgt, sitorediiktif -18-

7 cerrahi; makroskopik olarak belirgin ileri evre epitelyal over kanseri olan hastalann tedavisinde yeterli bir prosediirdiir ve bu hastalarda evrelemede rolii olmadtgmdan, lenf nodu diseksiyonu gerekli degildir. REFERANSLAR 1. Hubner KF, McDonald TW, Niethammer JG, Smith GT, Gould HR, Buonocuore E (1993) Assesment of primary and metastatic ovarian cancer by positron emission tomography (PET) using 2- [18F] deoxyglucose (2-[18F]FDG). Gynecol Oneal 51: Maiman M (1995) Laparoscopic removal of the adnexal mass: the case for caution. Clin Obstet Gyneco/38: Osmers R (1996) Sonographic evaluation of ovarian masses and its therapeutical implications. Ultrasound Obstet Gynecol 8: Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ (2002) Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era; a meta-analysis. J Clin Oneal 20: Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, Tamussino K, Stettner H (1991) Patterns of pelvic and paraaortic lymph node involvement in ovarian cancer. Gynecol Onco/40: Di Re F, Baiocchi G, Fontanelli R, Grosso G, Cobellis L, Raspagliesi F, dire E (1996) Systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy for advanced ovarian cancer: prognostic significance ofnode metastases. Gynecol Onco/62: Scarabelli C, Gallo A, Zarrelli A, Visentin C, Campagnutta E (199 5) Systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy during cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer: potential benefit on survival. Gynecol Oneal 56: FIGO Cancer Committee (1986) Staging announcement. Gynecol Oneal 25: Chen SS (1987) Survival of ovarian carcinoma with or without lymph node metastasis. Gynecol Onco/27: Morice P, Joulie F, Camatte S, Atallah D, Rouzier R, Pautier P, Pomel C, Lhomme C, Duvillard P, Castaigne D (2003) Lymph node involvement in epithelial ovarian cancer: analysis of 276 pelvic and paraaortic lymphadenectomies and surgical implications. JAm Col! Surg 197: Kolbenstvedt A, Kolstad P (1976) The difficulties of complete pelvic lymph node dissection in radical hysterectomy for carcinoma of the cervix. Gynecol Onco/4: Kolbenstvedt A, Kolstad P (197 4) Pelvic lymph node dissection under peroperative lymphographic control. Gynecol Onco/2: Pereira A, Magrina JF, Rey V, Cortes M, Magtibay PM (2007) Pelvic and aortic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology 105: Ferraris G, Lanza A,D 'Addato F, Valli M, Re A, Bellino R, Gordini G, Allone T, Raspollini M (1988) Techniques of pelvic and para-aortic lymphadenectomy in the surgical treatment of cervix carcinoma. Eur J Gynaecol Oneal 9: Angioli R, Plotti F, Palaia I, Calcagno M, Montera R, Cafa EV, Sereni MI, Panici PB (2008) Update on lymphadenectomy in early and advanced ovarian cancer. Curr Opin Obstet Gyneco/20: Spirtos NM, Gross GM, Freddo JL, Bailon SC (1995) Cytoreductive surgery in advanced epithelial cancer of the ovary: the impact of aortic and pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oneal 56: Panici PB, Maggioni A, Hacker N, Landoni F, Ackermann S, Campagnutta E, Tamussino K, Winter R, Pellegrino A, Greggi S, Angioli R, Manci N, Scambia G, Dell'Anna T, Fossati R, Floriani I, Rossi RS, Grassi R, Favalli G, Raspagliesi F, Giannarelli D, Martella L, Mangioni C (2005) Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: a randomized clinical trial. J Nat! Cancer Inst 97: Hacker NF (1995) Systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy for advanced ovarian cancer-therapeutic advance or surgical folly? Gynecol Oneal 56: Allen D, Planner R8, Grant PT (1992) Maximum effort in the management of ovarian cancer, including pelvic and paraaortic lymphadenectomy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 32:

8 20. Maggioni A, Benedetti Panici P, Dell 'Anna T, Landoni F, Lissoni A, Pellegrino A, Rossi RS, Chiari S, Campagnutta E, Greggi S, Angioli R, Manci N, Calcagno M, Scambia G, Fossati R, Floriani I, Torri V, Grassi R, Mangioni C (2006) Randomized study of systematic lymphadenectomy in patients with epithelial ovarian cancer macroscopically confined to the pelvis. Br J Cancer 95: Eisenkop SM, Spirtos NM, Montag rw, Nalick RH, Wang HJ (1992) The impact ofsubspeciality training on the management of advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 47: Bridges JE, Leung Y, Hammond IG, McCartney AJ (199 3) En bloc resection of epithelial ovarian tumors with concomitant rectosigmoid colectomy: the KEMH experience. Int J Gynecol Cancer 3: Chan JK, Urban R, Hu JM, Shin JY, Husain A, Teng NN, Berek JS, Osann K (2007) The potential therapeutic role of lymph node resection in epithelial ovarian cancer: a study of patients. Br J Cancer 96: Aletti GD, Dowdy S, Podratz KC, Cliby WA (2006) Role of lymphadenectomy in the management of grossly apparent advanced stage epithelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol195: Friedlander ML (1998) Prognostic factors in ovarian cancer. Semin Oncol 25: Chi DS, Liao JB, Leon LF, Venkatraman ES, Hensley ML, Bhaskaran D, Hoskins WJ (2001) Identification of prognostic factors in advanced epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 82: Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, Huh J, Haddad L, Abu-rustum NR, Sonoda Y, Levine DA, Hensley M, Barakat RR (2006) What is the optimal goal of primary cytoreductive surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian carcinoma? Gynecol Oncoll03: