CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARI : ALTI YILLIK SÜRVEYANS ÇALIŞMASI

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARI : ALTI YILLIK SÜRVEYANS ÇALIŞMASI Surgical Site Infections: A Six Year Surveillance Study Nazif ELALDI **, Mehmet BAKIR ***, İlyas DOKMETAŞ ***, Mustafa TURAN****, M. Zahir BAKICI *****, Özen KARADAĞ ******, Filiz ŞAHİN ÖZET Cerrahi Alan İnfeksiyonları (CAİ), hastanede yatan hastalar arasında tüm nozokomiyal infeksiyon (Nİ)' ların % 14-16' sı ile üçüncü, cerrahi hastalarında ise % 38' lik oran ile birinci sırayı almaktadır. CAİ, hastaların yaşam kalitesini düşürmesinin yanında hastanede kalma süresini ve tedavi maliyetini de arttırmaktadır. İnfeksiyon kontrolünde, ameliyathane ventilasyonunda, sterilizasyon metodlarında ve cerrahi tekniklerindeki ilerlemeler ile uygun antibiyotik profilaksilerine rağmen CAİ, hastalar için önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi' nde yılları arasında Centers for Disease Control (CDC) kriterlerine göre CAİ tanısı alan olguların kliniklere göre dağılımı ve etken olarak izole edilen mikroorganizmalar ileriye yönelik olarak incelendi. Buna göre altı yıllık süre içinde en çok Genel Cerrahi %27.5, Ortopedi ve Travmatoloji %26.8 ve Üroloji %11.5 kliniklerinde olmak üzere toplam 563 olguda CAİ tanımlandı. Bu alanlardan, standart bakteriyolojik metodlar yardımıyla yapılan kültürlerden toplam 559 mikroorganizma üretildi. Staphylococcus aureus %21.8, koagulaz negatif stafilokoklar %20.2, Enterobacter spp. %18.2 Escherichia coli %16.4 ve Pseudomonas spp. %16.3 ile en sık etken olan organizma olarak saptandı. Anahtar Kelimeler : Cerrahi alan İnfeksiyonları SUMMARY Surgical site infections (SSI) are situated in the first place among the surgical patients (38%), and the third place in ali nosocomial infections (14-16%). SSI not only decreases the quality of life, but also causes prolonged hospital stay, and increases hospital costs. in spite of refinements in control of infection, ventilation of operating room, sterilization methods, surgical techniques, and antibiotic prophylaxis, it causes important morbidity and mortality for the surgical patients. in this study, clinically distribution of the cases diagnosed as a SSI by Centers for Disease Control (CDC) criteria and causing microorganisms were examined prospectively in Cumhuriyet University Hospital during the years 1993 to in this six-year follovv up, totally 563 cases were defined. The majority of cases vvere diagnosed in the Departmnets of General Surgery (27.5%), Orthopaedics (26.8%), and Urology (11.5%). Microorganisms were isolated from 559 wounds by using standardized bacteriological methods. Staphylococcus aureus (21.8%), coagulase negative Staphylococcus (20.2%), Enterobacter spp. (18.2%), Escherichia coli (16.4%), and Pseudomonas spp. (16.3%) vvere the most responsible microorganisms, respectively. Key Words : Surgical site infections C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 27-32, Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (3-8 Ekim 1999, ANTALYA)' nde sunulmuştur. Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas Uzm. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Beyin Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi, C. Ü. Tıp Fakültesi, Sivas 27

2 Cerrahi Alan İnfeksiyonları GİRİŞ İnfeksiyon kontrolünde, ameliyathane ventilasyonunda, sterilizasyon metodlarında ve cerrahi tekniklerindeki ilerlemeler ile uygun antibiyotik profilaksilerine rağmen Cerrahi alan İnfeksiyonları (CAİ), hastalar için önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Günümüzde sadece Amerika Birleşik Devletleri (ABD)' inde yılda yaklaşık 27 milyon cerrahi işlem uygulandığı bildirilmektedir. CAİ insidansı hastaneden hastaneye, klinikten kliniğe değişmekle birlikte "National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS)" raporlarına göre tüm nozokomiyal İnfeksiyon (Nİ)' ların %14-16' sı ile üçüncü sırayı, cerrahi hastalarında ise %38 ile birinci sırayı almaktadır (1-4). CAİ, beraberlerinde getirdikleri tedavi sorunları ve ekonomik yük nedeniyle özel önem taşımaktadır (5). Bu nedenle hastalar ek olarak ortalama 7-10 gün daha hastanede kalmakta, tedavi maliyetleri artmakta ve hastaların işlerine başlaması ortalama gün uzamaktadır (2, 3, 6-8). Bu çalışmada hastanemizde hastaların takibi sırasında gelişen CAİ' nın yıllara ve kliniklere göre dağılımı ile etken mikroorganizmalar ileriye dönük olarak araştırılmıştır. organizmalar standart mikrobiyoloji yöntemlerine ş Tî tanımlanarak antibiyogramları yapıldı. İstatistiksel değerlendirmede çok gözlü dit lerde Ki-kare testi kullanıldı. BULGULAR l Ocak Aralık 1998 tarihleri arasml altı yıllık süre içinde hastanemizde toplam 563 CAİ ta» konarak takip edildi. Kliniklere göre dağılım incen ğinde %27.5 ile Genel Cerrahi ve %26.8 ile OrtopediB Travmatoloji Kliniği en fazla CAİ' nın gözlendiği kliıi idi (Tablo l, Şekil 1). P Kulak Kadin Doğum- Kalp Damar Cerral Üroloj Ortopedi ve Travmato Burun Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Ki Şekil 1. Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının Kliniklere Dağılımı GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma l Ocak Aralık 1998 tarihleri arasındaki 6 yıllık süre içinde Sivas Cumhuriyet Üniversitesi, Uygulama ve Araştırma Hastanesi' nde yürütüldü. Hastanemizde bu dönem içinde 24000' den fazla operasyon yapılmıştır. Ayrıca devamlı olarak CAİ insidensin! belirlemek için sürveyans programı uygulanmıştır. CAİ, CDC kriterlerine göre yapıldı (3). Dental operasyonlar, prostat bezinin transüretral rezeksiyon operasyonları ve yanıklar hariç tutuldu. CAİ tanısı, İnfeksiyon kontrol komite hemşiresi ve hekimleri ile ilgili kliniğin hekimleri tarafından konularak günlük olarak takip edildi. Hastalar hastaneden taburcu olduktan sonra da en az 28 güne kadar takip edildiler. İnflamasyon belirtileri gösteren cerrahi alanlardan sürüntü örnekleri alınarak mikroskopik inceleme yapıldı. Ayrıca bu örnekler kültür için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Kültür sonucu üretilen mikro- Bu sürede hastanemizde toplam opera yon yapılmıştır. Olgular operasyon başına düşen Of oranı açısından incelendiğinde hastanemizde 100 operasyon başına 2.1 CAİ gözlendi. Beyin Cerrahi Kliniği %3.4 ile CAİ' nın en fazla oranda gözlendiği klinik idi, Bunu Genel Cerrahi ile Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği takip ediyordu (%2.9). Klinikler postoperatif CAİ gelişmesi açısından istatistiksel olarak karşılaştırıldığında klinikler arasında fark olduğu gözlendi (p< 0.05). Buna göre; Kulak Burun Boğaz (% 2 ı = 235.3), Kadın Doğum (X 2 2= 72.4), Plastik Cerrahi (% 2^ 30.4), Üroloji (%V 12.9) ve Kalp Damar Cerrahi (% 2 6= 7.3) Klinikleri' ndel diğer kliniklere göre daha az CAİ geliştiği, Genel Cerrahi ile Ortopedi ve Travmatoloji Klinikleri arasında CAİ gelişmesi açısından fark olmadığı (% 2 7= 0.02, p>0.05), CAİ' nın en fazla Beyin Cerrahi Kliniği' nde gözlendiği (X 2 3=19.0) saptandı (Tablo 2). 28

3 Elaldı ve Ark. Tablo 1. Cerrahi Alan İnfeksiyonları' nın Yıllara ve Kliniklere Göre Dağılımı Y ı 1 1 a r Klinik adı TOPLAM n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Genel Cerrahi 35 (32.5) 19 (20.2) 17 (24.0) 23 (27.4) 21 (21.0) 40 (39.2) 155 (27.5) Ortopedi ve Travm. 27 (25.0) 37 (39.4) 22 (31.0) 17 (20.3) 23 (23.0) 21 (20.5) 151 (26.8) roloji 22 (20.5) 11 (11.8) 8 (11.4) 4 (4.8) 17 (17.0) 3 (3.0) 65 (11.5) Kalp Damar Cerrahi 7 (6.5) 12 (12.7) 5 (7.0) 19 (22.6) 9 (9.0) 11 (10.8) 63 (11.2) Beyin Cerrahi 5 (4.6) 4 (4.2) 6 (8.4) 15 (17.9) 12 (12.0) 11 (10.8) 53 (9.5) Kadın Doğum 1 (0.9) 2 (2.1) 3 (4.2) 0 (0.0) 4 (4.0) 12 (11.8) 22 (3.9) Plastik Cerrahi* (0.0) 3 (3.5) 7 (5.0) 1 (0.9) 11 (1.9) KBB 1 (0.9) 2 (< Ü 2 (2.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (0.9) Diğer** 10 (9.1) 7 (7.5) 8 (11.2) 3 (3.5) 7 (7.0) 3 (3.0) 38 (7.0) TOPLAM 108 (100) 94 (100) 71 (100) 84 (100) 100 (100) 102 (100) 563 (100) yıllarını içermektedir. İç Hastalıkları (20), Nöroloji (5), Yenidogan (4), Pediatri (2), FTR (2), İnfeksiyon Hastalıkları (2), Dermatoloji (1), Göğüs Hastalıkları (1), Göz Hastalıkları (1). Tablo 2, Cerrahi Kliniklerinde Operasyon Uygulanan Hastalar Klinik adı ve Cerrahi Alan İnfeksiyonu Gelişme Oranlan* Toplam Operasyon İnfekte Hasta Oran/100 Sayısı (n) Sayısı (n) Operasyon Beyin Cerrahi Genel Cerrahi Ortopedi ve Travm Üroloji Kalp Damar Cerrahi Kadın Doğum Plastik Cerrahi** KBB*** Altı yıllık süre içinde hastanemizde tespit edilen Nİ' lar değerlendirildiğinde; %29.5 ile CAİ ilk sırayı alırken bunu üriner sistem İnfeksiyonları ile solunum sistemi İnfeksiyonları takip ediyordu (Tablo 3). Toplam 563 CAİ' ndan yapılan kültürlerden 559 mikroorganizma üretildi. S. aureus (%21.8), koagulaz negatif stafılokoklar (%20.2), Enterobacter spp. (%18.2), E. coli (%16.4) ve Pseudomonas spp. (%16.3) en fazla üretilen etken mikroorganizmalar idi. Kültürlerden izole edilen etkenlerin %56.2' si Gram olumsuz, %43.8' i Gram olumlu bakterilerden oluşuyordu (Tablo 4). TOPLAM * Göz ve Pediatrik Cerrahi Klinikleri hariç. ** yıllarını içermektedir. *** Kulak Burun Boğaz 29

4 Tablo 3. Hastanemizde Nozokomiyal İnfeksiyonların Sistemlere ve Yıllara Göre Dağılımı (%) Y ı 1 1 a r Nİ' Toplam yılli L nel Cerrahi Alan gö; Üriner Sistem Solunum Sistemi ye Damariçi Kateter de ör Sepsis d; Santral Sinir Sistemi Ül Diğer* g * Gastrointestinal Sistem İnfeksiyonları, Oral Kandidiyaz, Dekübit İnfeksiyonları vb. c d Tablo 4. Cerrahi Alan Infeksiyonlarmdan İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Yıllara Göre Dağılımı \ ı Y ı 1 1 a r - Etken ÜPLA: n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (1 S. aureus 17 (15.9) 28 (29.1) 19 (22.7) 19 (17.1) 24 (22.3) 15 (28.3) 122 [1\ KNS* 22 (20.6) 17 (17.7) 11 (13.1) 27 (24.3) 24 (22.3) 12 (22.6) 113 (2i. Enterobacter spp. 24 (22.4) 18 (18.8) 18 (21.4) 20 (18.0) 18 (16.6) 4 (7.5) 102 (1)1 E. coli 22 (20.6) 11 (11.5) 12 (14.3) 17 (15.3) 21 (19.4) 9 (17.0) 92 (il Pseudomonas spp. 15 (14.0) 21 (21.9) 20 (23.7) 16 (14.5) 13 (12.0) 6 (11.3) 91 (15,: Proteus spp. 1 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.8) 3 (2.8) 0 (0.0) 6 (1.1 Klebsiella spp. 1 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.8) 1 (0.9) 2 (3.0) 6 (il Enterococcus spp. 1 (0.9) 0 (0.0) 2 (2.4) 1 (0.9) 0 (0.0) 1 (1.9) 5 (0,{ Acinetobacter spp. 2 (1.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 {0.1 Serratia 0 (0.0) 1 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.9) 2 (3.8) 4 (0.8; Diğer** 2 (1.9) 0 (0.0) 2 (2.4) 5 (4.5) 3 (2.8) 2 (3.8) 14 (2.41 TOPLAM 107 (100) 96 (100) 84 (100) 111 (100) 108 (100) 53 (100) 559 {100; * Koagülaz negatif stafilokok ** Alcaligenes spp. (3), Beta Hemolitik Streptokok (3), Candida spp. (3), Citrobacter spp. (3), S. maltophilia (1) CorynebacteriuJ (1), Micrococcus (1). 30

5 TARTIŞMA Hastanemizde 6 yıllık dönem içinde tespit edilen Nİ'lar arasında CAİ en çok gözleneniydi (Tablo 3). Son yıllarda yayınlanan birkaç çalışma dışında, CAİ' nın genellikle tüm Nİ' lar arasında iki veya üçüncü sıklıkta gözlendiği bildirilmektedir. Bakır ve Sabır (9)' a göre 1991 yılında hastanemizde CAİ %19.1 ile üçüncü sırada yer almaktadır. Yine İsviçre' de 4 Üniversite hastanesinde 1996 yılında bir haftalık dönem içinde CAİ %30' luk oran ile en sık gözlenen Nİ olmuştur (4). Gikas ve arkadaşları (10), yıllarında hastanelerinde CAİ' nı üçüncü, 1995 yılında ise birinci sırada gözlendiğini bildirmişlerdir. Onkoloji hastalarının CAİ için yüksek risk gurubunu oluşturduğu bildirilmektedir. Malign hastalığı olan ve operasyon geçiren 1205 hasta arasında CAİ %17.3 ile ilk sırada gözlenen Nİ olmuştur (7). Aynı hastanedeki dört cerrahi kliniğinde CAİ %3 ile nozokomiyal üriner sistem infeksiyonunun ardından ikinci sırada yer almıştır (2). NNISS raporlarına göre ise; tüm Nİ' ların %14-16' sı ile üçüncü sırasındadır (3). CAİ' nın Genel Cerrahi hastalarında %38' lik oran ile en sık gözlenen Nİ olduğu bildirilmektedir. Hastanemizde takip edilen 6 yıllık dönem içinde CAİ' nın en çok Genel Cerrahi ile Ortopedi ve Travmatoloji hastalarında ortaya çıktığı gözlendi (Tablo 1). Bu daha önce belirtilenler ile uyumluydu (3, 11). Hastanemizde tüm servisler göz önüne alındığında tespit edilen %2.1' lik CAİ, diğer bildirilen oranlarla karşılaştırılabilecek değerdedir. Olson ve Lee (11), Minneapolis Veterans Administration Medical Center' da 10 yıllık dönemde gözlenen yara infeksiyonlarını inceleyerek 1977 yılında %4.2, 1986 yılında ise %2.5' lik insidans gözlendiğini belirtmişlerdir. Yaralar: temiz, temiz-kontamine ve kirli olmak üzere üç kategoriye ayrıldıktan sonra en fazla infeksiyon oranının % ile kirli yara kategorisinde gözlendiği, temiz yara kategorisinde ise bu oranın % arasında değiştiği bildirilmektedir. Cruse ve Foord (12), Kanada' da Foothills Hastanesi' nde cerrahi yaradan %4.8' inin infekte olduğunu, yine en yüksek CAİ oranının %38 ile kirli yara kategorisinde gözlendiğini bildirmişlerdir. CAİ insidansı hastaneden hastaneye değişmekle birlikte %4.7 ile %17 arasında olduğu bildirilmektedir (7, 8, 11, 12, 15). Bu oranlar dikkate alındığında hastanemizde gözlenen ortalama %2.1' lik CAİ insidansı diğer hastanelere göre düşüktür. Klinikler baz alındığında hastanemizde Beyin Cerrahi Kliniği' nde CAİ insidansının en yüksek klinik olduğu gözlendi (Tablo 2). Beyin Cerrahi Klinikleri hastanelerde Nİ' ların sık görüldüğü yerlerdir. Hastanemizde son 2 yıl içindeki Nİ oranlarımız % 3.3 ve % 3.1 iken bu oran Beyin Cerrahi Kliniği' nde sırasıyla %11.6 ve %12.8' dir (13). Ayrıca aynı yıllarda bu klinikte CAİ %16.6 ile üçüncü sıklıkta gözlenen Nİ' dur. Tun ve arkadaşları (14)' nın çalışmasında; Ankara Üniversitesi Hastanesi Beyin Cerrahi Kliniği' nde CAİ yılları arasında ikinci sıklıkta gözlenen Nİ' dur. Cruse ve Foord (12), Beyin Cerrahi Kliniği' ndeki CAİ oranını %1.2, Olson ve Lee (11) ise %1.4 bulmuştur. Bu iki çalışmaya göre hastanemiz Beyin Cerrahi Kliniği' ndeki CAİ oranı fazladır. Bununla birlikte nöroşirürjik onkoloji hastalarında %17 gibi yüksek oranda CAİ gözlendiği de bildirilmiştir (7). Hastanemizde yara yeri kültürlerinden en sık ü- retilen mikroorganizmalar: S. aureus (%21.8), KNS (%20.2), Enterobacter spp. (%18.2), E. coli (%16.4) ve Pseudomonas spp. (%16.3)' dir. (Tablo 4). Farklı çalışmalarda da en sık üretilen mikroorganizmalar bunlardır (4, 8, 11, 15). NNISS verilerine göre S. aureus (%20), KNS (%14), Enterococcus spp. (%12), E. coli (%8) ve Pseudomonas aeruginosa (%8), Yoğun Bakım Üniteleri' nde enterokoklar, genelde ise S. aureus suşları en sık CAİ oluşturan mikroorganizmalardır (3, 16). CAİ' nda nazal S. aureus taşıyıcılığı önemlidir. Sağlıklı erişkinlerde nazal S. aureus taşıyıcılığı %10-20, hastane personelinde ise %20-35' e kadar çıkmaktadır. Nazal S. aureus taşıyıcılığı ile CAİ gelişimi arasında ilişki olduğu ve bu hastaların yara kültürlerinin %19' unda etkenin S. aureus olduğu gösterilmiştir (5). Kardiyotorasik cerrahi hastalarında gelişen CAİ' nda S. aureus' un önemli risk faktörü olduğu ve cerrahi uygulanacak olan hastalara nazal mupirosin uygulanmasının infeksiyon riskini azalttığı bildirilmektedir (17, 18). Sonuç olarak; hastanemizde son 6 yıllık dönem i- çinde CAİ oranının diğer bildirilenler ile karşılaştırıldığında yüksek olmadığını, Beyin Cerrahi Kliniği' nde diğer kliniklere göre yüksek oranda CAİ geliştiğini ve bunun nedenlerinin araştırılarak önlemler alınması gerektiğini düşünüyoruz. 3 1

6 Cerrahi Alan İnfeksiyonları KAYNAKLAR 1. Gyssens IC. Preventing postoperative infections. Drugs 57 (2): , Coello R, Glenister H, Fereres J, Bartlett C, Leigh D, Sedgwick J, Cooke EM. The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J Hosp Infect 25: , Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarwis WL Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi yönergesi, Klinik ve Deneysel Cerrahi 7: , Pittet D, Harbarth S, Ruef C, Francioli P, Sudre P, Petignat C, Trampuz A, VVİdmer A. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Svvitzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 20: 37-42, Çetinkaya Y, Ünal S. Stafilokok nazal taşıyıcılık: Önemi ve tedavisi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 3: 22-32, Bulut A, Erbaydar S. Hastane infeksiyonu kontrol prog ramının ekonomik yönü. Aktüel Tıp Dergisi l (6): , Velasco E, Thuler LCS, de Souza Martins CA, de Castro Dias LM, da S.e C. Gonçalves VM. Risk index for prediction of surgical site infection after oncology operations. Am J Infect Control 26: , Bertin ML, Crovve J, Gordon SM. Determinants of surgical site infection after breast surgery. Am J Infect Control 26: 61-5, Bakır M, Sabır N. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi' nde hastane infeksiyonu durumu. Klimik Der gisi 4 (3): 140-1, Gikas A, Pediaditis I, Roumbelaki M, Troulakis G, Romanos J, Tselentis Y, CICNet. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-acquired infedi Greek hospitals. J Hosp Infect 41: 11-8, Olson MM, Lee JT. Continuous, 10-vear wound! surveillance (results, advantages, and unansi" guestions). Arch Surg 125: , Cruse PJE, Foord R. A five-year prospective stıa 23,649 surgical vvounds. Arch Surg 107: 206-9,19J«13. Dökmetaş İ, Elaldı N, Bakır M, Göksel M, Güreli Karadağ Ö, Özüm Ü, Şahin F. Nöroşirurji Klinii Nozokomiyal İnfeksiyon, Dokuzuncu Türk Klinik Hm yoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 3-8 Ekim B Antalya. Kongre Özet Kitabı, s: Tun K, Temiz C, Attar A, Silav G, Egemen N, KumaJ N, VVİllke A, Başkan S. Nöroşirurji yoğun bat nozokomiyal infeksiyonlar. Hastane İnfeksiyonları p? 3 (1): 51-4, Yalçin AN, Bakir M, Bakici Z, Dökmetaş I, Sabi Postoperative vvound infections. J Hosp Infect 29: Jarvvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens hospital infections. J Antimicrob Chemother 29 (SıJ A): 19-24, Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EP, Vandenbroua Grauls CM, Maat AW, VVagenvoort JH et al. Ns carriage of Staphylococcus aureus as a majör risk fal for vvound infectons after cardiac surgery. J Infect l 171: , Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBerg MF, Mandersf Maat AP, et al. Reduction of surgical-site infections cardiotoracic surgery by elimination of nasal carriage Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidera 17: , I

7 Yazışma Adresi Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas