114 Hacettepe T p Dergisi 2001; 32(2):

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "114 Hacettepe T p Dergisi 2001; 32(2): 114-124"

Transkript

1 Kuduz nsanl k tarihinin en eski hastal klar ndan birisi olan kuduz ile ilgili ilk bilgiler eski mezopotamya uygarl klar ndan Babiller döneminde, Eshnunna kanunlar içerisinde yer alm flt r. Yaklafl k 4000 y l öncesinde haz rlanm fl olan bu yaz tlarda, hastalanm fl hayvanlar taraf ndan s r lman n ölüme neden olaca ve hayvanlar n kontrolü gerekti i belirtilmifltir(1). Kelime olarak kuduz, Türkçe de oldu u gibi eski Yunanca lyssa ve Frans zca rage, olarak da hastal n klinik özelliklerini tan mlayan deli, kudurmufl, kontrolünü yitirmifl anlam n tafl maktad r. Benzer flekilde, ngilizce de de karfl l zarar verme, fliddet uygulama anlam tafl yan latin kökenli rabies dir. Hastal k tükrükte (belirli durumlarda idrarda da) bulunan kuduz virüsü taraf ndan oluflturulur. Kuduz virüsü Lyssavirüs s n f ndan ve rhabdoviridae ailesindendir(1,2). Tek zincirli, segmentsiz, negatif iplikçikli RNA s ve transkriptaz (L), nükleoprotein (N), nükleokapsid fosfoprotein (NS), matriks proteini (M), ve glikoprotein (G) fleklinde adland r lan, befl önemli yap sal proteini vard r(1-3). Yaklafl k 67 kilodaltonluk trimer yap s nda olan G proteini, virüs nötralizan antikor oluflumunda temel antijen olarak rol oynar (3-4). Klinik tablosu gelifltikten sonra hemen hemen kesin ölümcül olan kuduza karfl koruyucu immünite G antijenine karfl oluflan bu nötralizan antikor (VNA) ile sa lan r(5). Aminoasit dizisi tamamen çözülmüfl olan ilk kuduz virüs proteini olan G proteini yap s nda yer alan, 333. aminoasit arginin virülanstan sorumlu olarak görülmektedir(5). Dünyan n farkl yörelerinde, 1970 y l ndan itibaren, kuduz klinik tablosu gösteren insan ve hayvanlar n bir k sm ndan, serolojik olarak kuduz virüsü ile iliflkili ve immünolojik olarak çapraz immünolojik cevap oluflturan, ancak farkl grupland r lmas gerekecek kadar da de iflik özellikler tafl yan virüsler izole edilmifltir. Nadir görülen bu virüslere kuduz iliflkili virüs anlam tafl yan rabiesrelated viruses ad verilmifltir. Lyssavirus s n f içerisine grupland r lan bu virüsler ile bugün için Lyssavirüs s n f yedi farkl virüsü içermektedir(6). Tip 1; kuduz virüsünün kendisi, tip 2; Lagos yarasa virüsü, (Nijerya da yarasalarda izole edilmifl), tip 3; Mokola virüsü (Nijerya da izole edilmifl), tip 4; Duvenhage virüsü (Güney Afrika da klinik olarak kuduza benzer klinik tablo gelifltirmifl olan bir insandan izole edilmifl), tip 5; Avrupa yarasa lyssavirüsü 1 (Rusya da insandan izole edilmifl), tip 6; Avrupa yarasa lyssavirüsü II (Finlandiya da insandan izole edilmifl), tip 7; Avusturya yarasalar ndan yeni izole edilen lyssavirüsü, olarak gruplamas yap lm flt r(7). Bugün için tip 1 d fl nda di er virüslerin, insanlarda geliflen klinik tablolarla iliflkilendirilmesi için yeterli kan t yoktur. Ancak Mokola virüsünün kuduza karfl afl lanm fl hayvanlarda ölümle sonuçlanan hastal a neden oldu u gösterilmifltir(7). Avrupa yarasa lyssavirüs I, Polonya, Danimarka, Finlandiya ve Almanya da da izole edilmifltir, ayr ca Avrupa yarasa lyssavirüs II nin de Avrupa da yayg n oldu u bilinmektedir(7). Deneysel çal flmalarda insan diploid hücre afl lar n n Avrupa yarasa lyssavirüslerine karfl korunma sa lad gösterilmifl olmas na ra men afl lanan insanlar n sadece %73 ünde bu iki virüse karfl antikor geliflti ide bilinmektedir(8). Etkeni ve patogenezi yaklafl k 100 y l önce belirlenmifl olmas na ra men kuduz bugün içinde hemen hemen %100 öldürücü olan bir hastal kt r(9). Hastal k iki farkl epidemiyolojik formda bulunur; birincisi genellikle köpekler ve kedigillerden bulaflman n esas oldu u ve ön planda geliflmekte olan ülkelerde görülen fleklidir ve ikincisi ise salvatik form olarak adland r l r, Amerika Birleflik Devletleri örne inde oldu u gibi, geliflmifl ülkelerde görülen, yarasa gibi çok farkl hayvan türlerinden ve genelde 114 Hacettepe T p Dergisi 2001; 32(2):

2 Kanra, Kara: Kuduz; patogenez, tan ve profilaksi 115 yaban hayvanlar ndan, inhalasyon yoluyla da olmak üzere daha az dikkat çekecek yollarla bulaflman n oldu u flekildir(10,11). Dünya Sa l k Örgütü (WHO) 1994 y l nda dünya genelinde kuduza ba l ölümlerin y lda e yaklaflt n bildirmifltir (1993 y l nda WHO ölüm rapor etmiflken yaklafl k vakada özellikle Çin, Hindistan ve Pakistan dan rapor edilmemifltir), Amerika Birleflik Devletleri nde (ABD) ise 1999 y l nda ikisi yarasa s r na ba l oldu u kesinleflmifl, di er ikisi ise flüpheli yarasa temas olan 4 ve nedeni tam olarak aç klanamayan bir vaka olmak üzere toplam 5 kuduz vakas rapor edilmifltir(12-13). Say lar n bu kadar farkl olmas dikkati çekerken, temas sonras profilaksi uygulamas na bak ld nda; geliflmekte olan ülkelerde profilaksi ABD den sadece 10 kat fazla uygulanmaktad r, bu say geliflmekte olan ülkelerde temas sonras profilaksinin yetersiz uyguland n göstermektedir(14-15). Tüm s cak kanl hayvanlar kuduz virüsü ile enfekte olabilirler, ancak Dünya Sa l k Örgütü verilerine göre hayvanlar kuduz virüsüne karfl ayn oranda hassas de illerdir(10-11). Örne in kurtlar, tilkiler, çakallar ve yarasalar, hayvanlar aras nda en hassas grubu olufltururken, köpekler kuduz hassasiyeti bak m ndan orta hassas grupta yer al rlar(10-11). Ancak köpekler, insanlarla yak n iliflki içinde bulunduklar için, dünyan n pek çok yöresinde (özellikle geliflmekte olan ülkelerde) hala kuduzun insanlara bulaflmas ndaki en önemli arac lard r(10). Dünya genelinde, kaynak hayvan olarak, köpek %91, kedi %2, di er evcil hayvanlar %3, yarasa %2, di er vahfli hayvanlar ise %1 den az oranda sorumlu tutulmaktad r(12). Hastal n geliflme riski yüzeyel bir yaran n enfeksiyöz salya ile temas nda düflükken, enfekte bir kurt taraf ndan bafl boyun bölgesinden s r lmada ise yaklafl k olarak %100 dür(16). Kaba bir ifade ile, kuduz bir hayvan n enfeksiyöz salyas ile s r lma ve hatta intakt mukoza yolu ile temas %30-40 oran nda enfeksiyonla sonuçlan r. Kuduz hayvan taraf ndan s r lma ve hayvanla temas n d fl nda inhalasyon ve enfekte dokunun implantasyonu ile de bulaflma gerçekleflebilir(8). nhalasyon fleklinde bulaflma özellikle kuduz virüsü tafl yan yarasalar n yo un olarak bulundu u ma aralarda ve kuduz virüsü ile çal fl lan laboratuarlarda gerçekleflebilir(17). Korneal transplantasyon sonras, transplanta ba l oldu u gösterilmifl alt kuduz vakas bulunmaktad r(18-19). Kuduz virüsü terminal dönemde hastalar n kan haricinde, nöronal ve nöral kökenli olmayan tüm dokular nda bulunur, bu nedenle aç klanamayan nedenlerle kaybedilen, nörolojik bulgular olan hastalar n dokular transplantasyon amaçl olarak kullan lmamal d r(11). nsandan insana s r lma dahil bulaflma çok nadirdir(20). Kuduz virüsünün yara yerine inökülasyonundan sonra santral sinir sistemine ulaflmas günler veya haftalar sürebilir. Bu özelli i sayesinde, temas sonras profilaksi koruyucu olabilmektedir. Virüs yara yerine komflu kas hücrelerinde replike olduktan sonra, asetil kolin reseptörleri arac l ile, periferik sinirlere girer. Bu dönemden sonra afl ve immünglobülin ile hastal n durdurulmas mümkün de ildir. Bu basamaktan önceki erken dönemde, virüs G proteinine karfl geliflen virüs nötralizan antikorlar sayesinde etkisiz hale getirilebilir. Kuduz virüsü, G proteininin yap sal özellikleri belirli nörotoksinlerle homoloji göstermektedir ve bu benzerlikle asetilkolin reseptörlerinin -alt ünitesine ba land belirtilmektedir(21-22). Baz araflt rmalar virüsün sinir sistemine girifl yapmadan önce kas içerisinde replikasyon yapt n göstermektedir(8). Periferik sinirler boyunca sentripedal yay l m ile, spinal korttan santral sinir sistemine girer ve beyine do ru h zla ilerler. Bu ilerleme rodentlerde günde mm h za kadar ulaflabilir, büyük olas l kla bu h z insanlarda çok daha yüksektir(23). Santral sinir sistemine ulaflt ktan sonra virüs tersi yönde yay lmaya bafllar ve özellikle tükrük bezlerinde olmak üzere hemen hemen tüm dokulardaki sinirlerde replikasyona bafllar, böylece tükrükte virüsün at l m ile enfeksiyon bulaflma halkas n da tamamlar(24). Beyinde ilk tuttu u bölge limbik sistemdir, bu nedenle eksitabilite ve ajitasyon ortaya ç kar(9-11). Ensafalit tablosu daha sonra geliflir, dolay s yla limbik sistemin tutuldu u dönemde hastan n bilinci aç kt r ve di er ensafalitlerden farkl olarak, eksitabilite ve ajitasyon geliflir(9). Santral sinir sisteminde ensefalit çok yayg n olmas na ra men nöronal y k m o oranda yayg n de ildir, ölüm büyük olas l kla santral sinir sisteminde dolafl m, solunum gibi kritik merkezlerin tutulmas na ba l olarak geliflir(9). nsanlarda neredeyse %100 mortalitesi olan kuduz, baz canl türlerinde abortif flekilde veya klinik tablo gelifltikten sonra sekelli veya sekelsiz düzelmeler ile seyredebilir. Örne in klinik tablonun geliflti i köpeklerde yaklafl k %20 düzelme olur(26). Kuduz virüsüne karfl serolojik cevap, pek çok farkl laboratuar yöntemi ile gösterilebilir. Fare nötralizasyonu, floresan odak inhibisyonu (FAT), indirek floresan antikor tekni i (IFAT), plak nötralizasyonu, kuduz virüsü ile enfekte hücrelerin immünhidrolizi ve radioimmün veya enzim ba l immünoassaylar bu amaçla kullan labilir. nsanlarda antikorlar geç dönemde, afl hikayesi olmayanlarda s kl kla 10. günde tespit edilir ve bundan sonra çok h zl bir art fl gösterir(9). Klinik tablonun ilerleyen dönemlerinde antikor varl beyin omurilik s v s nda da gösterilebilir, antikorlar n kandan beyin omurilik s v s na (BOS) geçtiklerinde olabilecekleri konsantrasyondan çok daha yüksek konsantrasyonda bulunmalar dikkat çekicidir(7). Afl lama ile BOS

3 116 Hacettepe T p Dergisi içerisinde antikor oluflumu gerçekleflmez, bu nedenle BOS ta antikorun gösterilmesi, kuduz için tan sal de er tafl r(27-28). lk hafta içinde kuduzdan flüphelenilmedi inde laboratuar yöntemleri ile tan konulamaz. Bu nedenle tan genellikle klinik bulgular ile düflünülür. Enfeksiyona neden olan sufl, kona n genetik yap s, s r lan bölgede bulunan iskelet kas ndaki nikotinik asetilkolin reseptörlerinin konsantrasyonu, inokülüm miktar, s r lma bölgesinin inervasyon derecesi ve s r lma bölgesinin santral sinir sistemine yak nl kuduzda enfeksiyona duyarl l belirleyen faktörlerdir. Bu faktörlere de ba l olarak kuduz hayvan taraf ndan gerçeklefltirilen her s r lma kuduz ile sonuçlanmaz, afl lanmam fl kiflilerde kuduz hayvan s r sonras nda kuduza ba l mortalite %35-57 aras ndad r(29). Kuduzun klinik tablosu pek çok yönü ile di er ensefalitlerden farkl l k gösterir. Klinik tablo, iki de iflik klinik formda geliflebilir ve ensafalitik (furious) ve paralitik (dump) kuduz olarak adland r l r. Enfeksiyon gelifltikten sonra hastal n klini i befl dönemde incelenebilir. Bu dönemler s ras yla; inkübasyon, prodrom, akut nörolojik, koma, ölüm veya iyileflme dönemi fleklindedir. I. nkübasyon Dönemi Santral sinir sistemi enfeksiyonlar içerisinde inkübasyon süresi en de iflken olan kuduzdur. Vakalar n ço unda inkübasyon süresi k smen uzunken (1-3 ay), %10-20 vakada gün gibi k sa süreler söz konusudur ve nadiren 1 y ldan daha uzun olabilir. Ancak 7 günden k sa ve 6 y la kadar olan süreler literatürde s kça vaka bildirimi fleklinde yer alm flt r(29-34). Yay nlanan en uzun inkübasyon süresi 19 y ld r(34). nkübasyon süresinde virüs inokülasyonunun gerçekleflti i vücut bölgesi önem tafl r. Ayr ca s r lma hikayesi al namayabilir, örne in y llar aras nda Tayland da izlenen 707 kuduz vakas n n %6 s nda s r lma hikayesi bulunmad bildirilmifltir(9). Özellikle kuduzun endemik oldu u yörelerde, farkl temas flekli veya çok önceden gerçekleflen s r lma kuduza neden olabilir. II. Prodrom; Kuduzun ilk ve erken dönem semptomlar virüsün santral sinir sistemine ve dorsal kök ganglionlar na ulaflmas n n göstergesidir. Özgül olmayan bu iflaretler, atefl, kar n a r s, gastrointestinal huzursuzluk fleklindedir ve ayr ca bir hayvan taraf ndan s r lan ve sonras nda kuduz geliflmeyenlerde de görülür(9-19). Bu bak mdan kuduzdan flüphelenilmesinde veya tan ya yaklafl lmas nda yard mc de ildir. Ancak lokal, s r lma yerindeki veya s r lan ekstremitedeki, uyuflma, parastezi, kar ncalanma ve yanma hissi fleklindeki bulgular kuduz tan s aç s ndan de er tafl r( ). Prodromal dönemdeki bu lokal bulgular, önce tüm ekstremiteye ve sonras nda boyna ve yüze do ru yay l m gösterebilir. Nadir olarak lokal bulgular s r lma bölgesinden çok farkl bir lokalizasyonda geliflebilir, örne in ayak parma ndan s r lan iki hastan n, uyuflma, kar ncalanma ve yanma hissi fleklindeki flikayetlerinin kulak kepçelerinde geliflti i rapor edilmifltir(9). Lokal bulgular ensafalitik ve paralitik kuduz formlar nda eflit miktarlarda ve hastalar n %16-80 ninde tespit edilebilir(9-28). III. Akut Nörolojik Dönem Saatler veya birkaç gün içerisinde hastalar n klinik bulgular prodromal dönemden akut nörolojik döneme ilerler. Bu döneme giren hastalar n yaklafl k 2/3 ü ensefalitik kuduz bulgular gösterirken, kalan 1/3 ü Gullian Barre sendromuna (GBS) benzeyen paralitik hastal k bulgular n n özelliklerini tafl r(9-19). Ensefalitik ve paralitik form asl nda s ras yla serebral veya spinal kord ve periferal sinir sistemi bulgular n n ön planda olufluna göre kullan lan terimlerdir. Ensefalit bulgular tafl yan hastalarda ölüm genellikle klinik bulgular n ortaya ç k fl n izleyen yedi gün içerisinde (ortalama beflinci günde) gerçekleflirken, paralitik hastal k özellikleri tafl yanlarda bu süre ortalama 13 gündür. Ensefalitik formda da 2-3 haftal k yaflam süreleri bildirilmifltir(9). A. Ensefalitik Kuduz; kuduzun bu klinik prezantasyonunda ilk geliflen nörolojik bulgu, susama, korku gibi internal veya fl k, ses, gürültü gibi eksternal uyaranlarla geliflen sinirlilik, korku ve telafl halidir. Hastal n bu evresinde, atefl sabit bulgu olarak sürekli vard r (prodromal dönemde bafllay p devam edebilir veya yeni geliflmifl olabilir) ve ayr ca üç ana bulgu ortaya ç kar. Bunlar; 1. De ifliklikler gösteren bilinç düzeyi; hastan n mental durumu, ilerleyen flekilde ve her seferinde daha ciddi olarak geliflen ajitasyon ve göreceli olarak normal veya depresif haller aras nda dalgalan r. Hasta aniden, herhangi bir neden veya uyaran olmadan konfüze, disoriyante olur. stenmeyen, hofl görülmeyen, sald rganl a varabilen hareketleri bir veya birkaç dakika sürer ve kesilir. Göreceli olarak normal haline döndü ünde bu dönemleri hat rlamayan hastan n her geçen saat içerisinde ajite oldu u süre artar ve iyilik süresi k sal r. Ajitasyon dönemleri

4 Kanra, Kara: Kuduz; patogenez, tan ve profilaksi 117 aras nda hasta yorgun ve bitkin düfler, ancak uyar lara cevap verebilir, ancak klinik tablonun ilerlemesiyle bu hali bilinç kayb ve komaya kadar ilerler. 2. Fobik ve inspiratuar spazm; Hava ve su, bir di er ifade flekli ile aero ve hidrofobi ensefalitik formda olan tüm kuduz hastalar nda geliflir ancak, aerofobi hastal n her döneminde klinik tabloya efllik etmez. Fobi, hastan n yüzüne veya gö süne do ru üfleyerek, bir fan arac l yla hava ak m sa lanarak, hatta bir fincan su uzat larak ortaya ç kart labilir. Geliflen reaksiyon, yard mc solunum kaslar n n, diyafram n kas lmas, boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu ile karakterizedir. Nadir olarak opistotonus geliflebilir. Hastal n erken dönemlerinde daha hafif olan bu iflaretler gözden kaçabilir, ancak klini in ilerlemesi ile spontan olarak da geliflebilen bu spazmlar hastaya ciddi rahats zl k ve a r verir. 3. Otonomik disfonksiyon; hipersalivasyon hemen her hastada görülen ve preterminal döneme kadar süren bir semptomdur. Yutma güçlü ünden ziyade artm fl tükrük oluflumu ön plandad r. Klinik bulgular n ilerlemesi ile birlikte pupil düzensizlikleri fark edilebilir. Nörolojik pulmoner ödem, piloereksiyon, afl r terleme, priapizm ve hatta spontan ejekülasyon görülebilir. Çok nadir vakalar d fl nda kranial sinir tutulumu gerçekleflmez. Akut hepatik porfiride, nöropsikolojik bulgular ön planda olabilir, hastalar n bilinç seviyesi dalgalanmalar gösterir ve kuduz klini i ile kar flabilir ancak gerek fobik ve inspiratuar spazmlar n olmamas ve gerekse aile hikayesi, porfinojenik madde al m, kar n a r s ve koyu renkli idrar varl ay r m yap lmas n sa lar. Ayr ca intoksikasyonlar özellikle atropin ve benzeri madde al mlar, alkolden uzaklaflma sendromu, tetanoz da kuduz ile kar flabilecek klinik bulgulara neden olabilir. Asl nda tetanozun kuduzla tek benzerli i refleks spazmlar n ortaya ç k fl d r. Ancak kuduzda spazm daha çok solunum ve yutma kaslar ile iliflkili iken tetanozda iskelet kaslar daha yo un olarak refleks ark na kat l r(19). Ensefalitik kuduz düflünüldü ünde, bir di er ak lda tutulmas gereken ve ay r c tan da gündeme gelen klinik tablo da, temas sonras nöral doku afl lar n n kullan ld ülkelerde afl ya ba l allerjik ensefalomyelittir. Bu istenmeyen yan etki nöral afl n n uyguland her 400 kiflinin birisinde, hastalar n %75 inde ilk enjeksiyondan sonraki 6, 14 gün içerisinde geliflir(32-33). Fobik ve inspiratuar spazmlar, dalgalanan bilinç düzeyi ve lokal bulgular afl iliflkili vakalarda yoktur, bu özellikler de afl baflar s zl ile afl yan etkisinin ayr m na olanak tan r. B. Paralitik kuduz; Ajitasyon ve bilinç de iflikli i bulunmad için ensefalitik forma göre daha zor tan al r. Ensefalitik formda görülen ana bulgular klini in geç dönemlerinde ve daha hafif olarak geliflebilir. Fobik spazmlar hastalar n yar s nda görülürken, inspiratuar spazmlar preterminal dönemde hastalar n tamam nda tespit edilir. Ön planda olan klinik bulgu güçsüzlük ve zay fl kt r, genellikle s r lan ekstremiteden bafllar ve progresif olarak tüm ekstremiteleri ve sonras nda solunum ve farinks kaslar n etkiler. Bilateral fasial paralizi s kt r, özellikle s r lman n yüz ve bafltan oldu u durumlarda fasial paralizi ve okülomotor paralizi daha s k geliflir. Ancak s r lma yeri ve kuduzun paralitik veya ensefalitik formda geliflmesi aras nda bir iliflki yoktur. Bu özellikleri ile paralitik kuduz sporadik GBS ile kar flabilir. Ancak, kuduzda hemen hemen her zaman görülen ve hastal n ilerlemesi ile fliddetlenen atefl GBS unda aspirasyon pnömonisi veya benzer bir enfeksiyon komplikasyonu geliflmedi i zaman atefl tespit edilmez. Ayr ca, paralitik kuduz hastalar nda geliflen kuadriparazilerde prokisimal kaslar n yo un flekilde etkilenmesi, derin tendon reflekslerinin kayb ve üriner inkontinans söz konusu iken GBS unda özellikle erken dönemde üriner inkontinans beklenen bir bulgu de ildir ve ilk olarak distal kaslar etkilenirken, hastal n ilerlemesiyle proksimal ve distal kaslar n tutulumu ayn düzeylere ulafl r. Bir di er yard mc bulgu da duyu fonksiyonlar n n tamam n n paralitik kuduz hastalar nda normal olmas d r. Son olarak perküsyon ödemi, prodromal dönemden preterminal döneme kadar tespit edilebilen, gö üs, deltoid ve uyluk üzerine perküsyon yap ld nda k sa süre içerisinde düzelen hafif bir fliflli in oluflmas d r. Sporadik GBS, ensefalitik kuduzda veya afl iliflkili vakalarda bu bulgu gözlenmez. Ancak çok a r kafleksisi, hiponatremisi, hipotiroidizmi veya renal yetmezli i olanlarda tespit edilebilir. IV. Koma Kuduz bu döneme ulaflt ktan sonra tan konulmas oldukça güçtür. Kuduzun iki klinik formuda farkl süreler içerisinde olmakla beraber benzer koma hali ile sonuçlan r. Solunum düzensizli i, ritm bozuklu u, pupiller bulgular gibi, otonom tutulum bulgular dikkat çekici olabilir. Hastalar n %30-60 nda ölümden önceki 6-12 saat içerisinde hematemez geliflebilir(34). Tedavi Hastal n klinik bulgular gelifltikten sonra hayat kurtaran veya hayat uzatan bir tedavi yaklafl m

5 118 Hacettepe T p Dergisi bugüne kadar gösterilememifltir. Bugüne kadar kuduz klini i gelifltikten sonra düzeldi i belirtilen literatürde dört vaka bulunmas na ra men bu hastalar n tan lar ile ilgili flüphelerde hala devam etmektedir( ). Gerek interferon, gerekse antiviral ajanlarla ve hatta poliklonal ve monoklonal kuduz antikorlar yla yap lm fl olan çal flmalar hastal n seyri ve sonucu üzerinde etkili olmam flt r(35-37). Attenüe afl ile intratekal afl lama, uzun süre önce, kuduz klini i gelifltikten sonra köpeklerde etkili bulunmufl ancak maymunlarda benzer etkisi gösterilememifltir(38-39). Tan, enfeksiyon hayvanlarda virüs spesifik floresan antikorun beyin dokusunda gösterilmesi ile konur. Kuduz flüpheli olan hayvandan ötanazi ile beyin dokusu istenilen testler için uygun flekillerde al n r. Virüs beyin dokusundan, tükrükten ve suckling mice n di er dokular ndan izole edilebilir. Kuduz flüphesi olan insanlarda tan postmortem ve nadiren de premortem floresan mikroskopiyle boyundan al nm fl cilt biyopsisiyle konulabilir(6-37). Ayr ca BOS ve tükrükten virüsün izole edilmesi ve afl lanmam fl kiflilerde serum veya BOS ta antikor gösterilmesi de tan koydurucu olur(6). Enfeksiyon gelifltikten sonra mortalitenin hemen hemen %100 oldu u kuduzda temas öncesi ve sonras profilaksi önem kazanmaktad r. Bundan yaklafl k 100 y l kadar önce Louis Pasteur ilk afl y 9 yafl ndaki bir çocuk için 1885 te kullanarak kuduzdan afl ile korunman n mümkün oldu unu göstererek modern profilaksi ça n açm flt r(2). Sonraki 50 y l içerisinde Pasteur ün nöral doku afl s (nerve tissue vaccine -NTV) etkinlik ve güvenli inin art r lmas için pek çok saflaflt rma, dilüsyon ve sterilizasyon ifllemlerinde geçirilmifltir. Bundan sonraki aflamada virüs pek çok farkl hayvan n beyin dokusunda üretilerek kimyasal ajanlar ve ultraviole fl kla inaktif hale getirilerek haz rlanm fl afl lar kullan lm flt r. Bu tip, Semple ve Fuenzalida maymun beyin hücrelerinden haz rlanm fl afl lar halen dünyan n baz ülkelerinde kullan lmaktad r. NTV afl lar n n en önemli problemleri koruyuculu unun istenen düzeye ulaflmamas ve çok yüksek yan etkileridir y l nda embriyo doku afl lar piyasada kullan lmaya bafllam flt r (ördek embriyo afl s duck embriyo DEV). Ancak bu afl ABD de 1980 lerin bafl na kadar yaklafl k 25 y l kullan ld ktan sonra afl lananlar n belli k sm nda zay f antikor cevab oluflturdu u ve ciddi yan etkilere yol açt için terk edilmifltir. Orjinal DEV art k kullan lmazken sa laflt r lm fl formu gelifltirilmifltir. Bugün modern afl ça nda, bir çok farkl hücre kültürü afl lar kullan lmaktad r. nsan diploid hücre afl s (human diploid cell vaccine -HDCV) temel afl olarak kabul edilmekte ve di er afl larla referans afl olarak karfl laflt r lmaktad r. Bununla beraber HDCV, üretim yönteminden dolay çok yüksek fiyatlarla elde edilebilmektedir ve bu nedenle de kuduz profilaksisinde ihtiyac karfl layacak bir afl olmakla beraber global kullan mdaki temel afl olmaktan flimdilik uzak görünmektedir. Klinik kullan mda etkinli i HDCV ile karfl laflt r labilecek saflaflt r lm fl afl lar bulunmaktad r, bunlardan baz lar ; FBKC fetal bovine kidney cell, PCEC primary chick embryo cell, PVRV Vero cell, PDEV embryonated duck eggs ve RVA (rabies vaccine absorbed) fetal rhesus lung cell line, bu afl lar n hepsi lisans alm fl ve etkinlikleri HDCV ye yak n veya eflde er olarak de erlendirilmifl afl lard r. Kuduz ile Muhtemel Temas Olan nsanlar n De erlendirilmesi; Kuduz ile her muhtemel temas doktor taraf ndan de erlendirilmeli ve gerekiyorsa daha yetkili kurum ve kiflilerle konsülte edilmelidir (Tablo 1). Kuduz flüphesiyle hastaneye yat r lan kifliler için standart önlemlerin al nmas yeterli olur, ancak e er, flüpheli kifliler taraf ndan s r lma veya aç k yaralar n, müköz membranlar n tükrük ile kontaminasyonu gerçekleflirse; lokal temizli i takiben immünizasyona hemen bafllanmal d r. Kontrol Yöntemleri; Çocuklar n, anneleri, ö retmenleri ve t bbi personel taraf ndan tan mad klar hayvanlarla temaslar konusunda e itilmeleri en önemli noktay oluflturur. Çocuklara, gerek evcil, gerekse vahfli hayvanlar, provake etmeleri ve yakalamaya çal flmalar n n sak ncal oldu u anlat lmal d r. Kuduz ancak deri ve müköz membranlardaki aç k kesilerden veya yaralardan virüsün girmesi ile bulafl r. Virüs girmemiflse veya virüsün bulundu u materyal kuru ise temas sonras tedaviye gerek yoktur. Kuduz bir hayvan sevmek veya kan yla temas etmek, profilaksi endikasyonu de ildir. Lokal veriler kuduz profilaksisinin uygulanmas nda önem tafl r; örne in ABD de tilki, rakun ve yarasalar en önemli kuduz kayna olarak dikkati çekerken köpek, inek ve kediler nadiren kaynak olmaktad r. Bunlar n yan s ra provake edilmeden gerçekleflen ataklar, hayvan beslenirken veya oynarken gerçekleflen s r klardan, daha fazla kuduz risk tafl r. Düzgün olarak afl lanm fl kedi ve köpekler kuduz için minimal risk teflkil ederler( ). Temas sonras profilaksi enfekte olma riski tafl yan evcil ve yabani hayvanlarla s r lm fl herkese önerilmelidir. Is r lma d fl ndaki temaslar kuduz aç s ndan minimal risk tafl rlar ancak ABD deki 1997 y l nda içerisinde görülen 4 kuduz vakas ndan 2 sinde vektör yarasa olarak de erlendirilmifl (di er ikisinde yarasa kesin vektör olarak gösterilmifl) ve belirgin bir s r lma hikayesi al namam flt r(40). Bu bak mdan temas sonras profilaksi aç k yaras olan, t rmalanma

