Derleme Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar (Gestational trophoblastic disease)

Transkript

1 Derleme Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar (Gestational trophoblastic disease) Hatice BALCI, Nilüfer AKGÜN, Esra AKTEPE KESKİN, Zehra Candan İLTEMİR DUVAN Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Gestasyonel troblastik hastalıklar (GTH) etyolojisi tam olarak bilinmeyen, trofoblastik dokunun anormal proliferasyonundan gelişen, benign-malignite arasında geniş bir alanı kapsayan hastalıkları içerir. Zamanında ve başarılı bir tedavi için erken teşhis ve beraberindeki komplikasyonlar oldukça önemlidir. Anahtar Kelimler: Gestasyonel trofoblastik tümör; trofoblastik hastalık; tanı tedavi GİRİŞ Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) plasentadan kaynaklanan, anormal proliferasyon gösteren trofoblastların farklı lokal invazyon ve yayılım eğilimi göstermesi sonucu oluşan, tümörler spektrumudur 1. Teşhis büyük ölçüde klinik özellik, seri β-hcg ölçümleri ve pelvik ultrasonografi ile konulur. Komplike vakalarda pelvik MRG, akciğer grafisi, toraks CT, beyin MRG ve PET-CT kullanılabilir. Tedavisi çoğunlukla aspirasyon küretajdır. Gerekli durumlarda laparoskopi, laparotomi ve histerektomi hastalara uygulanmakta metastatik hastalıklarda ise kemoterapi, pulmoner wedge rezeksiyon, lobektomi, kraniyotomi yapılmaktadır. Bu grupta mol hidatiform (komplet ve parsiyel), invaziv mol, koryokarsinom ve plesantal site trofoblastik tümör vardır (Tablo 1) 2. MOL HİDATİFORM Molar gebelik histolojik olarak trofoblastik proliferasyon ve villöz stromada ödemden oluşan koryonik villus anormalliği ile karakterizedir. Komplet mol hidatiform fetüs ve amniyon gibi embriyonik yapıları içermez, kromozomal yapısı genelde diploiddir ve paternal orjinlidir. Parsiyel mol hidatiform ise fetüs ve embriyonik yapıları içerir, kromozom yapısı triploiddir ve bir maternal iki paternal haploid kromozomdan oluşur 3. Mol hidatiformun insidansı yaklaşık 1000 gebelikte 1-2 oranındadır 4. Türkiye de retrospektif geniş bir çalışmaya göre yaklaşık 1000 gebelikte %0,6-0,8 oranındadır 5. Yazışma adresi: Dr. Hatice BALCI Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Yazının geldiği tarih : Yayına kabul tarihi : ABSTRACT Gestational trophoblastic disease (GTD) is unknown etiology, develops from abnormal proliferation of trophoblastic tissue includes between benign and malignant a wide range of diseases. Timely and successful treatment for early diagnosis and the constitute complications is very important. Key Words: Gestational trophoblastic tumor; trophoblastic disease; diagnosis treatment İleri anne yaşı, geçirilmiş molar gebelik öyküsü, oral kontraseptif kullanımı, proteinden fakir diyet bilinen risk faktörleridir 3,6. Hastalarda düzensiz vajinal kanama, bulantı kusma, ultrasonografide üzüm benzeri veziküller, anormal uterus büyümesi, hipertiroidizm, preeklampsi görülebilir 7. Tanıda tek başına β-hcg yanıltıcı olabileceği için başlangıçta tanıda pelvik ultrasonografi de eklenmelidir 8. Ultrasonografi klinik olarak GTH dan şüphelenilenlerin teşhisinde birinci basamak tetkiktir. Transabdominal veya transvajinal yapılabilir. Transvajinal ultrasonografi lezyon hakkında daha çok bilgi verir. Vakaların çoğunda genişlemiş uterusla beraber çeşitli ekojenitelerin olduğu heterojen endometrium görülür. USG görüntüsü klasik olarak kar fırtınası olarak tanımlanmıştır. Birinci trimester transvajinal ultrasonografi görüntüsü sıvı dolu veziküller, multiple 1-30 mm boyutlarında küçük anekoik boşluklar, şişmiş villuslar şeklindedir. Gestasyon yaşı arttıkça anekoik boşluklar büyüyüp villus sayısı arttığı için mol hidatiform tanısı ikinci trimesterde daha kolaydır. Komplet hidatiform mollerde dizigotik diamniyotik ikiz gebelikler dışında fetüs veya fetal kısım görülmemekte iken parsiyel hidatiform mollerde gelişimi gerilemiş fetüs veya alışılmışın dışında büyük, kalın çeşitli sayıda anekoik kistik lezyonların olduğu plesanta görülebilir 9. USG molar gebeliklerde çok yararlı olmasına rağmen kesin tanı patoloji ile konur 10. Mol hidatiformda güncel tedavi aspirasyon küretajdır. Ancak, parsiyel mollerde %99,5 komplet mollerde ise %84 kesin tedavidir 10. Molün aspirasyon küretaj ile boşaltılmasından sonra uterin kaviteye keskin küret ile girilerek kavite kontrol edilmeli ve kalan molar doku uzaklaştırılmalıdır. Keskin küretaj ile elde edilen materyalin histopatolojik olarak ayrı değerlendirilmesi nadir de 128

2 H. Balcı ve ark. olsa invaziv mol veya koryokarsinom tanısının konulmasını sağlayacaktır. Molar gebeliğin aspirasyon küretajı esnasında intravenöz oksitosin kullanılabilmektedir. Uterus daha etkin kontrakte olabilmekte ve kan kaybı azalmaktadır. Fakat molün boşaltılması esnasında oksitoksik ajanların kullanılması ile aşırı uterin kontraksiyonlar oluşunca, bunun ise trofoblast embolizasyonuna neden olabileceği ileri sürülmektedir 11. Bu yöntemler arasında eylem indüksiyonu, oksitoksik ajanların veya prostoglandinlerin kullanımı histerotomi, dilatasyon ve küretaj sayılabilir. Medikal metotlarla uterin kavitenin boşaltıldığı olgular aspirasyon küretajla karşılaştırıldığında medikal yöntem kullanılanlarda daha yüksek oranlarda kemoterapi gereği olduğu, bunun ise tam olarak molün boşaltılmamamasına bağlı olabileceği belirtilmiştir 12. Molün boşaltılması esnasında nadiren uterin perforasyon gelişebilir. Bu durumlarda vakum küretaj hemen sonlandırılır ve laparoskopi ile perforasyon yeri saptandıktan sonra uterin kavite kontrol altında boşaltıldıktan sonra uterin rüptür tamiri yapılır. Kanamanın fazla olduğu ve rüptürün geniş damarları içerdiği durumlarda ise laparotomi planlanır. Üretkenliğin tamamlandığı, rüptürün tamirinin mümkün olmadığı hastalarda ise histerektomiye geçilir 13. Hidatiform mollerde eğer ailenin çocuk istemi yoksa histerektomi etkin bir tedavi olarak önerilmektedir. Histerektomi ile trofoblastik sekel olasılığı azalmaktadır. Cerrahi esnasında overler korunmalı ve teka lutein kist varlığında dahi ooferektomi yapılmamalıdır. Özellikle 40 yaşın üzerinde invaziv ve metastatik hastalık riski arttığı için histerektomi uygun bir tedavi yöntemidir 14. Küretaj sonrası tüm hastalar persistan trofoblastik neoplazinin erken teşhisi açısından seri β- Hcg ölçümleri ile takip edilmelidir. β-hcg seviyeleri küretaj sonrası düşmesi gerekmektedir 10,15. Hastalar D&C sonrası β-hcg değeri <5 miu/ml olana kadar haftalık takip edilmeli, ardından aylık 6 ay boyunca β-hcg takibi yapılmalıdır hafta ve sonrasında veya 1.,7.,14. ve 21. günlerde β- Hcg nin plato çizmesi durumunda, ardışık üç ölçümde veya 2 hafta ve daha uzun zaman sonrasında veya 1.,7. ve 14. günlerde β-hcg seviyelerinde artış olması durumunda, histolojik olarak koryokarsinom teşhisinde, küretaj sonrası 6. aydan sonra β-hcg seviyelerindeki artış olması son The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) klavuzunda hidatiform mol sonrası GTN tanısında takip edilecek kriterler olarak yer almıştır 17. GTN ilerleme riski parsiyel mol hidatiform sonrası %0,5-1 iken komplet mol hidatiformda bu oran %15-20 dir 4. GTN genellikle mol hidatiform sonrası gelişmesine rağmen tera-pötik veya spontan abortus, ektopik veya term gebeliği de izleyebilmektedir 18. İNVAZİV MOL İnvaziv mol, hidatiform molün myometriuma invazyon veya çevre dokulara metastazı sonucu meydana gelir. İnvaziv molde, hidatiform molde gözlenen histolojik özellikler bulunur ve buna ek olarak myometrial kas demetleri arasında trofoblastlar gözlenir. Molar gebelikli hastaların yaklaşık %15-20 si invaziv molle sonuçlanmaktadır 19. İnvazif mollü hastalarda D&C sonrası β-hcg seviyelerinde yükselme ve devam eden vajinal kanama gözlenir. D&C invaziv mollü hastalarda yeterli β-hcg düşüşünü sağlayamamaktadır ve genellikle devam eden β-hcg yüksekliği ve vajinal kanama için kemoterapi ve bazen de histerektomi gerekebilmektedir. İnvaziv mol tanısı genellikle histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle konulurken bazen D&C materyalinde invazyonu gösteren myometriyum dokusu varlığında da konulabilir 20. İnvaziv molde nadir olarak hematojen yolla; en sık akciğer, vajen, vulva olmak üzere sistemik metastazlar olabilmektedir. Tedavi öncesi β-hcg seviyesinin IU/ml üzerinde olması, hastalığın son gebelikten 4 aydan sonra ortaya çıkması, beyin veya karaciğer metastazı, daha önce kemoterapinin başarısız olması gibi yüksek risk faktörlerinden birine sahip olanlar kötü prognozlu grupta değerlendirilir. İyi prognozlu hastalarda kemoterapide tek ajan olarak metotreksat kullanılırken, kötü prognozlu hastalarda çoklu ajan kemoterapisi uygulanır. Kemoterapiye dirençli, ciddi kanaması veya uterus rüptürü olan ve paritesini tamamlamış hastalarda histerektomi yapılmalıdır. Remisyona giren hastalarda tedaviden sonra ilk 3 ay bir iki haftada bir, ikinci 3 ay 2-4 haftada bir, ilk yılın sonuna kadar ayda bir β-hcg bakılmalıdır 19. KORYOKARSİNOM Koryokarsinom, myometriyuma direk invaze olan ve hematolojik olarak en sık akciğer olmak üzere; beyin, karaciğer gibi uzak organlara metastaz yapan, yetersiz koryonik villus, kanama, nekrozla seyreden anormal trofoblastik hiperplazi ve anaplazi ile karakterize malign bir hastalıktır. Koryokarsinomların %25 i abort veya tubal gebelik sonrası, %25 i term ve preterm normal gebelik sonrası,%50 si hidatiform mol sonrası gelişmektedir. Buna rağmen mol hidatiform sonrası sadece %2-3 oranında koryokarsinoma ilerlemektedir 4. Mol hidatiform sonrası koryokarsinom β-hcg takibi ile erken tespit edilmektedir. Tam bir pelvik değerlendirme sonrası hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, akciğer grafisi istenmelidir. 129

3 H. Balcı ve ark. Tablo 1. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkların Karakteristikleri Komplet mol hidatiform Parsiyel mol hidatiform Selüler orijin Villöz sitotrofoblast ve sinsityorofoblast Villöz sitotrofoblast ve sinsityorofoblast Histoloji Klinik prezentasyon Myometrial invazyon Uzak metastaz Bn Premn Yok Yok Bn Premn Yok Yok Gestasyonel trofoblostik neoplazi %10-20 premalign transformasyon %2 premalign transformasyon Tedavi Evakuasyon nadiren histerektomi seri β-hcg takibi Evakuasyon nadiren histerektomi seri β-hcg takibi İnvaziv mol Villöz sitotrofoblast ve sinsityorofoblast Bn Mn Var Var Var Kemoterapi Koriokarsinom Previllöz blastosite sitotrofoblast, sinsityotrofoblast Mn Mn Var Var Var Kemoterapi ve intermediate trofoblast PSTT İmplantasyon tarafı ifiltratif büyüyen intermediate Mn Mn Var Var Var Kemoterapi trofoblastlar Bn: benign, Mn: malign, Premn: premalign Komplike vakalarda CT, MRG ve PET-CT de kullanılabilir 20. Risk değerlendirmesi Dünya Sağlık Örgütü Prognostik Skorlama Sistemi kullanılarak yapılır 22. GTN'lere yaklaşım planlamada çok sayıda evreleme ve skorlama sistemi önerilmiştir. Günümüzde kabul edilen International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)'nun evreleme sistemi (Tablo 2) ile Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün modifiye skorlama sisteminin (Tablo 3) birlikte kullanılmasıdır. Tablo 2. FIGO Evre Sistemi Evre I: GTN sadece uterusta sınırlı Evre II: GTN adnekslere veya vajene yayılmış fakat genital yapılarda sınırlı Evre III: Genital sistem tutulumu olsun veya olmasın akciğer tutulumu Evre IV: Diğer metastaz bölgeleri Total skor her hasta için prognostik faktörlerin her birinin toplanmasıyla elde edilmektedir. Düşük risk, 0-6; yüksek risk, 7. Plasental site trofoblastik tümör (PSTT) için bu skorlama önerilmemekte ve onun yerine evrelendirme kullanılmaktadır. Evre 1, Uterusa sınırlı; Evre 2, Pelvise yayılmış; Evre 3 Akciğer veya Vajinaya yayılmış; Evre 4 Akciğer, böbrek, dalak ve beyin gibi diğer tüm metastatik alanları içermektedir 2. Sadece uterusta sınırlı GTN'de genellikle kemoterapi ile hastalığın kontrol altına alınması mümkündür. Hastaların çoğunun üretkenliklerini tamamlamamış olmaları tedavide kemoterapinin ilk seçenek olmasına sebep olmaktadır. Histerektomi uygulansın veya uygulanmasın kemoterapi ile nonmetastatik veya düşük riskli metastatik hastalıkta %100 kalıcı remisyon elde edilmektedir. Ancak primer histerektomi uygulanan olgularda hem hastanede kalış süresi kısa, hem de uygulanan total kemoterapi dozu düşük olmaktadır 23. Tablo 3. FIGO (DSÖ) Risk Faktör Skorlaması Prognostik faktör Skorlama Yaş < Önceki gebelik Mol Abort Term - Önceki gebelikte kemoterapi doz < > süresi (ay) Β-Hcg (IU/I) < >10 5 Metastaz sayısı > Metastazın yeri Akciğer Dalak ve Beyin, GI sistem böbrek karaciğer Kitle büyüklüğü cm >5 cm Önceden yapılan kemoterapi - - Tek ilaç 2 ilaç Düşük riskli hastalarda uterin kaviteye sınırlı vakalarda ikinci bir D&C kemoterapi ihtiyacını azaltmaktadır. Neredeyse tüm düşük riskli hastalar tekli kemoterapiye cevap verir. Çoğunlukla tekli kemoterapi de metotreksat veya aktinomisin D kullanılır. Metotreksat aktinomisin D ye göre daha az toksiktir, fakat her ikisi de genellikle tedavide başarılıdır 24. Kemoterapi sırasında en az bir kez β- Hcg seviyeleri ölçülmeli, en az iki ölçümde seviyeler artıyor veya plato çiziyorsa rezistan kabul edilip tedavi rejimi değiştirilmelidir 25. Rezidü hücre kalmasını ve relapsı en aza indirmek için kemoterapiye 6 hafta boyunca β-hcg seviyeleri normal olana kadar devam edilmelidir 26. GTN'lerin en sık uzak metastaz yaptıkları yer akciğerlerdir. Bu nedenle uzak metastazlar için en sık uygulanan cerrahi girişim torakotomi ile pulmoner wedge rezeksiyon veya lobektomidir 23. Santral sinir sisteminde hastalığın yerleşimi ise kötü prognoz kriteridir. Hastaların önemli bir kısmı 130

4 H. Balcı ve ark. kanama ve beyin ödemine bağlı erken dönemde kaybedilmektedir. Bu nedenle de erken dönemde akut dekompresyon için kraniyotomi ile birlikte sistemik ve intratekal kemoterapi uygulanmaktadır 27. GTN de fertilite koruyucu tedavide uygulanabilmektedir. Perforasyon gelişen olgularda histerektomi yerine segmental uterin rezeksiyon sonrası miyometrium tamiri ile uterusun korunabileceği bildirilmiştir 28. Yine bazı olgularda tümör olan kısmın rezeksiyonu sonrası uterin rekonstrüksiyon sonrası gerektiğinde kemoterapi de verilerek fertilite korunmuş ve term gebelikler gözlenmiştir 29. Yüksek riskli hastalarda ilaç direnci gelişme riski yüksektir ve genellikle tek ajan ile kür sağlanamamaktadır. Metotreksat-folik asit-actinomisin D, metotreksat-aktinomisin D-siklofosfamid, etoposid-metotreksat-aktinomisin D, metotreksataktinomisin D-siklofosfamid-doksorubisin-melphelanvinkristin ve diğer multiajan kemoterapi rejimleri kullanılmaktadır. Tedavide sıklıkla cerrahi ve radyoterapi de kullanılmaktadır 30. PLESENTAL SİTE TROFOBLASTİK TÜMÖR PSST gestasyonel trofoblastik hastalıkların nadir görülen bir tipidir. Sitotrofoblast ve sinsityotrofoblastlardan gelişen gestasyonel trofoblastik hastalıkların aksine PSST implantasyon bölgesindeki ekstravillöz trofoblastlardan köken almaktadır 30. İnsidansı yaklaşık gebelikte 1 görülmektedir, tüm gestasyonel trofoblastik neoplazilerin yaklaşık %1-2 si kadardır 32. Yaş, önceki gebelik şekli, önceki gebelikle tanı arasındaki süre, tümörün uterusa sınırlı olup olmaması, tanı anındaki β-hcg seviyesi, tümör dokusundaki koagülasyon nekrozu ve yüksek mitotik aktivite prognoz üzerinde etkili olan faktörlerdir. En sık semptom düzensiz vajinal kanamadır, daha çok reprodüktif çağdaki kadınlarda görülmektedir. Günümüzde bu tümörle ilgili bilgiler az sayıda vaka serileri veya olgu sunumlarıyla sınırlı olduğundan tümörün tedavisi ile ilgili kesin bilgiler sınırlıdır 33. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıkların insidansı seyrek olmasına rağmen reproduktif yaşdaki genç kadınlarda görülmesi, hızlı ve öldürücü olması tanı ve tedavisinde çok önemli bir yer tutmaktadır. GTN de tedavinin bireyselleştirilmesi başarı için önemlidir. Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Hoffman B. Gestational trophoblastic disease. In: Schorge J, SchafferJ, Halvorson L, et al editors. Williams Gynecology, Ch. 37. Ed. 23. Texas: McGraw-Hill Companies 2010: Çetin A, Çetin M, Yıldız Ç. Decidua and gestational trophoblastic neoplasia: a review Basic Clin Sci 2010;1: Schorge JO. Gestational trophoblastic disease. In Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, et al, Williams Gynecology. New York, McGraw-Hill 2008; Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet 2010;376: Ozalp SS, Oge T. Gestational trophoblastic diseases in Turkey. J Reprod Med 2013;58: Braga A, Growdan WB, Bernstein MR, et al. Molar pregnancy in adolescents. J Reprod Med 2012;57: Mangili G, Garavaglia E, Cavoretto P, et al. Clinical presentation of hidatiform mole in northern İtaly: has it changed in the last 20 years? Am J Obstet Gynecol 2008;198:302.e1-e4. 8. Betel C, Atri M, Arenson A, Khalifa M, Osborne R and Tomlinson G. Sonographic diagnosis of gestational trophoblastic disease and comparison with retained products of conception. Journal of Ultrasound in Medicine 2006;25: Dhanda S, Ramani S, Thakur M. Gestational trophoblastic disease: a multimodality imaging approach with impact on diagnosis and management. Radiol Res Pract 2014;2014: Allen SD, Lim AK, Secki MJ, et al. Radiology of gestational trophoblastic neoplasia, Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003;17: Lurain JR. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2011;204: Tidy JA, Gillespie AM, Bright N, Radstone CR, Coleman RE, Hancock BW. Gestational trophoblastic disease: a study of mode of evacuation and subsequent need for treatment with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000; 78: Topuz S, Iyibozkurt C, Mete O, Akhan S, Saliho lu Y, Bengisu E, Berkman S. Life-saving hysterectomy in choriocarcinoma: presentation of two cases. Eur J Gynaecol Oncol 2008;29: Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Hydatidiform mole: diagnosis, management, and longterm followup of 347 patients. Obstet Gynecol 1975;45: Ng TY and Wong LC, Diagnosis and management of gestational trophoblastic neoplasia, Bailliere s Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003;17: Berkowitz RS, Goldstein DP. Current advances in the management of gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol 2013;128:3-5. doi: /j.ygyno Epub 2012 Jul Ngan H, Bender H, Benedet JL et al. Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification, International Journal of Gynecology and Obstetrics 2003;83:(supplement 1) Ozalp SS, Tanir MH. Gestational Trophoblastic Diseases, Text Book of Gynaecological Oncology, ed. Ayhan A, Gultekin M, Dursun P. Turkish Society of Gynaecological Oncology (TSGO), European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) and European Network of Young GYN Oncologists (ENYGO), Günefl Publishing, Ankara 2009;46: Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB. Danforth s Obstetrics And Gynecology. Philadelphia, Lippincot&Wilkins, 9th Edition 2003; Terek M, Akman L, Zekioglu O, et al. İnvaziv Mol Hidatiform: Olgu Sunumu Ve Literatür Derlemesi. Ege Tıp Dergisi 2005; 44: Darby S, Jolley I, Pennington S, et al. Does chest CT matter in the staging of GTN? Gynecol Oncol 112:155, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker NF (eds.). Trophoblastic diseases. Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers, A collaboration between FIGO and IGCS, third ed., 2006; Feng F, Xiang Y. Surgical management of chemotherapyresistant gestational trophoblastic neoplasia. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10: Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, et al. First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2009; 21:CD Sita-Lumsden A, Short D,Lindsay I et al. Treatment outcomes for 618 women with gestational trophoblastic tumors following a molar pregnancy at the Charing Cross Hospital, Br J Cancer 2012;107: Lybol C, Sweep FC, Harvey R et al. Relapse rates after two versus three consolidation courses of methotrexate in the treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 2012;125: Rustin GJ, Newlands ES, Begent RH, Dent J, Bagshawe KD. Weekly alternating etoposide, methotrexate, and actinomycin/ vincristine and cyclophosphamide chemotherapy for the treatment of CNS metastases of choriocarcinoma. J Clin Oncol 1989;7: Case AM, Wilson S, Colgan TJ, Greenblatt EM. Fertilitysparing surgery, with subsequent pregnancy, in persistent gestational trophoblastic neoplasia: case report. Hum Reprod 2001;16: Rojas-Espaillat L, Houck KL, Hernandez E, Berkowitz RS. Fertilitysparing surgery for persistent gestational trophoblastic neoplasia in the myometrium: a case report. J Reprod Med 2007;52: Deng L, Yan X, Zhang J et al. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumor. Cochrane Database Syst Rev 2009;15; CD Piura B, Rabinovich A, Meirovitz M and Shaco-Levy R. Placental Site Trophoblastic Tumor: Report Of Four Cases And Review Literature. Int J Gynecol Cancer 2007;17: Piura B and Shaco-Levy R. Placental Site Trophoblastic Tumor. Harefuah 2007;146:62-67, Ulukus M, Yılmaz H, Özsaran A, Zekioğlu O, İtil İ, Dikmen Y. Plasental Site Trofoblastik Tümör: Olgu Sunumu Türk Jinekoloji Ve Obstetrik Derneği Dergisi, (TJOD Derg) 2008;5(Özel Sayı):

5 New journal of Medicine 2015;32: Original article The Inquiry of Applications in Corneal Foreign Body Patients and Questioning Safety Goggles Use (Korneal yabancı cisim hastalarında hastaneye başvuru sıklığı ve koruyucu gözlük kullanımının sorgulanması) Ümit ÇALLI, Muhammed Nurullah BULUT, Taha AYYILDIZ, Baran KANDEMİR, Yusuf ÖZERTÜRK Dr. Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital Eye Clinic, İSTANBUL ÖZET Amaç: Korneadan yabancı cisim çıkarılması için acil servise başvuran hastalarda başvuru sıklığı ve koruyucu gözlük kullanımını sorgulamak. Material ve Metot: 1 haziran-31 haziran 2014 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi ne korneal yabancı cisim şikayeti ile başvuran tüm hastalar son bir yıldaki başvuru sayıları ve koruyucu gözlük kulanımı açısından sorgulandı. Bulgular: 489 hastanın 94 ünün (%19,2) son bir yılda ilk kez, 167 sinin (%34,15) 2-5 arası, 65 inin (%13,2) 5-10 arası ve 163 ünün (%33,3) 10 kereden fazla korneadan yabancı cisim çıkarılması için başvurduğu görüldü. Hastaların 315 i (%64,4) çalışırken koruyucu gözlük kulanmazken 174 ü (35,6) koruyucu gözlük kullandığını ifade etti. Bir hastada ayrıca göz içi yabancı cisim, bir hastada da ön kamarada yabancı cisim mevcuttu. Sonuçlar: Kliniğimize korneal yabancı cisim ile başvuran hastalara baktığımızda hastaların büyük bir bölümü koruyucu gözlük kullanmamaktadır ve başvuların büyük kısmı tekrarlayan başvurudur. Ayrıca korneal yabancı cisimler görme kaybı ve görme azlığına neden olabilen, iş gücü kaybı ve tedavi masraflarına neden olan, önlenebilir iş kazalarıdır. Anahtar Kelimeler: Emniyet gözlükleri; göz yaralanmaları; gözde yabancı cisimler; iş güvenliği; iş sağlığı ABSTRACT Background: To evaluate the application numbers of corneal foreign body patients in a year and the usage of personal safety goggles. Materials and Methods: We questioned all corneal foreign body patients who applied to Dr. Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital Emergency Department for safety goggles use between June 1 st and June 31 st These patients scanned in database of hospital for their number of applications in the recent 1 year. Results: There were 94 patients (19.2%) in first application group, 167 patients (34.15%) in 2-5 applications group, 65 patients (13.2%) in 5-10 applications group and 163 patients (33.3%) in more than 10 applications group. While 315 patients (64.4%) didn t use safety goggles, 174 (35.6%) patients stated that they use safety goggles. One patient also has intraocular foreign body and one patient also has anterior chamber. Conclusions: We observed that most of patients who applied with corneal foreign body to our clinic weren t using safety goggles and most of applications were repetitive. In addition to, corneal foreign body is a preventable cause of visual loss or lower visual acuity and caused to workforce loss and treatment costs. Key Words: Eye foreign bodies; eye injuries; occupational health; occupational safety; safety glasses INTRODUCTION Occupational safety and health describes improvement of general well-being of workers, wife or husband and children of workers; of living conditions; of protection from harm not just in working environment but also in living environment; of prevention from stress as much as possible and provide healthy and good quality productions by working in a job that fits their talents 1. Occupational accident is an abrupt condition that causes loss of property, damage or halt of production by effecting and leading to injury, disability or death of worker 2. Occupational health and safety is effected by work order in Correspondence: Ümit ÇALLI M.D. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital Eye Clinic, İstanbul umitcalli52@hotmail.com Arrival date: Acceptance date: workplace and organization of production which is related to scale of workplace, worker-machine compliance which is related to work order and ergonomics in workplace, working hours, relaxation hours, shift pattern, operating speed and aiming speed-up over capacity and also noise, heat, moisture, air conditioning, dust and vibration in workplaces 3. According to reports of Ministry of Labor and Social Security, occupational accidents results from insecure motions (using damaged materials, unsafe overload, cleaning machine and equipment without pausing, practical jokes, non-use of personal protective equipment) or situations (incompetence of personal or machine protectors, slippery ground, insufficient air-conditioning and lighting, noise etc.) 3. We questioned personal safety goggle use in patients who applied to our emergency department with corneal foreign body and scanned these patients for the frequency of these applies. 132

