Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Official Journal of Turkish Association of Colorectal Surgeons

Transkript

1 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Official Journal of Turkish Association of Colorectal Surgeons Editörler Kemal ALEMDAROĞLU Editör Ergun ERDOĞAN Yardımcı Editör M. Levhi AKIN Yardımcı Editör B. Bülent MENTEŞ Yardımcı Editör Cem TERZİ Yardımcı Editör Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Yönetim Kurulu Kemal ALEMDAROĞLU Başkan Yayın Kurulu (Alfabetik Sıra İle) Necmettin SÖKÜCÜ II. Başkan Ergun ERDOĞAN Genel Sekreter Ahmet Nejat ÖZBAL Sayman Nur DANİŞMEND Üye Adil BAYKAN Üye Mehmet FÜZÜN Üye Abdullah ZORLUOĞLU Üye Dursun BUĞRA Üye Tarık AKÇAL İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Yılmaz AKGÜN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır Musa AKOĞLU Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Ankara Ali AKYÜZ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Ömer ALABAZ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Selçuk ATAMANALP Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Süha AYDIN Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mersin Türker BULUT İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Yılmaz BÜYÜKUNCU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Saadettin ÇETİNER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara Sezai DEMİRBAŞ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul Emin Uğur ERKOÇAK Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Hayri ERKOL Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bolu Ethem GEÇİM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara İsmail HAMZAOĞLU İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Tayfun KARAHASANOĞLU İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Neşet KÖKSAL Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Mehmet MİHMANLI Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Mehmet OĞUZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Halit OSMANOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Mustafa ÖNCEL Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Durkaya ÖREN Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Şükrü Bülent ÖZER Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Konya Feza REMZİ Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio-USA Selman SÖKMEN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Erdoğan SÖZÜER Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri Uğur SUNGURTEKİN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli Sümer YAMANER İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Tuncay YILMAZLAR Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa Serdar YÜCEYAR İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Editorial Office İnönü Cad. Gümüş Apt. No: 49/4 Taksim - İSTANBUL Tel: (212) Faks: (212) Üç ayda bir, yılda dört sayı olarak yayınlanır Tasarım: Fikirci Reklam Ajansı (312) Baskı : Barem Matbaacılık (312)

2 Volüm 17 Sayı 2 Haziran 2007 YAZIM KURALLARI Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı olmak üzere üç ayda bir yayınlamaktadır. Dergi, kolorektal hastalıklar hakkında bilgilerin ilerlemesinde önemli katkı sağlayan orijinal çalışmaların yayınlanması amacıyla tasarlanmıştır. Tüm hakları saklıdır ve yayınlanan çalışmalar Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi izni olmadan herhangi bir formda kopyalanamaz. Editörler kurulu, klinik veya deneysel orijinal makaleleri, nadir gözlenen sendrom ve hastalıklar hakkında bilgi veren olgu sunumlarını, bir konu hakkında en son araştırmalar ve yazarın kendi deneyimleri ışığı altında hazırlanan derlemeleri, özel metot ve ekipmanlar hakkında teknik raporları içeren çalışmaları kabul etmektedir. Ayrıca daha önce yayınlanmış olan makalelere yönelik yorumları veya ilgi duyulan bir konu hakkında bilgi içeren editöre gönderilmiş mektuplar yayınlanabilir. Metin- Giriş: Makalenin amacı açık olarak belirtilmelidir. Makaleye zemin oluşturan bilgiler kısaca derlenmeli ve sunulmalıdır. (Hastalar ve) Yöntemler: Hasta seçimi ya da deney hayvanlarının ve kontrol grubunun seçimi tarif edilmelidir. Yöntemler, kullanılan ekipman ve prosedürler, bulguların yeniden üretilebilmesi için yeterli olacak ayrıntı ile anlatılmalıdır. Kullanılan tüm ilaçlar ya da kimyasallar jenerik isimleri, dozları ve uygulama yollarını içerecek şekilde belirtilmelidir. İnsan veya hayvan denekler üzerinde yapılacak tüm araştırmalar kurumsal yada bölgesel etik kurul tarafından onaylanmış olmalı ve onaylayan kurul açık olarak belirtmelidir. Bulgular değerlendirilirken kullanılan istatistiksel yöntemler hakemler tarafından bulguların doğrulanabileceği kadar yeterli ayrıntıda belirtilmelidir. YAZILARIN GÖNDERİLMESİ Elektronik ortamda başvuru gerekmektedir. Metinler, Word formatında, fotoğraflar GIF veya JPG formatında elektronik ortamda e-posta olarak bmentes@gazi.edu.tr, cem.terzi@deu.edu.tr veya akinml@superonline.com adreslerinden birine veya hepsine (e-posta alımı sırasında oluşabilecek olası risklere karşı posta kutusunun dolu olması, teknik sorunlar, vs.) gönderilmelidir. Kısa bir süre sora başvurular ilan edilecek olan web sayfası üzerinden ilgili sayfada belirtilecek kurallar çerçevesinde yapılacaktır. Web sayfası ilanına kadar başvurular yukarıda belirtilen e-posta adreslerine aşağıdaki kurallar çerçevesinde yapılacaktır. Tüm çalışmalar editörler kurulu üyeleri tarafınca değerlendirilir ve çalışma hazırlıkları için gerekli şartlar yerine getirilmiş ise konu hakkında uzman olan en az iki bağımsız eleştirmen tarafınca tekrar değerlendirilir. Yazılar, başka bir dergide ve başka bir dilde yayınlanmamış ve yayınlanmayacak olmak şartıyla kabul edilir. Özet formunda dahi sözlü olarak daha önce sunulmuş olan çalışmalar dergiye bildirilmelidir. Makale e-posta ile gönderilirken, tüm yazarlar tarafınca çalışmanın ya da bir parçasının daha önce herhangi bir dergide yayınlanmadığı ve yayınlanma aşamasında olmadığını belirttiği ve onayladığı editöre sunum sayfası (cover letter) numaralı faksa ayrıca gönderilmelidir. Bu mektup, çalışmada adı geçen tüm yazarlar tarafınca imzalanmalı ve yazarlardan birisi iletişim kurulacak kişi olarak belirtilerek adresi (telefon ve/veya faks numarası) bildirilmelidir. Yazarlar, bulguları, alıntıları, onayları ve referansları içeren çalışmanın doğruluğu ve güvenilirliği için tam sorumluğu kabul etmelidirler. Yazarlar çalışmanın reddedilmesi durumunda, kararın bağımsız hakemler tarafınca verildiğini kabul etmeli ve sonuç sorgulanmamalıdır. Editörler kurulu kabul edilen çalışmada, bilimsel verilerle çelişmemek kaydıyla şeklen düzeltme yapma hakkına sahiptir. MAKALELERİN HAZIRLANMASI Makaleler Türkçe ve imla açısından Türk Dil Kurumu Sözlüğü kuralarına uygun olarak yazılmalıdır. Metin kağıdının (A4) bir kenarından 2.5 cm boşluk kalacak şekilde, iki satır halinde (başlık sayfası hariç) yazılmalıdır. Yazı karakter büyüklüğü 10 un altında olmamalıdır. Makalenin yazı bölümü, orijinal makaleler için 10 u, derlemler için 12 yi, olgu sunumları, teknik raporlar için 4 ü ve mektuplar 1 sayfayı geçmemelidir. Başlık sayfasından başlayarak tüm sayfalarda sayfa numarası üst sağ köşeye yazılmalıdır. Her bir bölüm ayrı bir sayfalara yazılmalıdır. Şekil, grafik ve fotoğraflar yine e-posta ile JPG veya GIF formatında makale içine monte edilmiş şekilde veya ayrı olarak gönderilecektir. Başlık sayfası makalenin başlığı, yazarların isimleri ile birlikte unvanları ve derecelerini içermelidir. Kısa başlık - en fazla 40 karakter olan (karakterler ve boşluklar dahil)- belirlenmelidir. İletişim kurulacak olan yazar tam adres, telefon ve/veya faks numarası belirtilmelidir. Çalışmanın destekleyen kurum ve bölümler, tebliğ edildi ise tebliğ edildiği yer ayrı paragraflarda belirtilmelidir. Özet Makalenin tam başlığı ile başlamalıdır. Yazarların adları yazılmamalıdır. Klinik ya da deneysel çalışmalar bölümlenmiş özet (structured abstract) ile başlamalıdır. Bu özetler, kısa ve açık olarak amaç, (hastalar ve) yöntemler, bulgular ve sonuçlar olmak üzere 4 başlık altında olmalı ve 300 kelimeyi aşmamalıdır. Olgu sunumları ve teknik notlar için bölümlenmiş özet yerine tek paragraftan oluşan, 200 kelimeyi aşmayan özet gerekir. Özet sayfasının altında 3 ile 10 kelimeden oluşan anahtar kelime listesi bulunmalıdır. Bulgular: Veriler tablolar ve figürler ile sunulmalı, önemli gözlemler metinde belirtilmelidir. Ölçümlerde kullanılan birimler Systeme International d Unites (SI Units) ile uyumlu olarak verilmelidir. İrdeleme: Çalışmanın önemli ve yeni sonuçları ortay konmalı, bulgular bölümündeki tüm veriler tekrarlanmamalıdır. Bulgular temelinde olası çıkarımlar ve sonuçlar tartışılmalıdır. Olgu sunumu giriş, olgu sunumu ve sonuç bölümlerinden; teknik not ise giriş, yöntem, (varsa bulgular) ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. Bilgilendirme: Eğer varsa, akademik çevrede olanlar dışında teknik, finans veya malzeme yardımı/desteği sağlayan kişiler veya kuruluşlar belirtilmelidir. Kaynaklar referanslar yazı içinde geçtikleri sırayla, arabik sayılarla ve üst simge olarak numaralandırılmalı ve aynı sıralamayla referanslar listesinde yer almalıdır. Dergi isimleri Index Medicus sistemine uygun olarak kısaltılmalı ve noktalamalar kullanılmalıdır. Index Medicus un kapsamadığı bir dergi kaynak olarak gösterildiğinde, ismi kısaltılmamalı ve tüm isim yazılmalıdır. Kişisel sohbetler ve yayınlanmamış veriler parantez içinde açıkça belirtilmelidir. Altıdan fazla yazarı olan kaynaklarda ilk üç yazar ve sonrasında et al. kullanılmalıdır. Örnekler: (a) Periyodik dergilerde yayınlanan makaleler: Wylds AC, Richard MT, Karow AMA. A model for thermal gradients during renal vascular anastomoses. J Surg Res 1988;43: (b) Kitap bölümleri: Mosley JW, Galambos J. Viral hepatitis. In. Schiff L(ed): Diseases of the Liver. 5th ed. Philadelphia: J B Lippincot; p (c) Tüm kitaplar: Matthews DE, Farewell VT. Using and Understanding of Medical Statistics. Basel: Karger; Tablolar - Metindeki sırasıyla tablolar numaralandırılmalıdır. Her tablo tek başına ayrı sayfada çift satır aralığı kullanılarak yazılmalıdır. Her tablo için ayrı bir numara ve kısa başlık belirtilmelidir. Ayrıntılar başlıkta değil dipnotta belirtilmelidir. Dipnotlar için tablo içinde semboller (*, +) kullanılmalıdır. Tablolar fotoğraf şeklinde gönderilmemeli ve yatay ya da dikey çizgiler kullanılmamalıdır. Standart istatistiksel ölçümler verilmelidir (ortalama, SD, SEM). Şekil başlıkları ayrı bir sayfada metinde geçen sırada verilmelidir. Kısa ve açık olmalıdır. Mikroskopi fotoğrafları kullanıldı ise boyama tekniği ve büyütme oranı belirtilmelidir. Şekiller (fotoğraflar, grafikler ve çizimler) metinde geçtikleri sıra ile numaralandırılmalıdır. Şekil üzerindeki belirteçler özellikle mikroskopi fotoraflarında bulunmalıdır ve bu belirteçler zemin ile zıtlık oluşturacak renklerde seçilmelidir. Şekiller makalenin içinde değilse ve ayrı olarak gönderildiyse dosya adında ilgili makalenin başlığı vurgulanmalıdır. Fotoğraflarda kişiler kullanıldı ise kişinin kimliği anlaşılmamalıdır. Şekil daha önceden yayınlanmış ise kaynak ve yazılı izin belgesi sağlanmalıdır. Standart kısaltmaların, metinde ilk geçtikleri yerde açıklanacak şekilde kullanılması tercih edilir. biyokimyasal kısaltmalar için Journal of Biological Chemistry kaynak gösterilmelidir. Tüm ticari ürünlerin üretici firması, şehir ve ülkesi parantez içinde belirtilmelidir. Ek bilgi için, lütfen editörlüğe telefon ya da e-posta ile ulaşınız. [Yazım kuralları, Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - the fifth edition (The New England Journal of Medicine 1997; 336 : ) ile uyumludur.]

3 Volüm 17 Sayı 2 Haziran 2007 İçindekiler/Contents Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Official Journal of Turkish Association of Colorectal Surgeons Temel Konu - Güncelleme Main Topic-Update Rekrorektal Tümörler...61 Retrorectal Tumors Sezaİ Leventoğlu, B.Bülent Menteş Özgün Makaleler Original Articles Kolorektal Kanser Cerrahisi Uygulanan Hastalarda P-Possum Skorlama Sisteminin Değerlendirilmesi...71 Evaluation of P-Possum Scoring System in Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery Haluk Recaİ Ünalp, Erdİnç Kamer, Kemal atahan, Fevzİ Cengİz Stoması Kapatılan Bireylerin İlk Barsak Boşaltımına İlişkin Duygu ve Düşünceleri Bir Pilot Çalışma...76 Individual Feelings and Opinions Regarding the First Intestinal Excretion Following Stoma Closure: A Pilot Study Zehra Göçmen BAYKARA, Sezaİ Leventoğlu, B. Bülent Menteş Sol kolon Patolojileri Nedeniyle Hartmann Kolostomi Uygulanan Olgularda Kolostomi Kapatılması İçin Geçmesi Gereken Sürenin Önemi ve Mekanik Barsak Temizliğinin Gerekliliği...82 Timing of Hartmann s Colostomy Reversal and Necessity of Mechanical Bowel Preparation in Patients Undergoing Urgent Left-sided Colonic Surgery Alper Akcan, Erdoğan Sözüer, Hızır Akyıldız, Can Küçük, Mehmet Çetİn Ülseratif Kolitte Cerrahi Tedavinin Hastaların Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkilerinin Değerlendirilmesi...88 The Effects of Surgical Treatment for Ulcerative Colitis on Patient Comfort and Quality of Life Nuray Akyüz, Emre Balık, Nevİn Kanan, Sümer Yamaner, Sabahattİn Kaymakoğlu, Alİ Akyüz, Sadakat Özdİl, Türker Bulut, Yılmaz Büyükuncu, Necmettİn Sökücü, Dursun Buğra Pratik Konusu Practice Point Laparoskopik Appendektomi Sezaİ Leventoğlu, B. Bülent Menteş, Hasan Bostancı, Tugan Tezcaner, Cem Azılı, Arİf Emre Olgu Sunumları Case Reports Sağ Kolonda Dieulafoy Lezyonu: Vaka Takdimi Dieulafoy s Lesion of the Right Colon: Report a Case Sezaİ Leventoğlu, B.Bülent Menteş, Mehmet Oğuz, T. UTKU YILMAZ, Pelİn Börcek, Ayşe Dursun Yutulmuş Balık Kılçığına Bağlı Olarak Gelişen Perianal Apse Olgusu A Case of Perianal Abscess Due to Ingented Fish Bone Uğur Sungurtekİn, HAcı Bolat, Sevda Yılmaz, A. Özgür Atalay, Hülya Sungurtekİn Düzeltme Erratum Seçilmiş Özetler Selected Abstracts

4

5 TEMEL KONU - GÜNCELLEME Retrorektal Tümörler Retrorectal Tumors Sezaİ Leventoğlu, B.Bülent Menteş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA ABSTRACT Retrorectal tumors are rare, the differential diagnosis is extensive, and their discovery is notoriously difficult and late. A high index of suspicion is needed to identify these patients. Once a benign or malignant retrorectal lesion is discovered and histologically diagnosed, it should be treated, even if the patient is asymptomatic. CT and MRI imaging can help differentiate between benign and malignant, cystic and solid and accurately define extent of adjacent organ and bony involvement to guide operative planning. Completely cystic lesions, in general, do not require preoperative biopsy unless malignancy is suspected. All solid tumors and heterogenous cysts should be considered for biopsy to rule out malignancy, guide neoadjuvant therapy, and plan extent of resection. Biopsies should be done transperineally or parasacrally. An aggressive approach, by an experienced, multidisciplinary team, that can achieve a tumor-free, en bloc resection, avoid tumor violation, restore spinopelvic stability, and minimize intraoperative and postoperative complications, should decrease the risk of local recurrence and improve survival. Retrorektal ya da presakral bölgedeki kitleler nadiren görülmektedir. Referans merkezlerde bu tümörlerin insidansı 1/ olarak bildirilmiştir. 1 Çok nadir görülmesine rağmen, genel cerrahların çoğu kariyerlerinin bir döneminde en az bir kez retrorektal tümörler ile karşılaşmıştır. 1 Tümoral kitlelerin büyük bir kısmı benign olmakla beraber malign de olabilmektedir. Bu yüzden agresif cerrahilere ihtiyaç duyulabilmektedir. Retrorektal bölgedeki kitlelere hatalı tanı konulması ve uygunsuz cerrahi tedavi edilmesi sonucunda ciddi ve geri dönüşümü olmayan komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle retrorektal kitle ile gelen hastanın semptomatolojisinin bilinmesi, tanı için doğru algoritmin seçilmesi ve de en önemlisi uygun şekilde cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmektedir. 2 Görüntüleme yöntemlerinde ileri teknolojilerin uygulanması, tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılması, adjuvant kemoradyoterapi uygulama- M R RRA İletişim Adresi: Dr. Sezai LEVENTOĞLU, 76. Sokak 3/ Emek- ANKARA e-posta: sleventoglu@gazi.edu.tr Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:61-69 Resim 1. Retrorektal bölge. M: Mesane, R:Rektum, RRA: Retrorektal alan

6 62 LEVENTOGLU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 Tablo 1. Retrorektal tümörlerin sınıflandırılması. 3 Konjenital Benign Gelişimsel kistler (teratoma, epidermoid, dermoid, mukus salılayan) Rektal duplikasyon (Resim 2) Anterior sakral meningosel Malign Kordoma Teratokarsinoma Nörojenik Benign Nörofibroma Şvannoma (Nörilemoma) Ganglionöroma Malign Nöroblastoma Ganglionöroblastoma Ependimoma Periferik sinir kılıfından kaynaklana malign tümörler (Malign şvannoma, nörofibrosarkoma, nörojenik sarkoma) Osseöz Benign Giant-cell tümör Osteoblastoma Anevrizmal kemik kisti Malign Osteojenik sarkoma Ewing sarkoma Myeloma Kondrosarkoma Diğerleri Benign Lipoma Fibroma Leomyoma Hemanjioma Endotelioma Desmoid (lokal agresif ) Malign Liposarkoma Fibrosarkoma/malign fibröz histiositoma Leomyosarkoma Hemanjioperistoma 5 (Resim 3) Metastatik karsinoma Diğer Ektopik böbrek Hematoma Abse A B Resim 2. Rektal duplikasyon kisti A. CT görünümü, B. Peroperatif görünümü (B. Menteş arşivinden). ları ve de daha agresif cerrahi yaklaşımlar sayesinde, retrorektal alandaki tümörlerin tanı ve tedavisinde son yıllarda önemli gelişmeler olmaktadır. 3 Retrorektal tümörlerin değerlendirilmesinde ve tedavi yaklaşımında yumuşak dokuları, sinir ve kemik yapıları içeren pelvik anatominin doğru anlaşılması çok önemlidir. Retrorektal ya da presakral alan anteriorde rektumun fasya propriası, posteriorde sakrumun üzerini örten presakral fasya, laterallerde rektum, üreterler ve iliak damarların bulunduğu alan olarak tanımlanmıştır (Resim 1). Retrorektal alan superiorde rektum

7 Vol. 17, No. 2 RETROREKTAL TÜMÖRLER 63 A B Resim 3. A. MRI da radyopak tutan retrorektal kitle görünümü, B. Kitlenin makroskopik görünümü (Hemangioperisitoma) (B. Menteş arşivinden). peritoneal refleksiyonuna, inferiorde anorektal bileşkenin 3-5 cm proksimaline uzanan Waldeyer fasyaya uzanım göstermektedir. 2 Retrorektal alanda bulunan lezyonlar konjenital ya da akkiz, benign ya da malign olarak sınıflandırılmaktadır. Bu lezyonların 2/3 ü konjenital olup bunların da 2/3 ü benign olarak bildirilmiştir. Yumuşak doku, sinir, yağ ve vasküler yapılardan oluşan bu potansiyel alan oldukça karmaşık embriyolojik gelişime sahiptir. Bölgedeki üç farklı germinal tabakadan kaynaklanan totipatansiyel hücreleri içerdiğinden bunlardan meydana gelen tümöral lezyonlar da farklı farklıdır. Uhlig ve Johnson tarafından ilk kez retrorektal tümörler konjenital, nörojenik, osseöz ve diğerleri olmak üzere 4 ana başlık altında toplanmış ve daha sonraları bu sınıflama modifiye edilmiştir (Tablo 1). 3,4 Alt gruplardaki lezyonların benign ve malign olarak sınıflanmasının cerrahi yaklaşımlar açısından çok önemli olduğu vurgulanmıştır. Konjenital Kistler Epidermoid kistler, ektodermal tübün kapanma defekti sonucu ortaya çıkmaktadır. Histolojik olarak stratifiye skuamoz hücrelerden köken almaktadır. Tipik olarak benigndir (Resim 4). Dermoid kistler, histolojik olarak stratifiye skuamoz hücreleri ve deri ekleri içermesine rağmen ektodermden kaynaklanmaktadır. Genellikle benign A B Resim 4. Epidermoid kist A. Peroperatif görünümü, B. Makroskopik görünümü (B. Menteş arşivinden).

8 64 LEVENTOGLU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 B Resim 5. Tailgut kist A. CT görünümü, B. Makroskopik görünümü (B. Menteş arşivinden). olarak bilinmektedir. Epidermoid ve dermoid kist cidarları ince olduğundan sıklıkla deri yüzeyi ile ilişkilidir ve de postanal gamzelenmeyle karekterizedir. Kadınlarda daha sıklıkla bulunmaktadır ve infekte olma riski yüksektir. Bu nedenle perianal abse hatalı tanısı konularak drene edilebilmektedir. Enterojenöz kistler, endodermal dokudan köken aldığı için skuamöz, kuboidal ve kolumnar epitelleri içerebilmektedir. Bu lezyonlar, bir dominant kist ve birden çok küçük kistler şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Sıklıkla kadınlarda görülüp, infekte olma şansı çok yüksektir. Genellikle benigndirler, ancak çok nadir olarak rektal duplikasyon içinde malign transformasyon gösteren tipleri vaka takdimi olarak bildirilmiştir. 6 Tailgut kistler, kistik hemartoma ya da multilokuler kist olarak da bildirilmektedir. 6 Malign transformasyonu nadirdir (Resim 5). Teratomalar, üç germ tabakasını içeren totipotansiyel hücrelerden köken olan gerçek bir neoplazmdır. Malign transformasyon gösterebilir. Hücre farklılaşmasına göre matür ya da inmatür tümörler olarak bildirilebilir. Pediatrik yaş grubunda bayanlarda sıklıkla görülmektedir. Sıklıkla vertebra, üriner sistem ve anorektumun anomalileri birliktelik göstermektedir. Yetişkinlerde malign dejenerasyon %40-50 olarak bildirilmiştir. 8,9 Cerrahi olarak yetersiz ya da parsiyel olarak çıkarılması malign dejenerasyon olasılığını arttırır. Bu nedenle infekte olup, perianal abse ya da fistül gelişebildiği bildirilmiştir. Tanı gecikmesi durumunda kitle gözle görülebilir boyutlara kısa sürede ulaşabilmektedir. 10 Sakrokoksigeal kordoma, sıklıkla maligndirler. Spinal vertebranın herhangi bir yerinden kaynaklanabilmektedir. %50 sinden fazlası sakrumdan köken almaktadır. Özellikle erkeklerde ve nadiren de 30 yaşından gençlerde ortaya çıkabilmektedir. 11 Yumuşak, jelatinöz kıvamda olan bu tümörler kemik ve de yumuşak dokulara yayılım göstermektedir. Tümördeki hemoraji ve nekroz sonucu kalsifikasyonlar ortay çıkabilir ve psödokapsül formasyonu meydana getirebilir. Sıklıkla otururken pelviste, gluteal bölgelerde ve belde ağrı semptomları verir ve ayağa kalkınca, yürüyünce bu şikayetlerinin rahatladığını ifade etmektedirler. Tanı konulması çoğunlukla geciktiği için, kitle belirgin boyutlara ulaşabilmektedir. Anterior sakral menengioma, presakral kist ya da lipomların kombinasyonu gibi görülebilir. Konsti- Resim 6. Retrorektal gastrointestinal stromal tümör MR görünümü (B. Menteş arşivinden).

9 Vol. 17, No. 2 RETROREKTAL TÜMÖRLER 65 pasyon, bel ağrısı, öksürürken ya da ıkınırken sıklıkla agreve olan baş ağrısı tipik semptomlarıdır. Spina bifida, uterin/vajinal duplikasyon, üriner trakt ya da anal malformasyonlar gibi diğer konjenital anomalilerle ilişkili olabilmektedir. Cerrahi tedavisi dural defektin kapatılmasıdır. Nörojenik tümörler, nörilemoma, ganglionöroma, ganglionöroblastoma gibi tümörleri içermektedir. Mayo kliniğin geniş serilerinde en sık görülen malign nörojenik lezyonlardan biri nörilemoma olup, sıklıkla erkeklerde ve de herhangi bir yaş grubunda görülmektedir. 1 Nörojenik tümörler yavaş büyüyerek, belirgin hale gelebilmektedir. Preoperatif benign ya da malign ayrımı yapılması zordur, ancak operatif yaklaşımın seçiminde oldukça önemlidir. Osseöz tümörler, kondrosarkoma, osteosarkoma, myeloma ve Ewing sarkomu gibi tümörlerdir. Kemik, kıkırdak, fibröz doku ve kemik iliğinden orjin alırlar. Hızlı olarak büyüdükleri için sıklıkla belirgin hale gelir. En çok akciğere metastaz yapmaktadır. Tüm retrorektal alandaki osseöz tümörler sakral yıkımla birliktelik gösterir. Benign olup, lokalize sakral yıkım yapıp, akciğer metastazı da yapabildiği bildirilmiştir. Genel olarak retrorektal tümörler çoğunlukla kadınlarda görülmektedir ve sıklıkla da kistik lezyonlardır. Kordoma gibi çoğu solid tümörler ise sıklıkla erkeklerde ortaya çıkmaktadır. Benign lezyonlar sıklıkla asemptomatik olup, kadınlarda jinekolojijk muayene esnasında insidental olarak saptanmaktadır. Bunun aksine malign tümörler ise çoğunlukla semptomatiktir, ancak yine de tespit edilmesi gecikebilmektedir. Tanı ve tedavi Retrorektal tümörler genellikle klinik olarak sessiz tümörler olduğu için rektal ya da jinekolojik muayene esnasında rastlantısal olarak saptanmaktadır. Semptomları geniş yelpaze de olduğu için, uzun süren perineal ve bel ağrısı durumlarında akla getirilmelidir. Ağrı genellikle otururken artmakta, ayağa kalkmakla, yürümekle kaybolmaktadır. Mayo kliniğin serisinde ağrı en sık görülen semptom olarak bildirilmiştir. Malign ve benign lezyonlar karşılaştırıldığında malign lezyonlarda ağrı daha çok ön plana çıkmaktadır (sırası ile %88, %39). 1 Perineal bölgede uzun süreli ağrılarının olması nedeniyle perineal abse ya da pilonidal sinüs apsesi ile sıklıkla karıştırılmaktadır. Tekrarlayan anal fistül operasyonlarında, dentate çizgide süregelen infeksiyon varlığında, postanal gamzelenme, dolgunluk hissi ve prekoksigeal hassasiyette klinisyen retrorektal kitleler yönünden uyanık olmalıdır. Osseöz tümörler bel ağrısı ve/veya perineal ağrı şikayetleri ile kendini göstermektedir. Hatta bazı hastalar çeşitli kliniklerde perineal ve bel ağrısı için herhangi bir çözüm bulamayıp, psikiyatri servislerine konsülte edilmektedir. Makroskopik olarak büyük tümörleri olan hastalarda konstipasyon, fekal ya da üriner inkontinens, sakral sinir kökünün tutulmasına bağlı seksüel disfonksiyon şikayetleri ortaya çıkabilmektedir. Bu şikayetleri olan hastalar dikkatli olarak değerlendirilmeli, perineal ve rektal muayeneleri mutlaka özenli bir şekilde yapılmalıdır. Mayo kliniğin serisinde, retrorektal tümörlerin %97 sinin rektal muayenede palpe edildiği bildirilmiştir. 1 Rektal muayene ile kitlenin üst seviyesi, fisksasyon derecesi, prostat gibi diğer pelvik organlarla ilişkisinin değerlendirilmesi önemlidir. Rijit ya da fleksible sigmoidoskopi ile retrorektal kitlenin rektum mukozasına penetrasyonu ve intralumünal patolojinin varlığı ekarte edilmelidir. Nörolojik muayene ile sakral sinir ve kas reflekslerinin değerlendirilmesi zorunludur. Bu muayene ekstensif lokal tümör invazyonunun tanısında yardımcı olabilir. Tanısal testler Retrorektal kitlelerin varlığında basit görüntüleme tetkiklerinden (iki yönlü sakral grafi) başlayarak daha kompleks yöntemlerden (CT, MRI, endorektal ultrasonografi) yararlanılmaktadır. Sakral direkt grafilerde, kordoma gibi retrorektal tümörlerde sakral kemikte osseöz genişleme, yıkım, kalsifikasyonlar görülebilmektedir. Pelvik CT lezyonun solid ya da kisti ayırıcı tanısında ve mesane, üreterler ve rektum gibi komşu organlarla ilişkisi açısından önemli rol oynamaktadır. MRI ise birçok planda çekilebildiğinden retrorektal lezyonun sakruma göre seviyesini ve de özellikle sagital kesitlerinde sakrektomi gerekip gerekmediği konusunda bilgi vermektedir. MRI kord anomalilerinin değerlendirilmesinde CT ye göre daha sensitiftir. Diğer bir üstünlüğü de kemik yapıların tutulumun daha net olarak değerlendirilebilmesidir. Gadolinyum MRI ın neoadjuvant tedavi öncesinde, uygulanması aşamasında ve sonrasında mevcut retrorektal kitlenin volümünün ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Preoperatif biopsi Tarih boyunca retrorektal tümörlerden preoperatif

10 66 LEVENTOGLU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 Resim 7. Posterior sagital yaklaşım (B. Menteş arşivinden). dönemde tanısal amaçlı alınan biyopsi ve uygulama yöntemleri genel cerrahlar tarafından tartışılmaktadır. Biyopsinin nereden uygulanacağı çok önemli bir konudur. Daha önceleri rezektabl bir retrorektal kitleden preoperatif biyopsi yapılması kesinlikle kontrindikasyon olarak kabul edilmekteydi. Özellikle Mayo klinik yetersiz doku tanısı, farklı planlarda geçiş tumor spillage, kanama, infeksiyon ve cerrahi stratejiyi değiştirmemesi gibi nedenlerle preoperatif biyopsiyi önermemektedir. 1,12 Bazı yayınlarda ise sadece solid kitlelerden örnekleme yapılmasının faydalı Resim 8. Posterior sagital yaklaşımda retrorektal kitlenin görünümü (B. Menteş arşivinden). olabileceği bildirilmiştir Ewing sarkoma, osteojenik sarkoma ve nörofibrosarkoma gibi neoadjuvant tedaviye iyi yanıt veren retrorektal tümörlerin tedavi öncesi tanısı için biyopsi gerekli olmaktadır. Retrorektal kitlelerden preoperatif biyopsinin transrektal ya da transvajinal yoldan yapılması kesinlikle önerilmemektedir. 3 Çünkü kistik lezyonların biyopsi ile infekte olması durumunda mevcut kitlenin tamamen çıkarılması çok daha zor olacak ve de postoperatif komplikasyon gelişme ve tekrarlama olasılığı artacaktır. Dikkatsiz bir şekilde transrektal yoldan retrorektal A Semptomlar Rektal muayene Retrorektal kitle Tanısal görüntüleme CT, MR ya da PET CT, Sakral grafi Pür kistik lezyon Solid ya da heterojenöz kistik lezyon Tablo 2. Retrorektal kitlelere yaklaşım (A). 3

11 Vol. 17, No. 2 RETROREKTAL TÜMÖRLER 67 bölgedeki meningeosel gibi bir kitleden biyopsi alınılması durumunda menenjit gelişme ihtimali artacak ve hatta mortal seyredebilecektir. Önemli olan bir diğer konu ise, mevcut biyopsi traktının da en blok çıkarılacak spesimene dahil etme zorunluluğudur. Pelvik tümörlere yaklaşımda ve değerlendirilmesinde oldukça deneyimli olan bir radyolog tarafından retrorektal alandaki lezyonlara biyopsi yapılması gerekmektedir. Genellikle transperineal ve parasakral biyopsi yapılması en ideal olarak kabul edilmektedir. 3 Özellikle transperitoneal, transvajinal ve transrektal biyopsiden kaçınılmalıdır. Neoadjuvant tedavinin rolü Kondrosarkoma, kordoma gibi bazı retrorektal tümörlerin kemoradyoterapiye cevabı kötüyken, bazılarının ise özellikle radyoterapiye cevabı çok iyidir. Bu sayede radyoterapi sonrası lokal nüks oranları gerilemiştir. Radyoterapi özellikle çok büyük tümörlerde preoperatif dönemde kitlenin küçültülmesi ve rezeksiyon yapılabilir hale gelmesi açısından oldukça etkilidir. 3 Böylece daha sınırlı miktarda doku çıkarılmış olunmaktadır. Aynı zamanda intraoperatif komplikasyon gelişme ihtimali de azalacaktır. Neoadjuvant kemoterapi özellikle Ewing sarkoma ve osteojenik sarkomada çok değerlidir. Hatta bazen lenfoma ve Ewing sarkoma neoadjuvant kemoterapi sonrası tamamen Resim 9. Perineal yaklaşım (B. Menteş arşivinden). kaybolmakta ve cerrahi dahi gerektirmeyebilmektedir. Adjuvant kemoterapi konusunda deneyimler sınırlıdır. Ancak 3 yıllık yaşam beklentisi açısından kemoterapi verilen grupta hastalıksız yaşam %72 iken, verilmeyen grupta %60 olarak bildirilmiştir. 3 İstatistiksel olarak belirgin bir fark saptanmamıştır. Bu konu ile ilgili klinik ve deneysel çalışmalar devam etmektedir. Cerrahi tedavi Cerrahideki en önemli problem retrorektal kitlelere nasıl yaklaşılacağıdır. Cerrahi yaklaşımın seçimi ret- B Pür kistik lezyon Meningeosel Gelişimsel kist S 3 S 3 Duranın bağlanması Posterior yaklaşım Kist+/- koksiks eksizyonu Anterior ya da Kombine yaklaşım Kist+/- koksiks Tablo 2. Retrorektal kitlelere yaklaşım (B). 3

12 68 LEVENTOGLU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 C Solid ya da Heterojenöz kistik lezyon Biopsi Benign Primer Malignensi SSS* tutulumu Primerin metastatik hastalığı Evet Hayır Hayır Evet Laminektomi S 3 S 3 Neodjuvent tedavi Evet Rezektable Posterior yaklaşım Anterior ya da kombine yaklaşım Evet Hayır Hayır En-blok onkolojik rezeksiyon Kemoterapi +/- Palyatif rezeksiyon Tedavi sonrası yeniden evreleme Rezektable kitle Tablo 2. Rekrorektal kitlelere yaklaşım (C). 3 * SSS: Santral sinir sistemi. Evet Hayır rorektal kitlelerin en blok rezeksiyonunda çok önemlidir. Anterior (abdominal), posterior sagital ya da perineal ve kombine yaklaşımlar tercih edilebilmektedir (Resim 7-9). CT ve MRI, retrorektal kitlenin rezeksiyon sınırlarının belirlenmesinde ve de özellikle tümörün sakruma göre seviyesinin belirlenmesinde çok değerli tanı yöntemleridir. Sakral 3 (S 3 ) seviyesinin retrorektal kitlelere cerrahi yaklaşımda kritik rolü bulunmaktadır. Küçük ve S 3 seviyesinin altındaki lezyonlar transperineal olarak parasakral insizyonla çıkarılabilir. Bunun aksine S 3 seviyesinin üzerindeki ve de büyük tümörlerde ise genellikle tercih edilen anterior+posterior kombine yaklaşımdır. Bu yaklaşımlardan posterior sagital yaklaşımın seçilmesindeki nedenler olarak ulaşılabilirlik (accessibility), exposure ve koksiks rezeksiyonu sayılabilmektedir. 2 Retrorektal kitlelere yaklaşım ve cerrahi tedavi Tablo 2 (A,B,C) de özetlenmiştir. Retrorektal kitlelerin cerrahi tedavisinin başarılı sonuçları lezyonun doğal seyrine ve rezeksiyonun yeterliliğine bağlı olduğu bildirilmiştir. Malign tümörlerde özellikle çevreye geniş tutulum gösteren ya da cerrahi esnasında tümör bütünlüğü bozulmuş vakalarda lokal nüks oranı yüksek olup, kümülatif sonuçlarının kötü olduğu gösterilmiştir. Literatüre bakıldığında malign tümörlerinin çoğunun yetersiz rezeke edilmesi ve onkolojik prensipler dışında hareket edilmesi nedeniyle kötü prognoz sergilediği bildirilmiştir. Kaiser ve ark. perioperatif tümör bütünlüğünün bozulduğu vakalara lokal nüks oranının %28 lerden %64 lere yükseldiğini rapor etmiştir de bildirilen Mayo kliniğin serisine bakıldığında cerrahi sonrası 5 yıllık yaşam beklentisi %75 iken, son bildirilerinde ( yılları arasındaki vakaların sonuçları) 5, 10 yıllık yaşam beklentileri sırasıyla %80-%50 olarak bulunmuş-

13 Vol. 17, No. 2 RETROREKTAL TÜMÖRLER 69 tur. 1 Lokal nükslerin sıklıkla yıllarda ortaya çıktığı klinik ve radyolojik olarak gösterilmiştir. 1 Cody ve ark. 39 vakalık retrorektal tümör serilerinde %48 oranında lokal nüks, 5, ve 20 yıllık takiplerinde sırasıyla %69, %50, %37, %20 oranında da survival rapor etmişlerdir. 17 Wang ve ark. ise 22 vakalık serilerinde hiçbir hastaya preoperatif neoadjuvant tedavi uygulamadıklarını, preoperatif biyopsi yapmadıklarını, sadece 5 hastanın en blok rezeke edildiğini ve de 5 yıllık survival oranlarının da %41 olduğunu deklare etmiştir. 18 Konjenital kistik lezyonların cerrahi sonrası takiplerine bakıldığında ise Mayo kliniğin serisinde 49 vakanın başarılı şekilde tedavi edildiği sadece 10 hastada lokal nüks olduğu ve bularında reeksizyon ile tedavi edildiği gösterilmiştir. 1 Lev-Chelouche ve ark. ise 21 vakalık benign presakral lezyonun komplet çıkarıldığını ve 10 yıllık takiplerinde lokal nüks saptamadıklarını bildirmiştir. 19 Sonuç olarak, retrorektal tümörler nadir olarak görülmektedir. Genellikle rastlantısal olarak ve de hasta semptomatikse akla gelip fark edilir. Bu nedenle saptandıklarında büyük boyutlara ulaşmış olabilmektedir. Lezyonların detaylı tanısı için gelişmiş görüntüleme yöntemleri olan CT, MRI ve PET-CT taramasından yararlanılmaktadır. Komplet kistik lezyonların varlığında malignite şüphesi yoksa preoperatif biyopsi yapılması önerilmemektedir. Solid tümörler ve heterojen kistlerde maligniteyi ekarte etmek, neoadjuvant tedaviyi planlamak için transperineal ya da parasakral preoperatif biyopsi yapılması önerilmektedir. Multidisipliner yaklaşımlarla retrorektal kitleler başarılı bir şekilde takip edilebilmektedir. Kaynaklar 1. Jao S-W, Beart RW, Spencer RJ, Reiman HM, Ilstrup DM. Retrorectal tumors: Mayo Clinic experience, Dis Colon Rectum 1985;28: Hobson KG, Ghaemmaghami V, Roe JP, Goodnight JE, Khatri VP. Tumors of the retrorectal space. Dis Colon Rectum 2005;48: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Dozois EJ, Jacofsky DJ, Dozois RR. Presacral Tumors. Springer, New York, 2007; Uhlig BE, Johnson RL. Presacral tumors and cysts in adults. Dis Colon Rectum 1975;18: Leventoglu S, Mentes BB, Kurukahvecioğlu O, Oğuz M, Barıt G, Uluoğlu Ö. Retrorectal Hemangiopericytoma : A Case Report. Acta Chir Belg 2007; 107 (baskıda). 6. Springall RG, Griffiths JD. Malignant change in rectal duplication. J R Soc Med 1990;83: Gonul II, Baglan T, Pala I, Mentes B. Tailgut cysts: diagnostic challenge for both pathologists and clinicians. Tailgut cysts: diagnostic challenge for both pathologists and clinicians. Int J Colorectal Dis May 16; [Epub ahead of print]. 8. Izant RJ Jr, Filston HC. Sacrococcygeal teratomas. Analysis of forty-three cases. Am J Surg 1975;130: Finamore PS, Kontopoulos E, Price M, Giannina G, Smulian JC. Mirror syndrome associated with sacrococcygeal teratoma: a case report. J Reprod Med. 2007;52: Gabra HO, Jesudason EC, McDowell HP, Pizer BL, Losty PD. Sacrococcygeal teratoma--a 25-year experience in a UK regional center. J Pediatr Surg. 2006;41: Konrad EA, Meister P, Lob G, Kessler M. Chordoma with a predominant retrosacral tumor mass. J Cancer Res Clin Oncol. 1981;101: Hannon J. Subramotiy C. Scott-Conner CE. Benign retrorectal tumors in adults: the choice of operative approach. Am Surg 1994;60: Cody HS III, Marcove RC, Quan SH. Malignant retrorectal tumors: 28 years experience at Memorial Sloan- Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum 1981;24: Singer MA, Cintron JR, Martz JE, Schoetz DJ, Abcarian H. Retrorectal cyst: a rare tumor frequently misdiagnosed. J Am Coll Surg 2003;196: Bohm B, Milsom JW, Fazio VW, Lavery IC, Church

14 70 LEVENTOGLU ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 JM, Oakley JR. Our approach to the management of congenital presacral tumors in adults. Int J Colorectal Dis 1993;8: Kaiser TE, Pritchard DJ, Unni KK. Clinicopathologic study of sacrococcygeal chordoma. Cancer 1984;53: Cody HS 3rd, Marcove RC, Quan SH. Malignant retrorectal tumors: 28 years experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum 1981;24: Wang JY, Hsu CH, Changchien CR, et al. Presacral tumor: a review of forty-five cases. Am Surg 1995;61: Lev-Chelouche D, Gutman M, Goldman G, et al. Presacral tumors: a practical classification and treatment of a unique and heterogeneous group of diseases. Surgery 2003;133:

15 ÖZGÜN MAKALE Kolorektal Kanser Cerrahisi Uygulanan Hastalarda P- Possum Skorlama Sisteminin Değerlendirilmesi Evaluation of P-Possum Scoring System in Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery Haluk Recai Unalp, 1 Erdinç Kamer, 1 Kemal atahan, 2 Fevzi Cengiz 1 1 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği - İzmir 2 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği - İzmir ÖZET Amaç: Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat yapılan hastalarda P-POSSUM kullanarak öngörülen mortalite ve morbidite oranları ile gözlemlenen mortalite ve morbidite oranlarını karşılaştırmak ve bu skorlama sisteminin gözlemlenen cerrahi sonuçları yansıtıp yansıtamayacağını belirlemektir. Hasta ve Yöntemler: Bu retrospektif çalışma ile yılları arasındaki 5 yıllık dönemde kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların mortalite ve morbidite riskleri P-POSSUM kullanılarak hesaplandı ve postoperatif dönemde gözlemlenen sonuçlar ile karşılaştırıldı. Cerrahi sonuçların ölçümünde hastaların hastanede kalış süresini uzatan postoperatif morbidite ve postoperatif 30 günde ortaya çıkan mortalite oranları temel alındı. Bulgular: Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen ve çalışma formatımıza göre tüm bilgilerine ulaşılan 90 hasta çalışmaya alındı. P-POSSUM ile öngörülen mortalite oranı %23 iken gözlemlenen mortalite oranı %4.4 (p=0.000), öngörülen morbidite oranı %65.1 iken gözlemlenen morbidite oranı %58.9 (p=0.007) bulundu. Sonuç: P-POSSUM skorlama sistemi sadece elektif şartlarda ve yaşı 70 ten küçük olan hastalarda gelişebilecek morbidite oranını öngörmede başarılı olarak bulundu. Sonuçlarımız P-POSSUM skorlamasının kolorektal kanserli hastalar için fizyolojik ve operatif değişiklikleri standardize etmekte yetersiz olduğu ve postoperatif dönemde ortaya çıkabilecek mortalite ve morbidite öngörüsü için kullanılamayacağını gösterdi. Anahtar kelimeler: P-POSSUM, Kolon, Rektum, Kanser İletişim Adresi: Dr. Haluk Recai Ünalp, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği -Yeşilyurt/İZMİR e-posta: drhru@mynet.com Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:71-75 ABSTRACT Purpose: The objectives of this study were to compare the observed mortality and morbidity rates in patients who underwent colorectal cancer surgery with those which were predicted using P-POSSUM scoring system and to determine whether this scoring system represented the observed surgical outcomes. Methods: In this retrospective study, the mortality and morbidity risks of patients who underwent colorectal cancer surgery during the 5-year period between the years 2002 and 2006 were evaluated using P-POSSUM, and these results were compared with the outcomes observed in postoperative period. Postoperative morbidity which increases the residing times of patients in the hospital and mortality rates that occurred within postoperative 30 days was taken as a basis for evaluations of surgical outcomes. Results: Ninety patients who underwent colorectal cancer surgery and whose complete hospital records for our study design were collected were included in the study. The predicted mortality rate by P-POSSUM was 23%, whereas the observed mortality rate was 4.4% (p=0.000); and the predicted morbidity rate by P-POSSUM was 65.1%, whereas the observed morbidity rate was 58.9% (p=0.007). Conclusion: P-POSSUM scoring system was found to be successful only in the prediction of morbidity rates in elective surgeries and in patients younger than 70 years of age. Our results showed that P-POSSUM scoring was an inadequate system in standardizing physiological and operative changes in colorectal cancer patients and could not be a useful tool for the prediction of mortality and morbidity which occurred during the postoperative period. Key words: P-POSSUM, Colon, Rectum, Cancer

16 72 UNALP ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 Giriş Son zamanlara kadar cerrahi girişimlerin sonuçlarını karşılaştırmak için sadece mortalite ve morbidite oranları kullanılmıştır. Ancak hastaların fizyolojik durumlarındaki farklılıklar, çalışma grupların homojen olmaması ve cerrahın kişisel beceri farklılıkları karşılaştırılan sonuçların rasyonel olmasını önlemektedir. 1 Bu nedenle farklı özellikteki hastaların ve homojen olmayan grupların cerrahi sonuçlarını değerlendirmek amacıyla POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Morbidity and Mortality) ve daha sonra bu sistem modifiye edilerek günümüzde kullanıldığı şekliyle Portsmouth (P) POSSUM skorlama sistemi geliştirilmiştir. 2-6 Bu retrospektif çalışmada kolorektal kanserli (KRK) hastaların cerrahi tedavisi öncesi P-POSSUM kullanılarak öngörülen mortalite ve morbidite oranları ile postoperatif dönemde gerçekleşen mortalite ve morbidite oranları karşılaştırılmış ve KRK li hastalarda P-POSSUM skorlama sisteminin kullanılmasının uygun olup olmadığı araştırılmıştır. Hastalar ve Yöntemler tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1 ve 4. Genel Cerrahi Kliniğinde KRK nedeniyle ameliyat edilen hastaların verilerinin retrospektif incelenmesi sonucu çalışma formatına uygun 90 hasta çalışmaya alındı. P-POSSUM skorlama sistemi için preoperatif 12 fizyolojik skor parametreleri (yaş, kardiyak ve respiratuvar öykü, tansiyon, nabız, Glaskow Koma Skoru, hemoglobin düzeyi, lökosit sayısı, kan elektrolitleri, kan üre ve nitrojen düzeyi, son EKG sonuçları) ve cerrahiden hemen sonra kaydedilen 6 operatif şiddet skor parametreleri (cerrahinin şiddeti, prosedür sayısı, total kan kaybı, peritoneal yayılım, tümörün yaygınlığı, cerrahinin zamanlaması) kullanıldı. Hastanın yatış süresinin uzamasına neden olan durumlar için (anastomoz kaçağı, kanama, enfeksiyöz, renal, metabolik, tromboembolik, kardiyak, respiratuvar veya yara yeri sorunları) morbidite, postoperatif 30 gün içinde olan ölümler için mortalite terimi kullanıldı. 30 gün içinde hastaneden taburcu edilen hastaların mortalite kontrolü için postoperatif takip formları ve poliklinik kayıtları incelenirken, kontrole gelmeyen hastaların bilgilerine telefon ile ulaşıldı. Hastaların olası morbidite ve mortalite oranları P- POSSUM skorlama sistemi kullanılarak hesaplandı. Verilerin hesaplanmasında possum2.html adresi kullanıldı. P-POSSUM ile öngörülen ve postoperatif dönemde gerçekleşen mortalite ve morbidite oranlarının istatistiksel olarak birbiri ile karşılaştırılmasında Chi-square testi kullanıldı. Bulgular KRK nedeniyle opere edilen 90 hastanın yaş ortalaması 64.8 (25-89) olup kadın:erkek 35:55 olarak bulundu. Hastaların 42 sinde (%46.6) tümörün rektuma, 48 inde (%53.4) ise kolona lokalize olduğu saptandı. Hastaların 66 sına (%73.3) elektif, 24 üne (%73.3) acil şartlarda ameliyat yapıldığı ve 42 olguya (%46.7) küratif cerrahi uygulandığı belirlendi. Modifiye Dukes sınıflamasına göre tümör olguların 2 sinde (%2.2) evre-a, 33 ünde (%36.7) evre-b, 20 sinde (%22.2) evre-c ve 35 inde (%38.9) evre-d idi. Postoperatif mortalite oranı %4.4, morbidite oranı ise %58.9 olarak bulundu (Tablo 1). P_POSSUM ile öngörülen morbidite ile gerçekleşen morbidite oranları arasında fark saptanmazken (p=0.466), öngörülen mortalite oranları gerçekleşen mortalite oranları arasında istatistiksel fark olduğu belirlendi (p=0.000). Hem acil hem de elektif şartlarda ameliyat edilen hastalarda P-POSSUM ile öngörülen ve postoperatif dönemde gerçekleşen mortalite oranları arasında fark olduğu saptandı (sırasıyla p=0.000 ve 0.000). İlave hastalığın varlığı (p=0.000) veya yokluğu (p=0.018), uygulanan cerrahinin küratif (p=0.032) veya palyatif (p=0.000) olması ve hastanın <60 yaş (p=0.000), yaş arası (p=0.000) veya >70 yaş (p=0.000) olması halinde de P-POSSUM ile öngörülen ve postoperatif dönemde gerçekleşen mortalite oranları arasında da fark olduğu belirlendi. Benzer şekilde P-POSSUM 70 yaşından büyük ve acil şartlarda ameliyat edilen hastaların mortalite oranları konusundaki öngörüsü de doğru çıkmadı (sırasıyla p=0.020 ve 0.000). Hasta özellikleri, operasyon bilgileri ve istatistiksel sonuçlar tablo 2 dedir İrdeleme Kolorektal kanser (KRK) cerrahisi sonrası mortalite oranlarının %8-30 arasında olduğu bildirilmektedir. 7 Bu geniş yelpaze içindeki farklı oranlar, KRK cerrahisi konusunda hastaların kişisel özelliklerinin standardize edilememesi ve çalışma gruplarının homojen

17 Vol. 17, No. 2 P-POSSUM SKORLAMA SİSTEMİ 73 Tablo 1. Öngörülen ve gelişen mortalite ve morbidite. P-Possum öngörüsü % (aralık) Gelişen % (n) Mortalite 23.0 ( ) 4.4 (4) Morbidite 65.1 ( ) 58.9 (53) olmamasına bağlıdır. Bu nedenle bildirilen oranlar mortalite ve morbiditenin kaba göstergeleridir ve sonuçlar bir hastane ya da kliniğin istatistiksel sonuçlarından farklı bir anlam taşımazlar. Örneğin daha yaşlı hastaların oluşturduğu grubun ameliyat sonuçları ile daha genç hastaların oluşturduğu grubun sonuçlarını karşılaştırmak veya acil hasta sirkülasyonu fazla olan bir kliniğin sonuçlarını ağırlıklı olarak elektif şartlarda cerrahi uygulayan bir başka klinikle karşılaştırmak gerçekçi olmaz Bu sonuçlarla klinikler arası başarı veya cerrahın performansını belirlemek de yanıltıcı olacaktır. Klinik bir çalışmayı veya belirli bir grup hastayı bir diğeri ile değil, olması gereken ile karşılaştırmak daha ideal bir yaklaşımdır. Bu nedenle hastaların preoperatif fizyolojik durumlarını ve operatif p şiddeti göz önüne alacak bir skorlama sistemine gereksinim doğmuştur. 11 POSSUM ve P-POSSUM; 12 fizyolojik ve 6 operatif şiddet parametresi kullanarak postoperatif dönemde gelişebilecek mortalite ve morbidite oranlarını preoperatif dönemde öngörebilmek amacıyla kullanılan bir skorlama sistemidir. 1-6,10 Bu yöntem ile öngörülen mortalite ve morbidite oranlarının altında gerçekleşen oranlar cerrahın veya kliniğin başarısı kabul edilir. 9,12-17 Benzer şekilde POSSUM ve P-POSSUM skorlama sistemi kullanılarak bir cerrahi kliniğin tedavi sonuçları ile farklı cerrahi kliniklerin sonuçlarının veya cerrahların kişisel performanslarının karşılaştırılması da yapılabilir Hastaların preoperatif fizyolojik parametrelerini ve operatif şiddeti dikkate aldığı için POSSUM ve P- POSSUM skorlama sisteminin postoperatif dönemde gözlemlenen mortalite ve morbidite oranlarına yakın öngörüde bulunduğu ve bu nedenle tüm cerrahi branşlarda kullanılabileceği bildirilmektedir. 1,8,10,16,19-22 Özellikle acil laparotomi geçiren hastalarda morbidite ve mortalite oranlarını tahmin etmek için P- POSSUM un iyi bir skorlama sistemi olduğuna dikkat çekilmektedir. 19,23 Ancak postoperatif sonuçları P-POSSUM öngörüleri ile örtüşmediği için P-POS- SUM parametrelerinin tekrar gözden geçirilmesi ge- Tablo 2. Hasta özellikleri ve operasyon bilgileri. Yaş P-POSSUM öngörüsü % Morbidite Gelişen % (n) p P-POSSUM öngörüsü % Mortalite Gelişen % (n) 60 (26) (14) (30) (18) (1) < (34) 77, (21) (3) Ek hastalık Var (59) (41) (3) Yok (31) (12) (1) Ameliyat Acil (24) (15) (3) Elektif (66) (38) (1) Cerrahi Küratif (55) (30) (4) Palyatif (35) (23) p

18 74 UNALP ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2007 rektiğini savunanlar da vardır. 10,20,24,25 Bu çalışmada ortaya çıkan sonuçlar da KRK li hastaların postoperatif dönemde gelişebilecek mortalite ve morbidite riskinin belirlenmesinde P-POSSUM skorlama sisteminin uygun olmadığını göstermektedir. POSSUM skorlamasının kolorektal cerrahide kullanımı ve sonuçları ile ilgili literatürde fazla yayın yoktur ve mevcut yayınlarda klinikler arasında cerrahi performansın karşılaştırmalı analizi üzerine yoğunlaşılmıştır. Tekkis ve arkadaşları POSSUM ve P-POS- SUM skorlama sisteminin mortaliteyi genç hastalarda gerçekleşenden daha fazla oranda, yaşlı hastalarda ise daha düşük oranda tahmin ettiğini belirledi. 25 Menon ise kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda saptanan mortalite oranlarının POS- SUM ile öngörülen sonuçlar ile uyumsuz olduğunu ancak morbidite oranlarının POSSUM ile öngörülen sonuçları ile uyumlu bulunduğunu bildirdi. 26 Whiteley ve arkadaşlarına göre de POSSUM skorlamasında genç ve yaşlı hastalar için kalibrasyon eksikliği vardır. 1 Diğer yandan kolorektal cerrahi sonuçlarının sadece hastaların yaşından değil, acil hasta yükünden de etkilendiği, POSSUM skorlama sisteminin bu klinikler için yeterli olmadığı da bildirilmektedir. 24,26 Sağlık sistemimize göre hastanemiz 3. basamak bir hastane olduğundan, perifer hastanelerden sevk edilen komplike hastalar nedeniyle morbidite oranı beklenenden daha yüksek gibi görünmektedir. Bununla birlikte biz bu çalışmada P-POSSUM skorlama sisteminin KRK li hastalarda postoperatif dönemdeki ne olabileceği konusundaki öngörülerinin pratik ile uyuşup uyuşmadığını araştırmak istedik. Çalışmamızda ameliyatların acil veya elektif şartlarda yapılıp yapılmadığına, hastalarda eşlik eden ek hastalık olup olmamasına, küratif veya palyatif cerrahi yapılıp yapılmamasına ve hastanın yaşına bağlı olmaksızın KRK li hastalarda P-POSSUM un postoperatif mortalite riski öngörüsünde başarısız olduğunu saptandı. Benzer şekilde P-POSSUM skorlama sistemi acil şartlarda yapılan ameliyatlarda ve yaşı 70 ten büyük hastalarda da gelişebilecek morbidite oranı öngörüsünde başarılı olarak bulunmamıştır. Diğer yandan sadece 70 yaşından genç ve elektif şartlarda ameliyat yapılan KRK li hastalarda morbiditeyi doğru tahmin etmesi bu sistemin pratikte kullanımını kısıtlayacaktır. Sonuç olarak KRK li hastaların cerrahi tedavisinde P- POSSUM skorlama sistemi mortalite öngörüsünde hastaların tümü için ve morbidite öngörüsünde hastaların bir kısmı için doğru sonuç vermemektedir. Bu nedenle mortaliteye yönelik olarak P-POSSUM parametreleri çok sayıda hastanın incelendiği multisentrik çalışmalarla revizyondan geçirilmesi, doğru morbidite öngörüsü için de kalibre edilmesi gereklidir. Kaynaklar 1. Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, Weaver PC, Prout WG. An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br J Surg 1996;83: Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991;78: Copeland GP, Jones D, Wilcox A, Harris PL. Comparison of vascular audit using the POSSUM scoring system. Ann R Coll Surg Eng 1993;75: McIlroy B, Miller A, Copeland GP, Kiff R. Audit of emergency preoperative resuscitation. Br J Surg 1994;81: Jones DR, Copeland GP, De Cossart L. Comparison of POSSUM with APACHE II for prediction of outcome from a surgical high dependency unit. Br J Surg 1992;79: Copeland GP. The POSSUM scoring system. Med Audit News 1992;2: Stamatakis J, Thompson M, Chave H, Kinsman R. National Audit of Bowel Obstruction due to Colorectal Cancer April March The Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland Menon KV, Farouk R. An analysis of the accuracy of P-POSSUM scoring for mortality risk assessment after surgery for colorectal cancer. Colorectal Disease 2002;4: Ramkumar T, Ng V, Fowler L, Farouk R. A comparison of POSSUM, P-POSSUM and colorectal POSSUM for the prediction of postoperative mortality in patients undergoing colorectal resection. Dis Colon Rectum 2006;49: Senagore AJ, Warmuth AJ, Delaney CP, Tekkis PP, Fazio VW. POSSUM, p-possum, and Cr-POSSUM: implementation issues in a United States health care system for prediction of outcome for colon cancer resection. Dis Colon Rectum 2004;47: Tekkis PP, Kocher HM, Bentley AJ, et al. Operative mortality rates among surgeons: comparison of POS-

19 Vol. 17, No. 2 P-POSSUM SKORLAMA SİSTEMİ 75 SUM and p-possum scoring systems in gastrointestinal surgery. Dis Colon Rectum 2000;43: Jones HJ, De Cossart L. Risk scoring in surgical patients. Br J Surg 1999;86: Bull AR. Audit and research: complementary but distinct. Ann R Coll Surg Engl 1993;75: Copeland GP, Sagar P, Brennan J, et al. Risk-adjusted analysis of surgeon performance: a 1-year study. Br J Surg 1995;82: Neary WD, Heather BP, Earnshaw JJ. The Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity (POSSUM). Br J Surg 2003;90: Julious SA, Mullee MA. Crude rates of outcome. Br J Surg 2000;87: Sagar PM, Hartley MN, Mancey-Jones B, Sedman PC, May J, Macfie J. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM scoring system. Br J Surg 1994;81: Sagar PM, Hartley MN, Macfie J, Taylor BA, Copeland GP. Comparison of individual surgeons performance. Risk-adjusted analysis with POSSUM scoring system. Dis Colon Rectum 1996;39: Bennett-Guerrero E, Hyam JA, Shaefi S, et al. Comparison of P-POSSUM risk-adjusted mortality rates after surgery between s in the USA and the UK. Br J Surg 2003;90: Khan AW, Shah SR, Agarwal AK, Davidson BR. Evaluation of the POSSUM Scoring System for Comparative Audit in Pancreatic Surgery. Digestive Surgery 2003;20: Prytherch DR, Whiteley MS, Higgins B, Weaver PC, Prout WG. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality. Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998;85: Wijesinghe LD, Mahmood T, Scott DJ, Berridge DC, Kent PJ, Kester RC. Comparison of POSSUM and the Portsmouth predictor equation for predicting death following vascular surgery. Br J Surg 1998;85: Mohil RS, Bhatnagar D, Bahadur L, Rajneesh, Dev DK, Magan M. POSSUM and P-POSSUM for risk-adjusted audit of s undergoing emergency laparotomy. Br J Surg 2004;91: Isbister WH, Al-Sanea N. POSSUM: a re-evaluation in patients undergoing surgery for rectal cancer. The Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and Morbidity. ANZ J Surg 2002;72: Tekkis PP, Kessaris N, Kocher HM, Poloniecki JD, Lyttle J, Windsor AC. Evaluation of POSSUM and P-POSSUM scoring systems in patients undergoing colorectal surgery. Br J Surg 2003;90: Menon KV, Farouk R. An analysis of the accuracy of P-POSSUM scoring for mortality risk assessment after surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis 2002;4:

20 ÖZGÜN MAKALE 76 Stoması Kapatılan Bireylerin İlk Barsak Boşaltımına İlişkin Duygu ve Düşünceleri Bir Pilot Çalışma Individual Feelings and Opinions Regarding the First Intestinal Excretion Following Stoma Closure: A Pilot Study Zehra Göçmen BAYKARA, 1 Sezai Leventoğlu, 2 B. Bülent Menteş 2 1 Gazi Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı, ANKARA 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çalışma, stoması kapatılan bireylerin ilk barsak boşaltımına ilişkin duygu ve düşüncelerini belirlemek amacı ile yapılmıştır. Yöntem: Çalışmanın evrenini, Temmuz 2006-Nisan 2007 tarihleri arasında Gazi Hastanesi Stomaterapi Ünitesi nde takip edilen ve stoması kapatılan 26 birey oluşturmuştur. Veriler stoma bakım hemşiresi tarafından, yapılandırılmış veri toplama formu kullanılarak görüşme yöntemiyle elde edilmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdelik hesabı yapılmıştır. Bulgular: Stoması kapatılan hastaların yarıdan fazlası erkek (%65.4), evli (%76.9) ve yaş ortalamaları 45.23± dir. Hastaların çoğunluğu 0-6 aylık bir süre stoma ile yaşamışlardır. Hastalar stomayla ilgili olarak yaşadıkları zorlukları; ev dışında ostomi torbasını boşaltma ihtiyacı duyma, istemsiz gaz ve gaita çıkış, sosyal yaşamın sınırlanması ve bağımlı hale gelme şeklinde belirtmişler. Hastalar stoma ile yaşamlarını sürdürürken sıkıntı, rahatsızlık, çaresizlik gibi duygular yaşadıklarını, stoma kapatılmadan hemen önce ve kapatıldıktan sonra ise sevinç, mutluluk, heyecan, memnuniyet hissettiklerini ifade etmişlerdir. Sonuç: Stomalı bireylerin olumsuz duyguları ile baş etmelerine yönelik eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması önerilmektedir. Anahtar kelimeler: Stoma, stomayla yaşam, stoma bakımı. İletişim Adresi: Dr. B. Bülent MENTEŞ, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Emek-ANKARA e-posta: bmentes@gazi.edu.tr Kolon Rektum Hast Derg 2007;17:76-81 ABSTRACT Purpose: This study was conducted to determine individual feelings and opinions regarding the first intestinal excretion following stoma closure. Method: Twenty-six individuals in whom stoma was closed and followed at Stomatherapy Unit, Gazi University Medical School between of July 2006 and April 2007 have formed the environment of study. The data was obtained by means of interview method using the structured data collecting form by the stoma care nurse. Number and percentage calculations were conducted. Results: More than half of the patients (65.4%) in whom stoma was closed were male and their mean age was 45.23± Most of the patients have lived with stoma in a time of 0 to 6 months. The patients stated the difficulties such as the need of emptying ostomy bag while they are out of the home, involuntary gas and fecal incontinence, being restricted of social life and becoming dependent. The patients stated that they felt pleasure, happiness, excitement and satisfaction just before stoma was closed and after closure while they had feelings like difficulty, discomfort, and desperation during the time they lived with stoma. Conclusion: It s suggested that training and consultancy services should be required to become widespread for the people with a stoma to overcome negative feelings. Key Words: Stoma, living together stoma, stoma care.