6 Kanra, Kara: Kuduz; patogenez, tan ve profilaksi 119 Tablo 1: Kuduz le Temas Sonras Profilaksi Hayvan Evcil köpekler ve kediler Hayvan n De erlendirilmesi ve zlenimi Sa l kl ve 10 günlük gözlem periyodu için uygun Temas Sonras Proflaksi Önerileri Profilaksiyi yaln zca hayvanda kuduz bulgular geliflirse ver* Kuduz veya kuduz flüphesi** Hemen afl la ve HRIG ver Bilinmiyor (kaçm fl) Halk sa l görevlileri ile iliflki kur Kokarcalar, rakunlar, yarasalar, tilkiler ve di er etoburlar n ço u, da s çanlar Co rafi bölgede kuduz olmad bilinmedikçe veya labaratuvar testleriyle hayvan n kuduz olmad kan tlanmad kça kuduz kabul et Hemen afl la ve HRIG ver Çiftlik hayvanlar, da gelincikleri, kemiriciler, tavflanlar, yabani tavflanlar Ayr ayr de erlendir Halk sa l görevlileri ile iliflki kur. Sincaplar n, hamsterlerin, kobaylar n, s çanlar n, farelerin, di er kemiricilerin, tavflanlar n ve yabani tavflanlar n s r klar asla kuduz tedavisi gerektirmez. * 10 Günlük gözlem periyodu boyunca köpek veya kedide kuduzun ilk belirtisi görüldü ünde HRIG verilmeli ve afl ya bafllanmal d r. Semptomatik hayvan hemen insani yöntemlerle öldürülmeli ve kuduz araflt r lmal d r. ** En k sa sürede hayvan insani yöntemlerle öldürülmeli ve kuduz araflt r lmal d r. Hayvan n gözlenmesi (holding periyod) önerilmez. Hayvanda kuduz için immünflöresan test negatif bulunursa afl lama kesilir. hikayesi bulunanlara ve kuduz flüphesi olan hayvan tükrü ü, enfekte olma ihtimali olan vücut s v s veya dokularla (beyin dokusu) mukozal temas oldu unu belirten herkese yap lmal d r. Amerika Birleflik Devletleri nde kuduz vektörü olarak yarasalar ilk s ray ald ve yarasa s r n n her zaman fark edilemedi i ve yarasa d flk s ndaki virüsün inhalasyon yoluyla al nma ihtimali oldu u için, e er uyuyan bir kiflinin, bir çocu un, intoksikasyon bulgular olan veya mental retarde kiflilerin odas nda yarasa bulunursa, s r lma veya fiziksel temas tam olarak gösterilemese dahi temas sonras profilaksi önerilmektedir(6). Temas sonras profilaksi, kuduz veya kuduz flüphesi olan insan taraf ndan s r lma, t rmalanma ve enfekte olma ihtimali olan vücut s v lar ile mukozal veya aç k yara yoluyla temas sonras nda uygulanmal d r. Bununla beraber korneal transplant ile geliflen 4 kuduz vakas d fl nda insan kaynakl kuduz bilinmemektedir(9). Enfekte kiflilerle sosyal temas, dokunma veya enfekte olmayan s v lar veya dokularla (idrar, gaita) temas, enfeksiyon riski aç s ndan temas olarak de erlendirilmez ve profilaksi endikasyonu oluflturmaz(8). fiüpheli Hayvanlar n Bak m : Bir insan s ran sa l kl bir köpek veya kedi izole edilmeli ve 10 gün süre ile, mümkün oldu u kadar do al ortam nda gözlenmelidir. Hayvan küçük bir yere kapatmak, ortaya ç kabilecek sald rganl k bulgular nedeni ile yanl fl tan lara neden olabilir. Bu süre içerisinde afl önerilmez. Herhangi bir bulgu ç kt nda hayvan bir veteriner taraf ndan de erlendirilmelidir, kuduz ile uyumlu ise uygun bir flekilde öldürülmelidir ve bafl ayr l p, so uk ortamda deneyimli bir laboratuvara gönderilmelidir. Hayvan n daha önceden afl lanm fl olmas ötanazi gereksinimini ortadan kald rmayabilir.

7 120 Hacettepe T p Dergisi Tablo 2: Temas Sonras Kuduz Profilaksisi Afl Durumu Tedavi Uygulama* Afl s z Daha önce afl lanm fl*** Lokal yara temizli i nsan kuduz immünglobülini (HRIG) Afl Lokal yara temizli i Afl Bütün temas sonras tedavi uygulamalar, mümkün olan en k sa zamanda yaran n sabun ve su ile temizlenmesi ile bafllamal d r. 20 IU/kg. uygulanabilecek dozun tamam yara içine ve çevresine tatbik edilmeli, doz çok fazla ise afl n n yap ld yerden farkl bir anatomik bölgeye yap lmal d r. Afl için kullan lan enjektör HRIG için kullan lmal d r. 1.0 ml human diploid cell vaccine (HDCV), rabies vaccine adsorbed (RVA) veya purified chick emryo cell culture (PCEC) afl lar ndan birisi deltoid** kas na intramüsküler olarak 0, 3, 7, 14, 28 günlerde yap lmal d r. Bütün temas sonras tedavi uygulamalar, mümkün olan en k sa zamanda yaran n sabun ve su ile temizlenmesi ile bafllamal ve HRIG uygulanmamal d r. 1.0 ml HDCV, RVA veya PCEC im (deltoid kas içerisine) 0 ve 3. günlerde yap lmal d r. * Temas sonras afl ve immünglobülin uygulamas, ** Afl uygulamas mutlaka deltoid kas içerisine yap lmal d r. *** Temas öncesi veya baflka bir temas nedeni ile afl lanm fl olanlar. nsanlara kuduz bulaflt rabilecek di er vahfli hayvanlarla s r lma durumunda lokal sa l k kurulufllar ve gerekirse Sa l k Bakanl ile temasa geçilmeli, kuduz riski de erlendirilmeli, e er o tür için kuduz patogenezi tam olarak biliniyorsa hayvan gözlenmeli ancak genellikle seçilecek yol hayvan n ötanazisi yol ile elde edilen beyin dokusunun uygun laboratuvarda incelenmesi olmal d r. E er floresan antikor yöntemi ile beyin dokusu incelemesi negatif sonuç verirse, s r lan kiflinin afl lanmas na gerek yoktur. Temas Sonras Tedavi: Kuduz ile temas flüphesi olan kiflilere uygulanacak tedavi üç ana bafll kta toplanabilir (Tablo 2); 1. Lokal yara tedavisi, 2. Pasif immünizasyon, 3. Afl 1. Lokal yara tedavisi; Temas sonras tedavide acil yap lmas gereken virüsün nöral dokulara giriflinin engellenmesidir. Uygun ve do ru lokal tedavi, tüm s r lma, t rmalanmalar için, virüs yara yerinde de iflik süreler kalabilece i için temel gerekliliktir. Yaran n su ve sabun ile acilen iyice y kanmas kuduzdan korunmada en etkili yöntemdir. Gerekli durumlarda tetanoz profilaksisi ve bakteriyel enfeksiyonlar için antimikrobiyal tedavi de uygulanmal d r. Kuarteryal amonyumlu bileflikler (zefiran gibi) sabuna karfl daha üstün de ildir. Yara derinse su ve sabun flushing (birden ak tarak, jet ak m) tarz nda uygulanmal d r, yani solüsyon kateter veya enjektör ile yara içerisine bas nçl olarak verilmelidir. Genel olarak kuduz ihtimali olan

8 Kanra, Kara: Kuduz; patogenez, tan ve profilaksi 121 Tablo 3: Temas sonras kuduz afl s uygulama flemas Uygulama Verilifl Yolu Doz Say s Doz Günler WHO im 6 1 ml CDC im 5 1 ml im 3 1 ml Cilt içi id 4 0,1 ml (8 ayr yerden) deltoid supra skapular uyluk Cilt içi id 5 0,1 ml (De iflik yerlere) yaran n dikilmesi, virüsü derin dokulara inöküle etme ihtimali nedeniyle önerilmez(9). Ancak genifl yaralar, kozmetik faktörler ve bakteriyel enfeksiyon riski nedeniyle sütür gerekebilir, bu durumda i nenin bat r laca her bölgeye, ifllemden hemen önce 0,1 ml HRIG (human rabies immunglobulin, insan kuduz immünglobülini) enjekte edilmesi önerilir(9). 2. Pasif immünizasyon: Bu amaçla kuduz immünglobülini kullan l r, insan kuduz immünglobülini tercih edilir (HRIG), ayr ca hayvan kuduz immünglobülini de mevcuttur (ARG). deal tedavi için lokal temizlik tam olarak gerçeklefltirildikten sonra immünoprofilaksi ve aktif immünizasyonun (afl lama) birlikte yap lmas d r (afl ile aktif antikor cevab ortaya ç k ncaya kadar yeterli antikor düzeyi sa lamak için). Afl ile immünglobülinin birlikte kullan lmad tek durum kiflinin daha önceden afl lanm fl olmas halidir, bu durumda HRIG uygulanmas gereksizdir. Profilaksi mümkün olan en k sa sürede yap lmal d r, ilk 24 saat içinde bafllanmas tercih edilir, ancak gecikme durumunda afl n n ilk dozundan sonra 7. (ilk 7 gün içinde) güne kadar uygulanabilir(8-11). Afl n n bulunamad durumlarda HRIG hemen yap lmal ve afl sonradan uygulanmal d r. Hem afl hem de HRIG hemen uygulanamazsa, uygun olan en k sa zaman içerisinde ikiside temas ile tedavi aras ndaki zamana bak lmaks z n uygulanmal d r. HRIG için önerilen doz 20 IU/kg fleklindedir(8) y l n n fiubat ay ndan itibaren dozun tamam n n yara içerisine ve etraf na yap lmas önerilmektedir(41). E er yap lacak (hesaplanm fl) olan immünglobülin volümü çok fazla ise (örne in çok küçük yaralarda) yara içine ve etraf na yap labilecek olan maksimum miktar yap l r ve kalan k sm afl n n yap ld anatomik bölgeden daha farkl bir bölgeye ve ayr enjektör ile uygulan r. Ayr ca önerilen dozdan fazla uygulanmas afl n n etkinli ini azaltaca ve daha fazla antikor düzeyi sa lamayaca için kullan lmamal d r. HRIG, daha önceden temas sonras profilaksisi alm fl olanlara, temas öncesi afl lanm fl kiflilere, önerilmez. 3. Afl : nsan diploid hücre afl s (HDCV) veya rhesus diploid hücre afl s, absorbe kuduz afl s (RVA), intramüsküler olarak deltoid kasa 1 ml tedavinin ilk gününde ve 3, 7, 14, ve 28. günlerinde uygulan r (ABD rejimi, baz Avrupa ülkelerinde 90. günde 6. doz uygulan r)(8) (Tablo 3). Biz kendi klini imizde 5 dozluk tedavi rejimini uygulamaktay z. Genel olarak HDCV uygulamalar ndan sonra serolojik olarak kuduz antikoru bak lmas na gerek yoktur, ancak immünkompremise kiflilerde serolojik testlere ihtiyaç duyulabilir (ilk doz 2 ml) flemas ile 0,5 IU/ml lik antikor düzeyi 7. gün civar nda sa lanabilir. lk iki doz (1 er ml olarak her iki deltoid kas içerisine intramüsküler yolla uygulan r) Afla daki risk faktörleri varsa flemas önerilmektedir(8-11).

9 122 Hacettepe T p Dergisi Tablo 4: Temas öncesi afl lama Verilifl Yolu Afl Doz Günler ntramüsküler HDCV 1 ml 0, 7, 21 veya 28 RVA ntradernal HDCV 0,1 ml 0, 7, 21 veya 28 a. Temas sonras tedaviye bafllamada 24 saatten daha uzun gecikme b. HRIG uygulanamamas, c. Özellikle bafl, boyun, kol, el parmaklar gibi yüksek riskli bölgelerde çok say da yaralar olmas, d. Yara bak m n n yeterli yap lmamas, e. mmün yetmezlikli hastalar (alkolikler, a r malnütrisyonlular, immünsüpresif ilaç alanlar ve diabet gibi kronik hastal olanlar Afl mutlaka intramüsküler olarak uygulanmal d r, subkütan uygulama temas sonras profilaksi için önerilmez (baz ülkelerde uygulama kolayl ve maliyet nedeni ile tercih edilmektedir). Yetiflkinlerde yap lan çal flmalarda gluteal bölgeye uygulanan afl n n deltoid kas içine yap lan afl ile karfl laflt r ld nda antikor cevab n n daha az oldu u görülmüfltür, bu nedenle yenido anlar ve erken süt çocuklu u dönemindeki bebekler haricinde (bu yafl grubunda afl uygulamalr n n uylu un anterolateral k sm na yap lmas n önerilmektedir) deltoid kasa intramüsküler enjeksiyon yap lmas önerilir(8). HDCV ye ba l yan etkiler: Di er afl larla karfl laflt r ld nda HDCV ye ba l yan etkiler belirgin flekilde azd r ve primer olarak yetiflkinlerde görülmektedir. Çocuklarda yan etkiler daha nadirdir. A r, eritem, kafl nt ve flifllik gibi lokal reaksiyonlar yetiflkinlerin %25 inde, bafl a r s, bulant, kar n a r s, myalji ve isteksizlik gibi sistemik flikayetler ise yetiflkinlerin %20 sinde görülmektedir(8). Ayr ca Guillian-Barre Sendromu benzeri 12 hafta içinde sekelsiz olarak düzelen tablo, fokal, subakut, santral sinir sistemi flikayetleri bir kaç vakada HDCV sonras nda rapor edilmifltir(9). Yaklafl k olarak HDCV sonras nda santral sinir sistemi flikayetleri de bir görülmektedir(8). Rapel doz olarak uygulanan HDCV den 2-21 gün sonras nda immünkompleks benzeri reaksiyon görülebilir. Reaksiyon; ürtiker, artralji, artrit, anjioödem, bulant, kusma, atefl ve k rg nl k fleklinde ortaya ç kabilir. Bu reaksiyonlar hayat tehdit edici boyutlara genellikle ulaflmaz. Son araflt rmalar rapel doz uygulanan yetiflkinlerin %6 s nda benzeri reaksiyonlar n ortaya ç kt n göstermektedir(8). Primer afl lamada ve çocuklarda bu tip reaksiyonlar çok daha nadirdir. HDCV ye karfl afl r allerjik reaksiyon verenlerde ayn protokol dahilinde RVA kullan labilir. Gebelik bu afl lar n temas sonras nda kullan lmas için kontrendikasyon teflkil etmez(42). NTV kullan m ABD de lisans almam flt r, dünyada baz ülkelerde kullan lmaktad r(6-41). Bu preparatlarla nöroparalitik reaksiyonlar 2000 ile 8000 de bir görülmektedir ve myeline karfl hassasiyet geliflimine ba lanmaktad r. Bu afl lar n kullan m s ras nda nöroparalitik veya menenjial reaksiyonlar geliflirse immünizasyona ara verilmelidir, tedavide sadece hayat tehdit eden durumlarda steroid (deney hayvanlar nda kuduz riskini art rmaktad r) denenebilir. HDCV ve RVA ya ba l yan etkilerin çok nadir olmas temas öncesinde profilaksiyi gündeme getirmifltir. Veterinerler, hayvan bak c lar, baz laboratuvarlarda çal flanlar, kuduzun yayg n oldu u yöredeki çocuklar ve bu yörelere seyahat edecekler gibi yüksek risk alt ndaki kiflilere temas öncesi kuduz profilaksisi önerilebilir. Ayr ca do a gezginlerine, ma ara araflt rmac lar na da uygulanmas önerilmektedir. Temas öncesi afl lama için RVA (sadece intramüsküler 1 ml) ve HDCV (intramüsküler 1 ml veya subkütan 0,1 ml) 0, 7, günlerde üç doz olarak önerilmektedir(8). Gerek intramüsküler, gerekse subkütan uygulama deltoid kas bölgesine kas içerisine ve cilt içerisine yap l r. Bu flekilde afl lama e er uygun koflullarda yap l rsa tüm afl lananlarda serolojik cevap oluflmas n sa lar bu bak mdan afl sonras serolojik de erlendirme yap lmas na gerek yoktur (Tablo 4). Klorokinin ve benzeri antimikrobiyal ilaç alanlara HDCV intramüsküler yolla uygulanmal d r. Subkütan uygulama ile kuduz vakas bu ilaçlar kullanan bir vakada rapor edilmifltir(8). Temas öncesi profilaksi subkütan olarak, malarya profilaksisi alan kifliye uygulanm flsa serolojik olarak kuduz antikoruna bak lmas uygun olacakt r. Sürekli olarak yüksek risk alt ndaki kiflilerde 6 ayda bir, s k karfl laflma ihtimali olanlarda 2 y lda bir serum antikor seviyesi tayini ile rapel doz gereklili i belirlenmelidir(8). HDCV rapel doz olarak uyguland nda %6 reaksiyon görüldü ü için serolojik

10 Kanra, Kara: Kuduz; patogenez, tan ve profilaksi 123 de erlendirme yap lmal d r. CDC ( center of disease control and prevention ) 1:5 floresan foküs inhibisyonu ile viral nötralizyonu ve üzerini, WHO ise 0,5 IU/mL ve üzeri antikor titresini yeterli görmektedir(41). Tüm kuduz vakalar ve flüpheli temas vakalar lokal sa l k kurumlar na ( l Sa l k Müdürlüklerine) bildirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Baer GM, Bellini WJ, Fishbein DB. Rhabdoviruses. In Fields BN, Knipe DM (Eds). Virology 2nd Ed NewYork Academic Press, 1990; Kaplan C, Turner GS, Warrell DA. Rabies: the facts (2nd ed.) Oford: Oford University Press Wiktor TJ, Gyorgy E, Schlumberger HD, et al. Antigenic properties of rabies virus components. J Immunol 1973; 110: Gaudin Y, Ruigrok R, Tuffereau C, et al. Rabies virus glycoprotein is trimer. Virology 1992; 187: Xiang ZQ, Knowles BB, McCarrick JW, Ertl HCJ. Immune effector mechanism required for protection to rabies virus. Virology 1995; 214: Smith JS. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis, and prevention of the disease in the United States. Clin Microbiol Rev 1996; 9: Foggin CM, Swanepoel R. Rabies in Africa with emphasis on rabies related viruses. In Koprowski H, Plotkin SA (Eds) World s Debt to Pasteur. New York, Alan R Liss, 1985, pp Plotkin SA, Rupprecht CE, Koprowski H. Rabies vaccine. In Plotkin SA, Orenstein WA (Eds). Vaccines (3rd ed.) Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1999, pp Hemachudha T. Rabies. In Ross LK (Ed) Central Nervous System Infectious Diseases and Therapy. New York Marcel Dekker 1997, pp World Health Organization. World survey of rabies 28. WHO/Rabies/94.210, World Health Organization. 8th report of the WHO Epert Committee on Rabies. Technical Report Series No 824 Geneva, World survey of rabies, Wkly Epidemiol Rec. 1999; 74: Center of Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report Human Rabies California, Georgia, Minnesota, New York, and Wisconsin, 2000; 2000: 49: Dreesen DW. A global review of rabies vaccines for human use. Vaccine 1997; Supp Spring: S2- S Lontai I. Rabies Prevention: Current situation in southest and central Europe Almere Reed Elsevier Kanra G, Ceyhan M, Kara A. Kuduz afl lar. Katk ; 1998; 19: Anderson LJ, Nicholson KG, Taue RV, Winkler WG. Human rabies in the United States, 1960 to 1979: epidemiology, diagnosis, and prevention.ann Intern Med 1984; 100: Anderson LJ, Williams LP, Layde JB, Dion FR, Winkler WG. Nosocomial rabies: investigation of contacts of human rabies cases associated with a corneal transplant.am J Public Health 1984; 74: Fishbein DB, Robinson LE Rabies. N Engl J Med 1993; 329: Remington PL, Shope T, Andrews J A recommended approach to the evaluation of human rabies eposure in an acute-care hospital.jama 1985; 254: Lentz TL, Wilson PT, Hawrot E, Speicher DW. Amino acid sequence similarity between rabies virus glycoprotein and snake venom curaremimetic neurotoins. Science 1984; 226: Bracci L, Antoni G, Cusi MG, et al. Antipeptide monoclonal antibodies inhibit the binding of rabies virus glycoprotein and alpha-bungarotoin to the nicotinic acetylcholine receptor Mol Immunol 1988; 25:

11 124 Hacettepe T p Dergisi 23. Tsiang H. Pathophysiology of rabies virus infection of the nervous system. Adv Virus Res 1993 ;42: Smith JS. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis, and prevention of the disease in the United States. Clin Microbiol Rev 1996; 9: Fekadu M. Pathogenesis of rabies virus infection in dogs. Rev Infect Dis 1988; 10 (Suppl 4): S Hattwick MA, Weis TT, Stechschulte CJ, Baer GM, Gregg MB. Recovery from rabies. A case report. Ann Intern Med 1972;76: Porras C, Barboza JJ, Fuenzalida E, Adaros HL, Oviedo AM, Furst J. Recovery from rabies in man. Ann Intern Med 1976; 85: Hemachudha T. Rabies In Vinken PJ, BruynGW, Klawans HL. Handbook of Clinical Neurology. Revised series. Amsterdam Elsevier Science Publishers, 1989; pp Smith JS, Fishbein DB, Rupprecht CE, Clark K. Uneplained rabies in three immigrants in the United States. A virologic investigation. N Engl J Med 1991; 324: Hemachudha T, Chutivongse S, Wilde H, Phanuphak P. Latent rabies. N Engl J Med 1991; 324: McColl KA, Gould AR, Selleck PW, Hooper PT, Westbury HA, Smith JS. Polymerase chain reaction and other laboratory techniques in the diagnosis of long incubation rabies in Australia. Aust Vet J 1993; 70: Hemachudha T, Phanuphak P, Johnson RT, Griffin DE, Ratanavongsiri J, Siriprasomsup W. Neurologic complications of Semple-type rabies vaccine: clinical and immunologic studies. Neurology 1987; 37: Hemachudha T, Griffin DE, Giffels JJ, Johnson RT, Moser AB, Phanuphak P. Myelin basic protein as an encephalitogen in encephalomyelitis and polyneuritis following rabies vaccination. N Engl J Med 1987; 316: Kureishi A, Xu LZ, Wu H, Stiver HG. Rabies in China: recommendations for control. Bull World Health Organ 1992; 70: Sawyer LA. Antibodies for the prevention and treatment of viral diseases. Antiviral Res 2000; 47: Wilkerson JA. Rabies update. Wilderness Environ Med 2000; 11: Plotkin SA. Rabies. Clin Infect Dis 2000; 30: Baer GM, Shaddock JH, Williams LW. Prolonging morbidity in rabid dogs by intrathecal injection of attenuated rabies vaccine. Infect Immun 1975;12: Warrell MJ, Ward GS, Elwell MR, Tingpalapong M.An attempt to treat rabies encephalitis in monkeys with intrathecal live rabies virus RV 675. Brief report. Arch Virol 1987; 96: Center of Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report Human Rabies Teas and New Jersey, ; 1: American Academy of Pediatrics. In: Peter G, ed Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL Kanra G, Kara A. Gebelikte immünizasyon. Katk. 1998; 19:

Kuduzda Korunma ve İmmünoprofilaksi Uygulamaları Dr. Cemal BULUT

Kuduzda Korunma ve İmmünoprofilaksi Uygulamaları Dr. Cemal BULUT Kuduzda Korunma ve İmmünoprofilaksi Uygulamaları Dr. Cemal BULUT SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği PATOGENEZ 1. Isırık ve virus girişi

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA. Dr. Kemalettin ÖZDEN

TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA. Dr. Kemalettin ÖZDEN TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA Dr. Kemalettin ÖZDEN Bulaş yolları Deri ve mukozal yol: İnfekte kene veya sinek gibi vektörlerin ısırmasıyla veya infekte hayvan dokuları, hayvan çıkartılarıyla (idrar, dışkı

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

KUDUZ TETANOS. Dr. Oya EREN KUTSOYLU DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl. Mikrobiyoloji AD Mayıs 2015

KUDUZ TETANOS. Dr. Oya EREN KUTSOYLU DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl. Mikrobiyoloji AD Mayıs 2015 KUDUZ TETANOS Dr. Oya EREN KUTSOYLU DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl. Mikrobiyoloji AD Mayıs 2015 KUDUZ İnsan ve memeli hayvanların çoğunda ensefalit tablosu meydana getiren viral, zoonotik bir hastalık

Detaylı

Rhabdoviridae. Dr.Tuncer ÖZEKİNCİ

Rhabdoviridae. Dr.Tuncer ÖZEKİNCİ Rhabdoviridae Dr.Tuncer ÖZEKİNCİ Sınıflandırma Lyssavirus (rabies virus) Vesiculovirus (vesicular stomatitis virus) Ephemerovirus (bovine ephemeral fever virus) Cytorhabdovirus (lettuce necrotic yellows

Detaylı

Şüpheli Isırık Görülme Hızı (1/100000) Kuduz Mortalite (1/1 000 000) 1,4 1,2 0,8 0,6 0,4 0,2

Şüpheli Isırık Görülme Hızı (1/100000) Kuduz Mortalite (1/1 000 000) 1,4 1,2 0,8 0,6 0,4 0,2 KUDUZ HASTALIĞI KLİNİK YAKLAŞIMŞ Dr. Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU İ Ğ S. B. ANKARA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİĞ KUDUZ HASTALIĞI Etken: Rabies virüs

Detaylı

Sa l k Personelinde Afl lama

Sa l k Personelinde Afl lama Prof. Dr. Gaye USLUER Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ESK fieh R e-posta: gusluer@ogu.edu.tr S a l k personeli afl yla önlenebilir

Detaylı

Çocuk ve Tüberküloz (Verem)

Çocuk ve Tüberküloz (Verem) TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuk ve Tüberküloz (Verem) Pediyatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma Bovilis ile benzersiz koruma Özel kombinasyon Çift adjuvan IRP teknolojisi Erken koruma Maternal antikor varl nda da etkinlik Güvenlik Önerilen afl lama program : Antikor titresi 1. afl lama Bovilis Rapel

Detaylı

KUDUZ VAKA TANIMI. Klinik Tanımlama:

KUDUZ VAKA TANIMI. Klinik Tanımlama: KUDUZ Türkiye sokak köpeği kuduzunun görüldüğü tek Avrupa ülkesi olmakla birlikte, zaman zaman vahşi hayvan kuduzuna da rastlanılmaktadır. Ancak son yıllarda ülkemizde görülen kuduz vaka sayısı oldukça

Detaylı

Hepatit A. HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV).

Hepatit A. HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV). Hepatit A HASTALIK Hepatit A n n etkeni nedir? Hepatit A n n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV). Hepatit A nas l yay l r? Hepatit A virüsü, hepatit A geçirmekte olan kiflilerin d flk s ile yay lmaktad r.

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER

ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER ANALOG LABORATUARI İÇİN BAZI GEREKLİ BİLGİLER Şekil-1: BREADBOARD Yukarıda, deneylerde kullandığımız breadboard un şekli görünmektedir. Bu board üzerinde harflerle isimlendirilen satırlar ve numaralarla

Detaylı

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Dünyada ve Ülkemizde Henüz Çözülmemifl Bir Halk Sa l Sorunu: Kuduz

Dünyada ve Ülkemizde Henüz Çözülmemifl Bir Halk Sa l Sorunu: Kuduz Review / Derleme 109 Dünyada ve Ülkemizde Henüz Çözülmemifl Bir Halk Sa l Sorunu: Kuduz An Important Public Health Problem as yet Unsolved in the World and Our Country: Rabies Tülin Dede*, Emine Kocabafl**

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesidir. 2. KAPSAM Ameliyat sürecinde hastaya sağlık hizmeti sunan tüm birimleri ve bireyleri kapsar. 3. GENEL ESASLAR Cerrahi alan enfeksiyonları; cerrahi

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI LUCENTIS 10 mg/ml enjeksiyonluk çözelti içeren flakon Göz içine uygulanır. Etkin madde: Her flakonun 0,3 ml si 3 mg ranibizumab içerir. Yardımcı maddeler: Alfa,alfa-trehaloz dihidrat,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. SPRAMAX 1.5 M.I.U film kaplı tablet Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: Her kaplanmış tablet; 1.500.000 IU Spiramisin içerir. Yardımcı maddeler: Hidroksipropil selüloz, Prejelatinize Mısır Nişastası,

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

KUDUZ 19.10.2011. Kuduz köpek GİRİŞ EPİDEMİYOLOJİ MİKROBİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ

KUDUZ 19.10.2011. Kuduz köpek GİRİŞ EPİDEMİYOLOJİ MİKROBİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ GİRİŞ KUDUZ 100 Ü AŞKIN ÜLKEDE 2.5 MİLYARDAN FAZLA İNSAN RİSK ALTINDA DÜNYADA MORTALİTEDE 10. SIRADA ETKİLİ AŞI VE TEDAVİYE RAĞMEN YILDA 50.000-60.000 KİŞİ ÖLMEKTE GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE RİSK DAHA FAZLA

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

Seramik nedir? alfabesi 6

Seramik nedir? alfabesi 6 Seramik in alfabesi 6 Seramik nedir? Seramik, en basit tarifiyle, çok yüksek s cakl kta piflirilmifl toprak demektir. Serami in tarihi, uygarl k tarihi kadar eskidir. lk serami in Milattan Önce 6000 y

Detaylı

HIV/AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler

HIV/AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler /AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) /AIDS hastal sadece eriflkinleri de il, bebek, çocuk, genç, yafll demeden rk, cinsiyet,

Detaylı

KUDUZ. Dr. Süda TEKİN KORUK Koç Üniversitesi Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü

KUDUZ. Dr. Süda TEKİN KORUK Koç Üniversitesi Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü KUDUZ Dr. Süda TEKİN KORUK Koç Üniversitesi Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü Neler konuşulacak? Kuduz virusu Tarihçe Epidemiyolojisi Bulaş yolları Patogenez Klinik Korunma

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve ÖZEL MATRAH fiekl NE TAB ALKOLLÜ ÇK SATIfiLARINDA SON DURUM H.Hakan KIVANÇ Serbest Muhasebeci Mali Müflavir I. G R fi K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve modern

Detaylı

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Departman Merkezi Tıbbi Direktör Yardımcısı Tarih Sunum Planı Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi Verimsizliğin sebepleri Verimliğiliği

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

İNTRAVEZİKAL (MESANE İÇİNE) BACİLLUS CALMETTE GUERİN (BCG) İMMÜNOTERAPİSİ. Soyadı:... Doğum tarihi: Protokol No:... Baba adı: Ana adı:..

İNTRAVEZİKAL (MESANE İÇİNE) BACİLLUS CALMETTE GUERİN (BCG) İMMÜNOTERAPİSİ. Soyadı:... Doğum tarihi: Protokol No:... Baba adı: Ana adı:.. İNTRAVEZİKAL (MESANE İÇİNE) BACİLLUS CALMETTE GUERİN (BCG) İMMÜNOTERAPİSİ Hastanın Adı, Soyadı:.... Doğum tarihi: Protokol No:..... Baba adı: Ana adı:.. Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Hastanıza yapılan endoskopik

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Kuduz üzerinde araştırmalarıma başlamamın iki nedeni var bir koku ve bir ses

Kuduz üzerinde araştırmalarıma başlamamın iki nedeni var bir koku ve bir ses DR.HATİCE ÜNAL Kuduz üzerinde araştırmalarıma başlamamın iki nedeni var bir koku ve bir ses GİRİŞ KUDUZ VİRÜSÜ EPİDEMİYOLOJİ TEMAS ŞEKİLLERİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ TEDAVİ GİRİŞ

Detaylı

Soru ve Cevap. ÇÖZÜM Say : 93-2009 SORU 1:

Soru ve Cevap. ÇÖZÜM Say : 93-2009 SORU 1: Soru ve Cevap SORU 1: Hisse devir sözleflmesinin noterde onaylanmas aflamas nda al nacak noter harc n n flirket sermayesinin tamam üzerinden mi yoksa sat n al - nan toplam hisse bedeli üzerinden mi tahsil

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

HAZİNE MÜSTEŞARLIĞI MALİ SEKTÖRLE İLİŞKİLER VE KAMBİYO GENEL MÜDÜRLÜĞÜ YURTDIŞI DOĞRUDAN YATIRIM RAPORU 2013

HAZİNE MÜSTEŞARLIĞI MALİ SEKTÖRLE İLİŞKİLER VE KAMBİYO GENEL MÜDÜRLÜĞÜ YURTDIŞI DOĞRUDAN YATIRIM RAPORU 2013 HAZİNE MÜSTEŞARLIĞI MALİ SEKTÖRLE İLİŞKİLER VE KAMBİYO GENEL MÜDÜRLÜĞÜ YURTDIŞI DOĞRUDAN YATIRIM RAPORU 2013 Ekim 2014 İÇİNDEKİLER Giriş... 2 Dünya da Uluslararası Doğrudan Yatırım Trendi... 3 Yıllar

Detaylı

B-6 Yün Elastik Dirseklik

B-6 Yün Elastik Dirseklik B-6 Yün Elastik Dirseklik Elastik kumafltan yap lan dirsekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Dirseklik vücut ölçülerine uyum sa layacak flekilde 5 de iflik ölçüde imal

Detaylı

Jeotermal Enerjiden Elektrik Enerjisi Üretimi

Jeotermal Enerjiden Elektrik Enerjisi Üretimi Jeotermal Enerjiden Elektrik Enerjisi Üretimi Ali R za VEREL EMO Denizli ube Enerji Komisyonu Üyesi ELTA Elektrik Üretim Ltd. ti. / Denizli Ege Bölgesi Enerji Forumu 1. Giri ekil 1. Jeotermal saha Bilindi

Detaylı

KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde:

KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: Her 1 gram merhemde 30 mg oksitetrasiklin e eşdeğer oksitetrasiklin hidroklorür ve 10.000 ünite polimiksin B ye eşdeğer

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

İLKYARDIM TEMEL EĞİTİMİ TEORİ SINAV SORULARI-4

İLKYARDIM TEMEL EĞİTİMİ TEORİ SINAV SORULARI-4 İLKYARDIM TEMEL EĞİTİMİ TEORİ SINAV SORULARI-4 1) İlkyardımla ilgili yazılanlardan doğru olan hangisidir? a) İlkyardım esnasında ilaç kullanılır. b) İlkyardım eldeki mevcut araç gereçlerle yapılır. c)

Detaylı