T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİKONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİKONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ HEMODİYALİZ HASTALARINDA H.PYLORİ ENFEKSİYONU SIKLIĞI VE BUNUN DİSPEPTİK YAKINMALAR İLE İLİŞKİSİ HAZIRLAYAN DR. İMADETTİN ALPAY ÖZKAYA UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır İSTANBUL

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ HEMODİYALİZ HASTALARINDA H.PYLORİ SIKLIĞI VE BUNUN DİSPEPTİK YAKINMALAR İLE İLİŞKİSİ HAZIRLAYAN Dr. İmadettin Alpay ÖZKAYA DANIŞMAN Klinik Şefi Doç. Dr. Abdülbaki KUMBASAR Şef Yardımcısı Dr.Zeynep Öner ÖZCAN UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır İSTANBUL

3 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimimde büyük emeği geçen, bilgi ve deneyimlerinden büyük ölçüde yararlandığım sevgili hocam ve şefimiz Doç.Dr.Abdülbaki Kumbasar a sevgi ve saygılarımı sunarım. Ayrıca eğitimime olan katkılarından dolayı şef yardımcımız Dr.Zeynep Öner Özcan a, kliniğimizin çok değerli uzmanları; Dr.Mustafa Taşkale ye, Dr.Yüksel Doğan a, Dr.Sibel Koçak a, Dr.Aliye Soylu ya, Dr.Mehmet Kutlu ya ve tüm dahiliye uzmanlarına teşekkür ederim. Ayrıca birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum dahiliye kliniğimizin asistan doktorlarına, hemşire ve tüm personeline teşekkür ederim. Tezimin hazırlanmasında ve eğitimimde büyük emeği geçen sevgili abim Dr.Akif Kürşat Kozok a ayrıca çok teşekkür ederim. 3

4 İÇİNDEKİLER 1) GiRiŞ ) GENEL BİLGİLER ) GEREÇ VE YÖNTEM ) BULGULAR ) TARTIŞMA ) SONUÇ VE ÖNERİLER ) KAYNAKLAR

5 GİRİŞ: Spiral şeklindeki mikroorganizma ilk kez 19.yüzyıl sonlarında insan ve hayvanların midelerinde gösterilmiştir li yıllara kadar yapılan çalışmalarda bu bakterinin varlığının gösterilmesine rağmen, gastroduodenal hastalıklarla ilişkisi belgelendirilememiştir. Kronik aktif gastritin en önemli sebebi olarak bilinen Helicobacter pylori, aynı zamanda peptik ülser etiyopatojenezinde roloynayan en önemli etkendir. Son yıllarda mide kanseri ve MALT Lenfoma ile de ilişkisi ortaya koyan çalışmalar vardır. Üst gastrointestinal sistemle ilgili pek çok patolojiden sorumlu tutulmasının yanında, demir eksikliği anemisi, migren, koroner kalp ve damar hastalıklarıylada ilişkisi olduğu yolunda çalışmalar yoğunluk kazanmaktadır (13, 14,20, 69, 72, 73, 74, 97). H.Pylori infeksiyonuna dünyanın her yerinde rastlanmaktadır. İnfeksiyonun sıklığı gelişmekte olan ülkelerde %70-90, gelişmiş ülkelerde ise %40-50 civarındadır (13, 15,41,49). H.Pylori infeksiyonu tanısında çok sayıda invazif ve non-invazif yöntemler kullanılmaktadır. Mevcut testlerin tümünün kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Bu yüzden, tanı amacıyla birden fazla testin birlikte kullanılması oldukça yaygındır. İnvazif testler, endoskopik inceleme sırasında alınan biyopsilerle yapılır. Bunlar; histoloji, kültür, üreaz ve moleküler yöntemlerdir. Non-invaziftestler olarak; seroloji, üre nefes testi ve dışkı testleri kullanılmaktadır. Dispepsili genç hastaların endoskopi öncesi değerlendirilmelerinde, eradikasyon tedavisinin ardından hastanın izlenmesinde ve epidemiyolojik çalışmalarda non-invazif H.Pylori tanı testleri başarıyla kullanılabilir. Non-invazif testlerin kullanılmasından amaçlanan, toplam endoskopi ihtiyacını azaltmak ve dolayısıyla finansal tasarruf sağlamaktır. Ayrıca bu tip testler hem güvenilir hem de hastalar tarafından daha çok tercih edilmektedir. Son yıllarda, dışkı örneklerinde H pylori antijenini ELİSA yöntemiyle tespit eden yeni non-invazif bir test geliştirilmiştir. Bu test, semptomatik hastalarda H.Pylori infeksiyonu tanısı ve tedavi sonrası yanıtın izlenmesinde kullanılabilir. 5

6 Biz çalışmamızda serolojik yöntemlerden faydalandık. Uyguladığımız test H.Pilori ye yönelik tüm İmmünglobilin sub gruplarını incelemeye yönelik olarak gelistirilmistir. Bu test H.Pylori serolojisinde kullanılan temel test olan H.Pylori spesifik IgG antikorlarını tanımlamaktadır (21, 36, 51, 66, 71, 84, 85, 90). Bu test için hastanın periferik kan örneği yeterlidir. Bu yüzden bu kolay tesbit yöntemi ile pahalı cihazlara ve uzman bir ekibe ihtiyaç duyulmamaktadır. Bu çalışmada; hemodiyaliz hastalarında birtakım dispeptik yakınmaların (ekşime, epigastrik ağrı, regürjitasyon, şişkinlik) olup olmadığını araştırdık. Hastaların ne kadar zamandan beri diyalize girdiklerini tesbit ettik. Hastaların kan gruplarını belirledik. Son olarak tüm hastalarda H.Pylori enfeksiyonunun olup olmadığını serolojik yöntemle araştırdık. Amacımız; hemodiyaliz hastalarında H. Pylori enfeksiyonu sıklığının artıp artmadığını ortaya koymak ve dispeptik semptomlarla ilişkisini araştırmak. Ayrıca elde edilen bilgiler ışığında H.Pylori enfeksiyon sıklığının; kan grupları, cinsiyet, yaş ve hepatit serolojisi, ile korelasyonunu araştırmak. 6

7 GENEL BİLGİLER: HELİKOBAKTER PİLORİ NİN TARİHÇESİ 1982 de mikroorganizmanın kültürü yapılıncaya kadarki sürede, daha önceleri yapılan hayvan çalışmalarında spiral mikroorganizmaların gösterilmesine karşın, araştırıcılar midenin asit ortamından dolayı mideyi steril kabul ettikleri için önceki yapılan çalışmaları fazla dikkate alınmamış, bu nedenle gastrik bakteriyolojik çalışmalar uzun yıllar geri plana itilmiştir.(1) Spiral mikroorganizmaların hayvanların midesinde varlığı ilk defa 1893 yılında Bizzozero ve daha sonra 1896 yılında Slamon tarafından bulunmuştur (2) de Barry Marshall ve Robin Warren tarafından gastrik biyopsi örneklerinde HP nin üretildiğinin bildirilmesi ile yeniden güncel hale gelmiştir (3,4,5). Gastrik bakteriyolojik çalışmaların tarihsel sürecine bakıldığında ilk kez 1893 de köpek midesinde, 1896 da ise fare ve kedi midesinde spiral şeklinde mikroorganizmaiarın varlığı bildirilmiştir. 20.yüzyılın başlarında 1906 da Krenitz, insanlarda benzer organizmalar tanımlamış, mide kanserli hastaların gastrik içeriklerinde bakterilerin bulunduğunu belirtilmiştir de Donges, otopsilerden alınan insan mide örneklerinde (242 kişi) bu spiral mikroorganizmanın prevalansını % 43 bulmuş, ancak mide hastalıkları ile ilişkisini bulamamıştır.(6) 1940 larda Freedburg ve Barron, ülser veya kanser nedeniyle parsiyel mide rezeksiyonu yapılan 35 hastanın 13 ünde(%37) mide mukozasında spiral bakteri 7

8 saptamışlardır.(4) HP nin salgıladığı üreaz enzimini ise yıllar önce ilk kez 1924 de Luck ve Seth tanımlamıştır de Kernberg ve Dovres, gastrik üreaz aktivitesinin genelde korpusda lokalize ve bakteriyel kaynaklı olduğunu göstermişlerdir.(6) 1975 de Steer ve Colin-Jones, gastrik ülserli hastaların gastrik mukozalarından alınan biyopsilerde, mukus tabakasının altında, mide mukozasında bakteri varlığını göstermişler, bu bakterinin mukozal direnci kırarak ülsere neden olabileceğini belirtmişlerdir. Fakat bakteriyi kültüre edemedikleri için bu konu tartışmalı olarak kalmıştır (3,4,6) li yıllarda Warren (7), Avustralya da aktif gastritli 135 hastanın mide mukoza materyalinde, Campylobacter jejuni benzeri kıvrımlı spiral basili gözlemiştir de Warren ve Marshall, standart Campylobacter kültür ortamına,seçici olmayan besiyerlerine 34 antral biyopsi materyalini ekerek bakteriyi izole etmeyi başarmışlardır. (4,2,1) Önceleri, Campylobacter türlerine morfolojik benzerliği nedeni İle, Campylobacter benzeri mikroorganizmalar olarak adlandırılmıştır. Bu mikroorganizma sıklıkla antral mukozada bulunduğu için önce, Campylobacter pyloridis denilmiş, sonraları ise biyolojik tipleme cinsine göre Campylobacter pylori olarak tanımlanmıştır (4,5). Daha sonra ise,mikroorganizmanın fonksiyonel ve enzimatik özelliklerinin farklı olmasının saptanması ile Campylobacter cinsinde yer alamayacağına karar verilmiş, Wolinella cinsine benzetilmiş, 1989 da ise Goodwin, bu bakierinin Campylobacter genusunda olmadığını bildirmiştir. En çok midenin pilorik bölgesinde izole edilmiş, invivo helical (spiral) görünümünden dolayı yeni bir ad olan Helicobacter pylori denilmiştir (8) de Avrupa Helicobacter pylori Çalışma Grubu oluşturuldu te NIH (National Institute of Health) konsensusunda Hpylori nin peptik ülser hastalığının en önemli nedeni olduğu ve ülserli hastaların bu mikroorganizma için eradikasyon tedavisi olmaları gerektiği kabul edilmiştir (2,1). Gastrik kanser ve H pylori infeksiyonu arasındaki ilişki ilk kez 1991 yılında 4 çalışma İle gösterilmiştir.(1,9). World Health Organisation (WHO) nın bir kolu olan International 8

9 Agency for Cancer Research, mevcut verileri yeniden gözden geçirmiş ve Hpylori insanlarda karsinojen olarak kabul edilmiştir (2,1,9). Hpylori infeksiyonunun gastrik Non Hodgkin Lenfoma (NHL), diğer lenfoproliferatif hastalıklar ve MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) lenfoma gelişmesiyle de ilişkisi bulunmuştur(1,10). Gastrik MALT lenfomalı hastalara Hpylori eradikasyon tedavisi, lezyonlarda sıklıkla gerileme sağlamıştır. Hpylori önceden bilinmeyen bir mikroorganizma iken, şimdi gastrointestinal hastalıkların çoğuyla ilişkisi bulunmuştur. MİKROBİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ HP,Gram (-), unipolar, spiral veya kıvrımlı, hareketli, künt ve yuvarlak uçlu,4-6 adet unipolar kampçıya sahip, mikroaerofilik, 0.5-1µm genişliğinde 2,5-4µm boyunda bir bakteridir. HP, canlıda spiral şekillidir, üremesi için uygun olmayan koşullarda yuvarlak, düzensiz çubuk şeklinde, yada küremsi şekilde görülürler. Diğer Camylobacterlerin tersine flagellası kılıflıdır ve distalde campylobacterlerde görülmeyen uç şişkinlikler(terminal bulb) ve disklere sahiptir. Bu yapı, bakterinin gastrik mukus gibi viskoz ortamlarda tirbişon tarzı hareketi için gereklidir. Nitratların nitrite indirgenmesi ve karbonhidratların oksidasyon ve fermentasyonu yapılamaz. HP, enerjiyi muhtemelen aminoasit ve yağların metabolizmasından sağlamaktadır (8,2,1,11). 9

10 Dış yüzünde kalın bir glikokaliks tabakası bulunur, hücre duvarı, 12-15nm çapında supünitelerden oluşmaktadır. Çomak yada virgül şeklindeki bu bakteri, üreaz, katalaz, oksidaz (+) dirler.(12) Zorunlu mikraerofildir. HP nin üremesi için ortama eklenen karbondioksitin yanında gereken optimal oksijen konsantrasyonu ise % 2-8 dir(8). HP nin Campylobacter genusundan farklı olan özellikleri ise; a)kılıflı polar demetler halde 4-6 flajellerinin bulunması, b)aksial flamanın olmaması, c)optimal hareketini visköz bir ortamda göstermesi, d)hücre çeperinin düzgün olması, e)üreaz ve katalaz üretmesidir. (8,13). Campylobacter ailesine ait olan bakteriler de Gram (-), virgül veya S şeklinde, mikroaerofilik özellikler taşırlar. Helikobakter genusundaki diğer bakteriler ise; gastrik helikobakterler içinde; H.Pylori, H.musteale, H.felis, H.nemenstrinae, H.acinonyx, Gastrospirillum hominis. Nongastrik helicobakterler içinde; H.fennelliae, H.cinaedi, H.muridarum sayılabilir.h.mustelae, bir çok karışık yerleşimli ve kamçılı olup gelincikte gastrit ve erezyon yapar.h.helmanii, daha çok 10

11 kedi ve köpekte nadiren insanda bulunur. Tirbişon şekilli, bir uçta bir çok kamçısı vardır, aksiyel flamanı yoktur. İnsan gastritlerinin %1 i,tahminen kedi, köpekten geçen bu bakteriye bağlıdır. H.Felis, kedi, köpekte bulnur. H.Helmani den farklı olarak, aksiyel flamanlıdır, kediden izole edilip farelerde üretilebilir, son zamanlarda yararlı bir aşı modeli olarak üzerinde çalışılmaktadır (8,12). HP yi doku kesitlerinde ve smearde görüntüleyebilmek için Warthin-Starry gümüş boyası, Hematoksilen-Eosin, Akridin oranj, Gram boyama ve Giemsa kullanılmaktadır. Dokuda mukus altında, epitel hücre yüzeyinde ve lümende görülürler, spiral şekildedirler, kültürde ise basil yapıda, kıvrık, sirküler şekildedirler (8,12). Kanlı besi yerlerinde düzgün, pigmentsiz, 0.5mm çapında koloniler oluşturarak ürer, şekerleri etkilemez. Kültür için ideal olanı, biyopsi materyalinin hemen kanlı zengin besi yerine ekilmesidir. Hemen ekim olamıyorsa, brucella broth, nutrient broth, beyin-kalp infuzyon broth gibi taşıma besi yeri kullanılabilir. Bu besi yerlerinde materyal oda ısısında veya +4 derecede 4-5 saat saklanabilir (8,12,14). HP oldukça zor kültüre edilir. Bu amaçla zengin besi yeri olarak Burucella agar, Mueller-Hinton, tripticase soy beyin-kalp infuzyon bazal besi yerine % 7-20 taze kan eklenerek hazırlanan besi yerleri kullanılır. Zenginleştirme amacı ile nişasta, bovin serum albuminde kullanılır. Besiyerine diğer mikroorganizmaların üremesini engellemek için vankomisin, trimetoprim, kolistin, polimiksin B veya nalidiksik asit eklenir. Mantar üremesini engellemek için sikloheksimid, nistatin, amfoterisin B eklenebilir. Ekimin ardından inkübasyon nemli, 37 derecede, mikroaerofilik ortamda yapılmalıdır. Besi yeri kontrolleri, ve 7. günlerde yapılır. Kolonilerin identifikasyonu biyokimyasal testler ve gram boyası ile yapılır. HP oral alınımından sonra,mukus içinde artan hareketi ile kendisine uygun ortama ulaşmakta, adezinleri ile yapışıp üreaz enzimi ile çevresindeki asit ortamı nötralize etmektedir.mikroaerofilik özelliği nedeni ile kolayca üreyebilmektedir. Ortaya çıkan klinik tablo, konağın verdiği yanıtla oluşmaktadır (8,12,14). 11

12 EPİDEMİYOLOJİSİ HP infeksiyonu dünyada yaygın olarak görülür. DÜ li hastaların %95 inde, MÜ li hastaların % inde saptanmıştır. Nonülser dispepsili (NÜD) hastalarda ise HP, yaklaşık %50 oranında görülmektedir. HP infeksiyonu taşıyan bireylerde HP (-) olanlara göre daha fazla peptik ülser gelişme riski vardır. Prospektif ve retrospektif çalışmalarda gastrik kanser ve gastrik lenfomada %90 HP bulunmuştur. Aşagıdaki tabloda farklı hastalıklarda HP prevalansı gösterilmektedir. (15,9,16) KRONİK GASTRİT DEUDENAL ÜLSER 60 MİDE ÜLSERİ 40 NONÜLSER DİSPEPSİ 20 0 MİDE CA FARKLI HASTALIKLARDA H.PYLORİ PREVALANSI MALTOMA 12

13 Genel olarak HP, yalnız İnsanlar için patojendir. Kişiden kişiye bulaşmanın kesin biçiminin bilinmemesine karşılık, iatrojenik endoskopik bulaşma konusu bildirilmektedir. Endoskopların yeterince dezenfekte edilmesi ve temizlemnesi, bulaşma riskini ortadan kaldırmaktadır. Enfekte kişilerin diğer aile fertlerinde HP infeksiyon oranının yüksek saptanması, Mitchell ve ark (17) nın çalışmalarında da endoskopi personelinde HP sıklığının arttığının bildirilmesi, İnsandan İnsana bulaşmayı destekleyen bulgulardandır. HP infeksiyonunun seroprevalansı, yaşla birlikte artma göstermektedir. İlk veriler, hem erişkinlerde hem de çocuklarda infeksiyonun yatay olarak geçebildiğini düşündürmektedir. HP infeksiyonunun fizyopatolojisi ve virülansının belirleyicileri üzerine bilgilerimiz artmakla birlikte, infeksiyonun ne zaman ve nasıl edinildiği hala tam olarak bilinmemektedir. Enine kesitsel seroprevalans çalışmalarından elde edilen yeni veriler, HP seropozitifliğinin yaş ilerledikçe arttığını doğrulamıştır. Yaşa özgü seroprevalans ayrıca aynı ülkedeki değişik topluluklar arasında da farklılık göstermektedir (13). Örneğin Japonya da 1960 dan önce doğanlarla, daha sonraki yıllarda doğanların seropozitifliğinde belirgin bir azalma gözlenmiştir.yine Japonya da zaman içinde uzunlamasına seroprevalans çalışması, bir kohort etkisi bulunduğunu göstermektedir, bu enfeksiyonun birincil olarak çocuklukta edinildiğini gösteren başka bir kanıtlır. HP rastlanma oranı, sosyo-ekonomik düzeyi düşük toplumlarda daha fazla bulunmuştur (18,19). Batılı ülkelerde 40 yaşın altındaki kişilerin % 20 si, 60 yaşın üzerindekilerde %50 si HP ile enfektedir. 20 yaşın altında prevalans % 20 nin altındadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise prevalans % 80 e ulaşmaktadır (18,1,20,21). Gelişmekte olan ülkelerde çocukların yaklaşık % 50 si 5 yaşına kadar %70-90 ı 10 yaşına kadar;50 yaş civarı erişkinlerin % HP ile kolonize olurlar, bunların çoğunda daha sonra gastrit oluştuğu tesbit edilmiştir. 13

14 YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI FAKİR ÜLKELERDE H.PYLORİ PREVELANSI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI 0 ZENGİN ÜLKELERDE H.PYLORİ PREVELANSI Gelişmiş ülkelerde 20 yaşına gelmiş İnsanların %10 unda ve 50 yaş civarı erişkinlerin %4050 de tesbit edilmiştir (22). Buna karşın Brezilya, Afrika, Doğu Avrupa gibi gelişmemiş ülkelerde HP infeksiyonunun toplumda bir pandemi şeklinde kontrolsüz olarak yayılım gösterdiği, araştıncılar tarafından yapılan incelemelerde bu toplumlarda her yıl 2-8 yaş arası çocukların % 10 kadarının enfekte olduğu, böylelikle genç erişkin yaşlarda HP enfeksiyonun bulunduğu saptanmıştır (18). Bazı çalışmalarda, çocuklarda HP prevalansının ve bulaşmasının inceleme amacı ile C13 üre testi kullanılarak değerlendirmeler yapılmıştır.afrika ve Hindistandaki çocukların %80 inden çoğunun 20 yaşına kadar enfekte oldukları, İtalyada bu oranın %29, Belçika da ise %4 olduğu 14

15 bulunmuştur. HP infeksiyonu insidansı, gelişmiş ülkelerde, (Kanada ve Fransa da %0.1, USA da %0.1) gelişmekte olan ülkelere göre daha düşük bulunmuştur(18). Sosyoekonomik durumlar(özellikle çocukluk çağı), genetik özellikler, hijyen seviyeleri, aile içi yaşam alışkanlıkları, HP nin farklı popülasyonlardaki dağılımını etkilemektedir.(20,23) Ülkemizde de HP enfeksiyonu oldukça sık rastlanınaktadır. Ülkemizde HP(+) seroloji sıklığının yaş gruplarına göre dağılımını, Özden ve arkadaşları şu şekilde bulmuşlardır: 7-12 yaş grubunda % 79, yaş grubunda % 83, yaş grubunda %75, yaş grubunda % 96, yaş grubunda % 91, grubunda % 83, yaş grubunda ise % 94 olarak saptanmıştır(24).aşagıdaki grafikte bu veriler dökümante, edilmştir YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI YAŞ ARASI ÜLKEM İZDE SAĞLIKLI POPÜLASYONDA H.PYLORİ GÖRÜLM E SIKLIĞI (A.ÖZDEN) YAŞ ARASI 15

16 Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda da HP prevalansının azalmakta olduğu ileri sürülmüştür (22). Bu azalmamn nedeni bilinmemekle birlikte, sağlık, hijyen, sosyoekonomik koşulların iyileşmesi ve antibiyotik kullanımının buna neden olabileceği düşünülmektedir. HP nin genetik çeşitliliğinin boyutları, bakteriler arasında benzersizdir. Birden çok sayıda suşla uzun süreli kolonizasyon gerçekleştirdiği de belgelenmiştir. VacA geninin mozaikliği, farklı VacA alelleri arasında in vivo koşullarda rekombinasyon olduğunu göstermekte, bu da geçici poliklonal enfeksiyonun şu anda saptanabilenden daha sık olabileceğini düşündürmektedir (25). VacA geninin mozaik yapısı, iki farklı işaret sırası ve orta bölge tipinden oluşmaktadır, bir genotip (VacA s1) görünürde ülserojenik kapasite açısından CagA durumuna göre daha iyi bir göstergedir. Birbirini izleyen DNA sıraları DNA nın polimeraz zincir reaksiyonu büyütmesi kullanılarak yapılan bir küme analizide hastalığa özgü suşlar kavramını desteklemektedir (26). Doğal olarak yeterli bakteri için, konağın tekrar tekrar maruz kalması (ve arada sırada değişik suşlarla geçici enfeksiyon), yalnızca VacA geninin mozaik yapısından değil, organizmanın sınırsız genetik çeşitliliğinden de sorumlu gibi görünmektedir. 16

17 BULAŞMA YOLLARI Hpylori nin doğal kaynağı henüz bilinmemektedir. Veterinerler ve mezbaha işçilerinde Hpylori prevalansının yüksek olması nedeniyle öncelikle zoonotik bir rezervuar olabileceği düşünülmüştür. Ancak herhangi bir hayvanın rezervuar olduğuna dair objektif deliller bulunamamıştır. Ayrıca evcil hayvan besleyenlerde prevalans düşüktür. Bu durum. sosyoekonomik düzeyin önemini doğrulamakta ve hayvan rezervuarı olasılığını azaltmaktadır. Vejetaryenlerde de prevalans bakımından bir fark yoktur. Bazı hayvanlarda Hpylori dışı Helicobacter türleri saptanmış olmasına rağmen, Hpylori için doğal hayvan rezervuarı henüz ortaya konamamıştır. Bütün bu bulgular doğal rezervuarın insan olduğunu düşündürmektedir (1,20). Hpylori nin esas bulaşma yolunun ne olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır. Bulaşmanın, insandan insana direkt yolla ve su kaynaklı olduğu yönündeki veriler son yıllarda giderek artmaktadır. Direkt bulaşmada olası yollar; oral-oral ve fekal-oraldır (1,20). Bugüne kadar Hpylori nin oral flora elemanı olduğu gösterilememiştir. Hpylori nin oral-oral bulaşmasını destekleyen ve çürüten çalışmalar mevcuttur. Bir kısım araştırmacı, özellikle diş plağı olmak üzere ağız boşluğundan alınan örneklerde Hpylorinin izole edildiğini göstermiştir (27). Bazı araştırmacılar ise bunun her zaman mümkün olmadığını savunmuşlardır. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi uygulanan hastalarda nozokomiyal Hpylori infeksiyonunun geliştiği bildirilmiştir. Endoskopun uygun şekilde temizlenmesi durumunda infeksiyon gelişme oranı %1-3 tür. Gastroenterologlar ve üst gastrointestinal sistem salgılarıyla temas eden sağlık çalışanlarında saptanan yüksek seropozitiflik oranları bu kişilerin risk grubunda yer aldıklarını düşündürmektedir (20,28). Fakat diş hekimlerinde yüksek prevalans bulunamamıştır (20). Ağız boşluğunun infeksiyon için rezervuar olduğu, reinfeksiyonların oral-oral bulaşma sonucu geliştiği düşüncesi genel kanıdır (1,20,29). Hpylori nin eşler arasında geçmesi olasıdır. Ancak infeksiyonun cinsel ilişki ile bulaştığına dair herhangi bir kanıt yoktur (1). Enfekte kişilerin diğer aile fertlerinde Hpylori infeksiyon oranının yüksek olması insandan insana bulaşmanın mümkün olabileceğini göstermektedir. 17

18 Günümüzde etkenin fekal-oral yolla bulaştığı yönündeki kanıtlar ve görüşler ağırlıktadır. Çocuklardaki Hpylori prevalansı ile su kaynakları arasındaki ilk epidemiyolojik ilişki Kelin ve arkadaşları tarafından ortaya konmuştur (30,8,20). Enfekte kişilerin dışkılarından H. pylori, kültürde üretilmiştir. Feçesle kontamine su infeksiyon kaynağı olabilir. Fakat etken sudan izole edilememiştir. H. Pylori nin sularda canlılığını koruyabilmesi, arıtılmamış kanalizasyon atıklarında ve sularda özgül nükleik asit sekanslarının saptanması, suyun bulaşmadaki rolünü destekleyen önemli kanıtlardır (1,20,31). Türkiye, Kore ve Tayvan da yapılan çalışmalarda infeksiyon ile su kaynağı arasında bir ilişki bulunamamıştır. Besin kaynaklı bulaşma gösterilememiştir (32). Tüm çalışmalara rağmen H pylori nin esas kaynağı ve geçiş şekli tam olarak açıklanamamıştır. Epidemiyolojik veriler infeksiyonun alımasında en belirleyici faktörün çocukluk çağı, sosyoekonomik koşullar olduğunu ortaya koymaktadır. SINIFLANDIRMA Günümüzde bilinen 18 Helicobacter türü vardır. Bunların 7 si gastrik orjinli olup geri kalan 11 i hayvan türlerinin intestinal sistemlerinin farklı bölgelerinde bulunmaktadır (33,11). Bu bakteriler insanlar kadar hayvan türlerinde de geniş bir oranda bulunur. Hayvanlarda en sık görülen Helicobacter türü Gastrospirilium hominis ya da H.heilmannii dir. İnsanlarda ise en sık görülen tür H. pylori dir. Ayrıca diğer Helicobacter türlerinin bir kısmı da az bir yüzdeyle insanlarda gösterilmiştir. Tablo da Helicobacter türleri ve doğal konakları gösterilmiştir. H.pylori dışında bir türle oluşan insan enfeksiyonunu ilk kez Dent ve arkadaşları rapor etmiştir. H heilmannii, H pylori dışında insan midesinde kolonize olan ve gastritle ilişkisi bulunan tek türdür. H.cinaedi ve H.fenneliae proktit vakalarında HIV varlığında ya da yokluğunda homoseksüellerde görülebilir (34,11). 18

19 Helicobacter türleri ve izole edilen konaklara göre dağılımı; Helicobacter Türleri Esas Konak Orijin H.pylori İnsan Gastrik H.mustelae Yaban Gelinciği Gastrik H.nemestrinne Makak maymunu Gastrik H.acinonychis Kedi, köpek Gastrik H.bizzozeronii Köpek Gastrik H.salomonis Köpek Gastrik H.heilmannii İnsan, kedi, köpek, domuz H.cinaedi İnsan, hamster İntestinal H.fenneliae İnsan, hamster İntestinal H.muridarum Tavşan, fare İntestinal H.canis Köpek İntestınal H.pullorum Kanatlılar İntestinal H.pametensis Deniz kırlangıcı İntestinal H.hepaticus Fare İntestinal H.bilis Fare İntestınal H.cholecytus Hamster İntestınal H.trogontum Tavşan İntestinal H.rodentium Fare İntestınal Gastrik Yapılan çalışmaların sonucuna göre insanlarda bu helikobakterlerin yaptıkları infeksiyonlarda artma saptanmıştır. GENETİK ÖZELLİKLER H.pylori nin komple gen dizi sırası (genom sequence) Tomb ve arkadaşları tarafından 1997 yılında açıklanmıştır (35). H.Pylori nin nolu suşu G + C oranı % 39 mol olan, 1,667,867 baz çiftine sahip tek bir sirküler yapıda kromozom içermektedir. Toplam gen sayısı 19

20 1590 olup her biri ortalama 1091 baz çifti taşımaktadır. Bu çalışma ayrıca Hpylori suşunun hareket, Fe ++ iyonlarını yakalama ve gelişmiş bir DNA resriksiyon enzim sistemine sahip olduğunu göstermiştir. Konu ile ilgili yapılan diğer çalışmalar, patojen Hpylori suşlarının büyüklüğü 1,681,73 Mb arasında değişen ve G+C oranı % 34,1-37,5 mol (ortalama %35,2) olan bir genoma sahip olduklarını göstermektedir. Kodlanan birçok genler arasında: 16S, 23S ve 5S ribosomal RNA (rrna) genleri, DNA replikasyonunda görevalan gyr A, homolog DNA rekombinasyonundan sorumlu rec A ve hücre canlılığı için önemli ftsh genleri gibi önemli olanlar belirlenmiştir (1,11). Birçok gen bölgesinin virulansla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bunlar arasında: dış membran proteinleri ve lipopolisakkarit moleküllerini kodlayan genler, vakuolizasyon sitotoksin geni (vac A), sitotoksin ilişkili gen (cag A), adhesin geni (hpaa), flagellin genleri (flaa ve flab), üreaz gen kümesi (yapısal alt birimleri kodlayan ürea ve üreb geni, fonksiyonu bilinmeyen ürec ve üred genleri ile üreaz aktivitesi için gerekli olan üree, üref, üreg, üreh ve ürei genleri) bulunmaktadır (33,11). H.pylori suşlarının yaklaşık % 50 si, büyüklükleri 1,5-40 kb arasında değişen plazmid içerirler. Ancak bu plazmidlerin herhangi bir virulans faktörü taşıyıp taşımadıkları henüz belirlenememiştir (2). Bu plazmidler yapılan pasajlarla kaybolabilmektedir. Yapılan çalışmalarda, antibiyotiklere dirençli suşların plazmid profillerinin diğer suşlardan farklı olmadığı saptanmıştır. H.pylori de antibiyotik direnç genleri kromazamlarda lokalizedir. Gen haritasında çoklu genlerin değişken lokalizasyonları H.pylori genomunda etkin bir yeniden düzenlemenin gerekli olduğunu göstermektedir. 20

21 PATOGENEZ Patogenetik mekanizmalarda spiral şekil ve motilite, flajella, spesifik fosfolipidlere bağlanma, üreaz, katalaz, fosfolipaz ve proteaz, vakuolize eden sitotoksinler ve otoimmunite roloynamaktadır.(36,37,38,39) H.PYLORİ NİN FAKTÖR: SPİRAL ŞEKİL FLAGELLA GM3 GANG, VİRULANS LEWİS FAKTÖRLERİ: ETKİ: Mukusta hareketi sağlar Mukusta yüzmeyi kolaylaştırır AJ.ÖZGÜ Mide mukus epiteline kolonizasyonda BAĞLANMA ÜREAZ KATALAZ seçicilik Midede yaşam koşullarını uygun hale getirir Mide mukozasında ve fagosit vakuolündeki FOSFOLİPAZ H2O2 den korur,sağ kalmasını sağlar Mukus ve epitel hücre metabolizmasını PROTEAZ bozar Epitel hüc. membranını ve mukusu dijesyona VAKUOL YAPICI TOXİN uğratır Epitel hüc. hasarı yaparak,lümene madde geçişini kolaylaştırır 21

22 DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI Reaktif O2 radikallerini ve İnterlökinleri KEMOATRAKTAN PROTEİNLER salgılayacak nötrofil ve mononükler hücrelerin ortama çekilmesini sağlar H.PYLORİ NİN ENZİM: ÜREAZ ENZİMLERİ: ETKİ: H.pylorinin yaşam koşulunu sağlar ve üreden FOSFOLİPAZ ALKOL DEHİDROGENAZ PROTEOLİTİK AKTİVİTE HEMOLİTİK AKTİVİTE KATALAZ SODYUM DİSMUTAZ LAKTAT DEHİDROGENAZ PİRUVAT DEKARBOKSİLAZ PİRUVAT DEHİDROGENAZ ALDOLAZ FOSFOLİPAZ ATPase FOSFO TRANSFERAZ VE FUMARAT toxik amonyum yapar Toksik izolesitin yapar Asetaldehit yapar Proteinleri parçalar Eritrositleri parçalar Makrofajlarda canlı kalmayı sağlar O2 metabolitlerini inaktive eder Piruvatı laktata çevirir Piruvatı asetaldehite çevirir Piruvatı asetata çevirir Pürin oluşturur Fosfat metabolizması Enerji metabolizması H.Pylorinin aneorobik solunumuna imkan REDÜKTAZ sağlar HP, salgıladığı enzim ve antijenik maddeler ile varlığını sürdürebilmekte ve doku hasarına neden olabilmektedir. Bakterinin patojenik özellikleri, bakterinin konakçıda yerleşmesini sağlayan kolonizasyon faktörleri, kolonizasyonun devamını ve bakterinin yaşamını sağlayan süreklilik faktörleri ve gastrik mukozada hasara yol açan hastalık oluşturucu faktörler olarak sınıflandırılmaktadır. HP nin farklı fenotiplere sahip çeşitli alt grupları tanımlanmıştır. Suşlar, aynı patojenik özellikleri taşımamaktadır. Suşlar arasındaki patojenik özellikler ve konakçıya ait immunolojik faktörler taşıyıcılık ile hastalık arasındaki klinik sonucu belirlemektedir (36). 22

23 Sadece mide epitelinde kolonize olabilen HP, midenin yanısıra, özefagus, duodenum, meckel divertikülü gibi metaplazik yerleşimli mide epiteli bulunan herhangibir yerde, mukus tabakasının altında mide epiteline bitişik konumda yerleşebilir. Böylece nötrale yakın bir ortamda yaşayarak bakierisidal nitelikte olan mide sıvısından korundukları bildirilmektedir. Yine hücre dışı süperoksit dismutaz ve katalazın nötrofillerin fagositoz etkilerine karşı mikroorganizmanın canlılığını sürdürmesine yardım ettiği düşünülmektedir (19,36). HP nin hangi mekanizmalarla mide epitelinde hasara yol açtığı tam anlaşılamamıştır. Organizma, sitotoksin, üreaz, musinaz, lipaz, fosfalipaz A, hemolizin gibi bir çok enzim ve toksin salgılamaktadır (19,36,37,38). Organizmanın ayrıca kişinin mukus bikarbonat bariyerini zayıflatan müsin eritici bir proteaz ve daku kültür hücre dizilerinde vakuolizasyona yol açan sitotoksin salgıladığı bilinmektedir (Vac A). HP vakalarının yaklaşık % 60 ında gösterilen 87 DA (dalton angstron) ağırlığında bir protein olan bu sitotoksin, elektron mikrograftarla invivo olarak görülmekte, invitro şekli ise hücrekültürlerinin inkübasyonu ile gösterilebilmektedir. 128 kda denen ikinci bir protein daha vardır. Buna gene bağlı sitotoksin A veya Cag A (Cytotoxin asosciated gene A) denmektedir. Şu anda Cag A ve Vac A klinik kullanıma girmemiştir. Cag A proteini taşıyan suşlar daha virülandırlar. (36,37). Gelecekte H.Pylori genotiplerinin bilinmesi farklı hastalık gruplarında risk altında bulunan kişilerin saptanmasına olanak sağlayacaktır. 23

24 Elektron mikroskopisi ile yapılan çalışmalarda bakterinin hücreler arası alana penetre olabildiği gözlenmiştir (37). Eshericia coli ye benzeyen yapışma ayakçıkları ve adezyon proteinleri ile epitel hücre zarına yapışabildiği ve bu yolla hücre ayrışmasına yol açan direkt mekanik etkisi olduğu düşünülmektedir. Son yıllarda mekanik etkiler ve salgılanan toksinlerden çok enfeksiyon sırasında ortaya çıkan enflamasyon ve enflamasyon mediatörlerinin hücresel hasara neden olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır (36). Şekilde Scanning elektron mikroskopisinde Helikobakter pilori görülüyor. Bakteriyel patojenik etmenler: 1-Spiral şekil, flagella ve motilite: HP, yoğun viskoz solüsyonlarda oldukça iyi hareket kabiliyetine sahiptir. Aktif motilite ile asid ortamdan hızla geçerek gastrik mukus tabakasını penetre eder (36,37). Mukus tabakasında aktif hareketi saglar. Flagellar kılıf membranın tipik yapısı olan proteinler ve lipopolisakkaritlerden oluşur. Büyük bir olasılıkla bu kılıf, flagella flamentlerini gastrik asiditeden korumaktadır. Flagella flamentleri Fla A ve Fla B olmak üzere iki farklı flagellin proteini içerir (2,40,1,41,11). HP, flagelleri nedeni ile hareketlidir. Bu hareketliği ve spiral şekli sayesinde kolaylıkla mukoza tabakasını delip, altına 24

25 geçebilmektedir. HP nin hareketliliği en önemli virulans etmeni olarak kabul edilmektedir. Domuzlarda yapılan çalışmalarda en virulan suşların, en hareketli suşlar olduğu gösterilmiştir (38). Hayvan modellerinde HP nin flajellası olmayan mutant tiplerinde non virulan olduğu gösterilmiştir. HP nin gastrik epitel hücrelerine yapışması çeşitli mekanizmaları içerir. Bu adezyon işlemi komplekstir. 2-Spesifik fosfolipidlere bağlanma(adhezinler): Mukus tabakasının penetrasyonunu takiben burada bulunan fosfotidilethanolamin, gangliozid GM3 ve O kan grubu taşıyan kişilerde bulunan LewisX antijeni gibi özel bazı fosfolipidlere bağlanarak mukus sekrete eden epitelyal hücrelerin arasındaki sıkı bileşkelerde selektif olarak kolonize olurlar (36). H pylori mide epitel hücrelerine tutunabilmek için en az 5 farklı adhezin kullanmaktadır. Bunlardan flagella membranında taşıdığı HpaA proteni ve dış membranında yer alan HspA daha önce belirlenmiştir. Buna ek olarak dış membran yapısında yer alan 19 yeni lipoprotein bulunmuştur. Bunlardan çok azının fonksiyonu belirlenebilmiş, bazılarının ise bakterinin adherens özelliğine katkı sağladıkları göterilmiştir (2,1,41,40) 3-Üreaz: Üreyi katalize ederek amonyak ve bikarbonat oluşumunu sağlayan yüksek molekül ağırlıklı üreaz enziminin klinik değer kazandığı bilinmektedir (19,36,38). HP nin üreaz enzimi 550 kd ağırlığında heksamerik bir moleküldür. Ürenin amonyum iyonu ve suya hidrolizini sağlayan bu enzim gastrit oluşumunda önemli bir rol oynamaktadır. Bakteri etrafında bazik bir ortam (amonyak, H+ iyonu akseptörü olduğundan PH yı arttırır) oluşturarak midenin asid ortamından korunmayı sağlar. Ayrıca bu bazik ortam negatif feedback etkiyi ortadan kaldırarak antrumda bulunan G hücrelerinden gastrin salınımının artması ile asid sekresyonuda artmakta,böylelikle gastrite uygun bir zemin oluşmaktadır. Üreaz aktivitesinin bakterinin metabolizması için gerekli azot kaynağını da sağladığı bilinmektedir. Bu enzim, mikroorganizmayı lümenden geçişi esnasında çok duyarlı olduğu mide asidinden koruması nedeni ile kolonizasyonun ilk basamaklarında gerekli olduğu için önemli bir virulans etmenidir. Ayrıca enzimin mide hücrelerine karşı doğrudan etki eden bir sitotoksin olarak davranabildiği, hücre bileşke noktalarını ayırarak iyon akışında artmaya yol açtığı bilinmektedir. Üreaz reaksiyonu ile amonyak ve karbondioksit oluşur. Oluşan 25

26 amonyak, mitokondrial ve hücresel solunumu bozarak hücrenin hayatta kalabilme yeteneğini azaltır ve mukozal hasara neden olur. Ayrıca amonyak bakteriyal adhezyonu arttırıp, komplemanı inaktif hale getirir.(41,40,11). HP üreazı, bakteriyel üreazlar arasında benzersizdir. HP patogenezinde önemli rol oynadığından son araştırmalar üreazın hayvan modelleri ve insanlarda aşı olarak kullanılması üzerine yoğunlaşmıştır.çıplak fare modelinde izogenik mutantlar kullanılarak üreazın mide kolonizasyonundaki temel rolü doğrulanmıştır. Üreaz hidrolizi ile üretilen amonyak, mide epitel hücreleri üzerinde toksik etkilere neden olabilir (42). Üreaz ve doku zararı: 1-Direkt doku zararı: Amonyum hidroksid oluşumu Monokloramin oluşumu 2-İmmünolojik doku zararı: Polimorf nüveli lökosit ve mononükleer hücre aktivasyonu Sitokin sekresyonu Reaktif oksijen radikalleri Lökositler üzerinde kemotaktik etki 4-Isı şoku proteinleri (Heat shock protein, HSP): H.Pylori, iki ısı şoku proteini sentezler. Bunlar, HspA ve HspB olarak adlandırılır. HP nin patogenez ve immunolojisinde rol oynamaktadır. HP, HspA ısı şoku proteininin H.felis fare modelinde HP enfeksiyonuna karşı korunma sağladığı gösterilmiştir. E.coli ısı şoku proteini clpb ve başka clp proteinleri ile aynı şifreyi içeren yeni bir HP geni klonlanmış ve dizilimi çözülmüştür. Bu proteinler, prokaryot 26

27 ve ökaryotlarda bulunan yüksek düzeyde korunmuş ATP ya bağımlı proteaz ailesini oluşturmaktadır (1,11). ClpB nin HP de oynadığı rol halen araştırılınaktadır. 5-Katalaz: Bakteri bu enzim sayesinde nötrofillerde biriken reaktif oksijen metabolitlerin toksik etkilerinden korunabilmektedir (38). 6-Fosfolipaz ve proteaz: Epitelyal hücre membranları ve mukus tabakasının sindiriminin sağlanması yanında mukusun çözünebilirliğini arttırırlar. HP nin salgıladığı lipaz ve fosfolipaz1arla mukoza lipidlerini parçaladığı, bununda patogenezde önemli rol oynayabileceği düşünülmektedir (38). 7-IceA: Bu gen genetik yapı bakımından restriksiyon endonükleaza benzer. Allel varyantları IceA1 ve IceA2 dir. IceA1 sıklıkla peptik ülserli hastalarda gösterilmiştir(1,41). Yapılan çalışmalar CagA, VacA S1/m1, IceA1 geni taşıyan H. pylori suşlarının daha virulan olduğu ve peptik ülserli hastaların sıklıkla bu suşlar ile enfekte olduğunu ortaya çıkarmıştır. 8-Vac A(Vacuolating cytotoxin) ve Cag A(Cytotoxin associated protein): H.Pylori ile ilişkili çok sayıda virülans faktörü yanında klinik tablo ile yakın ilişki gösteren iki loküs saptanmıştır. Vakuol oluşturan sitotoksin, HP ile inhibe edilen ökaryotik hücrelerde vakuol oluşumunun gösterilmesi ile dikkat çekmiştir. Epitelyal hücrelerin içinde elektron mikroskopisi ile görülebilen vakuoller oluşmasından sorumlu 87 kda ağırlığındaki bu protein HP türlerinin yaklaşık %50-60 ında sekrete edilir. HP ile ilişkili DÜ lerin hemen hemen tümünde rastlanmaktadır.vakuolize edici toksin etkisinin bir işaretleyicisi, kDa ağırlığında bir diğer proteini sentezleyen Cag A geni, sadece Vac A sitoksik etki varlığında gözlenmektedir (36,43). DÜ li hastaların ve aktif gastritli hastaların bir çoğunda bu toksine karşı mukozal IgA yanıtı saptanmış, ancak klinik önemi henüz gösterilememiştir (43). HP nin önemli bir patojenik etmeni olan vakuol oluşturan toksin A nın, moleküler çalışmalarda,vaca geni işaret dizisi (s) ve orta dizi (m) bölgelerinin mozaik bir düzene sahip olduğu, ekspresyonu yapılımış vakuol oluşturan toksin A proteininin en yüksek vakuol ortaya çıkarma etkinliği düzeyi ile de tip s1/m1 in ilişkili olduğunu göstermiştir. VacA, Mr lık monomerler olarak salgılanmaktadır. Bunlar İn vitro koşullarda yaklaşık

28 Mr lık polimerler olarak bulunmakta, yalnızca oligomerler nötrleştirici antikor üretimini uyarmaktadır. Monomerler, Mr lık ve Mr lık iki parçaya ayrılabilir. Bu iki parçada kültürdeki hücrelere penetre olabilmekle birlikte, yalnızca Mr lık altbirimin biyolojik etkinliği vardır. Sitotoksik HP suşlarının çoğunda sitotoksin ile ilişkili gen proteini A adlı (caga) bir proteinin ekspresyonu da yapılır. CagA için pozitif suşlarda, pica ve picb olarak adlandırılan ve organizmaların artmış enflamatuvar potansiyalinden sorumlu gibi görülen genomik bölgeler bulunmaktadır. Aktif gastrit, PÜ ve preneoplastik yada neoplastik mukoza lezyonları bulunan hastaların çoğu, VacA ve CagA için pozitif suşlarla enfektedir. Malt lenfoması, enfekte eden organizmada caga bulunup bulunmaması ile ilişkili değildir (25,36,41). Midede HP bulunması, mide mukozasında enflamasyon ile yerel ve sitemik antikor yanıtlarına yol açar. Bu nedenle HP birincil patojendir. Ancak patogenezde bir çok nokta karanlıktır. HP, enfekte olan İnsanların yalnızca küçük bir azınlığında ciddi gastroduodenal lezyonlar geliştirebilmektedir. Bunun açıklaması, söz konusu hastaların virulan HP suşları ile basit kronik gastrit bulunup ülser yada kanser gelişmeyenlerin ise patojenik potansiyeli düşük organizmalarla enfekte olmalarıdır. Bir süre önce suşların vaga ve caga ürünü ekspresyonu yapabilmesine yada hiçbirinin ekspresyonunu yapamamasına dayanarak, izolatları güçlü ve zayıf patojen olarak ayıran bir sınıflandırma ortaya atılmıştır (44). CagA/VacA fenotipleri üzerine yapılan çalışmalar, peptik ülser ve mide kanseri bulunan hastaların caga/vaca suşlar tarafından enfekte edilmiş olma olasılığının daha yüksek olduğu yönündeki gözlemi desteklemektedir (45). Cag A, vakuole eden sitotoksin etkisinin göstergesidir ve bu gen sadece Vac A sitotoksin etkinin varlığında bulunmaktadır. Tüm duodenal ülserlilerde bu toksine karşı antikorlar vardır. Teorik olarak Cag A antikorları yoksa duodenal ülser yoktur. Sitotoksik HP suşları,memeli hücrelerinin sitoplazmasında,in vitro koşullarda vakuol oluşmasına yol açan bir protein salgılamaktadır.vaca nın hemen bütün HP suşlarında bulunmasına karşın, sitotoksik ekspresyonu yapılan suşların oranı ya1nızca 950 kadardır. VacA geni toksin salgılaması İçin gerekli olan 33 aa li N ucu işaret dizisi bulunan Mr lık bir protein (protoksin) için şifre içerir. Toksin salgılandığında işaret bölgesi dış zarda kalır ve sonuçta 28

29 95000 Mr lık olgun toksin ortaya çıkar. Atherton (25),vacA geninin mozaik yapıda olduğunu, 3 işaret dizisinden (sla,s1b,s2) birisi ile 2 orta bölge alelinden (ml,m2) birisini içerdiğini göstermiştir.(46) Bu farklılığın işlevle bağlantılı olduğu, s1/m1 geotiplerinin in vitro koşullarda daha fazla sitotoksin etkinliği ekspresyonu yaptığı ve peptik ülserle (PÜ) daha fazla ilişkili olduğu, s2/m2 genotiplerinin sitotoksik olmadığı bildirilmektedir. Böylece belirli genotiplerle hastalık durumları arasında ilişki bulunduğu ilk kez gösterilmiştir. (47,41) Batılı ülkelerde fonksiyonel dispepsili hastaların %60-70 inde, peptik ülser (PUD) li hastaların ise tamamında Cag A (+) H.Pylori nin kolonize olduğu gösterilmiştir. Ayrıca Cag PAl, ön planda ağır aktif gastrit ve kanser vakalarından izole edilen H.Pylori suşlarında saptanmıştır. Vac A sitotoksini kültüre memeli hücrelerinde vakuollenmeye neden olur. Hayvan modellerinde saf toksinin gastrik epitelyal hasar ve mukozal ülserasyona neden olduğu saptanmıştır. H.Pylori türlerinin tamamının Vac A geni içermesine karşılık, bunların yalnızca %30-60 i ölçülebilir sitotoksin aktivitesine sahiptir. Batı ülkelerinde PUD li hastalardan izole edilen H.Pylori lerin %60-70 i sitotoksin aktivitesi gösterirken, fonksiyonel dispepsi (FD) hastalarında bu oran %30-50 dir. insandan elde edilen H.Pylori izolatlarında VacA geni analizleri iki sinyal sekansı, s1 (s1a ve s1b olarak iki alt gruba da ayrılabilir) ve s2 ve iki orta bölge tipinin (m1 ve m2) varlığını ortaya çıkarmıştır. ABD de yapılan bazı çalışmalarda Vac A nın s1a aileline sahip H. Pylori suşlarının s1 b ve s2 ailellerine göre artmış toksinaktivitesi gösterdiği, bu nedenle gastrik iltihap ve PUD ile yakın ilişkili olduğu gösterilmiştir. Benzer şekilde orta bölge m1 alleli, m2 alleline göre daha yüksek toksin seviyesi ve ağır epitel hasarı oluşturma potansiyeline sahiptir. İn vitro koşullarda, VacA geç endozomik bölümdeki vakuoler tipteki ATPaz üzerinde uyarıcı ve hücre zarları düzeyinde Na akışını düzenleyen P tipi ATPaz üzerinde de inhibe edici bir etkide bulunmaktadır. İki etkinlikte in vivo koşullarda da aynı etkiyi gösterirlerse sitotoksik HP tarafından koloniler oluşturulmuş mide mukozasında bazen gözlemlenen hücre vakuolizasyonu ve hücreler arası ödemden sorumlu olabilir (48). Toksinin düşük ph değerlerine maruz kalmasının in vitro koşullarda hücre vakuolizasyonunu arttırdığı ve vaca bir kez etkinleştik ten sonra pepsin saldırısına karşı direnç kazandığı yönündeki gözlem (49), HP nin mide koşullarına uyum sağlamak için özelleştiğini gösteren bir kanıttır.hp 29

30 enfeksiyonu tedavisinde asit salgısını azaltan ilaçların oynadığı rolün açıklanması da bu olabilir. Asid salgısının azalmasının, toksin etkileşmesi düzeyini düşürerek toksine bağlı mukoza zedelenmesini hafifletmesi, böylece de HP lehindeki koşulların değişmesini sağlaması olasıdır. Sitotoksinin birden çok işleve sahip olma özelliğinin bir başka göstergeside, VacA (+) HP suşu ekstrelerinin in vitro koşullarda epidermal büyüme faktörünün kültür hücreleri üzerindeki reseptörüne bağlanmasını engelleyerek mide hücresi proliferasyonunu önlediğinin bildirilmesidir. Buna göre in vivo koşullarda sitotoksik organizmalar eroziv ve ülseratif lezyonlardaki iyileşme sürecini bozabilmektedir (47). Sitotoksinle ilişkili gen A protein, sitotoksik suşların çoğu caga denen ve çok immunolojik olan bir protein üretirler. NCTC suş tipinin caga proteini Mr olmakla birlik te, değişik suşların arasında değişmektedir. CagA bulunan HP izolatlarının % 10 u sitotoksik değildir. Ve sitotoksik suşlann %10 oranı da CagA taşımamaktadır (44). VacA ile CagA genlerinin ekspresyonu arasında henüz bir bağıntı bulunamamıştır (44). Patogenezde caga nın rolü hala belirsizdir. İn vitro hücre kolonizasyonunun yanında CagA suşlarıyla enfeksiyonu epitelyal hücreleri yüksek miktarda IL-8 (interleukin) salgılama yönünde uyardığı gösterilmiştir. Ancak CagA (-) ve CagA (-) / VacA (-) izogenik mutantlarla IL-8 uyarılmasında azalma olmamakta ve bu CagA nın IL8 in uyarılmasında doğrudan etkili olmadığını düşündürmektedir (41,50). CagA geninin pica ve picb (pic, sitotoksin uyarılması yönünde etkide bulunma) adlı 2 geni kapsayan bir operonun parçası olduğu gösterilmiştir (51). CagA bulunan yada genomik ürün ekspresyonu yapan HP suşları ile enfeksiyonun erişkinlerde aktif gastrit, preneoplazik ve neoplazik mukoza lezyonları (52) hemorajik gastrit ve ağır aktif mukoza enflamasyonu riskini arttırdığını düşündüren sonuçlar vardır. Malt tipinde düşük dereceli B lenfositi lenfomalarının ise infekte eden organizmada CagA bulunup bulunmaması ile ilişkili olmadığı sanılmaktadır (53).CagA, HP suşlarının %50-60 ında tesbit edilmiştir (36). 9-Diğer patojenik etmenler: Son zamanlardaki araştırma alanı, virulans genlerindeki genomik çeşitliliğin (mozaiklik) ayrıntıları ile açıklanması ve bunun gen ekspresyonu ve hastalık 30

31 durumu ile olan ilişkisidir. Birçok vaca geni çeşidi bulunması, enfeksiyonun klinik sonlanımı ile ilişkili bulunmuş ve hemoliz ile üreaz genlerinde de böyle bir durum olabileceği ileri sürülmüştür. HP nin mukozaya tutunmasında ve konağın bağışıklık yanıtında LeX antijeninin oynadığı rolün öneminin belirlenmesi için daha ileri araştırmalara gerek vardır (36). H.Pylori hemolitik geninin klonlanması ve özelliklerinin belirlenmesi, hücre hasarında ve enfeksiyon sırasındaki enflamatuvar süreçte hemolizinlerin önem taşıyabileceği iddiasına olanak tanımıştır. Bu hemolizinlerin mide mukozasında ekspresyonu yapilan Lewis b kan grubu antijenleri ile ilişkisinin öğrenilmesi ilgi çekici bilgiler sağlayacaktır. Boren ve ark (54), HP nin mide mukozasına tutunmasının mide epiteli üzerinde ekspresyonu yapılan kan grubu antijenleri tarafından yönetildiğini ve buna uyan adezinlerin HP hücre yüzeyinde bulunması gerektiğini göstermişlerdir. Yakın zamanda, HP lipopolisakkaridi üzerinde İnsan hücre yüzeyi glikonjugatlarını taklit eden karmaşık karbonhidrat yapıları bulunduğu gösterilmiş ve bunlar Lewisx (LeX) antijenleri olarak tanımlanmışlardır (36,55). Söz konusu antijenler, mide epitel hücrelerinde ekspresyonu yapılan İnsan kan grubu antijenlerine benzer yapıdadır. LeX yapısı, HP nin özel alanlarda uygun kan grubu antijenleri ile birlikte mide epitel hücrelerine tutunmasını düzenlemektedir. HP üzerinde LeX konakta bir bağışıklık yanıtı başlatır (55). HP tarafından uyarılarak ortaya çıkarılan ve enfekte hastalarda insan mide mukozası ile çapraz reaksiyon gösteren otoantikor prevalansının yüksekliğinin açıklaması bu olabilir. Bu otoimmun mekanizma, hücre zedelenmesine ve zamanla gastrit gelişmesine yol açabilir (55). HP lipopolisakkaridinde Lewis kan grubu antijeni varlığı, bakterinin tutunması ve konakta otoimmunite gelişmesinde önemli bir roloynuyor olabilir (25,36,55). HP de nöraminidaz ve fukosidaz üretilmesinin patojenlikle ilişkili olabileceği sonucuna varılmış çalışmalar vardır (56). Nöraminidaza maruz kalan nötrofiller endotele daha fazla yapışma eğilimi göstermektedir. Bakteriler tarafından konaktan demir alınması virulansa büyük katkıda bulunmaktadır. HP de uyarı ile ortaya çıkarılabilen dış zar proteinleri bulunduğu belirlenerek, bunların organizma tarafindan tutulmasına katkıda bulunabileceği düşünülmüştür (57). Ayrıca HP ye ait bir proteini tanıyan mukozal T hücreleri ve HP ile gastrik hücreler arasındaki immünolojik 31

32 krosreaktivite HP patogenezinde İmmun mekanizmaların önemli bir rolu olduğunu düşündürmektedir. Otoimmunite: Mikroorganizmaya ait bir proteini tanıyan mukozal T hücreleri ve H.Pylori ile gastrik hücreler arasındaki immunolojik çapraz reaksiyon patogenezde immun mekanizmaların önemli bir rolü olduğunu düşündürmektedir. HELİKOBAKTER PİLORİ NİN TANISI HP enfeksiyonunun gastroduodenal hastalıklarda ve bazı başka hastalıklarda göz önüne alınması gereken temel konulardan olduğunun anlaşılması, basit ve doğru tanı testlerine duyulan ihtiyacı arttırmıştır. Tanı için kullanılan testleri iki grupta toplayabiliriz. 1-İnvaziv testler, 2Noninvaziv testler. İnvaziv testlerde endoskopik uygulama ile alınan biyopsi materyalinin hızlı üreaz testi, mikrobiyolojik ve histolojik incelemesini içermektedir. Noninvaziv testler ise, HP ye ait kanda bulunan antikorların araştırılması ve üre-nefes testi denen bakterinin üreaz enzimi ile açığa çıkan işaretlenmiş karbondioksit gazının ölçülmesi işlemidir (58,59,60). I-İnvaziv Testler: 1-Hızlı Üreaz testi: Endoskopik biyopsi gerektirir. Bakterinin üreaz aktivitesinden yararlanarak yapılır. Endoskopik biyopsi ile alınan doku örneği, içinde ph yı gösteren bir belirteç (en sık fenol kırmızı) bulunan bir üre jeli veya sıvı besi yerine konulur. Üreaz enzimi ile üreden amonyak (NH3) oluşur. Ve çevredeki hidrojen iyonlarının varlığı ile NH4+ e dönüşerek ortamın ph sını yükseltir.üre substratı ve ph duyarlı bir işaretliyici içeren kitler (CLO test, Pylori Tek, Hpfast) şeklinde kullanıma sunulmuştur. ph artışını renk değişikliği olarak yansıtır (58,59,60). 32

33 Üstteki şekillerde üreaz testinin mekanizması özetlenmektedir. Testin 2/3 ü 30 dakikada pozitifleşmektedir. Testin duyarlılığı %90-98, özgüllüğü % olarak bildirenler vardır (61,62,63,64). Doku örneğinde bakteri sayısının azlığına bağlı olarak yalancı negatif sonuçlar alınabilmektedir. Üreaz testleri genellikle hızlı incelemeler arasında sınıflandırılır. Ancak sonuçların erken okunması durumunda duyarlılık zayıf olmaktadır. Renk değişikliğini hızlandırmak için, kitin önceden ısıtılması ve 37 derecede yada daha yüksek derecelerde inkübe edilmesi gibi değişik yöntemler önerilmiştir. Agar esaslı üreaz testlerinin tersine strip esaslı üreaz testleri daha duyarlı gibi görünmektedir (65). CLO test, ilk kullanıma çıkan üreaz testidir. Alman mide biyopsileri agar kuyularına konulur, 24 saat içinde okunur. H.Pylori Tek kiti,oluşan amonyum iyonlarının difüzyonla geçebileceği yarı geçirgen bir membran içerir.2 saat içinde sonuç a1ınabilen bu testin ilk saat içinde yanlış pozitif sonuçlar verdiği saptanmıştır, halen 1 saatlik türleri geliştirilme aşamasındadır (58). 33

34 Pyloritek, iki saatte sonuç verecek biçimde tasarlanmıştır, özel bir inkübasyon sıcaklığı gerektirmez. Pyloritek in duyarlılığı %99 (15 dakika içinde %85) ve özgüllüğü % 95. bulunmuştur. Pozitif sonuç elde etmek için gereken ortalama süre 20 dakikadır (65). CLO test ile benzer mekanizma üzerinden çalışan Hpfast iyi bir testtir. Asid agar kuyularında hücre duvarına deterjan etkisi gösteren bir madde eklenmiştir. Bu metod,üreaz aktivitesi olan yeterli sayıda bakteri varlığına dayanmaktadır.bu nedenle sensivitesi yakın zamanda gastrik bakteri içeriğinin baskılanmasına yol açan antibiyotik ilaçlar, bizmut bileşikleri veya omeprazol kullanımına bağlı olarak azalmaktadır. Tedavi sonrası takip için de uygun değildir (58,59). 2-Histolojik inceleme: Antrumdan alınan 2 yada daha fazla sayıda biyopsi örneğinin hemotoxilen-eozin boyası ile incelenmesi tanı için yeterlidir. Ancak intestinal metaplazi veya atrofi gibi tanıyı zorlaştırıcı bir takım patolojik faktörlerin varlığında Genta, Giemsa ve Warthin-Stany gibi özel boya teknikleri ile tanıyı kesinleştirmek gerekebilir (58,60,61). Üstteki şekillerde Genta, Giemsa ve Warthin-Stany gibi özel boya teknikleri ile H.Pylorinin tesbiti görülüyor. Kullanılan antibiyotik ajanlar, bizmut ve omeprazol gibi ilaçların düzensiz ve yetersiz kullanımı, bakteri sayısını azaltmakta ve antrum mukozasının histolojik görünümünü kısmen düzeltmekte, ancak enfeksiyonu tedavi edememektedir, bu yüzden bu hastalarda antral mukoza örneklerinin yanında korpus mukozasından da biyopsi önerilmektedir. H.Pylori, 34