6 New journal of Medicine 2015;32: Ü. Çallı et al. MATERIALS and METHODS We questioned 489 patients for safety goggles usage who applied to Dr. Lütfi Kirdar Kartal Training and Research Hospital Emergency Department with complaint of corneal foreign body between June 1 st and June 31 st We also scanned these patients retrospectively in database of hospital to find their application numbers in the recent 1 year. This study was performed in accordance with the Declaration of Helsinki and written informed consent was obtained from all the subjects before inclusion. We stratified patients into first application, 2-5 applications, 5-10 applications and more than 10 applications according to their applications number. Patients were evaluated with a silt lamp biomicroscope. Corneal foreign bodies and rust rings were removed using a 26 gauge needle under topical anesthesia. A topical antibiotic treatment was prescribed after corneal foreign bodies were removed. The patients were hospitalized if it was necessary. Statistical analyses were performed with Statistical Program for Social Science (SPSS, Chicago, Illinois, USA). The statistical calculations included descriptive statistics. RESULTS The mean age was 38.2±13.6 (min:16, max: 68) and all patients were male. There were 94 patients (19.2%) in first application group, 167 patients (34.15%) in 2-5 applications group, 65 patients (13.2%) in 5-10 applications group and 163 patients (33.3%) in more than 10 applications (max 18) group (Figure 1) % 10-34% 1st 19% % Figure 1. The distributation of patients according to applications While 315 patients (64.4%) didn t use safety goggles at work, 174 (35.6%) patients stated that they use safety goggles. The patient s features are summarized in Table 1. Safety goggle usage ratio was 28.7% in first application group, 34.7% in 2-5 applications group, 43% in 5-10 applications group and 38% in more than 10 applications group. The number of patients for safety goglges usage in groups are summarized in Figure Figure 2. The number of patients for safety googles usage in groups Foreign body was removed from cornea in 487 patients, from anterior chamber in 1 patient and pars plana vitrectomy and foreign body removal operation was performed in one patient. Table 1. The Number of Applications and Safety Goggles Usage in Corneal Foreign Body Patients The frequency safety goggles(+) Safety googles (+) Safety googles (-) safety goggles(-) Total 1 st application applications applications applications Total DISCUSSION Orbital trauma is a common cause of vision loss and low vision and has an important place in causes that lowers quality of life 4. Superficial corneal foreign body is a preeminent preventable cause of orbital trauma 5 and more frequently affects young men 6. In our study the mean age was Foreign body might cause low visual acuity due to infectious keratitis, endophthalmitis and corneal scar 5-7. Even minimal traumas might cause pain and discomfort and lead to workforce loss, expense of nursing and treatment 5,8,9. Yet over 90% of orbital traumas due to work accidents can be prevented with use of safety goggles 10. In another study, Gumus K et al. demonstrated that

7 Ü. Çallı et al. New journal of Medicine 2015;32: using protective goggles, especially those with top and side shields, may have prevented two thirds of corneal foreign body injuries 8. We identified that 64.4% of workers didn t use safety goggles in our study. Also safety goggles protection in 35.6% of workers who stated that they use safety goggles was not enough. In similar study, 45% patients sustained an eye injury while wearing some form of eye protection 6. Ozkurt ZG et al. demonstrated that sixtyfour percent of the patients reported that protective goggles were available in their work-place; however, 57% were not wearing goggles at the time the accident occurred, and 43% were injured despite goggle use in their study 11. A considerable amount of people die or became disabled in work accidents which are easily preventable and obligatory to be prevented legally 12. Importance of work accidents and occupational diseases derive from their preventa-bility 13. Regulations of occupational health and safety is the responsibility of government, employer and workers. Making regulations and inspections, providing educations, technical support and counseling are among tasks of government. Taking precautions for health and safety, educating workers, working through risks and protections in workplace, educating about general health and safety are among tasks of employers. On the worker s part, these tasks include proper use of equipment and machines, caring about health of others, obeying the rules of health and safety, denouncing dangerous situations, diseases and accidents to the authorities. Employers, workers and respective departments of government should work towardrs forming a culture of occupational health and safety. Many science fields are assigned to position of solving problems of occupational health and safety and identifying defective points. We didn t question the educational situation of occupational health and safety in our patients. In literature, in a study by İlhan et al. that includes cleaning workers, it is stated that 85.2% of workers weren t educated about their occupation while 87.4% of workers weren t educated about health and safety about their occupation % of workers in industrial site of Gemlik stated that they received occupational education 15. In a study conducted by Balcı et al. in a furniture factory in Kayseri in 2005, 54.8% of workers stated that they were educated about workplace safety 16. In a study conducted by Kişioğlu et al. in Isparta in 2004, occupational education rates were reported as 45.5% 17. We observed that large numbers of patients who applied with corneal foreign body to our clinic didn t use safety goggles, while workers in safety goggles-using group used insufficient protection. Considering the large number of patients in a short period as one month and repetitive applications, workplaces and education about health, risk and safety in these places seem insufficient and require immediate action. Results set us thinking that work safety inspections, occupational and safety educations were unsatisfactory. It can be clearly seen from our study that corneal foreign body is a preventable cause of visual loss or lower visual acuity and caused to workforce loss and treatment costs. Conflict of interest statement: None declared. REFERENCES 1. Önal AE. Türkiye de Is Saglıgı, Istanbul Ünv. Tıp Fak. Halk Saglıgı Anabilim Dalı Seminer Notları, 2006, Istanbul. 2. Dirican R, Bilgel N. Halk Saglıgı (Toplum Hekimligi), Uludag Üniversitesi Tıp Fak. Yayını 1993: Camkurt, MZ. İşyeri çalışma sistemi ve işyeri fiziksel faktörlerinin iş kazaları üzerindeki etkisi. TÜHİS İş Hukuku ve İktisat Dergisi 2007;20:21,1. 4. Ligget PE, Pinje KJ, Barlow W, et al. Ocular trauma in an urban population. Ophthalmology 1990;97: Macedo Filho ET, Lago A, Duarte K, Liang SJ, Lima AL, Freitas Dd. Superficial corneal foreign body: laboratory and epidemiologic aspects. Arq Bras Oftalmol 2005;68: Ramakrishnan T, Constantinou M, Jhanji V, Vajpayee RB. Corneal metallic foreign body injuries due to suboptimal ocular protection. Arch Environ Occup Health 2012;67: Alexander MM, MacLeod JD, Hall NF, Elkington AR. More than meets the eye: a study of the time lost from work by patients who incurred injuries from corneal foreign bodies. Br J Ophthalmol 1991;75: Gumus K, Karakucuk S, Mirza E. Corneal injury from a metallic foreign body: an occupational hazard. Eye Contact Lens 2007;33: Loncarek K, Brajac I, Filipovic T, Mance TJ, Stalekar H. Cost of treating preventable minor ocular injuries in Rijeka, Croatia. Ophthalmology 2004; 45: Kanoff JM, Turalba AV, Andreoli MT, Andreoli CM. Characteristics and outcomes of work-related open globe injuries. Am J Ophthalmol 2010;150: Ozkur ZG, Yuksel H, Saka G, Guclu H, Evsen S, Balsak S. Metallic corneal foreign bodies: an occupational health hazard. Arquivos brasileiros de oftalmologia 2014;77: Yardım N, Cipil Z, Vardar C, Mollahaliloğlu S. Turkiye İş Kazaları Ve Meslek Hastalıkları: Yılları Ölüm Hızları. Dicle Tıp Dergisi 2007; 4: Bilir N. Iş Sağlığı. (Içinde: Bertan M, Güler Ç. Halk Sağlığı Temel Bilgiler), Ankara 1997: Ilhan MN, Kurtcebe ZO, Durukan E ve Coşar L. Temizlik Iscilerinin Sosyodemografik Ozellikleri ve Calısma Kosulları ile Is Kazası ve Meslek Hastalıgı Sıklığı. Fırat Universitesi Saglık Bilimleri Dergisi 2006; Pala K, Nacarküçük S, Türkkan A, Akıs N. Gemlik Sanayi Sitesinde Çalısan Isçilerin Saglık Durumlarının Degerlendirilmesi, Mesleki Saglık ve Güvenlik Dergisi 2001;7: Balcı E, Gün I, Kaya A, Öksüzkaya A. Kayseri de Bir Mobilya Fabrikasındaki Isçilerin Is Güvenligi Konusunda Bilgi-Tutum ve Davranıslarının Degerlendirilmesi. Mesleki Saglık ve Güvenlik Dergisi 2005; 24: Kisioglu AN, Uskun E, Dogan M, Uzun E. Isparta Sanayi Sitesinde Çalısan Isçilerin Saglık Durumlarının Degerlendirilmesi. Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi 2004;20: