13 KOLOREKTAL KANSERLERDE HASTA BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAM

Transkript

1 13 KOLOREKTAL KANSERLERDE HASTA BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAM Dr. Ali Rıza Tümer Aydınlatılmış Onam, Rıza, Bilgilendirerek izin alma veya Sağlık Bakanlığının 2009 yılında taslak halinde hazırladığı yönetmeliğe verdiği isim ile Bilgilendirilmiş Rıza, aynı anlamda kullanılan kelimeler olmak ile beraber tanım olarak iki ana kavram üzerine kurulmuştur. Bunlardan biri aydınlatma ve diğeri yapılan aydınlatmanın tam olarak anlaşılmasından sonra verilen rıza/onam dır. Bu yazıda kavram karışıklılığı olmaması için Aydınlatılmış Onam sözcüklerinden oluşan tanımlama kullanılacaktır. Aydınlatılmış onam; hastanın kendisine uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerinin kapsamını, yararlarını, olası istenmeyen sonuçlarını, söz konusu yönteme seçenek oluşturabilecek öteki yöntemleri ve bunların yapısal ve sonuçsal özelliklerini bilerek bu uygulamayı kabul etmesidir. Kısaca hastanın kendisi ile ilgili kararı kendisinin vermesi olarak da özetlenebilir. 1 Aydınlatılmış onam, hekimlik mesleğinin uygulanması aşamasında yasalar, etik kurallar, sosyal nedenler ile zorunlu hale gelmiş bir yükümlülük olmasının yanında aşağıda tartışılacağı gibi 2005 yılında kabul edilen Türk Ceza Kanunun taksirli suçlar kapsamında yer alan ceza maddelerinin ağırlaşması nedeni ile Pozitif Çekinik Hekimlik uygulaması olarak da karşımıza çıkmaktadır. 2 Kolon ve Rektum Kanseri gibi; tanı-tedavi ve takip aşamalarının uzun ve komplike olduğu hastalık durumlarında hasta ile olan ilişkiler özellikle Aydınlatılmış onam büyük önem kazanmaktadır. TARİHÇE Hekimlik uygulamalarının bir meslek olarak kabul edilmesi ve bazı kurallar ile sorumluluk sahalarının çizilmeye başlanması ilk çağlarda Hammurabi Kanunlarına (MÖ ) dayanmaktadır. Daha sonra Avrupa kıtasının hukuk temelini oluşturan Roma Hukukunda da he- 209

2 210 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam kimin bilgisizliği ve ihmali kusur olarak kabul edilmiştir. 3 Hastanın aydınlatılması ve buna bağlı onamının alınmasının gerekliliği kavramları 1900 lü yılların başlarında tıp ve hukuk bilimleri içerisinde tartışılmaya başlanmıştır. Bu konuya ilk örneklerden biri Ann Mohr davasıdır yılında anestezi altında daha önce bilgi verdiği kulağı değil de diğerini ameliyat etmesi sonucunda Dr. Williams yaptığı işlemden dolayı sorumlu tutulmuştur. 4 Bireyin kendi vücudu üzerinde karar verme hakkını, 1914 yılında New York Mahkemesi tarihte ilk olarak ele almıştır. Mary E. Schloendorff bazı mide rahatsızlıkları şikâyeti ile New York hastanesine başvurur, burada eter anestezisi uygulanarak mideden incelemek üzere parça alınmasına karar verilir. Cerrah yapılan işlem sırasında karşılaştığı cilt fibroid tümörünü cerrahi yolla ameliyat eder. Bu işlem için hasta anestezi altında iken başka bir salona alınır ve cerrahi işlem gerçekleştirilir. Ameliyattan sonra Mary E. Schloendorff yapılan cerrahi işlemden kaynaklanan enfeksiyon ve gangren sonucu amputasyona maruz kalır. Başlangıçta kusursuz bulunan doktor daha sonra yapılan ikinci yargılanmasında Hakim Cardoza tarafından, tarihe Scloendorff kuralları olarak geçen bir dizi mahkeme kararı ile kusurlu bulunur. Bu kararda en önemli husus bir yetişkinin kendi bedenine ne yapılacağını belirleme hakkına sahip olması ve kişinin rızası olmaksızın bir cerrahi işlemi gerçekleştiren cerrahın, zararlarından kendisinin sorumlu olduğu bir saldırı meydana getirmiş olduğunun belirtilmesidir ve 1960 yıllarında aydınlatılmış onam konusunda en önemli dava Nathanson Kline davası olup, meme kanseri tanısı ile radikal mastektomi ameliyatı uygulanan hastanın ameliyat bölgesine uygulanan kobalt ışın tedavisinin, deride oluşturduğu hasar nedeni ile doktordan şikâyetçi olması temeline dayanmaktadır. Kansas Yüksek Mahkemesi 1960 yılında verdiği karar ile doktor hasta arasındaki ilişkinin güvene dayanan bir ilişki olduğunu vurgulayarak, hastaya, hastalığı ve tedavisi hakkında tüm gerçeklerin açık sözlülükle açıklanması gerektiğini bildirmiştir. 4 Tarihte gerçekleşen bu olayların ışığında insan Hakları Bildirgeleri (1948), Dünya Tıp Birliği nin (WMA-World Medical Association) pek çok bildirgeleri; Uluslararası Tıp Etiği Kodları (1949), Cenevre (1948), Nurmberg Kodu (1949), Helsinki (1964), Tokyo (1975), Hawaii (1977), Lizbon (1977) ve Bali (1995) Bildirgeleri ile kuralları, koşulları belirlenmiş olan aydınlatılmış onam kavramını evrensel boyuta taşımıştır. 5 Ülkemizde aydınlatılmış onam için verilen hukuki kararlar, konunun bizdeki konumunu göstermesi açısından önemlidir. Bu konuda ülkemizde verilmiş iki adli karar bulunmaktadır. İlki Yargıtay 4. Hukuk Dairesinin tarihli ve 6297/2541 sayılı kararı, diğeri ise 2008 tarihinde verilen mahkeme kararıdır. İlki; acil olarak ambulansla doğumevine getirilmiş olan hastaya davalı kadın - doğum uzmanı tarafından rektal tuşe sırasında hekimin başparmağının himene basısı hastanın anüler olan kızlık zarının yırtılmasına yol açmıştır. Yargıtayın aldığı karara göre; muayenenin olası sonuçları ve riski davacıya (hastaya) açıkça bildirilmediği, hekim aydınlatma görevini uygun olarak yerine getirdiğini kanıtlayamadığı için aydınlatma ödevini yerine getirmemekten dolayı sorumlu tutulmuştur. İkinci dava ise, 2003 yılında geçirdiği tiroit ameliyatı sonucunda ses kısıklığı olan hastanın cerrah aleyhine açtığı davada, yapılan yargılama esnasında alınan bilirkişi raporları cerraha bir kusur vermemek ile beraber mahkeme ameliyat öncesi hastanın gelişecek komplikasyonlar yönünden bilgilendirilmediği gerekçesi ile hekimi tazminat ödemeye mahkûm edilmiştir. Bu tazminat 2008 yılında Yargıtay tarafından onanmış ve cerrah hastasına faizi ile birlikte TL ödeme cezasına çarptırılmıştır. Ülkemizde 1961 yılında çıkarılan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ve 1998 yılında

3 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam 211 yürürlülüğe giren Hasta hakları Yönetmeliği aydınlatılmış onam konusunda hukuki bağlayıcılık sınırlarını belirler iken 1997 yılı ve 2008 yıllarında alınan bu iki mahkeme kararı aydınlatılmış onamın uygulanması konusundaki yaptırımları ortaya koymuştur. TANIMLAR Aydınlatılmış onamın içini dolduran bazı kavramların tanımlanması gereklidir. Bunlar; Aydınlatma: Kişinin; kendisine uygulanacak vücut bütünlüğüne müdahale gerektiren tanı ve tedavi yöntemleri ile bunların faydaları ve muhtemel riskleri, sağlık durumu, önerilen tıbbi ve cerrahi müdahale ve tedavi yöntemlerinin alternatifleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek olası durumlar ve hastalığın seyri, sonuçları ve öngörülemeyen durumlarda önerilen tedavinin dışına çıkma konularında bilgilendirilmesini içerir. Bilgilendirmenin derecesi, hastanın mevcut durumda ne kadar bilgiye ihtiyaç duyabileceği çerçevesinde belirlenir. Yapılacak bir cerrahi işlem hekim tarafından ne kadar basit kabul edilir ise, ters orantılı olarak hastanın aydınlatılma ihtiyacı o kadar kapsamlı olabilir. 6 Aydınlatma mümkün olduğu kadar hastanın anlayabileceği terminolojileri kapsamalı, mümkün olduğunca sadeleştirilmeli, hastanın ruhi durumuna uygun ve nazik bir ifade ile uygun tedaviden kaçıracak abartılı yorumlar katılmamalıdır. Bireye anlatılanları anlayıp anlamadığı sorulmalı, kendi ifadesi ile tekrar ettirilip anlaşılmayan hususlar tekrar anlatılmalıdır. Cerrahi bir işlemde, aydınlatmayı yapacak kişinin, bu işlemi yapacak olan cerrahın olması şarttır. Cerrah, hastasına varsa hastasına tanınan girişim seçenekleri arasından seçim yapabilmesine olanak tanımalıdır. Aydınlatma içeriği Tablo 1 de belirtilen hususları olabildiğince kapsamalıdır. 7-9 Herkesçe bilinen risklerin cerrah tarafından Tablo 1. Aydınlatmanın kapsaması gereken hususlar. a) Önerilen tedavinin içeriği, b) Önerilen tedavinin amacı ve başarılı olma şansı, c) Önerilen tedavinin avantajları ve riskleri, d) Önerilen tedavinin varsa alternatifleri, e) Önerilen tedavinin potansiyel sonuçları, f) Tedavinin ret edilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskler ve yararlar, g) İyeleştikten sonra beklenen büyük problemler ve hastanın normal yaşamına ve günlük aktivitelerine dönebilmesi için gerekli olan süre, h) Kullanılacak ilaçların özellikleri, süresi, kullanım şekli, yan etkileri ve ilaçların etkileşimleri, ı) Tedavi sonrası sağlığı için istenilen yaşam tarzı ve evde bakım şekli, i) Gerektiğinde yeniden aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşacağı, hususlarını içermelidir. j) Önerilen tedaviyi hastaya uygulayacak olan sağlık hizmeti sunucusunun kimlik bilgileri ve profesyonel deneyimleri,

4 212 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam hastaya bildirilme zorunluluğu yoktur. Hasta bazı durumlarda aydınlatılmayı, cerrahtan istemeyebilir. Bu durumlar; Hastanın başka bir sağlık kurumundan gelmesi ve orada yeterli bilgilendirilmenin yapılması, hastanın sağlık personeli olması veya hastanın kendi talebi ile aydınlatılmayı reddetmesi şeklinde karşımıza çıkabilir. Her üç durumda da cerrah, hastanın aydınlatılmayı istemediğini kayıtlarına almalıdır. Yeterlik: Bireyin kendi geleceği hakkında karar verebilme yeteneğini kullanıp kullanamayacağı konusundaki ölçütümüz hukuksal bir kavram olan yeterliktir. Bir kişinin yeterliği ya vardır ya da yoktur. Yeterliğin varlığı ya da yokluğu, verilecek karar bağlamında, onunla ilgili olarak değerlendirilmesi gereken ve süreç içinde zaman zaman yeniden ele alınması zorunlu olan bir durumdur. Yeterliğin olmadığı durumda, yasalar devreye girerek bu en temel insan hakkının nasıl gerçekleştirileceğini düzenler. Türk Medeni Kanununda kişinin yeterliği, yaş, akıl gücü ve medeni durumu gibi somut belirleyiciler ile saptanır. 6 Yaş; 4721 sayılı Türk Medeni Kanununun (TMK) Fiil ehliyeti başlığı altında belirtildiği gibi kanunlarımız 18 yaşını bitirmiş kişileri ve mahkeme tarafında ergin kabul edilmiş 15 yaşından büyük kişileri ergin kabul eder ve kendi gelecekleri hakkında karar verme hakkına sahip olduklarını belirtir. Bu durumda, mahkeme tarafından aksi belirtilmedikçe 18 yaşından küçük kimselerin rızaları hukuk bağlamında geçersiz sayılmasına karşın etik olarak yaş grubundaki çocuklarda yapılacak cerrahi işlem için gerekli aydınlatmaların yapılması ve rızalarının alınması gereklidir. 18 yaşından küçük çocukların rızasının kimden alınacağı konusu pratik uygulamada bazı sıkıntılar yaratmaktadır. Önemli olan konu, küçüğün rızasını ancak anne, baba ve eğer varsa yasal vasisinin verebileceğinin bilinmesidir. Amcası, teyzesi, komşusu, öğretmeni vb. yakınları rıza verme konusunda hukuken yetkili değillerdir. Yetişkinler; 18 yaşını bitirmiş ve akıl gücü yerinde olan her yetişkin herhangi bir tıbbi ve cerrahi müdahaleyi veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasını talep etmek hakkına sahiptir. Bu durumda, tedavinin uygulanmamasından doğacak sonuçlar hastaya veya kanuni temsilcilerine ya da yakınlarına anlatılır ve bunu gösteren yazılı ve imzalı bir belge alınır. Yetişkin bir kişide tedavinin ret edilebilmesi için Tablo 2 de yer alan hususların yerine getirilmesi gerekir. Yetişkin bir hasta akıl gücü açısından yeterli değil ise bu kişi hakkında karar verebilme hakkı Türk Medeni Kanunu ile yasal temsilcisine (vasi) verilmiştir. Ancak yasal temsilci atamadı ise, hasta adına karar verebilecek kişilerin hiyerarşik sıralaması aşağıdaki gibi olmalıdır. a) Hastanın eşi, b) Yetişkin çocuk (veya eğer birden fazla ise, yetişkin çocukların çoğunluğu), c) Anne-baba, d) Yetişkin kardeş (veya eğer birden fazla ise, yetişkin kardeşlerin çoğunluğu) Tıbbi Müdahale: 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı sanatlarını tarzı icrasına dair kanununun 70. maddesinde yazılı rıza alınabilmesi için cerrahi bir girişimin gerekli olduğu belirtilmiş iken, bu cerrahi girişimin detayları açıklanmamıştır. Yalnızca yazılı rıza değil, sözlü rıza içinde bir tıbbi müdahalenin uygulanıyor olması şarttır. Bu nedenle tıbbi müdahale; hastanın vücut bütünlüğüne yönelik olarak yapılan her türlü eylemi, iç organların tıbbi cihazlarla tetkik ve muayene edilmesini ve ilaç uygulanmasını gerektiren durumlar olarak özetlenebilir. Onam: Hem Anayasanın 17. Maddesi hem de Medeni Kanunun 24. Maddesi kişinin rızası alınmaksızın, şahsiyet haklarının kapsamına giren, hayatına, sağlığına, vücut tamlığına yapılacak her türlü müdahaleyi hukuka aykırı sayar.

5 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam 213 Tablo 2. Yetişkin bir kişinin tedaviyi ret etmesi durumunda aranması gereken hususlar. Tedavinin ret edilebilmesi için; Bu bilgiyi anlıyor olmalıdır, Bu tedaviyi ret etmesi sonucunda ne olacağını anlıyor olmalıdır, Kararı kendi hür iradesi ile vermelidir, Hastanın, ciddi bir şekilde düşündükten sonra, bu tedaviyi gereksiz bulacağınıza inanması için makul sebepleri olmalıdır. Böylece hekimin hastanın onamını alma yükümlülüğü, hastanın kendi geleceğini tayin hakkının görüntüsü olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastanın her durumdaki onamı aynı biçimde alınamaz. Örneğin basit bir kan alma işlemindeki onam hastanın kolunu açıp uzatması gibi sözsüz olabilirken, bir karın ameliyatında her zaman yazılı ve imzalı olmak zorundadır. Hasta onamını çeşitli şekillerde belirtebilir. 1.Onam genellikle Zımni (örtülü, üstü kapalı) olarak açıklanmaktadır. Zımni onamda hastanın tıbbi müdahaleye razı olduğu somut olayın hal ve şartlarından çıkarılmaktadır. Yani yapılacak ameliyata engel olmaması, verilen tedaviyi uygulaması v.b. onamın belirli bir şekle riayet edilerek açıklanması gerekmez. Sözle, yazı ile veya işaretle dahi rızanın verilebilmesi mümkündür. 2. Doğabilecek ihtilaflarda ispat kolaylığı sağlaması açısından yazılı olarak verilmesi uygun olur. Tababet ve Şuabatı Sanatları Kanunun un 70. Maddesine göre büyük ameliyei cerrahiler için rızanın yazılı olması gerekir. 3. Bazı Acil durumlarda veya hastanın bilincinin yerinde olmadığı durumlarda, ameliyatın genişletilmesi durumlarında hastanın onamının alınmasının olanaksız olduğu ortamlarda Farazi (muhtemel) onam söz konusu olacaktır. (Farazi onam; hasta müdahalenin risk ve tehlikelerini bilseydi dahi rıza verirdi düşüncesine dayanır) Hekim böyle hallerle karşılaştığında hastanın durumunu değerlendirecek ve tıp biliminin kurallarına göre müdahalede bulunacaktır. Farazi onam ile yapılan bir tıbbi işlem Hukuk gözünde vekaletsiz iş görme olarak kabul edilir. Vekaletsiz iş görmenin hukuki mahiyeti, hekimin tıbbi müdahalesinin uygun olup olmamasına göre değişecektir. Uygun olan vekaletsiz iş görmede, taraflar arasındaki ilişkinin hukuki mahiyetini akit benzeri bir fiil, uygun olmayan vekaletsiz iş görmede ise haksız fiil teşkil eder. 6,10 Uluslararası Bildirgeler Aydınlatılmış onam vasıflarının yerine gelebilmesi için gerekli olan koşullar, yıllar süren klinik deneyimler, ulusal ve uluslar arası bildirgeler ile ortaya konulmuştur. Uluslar arası bildirgeleri kronolojik sıra ile incelersek; ilk olarak Helsinki bildirgesinde Aydınlatılmış Onam ın öğeleri aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır; Teklif edilen tedavinin açıklanması, Mevcut tehlike ve yararların açıklanması, Teklif edilen tedavinin alternatifleri, Hastanın soruları için uygun zaman ayrılması, Hastanın herhangi bir zamanda tedaviden vazgeçme hakkı. 11,12 Daha sonra Lizbon da 1981 yılında toplanan Dünya Tabipler Birliği, evrensel tıbbi etik ve deontoloji kavrayışını temel alarak, hasta haklarını ele alarak tartışmış, varılan kararları toplantının yapıldığı yere atfen Lizbon Bildirge-

6 214 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam si olarak yayınlamıştır. Bu bildiride hastanın, kendisine uygulanacak tedaviyi, yeterli ölçüde bilgi sahibi olduktan sonra, kabul ya da ret etme hakkına sahip olduğu vurgulanmaktadır. 13 Dünya Tabipler Birliği nin, Endonezya nın Bali kentinde yaptığı toplantıda yayınladığı bildiriye, Bali Bildirgesi adı verilmiştir. Bu Bildiri de konu ile ilgili dikkat çeken maddeler şunlardır; Kişinin kendi kaderini belirleme hakkı a. Hasta kendi kaderini belirleme ve kendisi ile ilgili özgürce karar verebilme hakkına sahiptir. Hekim hastayı, verdiği kararların sonuçları hakkında bilgilendirmekle yükümlüdür b. Zihinsel yeterliliği olan erişkin bir hasta herhangi bir tanı veya tedaviye yönelik girişimi onaylama veya kabul etmeme hakkına sahiptir. Hastanın kendi kararını verebilmesi için gerekli şekilde bilgilendirilmeye hakkı vardır. Hasta uygulanacak test veya tedavinin amacının ne olduğunu, bunun sonuçlarının ne olabileceğini, tedaviyi kabul etmeme durumunda olabilecekleri açık bir şekilde anlamalıdır. Bilgilendirme hakkı a. Hasta kendisiyle ilgili tıbbi gerçekler dahil olmak üzere, sağlık durumu konusunda tam olarak bilgilendirilme ve kendisi hakkındaki tıbbi kayıtlara ulaşma hakkına sahiptir. Bununla birlikte hastanın kayıtlarında bulunan ve üçüncü bir kişiyi ilgilendiren bilgiler bu kişinin onayı olmaksızın hastaya verilmemelidir. b. İstisnai olarak, eğer hastaya verilecek bilginin onun yaşamı veya sağlığı üzerinde ciddi zararları olacağına inanılıyorsa hasta bilgilendirilmeyebilir. c. Bilgilendirme yerel kültüre uygun olarak ve hastanın anlayabileceği şekilde yapılmalıdır. d. Hastalar bir başka kişinin yaşamının korunması için gerekli olmadığı sürece ve kesin olarak belirttikleri takdirde bilgilendirilmeme hakkına sahiptir. e. Hastalar kendileri yerine kimin bilgilendirileceğini seçme hakkına sahiptir. Bilinci kapalı hasta a. Bilinci kapalı veya iradesini ifade edebilme durumunda olmayan hastalarda, hastanın bilgilendirilmiş onayı en uygun zamanda yasal temsilcisinden alınmalıdır. b. Yetkili yasal bir temsilcinin olmadığı ve acil tıbbi girişim gereken durumlarda daha önceden hastanın bu girişimi reddettiğini gösteren bir açıklaması yoksa hastanın onayı varsayılarak tıbbi girişim yapılabilir. c. Bununla birlikte bir intihar girişimi söz konusu ise hekimler her zaman bilinci kapalı bir hastanın yaşamını kurtarmaya gayret etmelidir tarihli Amsterdam bildirgesi (Hekimlik Avrupa hasta haklarının geliştirilmesi bildirgesi) konu ile ilgili 2 ana başlık yer almış bunlardan biri, Bilgilendirme diğeri ise onaydır. Bilgilendirme başlığındaki önemli konular; a. Sağlık servisleri ve bu servislerin en iyi nasıl kullanacağı konusundaki bilgi herkes için ulaşılabilir olmalıdır. b. Hastalar, durumları ile ilgili tıbbi gerçekleri, önerilen tıbbi girişimleri ve her bir girişimin potansiyel risk veya yararlarını, önerilen girişimlerin alternatiflerini, tedavisiz kalmanın sonucunu, tanı, prognoz ve tedavinin gidişi konularını içerecek şekilde sağlık durumları konusunda tam olarak bilgilenme hakkına sahiptir. c. Bilgilendirme, yalnızca bilgi vermemenin hasta üzerine açık ve olumlu bir etkisinin olacağına inanmak gibi geçerli bir nedenin olduğu zamanlarda kısıtlanabilir. d. Bilgi, hastanın anlama kapasitesine uygun bir yolla ve yabancı teknik terminoloji kullanımını en aza indirerek iletilmelidir. Hasta ortak dil konuşamıyorsa çeviri yapılabilir. e. Hastalar kesin olarak belirttikleri takdirde bilgilendirilmeme hakkına sahiptirler. f. Hastalar kendi yerlerine kimin bilgilendiri-

7 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam 215 leceğini seçme hakkına sahiptir. g. Hastalar ikinci bir görüş alma imkanına sahip olmalıdır. h. Sağlık kurumuna kabul edilen hastalar, kendilerine bakan sağlık personelinin kimliği, mesleki durumu, o kurumda kaldığı ve bakıldığı sürece uyacağı kurallar ve rutin işlemler konularında bilgilendirilmelidir. i. Hastalar, sağlık kurumundan taburcu edildiklerinde tanıları, tedavileri ve bakımlarını içeren bir yazılı özet alma ve isteme imkanına sahiptir. Onay başlığında ki önemli hususlar; a. Hastanın bilgilendirilmiş onayı herhangi bir tıbbi girişimin ön koşuludur. b. Yasal temsilcinin onayı gerektiği zaman, hastalar (çocuk veya erişkin olsun) durumlarının izin verdiği ölçüde yine de karar alma sürecine dahil edilmelidir. c. Hastanın bilgilendirilmiş onayı bilimsel araştırmalarda dahil edilme için önkoşuldur. AYDINLATILMIŞ ONAM KOŞULLARI Yukarıda söz edilen ulusal ve uluslararası yükümlülükler ile ülkemizde oluşan mahkeme kararları sonucunda Aydınlatılmış Onam koşullarını aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz. a. Bireyin aydınlatılmış onamı tıbbi müdahaleden makul bir süre önce alınmalıdır. Zira hastanın sağlam bir rıza açıklaması yapması için sakin olarak düşünüp, yakınları ile görüşüp, karar verebilmesine elverişli bir zaman sürecine ihtiyacı vardır. b. Gönüllü olmak zorundadır, baskı altında alınmış onam geçersizdir. c. Onamın yeterli olabilmesi için, hastanın veya onun adına onam vermeye yetkili kişinin bilinçli, yasal olarak onam verme kapasitesine sahip, tıbbi ve cerrahi tedaviyi anlayabilecek ve kendisine verilen bilgileri değerlendirebilecek durumda olmalıdır. d. Aydınlatıcı bilginin operasyonu yapacak cerrah tarafından verilmesi ve hekimin bu bilgiler doğrultusunda hastanın verdiği karara saygı göstermesi önemli bir husustur. e. Onam verecek kişinin şuuru yerinde değil ise hukuken farazi onam kavramı üzerinden uygun tedavi uygulanabilir. Farazi onam ile yapılacak işlem her zaman hasta lehine olmalı, cerrah hastanın yerinde ben olsam yapılacak işleme onay verirdim sorusuna olumlu cevap vermeli ve cerrah yaptığı işten hiç bir kişisel menfaati olmasa dahi, tam bir özen göstermelidir. f. Ameliyatın genişletilmesi durumunda; Cerrah, cerrahi müdahalenin yapılması esnasında; yeni, değişik bir teşhise sebep olan bir bulgu ile karşılaşması durumunda, ameliyat planını değiştirmek veya genişletmek zorunda kalabilir. Bu durumda aslında hasta o andaki ameliyata rıza göstermiş, ameliyat esnasında ortaya çıkan diğer zorunlu cerrahi müdahale, hekimle hasta arasındaki müzakerelerde görüşülmemiştir. Bu mesele hastanın kendi geleceğini bizzat tayin hakkını yakından ilgilendirir. Bir ameliyatın genişletilmesinin caiz olabilmesi için Türk ve İsviçre hukuk doktrini ve mahkeme uygulamaları aşağıdaki şartların varlığını aramaktadır. 1. Zorunlu olarak genişletilen tıbbi müdahalenin, hastanın aslında rıza göstermiş olduğu önceki müdahalenin risklerinden daha önemli ve büyük riskler taşımaması gerekir, 2. Gecikmenin doğuracağı tehlikeler nedeni ile hastanın rızasının alınmasının mümkün olmaması gerekir. 3. Önemli organların genişletilmiş tıbbi müdahaleyle alınması caiz değildir, meğerki böyle bir müdahale bir ölüm tehlikesi sebebiyle zorunlu olsun. Bu şartların varlığı halinde hekim, hastanın ameliyata göstermiş olduğu rızanın, ikinci ameliyatı da kapsadığını varsayarak vekaletsiz iş görme sıfatıyla söz konusu ameliyatı yapabilir. 10

8 216 Kolorektal Kanserlerde Hasta Bilgilendirilmesi ve Onam g. Yasalarında malpraktis kanunları bulunan ve malpraktis kanunları - sigorta - tazminat dinamiklerini sağlık sistemlerinde uygulayan Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve bazı Avrupa Ülkeleri nde yaşanan en büyük problemin defensive medicine (defansif tıp) olduğu bildirilmektedir. Defansif tıp; malpraktis dava olasılığını azaltmak amacıyla hekim tarafından gerçekleştirilen tıbbi olarak onaylanmamış uygulamaları içermektedir veya Malpraktis sorumluluk tehdidi tarafından indüklenen normal tıbbi uygulamalardan sapmadır şeklinde tanımlanabilmektedir. Defansif tıp en sık pozitif defansif tıp davranışları ile karşımıza çıkmaktadır. Pozitif Defansif Tıp hastaları malpraktis şikayetinde bulunmaktan vazgeçirmek veya yasal süreci yapılması gerekenin yapıldığı konusunda ikna etmek ve hoşnutsuzluktan kaynaklanabilecek olumsuz sonuçları azaltmak amacıyla marjinal ya da tıbbi değeri olmayan ilave tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanması şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Pozitif defansif tıp ta en sık karşılaşılan durumlardan biri Aydınlatılmış onam üzerinde yapılan etik dışı uygulamalardır. Aydınlatma kapsamının çok geniş tutulması ve hekim hatası ile olabilecek durumların aydınlatma kapsamı içerisine alınması: Yapılan bu işlemin mantık temeli hastaya açıkladığım her konuda hukuki olarak muaf tutulurum düşüncesine dayanmaktadır. Bu durum hukuken kesinlikle söz konusu değildir. h. Her tıbbi uygulama için ayrı ayrı aydınlatılmış onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam pratiğinde en sık karşılaşılan problem, genel aydınlatma yolu ile alınan onamlardır. Özellikle hastaneye yatarken alınan tarafıma yapılacak olan her türlü tıbbi girişimi kabul ediyorum şeklinde verilen onamlar hem etik açıdan hem de hukuki açıdan geçerli değildir. Aydınlatılmış onamın ruhu her tıbbi uygulama için ayrı ayrı aydınlatılmanın yapılmasıdır. ı. Hastanın vermiş olduğu aydınlatılmış onamı dilediği zaman geri alma hakkı vardır. KAYNAKLAR Vaccarino JM. Consent, informed consent and the consent forms. JAMA 1978;298:455 Aynacı Y. Hekimlerde Defansif (Çekinik) Tıp Uygulamalarının Araştırılması, Uzmanlık Tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya, 2008 Şehsuvaroğlu BN. Tıbbi deontoloji dersleri, istanbul: Hüsnütabiat Matb, 1975;83:57-76 Veatch RM. Case studies in medical ethics. USA: Harvard Uni Press 1977; Sencer M. insan hakları: ana kuruluşlar ve belgeler. Ankara: Türkiye ve Ortadoğu Amme idaresi Ens Yayınları no.214,1986 Aşçıoğlu Ç. Doktorların Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tekışık Ofset Tesisleri, Ankara;1982 Oğuz MY. Psikiyatride Onam ve Aydınlntılmış Onam: Etik, Hukuk ve Bilim açısından. A.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi. Ankara Mazur JD. What should patients be told prior to a medical procedure: ethical and legal perspectives on medical informed consent. AJM 1986;81: Micheal IW. Documentation and Informed Consent. Neurol Clin 1999;17: Yüksek Sağlık Şurasında Değerlendirilen Cerrahi Vakalarının Malpraktis ve Komplikasyon Yönünden Ayrımında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Adli Tıp Uzmanlık Tezi, 2002, Ankara Özaydın Z. Bir Hasta Hakkı Olarak Özerklik Ve Aydınlatılmış Onay, Medikal Etik (Kuram Ve Uygulama Sorunları), Edit. Prof. Dr. Hüsrev Hatemi. Tavaslı Matbaacılık,1999; Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi; Jama 2001,14; Dünya Tabipler Birliği Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi nin Gözden Geçirilmiş Şekli. Eylül 1995, Bali