A S T H M A. KÜRESEL ASTIM ÖNLEME VE TEDAV G R fi M. GÖZDEN GEÇ R LM fi BASKI Copyright 2006 MCR VISION, Inc.

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "A S T H M A. KÜRESEL ASTIM ÖNLEME VE TEDAV G R fi M. GÖZDEN GEÇ R LM fi BASKI 2006. Copyright 2006 MCR VISION, Inc."

Transkript

1 GLOBAL GLOBAL INITIATIVE FOR FOR A S T H M A KÜRESEL ASTIM ÖNLEME VE TEDAV G R fi M GÖZDEN GEÇ R LM fi BASKI 2006 Copyright 2006 MCR VISION, Inc. Her hakk sakl d r

2 Küresel Ast m Önleme ve Tedavi Giriflimi 2006 GINA raporu dan edinilebilir.

3 KÜRESEL ASTIM ÖNLEME VE TEDAV G R fi M GÖZDEN GEÇ R LM fi BASKI 2006

4 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Haluk Türktafl, GINA Asemble Üyesi Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Ankara Yay n ve bas m: Turgut Yay nc l k A.fi Halâskârgazi Cad. No: 192 Sebat Apt. K: 2 D: Osmanbey-fiiflli/ stanbul Tel: (0212) (Pbx) Faks: (0212) E-posta: Web sitesi: Ofset Haz rl k: Pigment (0212) Bask ve Cilt: Golden Print 100. Y l Mah. Matbaac lar Sitesi 1. Cad. No: 89 Ba c lar, stanbul Tel: (0212) Bask Tarihi: Haziran 2007 Bu belgenin çeviri ve basımı GlaxoSmithKline ın koşulsuz eğitim desteğiyle gerçekleştirilmiştir.

5 Küresel Ast m Önleme ve Tedavi Giriflimi 2006 GINA YÖNET M KURULU* Paul O'Byrne, MD, Baflkan McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Cape Town, Güney Afrika Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, Fransa Tim Clark, MD National Heart and Lung Institute Londra, ngiltere Ken Ohta. MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japonya Pierluigi Paggiaro, MD University of Pisa Pisa, talya Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Danimarka Manuel Soto-Quiroz, MD Hospital Nacional de Niños San José, Kosta Rika Raj B Singh MD Apollo Hospital Chennai, Hindistan Wan-Cheng Tan, MD St Paul's Hospital Vancouver, BC, Kanada GINA B L M KURULU* Eric D. Bateman, MD, Baflkan University of Cape Town Cape Town, Güney Afrika Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute Londra, ngiltere Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, Fransa Jeffrey M. Drazen, MD Harvard Medical School Boston, Massachusetts, ABD Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Kanada Peter Gibson, MD John Hunter Hospital NSW, New Castle, Avustralya Paul O'Byrne, MD McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japonya Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Danimarka Emilio Pizzichini, MD Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brezilya Sean D. Sullivan, PhD University of Washington Seattle, Washington, ABD Sally E. Wenzel, MD National Jewish Medical/Research Center Denver, Colorado, ABD Heather J. Zar, MD University of Cape Town Cape Town, Güney Afrika GÖZDEN GEÇ RENLER Louis P. Boulet, MD Hopital Laval Quebec, QC, Kanada William W. Busse, MD University of Wisconsin Madison, Wisconsin, ABD Neil Barnes, MD The Londra Chest Hospital, Barts and the Londra NHS Trust Londra, ngiltere Yoshinosuke Fukuchi, MD, PhD, Baflkan, Asian Pacific Society of Respirology Tokyo, Japonya John E. Heffner, MD Baflkan, American Thoracic Society Providence Portland Medical Center Portland, Oregon, ABD Dr. Mark Levy Kenton Bridge Medical Centre Kenton, ngiltere Carlos M. Luna, MD Baflkan, ALAT University of Buenos Aires Buenos Aires, Arjantin Dr. Helen K. Reddel Woolcock Institute of Medical Research Camperdown, New South Wales, Avustralya Stanley Szefler, MD National Jewish Medical & Research Center Denver, Colorado, ABD Yorumlar Sunan GINA Toplulu u Üyeleri Profesör Nguygen Nang An Bachmai University Hospital Hanoi, Vietnam Profesör Richard Beasley Medical Research Institute New Zealand Wellington, Yeni Zelanda Yu-Zi Chen, MD Children's Hospital of The Capital Institute of Pediatrics Beijing, Çin Ladislav Chovan, MD, PhD Baflkan, Slovak Pneumological and Phthisiological Society Bratislava, Slovak Cumhuriyeti Motohiro Ebisawa, MD, PhD National Sagamihara Hospital/ Clinical Research Center for Allergology Kanagawa, Japonya Profesör Amiran Gamkrelidze Tiflis, Gürcistan Dr. Michiko Haida Hanzomon Hospital Chiyoda-ku, Tokyo, Japonya Dr. Carlos Adrian Jiménez San Luis Potosí, Meksika Sow-Hsong Kuo, MD National Taiwan University Hospital Taipei, Tayvan Eva Mantzouranis, MD University Hospital Heraklion, Crete, Yunanistan Dr. Yousser Mohammad Tishreen University School of Medicine Lattakia, Suriye Hugo E. Neffen, MD Children Hospital Santa Fe, Arjantin Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD University School of Medicine Krakow, Polonya Afshin Parsikia, MD, MPH Asthma and Allergy Program Iran Jose Eduardo Rosado Pinto, MD Hospital Dona Estefania Lizbon, Portekiz Joaquín Sastre, MD Universidad Autonoma de Madrid Madrid, spanya Dr. Jeana Rodica Radu N. Malaxa Hospital Bükrefl, Romanya Mostafizur Rahman, MD Director and Head, NIDCH Dhaka, Bangladefl Vaclav Spicak, MD Czech Initiative for Asthma Prag, Çek Cumhuriyeti G.W. Wong, MD Chinese University of Hong Kong Hong Kong, Çin GINA Program Suzanne S. Hurd, PhD Bilim Direktörü Sarah DeWeerdt Medikal Editör * GINA Yönetim ve Bilim Kurulu üyeleriyle ilgili aç klamalara afla daki adresten eriflilebilir: iii

6 ÖNSÖZ Ast m ciddi bir küresel sa l k sorunudur. Kontrol alt na al nmad nda günlük yaflam ciddi olarak s n rlayabilen ve bazen ölümcül olabilen bu kronik hava yolu hastal, dünya genelinde her yafltan bireyi etkileyebilmektedir. Ast m prevalans birçok ülkede, özellikle çocuklar aras nda artmaktad r. Ast m yaln zca sa l k giderlerine de il, ayn zamanda verimlilik kayb ve aile yaflam na s n rl kat l ma neden olma aç s ndan da önemli bir yük oluflturmaktad r. Geçen yirmi y l içerisinde ast m ile ilgili anlay fl m z ve bu hastal etkili flekilde tedavi edebilme ve kontrol alt na alabilme yetimizi gelifltiren çok say da bilimsel ilerlemeye tan kl k ettik. Bununla birlikte, ulusal sa l k hizmeti sistemlerinin çeflitlili i ve ast m tedavilerine eriflim ile ilgili farkl l klar, bu hastal n tedavisi ile ilgili önerilerin dünya genelinde yerel koflullara uyarlanmas n gerektirmektedir. Ayr ca halk sa l görevlilerinin; ast m tedavisinin maliyeti, bu kronik hastal k ile etkili mücadele, ülkenin özel gereksinimlerine ve koflullar na yan t verebilecek bak m hizmeti ve programlar n n gelifltirilmesi konusunda bilgiye ihtiyac vard r. Ulusal Kalp, Akci er ve Kan Enstitüsü ve Dünya Sa l k Örgütü 1993 y l nda iflbirli i yaparak bir Atölye Çal flmas Raporu haz rlam flt r: Küresel Ast m Önleme ve Tedavi Giriflimi. Bu rapor, ast ml hastalarda kronik ifllevsel yetersizlik ve erken ölüm vakalar n azaltmay ve bu bireylerin verimli ve doyurucu bir yaflam sürdürebilmelerini amaçlayan kapsaml bir ast m tedavi plan sunmaktad r. Küresel Ast m Giriflimi (Global Initiative for Asthma: GINA) ayn zamanda ast m hastalar n n bak m konusundaki bilgiyi yaymak ve ilgili bilimsel araflt rma sonuçlar n n ast m bak m na dahil edilebilmesini sa lamak için bireyler, kurumlar ve halk sa l yetkililerinden oluflan bir a gelifltirmektedir. Uluslararas iflbirli ini ve bilgi aktar m n art rabilmek amac yla, GINA raporunu temel alan yay nlar haz rlanm fl ve çeflitli dillere çevrilmifltir. Ast m bak m ile ilgili bilgilerin yay labilmesi için yerel hekimler ve ulusal fikir liderleri ile birlikte atölye çal flmalar düzenlemek ve ulusal ve uluslararas toplant larda seminer vermek üzere çeflitli ülkelerden gelen ast m uzmanlar n n oluflturdu u bir GINA Toplulu u oluflturulmufltur. Ayr ca GINA, ast m n getirdi i yükün daha fazla fark nda olunmas n sa lamak ve ailelerle sa l k çal flanlar na etkili ast m tedavisi ve kontrolü konusunda e itim verilebilmesi için, bölgesel veya ulusal düzeyde etkinlikler yaratmak amac yla giderek daha fazla ilgi gören Dünya Ast m Günü nü (2001 y l nda) bafllatm flt r. Bilginin yayg nlaflt r lmas na yönelik tüm bu çabalara ve etkili tedavilerin eriflilebilir olmas na ra men, uluslararas araflt rmalar birçok ülkede ast m kontrolünün en uygun düzeyin alt nda kald yönünde do rudan kan tlar sa lam flt r. Bu raporda yer alan öneriler ast m hastalar na daha iyi bak m sa lamak için gelifltirilmifl oldu undan, sa l k hizmeti yöneticilerinin, ilaçlar n eriflilebilir olmas n temin etmeleri ve baflar oran n ölçmede uygun araçlar n kullan m da dahil olmak üzere etkili ast m tedavi programlar yürütebilmek için gereken yöntemleri gelifltirmeleri yönünde teflvik edilmeleri gerekmektedir. GINA Raporu nda 2002 y l nda Ast m hastalar n n ço unda hastal n kontrol alt na al nabilece i beklentisinin makul oldu u ve bunun gerçeklefltirilmesi ve sürdürülmesi gerekti i ifade edilmifltir. Bu amaca yönelik olarak Yönetim Kurulu, 2005 y l nda yaln zca güncellenmifl bilimsel bilgileri dahil etmeye de il, ayn zamanda hastal n fliddeti yerine kontrolüne dayanan bir ast m tedavisi yaklafl m n n yerleflmesini amaçlayan yeni bir rapor haz rlanmas n önermifltir. Bu belgede ast m kontrolünün de erlendirilmesine, yönetimine ve sürdürülmesine iliflkin öneriler yer almaktad r. Bu belgenin haz rlanmas için kullan lan yöntemler Girifl bölümünde tan mlanm flt r. Bu güncelleme projesine kat lan birçok kifliye çal flmalar, GINA program n n baflar s na katk sa layan herkese de yo un eme i nedeniyle teflekkür etmek benim için bir ayr cal kt r. GINA program Altana, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKline, Meda Pharma, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Pharma Corporation, LTD., Novartis ve PharmAxis in e itime yönelik s n rs z ödenekleriyle yürütülmüfltür. Bu flirketlerin cömert katk lar Kurul üyelerinin konular tart flmak ve görüfl birli i sa lamak üzere uygun zamanlarda yap c bir biçimde bir araya gelebilmelerini temin etmifltir. Ancak bu yay nda yer alan ifadeler ve var lan sonuçlardan yaln zca GINA kurullar n n üyeleri sorumludur. GINA yay nlar na (http://www.ginasthma.org) adresinden ulafl labilir. Paul O Byrne, MD GINA Yönetim Kurulu Baflkan McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada iv

7 KÜRESEL ASTIM ÖNLEME VE TEDAV G R fi M Ç NDEK LER ÖNSÖZ G R fi YÖNET C ÖZET : 5 YAfi VE ALTINDAK ÇOCUKLARDA ASTIM TEDAV S 1. BÖLÜM. TANIM VE GENEL BAKIfi ÖNEML NOKTALAR TANIM ASTIM YÜKÜ Prevalans, Morbidite ve Mortalite Sosyal ve Ekonomik Yük ASTIMIN GEL fimes N VE ORTAYA ÇIKMASINI ETK LEYEN FAKTÖRLER Konak Faktörleri Genetik faktörler Obezite Cinsiyet Çevresel Faktörler Alerjenler Enfeksiyonlar Mesleki duyarl laflt r c lar Sigara duman Ev d fl /ev içi hava kirlili i Beslenme ASTIM MEKAN ZMALARI Ast mda Hava Yolu Enflamasyonu Enflamatuar hücreler Enflamatuar medyatörler Hava yollar ndaki yap sal de ifliklikler Fizyopatoloji Hava yolu afl r duyarl l Özel Mekanizmalar Akut alevlenmeler Gece ast m Geri dönüflsüz hava ak m k s tlanmas Tedavisi güç ast m Sigara kullan m ve ast m KAYNAKLAR 2. BÖLÜM. TANI VE SINIFLAMA ÖNEML NOKTALAR G R fi KL N K TANI T bbi Öykü Semptomlar Öksürükle seyreden ast m Egzersize ba l bronkospazm Fizik Muayene Tan ve zleme Testleri Akci er fonksiyonu ölçümleri Hava yolu duyarl l n n ölçülmesi Hava yolu enflamasyonun invazif olmayan göstergeleri Alerjik durum ile ilgili ölçümler TANISAL GÜÇLÜKLER VE AYIRICI TANI 5 Yafl ve Alt ndaki Çocuklar Daha Büyük Çocuklar ve Eriflkinler leri Yafltaki Bireyler Mesleksel Ast m Ast m n KOAH tan Ay rt Edilmesi ASTIM SINIFLAMASI Etiyoloji Ast m n fiiddeti Ast m Kontrolü KAYNAKLAR 3. BÖLÜM. ASTIM TEDAV LER ÖNEML NOKTALAR G R fi ASTIM LAÇLARI: ER fik NLER Uygulama Yolu Kontrol Edici laçlar nhale glukokortikosteroidler Lökotrien modifiye edici ilaçlar Teofilin Uzun etkili inhale β 2 -agonistleri Kromonlar: sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum Uzun etkili oral β 2 -agonistleri Anti-IgE Sistemik glukokortikosteroidler Oral antialerjik ilaçlar Kontrol sa layan di er tedaviler Alerjene özgü immünoterapi Rahatlat c laçlar H zl etkili inhale β 2 -agonistleri Sistemik glukokortikosteroidler Antikolinerjik ilaçlar Teofilin K sa etkili oral β 2 -agonistleri Tamamlay c ve Alternatif T p ASTIM LAÇLARI: ÇOCUKLAR Uygulama Yolu Kontrol Edici laçlar nhale glukokortikosteroidler Lökotrien modifiye edici ilaçlar Uzun etkili inhale β 2 -agonistleri Teofilin Kromonlar: sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum Uzun etkili oral β 2 -agonistleri Sistemik glukokortikosteroidler v

8 Rahatlat c laçlar H zl etkili inhale β 2 -agonistleri ve k sa etkili oral β 2 -agonistleri Antikolinerjik ilaçlar KAYNAKLAR 4. BÖLÜM. ASTIM TEDAV VE ÖNLEME PROGRAMLARI G R fi 1. B LEfiEN: HASTA-HEK M fib RL N N GEL fit R LMES ÖNEML NOKTALAR G R fi ASTIM E T M lk Görüflme Kiflisel Ast m Eylem Planlar zlem ve Gözden Geçirme Hasta Uyumunun Art r lmas Çocuklarda Kendi Kendine Tedavi D ER B REYLER N E T M 2. B LEfiEN: R SK FAKTÖRLER NE MARUZ YET N TANIMLANMASI VE AZALTILMASI ÖNEML NOKTALAR G R fi ASTIMIN ÖNLENMES ASTIM SEMPTOMLARININ VE ALEVLENMELER N ÖNLENMES Eviçi Alerjenler Ev tozu akarlar Kürklü hayvanlar Hamamböcekleri Mantarlar Ev d fl Alerjenler Ev içi Hava Kirlili i Ev d fl Hava Kirlili i Mesleki Maruziyet Besinler ve Besin Eklentileri laçlar Grip Afl s Obezite Duygusal Stres Ast m Alevlenmesine Neden Olan Di er Faktörler 3. B LEfiEN: ASTIMIN DE ERLEND R LMES, TEDAV S VE ZLENMES ÖNEML NOKTALAR G R fi ASTIM KONTROLÜNÜN DE ERLEND R LMES KONTROL SA LAMAYA YÖNEL K TEDAV Kontrol Sa lamaya Yönelik Tedavi Basamaklar Basamak 1: Gerekti inde rahatlat c ilaçlar Basamak 2: Rahatlat c ilaç + kontrol sa layan bir ilaç Basamak 3: Rahatlat c ilaç + kontrol sa layan bir ya da iki ilaç Basamak 4: Rahatlat c ilaç + kontrol sa layan iki ya da daha fazla ilaç Basamak 5: Rahatlat c ilaç + ek kontrol sa layan ilaç seçenekleri KONTROLÜN SÜRDÜRÜLMES AMACIYLA ZLEME Tedavinin Süresi ve Ayarlanmas Ast m Kontrol Alt na Al nd nda Tedavide Basamak Azaltma Kontrol Kaybedildi inde Tedavide Basamak Art rma Tedavisi Güç Ast m 4. B LEfiEN: ASTIM ALEVLENMELER N N TEDAV S ÖNEML NOKTALAR G R fi ASTIM fi DDET N N DE ERLEND R LMES TEDAV -TOPLUM Ç NDE Tedavi Bronkodilatatörler Glukokortikosteroidler TEDAV -AC L SERV STE De erlendirme Tedavi Oksijen H zl etkili inhale β 2 -agonistleri Adrenalin Ek bronkodilatatörler Sistemik glukokortikosteroidler nhale glukokortikosteroidler Magnezyum Helyum oksijen tedavisi Lökotrien modifiye edici ilaçlar Sedatifler Acil Biriminden Taburcu Olma ve Hastaneye Yat fl Ölçütleri 5. B LEfiEN: ÖZEL DURUMLAR Gebelik Cerrahi Rinit, Sinüzit ve Nazal Polipler Rinit Sinüzit Nazal polipler Mesleki Ast m Solunum Yolu Enfeksiyonlar Gastroözofageal Reflü Aspirine Ba l Ast m Anafilaksi ve Ast m KAYNAKLAR vi

9 5. BÖLÜM: SA LIK S STEMLER NDE ASTIM KILAVUZLARININ UYGULANMASI ÖNEML NOKTALAR G R fi KILAVUZ UYGULAMA STRATEJ LER ASTIMDA G R fi MLER N VE KILAVUZ UYGULAMALARININ EKONOM K DE ER Sa l k Hizmeti Kaynaklar n n Kullan m ve Maliyeti Ast mda Giriflimlerin Ekonomik De erinin Belirlenmesi GINA YAYMA/UYGULAMA KAYNAKLARI KAYNAKLAR vii

10 G R fi Ast m dünyada her yafltan bireyi etkileyebilen ciddi bir halk sa l sorunudur. Ast m kontrol alt na al nmad nda, günlük yaflam ciddi flekilde s n rland rabilmekte ve bazen ölümcül olabilmektedir. Küresel Ast m Giriflimi (Global Initiative for Asthma: GINA) 1993 y l nda oluflturulmufltur. Amaçlar ve hedefleri 1995 y l nda bir NHLBI/WHO Atölye Çal flmas Raporu olan Küresel Ast m Önleme ve Tedavi Giriflimi çerçevesinde tan mlanm flt r. Bu rapor (2002 y l nda yeniden gözden geçirilmifltir) ve efllik eden di er belgeler yayg n olarak da t lm fl ve birçok dile çevrilmifltir. Ast m bak m ile ilgilenen birey ve kurumlardan oluflan bir a yarat lm fl ve birkaç ülkeye özgü ast m tedavi program bafllat lm flt r. Bununla birlikte, bu kronik hastal n neden oldu u morbidite ve mortalitenin azalt lmas için halen yap lmas gereken çok ifl vard r. GINA Yönetim Kurulu 2004 y l n n Ocak ay nda, Küresel Ast m Önleme ve Tedavi Giriflimi nin hastan n ast m n fliddetine göre s n flamas yerine klinik kontrole dayanan bir ast m yönetimini vurgulamak üzere yeniden gözden geçirilmesini önermifltir. Ast m bak m aç s ndan ortaya ç kan bu önemli paradigma de iflikli i, hastalar n farmakolojik bak m nda meydana gelen ilerlemeleri yans tmaktad r. Birçok ast m hastas ast m ilac kullanm flt r veya halen kullanmaktad r. Sa l k çal flan n n görevi her hastan n o s radaki tedavi ve hastal k kontrol düzeyini belirlemek, sonra da tedaviyi hastal kontrol alt na alacak ve bunu sürdürecek flekilde ayarlamakt r. Bu, ast m hastalar nda semptomlar n görülmemesi ya da çok az görülmesi (gece dahil), aktivitelerinin s n rlanmamas (fiziksel egzersiz dahil), kurtar c ilaç kullanma gereksiniminin hiç duyulmamas (ya da çok az duyulmas ), normale yak n akci er fonksiyonu olmas ve alevlenmelerin yaln zca çok nadir ortaya ç kmas gerekti i anlam na gelmektedir. GELECEKTEK GÜÇLÜKLER Geçen on y l içinde ast m bak m n daha iyi duruma getirmek için gösterilmifl olan övgüye de er çabalara ra men hastalar n ço unlu u ast m tedavisindeki ilerlemelerden yararlanmam flt r ve birçok hastaya asgari bak m bile uygulanmamaktad r. Önümüzdeki birkaç y lda üstesinden gelinmesi gereken güçlük; çeflitli ülkelerde temel sa l k hizmeti sa lay c lar ve kamu sa l görevlileri ile birlikte çal flarak yerel gereksinimleri karfl lamaya yönelik ast m bak m programlar tasarlamak, uygulamaya geçirmek ve bunlar de erlendirmektir. GINA Yönetim Kurulu bunun güç bir görev oldu unun bilincindedir ve çal flmalarda yard mc olmak üzere Bilgi Yayma Görev Grubu, birçok farkl sa l k hizmeti ortam nda ast m hastalar n n bak m n üstlenen bireylerden meydana gelen bir a olan GINA Toplulu u ve bölgesel programlar (ilk ikisi GINA Mesoamerica ve GINA Mediterranean d r) gibi çeflitli küresel uzman gruplar oluflturmufltur. Bu çabalar, ast m uzmanlar, birinci basamak sa l k hizmeti çal flanlar, di er sa l k bak m görevlileri ve hasta destek örgütleri aras ndaki iletiflimi güçlendirmeyi amaçlamaktad r. Yönetim Kurulu özellikle birinci basamak sa l k hizmeti ortamlar nda ve geliflmekte olan ülkelerde ortaya ç kan güçlükler baflta olmak üzere, ast m tedavi önerilerinin uygulamaya konulmas n n önündeki engelleri araflt rmaya devam etmektedir. Ast ma erken tan konulmas ve uygun tedavinin bafllat lmas, bu hastal n getirdi i sosyoekonomik yükte anlaml bir azalma sa lay p hastalar n yaflam kalitesini art r rken, ilaçlar tedavi maliyetinin en büyük bölümünü oluflturmaktad r. Bu nedenle ast m ilaçlar n n fiyatland r lmas bir acil gereksinim konusu olmaya devam etmekte ve araflt rmalara duyulan ilgiyi art rmaktad r, çünkü ast m tedavisinin genel maliyeti aç s ndan önemli bir anlam tafl maktad r. Ayr ca dünya nüfusunun büyük bir bölümü t bbi olanaklar n ve finansal kaynaklar n yetersiz oldu u bölgelerde yaflamaktad r. GINA Yönetim Kurulu, sabit uluslararas k lavuzlar n ve esnek olmayan bilimsel protokollerin birçok bölgede ifllerli inin olmayaca n n fark ndad r. Bu nedenle bu Rapor da yer alan öneriler yerel uygulamalara ve sa l k hizmeti kaynaklar n n mevcudiyetine göre uyarlanmal d r. GINA Kurullar, çal flmalar n geniflletme aflamas nda mümkün olan en iyi ast m bak m n n sunulmas n sa lamak amac yla sürekli olarak yeni ve yenilikçi yaklafl mlar incelemek üzere ulusal, bölgesel, yerel düzeyde ve birçok sa l k hizmeti ortam nda hastalar ve hekim gruplar ile iliflki kurmak için her türlü çabay gösterecektir. GINA Dünya Sa l k Örgütü ve Kronik Solunum Hastal klar na Karfl Küresel flbirli i (Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases: GARD) taraf ndan 2006 y l n n Mart ay nda bafllat lm fl olan bir programda, örgütün orta olarak çal flmaktad r. On y l içinde GINA kurullar n n çal flmalar ve GARD inisiyatifleri ile iflbirli i sayesinde ast m hastalar nda daha iyi bak m sa lanmas yönünde önemli ilerlemeler kaydedilmesi beklenmektedir. YÖNTEMLER A. Y ll k güncellemelerin haz rlanmas : 2002 y l nda güncellenmifl bir GINA raporunun yay mlanmas ndan hemen sonra Yönetim Kurulu, ast m n tedavisi ve önlenmesi ile ilgili olarak yay mlanan araflt rmalar gözden geçirerek Rapor u güncellefltirmek, söz konusu araflt rmalar n GINA belgelerinde yer alan tedavi ve önleme viii

11 önerileri üzerindeki etkilerini de erlendirmek ve bu belgelerin y ll k güncellemelerini GINA web sayfalar na yerlefltirmekle görevlendirdi i bir GINA Bilim Kurulu atad. lk güncelleme, Ocak 2000-Aral k 2002 dönemindeki yay nlara dayan larak 2003 y l Ekim ay nda yap ld. kinci güncelleme Ekim 2004, üçüncüsü ise Ekim 2005 tarihlerinde gerçeklefltirildi ve her ikisi de bir önceki y l n Ocak ay ndan Aral k ay na kadar yap lan yay nlar n etkilerini içerdi. Y ll k güncelleme süreci Kurul taraf ndan belirlenen tarama alanlar kullan larak gerçeklefltirilen bir Pub Med taramas ile bafllad : 1) asthma (ast m), All Fields (bütün alanlar), All ages (her yafl), only items with abstracts (yaln zca özeti olan maddeler), Clinical Trial (klinik çal flma), Human (insana ait), sorted by Authors (yazarlar taraf ndan tasnif edilmifl) ve 2) asthma AND systematic (ast m ve sistematik), All fields (bütün alanlar), ALL ages (her yafl), only items with abstracts (yaln zca özeti olan maddeler), Human (insana ait), sorted by Author (yazar taraf ndan tasnif edilmifl). Ayr ca Pub Med taraf ndan saptanamayan hakem de erlendirmesi yap lm fl yay nlar bir özet ve tüm makale halinde ngilizce olarak (veya ngilizceye çevrilerek) Kurul üyelerinin onay na sunulabildi. Kurulun tüm üyeleri al nt lar n bir özetini ve bütün özetleri ald lar. Her özet için iki Kurul üyesi belirlendi ve tüm üyelere herhangi bir özet ile ilgili olarak görüfl aç klama f rsat verildi. Üyeler, özeti ya da kendi kararlar yla tüm yay n k sa bir soru formunda yer alan ve sunulan bilimsel verilerin GINA raporundaki önerileri etkileyip etkilemedi ini gösteren özgül sorular yan tlayarak de erlendirdiler. E er etkiliyorsa, üyenin yap lmas gereken de ifliklikleri özgül olarak tarif etmesi istendi. Tüm GINA Bilim Kurulu, en az bir üye taraf ndan ast m tedavi ve önleme önerileri üzerinde etkisi oldu u yönünde de erlendirilen yay nlar tart flmak ve raporda yap lacak de iflikliklerle ilgili görüfl birli i sa lamak üzere düzenli olarak topland. Uyuflmazl k durumunda kararlar oylama yap larak al nd. Y ll k güncellemelerde tarama ölçütlerine uyan yay nlar (y lda makale) esas olarak klinik tedavi ile ilgili olan bölümleri etkilemifltir. Her y l Bilim Kurulu nca dikkate al nan yay nlar n listesi ve y ll k güncelleme raporlar GINA web sayfas na (www.ginasthma.org) eklenmektedir. B. Yeni 2006 y l raporunun haz rlanmas : GINA Bilim Kurulu 2005 y l n n Ocak ay nda yeni raporuyla ilgili çal flmalar na bafllad. ki gün süren toplant s ras nda Kurul yeni raporun ana temas n n ast m kontrolü olmas n kararlaflt rd. çindekiler tablosu oluflturuldu, her bir bölümün konusu saptand ve yaz m ekipleri belirlendi. Kurul ilerlemeleri de erlendirmek ve her bölümde verilmesi gereken mesajlarla ilgili görüfl birli i sa lamak üzere 2005 y l n n May s ve Eylül aylar nda topland. Bu çal flma s ras nda Kurul, GINA Raporu nun önemli bir özelli inin de ast m tedavisiyle ilgili temel bilgi ve tedavi önerilerinin dayand bilimsel bilgiyi sa lamak oldu unu fark ederek, küresel boyutta dinleyiciye ulaflabilen, en güncel bilimsel yay nlara dayanan ve olabildi ince k sa ve özlü bir belge oluflturma karar ald. Kurul her bölümün derinlemesine de erlendirildi i iki günlük bir oturum için 2006 y l n n Ocak ay nda yeniden topland. Bu toplant da üyeler 2005 y l nda gerçeklefltirilen yay nlar, güncelleme ifllemi için gelifltirilen ölçütleri kullanarak gözden geçirdiler y l na ait dikkate al nan 285 yay ndan oluflan liste, GINA web sayfas na yerlefltirildi. Ocak ay nda yap lan toplant da, çal flman n geri kalan n n raporun ancak 2006 y l yaz nda tamamlanmas na olanak sa layaca belirgin hale geldi ve bu nedenle Kurul 2006 y l n n erken dönemlerinde yap lan yay nlar n öneriler üzerindeki etkileri aç s ndan dikkatle de erlendirilmesini talep etti. Kurulun May s ay nda gerçekleflen bir sonraki toplant s nda, tarama ölçütlerine uyan 2006 y l yay nlar dikkate al nd ve uygun oldu unda bölüm taslaklar na yerlefltirildi. Kurulun son toplant s 2006 y l Eylül ay nda yap ld ve bu toplant da 31 Temmuz 2006 tarihinden önceki yay nlar belge üzerindeki etkileri aç s ndan dikkate al nd. Bu raporun haz rlanmas s ras nda GINA Bilim Kurulu nun temsilcileri, ast m kontrolüyle ilgili genel temay ve her bölüme özgü konular tart flmak üzere belirli aral klarla (May s ve Eylül 2005 ve May s 2006) GINA Toplulu u üyeleri ile bulufltu. GINA Toplulu u 50 den fazla ülke temsilcisinden oluflmaktad r ve ço u bu ara tart flmalara kat lm flt r. Ayr ca Topluluk üyeleri 2006 y l yaz nda bir TASLAK belgesi konusunda yorum sunmak üzere davet edildiler. Üyelerin ve inceleme yapmak üzere davet edilen birkaç kiflinin yorumlar Kurul taraf ndan 2006 y l n n Eylül ay nda dikkate al nm flt r. Bafll ca De iflikliklerin Özeti Yeniden gözden geçirmenin bafll ca hedefi, ast m tedavisi konusunda olabildi ince kapsaml bilgi sunarken normal olarak bir ders kitab nda bulunacak ayr nt lardan kaç nmakt. Birçok durumda baflka yay nlardan da al nt yap labilmesine ra men, anahtar kaynaklar n seçimi için her türlü çaba gösterilmifltir. Bu belgenin bir kaynak oluflturmas amaçlanmaktad r ve ast ml küçük ve daha büyük çocuklar n bak m yla ilgili özgül bir Cep K lavuzu da dahil olmak üzere baflka özet raporlar da haz rlanacakt r. Bu raporda yap lan bafll ca de iflikliklerden baz lar flunlard r: 1. Özellikle birinci basamak sa l k çal flanlar baflta olmak üzere yo un çal flma ortam nda görev yapan klinisyenlerin kullanabilmesi amac yla daha elveriflli bir belge haz rlanmas için her türlü çaba gösterilmifltir. Bu belge güncel kaynaklara gönderme yapmaktad r ve böylece merak eden okurlar ix

12 raporda özetlenmifl olan konularla ilgili daha fazla ayr nt ya eriflebilecektir. 2. Günümüzde belgenin tümünde ast m kontrolü vurgulanmaktad r. Art k ast m n klinik belirtilerinin (semptomlar, uyku bozukluklar, günlük aktivitelerin s n rlanmas, akci er fonksiyonlar n n bozulmas ve kurtar c ilaç kullan m ) uygun tedavi ile kontrol alt na al nabilece i yönünde çok miktarda kan t bulunmaktad r. 3. Özellikle Küresel Ast m Sorunu adl rapordan al nanlar baflta olmak üzere güncellenmifl epidemiyolojik veriler özetlenmifltir. Hasta ve toplum bak fl aç s ndan, ast m kontrolünün maliyeti yüksek görünmesine ra men, bu hastal n do ru flekilde tedavi edilmemesi durumunda yap lan harcamalar daha fazla olmaktad r. 4. Raporda tedavisi güç ast m kavram sunulmufl ve bu belgenin çeflitli bölümleri gelifltirilmifltir. Tedavisi güç ast m olan hastalar glukokortikosteroidlerin etkilerine s kl kla görece duyars zd r ve bu hastalarda zaman zaman di er ast m hastalar ile ayn düzeyde kontrol sa lanamayabilir. 5. Tan ve izleme konusunda yard mc olmak üzere spirometri ya da zirve ekspirasyon ak m (peak expiratory flow: PEF) ölçümleri kullan larak akci er fonksiyon testleri yap lmas önerilmeye devam etmektedir. Hem ast m tan s, hem de ast m kontrolünün de erlendirilmesi aç s ndan anahtar rol oynad ndan, hava ak m k s tlanmas n n de iflkenli inin ölçümüne daha fazla önem verilmektedir. 6. Daha önceleri ast m n fliddetine göre yap lan (intermittan, hafif persistan, orta persistan ve a r persistan ast m fleklindeki) s n flama, art k yaln zca araflt rma amaçl önerilmektedir. 7. Bunun yerine, bu belge bugün ast m n kontrol düzeyine göre s n flanmas n önermektedir: Kontrol Alt nda, K smen Kontrol Alt nda, Kontrol Alt nda De il. Bu yaklafl m, ast m fliddetinin yaln zca altta yatan hastal n fliddetini de il, ayn zamanda onun tedaviye verdi i yan t da kapsad n ve ast m hastas na ait de iflmez bir özellik olmay p, aylar veya y llar içerisinde de iflebilece ini yans tmaktad r. 8. Raporda ast m tedavisinin hedefinin klinik kontrolün sa lanmas ve sürdürülmesi oldu u vurgulanmaktad r. Ast m kontrolü flöyle tan mlanmaktad r: Gündüz semptomu olmamas (haftada iki kez veya daha az) Günlük aktivitelerde k s tlanma olmamas (egzersiz dahil) Gece semptomu veya gece ast ma ba l uyanma olmamas Rahatlat c ilaç kullanma gereksinimi olmamas (haftada iki kez veya daha az) Akci er fonksiyon testi sonuçlar n n normal veya normale yak n olmas Alevlenme olmamas 9. Rahatlat c ilaç kullan m nda art fl n (özellikle günlük kullan m n), ast m kontrolünde kötüleflme meydana geldi i yönünde bir uyar oldu u ve tedavinin yeniden de erlendirilmesi gerekti ine iflaret etti i düflüncesi vurgulanmaktad r. 10. Çeflitli ilaçlar n tedavideki rolleri raporun önceki versiyonlar na göre de iflmifltir: Küçük bir hasta grubunda uzun etkili β 2 -agonistlerin kullan m yla ast ma ba l ölüm riskinde olas bir art fl meydana geldi ine iflaret eden yeni veriler, ast mda uzun etkili β 2 -agonistlerin monoterapi olarak uygulanmamas ve yaln zca uygun dozda inhale glukokortikosteroid tedavisiyle birlikte kullan lmas gerekti i fleklindeki mesaj n daha fazla vurgulanmas na yol açm flt r. Lökotrien modifiye edici ilaçlar, günümüzde özellikle eriflkin bireylerde kontrol sa layan ilaç tedavisi olarak daha öne ç kan bir rol oynamaktad r. Tek bafl na uzun etkili oral β 2 -agonistler, inhale glukokortikosteroidlerle birlikte kullan lmad kça, art k tedavinin hiçbir basama nda eklemeli tedavi için bir seçenek olarak görülmemektedir. Eriflkinlerde tek bafl na kromonlarla tedavi art k tek bafl na düflük doz inhale glukokortikosteroidlerle tedaviye alternatif olarak gösterilmemektedir. Eriflkinlerde ve çocuklarda glukokortikosteroidlerin günlük eflde er dozlar n gösteren tablolarda baz de ifliklikler yap lm flt r. 12. Raporun önceki versiyonlarda ayr nt l flekilde yer alan alt bölümlü ast m tedavi program nda de ifliklik yap lm flt r. Güncel program afla daki befl bileflenden meydana gelmektedir: 1. Bileflen: Hasta/Hekim flbirli inin Gelifltirilmesi 2. Bileflen: Risk Faktörlerinin Tan mlanmas ve Maruziyetin Azalt lmas 3. Bileflen: Ast m n De erlendirilmesi, Tedavisi ve zlenmesi 4. Bileflen: Ast m Alevlenmelerinin Tedavisi 5. Bileflen: Özel Durumlar Bileflenin eklenmesi, etkili ast m tedavisinde ast m hastas ile hekimi/hekimleri (ast ml çocuklar söz konusu ise annebabalar/bak c lar) aras nda iflbirli i gelifltirilmesi gerekti ini yans tmaktad r. Hastalar ve hekimler, tedavi hedefleri konusunda tart fl p anlaflt kça, kendini izleme de dahil olmak üzere kiflisellefltirilmifl ve yaz l bir kendi kendine tedavi eylem plan gelifltirdikçe ve hastan n x

13 tedavisiyle ast m kontrol düzeyini belirli aral klarla gözden geçirdikçe, iflbirli i geliflir ve güçlenir. Hasta ve hekimler aras ndaki iliflkilerde e itim anahtar rol oynamaktad r Bileflen, yeni oda ast m kontrolü olan genel bir ast m tedavi anlay fl n temsil etmektedir. Tedavi, hastan n ast m kontrol düzeyiyle yönlendirilen sürekli bir döngü olarak (ast m kontrolünün de erlendirilmesi, kontrol sa lamaya yönelik tedavi, kontrolün sürdürülmesi amac na yönelik izleme) bafllat l r ve ayarlan r. 15. Tedavi seçenekleri, kontrol sa lanabilmesi için tedavi yo unlu unun (dozlar ve/veya ilaç say s ) art r labildi ini yans tan befl Basamak fleklinde düzenlenmifltir. Tüm basamaklarda gerekti inde kullan lmak üzere bir rahatlat c ilaç verilmelidir. 2. basamaktan 5. basama a kadar, kontrol edici çeflitli ilaçlar kullan lmaktad r. 16. Uygulanmakta olan tedavi ile ast m kontrol alt na al namad nda, kontrol sa lanana kadar tedavi basamakl olarak art r lmal d r. Kontrol sa lan rsa, bunun sürdürüldü ü en alt tedavi basama n ve tedavi dozunu saptamak üzere, tedavi basamakl olarak azalt labilir. 17. Her bir bileflen (ilgili olduklar düflünülüyorsa) her yafl kategorisi için tedaviye iliflkin tavsiyeler içermektedir; ancak yaflamlar n n ilk 5 y l ndaki çocuklarda ast m tedavisine yönelik önerilerde baz özel güçlükler hesaba kat lmal d r. Buna göre (Girifl Bölümü nün sonunda yer alan), bu çok genç hasta grubundaki tan ve tedavi ile ilgili bölümlerin derlendi i bir Yönetici Özeti haz rlanm flt r. 18. Kan ta dayal ast m k lavuzlar ile uyumlu hasta bak m n n sonlan mlarda düzelme sa lad çeflitli ortamlarda gösterilmifltir. Bununla birlikte t bbi uygulamalarda de ifliklik ve sonucunda da hastalarda klinik düzelme sa lanmas amac yla, kan ta dayal k lavuzlar ulusal ve yerel düzeylerde kullan ma sunulmal ve yayg nlaflt r lmal d r. Bu nedenle, ast m k lavuzlar n n sa l k sistemlerinde kullan ma sunulma süreci ve bunun ekonomik ayr nt lar n içeren bir bölüm eklenmifltir. KANIT DÜZEYLER Bu belgede, ast m tedavisinin befl bileflenini içeren 4. Bölüm deki ast m tedavi önerilerinin uygun yerlerinde kan t düzeyleri gösterilmifltir. Kan t düzeyleri parantez içinde ve koyu renk harflerle yaz larak, ilgili cümlenin arkas na eklenmifltir, örn. (Kan t A). Meta-analizlerden elde edilen kan tlar n kullan m yla ilgili konular dikkatle incelenmifltir. 1 Önceki GINA raporlar nda kullan lan bu kan t düzeyi flemas (Tablo A), bu belge haz rlan rken de kullan lm flt r. GINA Bilim Kurulu na k sa bir süre önce kan t düzeyleri ile ilgili yeni bir yaklafl m tan t lm flt r 2 ve kurul bunu gözden geçirmeyi ve olas l kla gelecekteki raporlarda tan tmay ve bak m n de erlendirme ve tan sal yönlerine geniflletmeyi planlamaktad r. Tablo A. Kan t Düzeylerinin Tan mlanmas Kan t Kategorisi A B C D KAYNAKLAR Kan t Kaynaklar Rasgele yöntemli, kontrollü çal flmalar (RKÇ). Bol miktarda veri Rasgele yöntemli, kontrollü çal flmalar (RKÇ). S n rl miktarda veri Rasgele yöntemli olmayan çal flmalar Gözleme dayal çal flmalar Panel görüfl birli i karar (uzman görüflü) Tan m Önerinin yap ld toplulukta tutarl bir bulgu kal b n n izlendi i, iyi tasarlanm fl RKÇ lerin son noktalar ndan elde edilen kan tlar. A kategorisi çok say da kat l mc n n bulundu u çok say da çal flma gerektirir. Yaln zca s n rl say da hastay içeren giriflim çal flmalar n n son noktalar ndan, RKÇ lerin post hoc ya da altgrup analizlerinden ya da RKÇ lerin meta-analizlerinden elde edilen kan tlar. Genel olarak B kategorisi, az say da rasgele yöntemli çal flman n bulundu u, bunlar n küçük ölçekli oldu u, önerinin hedef kitlesinden farkl bir toplulukta yap lm fl oldu u veya sonuçlar n bir miktar tutars z oldu u durumlar ifade etmektedir. Kan tlar kontrolsüz, rasgele yöntemli olmayan veya gözleme dayal çal flmalardan elde edilmifltir. Bu kategori yaln zca bir miktar yol gösterici olmas aç s ndan de erli oldu u düflünülen, ancak konu ile ilgili klinik literatürün kategorilerden di er birine yerlefltirmeyi hakl göstermeye yetmeyece i durumlar için kullan l r. Panel görüfl birli i karar klinik deneyime veya yukar da s ralanan ölçütlere uymayan bilgiye dayan r. 1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M, et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320: Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? Available from URL: xi

14 YÖNET C ÖZET 5 YAfi VE ALTINDAK ÇOCUKLARDA ASTIM TEDAV S G R fi lk ast m k lavuzlar 30 y ldan fazla bir süre önce yay mlanm flt r ve o tarihten beri tüm yafl gruplar na uygulanabilen birlefltirilmifl k lavuzlar haz rlamak yönünde bir e ilim mevcuttur. Tüm ast m biçimlerinin alt nda yatan ortak patojenik ve enflamatuar mekanizmalar oldu unun fark na var lmas, kontrol edici ve rahatlat c bafll ca ilaçlar n etkinli ine iliflkin kan ta dayal literatür ve farkl yafl kategorilerinde yer alan ast m hastalar nda tedavi yaklafl mlar n birlefltirme çabas gibi faktörler bu düflünceyi teflvik etmifltir. Bu yaklafl m, tüm ast m hastalar nda ortak olan ayr nt lar n tekrarlanmas n önlemektedir. Çocuklardaki ast m tedavisi konusunda yafla özgü az say da veri mevcuttur ve k lavuzlar ergenlerden ve eriflkinlerden elde edilen kan tlardan ç karsama yapma e ilimi göstermifltir. Küresel Ast m Önleme ve Tedavi Giriflimi nin gözden geçirilmifl bask s yine kaynak belge olarak, birlefltirilmifl bir metin sunmaktad r. Her bölüm ilgili yerlerinde özgül yafl gruplar na ait ayr nt lar ve tedavi tavsiyelerini kapsayan ayr k s mlar içermektedir. Bu yafl gruplar 5 yafl ve alt ndaki çocuklar (bazen okulöncesi ça olarak da adland r l r), 5 yafl n üzerindeki çocuklar, ergenler, eriflkinler ve ileri yafltakiler fleklinde s ralanmaktad r. Bu yafl gruplar aras ndaki farkl l klar n ço u do al gidifl ve eflzamanl hastal klarla iliflkilidir; ancak tan ya yönelik yaklafl mlar, hastal k fliddetini de erlendirme ölçümleri, kontrolün izlenmesi, farkl ilaçlara verilen yan tlar, hasta ve ailesi ile birlikte bir tedavi plan oluflturma ve sürdürmeye yönelik teknikler ve yaflam n farkl dönemlerinde ortaya ç kabilen psikososyal sorunlar aras nda da önemli farklar bulunabilmektedir. Yaflamlar n n ilk 5 y l ndaki çocuklarda ast m tedavisi yürütülürken göz önüne al nmas gereken özel güçlükler; tan, ilaç ve ilaç uygulama sistemlerinin etkinli i ve güvenli i konusunda yaflanan zorluklar ve yeni tedavilerle ilgili veri eksikli idir. Bu yafl grubundaki hastalar s kl kla çok çeflitli çocukluk ça hastal klar ile rutin olarak karfl laflan pediyatri uzmanlar taraf ndan tedavi edilmektedir. Bu nedenle Yönetici Özeti, okura rahatl k sa lamak üzere raporun 5 yafl ve alt ndaki çocuklarda ast m tan s ve tedavisiyle ilgili bölümlerini içermektedir. Seçilerek derlenen bu bölümler, bu yafl grubunda ast mla ilgili di er önbilgilerin ayr nt l tart flmalar yla birlikte ana metinde de bulunabilir. Raporda vurguland gibi, tüm yafl gruplar nda ast m tan s do rulanm fl hastalarda hedef; tedavinin güvenli i, istenmeyen etki potansiyeli ve bu hedefe eriflmek için gereken tedavi maliyeti de dikkate al narak, kontrolün sa lanmas ve sürdürülmesidir. (bkz. fiekil 4.3-2) 5 YAfi VE ALTINDAK ÇOCUKLARDA ASTIM TANISI H fl lt l solunum (wheezing) ve ast m tan s : Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda ast m tan s özellikle güç bir sorun oluflturmaktad r. Bunun nedeni ise ataklarla seyreden h fl lt l solunum ve öksürü ün ast m olmayan çocuklarda da (özellikle 3 yafl n alt ndaki) s k görülmesidir. H fl lt l solunum genellikle viral bir solunum yolu enfeksiyonuyla iliflkilidir (2 yafl n alt ndaki çocuklarda özellikle respiratuar sinsisyal virüs ve daha büyük, okulöncesi ça ndaki çocuklarda ise di er virüsler). Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda h fl lt l solunum üç kategoriye ayr l r: Geçici erken h fl lt l solunum: s kl kla yaflam n ilk 3 y l nda rastlan r ve genellikle prematürite ve annebabalar n sigara kullanmas yla iliflkilidir. Persistan erken bafllang çl h fl lt l solunum (3 yafl ndan önce): Bu çocuklarda tipik olarak akut viral solunum yolu enfeksiyonlar ile iliflkili yineleyen h fl lt l solunum ortaya ç karken, atopiye yönelik kan tlara ve ailede atopi öyküsüne rastlanmaz. Semptomlar normal olarak okul ça boyunca direnir ve çocuklar n büyük bir bölümünde 12 yafl nda da devam etmektedir. ki yafl ndan küçük çocuklarda h fl lt l solunum ataklar n n nedeni genellikle respiratuar sinsisyal virüstür, 2-5 yafllar ndaki çocuklarda ise di er virüsler bask nd r. Geç bafllang çl h fl lt l solunum/ast m: Bu çocuklarda s kl kla çocukluk ça boyunca süregelen ve eriflkin ça a uzanan ast m bulunur. Hastalarda tipik olarak atopik bir zemin vard r, s kl kla egzama ve ast m için karakteristik olan hava yolu patolojisi saptan r. Afla daki semptomlar kuvvetle ast m tan s n düflündürür: s k ortaya ç kan h fl lt l solunum ataklar (ayda bir kezden fazla), aktiviteye ba l öksürük veya h fl lt l solunum, viral enfeksiyon olmayan dönemlerde gece öksürü ü, h fl lt l solunumda mevsimsel de iflkenliklerin olmamas ve semptomlar n 3 yafl ndan sonra devam etmesi. Üç yafl ndan önce h fl lt l solunum bulunmas ve majör bir risk faktörü (annebabalarda ast m ya da egzama öyküsü) ya da üç minör risk faktöründen ikisinin bulunmas na (eozinofili, so uk alg nl olmaks z n h fl lt l solunum, alerjik rinit) dayanan basit bir klinik indeksin geç çocukluk döneminde ast m varl n yüksek olas l kla öngördü ü gösterilmifltir. xii Seçilerek al nm fl bu materyalde kaynaklar ve kan t düzeyleri silinmifltir; ancak ana metinde yer almaktad r.

15 fiekil Ast m Kontrol Düzeyleri Özellik Kontrol alt nda (Afla dakilerin tümü) K smen kontrol alt nda (Bir hafta içinde ölçümlerden herhangi birinin bulunmas ) Kontrol alt nda de il Gündüz semptomlar Aktivitelerin k s tlanmas Gece semptomlar /uyanmalar Yok (haftada 2 kez veya daha az) Yok Yok Haftada 2 kezden fazla Varsa Varsa Bir hafta içinde k smen kontrol alt nda olan ast m n 3 veya daha fazla özelli inin bulunmas Rahatlat c /kurtar c ilaç gereksinimi Yok (haftada 2 kez veya daha az) Haftada iki kezden fazla Akci er fonksiyonu (PEF veya FEV 1 ) Normal Beklenen ya da en iyi kiflisel de erin (biliniyorsa) <%80 i Alevlenmeler Yok Y lda bir kez veya daha fazla* Bir hafta içinde 1 kez *Alevlenme meydana gelmesi, idame tedavisinin yeterli olmas n sa lamak amac yla gözden geçirilmesini yöneltmelidir. Herhangi bir hafta içinde alevlenme meydana gelmesi durumunda o hafta, kontrol sa lanamam fl bir ast m haftas olarak de erlendirilir. 5 yafl ve alt ndaki çocuklarda akci er fonksiyon testi güvenilir de ildir. Tekrarlayan h fl lt l solunumun di er nedenleri de dikkate al nmal ve ay r c tan da düflünülmelidir. Bunlar: Kronik rinosinüzit Gastroözofageal reflü Tekrarlayan viral alt solunum yolu enfeksiyonlar Kistik fibroz Bronkopulmoner displazi Tüberküloz ntratorasik hava yollar nda daralmaya neden olan konjenital malformasyon Yabanc cisim aspirasyonu Primer siliyer diskinezi sendromu Ba fl kl k eksikli i Konjenital kalp hastal Neonatal dönemde ortaya ç kan semptomlar (büyüme ve geliflme gerili i ile birlikte), kusmayla iliflkili semptomlar ya da fokal akci er ya da kardiyovasküler belirtiler alternatif bir tan y düflündürür ve daha ileri incelemeler yap lmas gerekti ine iflaret eder. Tan ve izleme testleri: Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda ast m tan s, büyük ölçüde klinik karara ve semptomlarla fizik muayene bulgular n n de erlendirilmesine dayand r l r. Bu yafl grubunda ast m tan s n n do rulanmas için yararl bir yöntem de k sa etkili bronkodilatatörler ve inhale glukokortikosteroidler ile yap lan deneme tedavisidir. Tedavi esnas nda belirgin klinik düzelme olmas ve tedavi kesildikten sonra kötüleflme görülmesi ast m tan s n destekler. Daha büyük çocuklar ve eriflkinler için önerilen hava yolu duyarl l ölçümü ve hava yolu enflamasyonu göstergelerinin belirlenmesi gibi tan sal ölçümler güç oldu undan ve karmafl k donan mlar 41 gerektirdi inden rutin kullan m için uygun de ildir. Ayr ca akci er fonksiyon testleri (genellikle ast m n tan s ve izlenmesi aç s ndan bafll ca dayana oluflturur) küçük çocuklarda güvenilir de ildir. Dört-befl yafllar ndaki çocuklara PEF-metre kullan m ö retilebilir; ancak do ru sonuçlar elde edilebilmesi için ölçümlerin annebaba gözetiminde yap lmas gerekir. ASTIM KONTROLÜ Ast m kontrolü, hastal n klinik belirtilerinin kontrol alt na al nmas d r. Güncel görüfle dayanan ve ast m kontrol düzeyini belirleyen çeflitli yöntemler, kontrol alt nda olan, k smen kontrol alt nda olan ve kontrol alt nda olmayan ast m n özelliklerini göstermektedir. Güvenli i, potansiyel istenmeyen etkileri ve maliyeti dikkate al narak yürütülen ve hastal kontrol alt na alarak bunu uzun zaman sürdürmeyi hedefleyen bir tedavi ile genellikle ast mda tam kontrol sa lan r. ASTIM LAÇLARI (Tüm yafllardaki çocuklarda kullan lan ast m ilaçlar ile ilgili ayr nt l önbilgiler 3. Bölüm de yer almaktad r) Her yafltaki çocuklarda ast m tedavisinin temelini inhale ilaç tedavisi oluflturur. Hemen hemen her çocu a inhale ilaçlar nas l kullanaca ö retilebilir. Etkili bir tedavi için farkl yafl gruplar nda farkl inhalerlerin kullan lmas gerekir, bu nedenle inhaler seçimi bireysel gereksinimlere göre yap lmal d r (3. Bölüm, fiekil 3-3). xiii

16 Kontrol Edici laçlar nhale glukokortikosteroidler: Befl yafl ve alt ndaki ast ml çocuklarda inhale glukokortikosteroid tedavisi genellikle daha büyük çocuklarda görülenlere benzer klinik etkiler yarat r; ancak doz-yan t iliflkileri daha az araflt r lm flt r. nhale glukokortikosteroidlere al nan klinik yan t seçilen inhalere ve çocu un bu cihaz do ru kullanabilme yetisine ba l d r. Hazne yard m yla hastalar n ço unda günde 400 µg dozunda budesonid veya eflde eri kullan larak azamiye yak n düzeyde yarar sa lanabilmektedir. nhale glukokortikosteroid kullan m ast mda tam iyileflme sa lamaz ve tedavi kesildi inde semptomlar geri döner. Çocuklarda virüse ba l intermittan h fl lt l solunumda uygulanan intermittan sistemik veya inhale glukokortikosteroid tedavisinin klinik yarar tart flmal d r. Baz çal flmalar, daha büyük çocuklarda az miktarda yarar sa land yönünde bulgular sa lam fl; küçük çocuklarda yürütülen bir çal flmada ise h fl lt l solunum semptomlar üzerinde bir etkisinin olmad saptanm flt r. Geçici erken h fl lt l solunumun önlenmesi için düflük dozlu inhale glukokortikosteroidlerin verildi i idame tedavisinin kullan m n destekleyen kan t bulunmamaktad r. Lökotrien modifiye edici ilaçlar: ki yafl n üzerindeki çocuklarda lökotrien modifiye edici ilaçlarla yap lan monoterapinin klinik yarar sa lad gösterilmifltir. ntermittan ast m öyküsü olan 2-5 yafllar ndaki çocuklarda lökotrien modifiye edici ilaçlar virüse ba l ast m alevlenmelerini azaltmaktad r. Çocuklarda lökotrien modifiye edici ilaç kullan m n n güvenli iyle ilgili sorun yoktur. Teofilin: Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda yap lm fl birkaç çal flma, teofilinin baz klinik yararlar sa lad n düflündürmektedir. Ancak teofilin düflük doz inhale glukokortikosteroidlerden daha az etkilidir ve yan etkileri de daha belirgindir. Kontrol edici di er ilaçlar: Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda uzun etkili inhale β 2 -agonistlerin veya kombinasyon preparatlar n n etkileri henüz yeterince araflt r lmam flt r. Bu yafl grubunda kromon kullan m ile ilgili çal flma say s azd r ve sonuçlar da genellikle olumsuzdur. Uzun süreli al mda ortaya ç kan yan etkiler nedeniyle ast ml çocuklarda oral glukokortikosteroidlerin kullan m fliddetli akut alevlenmeler (virüslere ya da di er nedenlere ba l ) ile s n rland r lmal d r. Rahatlat c laçlar H zl etkili inhale β 2 -agonistler mevcut en etkili bronkodilatatörlerdir ve bu nedenle her yafltan çocuklardaki akut ast m n tedavisinde tercih edilmektedir. ASTIMIN TEDAV S VE ÖNLENMES Ast m n kontrol alt na al nmas n ve bunun sürdürülmesini sa lamak için haz rlanan ast m önleme ve tedavi giriflimi birbiriyle iliflkili befl bileflenden oluflmaktad r: 1. Hasta/ Annebaba/Bak c /Hekim flbirli inin Gelifltirilmesi, 2. Risk Faktörlerinin Tan mlanmas ve Maruziyetin Azalt lmas 3. Ast m n De erlendirilmesi, Tedavisi ve zlenmesi, 4. Ast m Alevlenmelerinin Tedavisi, 5. Özel Durumlar. 1. Bileflen. Hasta/Hekim flbirli inin Gelifltirilmesi: E itim sa l k çal flanlar ile hastalar aras ndaki bütün iliflkilerin ayr lmaz bir parças olmal d r. Küçük çocuklarda e itim annebaba ve bak c bireylere odaklanmakla birlikte, 3 yafl ndaki çocuklara bile basit ast m tedavisi becerileri ö retilebilir. 2. Bileflen. Risk Faktörlerinin Tan mlanmas ve Maruziyetin Azalt lmas : Farmakolojik giriflimler yerleflmifl ast mda semptom kontrolü ve yaflam kalitesinin art r lmas aç s ndan çok etkili olmas na ra men, risk faktörlerinden kaç nmak veya bunlara maruziyeti azaltmak (özellikle sigara duman na) suretiyle ast m geliflmesini, semptomlar n ve alevlenmelerini önleyebilmek için olabildi ince önlem al nmal d r. fiiddetli ast m olan 3 yafl n üzerindeki çocuklara her y l veya en az ndan genel toplumun afl lanmas tavsiye edildi i zaman influenza afl s yap lmas önerilmektedir. Bununla birlikte, ast ml çocuklarda rutin influenza afl s uygulamas, göründü ü kadar yla onlar ast m alevlenmelerinden korumamakta ya da ast m kontrolünde düzelme sa lamamaktad r. 3. Bileflen. Ast m n De erlendirilmesi, Tedavisi ve zlenmesi: Ast m hastalar n n ço unda, klinik kontrolün sa lanmas ve sürdürülmesi fleklinde ifade edilen tedavi hedefine hasta/ailesi ve hekim iflbirli i ile gelifltirilmifl olan farmakolojik giriflim stratejisiyle eriflilebilmektedir. 4. Bölüm, 3. Bileflen-fiekil de bir tedavi stratejisi gösterilmektedir. Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda ast m tedavisiyle ilgili mevcut literatürde ayr nt l tedavi önerileri bulunmamaktad r. Bu yafl gruplar nda ast mda kontrol edici en iyi ilaçlar inhale glukokortikosteroidlerdir ve 2. Basamak ta ilk seçenek kontrol edici ilaç olarak düflük doz bir inhale glukokortikosteroid kullan lmas önerilmektedir. Baz s günde tek doz olarak kullan labilen inhale glukokortikosteroidlerin 5 yafl ve alt ndaki çocuklarda kullan lan eflde er dozlar 3. Bölüm de (fiekil 3-4) gösterilmifltir. Semptomlar inhale glukokortikosteroidlerin düflük dozlar ile kontrol alt na al nam yorsa, glukokortikosteroid dozunu art rmak en iyi seçenek olabilir. Bu yafl grubunda inhaler xiv

17 kullanma teknikleri yetersiz olabilece inden çok iyi izlenmelidir. Ast m n orta düzeydeki inhale glukokortikosteroid dozlar ile kontrol alt na al namad durumlarda kombinasyon tedavisi uygulanmas ya da tedaviye uzun etkili bir β 2 -agonistin, bir lökotrien modifiye edici ilac n ya da teofilinin eklenmesi gibi yaklafl mlar, 5 yafl ve alt ndaki çocuklarda araflt r lmam flt r. nhale glukokortikosteroidler ile yap lan intermittan tedavi en iyi olas l kla yaln zca k smi bir yarar sa lamaktad r. Ast m olmaks z n geçici erken h fl lt l solunum bulunan çocuklarda ortaya ç kan virüse ba l h fl lt l solunumda en iyi tedavinin hangisi oldu u bilinmemektedir. Günümüzde mevcut ast m ilaçlar n n hiçbiri bu çocuklarda yeterli bir etki göstermemifltir. Tedavinin Süresi ve Ayarlanmas Befl yafl ve alt ndaki çocuklar n önemli bir bölümünde ast m benzeri semptomlar kendili inden remisyona girer. Bu nedenle söz konusu yafl grubunda ast m tedavisini sürdürme gereksinimi y lda en az iki kez de erlendirilmelidir. 4. Bileflen. Ast m Alevlenmelerinin Tedavisi: Nefes darl nda ilerleyici art fl, öksürük, h fl lt l solunum, gö üste s k flma hissi veya bu semptomlar n birlikte bulundu u ataklar ast m alevlenmesi (ast m ataklar veya akut ast m) olarak adland r lmaktad r. A r alevlenmeler potansiyel olarak yaflam tehdit eder ve tedavi hastan n yak ndan gözetim alt nda tutulmas n gerektirir. A r alevlenme olan hastalar n derhal hekimleriyle görüflmeleri ya da yerel sa l k hizmeti kurulufluna göre akut ast ml hastalara acil bak m sa layabilecek en yak n klinik ya da hastaneye baflvurmalar sa lanmal d r. De erlendirme: Akci er anatomisindeki ve fizyolojisindeki birkaç farkl l k nedeniyle, küçük çocuklarda solunum yetersizli i riski büyük çocuklara göre daha yüksektir. Buna ra men bebeklik ça nda solunum yetersizli i nadirdir. Birden fazla parametre (PEF d fl ndaki) kullan larak, yak ndan izleme (4. Bölüm, 4. Bileflen: fiekil 4.4-1) oldukça kesin bir de erlendirme yap lmas na olanak sa layacakt r. Beslenmeyi engelleyecek düzeyde bir nefes darl n n olmas, yaklaflan solunum yetersizli inin en önemli belirtisidir. Tedavi: Arteriyel oksijen satürasyonunun %95 veya üzerine ç kar labilmesi için burun kanülü, maske veya baz çocuklarda bafla tak lan bir hazne yard m yla oksijen verilmelidir. Düzenli aral klarla h zl etkili β 2 -agonistler uygulanmal d r. β 2 -agonist/antikolinerjik ilaç kombinasyon tedavisi daha düflük hastaneye yat r lma oranlar ve PEF ile FEV 1 de erlerinde daha fazla düzelme sa lamaktad r. Ancak ast ml çocuklar acil birimindeki yo un tedaviden sonra hastaneye yat r ld nda, nebülize β 2 -agonist ve sistemik glukokortikosteroid tedavilerine nebülize ipratropyum bromür eklenmesi, fazladan bir yarar sa lam yor gibi görünmektedir. H zl etkili β 2 -agonistlerin etkili ve görece güvenli olmas na karfl l k, teofilin akut ast m tedavisinde minimum bir rol oynamaktad r. Bu ilaç, özellikle yavafl sal n ml teofilin ile uzun süreli tedavi uygulanan bireylerde, ciddi yan etkiler yaratabilmektedir ve bronkodilatatör etkisi de β 2 - agonistlerinkinden daha azd r. fiiddetli ast m olan çocuklarda yap lan bir çal flmada intravenöz teofilin kullan m, inhale ve intravenöz β 2 -agonistler, inhale ipratropyum bromür ve intravenöz sistemik glukokortikosteroidlerden meydana gelen agresif bir tedavi uygulanmakta olan hastalarda ek yarar sa lam flt r. Befl yafl ve alt ndaki çocuklarda intravenöz magnezyum sülfat kullan m araflt r lmam flt r. Hafif persistan ast m olan çocuklarda alevlenmelerin tedavisi için günde 1 mg/kg dozunda oral glukokortikosteroid uygulanmas yeterlidir. Genellikle 3-5 günlük bir tedavi süresinin uygun oldu u düflünülmektedir. Güncel kan tlar oral glukokortikosteroid dozunun k sa sürede veya birkaç hafta içerisinde azalt lmas n n bir yarar sa lamad n düflündürmektedir. Baz çal flmalarda gün içerisinde s k olarak kullan lan yüksek inhale glukokortikosteroid dozlar n n alevlenmelerin tedavisinde etkili oldu u saptanm flt r; ancak bu strateji önerilmeden önce daha fazla çal flma yap lmas gerekmektedir. Alevlenme nedeniyle bir acil birimine baflvuran çocuklar n bu birimden taburcu mu edileceklerinin yoksa hastaneye mi yat r lacaklar n n belirlenmesi için kullan lan ölçütler 4. Bölüm, 4. Bileflen de yer almaktad r. Küçük çocuklarda pulse oksimetri kullan larak ölçülmesi gereken oksijen satürasyonu normal olarak %95 in üzerindedir. Yüksek ak ml oksijen tedavisi almaktayken durumlar kötüleflen ve oksijen satürasyonu %90 n alt na inen küçük çocuklarda arteriyel veya arteriyalize kapiller kan gaz ölçümünün yap lmas gerekir. Parankim hastal düflündüren fiziksel belirtiler bulunmad sürece rutin olarak akci er grafisi çekilmesi önerilmemektedir. xv

18

19 BÖLÜM 1 TANIM VE GENEL BAKIfi

20 ÖNEML NOKTALAR: Ast m birçok hücre ve hücre bilefleninin rol oynad kronik ve enflamatuar bir hava yolu hastal d r. Kronik enflamasyon; özellikle gece ya da sabah erken saatlerde meydana gelen tekrarlayan h fl lt l solunum, nefes darl, gö üste s k flma hissi ve öksürük ataklar na neden olan hava yolu afl r duyarl l ile iliflkilidir. Bu ataklar genellikle akci erlerde yayg n ama de iflken ve ço unlukla kendili inden ya da tedaviyle geri dönüfllü bir hava yolu obstrüksiyonu ile iliflkilidir. Ast m n klinik belirtileri uygun tedavi ile kontrol alt na al nabilir. Ast m kontrol alt na al nd nda, yaln zca zaman zaman kötüleflme ve ender olarak da fliddetli alevlenme görülmelidir. Ast m, 300 milyon kifliyi etkiledi i tahmin edilen dünya çap nda bir sorundur. Hastalar n ve toplumun bak fl aç s ndan, ast m n kontrol alt na al nmas n n maliyeti yüksek görünmesine ra men, ast m n do ru tedavi edilmemesinin maliyeti daha yüksek olacakt r. Bir bireyde ast m geliflme riski üzerinde etkili olan çeflitli faktörler tan mlanm flt r. Bunlar konak faktörleri (birincil olarak genetik) ve çevresel faktörler olarak ayr labilir. Ast m n klinik spektrumu çok de iflken olup, farkl hücresel kal plar saptanm flt r; ancak hava yolu enflamasyonunun varl temel özelliktir. Bu bölümde; ast m n tan m, hastal k yükü, geliflme riskini etkileyen faktörler ve mekanizmalar yla ilgili konular yer almaktad r. Bu konular n kapsaml olarak ele al nmas yerine, ayr nt lar sonraki bölümlerde yer alan tan ve tedavi yaklafl m n n temelini oluflturan bilgilerin gözden geçirilmesi amaçlanm flt r. Daha fazla ayr nt bölümün sonunda belirtilmifl olan incelemeler ve di er kaynaklarda yer almaktad r. Oskültasyonda duyulan h fl lt l solunum en s k saptanan fizik muayene bulgusudur. Ast m n bafll ca fizyolojik özelli i ekspiryumda hava ak m k s tlanmas ile karakterize, ataklarla seyreden hava yolu obstrüksiyonudur. Temel patolojik özelli i, bazen hava yollar nda yap sal de iflikliklerle iliflkili hava yolu enflamasyonudur. Ast m n önemli genetik ve çevresel bileflenleri vard r; ancak patogenezi belirgin olmad ndan, tan m büyük ölçüde tarif edicidir. Hava yolu enflamasyonunun ifllevsel sonuçlar na dayan larak yap lan ast m tan m flöyledir: Ast m birçok hücre ve hücre bilefleninin rol oynad kronik ve enflamatuar bir hava yolu hastal d r. Kronik enflamasyon, özellikle gece veya sabah n erken saatlerinde meydana gelen tekrarlayan h fl lt l solunum, nefes darl, gö üste s k flma hissi ve öksürük ataklar na neden olan hava yolu afl r duyarl l yla iliflkilidir. Bu ataklar genellikle akci erlerde yayg n ama de iflken ve ço unlukla kendili inden veya tedaviyle geri dönüfllü bir hava yolu obstrüksiyonu ile iliflkilidir. Ast m fenotipinin aç k bir tan m olmad ndan, bu karmafl k hastal n geliflimini inceleyen araflt rmac lar, atopi (deride prick testi pozitifli i ya da yayg n çevresel alerjenlere klinik yan t verilmesi gibi belirtiler), hava yolu afl r duyarl l (normal bireylerde etkisi az olan veya hiç olmayan tetikleyicilere yan t olarak hava yollar n n afl r daralma e ilimi göstermesi) ve alerjik duyarl laflman n di er ölçümleri gibi objektif olarak ölçülebilen özelliklerine yönelmifltir. Ast m ve atopi aras ndaki iliflki iyi bilinmesine ra men, bu iki durum aras ndaki kesin ba lant lar aç k ve kapsaml olarak tan mlanmam flt r. Günümüzde ast m n klinik belirtilerinin (semptomlar, uyku bozukluklar, günlük aktivitelerin k s tlanmas, akci er fonksiyonlar n n bozulmas ve kurtar c ilaç kullan m ) uygun tedavi ile kontrol alt na al nabildi i yönünde bol miktarda kan t bulunmaktad r. Ast m kontrol alt na al nd nda, yaln zca zaman zaman semptomlarda yineleme ve ender olarak da fliddetli alevlenme görülmelidir. 1 TANIM Ast m klinik, fizyolojik ve patolojik özellikleriyle tan mlanan bir hastal kt r. Klinik öyküde öne ç kan özellik, s kl kla öksürü ün efllik etti i ve özellikle gece ortaya ç kan ataklarla seyreden nefes darl d r. 2 TANIM VE GENEL BAKIfi

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN I Prof. Dr. Neslihan OKAKIN Marmara Üniversitesi..B.F. Çal flma Ekonomisi ve Endüstri liflkileri Bölümü Yönetim ve Çal flma Psikolojisi Anabilim Dal Ç a l fl m a Y a fl a m n d a nsan Kaynaklar Yönetimi

Detaylı

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD Gebelikte Astım Yönetimi Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD ık Kadın Doğum uzmanları hangi koşullarda astımlı hasta ile karşılaşırlar? Astımlı

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek De iflimi Yönetmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ

MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Muş Alparslan Üniversitesi Uzaktan

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

3 9 12 13 14 29 2 5 Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-4:

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü

Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü Uygulama Önerileri 229 Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU 26-27.01.2007 stanbul Üniversitesi Merkez Bina Doktora Salonu stanbul Barosu stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi STANBUL BAROSU

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

ATAÇ Bilgilendirme Politikası

ATAÇ Bilgilendirme Politikası ATAÇ Bilgilendirme Politikası Amaç Bilgilendirme politikasının temel amacı, grubun genel stratejileri çerçevesinde, ATAÇ İnş. ve San. A.Ş. nin, hak ve yararlarını da gözeterek, ticari sır niteliğindeki

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Nurullah UÇKUN YATIRIMLARDA STRATEJ K KARAR VERME SÜREC

Yrd. Doç. Dr. Nurullah UÇKUN YATIRIMLARDA STRATEJ K KARAR VERME SÜREC Yrd. Doç. Dr. Nurullah UÇKUN YATIRIMLARDA STRATEJ K KARAR VERME SÜREC STANBUL-2010 Yay n No : 2332 flletme-ekonomi Dizisi : 386 1. Bas m - Mart 2009 2. Bas m - Nisan 2010 ISBN 978-605 - 377-253 - 8 Copyright

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler 1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM),

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM), TÜRK YE B L MSEL VE TEKN K ARAfiTIRMA KURUMU YAYIN YÖNETMEL (*) B R NC BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tan mlar Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu Yönetmelik ile; Baflkanl k, Merkez ve Enstitülere ait tüm yay nlar

Detaylı

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Ders 11: PROJEN N R SKLER /VARSAYIMLARI

Ders 11: PROJEN N R SKLER /VARSAYIMLARI Risk nedir? Ders 11: PROJEN N R SKLER /VARSAYIMLARI Projeler, proje yöneticilerinin do rudan kontrol edemeyecekleri olaylardan etkilenebilirler. Proje gerçek durumun bütün boyutlar n kapsayamaz. D fl faktörler,

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı

Detaylı

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce

Detaylı

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT I MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT HARUN HAKAN BAŞ Ankara 2009 II Yay n No : 2195 Hukuk Dizisi : 1031 1. Bas Eylül 2009 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-113 - 5 Copyright Bu kitab n

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

Yay n No : 1696 Hukuk Dizisi : 759. 1. Bas m - Kas m 2006 ISBN 975-295 - 590-8

Yay n No : 1696 Hukuk Dizisi : 759. 1. Bas m - Kas m 2006 ISBN 975-295 - 590-8 I MEDENÎ HUKUK PRAT K ÇALIfiMALARI ve SINAV SORULARI Medenî Hukuk (Temel Kavramlar, Kifliler Hukuku, Aile Hukuku) Borçlar Hukuku Genel Hükümler Borçlar Hukuku Özel Hükümler Eflya Hukuku Miras Hukuku Kocaeli

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI Haberler 4857 SAYILI fi KANUNU LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI 14 May s 2004 tarihinde Sendikam z Binas Mesut Erez Konferans Salonunda 4857 Say l fl Kanunu le lgili Yönetmeliklerin

Detaylı

JOHN DEWEY DEN ATATÜRK E Ö RENC ANDI VE YURTTAfiLIK

JOHN DEWEY DEN ATATÜRK E Ö RENC ANDI VE YURTTAfiLIK Otopsi Cengiz Özak nc JOHN DEWEY DEN ATATÜRK E Ö RENC ANDI VE YURTTAfiLIK Amerikan And : Herkes için adalet ve özgürlükle bölünmez tek ulusa dayanan Cumhuriyet e ve bayra ma ba l olaca ma and içerim. Yer

Detaylı

YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ

YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER...i BİRİNCİ BÖLÜM...1 Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar...1 Amaç...1 Kapsam...1 Dayanak...1 Tanımlar...1 İKİNCİ BÖLÜM...2

Detaylı

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU 36 nsan Kaynaklar SMMMO Kurumsallaflma çal flmalar çerçevesinde; 2008 y l nda nsan Kaynaklar Birimi oluflturulmufltur. nsan Kaynaklar Biriminin

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER Merdan ÇALIfiKAN* I. G R fi 1163 say l Kooperatifler Kanunu na göre kooperatiflerin zaruri 3 organ bulunmaktad r. Bunlardan en yetkili

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

T.C. DİYARBAKIR BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ RODİ ÇOCUK VE GENÇLİK MERKEZİ HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar, Kuruluş

T.C. DİYARBAKIR BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ RODİ ÇOCUK VE GENÇLİK MERKEZİ HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar, Kuruluş T.C. DİYARBAKIR BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ RODİ ÇOCUK VE GENÇLİK MERKEZİ HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar, Kuruluş Amaç MADDE 1-Bu Yönetmeliğin amacı, Diyarbakır Büyükşehir

Detaylı

1.Proje nedir? Proje benzersiz bir ürünü ya da hizmeti ortaya koyabilmek için gösterilen s n rl süreli / geçici bir u ra t r.

1.Proje nedir? Proje benzersiz bir ürünü ya da hizmeti ortaya koyabilmek için gösterilen s n rl süreli / geçici bir u ra t r. Proje Döngüsü 1 1.Proje nedir? 1 Tan m Proje benzersiz bir ürünü ya da hizmeti ortaya koyabilmek için gösterilen s n rl süreli / geçici bir u ra t r. Projenin s n rl bir süre içerisinde ve s n rl para

Detaylı

II. AMAÇ ve HEDEFLER 6-STRATEJ K ALAN: B L fi M TEKNOLOJ LER 6.1.STRATEJ K AMAÇ: Hizmetlerin kaliteli, güvenli, verimli, h zl ve düflük maliyetle sunulmas d r. STRATEJ K HEDEF 6.1.a) Birimler aras tam

Detaylı

Ekonomi Alan ndaki Uygulamalar ve Geliflmeler 2

Ekonomi Alan ndaki Uygulamalar ve Geliflmeler 2 Atütürk ün Dünyas Cengiz Önal Ekonomik kalk nma, Türkiye'nin özgür, ba ms z ve daima daha kuvvetli olmas n n ve müreffeh bir Türkiye idealinin bel kemi idir. Tam ba ms zl k ancak ekonomik ba ms zl kla

Detaylı

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için

ntermitan Alerjik Rinit ( AR) hastalar nda desloratadinin etkinlik ve güvenlili inin de erlendirildi i ACCEPT 1 Çal flmas sonuçlar n görmek için A LE HEK MLER NE ÖZEL Say :05 Haziran 2014 stanbul Ba c lar ilçesi 14 No lu Aile Sa l Merkezi doktorlar ndan Dr. Levent Arıç ile yapt m z röportaj n tamam n okumak için lütfen t klay n. ntermitan Alerjik

Detaylı

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU 2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU I- 2008 Mali Yılı Bütçe Sonuçları: Mali Disiplin Sağlandı mı? Maliye Bakanlığı tarafından açıklanan 2008 mali yılı geçici bütçe uygulama sonuçlarına

Detaylı

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba 1.1 Ara rman n Amac Ara rmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba olarak hizmet vermekte olan; 1. Bütçe ve Performans Program ube Müdürlü ü 2. Stratejik Yönetim ve Planlama

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 14. NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 14 NTRAÜTER N BÜYÜME GER L Orta kolayl kta okunabilir rehber ntraüterin Büyüme Gerili i - Say 14 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

filetmelerde Ç DENET M N KURULMASI, ROLÜ VE ÖNEM

filetmelerde Ç DENET M N KURULMASI, ROLÜ VE ÖNEM filetmelerde Ç DENET M N KURULMASI, ROLÜ VE ÖNEM Ali Kamil UZUN / DRT Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 403 404 1. Salon - Paralel Oturum VII - flletmelerde ç Denetimin Kurulmas, Rolü ve Önemi/Ali Kamil UZUN

Detaylı

BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar ATILIM ÜNİVERSİTESİ KALİTE GÜVENCESİ YÖNERGESİ Amaç BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Madde 1 Bu Yönergenin amacı Atılım Üniversitesinin eğitim-öğretim ve araştırma faaliyetleri ile idarî

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

İSG Yasası & Uygulamalar

İSG Yasası & Uygulamalar İSG Yasası & Uygulamalar Dr. Rana GÜVEN, MSc. PhD. Genel Md. Yrd. 24 Mayıs 2013, Bursa İÇERİK Güvenlik Kültürü Kavramı Dünyada ve Türkiye de İSG İSG Yasası İSG Hizmetleri Yetkilendirme Hizmetleri Çalışma

Detaylı

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i Uluslararas Yüksekö retim Kongresi: Yeni Yönelifller ve Sorunlar (UYK-2011) 27-29 May s 2011, stanbul; 2. Cilt / Bölüm XI / Sayfa 1359-1364 Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi

Detaylı

Schindler Grup nsan Kaynaklar Politikas

Schindler Grup nsan Kaynaklar Politikas Schindler Grup nsan Kaynaklar Politikas Girifl Schindler Kurumsal nsan Kaynaklar ( K) politikas, Schindler'in çal flanlar ile ilgili önceliklerini tan mlamaktad r. Bu belge, Navigator kitapç nda anlat

Detaylı