UYUM EĞİTİMİ EĞİTİM MATERYALİ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "UYUM EĞİTİMİ EĞİTİM MATERYALİ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN"

Transkript

1 UYUM EĞİTİMİ EĞİTİM MATERYALİ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN 2013

2 İçindekiler UYUM EĞİTİMİ EĞİTİM MATERYALİ... 0 İçindekiler... 1 ÖN SÖZ İLİN ÖZELLİKLERİ İLİN COĞRAFİ, İKLİM VE ULAŞIM ÖZELLİKLERİ İLİN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ İLİN SOSYOEKONOMİK VE KÜLTÜREL ÖZELLİKLERİ SAĞLIK GÖSTERGELERİ İLİN ÖNCELİKLİ SAĞLIK SORUNLARI İLDE YÜRÜTÜLEN SAĞLIK PROGRAMLARI MEVZUAT VE DÜZENLEMELER TÜRKİYE DE YÖNETİMİN GENEL ÖZELİKLERİ Cumhuriyetin Organları Yönetim Yapısı Türk Kamu Yönetiminin Gelen Özellikleri TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİ Türkiye de Sağlık Hizmetlerinin Gelişimi Örgütlenme İlkeleri Neden Sağlıkta Dönüşüm Programı? Amaçlar ve Hedefler Temel ilkeler SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ GENEL ÇERÇEVESİ SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ BİLEŞENLERİ Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık insan Gücü Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon Akılcı ilaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim; Sağlık Bilgi Sistemi SAĞIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ UYGULAMA SÜRECİ Kavramsallaşma Yasalaşma... 48

3 3 Kontrollü Yerel Uygulamalar Türkiye Geneline Yaygınlaştırma SONUÇ TEŞKİLAT YAPISI (663 sayılı KHK ) Görevler Madde Teşkilat Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Madde Bağlı kuruluşların teşkilatı Madde Bağlı kuruluş yöneticilerinin görev, yetki ve sorumlulukları Madde Hizmete İlişkin Hükümler DEVLET MEMURLARI KANUNU Amaç: Madde Temel ilkeler: Madde İstihdam şekilleri: Madde Ödevler ve Sorumluluklar Genel Haklar Yasaklar Sınıflandırma Devlet Memurluğuna Alınma Hizmet Şartları ve Şekilleri Devlet Memurluğunda İlerleme ve Yükselmeler Memurluğun Sona Ermesi Çalışma Saatleri, İzinler Özlük Dosyası Disiplin Mali Hükümler Sosyal Haklar ve Yardımlar Devlet Memurlarının Yetiştirilmesi Mecburi hizmet: Madde MEVZUAT LİSTESİ (E-Mevzuat) KANUN ve KHK ler BAKANLAR KURULU KARARLARI TÜZÜKLER YÖNETMELİKLER TEBLİĞLER... 96

4 YÖNERGELER GENELGELER REHBERLER TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN İŞLEVİ VE YÖNETİMİ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİ (TSM) NEDİR? TSM AÇILMA VE DEVAMLILIK KRİTERLERİ PERSONEL YAPISI EĞİTİM TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN GÖREV YETKİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN İŞLEYİŞİ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİ GÖREV TANIMLARI VE ÇALIŞMA ORGANİZASYONU PERFORMANS HESAPLANMASI: TEMEL NÜFUS VE SAĞLIK GÖSTERGELERİ SAĞLIK ÖLÇÜTLERİ DEMOGRAFİK ÖLÇÜTLER SAĞLIK İNSANGÜCÜ ÖLÇÜTLERİ İŞ SAĞLIĞI ÖLÇÜTLERİ DİŞ SAĞLIĞI ÖLÇÜTLERİ BESLENME ÖLÇÜTLERİ KRONİK HASTALIKLARIN KONTROLÜ TANIM Kronik Hastalıklarda DALY Kavramı Dünyada ve Türkiye de Kronik Hastalık Sıklıkları KRONİK HASTALIKLARIN KONTROLÜNDE ETKİLİ YAKLAŞIMLAR KRONİK HASTALIKLARDA KORUMA VE KONTROL SONUÇ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNDE BULAŞICI HASTALIKLARIN KONTROLÜ BULAŞICI HASTALIKLARLA SAVAŞTA GENEL BİLGİLER BULAŞICI HASTALIKLARDA SÜRVEYANS BULAŞICI HASTALIKLARIN İHBARI VE BİLDİRİMİ SİSTEMİ BULAŞICI HASTALIKLARLA MÜCADELE ZEHİRLENMELER ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ VE TSM ÇEVRE SORUNLARININ NEDENLERİ: TSM NİN ÇEVREYE YÖNELİK KORUYUCU HİZMETLERİ

5 İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİ İŞYERİ HEKİMİNİN GÖREVLERİ İŞYERİ HEKİMİNİN YETKİLERİ İŞYERİ HEKİMİNİN ÇALIŞMA SÜRELERİ DİĞER PERSONELİN GÖREVLERİ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ HİZMETLERİ TSM TARAFINDAN TEMEL İŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ İŞ SAĞLIĞINDA TEMEL KAVRAMLAR İŞ YERİ ORTAM FAKTÖRLERİ BÖLGE NÜFUSUNU TANIMLAMA DEMOGRAFİ-NÜFUSBİLİM NÜFUS PİRAMİTLERİ EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ OKUL SAĞLIĞI HİZMETLERİ YAZIŞMALAR Gizli yazılar: Evrak işlemleri MALİ İŞLER Stratejik planlama ve performans esaslı bütçeleme Bütçe türleri ve kapsamı Ödeneklerin kullanılması Harcama yetkisi ve yetkilisi Ayniyat işleri HİYERARŞİK YAPILANMA DİĞER KURUMLARLA İLİŞKİLER SAĞLIK HİZMETLERİNE İLİŞKİN KURULLAR İlçe Hıfzıssıhha Kurulu: Zührevi hastalıklar ve fuhuşla mücadele komisyonları: Hayvan sağlık zabıta komisyonu: İl Verem Kontrol Kurulu KİŞİSEL HİJYEN SAĞLIK HİZMETLERİ PLANLAMASININ TEMEL İLKE VE TEKNİKLERİ 253 GİRİŞ YÖNETİMİN PARÇASI OLARAK PLANLAMA

6 Yönetimin kapsamı İstek-İhtiyaç-Hizmet dengesi Karar verme Planlamanın yararları ve güçlükleri PLAN TÜRLERİ ve NİTELİKLERİ Plan türleri PLANLAMANIN AŞAMALARI Planlama Süreci PLANLAMANIN PLANLANMASI Planlama ekibinin oluşturulması İş ve zaman çizelgesi Planlamanın bütçesi DURUM SAPTAMA Durum raporu Veri toplama Verilerin bilgiye dönüşmesi Öncelikli sorunların belirlenmesi Raporun sunumu KABA (ÖN) PLANLAMA Hedeflerin (amaçların) belirlenmesi Çözüm seçeneklerinin (stratejilerin) belirlenmesi AYRINTILI PLANLAMA Raporun yazarları Yapılacak işlerin tanımı UYGULAMALARI İZLEME VE YENİDEN YAPILANMA ÖRNEKLER ÖRNEK ÖRNEK EPİDEMİYOLOJİYE GİRİŞ BÖLGE, İL/İLÇE SAĞLIK YÖNETİMİ EKİBİ VE BÖLGE NÜFUSU EPİDEMİYOLOJİK İLKELER VE EPİDEMİYOLOJİK SAĞLIK BİLGİSİ Epidemiyolojinin tanımı ve yaklaşımlar Tanımlayıcı epidemiyoloji Sağlık göstergeleri İl/ilçe yönetim ekibinin kullanması gereken gösterge türleri

7 5. Sağlık durumlarının değerlendirilmesi Epidemiyolojik bilgi kaynakları Bölge il/ilçe sağlık yönetim ekibi için özet sağlık bilgisi inceleme listesi BİLDİRİM VE SÜRVEYANS SİSTEMLERİ Rutin sağlık bilgi sistemleri Sürveyans Vakaların tanımı Vakaların bildirimi Sürveyans sisteminin bilgi kaynakları Verilerin analizi ve sunulması Bilgilerin aktarılması ve kullanılması Bölge bildirim sistemlerinin kontrol listesi BİR SALGININ KONTROLU Salgının tanımı Salgının doğrulanması Salgının tanımlanması Salgın insidans eğrisi (ne zaman?) Vakaların kim ve nerede sorularına göre analizi Vaka-kontrol analizi Çevresel değerlendirme Salgınların kontrolu Salgının bildirimi Bölge salgın özet inceleme listesi EPİDEMİYOLOJİK SAHA ARAŞTIRMALARI Saha araştırmalarının (surveyans) kullanım alanları TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ VE BÖLGE SAĞLIK PLANLAMASI Temel sağlık hizmetleri ve bölge sağlık planlaması Mevcut sağlık durumu Bölge önceliklerinin saptanması Yüksek risk grupları Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi Ulaşılabilirliğin tahmini Kapsama düzeyinin tahmini Bölge sağlık planının geliştirilmesi Gelişmenin değerlendirilmesi

8 10. Bölge sağlık profilinin özeti TOPLUM KATILIMI Sağlık Hizmetlerinde Toplum Katılımı Toplum Katılımını Sağlama Yöntemleri Toplumu Tanıma Sağlık Eğitimi Liderliğin Belirleme ve Geliştirme Sağlık Kurallarının Kullanılması Sektörler arası işbirliği Kitle İletişim Araçlarının Kullanımı Toplum Katılımının Engelleri Sosyal ve Kültürel Etkenlerden Kaynaklanan Güçlükler Ekonomik Etkenler Nedeniyle Ortaya Çıkan Güçlükler Politik ve Yönetsel Etkenlerden Kaynaklanan Güçlükler Toplum Katılımını Sağlamada Önem Verilmesi Gereken Noktalar SAĞLIK PROGRAMLARI Ulusal Kanser Kontrol Programı Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı Türkiye Aşırı Tuz Tüketiminin Azaltılması Programı Evlilik Öncesi Danışmanlık Programı Doğum Öncesi Bakım Programı Gebelere Demir Destek Programı Gebelere D Vitamini Destek Programı Riskli Gebeliklerin Yönetimi Programı Doğum Ve Sezaryen Eylemi Yönetim Doğum Sonu Bakım Programı Acil Obstetrik Bakım Programı (AOB) Anne Ölümleri İzleme ve Değerlendirme Programı Aile Planlaması Programı Üreme Sağlığı Hizmet İçi Eğitimleri Topluma Dayalı Üreme Hakları Ve Sağlığı Eğitim Bilgilendirme Ve Sevk Hizmetleri Projesi Genişletilmiş Bağışıklama Programı Akut Barsak Enfeksiyonları Sürveyans Programı

9 18. Lejyonella Kontrol Programı İnfluenza Sürveyans Programı Ulusal HIV/AIDS Programı Yaş Kadın İzlem Programı Ulusal Tütün Kontrol Programı Uçucu Madde Denetim Sistemi Hemoglobinopati Kontrol Programı Yenidoğan Canlandırması Programı (NRP) Temel Yenidoğan Bakımı Programı Yenidoğan Yoğun Bakım Programı Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Sağlık Kuruluşları Programı Tamamlayıcı Beslenme Programı Emzirmenin Korunması, Özendirilmesi, Desteklenmesi İle Demir Yetersizliği Anemisinin Önlenmesi ve Kontrolü Programı Demir Gibi Türkiye Bebeklerde D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Geliştirilmesi Programı İyot Yetersizliğinin Önlenmesi ve Tuzun İyotlanması Programı Yenidoğan Tarama Programı Yenidoğan İşitme Tarama Programı Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) Erken Tanı ve Tedavi Programı Çocuklarda Ayaktan Sık Görülen Enfeksiyonlarda Akılcı Antibiyotik Kullanımı Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu Adolesan ve Genç Sağlığı ve Gelişimi Programı Bebek ve Çocuk İzlemleri Programı Bebek Ölümlerini İzleme Programı Bruselloz Kontrol Programı Sıtma Eliminasyon Programı Paraziter hastalıkları ile mücadele programı Tularemi Kontrol Programı Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Kontrolü Leishmaniasis Kontrolü Kuduz Mücadele ve Kontrol Programı Kist Hidatik Hastalığı ile Mücadele ve Kontrol Programı Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı Ulusal Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyansı Programı İLETİŞİM

10 İLETİŞİM İLETİŞİMİN ÖNEMİ TANIMLAR İLETİŞİMİN AMAÇLARI İLETİŞİM TİPLERİ İLETİŞİM ÖĞELERİ İLETİŞİM DİLİ İLETİŞİM ENGELLERİ EMPATİ AŞAMALI EMPATİ İLETİŞİM VE DİNLEME SAĞLIK İLETİŞİMİ VE SAĞLIK OKURYAZARLIĞI Kaynakça

11 ÖN SÖZ Bu doküman, sağlık hizmeti vermek üzere Türkiye Halk Sağlığı Kurumunda çalışacak olan ve taşra teşkilatına yeni gelen personelin, hizmete uyumunu sağlamak üzere gerçekleştirilecek eğitimlerde, çalışacakları ilin genel sağlıkla ilgili özellikleri, kurum görevleri, hak ve sorumlulukları konusunda bilgilendirilmeleri amacıyla kaynak doküman amacıyla düzenlenmiştir. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğünce hazırlatılan uyum eğitimi materyali ve Toplum Sağlığı Merkezi Sorumlu Hekimlerin Uyum Eğitimi Rehberi bu dokümanın hazırlanmasında esas kaynak olarak alınmış, birçok bölümü değişiklik yapılmadan aktarılmıştır. Eğitim materyallerinin hazırlanmasında ihtiyaç duyulabilecek temel bazı bilgilere kolay ulaşımı sağlamak üzere daha önce hazırlanmış bazı dokümanlar zamana bağlı değişen bilgileri güncellenerek bir araya toplanmıştır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışacak olan personelin daha önce başka bir ilde çalışmış olsa dahi, yeni geldiği ilin koşullarına, sosyokültürel özellikleri ve öncelikli sağlık sorunlarına uyumunu sağlamak amacıyla İLİN ÖZELLİKLERİ başlığı altındaki konular başta olmak üzere diğer bazı hususlarda da bilgi sahibi olmaları önemli ve gereklidir.

12 İLİN ÖZELLİKLERİ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU İLİN ÖZELLİKLERİ UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN 2013

13 İLİN ÖZELLİKLERİ Bu bölüm içinde, ilin toplum ve kişi sağlığı üzerine etkili olabilecek özellikleri konusunda kısa bilgiler verilmesi ve katılımcıların bu özellikler konusunda illeri ile ilgili soruları cevaplandırmaları istenmiştir. Söz konusu soruların cevaplandırılabilmesi için ile ve hizmete ait bazı veriler gerekecektir. Bu verilen elde etmek için Halk Sağlığı Müdürlüğünün ilgili birimleri ile temas kurulabilirsiniz. Söz konusu bilgileri katılımcı bir yöntemle elde etmeniz ve uyum eğitiminin diğer bölümlerinden alınan bilgilerle ilinize ait hesaplamalar yapmanızın iliniz ve çalıştığınız bölgenizde yapacağınız çalışmalarda faydalı olacağı gerekçesi ile bu bölüm hazırlanmıştır. İLİN COĞRAFİ, İKLİM VE ULAŞIM ÖZELLİKLERİ Coğrafi özellikler; tüm hizmetlerde olduğu gibi sağlık hizmetlerinin de sunumunda ve toplumun hizmetlere ulaşabilirliğinde etkili bir faktördür. Hizmeti kullananların sağlık kuruluşlarına veya personelin yerleşim yerlerine ulaşımında coğrafik özelliklerin olumsuz etkileri olabilmektedir. Bölge veya ilin iklim yapısı da aynı şekilde hizmetlere ulaşılabilirlikte etkisi olan bir faktördür. Örneğin, sert kış şartlarında halkın yerleşim yerlerinden sağlık kuruluşlarına gidişi imkânsız hale gelebilmekte, kişiler koruyucu hizmetler, hatta acil bakım hizmetlerinden mahrum kalabilmektedir. Aynı şekilde, çok sıcak yaz ayları, atıkların karıştığı sular bulaşıcı hastalıklar açısından elverişli ortamlar yaratabilmektedir. Bu özelliklerin sağlık hizmetlerine ve toplumun sağlık düzeyine olumsuz etkilerini asgari düzeye indirmek için, her sağlık personeli kendi görev tanımına uygun olarak hizmetin planlanmasında gerekli katkıyı sağlamalıdır. 1. İlinizin ve çalışma bölgenizin coğrafi, iklim ve ulaşım özellikleri nelerdir? 2. Yukarıdaki bilgilerin ışığı altında ilinize ait bu özelliklerin hizmet sunumu ve kullanımına olumsuz etkileri neler olabilir? Planlama aşamasında (bu özelliklere ve etkileri ile ilgili olarak) üzerinize düşen sorumluluklar neler olmalıdır?

14 İLİN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ Demografik veriler, her kategorideki sağlık personelinin hizmetle ilgili planlama yapmasında ve önceliklerini belirlemesinde kullanabileceği bilgilerdir. Bu bilgiler, planlama aşamasında doğrudan kullanılabileceği gibi değerlendirme amacıyla örneğin sağlık göstergelerinin hesaplanması içinde kullanılabilir. 1. İlinizin ve çalıştığınız bölgenin en son nüfus sayımına ve bulunduğumuz yıl ortasına göre nüfusu nedir? (yıl ortası nüfusun ya ve cinse göre dağılımını nüfus piramidi çizerek göstertiniz.) 2. İlinizin ve çalıştığınız bölgenin Kır-Kent nüfus oranı nedir? 3. İlinizin ve çalıştığınız bölgenin nüfus artış hızı kaçtır? Bu hızın Bölge ve Türkiye ortalaması içindeki yerini yorumlayınız. 4. İliniz ve çalıştığınız bölge; 4.1. İç ya da dış göç alıyor ya da veriyor mu? 4.2. Yılın belli dönemlerinde nüfus hareketlerinden etkileniyor mu? Evet, ise nasıl bir etkilenme oluyor? 4.3. Bu etkenlerin iliniz sağlık düzeyine olası etkileri nelerdir? 5. İlinizin ve çalıştığınız bölgenin yaş gurubu kadın sayısı kaçtır? Sizce bu rakamı bilmenin yararı nedir ve hangi ön tahminleri yapmak için kullanılır? 6. İlinizin ve çalıştığınız bölgenin 0-11 ay 29 gün grubu bebek ve 1-5 yaş grubu çocuk sayısı kaçtır? Sizce bu rakamı bilmenin yararı nedir ve hangi ön tahminleri yapmak için kullanılabilir?

15 İLİN SOSYOEKONOMİK VE KÜLTÜREL ÖZELLİKLERİ Kişilerin sağlık hizmetlerine bakışı, sağlık ve hastalık kavramlarına yaklaşımı çok değişiktir. Herhangi bir sağlık sorunu toplumun bir bölümü tarafından sağlık dışı bir olay olarak görülebilirken, başka bir grup tarafından sağlık kuruluşuna gitmeyi gerektirecek bir sorun olarak görülmeyebilir. Sağlığı doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen davranış biçimleri toplumlar hatta kişiler arasında çok büyük değişiklikler göstermektedir. Bu değişiklikler kişi ve toplumların kültürel özellikleri, sosyal statüleri ve ekonomik düzeylerinden kaynaklanmaktadır. Sağlık personelinin iline ve çalışma bölgesine ait bu davranış biçimlerini ve nedenlerini çok iyi bilmesi, olumlu olanlarını geliştirmesi, olumsuz olanlarını ise ortadan kaldırmak amacıyla sağlık eğitimleri düzenlemesi gerekmektedir. Ayrıca sağlık personelinin çalıştığı bölgedeki temel geçim kaynaklarını ve iş alanlarını bilmesi, halk sağlığı sorunu olabilecek meslek hastalıklarını ve riskleri dikkate alarak hizmeti planlaması ve gerekli önlemleri alması açısından önemlidir. 1. İlinizde ve çalıştığınız bölgede sağlık alanında öncelikli hedef grubumuz olan bebek, çocuk ve anneler üzerinde (beslenme, hijyen, aşılama hizmetleri vb. konularda) olumsuz etkileri olabileceğini düşündüğünüz; değişik inanç, örf ve adetlerden kaynaklanan davranış biçimlerini ve uygulamaları maddeler halinde yazınız. 2. Toplum ve kişilerin sağlıklarını korumak, geliştirmek ve düzeltmek amacını güden sağlık çalışanı olarak sağlığı olumsuz etkileyebilecek bu davranış biçimlerinin düzeltilmesinde; 2.1. Sizin ve birlikte çalıştığınız ekibin, 2.2. Halk Sağlığı Müdürlüğünün ve 2.3. Sağlık Bakanlığı nın, üzerine düşen sorumluluklar ve sağlık hizmetlerinin planlanması ve sunumunda yapılması gerekenleri maddeler halinde yazınız. 3. Yine bu amaçla, ilinizde ve çalıştığınız bölgede, sağlık dışında hangi sektörlerle işbirliği yapılmalıdır? 4. Bu işbirliğinin sağlanması ve sürdürülmesinde hangi yöntemler kullanılmalıdır? Bu konuda sizin üzerinize düşen sorumluluklar neler olmalıdır? 5. Çalıştığınız ilin ve bölgenin başlıca geçim kaynaklarını sıklığına göre maddeler halinde yazınız (Tarım, hayvancılık, küçük sanayi, ağır sanayi, serbest meslek, memur vb.) 6. Söz konusu geçim kaynaklarından hareketle, çalışanların ve birlikte yaşadıkları kişilerin maruz kalabilecekleri riskler ve bu risklerin sonucunda beklenen sağlık sorunları/hastalıklar neler olabilir?

16 SAĞLIK GÖSTERGELERİ Sağlık göstergeleri de, demografik veriler gibi hizmetin planlanma ve değerlendirme aşamalarında kullanılan verilerdir. Bu göstergeler arasında anne ve bebek ölüm hızları, kaba doğum ve ölüm hızı, aşılanma oranları, mortalite ve morbidite ölçütleri sayılabilir. Örneğin: bir yıl içinde olan canlı doğum sayısı ve o yıl içinde gebelik, doğum ve gebelik sonrası 6 hafta içinde ölen anne sayısının bilinmesi anne ölüm hızının hesaplanması için gerekli verilerdir. Aynı şekilde, anne ölüm hızı ve canlı doğum sayısının bilinmesi durumunda; bir yıl içinde o bölgede beklenen anne ölümlerinin sayısını hesaplamak mümkün olabilecektir. Bu gibi göstergeler, sağlık evi, aile sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi, sağlık müdürlüğü ve Bakanlık düzeylerinde tüm sağlık çalışanları tarafından öncelikle verilebilecek hizmete karar vermede ve konulacak hedeflerin sayısal değerlerini belirlemede kullanılabilir. Ayrıca, verilen hizmetin değerlendirilmesi de bu tür göstergelerin izlenmesi ile mümkündür. 1. Çalıştığınız sağlık kuruluşu ve il düzeyinde verilen sağlık hizmetlerinin planlama ve değerlendirilmesi için; hangi göstergelerin hangi amaçlarla kullanılabileceğini maddeler halinde yazınız. 2. Çalıştığınız birinci basamak sağlık kuruluşu ve il düzeyinde; 2.1. Bebek Ölüm Hızı nı, 2.2. Kaba Doğum Hızı nı Kaba Ölüm Hızı" nı 2.4. Toplam Doğurganlık Hızı nı 2.5. Yöntemlere göre "Etkili ve Etkisiz Aile Planlaması Yöntemi Kullanma Hızları nı DBT1, DBT3, Kızamık ve Tam aşılı Çocuk Yüzdesi ni ve çalıştığınız birinci basamak sağlık kuruluşu ve il düzeyindeki rakamlar arasındaki farklılıkların olası nedenlerini her biri için ayrı ayrı maddeler halinde yazınız Aşı ile korunabilir hastalıklara ait hızları hesaplayınız. 3. İlinize ve çalışma bölgenize ait Anne Ölüm Oranı ve Perinatal Ölüm Hızını hesaplayınız. Bu hızları Türkiye ve bölge ortalamaları ile karşılaştırıp varsa aralarındaki farklılığın olası nedenlerini maddeler halinde yazınız. 4. Çalıştığınız birinci basamak sağlık kuruluşu ve il düzeyindeki O-11 ay 29 gün, 1 yaş, 5 yaş ve üzeri yaşlar için en sık görülen ve en sık öldüren ilk beş hastalığı maddeler halinde yazınız. Varsa çalıştığınız bölge ve il düzeyi arasındaki farklılığın olası nedenlerini maddeler halinde yazınız.

17 5. İliniz ve çalışma bölgenizin çevre sağlığı ile ilgili mevcut durumu; Su kaynakları, Bölgenin gıda üretimi. Kanalizasyon sistemi, Katı atıkları (çöp), Sanayi işletmeleri ve atıkları ve vektörler başlıklarında ek olarak maddeler halinde yazınız. 6. İliniz ve çalışma bölgenizdeki çevre sağlığı ile ilgili mevcut durumu daha iyiye götürülmesinde Halk Sağlığı Müdürlüğü nce yapılması gerekenleri maddeler halinde yazınız.

18 İLİN ÖNCELİKLİ SAĞLIK SORUNLARI Bu bölüme kadar, birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan bir sağlık personeli olarak; ilinizde sağlık düzeyini etkilemesi olası faktörler hakkında bilgi sahibi olmanız ve bu bilgiler hakkında yorumlar yapmanız istendi. Bu bölümde, şimdiye kadar elde ettiğiniz veriler ve yaptığınız hesaplamalar sonucunda ilinizin öncelikli sağlık sorunlarını ve bu sorunların çözümüne yönelik önerilerinizi maddeler halinde yazmanız ve gerekiyorsa açıklamalar yapmanız beklenmektedir. Böyle bir çalışma, uygun planlama, uygulama ve değerlendirme yapabilmeniz için de yararlı olacaktır.

19 İLDE YÜRÜTÜLEN SAĞLIK PROGRAMLARI Ülkemizin temel sağlık hizmetleri alanındaki öncelikli sağlık sorunlarının çözümüne yönelik olarak, rutin hizmetlere ek olarak Bakanlıkça, sorunun olduğu yerde ve hedef gruba yönelik yürütülen çalışmalar Sağlık Programları olarak tanımlanabilir. Bakanlığımız kısıtlı kaynaklarını en verimli biçimde kullanmak amacıyla, rutin hizmet içindeki bazı öncelikli alanlara yönelik program ve projeler geliştirmektedir. Bunların bazıları ülke çapında uygulanmakta, bazıları ise kaynak kısıtlılığı ve öncelikler dikkate alınarak birkaç ille sınırlı kalmaktadır. Bu nedenle, ilde çalışmaya başlamadan önce, uygulanmakta olan sağlık program ve projelerini tanımanız amaç, hedef ve kapsamlarını bilmeniz yararlı olacaktır. Bu amaçla, ilinizde uygulanmakta olan program ve projelerin amaç, hedef ve başlıca faaliyet alanlarını maddeler halinde yazınız.

20 MEVZUAT VE DÜZENLEMELER SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU MEVZUAT VE DÜZENLEMELER UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN 2013

21 TÜRKİYE DE YÖNETİMİN GENEL ÖZELİKLERİ 1. Cumhuriyetin Organları Türkiye Cumhuriyeti nin temel organları Yasama, Yürütme ve Yargıdır. Yasama: Yasa yapma anlamına gelen yasama yetkisi ülkemizde Anayasa mıza göre Türkiye Büyük Millet Meclisine (TBMM) aittir Anayasası'nın 7 nci maddesi; Yasama yetkisi Türk Milleti adına Türkiye Büyük Millet Meclisi'nindir. Bu yetki devredilemez. demektedir. Türkiye Büyük Millet Meclisi'nin yetkileri ise 1982 Anayasası'nın 87 nci maddesinde sayılmıştır. O halde yasama yetkisini, Türkiye Büyük Millet Meclisi'ne ait ve 1982 Anayasası'nın 87 nci maddesinde sayılan yetkilerdir. şeklinde tanımlayabiliriz. Bu maddeye göre yasama yetkisi nin kapsamında şu yetkilerin bulunduğu söylenebilir: Kanun koymak, değiştirmek ve kaldırmak, Bakanlar Kurulu ve bakanları denetlemek, Bakanlar Kuruluna belli konularda kanun hükmünde kararname çıkarma yetkisi vermek, Bütçe ve kesin hesap kanun tasarılarını görüşmek ve kabul etmek, Para basılmasına karar vermek, Savaş ilânına karar vermek, Milletlerarası andlaşmaların onaylanmasını uygun bulmak, Anayasanın 14 üncü maddesindeki fiillerden dolayı hüküm giyenler hariç olmak üzere, genel ve özel af ilânına karar vermek, Mahkemelerce verilip kesinleşen ölüm cezalarının yerine getirilmesine karar vermek, Anayasanın diğer maddelerinde öngörülen yetkileri kullanmak ve görevleri yerine getirmek. Yasa önerileri Bakanlar Kurulu ya da milletvekilleri tarafından yapılır. Bu öneriler önce TBMM nin ilgili komisyonlarında tartışılıp son biçimlerini alır ve görüşülmek üzere Meclis Genel Kuruluna sevk edilir. Öneriyi aynen ya da değiştirerek kabul etmek ya da reddetmek Genel Kurulun yetkisindedir Meclis tarafından kabul edilen yasalar Cumhurbaşkanı tarafından onaylandıktan sonra yürürlüğe girer. Cumhurbaşkanı nın onaylamadığı yasalar yeniden görüşülmek üzere Meclise iade edilir. Meclis yasayı ikinci kez ve aynı biçimi ile kabul ederse. Cumhurbaşkanı bunu onaylamak zorundadır. Bir yasa önerisinin yasalaşması bazen çok uzun zaman alabilir. Çünkü bir önerinin, genellikle birden çok komisyonda görüşülmesi gerekir. Her komisyonda görüşülmek üzere sıraya girer. Öneri üzerinde tartışmalar uzarsa, bir öneri bir komisyonda yıllarca bekleyebilir. Yasa önerisi Meclis Genel Kurulu nda uzunca bir süre bekleyebilir, bu durumu engellemek ve bazı uygulamaları hızlandırabilmek için Bakanlar Kurulu Yasama Organından, bazı konulardaki yasa çıkartma yetkisini belirli bir süre için Bakanlar Kuruluna devredilmesini isleyebilir. Bu teklif TBMM tarafından kabul edilirse, Bakanlar kuruluna bazı konularda yasa yerine geçmek üzere kararnameler çıkartma yetkisi devredilmiş olur. Bakanlar Kurulunca yayınlanan ve yasa gücünde olan kararlara Kanun Hükmünde Kararnameler denir. TBMM, kuruluşundan (23 Nisan 1920) 1961 Anayasası dönemine kadar 7478, 1961 Anayasası geçici döneminde 351, 1961 ve 1982 anayasaları döneminden Temmuz 1999 tarihine kadar 4393 yasa kabul etmiştir. Meclis, 28 yasayla Bakanlar Kurulu'na yetki vermiş; bu yetkiye dayanılarak Bakanlar Kurulu tarafından 573 yasa gücünde kararname çıkarılmıştır.

22 Yürütme: TBMM tarafından çıkarılan kanunların uygulanmasıdır. Yasamanın çıkarttığı yasaları uygulamak yürütmenin görevidir. TBMM tarafından çıkarılan kanunların uygulanmasıdır. Kanunları uygulama görevi cumhurbaşkanı, başbakan ve Bakanlar Kurulu'na aittir. Türkiye de yürütmenin başı Bakanlar Kurulu (Hükümet) dur. Yürütme (ya da yönetim), yasaların uygulanmasına açıklık kazandırmak için kendisine verilen yetkiler içinde tüzükler ve yönetmelikler çıkartabilir. Yürütmenin iki türlü yetkisi vardır. Bağlı yetki: Bu tür yetkide, yönetimin belli kamu hizmetlerini nasıl yürüteceği, alacağı kararların içeriği önceden belirlenmiştir. Yönetim bunları değiştiremez, yalnızca uygular. Örneğin, tifo hastalığının bildirimi yasal bir zorunluluktur. Yönetim bunu değiştiremez. Bu işin yerine getirilip getirilmediğini denetler. Takdir yetkisi: Bütün kamu hizmetlerinin nasıl olması gerektiğini önceden belirlemek imkânsızdır. 0 nedenle, yürütmeye bazı kararları alabilme yetkisi verilmiştir. Yönetim takdir yetkisini yasaların belirlediği sınırlar içinde, kamu yararı için, eşlilik ilkesine uygun olarak ve gerekçe göstererek kullanmak zorundadır. Yürütme Organı: Yürütme, yargı ve yasama ile birlikte, güçlerin ayrılığı ilkesine dayanan demokrasi rejimlerindeki üç erkten biridir. Yürütme organı Cumhurbaşkanı ve Bakanlar Kurulu'ndan oluşur. Cumhurbaşkanı Devlet'in başıdır. Bu sıfatla Türkiye Cumhuriyeti'ni ve Türk Milleti'nin birliğini temsil eder. Bakanlar Kurulu, Başbakan ve Bakanlardan oluşur. Başbakan, Cumhurbaşkanı tarafından milletvekilleri arasından atanır. Bakanlar, milletvekilleri ya da milletvekili seçilme yeterliğine sahip olanlar arasından Başbakan tarafından seçilir ve Cumhurbaşkanı'nca atanır. Bakanların görevlerine, gerektiğinde Başbakan'ın önerisi üzerine Cumhurbaşkanı tarafından son verilebilir. Yargı: Devletin yargı görevi bağımsızdır. Anayasa'mıza göre Yargı yetkisi, Türk Ulusu adına bağımsız mahkemeler tarafından yürütülür. Yasalar önünde herkes eşittir. Yönetimin uygulamaları nedeniyle yargıya başvurulabilir. Yönetim yargıya karışamaz. Onun kararlarına uymak zorundadır. Bir başka deyişle yargı, yönetimin hukuka uygun davranmasını sağlar. 2. Yönetim Yapısı Yönetim, kuruluş ve görevleriyle bir bütündür ve yasayla düzenlenir. Yönetimin kuruluş ve görevleri merkezden yönetim ve yerinden yönetim esaslarına dayanır 2.1. Merkezi Yönetim: Türkiye de Yürütme yetkisi ve görevi Cumhurbaşkanı ve Bakanlar Kurulu tarafından yerine getirilir. Bakanlar Kurulunda, Başbakan ve bugün sayıları 4 olan Başbakan Yardımcıları dâhil olmak üzere 26 bakanlar kurulu üyesi bulunmaktadır. Bunlardan birisi de Sağlık Bakanıdır. Bütün bakanlıkların örgütlenmesi standart esaslara bağlanmıştır. Buna göre her bakanlıkta bir müsteşar ve yardımcıları hizmetlerin yürütülmesinden bakana karşı

23 sorumludurlar. Bakanlıklarda üç grup hizmet birimi olabilir. Bunlar ana hizmet birimleri, yardımcı hizmet birimleri ve destek hizmet birimleridir. Yardımcı ve destek hizmet birimleri bütün bakanlıklarda aynıdır, Ana hizmet birimleri bakanlıkların hizmet alanlarına göre farklılıklar gösterir. Ülke, devlet yönetimini yerel düzeyde sağlayan 81 ile bölünmüştür. İllerde kendi içlerinde kademeli olarak ilçelere, kasabalara ve köylere bölünmüştür. Bakanlıklar hizmetlerini il düzeyinde örgütlemişlerdir. Merkezi yönetimin ana hizmet birimi olan il aynı zamanda yerinden yönetim birimidir. İllerde en yüksek yönetsel amir validir. Valiler genellikle Siyasal Bilimler. Hukuk ya da Kamu Yönetimi dallarında yüksek eğitim görmüş kişiler olmakla birlikte, yükseköğrenim görmüş ve en az 10 yıl kamu hizmetinde bulunmuş herkes vali olarak atanabilir. Vali, bütün bakanlıların o ildeki temsilcisi ve o hizmetlerin asıl sorumlusudur. Ancak, valiler aslında teknokrat (teknik eleman) değil bürokratlardır. Asıl görevleri hizmetlerin yürütülmesini sağlamak, denetlemek ve hizmetler arasında koordinasyonu sağlamaktır. 0 nedenle, valilerin her hizmet için teknik danışmanlara ve bu hizmetleri onlar adına yürütmek üzere yardımcılara ihtiyaçları vardır. Valilerin hizmetlerle ilgili yardımcıları il şube müdürleri dir. Bu müdürlerden birisi de İl Sağlık Müdürüdür. Bir başka deyişle, il düzeyinde sağlık hizmetlerinin asıl sorumlusu vali olmakla birlikte, onun adına hizmetleri yürüten kişi sağlık müdürüdür. Valiler, sorumluluklarını vali yardımcıları arasında paylaştırmışlardır. Bu yardımcılardan birisi de sağlık hizmetlerinin günlük işlerini yürütmekte görevlendirilmiştir. İlçe, ilin yönetsel alt bölümüdür ve ayrıca tüzel kişiliğe sahip bir organ değildir. İlçenin en yüksek yönetsel amiri olan kaymakam, il düzeyinde yapılana benzer biçimde, ilçedeki yönetim birimlerinin çalışmalarını koordine eder ve denetler. Kaymakam, vali ile köyler arasındaki bağlantıyı da oluşturur. Valilerin aksine kaymakamlar her zaman Siyasal Bilimler, Hukuk ya da Kamu Yönetimi dallarından birinde yükseköğrenim görmüş ve daha sonra kaymakamlık kursunu bitirmişlerdir. Dolayısıyla profesyonel kamu yöneticileridir. Tıpkı, ilde valinin hizmetleri yürütmesi gibi, kaymakamlar da hizmetleri ilçe şube müdürlükleri aracılığı ile yürütürler Yerel Yönetimler: Türkiye de yerel yönetimler üç grupta toplanabilir; İl özel idareleri, belediyeler ve köy yönetimleri. Bu kuruluşlar halkın yerel ihtiyaçlarını karşılamak üzere seçmenler tarafından seçilerek oluşturulan kamu tüzel kişilikleridir İI özel idaresi: İl Özel İdaresi nin başlıca amacı yerel kaynakları harekete geçirerek ilin bütçesine katkılar sağlamaktır. Bu amaçla, il özel idareleri yatırımlar yapabilir, ticari ortaklıklar kurabilir. Böylece. Devlet Bütçesi ile sağladığı bütçesini genişletebilir ve ildeki kamu hizmetlerini destekleyici çalışmalarda bulunur. İl özel idarelerinin başlıca 3 yasal organı vardır. Bunlar, vali, il genel meclisi ve il daimi encümenidir. Vali ilin yürütme organıdır. İl özel idaresi bakımından il e bırakılan bütün işlerin icra yetkisi münhasıran valiye aittir. Diğer organlar il genel meclisi ile il daimi encümeni sadece icrai kararlar almak ve yapılan işleri denetlemekle yetkilidir. Alınan icrai kararları vali yürütür. İl Özel İdaresi ni karar organı İl Genel Meclisi dir. Bu organ, her ilçe bir seçim çevresi olmak üzere 5 yılda bir yapılan seçimler sonucu belirlenir. Meclis olağan ve olağanüstü olmak üzere iki türlü toplantı yapar. İl Genel Meclisi olağan toplantısı, her yılın Mayıs ve Kasım aylarında yılda bir defa olmak üzere en çok 40 ar günlük sürelerle toplanır. Vali

24 toplantı süresini 15 gün uzatabilir. Toplantı gündemini vali belirler. Olağanüstü toplantılar, hükümet veya Vali tarafından lüzum görülmesi yahut meclis üyelerinin en az üçte ikisinin talebiyle ve gerekçe gösterilerek yapılabilir. Meclisin yetikleri, il bütçesini kabul etmek ve İl Özel İdaresinin mallarını idare etmektir. İl Özel İdaresi nin bir organı da İl Daimi Encümeni dir. Bu kurul, İl Genel Meclisi nin kendi arasından her yıl için seçtiği 5 üyeden oluşur. Başkanlığını vali ya da görevlendirdiği yardımcısı yapar. Başlıca görevi, bütçe harcamalarını denetlemek ve yatırımlara karar vermektir Belediyeler: Belediyeler nüfusu 5.OOO ve üzerinde olan yerleşim birimlerinde kurulabilir. İl ve ilçe merkezlerinde belediye kurulması zorunludur. Günümüzde, Türkiye de 3000 e yakın belediye vardır. Belediyelerin başlıca amaçları, kentlerde yaşayan toplumun sağlık, güvenlik, refah ve ticari düzen gibi temel ortak ihtiyaçlarının karşılanmasıdır. Kanuna göre; Belediye: Belde sakinlerinin mahallî müşterek nitelikteki ihtiyaçlarını karşılamak üzere kurulan ve karar organı seçmenler tarafından seçilerek oluşturulan, idarî ve malî özerkliğe sahip kamu tüzel kişisini, Belediyenin organları: Belediye meclisini, belediye encümenini ve belediye başkanını, Belde: Belediyesi bulunan yerleşim yerini, Mahalle: Belediye sınırları içinde, ihtiyaç ve öncelikleri benzer özellikler gösteren ve sakinleri arasında komşuluk ilişkisi bulunan idarî birimi, ifade eder. İçme ve kullanma suyu havzaları ile sit ve diğer koruma alanlarında ve meskûn sahası kurulu bir belediyenin sınırlarına metreden daha yakın olan yerleşim yerlerinde belediye kurulamaz. Görevlerinden bazıları zorunlu olarak yapılması gerekenlerdir. Bazı hizmetleri ise isteğe bağlıdır. Zorunlu hizmetleri arasında halk sağlığına ilişkin olanlar, kent planlaması. Kamu güvenliği ve kültür hizmetleri savılabilir. Belediye gelirlerinin bir bölümü o kentteki nüfusa orantılı olarak devlet bütçesinden ayrılan paydan oluşur. Diğer bölümleri ise il düzeyinde toplanan vergilerden, harçlardan ve diğer yollarla sağladığı gelirlerden oluşur. Belediyeler büyük yatırımlar için İller Bankası nın kredi kaynaklarını da kullanırlar. Belediyeler bir Belediye Meclisi, bir Daimi Encümen ve Belediye Başkanından oluşan standart bir yapıya sahiptir. Bunların hepsi de halk tarafından seçilerek iş başına gelirler. Başkan, belediye tüzel kişiliğinin yürütme organıdır sonu itibarı ile Türkiye deki yerleşim yeri sayısı; Yerleşim yeri niteliği Sayısı BELDE BELEDİYESİ 1977 BÜYÜKŞEHİR İLÇE BELEDİYESİ 143 İL MERKEZ BELEDİYESİ 65 İLÇE BELEDİYESİ 749 Belediyeler Toplamı 2934 KÖY Genel Toplam Köy idaresi: Nüfusu 150 ile arasında olan yerlere köy denir. Nüfusu daha az olan yerler (mezralar) isterlerse yakınlarındaki bir köye bağlanabilirler. Aksi durumda bunların nerelere bağlı olacaklarına vali karar verir. Cami, mektep, otlak, yaylak, baltalık gibi orta malları bulunan ve toplu veya dağınık evlerde oturan insanlar bağ ve bahçe ve tarlalariyle birlikte bir köy teşkil ederler sayılı Belediye Kanunu ile belediye kurulması için gerekli nüfus miktarı olarak belirlendiği için köy kanunundaki sayısıda doğal

25 olarak olmuştur. Köy kanununa göre köy yönetimlerinin köye karşı; zorunlu ve isteğe bağlı, köylüye karşı; devlet ve köy işleri olmak üzere iki türlü görevleri vardır. Sağlıkla ilişkili olarak zorunlu olan görevleri arasında köyün su ve yollarının teniz tutulması, mezarlık kurulması ve bakımı, bataklıkların kurutulması ve hastalıkların önlenmesi vardır. Bu işler Köy Meclisi (Derneği) ve Muhtar tarafından yerine getirilir. Köydeki bütün seçmenler Köy Meclisi ni oluşturur. Bu meclis, köy muhtarını seçer, tercihli görevlerden hangisinin zorunlu olması gerektiğine karar verir. Aynı Meclis, köy yönetiminin yürütme organı olan Köy İhtiyar Heyetini de seçer. Köy öğretmeni (ilkokul müdürü) İhtiyar Heyetinin doğal üyesidir. Muhtar, bir yandan köy yönetiminin başı, diğer yandan da merkezi yönetimin icra yetkilisidir. Köyün başlıca gelir kaynağı. Köy İhtiyar Heyeti tarafından her aile için saptanan hane halkı vergisi olan salma dır. Toplam gelirlerin yaklaşık üçte birini salma oluşturur. Diğer bir gelir kaynağı da imece dir. İmece, köylünün ortaklaşa emeği ile bazı işlerin gerçekleştirilmesidir. Muhtarın göreceği Devlet işleri şunlardır: Hükümet tarafından bildirilecek kanunları, nizamları köy içinde ilan etmek ve halka anlatmak ve kanunlar, nizamlar, talimatlar, emirler ile kendisine verilecek işleri görmek; Köyün sınırı içinde dirlik ve düzenliği korumak (asayişi korumak); Salgın ve bulaşık hastalıkları günü gününe Hükümete haber vermek; Hekim olmıyanların ve üfürükçülerin hastalara ilaç yapmasını menetmek ve Hükümete haber vermek; Köylünün çiçek ve bulaşık hastalıklar aşısı ile aşılanıp hastalıktan kurtulmasına çalışmak; Köye gelip gidenlerin niçin gelip gitmekte olduklarını anlamak ve bunlar içinde şüpheli adamlar veyahut ecnebiler görülürse hemen yakın karakola haber vermek; Her ay içinde köyde doğan, ölen, nikâhlanan ve boşananların defterini yapıp ertesi ayın onuncu gününden evvel nüfus memuruna vermek ve köyün nüfus defterini birlikte götürerek vukuatı yürüttürmek; Vergi toplamak için gelen tahsildarlara yol göstermek, yardım etmek ve tahsildarların yolsuzluğunu görürse Hükümete haber vermek. Asker toplamak ve bakaya ve kaçakları Hükümete haber vermek; Köy civarında eşkıya görürse Hükümete haber vermek ve elinden gelirse tutturmak; Köylünün ırzına ve canına ve malına el uzatan ve Hükümet kanunlarını dinlemiyen kimseleri köy korucuları ve gönüllü korucularla yakalattırarak Hükümete göndermek; Köy sınırı içinde yangın ve sel olursa köylüleri toplayıp söndürmeğe ve çevirmeğe çalışmak, (orman yangınlarında sınırdan dışarı olsa dahi yardıma mecburdurlar.); Mahkemelerden gönderilen celpname ve her türlü tezkere ve hükümleri lazım gelenlere bildirerek istenilen işleri yapmak ve mahkeme mubaşirine ve jandarmaya vazifesinde kolaylık göstermek; İhzar ve tevkif müzekkereleri (bazı adamların kanun namına tutulmasını emreden mahkeme kağıdı) gösterildikte aranılan kimseleri kağıdı getirenlere tutturmak; Zarar görenlerin şikayeti ve bilip işitenlerin haber vermesi üzerine sorup araştırmak; Bu kanunda ismi geçen davaları ihtiyar meclisine söyleyip hükmünü almak;

26 3. Türk Kamu Yönetiminin Gelen Özellikleri 3.1. Sistem Yönünden: Türk kamu yönetimi Fransız Yönetimine benzer biçimde idari rejim olarak nitelendirilir. Bu sistemde, kişilere uygulanan hukuk sistemi ile kamu yönetimine uygulanan hukuk sistemi farklıdır. Yine bu sistemde, kamu yönetimi tek yanlı olarak bağlayıcı kararlar alabilir, aldığı kararları kendisi uygulayabilir. Oysa Anglo-Amerikan sisteminde, ayrı bir kamu yönetimi hukuku yoktur. Kamu yönetimine de herkese uygulanan hukuk uygulanır Örgüt Yönünden: Ülkemizde bakanlıkların ve bunlara bağlı örgütlerin sayısının çokluğu ve görev alanlarındaki genişlik dikkati çekmektedir. Devletin ekonomik yaşama bir işletmeci olarak katılması, çalışmalarında geniş ölçüde özel hukuk sisteminden yararlanması, yeni kamu kuruluşlarını ortaya çıkarmıştır. Bu yapının değiştirilmesi için, son yıllarda yoğunlaşan çabalar vardır Görev Yönünden: Kamu kuruluşlarında, görev ve sayısal yönden büyüme eğilimi ve büyümede belli ilkelere dayanılmaması, kamu kuruluşlarını hem yapı hem de görev yönünden karmaşık bir duruma getirmiştir. Bunun sonucunda, kamu kuruluşları arasında görev çakışmaları ortaya çıkmış ve koordinasyon güçleşmiştir, 3.4. Kamu Görevlileri Yönünden: Kamu hizmetlerinin örgütlenmesindeki karışıklık, kamu görevlileri alanında da görülmektedir. Memurluk bir meslek durumuna gelmiş, sayıca kabarık, verimsiz bir memur kadrosu oluşmuştur. Memurlarla ilgili hukuk kuralları karmaşık bir duruma gelmiştir İşleyiş Yönünden: Türk kamu yönetimi sıkı bir merkezilik sistemine dayanmaktadır. Genel yönetimin, yerel ve hizmet yönünden yerinden yönetim kuruluşları üzerindeki denetimi, oldukça ağırdır. Bu sistem içinde, kamu hizmetlerinin işleyişi yavaş ve maliyeti yüksektir Yönetime Katılma Yönünden: Türk kamu yönetiminde yöneten ve yönetilenler ayırımı ağır biçimde hissedilmektedir. Halkın yönetime katılımı, ancak genel ve yerel seçimlerle olabilmektedir. Bazı kurumlarda, çalışanların ve halkın yönetime katılmalarına ilişkin girişimlerine işlerlik kazandırılamamıştır.

27 TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİ Ülkemizdeki sağlık hizmetlerinin ve sağlık düzeyinin ne durumda olduğunu anlamak için yıllar içinde sağlık hizmetlerinin nasıl geliştiğini bilmek gerekir. Türkiye de sağlık hizmetlerinin gelişimini incelerken dikkati çeken 5 dönem olduğu göze çarpar. Cumhuriyet öncesi dönemde dağınık olan örgütlenme yapısı Cumhuriyet sonrası dönemde daha örgütlü bir yapıya doğru yönelir. Türkiye de Sağlık Hizmetlerinin Gelişimi 1. Cumhuriyet Öncesi Sonrası Cumhuriyet Öncesi Selçuklu Dönemi: Selçuklu hastaneleri başlangıçtan itibaren tıp öğrencilerine teori ve pratiği beraber gösteren tıp fakülteleri gibi çalışmışlardır. Avrupa Tıp Fakültelerinin kuruluşunda Selçuklu hastanelerinin büyük etkileri olmuştur. Hastaneler, Selçuklular devrinin önemli sosyal yardım kurumlarıdır. Selçuklularda hastaneler vakıflara bağlı olarak çalışan müesseselerdir. Selçuklular XII. yy. dan itibaren hastane yapmaya başlamışlar ve bu sağlık kuruluşlarına Daru ş-şifa, Daru s-sihha, Bimaristan, Maristan gibi isimler vermişlerdir. Vakıf Tıp Okulları ve Hastaneleri 1206 Kayseri Gevher Nesibe Hastanesi, 1217 Sivas Keykavus Hastanesi, Gezici Hastaneler Osmanlı Dönemi: Osmanlı döneminde, merkezde hekimbaşılar, taşrada ise Darüşşifa denilen hastaneler dikkati çekmektedir. Seretıbba-i Sultani denilen ve halkın kısaca hekimbaşı olarak adlandırdığı hekim, sarayın olduğu kadar tüm ülkenin sağlık işlerinden de sorumlu olup bugünkü sağlık bakanı ile eşdeğerdi. Hekimbaşılık bazı kayıtlara göre II. Murat zamanında ( ), kanıtlayıcı belgelere göre ise Fatih döneminde ( ) kurulmuştur. Hekimbaşılık 380 yıl sürmüş ve bu süre içerisinde 46 hekimbaşı görev yapmıştır. İlk hekim başı Kutbettin, son hekimbaşı ise II. Mahmut döneminde Abdülhak Molla'dır. Bu dönemde kurulan başlıca hastaneler, Manisa Birmarhanesi (1539), Mekke (1556), Sultanahmed (1617), Guraba-i Müslimin (1838), Bursa (1399), Edirne (1485) ve Edirne'deki Cüzzamhane'dir(1451). 1909'da ülkede 1883'ü Osmanlı uyruğunda, 773'ü yabancı olmak üzere 2658 hekim bulunmaktaydı. O tarihlerde imparatorluk nüfusu 54 milyon, yüzölçümü 6 milyon kilometrenin üzerinde ve yaklaşık 20,000 kişiye bir hekim düşmekte idi. Hekimlerin genellikle İstanbul, Selanik, İzmir, Bursa gibi büyük kentlerde toplandığı düşünülürse, Anadolu gibi mahrumiyet bölgelerinde bu oranın bin kişiye bir hekim olduğunu söylemek mümkündür. Osmanlılarda batılı anlamdaki ilk tıp okulu, II.Mahmut döneminde, 1827 yılında Tıphane-i Amire adıyla kurulmuştur yılında sivil tıp hizmetleri genel yönetim tüzüğü yürürlüğe konmuştur. Bu tüzük ile ilçelerde memleket tabiplikleri illerde tıbbi müfettişlikler kurulmuştur. Bu tüzük hükümet eli ile örgütlenmede

28 atılan ilk adım olması bakımından önem taşır. Sağlık hizmetlerini yönetme görevi 1914 yılında kabul edilen bir kanun ile Dâhiliye Nezaretine (İçişleri Bakanlığı) bağlı olarak kurulan Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiye'sine (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) verilmiştir Bursa Hastanesi, 1421 Edirne Hastanesi, 1470 Fatih Sultan Mehmet Hastanesi ve Üniversitesi, Hekimbaşılık 1839 Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane 1871 Memleket Tabibliği 1881 Dâhiliye Nezareti Genel Sağlık İşleri Meclisi 1914 Dâhiliye ve Sıhhıye Nezareti Cumhuriyet Dönemi 2 Mayıs 1920 Dr.Adnan Adıvar Dönemi: TBMM hükümeti kurulduktan sonra sağlık hizmetlerini yönetme görevi 3 Mayıs 1920'de kurulan Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekâletine (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı) verilmiş, ilk bakan olarak Dr. Adnan Adıvar atanmıştır Dönemi (Dr. Refik Saydam Dönemi): Cumhuriyet döneminin ilk Sağlık Bakanı Dr. Refik Saydam olup, kısa bir süre dışında 1937 yılına kadar 14 yıl bakanlık yapmıştır. Cumhuriyetin ilk yıllarında izlediği politikalar ile sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve gelişmesinde büyük katkıları olan bir insandır. Refik Saydam Türkiye Cumhuriyetinin 4. Başbakanı dır. Balkan Savaşı'nda Antalya'da ve Çatalca cephesinde Kolera hastalığını önleyici çalışmalar yapmıştır. 1914'te bakteriyoloji enstitüsünü örgütleyerek tifo, dizanteri, veba ve kolera aşılarının, tetanos ve dizanteri serumlarının burada üretilmesini ve I. Dünya Savaşı boyunca ordu ihtiyacının karşılanmasını sağlamıştır. Tifüse karşı hazırladığı aşı tıp literatürüne geçti ve I. Dünya Savaşında Alman ordusunda ve Kurtuluş Savaşı'nda kullanılmıştır. 1924'de Ankara'da ve daha sonra Erzurum, Diyarbakır, Sivas ve diğer birçok ilde memleket hastaneleri, doğum ve çocuk bakımevleri açmıştır. Ayrıca bu konuda eleman yetiştirilmesine önem vererek sağlık kursları, tıp öğrenci yurtları 1928'de Hıfzıssıhha Enstitüsünü ve Mektebini, İstanbul ve Ankara'da verem savaş dispanserlerini kurmuştur yılları arasında Başbakan iken Sağlık konusuna ayrıca önem veren Refik Saydam, 1942' de İstanbul'un besin salgını sorunu için yaptığı inceleme gezisinde hayatını kaybetmiştir. Refik Saydam döneminin belirgin özellikleri: Koruyucu hizmetlere öncelik verilmiştir. Numune hastaneleri / Belediye hastaneleri Sık görülen, sakat bırakan ve öldüren hastalıklara öncelik verilmiştir. Sıtma, Frengi, Lepra, Trahom Geniş bölgede tek amaçlı hizmet (Dikey örgütlenme)-vertikal Örgütlenme modeli uygulanmıştır. Sıtma Trahom Lepra Tuberküloz Sifiliz Ana çocuk sağlığı gibi dikey örgütler kurulmuştur. Eğitim bursu / zorunlu hizmet ile sağlık meslek üyelerinin sayısı artırılmaya çalışılmıştır. Refik Saydam o dönemde var olan tek tıp fakültesinin çekiciliğini arttırmak için öğrencilerin okuma, barınma ve giyinme giderlerini karşılamış, 1923 yılında 554 olan

29 hekim sayısının (19860 kişiye bir hekim), 1930'da 1182'ye, 1940'ta ise 2387'ye çıkmasını sağlamıştır. Tıp öğrenci yurtları, yatılı meslek okulları açılmıştır. Koruyucu hizmetlerde görev alacak hekim dışı sağlık insan gücünün yetersizliği ve o dönemin koşullarında kadınların sahada istihdamının zorluğu nedeniyle erkek personel eğitimine ağırlık verilmiş, sağlık memurları yetiştirilmiştir. Hükümet tabipliği sistemi oluşturulmuştur. Koruyucu hizmetlere yüksek ücret verilmiştir. İyi ücret almak isteyenlerin koruyucu hizmetlere yönelmesi, sağlık müdürlüklerinde ya da bakanlık merkez örgütünde çalışması sağlanmış, yüksek ücret politikaları ile kamu sağlık hizmeti, personel açısından çekici hale getirilmiştir Kamu sağlık sektöründe görev alan tüm sağlık personelinin atama, yükselme, ödül, ceza gibi özlük hakları tek elde, Sağlık Bakanlığında toplanmış, Bakanlık hizmeti fiilen yürüten bir kurum haline getirilmiştir tarihinde kabul edilmiş 1593 sayılı UMUMİ HIFZISSIHHA KANUNU : Amacı Sağlığın korunması ile ilgili esasları düzenlemek olan kanun halen vazgeçilmez durumdadır Dönemi: Sıtmanın büyük salgınlar yapması nedeniyle 1945 yılında "Olağanüstü Sıtma Savaş Kanunu" çıkarılmıştır yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuş, 1952 yılında işçilere sağlık hizmeti vermeye başlayan bu kurumun, finansmanın yanı sıra sağlık örgütü, hastane kurma, işletme ve personel atama yetkilerine sahip olması sağlanmıştır Dr. Behçet Uz'un bakanlığı sırasında yıllarında hazırlanan bir plana göre yaklaşık nüfusa hizmet verecek "Sağlık Merkezleri" tasarlanmış, 10 hasta yatağının bulunacağı bu merkezlerde, 2 hekim, 11 hekim dışı sağlık personelinin görev yapması, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegre edilmesi öngörülmüşse de bu plan uygulamaya tam olarak konulamamıştır yılında yapılan bir düzenleme ile verem savaşı için kentlerde "Verem Savaş Dernekleri" kurulmuştur 1952 yılında "Ana ve Çocuk Sağlığı Örgütü" kurulmuş, AÇS merkezleri, şubeleri ve istasyonları açılmıştır Özel İdare Hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri Türk Tabipleri Birliği Kanunu Adli Tıp Müessesesi Kanunu Eczacılar ve Eczaneler hakkında Kanun Hemşirelik Kanunu Türk Eczacılar Birliği Kanunu Refik Saydam döneminde yerel yönetimlere bırakılmış olan tedavi edici hizmetler, Sağlık Bakanlığınca üstlenilmiş, belediye hastaneleri devletleştirilmiştir. Buna bağlı olarak koruyucu hizmetlerde görev yapan personelin hastanelere kayması ve hizmet açığının doğmasına yol açılmıştır. Hastanecilik alanında büyük gelişmeler sağlanırken, koruyucu hizmetler gerilemiş, özellikle hekim dışı sağlık personeli yetiştirilmesine gereken önem verilememiştir yılları arasında, Bakanlık il ve bazı ilçelerde devlet hastaneleri açmaya başlamıştır. Uzmanlar, pratisyen hekimlere kıyasla daha fazla ücret almaya başlamış,

30 Koruyucu hizmetlerde ve kırsal kesimde çalışan pratisyen hekimler hastanelere akmaya başlamıştır Dönemi: Bu dönem ülkemizin Planlı Kalkınma dönemidir yılında kabul edilen 224 sayılı "Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun" ile hükümet tabipliği yerine nüfus temel alınarak sağlık ocaklarının kurulması öngörülmüştür. Sağlık Bakanlığı bu dönemde kurulmuştur de 181 sayılı KHK ile de 210 sayılı KHK ile düzenlenmiş, en son 1989 da sosyal yardım SHÇEK Genel Müd. Devredilerek, bakanlığın ismi SAĞLIK BAKANLIĞI olarak değiştirilmiştir. Sosyalleştirilmiş Sağlık Hizmetlerini Hazırlayan Gerekçeler: Hastanelerin kent merkezlerinde yoğunlaşmış olması Yoğun hasta başvurusuna cevap verilememesi Yatak işgal oranları düşük olduğu halde, polikliniklerin kalabalıklığı, Uzmanların, uzmanlıklarının gerektirdiği hastalardan çok, pratisyen hekimlerce teşhis ve tedavi edilebilecek hastalarla uğraşmaları, Sağlık hizmetlerinin çok pahalıya mal olması, Hastaların, kentlerdeki hastanelere ulaşabilmek için uzun yolculuklar ve harcamalar yapmak zorunda kalmaları, Bağışıklama, aile planlaması gibi ülkenin öncelikli sağlık hizmetlerini yürütmesi gereken kuruluşların olmayışı, Hükümet tabipliklerinin geliştirilememiş ve buralarda sağlık ekibi kavramının yerleştirilememiş olması sağlık hizmetlerinde sosyalleştirmenin zeminini hazırlayan gerekçeler olarak görülmektedir. Bu dönemde 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun 1961 yılında çıkartıldı, yasanın mimarı Prof. Dr. Nusret Fişek idi yılında Muş ilinde başlatıldı, 1.Ocak.1984 tarihi itibari ile bütün Türkiye'de uygulanmaya başlandı. Sosyalleştirmenin İlkeleri Herkese ulaşan hizmet ağı Nüfusa göre örgütlenme Entegre sağlık hizmeti Kademeli sağlık hizmeti Toplumun katılımı Ekip hizmeti Öncelikli hizmet (Koruma, AÇS vb.) Tek elden yönetim Nüfusa göre hizmet Her 5 10 bin kişiye bir sağlık ocağı Kırsal tip 5 10 bin nüfusa İlçe tipi bin nüfusa İl tipi den fazla Entegre hizmet Koruyucu ve iyileştirici hizmetler bir arada Dar bölgede çok amaçlı hizmet (Yatay örgütlenme) Kademeli hizmet Sağlık ocağı (Birinci basamak) Genel hastane (İkinci basamak)

31 Özel dal hastanesi (Üçüncü basamak) Sağlık ocakları, seçilmiş hastaları hastaneye sevk etmektedir. Katılımlı hizmet Sağlık Ocağı Sağlık Kurulları: (Sağlık ocağı hekiminin başkanlığında, her köyden dörder kişi, belediye başkanı) Ekip hizmeti Hekim Diş hekimi Eczacı Hemşire Ebe Sağlık memuru Çevre sağlığı tek. Diğerleri Duraklama Nedenleri Kimi yöneticilerin böyle bir hizmetin gereğine inanmayışları, Bu hizmete uygun personelin yetişmesi, atanması ve çalıştırılmasında önemli aksaklıklar Sağlık ocağı ile hastane arasında işbirliği kurulamayışı, Bakanlık ve il düzeyinde yönetimin yetersizliği, Halkın sağlık hizmetlerine katılımının yetersiz kalması, Ödenek, araç-gereç vb malzemenin yeterli düzeyde sağlanamaması, Yasada kırsal bölgelerde hizmete ağırlık verilmesi ve kentlerdeki hizmet sunumunda aksaklıklar sonucu, ülkenin sosyodemografik dönüşümü ile bu sorun daha da artmıştır. Nüfus bakımından gereksinimi olmayan bölgelere sağlık ocağı ya da sağlık evi açılması, buralarda gereken personeli istihdam edememe gibi b nedenler sistemin giderek daha da kötüleşmesine yol açmıştır Sonrası Sağlıkta Dönüşüm Dönemi. Tüm bu nedenlerden dolayı sağlık örgütlenmesinde değişiklik yapmak gerekiyordu tarihinde yayınlanan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ile Eylül 2005 te Düzce ilinde başlayan aile hekimliği uygulaması ile performansa dayalı ödeme modellerinin ön plana çıktığı bir program başlatıldı. Sağlıkta dönüşüm programının temel öğeleri aşağıdaki gibidir: 1. Birinci basamakta a. Aile Sağlığı Merkezi ve aile hekimliği b. Toplum Sağlığı Merkezleri 2. İkinci ve üçüncü basamak a. Özerk hastaneler b. Afiliye Eğitim Araştırma Hastaneleri c. Kamu Hastane Birlikleri d. Kamu Özel Ortaklığı Hastaneleri 3. Finans Kurumu: a. Genel sağlık sigortası (SGK): Tüm sosyal güvenlik kurumların bir şemsiye altında toplanması ve herkesin kapsanmasının hedeflenmesi. 4. Sağlık Çalışanlarına ödeme modeli a. Performans uygulaması

32 b. Tam gün yasası 5. Tıbbi Cihaz ve ilaç kurumu 6. Hekimlik sigortası 7. Sınır ötesi sağlık hizmetleri Pilot kanuna ilaveten Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge çıkarıldı. Sağlıkta dönüşüm programında verimlilik öncelikli olan konulardan biridir. Verimliliği sağlamak amacıyla 5 temel strateji uygulanmıştır: 1. İnsan kaynaklarının dağılımının iyileştirilmesi 2. Malzeme yönetiminin iyileştirilmesi 3. Akılcı ilaç kullanımının sağlanması 4. Sağlık işletmeciliğinin benimsenmesi ve uygulanması 5. Koruyucu hekimliğe önem verilmesidir. Sağlık hizmetlerinde eşitlik ve hakkaniyet önemli öğelerdir. Sağlık hizmetlerinin herkese eşit ve ücretsiz olarak ulaştırılması gerekmektedir. Hakkaniyet ihtiyacı olana daha fazla hizmet anlamını taşır. Sağlıkta dönüşüm programında insanların sağlık hizmetlerine ulaşmaları, ihtiyaçları dahilinde olacağı öngörülmektedir. Bunun yanında soysal grup ayrımı olmaksızın herkese eşit hizmet benimsenmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programının temel ilkeleri: 1. İnsan merkezlilik 2. Sürdürülebilirlik 3. Sürekli kalite gelişimi 4. Katılımcılık 5. Uzlaşmacılık 6. Gönüllülük 7. Güçler ayrılığı 8. Desantralizasyon 9. Hizmette rekabet Sağlıkta dönüşüm programının ana bileşenleri 1. Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı 2. Herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortası 3. Yaygın, erişim kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sunumu 4. Güçlendirilmiş temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği 5. Etkili, kademeli sevk zinciri 6. İdari ve mali özerkliğe sahip sağlık kurumları 7. Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insangücü 8. Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurulları 9. Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon 10. Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma 11. Karar sürecinde etkili bilgiye erişim; sağlık bilgi sistemi

33 Sağlıkta Dönüşümü Hazırlayan Gerekçeler Sağlık hizmetlerinin ve hekimliğin temel amacı, kişileri hastalıklardan korumak, sağlıklı ve mümkün olduğu kadar uzun yaşamalarını sağlamaktır. Ancak, ne kadar çaba gösterilirse gösterilsin, insanlar bazen hastalanırlar. Bunun sonucu olarak sakat kalabilir, hatta ölebilirler. 0 zaman, sağlık hizmetlerinin ikinci ve üçüncü amaçlarından söz edilir. Bu da hastalananların tedavileri ve sakat kalanların rehabilitasyonudur. Bu anlayışa karşın, hekim ve diğer sağlık personelinin eğilimlerinde geleneksel olarak hastalıkların tanı ve tedavilerine ağırlıkla yer verilir. Bu yüzden sağlık çalışanları arasında, asıl işlevlerinin tedavi edici hizmetler olduğu gibi yanlış bir kanı vardır. Hekimlerin bir bölümü, görevlerini hasta muayene etmek ve tedavi etmekle sınırlı sanırlar. Bazı hemşireler kendilerini yalnızca hasta bakımı veren bir mesleğin üyeleri olarak görürler. Sağlık sektöründeki bazı yöneticiler bile, sağlık hizmetlerinin tedavi dışındaki işlevlerini göz ardı edebilirler. Daha önemli ve tehlike olarak halkın büyük bir bölümü de aynı görüştedir, Onlarda sağlık hizmetleri denildiğinde tedavi kuruluşlarını özellikle, hastaneleri düşünürler, en basit yakınmalarında dahi, hastanelere başvurmayı doğal sayarlar. Özetle, sağlık hizmetlerini alanlar da verenler de, başta hastaneler olmak üzere tedavi edici sağlık hizmetlerini ön planda tutarlar. Bu durum, yalnızca ülkemizin değil, birçok ülkenin gerçeğidir. Bunun başlıca nedeni, bu ülkelerde birinci basamaktan önce ikinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenmiş olmasıdır. Yataksız sağlık kuruluşlarından önce yataklı sağlık kuruluşları kurulmuş ve geliştirilmiştir. Koruyucu sağlık hizmetlerine gereken önem verilmemiş, kaynaklar hemen tamamen hastanelerin kurulup işletilmesine ayrılmıştır. Ülkemizde de, önce hastaneler geliştirilmiştir. Halka da her türlü yakınmasında başvurmak üzere hastanelerden başka bir kuruluş, uzun yıllar gösterilememiştir. Hastaneye gitmekten başka bir seçeneği olmayan halk, hastaneleri kullanmaya adeta teşvik edilmiş ve alıştırılmıştır. Bunun sonucu olarak, hastaneler kapasitelerinin üzerinde hasta başvurusuyla karşılaşmış, hastane ve uzman hekim gerektirmeyecek sağlık sorunlarıyla meşgul edilmiş, hekimler fazla sayıdaki hastaya bakabilmek için hastalarına gereken muayene süresini ayıramamıştır. Muayene süresinin kısa olması nedeniyle, yeterli ve gerekli laboratuvar incelemelerini tamamlayamadan hastalık tanıları koymak zorunda kalmışlardır. Bir başka deyişle hekimler kesin tatlı koyabilme olanaklarından yoksun olduklarından, ihtimali tanılarla (ön tanılarla) hastalarını tedavi etmek durumunda kalmışlardır. Bunun sonucu olarak da düşünebildikleri her ihtimali tanı için ayrı ayrı ilaçlar vermişlerdir. Bu da polifarmasiye yani gereksiz yere çok ve çeşitli ilaç kullanımına yol açmıştır. Bunun zararını hem hastalar hem de ülke ekonomisi çekmiştir. Böyle bir sistem ve örgütlenme modeli, ne sağlık hizmetlerini alanları, ne de verenleri memnun edememiş, yakınmalar artmış, hizmetler giderek daha pahalıya mal olmuştur. Hastane kapılarında beklemek istemeyen bir kısım hasta başvurmaktan vazgeçmiş, böylece hastalıklarının zamanında tedavi edilebilmesi şansını kaçırmışlardır. l960 lı yıllara gelindiğinde, Türkiye deki görünüm böyle idi. Kent merkezlerinde yoğunlaşmış olan hastaneler, yoğun hasta müracaatlarına cevap veremiyordu. Yatak işgal oranları düşük olduğu halde, poliklinikleri kalabalıktı. Hastanelerde uzmanlar uzmanlıklarının gerektirdiği hastalıklardan çok pratisyen hekimlerce teşhis ve tedavi edilebilecek hastalıklarla uğraşıyordu. Üstelik yalanızca bu hastaları tedavi etmekle yetmiyor, bu kişilerin aileleri ve çevreleri ile ilgilenmeyi kendi görevlerinden saymıyorlardı. Bu davranışlarında da haksız sayılmazlardı. Çünkü onların görev alanları hastane içi idi. Hastane dışındaki sağlık hizmetleri onların uzmanlıkları ve görevlerinin dışında kalıyordu. Fakat çok önemli olan bu hizmetler yerine getirilmediği için, hastalıkların kontrolünde güçlükler vardı. Sağlık hizmetleri çok pahalıya

34 mal olurdu. Çünkü hastane hizmetleri pahalı idi, hastalar, kentlerdeki hastanelere erişebilmek için uzun yolculuklar ve harcamalar yapmak zorunda kalıyorlardı. Gelmeleri geciktiği için, hastalıkların tanısı ve tedavisi de gecikiyordu. Kısaca, zaten sayıları az olan hastaneler pahalı ve verimsiz çalışmaktaydılar. Bağışıklama, aile planlaması gibi ülkenin öncelikli sağlık hizmetlerini yürütülmesi gereken kuruluşlar yoktu. Özellikle kırsal yerlerdeki halk, sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamıyordu. Hizmetlerin sunuluşunda, kentlerde yaşayanların lehine bir adaletsizlik söz konusuydu, hükümet tabiplikleri geliştirilememişti. Siyasi bölümlenmeye paralel olarak örgütlenmiş olan bu model, koruyucu hizmetleri gerektiği gibi yürütemiyordu. Buralarda, sağlık ekibi kavramı yerleştirilememişti. Zaman içinde, hükümet tabiplerin hemen bütün işlevleri adli hekimlik ve bazı aşıların okullarda yapılmasına indirgenmişti. Zamanlarının büyük bölümünü resmi yazışmalara, bürokratik işlemlere ayırır olmuşlardı. Bu manzara, çağdaş sağlık örgütlenmesi ilkelerine uymuyordu. Bu modelle halkın sağlık düzeyini daha hızlı biçimde yükseltmek mümkün görünmüyordu yılında çıkarılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun bu durumu düzeltmek, sağlık örgütlenmesi ve hizmetlerin verilişindeki aksaklıkları giderebilmek için çıkarılmıştı. Ancak ülkemizde 1961 yılında çıkan kanun hükümleri gereği sosyalizasyon bölgeleri 1987 yılına kadar tüm ülkeye yaygınlaştırılamamış, bu yılda alınan bir karar ile tüm ülke kapsama alınmıştır. Koruyucu hekimlik hizmetlerinin talep edilmemesi nedeni ile sağlık ocağı çalışanlarının etkililiğini de arttırmak amacıyla, koruyucu hekimlik hizmetleri ile birinci basamak tedavi edici sağlık hizmetleri bir arada planlanmıştır. Ancak uygulamada hekimler yine öncesinde olduğu gibi tedavi edici kısımla ilgilenmiş kampanyalar dışında ki dönemlerde koruyucu sağlık hizmetleri diğer sağlık personeline havale edilmiş idi. Üstelik koruyucu sağlık hizmetleri dikkate alınarak genişletilmiş kadrolar nedeni ile "on-off" olarak adlandırılan usuller geliştirilmiş, yöneticilerce de bunun önü alınamaz duruma gelmişti. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini hazırlayan gerekçeler 224 sayılı kanun ile karşılanamayınca, aynı gerekçeler "Sağlıkta Dönüşüm Programı"nın da hazırlanma gerekçelerinden olmuştur yılında başlatılan "Sağlıkta Dönüşüm Programı" kapsamında kademeli olarak 2004 yılında 5258 sayılı kanun ile Aile Hekimliği Pilot Uygulaması başlatılmış, 2011 yılında 663 sayılı KHK ile de Topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri birbirinden ayrılmış, kalite ve performans uygulamaları sağlık hizmetinin bir parçası haline getirilmiştir. Kişiye yönelik sağlık hizmetini kişi esaslı olarak sunan Aile sağlığı Merkezleri(ASM) nin yanında Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM ler) topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetinin bölgesel esaslı olarak sunmaktadır. TSM lerin sağlık hizmetini bölgesel olarak, hem sunan hem değerlendiren en uç birim olması sağlık hizmeti planlaması ve sunumundaki önemli yerini belirlemektedir. Nüfus artışı ve buna bağlı başvuru sıklığı artışının koruyucu sağlık hizmeti sunumuna olan olumsuz etkisini azaltmak, bu konuda çalışan kişilerin bu alanda uzmanlaşmasını sağlamak mümkün olacaktır. Aile hekimliği ile de hem kişiye yönelik sağlık hizmetleri ile hekimlerin bizzat ilgilenmeleri sağlanırken hasta başvurusuna ayıracakları sürede artış sağlanabilecektir. Hizmet ve görevdeki ayrışmalar ihtiyaç duyulan sağlık personellerinin belirlenmesini, görünürlüğünü kolaylaştırmıştır. Sağlıkta Dönüşüm çerçevesinde alt yapı ve personele ilişkin belirgin yatırımlar hem sağlık çalışanlarında hem de halktaki sağlık hizmeti beklentisini arttırmıştır.

35 Örgütlenme İlkeleri Anayasamızda yer alan temel bir ilke Alma-Ata Bildirisinde de belirtilmiştir: Sağlık, doğuştan kazanılmış bir insan hakkıdır. Sağlık hizmetlerinden yararlanmak bir hak olduğuna göre, ülke sınırları içinde yaşayan herkesin bu hizmetleri eşit olarak almalarını sağlamak devletin görevlerindendir. Ancak, bu ilkedeki eşitlik kavramını, herkesin aynı miktarda hizmet alacağı biçimde algılamamak gerekir. Anlatılmak istenen, herkesin sağlık hizmetinden yararlanabilme olanağının ve şansının eşit olmasıdır. Kişilerin sağlık düzeyinin ve sağlık hizmetlerine olan gereksiniminin eşit olmaması nedeniyle, bu hizmetleri farklı miktarlarda kullanmaları gerekeceği de açıktır. Kişilere sağlık hizmetlerinin hakkaniyet ölçüleri içinde, yeterli ve verimli bir biçimde verebilmesini sağlamak için aşağıda belirtilen ilkelere uyma gerekliliği, Dünya Sağlık Örgütü tarafından da önerilmektedir: 1. Hizmetlerin var olması (availability) : Sağlık hizmetlerinin bir insan hakkı olduğunu kabul eden bütün devletler -ki bunda aksini savunan devlet yoktur- bütün hizmetleri tüm yurttaşlarına ulaştırmak zorundadır. Sağlık hizmetleri, nerede yaşarlarsa yaşasınlar, kişilerin kolayca ulaşabilecekleri kadar yakınlarında ve gereksinim duydukları her anda erişebilecekleri biçimde örgütlenmelidir. Yani sağlık hizmetleri herkese, her yerde ve her zaman verilmelidir. 2. Hizmetin kabul edilebilir olması (acceptability) : Sağlık hizmetlerinin var olması, kişilerin o hizmeti kullanacakları anlamına gelmez. Hizmet modelini ve verilişini uygun bulmayan ve benimsemeyen kişiler (ve toplumlar) o hizmeti kullanmazlar. Onun yerine beğendikleri, kabullendikleri, alıştıkları hizmetleri tercih ederler. Modern sağlık kuruluşlarına sahip olsalar hile, geleneksel tedavi yöntemlerine ve halk hekimlerinde başvuranların başlıca nedeni budur. 0 halde, sağlık hizmetlerini sunarken, toplumsal ve kültürel özellikleri de göz önünde bulundurmak ve halkın hizmetleri yeterince kullanmalarını sağlayıcı stratejiler uygulamak gerekir. Bunun en iyi yolu, halkı sağlık hizmetlerinin planlama ve uygulamasına katmaktır. 3. Entegre sağlık hizmetleri: İkinci Dünya Savaşından önceki dönemlerde, geniş bölgelerde tek amaçlı hizmetler biçiminde örgütlenmek, genel bir anlayıştı. Ülkemizdeki sıtma, verem, trahom, frengi ve lepra savaş örgütleri ile ana-çocuk sağlığı hizmetleri bu tür örgütlenme modeline örnek verilebilir. İkinci Dünya Savaşından sonraki görüş ise, dar bölgede çok yönlü hizmet veren sağlık örgütleri kurmaktadır. Yani günümüzdeki anlayış, eskiden ayrı ayrı kuruluşlar tarafından verilmekte olan hizmetleri bir tek kuruluşta verilecek biçimde toplamak, bütünleştirmektir. Böylece, örgütün karmaşıklığı giderilebilir, hizmetlerdeki dublikasyonlar önlenebilir, paradan ve personelden tasarruf sağlanabilir. Kişiler ve aileler bir bütünlük içinde ele alınabilir. Entegre hizmetlerin halk tarafından kullanımı da kolaydır. Çünkü vatandaşın karşısında her türlü sağlık sorununda başvuracağı tek bir kuruluş vardır. 4. Kademeli hizmet anlayışı: Yataksız sağlık kuruluşlarına birinci basamak, genel hastaneler ikinci basamak ve özel dal hastanelerine (Eğitim araştırma ve Üniversite hastanelerine) ise üçüncü basamak sağlık kuruluşları denilir. Hastaların, öncelikle birinci basamağa başvurmaları çağdaş örgütlenme anlayışının en temel ilkelerindendir. Buralarda teşhis ve tedavi imkânı olmayanların ikinci basamaktaki hastanelere, oralarda da tedavi edilmeyenlerin üçüncü basamaktaki hastanelere sevk edilmeleri gerekir. Böylece hastanelerin, önünde filtre görevi gören

36 birinci basamaktaki, başvuranların yaklaşık %90 ının sorunları çözülebilecek, geri kalan az miktardaki hastanın hastanelere gitmeleri gerekecektir. Sonuç olarak, hastane bakımı gerekmeyen kişilerin, gereksiz yere hastanelerde yığılmaları önlenecek ve buraların daha verimli çalışmalarına imkân sağlanmış olacaktır. Ayrıca, birinci basamak sağlık kuruluşları, halkın yaşadığı yerlere daha yakın olduklarından, sağlık hizmetleri daha geniş bir alana yayılmış ve ailelerin mümkün olduğu kadar yakınlarına ulaştırılmış olacaktır. Bunun sonucu olarak da, hastalar hastalıkların daha erken dönemlerinde hekime başvurma şansını elde etmiş olacaklardır. Ayrıca, hizmetler daha ucuza mal olacak, hastalar çevreleri ile birlikte değerlendirilecek ve tedavileri daha etkili olabilecektir. 5. Ekip anlayışı: Sağlık hizmetleri hiçbir meslek grubunun tek başına verebileceği hizmetler değildir. Bu hizmetler, ancak bir ekip tarafından yürütülebilir. Ekip, bilgileri, becerileri, yetkileri ve sorumlulukları yönünden birbirlerini tamamlayarak, aynı amaç için bir arada çalışan farklı meslek mensupları olarak tanımlanabilir. Sağlık ekibi içindeki hiçbir meslek üyesi diğerinden daha önemli olamaz. Her birinin önemli ve değerli rolü vardır. Ancak, bunlardan birisinin ekip başı, yani yönetici olması kaçınılmazdır. Bu hizmetlerle ilgili bazı eleştirilerin olduğu bir gerçektir. Ancak, bu eleştirilerin hemen tamamında, modelin kendisinden çok, uygulama hataları dile getirilmektedir. İyi yöneticilerin ellerinde ve yasanın özünü kavramış sağlık çalışanlarının görevli olduğu yerlerde, sağlık hizmetlerinin verimli biçimde verileceği bilinmektedir. 0 nedenle, yalnızca TSM ler de değil, ülkemizdeki bütün sağlık çalışanlarının bu hizmet konusunda bilgilendirilmeleri ve eğitilmeleri, hizmetlerin verimliliği için temel koşuldur. Çünkü sağlıkta dönüşüm, bütün sağlık kuruluşlarını içine alan bir programın adıdır. Türkiye deki sağlık politikasını tanımlayan bir kavramdır. Bu modelin işleyişinde her kademedeki yöneticiden, her türlü sağlık kuruluşunda çalışanlara kadar, herkese düşen roller vardır. Hastanelerdeki uzmanlar bu modeli bilmiyorsa, sevk zinciri etkili olarak işletilemez. İl sağlık müdürleri, halk sağlığı müdürlükleri bu modeli tam olarak kavrayamamışlarsa, hizmeti verimli biçimde çalıştıramazlar. Valiler, bu modeli benimsememişse, hizmeti yürütemezler. TSM ler de çalışan personel, kendi önemlerinin ve rollerinin farkında değillerse, bu modelin en can alıcı noktası çöker, halk, bu konuda yeterli bilgiye sahip değilse, hizmetten verimli olarak yararlanamazlar. Hatta hizmetin çalışmasını zora sokabilirler.

37 SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI Neden Sağlıkta Dönüşüm Programı? Bugüne kadar Bakanlığımız bünyesinde ulusal ve uluslararası katılımla yapılmış çok sayıda çalışma ve proje ortaya konmuş ve bu projeler "reform" olarak adlandırılmıştır. Farklı adlarla da olsa, bu kurumun aynı amaca hizmet eden çok sayıda projeye ev sahipliği yaptığını biliyoruz. Bugün bir reformdan söz etmeyişimiz, tamamen yeni bir görüş ortaya koymadığımızın bilincinde olduğumuz içindir. Uygar dünyanın uygulama ve arayışları ile Bakanlık olarak geçmişten aldığımız yararlı mirası değerlendirmemiz gerekiyor. Ancak, bugüne kadar defalarca reform iddiası ile ortaya konan benzer çalışmaların uygulama alanı bulamamış olması kamuoyunun güvenini sarsmıştır. Ayrıca mevcut gidişatı tamamen sonlandırıp yeni bir sisteme geçmek iddiası çok da gerçekçi değildir. Özlenen değişimi gerçekleştirmek için mevcut yapıyı tahrip etmeden planlanan hedefe doğru dönüştürmek gerekir. Bu dönüşümü yapmaya kararlıyız. Bu yüzden kamunun reform adı altında ümitsizliğe dönüşmüş olan arzularını yeniden alevlendirerek geniş katılımla tüm tarafların sahiplenebileceği ve aktif rol alacağı bir eylem dizisini kararlılıkla başlatıyor ve bunu Dönüşüm Programı olarak adlandırıyoruz. Amaçlar ve Hedefler Sağlıkta Dönüşüm Programı nın amaçları sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde. Organize edilmesi,. Finansmanının sağlanması,. Sunulmasıdır. Etkililik, uygulanacak politikaların halkımızın sağlık düzeyini yükseltilmesi amacını ifade etmektedir. Sağlık hizmetinin sunumundaki en büyük hedef insanların hastalanmasının önlenmesi olmalıdır. Bu amaca ulaşmak, epidemiyolojik göstergelerde sağlanacak derlemelerle kanıtlanacaktır. Anne ve çocuk ölümlerinin azaltılması ve doğuşta beklenen yaşam süresinin arttırılması bu amaca ulaştığımızın en somut örnekleri olacaktır. Verimlilik, kaynakları uygun şekilde kullanarak maliyeti düşürüp, aynı kaynakla daha fazla hizmetin üretilmesidir. İnsan kaynaklarının dağılımı, malzeme yönetimi, akılcı ilaç kullanımı, sağlık işletmeciliği ve koruyucu hekimlik uygulamaları bu esas çerçevesinde değerlendirilmelidir. Ülkenin tüm sektörel kaynaklarının sistem içine alınması ve entegrasyonunun sağlanması verimliliği arttıracaktır. Hakkaniyet, insanlarımızın sağlık hizmetlerine ihtiyaçları ölçüsünde ulaşmalarının ve hizmetlerin finansmanına mali güçleri oranında katkıda bulunmalarının sağlanmasıdır. Gerek farklı sosyal gruplar, gerek kır - kent, gerekse doğu - batı arasındaki sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık göstergeleri ile ilgili farklılıkların azaltılması, hakkaniyet amacı kapsamında yer almaktadır. Temel ilkeler Sağlıkta Dönüşüm Programı nın temel ilkeleri şunlardır: İnsan merkezlilik: Bu ilke, sistemin planlamasında ve hizmetin sunumunda hizmetten faydalanacak bireyi, bireyin ihtiyaç, talep ve beklentilerini esas almayı ifade etmektedir. Sağlığın aile ortamında oluştuğu gerçeğinden hareketle birey aile sağlığı kavramı çerçevesinde ele alınmaktadır. Sürdürülebilirlik: Geliştirilecek olan sistemin, ülkemiz koşulları ve kaynaklan ile uyumlu olması ve kendini besleyerek bir devamlılık arz etmesi ilkesini ifade etmektedir.

38 Sürekli kalite gelişimi: Vatandaşlarımıza sunulan hizmetlerde ve elde edilen sonuçlarda ulaşılan noktayı yeterli görmeyerek, hep daha iyiyi aramayı, sistemin kendi kendisini değerlendirerek hatalarından öğrenmeyi sağlayacak bir geri bildirim mekanizmasının oluşturulmasını ifade etmektedir. Katılımcılık: Sistemin geliştirilmesi ve uygulanması sırasında ilgili tüm tarafların görüş ve önerilerinin alınmasını, yapıcı bir tartışma ortamı sağlayacak platformların oluşturulmasıdır. Ayrıca bu ilke, sağlık sektörünün bütün bileşenlerinin sistemin kapsamı içine alınarak uygulamada kaynak birliğinin sağlanmasını amaçlamaktadır. Uzlaşmacılık: Demokratik bir yönetimin gereği olarak sektörün farklı bölümleri arasında karşılıklı çıkarları gözeterek ortak noktalarda buluşma arayışlarıdır. Çıkar çatışmasına dayalı bir uygulama yerine yöntem, standartlar ve denetim mekanizmalarında birlik sağlanması ve tarafların buna uyması hedeflenmektedir. Gönüllülük: Hizmette arz veya talep eden, birey veya kurum ayırımı yapmaksızın sistem içerisinde yer alacak bütün birimlerin belirlenen amaçlara yönelik davranmalarını sağlama yöntemidir. Sistemde hizmet üreten ve hizmet alan kesimlerin zoraki değil, teşvik edici önlemler doğrultusunda gönüllü bir Şekilde yer almaları şarttır. Güçler ayrılığı: Sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan, planlamasını yapan, denetimini üstlenen ve hizmeti üreten güçlerin birbirinden ayrılması ilkesidir. Bu şekilde çıkar çatışması olmayacak, daha verimli ve daha kaliteli hizmet sunumu sağlanacaktır. Desantralizasyon: Kurumlar, merkezi yönetimin oluşturduğu hantal yapıdan kurtarılmalıdır. Değişip gelişen koşullara ve çağdaş anlayışa uygun olarak yerinden yönetim ilkesinin hayata geçirilmesi hedeflenmektedir. İdari ve mali yönden özerk işletmeler Hızlı karar mekanizmalarına sahip olacak ve kaynakları daha verimli kullanabilecektir. Hizmette rekabet: Sağlık Hizmet sunumunun tekel olmaktan çıkarılıp belli standartlara uygun farklı Hizmet sunucularının yarışmasının sağlanması ilkesidir. Böylece sürekli kalite artırımına ve maliyet azalmasına yönelik bir teşvik ortamı oluşacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, belirtilen ilkeler çerçevesinde yukarıda sayılan amaçlara ulaşırken, Dünya Sağlık Teşkilatının "21. Yüzyılda Herkese Sağlık politikasını. Avrupa Birliği tarafından açıklanan Katılım Ortaklığı Belgesi ve ülkemiz tarafından Hazırlanan Ulusal Program doğrultusunda Türk Sağlık Mevzuatını, Avrupa Birliği Sağlık Mevzuatı ile uyumlu hale getirilmesi ihtiyacını ve diğer uluslararası deneyimleri de dikkate alacaktır.

39 SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ GENEL ÇERÇEVESİ Sağlıkta Dönüşüm Programı, sektörü bütün boyutları ile kavramak üzere şekillendirilmiş toplam 8 bileşenden oluşmaktadır. Her bileşen bir diğeri ile ilişkilendirilmiş olup, programın bütünlüğü içinde uygun olabilecek çözümleri içermektedir. Sağlık sisteminde rol alan unsurların kendi açılarından tanımladıkları mükemmeli elde etmeleri, sistemin bütünlüğü açısından mümkün olmayabilir. Bu durumda yapılması gereken, ülkemizin imkan ve kaynakları doğrultusunda önemli ve öncelikli ihtiyaçlara cevap verecek en uygun çözümleri üretmektir. Bununla birlikte sitemde yer alan hizmet birimlerinin kendi tanımladıkları mükemmeli oluşturmaları için onlara, sisteme zarar vermeyecek bir biçimde hareket etme serbestliği ve şansının sağlanması önemlidir. Yani hizmet unsurları, ana sisteme katkı sağlayacak biçimde bir davranış özgürlüğü içinde olmalıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programı bu anlayışla hazırlanmıştır. Programı oluşturan her bir parça tek başına ele alındığında, her parçanın kendisinden daha gelişmiş bir yapıyı tanımlaması ve oluşturması mümkün olabilir. Ancak a zaman, programın bir bütün olarak işlemesinin zorluğu ortaya çıkmaktadır. Hatta tek bir parçadaki mükemmeli elde etme kaygısının, geçmişteki başarısızlık hanemizi yeterince zenginleştirdiği bilinmektedir. Sektör içinde bulunan çeşitli grupların Sağlıkta Dönüşüm Programının bileşenleri ile ilgili farklı görüşlere sahip olmaları doğaldır. Bu noktadaki beklentimiz, parça ile ilgili farklı görüşlerin bütün üzerindeki etkisinin göz Önünde bulundurularak değerlendirilmesi, öneri ve eleştirilerin bu bilinç içerisinde yapılmasıdır. Bu çerçevede bütünü bozmayacak, amaç ve ilkelerden sapmayacak, programın bütünselliği içindeki Önerilere daima açık olduğumuzun bilinmesi gerekmektedir.

40 SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ BİLEŞENLERİ 1 Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı vizyonundaki Sağlık Bakanlığı politikalar geliştiren, standartlar koyan ve denetleyen bir konumda olup ülkemizin, kamu veya özel kurum ve kuruluşlarının sağlığa ayırdığı kaynakların etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde kullanılmasını sağlamak üzere yönlendirmeler yapacaktır. Bu anlayışın bir ürünü olmak üzere, Sağlık Bakanlığına bağlı kuruluşların yerinden yönetim ilkeleri doğrultusunda yapılandırılması sağlanacak ve Bakanlık, planlama yapan stratejik bir örgüt yapısına kavuşturulacaktır. Böylece Sağlık Bakanlığı, Anayasada tanımlandığı şekli ile, devletin sağlık sektörünü "tek elden planlama görevini yerine getirecektir.. Bu hedefe ulaşabilmek için Sağlık Bakanlığının dikey yapılanmayı ortadan kaldıran ve entegre sağlık hizmetini ön plana çıkaran bir yapılanma modeliyle;. Stratejik planlama, insan kaynakları politikası, personel yönetimi, kaynak dağılımı, malzeme yönetimi konularında yeni misyonunu, amaçlarını ve görevlerini tanımlaması için yapısını gözden geçirmesi,. Sağlık sektöründe daha aktif liderlik görevi üstlenmesi sırasında idari ve mali kontrol ve denetimi taşra teşkilatına aktarmasına yardımcı olacak şekilde yeniden yapılanması,. Misyonunu, sektör politikalarını, örgütsel yapısını ve merkez ve taşra düzeyinde fonksiyonlarını yeniden tanımlaması diğer yandan sağlık sistemini ve hizmetlerini modernleştirmesi ve iyileştirmesi,. Yönetim organları, rolleri, politikaları ve usulleri ile merkez ve taşra yetkililerinin sağlık hizmet ağının yönetim ve işletiminde daha büyük sorumluluklar almalarını sağlayacak bir yönetim modeli geliştirilmesi,. Mezuniyet öncesi ve sonrası sağlık eğitiminin planlanmasında aktif rol alabilecek, sağlık işletme sisteminin değişik düzeylerindeki personeli eğitmek amacıyla eğitim programları geliştirmesi, bunların uygulama ve denetimini yapabilecek şekilde yeniden yapılanması gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı hem yeniden yapılanmasını gerçekleştirirken hem de sağlık hizmetlerini planlaması ve sunumu sırasında sosyal devlet anlayışı çerçevesinde koruyucu hizmetlere öncelik verecek, birinci basamak sağlık hizmetleri güçlendirilecektir. Sağlık Bakanlığının başlıca görevi ve sorumluluğu politika hazırlamak ve düzeni denetlemek olacaktır. Türkiye de Sağlık Bakanlığının odaklanması gereken diğer alanlar arasında kalite kontrolü ve tüketicinin eğitilmesi gelmektedir. Sağlık Bakanlığı bundan böyle, sağlık sektörü için önceliklerin belirlenmesi, kalitenin izlenmesi ve düzenlenmesi, kurumların akreditasyonu ve uzmanlara lisans verilmesi, sigortanın düzenlenmesi ve denetimi, halk sağlığı işlevlerinin yönetimi ve salgın hastalıkların gözetimi üzerine odaklanmalıdır. 2 Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası Sağlıkta Dönüşüm Programı nın hakkaniyet amacı doğrultusunda, vatandaşlarımızın ödeme gücü ile orantılı olarak katkıda bulunacakları ve hizmetleri ihtiyaçları ölçüsünde kullanabilecekleri bir sigorta modeli oluşturulacaktır. Bu yaklaşım, sosyal devlet olmanın temel gereksinimlerinden birisi olup, Anayasamızın 56. maddesinde de yönlendirici bir hüküm olarak yer almaktadır. Günümüzde Sosyal Sigortalar Kurumu, BAG-KUR ve Emekli Sandığı, bu amaç doğrultusunda görev yapan kurumlarımızdır. Her ne kadar bu kurumlar, sağlık ve emeklilik sigortalarının birbirinden ayrılmadığı. açıklarının bütçeden karşılandığı, rasyonel olmayan düzenlemeler nedeniyle profesyonel sigortacılık anlayışından uzaklaşmış bir durum sergilese de toplumun önemli bir kısmını sigortacılık kapsamı altına almışlardır.

41 Bu kuruluşlarımızın standart birliği sağlayamamış olması, farklı düzey ve yollarla hizmet üretmesi veya satın alması sonucu oluşan tablo bilinmektedir. Ayrıca, sigortalı olmayan önemli bir kesim bulunmaktadır Bunların bir kısmı Yeşil Kart uygulaması ile kısmi bir sağlık sigortası içine alınmıştır. Ancak burada da yaşanan sorunlar herkes tarafından bilinmektedir, Hizmet kalitesini arttırmak, her hastaya eşit düzeyde temel sağlık hizmetini sunmak ve hasta ile doktor arasındaki para ilişkisini ortadan kaldırmak için toplumun bütününü kapsayan zorunlu sağlık sigortacılığı sistemine ihtiyaç vardır. Böyle bir sigortacılık sistemi, sağlık harcamaları maliyetini düşürme gayreti içinde, koruyucu hekimlik uygulamalarının da teşvikçisi ve zorlayıcısı olacaktır. Genel Sağlık Sigortası Kurumunun denetim ve yaptırımları, sağlık giderlerinde gittikçe artan oranlarda yer işgal eden ilaç ve tıbbi malzeme israfını azaltacaktır. Fiyat kontrolü ve sağlık hizmetlerinin finansmanı tek elden karşılanmalı ve artık hasta-hekim ilişkisi parasal bir ilişki olmaktan çıkmalıdır. Şu anda toplumumuzun tamamını sağlık açısından güvence altına alacak bir Genel Sağlık Sigortası nın kurulması için Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında aşağıdaki hususlarda çalışmalar yürütülmektedir.. Ödeme gücü olmayanlar tespit etmek üzere bir fakirlik sınırı belirlenecektir. Vatandaşların ödeme gücünü belirlemeye yarayacak bir değerlendirme sistemi kurulacaktır.. Ödeme gücü olmayanların primlerini kısmen veya tamamen kamu kaynakları ile karşılamak üzere kaynak oluşturulacaktır.. Şu anda sosyal güvencesi bulunmayanların primlerini toplamaya yönelik bir sistem kurulacaktır.. Sağlık primleri havuzu, sosyal güvenliğin diğer dallarından ayrılarak kendi iç dengeleri kurulacaktır.. Sağlık hizmetlerinde temel teminat paketi belirlenecektir.. İl ve gerektiğinde ilçe düzeyinde sağlık hizmet ihtiyacını belirlemeye yönelik demografik ve epidemiyolojik özelliklere dayalı ihtiyaç tespiti yapacak bir yapı oluşturulacaktır.. Belirlenmiş ihtiyaçlar doğrultusunda birinci basamak sağlık kuruluşları ve hastanelerden hizmet satın almak için sözleşmeler yapmak üzere mekanizmalar oluşturulacaktır.. Alınan hizmetlerin tanımlanan niteliklere uygun olup almadığını, yerindelik ve uygunluk denetimleri yaparak belirleyecek bir yapı oluşturulacaktır. Bunların yanında Türkiye'de sağlık finansmanıyla ilgili bilgi eksikliğini gidermeye yönelik bir Ulusal Sağlık Hesabı sistemi kurulacaktır. Böylece, sağlık sektöründe kaynakların nereye ve ne kadar harcandığı yıllık bazda takip edilebilecektir. Genel Sağlık Sigortası nın kurulması yanında özel sağlık sigortacılığının da gelişimi desteklenecek, özel sigortaların tamamlayıcı bir rol ile sistemde bulunmaları sağlanacaktır. Zorunlu Genel Sağlık Sigortası nın kapsadığı temel teminat paketine ilave olarak hizmet almak isteyenler özel sigorta yaptırabilecekler ve hizmetlerini bu özel sigortalar aracılığıyla alabileceklerdir. Bu anlamda özel sigortacılık teşvik edilecektir. Mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarındaki emeklilik sigortası ve sağlık sigortası birbirinden ayrılacak, sağlık sigortası işlemleri tek çatı altında toplanacaktır. Genel Sağlık Sigortası konusunda önemli gördüğümüz noktalar şunlardır:. Her Türk vatandaşı sigorta kapsamına alınacak ve tek numara sistemi benimsenecektir. Bu numaranın MERNIS numarası olmasa, ekonomik bir yaklaşım olacaktır.. Sağlık sigortası mutlaka diğer sigorta sistemlerinden ayrılacaktır.. Primi yatırma veya sigortasız olma sorununun muhatabı sağlık kuruluşları olmayacak, bunu sigorta kurumu takip edecektir.

42 . Hizmet üretenlere geri ödeme tek elden, düzenli ve zamanında yapılacaktır. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının koordinatörlüğünde bu çalışmalar başlatılmıştır. 3 Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi Herhangi bir ülkede uygulanan bir programı, ülkemize aktarabilmek mümkün olamayacağı gibi, ülkemizin sosyoekonomik ve coğrafi yapısı nedeniyle tekdüze homojen bir sistemi bütün ülkeye yaymaya çalışmak da gerçekçi değildir. Birkaç hanelik mezrasından iklim şartları nedeniyle sınırlı zamanlarda ulaşılabilen köylerine kent nüfusunu aşan ilçelerinden dünya kenti olmuş metropolüne kadar, her biri kendine özgü çözümler bekleyen bir heterojen yapı söz konusudur. İnsanımızın hak ettiği, çağdaş normlara uygun sağlık hizmetini sunmayı hedeflerken bu özellikleri göz önünde bulundurmak zorundayız yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun ile oluşturulmuş olan sağlık ocağı ve sağlık evi hizmet modeli zamanın en gelişmiş, en modem sistemlerinden biridir. Ancak, bu yasa ile amaçlanan hedeflerin gerçekleştiğini ya da yasanın yeterince uygulanabildiğini söylemenin zor olduğunu hepimiz biliyoruz. Düzensiz nüfus artışı, köyden kente sürekli göç ile gittikçe büyüyen ve adeta Şehirlerin karakteristiğine damgasını vuran varoşlar ve gelir dağılımındaki korkunç uçurumlar geçmişi aynen kabul etmek yerine günümüze uyarlamak zorunda olduğumuzu bize göstermektedir. Bugün bizlere düşen, 1960 ların sosyoekonomik, demografik ve epidemiyolojik yapısına uygun olan bu sistemin mantık yapısını 21. yüzyıl Türkiye'sinin değişmiş olan şartlarına uyarlamaktır. Bu hedef doğrultusunda sağlık hizmeti vermeye talip bütün dinamikleri sistem içine alan bir anlayış içinde hizmette rekabet ortamının yaratılması gerektiğini düşünüyoruz. Sosyalizasyon politikasının bu ülkeye armağan ettiği sağlık ocağı ağını güçlendirirken, vakıf ve dernekler başta olmak üzere özel teşebbüsün de hizmet ağında yer alması öngörülmektedir. Bu anlayış ülke kaynaklarının verimli kullanımına yol açacağı gibi, herkesin kolayca erişebileceği bir hizmet sunumuna fırsat tanıyacaktır. Sağlıkta eşitsizlikleri azaltmayı hedeflemeyen hiçbir programın bu ülke insanı açısından anlamı olmayacaktır. Kır-kent eşitsizliğine kıyasla doğu-batı eşitsizliği daha fazla derinleşmiştir. Bu durum, ekonomik gerekçelerle açıklanabilecek kadar basit değildir. Bu eşitsizlikleri azaltmak için her bölgede eşit oranda kamu sağlığı olanaklarının kısılması ve özel sektöre devredilmesi gibi bir anlayış içinde değiliz. Aksine ihtiyaç olan yerlerde kamu olanaklarının geliştirilmesi, bunların niteliğinin arttırılması ve özel sektör imkânları ile hizmet yarışına girilmesi hedeflenmektedir. 3.1 Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Temel sağlık hizmetleri alanında, iyi tasarlanmış ve performansa yönelik bir sağlık sistemi anlayışı bulunmamaktadır. Temel sağlık hizmetlerinin kurumsal konumu, diğer hizmet düzeyleri üzerinde yetki ve kontrol sahibi olacak bir yapıya kavuşturulacaktır. Bu konuda yapılacak dönüşümlerin çıkış noktası, genelde toplumu oluşturan bireylerin, özelde ise hastaların ve sağlık çalışanlarının göreceli durumlarını iyileştirmek olacaktır. Kırsal bölgelerde sağlık ocaklarının üstlendiği topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin desteklenmesi yanında, kentlerde yetersiz kalan bu hizmetler, kamu sağlığı merkezlerince yaygın, örgütlü ve disiplinli bir şekilde yürütülecektir. Bu kurumsal yapılanmaya sağlık sektöründeki diğer hizmet birimlerini de yönlendirecek bir konum kazandırılacaktır. Temel sağlık hizmetlerinde sorumluluk paylaşımı ve bireye tek pencere sistemi ile yaklaşım, başarıyı arttıracak önemli faktörlerdir. Bu yüzden bireye yönelik koruyucu hizmetler ile birinci basamak tanı ve tedavi hizmetlerinin bireylerin kendi seçeceği

43 doktorlar tarafından yürütülmesi amaçlanmaktadır. Bu sayede doktor ve aile üyeleri daha yakın ve kişisel ilişkiler kuracak ve sağlık eğitiminde, hastalıkların önlenmesinde ve sağlığın düzeltilmesinde Önemli rol oynayacaktır. Koruyucu diş hekimliği uygulamaları birinci basamakta yerini alacaktır. Bireylerin sağlık kayıtlarının birinci basamak hekimlerince tutulması kontrol, takip ve risk analizlerinin yapılabilmesinde önemli ilerlemeler sağlayacaktır. Böyle bir amacı gerçekleştirme yolunda farklı kesimlerce sürdürülen aile hekimi veya genel pratisyenlik tartışmalarının yersiz olduğu kanısındayız Bir uzmanlık dalı olarak aile hekimleri ülkemizde zaten sayıca yetersizdir. Uygulamaya mevcut pratisyen hekimlerin kısa süreli bir eğitimden geçirilerek başlanması ve uygulama süresi içine yayılmış sürekli eğitim ile desteklenmesi en pratik çözüm olacaktır. Böyle bir başlangıç, ülkemizde kimlik ve prestij kaybına uğramış pratisyen hekimliğin yeniden itibar kazanmasını sağlayacaktır. Uzmanlık eğitimi almış olanların sistemde yer alması daha kolaydır. Kırsal bölgelerde yaygın olan sağlık ocağı alt yapısı bu tür uygulamalara zemin oluşturacaktır. Yetersiz alt yapının olduğu kentlerde serbest hekimlik uygulamaları ve özel sağlık merkezleri sistemde yer alabilecektir. 3.2 Etkili, Kademeli Sevk Zinciri Etkin bir sevk zincirinin kurulabilmesinin Ön şartı, hastanın kendi seçtiği ve güvendiği bir hekimden birinci basamak hizmeti almasıdır. Bu da yukarıda sözü edildiği şekilde temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesine ve birinci basamak hizmeti sunan aile hekiminin hastasına sunduğu hizmetin kalitesine bağlıdır. Yani kısaca, hasta memnuniyetini esas alan bir aile hekimliği uygulaması sistemin esasını oluşturmaktadır. Bu hedefe yönelik olarak planlama ve teşvik yapılması, birinci basamakta birçok hastanın tutulmasın ı sağlayacaktır. Hastaların büyük çoğunluğunun sorunlarının birinci basamakta çözülebilir olduğu ve hastane polikliniklerinin bu tür hastalarla dolu olduğunu biliyoruz. Sistemin etkili hale getirilmesi, hem hastanelerimizdeki gereksiz yığılmaları azaltacak ve tedavi hizmetlerinin kalite artışına hizmet edecek, hem de sağlık harcamalarındaki israfı azaltacaktır. Sevk sistemi tek yönlü bir yol değildir. Tanı ve/veya tedavi için ikinci veya üçüncü basamak kuruluşlara sevk edilen hastaların çoğu, tedavinin devamı, izleme ve bakım için daha alt seviyedeki kurumlara geri gönderilmelidirler. Hastanın kayıtlarını tutmakla sorumlu olan hekimin sevk ettiği hastasına İkinci basamakta verilen konsültasyon hizmetinin geri bildirimi tıbbi kayıt sistemini güçlendirecektir. Böylece, bireylerin aile hekimlerince sürekli izlenmesi mümkün olabileceği gibi, kaliteden ödün vermeksizin daha kısa sürede ve düşük maliyetli sağlık hizmetinin sunumu mümkün olabilecektir. Sevk zincirine girmek istemeyen hastaları kimse zorlayamaz. Sevk zincirine uymaksızın hastaneye başvurmayı tercih eden hastanın katlanacağı ek maliyet, sosyal devlet anlayışına ve hasta haklarına aykırı bir uygulama olmayacaktır. 3.3 idari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri Ülkemizdeki hastanelerin tümü, aralarında hiçbir ayrım olmaksızın, sigorta kurumu ile sözleşme yapmak ve sevk sistemi esaslarına uymak kaydı ile bütün vatandaşlarımıza hizmet verebileceklerdir. Hastanelerimiz bu hizmeti verirken hizmet kalitesi ve sözleşme esaslarına uygun fiyat uygulamaları hususunda denetim altında tutulacaktır. Sağlık finansmanında kurumlar değil, bireyler desteklenecektir. Bu hizmeti sunan kurumlar, ürettikleri hizmet oranında pay alacaklardır. Kamu hastanelerinin bu değişen yapıya uyum sağlaması, daha verimli işletmeler haline dönüşmesi ve sektörün diğer aktörleri ile rekabet edebilmesi için şu andaki merkeze bağımlı yapısından kurtulması gerekmektedir.

44 Hastanelerin verimliliğini iyileştirmek için, tüm Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerine hem idari ve mali açıdan. hem de sağlık hizmetlerini üretip yönetmek için gereken girdilerin temini bakımından özerklik tanınacaktır. Tüm kamu sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı denetiminde özerk kurumlar haline gelecektir. Öncelikle bu hastanelerde bir hizmet sunumu birliği sağlanacak, ikinci aşamada her tesise ayrı ayrı özerklik tanınacaktır. Sağlık kuruluşları devlete direkt bağlı olmak zorunda değildir. Belediyeler, özel Şirketler, vakıflar, il idareleri, üniversiteler sağlık kuruluşu kurabilecektir. Kamu sağlık kuruluşlarının kendilerini finanse etmeleri istenecek, daha fazla kar için hizmet kalitesinden ödün veren pahalı kurumlar olmalarına izin verilmeyecektir. Bu yapının doğal bir sonucu olarak her hastane kendi yönetim kararlarından hizmet kalitesinden ve verimliliğinden sorumlu olacaktır. Ülkemizde homojen olmayan demografik dağılım ve mahrumiyet bölgeleri dikkate alınarak ekonomik anlamda verimli olmayan sağlık kuruluşları hizmetin sürekliliği ve kalitesi için desteklenecektir. Sağlık kuruluşları, öncelikli olarak kar amacı gütmeyen, her türlü yatırım ve planlamada gereklilik ve verimliliği ön planda tutan kuruluşlar olacaktır. Yerel dinamiklerin karar mekanizmasında rol aldığı müşteri odaklı organizasyon yapılmasına geçilecektir. Atanmış statik yöneticilikten performans yönetimine geçmek zorundayız. Performans göstergeleri belirlenecek ve performansa bağlı ödeme sistemleri geliştirilecektir. Maliyetten tasarruf etmek ve hizmet sunumunda kolaylıklar sağlamak için tedavi sırasında yatmasına gerek görülmeyen kişilerin, ayakta tedavisinin yapılmasını sağlayacak örgütlenmeye fırsat tanınması gerekir. Gelişmiş poliklinikler ve laboratuvarlar, ayakta müdahale ve gündelik cerrahi merkezleri bu amaçla ikinci basamakta yer alacaktır. Özürlülere yönelik hizmetler ve tedavi sonrası rehabilitasyon çatışmaları, tedavi edici hizmetlerden bağımsız fakat bağlantılı Şekilde ihtisaslaşmış sağlık merkezlerinde yapılmalıdır. Bu amaçla kurulacak rehabilitasyon merkezleri teşvik edilecektir. 4 Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık insan Gücü Dönüşümlerin başarılı olarak gerçekleştirilmesi, uygun nitelikli ve gerekli insan kaynaklarının mevcudiyetine büyük ölçüde bağlıdır. Program çerçevesinde öncelikle sağlık sektöründe çalışan profesyonellerin, Avrupa Birliği ne uyum süreci de dikkate alınarak görev yetki ve sorumluluklarının tanımlanması sağlanacaktır. Bu çerçevede uzun yıllardır yetki alanları bir netliğe kavuşturulmamış olan, hastayla bire bir çalışan meslek mensuplarının da görev ve yetkileri tanımlanacaktır. Hekimlerin mezuniyet öncesi eğitimlerinin ülkemiz ihtiyaçları doğrultusunda verilmesi amacıyla üniversitelerimizle geliştirilecek iş birliğinin yanında, birinci basamakta hizmet yapacak hekimlerimizin uzmanlaşması (aile hekimliği) için yeni bir müfredat programının oluşturulması sağlanacaktır. Toplumumuzun ağız ve diş sağlığı açısından bilinçlendirilmesi, eğitiminin sağlanması ve koruyucu hekimlik çalışmalarıyla tedaviye yönelik yapılanmalar başta gelen görevlerimizdendir. Birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde tüm diş hekimlerimizden azami faydalanılacak uzman diş hekimleri ise ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde yer alacaklardır. Hemşirelik eğitiminin üniversiteye temellendirilerek uluslararası standartlara çekilmesi ve hemşirelik hizmetlerinin hasta bakımına yönelik olarak bilimsel bir disiplin halinde gelişmesi için düzenlemeler yapılacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın özünü oluşturan aile sağlığı kavramının güçlenerek yaşama geçmesi için aile sağlığı hemşireliği

45 geliştirilecek ve bu hizmetin birinci basamak içerisinde güçtü bir şekilde yer alması sağlanacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın amaçlarına ulaşabilmesi, etkili bir yönetici kadrosuna sahip olmakla mümkündür. Hekimlerin işletme yöneticiliğinde istihdam edilmesi, hem hekime yapılan yatırımın amacı dışında kullanılmasını beraberinde getirmekte, hem de deneyimsiz yöneticiler ortaya çıkarmaktadır. Sağlık sistemi yöneticiliğinin hekimlikten bağımsız bir disiplin olarak güçlenmesi için gereken planlama, araştırma ve eğitim faaliyetlerine önem ve öncelik verilecektir. Sağlıkta Dönüşüm Programı, sağlık çalışanlarının ülke geneline dengeli dağılımını teşvik edici gönüllü politikaları da beraberinde getirecektir. Bu yaklaşımın sonucu olarak zorunlu hizmet kaldırılacaktır. Kamu kurumlarında daha istekli ve verimli çalışmayı özendirecek tedbirler alınacaktır, Bunlardan birisi çakılı sözleşmeli personeldir. Konuyla ilgili önemli adımlar atılmaya başlanmış ve uygulama tarihi çok yakma çekilmiştir. Yerel yönetimler, sivil toplum örgütleri ve meslek dernekleri sistemde aktif olarak yer almalıdır. Desantralize insan kaynakları planlaması ve yönetim yeteneği oluşturulacak, sağlık yöneticilerinin insan kaynakları planlamasına aktif katılımları sağlanacaktır. 5 Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları Dönüşümü gerçekleştirmek ve başarıyı sürekli kılmak için, halk sağlığı bilgi ve becerisine sahip, özellikle sağlık politikası, sağlık işletmeciliği, sağlık ekonomisi ve sağlık planlaması konularını bilen insanlara ihtiyaç olduğu inkâr edilemez. Ülkemizde sektörel analizleri yapabilecek, araştırmalar planlayacak, hükümetlere danışmanlık yapacak ve sektörün ihtiyaç duyduğu insan gücüne mezuniyet sonrası eğitimler verecek bir kuruma ihtiyaç vardır. Halk sağlığı bilimini gelişmiş teknikler kullanarak, multidisipliner bir yaklaşımla uygulayacak ekiplerin yetişmesi ve uygulamaların planlanması için böyle bir kurumun yokluğu ciddi bir eksikliktir. Üniversitelerimizde bulunan halk sağlığı anabilim dalları, daha ziyade tıp fakülteleri bünyesinde oluşturulmuş toplum hekimliği uygulamalarına yönelik birimlerdir. Oysa halk sağlığı, toplum hekimliğini de içine alan, bundan çok daha geniş, farklı disiplinleri bir araya getiren bir bilim dalıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın Öncelikli hedefleri arasında ülkemize böyle bir kurumu kazandırmak vardır. Aslında Cumhuriyetimizin ilk yılları ile birlikte var olan, fakat zamanla sadece yasalarda varlığını sürdüren Hıfzıssıhha Okuluna çağdaş bir anlayışla ve günümüzün ihtiyaçlarına cevap verecek tarzda yeniden işlerlik kazandırmak ayrıca bir vefa borcumuzdur, Bu konuyla ilgili çalışmalar da bitirilmiş ve Hıfzıssıhha Okulumuz açılışa hazır hale getirilmiştir. Tıp eğitimi, tıpta uzmanlık sınavına hazırlık eğitimi olmaktan çıkarılıp, hekimleri Sağlıkta Dönüşüm Programı doğrultusunda hizmet vermeye yönlendirecek bilgi ve birikimle donatmayı hedeflemelidir. Tıpta uzmanlık eğitimi, müfredat programlarının meslek Örgütlerinin de katılımı ile geliştirilip denetlenmesi gerekir. Eğitim hastanelerinin yeniden organize edilip verilmekte olan tıpta uzmanlık eğitimini planlayacak, standardize edecek ve denetleyecek kurumsal bir yapı oluşturulacaktır. Bu uygulamalar, Sağlık Akademisi veya Sağlık Uzmanlık Kurumu çatısı altında akademik bir yapıya kavuşturulacaktır. 6 Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon Sağlık sektöründe hizmetin kabul edilebilirliği ve standardı, en az kullanılan sarf malzemesi ile tanı ve tedavi araçlarının kalitesi kadar önemlidir. Hizmet biriminin belli standartlara uygunluğu tek başına yeterli değildir. Hizmet sunum süreci ve elde edilen

46 çıktıların değerlendirildiği bir mekanizmanın kurulması gerekir. Son zamanlara kadar kalite, ihmal edilmiş bir konu olmasına rağmen bugün hem hizmet sunucuları hem de finansal kaynak sağlayıcıları tarafından daha fazla dikkat çekmeye başlamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, ülkemizin şimdiye dek gündeminde yeterince yer almamış bir ihtiyaca öncelik vermektedir. Kurulacak olan "Ulusal Kalite ve Akreditasyon Kurumu", bugün bir kavram kargaşası içinde bulunan ruhsatlandırma, sertifikasyon ve akreditasyon konularını olması gerektiği gibi düzenleyecektir. Bu kurumun özerk bir yapıda, sektörün taraftarının yönetiminde söz sahibi olduğu bir şekilde kurulması, gelişmiş ülkelerdeki Örneklere benzer Şekilde faaliyete geçmesi amaçlanmaktadır. Kurum, sağlık sonuçlarını ölçmek için sistemler geliştirecek ve bu sonuç ölçümlerini sağlık hizmet sunucularına performans göstergeleri oluşturmak amacıyla kullanacaktır. Böylece hizmet sunucuların performanslarını içeren veri tabanları oluşturulacak ve iyi uygulamaların tanımlanması ile uygulanabilir performans göstergelerinin belirlenmesi sağlanacaktır. Ayrıca sağlık hizmetlerinin sunumunda etik değerlerin korunabilmesi esastır. Bu da ancak güçlü yaptırım yetkisi olan bir etik kurulun kurulması ile başarılabilir. Kurum, sektörün çeşitli temsilcilerinin katkıları ile oluşmalı ve geniş yetkilerle donatılmalıdır. 7 Akılcı ilaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma İlaç, malzeme ve tıbbi cihazların standardizasyonu, ruhsatlandırması ve bunların akılcı yönetimi konularında uluslararası normları yakalayacak kurumsal oluşumlara ihtiyaç vardır. Bu kurumların siyasal kaygı ve yaptırımlardan bağımsız, özerk kurumlar halinde örgütlenmesi sağlanacaktır. İlaç ve Tıbbi cihaz konusunda uzman olacak bu kurumları ayrı ayrı veya tek çatı altında toplamak mümkündür. 7.1 Ulusal İlaç Kurumu Oransal olarak Türkiye de ilaçlara ve farmasötik ürünlere yapılan harcamalar çok yüksektir. Sosyal güvenlik kurumlarının mevcut politikaları yüzünden nüfusun çok büyük bir bölümü ilaç fiyatlarına karşı oldukça duyarsızdır. ilaç fiyat artışlarının bilimsel bir temele oturmadığını biliyoruz. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde, sağlık hizmetlerinin en önemli girdilerinden olan ilaçla ilgili uzun yıllardır yaşanan sorunların bilimsel esaslar doğrultusunda taraftarın karşılıklı diyalogu ve uzlaşmacı yaklaşımları le çözülmesine yönelik bir platform oluşturulacaktır. İlaçla ilgili temel politikaların belirlenmesi, ilacın ruhsatlandırılması, üretimi, tanıtımı, satışı, araştırma geliştirme faaliyetlerinin yönlendirilmesi gibi konularda düzenleyici ve destekleyici olmak üzere Ulusal İlaç Kurumu nun oluşturulması sağlanacaktır. Bu kurum, her türlü etkiden uzak olarak bağımsız bir şekilde ulusal politikalar doğrultusunda uygulamalarda bulunacaktır. İlaçların ruhsatlandırmasıyla ilgili sürecin daha etkili, daha şeffaf ve daha süratli bir hale getirilmesi sağlanacaktır. İlaç fiyatlandırmasıyla ilgili olarak, tüm tarafların üzerinde mutabakat sağlayacakları bir yöntem geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Türkiye de üretilen ilaçların dış pazarlara açılması, Türkiye ilaç sanayiinin yurt dışında yatırım yapması da, Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında ele alınacak önemli ve öncelikli konular arasındadır. İlaçta fikri mülkiyet haklarının korunmasını ulusal çıkarlarımız, uluslararası hukuk ve taahhütleriniz çerçevesinde ele almak, ilgili taraflarla bir diyalog zemininde uzlaşmak temel amacımızdır. Kamunun ilaç alımlarını farmakoepidemiyoloji ve farmakoekonomi biliminin ışığı altında geliştirilecek yöntemlerle yönlendirmek temel ilkemizdir. Yine ilaç tüketiminin bilimsel kriterler göz önünde bulundurularak yönlendirilmesi ve esasa bağlanması gerekmektedir.

47 7.2 Tıbbi Cihaz Kurumu Tıbbi cihaz ve sarf malzemede bugüne kadar daha çok ithale dayalı bir malzeme akışı mevcuttur. Denetim, kalite belgesi ve kalibrasyon gibi konularda daha çok yurt dışı referanslar dikkate alınmaktadır. Uluslararası referansların yanında ulusal standartların belirlenmesi ve kalite belgesini tanzimi, yerli üretime kolaylık sağlayacaktır. Ayrıca kullanılan cihazların periyodik kalibrasyonu, tanı ve tedavi güvenirliğini ve verimliliğini arttıracaktır. Tıbbi sarf malzeme ve cihaz konusunda da standardizasyon ve denetim vazgeçilmez öneme sahiptir. Hastanelerdeki klinik mühendislik hizmetlerine odaklanan ulusal düzeyde denetleyici, eğitici ve düzenleyici yetkilere sahip olarak tasarlanmış bir Tıbbi Cihaz Kurumunun kurulması planlanmaktadır. Bu kurum, bilgi veri tabanları oluşturacak, tıbbi cihaz planlaması ve satın alımı, tıbbi cihazların karşılaştırmalı değerlendirmesi, güvenlik programları, klinik mühendislik uygulamalar, kanunlar ve düzenlemelere dair bilgi sağlayarak uygulama yapacaktır. Yine on-line ve sürekli eğitim programlarını üstlenmek veya üçüncü Şahısları bu doğrultuda finanse etmek ile uygulamalı araştırmaları desteklemek bu kurumun görevleri arasındadır. Hizmetlerde kullanılan cihaz ve tıbbi sarf malzemelerin uluslararası normlara uygun olarak standardize edilmesi hizmet verimini artırır. Diğer yandan bu durum zaman ve malzeme israfını Önler, kalite yükselmesine yol açar. Uluslararası sağlık hizmet yolunu açarak ekonomiye katkı sağlar. En önemlisi de, insanımıza uluslararası standartlara uygun bir sağlık hizmeti sunulmasını güvence altına alır. Bugün ülkemizde küçümsenmeyecek ölçüde plastik ve elektronik sanayi alt yapısı mevcuttur. Bu sektörler teşvik edilerek tıbbi teknolojiye yönelik üretim yapacak yatırımlara yönlendirilmelidir. Standartları belirlenmiş ürünlerin üretilebilmesi, bunun mevzuat ve ekonomik yönden kolaylaştırılması, sadece kaynak israfını önlemekle kalmayacak, bu konuda ihracat yapan bir ülke konumuna gelmemizi sağlayacaktır. 8 Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim; Sağlık Bilgi Sistemi Sağlık sistemi politikalarının ve yönetim kararlarının bilgiye dayanması gerektiği inancını taşımaktayız. Doğru bilgiye dayanmayan kararlar, istenmeyen sonuçlar doğurur. Doğru bilgi ise ancak iyi seçilmiş, doğru ve iyi analiz edilmiş veri ile elde edilir. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın bütün bileşenleri arasında uyumun sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine ihtiyaç vardır. Sağlık hizmeti sunan kademelerde dikey işlemesi gereken bilgi akışı, hizmet sunumu ve finansman bilgilerinin değerlendirilmesi noktasında yatay bir entegrasyona ihtiyaç göstermektedir. Sağlık hizmetlerinde eşgüdüm, sağlık envanterinin oluşturulması, bireylerin tıbbi kayıtlarının korunması, sevk basamakları esnasında bilgi transferi ve temel sağlık uygulamalarındaki verilerin toplanması amacıyla Sağlık Bilgi Sistemi kurmak istiyoruz. Sağlık kayıtlarının güvenilir ve sürekli bir Şekilde tutulmasını sağlamak, hizmetlerin verimliliğini geliştirmek, kaynakların nerelerde ve nasıl kullanıldığını takip etmek ancak etkili bir bilgi sisteminin kurulması ve işletilmesi ile mümkündür. Yaklaşımımız, gelişen teknolojiler doğrultusunda modüler yapılarla gerektiğinde büyüyebilen, kullanıcı-hizmet sunucu ilişkisine en az ihtiyaç gösteren bir yapı oluşturmaktır. Sağlık bilgi sistemi, sağlıkla ilgili politikaların belirlenmesinde, sağlık sektöründe sorunların ve Önceliklerin saptanmasında, önlemlerin alınmasında, sektör kaynaklarının, çalışma ve yatırımların planlanmasında, sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde, bilimsel araştırma ve çalışmalarda kullanılmak üzere yeterli veri toplayacak ve işleyecek

48 bir fonksiyon üstlenecektir. Bu sistem, günümüz iletişim olanaklarını kullanarak uygulanabilecek bir ortak veri tabanı üzerinden işleyecektir. Sevk zinciri bu sistemle daha etkin, hızlı ve güvenilir bir hale gelecektir. MERNIS numarası gibi özgün bir referans numarasının tüm sağlık veri tabanlarında ek bir öğe olarak benimsenmesi, sigorta sistemindeki verilerle sağlık hizmetlerinin kullanımına ilişkin verilen eşleştirmeyi kolaylaştıracaktır. Her Türk vatandaşına verilen bu numaranın kullanılması ve farklı veri tabanlarında tutulan verilerin karşılıklı eşleştirilmesine fırsat verecek, tedavi için başvuran hastaların sigortalı olup olmadıklarını hızlı olarak teyit edecek ve birden fazla sigorta sisteminin imkânlarından yararlanan kişileri tespit edebilecektir. 8.1 Sağlık bilgi siteminin ana hatları şöyledir:. Web teknolojisine dayalı, aile hekimliği, hastane ve diğer bileşenlerin bağımsız yazılımlarından standart veri transferi yapılabilmeli.. Karar mekanizmasında rol alacak yeterli ve gerekli bilgiye merkezden ulaşılabilmeli.. Hastalık yüküne ve sağlık harcamalarına yönelik epidemiyolojik ve demografik analizler yapılması sağlanmalı.. Ülke düzeyinde sağlıkla ilgili verilerin toplanması ve sağlık hizmeti sunumunda elde edilen veriler doğrultusunda hizmet planlanması yapılabilmesi için bilgi ve iletişim teknolojilerinin sağladığı olanakları kullanarak veri toplanması, toplanan bu verilerin kurumsal bir yapı dahilinde değerlendirilmesi ve aksayan noktalarda sorun gidermeye yönelik geri bildirim mekanizmasının oluşturulmasını desteklemeli.. Ulusal Sürveyans sistemini destekleyecek uygulamalar ile sağlıkla ilgili olaylarda erken uyarı sistemleri oluşturulmalı ve uluslararası sistemlerle entegrasyonunu sağlamalı.. ilaç provizyon sistemleri ile ilaç denetimine imkan tanımalı.. Sağlık hizmeti sunumunda dağılımı ve doluluğu denetleme imkânı vermeli. MERNIS ile entegre kişisel referans kaydını esas almalı.. Aile hekimlerini kendi Hastaları ile ilişkilendirmeli ve sistemde yetkilendirmeli.. Vatandaş odaklı olmalı ve hasta memnuniyetini sağlayarak "elektronik randevu gibi asgari hizmet sunumuna olanak vermeli.

49 SAĞIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ UYGULAMA SÜRECİ Dönüşüm için atılacak her adımda bütüncül yaklaşıma özen göstermek zorundayız. Sağlık sisteminin bütün aktörlerini dikkate alarak ve fotoğrafın bütününü görerek politika ve program geliştirmemiz gerekmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın hayata geçişi, her bir bileşeni ile ilgili olabilecek küçük değişikliklerle birlikte temel olarak dört aşamada gerçekleşecektir. 1 Kavramsallaşma Birinci aşama kavramsallaştırma aşamasıdır. Hükümetimizin hedeflerini ve geçmişteki birikimleri dikkate alarak hazırlanmış olan bu doküman, bir ön taslak çalışması ve bu aşamadaki ürünlerin ilkidir. Bu dokümanda yer alan her bileşenle İlgili amaçlar, ilkeler, geliştirme uygulama süreci, kavramsal olarak ortaya konacak, konunun ulusal ve uluslararası uzmanları ile tartışılarak netleştirilecek ve geliştirilecektir. 2 Yasalaşma Kavramsallaşmaya paralel olarak, faz farkı ile arkadan gelecek olan İkinci aşama yasalaşma sürecidir. Kavramsal netliğe kavuşmuş ve mevzuat (yasa, yönetmelik, bakanlar kurulu kararı gibi) ihtiyacı gösteren alanlarda gerekli düzenlemeler yapılacaktır. 3 Kontrollü Yerel Uygulamalar Programı bir paket olarak hayata geçirmenin gerçekçilikten uzak bir yaklaşım olduğu bilinmektedir. Bu aşamada program çerçevesinde oluşturulan bazı yeniliklerin ve iyileştirmelerin Türkiye geneline yayılmadan önce sınırlı ve kontrollü uygulamaları yapılacaktır. Kavramsallaşma ve yasalaşma aşamalarına gerek göstermeyecek kadar belirgin iyileştirme uygulamalarını ana ilkeler doğrultusunda bu kapsamda ele almak mümkündür. Ancak esas olarak aşamaların konusunu programın bileşenleri oluşturmaktadır. Böylece, sistemlerin işleyen ve işlemeyen taraflarını görmek, hatalardan ders alarak düzeltmeler yapmak mümkün olacaktır. 4 Türkiye Geneline Yaygınlaştırma Dördüncü aşama Türkiye genelinde uygulamaya geçiştir. Doğal olarak, her bileşen için bu dört aşamadan geçmek gerekli olmayabilir. Her bileşenin bütün aşamalarının, ayni zaman dilimleri içerisinde gerçekleşmesi gerekli değildir. Birbirini beklemeden ilerleyecek kısımları olduğu gibi, birbirini beklemek zorunda olan bölümler de vardır. Sağlıkta Dönüşüm Programının hazırlık ve uygulama süreci boyunca Şeffaf bir yönetim tarzı sergilenecektir. Özel hazırlanacak bir web sitesi ile yapılan çalışmalar sürekli olarak kamuoyuna duyurulacak ve bu sitede her türlü görüşe yer verilecektir. Amacımız ortak doğruları bulmaktır. Süreç içerisinde bilim adamlarımızın, meslek örgütlerimizin, sendikalarımızın, endüstriyel kuruluşlarımızın, iş dünyasının, özel sektör sağlık girişimcilerinin, gönüllü kuruluşlarımızın, siyasi partilerimizin, parlamenterlerimizin ve en önemlisi halkımızın görüşlerini almaya ve çalışmalarımızı bu görüşlerle zenginleştirerek optimum çözümleri üretmeye özel bir gayret sarf edilecektir. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın dünyadaki gelişmelerden kopuk olmaması için, Dünya Sağlık Örgütü başta olmak üzere sağlıkla İlgili uluslararası kuruluşların, dünyanın önde gelen uzman ve akademisyenlerinin de bilgi ve tecrübelerinden faydalanacak mekanizmalar oluşturmaktayız. Bu kapsamda Avrupa Komisyonu fonlarından ülkemize sağlanan kaynakların etkili bir Şekilde kullanılması ve bu projelerin başarıya ulaşması için etkili bir iş birliği sergileyeceğiz. Doğal olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı ile ilgili çalışmalar hükümetimizin sağlık alanındaki rutin uygulamalarında bir aksaklık meydana getirmeyecektir. Aksine bütün uygulamaların mümkün olduğunca Sağlıkta Dönüşüm

50 Programının kavramları doğrultusunda olmasını sağlamaya özen gösterilecektir. Kısa ve orta vadede alınacak birçok önlemle mevcut sistemdeki düzeltmeler de bir yandan yapılacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Programı nın çalışmalarını halkımıza anlatmak, onları bilgilendirmek ve bu çalışmalarda desteklerini almak üzere özel bir çaba sarf edeceğiz. Böylesine büyük bir dönüşüm programının ancak halkın desteğini alarak başarılı olacağına inanıyoruz. SONUÇ Sağlıkta Dönüşüm Programı, bugüne kadar yapılmış bütün çalışmaları dikkate alan, katılımcı ve demokratik karar süreçleri ile en uygun çözümler üretmeyi amaçlayan kapsamlı bir programdır. Programın başarısı, bu alanda sorumluluğu olan herkesin kendi üzerine düşenleri yapmasına bağlıdır. Hükümetimiz, kendi üzerine düşenleri büyük bir hassasiyet ve kararlılıkla yerine getirmeye çalışacaktır. Bu alanda yaratacağımız ulusal sinerji, halkımızın güveni ve desteği ile arkamıza alacağımız moral rüzgarı bizi başarıya taşıyacaktır. Sonuç olarak bilmeliyiz ki Sağlıkta Dönüşüm Programı insanımızın ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerini hakkaniyete uygun, kaliteli, ulaşılabilir ve sürdürülebilir bir biçimde sunacak, sağlık çalışanlarının da meslek onurunu zedelemeden performansa dayalı gelir düzeyinde artışı öngören bir sistem olacaktır. Hedefimiz halkımızın layık olduğu hizmete kavuşmasıdır. Keşfedilmişleri yeniden keşfetme çabasına girmeden, kendi bilgi ve birikimimizle başkalarının hatalarından aldığımız derslerle titiz ve dikkatli bir şekilde yol almak zorundayız. Değişime ve dönüşüme bir an önce başlayacağız; zira yolumuz uzun. Tüm ihtiyacımız iyi niyetli, azimli, kararlı ve uzun soluklu çalışkan insanlardır. Bu var..., ve başaracağız.

51 TEŞKİLAT YAPISI (663 sayılı KHK ) Görevler Madde 2 (1) Bakanlığın görevi; herkesin bedenî, zihnî ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde hayatını sürdürmesini sağlamaktır. (2) Bu kapsamda Bakanlık; a) Halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi, hastalık risklerinin azaltılması ve önlenmesi, b) Teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesi, c) Uluslararası önemi haiz halk sağlığı risklerinin ülkeye girmesinin önlenmesi, ç) Sağlık eğitimi ve araştırma faaliyetlerinin geliştirilmesi, d) Sağlık hizmetlerinde kullanılan ilaçlar, özel ürünler, ulusal ve uluslararası kontrole tâbi maddeler, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, kozmetikler ve tıbbî cihazların güvenli ve kaliteli bir şekilde piyasada bulunması, halka ulaştırılması ve fiyatlarının belirlenmesi, e) İnsan gücünde ve maddî kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, sağlık insan gücünün ülke sathında dengeli dağılımını sağlamak ve bütün paydaşlar arasında işbirliğini gerçekleştirmek suretiyle yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun sağlanması, f) Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke sathında planlanması ve yaygınlaştırılması, ile ilgili olarak sağlık sistemini yönetir ve politikaları belirler. (3) Bakanlık bu amaçla; a) Strateji ve hedefleri belirler, planlama, düzenleme ve koordinasyon yapar. b) Uluslararası ve sektörler arası işbirliği yapar. c) Rehberlik, izleme, değerlendirme, teşvik, yönlendirme ve denetleme yapar, müeyyide uygular. ç) Acil durum ve afet hallerinde sağlık hizmetlerini planlar ve yürütür. d) Bölgesel farklılıkları gidermeye ve herkesin sağlık hizmetine erişimini sağlamaya yönelik tedbirler alır. e) İlgili kurum ve kuruluşların insan sağlığını doğrudan ve dolaylı olarak etkileyen faktörler ve sosyal belirleyicilerle ilgili uygulamalarına ve düzenlemelerine yön verir, bunu teminen gerekli bildirimleri yapar, görüş bildirir ve müeyyide uygular. f) Görevin ve hizmetin gerektirdiği her türlü tedbiri alır. (4) İlaç fiyatlarının belirlenmesine ilişkin usul ve esaslar Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulunca belirlenir. Teşkilat Bakanlık Teşkilatı Madde 3 (1) Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşur. (2) Bakanlık merkez teşkilatı ekli (I) sayılı cetvelde gösterilmiştir. Bakan Madde 4 (1) Bakanlık teşkilatının en üst amiri olan Bakan, Bakanlık icraatından ve emri altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Başbakana karşı sorumlu olup aşağıdaki görev, yetki ve sorumluluklara sahiptir: a) Bakanlığı, Anayasaya, kanunlara, hükümet programına ve Bakanlar Kurulunca belirlenen politika ve stratejilere uygun olarak yönetmek.

52 b) Bakanlığın görev alanına giren konularda politika ve stratejiler geliştirmek, bunlara uygun olarak yıllık amaç ve hedefler oluşturmak, performans ölçütleri belirlemek, Bakanlık bütçesini hazırlamak, gerekli kanunî ve idarî düzenleme çalışmalarını yapmak, belirlenen stratejiler, amaçlar ve performans ölçütleri doğrultusunda uygulamayı koordine etmek, izlemek ve değerlendirmek. c) Bakanlık faaliyetlerini ve işlemlerini denetlemek, yönetim sistemlerini gözden geçirmek, teşkilat yapısı ve yönetim süreçlerinin etkililiğini gözetmek ve yönetimin geliştirilmesini sağlamak. ç) Faaliyet alanına giren konularda diğer bakanlıklar ile kamu kurum ve kuruluşları arasında işbirliği ve koordinasyonu sağlamak. Müsteşar ve Müsteşar Yardımcıları Madde 5 (1) Müsteşar, Bakandan sonra gelen en üst düzey kamu görevlisi olup Bakanlık hizmetlerini, Bakan adına ve onun emir ve yönlendirmesi doğrultusunda, mevzuat hükümlerine, Bakanlığın amaç ve politikaları ile stratejik planına uygun olarak düzenler ve yürütür. Bu amaçla, Bakanlık birimlerine gereken emirleri verir, bunların uygulanmasını gözetir ve sağlar. Müsteşar, bu hizmetlerin yürütülmesinden Bakana karşı sorumludur. (2) Müsteşara yardımcı olmak üzere beş Müsteşar yardımcısı görevlendirilebilir. Sağlık Politikaları Kurulu Madde 6 (1) Sağlık Politikaları Kurulu, Bakanlığın sağlık sistemi yönetimi ve politika belirleme ile ilgili temel görevlerini yerine getirmek üzere görevlendirilen onbir üye ile Müsteşar ve müsteşar yardımcılarından meydana gelir. (2) Kurul üyeleri en az dört yıllık yüksek okul mezunu ve sekiz yıl iş tecrübesi bulunanlar arasından Bakan tarafından görevlendirilir. Görev süresi iki yıldır ve süresi sona eren üyeler yeniden görevlendirilebilir. Kurula Müsteşar veya görevlendireceği yardımcılarından biri başkanlık eder. (3) Uhdesinde kamu görevi bulunmayan Kurul üyelerine (85.000) gösterge rakamının memur aylık katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutarı geçmemek üzere Bakan onayıyla belirlenen tutarda net ödeme yapılır. Bakanlıktan veya diğer kamu kurumlarından görevlendirilen Kurul üyelerine, kadrolarına göre malî haklar kapsamında fiilen yapılmakta olan her türlü ödemeler toplamı ile uhdesinde kamu görevi bulunmayanlara ödenmek üzere bu fıkraya göre belirlenen tutar arasındaki fark ayrıca ödenir. (4) Kurul toplantılarına, görüşlerini almak üzere üniversiteler, meslek kuruluşları, sendikalar, sivil toplum kuruluşları ile bağlı kuruluşlardan ve Bakanlık birimlerinden yönetici veya uzman kişiler davet edilebilir. (5) Kurul bünyesinde, Bakanlığın görev alanı ile ilgili olarak bilimsel ve uzmanlık gerektiren konularda çalışma yapmak ve görüş bildirmek üzere danışma kurulları ve komisyonlar oluşturulabilir. (6) Danışma kurullarında ve komisyonlarda, Bakanlık ve bağlı kuruluşlarının personeli ile üniversitelerden ve diğer kamu ve özel kurum ve kuruluşlarından veya yabancı uzmanlardan görevlendirme yapılabilir. (7) Kurulun, danışma kurullarının ve komisyonların çalışma usûl ve esasları Bakanlıkça düzenlenir. Hizmet birimleri Madde 7 (1) Bakanlığın hizmet birimleri şunlardır: a) Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü.

53 b) Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. c) Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü. ç) Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü. d) Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü. e) Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü. f) Dış İlişkiler ve Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü. g) Hukuk Müşavirliği. ğ) Denetim Hizmetleri Başkanlığı. h) Strateji Geliştirme Başkanlığı. ı) Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü. i) Özel Kalem Müdürlüğü. Yüksek Sağlık Şûrası, Tıpta Uzmanlık Kurulu, Sağlık Meslekleri Kurulu Madde 23 (1) Sağlık mesleklerinde eğitim müfredatı, meslekî alan ve dal belirlemesi gibi meslekî düzenlemelerde ve istihdam planlamalarında görüş bildirmek, meslekî yeterlilik değerlendirmesi yapmak, meslekî müeyyide uygulamak, etik ilkeleri belirlemek ve uyumu denetlemek üzere Sağlık Meslekleri Kurulu teşkil olunmuştur. (2) Kurul aşağıdaki üyelerden oluşur: a) Müsteşar veya görevlendireceği müsteşar yardımcısı ile Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü veya görevlendireceği bir yetkili temsilci, I. Hukuk Müşaviri veya görevlendireceği hukuk müşaviri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanları veya görevlendirecekleri yardımcıları, b) Bakanın seçeceği en az doktora seviyesinde eğitim almış 5 ayrı sağlık meslek mensubu üye, c) En az genel müdür yardımcısı seviyesinde Milli Eğitim Bakanlığı temsilcisi bir üye, ç) Yükseköğretim Kurulunun seçeceği iki üye, d) Meslekî Yeterlilik Kurumu temsilcisi bir üye, e) Kanunla kurulan sağlık meslek birliklerinden birer üye. (3) Sağlık meslek birliklerinin temsilcileri yalnızca kendi meslek mensupları ile ilgili konuların görüşüleceği toplantılara katılabilir ve kendi meslek alanları ile ilgili konularda oy kullanır. (4) Seçilmiş üyelerin görev süresi iki yıldır. Kurul toplantılarına üst üste iki kez mazeretsiz olarak katılmayanların üyeliği düşer. İlgili kurumlar bir ay içinde üyelerini seçerek Bakanlığa bildirmediği takdirde o dönem için ilgili kuruma ait üyelik düşer ve üye sayısında dikkate alınmaz. (5) Kurul, Müsteşar veya müsteşar yardımcısının başkanlığında üye tam sayısının çoğunluğu ile toplanır ve oy çokluğu ile karar alır. Oylamalarda çekimser oy kullanılamaz. Oyların eşitliği hâlinde başkanın oyu yönünde karar alınmış sayılır. (6) Kurulun görevleri şunlardır: a) Yeni bir sağlık mesleğinin veya dalının ihdasında görüş bildirmek. b) Sağlık mesleklerinin eğitim müfredatı hakkında görüş bildirmek. c) Sağlık mesleklerinin etik ilkelerini belirlemek. ç) Meslek mensuplarının meslekî yeterlilik ve etik eğitimi ile hasta hakları eğitimine tâbi tutulmasına ve eğitimlerin süresine ve müfredatına karar vermek. d) Sağlık engeli sebebiyle mesleğin icrasının yasaklanmasına karar vermek. e) Meslekten geçici veya sürekli men etmeye karar vermek.

54 (7) Meslekî yetersizliğe ilişkin ihbar ve şikâyetler Kurulca doğrudan değerlendirmeye alınmaz. Bu ihbar ve şikâyetler öncelikle denetim görevlileri veya il ve ilçe sağlık müdürlüklerince incelemeye tâbi tutulur. Yapılan inceleme neticesinde fiilin meslekî yeterlilik değerlendirmesi yapılması veya meslekî müeyyide uygulanması gerektirdiğinin tespit edilmesi hâlinde kanaat raporunu içeren inceleme dosyası Kurula gönderilir. Ayrıca fiil hakkında adlî kovuşturma yapılmış ise, verilen kararlar da Kurula intikal ettirilir. İdarî inceleme veya varsa adlî kovuşturma kapsamında elde edilen bilgi ve belgeler de değerlendirilerek, genel hükümler saklı kalmak üzere Kurulca; a) Mesleğinde yetersizliği tespit edilenler ile dikkatsiz ve özensiz davranışla ölüme veya vücut fonksiyon kaybına sebep olanların yetersiz görüldükleri alanda meslekî yeterlilik eğitimine tâbi tutulmalarına karar verilir. Bu eğitim, yetersiz görülen alanda teorik ve/veya pratik eğitim ve/veya başka bir sağlık meslek mensubunun nezaret ve sorumluluğunda meslek icrası şeklinde yaptırılabilir. Yeterlilik eğitimine tâbi tutulanlar eğitim sonunda Kurulun belirleyeceği teorik ve/veya uygulamalı sınava tâbi tutulur. Bu sınavda başarılı olanlar mesleğini icraya devam eder; başarısız olanlar meslek icrasından men edilir. Meslekten men edilenler, durumlarına göre Kurulca belirlenen eğitime devam ettirilerek veya eğitime tâbi tutulmadan yapılacak müteakip sınavlarda başarı gösterdiği takdirde meslek icra etme hakkını yeniden kazanır. b) Hasta hakları uygulamalarına veya etik ilkelere aykırı davranışı sebebiyle ikiden fazla yazılı ikaz edilen veya ilgili mevzuatına göre disiplin cezası uygulanan sağlık meslek mensubu, hasta hakları veya etik ilkeler eğitim programına tâbi tutulur. c) Meslek icrası esnasında neticesini öngörerek veya görevinin gereklerine aykırı hareket ederek veyahut görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek bir kişinin ağır derecede olmayan özürlülüğüne sebebiyet verenlerin üç aydan bir yıla kadar meslekten geçici men edilmesine karar verilir. Bu fiillerin beş yıl içinde tekrarı hâlinde verilecek cezalarda alt ve üst sınırlar iki katı olarak uygulanır. ç) Meslek icrası esnasında neticesini öngörerek veya görevinin gereklerine aykırı hareket ederek veyahut görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek bir kişinin ağır özürlülüğüne veya ölümüne sebebiyet verenlerin bir yıldan üç yıla kadar meslekten geçici menine karar verilir. Bu fiillerin beş yıl içinde tekrarı hâlinde meslekten sürekli men kararı verilir. (8) Mesleğini icra etmesine mâni ve iyileşmesi mümkün olmayan aklî, ruhî ve bedenî hastalığı ortaya konulan sağlık meslek mensupları, Kurulun kararı ile mesleğini icradan yasaklanabilir. (9) Meslekî yetersizliğinden dolayı bir uzmanlık dalında mesleğini icra edemeyeceğine karar verilen meslek mensuplarının yetersizliğinin niteliğine göre uzmanlık öncesi sahip olduğu sağlık mesleğini icra edebilmelerine karar verilebilir. (10) Aynı olaydan dolayı ilgili hakkında ceza takibatına veya disiplin soruşturmasına başlanmış olması bu maddeye göre işlem yapılmasını geciktirmez ve engellemez; ilgilinin mahkûm olması veya olmaması ile disiplin cezası verilmiş veya verilmemiş olması hâlleri, ayrıca meslekî müeyyide uygulanmasını etkilemez. (11) Kanunla kurulmuş meslek odalarının ve birliklerinin kuruluş kanunlarındaki disiplin hükümleri saklıdır. Ancak fiilin her iki kanuna göre de müeyyide gerektirmesi hâlinde bu Kanun hükümleri uygulanır. (12) Meslekten geçici men edilmesine karar verilen Devlet memurları, men müddetince aylıksız izinli sayılır veya talepleri hâlinde aynı süreyle mesleği ile ilişkisi bulunmayan durumlarına uygun başka bir kadroya atanır. Sözleşmeli olanların sözleşmeleri men müddetince ücretsiz olarak askıya alınır. Meslekten sürekli men edilmesine karar verilen

55 Devlet memurları istekleri hâlinde, mesleği ile ilişkisi bulunmayan durumlarına uygun başka bir kadroya atanır, aksi halde görevleri sona erer. Meslekten sürekli men edilmesine karar verilen sözleşmeli personelin sözleşmeleri sona erer. (13) Bu maddeye göre mesleğini geçici olarak sürdüremeyeceklerin durumları kayıtlara işlenir. Meslekten sürekli men edilmesine karar verilenlerin veya mesleğini icra etmekten yasaklananların diplomaları, uzmanlık veya meslek belgeleri Bakanlıkça iptal edilir ve sistemden kaydı silinir. (14) Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Bakanlık tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. Uzlaştırma prosedürü Madde 24 (1) Sağlık mesleklerinin uygulanmasından dolayı zarara uğradığını iddia edenlerin dava açma süresi içerisinde bu madde kapsamında yapacakları maddî ve manevî tazminat başvuruları Bakanlık tarafından aşağıdaki şekilde uzlaşma yoluyla halledilir. a) Tazminat talebinde bulunan veya bunların birden fazla olması hâlinde aralarından seçecekleri bir temsilci, b) Zarar verdiği iddia olunan ilgili meslek mensubu veya bunların birden fazla olması hâlinde aralarından seçecekleri bir temsilci, c) Varsa ilgili meslek mensuplarının meslekî malî sorumluluk sigortasını yapan sigorta şirketinin temsilcisi veya bunların birden fazla olması hâlinde ise aralarından seçecekleri bir temsilci, Bakanlık tarafından uzlaşmaya davet edilir. Tarafların uzlaşma yolunu kabul etmeleri hâlinde, üzerinde anlaştıkları bir hukukçu uzlaştırıcı marifetiyle uzlaşma süreci başlatılır. Uzlaşma en fazla üç ayda sonuçlandırılır. Bu süre bilirkişi görüşleri alınamadığı hallerde tarafların kabulü ile altı aya kadar uzatılabilir. Uzlaşma müracaatı dava açma süresini durdurur. Uzlaşma sağlanamaması hâlinde taraflarca tanzim edilecek tutanak veya taraflardan birinin talebi üzerine Bakanlık tarafından taraflara tebliğ edilerek verilecek belge tarihinden itibaren dava açma süresi yeniden başlar. Uzlaşma sağlanırsa, uzlaşma konusunu, yerini, tarihini, yerine getirilmesi gereken hususları içeren uzlaşma tutanağı tanzim edilir. Bu tutanak 9/6/1932 tarihli ve 2004 sayılı İcra ve İflas Kanununun 38 inci maddesi anlamında ilâm niteliğindedir. Uzlaştırma masrafları ve arabulucu ücreti taraflarca karşılanır. Uzlaşma neticesinde belli bir bedel üzerinde uzlaşma sağlandığında bu bedel doğrudan sigortacı, sigortasının bulunmaması durumunda ilgili personel tarafından ödenir. Bakanlıkça bu madde kapsamında herhangi bir ödeme yapılmaz. (2) Uzlaştırıcı, meslekî kusur bulunup bulunmadığı hususunda Yüksek Sağlık Şûrasının belirlediği bilirkişilerin; uğranıldığı iddia edilen zarar miktarının hesaplanmasında adlî yargı adalet komisyonları tarafından her yıl düzenlenecek olan listelerde yer alan bilirkişilerin görüşüne başvurabilir. Taşra teşkilatı Madde 25 (1) Bakanlığın taşra teşkilâtı; illerde kurulan il sağlık müdürlükleri ile ihtiyaca göre ilçelerde kurulan ilçe sağlık müdürlüklerinden oluşur. İl sağlık müdürleri Bakanlığın ildeki temsilcisi ve valinin sağlık müşaviridir. (2) İl sağlık müdürlüğü, bağlı kuruluşların il teşkilatının koordinasyonunu yapar ve uyumlu çalışmasını gözetir. Sağlık hizmetleri yönünden ilin durumunu Bakanlıkça belirlenen aralıklarla Bakanlığa rapor eder. (3) Acil sağlık hizmetleri il ve ilçe sağlık müdürlükleri tarafından yürütülür. Bu müdürlükler söz konusu hizmetlerin yürütülmesi için kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek

56 kişilere ait tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının sevk ve idaresinden sorumlu ve bu konuda yetkilidir. (4) İl ve ilçe sağlık müdürlüğü yetki devri çerçevesinde Bakanlıkça yürütülen görevleri il ve ilçe düzeyinde yerine getirir, yapılan düzenlemelere uyumu denetler ve gerekli müeyyideleri uygular. (5) Birden fazla ildeki sağlık hizmetlerinin bir arada değerlendirilmesi, gelişmişlik farklarının giderilmesi ve hizmetlerin ve ihtiyaçların müşterek planlanması amacıyla Bakanlıkça belirlenen illerdeki müdürlerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir. (6) İlçe sağlık müdürlüğünün kurulmadığı yerlerde sağlık grup başkanlıkları oluşturulabilir. Bu başkanlıklara ayrıca kadro tahsisi yapılmaz ve buralarda gerek duyulan hizmetler ilgili ilçede bulunan personel eliyle yürütülür. Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu Madde 27 Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü Madde 28 Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Madde 29 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Madde 26 (1) Bakanlık politika ve hedeflerine uygun olarak, temel sağlık hizmetlerini yürütmekle görevli, Bakanlığa bağlı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu kurulmuştur. (2) Kurumun görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: a) Halk sağlığını korumak ve geliştirmek, sağlık için risk oluşturan faktörlerle mücadele etmek. b) Birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmek, bu hususta gerekli düzenlemeleri yapmak. c) Bulaşıcı, bulaşıcı olmayan, kronik hastalıklar ve kanser ile anne, çocuk, ergen, yaşlı ve engelli gibi risk gruplarıyla ilgili olarak izleme, sürveyans, inceleme, araştırma, bağışıklama ve kontrol çalışmaları yapmak, bununla ilgili verilerin toplanmasını sağlamak, belirlenen hedefler doğrultusunda plan ve programlar hazırlamak, uygulamaya koymak, denetlenmesini sağlamak, değerlendirmek, gerekli önlemleri almak, bu konuda politika ve düzenlemelerin oluşturulması için Bakanlığa teklifte bulunmak. ç) Yaşam kalitesini yükseltecek alışkanlıkları kazandırarak toplumdaki tüm bireylerin sağlığını geliştirmek; hatalı beslenme alışkanlıkları, obezite, sigara ve benzeri zararlı maddelerin yol açtığı sağlık riskleri ve tehditleri ile mücadele etmek, bu hususları izlemek, araştırmak, veri toplanmasını sağlamak ve değerlendirmek. d) Birey, toplum ve çevre sağlığını etkileyen ve genel sağlığı ilgilendiren her tür etkeni incelemek, teşhis etmek, değerlendirmek ve kontrol etmek üzere gerekli laboratuvar hizmetlerinin organizasyonunu sağlamak ve ulusal referans laboratuvarı kurmak ve işletmek, içme suları, biyosidal ürünler gibi görev alanına giren konularda tüketici güvenliği ile ilgili tedbirleri almak ve buna yönelik her türlü iş ve işlemi tesis etmek. e) Sağlık tehditlerine yönelik erken uyarı ve cevap geliştirilmesi amacıyla gerekli organizasyonu sağlamak, halk sağlığını tehdit eden konularda gereken tüm tedbirleri almak ve gerektiğinde müeyyide uygulamak. f) Biyolojik ürünler ve test materyali ile benzeri ürünlerle ilgili araştırma ve geliştirme faaliyetlerinde bulunmak, bu ürünleri temin etmek veya edilmesini sağlamak, ürettirmek ve gerektiğinde üretmek. g) Görev ve sorumluluk alanıyla ilgili olarak hizmet standardizasyonunu sağlamak, meslek personelinin yetişmesi için ilgili kurumlarla işbirliğiyle eğitim programları hazırlamak, eğitim ve yayın faaliyetinde bulunmak.

57 ğ) Görev alanı ile ilgili konularda ulusal veya uluslararası, kamu veya özel kurum ve kuruluşlarla bilimsel ve teknik işbirliği yapmak. h) Kurum personelinin atama, nakil, özlük, ücret, emeklilik ve benzeri işlemlerini yürütmek. ı) Kurum hizmetlerinin gerektirdiği her türlü satın alma, kiralama, bakım ve onarım, arşiv, idarî ve malî hizmetleri yürütmek. Bağlı kuruluşların teşkilatı Madde 35 (1) Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu merkez teşkilatından, diğer bağlı kuruluşlar, merkez ve taşra teşkilatından meydana gelir. (2) Merkez teşkilatları; a) Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü Genel Müdür, iki genel müdür yardımcılığı, daire başkanlıkları ile strateji geliştirme daire başkanlığından, b) Başkanlıklar, Başkan, beşer başkan yardımcılığı, daire başkanlıkları, ihtiyaca göre kurulacak danışma ve denetim birimleri ile strateji geliştirme daire başkanlıklarından, meydana gelir. (3) Bağlı kuruluşların taşra teşkilatı ilgili mevzuatına göre kurulan hizmet birimlerinden meydana gelir. Bağlı kuruluşlardan Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun taşradaki yönetim görevi halk sağlığı müdürlüklerince, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşradaki yönetim görevi kamu hastane birliklerince Kurumlarına bağlı olarak yerine getirilir. (4) Bağlı kuruluşların taşra teşkilatında çalışan personel, lüzumu halinde bir yılı aşmamak üzere bağlı kuruluşlar arasında 5442 sayılı İl İdaresi Kanunu çerçevesinde geçici olarak görevlendirilebilir. Yapılan görevlendirme personelin Kurumuna bildirilir ve on gün içinde uygun görülmediğine dair bildirim yapılmadığı takdirde görevlendirme işlemi uygulamaya konulur. Gecikmesinde sakınca bulunan hallerde, on günlük süre beklenmeden görevlendirme işlemi uygulamaya konulabilir. (5) Bağlı kuruluşların personeli 657 sayılı Kanuna tâbidir. Bağlı kuruluş yöneticilerinin görev, yetki ve sorumlulukları Madde 36 (1) Bağlı kuruluşların en üst amiri olan Başkanlar ve Genel Müdür, yürütülen hizmetlerden ve emri altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Bakana karşı sorumludur. (2) Başkanların ve Genel Müdürün görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: a) Kurum hizmetlerini mevzuat hükümlerine, kurumun amaç ve politikalarına, stratejik planına uygun olarak yönetmek. b) Bakanlık politikalarına uygun şekilde, ikincil düzenlemeleri yapmak, stratejik plan, yıllık performans programları ve faaliyet raporlarını hazırlamak ve uygulamak. c) Kurumun faaliyetlerini etkin, etkili, kolay ulaşılabilir ve halkın ve sektörün ihtiyaç ve beklentilerine uygun, ayrım gözetmeyen, şeffaf ve hesap verebilir şekilde yürütmek ve yürütülmesini sağlamak. ç) Kurumu temsil etmek. d) Kurum bütçesini hazırlamak. e) Kurumun görev alanına giren konularda bağlı kuruluşlar ve diğer kurum ve kuruluşlar ile işbirliği yapmak ve koordinasyonu sağlamak. (3) Başkan yardımcıları ile Genel Müdür yardımcıları, kurumun görevlerinin yürütülmesinde Başkana ve Genel Müdüre yardımcı olmak üzere görevlendirilir ve Başkana ve Genel Müdüre karşı sorumludur. (4) Hizmet birimlerinin görev tanımları, yetki ve sorumlulukları ile çalışma usûl ve esasları Bakanlıkça çıkarılacak yönetmelikle belirlenir.

58 Yöneticilerin sorumlulukları Madde 37 (1) Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşların her kademedeki yöneticileri, görevlerini mevzuata, stratejik plan ve programlara, performans ölçütlerine ve hizmet kalite standartlarına uygun olarak yürütmekten üst kademelere karşı sorumludur. Yetki devri Madde 38 (1) Bakan, Müsteşar ve her kademedeki Bakanlık ve bağlı kuruluş yöneticileri, sınırlarını açıkça belirlemek ve yazılı olmak kaydıyla, yetkilerinden bir kısmını alt kademelere devredebilir. Yetki devri, uygun araçlarla ilgililere duyurulur. Koordinasyon ve işbirliği Madde 39 (1) Bakanlık, hizmet ve görevleriyle ilgili konularda, diğer bakanlıkların ve kamu kurum ve kuruluşlarının uyacakları esasları mevzuata uygun olarak belirlemekle, kaynak israfını önleyecek ve koordinasyonu sağlayacak tedbirleri almakla görevli ve yetkilidir. (2) Bakanlık, diğer bakanlıkların hizmet alanına giren konulara ilişkin faaliyetlerinde, ilgili bakanlıklara danışmak ve gerekli işbirliği ve koordinasyonu sağlamaktan sorumludur. (3) Bakanlık, hizmet alanına giren konularda mahallî idarelerle koordinasyonu sağlar. Düzenleme yetkisi Madde 40 (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşlar görev, yetki ve sorumluluk alanına giren ve önceden kanunla düzenlenmiş konularda idarî düzenlemeler yapabilir. Performans değerlendirmesi Madde 41 (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşlarında; a) Bakan; Müsteşarın, b) Müsteşar; müsteşar yardımcıları, kurum başkanları, Sağlık Politikaları Kurulu üyeleri, müstakil birim amirleri ve il müdürlerinin, c) Başkan ve Genel Müdür; başkan yardımcısı, genel müdür yardımcısı, genel sekreter ve halk sağlığı müdürünün, ç) Diğer yöneticiler; hiyerarşik olarak kendilerine bağlı bir alt kademedeki personelin, performanslarını, verilen görevlere ve belirlenen hedeflere göre değerlendirir. (2) Stratejik planlar, performans programları ve faaliyet raporları 5018 sayılı Kanuna uygun olarak oluşturulur ve ilgili kurumlara iletilir. Uzman ve Denetçi istihdamı Madde 44 (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşların merkez teşkilatında; Sağlık Uzmanları ve Uzman Yardımcıları ile Sağlık Denetçileri ve Denetçi Yardımcıları istihdam edilir. (2) Uzman Yardımcılığı ve Denetçi Yardımcılığına atanabilmek için 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 48 inci maddesinde sayılan genel şartlara ek olarak aşağıdaki şartlar aranır: a) Bakanlık ve bağlı kuruluşlarının görev alanına giren ve yönetmelikle belirlenen alanlarda en az dört yıllık lisans eğitimi veren yükseköğretim kurumlarından veya bunlara denkliği Yükseköğretim Kurulu tarafından kabul edilen yurtiçindeki veya yurtdışındaki yükseköğretim kurumlarından mezun olmak. b) Yapılacak yarışma sınavında başarılı olmak. (3) Uzman Yardımcılığı ve Denetçi Yardımcılığına atananlar, en az üç yıl fiilen çalışmak ve istihdam edildikleri birimlerce belirlenecek konularda hazırlayacakları tezin oluşturulacak tez jürisi tarafından kabul edilmesi kaydıyla, yapılacak yeterlik sınavına girmeye hak kazanırlar. Süresi içinde tezlerini sunmayan veya tezleri kabul edilmeyenlere tezlerini

59 sunmaları veya yeni bir tez hazırlamaları için altı ayı aşmamak üzere ilâve süre verilir. Yeterlik sınavında başarılı olanların Sağlık Uzmanı ve Sağlık Denetçisi kadrolarına atanabilmeleri, Kamu Personeli Yabancı Dil Bilgisi Seviye Tespit Sınavından asgarî (C) düzeyinde veya dil yeterliği bakımından buna denkliği kabul edilen ve uluslararası geçerliliği bulunan başka bir belgeye yeterlik sınavından itibaren en geç iki yıl içinde sahip olma şartına bağlıdır. Sınavda başarılı olamayanlara veya sınava girmeye hak kazandığı hâlde geçerli mazereti olmaksızın sınav hakkını kullanmayanlara, bir yıl içinde ikinci kez sınav hakkı verilir. Verilen ilave süre içinde tezlerini sunmayan veya ikinci defa hazırladıkları tezleri de kabul edilmeyenler, ikinci sınavda da başarı gösteremeyen veya sınav hakkını kullanmayanlar ile süresi içinde yabancı dil yeterliği şartını yerine getirmeyenler Uzman Yardımcısı ve Denetçi Yardımcısı unvanını kaybeder ve Bakanlıkta veya bağlı kuruluşlarında durumlarına uygun başka kadrolara atanırlar. (4) Uzman Yardımcıları ve Denetçi Yardımcılarının mesleğe alınmaları, yetiştirilmeleri, yarışma sınavı, tez hazırlama ve yeterlik sınavı ile diğer hususlar yönetmelikle düzenlenir. Hizmete İlişkin Hükümler Bilgi toplama, işleme ve paylaşma yetkisi Madde 47 (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşları, mevzuatla kendilerine verilen görevleri, e-devlet uygulamalarına uygun olarak daha etkin ve hızlı biçimde yerine getirebilmek için, bütün kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarından; sağlık hizmeti alanların, aldıkları sağlık hizmetinin gereği olarak ilgili sağlık kurum ve kuruluşuna vermek zorunda oldukları kişisel bilgileri ve bu kimselere verilen hizmete ilişkin bilgileri her türlü vasıtayla toplamaya, işlemeye ve paylaşmaya yetkilidir. (2) Bakanlık ve bağlı kuruluşları işlediği kişisel sağlık verilerini ilgili üçüncü kişiler ve kamu kurum ve kuruluşları ile ancak bu kişi ve kurumların bu verilere erişebileceği hususunda kanunen yetkili olması halinde ve görevlerini yapmalarına yetecek derecede paylaşabilir. (3) Bakanlık ve bağlı kuruluşları, mevzuatla kendilerine verilen görevleri yerine getirebilmek için gereken bilgileri, kamu ve özel ilgili bütün kişi ve kuruluşlardan istemeye yetkilidir. İlgili kişi ve kuruluşlar istenilen bilgileri vermekle yükümlüdür. (4) Sağlık personeli istihdam eden kamu kurum ve kuruluşları ile özel hukuk tüzel kişileri ve gerçek kişiler, istihdam ettiği personeli ve personel hareketlerini Bakanlığa bildirmekle yükümlüdür. (5) Bu maddenin uygulanmasına ilişkin hususlar Bakanlıkça çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. Sağlık Serbest Bölgeleri Madde 49 (1) Bakanlık, ülkenin sağlık alanında bölgesel bir cazibe merkezi haline getirilmesi, yabancı sermaye ve yüksek tıbbî teknoloji girişinin hızlandırılması amacıyla, 6/6/1985 tarihli ve 3218 sayılı Serbest Bölgeler Kanunu hükümleri çerçevesinde, sağlık serbest bölgelerinin kurulması ve yönetilmesine ilişkin usûl ve esaslar Bakanlar Kurulunca belirlenir. (2) Serbest bölgelerde verilecek sağlık hizmetlerine ilişkin usûl ve esaslar Bakanlıkça belirlenir. (3) Serbest bölgelerde faaliyet gösteren sağlık kurum ve kuruluşlarının aylık gayrisafi hâsılatının binde beşini geçmemek üzere Bakanlar Kurulunca belirlenecek oran üzerinden hesaplanacak tutar, 3218 sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde ilgili serbest bölge idaresi tarafından işletmecilerinden tahsil edilerek takip eden ayın yirmisine kadar Ekonomi Bakanlığı merkez muhasebe birimi hesaplarına aktarılır ve genel bütçeye gelir kaydedilir.

60 Hukukî yardım Madde 54 (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşlarında; sağlık hizmeti sunumu sırasında veya bu görevlerden dolayı personele karşı işlenen suçlar sebebiyle ceza hukuku kapsamında yürütülmekte olan işlemler ve davalarda personelin talebi üzerine Bakanlık ve bağlı kuruluşlarınca hukukî yardım yapılır. Bu yardımın usûl ve esasları Bakanlıkça belirlenir. İkamet mecburiyeti Madde 55 (1) Bakanlık, kamu ve özel bütün sağlık kuruluşlarında çalışmakta olan sağlık personeli için görevli olduğu kuruluşun bulunduğu yerleşim yeri sınırları içinde ikamet etme mecburiyeti getirebilir. Bu mecburiyetin usûl ve esasları Bakanlıkça belirlenir. Ruhsatlandırma ve lisans bedeli Madde 57 (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşlarınca düzenlenecek veya onaylanacak her türlü ruhsatlandırma, ürün üretim ve satış izin belgesi ve mesul müdürlük belgesi ile permi ve sertifikalar üzerinden yüzellibin Türk Lirasını geçmemek üzere Bakanlıkça belirlenecek tarifelere göre ücret alınır. Ancak Bakanlıkça alınması teşvik edilen belgelerden ücret alınmayabilir. Bu tarifeler her yıl güncellenir ve ücretler 213 sayılı Vergi Usûl Kanununa göre belirlenen yeniden değerleme oranında artırılır. (2) Bakanlık veya bağlı kuruluşlarınca düzenlenecek, Bakanlık ve bağlı kuruluşlarının planlamaları çerçevesinde, gerçek veya tüzel kişilere sağlık alanında belirli bir hizmeti verebilme veya hastane ve benzeri sağlık kuruluşları açabilme yetkisi veren lisansları açık arttırma ile belirlenecek bedel karşılığında verilir. Lisans verilmesi ilgili faaliyet için gerekli olan izin veya ruhsat yerine geçmez. Lisans verilmesinin usûl ve esasları Bakanlıkça belirlenir. (3) Bu madde kapsamında tahsil edilen tutarlar ilgisine göre genel bütçeye veya özel bütçeli bağlı kuruluşların bütçelerine gelir kaydedilir. Atıflar, değiştirilen ve yürürlükten kaldırılan hükümler (10) 24/11/2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun; a) Adı Aile Hekimliği Kanunu olarak değiştirilmiş ve 1 inci maddesinde geçen pilot olarak ibaresi yürürlükten kaldırılmıştır. b) 3 üncü maddesinin birinci fıkrasındaki görevlendirmeye ibaresinden sonra gelmek üzere veya aile hekimliği uzmanlık eğitimi veren kurumlarla sözleşme yapmaya ibaresi eklenmiş, üçüncü fıkrasının ikinci cümlesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiş, yedinci fıkrasında yer alan karşılanmayan gider unsurları ibaresinden sonra gelmek üzere, belirlenen standartlar çerçevesinde sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, takibi ve kontrolündeki başarı oranı ibaresi eklenmiştir. Bu personelin, sözleşmeli statüde geçen süreleri kazanılmış hak derece ve kademelerinde veya kıdemlerinde değerlendirilerek her yıl işlem yapılır ve bunlar talepleri halinde eski görevlerine atanırlar. c) 5 inci maddesinin ikinci fıkrasının dördüncü cümlesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki cümle eklenmiştir. Aile hekimliği hizmetleri dışında kalan birinci basamak sağlık hizmetleri toplum sağlığı merkezleri tarafından verilir ve bu merkezlerin organizasyonu, kadroları, görevleri ile çalışma usûl ve esasları Türkiye Halk Sağlığı Kurumunca belirlenir. (11) 24/4/1930 tarihli ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun; a)126 ncı maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. Madde 126- Gıda üretim ve satış yerleri ve toplu tüketim yerleri ile insan bedenine temasın söz konusu olduğu temizlik hizmetlerine yönelik sanatların ifa edildiği iş yeri

61 sahipleri ve bu iş yerlerinin işletenleri, çalışanlarına, hijyen konusunda bu iş yerlerindeki meslek ve faaliyetin gerektirdiği eğitimi vermeye veya çalışanların bu eğitimi almalarını sağlamaya, belirtilen eğitimleri almış kişileri çalıştırmaya, çalışan kişiler ise bu eğitimleri almaya mecburdurlar. Bizzat çalışmaları durumunda, iş yeri sahipleri ve işletenleri de bu fıkra kapsamındadır. Bulaşıcı bir hastalığı olduğu belgelenenler ile iş yerinin faaliyet ve hizmetlerinden doğrudan yararlananları rahatsız edecek nitelikte ve görünür şekilde açık yara veya cilt hastalığı bulunanlar, bizzat çalışan iş yeri sahipleri ve işletenleri de dâhil olmak üzere, alınacak bir raporla hastalıklarının iyileştiği belgeleninceye kadar, birinci fıkrada belirtilen iş yerlerinde çalışamaz ve çalıştırılamazlar. Çalışanlar, hastalıkları konusunda işverene bilgi vermekle yükümlüdür. b) 127 nci maddesi aşağıdaki şekilde düzenlenmiş ve Kanuna aşağıdaki geçici madde eklenmiştir. Madde ncı maddede belirtilen iş yerlerindeki hijyen eğitimine yönelik hususlara, bu iş yerlerinde çalışmaya engel bulaşıcı hastalıkların ve cilt hastalıklarının neler olduğuna, iyileşme hâlinin belirlenmesine, hangi meslek ve sanat erbabının 126 ncı madde kapsamında olduğuna ilişkin usûl ve esaslar, Sağlık, İçişleri ve Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlıklarınca müştereken çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. 126 ncı maddede belirtilen iş yerlerinde bulaşıcı bir hastalık veya bir salgın hastalık çıkması durumunda, bu hastalıkla alakalı gerekli incelemeler, analiz masrafları iş yeri sahipleri ve işletenlerince karşılanmak üzere ilgili kurumlar tarafından yapılır. 126 ncı maddede belirtilen iş yerlerinde bulaşıcı bir hastalık veya bir salgın hastalık çıkması hâlinde doğacak hukukî sorumluluklar ile bu durumdan zarar gören kişi veya kurumların hukukî yol vasıtasıyla talep edebilecekleri tazminat ödemeleri veya olabilecek diğer ödemeler iş yeri sahiplerine ve işletenlerine aittir. (14) Bu maddenin yayımı tarihinde; a) 13/12/1983 tarihli ve 181 sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, b) 30/12/1940 tarihli ve 3959 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Merkez Hıfzıssıhha Müessesesi Teşkiline Dair Kanun, c) 3/3/1926 tarihli ve 767 sayılı Türk Kodeksi Hakkında Kanun, ç) 9/7/1943 tarihli ve 4459 sayılı Köy Ebeleri ve Köy Sağlık Memurları Teşkilatı Yapılmasına ve 3017 Numaralı Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve Memurin Kanununun Bazı Maddelerinin Değiştirilmesine Dair Kanun, d) 24/4/1530 tarihli ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun 10 ilâ 15 inci maddeleri,17 nci maddesi ve 180 inci maddesi, e) 7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 5 inci, 6 ncı, 7 nci ve 8 inci maddeleri ile 9 uncu maddesinin (a) bendi, f) 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 9 uncu maddesi, g) 4/1/1961 tarihli ve 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanunun 7 nci, 8 inci, 9 uncu ve 11 inci maddeleri ile 12 nci maddesinin ikinci fıkrası ile ek 4 üncü maddesi, ğ) 23/1/1953 tarihli ve 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunun 1 inci maddesinde geçen tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak ibaresi, yürürlükten kaldırılmıştır.

62 DEVLET MEMURLARI KANUNU Kanun Numarası: 657 Kabul Tarihi: 14/7/1965 Amaç: Madde 2 Bu Kanun, Devlet memurlarının hizmet şartlarını, niteliklerini, atanma ve yetiştirilmelerini, ilerleme ve yükselmelerini, ödev, hak, yüküm ve sorumluluklarını, aylıklarını ve ödeneklerini ve diğer özlük işlerini düzenler. Bu Kanunda öngörülen yönetmelikler Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulur. Temel ilkeler: Madde 3 Bu kanunun temel ilkeleri şunlardır: Sınıflandırma: A) Devlet kamu hizmetleri görevlerini ve bu görevlerde çalışan Devlet memurlarını görevlerin gerektirdiği niteliklere ve mesleklere göre sınıflara ayırmaktır. Kariyer: B) Devlet memurlarına, yaptıkları hizmetler için lüzumlu bilgilere ve yetişme şartlarına uygun şekilde, sınıfları içinde en yüksek derecelere kadar ilerleme imkânını sağlamaktır. Liyakat: C) Devlet kamu hizmetleri görevlerine girmeyi, sınıflar içinde ilerleme ve yükselmeyi, görevin sona erdirilmesini liyakat sistemine dayandırmak ve bu sistemin eşit imkânlarla uygulanmasında Devlet memurlarını güvenliğe sahip kılmaktır. İstihdam şekilleri: Madde 4 Kamu hizmetleri; memurlar, sözleşmeli personel, geçici personel ve işçiler eliyle gördürülür. A) Memur: Mevcut kuruluş biçimine bakılmaksızın, Devlet ve diğer kamu tüzel kişiliklerince genel idare esaslarına göre yürütülen asli ve sürekli kamu hizmetlerini ifa ile görevlendirilenler, bu Kanunun uygulanmasında memur sayılır. Yukarıdaki tanımlananlar dışındaki kurumlarda genel politika tespiti, araştırma, planlama, programlama, yönetim ve denetim gibi işlerde görevli ve yetkili olanlar da memur sayılır. B) Sözleşmeli personel: 1 Kalkınma planı, yıllık program ve iş programlarında yer alan önemli projelerin hazırlanması, gerçekleştirilmesi, işletilmesi ve işlerliği için şart olan, zaruri ve istisnai hallere münhasır olmak üzere özel bir meslek bilgisine ve ihtisasına ihtiyaç gösteren geçici işlerde, Bakanlar Kurulunca belirlenen esas ve usuller çerçevesinde kurumun teklifi ve Devlet Personel Başkanlığının görüşü üzerine Maliye Bakanlığınca vizelenen pozisyonlarda, mali yılla sınırlı olarak sözleşme ile çalıştırılmasına karar verilen ve işçi sayılmayan kamu hizmeti görevlileridir. Ancak, yabancı uyrukluların; tarihi belge ve eski harflerle yazılmış arşiv kayıtlarını değerlendirenlerin mütercimlerin; tercümanların; Millî Eğitim Bakanlığında norm kadro 1 Bu paragrafta yer alan kurumun teklifi üzerine Devlet Personel Başkanlığı ve Maliye Bakanlığının görüşleri alınarak Bakanlar Kurulunca geçici olarak sözleşme ile çalıştırılmasına karar verilen ve işçi sayılmayan kamu hizmeti görevlileridir. (36 ncı maddenin II - Teknik Hizmetler Sınıfında belirtilen görevlerde yukarıdaki fıkra uyarınca çalıştırılanlar için, işin geçici şartı aranmaz.) ibaresi, 25/6/2009 tarihli ve 5917 sayılı Kanunun 47 nci maddesiyle Bakanlar Kurulunca belirlenen esas ve usuller çerçevesinde kurumun teklifi ve Devlet Personel Başkanlığının görüşü üzerine Maliye Bakanlığınca vizelenen pozisyonlarda, mali yılla sınırlı olarak sözleşme ile çalıştırılmasına karar verilen ve işçi sayılmayan kamu hizmeti görevlileridir. şeklinde değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

63 sonucu ortaya çıkan öğretmen ihtiyacının kadrolu öğretmen istihdamıyla kapatılamaması hallerinde öğretmenlerin; dava adedinin azlığı nedeni ile kadrolu avukat istihdamının gerekli olmadığı yerlerde avukatlarını, (...) 2 kadrolu istihdamın mümkün olamadığı hallerde tabip veya uzman tabiplerin; Adli Tıp Müessesesi uzmanlarının; Devlet Konservatuvarları sanatçı öğretim üyelerinin; İstanbul Belediyesi Konservatuvarı sanatçılarının; bu Kanuna tâbi kamu idarelerinde ve dış kuruluşlarda belirli bazı hizmetlerde çalıştırılacak personelin de zorunlu hallerde sözleşme ile istihdamları caizdir. 34 Sözleşmeli personel seçiminde uygulanacak sınav ile istisnaları, bunlara ödenebilecek ücretlerin üst sınırları ile verilecek iş sonu tazminatı miktarı, kullandırılacak izinler, pozisyon unvan ve nitelikleri, sözleşme fesih halleri, pozisyonların iptali, istihdamına dair hususlar ile sözleşme esas ve usulleri Devlet Personel Başkanlığının görüşü ve Maliye Bakanlığının teklifi üzerine Bakanlar Kurulunca belirlenir. Bu şekilde istihdam edilenler, hizmet sözleşmesi esaslarına aykırı hareket etmesi nedeniyle kurumlarınca sözleşmelerinin feshedilmesi veya sözleşme dönemi içerisinde Bakanlar Kurulu kararı ile belirlenen istisnalar hariç sözleşmeyi tek taraflı feshetmeleri halinde, fesih tarihinden itibaren bir yıl geçmedikçe kurumların sözleşmeli personel pozisyonlarında istihdam edilemezler. 5 C) Geçici personel: Bir yıldan az süreli veya mevsimlik hizmet olduğuna Devlet Personel Başkanlığı ve Maliye Bakanlığının görüşlerine dayanılarak Bakanlar Kurulunca karar verilen görevlerde ve belirtilen ücret ve adet sınırları içinde sözleşme ile çalıştırılan ve işçi sayılmayan kimselerdir. D) İşçiler: (A), (B) ve (C) fıkralarında belirtilenler dışında kalan ve ilgili mevzuatı gereğince tahsis edilen sürekli işçi kadrolarında belirsiz süreli iş sözleşmeleriyle çalıştırılan sürekli işçiler ile mevsimlik veya kampanya işlerinde ya da orman yangınıyla mücadele hizmetlerinde ilgili mevzuatına göre geçici iş pozisyonlarında altı aydan az olmak üzere belirli süreli iş sözleşmeleriyle çalıştırılan geçici işçilerdir. Bunlar hakkında bu Kanun hükümleri uygulanmaz. Dört istihdam şekli dışında personel çalıştırılamıyacağı: Madde 5 Bu Kanuna tabi kurumlar, dördüncü maddede yazılı dört istihdam şekli dışında personel çalıştıramazlar. 2 Bu arada yer alan "... bu Kanunun 196 ncı maddesi uyarınca tesbit edilen mahrumiyet yerlerinde" şeklindeki ibare 12/2/1982 tarih ve 2595 sayılı Kanunun 19-a maddesi ile yürürlükten kaldırılmıştır. 3 Bu fıkraya; 21/3/2006 tarihli ve 5473 sayılı Kanunun 3 üncü maddesiyle; "tercümanların;" ibaresinden sonra gelmek üzere "Millî Eğitim Bakanlığında norm kadro sonucu ortaya çıkan öğretmen ihtiyacının kadrolu öğretmen istihdamıyla kapatılamaması hallerinde öğretmenlerin;" ibaresi eklenmiş ve metne işlenmiştir. 4 4/4/2007 tarihli ve 5620 sayılı Kanunun 4 üncü maddesiyle bu paragrafda yer alan, Bakanlar Kurulunca tespit edilecek esas ve şartlarla ibaresi madde metninden çıkarılmış, Milli Savunma Bakanlığı ile Jandarma Genel Komutanlığı iba-resi bu Kanuna tâbi kamu idarelerinde şeklinde değiştirilmiştir. 5 25/6/2009 tarihli ve 5917 sayılı Kanunun 47 nci maddesiyle; bu paragrafta yer alan ve bu hususlara ilişkin esas ve usuller Bakanlar Kurulunca kararlaştırılır. ibaresi, pozisyon unvan ve nitelikleri, sözleşme fesih halleri, pozisyonların iptali, istihdamına dair hususlar ile sözleşme esas ve usulleri Devlet Personel Başkanlığının görüşü ve Maliye Bakanlığının teklifi üzerine Bakanlar Kurulunca belirlenir. şeklinde değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

64 Ödevler ve Sorumluluklar Sadakat: Madde 6 Devlet memurları, Türkiye Cumhuriyeti Anayasasına ve kanunlarına sadakatla bağlı kalmak ve milletin hizmetinde Türkiye Cumhuriyeti kanunlarını sadakatla uygulamak zorundadırlar. Devlet memurları bu hususu "Asli Devlet Memurluğuna" atandıktan sonra en geç bir ay içinde kurumlarınca düzenlenecek merasimle yetkili amirlerin huzurunda yapacakları yeminle belirtirler ve özlük dosyalarına konulacak aşağıdaki "Yemin Belgesi" ni imzalayarak göreve başlarlar. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasına, Atatürk inkılap ve ilkelerine, Anayasada ifadesi bulunan Türk Milliyetçiliğine sadakatla bağlı kalacağıma; Türkiye Cumhuriyeti kanunlarını milletin hizmetinde olarak tarafsız ve eşitlik ilkelerine bağlı kalarak uygulayacağıma; Türk Milletinin milli, ahlaki, insani, manevi ve kültürel değerlerini benimseyip, koruyup bunları geliştirmek için çalışacağıma; insan haklarına ve Anayasanın temel ilkelerine dayanan milli, demokratik, laik, bir hukuk devleti olan Türkiye Cumhuriyetine karşı görev ve sorumluluklarını bilerek, bunları davranış halinde göstereceğime namusum ve şerefim üzerine yemin ederim. Tarafsızlık ve devlete bağlılık: Madde 7 Devlet memurları siyasi partiye üye olamazlar, herhangi bir siyasi parti, kişi veya zümrenin yararını veya zararını hedef tutan bir davranışta bulunamazlar; görevlerini yerine getirirlerken dil, ırk, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç, din ve mezhep gibi ayırım yapamazlar; hiçbir şekilde siyasi ve ideolojik amaçlı beyanda ve eylemde bulunamazlar ve bu eylemlere katılamazlar. Devlet memurları her durumda Devletin menfaatlerini korumak mecburiyetindedirler. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasına ve kanunlarına aykırı olan, memleketin bağımsızlığını ve bütünlüğünü bozan Türkiye Cumhuriyetinin güvenliğini tehlikeye düşüren herhangi bir faaliyette bulunamazlar. Aynı nitelikte faaliyet gösteren herhangi bir harekete, gruplaşmaya, teşekküle veya derneğe katılamazlar, bunlara yardım edemezler, Davranış ve işbirliği: Madde 8 Devlet memurları, resmi sıfatlarının gerektirdiği itibar ve güvene layık olduklarını hizmet içindeki ve dışındaki davranışlariyle göstermek zorundadırlar. Devlet memurlarının işbirliği içinde çalışmaları esastır. Yurt dışında davranış: Madde 9 Devlet memurlarından sürekli veya geçici görevle veya yetişme, inceleme ve araştırma için yabancı memleketlerde bulunanlar Devlet itibarını veya görev haysiyetini zedeleyici fiil ve davranışlarda bulunamazlar. Amir durumda olan devlet memurlarının görev ve sorumlulukları: Madde 10 Devlet memurları amiri oldukları kuruluş ve hizmet birimlerinde kanun, tüzük ve yönetmeliklerle belirlenen görevleri zamanında ve eksiksiz olarak yapmaktan ve yaptırmaktan, maiyetindeki memurlarını yetiştirmekten, hal ve hareketlerini takip ve kontrol etmekten görevli sorumludurlar. Amir, maiyetindeki memurlara hakkaniyet ve eşitlik içinde davranır. Amirlik yetkisini kanun, tüzük ve yönetmeliklerde belirtilen esaslar içinde kullanır.

65 Amir, maiyetindeki memurlara kanunlara aykırı emir veremez ve maiyetindeki memurdan hususi bir menfaat temin edecek bir talepte bulunamaz, hediyesini kabul edemez ve borç alamaz. Devlet memurlarının görev ve sorumlulukları: Madde 11 Devlet memurları kanun, tüzük ve yönetmeliklerde belirtilen esaslara uymakla ve amirler tarafından verilen görevleri yerine getirmekle yükümlü ve görevlerinin iyi ve doğru yürütülmesinden amirlerine karşı sorumludurlar. Devlet memuru amirinden aldığı emri, Anayasa, kanun, tüzük ve yönetmelik hükümlerine aykırı görürse, yerine getirmez ve bu aykırılığı o emri verene bildirir. Amir emrinde israr eder ve bu emrini yazı ile yenilerse, memur bu emri yapmağa mecburdur. Ancak emrin yerine getirilmesinden doğacak sorumluluk emri verene aittir. Konusu suç teşkil eden emir, hiçbir suretle yerine getirilmez; yerine getiren kimse sorumluluktan kurtulamaz. Acele hallerde kamu düzeninin ve kamu güvenliğinin korunması için kanunla gösterilen istisnalar saklıdır. Kişisel sorumluluk ve zarar: Madde 12 Devlet memurları, görevlerini dikkat ve itina ile yerine getirmek ve kendilerine teslim edilen Devlet malını korumak ve her an hizmete hazır halde bulundurmak için gerekli tedbirleri almak zorundadırlar. Devlet memurunun kasıt, kusur, ihmal veya tedbirsizliği sonucu idare zarara uğratılmışsa, bu zararın ilgili memur tarafından rayiç bedeli üzerinden ödenmesi esastır. Zararların ödettirilmesinde bu konudaki genel hükümler uygulanır. Ancak fiilin meydana geldiği tarihte en alt derecenin birinci kademesinde bulunan memurun brüt aylığının yarısını geçmeyen zararlar, kabul etmesi halinde disiplin amiri veya yetkili disiplin kurulu kararına göre ilgili memurca ödenir. Kişilerin uğradıkları zararlar: Madde 13 Kişiler kamu hukukuna tabi görevlerle ilgili olarak uğradıkları zararlardan dolayı bu görevleri yerine getiren personel aleyhine değil, ilgili kurum aleyhine dava açarlar. Ancak, Devlet dairelerine tevdi veya bu dairelerce tahsil veya muhafaza edilen para ve para hükmündeki değerli kağıtların ilgili personel tarafından zimmete geçirilmesi halinde, zimmete geçirilen miktar, cezai takibat sonucu beklenmeden Hazine tarafından hak sahibine ödenir. Kurumun, genel hükümlere göre sorumlu personele rücu hakkı saklıdır. İşkence ya da zalimane, gayri insani veya haysiyet kırıcı muamele suçları nedeniyle Avrupa insan Hakları Mahkemesince verilen kararlar sonucunda Devletçe ödenen tazminatlardan dolayı sorumlu personele rücu edilmesi hakkında da yukarıdaki fıkra hükmü uygulanır. 12 nci maddeyle bu maddede belirtilen zararların nevi, miktarlarının tespiti, takibi, amirlerin sorumlulukları ve yapılacak işlemlerle ilgili diğer hususlar Başbakanlıkça düzenlenecek yönetmelikle belirlenir. Mal bildirimi: Madde 14 Devlet memurları, kendileriyle, eşlerine ve velayetleri altındaki çocuklarına ait taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları hakkında, özel kanunda yazılı hükümler uyarınca, mal bildirimi verirler.

66 Basına bilgi veya demeç verme: Madde 15 Devlet Memurları, kamu görevleri hakkında basına, haber ajanslarına veya radyo ve televizyon kurumlarına bilgi veya demeç veremezler. Bu konuda gerekli bilgi ancak bakanın yetkili kılacağı görevli illerde valiler veya yetkili kılacağı görevli tarafından verilebilir. Askeri hizmet ile ilgili bilgiler özel kanunların yetkili, kıldığı personel dışın da hiç bir kimse tarafından açıklanamaz. Resmi belge, araç ve gereçlerin yetki verilen mahaller dışına çıkarılmaması ve iadesi: Madde-16 Devlet memurları görevleri ile ilgili resmi belge araç ve gereçleri, yetki verilen mahaller dışına çıkaramazlar, hususi işlerinde kullanamazlar. Devlet memurları görevleri icabı kendilerine teslim edilen resmi belge, araç ve gereçleri görevleri sona erdiği zaman iade etmek zorundadırlar. Bu zorunluluk memurun mirasçılarına da şamildir. Genel Haklar Uygulamayı isteme hakkı: Madde 17 Devlet memurları, bu kanun ve bu kanuna dayanılarak yayınlanan tüzük ve yönetmeliklere göre tayin ve tesbit olunup yürürlükte bulunan hükümlerin kendileri hakkında aynen uygulanmasını istemek hakkına sahiptirler. Güvenlik: Madde 18 Kanunlarda yazılı haller dışında Devlet memurunun memurluğuna son verilmez, aylık ve başka hakları elinden alınamaz. Emeklilik: Madde 19 Devlet memurlarının, özel kanununda yazılı belirli şartlar içinde, emeklilik hakları vardır. Çekilme: Madde 20 Devlet memurları, bu kanunda belirtilen esaslara göre memurluktan çekilebilirler. Müracaat, şikâyet ve dava açma: Madde 21 Devlet memurları kurumlarıyla ilgili resmi ve şahsi işlerinden dolayı müracaat; amirleri veya kurumları tarafından kendilerine uygulanan idari eylem ve işlemlerden dolayı şikâyet ve dava açma hakkına sahiptirler. Müracaat ve şikâyetler söz veya yazı ile en yakın amirden başlayarak silsile yolu ile şikâyet edilen amirler atlanarak yapılır. Müracaat ve şikâyetler incelenerek en kısa zamanda ilgiliye bildirilir. Müracaat ve şikâyetlerle ilgili esas ve usuller Başbakanlıkça hazırlanacak bir yönetmelikle düzenlenir. Sendika kurma: Madde 22 Devlet memurları, Anayasada ve özel kanununda belirtilen hükümler uyarınca sendikalar ve üst kuruluşlar kurabilir ve bunlara üye olabilirler. İzin Madde 23 Devlet memurları, bu kanunda gösterilen süre ve şartlarla izin hakkına sahiptirler. Kovuşturma ve yargılama: Madde 24 Devlet memurlarının görevleri ile ilgili veya görevleri sırasında işledikleri suçlardan dolayı soruşturma ve kovuşturma yapılması ve haklarında dava açılması özel hükümlere tabidir. İsnat ve iftiralara karşı koruma: Madde 25 Devlet memurları hakkındaki ihbar ve şikayetler, garaz veya mücerret hakaret için, uydurma bir suç isnadı suretiyle yapıldığı ve soruşturma veya yargılamanın tabi olduğu kanuni işlem sonucunda bu isnat sabit olmadığı takdirde, merkezde bu memurun en

67 büyük amiri, illerde valiler, isnatta bulunanlar hakkında kamu davası açılmasını Cumhuriyet Savcılığından isterler. Yasaklar Toplu eylem ve hareketlerde bulunma yasağı: Madde 26 Devlet memurlarının kamu hizmetlerini aksatacak şekilde memurluktan kasıtlı olarak birlikte çekilmeleri veya görevlerine gelmemeleri veya görevlerine gelipte Devlet hizmetlerinin ve işlerinin yavaşlatılması veya aksatılması sonucunu doğuracak eylem ve hareketlerde bulunmaları yasaktır. Grev yasağı: Madde 27 Devlet memurlarının greve karar vermeleri, grev tertiplemeleri, ilan etmeleri, bu yolda propaganda yapmaları yasaktır. Devlet memurları, harhangi bir greve veya grev teşebbüsüne katılamaz, grevi destekliyemez veya teşvik edemezler. Ticaret ve diğer kazanç getirici faaliyetlerde bulunma yasağı: Madde 28 Memurlar Türk Ticaret Kanununa göre (Tacir) veya (Esnaf) sayılmalarını gerektirecek bir faaliyette bulunamaz, ticaret ve sanayi müesseselerinde görev alamaz, ticari mümessil veya ticari vekil veya kollektif şirketlerde ortak veya komandit şirkette komandite ortak olamazlar. (Görevli oldukları kurumların iştiraklerinde kurumlarını temsilen alacakları görevler hariç). Memurlar, meslekî faaliyette veya serbest meslek icrasında bulunmak üzere ofis, büro, muayenehane ve benzeri yerler açamaz; gerçek kişilere, özel hukuk tüzel kişilerine veya kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarına ait herhangi bir işyerinde veya vakıf üniversitelerinde çalışamaz. Memurların üyesi oldukları yapı, kalkınma ve tüketim kooperatifleri, kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları ve kanunla kurulmuş yardım sandıklarının yönetim, denetim ve disiplin kurulları üyelikleri görevleri, özel kanunlarda belirtilen görevler ile kurumundan izin alınmak kaydıyla yapılan insanî ve sosyal amaçlı gönüllü çalışmalar bu yasaklamanın dışındadır. Eşleri, reşit olmayan veya mahcur olan çocukları, yasaklanan faaliyetlerde bulunan memurlar bu durumu 15 gün içinde bağlı oldukları kuruma bildirmekle yükümlüdürler, Hediye alma, menfaat sağlama yasağı: Madde 29 Devlet memurlarının doğrudan doğruya veya aracı eliyle hediye istemeleri ve görevleri sırasında olmasa dahi menfaat sağlama amacı ile hediye kabul etmeleri veya iş sahiplerinden borç para istemeleri ve almaları yasaktır. Kamu Görevlileri Etik Kurulu, hediye alma yasağının kapsamını belirlemeye ve en az genel müdür veya eşiti seviyedeki üst düzey kamu görevlilerince alınan hediyelerin listesini gerektiğinde her takvim yılı sonunda bu görevlilerden istemeye yetkilidir. Denetimindeki teşebbüsten menfaat sağlama yasağı: Madde 30 Devlet memurunun, denetimi altında bulunan veya kendi görevi veya mensup olduğu kurum ile ilgisi olan bir teşebbüsten, doğrudan doğruya veya aracı eliyle her ne ad altında olursa olsun bir menfaat sağlaması yasaktır. Gizli bilgileri açıklama yasağı: Madde 31 Devlet memurlarının kamu hizmetleri ile ilgili gizli bilgileri görevlerinden ayrılmış bile olsalar, yetkili bakanın yazılı izni olmadıkça açıklamaları yasaktır. Sınıflandırma Kadroların tespiti: Madde 33 Kadrosuz memur çalıştırılamaz.

68 Genel ve Katma Bütçeli kuruluşlarla bunlara bağlı döner sermayeli kuruluşlar; kanunlarla kurulan fonlar, kefalet sandıkları ve Beden Terbiyesi Bölge Müdürlüklerinde memur deyimine giren kişilere gördürülen hizmetlerin gerektirdiği görevler için tespit olunan kadrolar Genel Kadro Kanununda gösterilir. Milli Güvenliğe ilişkin kadrolardan gizli kalması gerekenler hakkında bu hüküm uygulanmaz. İl özel idareleri ve belediyeler ile bunların kurdukları birliklerin kadroları yetkili organlarınca hazırlanarak içişleri Bakanlığının onayı ile tamamlanır. Yukarıdaki fıkrada sözü edilen kadroların kaldırılması veya bu kadrolarda yapılacak değişiklikler de aynı usule tabidir. Tesis edilen sınıflar: Madde 36 Bu Kanuna tabi kurumlarda çalıştırılan memurların sınıfları aşağıda gösterilmiştir. I - GENEL İDARE HİZMETLERİ SINIFI: Bu Kanunun kapsamına dahil kurumlarda yönetim, icra, büro ve benzeri hizmetleri gören ve bu Kanunla tespit edilen diğer sınıflara girmeyen memurlar Genel idare Hizmetleri sınıfını teşkil eder. II - TEKNİK HİZMETLER SINIFI: Bu Kanunun kapsamına giren kurumlarda meslekleriyle ilgili görevleri fiilen ifa eden ve meri hükümlere göre yüksek mühendis, mühendis, yüksek mimar, mimar, jeolog, hidrojeolog, hidrolog, jeofizikçi, fizikçi, kimyager, matematikçi, istatikçi, yöneylemci (Hareket araştırmacısı), matematiksel iktisatcı, ekonomici ve benzeri ile teknik öğretmen okullarından mezun olup da, öğretmenlik mesleği dışında teknik hizmetlerde çalışanlar, Mimarlık ve Mühendislik Fakültesi veya bölümlerinden mezun şehir plancısı, yüksek şehir plancısı, yüksek Bölge Plancısı, 3437 ve 9/5/1969 tarih 1177 sayılı Kanunlara göre tütün eksperi yetiştirilenler ile müskirat ve çay eksperleri, fen memuru, yüksek tekniker, tekniker teknisyen ve emsali teknik unvanlara sahip olup, en az orta derecede mesleki tahsil görmüş bulunanlar, Teknik Hizmetler sınıfını teşkil eder. 6 III - SAĞLIK HİZMETLERİ VE YARDIMCI SAĞLIK HİZMETLERİ SINIFI: Bu sınıf, sağlık hizmetlerinde (Hayvan sağlığı dahil) mesleki eğitim görerek yetişmiş olan tabip, diş tabibi, eczacı, veteriner hekim gibi memurlar ile bu hizmet sahasında çalışan yüksek öğrenim görmüş fizikoterapist, tıp teknoloğu, ebe, hemşire, sağlık memuru, sosyal hizmetler mütehassısı, biyolog, pisikolog, diyetçi, sağlık muhendisi, sağlık fizikçisi, sağlık idarecisi ile ebe ve hemşire, hemşire yardımcısı, (Fizik tedavi, laboratuvar, eczacı, diş anestezi, röntgen teknisyenleri ve yardımcıları, çevre sağlığı ve toplum sağlığı teknisyeni dahil) sağlık savaş memuru, hayvan sağlık memuru ve benzeri sağlık personelini kapsar. (Ek paragraf: 10/7/ /11 md.) Bu sınıfa dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetler, lüzumu halinde bedeli döner sermaye gelirlerinden ödenmek kaydıyla, Bakanlıkça tespit edilecek esas ve usullere göre hizmet satın alınması yoluyla gördürülebilir. IV - EĞİTİM VE ÖĞRETİM HİZMETLERİ SINIFI: Bu sınıf, bu Kanun kapsamına giren kurumlarda eğitim ve öğretim vazifesiyle görevlendirilen öğretmenleri ( ) 7 kapsar. 8 6 Bu bentte yer alan ve daha sonra bent kapsamına alınan unvanlarla ilgili olarak Bakanlar Kurulunun 10/10/1983 tarihli ve 83/7198 sayılı Kararı ile 27/9/2010 tarihli ve 2010/1092 sayılı Kararına bakınız. 7 4/6/2010 tarihli ve 5984 sayılı Kanunun 4 üncü maddesiyle bu bölümde yer alan ilköğretim müfettişlerini ve yardımcılarını ibaresi madde metninden çıkarılmıştır. 8 Bu bende, 3/4/1998 tarih ve 4359 sayılı Kanunun 3 üncü maddesiyle "ilköğretim müfettişlerini ve yardımcılarını" ibaresi eklenmiş ve metne işlenmiştir.

69 V - AVUKATLIK HİZMETLERİ SINIFI: Avukatlık hizmetleri sınıfı, Özel kanunlarına göre avukatlık ruhsatına sahip, baroya kayıtlı ve kurumlarını yargı mercilerinde temsil yetkisini haiz olan memurları kapsar. VI - DİN HİZMETLERİ SINIFI: Din hizmetleri sınıfı, özel kanunlarına göre çeşitli derecelerde dini eğitim görmüş olan ve dini görev yapan memurları kapsar. VII - EMNİYET HİZMETLERİ SINIFI: 9 Bu sınıf, özel kanunlarına göre çarşı ve mahalle bekçisi, polis, komiser muavini, komiser, başkomiser emniyet müfettişi, polis müfettişi, emniyet amiri ve emniyet müdürü ve emniyet müdürü sıfatını kazanmış emniyet mensubu memurları kapsar. 10 VIII - YARDIMCI HİZMETLER SINIFI: Yardımcı hizmetler sınıfı, kurumlarda her türlü yazı ve dosya dağıtmak ve toplamak, müracaat sahiplerini karşılamak ve yol göstermek; hizmet yerlerini temizleme, aydınlatma ve ısıtma işlerinde çalışmak veya basit iklim rasatlarını yapmak; ilaçlama yapmak veya yaptırmak veya tedavi kurumlarında hastaların ve hastanelerin temizliği ve basit bakımı ile ilgili hizmetleri yapmak veya kurumlarda koruma ve muhafaza hizmetleri gibi anahizmetlere yardımcı mahiyetteki görevlerde her kurumun özel bünyesine göre ve yine bu mahiyette olmak üzere ihdasına lüzum gördüğü yardımcı hizmetleri ifa ile görevli bulunanlardan 4 üncü maddenin (D) bendinde tanımlananların dışında kalanları kapsar. 10 Bu sınıfa dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetlerden hizmet yerlerinin ve tedavi kurumlarının temizlenmesi, tesisatın bakım ve işletilmesi ve benzeri nitelikteki hizmetlerin üçüncü şahıslara ihale yoluyla gördürülmesi mümkündür. IX - MÜLKİ İDARE AMİRLİĞİ HİZMETLERİ SINIFI: Bu sınıf, valiler ve kaymakamlar ile bu sıfatları kazanmış olup içişleri Bakanlığı merkez ve iller kuruluşunda çalışanları ve maiyet memurlarını kapsar. X - MİLLİ İSTİHBARAT HİZMETLERİ SINIFI: Bu sınıf, Milli istihbarat Teşkilatı kadrolarında veya bu teşkilat emrinde çalıştırılanlardan özel kanunlarında gösterilen veya Başbakanlıkça tespit edilen görevleri ifa edenleri kapsar. Yükselinebilecek derecenin üstünde bir dereceye yükselme: Madde 37 Bu kanun hükümlerine göre öğrenim durumları, hizmet sınıfları ve görev unvanları itibariyle azami yükselebilecekleri derecelerin dördüncü kademesinden aylık almaya hak kazanan ve son sekiz yıllık süre içinde herhangi bir disiplin cezası almayanların kazanılmış hak aylıkları kadro şartı aranmaksızın bir üst dereceye yükseltilir. Sınıf dışında kadro ihdas edilemiyeceği: Madde 39 Bu kanuna tabi kurumlarda sınıflar dışında memurluk kadroları ihdas edilemez. Memuriyete girişte yaş: Madde 40 Genel olarak 18 yaşını tamamlıyanlar Devlet memuru olabilirler. Bir meslek veya sanat okulunu bitirenler en az 15 yaşını doldurmuş olmak ve Türk Medeni Kanununun 12 nci maddesine göre kazai rüşt kararı almak şartiyle Devlet memurluklarına atanabilirler. Çalışma yaş hadleri: Madde 44 Memurun başka sınıfta ve derecesinin altında bir görevde çalıştırılmıyacağı: Madde /6/1984 tarih ve 241 sayılı K.H.K.'nin 35 inci maddesine bakınız /4/2008 tarihli ve 5757 sayılı Kanunun 3 üncü maddesiyle; (VII) numaralı bende "özel kanunlarına göre" ibaresinden sonra gelmek üzere "çarşı ve mahalle bekçisi" ibaresi eklenmiş ve (VIII) numaralı bentte yer alan "kurumlarda, çarşı ve mahallelerde" ibaresi "kurumlarda" şeklinde değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

70 Hiç bir memur sınıfının dışında ve sınıfının içindeki derecesinin altında bir derecenin görevinde çalıştırılamaz. 5 inci ve daha aşağı derecelerdeki kadrolara, derece yükselmesi için gerekli nitelikleri haiz memur bulunmaması hallerinde, 36 ncı maddede belirtilen öğrenim durumları itibariyle tespit olunan yükselinebilecek dereceyi aşmamak ve karşılık gösterilecek kadro derecesi kazanılmış hak aylık derecelerinin üç üst derecesinden fazla olmamak kaydıyla, bu dereceler karşılık gösterilerek, kendi derecesi ile aynı sınıftan memur atanması mümkündür. Bu gibiler, işgal ettikleri kadroda kazanılmış derece ve kademelerinin aylığını almaya devam ederler ve kazanılmış aylıklarındaki kademe ilerlemesi ve derece yükselmesi genel esaslara göre yapılır. Karşılık gösterilen kadrolar, ilgililer için kazanılmış hak teşkil etmez. Devlet Memurluğuna Alınma Usul Atama yapılacak boş kadroların bildirilmesi: Madde 46 Bakanlıklar ile diğer kamu kurum ve kuruluşları (Milli istihbarat Teşkilatı Müsteşarlığı hariç), personel atamasına lüzum gördükleri boş kadroların sayılarını, sınıf ve derecelerini belirterek Devlet Personel Başkanlığına bildirirler. Duyurma: Madde 47 Devlet Personel Başkanlığı atama yapılacak boş kadroların sınıf ve derecelerini, kadroların bulundukları kurum ve yerlerini, kadrolara alınacak personel sayılarını, alınacak personelin genel ve özel şartlarını, en son başvurma tarihini, başvurulacak mercileri, sınav yerlerini ve zamanlarını ve gerek görülen diğer bilgileri başvurma süresinin bitiminden en az 15 gün önce Resmi Gazete, radyo, televizyon ve ülke çapında tirajı yüksek gazetelerden asgari biri ve uygun görülecek diğer araçlar ile duyurur. Sınavsız atama yapılacak yerlere kadro adedinden fazla istekli bulunduğu takdirde açılacak sınavın gün ve yeri yukarıdaki şartlara uygun olarak ayrıca duyurulur. Şartlar Genel ve özel şartlar: Madde 48 Devlet memurluğuna alınacaklarda aşağıdaki genel ve özel şartlar aranır. A) Genel şartlar: 1. Türk Vatandaşı olmak, Bu Kanunun 40 ncı maddesindeki yaş şartlarını taşımak, 3. Bu Kanunun 41 nci maddesindeki öğrenim şartlarını taşımak, 4. Kamu haklarından mahrum bulunmamak, (Dikkat! devamı 4199 uncu sayfadadır.) B) Özel şartlar: 1. Hizmet göreceği sınıf için 36 ve 41 nci maddelerde belirtilen öğretim ve eğitim kurumlarının birinden diploma almış olmak, 2. Kurumların özel kanun veya diğer mevzuatında aranan şartları taşımak. Sınavlara katılma: Madde 49 Duyurulan Devlet kamu hizmet ve görevlerine Devlet Memuru olarak girmek isteyenler, belirlenen şartları yerine getirerek başvurularını yaparlar. Devlet kamu hizmet ve görevlerine girmek isteyenlerden ilan edilen şartları haiz bulunmayanlar bu sınavlara katılamazlar ve bu husus başvurulan merciler tarafından kendilerine bir yazı ile bildirilir. 11 Bulgaristan'dan Türkiye'ye mecburi göç eden Türk soyundan olanlarda bu şartın aranmıyacağı 27/6/1989 tarih ve 375 sayılı KHK'nin geçici 5 inci maddesi ile hükme bağlanmıştır.

71 Sınav şartı: Madde 50 Devlet kamu hizmet ve görevlerine Devlet memuru olarak atanacakların açılacak Devlet memurluğu sınavlarına girmeleri ve sınavı kazanmaları şarttır. Sınavların yapılmasına dair usul ve esaslar ile sınava tabi tutulmadan girilebilecek hizmet ve görevler ve bunların tabi olacağı esaslar Devlet Personel Başkanlığınca hazırlanacak bir genel yönetmelikle düzenlenir. Sınav sonuçları: Madde 51 Sınav sonuçları, ilgili kurumda teşkil edilen sınav komisyonlarının sorumluluğunda belirlenecek başarılı olanların isimleri başarı sıralarına göre ilan edilir ve yazı ile de ilgililere bildirilir. ilan edilen sınav sonuçları müteakip sınav tarihine kadar geçerlidir. Kurumların memur ihtiyaçlarını karşılama şekli: Madde 52 Kurumların memur ihtiyaçları yayınlanan sınav sonuçlarında belirlenen başarı sırasına göre ilgili kurumlarca atama yapılmak suretiyle karşılanır. Müteakip sınav dönemine kadar kurumların acil ihtiyaçları; sınavlara girip kazanmış ancak yeterli kadro olmaması nedeni ile ataması yapılamayanlardan; yayınlanan başarı sırasına göre karşılanabilir. Yapılan atamalar, ilgili kurumlarca derhal Devlet Personel Başkanlığına bildirilir. Özürlü personel çalıştırma yükümlülüğü: 12 Madde 53 Kurum ve kuruluşlar bu Kanuna göre çalıştırdıkları personele ait kadrolarda % 3 oranında özürlü çalıştırmak zorundadır. % 3 ün hesaplanmasında ilgili kurum veya kuruluşun (yurtdışı teşkilat hariç) toplam dolu kadro sayısı dikkate alınır. Özürlüler için sınavlar, ilk defa Devlet memuru olarak atanacaklar için açılan sınavlardan ayrı zamanlı olarak, özürlü kontenjanı açığı bulunduğu sürece özür grupları ve eğitim durumları itibarıyla sınav sorusu hazırlanmak ve ulaşılabilirliklerini sağlamak suretiyle merkezi olarak yapılır veya yaptırılır. Özürlü personel çalıştırma yükümlüğünün yerine getirilmesinin takip ve denetimi ile özürlülerin Devlet memurluğuna yerleştirilmesinden Devlet Personel Başkanlığı sorumludur. Özürlü açığı bulunan kamu kurum ve kuruluşları bir sonraki yıl için alım yapacakları özürlülere ilişkin taleplerini her yılın Ekim ayının sonuna kadar Devlet Personel Başkanlığına bildirmek zorundadır. Devlet Personel Başkanlığı kurum ve kuruluşların bildirimi üzerine, özürlü kontenjanlarına yerleştirme yapabilir veya yaptırabilir. Özürlülerin memurluğa alınma şartlarına, merkezi sınav ve yerleştirmenin yapılmasına, eğitim durumu ve özür grupları dikkate alınarak kura usulü ile yapılacak yerleştirmelere, özürlülerin görevlerini yürütmelerinde hangi yardımcı araç ve gereçlerin kurumlarınca temin edileceğine, kamu kurum ve kuruluşlarınca özürlü personel istihdamı ile ilgili istatistiksel verilerin bildirilmesine ilişkin usul ve esaslar ile diğer hususlar Özürlüler idaresi Başkanlığının görüşü alınarak Devlet Personel Başkanlığınca hazırlanacak yönetmelikle düzenlenir. Adaylık Adaylığa kabul edilme: Madde 54 Sınavlarda başarılı olanlardan Devlet memurluğuna girmek isteyenler başarı listesindeki sıraya ve 47 nci maddeye göre ilan edilen kadro sayısı kadar, kurumlarınca memur adayı olarak atanırlar. 12 Bu madde başlığı " Özürlülerin devlet memurluğuna alınmaları: iken, 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 99 uncu maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir.

72 Aday olarak atanmış Devlet memurunun adaylık süresi bir yıldan az iki yıldan çok olamaz ve bu süre içinde aday memurun başka kurumlara nakli yapılamaz. Adayların yetiştirilmesi: Madde 55 Aday olarak atanan memurların önce bütün memurların ortak vasıfları ile ilgili temel eğitime, bilahara sınıfları ile ilgili hazırlayıcı eğitime ve staja tabi tutulmaları ve Devlet memuru olarak atanabilmeleri için başarılı olmaları şarttır. Temel eğitim ile hazırlayıcı eğitim aynı kurumda yapılır. Eğitim süreleri, programları, değerlendirme esasları ve hangi kurumların sorumluluğunda yapılacağı ve diğer hususlar Başbakanlıkça hazırlanacak bir yönetmelikle düzenlenir. Adaylık devresi içinde göreve son verme: 13 Madde 56 Adaylık süresi içinde temel ve hazırlayıcı eğitim ve staj devrelerinin her birinde başarısız olanlarla adaylık süresi içinde hal ve hareketlerinde memuriyetle bağdaşmıyacak durumları, göreve devamsızlıkları tespit edilenlerin disiplin amirlerinin teklifi ve atamaya yetkili amirin onayı ile ilişkileri kesilir. İlişkileri kesilenler ilgili kurumlarca derhal Devlet Personel Başkanlığına bildirilir. Adaylık süresi sonunda başarısızlık: 14 Madde 57 Adaylık süresi içinde disiplin cezası almış olanların disiplin amirlerinin teklifi ve atamaya yetkili amirin onayı ile ilişikleri kesilir. ilişkileri kesilenler ilgili kurumlarca derhal Devlet Personel Başkanlığına bildirilir. Adaylık devresi içinde veya sonunda, 56 ncı ve bu madde hükümlerine göre ilişikleri kesilenler (sağlık nedenleri hariç) 3 yıl süre ile Devlet memurluğuna alınmazlar. Hizmet Şartları ve Şekilleri Atanma Asli memurluğa atanma: Madde 58 Adaylık devresi içinde eğitimde başarılı olan adaylar disiplin amirlerinin teklifi ve atamaya yetkili amirin onayı ile onay tarihinden geçerli olmak üzere asli memurluğa atanırlar. Asli memurluğa geçme tarihi adaylık süresinin sonunu geçemez. Atamalarda görev yerine hareket ve işe başlama süresi: Madde 62 İlk defa veya yeniden veyahut yer değiştirme suretiyle; a) Aynı yerdeki görevlere atananlar atama emirlerinin kendilerine tebliğ gününü, b) Başka yerdeki görevlere atananlar, atama emirlerinin kendilerine tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içerisinde o yere hareket ederek belli yol süresini, İzleyen iş günü içinde işe başlamak zorundadırlar. Savaş ve olağanüstü hallerde bu süre Bakanlar Kurulu Kararı ile kısaltılabilir. Yukarıdaki süreler; 1 - Kanuni izinlerin kullanılması veya geçici bir görevin yapılması sırasında başka bir göreve atanan memurlar için iznin veya geçici görevin bitimi, 2 - Hesaplarını, yerlerine gelenlere devir zorunda bulunan sayman ve sayman mutemetleri için devrin sona ermesi, 3 - Eski görevlerine devamları kurumlarınca yazılı olarak tebliğ edilenler için yerlerine atanan memurların gelmesi veya yeni görev yerlerine hareketlerinin kurumlarınca tebliği, tarihinde başlar /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 117 nci maddesiyle, bu maddede yer alan sicil ibaresi disiplin olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir 14 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 117 nci maddesiyle, bu maddenin birinci fıkrasında yer alan Adaylardan en geç iki yıl içinde Devlet memuru olabilmeleri için olumlu sicil alamayanların sicil amirlerinin teklifi ibaresi Adaylık süresi içinde disiplin cezası almış olanların disiplin amirlerinin teklifi olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

73 Yer değiştirme suretiyle yapılan atamalarda memurlara atama emirleri tebliğ edilince yollukları, ödeme emri aranmaksızın, saymanlıklarca derhal ödenir. Memurun izinli ve raporlu olması tebligata engel olmamakla beraber (a) ve (b) bentlerindeki süreler izin ve rapor müddetinin bitmesinde başlar. Bu maddede geçen "yer" deyiminin kapsamı içişleri ve Maliye Bakanlıklarınca birlikte belirtilir. İşe başlamama halinde yapılacak işlem: Madde 63 Bir göreve ilk defa veya yeniden atananlardan belge ile isbatı mümkün zorlayıcı sebepler olmaksızın 62 nci maddedeki süre içinde işe başlamayanların atanmaları iptal edilir ve bunlar 1 yıl süreyle Devlet memuru olarak istihdam edilemezler. Bunların belge ile isbatı mümkün zorlayıcı sebepler nedeniyle göreve başlamama hali iki ayı aştığı takdirde atama işlemi atamaya yetkili makamlarca iptal edilir. Başka yerdeki bir göreve atananlardan 62 nci maddedeki süre içinde hareket ederek belli yol süresi sonunda yeni görevlerine başlamıyanlara, eski görevlerinden ayrılış ve yeni görevlerine başlayış tarihleri arasında aylık verilmemek şartı ile 10 günlük bir süre daha verilebilir. Belge ile isbatı mümkün zorlayıcı sebepler olmaksızın bu süre sonunda da yeni görevlerinde işe başlamıyanlar memuriyetten çekilmiş sayılırlar. Devlet Memurluğunda İlerleme ve Yükselmeler Kademe ve kademe ilerlemesi: 15 Madde 64 Kademe; derece içinde, görevin önemi veya sorumluluğu artmadan, memurun aylığındaki ilerlemedir. Memurun kademe ilerlemesinin yapılabilmesi için bulunduğu kademede en az bir yıl çalışmış olması ve bulunduğu derecede ilerleyebileceği bir kademenin bulunması şartları aranır. 72 nci madde gereğince belirli bir süre görev yapmak üzere, mecburî olarak sürekli görevle atanan memurlardan kalkınmada birinci derecede öncelikli yörelerde bulunanlara, bu yörelerde fiilen çalışmak suretiyle geçirilen her iki yıl için bir kademe ilerlemesi daha verilir. Yıllık izinde geçirilen süreler fiilen çalışılmış sayılır. iki yıldan az süreler dikkate alınmaz. Son sekiz yıl içinde herhangi bir disiplin cezası almayan memurlara, aylık derecelerinin yükseltilmesinde dikkate alınmak üzere bir kademe ilerlemesi uygulanır. Bu maddede belirtilen şartları haiz her sınıf ve derecedeki memurlar, hak kazandıkları tarihten geçerli olmak üzere ve başkaca bir işleme gerek kalmaksızın bir ileri kademeye ilerlemiş sayılırlar. Kademe ilerlemesi ile ilgili onay mercii atamaya yetkili amirdir. Onay mercileri kademe ilerlemeleri ile ilgili yetkilerini devredebilirler. Kademe ilerlemesine hak kazanamayan memurlar, kurumlarınca her ay alınacak toplu onaylarla belirlenir. Kademe ilerlemesi yapmış sayılanlardan ilerlemeye müstahak olmadıkları sonradan tespit edilenlerin kademe ilerlemeleri, ilerlemiş sayıldıkları tarihten geçerli olmak üzere iptal edilir. Kadrosuzluk sebebiyle derece yükselmesi yapamayanların aylıkları: 16 Madde 67 Diğer şartları taşımakla birlikte üst derecelerde (...)(1) kadro olmadığı için derece yükselmesi yapamayan memurların kazanılmış hak aylıkları, öğrenim durumları itibariyle 15 Bu madde başlığı Kademelerde ilerleme şartları: iken, 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 100 üncü maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir. 16 4/7/2001 tarih ve 631 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 3 üncü maddesi ile; bu maddede yer alan boş ibaresi, metinden çıkarılmış ve bir üst derecesine yükseltilebilir ibaresi, üst derecelerine yükseltilir şeklinde değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

74 yükselebilecekleri dereceyi aşmamak şartıyla işgal etmekte oldukları kadroların üst derecelerine yükseltilir. İdari görevlere atanma: Madde 69 Kurumlar, Eğitim ve Öğretim, Sağlık ve Yardımcı Sağlık ve Teknik Hizmetler Sınıflarına dahil memurlardan, kariyerlerinden yararlanmak istediklerini 2-4 üncü dereceler arasındaki idari görevlere ait olup kazanılmış hak derecelerinin iki altındaki derecelerden tesbit ve ihdas edilmiş kadrolara atayabilirler. Bu suretle atanan memurların aylıkları kazanılmış hak dereceleri üzerinden ödenir. Ancak kazanılmış aylık dereceleri ve kariyer hizmet sınıfları için tesbit edilen ek gösterge, zam ve tazminatlar ile atandıkları görevlerin ek gösterge, zam ve tazminatlarının farklı olması halinde fazla olanı ödenir. Bir sınıftan başka bir sınıfa geçme: Madde 71 Memurların eşit dereceler arasında veya derece yükselmesi suretiyle sınıf değiştirmeleri caizdir. Bu şekilde sınıf değiştireceklerin geçecekleri sınıf ve görev için bu Kanunda veya kuruluş kanunlarında belirtilen niteliklere sahip olmaları şarttır. Bu durumda sınıfları değişenlerin eski sınıflarının derecesinde elde ettikleri kademelerde geçirdikleri süreler yeni sınıflardaki derecelerinde dikkate alınır. Kurumlar, memurlarını meslekleri ile ilgili sınıftan genel idare hizmetleri sınıfına veya genel idare hizmetleri sınıfından meslekleri ile ilgili sınıfa, görev ve unvan eşitliği gözetmeden kazanılmış hak aylık dereceleriyle atayabilirler. Eski sınıflarında, görev alacakları yeni sınıfa göre memurluğa daha yüksek bir derece ve kademeden başlamış olup da sınıf değiştirenlerin yeni görevlerindeki ilk ilerleme süreleri eski sınıflarında kazandıkları derece ve kademelere tekabül eden süre kadar uzatılır ve bu süre tamamlanıncaya kadar kendilerine sınıf değiştirmeleri sırasında bulundukları derecede kademe ilerlemesi verilmez. Yer Değiştirmeler Silah altına alınma: Madde 81 Hazarda ve seferde muvazzaflık hizmeti dışında silah altına alınan Devlet memurları, silah altında bulundukları sürece izinli sayılırlar. Terhis edilenlerin görevlerine dönmeleri: Madde 82 Hazarda eğitim ve manevra maksadiyle veya seferde muvazzaflık hizmeti dışında silah altına alınan memurların terhislerinden sonra görevlerine başlamaları, 62 ve 63 üncü maddelerin yer değiştirme suretiyle atamaya ilişkin hükümlerine tabidir. Vekalet görevi ve aylık verilmesinin şartları: Madde 86 Memurların kanuni izin, geçici görev, disiplin cezası uygulaması veya görevden uzaklaştırma nedenleriyle işlerinden geçici olarak ayrılmaları halinde yerlerine kurum içinden veya diğer kurumlardan veya açıktan vekil atanabilir. Bir görevin memurlar eliyle vekaleten yürütülmesi halinde aylıksız vekalet asıldır. Ancak, ilkokul öğretmenliği (Yaz tatili hariç), tabiplik, diş tabipliği, eczacılık, köy ve beldelerdeki ebelik ve hemşirelik, mühendis ve mimarlık, veterinerlik, vaizlik, Kur an kursu öğreticiliği, imam-hatiplik ve müezzin-kayyımlığa ait boş kadrolara Maliye Bakanlığının izni (mahallî idarelerde izin şartı aranmaz) ile, açıktan vekil atanabilir Bu fıkraya, eczacılık ibaresinden sonra gelmek üzere 21/6/2005 tarihli ve 5371 sayılı Kanunun 5 inci maddesiyle, köy ve beldelerdeki ebelik ve hemşirelik, ibaresi eklenmiştir. 18 Bu fıkraya; 21/3/2006 tarihli ve 5473 sayılı Kanunun 3 üncü maddesiyle "kadrolara" ibaresinden sonra gelmek üzere "Maliye Bakanlığının izni (mahallî idarelerde izin şartı aranmaz) ile" ibaresi eklenmiş ve metne işlenmiştir /8/2011 tarihi ve 653 sayılı KHK nın 16 ncı maddesiyle bu fıkrada yer alan köy ve kasaba imamlığına ibaresi vaizlik, Kur an kursu öğreticiliği, imam-hatiplik ve müezzin-kayyımlığa şeklinde değiştirilmiştir.

75 Aynı kurumdan birinci fıkrada sayılan ayrılmalar dolayısiyle atanan vekil memurlara vekalet görevinin 3 aydan fazla devam eden süresi için, kurum dışından veya açıktan atananlarla kurum içinden ilkokul öğretmenliğine atanan öğretmenler ile veznedarlık görevine atananlara göreve başladıkları tarihten itibaren vekalet aylığı ödenir. Bu Kanuna tabi kurumlarda çalışan veteriner hekim veya hayvan sağlık memurları, veteriner hekim veya hayvan sağlık memuru bulunmayan belediyelerin veterinerlik veya hayvan sağlık memurluğu hizmetlerini ifa etmek üzere bu hizmetlerle ilgili kadrolara vekalet aylığı verilmek suretiyle atanabilirler. Yukarıda sayılan haller dışında, boş kadrolara ait görevler lüzum görüldüğü takdirde memurlara ücretsiz olarak vekaleten gördürülebilir. Bu Kanuna tabi kurumlarda, mali, nakdi ve ayni sorumluluğu bulunan saymanlık kadrolarının boşalması halinde bu kadrolara işe başladıkları tarihten itibaren vekalet aylığı verilmek suretiyle memurlar arasından atama yapılabilir. İkinci görev yasağı: Madde 87 Memurlara; a) Bu Kanuna tabi kurumlarda, b) Sermayesinin tamamı Devlet tarafından verilmek suretiyle kurulan iktisadi kurumlar ile sermayesinin yarısından fazlası Devlete ait bankalarda, c) Özel kanunlarla veya özel kanunların verdiği yetkiye dayanılarak kurulan banka ve kuruluşlarda, ç) Yukarıdaki bentlerde yazılı idare, kuruluş ve bankalar tarafından sermayelerinin yarısından fazlasına katılmak suretiyle kurulan kuruluşlarla bunların aynı oranda katılmaları ile vücut bulan kurumlarda, ikinci görev verilemez; bu kurumlardan her ne ad ile olursa olsun para ödenemez ve yarar sağlanamaz. Ancak, bu Kanunun memurlara ikinci görev verilmesini öngören hükümleri ile hakem, tasfiye memuru ve bilirkişilere takdir olunan il Genel Meclisi ve il Daimi Encümeni başkanları, özel kanunlarla kurulan ve asli görevlerinin devamı niteliğinde olmayan çeşitli kurul, komisyon, heyet ve jüri çalışmalarına, Üniversiteler, Akademiler, Türkiye ve Orta - Doğu Amme idaresi Enstitüsü ve Özel Kanunlarla kurulan araştırma kurumları tarafından idareyle ilgili olarak yapılan inceleme ve araştırma çalışmalarına katılanlar için özel kanunlarınca gösterilen veya bu kanunlara dayanılarak tespit edilen ücretlerin ödenmesine ilişkin hükümler saklıdır. İkinci görev verilecek memurlar ve görevler: Madde 88 Bu Kanuna tabi kurumlarda çalışan Devlet memurlarına esas görevlerinin yanında; A) Özel kanunlarla veya özel kanunların verdiği yetkiye dayanılarak memurlara gördürülmesi öngörülen sürekli hizmetler, B) Mesleki bilgisi ile ilgili olarak, hizmet olanakları elverişli bulunmak ve atamaya yetkili amir tarafından uygun görülmek şartiyle; 1) 87 nci maddede yazılı kurumların tabiplikleri, diş tabiplikleri, eczacılıkları, kimyagerlikleri, veterinerlikleri, avukatlıkları ile Adli Tıp Kurumu Uzmanlıkları, 2) Asıl görevlerinin bulunduğu bucak, ilçe ve zorunlu hallerde iller belediyelerinin yüksek mühendis, mühendis, yüksek mimar ve mimarlarca yürütülmesi gereken teknik hizmetleri, ikinci görev olarak verilebilir. Asıl görevlerinin yanında; a) Tabiplere; il ve ilçe sağlık müdürlüğü, il sağlık müdür yardımcılığı, halk sağlığı müdürlüğü, halk sağlığı müdür yardımcılığı, sağlık grup başkanlığı, baştabiplik, baştabip

76 yardımcılığı ile il sağlık ve halk sağlığı müdürlüklerinde ilgili mevzuatı uyarınca tabipler tarafından yürütülmesi öngörülen şube müdürlükleri, b) Diş hekimlerine ve veterinerlere, meslekleri ile ilgili baştabiplik, c) Veteriner, dişhekimi ve eczacılara; baştabip yardımcılığı, d) Öğretmenlere; okul ve enstitü müdürlüğü, başyardımcılığı ve yardımcılığı görevleri, ikinci görev olarak yaptırılabilir. Ders görevi: Madde 89 Her derecedeki eğitim ve öğretim kurumları ile Üniversite ve Akademi (Askeri Akademiler dahil), okul, kurs veya yaygın eğitim yapan kurumlarda ve benzeri kuruluşlarda öğretmen veya öğretim üyesi bulunmaması halinde öğretmenlere, öğretim üyelerine veya diğer memurlara veyahut açıktan atanacaklara ücret ile ek ders görevi verilebilir. Ücretle okutulacak ders saatlerinin sayısı, ders görevi alacakların nitelikleri ve diğer hususlar ilgili Bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulunun kararı ile tespit olunur. Birleşemiyecek görevler: Madde 90 Devlet memurlarına, vekalet görevi, ikinci görev veya ders görevlerinden ancak birisi verilebilir. Öğretmenlerin idari görevi bu hükmün dışındadır. Bir memurun üstünde birden çok ücretli vekalet görevi veya ikinci görev bulunamaz. Memurluktan çekilenlerin yeniden atanmaları: Madde 92 İki defadan fazla olmamak üzere memurluktan kendi istekleriyle çekilenlerden veya bu Kanun hükümlerine göre çekilmiş sayılanlardan tekrar memurluğa dönmek isteyenler, ayrıldıkları sınıfta boş kadro bulunmak ve bu sınıfın niteliklerini taşımak şartıyla ayrıldıkları tarihte almakta oldukları aylık derecesine eşit bir derecenin aynı kademesine veya 71 inci madde hükümlerine uyulmak suretiyle diğer bir sınıfta eşit derecedeki kadrolara atanabilirler. 657 sayılı Kanuna tabi olmayan personelden kendi istekleri ile görevinden çekilmiş olanlar, boş kadro bulunmak ve gireceği sınıfın niteliklerini taşımak kaydı ile bu Kanuna tabi kurumlardaki memuriyetlere atanabilirler. Yasama görevinde veya bakan olarak geçirilen her yıl bir kademe ilerlemesi ve her iki yıl bir derece yükselmesine esas olacak şekilde değerlendirilir. Emeklilerin yeniden hizmete alınması: Madde 93 T.C. Emekli Sandığı Kanunu hükümlerine göre emekli olanlardan (5434 sayılı Kanunun 104 üncü maddesine göre emeklilikle ilgili görevlere yeniden atanamayacaklar hariç) sınıfında yazılı nitelikleri taşımakta bulunanlar kanunun 92 nci maddesi hükümlerine göre kurumlarda boş kadro bulunmak şartiyle yeniden memurluğa alınabilirler. Memurluğun Sona Ermesi Çekilme: Madde 94 Devlet memuru bağlı olduğu kuruma yazılı olarak müracaat etmek suretiyle memurluktan çekilme isteğinde bulunabilir. (Ek hüküm: 31/7/ /75 md.) Mezuniyetsiz veya kurumlarınca kabul edilen mazereti olmaksızın görevin terk edilmesi ve bu terkin kesintisiz 10 gün devam etmesi halinde, yazılı müracaat şartı aranmaksızın, çekilme isteğinde bulunulmuş sayılır. Çekilmek istiyen memur yerine atanan kimsenin gelmesine veya çekilme isteğinin kabulüne kadar görevine devam eder. Yerine atanan kimse bir aya kadar gelmediği veya yerine bir vekil atanmadığı takdirde, üstüne haber vererek görevini bırakabilir. Olağanüstü mazeretle çekilenler, üstüne haber vermek şartiyle bir ay kaydına tabi değildirler.

77 Çekilmede devir ve teslim süresi: Madde 95 Çekilen Devlet memurlarından devir ve teslim ile yükümlü olanlar, bu işlemlerin sonuna kadar görevlerini bırakamazlar. Hizmet icaplarına göre devir ve teslim işlemleri için gerekli süreler, yönetmelikte belirtilir. Olağanüstü yönetim hallerinde çekilme usulü: Madde 96 Olağanüstü hal, sıkıyönetim, seferberlik ve savaş hallerinde veya genel hayata müessir afetlere uğrayan yerlerdeki Devlet Memurları yerine atanacaklar gelip işe başlamadıkça görevlerini bırakamazlar. Çekilen ve çekilmiş sayılanların yeniden atanmaları: Madde 97 Memurlardan mali ve cezai sorumlulukları saklı kalmak üzere; A) 94 üncü maddenin 2 nci ve 3 üncü fıkrasına uygun olarak memuriyetten çekilenler altı ay geçmeden, B) Bu Kanuna göre çekilmiş sayılanlar ile 94 üncü maddenin 2 nci fıkrasına uymadan görevlerinden ayrılanlar bir yıl geçmeden, C) 95 inci maddede yazılı zorunluluklara uymayanlar 3 yıl geçmeden, D) 96 ncı maddeye aykırı hareket edenler hiçbir surette, Devlet memurluğuna alınamazlar. Memurluğun sona ermesi: Madde 98 Devlet memurlarının a) Bu kanun hükümlerine göre memurluktan çıkarılması; b) Memurluğa alınma şartlarından her hangi birini taşımadığının sonradan anlaşılması veya memurlukları sırasında bu şartlardan her hangi birini kaybetmesi; c) Memurluktan çekilmesi; ç) istek, yaş haddi, malûllük ( ) 20 sebeplerinden biri ile emekliye ayrılması; (1) d) Ölümü; hallerinde memurluğu sona erer. Çalışma Saatleri, İzinler Çalışma saatleri: Madde 99 Memurların haftalık çalışma süresi genel olarak 40 saattir. Bu süre Cumartesi ve Pazar günleri tatil olmak üzere düzenlenir. Ancak özel kanunlarla yahut bu kanuna veya özel kanunlara dayanılarak çıkarılacak tüzük ve yönetmeliklerle, kurumların ve hizmetlerin özellikleri dikkate alınmak suretiyle farklı çalışma süreleri tespit olunabilir. Bakanlar Kurulu, yurt dışı kuruluşlarda hizmetin gerektirdiği hallerde, hafta tatilini Cumartesi ve Pazardan başka günler olarak tespit edebilir. Günlük çalışma saatlerinin tesbiti: Madde 100 Günlük çalışmanın başlama ve bitme saatleri ile öğle dinlenme süresi, bölgelerin ve hizmetin özelliklerine göre merkezde Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığının teklifi üzerine Bakanlar Kurulunca, illerde valiler tarafından tesbit olunur. Ancak özürlüler için; özür durumu, hizmet gerekleri, iklim ve ulaşım şartları göz önünde bulundurulmak suretiyle günlük çalışmanın başlama ve bitiş saatleri ile öğle dinlenme süreleri merkezde üst yönetici, taşrada mülki amirlerce farklı belirlenebilir. Memurların yürüttükleri hizmetin özelliklerine göre, bu madde uyarınca tespit edilen çalışma saat ve süreleri ile görev yerlerine bağlı olmaksızın çalışabilmeleri mümkündür /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 117 nci maddesiyle bu bentte yer alan ve sicil ibaresi yürürlükten kaldırılmıştır.

78 Bu hususa ilişkin usûl ve esaslar, Devlet Personel Başkanlığının teklifi üzerine Bakanlar Kurulunca belirlenir. Günün 24 saatinde devamlılık gösteren hizmetlerde çalışma saat ve usulünün tesbiti: Madde 101 Günün yirmidört saatinde devamlılık gösteren hizmetlerde çalışan Devlet memurlarının çalışma saat ve şekilleri kurumlarınca düzenlenir. Ancak, kadın memurlara; tabip raporunda belirtilmesi hâlinde hamileliğin yirmidördüncü haftasından önce ve her hâlde hamileliğin yirmidördüncü haftasından itibaren ve doğumdan sonraki bir yıl süreyle gece nöbeti ve gece vardiyası görevi verilemez. Özürlü memurlara da isteği dışında gece nöbeti ve gece vardiyası görevi verilemez. Yıllık izin: Madde 102 Devlet memurlarının yıllık izin süresi, hizmeti 1 yıldan on yıla kadar (On yıl dahil) olanlar için yirmi gün, hizmeti on yıldan fazla olanlar için 30 gündür. Zorunlu hallerde bu sürelere gidiş ve dönüş için en çok ikişer gün eklenebilir. Yıllık izinlerin kullanılışı: Madde 103 Yıllık izinler, amirin uygun bulacağı zamanlarda, toptan veya ihtiyaca göre kısım kısım kullanılabilir. Birbirini izliyen iki yılın izni bir arada verilebilir. Cari yıl ile bir önceki yıl hariç, önceki yıllara ait kullanılmayan izin hakları düşer. Öğretmenler yaz tatili ile dinlenme tatillerinde izinli sayılırlar. Bunlara, hastalık ve diğer mazeret izinleri dışında, ayrıca yıllık izin verilmez. Hizmetleri sırasında radyoaktif ışınlarla çalışan personele, her yıl yıllık izinlerine ilaveten bir aylık sağlık izni verilir. Mazeret izni: Madde 104 A) Kadın memura; doğumdan önce sekiz, doğumdan sonra sekiz hafta olmak üzere toplam onaltı hafta süreyle analık izni verilir. Çoğul gebelik durumunda, doğum öncesi sekiz haftalık analık izni süresine iki hafta eklenir. Ancak beklenen doğum tarihinden sekiz hafta öncesine kadar sağlık durumunun çalışmaya uygun olduğunu tabip raporuyla belgeleyen kadın memur, isteği hâlinde doğumdan önceki üç haftaya kadar kurumunda çalışabilir. Bu durumda, doğum öncesinde bu rapora dayanarak fiilen çalıştığı süreler doğum sonrası analık izni süresine eklenir. Doğumun erken gerçekleşmesi sebebiyle, doğum öncesi analık izninin kullanılamayan bölümü de doğum sonrası analık izni süresine ilave edilir. Doğumda veya doğum sonrasında analık izni kullanılırken annenin ölümü hâlinde, isteği üzerine memur olan babaya anne için öngörülen süre kadar izin verilir. B) Memura, eşinin doğum yapması hâlinde, isteği üzerine on gün babalık izni; kendisinin veya çocuğunun evlenmesi ya da eşinin, çocuğunun, kendisinin veya eşinin ana, baba ve kardeşinin ölümü hâllerinde isteği üzerine yedi gün izin verilir. C) (A) ve (B) fıkralarında belirtilen hâller dışında, merkezde atamaya yetkili amir, ilde vali, ilçede kaymakam ve yurt dışında diplomatik misyon şefi tarafından, birim amirinin muvafakati ile bir yıl içinde toptan veya bölümler hâlinde, mazeretleri sebebiyle memurlara on gün izin verilebilir. Zaruret hâlinde öğretmenler hariç olmak üzere, aynı usûlle on gün daha mazeret izni verilebilir. Bu takdirde, ikinci kez verilen bu izin, yıllık izinden düşülür. D) Kadın memura, çocuğunu emzirmesi için doğum sonrası analık izni süresinin bitim tarihinden itibaren ilk altı ayda günde üç saat, ikinci altı ayda günde birbuçuk saat süt izni verilir. Süt izninin hangi saatler arasında ve günde kaç kez kullanılacağı hususunda, kadın memurun tercihi esastır.

79 E) Yıllık izin ve mazeret izinleri sırasında fiili çalışmaya bağlı her türlü ödemeler hariç malî haklar ile sosyal yardımlara dokunulmaz. 21 Hastalık ve refakat izni: 22 Madde 105 Memura, aylık ve özlük hakları korunarak, verilecek raporda gösterilecek lüzum üzerine, kanser, verem ve akıl hastalığı gibi uzun süreli bir tedaviye ihtiyaç gösteren hastalığı hâlinde onsekiz aya kadar, diğer hastalık hâllerinde ise oniki aya kadar izin verilir. Memurun, hastalığı sebebiyle yataklı tedavi kurumunda yatarak gördüğü tedavi süreleri, hastalık iznine ait sürenin hesabında dikkate alınır. Bu maddede yazılı azamî süreler kadar izin verilen memurun, bu iznin sonunda işe başlayabilmesi için, iyileştiğine dair raporu (yurt dışındaki memurlar için mahallî usûle göre verilecek raporu) ibraz etmesi zorunludur. izin süresinin sonunda, hastalığının devam ettiği resmî sağlık kurulu raporu ile tespit edilen memurun izni, birinci fıkrada belirtilen süreler kadar uzatılır, bu sürenin sonunda da iyileşemeyen memur hakkında emeklilik hükümleri uygulanır. Bunlardan gerekli sağlık şartlarını yeniden kazandıkları resmî sağlık kurullarınca tespit edilen ve emeklilik hakkını elde etmemiş olanlar, yeniden memuriyete dönmek istemeleri hâlinde, niteliklerine uygun kadrolara öncelikle atanırlar. Görevi sırasında veya görevinden dolayı bir kazaya veya saldırıya uğrayan veya bir meslek hastalığına tutulan memur, iyileşinceye kadar izinli sayılır. Hastalık raporlarının hangi hallerde, hangi hekimler veya sağlık kurulları tarafından verileceği ve süreleri ile bu konuya ilişkin diğer hususlar, Sağlık, Maliye ve Dışişleri Bakanlıkları ile Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşleri alınarak Devlet Personel Başkanlığınca hazırlanacak bir yönetmelikle belirlenir. Ayrıca, memurun bakmakla yükümlü olduğu veya memur refakat etmediği takdirde hayatı tehlikeye girecek ana, baba, eş ve çocukları ile kardeşlerinden birinin ağır bir kaza geçirmesi veya tedavisi uzun süren bir hastalığının bulunması hâllerinde, bu hâllerin sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi şartıyla, aylık ve özlük hakları korunarak, üç aya kadar izin verilir. Gerektiğinde bu süre bir katına kadar uzatılır. Aylıksız izin: Madde 108 A) Memura, 105 inci maddenin son fıkrası uyarınca verilen iznin bitiminden itibaren, sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi şartıyla, istekleri üzerine onsekiz aya kadar aylıksız izin verilebilir. B) Doğum yapan memura, 104 üncü madde uyarınca verilen doğum sonrası analık izni süresinin bitiminden; eşi doğum yapan memura ise, doğum tarihinden itibaren istekleri üzerine yirmidört aya kadar aylıksız izin verilir. C) Üç yaşını doldurmamış bir çocuğu eşiyle birlikte veya münferit olarak evlat edinen memurlar ile memur olmayan eşin münferit olarak evlat edinmesi hâlinde memur olan eşlerine, çocuğun ana ve babasının rızasının kesinleştiği tarihten veya vesayet dairelerinin izin verme tarihinden itibaren, istekleri üzerine yirmidört aya kadar aylıksız izin verilir. Evlat edinen her iki eşin memur olması durumunda bu süre, eşlerin talebi üzerine yirmidört aylık süreyi geçmeyecek şekilde, birbirini izleyen iki bölüm hâlinde eşlere kullandırılabilir. D) Özel burs sağlayan ve bu burstan istifade etmesi için kendilerine aylıksız izin verilenler de dâhil olmak üzere burslu olarak ya da bütçe imkânlarıyla yetiştirilmek üzere yurtdışına 21 11/10/2011 tarihli ve 666 sayılı KHK nın 5 inci maddesiyle bu fıkrada yer alan sırasında ibaresinden sonra gelmek üzere fiili çalışmaya bağlı her türlü ödemeler hariç ibaresi eklenmiş ve metne işlenmiştir. 22 Bu madde başlığı Hastalık izni: iken, 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 107 nci maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir.

80 gönderilen veya sürekli görevle yurtiçine ya da yurtdışına atanan veya en az altı ay süreyle yurtdışında geçici olarak görevlendirilen memurlar veya diğer personel kanunlarına tâbi olanlar ile yurtdışına kamu kurumlarınca gönderilmiş olan öğrencilerin memur olan eşleri ile 77 nci maddeye göre izin verilenlerin memur olan eşlerine görev veya öğrenim süresi içinde aylıksız izin verilebilir. E) Memura, yıllık izinde esas alınan süreler itibarıyla beş hizmet yılını tamamlamış olması ve isteği hâlinde memuriyeti boyunca ve en fazla iki defada kullanılmak üzere, toplam bir yıla kadar aylıksız izin verilebilir. Ancak, sıkıyönetim, olağanüstü hâl veya genel hayata müessir afet hâli ilan edilen bölgelere 72 nci madde gereğince belli bir süre görev yapmak üzere zorunlu olarak sürekli görevle atananlar hakkında bu bölgelerdeki görev süreleri içinde bu fıkra hükmü uygulanmaz. F) Aylıksız izin süresinin bitiminden önce mazereti gerektiren sebebin ortadan kalkması hâlinde, on gün içinde göreve dönülmesi zorunludur. Aylıksız izin süresinin bitiminde veya mazeret sebebinin kalkmasını izleyen on gün içinde görevine dönmeyenler, memuriyetten çekilmiş sayılır. G) Muvazzaf askerliğe ayrılan memurlar askerlik süresince görev yeri saklı kalarak aylıksız izinli sayılır. Özlük Dosyası Memur bilgi sistemi, özlük dosyası: 23 Madde 109 Memurlar, Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası esas alınarak kurumlarınca tutulacak personel bilgi sistemine kaydolunurlar. Her memur için bir özlük dosyası tutulur. Özlük dosyasına, memurun mesleki bilgileri, mal bildirimleri; varsa inceleme, soruşturma, denetim raporları, disiplin cezaları ile ödül ve başarı belgesi verilmesine ilişkin bilgi ve belgeler konulur. Memurların başarı, yeterlik ve ehliyetlerinin tespitinde, kademe ilerlemelerinde, derece yükselmelerinde, emekliye ayrılmalarında veya hizmetle ilişkilerinin kesilmesinde, hizmet gerekleri yanında özlük dosyaları göz önünde bulundurulur. Özlük dosyalarının tutulma esasları ile özlük dosyalarında yer alacak belgelere ilişkin usûl ve esaslar Devlet Personel Başkanlığınca belirlenir. Başarı, üstün başarı değerlendirmesi ve ödül: 24 Madde 122 Görevli oldukları kurumlarda olağanüstü gayret ve çalışmaları ile emsallerine göre başarılı görev yapmak suretiyle; kamu kaynağında önemli ölçüde tasarruf sağlanmasında, kamu zararının oluşmasının önlenmesinde ve önlenemez kamu zararlarının önemli ölçüde azaltılmasında, kamusal fayda ve gelirlerin beklenenin üzerinde artırılmasında veya sunulan hizmetlerin etkinlik ve kalitesinin yükseltilmesinde somut olaylara ve verilere dayalı olarak katkı sağladıkları tespit edilen memurlara, merkezde bağlı veya ilgili bakan, illerde valiler, ilçelerde kaymakamlar tarafından başarı belgesi verilebilir Türk Silahlı Kuvvetlerinde (Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı hariç) görevli Devlet memurları için Millî Savunma Bakanı bu yetkisini devredebilir. Üç defa başarı belgesi alanlara üstün başarı belgesi verilir. Üstün başarı belgesi verilenlere, merkezde bağlı veya ilgili bakan ve illerde valiler tarafından uygun görülmesi hâlinde en yüksek Devlet memuru aylığının (ek gösterge dâhil) % 200 üne kadar ödül verilebilir. 23 Bu madde başlığı Memur kütüğü, numarası, cüzdanı, özlük dosyası: iken, 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 109 uncu maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir. 24 Bu madde başlığı Takdirname: iken, 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 110 uncu maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir.

81 Bu maddeye göre bir malî yıl içinde ödüllendirileceklerin sayısı, kurumun yılbaşındaki dolu kadro mevcudunun binde onundan, Gümrük Müsteşarlığı, Millî Eğitim Bakanlığı ve Emniyet Genel Müdürlüğü kadroları için binde yirmisinden fazla olamaz. Yıl içinde ödüllendirilen personel sayısı kurumlarınca izleyen yılın Ocak ayı sonuna kadar Devlet Personel Başkanlığına bildirilir. Kamu kurum ve kuruluşları yürütmekte oldukları hizmetlerin özelliklerini göz önünde bulundurarak memurlarının başarı, verimlilik ve gayretlerini ölçmek üzere, Devlet Personel Başkanlığının uygun görüşü alınmak kaydıyla, değerlendirme ölçütleri belirleyebilir. Disiplin Disiplin amiri ve disiplin cezaları: Madde 124 Disiplin amirleri; kurumların kuruluş ve görev özellikleri dikkate alınarak Devlet Personel Başkanlığı'nın görüşüne dayanılarak özel yönetmeliklerinde tayin ve tesbit edilecek amirlerdir. Kamu hizmetlerinin gereği gibi yürütülmesini sağlamak amacı ile kanunların, tüzüklerin ve yönetmeliklerin Devlet memuru olarak emrettiği ödevleri yurt içinde veya dışında yerine getirmeyenlere, uyulmasını zorunlu kıldığı hususları yapmayanlara, yasakladığı işleri yapanlara durumun niteliğine ve ağırlık derecesine göre 125 inci maddede sıralanan disiplin cezalarından birisi verilir. Disiplin cezalarının çeşitleri ile ceza uygulanacak fiil ve haller: Madde 125 Devlet memurlarına verilecek disiplin cezaları ile her bir disiplin cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: A - Uyarma: Memura, görevinde ve davranışlarında daha dikkatli olması gerektiğinin yazı ile bildirilmesidir. Uyarma cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: a) Verilen emir ve görevlerin tam ve zamanında yapılmasında, görev mahallinde kurumlarca belirlenen usul ve esasların yerine getirilmesinde, görevle ilgili resmi belge, araç ve gereçlerin korunması, kullanılması ve bakımında kayıtsızlık göstermek veya düzensiz davranmak, b) Özürsüz veya izinsiz olarak göreve geç gelmek, erken ayrılmak, görev mahallini terketmek, c) Kurumca belirlenen tasarruf tedbirlerine riayet etmemek, d) Usulsüz müracaat veya şikayette bulunmak, e) Devlet memuru vakarına yakışmayan tutum ve davranışta bulunmak, f) Görevine veya iş sahiplerine karşı kayıtsızlık göstermek veya ilgisiz kalmak, g) Belirlenen kılık ve kıyafet hükümlerine aykırı davranmak, h) Görevin işbirliği içinde yapılması ilkesine aykırı davranışlarda bulunmak. B - Kınama: Memura, görevinde ve davranışlarında kusurlu olduğunun yazı ile bildirilmesidir. Kınama cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: a) Verilen emir ve görevlerin tam ve zamanında yapılmasında, görev mahallinde kurumlarca belirlenen usul ve esasların yerine getirilmesinde, görevle ilgili resmi belge, araç ve gereçlerin korunması, kullanılması ve bakımında kusurlu davranmak, b) Eşlerinin, reşit olmayan veya mahcur olan çocuklarının kazanç getiren sürekli faaliyetlerini belirlenen sürede kurumuna bildirmemek, c) Görev sırasında amire hal ve hareketi ile saygısız davranmak, d) Hizmet dışında Devlet memurunun itibar ve güven duygusunu sarsacak nitelikte davranışlarda bulunmak,

82 e) Devlete ait resmi araç, gereç ve benzeri eşyayı özel işlerinde kullanmak, f) Devlete ait resmi belge, araç, gereç ve benzeri eşyayı kaybetmek, g) iş arkadaşlarına, maiyetindeki personele ve iş sahiplerine kötü muamelede bulunmak, h) iş arkadaşlarına ve iş sahiplerine söz veya hareketle sataşmak, ı) Görev mahallinde genel ahlak ve edep dışı davranışlarda bulunmak ve bu tür yazı yazmak, işaret, resim ve benzeri şekiller çizmek ve yapmak, j) Verilen emirlere itiraz etmek, k) Borçlarını kasten ödemeyerek hakkında yasal yollara başvurulmasına neden olmak, l) Kurumların huzur, sükün ve çalışma düzenini bozmak. m) Yetkili olmadığı halde basına, haber ajanslarına veya radyo ve televizyon kurumlarına bilgi veya demeç vermek. C - Aylıktan kesme: Memurun, brüt aylığından 1/30-1/8 arasında kesinti yapılmasıdır. Aylıktan kesme cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: a) Kasıtlı olarak; verilen emir ve görevleri tam ve zamanında yapmamak, görev mahallinde kurumlarca belirlenen usul ve esasları yerine getirmemek, görevle ilgili resmi belge, araç ve gereçleri korumamak, bakımını yapmamak, hor kullanmak, b) Özürsüz olarak bir veya iki gün göreve gelmemek, c) Devlete ait resmi belge, araç, gereç ve benzerlerini özel menfaat sağlamak için kullanmak, d) Görevle ilgili konularda yükümlü olduğu kişilere yalan ve yanlış beyanda bulunmak, e) Görev sırasında amirine sözle saygısızlık etmek, f) Görev yeri sınırları içerisinde her hangi bir yerin toplantı, tören ve benzeri amaçlarla izinsiz olarak kullanılmasına yardımcı olmak, g) (Mülga: 13/2/ /111 md.) h) (Mülga: 13/2/ /111 md.) ı) Hizmet içinde Devlet memurunun itibar ve güven duygusunu sarsacak nitelikte davranışlarda bulunmak, j) (Mülga: 13/2/ /111 md.) D - Kademe ilerlemesinin durdurulması : Fiilin ağırlık derecesine göre memurun, bulunduğu kademede ilerlemesinin 1-3 yıl durdurulmasıdır. Kademe ilerlemesinin durdurulması cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: a) Göreve sarhoş gelmek, görev yerinde alkollü içki içmek, b) Özürsüz ve kesintisiz 3-9 gün göreve gelmemek, c) Görevi ile ilgili olarak her ne şekilde olursa olsun çıkar sağlamak, d) Amirine veya maiyetindekilere karşı küçük düşürücü veya aşağılayıcı fiil ve hareketler yapmak, e) Görev yeri sınırları içinde herhangi bir yeri toplantı, tören ve benzeri amaçlarla izinsiz kullanmak veya kullandırmak, f) Gerçeğe aykırı rapor ve belge düzenlemek, g) (Mülga:17/9/ /33 md.) h) Ticaret yapmak veya Devlet memurlarına yasaklanan diğer kazanç getirici faaliyetlerde bulunmak, ı) Görevin yerine getirilmesinde dil, ırk, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç, din ve mezhep ayrımı yapmak, kişilerin yarar veya zararını hedef tutan davranışlarda bulunmak, j) Belirlenen durum ve sürelerde mal bildiriminde bulunmamak, k) Açıklanması yasaklanan bilgileri açıklamak,

83 l) Amirine, maiyetindekilere, iş arkadaşları veya iş sahiplerine hakarette bulunmak veya bunları tehdit etmek, m) Diplomatik statüsünden yararlanmak suretiyle yurt dışında, haklı bir sebep göstermeksizin ödeme kabiliyetinin üstünde borçlanmak ve borçlarını ödemedeki tutum ve davranışlarıyla Devlet itibarını zedelemek veya zorunlu bir sebebe dayanmaksızın borcunu ödemeden yurda dönmek, n) Verilen görev ve emirleri kasten yapmamak, o) Herhangi bir siyasi parti yararına veya zararına fiilen faaliyette bulunmak. E - Devlet memurluğundan çıkarma: Bir daha Devlet memurluğuna atanmamak üzere memurluktan çıkarmaktır. Devlet memurluğundan çıkarma cezasını gerektiren fiil ve haller şunlardır: a) ideolojik veya siyasi amaçlarla kurumların huzur, sükün ve çalışma düzenini bozmak, boykot, işgal, kamu hizmetlerinin yürütülmesini engelleme, işi yavaşlatma ve grev gibi eylemlere katılmak veya bu amaçlarla toplu olarak göreve gelmemek, bunları tahrik ve teşvik etmek veya yardımda bulunmak, 25 b) Yasaklanmış her türlü yayını veya siyasi veya ideolojik amaçlı bildiri, afiş, pankart, bant ve benzerlerini basmak, çoğaltmak, dağıtmak veya bunları kurumların herhangi bir yerine asmak veya teşhir etmek, c) Siyasi partiye girmek, d) Özürsüz olarak (...) 26 bir yılda toplam 20 gün göreve gelmemek, e) Savaş, olağanüstü hal veya genel afetlere ilişkin konularda amirlerin verdiği görev veya emirleri yapmamak, f) (Değişik: 13/2/ /111 md.) Amirlerine, maiyetindekilere ve iş sahiplerine fiili tecavüzde bulunmak, g) Memurluk sıfatı ile bağdaşmayacak nitelik ve derecede yüz kızartıcı ve utanç verici hareketlerde bulunmak, h) Yetki almadan gizli bilgileri açıklamak, ı) Siyasi ve ideolojik eylemlerden arananları görev mahallinde gizlemek, j) Yurt dışında Devletin itibarını düşürecek veya görev haysiyetini zedeleyecek tutum ve davranışlarda bulunmak, k) 5816 sayılı Atatürk Aleyhine işlenen Suçlar Hakkındaki Kanuna aykırı fiilleri işlemek. Disiplin cezası verilmesine sebep olmuş bir fiil veya halin cezaların özlük dosyasından silinmesine ilişkin süre içinde tekerrüründe bir derece ağır ceza uygulanır. Aynı derecede cezayı gerektiren fakat ayrı fiil veya haller nedeniyle verilen disiplin cezalarının üçüncü uygulamasında bir derece ağır ceza verilir. 27 Geçmiş hizmetleri sırasındaki çalışmaları olumlu olan ve ödül veya başarı belgesi alan memurlar için verilecek cezalarda bir derece hafif olanı uygulanabilir. 27 Yukarıda sayılan ve disiplin cezası verilmesini gerektiren fiil ve hallere nitelik ve ağırlıkları itibariyle benzer eylemlerde bulunanlara da aynı neviden disiplin cezaları verilir. Öğrenim durumları nedeniyle yükselebilecekleri kadroların son kademelerinde bulunan Devlet memurlarının, kademe ilerlemesinin durdurulması cezasının verilmesini gerektiren hallerde, brüt aylıklarının ¼ ü ½ si kesilir ve tekerrüründe görevlerine son verilir /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 111 inci maddesiyle, bu maddenin (E) bendinin (a) alt bendinde yer alan engelleme ibaresi kamu hizmetlerinin yürütülmesini engelleme olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir. 26 Bu aradaki kesintisiz 10 gün veya ibaresi 29/11/1984 tarih ve K.H.K.-243/26. Md. İle metinden çıkarılmıştır /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 111 inci maddesiyle, bu maddenin ikinci fıkrasında yer alan sicilden ibaresi özlük dosyasından ve üçüncü fıkrasında yer alan iyi veya çok iyi derecede sicil alan ibaresi ödül veya başarı belgesi alan olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

84 Özel kanunların disiplin suçları ve cezalarına ilişkin hükümleri saklıdır. Yukarıda yazılı disiplin kovuşturmasının yapılmış olması, fiilin genel hükümler kapsamına girmesi halinde, sanık hakkında ayrıca ceza kovuşturması açılmasına engel teşkil etmez. Disiplin cezası vermeye yetkili amir ve kurullar: Madde 126 Uyarma, kınama ve aylıktan kesme cezaları disiplin amirleri tarafından; kademe ilerlemesinin durdurulması cezası, memurun bağlı olduğu kurumdaki disiplin kurulunun kararı alındıktan sonra, atamaya yetkili amirler il disiplin kurullarının kararlarına dayanan hallerde Valiler tarafından verilir. Devlet memurluğundan çıkarma cezası amirlerin bu yoldaki isteği üzerine, memurun bağlı bulunduğu kurumun yüksek disiplin kurulu kararı ile verilir. Disiplin kurulu ve yüksek disiplin kurulunun ayrı bir ceza tayinine yetkisi yoktur, cezayı kabul veya reddeder. Ret halinde atamaya yetkili amirler 15 gün içinde başka bir disiplin cezası vermekte serbesttirler. Özel kanunların disiplin cezası vermeye yetkili amir ve kurullarla ilgili hükümleri saklıdır. Zamanaşımı: Madde 127 Bu Kanunun 125 inci maddesinde sayılan fiil ve halleri işleyenler hakkında, bu fiil ve hallerin işlendiğinin öğrenildiği tarihten itibaren; a) Uyarma, kınama, aylıktan kesme ve kademe ilerlemesinin durdurulması cezalarında bir ay içinde disiplin soruşturmasına, b) Memurluktan çıkarma cezasında altı ay içinde disiplin kovuşturmasına, Başlanmadığı takdirde disiplin cezası verme yetkisi zamanaşımına uğrar. Disiplin cezasını gerektiren fiil ve hallerin işlendiği tarihten itibaren nihayet iki yıl içinde disiplin cezası verilmediği takdirde ceza verme yetkisi zamanaşımına uğrar. Karar süresi: Madde 128 Disiplin amirleri uyarma, kınama ve aylıktan kesme cezalarını soruşturmanın tamamlandığı günden itibaren 15 gün içinde vermek zorundadırlar. Kademe ilerlemesinin durdurulması cezasını gerektiren hallerde soruşturma dosyası, kararını bildirmek üzere yetkili disiplin kuruluna 15 gün içinde tevdi edilir. Disiplin kurulu, dosyayı aldığı tarihten itibaren 30 gün içinde soruşturma evrakına göre kararını bildirir. Memurluktan çıkarma cezası için disiplin amirleri tarafından yaptırılan soruşturmaya ait dosya, memurun bağlı bulunduğu kurumun yüksek disiplin kuruluna tevdiinden itibaren azami altı ay içinde bu kurulca, karara bağlanır. Yüksek disiplin kurullarının karar usulü, memurun hakkı: 28 Madde 129 Yüksek disiplin kurulları kendilerine intikal eden dosyaların incelenmesinde, gerekli gördükleri takdirde, ilgilinin özlük dosyasını ve her nevi evrakı incelemeye, ilgili kurumlardan bilgi almaya, yeminli tanık ve bilirkişi dinlemeye veya niyabeten dinletmeye, mahallen keşif yapmaya veya yaptırmaya yetkilidirler. Hakkında memurluktan çıkarma cezası istenen memur, ( ) (2) soruşturma evrakını incelemeye, tanık dinletmeye, disiplin kurulunda sözlü veya yazılı olarak kendisi veya vekili vasıtasıyla savunma yapma hakkına sahiptir. 29 Savunma hakkı: Madde 130 Devlet memuru hakkında savunması alınmadan disiplin cezası verilemez /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 117 nci maddesiyle, bu maddenin birinci fıkrasında yer alan sicil dosyasını ibaresi özlük dosyasını olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 117 nci maddesiyle, bu fıkrada yer alan sicil dosyası hariç, ibaresi yürürlükten kaldırılmıştır.

85 Soruşturmayı yapanın veya yetkili disiplin kurulunun 7 günden az olmamak üzere verdiği süre içinde veya belirtilen bir tarihte savunmasını yapmıyan memur, savunma hakkından vazgeçmiş sayılır. Cezai kovuşturma ile disiplin kovuşturmasının bir arada yürütülmesi: Madde 131 Aynı olaydan dolayı memur hakkında ceza mahkemesinde kovuşturmaya başlanmış olması, disiplin kovuşturmasını geciktiremez. Memurun ceza kanununa göre mahküm olması veya olmaması halleri, ayrıca disiplin cezasının uygulanmasına engel olamaz. 160 sayılı Devlet Personel Dairesi Kurulması Hakkında Kanunun 4 üncü maddesinde sayılan kuruluşlarda çalışan personel hakkında; görevden doğan veya görevi sırasında işledikleri suçlarla kişisel suçları sebebiyle Cumhuriyet savcıları veya askeri savcılar veya sorgu hakimlikleri veya Memurun Muhakematı hakkında Kanun uyarınca yetkili kurullarca yapılan soruşturma sonunda düzenlenen takipsizlik, meni muhakeme, iddianame, talepname veya lüzumu muhakeme karar suretleri ile ilgili mahkemelerce verilen kesinleşmiş karar suretleri bu personelin bağlı olduğu bakanlık veya kurum veya kuruluşa gönderilir. 30 Uygulama: Madde 132 Disiplin cezaları verildiği tarihten itibaren hüküm ifade eder ve derhal uygulanır. Aylıktan kesme cezası, cezanın veriliş tarihini takip eden aybaşında uygulanır. Verilen disiplin cezaları üst disiplin amirine, Devlet memurluğundan çıkarma cezası ayrıca Devlet Personel Başkanlığına bildirilir. 31 Aylıktan kesme cezası ile tecziye edilenler 5 yıl, kademe ilerlemesinin durdurulması cezası ile tecziye edilenler 10 yıl boyunca daire başkanı kadrolarına, daire başkanı kadrosunun dengi ve daha üstü kadrolara, bölge ve il teşkilatlarının en üst yönetici kadrolarına, düzenleyici ve denetleyici kurumların başkanlık ve üyeliklerine, vali ve büyükelçi kadrolarına atanamazlar. Disiplin cezalarının bir süre sonra özlük dosyasından silinmesi: 32 Madde 133 Disiplin cezaları memurun özlük dosyasına işlenir. Devlet memurluğundan çıkarma cezasından başka bir disiplin cezasına çarptırılmış olan memur uyarma ve kınama cezalarının uygulanmasından 5 sene, diğer cezaların uygulanmasından 10 sene sonra atamaya yetkili amire başvurarak, verilmiş olan cezalarının özlük dosyasından silinmesini isteyebilir. Memurun, yukarıda yazılan süreler içerisindeki davranışları, bu isteğini haklı kılacak nitelikte görülürse, isteğinin yerine getirilmesine karar verilelerek bu karar özlük dosyasına işlenir. Kademe ilerlemesinin durdurulması cezasının özlük dosyasından çıkarılmasında disiplin kurulunun mütalaası alındıktan sonra yukarıdaki fıkra hükmü uygulanır. Disiplin kurulları ve disiplin amirleri: Madde 134 Disiplin ve soruşturma işlerinde kanunlarla verilen görevleri yapmak üzere Kurum merkezinde bir Yüksek Disiplin Kurulu ile her ilde, bölge esasına göre çalışan kuruluşlarda 30 29/11/1984 tarih ve 243 sayılı K.H.K.'nin 55 nci maddesi uyarınca 13/12/1960 tarih ve 160 sayılı kanunun 4 üncü maddesine yapılan atıflar, 8/6/1984 gün ve 217 sayılı K.H.K.'nin ilgili maddesine yapılmış sayılmaktadır. Bu bakımdan bu maddede zikredilen 4 üncü madde, 217 sayılı K.H.K.'nin 2 nci maddesi olarak dikkate alınmalıdır /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 112 inci maddesiyle, bu fıkrada yer alan sıralı sicil amirine ibaresi üst disiplin amirine olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir /2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 117 nci maddesiyle, bu maddenin madde başlığında yer alan sicilden ibaresi özlük dosyasından, birinci fıkrasında yer alan siciline ibaresi özlük dosyasına, sicil dosyasından ibaresi özlük dosyasından, ikinci fıkrasında yer alan sicil dosyasına ibaresi özlük dosyasına, üçüncü fıkrasında yer alan sicilden silinmesinde ibaresi özlük dosyasından çıkarılmasında olarak değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

86 bölge merkezinde ve kurum merkezinde ayrıca Milli Eğitim müdürlüklerinde birer Disiplin Kurulu bulunur. 33 Bu kurulların kuruluş, üyelerinin görev süresi, görüşme ve karar usulü, hangi memurlar hakkında karar verebilecekleri ve disiplin amirlerinin tayin ve tespitinde uygulanacak esaslar ile bunların yetki ve sorumlulukları gibi hususlar Bakanlar Kurulunca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. İtiraz: Madde 135 Disiplin amirleri tarafından verilen uyarma, kınama ve aylıktan kesme cezalarına karşı disiplin kuruluna, kademe ilerlemesinin durdurulması cezasına karşı yüksek disiplin kuruluna itiraz edilebilir. İtirazda süre, kararın ilgiliye tebliği tarihinden itibaren yedi gündür. Süresi içinde itiraz edilmeyen disiplin cezaları kesinleşir. İtiraz mercileri, itiraz dilekçesi ile karar ve eklerinin kendilerine intikalinden itibaren otuz gün içinde kararlarını vermek zorundadır. İtirazın kabulü hâlinde, disiplin amirleri kararı gözden geçirerek verilen cezayı hafifletebilir veya tamamen kaldırabilirler. Disiplin cezalarına karşı idari yargı yoluna başvurulabilir. Görevden uzaklaştırma: Madde 137 Görevden uzaklaştırma, Devlet kamu hizmetlerinin gerektirdiği hallerde, görevi başında kalmasında sakınca görülecek Devlet memurları hakkında alınan ihtiyati bir tedbirdir. Görevden uzaklaştırma tedbiri, soruşturmanın herhangi bir safhasında da alınabilir. Yetkililer: Madde 138 Görevden uzaklaştırmaya yetkililer şunlardır. a) Atamaya yetkili amirler; b) Bakanlık ve genel müdürlük müfettişleri; c) illerde valiler; ç) ilçelerde kaymakamlar (ilçe idare şube başkanları hakkında valinin muvafakati şarttır.) Valiler ve kaymakamlar tarafından alınan görevden uzaklaştırma tedbiri, memurun kurumuna derhal bildirilir. Görevden uzaklaştıran amirin sorumluluğu: Madde 139 Görevinden uzaklaştırılan Devlet memurları hakkında görevden uzaklaştırmayı izleyen 10 iş günü içinde soruşturmaya başlanması şarttır. Memuru görevden uzaklaştırdıktan sonra memur hakkında derhal soruşturmaya başlamıyan, keyfi olarak veya garaz veya kini dolayısiyle bu tasarrufu yaptığı, yaptırılan soruşturma sonunda anlaşılan amirler, hukuki, mali ve cezai sorumluluğa tabidirler. Ceza kovuşturması sırasında görevden uzaklaştırma: Madde 140 Haklarında mahkemelerce cezai kovuşturma yapılan Devlet memurları da 138 inci maddedeki yetkililer tarafından görevden uzaklaştırılabilirler. Görevden uzaklaştırılan veya görevinden uzak kalan memurların hak ve yükümlülüğü: Madde 141 Görevden uzaklaştırılan ve görevi ile ilgili olsun veya olmasın herhangi bir suçtan tutuklanan veya gözaltına alınan memurlara bu süre içinde aylıklarının üçte ikisi ödenir. Bu gibiler bu Kanunun öngördüğü sosyal hak ve yardımlardan faydalanmaya devam ederler. 33 Bu fıkra için bu kanun sonunda yer alan işlenemiyen hükümler kısmındaki 2/2/1981 tarih ve 2381 sayılı Kanunun geçici maddesine bakınız.

87 143 üncü maddede sayılan durumların gerçekleşmesi halinde, bunların aylıklarının kesilmiş olan üçte biri kendilerine ödenir ve görevden uzakta geçirdikleri süre, derecelerindeki kademe ilerlemesinde ve bu sürenin derece yükselmesi için gerekli en az bekleme süresini aşan kısmı, üst dereceye yükselmeleri halinde, bu derecede kademe ilerlemesi yapılmak suretiyle değerlendirilir. Tedbirin kaldırılması: Madde 142 Soruşturma sonunda disiplin yüzünden memurluktan çıkarma veya cezai bir işlem uygulanmasına lüzum kalmıyan Devlet memurları için alınmış olan görevden uzaklaştırma tedbiri, 138 inci maddedeki yetkililerce (Müfettişler tarafından görevden uzaklaştırılanlar hakkında atamaya yetkili amirlerce) derhal kaldırılır. Görevden uzaklaştırma tedbirini kaldırmıyan görevli hakkında 139 uncu madde hükmü uygulanır. Memurun göreve tekrar başlatılması zorunlu olan haller: Madde 143 Soruşturma veya yargılama sonunda yetkili mercilerce: a) Haklarında memurluktan çıkarmadan başka bir disiplin cezası verilenler; b) Yargılamanın men'ine veya beraatine karar verilenler; c) Hükümden evvel haklarındaki kovuşturma genel af ile kaldırılanlar; ç) Görevlerine ve memurluklarına ilişkin olsun veya olmasın memurluğa engel olmıyacak bir ceza ile hükümlü olup cezası ertelenenler; Bu kararların kesinleşmesi üzerine haklarındaki görevden uzaklaştırma tedbiri kaldırılır. Görevden uzaklaştırma tedbirinin kaldırılmasında amirin takdiri: Madde ıncı ve 142 nci maddelerde 143 üncü maddenin a, b, c fıkralarında yazılı olanlar hakkındaki görevden uzaklaştırma tedbiri, Devlet memurunun soruşturmaya konu olan fiillerinin, hizmetlerini devama engel olmadığı hallerde her zaman kaldırılabilir. Süre: Madde 145 Görevden uzaklaştırma; bir disiplin kovuşturması icabından olduğu takdirde en çok 3 ay devam edebilir. Bu süre sonunda hakkında bir karar verilmediği takdirde memur görevine başlatılır. Bir ceza kovuşturması icabından olduğu takdirde görevinden uzaklaştırmaya yetkili amir (Müfettişlerin görevinden uzaklaştırdıkları memurlar hakkında atamaya yetkili amir) ilgilinin durumunu her iki ayda bir inceliyerek görevine dönüp dönmemesi hakkında bir karar verir ve ilgiliye de yazı ile tebliğ eder. Mali Hükümler Kapsam: Madde 146 Bu Kanunun birinci maddesinin birinci fıkrası kapsamına giren memurlar aylık, ücret, ödenek, hizmetle ilgili her çeşit ödeme ve bunların şekil ve şartları bakımından bu Kanundaki hükümlere, aynı maddenin ikinci fıkrası kapsamına giren memurlar özel kanunlardaki hükümlere tabidir. Memurlara kanun, tüzük ve yönetmeliklerin ve amirlerin tayin ettiği görevler karşılığında bu Kanunla sağlanan haklar dışında ücret ödenemez. hiçbir yarar sağlanamaz. Gençlik ve Spor hizmetleri uygulamasında fiilen görevlendirilecekler hariç.) 34 Bu Kanun gereğince ödenecek aylık, taban aylığı, kıdem aylığı zam ve tazminatlar ile diğer ödemeler toplamının brüt tutarı, bulunulan yerde iş Kanunu gereğince işçiler için 34 26/9/2011 tarihli ve 659 sayılı KHK nin 18 inci maddesiyle, diğer mevzuatta vekalet ücretinin ödenmesine ilişkin olarak 657 sayılı Kanunun 146 ncı maddesine yapılan atıfların 659 sayılı Kanun Hükmünde Kararnameye yapılmış sayılacağı hüküm altına alınmıştır.

88 tespit olunan asgari ücretin aylık tutarından az olamaz: az olması halinde, aradaki fark memurun diğer özlük hakları ile ilgilendirilmeksizin tazminat olarak ödenir. 35 Deyimler: Madde 147 Bu Kanunda geçen; A) Aylık: Bu Kanuna tabi kurumlarda görevlendirilen memurlara hizmetlerinin karşılığında, kadroya dayanılarak ay itibariyle ödenen parayı, B) Sözleşmeli ücreti: 4 üncü maddenin (B) bendi gereğince çalıştırılan personele ödenen parayı, C) Gündelik: 4 üncü maddenin (C) ve (D) bentleri gereğince çalıştırılan personele ödenen parayı, Ç) Ödül: Kanunun 123 üncü maddesinde yazılı hallerde memurlara ödenen parayı, D) Temsil giderleri: Belirli yetki ve sorumluluk makamlarını işgal eden memurlara temsili mahiyette ve görevleri icabı olarak yaptıkları gerçek giderleri karşılamak üzere ilgili kurumların bütçelerine bu maksat için konulan ödenekten özel yönetmeliği hükümleri gereğince ödenen parayı, E) Ders görevi ücreti: Bu Kanuna tabi kurumlara ait her derecedeki eğitim ve öğretim kurumları ile okul, kurs veya yaygın eğitim yapan kurumlarda ve benzeri kuruluşlarda öğretmenlik veya öğretim üyeliği yapan öğretmen, öğretim üyesi ve diğer memurlara ders saati itibariyle ödenen parayı, F) Fazla çalışma ücreti: Kurumların, bu Kanunun 178 inci maddesinde yazılı esaslar çerçevesinde normal çalışma saatleri dışında çalıştırdıkları memurlara, fazla çalışma saati itibariyle ödenen parayı, G) a) iş güçlüğü zammı: Niteliği ve çalışma şartları bakımından güç olan işlerde çalışanlara ödenen parayı, b) iş riski zammı: Hayat ve sağlık için tehlike arz eden hizmetlerde çalışanlara ödenen parayı, c) Eleman teminindeki güçlük zammı: Temininde, görevde tutulmasında veya belli yerlerde istihdam edilmesinde güçlük bulunan elemanlar için ödenen parayı, d) Mali sorumluluk tazminatı: Sayıştay'a hesap vermekle yükümlü olan saymanlarla vezne açığından sorumlu veznedarlara ödenen parayı, ifade eder Kademe aylığı: Madde 149 Kademe aylığı 36 ncı maddede gösterilen sınıflara ait genel gösterge tablosundaki derecelere dahil kademelerden her biri için tespit edilen gösterge rakamına tekabül eden aylıktır. Derece aylığı: Madde 150 Derece aylığı 36 ncı maddede yer alan sınıflara ait genel gösterge tablosundaki derecelerin her birinin muhtevi bulunduğu yatay kademe aylıklarını topluca ifade eder. Derecelerin ilk ve en yüksek kademe aylıkları: Madde 151 Gösterge tablosunda yer alan derecelerden her birindeki 1 inci kademe göstergesine tekabül eden miktar o derecenin ilk kademe aylığını; aynı derecenin son kademe göstergesine tekabül eden miktar da o derecenin en yüksek kademe aylığını gösterir. Sosyal Haklar ve Yardımlar Emeklilik hakları: Madde 187 Devlet memurlarının emeklilik ve malûllük hallerinde kendilerinin, ölümleri halinde dul ve yetimlerinin sahip bulundukları haklar emeklilik kanunlariyle düzenlenir. 35 Bu fıkrada bulunan "ödenekler" ibaresi 21/32006 tarihli ve 5473 sayılı Kanunun 3 üncü maddesiyle "diğer ödemeler" şeklinde değiştirilmiş ve metne işlenmiştir.

89 Hastalık ve analık sigortası: Madde 188 A) Devlet memurlarının hastalık, analık ve görevden doğan kaza ile mesleki hastalık, B) Devlet memurlarının eşleri ve bakmakla yükümlü oldukları ana, baba ve çocuklarının hastalık ve analık, C) Bir kanuna dayanılarak emekli veya malûllük aylığı alanların (Sosyal Sigortalar Kurumunca uygulanan iş kazaları ile meslek hastalıkları, malûllük ve yaşlılık sigortalarından gelir veya aylık bağlananlar hariç) hastalık ve analık, Ç) (C) bendinde belirtilen emekli veya malûllük aylığı alanların aile fertlerinin hastalık ve analık, D) Bir kanuna dayanılarak dul veya yetim aylığı alanların (Sosyal Sigortalar Kurumundan gelir veya aylık alanlar hariç) hastalık ve analık hallerinde, gerekli sosyal sigorta yardımları sağlanır. Bu sigorta yardımları özel kanunlarla düzenlenir. Bu sigortalardan tanınan hak ve sağlanan yardımlar, genel sosyal sigorta rejimleri ile kabul edilen hak ve yardımlardan az olamaz. Yeniden işe alıştırma: Madde 189 Malûllük aylığı bağlanan Devlet memurlarından çalışma gücünün artırılabileceği umulanlar eski sınıflarında veya yeni sınıf veyahut meslekte çalışabilmelerini sağlamak üzere işe alıştırılmaya tabi tutulabilirler. İşe alıştırmanın ne suretle ve hangi esaslara göre yapılacağı özel kanununda gösterilir. Memurların sosyal tesis ihtiyaçları: Madde 191 Devlet Memurları için lüzum ve ihtiyaç görülen yerlerde çocuk bakımevi ve sosyal tesisler kurulabilir. Bunların kuruluş ve işletme esas ve usulleri Devlet Personel Başkanlığı ile Maliye ve Gümrük Bakanlığınca birlikte hazırlanacak genel yönetmelikle belirlenir. Devlet memurları için konut kredisi: Madde 192 Devlet Memurlarından T. C. Emekli Sandığına tabi hizmeti 10 yıl ve daha fazla olanlara, istekleri üzerine Toplu Konut Fonundan özel şartlarla ve öncelikle konut kredisi verilebilir. Bu krediden faydalanma şartları ile kredi borcunun memurlardan tahsili ve her yıl ödenecek toplam kredi tutarı gibi diğer hususlar Toplu Konut ve Kamu Ortaklığı idaresi Başkanlığınca hazırlanacak yönetmelikle düzenlenir. Devlet memurları için konut: Madde 193 Devlet memurlarının lüzum ve zaruret görülen yerlerle kiralık konut ihtiyaçları, imar ve iskan Bakanlığınca tespit edilerek Bakanlar Kurulunca onanacak programlar gereğince, genel ve katma bütçelere her yıl konulacak ödeneklerle tesis edilecek fondan karşılanır. Bu madde hükmü özel kanunlarla düzenlenir. Cenaze giderleri: Madde 210 Devlet memurlarının ölümü halinde cenaze giderleri (cenazenin başka yere nakil dahil) kurumlarınca ödenir. Sürekli veya geçici görevle veyahut 78 inci maddeye göre yurt dışında bulunan Devlet memurlarından ölenlerin ve yurt dışında sürekli görevlerde bulunanların eşleri, bakmakla yükümlü oldukları ana, baba ve (...) (2) çocuklarının cenazelerini yurda getirmek için yapılması zorunlu olan giderler kurumlarınca karşılanır. 209 uncu madde ile bu madde hükümleri Maliye ve Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlıklarının görüşleri alınmak suretiyle Devlet Personel Başkanlığınca hazırlanacak yönetmeliğe göre uygulanır. Giyecek yardımı: Madde 211 Devlet memurlarından hangilerinin ne şekilde giyecek yardımından faydalanacakları Maliye Bakanlığı ile Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığının birlikte hazırlıyacakları bir yönetmelik ile tesbit olunur.

90 Yiyecek yardımı: Madde 212 Devlet memurlarının hangi hallerde yiyecek yardımından ne şekilde faydalanacakları ve bu yardımın uygulanması ile ilgili esaslar Maliye Bakanlığı ile Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığının birlikte hazırlıyacakları bir yönetmelik ile tesbit olunur. Devlet Memurlarının Yetiştirilmesi Kurumların memurlarını hizmet içinde yetiştirme esasları: Madde 214 Devlet memurlarının yetişmelerini sağlamak, verimliliğini artırmak ve daha ileriki görevlere hazırlamak amaciyle uygulanacak hizmet içi eğitim, Devlet Personel Başkanlığı tarafından ilgili kurumlarla birlikte hazırlanacak yönetmelikler dahilinde yürütülür. Eğitim birimleri: Madde 215 Her kurumda, yetiştirme faaliyetlerini düzenlemek, yürütmek ve değerlendirmekle görevli bir "Eğitim birimi" kurulur. Birden çok birim kurulan kurumlarda bunlardan biri "Merkez Eğitim Birimi" adını alır. Eğitim merkezleri: Madde 216 Kurumlar kendi eğitim ihtiyaçlarını karşılamak üzere eğitim merkezleri açabilirler. Kurumlararası eğitim ihtiyaçlarını karşılamak üzere, Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığının teklifi ve Bakanlar Kurulu kararnamesiyle, kurumlararası eğitim merkezleri de açılabilir. Eğitim birim ve merkezlerinin kuruluş ve işleyişleri Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığının görüşü alınmak suretiyle kurumlarınca hazırlanacak yönetmeliklerle düzenlenir. Devlet memurları eğitimi genel planı: Madde 217 Devlet memurları eğitimi genel planı, Maliye ve Milli Eğitim Bakanlıklariyle Türkiye ve Orta - Doğu Amme idaresi Enstitüsü, Devlet Planlama Teşkilatı ve ilgili kurumların görüşleri alındıktan sonra Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığı tarafından hazırlanarak Bakanlar Kurulu kararnamesiyle yürürlüğe konulur. Rapor verme: Madde 219 Kurumlar yıllık eğitim programlarına göre yapmakta oldukları eğitim çalışmalarının sonuçlarını her altı aylık dönemin bitiminden en geç bir ay sonra Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığına bir raporla bildirmek zorundadırlar. Koordinasyon ve denetleme: Madde 220 Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığı kurumları yurt içi ve yurt dışı eğitim programlarının hazırlanmasında ve uygulanmasında yol göstermek, yetiştirme faaliyetlerini koordine etmek ve denetlemekle görevlidir. Devlet memurluğuna eleman yetiştirilmesi: Madde 221 Kurumlar belirli sınıflardaki memurluklara eleman yetiştirmek amaciyle: A) Kendi bünyeleri içerisinde mesleki öğretim ve eğitim yapabilirler. B) Yurt içindeki öğrenim kurumlarında öğrenci okutabilir ve ihtisas yaptırabilirler. C) Dış memleketlerde öğrenci okutabilir ve ihtısas yaptırabilirler. Seçme usulü: Madde 222 Kurumlarca yurt içinde veya yurt dışında okutulacak öğrenciler yarışma sınavı ile seçilirler. Öğrenci okutma şartlarını düzenliyen yönetmelikler: Madde 223 Hangi kurumların ve sınıfların eleman ihtiyaçlarını karşılamak üzere okul ve kurslar açabileceği, yurt içinde veya dışında hangi öğrenim dallarında öğrenci okutabileceği, okutulacak öğrencilerin ayrılma ve seçilme usulleri, çalışmalarının izlenip denetlenmesi, çıkarılma veya geri çağrılma usulleri, ilgili kurumların ve Devlet Planlama Teşkilatının

91 görüşleri alınmak suretiyle, Milli Eğitim ve Maliye Bakanlıklariyle Başbakanlık Devlet Personel Başkanlığının birlikte hazırlıyacakları yönetmeliklerde belirtilir. Öğrenimi sırasında Devlet hesabına okuma hakkını kaybeden veya öğrenim kurumunu terk edenler için kurumlarınca yapılmış masraflar kendilerinden faizi ile birlikte tahsil olunur. Özel kanun ve yüklenme senedi hükümleri saklıdır. Mecburi hizmet: Madde 224 İlgili Bakanlığın isteği, Devlet Personel Başkanlığının görüşü ve Maliye Bakanlığının teklifi ile Bakanlar Kurulunca belirtilen her derecedeki öğretim kurumları ve öğretim dalları dışında kalan kurum ve dallarda Devlet tarafından okutulanlardan, a) Yurtiçinde Devlet hesabına okutulan öğrenciler (Tatiller dahil) öğrenim süreleri kadar, b) Yurtdışındaki öğretim kurumlarında Devlet hesabına öğrenimlerini bitiren öğrenciler (Tatiller dahil) öğrenim sürelerinin iki katı kadar, Mecburi hizmetle yükümlüdürler. Yetiştirilmek, eğitilmek, bilgilerini artırmak veya staj yapmak üzere 3 ay ve daha fazla süre ile dış memleketlere gönderilen memurlara gönderilme şekillerine bakılmaksızın yurtdışında kaldıkları sürenin iki katı kadar mecburi hizmet yüklenir. Mecburi hizmet yükümlülüğünün 13/12/1960 tarihli ve 160 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin a, b, d fıkraları kapsamına giren kurumlar arasında devri mümkündür. Mecburi hizmetle yükümlü bulunanlar, yarışma sınavına tabi tutulmaksızın atanırlar. 36 Mecburi hizmetle ilgili yükümlülükler: Madde 225 Mecburi hizmetle yükümlü bulunanlar yetiştirme, eğitim veya staj sürelerinin bitiminden itibaren en çok iki ay içinde kurumlarına başvurmak zorundadırlar. Bunlardan; a) Başvurma tarihinden itibaren en geç 3 ay içinde bir göreve atanmayanların mecburi hizmet yükümlülükleri kalkar. Mecburi hizmetin (d) fıkrasına göre krediye dönüştürülmesi istendiği takdirde bu süre istemin karara bağlandığı tarihten başlar. Bu durumun oluşuna kendi kusuru ile sebep olan memurlar bundan doğan zararı tazminle yükümlüdürler. b) Başvurmayanlar veya atanma için gerekli belgelerini tamamlamayanlar yol giderleri de dahil olmak üzere, kendilerine kurumlarınca yapılmış bulunan bütün giderleri yüzde elli fazlasiyle ödemek zorundadırlar. c) Atanıp da yükümlü bulundukları mecburi hizmeti bitmeden ayrılmış veya bir ceza sebebiyle memurluktan çıkarılmış olanlar mecburi hizmetlerinin eksik kalan kısmı ile orantılı tutarı yüzde elli fazlasiyle ödemek zorundadırlar. d) Hizmetlerine lüzum olmadığına ilgili kurumun teklifi ve Maliye Bakanlığının uygun görüşüne dayanılarak Bakanlar Kurulunca karar verilenlerin mecburi hizmet yükümlülükleri krediye dönüştürülebilir. e) ilk ve orta dereceli okullar ile, kurslarda Milli Eğitim Bakanlığı tarafından okutulan parasız yatılı öğrencilerin mecburi hizmetlerine, bu kanuna tabi kurum ve kuruluşlarda ihtiyaç olmaması halinde Milli Eğitim Bakanlığı bunların mecburi hizmet yükümlülüğünü kaldırmaya yetkilidir. Bu fıkraya göre kurumların, ihtiyaci olup olmadığı bir aylık süre verilmek ve Resmi Gazete'de ilan edilmek suretiyle tespit olunur. Askerlikte geçen süre mecburi hizmetten sayılmaz. Mecburi hizmetini yapmakta iken yasama organına seçilenlerin yükümlülükleri seçildikleri sürece ertelenir /11/1984 tarih ve 243 sayılı K.H.K.'nin 55 inci maddesi uyarınca; 13/12/1960 tarih ve 160 sayılı Kanunun 4 üncü maddesine yapılan atıflar, 8/6/1984 gün ve 217 sayılı K.H.K.'nin ilgili maddesine yapılmış sayılmaktadır. Bu bakımdan bu maddede zikredilen 4 üncü madde, 217 sayılı K.H.K.'nin 2 nci maddesi olarak dikkate alınmalıdır.

92 Kamu personeli bilgi sistemi: Madde 231 Devlet Personel Başkanlığı, kuruluş kanunlarına ve bütçe türlerine bağlı kalınmaksızın, tüm kamu kurum ve kuruluşlarının teşkilat yapılarına ve personeline ilişkin konularda, gerekli gördüğü bilgi ve belgeleri kamu kurum ve kuruluşlarından talep eder. Kamu kurum ve kuruluşları bu bilgi ve belgeleri vermekle yükümlüdür. Kamu kurum ve kuruluşları; atama, yer değiştirme, görevde yükselme, unvan değişikliği ve Devlet Personel Başkanlığınca belirlenecek diğer personel hareketlerini bildirmek zorundadır. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar ile istisna tutulacak kamu kurum ve kuruluşları Bakanlar Kurulunca belirlenir. Türk silahlı kuvvetlerinde çalışan memurlara uygulanmıyacak maddeler: Madde 232 Türk Silahlı Kuvvetleri iç Hizmet Kanunu ve Yönetmeliğinin, Askeri Mahkemeler Kuruluş ve Yargılama Usulü Kanununun ve bunlar hakkında halen yürürlükte bulunan diğer mevzuatın uygulanmasını sağlama bakımından Türk Silahlı Kuvvetlerinde çalışan sivil memurlar, sözleşmeli ve geçici personel ile işçiler hakkında bu kanunun; Çalışma saatleri hakkındaki 99 uncu, Günlük çalışma saatlerinin tespiti hakkındaki 100 üncü, Günün 24 saatinde devamlılık gösteren hizmette çalışma saat ve usulünün tespiti hakkındaki 101 inci, fazla çalışma ücreti hakkındaki 178 inci, Görevden uzaklaştırmaya yetkilileri sayan 138 inci, maddeleri hükümleri uygulanmaz.

93 MEVZUAT LİSTESİ (E-Mevzuat) KANUN ve KHK ler 209 Sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun 375 Sayılı Devlet Memurları ve Diğer Kamu Görevlilerine Memuriyet Taban Aylığı ve Kıdem Aylığı ile Ek Tazminat Ödenmesi Hakkında Kanun Hükmünde Kararname Kararname 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ( ) 984 Sayılı Ecza Ticarethaneleriyle Sanat Ve Ziraat İşlerinde Kullanılan Zehirli ve Müessir Kimyevi Maddelerin Satıldığı Dükkânlara Mahsus Kanun 992 Sayılı Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapılan ve Masli Teamüller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarları Kanunu 1219 Sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun 1262 Sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu 1380 Sayılı Su Ürünleri Kanunu 1593 Sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu 2219 Sayılı Hususi Hastaneler Kanunu 2238 Sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun 2313 Sayılı Uyuşturucu Maddelerin Murakabesi Hakkında Kanun 2527 Sayılı Türk Soylu Yabancıların Türkiye'de Meslek ve Sanatlarını Serbestçe Yapabilmelerine, Kamu, Özel Kuruluş veya İşyerlerinde Çalıştırılabilmelerine İlişkin Kanun 2548 Sayılı Gemi Sağlık Resmi Kanunu 2659 Sayılı Adli Tıp Kurumu Kanunu 2827 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun 3153 Sayılı Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun 3224 Sayılı Türk Diş Hekimleri Birliği Kanunu 3298 Sayılı Uyuşturucu Maddelerle İlgili Kanun 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu

94 3816 Sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun 3960 Sayılı Kalıtsal Hastalıklarla Mücadele Kanunu 4207 Sayılı Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun 4721 Sayılı Türk Medenî Kanununun Yürürlüğü ve Uygulama Şekli Hakkında Kanun 4733 Sayılı Tütün ve Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun 4817 Sayılı Yabancıların Çalışma İzinleri Hakkında Kanun 4924 Sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması Hakkında Kanun 5018 Sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu 5193 Sayılı Optisyenlik Kanunu 5258 Sayılı Aile Hekimliği Kanunu 5283 Sayılı Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun 5324 Sayılı Kozmetik Kanunu 5368 Sayılı Verem Savaşı Hakkında Kanun 5395 Sayılı Çocuk Koruma Kanunu 5490 Sayılı Nüfus Hizmetleri Kanunu 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 5624 Sayılı Kan ve Kan Ürünleri Kanunu 5898 Sayılı Uçucu Maddelerin Zararlarından İnsan Sağlığının Korunmasına Dair Kanun 6023 Sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu 6197 Sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun 6283 Sayılı Hemşirelik Kanunu 6643 Sayılı Türk Eczacılar Birliği Kanunu 7269 Sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Dolayısiyle Alınacak Tedbirlerle Yapılacak Yardımlara Dair Kanun 7402 Sayılı Sıtmanın İmhası Hakkında Kanun

95 BAKANLAR KURULU KARARLARI Devlet Memurlarına Ödenecek Zam ve Tazminatlara İlişkin Karar ( /10344) Değişik Adlar Altında İlave Ödemesi Bulunmayan Sözleşmeli Personele Ek Ödeme Yapılmasına Dair Karar /10603 Beşeri İlaçların Fiyatlandırılmasına Dair Karar ( /12325) 375 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin Ek 3 Üncü Maddesi Uyarınca Yapılacak Ek Ödemeye İlişkin Karar /14012 TÜZÜKLER Mezarlıklar Hakkındaki Nizamname 9/8/ Evlenme Muayenesi Hakkında Nizamname 21/9/ Radyoloji, Radyom ve Elektrikle Tedavi Müesseseleri Hakkında Nizamname 6/5/ Gemilerde Yolcuların Sıhhi Emniyeti Hakknda Nizamname 28/1/ Gıda Maddelerinin ve Umumi Sağlığı İlgilendireneşya ve Levazımın Hususi Vasıflarını Gösteren Tüzük 18/10/ Fizyoterapi ve Bunlara Benzer Müesseseler Hakkında Nizamname Sivil Müdafaa Vekaletlerarası İşbirliği ve Karşılıklı Yardım Nizamnamesi Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Sivil Savunma İle İlgili Teşkil ve Tedbirler Tüzüğü Türk Eczacıları Deontoloji Tüzüğü Uluslararası Sağlık Tüzüğü (75578) 25/4/ Genel Kadınlar ve Genelevlerin Tabi Olacakları Hükümler ve Fuhuş Yüzünden Bulaşan Zührev Hastalıklarla Mücadele Tüzüğü İ 19.4, Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük ( Tarih ve 83/7395 Sayılı) 18/12/ İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü 11/1/ Sağlık Bakanlığı Teftiş Kurulu Tüzüğü 14/9/ İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar İzamnamesi Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü Sular Kanununun Uygulanışını Gösteren Tüzük

96 YÖNETMELİKLER Tıbbi Laboratuvarlar Yönetmeliği (seç) 507 Sayılı Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi, Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik ( ) ( ) Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliği ( ) Üremeye Yardımcı Tedavi (Üyte)Merkezleri Yönetmeliği ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Gıda Üretim Ve Satış Yerleri Hakkında Yönetmelik ( )( )( ) ( )( ) ( ) Ana Çocuk Sağlığı Ve Aile Planlaması Merkezleri Yönetmeliği ( ) Genetik Hastalıklar Tanı Merkezleri Yönetmeliği ( ) Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği ( ) ( ) Kanser Erken Teşhis Ve Tarama Merkezleri Yönetmeliği ( ) Kanser Kayıt Merkezi Yönetmeliği ( ) Ambulanslar İle Özel Ambulans Servisleri Ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği ( ) Akupunktur Tedavisi Uygulanan Özel Sağlık Kuruluşları İle Bu Tedavinin Uygulanması Hakkında Yönetmelik ( ) Kalıtsal Kan Hastalıklarından Hemoglobinopati Kontrol Programı İle Tanı Ve Tedavi Merkezleri Yönetmeliği (24 Ekim ) Sürücü Davranışlarını Geliştirme Eğitimi Yönetmeliği ( ) Doğal Mineralli Sular Hakkında Yönetmelik ( ) Kaplıcalar Yönetmeliği ( / 25665) İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik ( ) Merkezî Yönetim Harcama Belgeleri Yönetmeliği Resmi Gazete Tarihi: Resmi Gazete Sayısı: (3. Mükerrer) Muhasebe Yetkilisi Mutemetlerinin Görevlendirilmeleri, Yetkileri, Denetimi Ve Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik R G (3.mükerrer) Yüzme Suyu Kalitesi Yönetmeliği ( ) Taşınır Mal Yönetmeliği ( ) Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları İle Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği ( )

97 Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans Ve Kontrol Esasları Yönetmeliği ( ) Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik ( ) Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği ( ) Aile Hekimliği Uygulama Yönetmelik Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı İdari Ve Hizmet Birimleri Kadro Standartları Yönetmeliği Sağlık Bakanlığı Bağlı Kuruluşları Hizmet Birimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik Resmi Yazışmalarda Uygulanacak Esas ve Usuller Hakkında Yönetmelik İç Kontrol ve Ön Malî Kontrole İlişkin Usul ve Esaslar Kamu Zararlarının Tahsiline İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetmelik Mezarlık Yerlerinin İnşası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmelik TEBLİĞLER Harcama Yetkilileri Hakkında Genel Tebliğ (Resmi G.: Mükerrer) Harcama Yetkilileri Hakkında Genel Tebliğ Seri No: 2 AĞIZ TEMİZLİĞİNDE ELLE KULLANILAN DİŞ FIRÇALARI, ELEKTRİKLE/PİLLE ÇALIŞAN DİŞ FIRÇALARININ FIRÇA BAŞLIKLARI VE ARAYÜZ İTHALATI VE BİLDİRİM ESASLARINA DAİR TEBLİĞFIRÇALARININ ÜRETİMİ,(4 Ağustos ) BULAŞICI HASTALIKLARIN İHBARI VE BİLDİRİM SİSTEMİ HAKKINDA TEBLİĞ ( ) ÇAMAŞIR SUYU VE MEKANİK TEMİZLEME TOZU ETİKETLENMESİNE DAİR TEBLİĞ( ) DETERJAN, MEKANİK TEMİZLEME TOZU, ÇAMAŞIR SULARINDAN NUMUNE ALINIRKEN UYULACAK KURALLAR İLE NUMUNE ALMA İŞLEMLERİNE İLİŞKİN HUSUSLARIN BELİRLENMESİNE DAİR TEBLİĞ ( ) DETERJANLAR VE DETERJANLARDA KULLANILAN YÜZEY AKTİF MADDELER HAKKINDA TEBLİĞ( ) ELASTOMER VE KAUÇUKTAN YAPILMIŞ OLAN BİBERON BAŞLIĞI VE EMZİKLERDE N- NİTROSAMİN VE N- NİTROSAMİNE DÖNÜŞEBİLEN MADDELERİN MİKTARI VE BU MADDELERİN BELİRLENMESİ HAKKINDA TEBLİĞ ( )

98 EMZİK, BİBERON, BİBERON BAŞLIĞI, ALIŞTIRMA BARDAĞI, ALIŞTIRMA BARDAĞI KAPAĞI VE BENZERİ ÜRÜNLERİN ÜRETİMİ, İTHALATI VE BİLDİRİM ESASLARINA DAİR TEBLİĞ( ) SÜRÜCÜ ADAYI SAĞLIK RAPORU DÜZENLENMESİ HAKKINDA TEBLİĞ ( TARİH VE 25447) TAMPON, HİJYENİK PED, GÖĞÜS PEDİ, ÇOCUK BEZİ VE BENZERİ ÜRÜNLERİN ÜRETİMİ, İTHALATI VE BİLDİRİM ESASLARINA DAİR TEBLİĞ (17 Haziran ) ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ YÖNTEMLERİ KONUSUNDA EĞİTİM VERECEK MERKEZLERİN NİTELİKLERİ, TESPİTİ, ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI İLE EĞİTİM PROGRAMI VE SERTİFİKA VERİLMESİNE DAİR TEBLİĞ OYUNCAK VE ÇOCUK BAKIM EŞYALARINDAKİ PHTHALATLAR HAKKINDA TEBLİĞ ÖZEL TIBBİ AMAÇLI DİYET GIDALAR TEBLİĞİ( ) TAŞINIR MAL YÖNETMELİĞİ GENEL TEBLİĞİ(8 Eylül ) YÖNERGELER Temel İş Sağlığı Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge (Haziran 2011). Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge( ). Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşları İmza Yetkileri Yönergesi( ) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Daire Başkanlıkları Yönergesi( ) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Taşra Teşkilatı Hizmet Birimlerinin Görevleri, Çalışma Usul ve Esasları ile Kadro Standartları Hakkında Yönerge ( ) Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi Su Arıtma Sistemi Yönergesi Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri Hakkında Yönerge ve Ekleri Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi ( ) Sağlık Bakanlığı Personel Kimlik Kartları Yönergesi Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Yönergesi Ön Malî Kontrol İşlemleri Yönergesi Halk sağlığı laboratuarları çalışma esas ve usulleri hakkındaki yönerge Bu yönerge tarihli ve sayılı yazı ile halen yürürlüktedir.

99 DENEY HAYVANLARI ETİK KURULU YÖNEERGESİ Gezici Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge HALK SAĞLIĞI LABORATUVARLARININ KURULUŞ VE ÇALIŞMA ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE KANSER OLGULARI HAKKINDA BİLGİ TOPLAMA YÖNERGESİ KUDUZ KORUNMA VE KONTROL YÖNERGESİ Sağlık Bakanlığı Birinci Basamak Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarının Açılması, Kapatılması Ve Bunlara Ad Verilmesi Hakkında Yönerge SAĞLIK BAKANLIĞI ULUSAL KANSER DANIŞMA KURULU YÖNERGESİ Sağlık BakanlığıVerem savaşı Dairesi Başkanlığınca Verem savaş derneklerine Genel Bütce Kapsamında Yapılacak Nakdi Yarımlara İlişkin Usul ve Esaslara İlişkin Yönerge TEMEL İŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN UYGULAMA USÛL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE Toplum Sağlığı Merkezlerinin Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge ULUSAL KANSER DANIŞMA KURULU YÖNERGESİ ULUSLARARASI SEYAHAT EDEN TAŞITLARDA VE GÜMRÜKLÜ ALANLARDA UYGULANACAK DEZENFEKSİYON... İŞLEMLERİNE DAİR YÖNERGE Verem Savaşı Daresi Başkanlığınca Oluşturulacak Danışma Kurullarının Kuruluş ve Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Yönergesi VEREM SAVAŞI DERNEKLERİNE GENEL BÜTÇEDEN YARDIM YAPILMASI HAKKINDA YÖNERGE GENELGELER Verem Savaşı Hizmetleri Genelgesi (ÖNCESİ GENELGELERİ) 1990 Sağlık Kabinlerinin Açılışı ve İşleyişi Demir Gibi Türkiye Projesi Genelgesi 2004/21 İshalli Hastalıkların Kontrolü Genelgesi 2004/52 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004/64 Sağlık evleri 2004/127 Mahalle Sağlık Evlerinin Sağlık Ocağı Ebe Bölgesi Olarak Değiştirilmesi ve Sağlık Evlerinin Yeniden Düzenlenmesi 2004/127 Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi 2004/129 İyot Haftası Genelgesi 2005/72 Şarbon Antiserumu 2005/87 Tübeküloz Kontrolünde Tespit Edilen Hedeflere Ulaşabilmek İçin Alınacak Tedbirler 2005/88 Kanser Kayıtları 2006 / 9 KANSER ERKEN TEŞHİS VE TARAMA MERKEZİ HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİNDE UYGULANACAK USUL VE ESASLAR 2006/10 Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele 2006/ 23

100 Ek Ödeme Yönetmeliği Gereği Verem Savaş Dispanserleri İçin Belirlenen Performans Kriterleri 2006/60 Mobil Tarama Ekiplerinin İdari Mali ve Çalışma Usüllerinin Belirlenerek, İl Sağlık Müdürlüklerine Devri 2006/61 Doğrudan Gözetimli Tedavi Uygulamasına İlişkin Esaslar 2006/78 Neonatal Tarama Programı Genelgesi 2006/130 Tasarruf Tedbirlerine ilişkin genelge (2007/3) Diploma Tescil Numaraları ve Hekim Kaşelerine İlişkin Genelge 2007/21 Gebelerde Demir Destek Programı Uyguluması Genelgesi 2007/6 Sürücü Davranışlarını Geliştirme Eğitimi 2007/18 Anne Ölümleri Veri Sistemi Genelgesi 2007/ /27 sayılı Genelgeye Ek Genelge 2007/57 İllerde Tütün Kontrol Kurulu Kurulması 2007/38 Entegre İlçe Hastanelerinden Gönderilmesi Gereken Formlar 2007/ 84 Aile Hekimliği Uygulamalarında Pilot İl Dışından Yerleştirme İşlemlerinde Uyulacak Esaslar 2007/ Birinci basamak sağlık hizmetlerinin doğrudan hizmet alımı yoluyla sunulması ve ücretsiz olması 2007/ Ruh Hastalarının Sevk ve Takipleri 2008/3 Form 102/102A Genelgesi 2008/5 Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi Genelgesi 2008/13 Genisletilmis Bagısıklama Programı Genelgesi 2008 / 14 Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler Genelgesi 2008/27 Özürlü Kişilere Yönelik Sağlık Hizmetlerinin Sunumu 2008/43 Aile Hekimliği Uygulanan İllerde Merkez Payı Alınmaması ile ilgili Genelge 2008/44 Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü Genelgesi 2008/45 Kanser Kontrol Şube Müdürlüğü Genelgesi 2008/49 Okul Sağlığı Hizmetleri 2008/58 Silikozis 2008/ sayılı Kanun Hükümlerinin Uygulanması 2008/66 Bürokrasinin azaltılması ve işlemlerin basitleştirilmesi 2008/69 Halk sağlığı alanında kullanılan pestisit ve benzeri maddelerin doğru ve güvenli kullanımları konusunda Mesul Müdür Setifika Eğiti 2008 / 71 Toplum Sağlığının Korunması ve Gerekli Denetimlerin Sağlanması 2008/78 Sayılı Dispanser Personelinin Nöbeti ve Görevlendirilmesi 2008/82 Anne Ölümleri 2008/ Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi Genelgesi 2009/ Sayılı Kanun Hükümlerinin Uygulanması 2009/13 Kadına Yönelik Aile İçi Şiddetle Mücadele Saha Eğitimi 2009/14 Genişletilmiş Bağışıklama Programı 2009/17 Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler (ASİE) Genelgesi 2009/18 Kot Giysilere Uygulanan Püskürtme İşleminde Kum Kullanımının Yasaklanması 2009/24 Zehirlenme Bildirimleri 2009/29 Doğrudan Gözetimli Tedavi 2009/51 Sayılı Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarına Başvuran Tüberküloz Şüpheli Bireylerden Balgam Toplanması" 2009/52

101 YENİDOĞANLARDA K VİTAMİNİ UYGULAMASINA İLİŞKİN 2010/17 Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi Genelgesi 2010/27 Acil Obstetrik Bakım Yönetim Rehberi 2010/28 Bebek Ölümleri İzlemi Sistemi Genelgesi 2010/31 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lojman Tahsisi 2010/41 Verem Savaşı Dispanserlerinin; açılması, kapatılması, yer değiştirilmesi ve tahsisine ilişkin Genelge 2010/74 Özürlü Kişilere Yönelik Sağlık Hizmetlerinin Sunumuna İlişkin Genelge 2010/79 Gebelere D Vitamini Destek Programı 2011/ 34 Aile Hekimliği Bilgi Sistemi 2011/45 Kurul ve Komisyonlar (2012/-) Ecza Dolapları Talimatnamesi seç REHBERLER Halk Sağlığı Müdürlüğü Yönetim Rehberi ( ) Birinci Basamak Uygulama ve Veri Seti Rehberi

102 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN İŞLEVİ VE YÖNETİMİ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN İŞLEVİ VE YÖNETİMİ UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN 2013

103 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİ (TSM) NEDİR? Aile hekimliğinin Pilot uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve çalıştırılmasına Dair Yönerge (Değişik: ) de Toplum Sağlığı Merkezi (TSM); "Bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ve korumayı önceleyen, sağlık risk ve sorunlarını belirleyip, bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan, birinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini müdürlüğün sevk ve idaresinde organize eden, bu hizmetlerin verimli bir şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan, idari hizmetler ile sağlık eğitimi ve değerlendirme faaliyetlerini yürüten sağlık kuruluşudur şeklinde tanımlanmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde; önceki durum, Sağlık ocağı, AÇSAP Merkezi, Verem Savaş Dispanseri, Sıtma Birimi, Kurum Hekimliği, Sağlık Merkezi,112 Acil Hizmetler, İşyeri Hekimliği, Özel Sektör şeklinde idi. Bugün, Toplum Sağlığı Merkezi, Aile Sağlığı Merkezi(ASM), Aile Sağlığı Birimi, 112 Acil hizmetleri, şeklindedir. Toplum Sağlığı Merkezinin Özellikleri: Toplum sağlığı merkezlerinin bazı özellikleri vardır. TSM bölge tabanlı olmalıdır. Mevcut aile hekimliği uygulamasında, aile hekimliği hizmetlerinin planlayan ve uygulayan, sağlık göstergelerini izleyen bir yapılanma içerisinde olmalıdır. Bölgesinin gereksinimlerini saptamak TSM ve ASM nin en önemli işlerinden birisi olmalıdır. TSM lerin ASM leri değerlendirmelerinde standart bir kontrol listesi olmalıdır. Bölgesindeki nüfus hareketlerini TSM, ASM ile birlikte izlemelidir. Kendi bölgesindeki nüfustan sorumlu olduğundan, bölge nüfusunu tanımak TSM nin birincil görevi olmalıdır. TSM bölgesi bütündür, bölgesinde çok yönlü hizmet vermelidir. Hizmet örgütlenmesi dikey değil, yatay olmalıdır. TSM, bölgesinde yaşayan kişilerin ve toplumun sağlık düzeylerinin yükseltilmesinden ve sürdürmesinden sorumludur. TSM bölgesinde sunduğu sağlık hizmetini bir bütün olarak değerlendirmelidir. Kendisinin sunduğu sağlık hizmetleri ile diğer sağlık kuruluşların sundukları sağlık hizmeti arasında eş güdümü sağlamalıdır. TSM AÇILMA VE DEVAMLILIK KRİTERLERİ A)Her ilçede ve tarihli 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa tabi olmayan il merkezlerinde bir toplum sağlığı merkezi kurulur. Sorumluluk alanları, kuruldukları ilçenin mülki idare sınırlarıdır.

104 Şekil 1 Sağlık Bakanlığı Teşkilat Şeması. Yönergede TÜİK nüfus verilerine göre Toplum Sağlığı Merkezleri aşağıdaki şekilde Tipi İlçe Nüfus aralığı Tipi İlçe Nüfus aralığı T ile daha büyük T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T ile arasında T den küçük T ile arasında tiplendirilmiştir. B)Toplum sağlığı merkezlerinin açılması, tipinin ne olacağı ve kapatılması kararı Halk Sağlığı Müdürlüğünün teklifi Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığının onayı ile; 1. Merkez binanın il veya ilçe merkezinde olması, 2. Bölgenin coğrafyası ve nüfus yapısı, 3. Sağlık alt yapısı, 4. Sağlık göstergeleri, 5. Bölgenin sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi, 6. Turizm ve sanayi bölgesi mevcudiyeti gibi ölçekler değerlendirilerek yapılır. C)Toplum sağlığı merkezi kişilerin kolay ulaşabileceği merkezi yerlerde, verdiği hizmetlere yetecek büyüklükte olan bina veya binalarda hizmete açılır. Öncelikle uygun kamu binaları kullanılır. Buralarda yeterli sayıda oda, eğitim salonu ile araç, gereç, tıbbi donanım, büro malzemeleri ve sarf malzemeleri bulundurulur.

105 D)Verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı merkezleri ve benzeri toplum sağlığı merkezi birimleri farklı binalarda hizmet verebilirler. PERSONEL YAPISI Toplum sağlığı merkezlerinde görev yapacak personelin niteliği ve sayısı "Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Taşra Teşkilatı Hizmet Birimlerinin Görevleri, Çalışma Usul Ve Esasları İle Kadro Standartları Hakkında Yönerge" sine göre belirlenir. Toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimliğine müdürlüğün teklifi valiliğin onayı ile aşağıdaki kişiler arasından görevlendirme yapılır: a) Halk sağlığı uzmanı ya da epidemiyoloji uzmanı hekimler, b) Halk sağlığı ya da epidemiyoloji alanında doktora yapmış olan hekimler, c) Halk sağlığı ya da epidemiyoloji alanında yüksek lisans yapmış olan hekimler, ç) Yönetimle ilgili alanlarda doktora ya da yüksek lisans yapmış olan hekimler, d) Bakanlıkça onaylanmış toplum sağlığı ile ilgili alanlarda sertifikalı eğitim alan hekimler öncelikli olmak üzere diğer hekimler. Ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, verem savaş dispanserleri, sıtma savaş dispanserleri gibi birinci basamak sağlık kuruluşları müdürlüğün uygun göreceği toplum sağlığı merkezine bağlı birer birim olarak görev yaparlar. Kanser erken teşhis ve tarama merkezleri kendi mevzuatlarına göre hizmetlerine devam eder. Entegre ilçe hastanelerinin bulunduğu ilçelerde hastane başhekimi aynı zamanda toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimliği ve grup başkanlığı görevini beraberce yürütür. EĞİTİM Toplum sağlığı merkezi personeli, görevlerine yönelik olarak Bakanlığın ön gördüğü eğitimlerin en az % 80'ine katılmaya zorunludur. Eğitimlerin süresi, içeriği ve eğitimle ilgili diğer hususlar Bakanlık tarafından belirlenir. Toplum sağlığı merkezinde çalışan hekimlerin eğitimleri iki aşama halinde sürdürülür. Birinci aşama uyum eğitim programı en az beş gündür. Halk sağlığı ve epidemiyoloji uzmanlarının, halk sağlığı ya da epidemiyoloji alanında doktora veya yüksek lisans yapmış hekimlerin bu eğitimlere katılması zorunlu değildir. Toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimi olarak görevlendirilenler birinci aşama uyum eğitimini sorumlu hekim olarak görevlendirildikleri tarihten itibaren 6 ay, ikinci aşama eğitimleri ise Bakanlığın öngördüğü süre içinde başarıyla tamamlamak zorundadırlar. Bu eğitimleri başarıyla tamamlayamayan sorumlu hekimlerin sorumlu hekimlik görevlendirmeleri iptal edilir. Görevlendirmesi iptal edilen hekimler bu eğitimleri başarıyla tamamlamadıkça tekrar sorumlu hekim olarak görevlendirilemezler. TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN GÖREV YETKİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI Görev ve yetkileri Bölgesinde sağlık hizmetlerini yürütür. Sağlık hizmetini bir bütün olarak değerlendirir. Sağlık kuruluşları ile koordinasyonu sağlamak, gerektiğinde diğer kuruluşlarla işbirliği yapmak suretiyle toplumun ve bireylerin sağlığını korumak ve sağlık düzeylerini yükseltmekten sorumludur. Bölgesindeki sağlık hizmetlerini bir bütün içinde ele alarak; 1. İdari ve mali işler 2. Kayıt ve istatistik 3. Plan ve program yapma

106 4. Üniversitelerle işbirliği 5. İzleme ve değerlendirme 6. Bulaşıcı hastalıkların kontrolü (Verem savaşı hizmetleri, Sıtma savaş hizmetleri,..) 7. Bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü 8. Üreme sağlığı hizmetleri 9. Ulusal programlar 10. Adli tıp hizmetleri 11. Acil sağlık hizmetleri 12. Kaza ve yaralanmalardan korunma hizmetleri 13. Görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri 14. Çevre sağlığı hizmetleri 15. İş sağlığı ve güvenliği hizmetleri 16. Afet hizmetleri 17. Sağlığın geliştirilmesi ve teşviki 18. Sağlık eğitimi hizmetleri 19. Toplu yaşam alanları ve okul sağlığı hizmetleri 20. Sosyal hizmet çalışmaları 21. Diğer görevler, şeklinde sayılabilecek hizmetleri sunar ya da sunulmasını sağlar. 1.İdari ve Mali İşler: Bakanlıktan ya da diğer kurumlardan gelen genelgeleri ve talimatları bölgesindeki aile sağlığı merkezlerine ulaştırır. Demirbaş kayıtlarının tutulmasını ve denetlemesini, döner sermaye işlemlerinin yürütülmesinde müdürlükçe kendisine verilen görevleri yapar. Aile sağlığı merkezi(asm) çalışanlarının göreve başlama ya da ilişik kesme, personelin izinli olduğu durumlarda diğer personelin görevlendirilmesi işlerini ve yazışmalarını yürütür. Aile hekimlerinin çalışma saatlerine uyumunu ve çalışmalarını izler, değerlendirir. Müdürlükteki şubelerin sahadaki uygulamalarında görev alır. 2. Kayıt ve istatistik: Bakanlığın belirlemiş olduğu ulusal sağlık veri sözlüğüne uygun olarak, yürütülen hizmetlerin kayıt ve istatistiklerini elektronik ya da basılı ortamda tutar, topladığı verileri müdürlüğe zamanında iletir. Aile hekimini değiştirmek isteyen ya da bir aile hekimine yeni kayıt olmak isteyen bireylerin başvurularını kabul eder ve bu taleplerin mevzuata uygun olması durumunda gerekli değişikliği yaparak müdürlüğe bildirir. Aile hekiminin, görevinden ayrılması veya kişinin aile hekimini değiştirmesi halinde aile hekimince tutulmuş olan kayıt ve belgeleri eksiksiz olarak teslim alır. Bu belgeleri ve bilgileri eksiksiz muhafaza ederek sorumlu olacak yeni aile hekimine devreder. 3.Plan ve program yapma (1) Bölgesinde sunulan sağlık hizmetini bir bütün olarak ele alarak, kişilerin bu hizmetlerden en iyi şekilde yararlanması için ekip anlayışı ile her türlü önlemi alır. Bölgesindeki toplumun sağlığını korumak ve geliştirmek, sağlık risk ve sorunlarını belirlemek amacıyla gerekli verileri toplar, epidemiyolojik açıdan değerlendirerek planlamalar yapar ve gerekli önlemlerde bulunur. (2)Kuruluşundan itibaren ilk bir yıl içerisinde müdürlük ile birlikte bölgesinin sağlık ile ilgili faaliyet planını hazırlar, ilgili kuruluşlarla paylaşır, uygular ve/veya uygulatır. Sonuçları

107 izler ve değerlendirir. Takip eden dönemde altı aylık periyotlarla (Ocak-Temmuz)faaliyet plan ve raporlarını müdürlüğe sunar. (3)Kişilere ve topluma en iyi sağlık hizmetinin sunulabilmesi için aile sağlığı merkezleri arasında koordinasyonu sağlar. Ayrıca laboratuar, görüntüleme hizmetleri, eğitim, lojistik konularında da doğrudan destek verir. Bölgesinde planladığı hizmetler ile ilgili olarak aile hekimleriyle beraber çalışmalar yapar. (4)Bölgede gereksinim duyulan aile sağlığı merkezlerinin sayısını, yerlerini ve burada çalışacak aile hekimi ile diğer personel sayısını planlayarak, hazırlayacağı raporun içinde bu konu ile ilgili önerilerini belirtir. (5)Toplumun ve kişilerin sağlığını korumak ve geliştirmek amacıyla Bakanlıkça gönderilen her türlü materyal, ilaç ve malzemelerin aile sağlığı merkezine ulaştırılması için tüm lojistik desteği sağlar. (6)Aile sağlığı merkezlerinde verilen hizmetlerden kişisel ve bebek ve çocuk sağlığı, gebe ve loğusa takibi, aşı, aile planlaması gibi toplumsal boyutu olan işler için hem aile hekimleri arasında hem de diğer ilgili kurumlar arasında koordinasyonu sağlar. (7)Aile sağlığı merkezlerinden ikinci basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilenlerin işlemlerinin izlenmesi, ikinci basamak sağlık kuruluşlarından geri bildirimin sağlanması ve değerlendirilmesinde oluşabilecek aksamaları tespit eder ve giderilmesini sağlar. (8)Toplum sağlığı merkezince rutinde yapılmayan ancak Bakanlıkça yürütülen tarama, kampanya, aşılama hizmetleri gibi işleri bölgesindeki aile sağlığı merkezleri ile işbirliği içinde yapar ve/veya yaptırır. 4.Üniversiteler ve diğer kurumlarla işbirliği Hizmetin her aşamasında ilgili kamu, özel ve sivil toplum kuruluşları ile işbirliği yapar. Bakanlık ve üniversiteler arasında imzalanacak protokol esasları çerçevesinde; a) Başta halk sağlığı alanında olmak üzere, sağlık personeli yetiştiren üniversitelerde mezuniyet öncesi ve sonrası öğrenim görenler ile Bakanlık personelinin kuramsal ve uygulamalı eğitimlerine katkı amacıyla; sağlıkla ilgili programlarda eğitim gören mezuniyet öncesi ve sonrası öğrencilerin toplum sağlığı merkezi ve bölgedeki diğer sağlık kuruluşlarının çalışma ve uygulamalarına katılımlarına destek verir. b) Halk sağlığı ve epidemiyoloji araştırma görevlileri başta olmak üzere ilgili üniversitede eğitim gören araştırma görevlilerinin toplum sağlığı merkezi faaliyetleri içinde görev yapmalarını sağlar. Üniversiteler başta olmak üzere bilimsel nitelikte araştırma yapan kurumların, Bakanlık veya müdürlükle işbirliği içerisinde yapacakları sağlıkla ilgili araştırmalar ve projeleri destekler ve katkıda bulunur. Bakanlık ya da müdürlüğün hazırladığı programlar çerçevesinde bölgesinde çalışan personelin eğitimlerini bölge içi veya dışındaki kurumlar ile işbirliği içinde sağlar. 5.İzleme ve değerlendirme (1)Aile sağlığı merkezlerinin durumunu, aile hekimleri ile aile sağlığı elemanlarının sahada verdiği hizmetlerin mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluğunun izleme ve değerlendirme çalışmalarını yaparak sonuçları müdürlüğe iletir. (2)Aile hekimlerinin resmi kayıt ve evrak niteliğinde kullandığı basılı veya elektronik ortamda tutulan verilerini belirli aralıklarla düzenli olarak toplar ve zamanında müdürlüğe bildirir. Bölgesinde hizmet veren aile sağlığı merkezlerinin ve buralarda görev yapan aile hekimlerinin çalışmalarını yerinde izlemek ve değerlendirmek için, aile sağlığı merkezlerini ziyaret eder ve her türlü kayıtlarına erişir, yaptığı değerlendirmeleri hasta haklarına ve

108 kişisel mahremiyetin korunması ilkelerine riayet etme koşulu ile altışar aylık dönemlerde müdürlüğe yazılı olarak, aile sağlığı merkezi çalışanlarına öncelikli olarak yazılı ya da sözlü olarak bildirir. (3)Gezici sağlık hizmeti veren aile hekiminin beyan ettiği aylık gezici sağlık hizmeti programına uyup uymadığını izleyip değerlendirerek hazırladığı raporu müdürlüğe bildirir. (4) Sahada aile hekiminin koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik çalışmalarını izleyip, değerlendirerek hazırladığı raporu müdürlüğe iletir. (5) Hasta hakları ile ilgili çalışmaların yürütülmesini sağlar. 6.Bulaşıcı hastalıkların kontrolü (1) Bakanlığın yürüttüğü programlara uygun olarak; bölgesindeki bulaşıcı hastalık verilerini toplar, kayıtlarını tutar, değerlendirir, sürveyansı yapar ya da yaptırır ve gerekli tüm önlemlerin alınması için ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar. Bölgesinde bulaşıcı hastalıkların usulüne uygun olarak bildirimini ve filyasyonunu yaparak ilgili aile hekimleri ile durumu birlikte değerlendirir. Aile hekiminin başka bir toplum sağlığı merkezinin bölgesinde olması halinde yapılan filyasyon sonucunu o toplum sağlığı merkezine bildirir. (2) Bölgenin aşı ve antiserum ile ilgili lojistik malzeme gereksinimini belirler, soğuk zincir sisteminin kurulmasını, düzgün olarak işletilmesini sağlar ve denetler. Bölgesi için gereken aşıları ve diğer malzemeleri müdürlükten temin eder, usulüne uygun olarak saklar ve aşıların uygulanacağı birimlere dağıtır. (3) Her aile sağlığı merkezinde en az bir sağlık personelinin PPD (tüberküloz deri testi) uygulaması konusunda eğitilmesini sağlar/sağlatır. Aile hekimlerinin ve aile sağlığı elemanlarının bulaşıcı hastalıklar, sürveyans ve aşı uygulaması konusundaki eğitimlerini müdürlük ile koordineli olarak planlar ve uygulamasını sağlar. (4) Bölgesinde bulaşıcı hastalık salgınına neden olabilecek aşılama problemleri, mevsimsel değişimler, çevre şartlarındaki değişimler, yerleşim birimlerinin alt yapı durumları gibi faktörleri yakından izler ve gerekli önlemleri almak için ilgili kurumlarla işbirliği yapar. Bölgesinde bulaşıcı hastalıklara yönelik "Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi"ni işletir, bulaşıcı hastalık salgını olduğunda aile hekimleri ve müdürlükle birlikte tüm sağlık kuruluşları ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği yaparak mevzuata göre her türlü önlemi alır. Bölgesindeki sağlık çalışanlarını, ilgili kurum çalışanlarını ve halkı bilgilendirerek kişi ve toplum farkındalığı oluşturur. İlgili kurumlarca alınan önlemleri izler ve sürdürülmesini sağlar. (5) Bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer alan bulaşıcı hastalıkların bildirimlerini sağlar. Ulusal Hastalık Kontrol Programları çerçevesindeki özel sürveyans çalışmalarını yürütür. Bulaşıcı hastalıkların tanısında numune nakline yönelik özel besi yerleri, numune nakil kapları gibi özellikli malzemeleri müdürlükten temin eder ve aile hekimlerine ulaştırır. Alınan numunelerin müdürlük kanalı ile referans laboratuarlarına öngörülen sürelerde ulaştırılmasını sağlar. Bazı bulaşıcı hastalıklara ya da bulaşıcı hastalık komplikasyonlarına yönelik olarak Bakanlık ve müdürlük tarafından temin edilen ilaçların aile hekimleri yolu ile ilgili kişilere ulaşmasını sağlar. Bölgesinde grip pandemisi gibi durumlara yönelik planları yapar, müdürlüğün onayına sunar ve aile hekimleri ile paylaşır. Bölgesinde bulaşıcı hastalıklar ve aşılama çalışmaları konusunda yapılacak olan saha araştırmalarına katılır ve destek sağlar. Bulaşıcı hastalıklar alanında yönergeler ve daimi genelgeler ile verilen diğer görevleri yapar. (6) Zoonotik hastalıklarla ilgili Bakanlığın öngördüğü çalışmaları yapar, ilgili kuruluşlarla iş birliğinde bulunur, verileri müdürlüğe iletir.

109 Verem Savaşı Hizmetleri (1) ASM de çalışan aile hekimleri tarafından tüberküloz (tb) kuşkusu ile ilgili kuruluşlara sevk edilip, bölgesindeki toplum sağlığı merkezine bildirilen hastaların kayıtları TSM tarafından tutulur ve ilgili kuruluşlarla işbirliği içinde takip edilir. Hastaneler kesin tanısı konmuş yeni tb hastalarının muayene neticelerini bölgesindeki toplum sağlığı merkezine bildirirler. Toplum sağlığı merkezi bu hastaların bilgilerini tüberkülozlu hastalar listesine kaydeder, tedavi ve izlenme programını düzenleyerek, ilgili aile hekimi ve müdürlüğe bildirir. Bu hastaların ilaçlarını aylık olarak aile hekimine ulaştırır. İlgili toplum sağlığı merkezi aile hekiminin belirlenen programa uygun olarak hastanın izlenmesini, ilaçlarının doğrudan gözetim ile verilmesini ve kontrollerinin düzenli olarak yapılmasını sağlar. (2) Belli aralıklarla halk eğitim programları düzenler. Her ay yeni tedaviye alınan, tedavide olan, tedaviden çıkan, ilaçsız kontrole ayrılan, korumaya alınan, korumadan çıkan ve veremli hastaların temaslılarından kontrolü gerekenleri, kişinin bağlı olduğu aile hekimine bildirir ve aile hekimleriyle işbirliği içinde çalışarak bu hizmetlerin yürütülmesini sağlar. Sıtma savaş hizmetleri (1) Sıtma savaşı ile ilgili her türlü plan ve program toplum sağlığı merkezleri tarafından yapılır. Sıtmadan şüphelenilen hastaların tanısına yönelik tetkikleri takip eder. Sıtma şüphesi olup, toplum sağlığı merkezine gelemeyen kişilere ulaşarak tanı için gereken numunelerin yerinde alınmasını sağlar. Aile hekimi sıtma şüpheli hastaları ilgili kuruluşa sevk eder. Sıtma olduğu tespit edilen vakalar için filyasyonu yönetir. (2) Sıtmayla ilgili aktif sürveyans ve taramalar yapar, pasif sürveyansın aile hekimince yapılmasını izler. Sıtma vektör mücadelesini planlar ve koordine eder. (3) Hastaların tedavi sürecini takip ve koordine eder. Müdürlüğe bildirimini yapar. 7.Bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü (1) Bölgedeki sağlık kuruluşlarının (hastaneler, üniversiteler, aile hekimleri, özel sağlık kuruluşları vb.) bulaşıcı olmayan hastalıklar ve kronik durumlar ile ilgili kayıtlarını ve bilimsel çalışmalarını izler, sık görülen hastalıkları ve durumları belirler. Bunların önlenmesi için programlar geliştirir, geliştirilmiş olan programları uygular veya bölgedeki sağlık kuruluşları ve diğer kurumlarla işbirliği yaparak uygulanmasını sağlar. Bedensel engelliler, kronik fiziksel veya ruhsal hastalığı bulunanlar, yaşlılar, ergenler, doğurgan çağdaki kadınlar gibi öncelik gerektiren risk gruplarına yönelik olarak, ilgili kurumlar ile işbirliği içinde çalışmalar yapar. Bakanlığın kanser ve ruh sağlığı dahil kronik hastalıklar konusunda yürüttüğü proje ve programları bölgesinde yürütür ve/veya yürütülmesini sağlar. 8.Üreme sağlığı hizmetleri (1) Aile hekimleri tarafından, ilgili diğer sağlık kuruluşlarıyla işbirliği içinde üreme sağlığı, aile planlaması ve diğer ana çocuk sağlığı hizmetlerinin koruyucu sağlık hizmetleri ilkelerine uygun biçimde gerçekleştirilmesini sağlar. Ana çocuk sağlığı eğitim merkezi bulunan toplum sağlığı merkezleri bu konularda kuramsal ve beceri kazandırma eğitimi ile danışmanlık hizmetlerini verir ya da verilmesini sağlar. Bakanlık planlamasına uygun olarak müdürlük tarafından bu tür merkezlerde il dışı hekim ve hekim dışı sağlık personelinin katılımına da olanak veren bilgi ve beceri kazandırıcı kurslar düzenlenebilir. (2) Her aile sağlığı merkezinde üreme sağlığı hizmetlerinin yürütülebilmesi için planlama yapar. Bu planlama dahilinde aile hekimleri ve/veya aile sağlığı elemanlarına RİA (rahim içi araç) ve üreme sağlığı ile ilgili diğer kuramsal ve beceri kazandırma eğitimlerini verir

110 ya da verilmesini sağlar. Ayrıca ilgili hizmetleri veren tüm sağlık personeline kadın, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması konularında adaptasyon eğitimi verir. (3) Üreme sağlığı konusunda halk eğitimleri için yerel idareciler ve toplum liderleri başta olmak üzere ilgili kişi ve kurumlarla işbirliği yapar, eğitim programlarını planlar ve uygular. (4) Anne ve bebek ölümlerinin azaltılması ile ilgili olarak Bakanlığın planladığı tüm programları yürütür ve yürütülmesini sağlar. 9.Ulusal programlar ile ilgili hizmetler Bakanlık tarafından kararlaştırılan ulusal ya da bölgesel programları yürütür ve yürütülmesini sağlar. Bakanlık veya müdürlük tarafından gerekli görüldüğü hallerde uygulanan aşı kampanyalarını kendi bölgesinde yapar ve/veya yapılmasını sağlar. Bu çalışmalara bölgesindeki sağlık çalışanlarının gereksinime göre aktif olarak katılımını sağlar. 10.Adli tıbbi hizmetler Adli tıp kurumunun doğrudan hizmet vermediği yerlerde bu hizmetlerin planlanması görevi toplum sağlığı merkezine aittir. Toplum sağlığı merkezi bölgesindeki adli tıp hizmetinin devamlılığının sürdürülmesinde adli makamlarla işbirliği içinde çalışır. Toplum sağlığı merkezinde yeterli hekim olmadığı durumlarda mesai saatleri dışında öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimleri olmak üzere aile hekimleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarındaki hekimlerin katılımı ile devamlılık sağlanır. Toplum sağlığı merkezi bu görevin yapılabilmesi için gerekli koşulları ve desteği sağlar. Adli vakaların bildirilmesi, evrakların tutulması gibi konularda aile hekimleri ile koordinasyonu sağlar ve gerekli eğitimleri düzenler. Bütün bu hizmetler müdürlüğün sorumluluğu ve koordinasyonunda yürütülür. 25/5/2010 tarihli ve sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinin 3 üncü maddesi Yerinde otopsi hizmetleri, mesai saatleri içinde toplum sağlığı merkezi hekimlerince, mesai saatleri dışında öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimleri olmak üzere aile hekimleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarındaki hekimlerin de dahil edilebileceği icap nöbeti şeklinde sunulur şeklinde değiştirilmiştir. 11.Acil sağlık hizmetleri Bölgesi için müdürlüğün belirlediği acil sağlık hizmeti planlamasını uygular. Bölgesinde ve bölgesine yakın konumdaki hastanelerde acil sağlık hizmetinin devamlılığı sağlanamıyor ise ihtiyacı giderecek şekilde müdürlük ile birlikte planlama yapar. Bunun için; sağlık hizmetinin sürekliliğini dikkate alarak bölgesinin ihtiyacına cevap verecek şekilde mesai saatleri dışında toplum sağlığı merkezinde, aile sağlığı merkezinde ya da başka yerde lojistik desteği de sağlayarak toplum sağlığı merkezi personeli, aile hekimleri, aile sağlığı elemanları ve yardımcı sağlık personelinin de dâhil edilebileceği fiili ya da icap şeklinde bir nöbet sistemi oluşturarak yürütür. Bölgesindeki acil sağlık hizmetleri istasyonlarına gerekli lojistik desteği verir. 12.Kaza ve yaralanmalardan korunma hizmetleri Acil ve Afetlerde Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü ile işbirliği içinde bölgesinde halka yönelik ilk yardım bilinci oluşturmak üzere planlama yapar, yapılan planlamalar doğrultusunda eğitim çalışmalarını yürütür. Günlük hayatta karşılaşılabilecek kazalar ve riskli durumlar için halkın bilinç seviyesini yükseltmeye yönelik çalışmalar yapar.

111 13.Görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri Aile sağlığı merkezlerinde uygulanamayan görüntüleme ve laboratuar hizmetlerini yapar ya da müdürlüğün uygun gördüğü sağlık kuruluşunun laboratuvarlarında yapılmasını sağlar. Halk sağlığı laboratuvarları halk sağlığı müdürlüklerine bağlı birer birim olarak hizmetlerine devam ederler. İhtiyaç duyulan yerlerde toplum sağlığı merkezleri, bünyesinde halk sağlığına ve çevreye yönelik laboratuvar hizmetlerinin verilmesini sağlar. 14.Çevre sağlığı hizmetleri (1) Bölgesinde insan sağlığına ilişkin tüm çevre koşullarını izleyip, değerlendirerek, önlem alınması gereken durumlarda ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar. (2)İçme ve kullanma sularının kontrolünü yaparak, ilgili mevzuata göre yerleşim birimlerindeki su kaynaklarının dökümünü çıkarır. Bölgesinde yıllık ve aylık olarak yapacağı klor ölçümü, bakteriyolojik ve kimyasal analiz sayısına göre hedeflerini belirler. Tespit edilen eksiklikler ya da oluşan kirliliklerin giderilmesi için ilgili kurum ve kuruluşlara bilgi verir, alınacak önlemleri takip eder. (3)Gayri sıhhi müesseselerin, sıhhi müesseselerin ve umuma açık işyerlerinin denetiminde mevzuata uygun görevleri yerine getirir. (4)Hava kirliliği ile ilgili değerlendirmeler yapar. Hava kirliliği, gürültü, atıklar, ektromanyetik kirlilik ve diğer çevre sorunları konusunda alınan ve alınacak önlemlere yönelik olarak ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar. (5) Piyasa gözetim ve denetim hizmetlerinin yapılması amacıyla bölgesinde gerekli çalışmaları yürütür. 15.İş sağlığı ve güvenliği hizmetleri Bölgesindeki tüm çalışanların ve işyerlerinin, özellikle sağlık açısından tehlikeli işyerlerinin kayıtlarına ulaşarak koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin sunulması için işyeri ve diğer kurumlarla işbirliği yapar. İşyeri Sağlık ve Güvenlik Birimleri ile Ortak Sağlık ve Güvenlik Birimlerinde görevli olan işyeri hekimleri ile işbirliği yapar. İşyeri hekimi ve aile hekimleri arasında oluşabilecek sorunları çözer ve koordinasyon içinde çalışılmasını sağlar. İlgili mevzuata uygun olarak TSM ortak sağlık ve güvenlik birimi kurabilir ve/veya ihtiyacı olan personeli hizmet satın alma yöntemiyle temin edebilir. Ancak Danıştay 10. Dairesinin tarih ve 2010/3859 sayılı kararıyla bu hükmün yürütmesi durdurulmuştur. Haziran 2011 tarihinde çıkarılan Temel İş sağlığı Hizmetlerinin uygulama Usul ve Esasları hakkında Yönerge 27/11/2010 tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan İşyeri Hekimlerinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmeliğe ve 25/5/2010 tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğine dayanılarak hazırlanmıştır. Bu Yönerge, toplum sağlığı merkezlerinin temel iş sağlığı hizmetleri ile ilgili çalışmalarını, bünyesinde işyeri hekimliği hizmeti vermek üzere Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen toplum sağlığı merkezlerinin faaliyetlerini kapsar. 16.Afet hizmetleri Bölgesinde afet organizasyonunda, afete hazırlık, afete müdahale ve afet sonrası önlemler aşamasında müdürlüğün sevk ve idaresinde ihtiyaçları belirler, sağlıkla ilgili tüm çalışmaları yapar. Aile hekimleri ve halka yönelik afet sağlık eğitimleri düzenler. 17.Sağlığın geliştirilmesi ve teşviki Toplumun sağlık konusunda bilgi düzeyinin arttırılması, sağlığın korunması, geliştirilmesi ve bireylerin sağlıklı davranış alışkanlıkları kazanması için bölgedeki sağlık kuruluşları,

112 üniversiteler ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği yaparak, faaliyetler planlar, Bakanlıkça yürütülen tütün, alkol ve madde bağımlılığı, obezite gibi risk faktörlerine yönelik olarak toplum eğitimi ve diğer gerekli çalışmaları yürütür. Bu alana yönelik olarak oluşturulan ulusal kontrol programlarını bölgesinde uygular veya uygulanmasını sağlar. Planlanan eğitim programlarını hedef gruba ve amacına göre uygular ya da bölgesindeki sağlık kuruluşları aracılığı ile uygulanmasını sağlar. 18.Sağlık eğitimi hizmetleri (1) Bakanlık tarafından "sürekli eğitim" kapsamında oluşturulan Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına yönelik hizmet içi eğitimlerin planlamasını yapar, programlarını yürütür, lojistik desteği verir. Bölgenin genel durumunu ve sağlık ölçütlerini dikkate alarak bilgi yenilenmesi ihtiyacı gerekli görülen eğitimler konusunda müdürlük ile işbirliği yaparak ve gerekli durumlarda diğer kuruluşlardan destek alarak hizmet içi eğitimleri düzenler. (2) Toplum sağlığı merkezi personeli başta olmak üzere bölgesinde bulunan sağlık personelinin hizmet içi eğitimleri için, seminer, bilimsel tartışma ve bilgilendirme toplantıları gibi etkinlikler yapar, gerekirse personelinin diğer kurumlardaki eğitici etkinliklere katılmalarını sağlar. 19.Toplu yaşam alanları ve okul sağlığı hizmetleri (1) Bölgesindeki okul, özellikle yatılı bölümü olan ya da özellikli okul (bedensel engelliler için vb.), yurt (resmi ve özel), huzurevi ve çocuk esirgeme kurumu, otel, motel, pansiyon gibi konaklama yerlerinin sağlık ve genel hijyen kuralları yönünden yılda en az iki kez kontrolle, okullardaki hastalık yoğunluğunu değerlendirir. (2) Kurum ve kuruluşlardaki suların kaynaklarını, şebeke durumunu ve depo denetimini yaparak bakteriyolojik ve kimyasal değerlendirmeler için su numuneleri alır, ayrıca tuvaletler, kantin, yemekhane, yatakhane, spor sahası ve havuzlar gibi bölümleri değerlendirir. Bölgesindeki öğrencinin okula kayıtlarında aile hekimince periyodik muayenesinin yapılmasını sağlar, sonuçları ve aşılama durumlarını okul idaresi ile birlikte inceler. Okullarda aile sağlığı merkezleri ve diğer sağlık kurumları ile işbirliği yaparak, aile ve okul idaresinin katılımıyla madde bağımlılığına ve şiddete karşı eğitim yolu ile mücadele edilmesini sağlar. Bakanlığın belirlediği sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite ve benzeri eğitim ve uygulamalarla ilgili konularda okul idaresi ile işbirliği yapar. 20.Sosyal hizmet çalışmaları Toplum kalkınması çalışmalarında ve yardım hizmetlerinde ilgili kuruluşlarla iş birliği yapar. 21.Diğer görevler Toplum sağlığı merkezleri, sağlık turizmi, turizm hekimliği, göçerlerin bakımı, sağlık taramaları konularında Bakanlığın yayınladığı genelge ve talimatlara göre hizmet sunar. Toplum sağlığı merkezleri İllerde hizmetlerini yürütürken Çalışma Müdürlüğü, Tarım Müdürlüğü, Çevre ve Orman müdürlüğü, Milli Eğitim Müdürlüğü ve Belediyeler ile iş birliği içinde çalışmalıdır. Toplum Sağlığı Merkezinin büyüklüğüne ve verdiği hizmet kapasitesine göre büro malzemeleri ve gerekli malzemeler ve bunlara ek olarak hizmetini aksatmadan yürütebileceği gerekli asgari malzeme Bakanlık tarafından temin edilir

113 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNİN İŞLEYİŞİ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİ GÖREV TANIMLARI VE ÇALIŞMA ORGANİZASYONU Toplum Sağlığı Merkezi (TSM); Bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ve korumayı önceleyen, sağlık risk ve sorunlarını belirleyip, bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan, birinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini müdürlüğün sevk ve idaresinde organize eden, bu hizmetlerin verimli bir şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan, idari hizmetler ile sağlık eğitimi ve değerlendirme faaliyetlerini yürüten sağlık kuruluşudur. Halk sağlığı müdürlüğünün alt birimi şeklinde görev üstlenerek çalışır. Toplum sağlığı merkezleri Halk Sağlığı Müdürlüğünün teklifi ve Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığının onayı ile hizmete açılır. Toplum sağlığı merkezlerinde görev yapacak personelin niteliği ve sayısı "Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı İdari ve hizmetleri Birimleri Kadro Standartları Yönetmeliği" ne göre belirlenir. Şekil 1:TSM-ASM Taşra teşkilatı TSM ler bölgesinde sağlık hizmetlerini yürütür. Sağlık hizmetini bir bütün olarak değerlendirir. Sağlık kuruluşları ile koordinasyonu sağlamak, gerektiğinde diğer kuruluşlarla işbirliği yapmak suretiyle toplumun ve bireylerin sağlığını korumak ve sağlık düzeylerini yükseltmekten sorumludur. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Taşra Teşkilatı Hizmet Birimlerinin Görevleri, Çalışma Usul ve Esasları ile Kadr Standartları Hakkında Yönergeye göre TSM de çalışan personel; Uzman Tabip Tabip Sosyal Çalışmacı Tıbbi teknolog

114 Ebe Hemşire Sağlık memuru (*) Ayniyat Saymanı Veri hazırlama ve kontrol işletmeni Memur Şoför Hizmetli (*) Bu kadrolara Toplum Sağlığı, Çevre Sağülığı, Laboratuvar, Röntgen, Tıbbi Sekreter ünvanlarından (branşlarından) atama yapılır tarihinde yayınlanan Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı idari ve hizmet birimleri kadro standartları yönetmenliğine göre ilçe nüfusu nin altında olan ilçelere sağlık grup başkanlığı standardı uygulanır. Sağlık Grup başkanlığı aynı zamanda toplum sağlığı merkezi sorumlusu görevini de yürütür. Nüfusu ve üzeri olan ilçelere (Büyükşehir olmayan illerin merkez ilçeleri hariç) ilçe sağlık müdürlüğü kurulur. Nüfusu ile olan ilçelerde, ilçe sağlık müdürlüğü ilçedeki toplum sağlığı merkezi sorumlusu görevini de yürütür. Nüfusu ile olan ilçelerde gerekli durumlarda ilçe sağlık müdürlüğü, ilçedeki toplum sağlığı merkezi sorumlusu görevini de yürütebilir. İlçe Sağlık Müdürlüğü ve Sağlık grup başkanlığının görevleri İlçe düzeyinde sağlık hizmetlerinden birinci derecede sorumlu sağlık yöneticisidir. İlçe Sağlık Müdürlüğü veya grup başkanlığı, toplum sağlığı merkezlerinin çalışmalarına ek olarak; Toplum sağlığı merkezleri tarafından yapılacak planlama çalışmalarını destekler, bu birimlerce hazırlanmış olan planları sorumlu olduğu bölge için derler ve son değerlendirmeleri yapıp müdürlüğe sunar, bu plan ve programların uygulanmasını sağlar, İlçedeki sağlık hizmetlerini nicelik ve nitelik yönünden sürekli olarak değerlendirir, İlçedeki sağlık kuruluşları hakkındaki görüşlerini ve sundukları hizmetlerin geliştirilmesi için gerekli gördüğü ortak çalışmaları rapor halinde yıllık olarak müdürlüğe önerir, İlçedeki kuruluşların görevlerini gerektiği gibi yapabilmeleri için gerekli malzemeyi belirleyerek Müdürlüğe bildirir; gönderilen araç-gereç, ilaç, basılı kâğıt ve öteki malzemelerin en verimli olabilecek şekilde, zamanında ve yeterli sayıda dağıtımını sağlar, Toplum sağlığı merkezleri ve diğer sağlık kurum ve kuruluşları arasında koordinasyon sağlayarak birlikte ve ekip halinde çalışmayı sağlar, Sağlık kuruluşlarının hizmetlerini ve buralarda çalışan personelin çalışmalarını denetleyip hizmetin aksayan yönlerini saptar; bu aksaklıkların nedenlerini belirler ve sorunların çözümlenmesi için gereken önlemleri alır; bu amaçla personeli destekleme, eğitme, mevzuatına göre ödüllendirme ya da cezalandırma işlemlerini yürütür, İlgili mevzuat hükümlerine göre ilçedeki personelin disiplin amirliğini yapar, sicillerinin verilmesini ve özlük haklarının yerine getirilmesini sağlar, Sağlık hizmetlerinde sektörler arası işbirliğini sağlamak amacıyla, kamu ve özel sektördeki kuruluşlarla sağlık kuruluşları arasında koordinasyon sağlar, Sağlık grup başkanlığında aylık toplum sağlığı merkezi toplantılarını yürütür; bu toplantılarda ilçedeki sağlık sorunlarını ve çözüm yollarını tartışır, hizmetle ilgili görüş ve önerileri alır, uygun olanların gerçekleşmelerini sağlar, Denetimleri mevzuatla Bakanlığa verilmiş olan sağlık kuruluşlarını (eczane, tıp merkezleri v.b.) denetler ya da denetlenmesini sağlar,

115 İlçe Hıfzıssıhha Kurulu na katılarak sekretarya hizmetlerinin yürütülmesini sağlar, İlçe sağlık ve yönetim kurullarında müdürlüğü temsil eder, Piyasa gözetim ve denetim hizmetlerini yürütür, Bakanlığın ruhsatlandırma ve denetim yetkisinde olan işletmelerin ruhsatlandırması ve denetimi işlerini yürütür, kayıtlarını tutar, belediye hekimi olmayan yerlerde sıhhi kurumların ruhsatlandırma komisyonunda görev alır, Yeşil kart hizmetlerinin sağlıkla ilgili koordinasyonunu yürütür, Özel sağlık kuruluşlarının ruhsatlandırılması ve denetimi işlerini yürütür, Müdürlüğün verdiği diğer görevleri yapar. TSM Sorumlu Hekiminin Görevleri Toplum sağlığı merkezi çalışanlarının amiridir. Toplum sağlığı merkezinin idari ve teknik tüm işlerini ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak yürütür ve denetler. Bu görevini yerine getirmek amacıyla; Toplum sağlığı merkezi sorumluluğundaki bölge ve toplumu tanır, Bölgesinin sağlık ölçütlerini değerlendirir ve buna göre sorunları ve öncelikleri saptar, Toplum sağlığı merkezindeki hizmetlerin mevzuata uygun olarak yürütülmesini sağlar, Toplum sağlığı merkezindeki personelin çalışmalarını koordine eder, denetler, aksaklıkları belirleyerek işlerin düzgün olarak yürümesi için gereken önlemleri alır, Yürürlükteki mevzuat çerçevesinde personelin sicil ve özlük hakları ile ilgili görevleri yürütür, Toplum sağlığı merkezi kayıtlarını düzenli olarak kontrol eder ve eksikliklerin giderilmesini sağlar, Bakanlık politika ve stratejileri doğrultusunda, bölgesinde bağışıklama hizmetleri için aylık, yıllık plan ve programları hazırlar, bunları uygular ve uygulatır, Toplum sağlığı merkezince ve diğer sağlık kurumlarınca tespit edilen ve bildirilen bildirimi zorunlu hastalıklar ile ilgili kayıtların düzenlenmesini sağlar ve bir üst kuruma periyodik olarak iletir, Her yıl ocak ve temmuz ayı içinde, geçmişe dönük altı aylık çalışma raporunun ve geleceğe dönük faaliyet planının hazırlanmasını sağlar ve sağlık grup başkanlığına sunar, Çalışmaların yapılan planlar doğrultusunda yürütülmesi için, yeterli sayıda personel, uygun çalışma ortamı ve gereksinim duyulan araç-gereci sağlar, Personelin hizmet içi eğitimlerini planlar, uygular ya da uygulatır, Hasta hakları ile ilgili çalışmaları yürütür, Toplum kalkınması hizmetlerinde görev alır, Müdürlüğün planlamaları doğrultusunda aile hekimlerinin vermiş olduğu hizmetlerin izlenmesini sağlar ve sağlık gurup başkanlığı aracılığıyla müdürlüğe bildirir. Hizmet ile ilgili verilen diğer görevleri yapar. Hekimin Görevleri Hekimler sorumlu hekim tarafından bir ya da birden fazla konu ve birimin işlerini yürütmek üzere görevlendirilebilir. Hekim görevlendirildiği konu veya birimin işlerinin planlanması, yürütülmesi, denetlenmesi ve değerlendirilmesinden sorumludur. Toplum sağlığı merkezi hizmetlerini uygular ve personelin verdiği hizmetleri denetler, Hizmet götürülecek bölge ve toplumu tanır, Okul sağlığı hizmetlerini yürütür, Çevre sağlığı ve gıda kontrol hizmetlerini mevzuattaki yetki ve sorumluluğuna uygun olarak yürütür,

116 Bulaşıcı hastalıklarla ilgili programları yürütür, Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin yürütülmesini sağlar, Beslenme ve fiziksel aktivite gibi sağlığı geliştirici programları yürütür, Koruyucu ruh sağlığı hizmetlerini yürütür, Gereken hallerde iş ve işçi sağlığı hizmetlerini yürütür, Halka sağlık eğitimi yapar, Aile hekimlerinin lojistik ihtiyaçlarını izler, destekler ve gerekli önlemleri alır, Personele yönelik hizmet içi eğitim programlarını yürütür, Laboratuar hizmetlerinin yürütülmesini sağlar, Halk eğitimi materyali ihtiyacının belirlenmesi, hazırlanması ve kullanılmasını sağlar, Görevi ile ilgili kayıt ve formları tutar, Sorumlu olduğu bölgede çeşitli saha ve salgın araştırmalarını, bulaşıcı hastalık filyasyon çalışmalarını yürütür, sürveyans çalışması yapar, Sağlığı olumsuz etkileyen kötü alışkanlıklarla mücadele edilmesi ve sağlıkla ilgili denetim hizmetlerini yerine getirir, Toplum Sağlığı Merkezince ve diğer sağlık kurumlarınca tespit edilen ve bildirilen bildirimi zorunlu hastalıklar ile ilgili kayıtları düzenleyerek, bir üst kuruma periyodik olarak iletilmesini sağlar, Bulaşıcı hastalıklar ve salgın hastalıklarla mücadele eder ve yapılan çalışmaları denetler, Kronik hastalıkların (diabetes mellitus, KOAH, kardiyovasküler hastalıklar, kanser, v.b.) erken tanı ve takibi konularında çalışır, halk eğitimi yapar, Bulunduğu bölgedeki aile sağlığı merkezinde görevli sağlık personelinin yıllık plan ve programlar dâhilinde hizmet içi eğitimini verir, Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi toplum kalkınması hizmetlerinde görev alır, Hizmet ile ilgili verilen diğer görevleri yapar. Sağlık Memuru (Toplum Sağlığı), Hemşire ve Ebenin Görevleri Bölgelerinde koruyucu sağlık hizmeti veren ekibin birer üyesidirler. Her biri; Hizmet götürülecek bölge ve toplumu tanır, Toplum sağlığı merkezindeki soğuk zincir sorumlusudur, aşıların saklanması ve dağıtımını yürütür, Bölgenin sağlık ölçütlerini değerlendirir ve buna göre sorunları ve öncelikleri saptar, İshalli hastalıklar konusunda programlarda görev alır, Bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü çalışmalarına katılır, Okul sağlığı hizmetlerine katılır, Kayıt ve bilgi işlem çalışmalarında görev alır, Sorumlu hekimin direktifleri doğrultusunda bölgedeki sağlık çalışanlarının hizmetlerini izler ve değerlendirir, Sağlıklı beslenme ve beslenme bozuklukları konusundaki programlara katılır, Koruyucu ruh sağlığı hizmetlerinde görev alır, İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinde görev alır, Bireysel ve grup eğitimlerine katılır, halkın sağlık eğitimi çalışmalarının planlanması ve uygulanmasında görev alır, Bağışıklama hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesinde görev alır, Hizmet içi eğitim hizmetlerinin planlanması ve uygulanmasında görev alır, Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi, toplum kalkınması hizmetlerinde görev alır, Üreme sağlığı hizmetlerinde görev alır,

117 Görevi ile ilgili istatistik kayıtları ve formları tutar, Hizmet ile ilgili verilen diğer görevleri yapar, Sorumlu hekimin vereceği işbölümü ile verilen diğer işleri yerine getirir. Sağlık Evi Ebesinin Görevleri Sağlık evi personeli toplum sağlığı merkezi bölgesinde bulunan sağlık evinde hizmetlerini sunar. Ayrıca; Bölgede bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini aile hekimine bağlı olarak yürütür, Gezici sağlık hizmeti kapsamında hizmet veren aile hekiminin poliklinik hizmeti sunmasına yardım eder, Bulunduğu sağlık evinin temizliği ve intizamına dikkat eder, Sorumluluk alanında sağlıkla ilgili kayıtlarını tutar, Aylık çalışmalarını toplum sağlığı merkezine bildirir, Aile hekimi ile beraber yürüttüğü hizmetler açısından aile hekimini bilgilendirir, Toplum sağlığı merkezince verilecek diğer görevleri yapar. Sağlık Memuru (Laboratuar Teknisyeni) nun Görevleri Meslek dalının gerektirdiği tüm hizmetleri verir ve bu görevi yerine getirirken; Laboratuar hizmetlerinin acil durumlara öncelik verilerek, en kısa sürede ve en doğru biçimde yapılmasını sağlar, Laboratuar malzemelerini kullandıktan sonra temiz ve her zaman kullanıma hazır halde tutulmasını sağlar. Laboratuarın temiz ve düzenli tutulmasını sağlar, Kayıt tutar, aylık ve yıllık raporlar hazırlar, Toplum sağlığı merkezinin sahaya yönelik çalışmalarının yürütülmesinde görev alır, Laboratuar malzemelerinin, demirbaş ve sarf malzemelerinin saklanmasından ve muhafazasından sorumludur. Laboratuardaki cihazların bakımının yaptırılmasını sağlar, Sorumlu hekimin vereceği diğer işleri yapar. Sağlık Memuru (Çevre Sağlığı Teknisyeni) nun Görevleri Çalıştığı bölgenin krokilerini ve çevre ile ilgili envanterini hazırlar, Çevre sağlığı ile ilgili yazışma, raporlama, dosyalama, arşiv ve istatistik çalışmalarını yapar, gerekli verilerin alınmasını sağlar, vermeyenler hakkında ilgili mevzuat hükümlerine göre işlem yapar, Çevre sağlığı ile ilgili kayıt ve formları tutar, Her türlü içme ve kullanma sularının sağlıklı olup olmadıklarının kontrolünü yapar, numune alarak ilgili birime gönderir, kirli suların ıslahı için gerekli önlemleri alır, bakiye klor tespiti yapar, Toplumun yiyip içmesine, konaklamasına, eğlenmesine özgü yerler, konutlar, iş yerleri ve okulların sağlık koşullarına uygun olup olmadığını ilgili mevzuat hükümlerine göre denetler; sağlığa zararlı hususların düzeltilmesi amacıyla ilgililere bilgi verir ve sonuçlarını izler, Cezaevleri, havaalanları, limanlar ve kara nakil vasıtalarını çevre sağlığı yönünden denetler ve sağlık koşullarına uygunluğunu takip eder, Mevzuatta belirtilen görevler dâhilinde halka açık olan yerler ile gayri sıhhi müesseseler ve işyerlerinin sağlık yönünden denetimleri ile ilgili işlemleri yapar, İnsana hastalık bulaştıran her türlü hayvan, böcek, kemirici ve vektörler için yapılması gereken mücadele işlerini yaptırır, yapılmasını denetler,

118 Çevre sağlığı, bulaşıcı ve salgın hastalıklar ile sosyal hastalıklardan korunma konusunda halkla işbirliği yapar ve bu konularda onları toplu olarak ya da tek tek eğitir, Kanalizasyon sistemi bulunmayan yerlerde yapılacak fosseptik çukurların yerini ve özelliklerini tespit eder, Havayı, toprağı ve suyu kirletici faktörlere karşı gerekli önlemlerin alınmasını sağlar, Endüstriyel katı ve sıvı atıkların sağlıklı bir şekilde izole edilmesi için gerekli önlemlerin alınmasını sağlar, almayanlar hakkında ilgili mevzuat hükümlerine göre işlem yapar, Enfeksiyon hastalıklarının kaynağını bulma ve koruyucu önlemleri alma yönünden epidemiyolojik araştırmalara katılır, Çevre sağlığı ile ilgili hizmetlerin daha etkin ve verimli yürütülmesi için kamu, özel ve gönüllü kuruluşlarla işbirliği yapar, Tıbbi alet, malzeme ve cihazların hizmete hazır bulundurulması, usulüne uygun kullanılması ve korunmasını takip ve kontrol eder, tıbbi alet ve yüzey dezenfektanlarının üretim izinlerinde dosyasını hazırlar, analizlerini yaptırır, kurumun yetki alanına giren diğer ürünlerle birlikte piyasa gözetimi ve denetlemelerini yapar. Piyasa gözetim ve denetim hizmetlerinin yapılması amacıyla bölgesinde gereli çalışmaları yürütür, Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile toplum kalkınması hizmetlerinde görev alır, Sorumlu hekimin vereceği diğer işleri yapar. Tıbbi Sekreterin Görevleri Toplum Sağlığı Merkezi nin tüm yazışma işlerini yürütürken; Gelen ve giden yazılara ait defter ve dosyaları tutar Tüm resmi yazıların asıl ve suretlerini saklar, Cevap verilmesi gerekenlerin cevaplarını süresinde hazırlar ı ve konuya ilişkin tüm işlemleri sonuçlandırır, giden evraka ait her türlü posta işlemlerini yapar ve resmi pul hesaplarını kayıt altına alır, Yazı ve çoğaltma makinelerinin günlük ve haftalık bakım ve temizliğini yapar, korunmasını sağlar Toplum Sağlığı Merkezi nin hizmetlerinde kullanılan bilgiler ile tüm saha araştırmalarının ham verilerini bilgisayara kaydeder, Kendisine verilen her türlü yazı ve daktilo işlerini yapar Ayniyat saymanı yok ise onun görevlerini yürütür Sorumlu hekimin vereceği diğer işleri yapar. 30 Temmuz 2010 tarihli Sağlık bakanlığına bağlı Kurum ve kuruluşlarında Görevli personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme yapılmasına Dair Yönetmeliğe göre TSM de çalışan personele performans hesaplanarak ek ödeme yapılmaktadır. PERFORMANS HESAPLANMASI: Toplum sağlığı merkezi performans puanları toplamı, merkez sayısına bölünerek il performans puan ortalaması bulunur. Net Performans Puanlarının Hesaplanması: (Toplum Sağlığı Merkezi Performans Puanı X Hizmet Alanı Kadro-Unvan Katsayısı X Aktif Çalışılan Gün Katsayısı) + (Ek Puan X Aktif Çalışılan Gün Katsayısı) şeklinde hesaplanmaktadır. Bu hesaplamada kullanılan katsayılar İl sağlık müdürü:6,00 Sağlık müdür yardımcısı (tabip):3,50

119 Şube müdürü (tabip):2,75 Sağlık Grup Başkanlığını yürüten halk sağlığı uzmanı toplum sağlığı sorumlu tabibi:3,50 Toplum Sağlığı Merkezinde Sorumlu Tabip olarak çalışan Halk Sağlığı Uzmanı:3,45 Toplum Sağlığı Merkezinde Çalışan Halk Sağlığı Uzmanı:3,00 Sağlık Grup Başkanlığını yürüten toplum sağlığı sorumlu tabibi:2,70 Toplum sağlığı merkezinde çalışan sorumlu tabip:2,50 Toplum sağlığı merkezinde çalışan pratisyen tabip:2,10 şeklindedir. Sonuç olarak TSM lerin günümüzde çalışma koşullarına bakıldığında, personelinin sabitlenmesinin, çalışanların gelirlerinin artırılmasının, tüm personele eğitim verilmesinin, kullanılan bilgisayar programının geliştirilmesinin, özel konularda (bulaşıcı hastalıkların filyasyon çalışması) yeni düzenlemelerin yapılmasının ve alarm konularında eşik sınırların belirlenmesinin gerekli olduğu görülmektedir.

120 TEMEL NÜFUS VE SAĞLIK GÖSTERGELERİ Bir toplumun sağlık düzeyini saptamak için çok sayıda geliştirilen ve toplumun sağlık, hastalık, ölüm, doğurganlık, sağlık hizmetlerinden yararlanma gibi değişik yönlerini tanımlayan ölçütler sağlık ölçütleri olarak adlandırılır. Sağlık düzeyi ölçütleri; a. Bir toplumun sağlığını tanımlama (toplumsal tanı koyma ), sağlık olaylarının değişik özelliklere (yaş, cins, yer, zaman, vb) göre değişimini belirleme b. Sağlık olaylarının zamana göre gösterdiği değişimi değerlendirme c. Bir toplumun sağlık düzeyini başka toplumlarınkiyle karşılaştırma d. Sunulan sağlık hizmetlerinin sorunları çözmede etkinliklerini değerlendirme ve yeniden planlamada kullanılır. Genellikle hız (rate, proportion, percantege) ve oran (ratio) olmak üzere iki türlü ölçüt vardır. Hızlar, bir sağlık olayının toplum içindeki görülme sıklığını ölçmede kullanılır ve bir toplum ya da grubun bir birimi (k=100, 1.000, ) içinde gözlenen hastalık ya da olayın sıklığını verir. Pay bir sağlık sorunu ile karşılaşanların sayısını, payda ise risk altındaki toplumu içerir. Risk altındaki toplum, bir hastalığa yakalanma ya da bir sağlık olayı ile karşılaşma olasılığı yüksek olanların oluşturdukları toplumdur. Hızın hesaplanmasında kullanılan pay ve paydadaki sayılar, aynı bölgeden ve aynı süre içinde elde edilmiş olmalıdır. Hız, bir olayın bütün içindeki yerini gösterir ve 100,1000, , gibi bir kat sayı ile ifade edilir. Oran ise, bir sağlık olayının diğerine göre ne boyutta olduğunun göstergesi olup, pay ve paydada yer alan olaylar farklıdır. Erkek/kadın oranı, Düşük/Canlı Doğum Oranı sık kullanılan oranlardandır. a. Hastalık/olayla karşılaşan grup b. Sağlam grup k. Kat sayı SAĞLIK ÖLÇÜTLERİ Kullanılan sağlık ölçütleri; A. MORBİDİTE (HASTALIK) B. MORTALİTE(ÖLÜM) C. FERTİLİTE (DOĞURGANLIK) D. DEMOGRAFİK E. SAĞLIK İNSANGÜCÜ F. İŞ SAĞLIĞI G. DİŞ SAĞLIĞI H. BESLENME ÖLÇÜTLERİ olmak üzere gruplandırılır.

121 MORBİDİTE (HASTALIK) DÜZEYİNİ BELİRLEYEN ÖLÇÜTLER Belirli bir toplumda belirli bir sürede meydana gelen hastalıkların dağılımları, hız ve oranları, zaman içinde gösterdikleri değişiklikler hakkında bilgi veren ölçütlerdir. a. İnsidans b. Prevalans c. Atak Hızları en önemli morbidite ölçütleridir. İNSİDANS Belirli bir bölgede, belirli bir süre içinde ortaya çıkan yeni olguları ifade eden ölçüttür. Belirli bir A hastalığı olmayan sağlam kişilerin ne kadarının, belirli bir sürede bu A hastalığına yakalandıklarını, bir başka deyişle, belirli bir sürede toplumda yeni olgu çıkma hızını gösterir. Toplumda daha önceden var olan olgularla ilgilenmez, yeni oluşan olguların görülme hızlarını yansıtır. xk PREVALANS Belirli bir süre içinde veya anda toplumda bulunan toplam (eski ve yeni) olgu sayısının risk altındaki kişi sayısına bölünmesi ile elde edilir. Belirli bir zamanda o hastalığın toplumda ne sıklıkta görüldüğünü belirtir. ATAK HIZI İnsidans hızının bulaşıcı hastalıklarda kullanılan özel bir şeklidir. Genellikle bağışıklık bırakan bulaşıcı hastalıklar alanında kullanılmaktadır. X100 Belirli bir süre içinde saptanan bulaşıcı hastalık vaka sayısının, o hastalığa duyarlı kişi sayısına bölünmesi ile elde edilir. Bağışıklık bırakan hastalıkların yaptığı salgınların boyutunu ve salgınlar için alınan önlemlerin etkinliğini ölçmek için kullanılan bir ölçüt olup, primer ve sekonder atak hızı olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. a) Primer atak hızı: Bazı durumlarda toplumun tümü veya belirli bir kesimi hastalık riski ile geçici/kalıcı bir süre için karşılaşır. Böyle bir durumda olayın boyutunu ölçmek için primer atak hızı kullanılır. İlk olgu (indeks olgu) görüldükten sonra, o hastalık için en uzun kuluçka dönemi içinde görülen olgular kaynaktan bulaşmış primer olgu kabul edilir. Primer olgu sayısının risk altındaki duyarlı kişi sayısına bölünmesi ile primer atak hızı bulunur. Risk altındaki bir toplumun ne kadarının hastalandığını göstermektedir. b) Sekonder atak hızı: İlk olgu görüldükten sonra ikinci en uzun kuluçka döneminde ortaya çıkan olguların primerlerden bulaştığı, sekonder olgular olduğu kabul edilir. İlk olgulardan sonra yeterli önlemler alınmadıysa, hastalığın yayılımı durmayacaktır. Hesaplanırken ikinci kuluçka döneminde ortaya çıkan olgu sayısı paya, duyarlı grup ise paydaya yazılır. ÖRNEK: 400 kişinin yaşadığı bir toplulukta indeks vaka görüldükten sonra ilk 26 gün içinde 253 kabakulak olgusu tespit edilmiştir Gün arasında ise 23 kabakulak xk

122 olgusu görülmüştür(şekil-1). Bu örnekte primer atak hızı ve sekonder atak hızı aşağıdaki gibi hesaplanmaktadır. Şekil-1: Örnek olay Primer atak Hızı= (253/ 400)x 100= % 63.3 Sekonder atak hızı= [23 / ( )] x 100= % 15,6 ÖLÜM (MORTALİTE) ÖLÇÜTLERİ KABA ÖLÜM HIZI: En sık kullanılan ve toplumun ölüm boyutu hakkında genel fikir veren ölçüttür. Genellikle yıllık olarak hesaplanır. Katsayısı da genellikle 1000 dir. x1000 Kaba ölüm hızı bir toplumun sağlık düzeyini belirlemek için çok duyarlı bir ölçüt değildir. Çünkü pay ve paydada her yaştan, her cinsten ve tüm nedenlerden ölenler bulunmaktadır. Oysa ölüm düzeyi ve nedenleri her toplumda yaş gruplarına, cinsiyete ve benzeri özelliklere göre farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle bir toplumun farklı zaman kesitlerindeki kaba ölüm hızlarının ya da farklı toplumların, kaba ölüm hızlarının birbiriyle karşılaştırılması yanıltıcı olabilir. Elde güvenilir veriler varsa, yaşa, cinse özel ölüm hızlarının hesaplanması daha doğru olacaktır. Ülkemizde 2003 yılında yapılan Sözel Otopsi Çalışmasına göre KÖH %o5.1 olarak bulunmuştur. ÖZEL ÖLÜM HIZLARI: Bir toplumdaki ölümlerin boyutlarını daha duyarlı biçimde saptamak için ölüm hızları çeşitli değişkenlere göre özelleştirilebilir. a. Yaşa-özel ölüm hızı: Belirli bir yaş grubunda ölümlerin ne düzeyde olduğunu gösterir yıllık yaş bantları veya 0-4 yaş, yaşlar gibi özellik taşıyan yaş grupları kullanılabilir.

123 x1000 b. Cinse-özel ölüm hızı: Ölümlerin cinse göre hangi boyutlarda olduğunu saptamada kullanılır. x1000 c. Fatalite hızı: Belirli bir hastalığa yakalananlar içinden ne kadarının öldüğünü, yani bu hastalığın ne kadar öldürücü olduğunu gösteren bir ölçüttür. Orantılı ölüm hızları: a. Nedene-özel orantılı ölüm hızı: Tüm ölümler içinde belirli bir nedenden ölenlerin oranını verir. Genellikle nedene özel mortalite hızının hesap edilemediği, yani toplumun yıllık nüfusunun bilenemediği durumlarda, bir toplumda en çok ölüme yol açan hastalıkların tüm ölümler içinde göreceli olarak önem sırasını saptamada kullanılır. b. Yaşa-özel orantılı ölüm hızı: Bir toplumun genel sağlık düzeyini gösteren anlamlı bir ölçüttür. İki şekilde hesap edilir. Birincisi beş yaş altında, diğeri 50 yaş ve üzerindeki ölümlerin tüm ölümler içindeki yerini gösterir. Genellikle bir toplumda 50 yaş ve üzerindeki ölümlerin oranı yüksekse sağlık düzeyinin iyi, 5 yaşın altındaki ölümlerin oranı yüksekse genel sağlık düzeyinin, özellikle ana-çocuk sağlığının yetersiz durumda olduğu kabul edilir. Bebek ölüm hızları: Yaşamın ilk dönemlerinde, gerek doğumdan önce gerekse doğumdan sonraki ölümlerin boyutunu belirlemek önemlidir. Anne ve çocuk sağlığının ne durumda olduğunu, en çok öldüren nedenlerin neler olduğunu ve hangi dönemde olduğunu saptamak için çeşitli ölçütler geliştirilmiştir.

124 a. Toplam Bebek Ölüm Hızı (BÖH): Doğan bebekte APGAR puanlamasında kullanılan kriterlerden en az birisinin bulunması halinde canlı doğum kabul edilir. Bu kriterler: a. Göbekte pulsasyon olması b. Bebeğin nefes alıp vermesi c. Kol ve bacaklarında hareket olması d. Cilt renginin pembe olması e. Bebeğin vücudunun duruş şekli-tonusudur. Bebek Ölüm Hızları, ölüm nedenine,sunulan hizmetteki eksikliğin nedenine ve o bölgede sunulacak hizmetin planlanma hedeflerine göre sınıflandırılır. b. Yenidoğan (neonatal) dönemi (erken ya da geç)(ydböh): Yaşamın ilk 28 günü içindeki ölüm boyutunu gösterir. Ölüm nedenleri anne sağlığı hizmetlerinin eksikliği ile ilintilidir. Erken yenidoğan dönemi ölüm hızı: Pay canlı doğan ve 0-7 (ilk yedi) gün içinde ölen bebek sayısını kapsar. Geç yenidoğan dönemi ölüm hızı: Pay canlı doğan ve 8-28 günlük iken ölen bebek sayısını kapsar. c. Yenidoğan sonrası (postneonatal) dönem(pnydböh): d. Perinatal ölüm hızı: Ana sağlığı düzeyini, doğum öncesi bakımın yeterli ve doğumun sağlıklı koşullarda olup olmadığını gösteren önemli bir göstergedir. Bu dönemlerdeki riskli durumlar bebeğin sağlığını hem intrauterin dönemde, hem de hayatın ilk günlerinde çok olumsuz etkiler. Ölü doğum hızı: Gebeliğin 22. Haftası ve sonrasında veya 500 gram ve üzerinde dünyaya gelmiş, fetusun hiçbir canlılık, yaşam belirtisi göstermeden doğmasına ölü doğum denmektedir. APGAR skorlamasında kullanılan belirtilerin en az birisi yoksa ölü doğum olarak kabul edilir.

125 2008 yılında yapılan Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmasına göre ülkemizde ölü doğum hızı %1 olarak bulunmuştur. Ana ölüm oranı: Bir toplumda ana sağlığı düzeyini belirleyen ve bu konudaki hizmetlerin yeterli olup olmadığını gösteren en önemli ölçüttür. Ayrıca toplumun genel sosyo-ekonomik düzeyi hakkında da fikir verir yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri çalışmasına göre ülkemizde ana ölüm hızı yüzbinde 28.5 bulunmuştur. DOĞURGANLIK (FERTİLİTE) ÖLÇÜTLERİ Bir toplumda doğurganlığın boyutlarını ve sunulan aile planlaması hizmetlerinin etkinliğini değerlendirmek için kullanılan ölçütlere doğurganlık ölçütleri denir. Kaba Doğum Hızı(KDH) Bir toplumun doğurganlık düzeyini genel olarak gösteren, ayrıntılı bilgi vermeyen, elde edilmesi kolay olan bir ölçüttür. Kaba Doğum Hızı çok duyarlı bir ölçüt değildir. Çünkü paydasında doğurganlığa katkısı olmayan çocuk ve yaşlılar dahil bütün nüfus yer almaktadır. Ancak verilere ulaşmak ve hesaplamak çok kolay olduğundan sık kullanılan bir ölçüttür.

126 2008 yılında yapılan Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmasına göre ülkemizde KÖH %o18.6 olarak bulunmuştur. Özel Doğurganlık Hızları 1) Yaşa özel doğurganlık hızı Doğurganlığın hangi yaşlarda ne düzeyde olduğunu saptamada kullanılır. Kadınlarda veya yaşlar arası döneme doğurganlık çağı denilmektedir yıllık yaş bantları alınarak her dönem için yaşa-özel doğurganlık hızları bulunabilir. Herhangi bir toplumda doğurganlık hangi yaşlarda ne düzeyde olduğu, doğurganlığın zaman içinde nasıl bir seyir izlediği, sunulan aile planlaması hizmetlerinin etkinliğini değerlendirmede veya farklı toplumların doğurganlık düzeylerini karşılaştırmada kullanılan duyarlı bir ölçüttür. 2) Pariteye özel doğurganlık hızı: Doğurganlık düzeyinin belirlenmesinde kullanılan duyarlı bir ölçüttür. Aile planlaması hizmetlerinin planlanmasında ve sunulan hizmetlerin en çok hangi gruplarca kullanıldığının değerlendirilmesinde yararlıdır. Ancak bu hızın hesaplanabilmesi için, her kadının parite sayısının rutin kayıtlarda bulunması gereklidir. Toplam Doğurganlık Hızı Doğurgan çağdaki kadın nüfusun yaş yapısından etkilenmeden, doğurganlık düzeyi hakkında kesin bilgi veren bir ölçüttür. Doğurgan çağa giren bir kadının doğurganlık çağı sonuna kadar ortalama kaç canlı doğum yapacağını gösterir ve yaşa özel doğurganlık hızlarının toplamı alınarak hesaplanır yılında yapılan Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmasına göre ülkemizde toplam doğurganlık hızı 2.16 olarak bulunmuştur. Genel doğurganlık hızı Doğurganlık çağındaki her 1000 kadının yaptığı doğum sayısıdır. Paydaya sadece yaş kadınlar yani doğurganlık çağındaki kadın nüfus yazıldığından, doğurganlık düzeyini daha duyarlı olarak gösteren bir ölçüttür. Aile planlaması hizmetlerinin değerlendirilmesinde çok yararlı bir göstergedir.

127 2008 yılında yapılan Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmasına göre ülkemizde genel doğurganlık hızı %o76.0 olarak bulunmuştur. DÜŞÜK HIZLARI: Halk sağlığı ve özellikle aile planlaması alanlarında çalışanlar için sağlıkla ilgili politikaları saptama ve hizmetleri planlamada kullanılan yararlı bir ölçüttür. Önemli ana sağlığı göstergelerinden birisidir. İsteyerek Düşük Hızı: İsteyerek düşük kadın sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olabilecek bir uygulama olduğu için, ana sağlığı açısından oldukça büyük önem taşımaktadır. Buna ek olarak, aile planlamasının önemli hedeflerinden biri istenmeyen gebeliklerin önlenmesi olduğundan, isteyerek düşüklerin aile planlaması hizmetleri arasında ayrı bir önemi bulunmaktadır. Gebeliği önleyici yöntemlere ilişkin hizmetlere ulaşmada sorunlar yaşayan, istenmeyen gebelikten korunmak için yöntem kullanması konusunda psikososyal engelleri olan ve/veya gebeliği önleyici yöntem başarısızlığı nedeniyle gebe kalan kadınlar isteyerek düşüğe başvurmaktadırlar ve 2008 yıllarında yapılan Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmalarına göre ülkemizde isteyerek düşük hızları sırasıyla %11.3 ve %10.0 olarak bulunmuştur. Kendiliğinden Düşük Hızı:

128 2003 ve 2008 yıllarında yapılan Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmalarına göre ülkemizde kendiliğinden düşük hızları sırasıyla %10.0 ve %10.5 olarak bulunmuştur. DEMOGRAFİK ÖLÇÜTLER 1. Doğal nüfus artış hızı: Dinamik olmayan bir toplumda belli bir süre zarfında (genellikle 1 yıl) kaba doğum hızı ile kaba ölüm hızı arasındaki fark doğal nüfus artış hızı olarak tanımlanır. 2. Net nüfus artış hızı: Nüfus hareketlerinin dinamik olduğu bir toplumda (göç olaylarının fazla olduğu) belli bir süre zarfında (genellikle bir yıl) kaba doğum hızı ile kaba ölüm hızı ve göç hızının toplamı arasındaki fark olarak tanımlanır. 3. Bağımlı nüfus oranları: Bir toplumdaki nüfusun ne kadarının çalışabilir, yaşamını kazanabilir ve ekonomik bakımdan bağımsız durumda olduğunu gösteren bir ölçüttür. Genç ve yaşlı bağımlı nüfus olmak üzere iki şekilde hesaplanabilir. İkisinin toplamı da, toplam bağımlılık oranını vermektedir. a. Genç bağımlı oranı: b. Yaşlı bağımlı oranı: 4. Nüfus yoğunluğu: Birim alanda yaşayan kişi demektir. Ülkenin genişliği ve toplam nüfus hakkında bilgi verir. Kişi/km2 olarak gösterilir. SAĞLIK İNSANGÜCÜ ÖLÇÜTLERİ Bir toplumdaki sağlık insangücünün (hekim, hekim dışı) yeterli olup olmadığını, bazı sağlık hizmetlerinin kalitesini ve bu hizmetlerden yaralanma durumunu belirlemeye yarayan ölçütlerdir. Bunlardan en önemlileri: a. Hekim/nüfus oranı b. Ebe-hemşire/nüfus oranı c. Hastane yatağı/nüfus oranı d. Hastane yatağı işgal hızı e. Kişi başına düşen muayene sayısı f. Hastane infeksiyon hızı

129 g. Yöntem kullanma hızı h. Doğum öncesi bakım alma oranı i. Sağlık personeli yardımıyla doğum yapma oranı j. Bağışıklama hızı İŞ SAĞLIĞI ÖLÇÜTLERİ İşten kalma durumunu belirlemede ve iş kazaları hakkında bilgi edinmede kullanılan ölçütlerdir. Bunlardan en önemlileri: a. İşçi başına ortalama işten kalma süresi b. Hastalık nedeniyle kaybedilen zaman c. Kaza sıklık hızı d. Kaza insidansı DİŞ SAĞLIĞI ÖLÇÜTLERİ 1. Diş çürüğü prevalans hızı: Belirli bir zamanda belirli bir toplumda muayene sonucu saptanan dişi çürük olan kişi sayısının, muayene edilen kişi sayısına bölünmesiyle elde edilir. Burada saptanan diş çürüklerinin sayısı dikkate alınmamaktadır. 2. Diş çürüğü insidans hızı: Belirli bir zaman içinde belirli bir toplumda muayene edilen kişilerde önceden sağlam iken, belirtilen süre içinde ortaya çıkan çürük dişi olan kişilerin, muayene edilen kişi sayısına bölünmesiyle elde edilir. 3. DMF indeksi: Kalıcı dişlerdeki çürük (decayed), eksik (missing) ve dolgulu (filled) dişler saptanır. Muayene dilen kişi sayısına bölünür. BESLENME ÖLÇÜTLERİ Beslenme durumunu belirlemek için kullanılan ölçütlerdir. Bu ölçütler içinde en sık kullanılanları: 1. Beden kitle indeksi: Tablo: Yetişkinlerde BKİ ye göre zayıflık, fazla kiloluk ve obezite sınıflandırması Sınıflama Temel kesişim noktaları Zayıf (düşük ağırlıklı) < Ağır düzeyde zayıflık < Orta düzeyde zayıflık Hafif düzeyde zayıflık Normal Fazla Kilolu

130 Şişman Şişman I. derece Şişman II. derece Çok Şişman (Morbid Obez) Yetişkinlerde Bel Çevresi: Bel çevresi abdominal obezitenin, vücutta yağın bölgesel dağılımının önemli bir göstergesi olup, diyete bağlı kronik hastalıklar için risk tanımlayıcıdır. Tablo: Yetişkinlerde bel çevresi ölçümüne göre metabolik komplikasyon riski tablosu Riskli Yüksek Riskli ERKEK 94,1-101,9 cm 102 cm KADIN 80,1-87,9 cm 88 cm 3. Yetişkinlerde Fiziksel Aktivite: Yeterli Düzey Fiziksel Aktivite: Egzersiz düzeyi haftanın 3 günü veya daha fazla, günde en az 20 dakika yüksek şiddetli fiziksel aktivite içeriyor Egzersiz düzeyi haftanın 5 günü veya daha fazla, günde en az 30 dakika orta şiddetli fiziksel aktivite içeriyor Yetersiz Fiziksel Aktivite: Egzersiz düzeyi ilk iki seçenekten az Orta şiddetli fiziksel aktivite: Solunum veya kalp atış hızında küçük artışlara neden olan orta düzeyde fiziksel efor gerektiren fiziksel aktivitedir. (Örneğin: Tempolu yürüyüş (saatte yaklaşık 5 km), bahçe işleri, bisiklet (saatte 16 km den az), genel inşaat işleri (boya, çatı yapımı vb.), 20 kg dan az ağırlık taşıma) Yüksek şiddetli fiziksel aktivite: Solunum veya kalp atış hızında büyük artışlara neden olan yüksek düzeyde fiziksel efor gerektiren fiziksel aktivitedir. (Örneğin: Koşu/joging (saatte 8 km), bisiklet (saatte 16 km den fazla), hızlı tempo yüzme, çok hızlı yürüme (saatte 7 km hız ile), ağırlık kaldırma, basketbol, 20 kg dan fazla ağırlık taşıma) 4. Çocuk ve Gençlerde BKİ ye Göre Sınıflama ve Kesişim Noktaları: DSÖ 5-19 yaş grubu çocuklar için referans değerleri 2007 tablosu temel alınmalıdır. Doğum Tarihi, Ölçüm Tarihi ve Cinsiyeti girilerek yaşı ve cinsiyeti belli olmalıdır. Tabloya internet sitesinde yer alan Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı ndan ulaşılabilir.

131 KRONİK HASTALIKLARIN KONTROLÜ TANIM Kronik hastalıklar uzun süren hastalıklardır ve kronik hastalık ifadesinden hemen daima uzun süren bir hastalık anlaşılır. Ancak kronik hastalıkların uzun süreli olmaktan başka nitelikleri de vardır. Kronik hastalık tanımı Amerika Birleşik Devletleri nde kronik hastalıklar komisyonu (CCI; Commission on Chronic Illness) tarafından günümüzden 50 yıl kadar önce yapılmıştır. Komisyon tarafından kronik hastalık genellikle tam iyileşmesi mümkün olmayan, sürekli, yavaş ilerleyen, çoğu kez kalıcı sakatlığa yol açan, oluşmasında sosyoekonomik, kişisel ve genetik etkenlerin rol oynadığı, çoğunlukla nonenfeksiyoz karakterde hastalıklar olarak tanımlanmaktadır. Kronik Hastalıkların Dünya ve Türkiye İçin Önemi Dünyada ve Türkiye de kronik hastalıkların önemi giderek artmaktadır. Bu artışta, bulaşıcı hastalıkların azalmasının yanı sıra, yaşam süresinin uzaması, sanayileşme, çevre kirliliği gibi çeşitli faktörlerin etkisi vardır. Gelecekte dünya sağlığının belirleyicisi olan ilk on faktörden beşinin bulaşıcı olmayan hastalıklarla ilgili olacağı tahmin edilmektedir. Bu faktörler yüksek kan basıncı, tütün, alkol kullanımı, yüksek kolesterol ve şişmanlıktır. Günümüzde kronik hastalıklar, ölüm ve sakatlıkların en temel nedeni olup, sağlık için en büyük tehlikeyi oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerdeki ölüm ve hastalık yükündeki önemli payının yanı sıra, gelişmekte olan ülkelerde de artan bir şekilde toplumu etkilemektedir. Kronik hastalıklar dünyada yılda 35 milyon ölümle, tüm ölümlerin %60 ını oluşturmakta ve bu ölümlerin %80 i düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Kronik hastalıklara bağlı ölümler büyük ölçüde; başta iskemik kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalıklar olmak üzere; kardiyovasküler hastalıklar (%30), kanserler(%13), kronik akciğer hastalıkları(%7) ve diyabet(%2) gibi hastalıklar nedeni ile olmaktadır. Dünyadaki hastalık yükünün de %46.8 ini oluşturan kronik hastalıkların, en önemli kısmı kardiyovasküler hastalıklar, nöropsikiyatrik hastalıklar, kanser ve kronik akciğer hastalıklarına aittir. Kronik hastalıklar erkek ve kadınları hemen hemen eşit oranda etkilemekte ve yaklaşık 16 milyon ölüm, 70 yaş altındaki kişilerde oluşmaktadır. Müdahale edilmez ise bu nedenlerle oluşan hastalık yükü ve mortalite artmaya devam edecektir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı ölümlerin on yılın sonunda %17 oranında artacağını, en büyük artışın %27 ile Afrika, %25 ile Doğu Akdeniz bölgesinde olacağını, en yüksek ölüm sayısının da Batı Pasifik ve Güneydoğu Asya bölgesinde ortaya çıkacağını; bu hastalıkların artan yükünün, özellikle fakir ve dezavantajlı toplumları orantısız şekilde etkilerken, ülkeler arası ve ülke içi farklar giderek açılacağını öngörmektedir. Kronik hastalıklar bazı ortak-değiştirilebilir risk faktörlerine bağlı olmakla birlikte, bu faktörlerin de ekonomik, sosyal, politik, davranışsal, çevresel belirleyicileri vardır. Endüstrileşme, kentleşme, ekonomik gelişme, artan gıda sektörü küreselleşmesinin sonucu olarak diyet alışkanlıkları değişmekte, tütün kullanımı artmakta ve fiziksel aktivite azalmaktadır. Enfeksiyon hastalıklarından kronik bulaşıcı olmayan hastalıklara doğru yer değiştirme kompleks dinamik bir süreç olup, sağlıksız yaşam biçimine geç uyum sağlamış toplumlarda risk daha yüksek olmaktadır. Eğitimsiz toplumlarda davranış değişiklikleri oluşturmak daha çok çaba gerektirmekte ve alışkanlıklar daha zor terk edilmektedir. En fakir gelişmekte olan ülkelerde artan kronik hastalık prevalansı, bu ülkelerde enfeksiyon

132 hastalıkları da artmaya devam ettiğinden ikinci bir yük yaratmaktadır. Sorunun çözümü için politik, sosyal, ticari mekanizmalar ve eğitimi içeren çok sektörlü yaklaşımlar gereklidir. Kronik hastalıkların zaman içinde artmasının nedenleri arasında toplumda yaşlı nüfusun artmasının önemli rolü vardır. Kronik hastalıklar çoğunlukla ileri yaşlardaki kişilerin hastalığıdır. Bu nedenle toplumda yaşlı nüfus ne kadar fazla olursa kronik hastalığa yakalanabilecek kişi sayısı da o ölçüde fazla demektir. Pek çok ülkede geçen 100 yıllık sürede doğumda beklenen yaşam sürelerinde dikkat çeken artışlar olduğu görülmektedir.1997 yılında 390 milyon olan 65 yaş üstü birey sayısının, 2025 yılında 800 milyona ulaşacağı öngörülmektedir. Bu artış yaşlı nüfusun, toplam nüfus içindeki payının %6,6 dan %10.0 a çıkması anlamına gelmektedir. Toplam yaşlı nüfus artışının üçte ikisinden fazlasının gelişmekte olan ülkelerde olacağı varsayılmaktadır. DSÖ e göre, yılları arasında gelişmekte olan ülkelerde toplam nüfusun %95.0 oranında, yaşlı popülasyonun ise %240 oranında artması beklenmektedir. Türkiye de de son 50 yıl içinde doğumda beklenen yaşam süresi 30 yıl artarak 72.2 yıla yükselmiştir. Bunun sonucu olarak da 65 ve üzeri yaştaki kişilerin toplam nüfustaki payı bu süre içinde iki katına yakın artış göstermiştir.1993 Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) nda, araştırma grubunun %4.3 ü 65 yaş ve üzerinde iken, bu oran 1998 TNSA da %5.9, 2003 TNSA da %6.9 olarak bulunmuştur da yapılan Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi ne göre Türkiye nüfusu kişidir. Ortanca yaş 29,2 olup; nüfusunun % 7,2 si de 65 yaş üzerindedir. Dünyada meydana gelen 60 yaş ve üzeri ölümlerinin ilk üç nedeni iskemik kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar ve kronik obstruktif akciğer hastalıklarıdır (Tablo:1) ve bu sıralama ülkemiz için de geçerlidir. Yaşlı nüfusun çok olduğu ülkelerde bütün ölümler içinde yaşlı ölümleri giderek daha fazla pay almaktadır. Örneğin Kanada, ABD gibi ülkelerde her dört ölümden üç tanesi yaşlılarda olan ölümlerdir ve bu ölümlerin de büyük bölümünün kronik hastalıklar nedeniyle olduğu bilinmektedir. Tablo 1. Dünyada 60 ve Üzeri Yaşlarda Ölüm Nedenleri,2002 Sıra Ölüm Nedenleri Ölümler (000) 1 İskemik kalp hastalıkları Serebrovasküler hastalıklar Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları Alt solunum yolu enfeksiyonları Trakea, bronş, akciğer kanserleri Diyabetes mellitus Hipertansiyona bağlı kalp hastalıkları Mide kanseri Tüberküloz Kolon ve rektum kanserleri 477 (Kaynak: WHO, The World Health Report: 2003 Shaping the future. World Health Organization, Geneva 2003, p3-40.) Kronik Hastalıklarda DALY Kavramı Kronik hastalıklar uzun süreli hastalıklardır ve zaman içinde hastalarda çeşitli fonksiyonların kaybedilmesine neden olurlar. Romatizmal hastalıklar, osteoporoz, katarakt gibi bazı hastalıklar ise ölüm nedeni olarak önemli olmamakla birlikte, yol açtığı sakatlık sonucu ciddi işgücü kaybına neden olur ve yaşam kalitesini de olumsuz etkiler. Hastalıklar

133 nedeniyle meydana gelen işgücü kayıplarını da dikkate alan bir değerlendirme yöntemi hastalık yükü (burden of disease) hesabıdır. Hastalık yükü çalışmalarında kullanılan önemli bir ölçüt sakatlığa uyarlanmış yaşam yılı (DALY: Disability Adjusted LifeYears) kavramıdır. DALY hesabında, bir kişinin ölümü veya sakatlığı nedeniyle olan yaşam yılı kayıpları dikkate alınmaktadır. DALY, erken ölümler nedeniyle kaybedilen yaşam yılları ile özürlü olarak geçirilen yılların bileşik indeksidir. Bir DALY sağlıklı yaşamdan kaybedilmiş bir yıla eşittir. Bu hesaplamalar sonucunda dünyada en fazla yük oluşturan hastalıklar listesinde kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar, kronik akciğer hastalıkları ve Alzheimer hastalığı ile kanserlerin ilk sıralarda yer aldığı görülmektedir (Tablo:2) Tablo: 2. Dünyada 60 ve Üzeri Yaşlarda Hastalık Yükü, 2002 Sıra Hastalık yükü DALYs (000) 1 İskemik kalp hastalıkları Serebrovasküler hastalıklar Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları Alzheimer ve diğer demans türleri Katarakt Alt solunum yolu enfeksiyonları Yetişkinlikte oluşan işitme kayıpları Trakea, bronş, akciğer kanserleri Diyabetes mellitus Görme bozuklukları, yaşa bağlı olanlar ve diğerleri (Kaynak: WHO, The World Health Report: 2003 Shaping the future. World Health Organization, Geneva 2003, p3-40). Türkiye de 2000 yılında yapılan hastalık yükü araştırmasının sonuçlarına göre 60 ve üzeri yaş grubunda erkeklerde ve kadınlarda en sık ölüm nedeni olan 10 hastalıktan 9 tanesinin kronik hastalıklar olduğu ortaya konmuştur (Tablo 3). Aynı çalışmada DALY olarak en fazla kayba yol açan hastalıklar arasında kalp hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, kronik akciğer hastalıkları, dejeneratif artrit, akciğer kanseri ve diyabetin ilk sıralarda yer aldığı saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre halen her yıl 200 bin dolayında ölümün nedeni olan kalp hastalıklarının,2030 yılında 400 binden fazla kişinin ölümüne yol açacağı hesaplanmaktadır. Benzer şekilde kanser ölümlerinin gelecek 30 yıl içinde 2,5 kat, diyabet nedeniyle olan ölümlerin de 1,5 kat artacağı hesaplanmıştır. Tablo 3. Türkiye de Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalık(60+ yaşlar, 2000) Sıra No Hastalık Erkek Yüzde Hastalık Kadın Yüzde 1 İskemik kalp hastalığı 24,4 İskemik kalp hastalığı 29,6 2 Serebrovasküler hastalık 20,3 Serebrovasküler hastalık 21,1 3 Kronik akciğer hastalığı 13,4 Kronik akciğer hastalığı 5,0 4 Akciğer kanseri 5,3 Hipertansif kalp hastalığı 4,3 5 Hipertansif kalp hastalığı 4,2 Diyabetes mellitus 3,3 6 İnflamatuar kalp hastalığı 2,5 Alt solunum yolu enf. 2,9

134 7 Alt solunum yolu enf. 2,3 İnflamatuar kalp hastalığı 2,8 8 Diyabetes mellitus 1,9 Meme kanseri 1,9 9 Mide kanseri 1,7 Mide kanseri 1,3 10 Mesane kanseri 1,6 Nefrit ve nefrozlar 1,2 (Kaynak: TC Sağlık Bakanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Başkent Üniversitesi. Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkinlik Araştırması, Hastalık Yükü Final Raporu, Ankara, 2005.) Dünyada ve Türkiye de Kronik Hastalık Sıklıkları 1-Kardiyovasküler hastalıklar Kardiyovasküler hastalıklar en önemli mortalite ve morbidite nedeni olup çok sayıda kalp ve damar hastalığı bu tanımlama içinde yer almaktadır. Dünyada 2005 yılında 17,5 milyon kişi kardiyovasküler hastalık nedeniyle ölmüş olup, bu tüm ölümlerin %30 unu içermektedir. Bunların 7,6 milyonu koroner kalp hastalığı, 5,7 milyonu ise inmeye bağlıdır. Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin %80 i düşük ve orta gelirli ülkelerde oluşmaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar için en önemli risk faktörleri olarak tanımlanan tütün kullanımı, sağlığa uygun olmayan diyet, fiziksel inaktivite (esas olarak yüksek lipid konsantrasyonu, artmış beden kitle indeksi ve artmış kan basıncına neden olması sebebi ile) koroner kalp hastalıklarının % inden sorumludur. Kardiyovasküler hastalıkların korunma ve kontrolünde yüksek riskli kişileri hedefleyen stratejilerle birlikte tüm topluma yönelik riskleri azaltma yaklaşımlarını kombine etmek gerekir. Topluma yönelik önlemler; Geniş kapsamlı tütün kontrol politikaları, Yüksek yağ-şeker-tuz içeren yiyecek alımında azalma sağlayacak politikalar, Fizik aktiviteyi arttırmak için yürüme ve bisiklet yolları yapılması, Çocuklara sağlıklı öğünler hazırlanması, Kardiyovasküler hastalıklar için etkili ve ucuz ilaçların temini, Kalp krizi ve inme sonrası çeşitli ilaçların kullanımı, Tedavide kullanılan tıbbi araçlar ve operasyonların geliştirilmesi ve uygulanması olarak özetlenebilir. 2-Hipertansiyon: Dünyada en fazla görülen kronik hastalık olan hipertansiyon yaşamsal organlarda yaptığı hasar sonucunda inme, iskemik kalp hastalığı, böbrek yetmezliği, görme bozuklukları gibi kronik gidişli ve ağır seyreden sağlık sorunlarının ortaya çıkmasına neden olması sebebi ile ayrı bir önem taşımaktadır. Görülme sıklığı 40 yaş ve üzeri nüfusta % civarındadır. Kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür. Şişmanlık, diyette fazla miktarda tuz tüketimi hastalık riskini artırmaktadır. 3-Kanser Kronik hastalıklar içinde önde gelen ölüm nedenlerinden biri olan kanserler dünyada 2007 yılında 7.9 milyon ölümle tüm ölümlerin %13 ünden sorumlu olmuştur ve bu ölümlerinin %72 si düşük-orta gelirli ülkelerde meydana gelmiştir. En başta gelen kanser türleri; akciğer, mide, karaciğer, kolon ve meme kanseridir.2020 yılında kansere bağlı ölüm sayısının 12 milyon olacağı tahmin edilmektedir. Kanserde rol oynayan önemli risk faktörleri; tütün, obezite, yetersiz meyve-sebze alımı, fiziksel inaktivite, alkol kullanımı, enfeksiyonlar ve hava kirliliği gibi faktörler olup kanserlerin %30 undan korunmak

135 mümkündür. Taramalarla erken tanı konarak kanserlerin 1/3 ünde ise tam tedavi sağlanabilir. 4-Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) KOAH yaşamı tehdit eden bir hastalık olup, dünyada yaklaşık 210 milyon kişi KOAH lıdır. Bu hastalık grubu kronik bronşit, astım ve anfizem şeklindeki hastalıkları kapsamaktadır ve dünyada işgünü kaybına neden olan üç ana nedenden birisini oluşturmaktadır. KOAH ölümlerinin %90 ı düşük-orta gelirli ülkelerde oluşmaktadır. KOAH da temel neden tütün kullanımı olup, yüksek gelirli ülkelerde kadınlarda tütün kullanımı artışına bağlı olarak erkek ve kadınları eşit olarak etkileyebilmektedir. Özellikle tütün kullanımı ile ilgili önlemler alınmaz ise, gelecek 10 yılda KOAH a bağlı ölümlerin %30 dan fazla artacağı ön görülmektedir. KOAH tam olarak iyileşmemekle birlikte, tedavi ile ilerlemesi durdurulabilen bir hastalıktır. Bu hasta grubunun uygun ve yeterli tedavi almalarının sağlanması, yaşam kalitelerinin yükseltilmesinin yanında sağlık harcamalarının da azalmasını sağlayacaktır. Hastalığın kontrolü için dezavantajlı toplumlarda daha sağlıklı çevre yaratmak ve başta tütün kullanımı gibi kronik hastalık ortak risklerini azaltmak doğru bir yaklaşımdır. 5-Diabetes mellitus Vücut yeterli düzeyde insülin üretemediğinde ya da insülini etkili kullanamadığında ortaya çıkan diyabet te yüksek kan şekeri vücutta çeşitli sistemlere, özellikle damarlara ve sinirlere etki ederek komplikasyonlar oluşturur. Dünyada 180 milyondan fazla kişinin diyabetli olduğu tahmin edilmektedir. Diyabete bağlı ölümlerin %80 i düşük-orta gelir düzeyine sahip ülkelerde olmaktadır. Şişmanlık, sağlıksız beslenme alışkanlıkları ve hareketsiz yaşam biçimi, diyabet görülme sıklığını artıran başlıca faktörlerdir. Diyabet kalp hastalığı ve inmeyi arttırır ve diyabetiklerin %50 si kardiyovasküler hastalık nedeniyle ölür yılına gelindiğinde toplam diyabetli sayısının 300 milyon civarında olacağı ve bu hastaların %76 sının gelişmekte olan ülkelerde yaşayacağı ön görülmektedir. Diyabet hastalığının prevalansı değişik araştırmalara göre ülkemizde %1-11 arasında değişmektedir. Sağlıklı yaşam biçimi değişikliklerinin yapılması, erken tanı ve insülin ya da oral anti-diyabetiklerle tedavinin sağlanması, kan basıncının kontrole alınması, ayak bakımının yapılması, retinopati taraması, kan lipidlerinin kontrolü, böbrekle ilgili erken belirtilerin saptanması gibi yaklaşımlar diyabet kontrolünde önemlidir. 6-Obezite Obezite sağlığı etkileyen anormal ya da aşırı yağ birikimiyle karakterize bir durum olup, sınıflamada kullanılan beden-kitle indeksi (BKİ) 25 in üzerinde olanlar fazla kilolu, BKİ 30 ve üzerinde olanlar ise obez olarak değerlendirilir. DSÖ projeksiyonlarına göre dünyada erişkin nüfusta 1,6 milyar kişi fazla kilolu, 400 milyon kişi ise obezdir.2015 yılında bu rakamların sırasıyla 2,1 milyar ve 700 milyon olacağı tahmin edilmektedir. Sadece yüksek gelirli ülkelerde değil, düşük ve orta gelirli ülkelerde de obezitede belirgin bir artış söz konusudur. Yağ ve şekerden zengin, vitamin ve mineralleri az, enerji yoğun yiyeceklerin alınmasında artma, kentleşme ile birlikte fiziksel aktivitedeki azalma önemli etkenlerdir. Obezite temel olarak kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, kas-iskelet sistemi hastalıklarının artışında rol oynar. Obezitenin kontrolünde ve önlenmesinde yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığının oluşturulması ve fiziksel aktiviteyi arttırmak etkili olmaktadır. 7-Kas- İskelet Sistemi Hastalıkları Artritler, osteoporoz ve kırıklar bu hastalık grubunda yer alır. Kalça, omurga ve distal radius bölgesi osteoporoza bağlı kırıkların en fazla görüldüğü vücut bölümleridir. Her iki

136 cinsiyette de yaşlarında daha belirgin hale gelen kemik kütlesindeki kayıp, kadınlarda menopoz sonrasında daha fazla görülmektedir. 8-Ruhsal Sağlık Sorunları Bu hastalık grubu, dünya hastalık yükünün % 12 sini oluşturmaktadır. Dünya nüfusunun % 25 inin yaşamının herhangi bir döneminde ruhsal sorun yaşadığı, kesitsel olarak ise toplumun % 10 unda ruhsal sorun bulunduğu tahmin edilmektedir. Duygu-durum bozuklukları, demans, şizofreni, post travmatik stres bozukluğu, epilepsi, madde bağımlılığı gibi ruhsal bozukluklar sağlığa ayrılan kaynakların önemli kısmını tüketmektedir. Ayrıca tek başına unipolar depresif bozukluk bütün dünyada hastalık yükü sıralamasında erkeklerde dördüncü, kadınlarda ise birinci sırada yer almaktadır. KRONİK HASTALIKLARIN KONTROLÜNDE ETKİLİ YAKLAŞIMLAR Kronik hastalıklara yönelik kontrol programları daha çok kardiyovasküler hastalık önleme ve kontrol programları şeklinde 1970 li yıllarda ABD ve Avrupa da başlamıştır. Kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle ölüm oranlarının yüksekliği Finlandiya da North Karelia projesinin başlamasına yol açmış, güçlü bir toplumsal katılım ve organizasyonun sağlandığı bu projede sağlık sektörü, gıda sektörü, medya, çeşitli alanlardaki yetkililer; sağlıklı diyet, fizik aktiviteyi arttırma ve sigarayı azaltma yönünde özendirici çalışmalar yapmıştır. Etkili müdahaleler sonucunda diyette ve özellikle yağ tüketiminde değişimler olmuş, toplumda kan basıncı ve kolesterol düşüşü, fizik aktivite artışı sağlanmıştır. Bunlara bağlı olarak koroner kalp hastalığına bağlı mortalite %73, tüm nedenlere bağlı mortalite ise %45 azalmıştır. Sonuçlar kalp sağlık programlarının maliyet etkili olduğunu, benzer müdahale çalışmalarının gelişmekte olan ülkelerde de uygulanabileceğini ortaya koymuştur. Ayrıca DSÖ nün MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases), CINDI (Countrywide Integrated Non-Communicable Diseases Intervention) ve CARMEN gibi projeleri çeşitli bölgelerde uygulanmıştır.1980 lerde programlar kardiyovasküler hastalıklar programları ndan bulaşıcı olmayan hastalıklar programları na doğru genişletilmiştir. Koroner kalp hastalıklarının %80 i,tip 2 diyabetin %90 ı ve kanserlerin üçte biri sağlıklı beslenme, fiziksel aktivitenin artırılması ve sigaranın bırakılması ile önlenebilmektedir. Sonuçta kronik hastalıklar dünyanın çoğu bölgesinde olduğu gibi Türkiye için de son derece önemli sağlık sorunlarından biridir. Çeşitli ülkelerde yaşanan olumlu müdahale örnekleri ve DSÖ nün Eylem Planı ndaki önerilerinden ve rehberlerinden yararlanılmalıdır. Günümüzde gerekli olan programlar; sektörler arası işbirliğine dayalı iyi planlanmış, ulusal otoritelerden destek sağlayan, kapsayıcı ve sürdürülebilir toplum bazlı müdahale programlarıdır. Bu programların birinci basamağa entegrasyonu büyük önem göstermekte olup başarılı olabilmesi için özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarının desteklenmesi gereklidir. KRONİK HASTALIKLARDA KORUMA VE KONTROL Kronik hastalıklar konusunda bugün tıp biliminin sahip olduğu bilgi, bu hastalıkların da uygun önlemlerin alınması durumunda görülmelerinin önüne geçilebileceği yönündedir. Ancak kronik hastalıkların ortaya çıkmasını önlemeye yönelik çok az sayıda çalışma yapılırken, ağırlığın tedavi içerikli programlara verildiği görülmektedir. Oysa kronik hastalıkların ortak bir özelliği, bu hastalıkların kesin tedavisinin bulunmamasıdır. Bu yüzden kronik hastalıklar için tedaviden daha çok korunma ve kontrol kavramları önem taşır. Kronik hastalıklar grubuna çok sayıda, birbirinden farklı etyolojilere sahip

137 hastalık girmekle birlikte bu hastalıklarda korunma ve kontrol yaklaşımları dört başlıkta ele alınabilir: 1.Birincil Korunma (Hastalık Nedenlerinin Ortadan Kaldırılması) Hastalıklardan birincil korunma konusunda hedef kitle genel toplumdur. Bu yaklaşımda sağlıklı olan bireylere yapılan bazı müdahaleler sonucunda bu kişilerin hastalığa yakalanmasının önüne geçilmeye çalışılır. Kronik hastalıkların çoğunda başlıca risk faktörleri olan beslenme hataları, sigara kullanımı ve sedanter yaşam davranışlarının olumlu hale getirilmesi ile kalp hastalıkları, bazı kanserler, kronik akciğer hastalıkları gibi önemli kronik hastalıklar konusunda korunma sağlanabilir. Özetle sağlıklı yaşam davranışları olarak bilinen sağlıklı (yeterli ve dengeli) beslenme, sigara kullanmama ve düzenli olarak fizik egzersiz yapılması şeklindeki uygulamalar kronik hastalıkların birincil korunması bakımından çok yarar sağlar. Ancak bu yönde davranış değişikliğinin meydana gelmesi kolay olmamaktadır. Zira bu davranışlar kişilerin alışkanlıkları, kültür ve gelenekleri ile ilgili konulardır ve değiştirilmesi kolay değildir. Bununla birlikte dünyada kronik hastalıklardan birincil düzeyde korunma sağlamak amacı ile çeşitli toplumsal müdahale çalışmaları yapılmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. 2.İkincil Korunma(Hastalığın Erken Dönemde Saptanması) İkincil korunma hastalıkların erken tanısı ile sağlanır. Erken tanı, hastalığa ait klinik belirti ve bulguların ortaya çıkmasından önceki bir dönemde hastalığın saptanması anlamına gelir. Akut hastalıklarda erken tanı uygulamalarının çok sınırlı olmasına karşılık kronik hastalıkların kontrolünde erken tanı büyük önem taşır. Hatta kronik hastalıkların pek çoğunda kontrol programlarının temeli erken tanı çalışmalarına dayalıdır. Kalp-damar hastalıklarında, kronik akciğer hastalığında bazı kanserlerde, diyabetes mellitusta başarılı erken tanı uygulamaları yapılmaktadır. Erken tanı programının uygulanabilmesi için hastalığın bazı özellikleri taşıması ve erken tanı için de uygun bir yöntemin biliniyor olması gerekir. Hastalığa ait özellikler arasında hastalığın seyrinde erken tanı konulabilecek bir latent dönemin var olması önemlidir. Bunun dışında hastalığın sık görülüyor olması, hastalar için geçerli bir tedavi yönteminin biliniyor olması ve hastalar erken dönemde saptandığında tedavinin daha başarılı olduğunun kanıtlanmış olması da önem taşır. Öte yandan hastalığın erken dönemde tanısının yapılabilmesi bakımından geçerli bir erken tanı yöntemi de var olmalıdır. Bu amaçla hipertansiyon için kan basıncı ölçümü, glokom için göz içi basıncı ölçümü, meme kanseri için meme muayenesi, diyabet için kan şekeri ölçümü gibi tarama çalışmaları yapılır. Tarama, hızla uygulanabilen testler ve muayene yaklaşımları ile bir toplumda bilinmeyen bir hastalığı ortaya çıkarma çalışmaları olarak tanımlanmaktadır. Erken tanı amacı ile kullanılacak tarama yöntemi ucuz, kolay uygulanabilir ve hastalar tarafından kabul edilebilir olmalı, uygulama sırasında kişileri rahatsız etmemeli, testin duyarlık ve seçiciliği yüksek düzeyde olmalıdır. Erken tanı çalışmalarının sürekli olarak yapılabilmesi de önemlidir. Erken tanı amacı ile yapılacak olan tarama çalışmalarında üzerinde durulması gereken bir nokta da katılımın sağlanması konusudur. Herhangi yakınması olmayan bir kişinin kendiliğinden bu çalışmalara katılması sık görülen bir yaklaşım değildir. Yaşlılar söz konusu olduğunda katılım konusunda başka güçlükler de etkili olur. Yaşlılar muayene sonucunda kendilerinde bir hastalık bulunacağı kaygısı ile ya da kooperasyon güçlüğü nedeniyle çalışmalara katılmayabilirler. Bu durumda tarama çalışmasının kişilere ulaştırılması bakımından bu hizmetin kişilere götürülmesi, çalışmalara katılımın artırılması için çaba gösterilmesi gereklidir.

138 3. Üçüncül Korunma (Zamanında ve Uygun Tedavi Yapılması) Hastalıklardan üçüncül düzeyde korunma, klinik belirti ve bulguları ortaya çıkmış olan hastaların bilinen en iyi şekilde tedavi edilmesi anlamına gelir. Bu yaklaşım aslında hastalıktan değil, hastalığın olumsuz sonuçlarından korunma anlamına gelir. Üçüncül korunma çalışmaları hastaların rehabilitasyonu kavramını içerir. Bu hastaların kendi hastalıkları ile birlikte yaşamayı öğrenmeleri ve hastalıkları ile uygun olan bir çalışma hayatına uyum sağlamalarını ifade eder. Kronik hastalıklarda kesin bir iyileşmenin olmaması sebebi ile tedavi, yaşam süresini uzatmanın yanında, komplikasyonları önleyerek hastanın yaşam kalitesini yükseltmeyi hedeflemektedir. Hastalığın seyri sırasında değişik düzeylerde fiziksel ve fonksiyonel yetersizlikler ortaya çıkacağından, hastaların bazı fonksiyonlar bakımından desteklenmesi konusu gündeme gelebilir. Buna yönelik olarak da evde bakım hizmetleri, çeşitli hastalığı olan hastalara yönelik bakım verecek kurumlara gereksinim olacaktır. 4. İzlem Çalışmaları Kronik hastalıkların tedavisinin ömür boyu sürmesi nedeniyle hastaların uygun aralıklarla izlenmesi gerekmektedir. İzlemler sırasında hastalığın kontrol altında bulunma durumu, olası komplikasyonlar açısından değerlendirme ve hastanın hastalıkla baş etme ve tedaviye uyum durumu değerlendirilmelidir. SONUÇ Sağlık bilimlerinde ve hizmetlerinde ulaşılan gelişmeler sonucunda bebeklik ve erken çocukluk dönemlerindeki ölümlerde, etkili aile planlaması uygulamaları sonucunda aşırı doğurganlıkta azalma sağlanmıştır. Bunların sonucunda toplumların yaş örüntüsü değişmiş, yetişkin ve yaşlı nüfus artmıştır. Bir yandan yaşlı nüfusun artması, diğer taraftan çeşitli bireysel davranış özellikleri ve çevresel faktörlerin etkisi ile kronik ve dejeneratif hastalıklarda artış meydana gelmiştir. Böylece günümüz toplumlarının önde gelen sağlık sorunları arasında kronik ve dejeneratif hastalıklar eskiye göre daha fazla önem kazanmıştır. Kronik hastalıklar uzun süreli hastalıklar olduğundan, hastalanan bir kişi yıllar boyunca bu hastalığı ile yaşamak durumundadır. Bu durum, zaman içinde kronik hastalıkların sayıca daha da artacağı anlamına gelmektedir. Kronik hastalıklar yaşamın bir döneminde kişide bazı fonksiyonların kaybedilmesine yol açar. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin planlanmasında bu noktanın dikkate alınması, kronik hastalıkların kontrolü çalışmalarının yanı sıra yaşlıların ve kronik hastalığı nedeniyle fonksiyonel kayıpları olan bireylerin bakımının sağlanması amacı ile düzenlemelerin yapılması gerekmektedir. Dünyanın ve ülkenin değişen sağlık örüntüsünde halk sağlığı çalışanları çeşitli yönlerde etkili olabilirler. Giderek artacak olan kronik hastalıklara ilişkin sağlık önlemlerinin alınması gelecekte oluşacak olan yükün azaltılmasına katkıda bulunacaktır. Bu konuyla ilgili en önemli sorunlar kronik hastalıkların standart tanı, tedavi ve sevk kriterlerinin olmayışı ve konunun birinci basamakta günümüze kadar yeterli düzeyde öneme sahip olmayışıdır. Kronik hastalıkların birinci basamakta ele alınması bu hastalıkların erken tanı ve olası komplikasyonların önlenmesi ile sağlık sistemi üzerindeki yükü hafifletecektir.

139 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNDE BULAŞICI HASTALIKLARIN KONTROLÜ Toplum Sağlığı Merkezleri(TSM) inde bulaşıcı hatalıklara yönelik yapılacak işlerin yasal dayanağı tarihinde Resmi Gazete de yayımlanan Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması Ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge dir. İlgili yönergede TSM lerin görev ve yetki alanlarından birisi de bulaşıcı hastalıkların kontrolü olarak belirtilmektedir. Aynı yönergenin 14. maddesinde bulaşıcı hastalıkların kontrolü ile ilgili başlıkta yapılması gerekenler anlatılmaktadır. Bulaşıcı hastalıkların kontrolü Madde Bakanlığın yürüttüğü programlara uygun olarak; bölgesindeki bulaşıcı hastalık verilerini toplar, kayıtlarını tutar, değerlendirir, sürveyansı yapar veya yaptırır ve gerekli tüm tedbirlerin alınması için ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar. Bölgesinde bulaşıcı hastalıkların usulüne uygun olarak bildirimini ve fılyasyonunu yaparak ilgili aile hekimleri ile durumu birlikte değerlendirir. Eğer aile hekimi başka bir toplum sağlığı merkezinin bölgesinde ise sapılan filyasyon sonucunu o toplum sağlığı merkezine bildirir. 2. Bölgenin aşı ve antiserum ile ilgili lojistik malzeme ihtiyacını belirler. Soğuk zincir sisteminin kurulmasını ve düzgün olarak işletilmesini sağlar ve denetler. Bölgesi için gereken aşıları ve diğer malzemeleri müdürlükten sağlar, usulüne uygun olarak saklar ve aşıların uygulanacağı birimlere dağılır. 3. Her aile sağlığı merkezinde en az bir sağlık personelinin PPD (tüberküloz deri testi) uygulaması konusunda eğitilmesini sağlar/sağlatır. Aile hekimlerinin ve aile sağlığı elemanlarının bulaşıcı hastalıklar, sürveyans ve aşı uygulaması konusundaki eğilimlerini müdürlük ile koordineli olarak planlar ve uygulamasını sağlar. 4. Bölgesinde bulaşıcı hastalık salgınına neden olabilecek aşılama problemleri, mevsimsel değişimler, çevre şartlarındaki değişimler, yerleşim birimlerinin alı yapı durumları gibi faktörleri yakından izler ve gerekli önlemleri almak için ilgili kurumlarla işbirliği yapar. Bölgesinde bulaşıcı hastalıklara yönelik "Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi'ni işletir. Bölgesinde bulaşıcı hastalık salgını olduğunda aile hekimleri ve müdürlükle birlikte tüm sağlık kuruluşları ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği yaparak mevzuata göre her türlü tedbiri alır, bölgesindeki sağlık çalışanlarını, ilgili kurum çalışanlarını ve halkı bilgilendirerek kişi ve toplum farkındalığı oluşturur. İlgili kurumlarca alınan tedbirleri izler ve sürdürülmesini sağlar. 5. Bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer alan bulaşıcı hastalıkların bildirimlerini sağlar. Ulusal Hastalık Kontrol Programları çerçevesindeki özel sürveyans çalışmalarını yürütür. Bulaşıcı hastalıkların tanısında numune nakline yönelik özellikli malzemeyi (özel besiyerleri, numune nakil kapları gibi) müdürlükten temin eder ve aile hekimlerine ulaştırır. Alınan numunelerin referans laboratuvarlarına öngörülen sürelerde ulaştırılmasını müdürlük kanalı ile sağlar. Bazı bulaşıcı hastalıklara veya bulaşıcı hastalık komplikasyonlarına yönelik olarak Bakanlık ve müdürlük tarafından temin edilen ilaçların ilgili kişilere ulaşmasını aile hekimleri yolu ile sağlar. Bölgesinde grip pandemisi gibi durumlara yönelik planları yapar, müdürlüğün onayına sunar ve aile hekimleri ile paylaşır. Bölgesinde bulaşıcı hastalıklar ve aşılama çalışmaları konusunda yapılacak olan saha araştırmalarına katılır ve destek sağlar. Bulaşıcı hastalıklar alanında yönergeler ve daimi genelgeler ile verilen diğer görevleri yapar. 6. Zoonotik hastalıklarla ilgili Bakanlığın öngördüğü çalışmaları yapar. İlgili kuruluşlarla iş birliğinde bulunur. Verileri müdürlüğe iletir.

140 Yönergenin 15. maddesinde verem savaşı ile TSM lerde ilgili yapılacaklar sıralanmaktadır. Verem savaşı hizmetleri Madde Aile hekimleri verem kuşkusu olan hastaları ilgili kuruluşlara sevk eder ve bölgesindeki toplum sağlığı merkezine bildirir. Bu kuruluşlarla işbirliği içinde şüpheli kişinin kayıtlarını tutar ve takip eder. Hastaneler kesin tanısı konmuş yeni verem hastalarının muayene neticelerini bölgesindeki toplum sağlığı merkezine bildirirler. Toplum sağlığı merkezi bu hastaların bilgilerini tüberkülozlu hastalar listesine kaydeder, tedavisi ve izlenmesini programlar, ilgili aile hekimi ve müdürlüğe bildirir. Bu hastaların ilaçlarını aylık olarak aile hekimine ulaştırır. İlgili toplum sağlığı merkezi aile hekiminin belirlenen programa uygun olarak hastasını izlemesini, ilaçlarının doğrudan gözetim ile verilmesini ve kontrollerinin düzenli olarak yapılmasını sağlar. 2. Belli aralıklarla halk eğitim programları düzenler, her ay yeni tedaviye alınan, tedavide olan, tedaviden çıkan, ilaçsız kontrole ayrılan, korumaya alınan, korumadan çıkan ve veremli hastaların temaslılarından kontrolü gerekenleri, kişinin bağlı olduğu aile hekimine bildirir ve aile hekimleriyle işbirliği içinde çalışarak bu hizmetlerin yürütülmesini sağlar. Sıtma savaş hizmetleri Madde 16 (1) Sıtma savaşı ile ilgili her türlü plan ve program toplum sağlığı merkezleri tarafından yapılır. Sıtma şüphesi ile gönderilen hastaların tanı için gereken tetkiklerini yapar veya yaptırır. Sıtma şüphesi olup, toplum sağlığı merkezine gelemeyen kişilere ulaşarak tanı için gereken numuneleri yerinde alır. Aile hekimi sıtma şüpheli hastaları ilgili kuruluşa sevk eder. (2) Sıtmanın yerli bulaş olduğu yerleşim birimlerinde aktif sürveyans yapar, pasif sürveyansın aile hekimince yapılmasını izler. Sıtma laboratuvar hizmeti verilen ve vektör mücadelesi yapılan toplum sağlığı merkezleri her ayın sonunda sıtma paraziti açısından negatif kan yaymalarının % 20 sini ve pozitif kan yaymalarının tamamını müdürlüğe gönderir. (3) Sıtma tanısı konan hastaların aile hekimine bildirimini yapar, tedavisinde kullanılan ilaçlan müdürlükten alarak aile hekimine veya hastanın tedavisinin yapıldığı hastaneye verir. (4) Hastaların tedavi sürecini takip ve koordine eder. Müdürlüğe bildirimini yapar. Sıtma teşhis laboratuvarları halk sağlığı laboratuvarları bünyesinde hizmet verecek şekilde yapılanmıştır. ( tarihli ve 6275 sayılı THSK Başkanlık oluru ile) BULAŞICI HASTALIKLARLA SAVAŞTA GENEL BİLGİLER Bulaşıcı hastalık özel bir infeksiyon etkeninin ya da onun toksik ürünlerinin, bir kaynaktan duyarlı kişiye doğrudan ya da dolaylı olarak geçmesiyle oluşan hastalıktır. Oluşumunda çeşitli nedenler ve etmenler rol oynamaktadır. Bunlar; 1. Bireysel etmenler: Bireyin bünyesel direnci çok önemlidir. Direnci oluşturan koşulların başında doğuştan edinilen fizik yapı ve izleyen yaşamda yeterli ve dengeli beslenme gelir. Direnç dışında, bağışıklığın enfeksiyon etkenleri ile savaşımda yeri büyüktür. Bağışıklık doğuştan kazanılmış olabileceği gibi, doğal yolla veya aşılarla da olabilir. 2. Toplumsal etmenler: Başta ekonomik yapının getirdiği özellikler yer alır. Bunu toplumun kültürel yapısı ve yaşam alışkanlıkları izler. Konut yapımı, yaşama koşulları, beslenme alışkanlıkları, atıkların yok edilmesi vb konular hep toplumsal yapı ile ilişkilidir. 3. Enfeksiyon etkenine bağlı etmenler: İnsanlar için mikroorganizmaların kimi patojen, kimi saprofittir. Patojen olanlar da her zaman, her koşulda hastalık yapmaz.

141 Etkenin sayısı, virülansı, belirli organlara olan afinitesi, toksini olup olmaması farklı sonuçlar doğurur. Etkene ait diğer bir özellik, bulaşma gücüne ilişkindir. Bu fark biraz da dış ortamda yaşayabilme gücüne bağlıdır. Bazı mikroorganizmalar diğerlerine oranla dış etkenlere daha dayanıksızdır. Bunların bir organizmadan ayrılınca yaşamlarını sürdürebilmek için hemen yeni bir organizmaya geçmeye gereksinimi vardır. Kızamık, suçiçeği ve influenzanın, lepraya oranla daha hızlı yayılması bu özelliğe bağlıdır. Toplumun sağlıklı olabilmesi için, toplumu oluşturan bireylerin sağlıklarının korunması gerekir. Bu amaçla hastalıklardan korunmalı, hastalananlara erken tanı hizmeti verilmeli ve tedavileri yapılmalıdır. Ancak bulaşıcı hastalıklar çeşitli şekillerde sağlam kişilere ulaşarak bir anda toplumu tehdit eden boyutlara ulaşabilmektedir. Bazen bulaşıcı hastalıklar çıktıktan sonra alınan önlemler yetersiz kalabilmekte ve ciddi kayıplara neden olabilmektedir. Bulaşıcı hastalıkların topluma verebileceği zararlar şu şekilde özetlenebilir: 1-Toplum Huzurunun Kaçması: Toplumda özellikle bir salgın durumunda pek çok kuşku ve korku yaşanır. Normal düzenin dışında bir kaos meydana gelebilir. Toplumun sosyal faaliyetleri kısıtlanabilir. Ulaşım ve seyahat özgürlüğü kısıtlanabilir. 2-Sağlık Örgütü nün Rutin Hizmetlerinin Aksaması: Sağlık hizmeti sunan kurumlar kendi kapasiteleri doğrultusunda toplumun çeşitli katmanları ile uğraşabilmektedir. Salgın şeklinde seyreden bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde sağlık personeli işgücü ve fizik olanaklarının önemli bir kısmını salgınla mücadeleye ayıracaktır. Sonuçta rutin hizmetlerde aksama olabilir. 3-Ölüm ve Sekel Olaylarının Olması: Herhangi bir ölüm, aile ve toplum için değerle ölçülemeyecek ve giderilemeyecek duygusal kayıplara neden olmaktadır. Ölüm dışındaki hastalanma ve bunu izleyen bir komplikasyon (körlük, konvülsiyon, zeka geriliği) önemli kayıplara neden olmaktadır. 4-Ekonomik Kayıplar: Hastalıklar işgücü üzerine olumsuz etki yaparak işe devamsızlığa neden olur. Böylece üretim ya da hizmet sektöründe önemli aksamalara neden olmaktadır. Kişilerin ya da devletin hastalığın yayılımını durdurmak için tedavide kullanacağı para, ekonomiye yük getirecektir. Bireyin ölümü en büyük toplumsal kayıptır. Yatırımların kaybıdır. 5-Hastalıkların Uluslararası Yayılma Kolaylığı: Pandemi meydana gelir. Özellikle son yıllarda gelişen ulaşım olanakları ve ülkeler arası ziyaretler de bulaşıcı hastalıklar çok kısa bir sürede uluslararası boyut kazanabilir. BULAŞICI HASTALIKLARDA SÜRVEYANS Bulaşıcı hastalıklardan korunma ve bunların kontrolü için düzenli ve rutin olarak sürekli veri toplanması, verilerin analizi, değerlendirilmesi ve bu bilgilerin ilgili birimlere dağıtılması işlemlerinin tümüne SÜRVEYANS denir. Sürveyansta amaç morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Sürveyansın Yararları 1. Hastalığın dağılımı ve bulaşmasındaki ani değişikliklerin fark edilmesi 2. Etken ve konakçıdaki değişikliklerin fark edilmesi 3. Sağlık bakım hizmetlerindeki değişikliklerin fark edilmesi 4. Hastalığın trendinin izlenmesidir. Sürveyans ile; Sağlıkla ilgili sorunlar ortaya konularak tanımlanır

142 Sorunlarla ilgili öncelikler belirlenir Stratejiler saptanabilir Koruma ve kontrol önlemleri değerlendirilir Daha ileri araştırma gereksinimi varsa öneriler getirilir Sürveyansın Aşamaları 1. Verilerin toplanması: Sürveyans veri toplanmasıyla başlar. Çeşitli veri kaynaklarından faydalanarak sağlık hizmeti veren tüm kurum ve kuruluşlar kayıt formlarına göre, hastalık verilerini düzenlerler. Hangi hastalıkların bildirileceği, bildirimin kim tarafından yapılacağı, düzenlenen verilerin kime, nasıl ve hangi sıklıkta bildirileceği, bildirimi yapılacak hastalıkların vaka tanımlarının yapılması, kontrol ve koruma önlemlerinin neler olacağı sayı ve 30.Mayıs.2007 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans Ve Kontrol Esasları Yönetmeliği nde belirtilmiştir. 2. Verilerin analizi: Toplanan bilgiler yer, zaman ve kişi özelliklerine göre analiz edilir. Böylece elde edilen veriler değerlendirilip yorumlanabilecek aşamaya ulaşır. Verilerin analizi ile, mevcut ve beklenen değerler karşılaştırılabilir, önceki yıllarla veya komşu bölgelerle karşılaştırılabilir. 3. Verilerin yorumlanması: Daha ileri inceleme gerekip gerekmediğine karar verilebilir. Nelerin yapılabileceği ya da yapılamayacağı incelenir. 4. Verilerin ilgili birimlere dağıtılması: En önemli ve kritik aşamasıdır. Öncelikle birinci basamak sağlık kurumlarına, laboratuar, hastane, sağlık yöneticileri, programlayıcıları ve karar vericilerine gönderilmelidir. Bunlar ayrıca bir motivasyon faktörüdür(şekil-1). Şekil-1: Rutin bölge sağlık bilgi veya sürveyans sistemi Yeni vakaların tespiti Sağlık kuruluşları Toplum Özel yollar Gerekli değişikliklerin uygulanması Sağlık planı geliştirme Bilgi toplanması Analiz edilmesi ve sunulması Bildirim ve raporların dağıtılması Bölge sağlık ofisi Sağlık bakanlığı sayı ve 30.Mayıs.2007 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği nin 1.,10. ve 19. maddeleri bildirim ile ilişkilidir. Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmelik; a) Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolünün sağlanması için; bildirime esas bulaşıcı hastalıklar listesinin belirlenmesi, olay ve vaka tanımlarının yapılması, iletişim ağı yapısı ile ihbar ve bildirim sisteminin oluşturulması,

143 b) Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojik sürveyansı için her türlü uygun teknik araç kullanılarak sürveyans ile ilgili bilgilerin toplanmasında görevli yerel sağlık otoriteleri, ilgili diğer Bakanlıklar, özel ve kamuya ait kurum ve kuruluşlar ile Sağlık Bakanlığı arasında iletişimin sağlanması ve toplanan sürveyans verilerinin ulusal ve uluslararası düzeyde paylaşılması için gerekli yöntemlerin belirlenmesi, c) Erken uyarı ve yanıt sistemi için Sağlık Bakanlığı ile yerel sağlık otoriteleri arasında uygun araçlarla sürekli bir iletişim sağlanması, ç) Hastalıklara özgü genel veya özel sürveyans ve kontrol mekanizmalarının veya programlarının geliştirilmesi, d) Salgınların saptanması ve kontrolü için gerekli olan müdahale yöntemlerinin belirlenmesi, amacıyla hazırlanmıştır. İlgili yönetmelikte bildirim sorumluları madde 10 da listelenmiştir. MADDE 10 (1) Bildirim sistemi kapsamında bir bulaşıcı hastalığın ihbarı ve bildiriminden, Bakanlığın belirlediği usul ve esaslar çerçevesinde sağlık hizmeti veren bütün kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek ve tüzel kişiler sorumludur. (2) Bu kişi ve kuruluşlar; a) Bu Yönetmeliğin ekinde yer alan (EK 1) deki hastalıklar ve bu hastalıklar için uygulanan kontrol önlemlerine dair bilgilerle beraber bulaşıcı hastalık vakalarının görülmesi veya yeniden ortaya çıkışıyla ilgili bilgileri, b) Bir salgının gelişmekte olduğunu düşündüren her türlü bilgiyi, c) Beklenmedik bir epidemi veya kaynağı ya da etkeni bilinmeyen yeni bir bulaşıcı hastalık ile ilgili bilgileri, ç) Komşu ülkelerde görülen bulaşıcı hastalıkları, d) Özellikle olağanüstü durumlarda olmak üzere, bulaşıcı hastalıkların kontrolü ve önlenmesine yönelik olarak yapılmış çalışmalara ilişkin bilgi ve belgeleri, e) Uygulanan tüm mücadele önlemleri de dâhil olmak üzere, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için Bakanlığa çalışmaların koordinasyonunda yardımcı olacak ilgili görüşleri, derhal yerel sağlık birimine bildirmekle yükümlüdür. (3) Yerel sağlık birimi 2 nci fıkrada bahsi geçen bilgileri Bakanlığa iletmekle yükümlüdür. Erken uyarı ve yanıt sistemi oluşturulması MADDE 19 (1) Bakanlık ulusal düzeyde bulaşıcı hastalıklarla mücadele ve bunların kontrolüne yönelik olarak bir erken uyarı ve yanıt sistemi oluşturur.

144 BULAŞICI HASTALIKLARIN İHBARI VE BİLDİRİMİ SİSTEMİ Ülkemizde, sağlık ile ilgili temel veri kaynaklarından en önemlilerinden birisi, bulaşıcı hastalıkların ihbarı ve bildirimi ile elde edilen bilgilerdir. Bu bilgilerin en güvenilir ve sağlıklı şekilde elde edilmesi, ülkemizin sağlık sorunlarını saptamada ve sağlık politikası geliştirilmesi aşamasında büyük önem kazanmaktadır. Bulaşıcı hastalıkların ihbarı ve bildirim sistemi ile ilgili yapılan yenilenmeler sonucunda 2004 yılında bir rehber yayımlanmıştır. Bu rehberde ülkemizde bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıkların standart tanı kriterleri ülkemiz koşulları göz önüne alınarak belirlenmiş, bildirimi zorunlu hastalıklar listesi son bilimsel gelişmeler çerçevesinde yenilenmiş ve 4 farklı bildirim şeklinde 51 hastalığın bulunduğu liste hazırlanmıştır. Bu rehbere göre hastalıklar grup A, B, C, D olarak tanımlanmıştır. Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği 30/5/2007 tarihli ve sayılı Resmî Gazete de yayımlanmış, 2011 yılında yönetmelikte gerçekleştirilen Ek I değişiklikleri ile 51 olan hastalık sayısı 73 e çıkarılmıştır. Yeni bildirim sisteminde yer alan hastalıklar Şekil-2 de sunulmuştur. Şekil-2: Yeni bildirim sisteminde yer alan hastalıklar

145 Aile hekimi kendi bölgesinde bulaşıcı hastalık vakası saptadığında, bu vakayı bildirim sıralaması Şekil-3 te sunulmuştur. Şekil-3: Vaka bildirim şeması GRUP A HASTALIKLAR Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Yönergesi ne göre bu grup hastalıklar nüfus tabanlı bildirim sistemine göre yapılmaktadır. Bu grupta bulunan hastalıkların bildirimi, Türkiye genelinde hizmet veren bütün sağlık kuruluşlarından yapılır. Grup A Hastalıklar herhangi bir sağlık kuruluşunda saptanmış ise; a) Sağlık kuruluşunun otomasyon sistemi ile tanısı konan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar Sağlık Bakanlığı veri havuzuna(sağlık Net e) aktarılır, b) Sağlık Bakanlığı veri havuzundan AHB, TSM ve HSM verilen yetkilendirmeler doğrultusunda kendi nüfusları ile ilgili bilgi sistemlerine otomasyon sistemi üzerinden sürekli veya seçilmiş zaman aralıkları için ulaşabilirler, c) Her bir birim sahip olduğu yazılım üzerinden bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar için ilgili mevzuatta daha önce tanımlanmış müdahaleleri yaparlar, d) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar ile ilgili ivedi bildirimler otomatik olarak raporlanmalıdır, e) Bildirimi zorunlu olası ve kesin tanı almış bulaşıcı hastalıkların indikatörlerine uygun olarak raporlamaları belirlenen zaman aralıklarında otomasyon sisteminde görülebilir olmalıdır. Aile hekimliği sistemi içindeki bildirim ise şekil-4 te verilmiştir.

146 Şekil-4.1: A grubu hastalık bildirimi GRUP B HASTALIKLAR Başta DSÖ nün 1969 tarihli Uluslararası Sağlık Düzenlemeleri (International Health Regulations) olmak üzere çeşitli kararlar uyarınca, kuşku duyulduğu anda bütün sağlık kuruluşlarınca hemen en hızlı şekilde ihbarı zorunlu olan hastalıklardır. Buna göre; a) Bildirimler THSK Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığına telefon açılarak yapılacaktır. Ayrıca HSM ye de hemen telefonla bildirilir. HSM ler ve THSK Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı hastalıkla ilgili araştırmayı birlikte yaparlar. b) Tüm sağlık kuruluşlarından otomasyon sistemi ile tanısı konan B Grubu Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar THSK veri havuzuna aktarılır. c) THSK veri havuzundan AHB, TSM ve HSM verilen yetkilendirmeler doğrultusunda kendi nüfusları ile ilgili bilgi sistemlerine otomasyon sistemi üzerinden sürekli veya seçilmiş zaman aralıkları için ulaşabilirler. d) Her bir birim sahip olduğu yazılım üzerinden bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar için ilgili mevzuatta daha önce tanımlanmış müdahaleleri yaparlar.

147 Şekil4.2. Grup B Bulaşıcı Hastalıkların Bildirim Sistemi Akış Şeması GRUP C HASTALIKLAR Bu hastalıkların çoğunu bildirim sistemine yeni dahil olan hastalıklardır. Ortak özellikleri hiçbiri için birinci basamaktan bildirim istenmemesi, sentinal sürveyans yapılmasıdır. Bu grupta bulunan hastalıkların bildirimleri, her sağlık kuruluşundan yapılmaz! Bildirimler; Grup C hastalıklar için hazırlanmış Standart Tanı Kriterleri kısmında, Sürveyans Tipi bölümünde belirtilen sağlık kurum ve kuruluşlarından yapılır. Buna göre; a) Grup C hastalık bildirimleri tanımlanan sağlık kuruluşları otomasyon sistemi aracılığı ile tanısı konan C Grubu bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar THSK veri havuzuna aktarılır b) THSK veri havuzundan AHB, TSM ve HSM verilen yetkilendirmeler doğrultusunda kendi nüfusları ile ilgili bilgi sistemlerine otomasyon sistemi üzerinden sürekli veya seçilmiş zaman aralıkları için ulaşabilirler. c) Her bir birim sahip olduğu yazılım üzerinden bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar için ilgili mevzuatta daha önce tanımlanmış müdahaleleri yaparlar.

148 d) Bildirimi zorunlu olası ve kesin tanı almış bulaşıcı hastalıkların indikatörlerine uygun olarak raporlamaları belirlenen zaman aralıklarında otomasyon sisteminde görülebilir olmalıdır. Şekil 4.3 Grup C Bulaşıcı Hastalıkların Bildirim Sistemi Akış Şeması GRUP D HASTALIKLAR Bu grupta diğerlerinden farklı olarak bildirimi zorunlu olan hastalık değil enfeksiyon etkenidir. Söz konusu enfeksiyon etkenlerinin bildirimleri de her sağlık kuruluşundan yapılmaz. Devlet Hastaneleri, Üniversite ve Askeri Hastanelerin laboratuvarları ile diğer kamuya ait hastanelerin laboratuvarları, İl Halk Sağlığı Laboratuvarları, Grup D enfeksiyon etkenlerinin bildiriminden sorumludurlar. Buna göre; a) Tanımlanan laboratuvarlar, Grup D içinde yer alan enfeksiyon etkenlerinin herhangi biri için standart kriterler uyarınca pozitif bir bulgu elde ettiğinde, otomasyon sitemi üzerinden THSK veri havuzuna aktarılır. b) THSK veri havuzundan AHB, TSM ve HSM verilen yetkilendirmeler doğrultusunda kendi nüfusları ile ilgili laboratuvar sonuçlarına otomasyon sistemi üzerinden sürekli veya seçilmiş zaman aralıkları için ulaşabilirler.

149 c) Her bir birim sahip olduğu yazılım üzerinden bildirimi zorunlu enfeksiyon etkenleri ile ilgili mevzuatta daha önce tanımlanmış müdahaleleri yaparlar.. d) Kesin laboratuvar tanısı almış bildirimi zorunlu enfeksiyon etkenlerinin indikatörlerine uygun olarak raporlamaları belirlenen zaman aralıklarında otomasyon sisteminde görülmelidir. Şekil 4.4: Grup D Bulaşıcı Hastalıkların Bildirim Sistemi Akış Şeması BULAŞICI HASTALIKLARLA MÜCADELE Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojisi, olağan koşullarda hastalığın nasıl oluştuğunu inceleyerek, etken, bulaşma yolu, konakçı ve kaynağa ait özellikleri değerlendirir. Bu özelik göz önüne alınarak oluşan döngüye ENFEKSİYON ZİNCİRİ denir (Şekil-5). Bulaşıcı hastalıklarla mücadelede temel ilke enfeksiyon zincirinin en uygun Şekil-5: Enfeksiyon zinciri bir yerinden kırılmasıdır. 1.KAYNAK: Enfeksiyon etkenini taşıyan ve içeren canlı/cansız her şey kaynak olarak tanımlanır. Kaynağın hasta olması gerekmez. Bazı durumlarda enfeksiyon kaynağı insandır. İnsandan insana bulaş olabilir. Bazı durumda enfeksiyon kaynağı

150 hayvan olabilir. Hayvanla temas veya eşya ile başka hayvana ya da insana bulaşma olabilir. Bazı durumda da kaynak cansız varlıklar olabilir. 2. BULAŞMA YOLU: Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojisinde ve kontrolünde en önemli noktalardan biridir. Çeşitli yollardan, farklı kaynaklardan, sağlam ve duyarlı kişiye ya da konakçıya hastalığın bulaşmasının engellenmesinde önemli bir müdahaledir. Bulaşma 2 yolla olur: a)doğrudan Bulaşma: Hiçbir ara bulaşma yolu olmadan etken kaynaktan konağa geçmesine denir. Öpme, dokunma, cinsel temas, damlacık yolu örnektir. b)dolaylı Bulaşma: Araçlar, vektörler ve hava yolu ile olan bulaşmadır. Vektör etkeni mekanik ya da biyolojik olarak taşınıp bulaştırılabilir. Mekanik bulaşmada etken vektörün üzerinde üreyemez. Vektörün ayaklarına veya vücuduna yapışan mikroorganizmalar vektörün temas ettiği yüzeylere, besinlere aktarılır. Biyolojik bulaşmada ise, sıtmada olduğu gibi konakçıya bulaştırmadan önce etkenin vektörün bünyesinde üreyebilmesi için bir süre geçer. 3. KONAKÇI (SAĞLAM KİŞİ): Bulaşıcı hastalık etkeninin yaratacağı enfeksiyona karşı açık olan kişidir. Konakçıda enfeksiyon etkeninin girdiği bir giriş yeri vardır. Bu giriş yeri deri, mukoza, solunum sistemi, sindirim sistemi, organ transplantasyonu gibi pek çok şekilde olabilir. Enfeksiyon zincirine etki eden bir diğer faktör ise ÇEVRE dir. Sıcaklık ve nem mikroorganizmaların büyüme ve üremesini kolaylaştırır. Hava akımı, nüfus yoğunluğu, hava kirliliği, sigara gibi faktörler çevresel faktörler olarak etkili olmaktadır. BULAŞICI HASTALIKLAR ÇIKMADAN ÖNCE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER I. BİREYE YÖNELİK KORUYUCU ÖNLEMLER 1. Sağlık eğitimi 2. Bireysel 3. Konut temizliği 4. Yeterli ve dengeli beslenme 5. Kültürel ve ekonomik gelişime katılım 6. Toplumda bilinmeyen olguların belirlenmesi: Buzdağı fenomeni a. Kitle incelemeleri b. Taşıyıcı aranması c. Hasta hayvan aranması d. Gıda denetimi 7. Bağışıklama a. Rutin aşılama b. Yeterli immün yanıtın sağlanması c. Gebelerin aşılanması d. Soğuk zincir kurallarına uyulması e. Kampanya biçiminde aşılama f. Aşıların kaydı II. ÇEVREYE YÖNELİK ÖNLEMLER 8. Temiz ve yeterli su sağlanması 9. Atıklara yönelik çalışmalar 10. Vektörlerle savaş 11. Diğer önlemler: a. Sınır ve sahillerin kontrolü

151 b. Genelevlerin kontrolü c. Yiyecek ve içecek denetimi d. Gayri sıhhi müessese denetimi olarak özetlenebilir. BULAŞICI HASTALIKLAR ÇIKTIKTAN SONRA ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER 1. KAYNAĞA YÖNELİK ÖNLEMLER 1. Filyasyon (kaynağın bulunması) 2. Bildirim 3. Kesin tanı koymak 4. Hastaların tedavisi 5. Taşıyıcı aranması 6. Hasta hayvanların yok edilmesi ve iyileştirilmesi 7. Ayırım ve Dezenfeksiyon 8. Hasta eğitimi 9. İnfeksiyon kaynağı cansız ise yoketme: dezenfeksiyon, sterilizasyon II. BULAŞMA YOLUNA AİT ÖNLEMLER 1. Sosyokültürel ve sosyoekonomik gelişime katkı 2. Çevre koşullarının düzeltilmesi İçme ve kullanma suları Çöplük ve Gübrelikler Helalar ve diğer akıntılar Vektörler 3. Yiyecek ve içecek maddelerinin denetimi 4. Hayvanlara yönelik önlemler 5. Sağlık eğitimi III. SAĞLAM KİŞİYE AİT ÖNLEMLER 1. Bağışıklama 2. Karantina, gözlem : 3. Yeterli ve dengeli beslenme 4. Kemoprofilaksi 5. Sağlıklı evde oturma 6. Temiz içme ve kullanma suyu 7. Sağlamların eğitimi 8. Ekonomik düzeyin düzeltilmesi

152 ZEHİRLENMELER Zehirlenmeler Zehirlenme Vaka Bildirim Formu ile bildirilmektedir. Zehirlenme Vaka Bildirim Formu her zehirlenme vakası için düzenlenir. Formun doldurulması ve bildirimi tüm sağlık kurum ve kuruluşları (sağlık ocakları, aile hekimleri, sağlık grup başkanlıkları, toplum sağılığı merkezleri, ilçe hastaneleri, devlet hastaneleri, eğitim araştırma hastaneleri, özel dal hastaneleri, üniversite hastaneleri ile her türlü özel sağlık kuruluşları) tarafından, İl Sağlık Müdürlüğüne 24 saat içinde (faks, kurye, elektronik ortam, vb. ile) telefon teyidi alınarak yapılır. İl Sağlık Müdürlüğü tarafından olabilirliği göz önünde bulundurularak bildirimi yapılan vakanın haricinde vaka olup olmadığı araştırılır. Gerekli durumlarda bir sağlık müdür yardımcısının başkanlığında ilgili şube müdürlükleri ile koordineli olarak epidemiyolojik araştırma yapılır. Sonrasında oluşturulan rapor Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna gönderilir. Bildirim TSİM de Form 018C Zehirlenme Vaka Bildirim Formunun doldurularak yapılmaktadır. Bu formun doldurulması 2009/29 sayılı Sağlık Bakanlığı genelgesi ile tarihinden itibaren gerçekleşen zehirlenmeleri kapsayacak şekilde yürürlüğe konmuştur. Zehirlenme tanı ve tedavi ile sonrasında bildirim sürecinde Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri kaynak doküman olarak kulanılabilir. Zehirlenme bildirimleri ile ilgili Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü ve Minimum Sağlık Veri Seti tanımlamaları yapılmıştır. Yazılımlarda servisler ve raporların hazırlanması tamamlandığında Sağlık Net, Aile Hekimliği Bildirim Sistemi gibi USVS ye göre bildirim yapan sistemlerle zehirlenme bildirimleri yapılabilecektir. Bu yollarla yapılan bildirimlerin ayrıca TSİM ile bildirilmesine gerek kalmayacaktır. Ceza Muhakemesi Kanunu 89. Maddesinede ölümde zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem olarak şunlar tanımlanmıştır; (1) Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir. (2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir. (3) Bu muayene, Cumhuriyet savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır.

153 ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ VE TSM Canlıların yaşamları boyunca ilişkilerini sürdürdükleri ve karşılıklı olarak etkileşim içinde bulundukları fiziksel, biyolojik, sosyal, ekonomik ve kültürel ortam çevre, hastalık ve sakatlıkların önlenmesi amacı ile insan sağlığını doğrudan ya da dolaylı olarak etkileyen fiziksel, kimyasal, biyolojik, sosyal ve kültürel çevresel etkenlerin saptanması ve kontrol altına alınması ise çevre sağlığı olarak tanımlanmaktadır. Çevre Sağlığı; Fizik ve biyolojik çevreyi oluşturan öğelerin insan sağlığı ile bağdaşacak biçimde korunmasını, bu öğelerde sağlık açısından sakınca varsa, bu sakıncaların ortadan kaldırılmasını amaçlayan bilim ve uygulama alanıdır. Çevre sağlığı konusunda yapılan çalışmalarda; alışkanlıklar, gelenekler, inançlar gibi sosyal çevre faktörlerinin de dikkate alınması başarıyı önemli ölçüde artırır. Bir bölgede olumsuz çevre koşulları düzeltilmedikçe, sağlığı korumak ya da iyileştirmek için yapılan diğer uygulamaların olumlu etkisi sınırlı, hatta bazen etkisiz kalabilir. Çevre sağlığında 5 temel ilke vardır: 1. Tüm çevre sağlığı uygulamalarının hedefi ve amacı insan sağlığını geliştirmek ve iyilik halinin devamını sağlamaktır. 2. Toplumda fiziksel koşulları olumsuz konutlarda ve sağlıksız alanlarda yaşayanlar, tehlikeli işlerde çalışanlar, sağlıklı su ve besine erişimde sıkıntı yaşayanlar riskli gruplardır. Uygulamada bu gruplara öncelik verilmelidir. 3. Uygulamada iş birliği esastır. 4. Sürdürülebilirlik esas alınmalıdır. 5. Çevre sağlığı sorunları uluslararası nitelik taşır. İnsanın yaşamasına, sağlıklı olup olmamasına etki eden, kendi vücudu dışındaki her şey çevre olarak tanımlanır. Canlı; hayatı boyunca çevresi ile sürekli karşılıklı bir etkileşim halindedir ve çevre olmaksızın canlılığın sürdürülmesi mümkün değildir. Sağlık sorunları insanın çevresi ile ilişkilidir. Bu nedenle çevre, insanın sağlıklı olup olmamasını, hatta bazen hayatta kalıp kalmamasını belirleyen önemli bir etmendir. Hekimin, insanı çevresinden bağımsız değerlendirmesi, eksik bir değerlendirme olacaktır. ÇEVRE SORUNLARININ NEDENLERİ: İnsan sağlığını çok yakından ilgilendiren ve yaşadığı her türlü ortam olarak tanımlanan çevreye ait sorunlar çeşitli nedenlerden ortaya çıkmaktadır. Bunlar; 1. Hızlı nüfus artışı ve kentleşme 2. Sanayileşme 3. Meteorolojik faktörler 4. Tüketim alışkanlığında artış (enerji, su vb) 5. Motorlu araç sayısındaki artış 6. Doğal kaynakların tahribi (orman, akarsu, göl, deniz vb) 7. Pestisit, hormon, plastik gibi doğal olmayan ürünlerin kullanımı 8. Atıkların arıtılmadan doğal ortamlara verilmesi 9. Yanlış arazi kullanımı olarak sınıflandırılabilir. Çevre sağlığı sorunları multidisipliner yaklaşım gerektiren, birincil koruma uygulamasıdır. Toplumun ekonomik yapısı, eğitim düzeyi, sağlıklı kentleşme ve sanayileşme ile yakından

154 ilişkilidir. Çevre Sağlığı Hizmetleri kitleye yönelik radikal çözümler sağlama özelliğine sahiptir. Ancak bu çözümler pahalı yatırım, tesis ve bunların yapımı için de uzun zamana gereksinim gösterirler. Çevre sağlığı sorunlarına yönelik önerilen ve planlanan çözüm hizmetleri, sağlık personelinin tek başına başaracağı türden değildir ve mutlaka sektörler arası işbirliğini gerektirir. Çevreye Yönelik Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin esasını, hastalık etkenlerinin oluşumunu önlemek, zararlı faktörleri sağlık açısından risk oluşturmayacak hale getirmek, zararlı etmenlerin yayılmasını önlemek, bunlar uygulanamıyor ise kişisel koruyucular kullanmak oluşturur. TSM NİN ÇEVREYE YÖNELİK KORUYUCU HİZMETLERİ Bu hizmetler, fizik, biyolojik ve sosyal çevredeki olumsuz koşullardan kaynaklanan sağlık sorunlarını önlemek amacıyla çevreye yapılan iyileştirici ve önleyici müdahaleler ile her türlü denetimi kapsar. TSM Görev ve Yetkileri Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönergeye ( ve ) göre; TSM, bölgesinde sağlık hizmetlerini yürütür, sağlık hizmetini bir bütün olarak değerlendirir. Diğer sağlık kuruluşları ile koordinasyonu sağlamak ve gerektiğinde işbirliği yaparak toplumun ve kişilerin sağlık düzeyini sürdürmek ve yükseltmekten sorumludur tarihinde değiştirilen yönergenin 24 ve 29. Maddelerinde TSM ye ait çevre sağlığı hizmetleri tanımlanmıştır. Madde 24- (1)Bölgesinde insan sağlığı ile ilgili her türlü çevre koşullarını izler ve değerlendirir. Önlem alınması gereken durumlarda ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar. (2)İçme ve kullanma sularının kontrolü ile ilgili yönetmeliğe göre yerleşim birimlerindeki su kaynaklarının dökümünü çıkarır ve bölgesinde yıllık ve aylık olarak yapacağı klor ölçümü, bakteriyolojik ve kimyasal analiz sayısını ve hedeflerini belirler. Yaptığı çalışmaları bu hedefe göre değerlendirir. Tespit edilen eksiklikler veya oluşan kirliliklerin giderilmesi için ilgili kurum ve kuruluşlara bilgi verir, alınacak önlemleri takip eder. (3)Gayri sıhhi müesseselerin, sıhhi müesseselerin, umuma açık işyerlerinin denetiminde mevzuattan kaynaklanan görevleri yerine getirir. (4)Hava kirliliğini açık ve kapalı alan olarak değerlendirir, özellikle umuma açık işyerlerinin kapalı alan kirliliğinin önlemesinde bu işyerlerinin yeterli havalandırma sisteminin olması için ilgili kurum ve kuruluşlarla iş birliği yapar. Hava kirliliği, gürültü, atıklar, elektromanyetik kirlilik ve diğer çevre sorunları konusunda alınan ve alınacak önlemlere yönelik olarak ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar. (5)Piyasa gözetim ve denetim hizmetlerinin yapılması amacıyla bölgesinde gerekli çalışmaları yürütür. TSM ayrıca Toplu yaşam alanları ve okul sağlığı hizmetleri içinde de çevre sağlığı hizmetlerini yürütmektedir. Madde 29-(1) Bölgesindeki okulları, özellikle yatılı bölümü olan veya özellikli okulları (bedensel engelliler için vb.), resmi ve özel yurtları, huzurevi ve yetimhaneleri, buralarda konaklayan öğretmen ve öğrencileri, otel, motel, pansiyon gibi konaklama yerlerini sağlık ve genel hijyen kuralları yönünden yılda en az iki kez izler. Bu izlemeler esnasında kuruluşlardaki kişilerin hastalık yoğunluğunu değerlendirir.

155 (2)Kurum ve kuruluşlardaki suların kaynaklarını, şebeke durumunu ve depo denetimini yaparak bakteriyolojik ve kimyasal değerlendirmeler için su numuneleri alır; ayrıca tuvaletler, kantin, yemekhane, yatakhane, spor sahasının yapısı, varsa havuzlar gibi bölümleri değerlendirilir. Aile hekimi, çalıştığı bölgenin sağlık hizmeti planlamasının yapılmasında yerel sağlık idaresi ile işbirliği yapar, verdiği hizmetler ile ilgili sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar, hekimlik uygulaması sırasında karşılaştığı toplum ve çevre sağlığını ilgilendiren durumları bölgesinde bulunduğu TSM ye bildirir. TSM Çevre Sağlığı Hizmetleri 1. Bölgesinde insan sağlığı ile ilgili her türlü çevre koşullarını denetler ve değerlendirir. Önlem alınması gereken durumlarda ilgili kuruluşlarla işbirliği yapar ve sağlık kuruluşlarını da uyarır. 2. Çevre sağlığı hizmeti sunumunda özellikle bulaşıcı veya kronik hastalıklara neden olan etmenler konusunda detaylı olarak bölgesinin makro ve mikro olarak çevre analizini hazırlar ve müdürlük ile ilçe idaresine sunar. Tespit ettiği çevre sorunları ile ilgili sağlık çalışanlarına ve topluma yönelik eğitim çalışmaları yapar. 3. İçme ve kullanma sularının kontrolü ile İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğe göre yerleşim birimlerindeki su kaynaklarının dökümünü çıkarır ve bölgesinde yıllık ve aylık olarak yapacağı klor ölçümü, bakteriyolojik ve kimyasal analiz sayısını ve hedeflerini belirler. Yaptığı çalışmaları bu hedefe göre değerlendirir. Belirlenen eksiklikler veya oluşan kirliliklerin giderilmesi için Kaymakamlığa, Belediyeye veya İl Özel İdaresine bilgi verir. İNSANİ TÜKETİM AMAÇLI SULAR İçme kullanma suları ile kaynak ve doğal mineralli suların denetimi 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu gereği Bakanlığımızca yapılmaktadır. İçme kullanma suları ile kaynak suları İnsani tüketim amaçlı sular olarak tanımlanmakta ve tarihli ve sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik doğrultusunda denetimleri yapılmaktadır. Doğal mineralli suların denetimi ise tarihli ve sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Doğal Mineralli Sular Hakkında Yönetmelik doğrultusunda yapılmaktadır. Kaynak ve doğal mineralli sular aynı zamanda ambalajlı sular olarak da ifade edilmektedir. Her iki Yönetmelik de Avrupa Birliği Direktiflerinin standartlarını içermektedir. İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik ile insani tüketim amaçlı suların teknik ve hijyenik şartlara uygunluğu ile suların kalite standartlarının sağlanması, kaynak suları ve içme sularının istihsali, ambalajlanması, etiketlenmesi, satışı, denetlenmesi ile ilgili usul ve esasların düzenlenmesi amaçlanmıştır. Yönetmelik kaynak suları, içme suları ve içmekullanma sularını kapsamaktadır. Yönetmelikte; İnsani Tüketim Amaçlı Su: Orijinal haliyle ya da işlendikten sonra, dağıtım ağı, tanker, şişe veya kaplar ile tüketime sunulan içme, pişirme, gıda hazırlama ya da diğer evsel amaçlar için kullanılan bütün sular ile suyun kalitesinin, gıda maddesinin nihai halinin sağlığa uygunluğunu etkilemeyeceği durumlar haricinde insani tüketim amaçlı ürünlerin veya gıda maddelerinin imalatında, işlenmesinde, saklanmasında veya pazarlanmasında kullanılan bütün sular, Kaynak Suyu: Jeolojik koşulları uygun jeolojik birimlerin içinde doğal olarak oluşan, bir veya daha fazla çıkış noktasından yer yüzüne kendiliğinden çıkan veya teknik usullerle

156 çıkartılan ve bu Yönetmeliğin 36 ncı maddesinde izin verilenler dışında her hangi bir işleme tabi tutulmaksızın Ek-1' deki nitelikleri taşıyan, etiketleme gerekliliklerini karşılayan ve satış amacı ile ambalajlanarak piyasaya arz edilen yer altı suları, İçme Suyu: Jeolojik koşulları uygun jeolojik birimlerin içinde doğal olarak oluşan, bir çıkış noktasından sürekli akan veya teknik usullerle çıkarılan ve Bakanlıkça uygun görülen dezenfeksiyon, filtrasyon, çöktürme, saflaştırma ve benzeri işlemler uygulanabilen ve parametre değerlerinin eksiltilmesi veya arttırılması suretiyle Ek-1 deki parametre değerleri elde edilen, etiketleme gerekliliklerini karşılayan ve satış amacı ile ambalajlanarak piyasaya arz edilen yer altı suları, İçme-Kullanma Suyu: Genel olarak içme, yemek yapma, temizlik ve diğer evsel amaçlar ile, gıda maddelerinin ve diğer insani tüketim amaçlı ürünlerin hazırlanması, işlenmesi, saklanması ve pazarlanması amacıyla kullanılan, orjinine bakılmaksızın, orijinal haliyle ya da arıtılmış olarak ister kaynağından isterse dağıtım ağından temin edilen ve Ek-1' deki parametre değerlerini sağlayan ve ticari amaçlı satışa arz edilmeyen sular, şeklinde tanımlanmıştır. İçme Kullanma Suyu Kalitesinin İzlenmesi ve Denetimi Suların, sağlığa uygun ve temiz olması zorunludur. Bir dağıtım ağı (içme kullanma suyu şebekesi) aracılığı ile suyun sağlıklı ve güvenli olarak tüketime sunulmasından Belediye mücavir alanı içinde Belediyeler, Belediye Mücavir alanı dışında il özel idareleri sorumludur. Tüketime sunulan içme kullanma suyu İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik hükümleri kapsamında düzenli olarak denetlemelidir. Yönetmeliğe göre sular Denetleme ve kontrol izlemesi şeklinde tanımlanan iki tür denetime tabi tutulmaktadır. Denetleme izlemesinin amacı; Yönetmelikteki bütün parametrik değerlere uyulup uyulmadığını belirlemek için gerekli verileri temin etmektir. Kontrol izlemesinin amacı; içme-kullanma suyunun organoleptik ve mikrobiyolojik kalitesi ve aynı zamanda içme suyu arıtımının yapılması durumunda, bu arıtımın (özellikle dezenfeksiyon) etkili olup olmadığı hakkında düzenli bilgi sağlamaktır. Denetim sıklığı su şebekesi bölgesinde günlük dağıtım veya üretim miktarına göre belirlenmektedir. Minimum sıklık 200 L/gün/kişi olarak varsaymak kaydıyla, su miktarı yerine bir su şebekesi bölgesindeki nüfusun sayısı kullanılarak da belirlenebilir (Tablo: 1). Tablo 1: İçme-kullanma amaçlı su için minimum numune alma ve analiz sıklığı Bir su şebekesi bölgesi içinde Her yıl için kontrol izlemesi Her yıl için denetleme her gün dağıtılan ya da sayısı izlemesi sayısı üretilen suyun miktarı m Bu sayıya ilave her 1000 m 3 /gün için 3 kontrol izlemesi ilave edilecektir. 1 Bu sayıya ilave her 3300 m 3 /gün için 3 denetim izlemesi ilave edilecektir

157 Bu sayıya artı her 1000 m 3 /gün için 3 kontrol izlemesi daha ilave dilecektir. 301 Bu sayıya artı her 1000 m 3 /gün için 3 kontrol izlemesi daha ilave dilecektir. 3 Bu sayıya ilave her m 3 /gün için 1 denetim izlemesi ilave edilecektir 10 Bu sayıya her m 3 /gün için 3 denetim izlemesi daha ilave edilecektir. İçme kullanma suyu kalite standartları mikrobiyolojik, kimyasal, gösterge parametreleri ile radyoaktiviteye ilişkin parametreler olarak belirlenmiştir (Tablo: 2a,b,c,d). Tablo 2: İçme kullanma suyu kalite standartları. a) Mikrobiyolojik parametreler Parametre Parametrik değer sayı/100 ml Escherichia Coli ( E. Coli ) 0/100 ml Enterokok 0/100 ml Koliform bakteri 0/100 ml b) Kimyasal Parametreler Parametre Parametrik değer Birim Akrilamid 0.1 µg/l Antimon 5.0 µg/l Arsenik 10 µg/l Benzen 1.0 µg/l Benzo (a) piren 0,010 µg/l Bor 1 mg/l Bromat 10 µg/l (içme-kullanma suları için 31 Aralık 2007 yılına kadar 25 µg/l olarak uygulanır) Kadmiyum 5,0 µg/l Krom 50 µg/l Bakır 2 mg/l Siyanür 50 µg/l 1,2-dikloretan 3,0 µg/l Epikloridin 0,10 µg/l Florür 1,5 mg/l Kurşun 10 µg/l (içme-kullanma suları için 31 Aralık 2012 tarihine kadar 25 µg/l olarak uygulanır) Cıva 1,0 µg/l Nikel 20 µg/l Nitrat 50 mg/l

158 Nitrit 0,50 mg/l Pestisitler 0,10 µg/l Toplam pestisitler 0,50 µg/l Polisiklik aromatik 0,10 µg/l hidrokarbonlar Selenyum 10 µg/l Tetrakloreten ve 10 µg/l trikloreten Trihalometanlar-toplam 100 µg/l (içme-kullanma suları için 31 Aralık 2012 tarihine kadar 150 µg/l olarak uygulanır) Vinil Klorür 0,50 µg/l c) Gösterge parametreleri Parametre Parametrik Değer Birim Alüminyum 200 µg/l Amonyum 0,50 mg/l Klorür 250 mg/l C. perfringens (sporlular 0 sayı/100 ml dahil) Renk Tüketicilerce kabul edilebilir ve herhangi bir anormal değişim yok İletkenlik C de µs / cm PH ³ 9,5 6,5 ve ph birimleri Demir 200 µg/l Mangan 50 µg/l Koku Tüketicilerce kabul edilebilir ve herhangi bir anormal değişim yok Oksitlenebilirlik 5,0 mg/l O2 Sülfat 250 mg/l Sodyum 200 mg/l Tat Tüketicilerce kabul edilebilir ve herhangi bir anormal değişim yok 22 C de koloni sayımı Anormal değişim yok Koliform bakteri 0 Sayı/100 ml Toplam Organik Karbon Anormal değişim yok (TOC) Bulanıklık Tüketicilerce kabul edilebilir ve herhangi bir anormal değişim yok d) Radyoaktivite Parametre Parametrik değer Birim Trityum 100 Bq/L Toplam gösterge dozu 0,10 msv/yıl (Mülga:R.G.31/7/ ) (Mülga:R.G.31/7/ )

159 İnsani tüketim amacıyla kullanılan sulardan alınacak numuneler; Suyun bir şebeke aracılığı ile temin edilmesi halinde, bina ya da bir kuruluşta, suyun insani tüketim için kullanılmak üzere musluklardan akıtıldığı, Suyun tankerden alınması halinde, tankerden alındığı, Suyun satılmak üzere şişelere ya da ambalajlara doldurulması halinde, şişelere ya da ambalajlara doldurulduğu, Suyun gıda üretiminde kullanılması halinde, suyun üretimde kullanıldığı noktalardan alınır. Şebekeden yapılan kontrol ve denetleme izlemesi için numuneler içme kullanma suyu şebeke sisteminde belirlenmiş olan numune noktalarından alınmaktadır. Numune noktalarının tüm şebeke sistemini temsil etmesi, sistem dâhilindeki her alandan su kalitesinin izlenebilmesi bakımından önemlidir. Bu nedenle numune noktalarının tespit edilmesinde aşağıda yer alan tanımların dikkate alınması faydalı olacaktır. Şebeke sistemi: İçme kullanma suyunun niteliği yönünden homojen hale getirildiği noktadan itibaren kullanıcılara ulaştırılmak amacı ile iç şebeke dağıtım sistemine kadar olan borular, bağlantılar ve aletlerden oluşan dağıtım ağını ifade eder. SU DAĞITIM ŞEBEKESİ Numune Alım Noktası: Dış şebekeyi temsil edecek şekilde bağımsız kaynaktan ya da su deposu bulunmayan yerlerden su numunesi alınan noktalardır. Su numunesi alım noktalarının tespit edilmesi sırasında şebekedeki kritik kontrol noktaları göz önünde bulundurulur. Kritik Kontrol Noktası: Şebekeye verilen suyun kalitesini olumsuz etkileyen/etkileyebilecek kanalizasyon şebekesinin su şebekesi ile kesiştiği noktalar ile iki şebekenin birbirine yakınlaştığı noktalardır. Numune alım noktaları belirlenmesinde dikkat edilecek hususlar: 1- Dış şebekenin başlangıcından itibaren en uç noktasına kadar şebeke dağılımının yapıldığı tüm mahalleleri/yerleşim yerlerini temsil edebilecek sayıda minimum numune noktası tespit edilmelidir. 2- Halk sağlığı açısından risk oluşturabilecek ve su kalitesine etki edebilecek kritik kontrol noktaları dikkate alınmalıdır. 3- Deposu bulunan okul, cami, konut gibi yerler iç şebeke kirliliğini de yansıtabileceğinden numune noktası olarak belirlenmemelidir.

160 4- Belirlenen numune alım noktaları sabitlenmelidir. Uygunsuzluk durumlarının takibinde ilave numune noktaları belirlenebilir. İçme-kullanma sularının sağlıklı ve güvenli şekilde tüketime sunulmasında dezenfeksiyonun etkin şekilde ve sürekli yapılması halk sağlığının korunması için gereklidir. İçme-kullanma sularının dezenfeksiyonunda klor kullanılması halinde uç noktalardan alınan numunelerde serbest bakiye klor miktarı 0,2-0.5 mg/l olmalıdır. Bu nedenle dezenfeksiyonun yeterli olup olmadığı günlük yapılacak klor ölçümleri ile takip edilmelidir. Bakiye klor düzeyi afet ve salgın gibi olağan üstü durumlarda 0,7-1 mg/l düzeyine yükseltilebilir. İçme kullanma suyunun denetiminde İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik te belirtilen kalite standartlarını sağlamaması halinde uygunsuzluğun giderilmesine yönelik ıslah çalışmalarının yapılması için ilgili Belediye veya İl özel idaresi bilgilendirilmelidir. İÇME KULLANMA SULARINDAN NUMUNE ALIMI İçme kullanma sularından numune almada yol göstermek amacıyla Sağlık Bakanlığı İnsani Tüketim Amaçlı Sulardan Numune Alımı, Taşınması ve Analizlerine İlişkin El Kitabı isimli bir kitap yayınlamıştır (TR-04/IB/EN/04, Su ve Sağlık-2008/Ankara). Numune alımından önce numunenin gönderileceği laboratuvarın numune kabul kriterleri mutlaka öğrenilmeli numune alım amacına göre gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. Numune ile ilgili işlemlerin izlenebilirliği için numune alma formu veya numune alım tutanağı mutlaka doldurulmalıdır. Numune alım formu; Numune alma işleminin tarih ve saati Numune alan kişinin kimliği Numune alınan yerin açıkça tanımlandığı konum adresi Numune alım şartları: suya yapılan işlem, musluk türü, söküm, numune alım noktasının dezenfeksiyon türü (alev, alkol) Numune başına alınan numune şişelerinin adedi Yerinde yapılan ölçümlerin sonuçları (ph, serbest klor, iletkenlik, sıcaklık, çözünmüş oksijen) Organoleptik sonuçlar Musluktan Bakteriyolojik Numune Alımı: Suda klor varlığı tespit edildi ise su numunesi için tiyosülfatlı steril şişeler, eğer klor varlığı tespit edilmedi ise tiyosülfatsız steril şişeler kullanılmalıdır. Numune hacmi 2X 250 ml olmalıdır. Numune alım tutanağı eksiksiz doldurulmalıdır. Numune şişeleri etiketlenerek, numune kodu veya numunenin alındığı yerin ismi, alım tarihi ve saati gibi bilgiler eksiksiz etikte yazılır. Numune alacak kişi ellerini bol sabunlu suyla veya alkolle yıkamalıdır. Filtre ve musluk ağızlığı gibi aparatlar çıkarılır, musluk temiz bir bezle temizlenir. Musluk ağzı alevle alazlanarak dezenfekte edilir (Fotoğraf-1). Musluk kullanım yoğunluğuna göre en az 30 sn akıtılır (Fotoğraf-2). Numune kabı alev yanında açılır ve ağzı musluğa değdirilmeden doldurulur. Numune kabının 1/10 kadarı boğaz kısmında boşluk bırakılır (Fotoğraf-3). Numune kabının kapağı el değmeden kapatılır (Fotoğraf-4).

161 1-Musluğun ağzı dezenfekte edilir. 2- Musluk açılarak 30 sn. akıtılır. 3- Şişenin kapağı alev yanında açılır ve şişe doldurulur. 4- Numune kabında 1/10 kadar boşluk bırakılır, kapak alev yanında kapatılır. Alınan numunelerin en kısa sürede laboratuara götürülmesi gereklidir. Numune alım planı numune noktalarının laboratuara uzaklığı dikkate alınarak yapılmalı ve alınan numuneler en geç 12 saat içinde ve soğuk zincirde 5 C ± 3 C) laboratuvara ulaştırılmalıdır. Kimyasal Numune Alımı: Uygun olmayan koşullarda alınmış bir numune üzerinde analiz yapılsa bile sonuçlar güvenilir değildir. Analiz sonucunu etkileyen pek çok faktör vardır. Numune alınırken

162 alınan numune miktarı, şişenin yapıldığı malzeme, analizi yapacak laboratuarın iç organizasyonu ve kullanılan analitik metotlar gibi parametrelere dikkat edilmelidir. Numune hacmi laboratuvarlara göre değişim gösterebilmektedir. Bu nedenle numune alımından önce analize gönderilecek laboratuvar ile temasa geçilmesi faydalı olacaktır. Numuneler renkli cam veya özel polietilen şişelere hava almayacak şekilde ağzı sıkıca kapatılarak (Tercihen vial kapak) alınmalıdır. Numuneler maksimum 10 C de soğuk zincirle en kısa sürede laboratuara ulaştırılmalıdır. Gayri Sıhhi Müessese Denetimi TSM ler Gayri Sıhhi Müesseselerin, Sıhhi Müesseselerin, Umuma açık işyerlerinin ruhsat işlemlerini ve denetimini ilgili kurumlarla birlikte yapar, varsa eksiklerin giderilmesi konusunda ilgililere yazılı bilgi verir. Düzeltmeyenler hakkında yasal işlem yapar. Özellikle sıhhi müesseselerde ve umuma açık işyerlerinde çalışanların portör muayenelerini yönetmeliğe göre ve periyodik olarak yapar. Portör muayenesini yapmayanlara ilgili yönetmeliğe göre işlem yapar. Hava kirliliği denetimi Hava kirliliği oluşturan kaynakları tespit eder. Hava kirliğini açık ve kapalı alan olarak değerlendirir, özellikle umuma açık işyerlerinde kapalı alan kirliliğini önlemek için bu işyerlerinin yeterli havalandırma sisteminin olması ve çalıştırılmasını sağlar. Gürültü kirliliğini önlemek amacıyla gürültü kaynaklarını tespit eder ve gerekli önlemin alınması için ilgili kuruluşlara bilgi verir. Katı atık denetimi Katı atık toplama ve depolama yerleri ile ilgili olarak belediye olan yerlerde belediye, köylerde ise muhtarlıklar ile işbirliği yapılarak sağlıklı hale getirilmeye çalışılır. Aynı işbirliği ahır ve gübreliklerin düzenlenmesinde ve sıvı atıklar konusunda da yürütülür. Gaz atıklar konusunda özellikle gayrisıhhi kuruluşların emisyon izni almasını sağlar ve bu izne uygun parametrede gaz çıkarması ilgili kurumlarla birlikte çalışarak kontrol edilir. Atıklarını usulüne uygun biçimde vermeyen veya depolayanlar hakkında ilgili yasa ve yönetmeliklere göre işlem yapar. Çevre sağlığı hizmetleri konusunda Bakanlığın ve müdürlüğünün verdiği diğer işleri yapar. Portör Muayenesi ( ) tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun un Hizmetin Esasları bölümü 5. Maddesinde; Birinci basamak sağlık kuruluşları ve resmi tabiplerce düzenlenmesi öngörülen her türlü rapor, sevk evrakı, reçete ve sair belgeler aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde aile hekimleri tarafından düzenlenir. denmektedir tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği İkinci Bölüm Madde 24 (7). bendinde Hasta sevk evrakı, reçete, rapor, bildirimi zorunlu hastalıklarla ilgili formlar ve diğer kullanılacak belge örnekleri Bakanlıkça belirlenir. Aile Hekimi nce düzenlenen bu belgeler kişinin yazılı veya elektronik dosyasına kaydedilir denmektedir. Aile Hekimleri birinci basamakta verilebilen sürücü olur raporu, av tezkeresi, sağlık raporu, portör raporu gibi tüm rapor müracaatlarını kabul ederek değerlendirmek zorundadırlar. Bu nedenle; portör muayenelerinde kişi portör için gerekli laboratuar, röntgen gibi tetkikler için öncelikle esnaf vatandaş bilgilendirilecek ve yönlendirilecektir. Esnaf

163 vatandaş sonuçları ile beraber tekrar aile hekimine sonuçları ile başvuracak, aile hekimi tarafından poliklinik kaydı ve muayenesi yapıldıktan sonra portör muayene kartı doldurularak imzalanacak ve kaşelenecektir. Esnaf kayıt defterine kayıt yapılmayacaktır. Toplum Sağlığı Merkezlerine muayene için vatandaşlar yönlendirilmeyecektir. Devir teslim işlemleri sırasında Sağlık Ocaklarından teslim alınan boş belgeler içinde portör muayene kartları kullanılacak olup, gerektiğinde Toplum Sağlığı Merkezlerinden alınabilecektir. Portör Muayenesinde Laboratuar Gıda işi ile uğraşanlarda ve sıhhi müesseslerde çalışanlarda portör taraması için yapılacak tetkikler; En az yılda bir Salmonella ve shigella yönünden gaita kültürü, En az 6 ayda bir, Entamoeba histolytica kistleri, Giardia lamblia kistleri ve helmint yumurtaları yönünden, dışkının mikroskobik incelenmesi, En az yılda bir Staphylococcus aureus yönünden, boğaz ve burun kültürü, En az yılda bir Tüberküloz yönünden akciğer grafisidir. Bu tetkiklerin yeni işe başlayanlarda, işe giriş muayenesi ile birlikte, çalışanlarda ise periyodik portör taraması şeklinde yapılması ve sonuçlarına göre etkili bir sürveyans sistemi uygulayarak laboratuarlarda ve kliniklerde tanısı konulup, taşıyıcılık özelliği olan enteropatojenlerle ilgili kaynak ve bulaşma yolları çalışmaları yapılmalıdır. Portörlüğü tespit edilenlerin geçici işten uzaklaştırılması veya işyerinde yaptığı işin geçici olarak değiştirilmesi de dâhil olmak üzere hastalık yayılımını engelleyecek önlemler alınmalıdır.

164 İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİ Toplum Sağlığı Merkezlerinin görevlerinden biri de iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin sunulmasıdır. İş Sağlığı bütün mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hallerinin en üstün düzeyde tutulması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi çalışmalarıdır (Uluslararası Çalışma Örgütü-Dünya Sağlık Örgütü 1950). İş sağlığı ve iş güvenliği tıp bilimleri, mühendislik bilimleri ve sosyal bilimleri içeren multidisipliner bir konudur. İş Sağlığının Amaçları: Tüm mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal, sosyal iyilik durumlarını en üst düzeye ulaştırmak ve bu düzeyde sürdürebilmek Çalışma koşullarından dolayı çalışanların sağlıklarının bozulmasını önlemek Çalışma ortamında bulunan her türlü fiziksel, kimyasal, organik, ruhsal ve organizasyona ait faktörlerden korunmayı sağlamak Çalışanın fizyolojik ve psikolojik verilerine uygun bir çalışma ortamına yerleştirilmesi ve uyumlu bir ortamda işini sürdürmesini sağlamak Yapılan iş ile işçi arasında uyumu sağlayarak, asgari yorgunlukla optimal randımanı elde etmek Temel sağlık hizmetleri; uygulamalı, bilimsel olarak geçerli ve toplum tarafından kabul edilebilir yöntemlere dayanan sağlık hizmetlerinden meydana gelmektedir. Temel İş Sağlığı Hizmetleri bu kapsamda uygulanan, benimsenen kavramdır. Temel iş sağlığı hizmetleri ekonomik duruma, işletme büyüklüğüne, coğrafi bölgeye, iş sözleşmesinin içeriğine bakılmaksızın dünyadaki her çalışana iş sağlığı hizmetlerini sağlamak için gösterilen bir çaba olarak ele alınmaktadır. Temel İş Sağlığı Hizmetleri bütünsel bir anlayışla sunulmalı, farklı hizmet birimlerini ve disiplinleri içermelidir. Tüm çalışanların erişebileceği, eşitlik ve hakkaniyet ilkelerine uygun olmalıdır. İş güvenliği hizmetlerini de içermektedir. Kamu ve yerel yönetimler, işçi ve işveren sendikaları ve meslek kuruluşları tarafından desteklenmelidir. Temel İş Sağlığı Hizmetleri Tıbbi Görevler ve İş Hijyeni görevleri olarak ikiye ayrılabilir. Tıbbi görevler çalışanların sağlık durumlarını izleme ve değerlendirmeyi kapsar. İş hijyenine ilişkin hizmetler işyeri ortamı, sağlık riskleri oluşturabilecek etkenleri ölçümleri, değerlendirilmesi, izlenmesi ve düzeltilmesini içerir. Temel iş sağlığı hizmetleri kapsamında iş kazaları ve meslek hastalıkları sürekli kayıt edilir ve gerekli önlemler planlanır. Meslek hastalığı: Tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, sakatlık veya ruhi arıza durumları olarak tanımlanmaktadır. İş Kazası Uluslararası Çalışma Örgütü ne göre iş kazası, planlanmamış ve beklenmeyen bir olay sonucunda sakatlanmaya ve zarara neden olan durumdur. İşyeri ile ev arasında, işyeri ile işçinin normal olarak yemek yediği yer arasında, işyeri ile işçinin normal olarak ücretini aldığı yer arasında, oluşan kazalar, iş kazasıdır (Uluslararası Çalışma Örgütü 121 Sayılı Tavsiye Kararı,1964). İş kazaları tehlikeli bir durum ile tehlikeli hareketlerin kesişmesi ile oluşur. Bir başka deyişle yüksekte, elektrikle, kara nakil araçları ile, yüksek yoğunlukta ve tempoda, vardiya ile gibi işin yürütüm koşullarının varlığı ve iş tecrübesi yetersizliği, güvenliksiz çalışma tarzı, bireysel koruyucu kullanmama gibi tehlikeli hareketler bir arada olunca iş kazası gelişmektedir. İş kazaları 3 temel faktöre bağlanmaktadır. İnsan faktörü, makine-malzeme, sosyal-teknik çevre faktörü 3 temel iş kazası nedenidir.

165 Meslek Hastalıkları 1. Kimyasal Faktörler Metaller (kurşun, civa, arsenik, kadmiyum...) Gazlar (karbonmonoksit, metan, kükürtlü hidrojen...) Çözücüler (benzen, toluen, hekzan...) Asit ve alkaliler (nitrik asit, sülfürik asit...) Pestisitler (klorlu insektisitler, organik fosforlu insektisitler...) Boyalar Plastik maddeler 2. Fiziksel Faktörler Gürültü, titreşim aydınlatma ısı, nem non iyonize radyasyon iyonize radyasyon 3. Biyolojik Faktörler: Brusellozis, Hepatit-B, şarbon gibi 4. Tozlar Pnömokonyoz yapan tozlar (asbest, silis, kömür tozu vb) Pnömokonyoz yapmayanlar (bissinozis gibi) 5. Ergonomik Faktörler 6. Psikososyal Faktörler 7. Mekanik Faktörlere bağlanmaktadır. İş sağlığı Uygulama ilkeleri aşağıdaki gibi sıralanabilir: Uygun işe yerleştirme: İşin yürütüm koşulları da göz önüne alınarak yapılan işe giriş muayeneleri ile sağlanır. İşyeri risklerinin değerlendirilmesi: İşyerlerinde olayın oluş sıklığı ile meydana gelen sağlık sorununun ciddiyetinin bileşkesi olarak ele alınan risk durumlarının saptanması çalışmalarıdır. İşyeri risklerinin kontrolü: saptanan risklerin bertaraf edilmesi için gerekli mühendislik, psikolojik, işyeri düzenlemesi, ergonomik, tıbbi vb tüm girişimleri içerir. Aralıklı kontrol muayenesi: Meslek hastalıklarının erken dönemde tespit edilmesi amacıyla işyerindeki risklerin özelliklerine göre çalışanların yönetmeliklerle belirlenmiş aralıklarla muayenesi çalışmalarıdır. İşyerinde sağlık hizmeti Sağlık eğitimi Kişisel Koruyucular: İşyerindeki risklere bağlı olarak kullanılan bireysel koruyucu ekipmanın temini ve kullanılmasının takibi işleridir. Çalışma hayatında önemli risk grupları vardır. İş sağlığı hizmetleri bu risk gruplarına spesifik olarak daha özenli planlamalar yapmalıdır. Çocuk işçiler, kadınlar (gebe, loğusa, emzikli kadınlar dâhil), yaşlılar, engelliler özel risk gruplarını içerir. TSM çalışma usul ve esasları yönergesinde Toplum sağlığı merkezi: Bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını geliştirmeyi ve korumayı ön plana alarak, sağlıkla ilgili risk ve sorunları belirleyen bu sorunları gidermek için planlama yapan ve bu planları uygulayan, uygulatan; birinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini

166 müdürlüğün sevk ve idaresinde organize eden, bu hizmetlerin verimli şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren ve destekleyen, bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık kuruluşu olarak tarif edilmiştir. TSM lerin görev başlıkları içinde İş Sağlığı ve Güvenliği hizmetleri sayılmıştır. TSM Yönergesi Madde 25 de TSM lerin Bölgesindeki tüm çalışanların ve işyerlerinin, özellikle sağlık açısından tehlikeli işyerlerinin kayıtlarına ulaşarak koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin sunulması için işyeri ve diğer kurumlarla işbirliği yapması gerektiği yazılmıştır. İşyeri Sağlık ve Güvenlik Birimleri ile Ortak Sağlık ve Güvenlik Birimlerinde görevli olan işyeri hekimleri ile işbirliği yapar. İşyeri hekimi ve aile hekimleri arasında oluşabilecek problemleri çözer ve koordinasyon içinde çalışılmasını sağlar. Bunların yanında ortak sağlık güvenlik birimi kurabileceği de belirtilmiştir. Temel iş sağlığı hizmetlerinin uygulama usûl ve esasları hakkında yönerge 16 Haziran 2011 tarihinde yayınlanmıştır. Bu yönergenin 1. Maddesinde yönergenin amacı; temel iş sağlığı hizmetlerinin etkin, yaygın ve erişilebilir hale getirilmesini temin etmek üzere mevcut sağlık hizmetleri sunumuna iş sağlığı hizmetlerinin entegre edilmesi ve toplum sağlığı merkezleri bünyesinde, kurumsal olarak işyeri hekimliği hizmeti sunmak üzere kurulan, çalışanların sağlığı birimlerinin çalışma usûl ve esasları ile burada görev yapan personelin, görev, yetki ve sorumluluklarını belirlemektir diye açıklanmıştır. TSM ler, işyerlerinde sağlıklı ve güvenli bir çalışma ortamı oluşturmak amacıyla; İşçilerin yaptıkları işler, İşyerinde yapılan risk değerlendirme sonuçları ve maruziyet bilgileri ile İşe giriş muayeneleri, Periyodik sağlık muayeneleri sonuçları ve İş kazaları ile meslek hastalıkları kayıtlarının, İşyerindeki kişisel sağlık dosyalarında gizlilik ilkesine uyularak saklanmasından sorumludurlar. İŞYERİ HEKİMİNİN GÖREVLERİ a) Rehberlik ve danışmanlık; 1) Bulunması halinde iş sağlığı ve güvenliği kuruluna katılarak çalışma ortamı gözetimi ve işçilerin sağlık gözetimi ile ilgili danışmanlık yapmak ve alınan kararların uygulanmasını izlemek, 2) Kantin, yemekhane, yatakhane, kreş ve emzirme odaları ile soyunma odaları, duş ve tuvaletlerin bakımı ve temizliği konusunda gerekli kontrolleri yaparak tavsiyelerde bulunmak, 3) İş sağlığı, hijyen, toplu koruma yöntemleri ve kişisel koruyucu donanımlar konularında tavsiyede bulunmak, 4) İşyerinde iş sağlığı ve güvenliğinin geliştirilmesi amacıyla gerekli aktiviteler konusunda işverene tavsiyelerde bulunmak, 5) İş sağlığı ve güvenliği çalışmaları kapsamında işyerinde periyodik incelemeler yapmak ve risk değerlendirme çalışmalarına katılmak, 6) İşyerinde sağlığa zararlı risklerin değerlendirilmesi ve önlenmesi ile ilgili mevzuata göre yapılması gereken koruyucu sağlık muayenelerini yapmak, 7) Sağlık sorunları nedeniyle işe devamsızlık durumları ile işyerinde olabilecek sağlık tehlikeleri arasında bir ilişkinin olup olmadığını tespit etmek, gerektiğinde çalışma ortamı

167 ile ilgili ölçümler yapılmasını sağlayarak, alınan sonuçların işçilerin sağlığı yönünden değerlendirmesini yapmak, 8) İşin yürütümünde ergonomik ve psikososyal riskler açısından işçilerin fiziksel ve zihinsel kapasitelerini dikkate alarak iş ile işçinin uyumunu sağlamak ve çalışma ortamındaki stres faktörlerinden korunmaları için araştırmalar yapmaktır. b) Sağlık gözetimi; 1) Gece postaları da dâhil olmak üzere işçilerin sağlık gözetimini yapmak, 2) İşçilerin işe giriş ve periyodik sağlık muayenelerini iş sağlığı ve güvenliği mevzuatında belirtilen aralıklarla ve Ek-7 de verilen örneğe uygun olarak düzenlemek ve işyerinde muhafaza etmek, 3) Sağlık sorunları nedeniyle işe devamsızlık durumlarında işe dönüş muayenesi yaparak eski işinde çalışması sakıncalı bulunanların mevcut sağlık durumlarına uygun bir işte çalıştırılmasını tavsiye etmek, 4) Hassas risk grupları, meslek hastalığı tanısı veya şüphesi olanlar, kronik hastalığı olanlar, madde bağımlılığı olanlar, birden fazla iş kazası geçirmiş olanlar gibi işçilerin, uygun işe yerleştirilmeleri için gerekli koruyucu sağlık muayenelerini yaparak rapor düzenlemek, 5) Bulaşıcı hastalıkların kontrolü için yayılmayı önleme ve bağışıklama çalışmaları yapmak, portör muayenelerinin yapılmasını sağlamak, 6) Sağlık gözetimi sonuçlarına göre, bulunması halinde iş güvenliği uzmanı ile işbirliği içinde çalışma ortamının gözetimi kapsamında gerekli ölçümlerin yapılmasını önermek, ölçüm sonuçlarını değerlendirmek, 7) Sağlık gözetimi konusunda işçileri bilgilendirmek ve onların rızasını almak, sağlık riskleri ve yapılan sağlık muayeneleri konusunda işçileri yeterli ve uygun şekilde bilgilendirmek, 8) Gerekli laboratuar tetkikleri, radyolojik muayeneler ve portör muayenelerini yaptırmak, bulaşıcı hastalıkların kontrolünü sağlamak, bağışıklama çalışmaları yapmak, işyeri ve eklentilerinin genel hijyen şartlarını sürekli izleyip denetlemek, 9) Yıllık çalışma planını, bulunması halinde iş güvenliği uzmanı ile işbirliği yaparak hazırlamak, işyerindeki sağlık gözetimi ile ilgili çalışmaları kaydetmek ve Ek-5 te belirtilen örneğine uygun yıllık değerlendirme raporunu hazırlayarak elektronik ortamda Bakanlığa göndermektir. c) Eğitim ve bilgilendirme; 1) İşyerinde ilkyardım ve acil müdahale hizmetlerinin organizasyonu ve personelin eğitiminin sağlanması çalışmalarını ilgili mevzuat doğrultusunda yürütmek, 2) İş sağlığı, hijyen ve ergonomi alanlarında bilgi ve eğitim sağlanması için ilgili taraflarla işbirliği yapmak, 3) İşyeri yöneticilerine, iş sağlığı ve güvenliği kurulu üyelerine, işçilere ve temsilcilerine genel sağlık konularında eğitim vermek ve bu eğitimlerin sürekliliğini sağlamak, 4) Bağımlılık yapan maddelerin kullanımının zararları konusunda işyerinde eğitim vermek. ç) İlgili birimlerle işbirliği; 1) İş sağlığı ve güvenliği alanında yapılacak araştırmalara katılmak, 2) İş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına yakalanan işçilerin rehabilitasyonu konusunda işyerindeki ilgili birimlerle, meslek hastalığı tanısında yetkili hastaneler ile işbirliği içinde çalışmak,

168 3) İş kazaları ve meslek hastalıklarının analizi ile iş uygulamalarının iyileştirilmesine yönelik programların geliştirilmesi çalışmalarına katılmak, 4) Yeni teknoloji ve donanımın sağlık açısından değerlendirilmesi ve test edilmesi gibi mevcut uygulamaların iyileştirilmesine yönelik programların geliştirilmesi çalışmalarına katılmak, 5) Bulunması halinde iş güvenliği uzmanı ile işbirliği içinde yıllık çalışma planını ve yıllık değerlendirme raporunu hazırlamak, 6) Yöneticilere, bulunması halinde iş sağlığı ve güvenliği kurulu üyelerine ve işçilere genel sağlık, iş sağlığı ve güvenliği, hijyen, kişisel koruyucu donanımlar ve toplu korunma yöntemleri konularında bilgi ve eğitim verilmesi için ilgili taraflarla işbirliği yapmak. İŞYERİ HEKİMİNİN YETKİLERİ a) İşyeri bina ve eklentilerinde, çalışma metot ve şekillerinde veya iş ekipmanında işçiler açısından yakın ve hayati tehlike oluşturan bir husus tespit ettiğinde işverene bildirmek, gerekli tedbirler işveren tarafından alınmadığı takdirde durumu Bakanlığa rapor etmek, b) İşyerinde belirlediği yakın ve hayati tehlike oluşturan hususun acil müdahale gerektirmesi halinde işveren veya işveren vekilinin onayını almak kaydıyla işi geçici olarak durdurmak, c) Görevi gereği işyerinin bütün bölümlerinde iş sağlığı ve güvenliği konusunda inceleme ve araştırma yapmak, gerekli bilgi ve belgelere ulaşmak ve çalışanlarla görüşmek, ç) Görevinin gerektirdiği konularda işvereni bilgilendirerek ilgili kurum veya kuruluşlar ile iletişime geçmek ve işyerinin iç düzenlemelerine uygun olarak işbirliği yapmaktır. Tam süreli iş sözleşmesi ile görevlendirilen işyeri hekimleri çalıştıkları işyeri ile ilgili mesleki gelişmelerini sağlamaya yönelik eğitim, seminer ve panel gibi organizasyonlara katılma hakkına sahiptir. Bu gibi organizasyonlarda geçen sürelerden bir yıl içerisinde toplam beş iş günü kadarı çalışma süresinden sayılır ve bu süreler sebebiyle işyeri hekiminin ücretinden herhangi bir kesinti yapılamaz. İŞYERİ HEKİMİNİN ÇALIŞMA SÜRELERİ a) Az tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerine; sağlık gözetimi için ayda en az 10 saat, buna ilave olarak işe giriş ve periyodik muayeneleri ile eğitim için işçi başına yılda en az 20 dakika, b) Tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerine; sağlık gözetimi için ayda en az 15 saat, buna ilave olarak işe giriş ve periyodik muayeneleri ile eğitim için işçi başına yılda en az 25 dakika, c) Çok tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerine; sağlık gözetimi için ayda en az 20 saat, buna ilave olarak işe giriş ve periyodik muayeneleri ile eğitim için işçi başına yılda en az 30 dakika. Az tehlikeli sınıfta yer alan işyerlerinde 1000, tehlikeli sınıfta yer işyerlerinde 750, çok tehlikeli sınıftaki işyerlerinde 500 kişi için tam gün esasına göre işyeri hekimi çalıştırılır. İşçi sayısının 1000,750,500 sayılarının tam katlarından fazla olması durumunda geriye kalan işçi sayısı göz önünde bulundurularak birinci fıkrada belirtilen kriterlere uygun yeteri kadar işyeri hekimi eklenir. DİĞER PERSONELİN GÖREVLERİ a) İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin planlanması, değerlendirilmesi, izlenmesi ve yönlendirilmesinde işyeri hekiminin talimatları doğrultusunda çalışmak, veri toplamak ve gerekli kayıtları tutmak,

169 b) İşçilerin sağlık ve çalışma öykülerini işe giriş/periyodik muayene formuna yazmak ve işyeri hekimi tarafından yapılan fizik muayene sırasında hekime yardımcı olmak, c) İlk yardım hizmetlerinin organizasyonu ve yürütümünde işyeri hekimi ile birlikte çalışmak, ç) İşçilerin sağlık eğitiminde görev almak. İşyerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması ve mevcut sağlık ve güvenlik şartlarının iyileştirilmesi için işveren ve çalışanların görev, yetki, sorumluluk, hak ve yükümlülüklerini düzenlemek amacıyla İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU 20 Haziran 2012 tarih ve 6331 sayıyla yayınlanmıştır. İş Sağlığı ve güvenliği kanununda işverenlere çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamak amacıyla aşağıdaki görevleri vermiştir: a) Mesleki risklerin önlenmesi, eğitim ve bilgi verilmesi dâhil her türlü tedbirin alınması, organizasyonun yapılması, gerekli araç ve gereçlerin sağlanması, sağlık ve güvenlik tedbirlerinin değişen şartlara uygun hale getirilmesi ve mevcut durumun iyileştirilmesi için çalışmalar yapar. b) İşyerinde alınan iş sağlığı ve güvenliği tedbirlerine uyulup uyulmadığını izler, denetler ve uygunsuzlukların giderilmesini sağlar. c) Risk değerlendirmesi yapar veya yaptırır. ç) Çalışana görev verirken, çalışanın sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğunu göz önüne alır. d) Yeterli bilgi ve talimat verilenler dışındaki çalışanların hayati ve özel tehlike bulunan yerlere girmemesi için gerekli tedbirleri alır. Mesleki risklerin önlenmesi ve bu risklerden korunulmasına yönelik çalışmaları da kapsayacak, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin sunulması için işveren; çalışanları arasından iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve diğer sağlık personeli görevlendirir. Çalışanları arasında belirlenen niteliklere sahip personel bulunmaması hâlinde, bu hizmetin tamamını veya bir kısmını ortak sağlık ve güvenlik birimlerinden hizmet alarak yerine getirebilir. İş sağlığı güvenliği ile ilgili gerekli araç, gereç, bina donanımı sağlar. İş yeri hekimliği bulundurma zorunluluğu eskiden 50 işçi çalıştırılmasıyla sınırlıyken bu yasayla tüm işyerlerinin iş sağlık ve güvenliği hizmetlerinden yararlanması zorunluluğu getirilmiştir. İSG Kanunu MADDE 10 (1) İşveren, iş sağlığı ve güvenliği yönünden risk değerlendirmesi yapmak veya yaptırmakla yükümlüdür. Risk değerlendirmesi yapılırken aşağıdaki hususlar dikkate alınır: a) Belirli risklerden etkilenecek çalışanların durumu. b) Kullanılacak iş ekipmanı ile kimyasal madde ve müstahzarların seçimi. c) İşyerinin tertip ve düzeni. ç) Genç, yaşlı, engelli, gebe veya emziren çalışanlar gibi özel politika gerektiren gruplar ile kadın çalışanların durumu. (2) İşveren, yapılacak risk değerlendirmesi sonucu alınacak iş sağlığı ve güvenliği tedbirleri ile kullanılması gereken koruyucu donanım veya ekipmanı belirler. (3) İşyerinde uygulanacak iş sağlığı ve güvenliği tedbirleri, çalışma şekilleri ve üretim yöntemleri; çalışanların sağlık ve güvenlik yönünden korunma düzeyini yükseltecek ve işyerinin idari yapılanmasının her kademesinde uygulanabilir nitelikte olmalıdır.

170 (4) İşveren, iş sağlığı ve güvenliği yönünden çalışma ortamına ve çalışanların bu ortamda maruz kaldığı risklerin belirlenmesine yönelik gerekli kontrol, ölçüm, inceleme ve araştırmaların yapılmasını sağlar. İşverene getirilen yükümlülüklerden önemli olanlardan biri de İş kazası ve meslek hastalıklarının kayıt ve bildirimi dir. Buna göre İş kazalarını kazadan sonraki üç iş günü içinde; Sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını, öğrendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde ÇSG Bakanlığına bildirir. İşveren çalışanların sağlığını gözetmek, sağlık eğitimlerini yaptırmak, çalışanların eğitimini sağlamak, iş sağlığı güvenliği kurullarını oluşturmak ve işlevselleştirmek gibi görevler de verilmiştir. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ilgili yasaya uygun olarak İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİ yayınlamıştır. Bu yönetmelikte şu tanımlar yapılmıştır: İşyeri hekimi: İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinde görevlendirilmek üzere Bakanlıkça belgelendirilmiş hekimi, İşyeri sağlık ve güvenlik birimi (İSGB): İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini yürütmek üzere işyerinde kurulan, gerekli donanım ve personele sahip olan birimi, Ortak sağlık ve güvenlik birimi (OSGB): İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini sunmak üzere, gerekli donanım ve personele sahip olan ve Bakanlıkça yetkilendirilen kamu kurum ve kuruluşları ile Türk Ticaret Kanunu hükümlerine göre faaliyet gösteren şirketlerce kurulan ve işletilen müesseseleri, Sorumlu müdür: İşyeri hekimliği veya iş güvenliği uzmanlığı belgesine sahip, OSGB lerde tam süreli istihdam edilen ve bu birimlerin iş ve işlemlerinden Bakanlığa karşı sorumlu olan kişi. Ortak İş Sağlığı ve Güvenliği Birimi (OSGB): a) En az bir işyeri hekimi, b) En az bir iş güvenliği uzmanı, c) En az bir diğer sağlık personelinden oluşan ÇSGB tarafından yetkilendirilmiş birimdir. Bunun yanında Sağlık Bakanlığınca TEMEL İŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN UYGULAMA USÛL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE 16 Haziran 2011/20065 tarihinde yayınlanmıştır. Bu Yönerge, toplum sağlığı merkezlerinin temel iş sağlığı hizmetleri ile ilgili çalışmalarını, bünyesinde işyeri hekimliği hizmeti vermek üzere Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen toplum sağlığı merkezlerinin faaliyetlerini kapsamaktadır. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen toplum sağlığı merkezi bünyesinde, işçi sağlığı ve güvenliği çalışmalarını yürütmek ve işyeri hekimliği hizmeti vermek üzere Çalışanların Sağlığı Birimi (ÇSB) kurulur denilmektedir. TSM ler, bölgelerindeki işyerlerinde verilmesi gereken temel iş sağlığı hizmetlerinin planlaması için, hekim ve diğer sağlık personeli ile birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu ve yerel yönetimlerle işbirliği içerisinde bölgesindeki kayıtlı olan ve olmayan işyeri sayısını ve sektörel dağılımını, bu işyerlerinin tehlike sınıfı ve kullanılan enerji durumuna göre dağılımını yılda bir kez yazılı ve elektronik ortamdan veri alarak saptar, durum tespitini yapar. TSM ler birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında işyerlerine verilecek temel iş sağlığı hizmetlerine ilişkin çalışma ve iş planı hazırlayarak yürütür. Bölgesindeki tüm çalışanların ve işyerlerinin, özellikle sağlık açısından tehlikeli işyerlerinin kayıtlarına ulaşarak koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin sunulması için işyeri ve diğer kurumlarla işbirliği yapar. İşyeri Sağlık ve Güvenlik Birimleri ile Ortak Sağlık ve Güvenlik Birimlerinde görevli olan işyeri hekimleri ile işbirliği yapar. İşyeri hekimi ve aile hekimleri arasında oluşabilecek problemleri çözer ve koordinasyon içinde çalışılmasını sağlar.

171 Hangi TSM de ÇSB kurulacağına Halk Sağlığı Müdürlüğü karar verir ve ÇSGB na Halk Sağlığı Müdürlüğü başvurur. TSM de işyeri hekimliği hizmeti sunulabilmesi için ÇSGB dan yetki belgesi alınması ve en az bir işyeri hekimi, bir diğer personel ve bir veri hazırlama kontrol işletmeni bulundurulması gerekmektedir. Diğer personel seçiminde çevre sağlık teknisyenleri tercih edilir. İhtiyaç olması halinde sorumlu hekimin talebi ile müdürlük tarafından uzman hekimler, fizyoterapist, diyetisyen, psikolog, sosyal çalışmacı ve sair personelden oluşan iş sağlığı hizmetleri ile ilgili bir işbirliği kurulu oluşturulur. TSM sorumlu hekiminin ismi yetki belgesi başvurusunda sorumlu müdür olarak belirtilir ve ilgili Bakanlıkça verilecek yetki belgesinde sorumlu müdür olarak nitelendirilir. TSM sorumlu hekiminin veya işyeri hekimlerinin işten ayrılması durumunda üç iş günü içinde durum İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürlüğü ne yazı ile bildirilir. 30 gün içerisinde bu kişilerin yerine aranan niteliklere sahip personel görevlendirilmesi ve ilgili Genel Müdürlüğe bildirilmesi zorunludur. TSM Sorumlu hekimi aynı zamanda ÇSB de ilgili Bakanlığa karşı sorumlu müdür olup görevli tüm personelden müdürlüğe ve ilgili Bakanlığa karşı işyeri hekimliği ile ilgili mevzuat hükümleri çerçevesinde sorumludur. ÇSB de görevlendirilecek hekimlerin işyeri hekimliği sertifikasına sahip olmaları gerekir. İşyeri hekimleri, görevlendirildikleri işyerlerinin ilgili Yönetmelikte belirtilen görevlerini yerine getirmek için belirlenen süreler dışında kalan zamanlarında TSM bünyesindeki sorumlu hekimce verilen diğer görevleri yaparlar. Müdürlük tarafından ÇSB biriminde gerek görülmesi halinde mühendisler gerekli sertifika programına gönderilerek iş güvenliği uzmanı olarak görevlendirilebilir. İş güvenliği uzmanına; ilgili yönetmelik hükümlerine göre yetki belgesi alınır ve işyerleri ile ayrı sözleşme yapılır. İş sağlığı hizmetleri kapsamındaki laboratuar hizmetleri müdürlük ve/veya TSM bünyesindeki merkezi laboratuar veya hizmet alımı yoluyla temin edilen laboratuarlar vasıtasıyla verilir. Her türlü laboratuar hizmeti için hizmet satın alma işlemi müdürlükçe yapılır. Müdürlük ile işveren arasında sözleşme yapılır. Sözleşme ücreti işverence her ayın sonunda müdürlüğün döner sermaye hesabına yatırılır. TSM, işyeri hekimliği hizmetini, işyerinin tehlike sınıfı, sektörü ve işçi sayısına göre belirlenen sürelerden az olmamak kaydı ile yürütür. İşyeri hekimliği hizmetinin etkin yürütülmesi amacıyla, hizmet sunulan işyerine, aynı işyeri hekiminin ve diğer sağlık personelinin hizmet vermesi esastır. İşyeri hekiminin izinli veya raporlu olduğu durumlarda hizmetin aksamaması için TSM tarafından gerekli önlemler alınır. İşyerindeki sağlık hizmetleri için işyerinin durumuna göre, işyeri hekimi tarafından, ziyaret zaman ve süreleri, yapılacak işler ayrıntılı olarak planlanır. Planlamalar işyerinin durumuna göre haftalık veya aylık olarak yapılır ve ekip personeline yazılı olarak tebliğ edilir. Ayrıca ziyaret planının bir nüshası ekipte yer alacak personelin unvan ve kimlik bilgilerini de içerecek şekilde işyerine verilir. İşyerinde sağlık hizmetleri sırasında ziyaret saati ve tarihi, kalınan süre, yapılan faaliyetler kayıt altına alınarak, hizmet verilen işyerinin durumu ve ziyaretin seyri raporlanır. Sözleşme öncesinde işveren tarafından işyerine ait bilgiler Ek-5 e uygun olarak doldurulur ve ekleri ile birlikte dosya olarak hazırlanır. Sözleşme sonrasında işverence ilgili TSM ye teslim edilir. EK 5 İŞYERİ TANITIM /BİLGİ FORMU aşağıdaki bilgileri içerir: 1. İşyeri Yetkilisinin Adı ve Soyadı,unvan-adres-iletişim bilgileri

172 2. İşyerinin Yerleşim Planı 3. Ürün proses aşamasının kısa özeti 4. İSG kurulu varsa önceki tavsiyeler (Kurulun önceki dönem çalışmaları sonucunda üretilerek işverene iletilen kararların / tavsiye metinlerinin bir özeti / listesi) 5. Üretilen hizmet veya ürün 6. Kullanılan Hammadde 7. Üretimde kullanılan asıl veya yardımcı kimyasallardan tehlikeli olabileceklerinin MSDS bilgileri 8. Yapılmış olan risk analizi 9. Fiziksel, Kimyasal, Biyolojik, Ergonomik, Psikososyal etkenlere ait ölçümlerin yapılma durumu 10. Mesai saatleri / Vardiya sistemi 11. İşçi sayısı ve tam isim listesi ve isimlerin karşısına yaptıkları işin de yazılması (Sözleşmede belirtilen işçi sayısı) 12. Alt işverenlik durumu varlığı ve böyle çalışan sayısı ve tam isim listesi ve isimlerin karşısına yaptıkları işin de yazılması 13. Yaş ve cinsiyet dağılımı 14. Özürlü İşçi sayısı ve kayıtları 15. Gebe veya loğusa işçi varlığı 16. Meslek hastalığı varlığı 17. İş kazası geçirenlerin adını, kaza tarihini, kazanın oluş yerini ve şeklini, kaza ile ortaya çıkan etkilenimi ve bunun sonuçlarını içeren düzgün bir iş kazası listesi 18. Kreş varlığı 19. Yemek temin şekli 20. Portör muayene kayıtları 21. İçme ve kullanma suyu temini şekli İşyeri hekimi tarafından, Ek-6 deki hekim işyeri değerlendirme formu doldurularak ÇSB deki dosyaya konulur. Ayrıca işyeri ile ilgili işe ait ticari olmayan ve çalışan sağlığını ilgilendiren diğer bilgiler işverenden talep edilerek dosyaya konulur. Her işyeri için iş yeri kayıt dosyası açılır Bu dosya ilgili yönetmeliğin ek-7 sine uygun olarak yapılandırılır. İşyerinde olan tüm iş kazası ve meslek hastalıklarının kayıtlarının tutulması için EK 7 İŞYERİ SAĞLIK KAYIT DOSYASI İÇERİĞİ 1 İşe Giriş/Periyodik Muayene Formu 2 Radyolojik Tetkik Raporu (Tbc Ve Diğer Akciğer Kronik Hastalıkları Yönünden) 3 Odiometrik Tetkik Raporu 4 Ekranlı Araçlarda Çalışma Yönetmelik Gereği Çalışacaklar İçin Göz Muayene Raporu (Görme Keskinliği, Renk Körlüğü Ve Kırma Kusuru Yönünden) 5 Çalışanın Görvlendileceği İşin Durumuna Göre Gereken Diğer Test Ve Tetkikler 6 Özürlü Çalışanın Özür Raporu 7 Meslek Hastalığı Varsa Raporu 8 İş Kazasına Bağlı Geçici Veya Kalıcı İşgöremezlik Raporu

173 9 Bir Önceki İşyerinden İstenecek Sağlık Dosyası 10 Çalışanın Aldığı İsg İle İlgili Eğitimlere Ait Kayıtlar 11 İlkyardım Eğitimi İle İlgili Belge/Sertifika Örneği (Varsa) 12 Kan Grubu Kartı 13 İşçiye Verilecek Tedavi Hizmetlerinin İşleneceği Tedavi Kartı 14 Geçirdiği İş Kazaları İle İlgili Kayıtlar İş kazası ve meslek hastalıklarının bildiriminde kullanılması gereken form aşağıda sunulmuştur:

174 İşyeri ziyaretlerinde de işyeri hekiminin doldurması gereken form ilgili yönetmelik ek- 9 unda verilmiştir.

175 Sonuç:

176 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ HİZMETLERİ TSM TARAFINDAN TEMEL İŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ (1) TSM'ler bölgelerindeki işyerlerinde verilmesi gereken temel iş sağlığı hizmetlerinin planlaması için, hekim ve diğer sağlık personeli ile birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu ve yerel yönetimlerle işbirliği içerisinde bölgesindeki kayıtlı olan ve olmayan işyeri sayısını ve sektörel dağılımını, bu işyerlerinin tehlike sınıfı ve kullanılan enerji durumuna göre dağılımını yılda bir kez yazılı ve elektronik ortamdan veri alarak saptar, durum tespitini yapar. (2) Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında işyerlerine verilecek temel iş sağlığı hizmetlerine ilişkin çalışma ve iş planı hazırlayarak yürütür. (3) Bölgesindeki tüm çalışanların ve işyerlerinin, özellikle sağlık açısından tehlikeli işyerlerinin kayıtlarına ulaşarak koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin sunulması için işyeri ve diğer kurumlarla işbirliği yapar. İşyeri Sağlık ve Güvenlik Birimleri ile Ortak Sağlık ve Güvenlik Birimlerinde görevli olan işyeri hekimleri ile işbirliği yapar. İşyeri hekimi ve aile hekimleri arasında oluşabilecek problemleri çözer ve koordinasyon içinde çalışılmasını sağlar. Yönergenin 3. Bölümü çalışanların sağlığı biriminin (ÇSB) kuruluşu, nitelikleri, Görev Yetki ve sorumlulukları ile ilgilidir. Çalışanların sağlığı ve güvenliği biriminin kurulması(çsb) MADDE 6- (1) Müdürlükçe bünyesinde ÇSB kurulması planlanan TSM'ler belirlenir. Bu TSM'ler için yetkilendirilmek amacıyla ilgili yönetmelik hükümlerine göre hazırlanan başvuru dosyası ilgili Bakanlığa gönderilir. İlgili Bakanlığın belgelendirmesi ile ÇSB kurulur ve tescil için Genel Müdürlüğe bildirilir. Çalışanların sağlığı biriminin nitelikleri MADDE 7- (1) ÇSB, TSM lere bağlı olarak özel veya kamuya ait farklı binalarda hizmet verecek şekilde kurulabilir. TSM, ÇSB birimi içindeki işyeri hekimliği hizmeti koordinasyonuyla ilgili idari görev dağılımlarını yazılı olarak yapar ve yapılan idari görev dağılımlarını müdürlüğe bildirir. Personel görevlendirilmesi MADDE 8- (1) ÇSB'de işyeri hekimliği hizmeti sunulabilmesi için; a. En az bir işyeri hekimi, b. En az bir diğer sağlık personeli, c. Öncelikli olarak tıbbi sekreter veya veri hazırlama kontrol işletmeni(vhki) olmak üzere bir personel, görevlendirilmesi zorunludur. (2) Diğer sağlık personeli görevi için öncelikli olarak, çevre sağlığı teknisyeni görevlendirilir. Ancak hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) veya acil tıp teknisyeni görevlendirilmesi zorunlu ise bu personele yapacağı işlerle ilgili hizmet içi eğitim verildikten sonra işyeri hekimliği hizmetlerinde görevlendirilir. (3) İhtiyaç olması halinde sorumlu hekimin talebi ile müdürlük tarafından uzman hekimler, fizyoterapist, diyetisyen, psikolog, sosyal çalışmacı ve sair personelden oluşan

177 iş sağlığı hizmetleri ile ilgili bir işbirliği kurulu oluşturulur. Bu kurul üyeleri kendi alanları ile ilgili olarak iş yeri hekimlerinin yürüttükleri çalışmalara katılırlar. Personel standardı MADDE 9 (1) TSM sorumlu hekiminin ismi yetki belgesi başvurusunda sorumlu müdür olarak belirtilir ve ilgili Bakanlıkça verilecek yetki belgesinde sorumlu müdür olarak nitelendirilir. TSM sorumlu hekiminin veya işyeri hekimlerinin işten ayrılması durumunda üç iş günü içinde durum İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürlüğü ne yazı ile bildirilir. 30 gün içerisinde bu kişilerin yerine aranan niteliklere sahip personel görevlendirilmesi ve ilgili Genel Müdürlüğe bildirilmesi zorunludur. (2) TSM sorumlu hekiminin izinli olduğu hallerde yerine vekâlet eden kişi bu görevi yürütür. (3) ÇSB'de görevlendirilecek hekimlerin işyeri hekimliği sertifikasına sahip olmaları gerekir. İşyeri hekimleri, görevlendirildikleri işyerlerinin ilgili Yönetmelikte belirtilen görevlerini yerine getirmek için belirlenen süreler dışında kalan zamanlarında TSM bünyesindeki sorumlu hekimce verilen diğer görevleri yaparlar. (4) Müdürlük tarafından sertifika veya sertifika yenileme programına gönderilen hekimin eğitim ücreti müdürlüğün döner sermayesinden karşılanır. Hekim taahhütname imzalamak suretiyle eğitim sonunda en az iki yıl süre ile müdürlüğün veya Bakanlığın belirleyeceği ÇSB'de çalışmayı taahhüt eder. Bu taahhüdünü yerine getirmeyen hekimden eğitim için döner sermayeden karşılanan miktar yasal faiziyle birlikte tahsil edilir. İş güvenliği hizmeti MADDE 10 (1) Müdürlük tarafından ÇSB biriminde gerek görülmesi halinde mühendisler gerekli sertifika programına gönderilerek iş güvenliği uzmanı olarak görevlendirilebilir. İş güvenliği uzmanına ilgili yönetmelik hükümlerine göre yetki belgesi alınır ve işyerleri ile ayrı sözleşme yapılır. (2) İş güvenliği uzmanı; görev, yetki ve sorumluluğunu ilgili yönetmeliğe uygun olarak yerine getirir veya kullanır. (3) Müdürlük tarafından sertifika veya sertifika yenileme programına gönderilen mühendislerin eğitim ücreti müdürlüğün döner sermayesinden karşılanır. Mühendis taahhütname imzalamak suretiyle eğitim sonunda en az iki yıl süre ile müdürlüğün veya Bakanlığın belirleyeceği ÇSB'de çalışmayı taahhüt eder. Bu taahhüdünü yerine getirmeyen mühendisten eğitim için döner sermayeden karşılanan miktar yasal faiziyle birlikte tahsil edilir. Sorumlu müdürün görev, yetki ve sorumlulukları MADDE 11 (1) TSM Sorumlu hekimi aynı zamanda ÇSB'de ilgili Bakanlığa karşı sorumlu müdür olup görevli tüm personelden müdürlüğe ve ilgili Bakanlığa karşı işyeri hekimliği ile ilgili mevzuat hükümleri çerçevesinde sorumludur. İşyeri hekiminin görev, yetki ve sorumlulukları MADDE 12 (1) İşyeri hekimi; görev, yetki ve sorumluluğunu ilgili yönetmeliğe uygun olarak yerine getirir veya kullanır. Bu görevlere ilaveten, a)elliden az işçi çalıştıran işyeri işverenlerinin, kurumsal olarak talep edecekleri işyeri hekimliği hizmetleri kapsamında Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliğinde belirtilen ağır ve tehlikeli işlerde çalışan işçilerin işe giriş ve periyodik sağlık muayenelerini, Ek -2'de yer alan form örneğine göre yapar, b)sorumlu hekimin verdiği diğer görevleri yapar.

178 (2) İşyeri hekimleri Bakanlık veya müdürlükçe öngörülen eğitimlere alınabilir. Bu durumda ilgili TSM tarafından, hekimin hizmet verdiği işyerlerine geçici yetkilendirme ile işyeri hekimi görevlendirmesi yapılır. Diğer sağlık personelinin görevleri MADDE 13 (1) Diğer sağlık personeli; görev, yetki ve sorumluluğunu ilgili yönetmeliğe uygun olarak yerine getirir veya kullanır. Bu görevlere ilaveten, sorumlu hekimin ve işyeri hekiminin verdiği diğer görevleri yapar. (2) Tıbbi Sekreter, toplum sağlığı merkezinin tüm yazışma işlerini yürütürken; a)gelen ve giden yazılara ait defter ve dosyalarını ilgili mevzuatlar dahilinde tutar, bu yazıların asıl ve/veya suretlerini saklar, b)cevap verilmesi gerekenlerin cevaplarını süresinde hazırlar ve buna ilişkin bütün işlemleri sonuçlandırır, c)giden evraka ait her türlü posta işlemlerini yapar ve resmi pul hesaplarını tutar, ç)yazı ve çoğaltma makinelerinin günlük ve haftalık bakım ve temizliğini yapar, korunmasını sağlar, d)çsb'nin hizmetlerinde kullanılan bilgileri bilgisayara kaydeder, e)tüm saha araştırmalarının ham verilerini bilgisayara kaydeder, f)idareden kendisine verilen her türlü yazı ve daktilo işlerini yapar. Laboratuar kurulması ve işletilmesi MADDE 14 (1) İş sağlığı hizmeti verecek ekipte laboratuar teknisyeni görevlendirilmesi zorunluluğu yoktur. İhtiyaç duyulması halinde bir laboratuar teknisyeni ekibe dahil edilebilir. (2)Laboratuar teknisyeni çalıştırılırsa aşağıdaki görevleri yapmakla yükümlüdür. a ) Hizmet sırasında yapılabilecek tetkikleri yapar, sonuçlarını kayıt ve muhafaza eder, b)tetkik için alınan kan ve numunelerin muhafazasından sorumludur. Elde edilen tetkik ve tahlil sonuçlarını kayıt altına alır ve tabibe bildirir, c) Gerektiğinde tetkik için numune alır, ç) Kullandığı araç, gereç ve malzemelerin takibini yapar, eksilenlerin takviyesini sağlar, d) Kullandığı araç, gereç, tıbbi cihaz ve malzemeleri temizler, dezenfeksiyon ve sterilizasyonunu sağlar, düzenli bakım ve kalibrasyonunu yapar, e) Sorumlu hekimin ve işyeri hekiminin verdiği diğer görevleri yapar. (3) İş sağlığı hizmetleri kapsamındaki laboratuar hizmetleri müdürlük ve/veya TSM bünyesindeki merkezi laboratuar veya hizmet alımı yoluyla temin edilen laboratuar'lar vasıtasıyla verilir. Her türlü laboratuar hizmeti için hizmet satın alma işlemi müdürlükçe yapılır. Hizmetin Yürütülmesi Sözleşme MADDE 15 (1) Müdürlük ile işveren arasında sözleşme yapılır. Sözleşme ücreti işverence her ayın sonunda müdürlüğün döner sermaye hesabına yatırılır. Sözleşme, yönerge ekindeki örneklerine uygun olarak düzenlenir. Ücretlendirme MADDE 16 (1) İşyerlerine verilecek işyeri hekimliği hizmeti ile işçilerin periyodik muayeneleri esnasında yapılması gerekli olan tetkikler yönergedeki Ek-4'e göre ücretlendirilir.

179 Birimin çalışması MADDE 17- (1) TSM, işyeri hekimliği hizmetini, işyerinin tehlike sınıfı, sektörü ve işçi sayısına göre belirlenen sürelerden az olmamak kaydı ile yürütür. (2) İşyeri hekimliği hizmetinin etkin yürütülmesi amacıyla, hizmet sunulan işyerine, aynı işyeri hekiminin ve diğer sağlık personelinin hizmet vermesi esastır. İşyeri hekiminin izinli veya raporlu olduğu durumlarda hizmetin aksamaması için TSM tarafından gerekli önlemler alınır. Çalışma alanı MADDE 18 (1) İş sağlığı hizmetleri ÇSB'in bulunduğu il sınırları ile sınırlıdır. Müdürlükçe gerek görülmesi halinde ÇSB'in bağlı bulunduğu TSM bölgesinin dışında da görevlendirme yapılabilir. Ulaşım araçlarının tahsisi MADDE 19 (1) İşyerine sağlık hizmeti vermede; öncelikli olarak işverence işyerine ulaşım için araç temin edilmesi tercih edilir ve bu durum sözleşme esnasında belirlenir. İşverence ulaşım için araç temin edilememesi durumunda ihtiyaca göre uygun bir mobil araç tahsisi yapılır. Çalışma düzeni ve iş planları MADDE 20 (1) İş sağlığı hizmetlerinde çalışma düzeni ve saatleri işverenin talepleri de dikkate alınmak suretiyle ÇSB işyeri hekimlerince hazırlanan ve TSM sorumlu hekimi tarafından uygun görülerek onaylanan çalışma ve iş planına göre yürütülür. TSM sorumlu hekimi işyeri hekiminin çalışma planlarında değişiklik yapabilir. Çalışma planında yaptığı değişiklikleri işyeri hekimi ve işverene yazılı olarak bildirir. (2) İşyerindeki sağlık hizmetleri için işyerinin durumuna göre, işyeri hekimi tarafından, ziyaret zaman ve süreleri, yapılacak işler ayrıntılı olarak planlanır. Planlamalar işyerinin durumuna göre haftalık veya aylık olarak yapılır ve ekip personeline yazılı olarak tebliğ edilir. Ayrıca ziyaret planının bir nüshası ekipte yer alacak personelin unvan ve kimlik bilgilerini de içerecek şekilde işyerine verilir. (3) İşyerinde sağlık hizmetleri sırasında ziyaret saati ve tarihi, kalman süre, yapılan faaliyetler kayıt altına alınarak, hizmet verilen işyerinin durumu ve ziyaretin seyri raporlanır. Kayıtların tutulması MADDE 21- (1) Sözleşme öncesinde işveren tarafından işyerine ait bilgiler Ek-5'e uygun olarak doldurulur ve ekleri ile birlikte dosya olarak hazırlanır. Sözleşme sonrasında işverence ilgili TSM'ye teslim edilir. TSM tarafından dosyaya sözleşme örneği eklenir. (2) İşyeri hekimi tarafından, yönergedeki hekim işyeri değerlendirme formu doldurularak ÇSB'deki dosyaya konulur. Ayrıca işyeri ile ilgili işe ait ticari olmayan ve çalışan sağlığını ilgilendiren diğer bilgiler işverenden talep edilerek dosyaya konulur. (3) Bu Yönergeye uygun olarak sözleşme yapılan işyerleri için yönerge ekindeki formlardaki bilgilerin ve işyeri ile ilgili diğer belgelerin yer alacağı işyeri kayıt dosyası açılır. (4) İşyerinde meydana gelen bütün iş kazaları ve meslek hastalıkları ile ilgili kayıt ve takip işlemlerinde yönerge ekinde belirtilen örnek formlar kullanılır. (5) İşyeri ziyaretleri usulüne uygun olarak yönergede örneği verilen işyeri ziyaret rapor formuna işlenir.

180 (6) ÇSB tarafından, işçilerin sağlık bilgileri, yaptıkları işler ve çalıştıkları ortamdaki maruziyet bilgileri ile bu maruziyetlerin değerlendirme sonuçları işyerindeki kişisel sağlık dosyalarında, gizlilik ilkesine uyularak saklanılması sağlanır. Denetim ve sorumluluk MADDE 22 (1) İşyeri sağlık hizmetlerinin koordinasyonundan ve bu Yönerge hükümlerine uygun olarak etkin ve eksiksiz olarak yürütülmesinden müdürlükler ile TSM'ler sorumludur. İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ Dünyada ve ülkemizde, sanayileşme ve teknolojik gelişmelere paralel olarak, özellikle iş yerlerinde üretken faktör olarak çalışan kişilerin sağlığı ve güvenliği ile ilgili bazı sorunlar ortaya çıkmıştır. Sanayileşmenin gelişimi, iş sağlığı ve iş güvenliğine ilişkin gerekli yasal düzenleme ve denetimlerin oluşturulamaması ve gerekli yatırımların yapılamaması nedeniyle sorunlar yoğunluk kazanmıştır. Başlangıçta fazla önemsenmeyen bu sorunların iş verimini ve işletmeleri tehlikeye sokması üzerine, durum önem kazanmış ve üzerinde düşünülmesi gerekliliği gündeme gelmiştir. İş sağlığı ve iş güvenliği tıp bilimleri, mühendislik bilimleri ve sosyal bilimleri içeren multidisipliner bir konudur. İş Sağlığı Tanımı ve Amaçları Uluslararası çalışma örgütü (ILO) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) uzmanlar komitesinin tanımına göre (1950); İş Sağlığı, tüm mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hallerinin en üst düzeyde tutulması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi çalışmalarıdır. Tanıma göre iş sağlığında temel yaklaşım sağlığın korunmasıdır ve çeşitli iş kollarında çalışanlar, iş ortamından kaynaklanan çeşitli faktörler nedeniyle risk grubudurlar. Sağlık insanın yaşadığı çevrede çeşitli faktörlerle kendisi arasındaki etkileşimin nicelik ve niteliği ile yakından ilişkili olup, etken, çevre ve insan olmak üzere 3 temel bileşeni vardır. Bu bileşenler arasındaki etkileşim olumlu ise sağlık, olumsuz ise hastalık, sakatlık ve ölüm gelişir. Bir başka deyişle sağlık kişisel, çevresel ve hastalığa ya da sağlık bozulmasına neden olan etkenin özellikleri ile yakından ilişkilidir. Bu üç temel bileşenin iş yaşamında ele alınması, etkenin iş ortamından kaynaklanmış olması, kişinin çalışan olması, çevrenin de iş ortamı olması iş sağlığı kavramı olarak tanımlanır. İş sağlığı sadece çalışma koşulları sonucu ortaya çıkan iş kazaları ve meslek hastalıklarını önlemeyi değil; Tüm mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal, sosyal iyilik durumlarının en üst düzeye ulaştırmak ve düzeyde sürdürebilmek, Çalışma koşullarından dolayı çalışanların sağlıklarının bozulmasını önlemek, Çalışma ortamında bulunan her tür fiziksel, kimyasal, biyolojik, organik, ruhsal ve organizasyona ait faktörlerden korunmayı sağlanmak, Çalışanın fizyolojik ve psikolojik verilerine uygun bir çalışma ortamına yerleştirilmesini ve uyumlu bir ortamda işini sürdürmesini sağlamak, Yapılan iş ile işçi arasında uyum sağlayarak, asgari yorgunlukla optimal randıman elde etmek gibi amaçları da içerir. Gelişmiş ülkelerde bu amaçlara yapılan işten hoşnutluk ve nitelikli yaşam standardı oluşturma da eklenmiştir.

181 Temel İş Sağlığı Hizmetleri (TİSH) Kavramı Dünyada toplam 3 milyar çalışanın % 80 den fazlası, iş sağlığı hizmetleri (İSH) olmadan çalışmaktadır Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) kavramı, 1978 WHO Alma Ata Deklarasyonunun 4. maddesinde Temel sağlık hizmetleri; uygulamalı, bilimsel olarak geçerli ve toplum tarafından kabul edilebilir yöntemlere dayanan temel sağlık hizmetlerinden meydana gelmektedir. olarak tanımlanmaktadır. TSH kapsamında sunulan İSH, Temel İş Sağlığı Hizmeti (TİSH) olarak tanımlanmaktadır. TİSH, Alma Ata ilkelerinin iş sağlığı alanındaki uygulamasıdır ve WHO Herkes için İş Sağlığı Küresel Stratejisi doğrultusunda iş sağlığı hizmetlerini alamayan çalışanların bu hizmetlere ulaşmasını sağlama çabasıdır. TİSH de amaç, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde özellikle tarım, kayıt dışı sektör ve küçük işletmelerde çalışanlar ile kendi hesabına çalışanlar gibi iş sağlığı hizmetlerine ulaşamayan çalışanlara İSH sunulmasıdır. TİSH; ekonomik duruma, işletme büyüklüğüne, coğrafi bölgeye veya iş sözleşmesinin içeriğine bakılmaksızın dünyadaki her çalışana, iş sağlığı hizmetlerini sağlamak için gösterilen bir çabadır. Çalışanların, çalışma sürecinde sağlıklarının korunması ve iyilik durumlarının, çalışma kapasitelerinin ve sağlıklarının geliştirilmesi için bilimsel olarak geçerli ve toplum tarafından kabul edilen yöntemlerle gerekli iş sağlığı hizmetlerinin sunulmasıdır. Temel iş sağlığı hizmetleri, çalışanların sağlıklarının korunması ve daha da geliştirilmesi için gerekli olan koruyucu iş sağlığı hizmetleridir. Bu hizmetler standart ve homojen bir hizmet olmayıp, bilimsel kanıtlar ışığında ülke ve bölgesel ihtiyaçlar gözetilerek şekillendirilir. Temel sağlık hizmetleri kapsamında iş sağlığı hizmetlerinin sunulması "Temel İş Sağlığı Hizmet Modeli" olarak tanımlanmaktadır. Temel iş sağlığı hizmetleri için gerekli altyapı özellikleri vardır. 1. Bütünsel bir anlayışla sunulmalıdır. 2. Farklı hizmet birimleri yapının içinde yer alabilmelidir. 3. Tüm çalışanlara yönelik ve erişilebilir olmalıdır. 4. Özellikle ve öncelikle KOBİ lere ve iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerine erişemeyen işyerlerine yönelmelidir. 5. İş güvenliği hizmetleri ile işbirliği içinde olmalıdır. 6. Kamu ve yerel yönetimler, işçi ve işveren sendikaları ve meslek kuruluşları tarafından desteklenmelidir. 7. Ülke sağlık politikaları ile ilişkilendirilmelidir. 8. Temel sağlık hizmetleri ile desteklenmelidir. 9. İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti tarafından desteklenmelidir. 10. Yerel ihtiyaçlara yönelmeli ve yerel koşullara uygun olmalıdır. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin organizasyonunda yer alan Toplum Sağlığı Merkezi; iş sağlığı açısından çalışanların sağlığının gözetimi ve sürdürülmesi için yapılacak çalışmalarda önemli bir konumdadır. Çalışan sağlığı tek başına bir kavram olmayıp kişinin kendisinin dışında ailesi, iş ve sosyal çevresi ile ikamet ettiği alanı da içine alan geniş bir tanımdır. Ülkemizde ve dünyada bu konuda birçok çalışma yürütülmesine rağmen çalışan sağlığına yönelik tedbirlerin ve hizmet sunumunun yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir. Çalışan sağlığının gözetiminin sağlanması işe bağlı hastalıkların yarattığı uzun süreli iş, sosyal ve ekonomik kayıplar yönünden oldukça önemlidir.

182 İŞ SAĞLIĞINDA TEMEL KAVRAMLAR 1-İş Hekimliği: Çalışma hayatı ile ilgili sağlık sorunlarının, hastalıkların tanı ve tedavisi ile bu hastalıklardan korunma konusundaki tıbbi etkinliklerdir. 2-İş Hijyeni: İşyerlerinde bulunan sağlık risklerinin saptanması, ölçümler yapılması, bu risklerin ortadan kaldırılması amacı ile teknik düzenlemeler yapılmasıdır. 3-Meslek Hastalığı: İşyeri ortamında bulunan faktörlerin etkisi ile meydana gelen hastalıkların ortak adıdır. Meslek hastalığı, kişinin çalıştırıldığı işin niteliğine göre tekrarlanan bir sebeple ya da işin yürütüm koşulları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, sakatlık veya ruhi arıza durumlarıdır. 4-İşyeri: Bir işverenin maddi olan ve olmayan araçlarla, belli bir teknik amacı gerçekleştirmesine yarayan ve süreklilik gösteren organize bir bütündür 5-Yükümlülük Süresi: Zararlı mesleksel etkinin sona ermesi ile hastalığın ortaya çıkması arasında geçebilecek, kabul edilebilir en uzun süredir. 6-Maruziyet süresi: Zararlı etkenin başlamasıyla hastalık belirtilerinin ortaya çıkması için gereken en az süredir 7-MAK Değeri(Müsaade Edilen Azami Konsantrasyon) (Maximum Allowable Concentration):Çalışma süresi boyunca hiçbir zaman ulaşılmaması ya da aşılmaması gereken düzeydir. Akut toksik etkili maddeler için kullanılmaktadır. 8-Eşik Sınır Değeri ESD (Treshold Limit Value ): Günlük 8 saat veya haftalık 40 saat süren bir çalışma süresi boyunca değişik zamanlarda yapılan ölçümlerin ortalama değeridir. Kronik toksik etkili maddeler için kullanılmaktadır. 9-İş Kazası: Uluslararası Çalışma Örgütü ne göre iş kazası, planlanmamış ve beklenmeyen bir olay sonucunda sakatlanmaya ve zarara neden olan durumdur yılında Uluslararası Çalışma Örgütü(ILO) 121 Sayılı Tavsiye Kararı ile iş kazası işçinin; işyeri ile ev arasında, işyeri ile işçinin normal olarak yemek yediği yer arasında, işyeri ile işçinin normal olarak ücretini aldığı yer arasında oluşan kazalar olarak tanımlanmaktadır. İş kazasına neden olan faktörler arasında insan, makine-malzeme ile sosyal teknik ve çevre faktörleri önemli yer tutmaktadır. İş kazasının yapısı incelendiğinde güvensiz hareketler, güvensiz durumlar gibi doğrudan nedenler ile güvenlik yönetim performansı, işçinin zihinsel ve fiziksel durumu gibi katkıda bulunan faktörlerin etkili olduğu görülmüştür. İŞ YERİ ORTAM FAKTÖRLERİ a.iş yerindeki sağlık ve güvenlik tehlikeleri: İş yerlerinde çalışanların sağlığını riske sokacak çeşitli ve çok sayıda faktör vardır. Bunların neler olduğunun ve çalışanları ne şekilde etkileyeceğinin bilinmesi koruyucu önlemlerin alınabilmesi ve iş güvenliğinin sağlanabilmesi açısından önem taşır. 1. Kimyasal Faktörler: Değişik iş yerlerinde kullanılan çok sayıdaki kimyasal maddeler, metaller (kurşun, civa, arsenik, kadmiyum, krom, aliminyum, vb.), gazlar (karbonmonoksit, metan, kükürtlü hidrojen, hidrojen siyanür, klor, flor, nitroz gazlar, fosgen, siyan gazı vb.), çözücüler (benzen, toluen, hekzan vb), Asit ve alkaliler (nitrik asit, sülfirik asit, organik asitler), Pestisitler (klorlu insektisitler, organik fosforlu insektisitler, rodentisitler), Boyalar, Plastik maddeler olarak gruplandırılabilir. Bu maddelerden bazıları vücutta birikim sonucu zaman içinde zehirlenmelere yol açarken, kimileri kanserojen etkiye sahiptir.

183 2. Fiziksel Faktörler: İş yerlerinde en çok karşılaşılan gürültü, ısı, nem, titreşim, basınç değişiklikleri, radyasyon gibi faktörlerdir. 3. Biyolojik Faktörler: Özellikle sağlık kurumlarında ve laboratuvarlarda, gıda sektöründe, tarım ve hayvancılık iş kollarında çalışanlar için risk oluşturan her tür mikroorganizma bu grupta yer alır. 4. Tozlar: Partikül büyüklüğüne göre vücuttaki etkisi değişen havada asılı bulunan maddelerdir. Tozlar solunum sistemini ve deriyi etkiler. Tozlarla ortaya çıkan meslek hastalıkları Pnomokonyoz adı altında toplanan, progresif seyirli, kronik akciğer hastalıklarıdır. 5. Ergonomik faktörler: İş yerlerindeki çalışma koşullarının çalışanların özelliklerine uygun hale getirilmesi ve işin işçiye işçinin işe uyumunun sağlanması olarak tanımlanır. Çalışma koşulları uygun olan işçilerin iş kazası riski de azalır. 6. Psikososyal faktörler: Sağlık ruhsal anlamda da iyilik halidir. Kişinin daha verimli çalışabilmesi, iş arkadaşları ile uyum sağlayabilmesi ve üretimde etkin olmasını etkileyen en önemli faktördür. 7. Mekanik Faktörler b.iş sağlığı uygulama ilkeleri: İş sağlığının temel amacı çalışanların sağlığının korunması ve sürdürülebilmesidir. Bu amaca ulaşabilmek için işçinin sağlığın bozabilecek kişisel ve iş yerine yönelik faktörlerin bilinmesi gereklidir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, sağlık durumu, eğitimi, bazı alışkanlıkları, genetik ve ruhsal yapısı ile iş yerine ait risk faktörleri çalışanın sağlığını etkiler. Bireysel ve iş yeri ortamına ilişkin olumsuz faktörlerin olumlu hale getirilmesi için yapılan çalışmalar iş sağlığı uygulama ilkeleri olarak tanımlanır. Bu ilkeler: 1-Uygun işe yerleştirme: Kişilerin niteliklerine uygun olan işlere yerleştirilmeleri Bu yerleştirme işe giriş muayenesi ile sağlanır. Sağlığın korunmasında birincil koruma olarak bilinen bu yaklaşımda, yapılan muayenelerle kişilerin özellikleri öğrenilir ve bu özellikleri ile uyumlu olan işlere yerleştirilmeleri sağlanır. Bu uygulamanın asıl amacı kişilerin uygun olmayan işlere yerleştirilmesinin, dolayısıyla sağlıkları bakımından özel olarak sakınca yaratabilecek koşullarda çalışmalarının önüne geçmektir. 2-İşyeri risklerinin değerlendirilmesi: İşyeri ortamında bulunan sağlık tehlikelerinin saptanması gerekir. İşyerindeki risklerin saptanmasında gözlem ve genel bilgilerden yararlanılabilirse de, bu konuda ortam ölçümleri yapılması esastır. Ortamda yapılan ölçümlerle faktörün düzeyi saptanır, bulunan değer standart değerlerle (izin verilen sınır değerler) karşılaştırılır. İzin verilenin üzerinde değer saptanırsa, risk kontrolü gereklidir. 3- İşyeri risklerinin kontrolü: İşyerlerinde risklerin kontrolünde çeşitli yaklaşımlar vardır. Havalandırma, kapalı sistemde çalışma gibi teknik uygulamalar olup, mühendislik hizmetleri olarak yapılır. 4- Aralıklı kontrol muayenesi: Tüm önlemlere rağmen zaman zaman işyeri ortamında bulunan faktörler izin verilen düzeylerin üzerine çıkabilir ve çalışanlar açısından etkilenme söz konusu olabilir. Bu etkilenmeler sonucu ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarının erken dönemde yakalanabilmesi amacı ile çalışanların belli aralıklarla muayene edilmeleri gerekmektedir. Bu muayeneler ile sağlık sorunlarının erken dönemde yakalanması amaçlandığından, bu yaklaşım sağlığı koruyucu yaklaşım olarak ikincil koruma ilkesi ile uyumludur. 5-İşyerinde sağlık hizmeti: İşyeri sağlık hizmeti birinci basamak düzeyinde bir sağlık hizmetidir. İşyeri hekimliği ve işyeri sağlık hizmeti konusunda eğitim alan doktor ve hemşire görev yapmaktadır. Asıl görevleri işe giriş muayenesi ve periyodik muayeneleri

184 yapmaktır. Bunun yanında günlük hasta başvuruları kabul edilmekte, çalışanların aşılama hizmetleri, yemek düzenlenmesi, kreş varsa çocukların aşılanması, beslenme, büyüme ve gelişmenin izlenmesi gibi çalışmaları da yapmaktadırlar. 6- Sağlık eğitimi: İşyerinde bulunan riskler, bunların olası sağlık etkileri, bu risklerden korunma yolları ve kişisel koruyucu malzeme kullanımı konusunda çalışanların eğitilmesidir. Çalışma Hayatında Risk Grupları 1-Çocuk İşçiler ve Genç İşçiler Çalışma yaşı kavramı 1833 yasası nda 10 yaş olarak tanımlarken, en küçük çalışma yaşı ILO tarafından 15 yaş olarak tanımlanmaktadır. Ülkemizdeki yönetmeliklere göre ise; 14 yaşını doldurmuş, 15 yaşın altında çalışanlar yönetmeliğe göre çocuk işçi, 15 ile 18 yaş grubunda çalışanlara genç işçi denilmektedir. Çocuk yaş grubunun riskli olma dedenleri arasında deneyimsiz olmaları, fizik gülerinin az olması, mental gelişme (risk bilincinin) yetersiz olması, oyun oynama hevesi, horlanma ve ikinci sınıf işlerde çalıştırılmaları sayılabilir. 2- Yaşlı İşçiler Genel olarak yaşlanma sınırı 60 yaş olarak kabul edilmesine karşın, yaşlı işçi, OECD tarafından, aktif hayatın ikinci kısmına gelmiş, yani 40 yaşını geçmiş işçi olarak tanımlanmıştır. Yaşlılarda değişimler Özellikle kas gücü ve eklem hareketlerinde azalma meydana gelir. Fizik aktivite gerektiren işler güçleşir, çabuk yorulma olur. Postürün sağlanmasında güçlük nedeniyle yaş arttıkça denge kaybından doğan kazalar da artmaktadır. Osteoporoza bağlı, kemiklerde çabuk kırılma, kamburlaşma oluşabilir. Ağır kaldırma gibi vücuda aşırı yüklenme gerektiren işlerde çalışmaları doğru olmaz. Deri altı yağ dokusunun azalmasına bağlı olarak soğuğa duyarlılık arttığından soğuk ortamlarda çalışmaları uygun değildir. Duyu organları ve ellerin hassasiyeti azaldığından, parmak eklemlerinde artroz başladığından ince ve dikkat gerektiren işlerde çalışmaları güçleşir. Görme fonksiyonları azaldığından, bu özelliğe ihtiyaç duyan, zayıf veya çok güçlü ışık gerektiren işler uygun olmayabilir. Duyma fonksiyonu azaldığından, özellikle gürültülü ortamlardan daha fazla etkilenebilirler. Uyku düzeni değişikliğine bağlı olarak gece veya vardiya çalışmalarına daha duyarlıdırlar. Akciğer fonksiyonlarına bağlı olarak, tozlu ve gazlı ortamlardan yaşlı işçiler daha çabuk etkilenebilirler. Yaşlıların deneyimli olması olumlu, aşırı güven duygusuna sahip olmaları iş kazaları yönünden olumsuz özelliklerdir. 3-Kadın İşçiler Kadınların işle ilgili karşılaştıkları sağlık sorunları daha fazladır. Fizik güç 20 yaşındaki erkeğin %65 i, 55 yaşındaki erkeğin %55 i olduğundan, iskelet ve kas sistemi hastalıklarına daha sık rastlanmaktadır. Diğer yandan hemoglobin değerinin erkeğe göre %20 az olması fiziksel gücün az olmasına neden olmaktadır. Uzun süre çalışma, ev işleri, taciz gibi sorunlar strese neden olmaktadır. Doğurganlık: Bir yandan çalışıp bir yandan çocuk büyütmeye çalışmak kadınların en zorlandıkları durumlardan biridir. Çocuk bakıcısı

185 arayışı, aşırı sorumluluk yüklenme, zihinsel ve bedensel yorgunluk sık yaşanan sorunlardır. Evlilik ve doğum, kadın işçilerin işten ayrılma nedenlerinin % 70`ini, işverenin işten çıkarma nedenlerinin de % 20`sini oluşturduğu gösterilmiştir. Vücut su miktarı az olup, sıcağa toleransı daha düşüktür. Vücut yağ oranı daha fazla olduğundan solventlerden daha kolay etkilenir. Jinekolojik sorunlar toplumun diğer kesiminden daha fazladır. Mensturasyon bozuklukları Dismenore Premenstrual semptomlar Kadın işçilerde düşük riski çalışmayanlara göre daha yüksek Doğuma hazırlanma olanaklarının olmaması doğumu zorlaştırabilir Erken doğum ve ölü doğum oranı daha fazladır. 4.Engelli İşçiler Fizik ve mental yeteneklerinin azalması sonucu, uygun bir işi elde etme olanağında ileri derecede azalma olan kişiye özürlü (engelli) denir (ILO, 1955). Bizim yasalarımızda ise özürlü / engelli; bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerindeki engelleri nedeniyle çalışma gücünün en az % 40 ından yoksun olduğu sağlık kurulu raporuyla belgelenenler olarak tanımlanmaktadır. Hasta ve özürlü olanlar uygun bir işe veya görme, işitme engelliler gibi gruplar özel işlere yerleştirilebilir sayılı İş Kanununun 30. maddesinde % 6 oranında özürlü, eski hükümlü ve terör mağduru çalıştırma zorunluluğu getirilmiştir. İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin sunulmasında temel amaç; işyerlerinde sağlık ve güvenlik şartlarının iyileştirilmesi için çalışma ortamındaki risklerin değerlendirilerek, alınacak önlemlerin belirlenmesi, izlenmesi ve geliştirilmesine katkıda bulunmaktır. TSM de yönerge doğrultusunda yapılacak hizmetler iyi planlanırsa bu amaçlara hizmet edecektir.

186 BÖLGE NÜFUSUNU TANIMLAMA DEMOGRAFİ-NÜFUSBİLİM Toplum Sağlığı Merkez(TSM) lerinin etkin hizmet sunabilmeleri, sorumlu oldukları bölgeyi çok iyi tanımaları ile olasıdır. İnsanların bir arada yaşadıkları bölge, devletin ve yönetimin en uçtaki, geniş yetki ve sorumlulukları olan birimidir. Toplum planlama ve organizasyonunda aşağıdan yukarıya ve merkezi hükümet planlama ve geliştirilmesinde yukarıdan aşağıya modellerin doğal birleşim noktasıdır. Bu nedenle yerel toplum gereksinimlerinin ulusal önceliklerle birleştiği yerdir. Temel Sağlık Hizmetlerinin yönetiminde anahtar basamaktır. TSM ler açısından hizmet sunulan bölgenin tanınması; Sağlık düzeyinin belirlenmesi Sağlığı etkileyen faktörlerin belirlenmesi Sorun ve gereksinimlerin belirlenmesi Önceliklerin belirlenmesi Çözümlerin belirlenmesi Hizmet önceliklerinin belirlenmesi Hizmetlerin değerlendirilmesi için GEREKLİDİR. BÖLGEYİ TANIMA Bir bölgenin tanımlanmasında, genel olarak, sağlık örgütü ve sağlık açısından olmak üzere 3 yaklaşımın değerlendirilmesi söz konusudur. Genel Özellikler Yönünden Bölgeyi Tanıma: Bölgenin; 1. Coğrafi Yapısı 2. İklimi 3. Ulaşım İmkânları 4. Haberleşme İmkânları 5. Ekonomik Yapısı 6. Yerleşim Özellikleri 7. Yönetim Yapısı ve Yöneticileri 8. Sağlık Hizmetini Etkileyecek Diğer Konular bu grupta gerekli bilgilerdir. Sağlık Örgütü Yönünden Bölgeyi Tanıma: Bölgede yer alan Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Örgütlerinin değerlendirilmesi yapılır. Bu değerlendirmede; -Personel durumu -Bina, fizik alt yapı durumu -Demirbaş malzeme, araç-gereç durumu -Hasta yatak sayısı, yatak işgal oranı -Laboratuar, ameliyathane gibi olanaklar -Yönetim yapısı ve ilgili mevzuat -Verdiği hizmetler -Hizmet alanı, sorumlu olduğu nüfus grubu ele alınır. Sağlık Yönünden Bölgeyi Tanıma: 1. Nüfusun Yaş, Cins ve Yerleşim Birimlerine Dağılımı

187 -Nüfus piramidi -Göçler ve nüfusun değişim oranı 2. Doğurganlık Durumu -Kaba doğum hızı -Genel doğurganlık hızı -Doğumların olduğu yer ve yaptıran kişiye göre dağılımı 3. Hastalık Durumu -En çok görülen hastalıklar -Bulaşıcı hastalıklar -Kronik hastalıklar -Morbidite hızları, prevalans ve insidanslar -Beslenme durumu ve ilgili sağlık sorunları 4. Ölümlülük Durumu -En çok ölüme neden olan hastalıklar -Kaba ölüm hızı -Bebek ölüm hızı -Neonatal ve post-neonatal ölüm hızları -Ana ölüm hızı -Yaşa özel ölüm hızları -Bulaşıcı hastalık ölümleri -Ölümlerin temel, ara ve son nedenleri 5. Sağlık Enformasyon Sistemi Durumu -Doğum, ölüm ve hastalık bildirimleri -Hastalıkların sınıflandırılması gibi özellikler incelenir. DEMOGRAFİ- NÜFUSBİLİM Nüfus, belirli bir bölgede belirli bir anda yaşayan bireylerin oluşturduğu kitledir. Demografi ise, insan nüfusunun büyüklük, yapı ve gelişimi ile genel özelliklerinin miktarsal yönlerini inceleyen bilim dalıdır. Bir toplumun demografik özelliği ve kompozisyonu; doğumlar, ölümler ve göçler tarafından belirlenir. Ayrıca sosyoekonomik ve kültürel yapıya bağlı olarak biçimlenen ve değişen, aile büyüklük ve biçimleri ile evlenme/boşanma anlayışları demografik yapıyı etkileyen diğer önemli faktörlerdendir. Temel Demografik Eşitlik Kuramsal demografideki temel eşitliklerden birisidir.

188 Sağlık Düzeyi / gereksinimler Burada belirli bir bölgede t+1 zamanındaki nüfusun (P t+1 ) ne miktarda olacağının bilinebilmesi için, t zamanındaki nüfusa (P t ), t ve t 1 dönemi arasındaki doğumların (D) eklenmesi, ölümlerin (Ö) çıkartılması, bu bölgeye gelenlerin (İÇ) eklenip, bölge dışına çıkanların (DIŞ) çıkartılması gerekmektedir. SAĞLIK DEMOGRAFİSİ Demografinin birçok alt disiplininden birisi olan sağlık demografisi, sağlık düzeyi ve sağlık davranışlarının incelenmesine demografinin ve yöntemlerinin uygulanmasıdır. Sağlık, sağlık düzeyi ve demografi arasında sıkı bir ilişki bulunmaktadır Bir toplumun demografik özellikleri, o toplumun nüfusu ve sağlık bakımı arasında gelişen ilişkinin hem belirleyicisi hem de sonucudur. Sağlık ve bakımı kavramlarının zaman içindeki gelişimi demografik süreçteki dönüşümlere paralellik gösterir. Her toplumun demografik özellikleri, sağlık düzeyi ve ihtiyaçları ile sağlık bakım sistemi birbirlerinden etkilenir. Örneğin sağlık düzeyi düşük bir toplumun genç bir nüfusa sahip olduğu, ölüm hızlarının, özellikle bebek ölümlerinin yüksek olduğu, dolayısıyla nüfusun aşındığı söylenebilir. Aynı zamanda bu nüfusun demografik özellikleri onun sağlık düzeyini ve gereksinimlerini etkileyecektir. Örneğin nüfusun yaş kompozisyonu sık görülen hastalık yaratıcı koşullarda kendini gösterecek, yaş yapısı ise sağlık hizmeti sunumunu etkileyecektir. Doğurganlığı yüksek, bebek ölümleri fazla olan genç nüfusun sağlık hizmeti talebi, yaşlı bir nüfusa kıyasla oldukça farklı olacaktır. Dolayısıyla sağlık alanında politika oluşturma, karar verme, planlama, uygulama ve değerlendirme yapabilmek için demografi vazgeçilmez bir alandır.

189 NÜFUS PİRAMİTLERİ Nüfus piramidi İki histogramın sırt sırta yerleştirilmesi ile oluşur(şekil-2). Tabanının genişliği yayvanlık derecesine göre doğurganlığın yüksek olduğunu, tabanının köşelerinden piramidin tepesine doğru yükselme açısının darlığı ve piramit tepesinin sivrilik derecesi ise ölüm düzeyinin yüksekliğini gösterir. Nüfus piramidi çizilirken her zaman solda erkekler, sağ tarafta kadın nüfus; tabanında gençler, tavanında yaşlılar yer alır. Tekli ya da beşerli yaşlara göre çizilebileceği gibi, istenilen aralıklarla yaş gruplaması da yapılabilir. Çizimde yüzdeler ya da mutlak rakamlar kullanılabilir. Şekil-2: Nüfus piramidi Bir nüfus piramidi; Nüfusun sayısı, genç, olgun ya da yaşlı olma durumu Cinsiyet dağılımı Yaş gruplarına dağılım İleri yaşlara ulaşma oranları Nüfus hareketleri Bölgenin gelişmişlik düzeyi Bağımlı bağımsız nüfus oranları Ölümlülük düzeyi Beklenebilecek sağlık sorunları Öncelik verilecek toplum grupları Birkaç yıla ait nüfus piramitleri değerlendirildiğinde toplumun gelişimine ait süreci Doğurganlık, ölümlülük, göç vb düzeylerine ait değişim hakkında fikir verir. Nüfus piramitleri ülkelerin gelişmişlik düzeyiyle doğrudan ilgilidir. Ülkelerin ekonomik durumu, aynı zamanda sağlık ve eğitim seviyeleri ile ilgili fikir verir. Bir ülkenin geri kalmış, gelişmekte olan ya da gelişmiş olduğunun bir göstergesidir.

190 Geri kalmış Ülkeler; Şekil-3: Geri kalmış ülkenin nüfus piramidi Bu tip ülkelerde; Nüfus kırda yoğunlaşmıştır ve doğum hızı yüksektir. Sağlık hizmetleri yetersiz olduğundan bebek ve çocuk ölümleri fazladır. Aynı nedenle, ortalama yaşam süresi kısadır. Yaşlı nüfus oranı düşüktür. Sağlık hizmetlerinin yanı sıra, eğitim hizmetleri ve beslenme şartları yetersizdir. Çocuk ve genç nüfus, ülke nüfusunun önemli bir bölümünü oluşturur(şekil-3). Gelişmekte Olan Ülkeler Şekil-4: Gelişmekte olan ülkenin nüfus piramidi Gelişmekte olan ülkelerde; Ülkede tarımdan sanayiye geçiş söz konusudur. Tarımda artan makineleşme ile bu sektörde insan işgücü azalmaktadır. Sanayiye ve hizmet sektörüne olan işgücü aktarımı nedeniyle, iş olanaklarındaki artış, kente göçü artırmaktadır. Tüm bu nedenlerle kırsal alandaki nüfus azalmaktadır. Ülkenin gelişmesine paralel biçimde; kentlerde hastane, okul, konut imkanı fazlalaşmış sağlık, eğitim, barınma şartları giderek iyileşmektedir. Ülke nüfusu, doğal artış ile bir süre daha artar. Kentleşme hızlandıkça doğum hızı ve bebek ölüm hızları da azalır, ortalama yaşam süresi artar. Bu nedenlerle ülke nüfusu artmaya devam eder.

191 Gelişmekte olan ülkelerin nüfus piramidi üçgen şeklinden çok çan eğrisine benzemeye başlamıştır. Ülkenin nüfus piramidinde artık 60 yaş üstü nüfusun oranı büyümeye başlamıştır. Gelişmiş Ülkeler Şekil-5: Gelişmiş bir ülkenin nüfus piramidi Nüfusun büyük bölümü sanayi ve hizmet sektöründe çalışır. Tarımda çalışan nüfus küçük olmasına rağmen tarımsal üretim fazladır. Eğitim, sağlık, altyapı, barınma hizmetleri gelişmiştir. Kentsel nüfus oranı, kırsala göre çok yüksek, kentsel alana göç çok düşük orandadır. Ülkenin yurt dışından göç alması söz konusudur. Gelişmiş ülkelerin nüfus piramidi çan eğrisine benzer Doğum hızı ve bebek/ çocuk ölüm hızları çok düşük; ortalama yaşam süresi fazladır. Nüfusun doğal artış hızı düşüktür. Gelişmiş bir ülkede piramidin yaşlı nüfusu gösteren üst kısımları geniş sayılabilecek bir biçimdedir(şekil-5). Türkiye Türkiye nüfusunun yaş yapısının değişimine nüfus piramitleri aracılığı ile bakıldığında (Şekil 2), Türkiye nin yüksek doğurganlık rejiminden düşük doğurganlık rejimine geçişini net olarak görmek mümkün olmaktadır yılından başlayarak 1975 yılına kadar sürekli olarak yüksek doğurganlık seviyesine işaret eden geniş tabanlı nüfus piramitleri olan Türkiye nin, 1980 li yıllardan itibaren doğurganlık seviyesinde azalmayı işaret eden, tabanı gittikçe daralan nüfus piramitlerine sahip olduğu görülmektedir yılına ait olan nüfus piramidinde Birinci Dünya Savaşı yıllarında doğan doğum kuşağının (15 19 yaş grubu) diğer doğum kuşaklarına göre sayısal olarak daha küçük nüfusunun olduğu görülmektedir. Bu durum, savaş koşullarında Türkiye de doğurganlığın ertelendiğini açık bir şekilde göstermektedir. Bu doğum kuşağının izlerini 1975 yılına kadarki tüm nüfus piramitlerinden de izlemek mümkün olmaktadır yılı ve sonrasında 0 4 yaş grubunun toplam nüfus içindeki payı 5 9 yaş grubundan; 5 9 yaş grubunun payı da yaş grubundan belirgin şekilde daha azdır. Bu durum, doğurganlık seviyesinin hızlı bir şekilde azaldığına işaret etmektedir. İkibinli yıllardan itibaren ise genç yaş gruplarının toplam nüfus içindeki paylarının birbirine oldukça yakın olduğu görülmektedir yılında ise Türkiye nüfusunun yaş yapısının, durağan

192 nüfusların yaş yapısına benzer olacağı görülmektedir. Bu durum, nüfus büyüklüğünün bu yıllardan başlayarak tedrici olarak durağanlaşacağına işaret etmektedir. Şekil 2 de verilen nüfus piramidinden yola çıkarak Türkiye deki ölümlülük seviyesinin değişimi hakkında da ipuçları elde etmek mümkündür. Yine 1970 lere kadar nüfus piramitlerinin tabandan başlayarak çok hızlı bir şekilde daraldığı gözlenmektedir. Bu durum, özellikle döneminde Türkiye deki ölümlülük koşullarının ağırlığına dikkatimizi çekmektedir li yıllardan sonra ise nüfus piramitlerindeki hızlı daralmanın yavaş yavaş ortadan kalktığını; 1990 lı yıllardan itibaren ise nüfus piramitlerinin ileri yaşlara doğru artık daha da yavaş olarak daraldığı görülmektedir. Bu gelişmeler Türkiye de sadece ileri yaş gruplarında değil, tüm yaş gruplarında ölüm hızlarının düşmeye başladığını göstermektedir. Türkiye de ölüm hızlarının azaldığını gösteren bir başka gelişme ise 65 ve daha üstü yaşlara ulaşabilen nüfusun payının zaman içinde artmasıdır yılına kadar nüfusun ancak yüzde 3 4 ü 65 ve üstü yaşlarda iken, günümüzde bu oranın yüzde 7 nin üzerine çıktığı; 2023 yılında ise yüzde 10 seviyesine yaklaşacağı görülmektedir (Şekil-6). Sonuçta: Türkiye gelişmekte olan bir ülkedir. Sanayide ve hizmet sektöründe çalışan nüfusun oranı zaman geçtikçe artarken, tarımsal nüfus oranı azalmaktadır. İç göç ve dış göç hareketleri çok yoğundur. Günümüzde ülkemiz nüfusunun % 25 i kırsal yerleşim yerlerinde yaşarken, % 75 i kentlerde yaşamaktadır. Türkiye'nin hızlı nüfus artış dönemini geride bırakmıştır. Yıllık nüfus artış hızı % 1.4'e düşmüş ve bu hızın 25 yıl içinde % 0.8'e düşeceği tahmin edilmektedir. Esas olarak doğurganlığın düşmesi ile başlayan bu dönüşüm, nüfusun yapısında da ciddi değişimlere yol açmaktadır. 20 yaş altındaki nüfusun toplam içindeki payı sürekli olarak düşmektedir. Yani, Türkiye genç bir ülke olma özelliğini kaybetmekte, buna karşılık 65 yaş üzerindeki nüfusun tüm nüfus içindeki payı hızla artmaktadır. Bu grubun 1990 yılında toplam içinde %4.5 olan payı 2025'te iki katına yani % 9'a ulaşacaktır. Tüm bu değişiklikler, hastalık profili ile birlikte koruyucu hekimlikle ilgili planlamaları da çok yakından etkileyecektir. Nüfusumuz yaşlanmaktadır. Çocukluk çağı sağlık sorunları, göreceli olarak önem sırasında aşağılara inerken, yaşlılara yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, evde bakım, yaşlı sağlığı sorunları, kronik hastalıklar daha öncelikli sorunlar olarak ortaya çıkacaktır.

193 Şekil-6: Türkiye nüfusunun yaş yapısının değişimi,

194 EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ Evde sağlık hizmetleri 01 Şubat 2010 tarihinde yürürlüğe giren Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge kapsamında sunulmaya başlamıştır. AMAÇ Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları bünyesinde evde sağlık hizmetleri birimleri kurulması, bu birimlerin asgari fiziki donanımı ile araç, gereç ve personel standardının ve ilgili personelin görev yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi, iletişim, uygulanacak randevu, kayıt ve takip sisteminin tanımlanması ve uygulamanın denetimine ilişkin usul ve esasların belirlenerek evde sağlık hizmetlerinin sosyal devlet anlayışı ile etkin ve ulaşılabilir bir şekilde uygulanmasını sağlamaktır. DAYANAK Yönerge, 7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3 üncü ve 9 uncu maddeleri ile 13/12/1983 tarihli ve 181 sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesine dayanılarak hazırlanmıştır. GÖREV TANIMI Evinde sağlık hizmetine ihtiyacı olan bireylerin muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım ve rehabilitasyonlarının evinde ve aile ortamında sağlanması, bu kişilere ve aile bireylerine sosyal ve psikolojik destek hizmetlerinin bir bütün olarak birlikte verilmesi tanı koymaktan ziyade tanı konmuş hastaların tedavilerinin takibi ve uygulanması hizmetleridir. EVDE SAĞLIK HİZMETİNDEN KİMLER YARARLANABİLİR? Evde aile bireyleriyle birlikte yaşayan veya kimsesiz, özürlü, yaşlı, felçli, yatağa bağımlı, hayatını başkalarına bağımlı olarak idame ettiren bakıma muhtaç bireylere, Palyatif bakım gereken, enteral- paranteral gereksinimi olan terminal dönem onkoloji hastalarına, Hastanede gördüğü tedavi veya ameliyatı sonrasında taburcu edilen ve idame tedavisinin evde sağlanması gereken hastalara verilir. MÜRACAAT ŞARTLARI Hastalar, hasta yakınları, diğer kişi ve kurumlar Türkiye nin her yerinden numaralı telefon hattını arayarak veya yönerge ekinde bulunan Evde Sağlık Hizmeti Başvuru Formu nu doldurarak illerdeki koordinasyon merkezlerine başvuru yapabilir ve danışmanlık hizmeti alabilirler. Başvurular toplum sağlığı merkezlerine, aile sağlığı merkezlerine veya aile hekimlerine de yapılabilir. Sağlık kurumlarında yatan ve taburcu aşamasında olan hastalar için ilgili klinikler tarafından hazırlanan epikriz ve evde sağlık hizmetinin kapsamını belirtir belge eklenerek hizmetin kapsamı, süresi, seviyesi, sıklığı belirtilmelidir. KAPSAM Evde sağlık hizmetleri; Halk Sağlığı Müdürlüğü bünyesinde hizmet veren evde sağlık hizmetleri koordinasyon merkezi koordinatörlüğünde;

195 Aile sağlığı merkezlerinde görevli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarını, Toplum sağlığı merkezlerinde oluşturulan mobil ekipleri, Hastanelerde kurulmuş olan evde sağlık hizmetleri birimlerini, Ağız ve Diş Sağlığı hastaneleri/merkezlerini kapsamaktadır. KOORDİNASYON MERKEZLERİNE YAPILAN BAŞVURULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE KABULU Evde sağlık hizmetleri iletişim ve koordinasyon merkezi; telefon ile veya doğrudan yapılan başvuruların karşılandığı ve kayda alındığı, koordinasyonda irtibatı sağlamak amacıyla özel telefon hattı bulunan, evde sağlık hizmetinin hangi seviyede verileceğini belirleyen ve buna göre yönlendirmesini yapan, koordinasyonu sağlayan ve aynı zamanda hastaları ilgili diğer kuruluşlara yönlendiren ve gerektiğinde bu kuruluşlarla ilişkilendiren bir birim olarak görev yapmaktadır. 81 ilde kurulan evde sağlık hizmetleri koordinasyon merkezlerine başvuru yapılabilmesi ve evde sağlık hizmeti sunan tüm birimler ile irtibatı sağlamak üzere Türkiye genelinde (444 ev de başvuru/danışma hattı) numaralı hat tahsis edilmiştir. Koordinasyon merkezlerine yapılan başvurular kayıt altına alınarak değerlendirilir. Doğrudan koordinasyon merkezine yapılan başvurular ile birimler ve aile hekimlerince koordinasyon merkezine iletilen evde sağlık hizmeti talepleri, koordinasyon merkezi tarafından, hastanın ikamet ettiği yerin yakınlığı, birimlerin hasta yoğunluğu ve sağlık hizmeti ihtiyacının düzeyi dikkate alınarak evde sağlık hizmeti sunucusu olan birimlere veya aile hekimlerine yönlendirilir. EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ KOMİSYONU Evde sağlık hizmetlerinin sunumu, birimlerin işleyişi, uygulama sırasında ortaya çıkan sorun ve aksaklıkların tespiti ve çözüme kavuşturulması, evde sağlık hizmeti alan birey ve yakınlarının hizmetle ilgili talep ve şikayetlerini değerlendirmek ve karara bağlamak amacıyla çalışmaktadır. Hizmetin seviyesi, kapsamı, süresi ve benzeri konularda birim ile aile hekimliği arasında itilafa düşülmesi halinde konu koordinasyon merkezinde komisyon tarafından karara bağlanır. Koordinasyon merkezinin kararı kesindir. Komisyon, koordinasyon merkezi başkanlığını yürüten halk sağlığı müdür yardımcısının başkanlığında; Halk Sağlığı Müdürlüğünden Toplum Sağlığı Hizmetleri Şube Müdürü, Aile Hekimliği Uygulama Şube Müdürü, İl Sağlık Müdürlüklerinden Kamu Sağlığı Şube Müdürü, Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürü, Hasta Hakları Koordinatörü/Birim Sorumlusu, Birliklerde Genel Sekreter/ Koordinatör Genel Sekreter tarafından, Evde Sağlık Hizmetinden Sorumlu olarak görevlendirilen koordinatör personeller olmak üzere en az 7 (yedi) üyenin katılımı ile toplanır. Komisyon koordinasyon merkezi sorumlusu Halk Sağlığı Müdür Yardımcısına bağlı olarak çalışır. Komisyon toplantılarına, gereği halinde ilgili birim sorumlusu tabip ve diş tabiplerinin katılımı sağlanır. Komisyon oy çokluğu ile karar alır. Kararlar tutanağa bağlanır. Oylarda eşitlik olması halinde başkanın taraf olduğu karar geçerlidir. Komisyonun sekretaryası koordinasyon merkezince yürütülür Komisyon ayda bir defadan az olmamak üzere, her ayın ilk haftasında başkanın önceden belirlediği gündemle toplanır. Acil olarak değerlendirilmesi gereken durumlar için komisyon başkanının her daveti üzerine toplanmakla yükümlüdür.

196 HASTANE BİRİMLERİNE YAPILAN BAŞVURULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE KABULU Başvurular kayıt altına alınarak ilgili birim sorumlusuna iletilir, en kısa zamanda duruma göre, tabip, hemşire veya sosyal çalışmacı tarafından ikametine gidilerek vaka yerinde değerlendirilir. Evde sağlık hizmeti almak için başvuranlara değerlendirme sonucu konusunda, menfi veya müspet olup olmadığına bakılmaksızın, en kısa sürede bilgi verilir. Başvurusu olumsuz neticelenenler sebepleri konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilir. Hastanın evde sağlık hizmetine kabul edilip edilmediği koordinasyon merkezine ve kayıtlı olduğu Aile Hekimine bildirilir. Evde sağlık hizmeti almasına karar verilen hastanın tıbbi durumu değerlendirerek hizmet seviyesi belirlenir. Hizmet Aile Hekimi tarafından verilecekse hasta veya yakınının da onayıyla başvuru formu doldurularak koordinasyon merkezine iletir. Hizmetin seviyesi, kapsamı, süresi ve benzeri konularda birim ile aile hekimliği arasında itilafa düşülmesi halinde konu koordinasyon merkezinde komisyon tarafından karara bağlanır. Koordinasyon merkezinin kararı kesindir. HASTANE EVDE SAĞLIK BİRİMLERİNİN ÇALIŞMA SİSTEMİ Birim, randevu sistemi ile ve mesai saatleri dahilinde çalışır. Evde sağlık hizmetlerinde çalışma düzeni birim sorumlu tabibi tarafından hazırlanan ve ilgili kurum amirince uygun görülerek onaylanan iş planına göre yürütülür. Evde sağlık hizmetleri vakanın durumuna göre birim sorumlusu hekim tarafından ziyaret zaman ve süreleri, yapılacak tetkikler, uygulanacak bakım ve tedaviler, ekipte yer alacak personel ve çalışma akış planı, götürülmesi gerekli araç, gereç, tıbbi cihaz, malzeme ve basılı formlar bakımından ayrıntılı olarak planlanır. Evde sağlık hizmetlerinde ziyaret saati ve tarihi, kalınan süre, yapılan tüm tıbbi girişim ve işlemler, kullanılan ilaç, araç, gereç tıbbi cihaz kayıt ve sarf malzemeleri kayıt altına alınarak, hizmet verilen kişinin durumu ve ziyaretin seyri raporlanır. Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında verilecek evde sağlık hizmetlerine ilişkin çalışma planı ilgili aile hekimince hazırlanır, toplum sağlığı merkezi tarafından onaylanarak uygulanır. Evde sağlık hizmetleri biriminin görevi hastalığın teşhisini koymak olmayıp daha önce ilgili dal uzman tabiplerince konulmuş olan tanı ve planlanan tedavi çerçevesinde ve kişinin bulunduğu ev ortamında; muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinin verilmesi, ilacın reçete edilmesindeki özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla uzun süreli kullanımı sağlık raporu ile belgelendirilen ilaçların reçete edilmesi, tıbbi cihaz ve malzeme kullanımına ilişkin raporların çıkarılmasına yardımcı olunması, hastanın ve ailesinin evde bakım sürecinde üstlenebilecekleri görevler ve hastalık ve bakım süreçleri ile ilgili bilgilendirilmesi ve hastalığı ile alakalı evde kullanımı gerektiren tıbbi cihaz ve ekipmanların doğru ve uygun koşullarda kullanılması konusunda eğitim ve danışmanlık gibi hizmetlerin verilmesini kapsar. Evde sağlık hizmeti verilen hastalara; Fonksiyonlu hasta karyolası, havalı yatak ve benzeri, tedaviye yardımcı olabilecek ve demirbaş niteliğindeki tıbbi cihazlar, imkânlar ölçüsünde, hizmeti veren müdürlük veya sağlık kurumu tarafından temin edilerek evde sağlık bakım hizmeti süresince hasta veya yakını adına düzenlenen zimmet karşılığında, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) hükümlerine

197 uygun olarak sağlık kurulu raporu ile tevsik edilmesi kaydıyla, hastanın kullanımına tahsis edilebilir. Hizmetin sonlanmasını takiben devir teslim tutanağı ile geri alınır. Evde sağlık hizmeti sunumu esnasında gerekli olan veya hastanın ihtiyacı olduğu tespit edilen tıbbi cihaz, demirbaş veya sarf malzemesi, imkânlar ölçüsünde öncelikle hizmeti sunan birim tarafından tedarik edilecektir. Lüzumu halinde ilgili dal uzmanlarının da görüşü alınarak gerekli konsültasyon sağlanır. Zorunlu hallerde uzman tabibin hastayı evinde konsülte etmesi sağlanır. Bu konudaki uygulamalar uzman tabipler arasında dönüşümlü olarak sağlık kurumu amirinin belirleyeceği bir düzen içerisinde yürütülür. HASTANE EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BİRİMİ PERSONEL STANDARTLARI Asgari; bir doktor bir hemşire bir sağlık memuru bir şoför İhtiyaç halinde; Fizyoterapist, Diyetisyen, bir psikolog, bulunmaması halinde ise sosyal çalışmacı veya her ikisi birden bu ekibe dahil edilebilir. Gerekli olduğu takdirde birden fazla evde sağlık hizmeti ekibi oluşturulabilir. KAYITLARI TUTULMASI Başvuru yapıp kabulü uygun görülen kişiler için hasta kayıt dosyası açılır. Bu dosyada, hastanın kimlik bilgileri, adresi, iletişim telefonları, sosyal güvencesi, sosyal durumu, var ise alkol sigara ve benzeri alışkanlıkları, hastalığı, konulan tanı, uygulanan tedaviler, sürekli kullandığı ilaçlar, kullandığı tıbbi cihaz, ortez ve protezlere ilişkin bilgiler ile evde bakım hizmeti veren sağlık ekibinin takip notları, advers etki bildirim formu ve görüşleri yer alır. Evde bakım hizmetleri birimince yürütülen iş ve işlemler için gerekli kayıtlar ayrı olarak tutulur ve hizmet süresince hastanın yanında muhafaza edilir. Hastaya ait bilgileri içeren formlar ve hizmet planının bir sureti de birimde bulundurulur. Tüm kayıtlar evde sağlık hizmetinin sona ermesinden sonra birim veya kurum arşivine kaldırılır. Bilgisayar ortamında tutulan kayıtların yetkisiz olarak değiştirilmesine ve silinmesine yönelik gerekli idari ve teknik tedbirler alınır. SEVK SİSTEMİ Evde sağlık hizmeti verilen kişilerin mevcut durumları hariç, yeni oluşan acil haller birimin görev alanına girmez. Bu durumlarda 112 İl Ambulans Servisi ya da doğrudan sağlık kuruluşlarının acil servislerine başvuru esastır. Evde sağlık hizmeti alan kişiler, tıbbi zorunluluk hallerinde sorumlu tabibin gördüğü lüzum üzerine en uygun sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edilir. Sevkine karar verilen hastanın sağlık kurumuna veya gerektiğinde sağlık kurumundan eve nakli evde bakım hizmetleri için tahsis edilen veya ilgili sağlık kurumuna ait hasta nakil aracı ile yapılır.

198 Nakil işlemi için yeterli sayıda yardımcı personel görevlendirilir. Nakille ilgili giderler hastaya fatura edilemez. AİLE HEKİMİNİN EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ ÇALIŞMA ESASLARI Evde sağlık hizmetini mesai saatleri içerisinde randevu sistemi ile verir. Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında verilecek evde sağlık hizmetlerine ilişkin çalışma planı Aile Hekimince hazırlanır, TSM tarafından onaylanarak koordinasyon merkezine gönderilir. Aile Hekimi evde sağlık hizmetini kendisi verecekse hasta veya yakınının da onayıyla başvuru formu doldurularak koordinasyon merkezine iletir. Aile hekimi hizmetin sağlık kurumu bünyesindeki birim vasıtası ile verilmesi gerektirdiği kanaatinde ise başvuru formunu nedenlerini açıklayarak doldurup koordinasyon merkezine gönderir. Başvuru, komisyon tarafından ekli bilgi ve belgeler doğrultusunda değerlendirilerek hizmetin kim tarafından verileceğine karar verilir. Evde takibi zorunlu özürlü, yaşlı, yatalak ve benzeri durumda olan hastalar ile evde sağlık hizmeti alması gerektiği yönerge de belirtilen usul ve esaslara göre tespit edilen kişilere yönelik birinci basamak koruyucu sağlık, tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetleri, 25/05/2010 tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği ve aile hekimliği uygulamaları ile ilgili diğer mevzuat gereği toplum sağlığı merkezi, aile sağlığı merkezi ve aile hekimleri vasıtasıyla verilir. AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETİ Evde diş hizmetine ihtiyaç duyan hastalar başvurduğunda öncelikle herhangi bir birimin (TSM, aile hekimi, hastane evde sağlık birimi)evde sağlık programına alınmalıdır. Evde sağlık hizmetleri kapsamında verilebilecek diş hekimliği hizmetleri, klinik ortama taşınması mümkün ve gerekli olmayan hastalarda, hastalığın tipi ve derecesine göre ilgili uzman konsültasyonu sağlandıktan sonra; Oral muayene, Diş ve diş eti enfeksiyonları için medikasyon, Özellikle çocuk hastalarda topikal florür uygulaması gibi koruyucu uygulamalar, Hasta ve hasta yakınlarına oral hijyen eğitimi verilmesi, Basit diş çekimleri, Detertraj, Sabit restorasyan gerektirmeyen total/parsiyel protez, Daha önceden yapılmış olan protez ve tedavilerin kontrollerinin yapılması, Protez vuruğunun alınması, kırık tamiri ve benzeri işlemleri kapsar. Ancak hastanın genel durumu ve hastalık sınıflaması ev ortamında tedavi olmasına imkân tanımıyor ise diş tabibince değerlendirilerek mutlaka ilgili ADSM ne nakli sağlanır ve gerekli tedavisi burada yapılır. RANDEVU SİSTEMİ Evde sağlık hizmetleri randevu sistemine dayalı olarak yürütülür. Vakanın durumuna göre günlük, haftalık veya aylık dilimler halinde önceden hazırlanan ziyaret gün ve saatlerini, ekipte yer alacak personelin unvan ve kimlik bilgilerini içeren ziyaret planı evde sağlık hizmeti verilecek kişilere önceden bildirilerek randevu alınır.

199 Randevu tarih ve saatinin değiştirilmesi konusunda birim sorumlusu tabip yetkilidir. Değişikliklerin ilgili personele, kişi veya yakınına önceden bildirimi zorunludur. Yapılan görüşmelerin kayıt edilmesi zorunludur. EVDE ZİYARETLERİNDE UYULACAK İLKELER Evde sağlık hizmeti alması uygun görülen kişilerin rızasının alınması zorunludur. Kişinin tıbbi durumunun onay vermeye elverişli olmaması halinde kanuni temsilcisinin bilgilendirilmiş onam formu ile rızası alınır. Hizmetin verilmesi sırasında tıbbi deontoloji ve mesleki etik ilkeleri ile ahlak ve genel nezaket kurallarına uyulması, hasta hakları mevzuatına uygun olarak hareket edilmesi zorunludur. Ev ziyaretlerinde verilen sağlık hizmetleri sırasında hastanın ailesinden birinin veya bir yakınının bulunması sağlanır. Yalnız yaşayan hastalara yapılan ev ziyaretlerinde ekipte görevli diğer bir sağlık personeli hizmete katılır. EVDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN SONLANDIRMA ŞARTLARI Evde sağlık hizmeti verilen hastanın uygulanan tedavi ile iyileşerek tedavi ihtiyacının ortadan kalkması, Evde sağlık hizmeti sunulan hasta için uygulanacak sağlık bakım ve tedavinin, belli bir aşamadan sonra sağlık personeli gerektirmeden uygulanabilecek hale gelmesi, Evde sağlık hizmeti sunulan hastanın, sağlık kurumuna yatırılarak tedavi edilmesini gerektiren tıbbi endikasyonun oluşması, Hastanın kendisi veya kanuni temsilcilerinin hizmeti sonlandırmayı talep etmesi, Hastanın vefat etmesi, Hasta veya yakınlarının tedaviye uyumsuz davranışları, direnç göstermeleri, önerilere uymamaları halinde verilen hizmetin faydası sorumlu tabip tarafından sorgulanır ve hizmetin sonlandırılmasına komisyon değerlendirilmesi sonucunda karar verilebilir.

200 OKUL SAĞLIĞI HİZMETLERİ Okul sağlığı hizmetleri, okulun fiziki çevresi, yeri ve konumu, okulun mutfak, yemekhane ve kantinlerinin, tuvaletlerin uygunluğu, okul içme ve kullanma suları, öğrencilerinin sağlığının değerlendirmesi, okul sağlığı hizmetlerinin değerlendirilmesi, okullarda sağlık eğitimi, sağlığın korunması ve geliştirilmesine yönelik çalışmaları (sağlıklı beslenme, fiziksel aktivitenin teşviki, sigara, alkol ve madde kötüye kullanımının önlenmesi, ruh sağlığına yönelik çalışmalar, şiddetin önlenmesi, çocuk istismarına yaklaşım, kazalardan koruma, afet bilinci ve ilkyardım, kronik hastalıklara yaklaşım, bulaşıcı hastalıklar ile mücadele, ağız ve diş sağlığı hizmetleri ve sektörler arası işbirliği çalışmaları) kapsamaktadır. Çocuklara sağlıklı bir çevrede sağlıklı yaşam tarzı, bilgi, tutum ve davranışlarının kazandırılması için, Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşları tarafından düzenli eğitim programları ile özel gün ve haftalarda, bölgenin özelliklerine, sağlık sorunlarına ve çocukların gereksinimlerine göre eğitim ve müdahale programları uygulanır. Bu çalışmalar, hekim ve sağlık personeliyle TSM ve ASM tarafından verilir. Bireylerin hastalıkları azaltma ve pozitif davranışlarla sağlığı geliştirme arasındaki farkı anlaması, kurumların ise sağlığı geliştirmeye yönelik davranışları kazandırma ve çevresel düzenlemelerin yapılmasının sağlanması amaçlanmaktadır. Sağlığın geliştirilmesi ve korunmasına yönelik çalışmalarda diğer sektörlerin ve toplumun katılımının sağlamak amacıyla Milli Eğitim Müdürlüğü, üniversiteler, kamu kurum ve kuruluşları, yerel yönetimler, sivil toplum kuruluşlarıyla yıllık plan çerçevesinde ve acil durumlarda sektörler arası işbirliği sağlayarak kamuoyunu bilgilendirme ve programları yürütme çalışmaları yapılmaktadır. Ayrıca, düzenli olarak diş hekimine gitme alışkanlığının kazandırılması, ağız ve diş sağlığının geliştirilmesi, diş fırçalamanın öneminin öğretilmesi, diş ve dişeti hastalıklarının azaltılması için yılda bir kez, eğitim ve müdahale programları, bilgilendirme ve bilinçlendirme çalışmaları yapılmaktadır.

201 AİLE HEKİMLİĞİ VE AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ İLE İLGİ MEVZUAT Aile Hekimi ve Aile Sağlığı Merkezi ile ilgili mevzuat konularında bilgilenmesini bekliyoruz. Özet Aile Sağlığı Merkezi (ASM), bir veya birden fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşu olarak tarif edilmiştir. Bu konuda mevzuat olarak kanun (Aile Hekimliği Kanunu[AHK], 2004; Kanun Hükmünde Kararname [KHK/663], 2011) yönetmelikler (Aile Hekimliği Uygulama[A.H.U.] Yönetmeliği, 2013; Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler İle Sözleşme Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik [A.H.U. Kapsamında Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği], 2010) ve yönerge (Toplum Sağlığı Merkezlerinin [TSM] lerin Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge, 2011) mevcuttur. Ayrıca genelgeler ve çeşitli vesilelerle verilmiş görüşler de vardır. Aile hekimi(ah); Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabipler olarak tanımlanmıştır. Aile Sağlığı Merkezi (ASM), aile hekimliği hizmetinin verileceği belli bir mekan olarak tarif edilmiştir. Ayrıca AH ve Aile Sağlığı Elemanlarının (ASE) çalışma usul ve esasları; çalışılan yer, kurum ve statülerine göre öncelik sıralaması; aile hekimliği uygulamasına geçişe ve nakillere ilişkin puanlama sistemi ve sayıları; ASM olarak kullanılacak yerlerde aranacak fizikî ve teknik şartlar; meslek ilkeleri; iş tanımları; performans ve hizmet kalite standartları; hasta sevk evrakı, reçete, rapor ve diğer kullanılacak belgelerin şekli ve içeriği, kayıtların tutulması ile çalışma ve denetime ilişkin usul ve esaslar, kanun ve yönetmeliklerle düzenlenmiştir. Aile Hekimliği birimi (AHB); bir AH ı ve en az bir ASE den oluşan yapıyı, ASM ise bir veya daha fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşunu tanımlamaktadır. Hizmetin verileceği yerlere ek olarak, gezici sağlık hizmeti bölgesinde Bakanlığa ait sağlık tesisi var ise bu tesisler hizmet için kullanılabilir. Aile Sağlığı Merkezi ASM, Bakanlıkça öngörülen nüfus kriterleri esas alınmak suretiyle sözleşme yapmış bir ya da daha fazla AH ı tarafından açılabilir. Aynı ASM deki her AH ve ASE pozisyonu için ayrı ayrı sözleşme yapılır. Bakanlıkça uygun görülen ASM leri eğitim amaçlı olarak kullanılabilir. AH leri, sağlık hizmetlerine yardımcı olmak amacıyla ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi ilave sağlık hizmetleri personeli ile güvenlik, temizlik, kalorifer, sekretarya vb. hizmetler için ferden veya müştereken personel çalıştırabilir ya da hizmet satın alabilirler. Sağlık mesleklerini icra edecek kişilerin örgün eğitimle en az orta öğretim kurumlarının ilgili alanlarından mezun olması bir gerekliliktir. (Mülga Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü[TSH GM], 2010/45646).

202 ASM Giderleri: ASM giderleri AH lerine aittir. Kira, yakıt, elektrik, telefon, personel vb. giderleri AH leri bizzat üstlenmek durumundadırlar. Bunlardan elektrik tarifeleri resmi sağlık kuruluşu kapsamında değerlendirilmiştir (TSH GM, 2011/24267). Bu değerlendirme Enerji Piyasası Düzenleme Kurulu (EPDK) kararına dayanmaktadır. Ayrıca ASM lerinin, kamu hizmeti veren birinci basamak resmi sağlık kuruluşu olduğu ve telefon, internet, su, atık su, tıbbi atık gibi aboneliklerinde kamu kurumu olarak değerlendirilir (TSH GM, 2011/19131). ASM nin fiziki şartları ASM lerde aranan asgari fiziki şartlar şunlardır: 1. Bina: Kolay ulaşılabilir, güvenli, uygun havalandırma, ısıtma ve aydınlatma imkânlarına sahip, toplam alanı tek AH için 60 metrekare olmalıdır. Birden fazla hekimin birlikte çalışması durumunda her AH için 20 metrekare ilave edilir. Bir ASM nde 2-6 AHB olmasına azami dikkat gösterilir. 2. Tercihen binanın giriş katında kurulurlar. Özürlü ve yaşlı vatandaşların giriş ve çıkışlarını mümkün kılan, kolaylaştırıcı tedbirler alınır. 3. Bekleme ve danışma bölümü bulunmalıdır. Bir hekim için bekleme alanında en az 5, daha sonraki her hekim için ilaveten en az 3 er adet olmak üzere yeterli sayıda bekleme koltuğu bulundurulur. Bekleme koltuğunun kolay temizlenebilir ve ergonomik yapıda olması; ahşap, PVC veya metal malzemelerden yapılmışsa oturulan ve yaslanılan alanların bir döşeme malzemesi ile kaplanmış olması gerekir. Bekleme alanında Kurumca gönderilen güncel afiş ve broşürler düzenlenmiş panoda asılı olarak bulundurulur, panoda asılamayacak olanlar çerçeveli olarak bulundurulur. Hasta ve hasta yakınlarının dilek ve önerilerini kolaylıkla ulaştırılabilmesini sağlayacak dilek ve öneri kutuları bulundurulur. 4. Muayene odası, her AH için en az 10 metrekare olmalıdır. 5. Tıbbi müdahale odası, hastaya tıbbi girişimlerin yapılabileceği büyüklükte lavabosu bulunan bir odadır. Bu odada aşı, enjeksiyon, küçük cerrahi müdahalelerin yapılmasına uygun muayene ve müdahale masası, muayene ve acil müdahale malzemeleri, jinekolojik muayene masası ile dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlarının bulunması gereklidir. 6. Laboratuvar hizmetlerinin AH nce merkezde verilmesi planlanıyorsa bu hizmetler için uygun bir oda bulunmalıdır. 7. Hastaların kullanabileceği tercihen kadın erkek için ayrı olmak üzere birbirinden ayrılmış müstakil bir lavabo ve tuvalet olmalıdır. Her lavaboda sıvı sabun, kağıt havlu ve poşetli çöp sepeti, her tuvalette tuvalet kağıdı ve poşetli çöp sepeti bulundurulur. Tuvaletlerde acil çağrı butonu bulundurulur. 8. Aile sağlığı merkezi içerisinde kullanıma hazır, bütün aile hekimliği birimlerince de kullanılabilecek mahremiyet kurallarının uygulandığı, bebek bakım ve emzirme alanı veya odası bulunur. 9. Tıbbi hizmet alanları ile bekleme alanlarında iç ortam sıcaklığı C arasında tutulur, muayene odasının iç ortam sıcaklığı için alt sınırın 20 0C olması gerekir. Isıtma soba hariç diğer araçlarla sağlanır. 10. Aile sağlığı merkezinin iç alanlarının boya ve bakımı tam olmalıdır. Dış cephe boyası ve tamiratı ile ilgili gerekli talepler belirlenerek ilgili yerlere gönderilmelidir. 11. Aile sağlığı merkezinin sağlık hizmeti sunulan alanlarına ait zemin kaplamasının kolay temizlenebilir nitelikte olması gerekir. 12. Kullanım ömrünü tamamlamış veya ihtiyaç fazlası olan malzemeler aile sağlığı merkezi içinde bulundurulamaz.

203 13. Bakanlığa tahsisli bulunan ve Kurum tarafından aile hekimlerine kiralanmış müstakil bina olarak kullanılan aile sağlığı merkezlerinin ilk çevre düzenlemesi müdürlük tarafından yapılır. Daha sonraki bakımları aile hekimleri tarafından devam ettirilir. Muayene odası dışında yukarıda sayılan diğer odalar AH nce müşterek kullanılabilir. ASM nin teknik donanımı ASM de faal olarak bulundurulması zorunlu asgari tıbbi cihaz ve malzemeler şunlardır: steteskop, tansiyon aleti (çocuk ve erişkin olmak üzere en az iki boy), otoskop, oftalmoskop, termometre, ışık kaynağı, küçük cerrahi seti (asgari portegü, makas, penset, bisturi sapı, stapler (dört hekime kadar iki set, dört hekimden sonra her dört hekim için ilave bir set)), paravan, perde v.b, muayene masası, refleks çekici, mezura, fetal el doppleri, aşı nakil kabı, Snellen eşeli, diapozon seti, tartı aleti (bebek, erişkin boy), boy ölçer (bebek, erişkin boy), pansuman seti, dil basacağı, enjektör, gazlı bez gibi gerekli sarf malzemeleri, keskin atık kabı, acil seti;(laringoskop seti ve yedek pilleri(çocuk ve erişkin için),ambu ve maske(çocuk ve erişkin boy), yardımcı hava yolu araçları(laringeal maske, airway yada kombi tüp),enjektörler(2, 5, 10 cc ebatlarında her bir ebattan asgari beş adet), kişisel koruyucu ekipman(eldiven,maske ve benzerleri)), defibrilatör, manometreli oksijen tüpü (taşınabilir), seyyar lamba, buzdolabı(sadece aşılar ve antiserumlar için), Aşı dolabının ve aile sağlığı merkezinin tıbbi hizmet alanları ile bekleme alanlarında iç ortam sıcaklık takiplerini yapmak için standartları Kurumca belirlenmiş olan ısı verisi gönderebilen 2 adet termometre (Aşı dolabı sıcaklık takipleri en fazla iki saatlik aralıklarla yapılacak olup bu süre gerekli görülmesi halinde Kurumca değiştirilebilir.), Aşılar ve ilaçlar için karekod okuyucu, İlaçların miat ve stoklarının listesi (elektronik ortamda takip edilir.), jinekolojik muayene masası, spekülüm, muayene ve RIA seti, ilâç ve malzeme dolabı, sterilizatör, EKG cihazı, tromel, glikometre, tekerlekli sandalye, nebülizatör, santrifüj cihazı, jeneratör veya kesintisiz güç kaynağı, genişletilmiş bağışıklama programı kapsamında uygulanan aşılar ve antiserumlar, Kurum tarafından belirlenen bulundurulması zorunlu tutulan temel acil ilâçlar, aşılar ve antiserumlar bulundurulur. AH ASM nde soğuk zincir şartlarının sürdürülmesi için gerekli tedbirleri alır. Birden fazla AH nin bir arada çalıştığı aile sağlığı merkezlerinde, yukarıdaki tıbbi cihaz ve malzemelerden steteskop, tansiyon aleti, otoskop, oftalmoskop, termometre, ışık kaynağı, dil basacağı, paravan, perde, muayene masası, refleks çekici, mezura, fetal el doppleri, aşı nakil kabı ve Snellen eşeli her aile hekimi için ayrı ayrı bulundurulur. Bakanlıkça ve kurumca özellikleri belirlenen bilgisayar, donanım, yazılım ve bilgi teknolojileri ile ilgili asgari şartlara uyulur. AH nin kullanmak zorunda oldukları teknik, tıbbi cihaz, bilgisayar donanımları ile gezici sağlık hizmetlerinin sunumu için gerekli olan motorlu araçlar, esas olarak aile hekimleri tarafından temin edilir. AH leri, ASM nde yangına karşı alınması gereken tedbirleri alır, tıbbi atıklar ve çöpler için gerekli tedbirleri alır (Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği, 2005). AH leri ve ASE larının Mesleki Eğitimleri Aile hekimlerine iki aşama halinde eğitim verilir ve bu eğitimlerin içeriği Kurum tarafından belirlenir. Birinci aşama eğitim programının süresi en çok on gündür. Üniversitelerde bir ay süre ile aile hekimliği stajı yapmış olarak mezun olan hekimler birinci aşama eğitimden muaf tutulur. İkinci aşama eğitimi ise uzaktan eğitim tarzında yapılacak şekilde planlanarak birinci aşama eğitiminin bitiminden sonra başlar ve süresi

204 en az on iki aydır. Bu eğitimlerde Kurumun belirlediği kriterlere göre başarılı olmak esastır. Aile hekimliği uzmanlarının birinci ve ikinci aşama eğitimlere katılması zorunlu değildir. Sözleşme imzalamış aile hekimliği uzmanları, uzman tabip, tabip ve aile sağlığı elemanları; içeriği, süresi ve standartları Kurum tarafından belirlenen diğer hizmet içi eğitimlere alınabilirler. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları bu madde kapsamında alınması öngörülen her eğitim süresinin en az % 80 ine devam etmek zorundadırlar. ASM nin oluşturulması AH leri, öncelikle belirlenen fiziki şartları haiz, Bakanlık, Kurum veya bağlı kuruluşlara ait sağlık hizmeti vermek amacıyla yapılan binalarda hizmet verirler. Bu imkânın sağlanamaması halinde müdürlüğün onayı ile uygun standartlara sahip bölgedeki diğer mekânlarda da hizmet verebilirler. Merkezin, sağlık hizmetlerinin çeşidine ve niteliğine uygun olması, hizmeti sunan ve kullananların memnuniyetini sağlaması, fonksiyonel ve yapısal olarak belirlenen asgari şartları sağlaması ve hizmetten yararlanacakların kolayca ulaşabilecekleri yerde olması esastır. AH birden fazla yerleşim yerinde gezici sağlık hizmeti vermek zorunda ise ASM müdürlükçe uygun görülen merkezi konumdaki yerde kurulur. Bu yerin seçiminde ve gezici sağlık hizmeti verilecek yerleşim yerlerinin tespitinde güzergâh, yakınlık, coğrafi özellikler ve vatandaşın kullanım alışkanlıkları gibi özellikler göz önünde bulundurulur. Aile sağlığı merkezlerinin adres değişiklikleri, çalışma bölgesi içinde olmak kaydı ile bu maddedeki hususlara bağlı kalınarak, aile hekimlerinin talebi, müdürlüğün uygun görüşü ve valiliğin onayı ile yapılır. Bu değişiklik 5 gün içerisinde Kuruma bildirilir. Üniversitelerin aile hekimliği anabilim dalları veya eğitim ve araştırma hastaneleri aile hekimliği klinik şefliklerinin talebi, müdürlüğün uygun görüşü ve kurumun onayı ile bir veya daha fazla ASM eğitim, araştırma ve hizmet amacıyla kullanılabilir. Bina ve müştemilatında eczane bulunan yerlerde ASM açılamaz. ASM lerine Bakanlıkça belirlenen kıstaslar çerçevesinde isim verilir. ASM nin fiziki yapısı, donanımı, fonksiyonelliği, personel durumu ve hizmetin niteliği gibi hizmet sunumunu doğrudan etkileyen unsurlar hizmet kalite standartlarını oluşturur.1 ASM gideri olarak yapılacak katkıların tespitinde kullanılmak üzere aile hekimliği birimleri, fiziki şartlar ve donanım açısından gruplandırılır.1 Buna göre ASM ler 4 gruba ayrılmış ve istenen özellikler şu şekilde sıralanmıştır: I. D Grubu ASM lerde istenen şartlar: 1. Bekleme alanlarında büyüklüğüne uygun LCD, plazma, LED TV vb. cihazlar bulundurup sağlığı geliştirici eğitim amaçlı yayınlar yapılmalıdır. 2. Tek hekimli ASM lerinde bekleme alanı asgari 20 m2 olmalıdır. (Birden fazla AH görev yapıyorsa her bir AH için 5 m2 ilave edilmelidir). 3. Belgelendirmek kaydıyla her AH haftalık asgari 10 saat temizlik personeli çalıştırmalıdır. 4. Sağlık hizmetinin verildiği yerlerde ve bekleme alanında sağlık personeli ve hastalar için yeterli düzeyde el antiseptiği bulundurulmalıdır.

205 II. C Grubu ASM lerde istenen şartlar: D Grubu ASM lerde istenen şartlara ilaveten; 1. ASM nde en az 10 m2'lik müstakil bir "aşılama ve bebek/çocuk izlemleri odası" oluşturulmalıdır. (Birden fazla aile hekiminin görev yaptığı aile sağlığı merkezlerinde her üç hekim için bir "aşılama ve bebek/çocuk izlemleri odası" planlanır. Tek hekimin çalıştığı ASM lerinde gebe izlemleri ve aile planlaması hizmetleri için oluşturulan oda ile aynı odada bu hizmetler verilebilir). 2. Belgelendirmek kaydıyla ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni, sağlık memuru (toplum sağlığı) veya tıbbi sekreterden birisi çalıştırılmalıdır. (AH başına haftalık 10 saat). III. B Grubu ASM lerde istenen şartlar: C Grubu ASM lerde istenen şartlara ilaveten; 1. Hasta müracaatları elektronik sıra takip sistemi ile yönlendirilmelidir. 2. Gebe izlemleri ve aile planlaması hizmetlerinin yürütülmesi için en az 10 m2'lik müstakil bir oda oluşturulmalıdır. (Birden fazla AH nin görev yaptığı ASM lerinde her üç hekim için bir "gebe izlem ve aile planlaması odası" planlanır. Tek hekimin çalıştığı ASM lerinde aşılama ve bebek/çocuk izlemleri odası ile aynı odada bu hizmetler verilebilir) 3. ASM nde aile planlaması için rahim içi araç uygulaması ve takibi yapılmalı ve kayıtları elektronik ortamda tutulmalıdır. 4. Birden fazla aile hekiminin görev yaptığı aile sağlığı merkezlerinde haftada asgari 14 saat esnek mesai saati uygulaması yapılmalıdır. IV. A Grubu ASM lerde istenen şartlar: B Grubu ASM lerde istenen şartlara ilaveten; 1. Muayene odası asgari 14 m2 olmalıdır. 2. Kullanıma hazır bir şekilde müstakil asgari 5 m2 lik bir emzirme odası veya bölümü planlanmalıdır. (Bu alan diğer AH leri ile birlikte ortak kullanılabilir). Emzirme alanında masa, oturma grubu ve bebek bakım ünitesi ile bebeği koruyucu güvenlik önlemleri (korkuluk, yükseltilmiş kenarlar vb.) bulunmalıdır. 3. ASM inde her üç hekim için bir adet müstakil müdahale odası planlanmalıdır. 4. Belgelendirmek kaydıyla her AH için ilave olarak haftalık 10 saat ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni, sağlık memuru (toplum sağlığı) veya tıbbi sekreterden birisi çalıştırılmalıdır. 5. ASM ne ait aktif internet sayfası bulunmalıdır. 6. Engelliler için düzenlenmiş tuvalet işlevsel olarak bulunmalıdır. ASM sınıflandırılması için bir dizi işlem yapılır (TSH GM, 2011/2777). Halk Sağlığı Müdürlükleri ve AH şu noktalara dikkat ederler: 1) AH talep edilen gruba ait tüm kriterlerin sağlandığına dair belgeleri içeren dosya ile birlikte Halk sağlık müdürlüğüne başvurur. Başvuruda bulunmayan AH leri için gruplandırma değerlendirilmesi yapılmaz. 2) AHB giderinin ödenmesine yönelik yapılacak değerlendirmeye esas teşkil edecek olan kriterler Bakanlık tarafından belirlenmiştir (ASM / Birimi Gruplandırma Kriterleri, 2010) (Bkz. Ek 1). Başvuru tarihinden itibaren en geç 30 gün içinde aile hekimliği izleme değerlendirme birimi tarafından ASM /birimleri gruplandırma kriterlerine ilişkin rehber

206 esas alınarak, aile hekimliği birimlerinde değerlendirme yapılır. Değerlendirme yapıldıktan sonra değerlendirme evrakının bir nüshası AH verilir. 3) Değerlendirme raporu aile hekimliği ve toplum sağlığı hizmetleri birimi müdürlüğünden sorumlu halk sağlık müdür yardımcısı tarafından onaylanır. Değerlendirme raporunun onaylanmasını müteakiben bilgiler çekirdek kaynak yönetim sistemine girilir ve birimin hangi gruba dahil olduğu halk sağlık müdürlüğünce resmi yazı ile AH ne bildirilir. 4) Grubu belirlenen aile hekimliği birimin 6 ayda bir periyodik olarak gruplandırma kriterleri bakımından aile hekimliği izleme değerlendirme birimi tarafından değerlendirmesi yapılır. Yılın ilk periyodu için mart-nisan ayları içinde, ikinci periyodu için ise eylül-ekim ayları içinde değerlendirme yapılır. Değerlendirme yapıldıktan sonra değerlendirme evrakının bir nüshası AH ne verilir. 5) Periyodik değerlendirmelerde, aile hekimliği biriminin grup şartlarını kaybettiği tespit edilirse, bu şartların hangi tarihten itibaren kaybedildiği ve hangi gruba göre ödeme yapılması gerektiği raporda belirtilir. Değerlendirme raporunun halk sağlık müdür yardımcısına onaylanmasını müteakiben yeni belirlenen gruba ilişkin bilgiler Çekirdek Kaynak Yönetim sistemi (ÇKYS) ne girilir ve ödeme yeni belirlenen gruba göre yapılır. 6) Grup değiştirmek amacıyla başvuruda bulunulan AHB için, değerlendirme raporunun halk sağlık müdür yardımcısınca onaylanma tarihinden itibaren 3 aydan önce birim değiştirmek suretiyle veya yeni başlayan AH leri hariç olmak üzere aynı yerle ilgili olarak yeniden grup değiştirmek için başvuruda bulunulamaz. 7) Onaylanan değerlendirme raporlarına karşı 7 gün içinde halk sağlık müdürlüğüne itiraz edilebilir. İtiraz, halk sağlık müdürü başkanlığında destek hizmetleri biriminden sorumlu halk sağlık müdür yardımcısı, personelden sorumlu halk sağlık müdür yardımcısı, toplum sağlığı hizmetleri birimi ve istatistik ve bilgi işlem birimi sorumlularından oluşan komisyon tarafından oy çokluğu ile 15 gün içinde karara bağlanır. Bu görevlerden bir kısmının aynı kişi tarafından yürütülmesi halinde eksik olan görevi yapan üyenin yerine halk sağlık müdürünce eşdeğer ünvandaki başka bir personel komisyon üyesi olarak görevlendirilir. 8) halk sağlık müdür yardımcısınca onaylanarak dahil olduğu grubu belirlenen aile hekimliği biriminin gider ücreti onayı takip eden ilk ayda ödemeye esas alınır. ASM sınıflandırması sonucu her bir grup için ayrı ayrı ek ödeme tavanı belirlenmiştir (TSH GM, 2011/26317). Buna göre D grubu birimler için tavan ücretin % 10 u, C grubu birimler için tavan ücretin % 20 si, B grubu birimler için tavan ücretin % 35 i, A grubu birimler için tavan ücretin % 50 si gider yardımı yapılır. Halk Sağlık Müdürlükleri, değerlendirmeye esas teşkil edecek kriterleri Bakanlık tarafından yayınlanmış olan ASM/birimleri Gruplandırma Kriterlerine İlişkin Rehber hükümleri doğrultusunda değerlendirir. Kişilerin AH ini seçebileceği bölgeler 1. Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde kişilerin AH lerine kayıtları yapılır. Yenidoğanlar ile henüz nüfusa kayıtlı olmayan bebek ve çocuklar annelerinin kayıtlı olduğu AH ne kaydedilir. Kişilerin AH lerine ilk kaydı, müdürlük tarafından ikamet ettikleri bölge göz önünde bulundurularak yapılır. Her ilçe ve 10/7/2004 tarihli ve 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa tabi olmayan il merkezleri ayrı bir bölgedir. Kişiler, AH ni bölge sınırlaması olmaksızın serbestçe seçebilirler. Zorunlu haller dışında AH üç aydan önce değiştirilemez. AH değişikliği kişilerin yazılı talebi üzerine hizmet almak istediği AH ince veya ilgili toplum sağlığı merkezince yapılır (TSH GM, 2011/5108). AH ince

207 yapılan değişiklik, talep belgesi ile birlikte beş iş günü içerisinde ilgili toplum sağlığı merkezine ulaştırılır. 2. Sağlık hizmeti sunumu sırasında meydana gelen şiddet olayının adli veya mülki idare makamlarınca verilen belgeyle belgelendirilmesi durumunda, aile hekimi veya aile sağlığı elemanına şiddet uygulayan kişinin müdürlükçe mevcut aile hekiminden kaydı silinir. Bu şekilde kaydı silinen kişinin, aynı iş günü içerisinde yeni aile hekimi seçmemesi durumunda ikamet ettiği bölge göz önünde bulundurulmak suretiyle kayıtlı nüfusu en düşük aile hekimine müdürlükçe kaydı yapılır. 3. İkamet ettiği ilden başka bir ile ikamet amacıyla yeni gelen kişiler istedikleri bir aile hekimine kayıt yaptırırlar. İkamet amacıyla yer değiştiren kişinin talepte bulunmaması halinde, 30 gün içerisinde toplum sağlığı merkezi tarafından kişiye ulaşılarak ve kendisine bilgi verilmek sureti ile yeni adresine yakın aile hekimlerinden nüfusu en düşük olanına kayıt edilir. 4. Herhangi bir nedenle bölgedeki AH leri tarafından kayıt edilemeyen kişi, müdürlük tarafından öncelikle ikamet ettiği yere yakın ve en az kişi kaydı olan AH nin listesine eklenir. 5. Gezici sağlık hizmeti verilen yerlerde oturan kişiler, gezici sağlık hizmeti almak üzere başka bir AH ne kayıt olamazlar. Ancak, başka bir AH ine kayıt olmak isterlerse, kayıt oldukları AH nin aile sağlığı biriminden hizmet alırlar. Bu durumda, kayıt olunan yeni AH, o kişi veya kişiler için gezici sağlık hizmeti vermekle yükümlü tutulmaz. 6. Sürekli ikamet ettiği bölgeden uzakta kalacak kişi veya geçici süre ile Türkiye de ikamet edecek olan kişi, kendisine yakın konumdaki bir AH nden misafir olarak sağlık hizmeti alır. Ancak 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununa tabi olan ilçeler misafir uygulaması bakımından tek bölge kabul edilir. AH misafir kişiler için herhangi bir ücret talep edemez. Denetimi sorumluluk ve mal bildirimi AH ve ASE, görevleriyle ilgili ya da görevleri başında işledikleri veya kendilerine karşı işlenen suçlarda Devlet memurları gibi kabul edilir. AH ve aile sağlığı elemanları, 3628 sayılı Mal Bildiriminde Bulunulması, Rüşvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanunu gereğince mal bildiriminde bulunmakla yükümlüdür. ASM, AH leri ve ASE ları, mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluk ile diğer konularda kurum, ilgili mülkî idare amirleri ve yerel sağlık idare amirleri veya bunların görevlendireceği personelin denetimine tâbidir. Denetim yapmaya yetkili amir, ilgili mevzuat ve sözleşme şartlarına aykırılığı doğrudan kendisi tespit edebileceği gibi, tespiti yapmak üzere incelemeci veya soruşturmacı da görevlendirebilir. Bu denetimler kurum tarafından belirlenen denetleme formları ile gerçekleştirilir. Mevzuat ve sözleşme şartlarına aykırılık tespit edildiği takdirde, Aile Hekimliği Uygulama Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme usul ve esasları Hakkında Yönetmelik te belirtilen hükümler çerçevesinde ilgililer hakkında işlem tesis edilir. Ayrıca, kamu idareleri denetim elemanları tarafından yapılacak denetimlerde, hizmet akdiyle çalışanların sigortalı olup olmadığına, aldıkları ücret (prime esas kazanç) ve bildirilen gün sayılarının (hizmet bildirim gün sayıları) eksik olup olmadığına ilişkin tespitlerinde, denetim yönetmeliğinde (Kamu idarelerinin denetim elemanlarınca yapılacak tespitler hakkında yönetmelik, 2008) belirtilen usul ve esaslar dahilinde çalışmanın bulunduğu ildeki sosyal güvenlik kurumu başkanlığı sosyal güvenlik il müdürlüklerine bildirimde bulunulması gerekir (TSH GM, 2008/34005).

208 Kılavuzlar Aile Hekimliği Kanunu Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği. (2013) Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler İle Sözleşme Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik. Hazırlayan ve Katkıda Bulunanlar Doç. Dr. Mehmet Uğurlu Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Doç. Dr. Yusuf Üstü Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı THSK Başkanlığı

209 YAZIŞMALAR Kamu kurum ve kuruluşlarının aralarında ya da özel ve tüzel kişilerle iletişim genellikle yazışma yolu ile olur. Faks ile de haberleşilebilir, kuşkusuz bazı konularda, sözlü iletişime de başvurulabilir. Ancak, yapılması istenilen ya da yapılmış olan şeylerin yazıya dökülmesi esastır. Bunun üç nedeni vardır: a. Hizmetler süreklidir. Yazışmalar, kalıcı olduğundan çalışan kişiler değişse de hizmetin sürekliliğini sağlar. b. Sözlü iletişimlerde, anlatılmak istenen ile anlaşılan şeyler farklı olabilir. Bu olasılık yazılı iletişimde daha azdır. c. Yazıya dökülen her şey, aynı zamanda kanıt niteliğindedir. Bazı durumlarda, amirler ya da memurlar bir işi gerçekleştirdiklerini kanıtlamak durumunda kalabilirler. Yazım kuralları; Resmi yazışma kuralları özel yaşamımızda kullandığımız yöntem ve dilden farklıdır. Bütün kamu kurumlarında yapılan yazışmaların düzenli ve benzer biçimde olmalarını sağlamak amacıyla bir resmi yazışma dili ve kuralları oluşturulmuştur. Bu konuda zaman zaman hükümet genelgeleri de yayınlanmıştır. 2004/8125 sayılı Bakanlar Kurulu Kararına istinaden 02.Aralık.2004 tarihli ve sayılı resmi gazetede yayımlanan Resmi Yazışmalarda Uygulanacak Esas ve Usuller Hakkında Yönetmelik gereği; Resmi yazılarda, a) Resmî yazı: Kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî bilgi ve elektronik belgeyi, b) Resmî belge: Kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla oluşturdukları, gönderdikleri veya sakladıkları belirli bir standart ve içeriği olan belgeleri, c) Resmî bilgi: Kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimleri sırasında metin, ses ve görüntü şeklinde oluşturdukları, gönderdikleri veya sakladıkları bilgileri, d) Elektronik ortam: Belge ve bilgilerin üzerinde bulunduğu her türlü bilgisayarı, gezgin elektronik araçları, bilgi ve iletişim teknolojisi ürünlerini, e) Elektronik belge: Elektronik ortamda oluşturulan, gönderilen ve saklanan her türlü belgeyi, f) Dosya planı: Resmî yazıların hangi dosyaya konulacağını gösteren kodlara ait listeyi, g) Yazı alanı: Yazı kağıdının üst, alt, sol ve sağ kenarından 2,5 cm boşluk bırakılarak düzenlenen alanı, h) Güvenli elektronik imza: Münhasıran imza sahibine bağlı olan, sadece imza sahibinin tasarrufunda bulunan güvenli elektronik imza oluşturma aracı ile oluşturulan, nitelikli elektronik sertifikaya dayanarak imza sahibinin kimliğinin ve imzalanmış elektronik veride sonradan herhangi bir değişiklik yapılıp yapılmadığının tespitini sağlayan elektronik imzayı, ifade eder. Kamu kurum ve kuruluşları arasında yazılı iletişim, kâğıt kullanılarak veya elektronik ortamda yapılır. Kâğıtla yapılan resmî yazışmalarda daktilo veya bilgisayar kullanılır. Bu tür yazışmalar, yazının içeriğine ve ivedilik durumuna göre faks ile de gönderilebilir. Faksla yapılan yazışmalarda, yazıda belirtilen hususlarda hemen işlem yapılabilir, ancak bunların beş gün içerisinde resmî yazı ile teyidinin yapılması gerekir. Elektronik ortamdaki yazışmalar ilgili mevzuatta belirtilen güvenlik önlemlerine uyularak yapılır.

210 Elektronik ortamda yapılan yazışmalar bu ortamın özellikleri dikkate alınarak kaydedilir, dosyalanır ve ilgili yere iletilir. Gerekli durumlarda, gelen yazı kağıda dökülerek de işleme alınır. Her kurum kendisi ve gerektiğinde kurum içindeki birimler adına resmî elektronik posta (e-posta) adresi belirler. Bu adreslerin belirlenmesinde koordinasyon Başbakanlık tarafından yapılır. Elektronik ortamdaki resmî yazışmalar bu adresler arasında yapılır. Kamu kurum ve kuruluşları elektronik ortamda yapılacak yazışmalarda, bu Yönetmeliğe aykırı olmamak kaydıyla gerekli düzenlemeleri yapabilir. Kâğıt kullanılarak hazırlanan resmî yazılar en az iki nüsha olarak düzenlenir. Resmî yazışmalarda A4 (210x297 mm) ve A5 (210x148 mm) boyutunda kâğıt kullanılır. Bilgisayarla yazılan yazılarda "Times New Roman" yazı tipi ve 12 karakter boyutunun kullanılması esastır. Rapor, form ve analiz gibi özelliği olan metinlerde farklı yazı tipi ve karakter boyutu kullanılabilir. Başlık, yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amblem de yer alabilir. Başlık, kâğıdın yazı alanının üst kısmına ortalanarak yazılır. İlk satıra "T.C." kısaltması, ikinci satıra kurum ve kuruluşun adı büyük harflerle, üçüncü satıra ise ana kuruluşun ve birimin adı küçük harflerle ortalanarak yazılır. Başlıkta yer alan bilgiler üç satırı geçemez. Bakanlıklar ile bağlı ve ilgili kuruluşların taşra teşkilatlarında kullanılan başlıklar 5442 sayılı İl İdaresi Kanunu hükümlerine uygun olarak düzenlenir. Bölge müdürlüklerinde ise bakanlığın adının altına hangi bölge teşkilatı olduğu yazılır (Örnek:1). Sayı ve evrak kayıt numarası, dosya planına göre verilir, başlığın son satırından iki aralık aşağıda ve yazı alanının en solundaki "Sayı:" yan başlığından sonra yazılır. Bu ifadeden sonra kod numarası verilir. Kod numarasından sonra kısa çizgi (-) işareti konularak dosya numarası, dosya numarasından sonra (-) işareti konularak evrak kayıt numarası yazılır. Genel evrak biriminden sayı verilmesi durumunda araya eğik çizgi (/) işareti konulur. Evrak kayıt numarası, yazıyı gönderen birimde ve/veya kurumun genel evrak biriminde aldığı numaradır (Örnek: 2). Resmî yazışmalarda Başbakanlık tarafından belirlenen kodlama sistemine ve dosya planına uyulması zorunludur. Yazının yetkili amir tarafından imzalanarak ilgili birimden sayı verildiği zamanı belirten tarih bölümü, sayı ile aynı hizada olmak üzere yazı alanının en sağında yer alır. Tarih; gün, ay ve yıl rakamla, aralarına (/) işareti konularak yazılır. Konu, sayının bir aralık altına "Konu:" yan başlığından sonra, başlık bölümündeki "T.C." kısaltması hizasını geçmeyecek biçimde yazılır. Yazının konusu, anlamlı ve özlü bir şekilde ifade edilir. Gönderilen makam; yazının gönderildiği kurum, kuruluş ve kişi ile bunların bulundukları yeri belirtir. Bu bölüm; konunun son satırından sonra, yazının uzunluğuna göre iki-dört aralık aşağıdan ve kâğıdı ortalayacak biçimde büyük harflerle yazılır. Yazının gönderildiği yerin belirlenmesine ilişkin diğer hususlar parantez içinde küçük harflerle ikinci satıra yazılır. Kuruluş dışına gönderilen yazılarda, gerekiyorsa yazının gideceği yerin adresi küçük harflerle ve başlığın ilk satırının hizasında, iki aralık bırakılarak ayrıca belirtilir. Kişilere yazılan yazılarda; "Sayın" kelimesinden sonra ad küçük, soyadı büyük, unvan ise küçük harflerle yazılır (Örnek: 3).

211 İlgi, yazılan yazının önceki bir yazıya ek ya da karşılık olduğunu veya bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölümdür. "İlgi:" yan başlığı, gönderilen makam bölümünün iki aralık altına ve yazı alanının soluna küçük harflerle yazılır. İlgide yer alan bilgiler bir satın geçerse, "İlgi" kelimesinin altı boş bırakılarak ikinci satıra yazılır. İlginin birden fazla olması durumunda, a, b, c gibi küçük harfler yanlarına ayraç işareti ") " konularak kullanılır. İlgide, " tarihli ve sayılı" ibaresi kullanılır. İlgide yazının sayısı, kurum veya birimin dosya kodu tam olarak belirtilir. İlgi, tarih sırasına göre yazılır. Yazı aynı konuda birden fazla makamın yazısına karşılık veya daha önce yazılmış çok sayıda yazıyla ilgili ise bunların hepsi belirtilir (Örnek: 4). Metin, "İlgi"den sonra başlayıp "İmza"ya kadar süren kısımdır. Metne, "İlgi"nin son satırından itibaren iki aralık, "İlgi" yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık bırakılarak başlanır. Metindeki kelime aralarında ve nokta, virgül, soru işareti gibi yazı unsurlarının arasında bir vuruş boşluk bırakılır. Paragraf başlarına yazı alanının 1.25 cm içerisinden başlanır. Paragraf başı yapılmadığı durumlarda paragraflar arasında bir satır aralığı boşluk bırakılır (Örnek: 5-A, B). Metin içinde geçen sayılar rakamla ve/veya yazı ile yazılabilir. Önemli sayılar rakam ile yazıldıktan sonra parantez içerisinde yazı ile de gösterilebilir. Metin içinde veya çizelgelerde üçlü gruplara ayrılarak yazılan büyük sayılarda gruplar arasına nokta ( ), sayıların yazılışında kesirleri ayırmak için ise virgül (25,33 - yirmi beş tam yüzde otuz üç) kullanılır. Yazı, Türk Dil Kurumu tarafından hazırlanan İmla Kılavuzu ile Türkçe Sözlük esas alınarak dil bilgisi kurallarına göre yaşayan Türkçe ile yazılır. Metinde zorunlu olmadıkça yabancı kelimelere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kaçınılır. Türk Dil Kurumu tarafından hazırlanan İmla Kılavuzu'nda bulunmayan kısaltmaların kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, kısaltmanın ilk kullanıldığı yerde parantez içinde kısaltmanın açık biçimi gösterilir. Alt makama yazılan yazılar "Rica ederim.", üst ve aynı düzey makamlara yazılan yazılar "Arz ederim.", üst ve alt makamlara dağıtımlı olarak yazılan yazılar "Arz ve rica ederim." biçiminde bitirilir. Metnin bitiminden itibaren iki-dört aralık boşluk bırakılarak yazıyı imzalayacak olan makam sahibinin adı, soyadı ve unvanı yazı alanının en sağına yazılır. İmza ad ve soyadın üzerinde bırakılan boşluğa atılır. Elektronik ortamda yapılacak yazışmalarda, imza yetkisine sahip kişi yazıyı, güvenli elektronik imzası ile imzalar. Yazıyı imzalayanın adı küçük, soyadı büyük harflerle yazılır. Unvanlar ad ve soyadın altına küçük harflerle yazılır. Akademik unvanlar ismin ön tarafına küçük harflerle ve kısaltılarak yazılır. Yazıyı imzalayacak olan makam, yazının gideceği makama göre kurum/kuruluşun "imza yetkileri yönergesi"ne veya yetkili makamlarca verilen imza yetkisine uyularak seçilir. Yazıyı makam sahibi yerine yetki devredilen kişi imzaladığında, imzalayanın ad ve soyadı birinci satıra, yetki devredenin makamı "Başbakan a.", "Vali a." ve "Rektör a.", biçiminde ikinci satıra, imzalayan makamın unvanı ise üçüncü satıra yazılır. Yazı vekaleten imzalandığında, imzalayanın ad ve soyadı birinci satıra, vekalet bırakanın makamı "Başbakan V.", "Vali V." ve "Rektör V." biçiminde ikinci satıra yazılır (Örnek: 6-A). Yazının iki yetkili tarafından imzalanması durumunda üst makam sahibinin adı, soyadı, unvanı ve imzası sağda (Örnek: 6-B); ikiden fazla yetkili tarafından imzalanması durumunda üst makam sahibinin adı, soyadı, unvanı ve imzası solda olmak üzere yetkililer makam sırasına göre soldan sağa doğru sıralanır (Örnek: 6-C). Atama kararnamelerinde imza bölümü, Örnek: 6-D'de olduğu biçimde düzenlenir.

212 Onay gerektiren yazılar ilgili birim tarafından teklif edilir ve yetkili makam tarafından onaylanır. Yazı onaya sunulurken imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının ortasına büyük harflerle "OLUR" yazılır. "OLUR"un altında onay tarihi yer alır. Onay tarihinden sonra imza için uygun boşluk bırakılarak onaylayanın adı, soyadı ve altına unvanı yazılır (Örnek: 7-A). Yazıyı teklif eden birim ile onay makamı arasında makamlar varsa bunlardan onay makamına en yakın yetkili "Uygun görüşle arz ederim." ifadesiyle onaya katılır. Bu ifade, teklif eden birim ile onay bölümü arasına uygun boşluk bırakılarak yazılır ve yazı alanının solunda yer alır (Örnek: 7-B). Elektronik ortamda hazırlanan yazıya onay verecek yetkili kişi resmî yazıyı güvenli elektronik imzası ile imzalar. Yazının ekleri imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna konulan "EK/EKLER:" ifadesinin altına yazılır. Ek adedi birden fazla ise numaralandırılır. Ek listesi yazı alanına sığmayacak kadar uzunsa ayrı bir sayfada gösterilir. Yazı eklerinin dağıtımdaki bazı yerlere gönderilmediği durumlarda, "Ek konulmadı" ya da "Ek-... konulmadı", bazı eklerin konulması durumunda ise, "Ek-... Konuldu" ifadesi yazılır (Örnek: 8). Dağıtım, yazıların gereği ve bilgi için gönderildiği yerlerin protokol sırası esas alınarak belirtildiği bölümdür. "EKLER"den sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna "DAĞITIM:" yazılır. Ek yoksa dağıtım EKLER'in yerine yazılır. Yazının gereğini yerine getirme durumunda olanlar, "Gereği" kısmına, yazının içeriğinden bilgilendirilmesi istenenler ise "Bilgi" kısmına protokol sırasıyla yazılır. "Gereği" kısmı dağıtım başlığının altına, "Bilgi" kısmı ise "Gereği" kısmı ile aynı satıra yazılır. "Bilgi" kısmı yoksa, kurum ve kuruluş adları doğrudan "DAĞITIM" başlığının altına yazılır (Örnek: 9-A, B). Yazının kurum içinde kalan nüshası, yazıyı hazırlayan ve kurum tarafından belirlenen en fazla 5 görevli tarafından paraf edilir. Paraflar, adres bölümünün hemen üstünde ve yazı alanının solunda yer alır. Elektronik ortamda yapılan yazışmalarda paraflar elektronik onay yoluyla alınır. Yazıyı paraflayan kişilerin unvanları gerektiğinde kısaltılarak yazılır, (:) işareti konulduktan sonra büyük harfle adının baş harfi ve soyadı yazılır. El yazısı ile tarih belirtilerek paraflanır (Örnek: 10). Başka birimlerle işbirliği yapılarak hazırlanan yazılarda, paraf bölümünden sonra bir satır aralığı bırakılarak "Koordinasyon:" yazılır ve işbirliğine dahil olan personelin unvan, ad ve soyadları paraf bölümündeki biçime uygun olarak düzenlenir (Örnek: 11). Yazı alanının sınırları içinde kalacak şekilde sayfa sonuna soldan başlayarak yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adresi, telefon ve faks numarası, e-posta adresi ve elektronik ağ sayfasını içeren iletişim bilgileri yazılır. İletişim bilgileri yazıdan bir çizgi ile ayrılır. Yazının gönderildiği kurum ve kişilerin, gerektiğinde daha ayrıntılı bilgi alabilmeleri için başvuracakları görevlinin adı, soyadı ve unvanı adres bölümünün sağında yer alır (Örnek: 12). Yazışmalarda dikkat edilmesi gereken bazı noktalara daha değinmekte yarar vardır: 1. Yazışmalar hiyerarşik düzen için birbirinin astı ve üstü olan ya da aynı düzeydeki makamlarda bulunan kişiler arasında olur. Bir astın, bir üslünü atlayarak onun üstündeki makama yazması özel durumlar dışında suçtur. Sözgelimi, bir toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimi, doğrudan Sağlık Bakanlığı na veya Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna yazamaz. Yazısını bir üst makam olan halk sağlığı müdürlüğüne, ilçe sağlık müdürlüğüne yazması gerekir. 0 makam dilerse, bu yazıyı bir üstteki makama iletir. Ancak, yazının içeriği, bir üstteki amiri şikâyet ya da onun yaptığı bir usulsüzlüğü duyurma amacını taşıyorsa, ya da müteaddit defalar bir üst amire yazıldığı halde yanıt

213 alınamamışsa, o zaman bir üst makam atlanarak onun üstündeki makama yazılabilir. Bu durumda, bunun gerekçesi de yazıda belirtilir. 2. Toplum Sağlığı merkezleri ile halk sağlığı müdürlükleri arasında doğrudan yazışmalar yapılabilir. Ancak, bazı illerde ya da bazı ilçelerde kaymakamlar ya da valiler, toplum sağlığı merkezi ile ilgili bütün yazışmaların kaymakamlık aracılığı ile yapılmasını isteyebilirler. Bu konu valilerin tutumu ile yakından ilgilidir. 0 nedenle, çalışılan ildeki tutum bilinerek ona göre davranılmalıdır. 3. Hiçbir yazı okunmadan imzalanmamalıdır. Her imzanın bir sorumluluk getireceği unutulmamalıdır. Gizli yazılar: Yazı gizlilik derecesi taşıyorsa, gizlilik derecesi belgenin üst ve alt ortasına büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Gizlilik dereceleri; çok gizli, gizli, özel, hizmete özel şeklinde görev alanı ve hizmet özelliğine göre kurum veya kuruluşça belirlenir (Örnek: 5-A, B). Öncelik verilmesi gereken durumlarda yazıya cevap verilmesi gereken tarih metin içinde, yazının ivedi ve günlü olduğu ise sayfanın sağ üst kısmında büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Yazıyı alan bu ivediliğin gereğini yapmakla yükümlüdür (Örnek: 5-A, B). Resmî yazılara uygun sürede cevap verilmemesi durumunda ilgili kurum ve kuruluşlara tekit yazısı yazılır. Sayfa numarası, yazı alanının sağ altına toplam sayfa sayısının kaçıncısı olduğunu gösterecek şekilde verilir (Örnek: 1/9, 2/7, 5/32). Aslına uygunluk onayı Bir yazıdan örnek çıkartılması gerekiyorsa örneğinin uygun bir yerine "Aslının aynıdır" ifadesi yazılarak imzalanır ve mühürlenir. Kurum ve kuruluşlar elektronik ortamdaki belgelerin değiştirilmesini ve aslına uygun olmayan biçimde çoğaltılmasını önleyen teknik tedbirleri alır. Kayıt kaşesi Gelen evrak, Örnek 13'te yer alan kayıt kaşesi kullanılarak kaydedilir. Kamu kurum ve kuruluşları Örnek 13'te yer alan kaşeyi örnek alarak kendilerine uygun bir kaşe hazırlar ve kullanırlar. Bu kaşeler evrakın arka yüzüne basıldıktan sonra evrakın tarih ve sayısı yazılır, ünite içinde hangi bölümü ilgilendiriyorsa o bölümün karşısına gereği yapılmak veya bilgi vermek maksadıyla (x) işareti konulur. Ek olduğunda bunların adedi en alt sütunda rakamla belirtilir. Elektronik ortamda yapılan yazışmalarda, doğrulama yapıldıktan sonra yazı ilgili birime gönderilir. Yazıların gönderilmesi Yazıyı gönderenin iletişim bilgileri zarfın sol üst köşesinde, yazının gideceği yerin iletişim bilgileri ise zarfın ortasında yer alır. Yazının gizlilik derecesi zarfın üst ve alt ortasına, ivedilik derecesi ise sağ üst köşeye gelecek biçimde kırmızı renkle belirtilir. Çok gizli yazılar, genellikle ülke güvenliğini ilgilendiren yazılardır. Sağlık hizmetlerinde çok gizli olan yazılar nadirdir. Çok gizli yazılar çift zarf ile gönderilir. İç zarfa yazı konulur, zarfın kapanma yerlerine hazırlayanın parafları atılır ve saydam bant ile paraflar örtülecek şekilde zarf kapatılır. İç zarfın üzerine de iletişim bilgileri yazılarak, yazının çok gizli olduğu zarfın üst ve alt ortasına, varsa ivedilik derecesi sağ üst köşeye gelecek biçimde kırmızı renkle belirtilir. İç zarf ve Örnek 14'te gösterilen iki suret evrak senedi dış zarfın içine konularak gizlilik derecesi olmayan yazılar gibi kapatılıp, üzerine gideceği yer ve evrak sayısı yazılır. Dış zarfın üzerinde gizlilik derecesi bulunmaz, varsa ivedilik derecesi kırmızı renkli olarak belirtilir.

214 Elektronik ortamdaki yazışmalar kurum ve kuruluşların e-posta adresi üzerinden yapılır. Elektronik ortamda yapılan yazışmaların ve gönderilen belgelerin gizli olması durumunda bunlar bir iletinin ekinde gönderilir ve iletinin konu kısmına gizlilik derecesi yazılır. "Çok gizli" gizlilik dereceli yazıların alınması "Çok gizli" gizlilik dereceli yazılarda, dış zarfı açan görevli iç zarf üzerinde yer alan "çok gizli" ibaresini gördüğünde zarfı açmadan yetkili makama sunar. Bu görevli dış zarfın içinde yer alan evrak senedini imzalayarak bir nüshasını gönderen makama iade eder. Personel sicilleri, cezalandırmalar, uluslararası bildirimi zorunlu hastalıkların görüldüğüne ait yazılar, duyulduğunda o hastayı rencide edebilecek (frengi gibi) hastalıklarla ilgili olanlar gizli derecesindeki yazılardır. Kişiye özel yazılar, genellikle soruşturma evrakı niteliğinde olanlardır. Hizmete özel yazılar ise, diğer gizli yazılardan farklı olarak hizmette görevli olan daha fazla sayıdaki kişi tarafından bilinirler. Bunlar, hizmetle ilgili değerlendirmeler, istatistiki değerler, genelgeler, henüz kesinleşmemiş raporlar olabilir. Burada amaç, bu yazıların basına ve dolayısıyla kamuya açıklanmasının sakıncalı olduğuna işaret etmektedir. Gizli yazıların yazılması ve saklanmaları normal yazılardan farklıdır. Gizli yazılar ya amirin kendisi ya da yeminli bir sekreter tarafından yazılmalıdır. Bunların kayıt edildikleri defterler (Gizli Evrak Defteri) ve saklandıkları klasörler de (Gizli Evrak Dosyası) diğerlerinden ayrıdır. Normal yazışmalarla ilgili kayıtları ilgili ofis sekreteri tutup sakladığı halde, gizli yazışmalarla ilgili kayıtları amir (TSM sorumlu hekimi, Halk Sağlığı Müdürü) tutar ve saklar. İş yükü fazla olan birimlerde, bu yazışmalar amirin uygun göreceği bir yeminli memur tarafından da yürütülebilir. Gizli yazıların her sayfasında kırmızı damga ile ya da daktiloda büyük harfle yazılıp altı çizilmiş olarak gizlilik derecesi belirtilir. Zarfların üzerinde de aynı ibare olmalıdır. Açıklığı yukarı bakan hilal işareti gizli, iç içe girmiş iki hilal işareti ise çok gizli anlamına gelir. Bazı zarflar üzerinde bu işaretlere de rastlanılabilir. Girilmesi yasak olan odaların kapılarında da aynı işaret olabilir. TSM ye gelen normal yazıların zarfları yapıştırılmamış olabilir. Fakat, gizli yazıların bulunduğu zarflar mutlaka kapalı olmalıdır, Normal yazılar, sekreter tarafından kabul edilip açıldığı halde, üzerinde gizli olduğu belirtilen zarflar yalnızca amir tarafından açılabilir. Bunların kayıtları ve cevaplandırılmaları da amire aittir. Verilen cevap yazıları üzerinde de aynı gizlilik derecesi belirtilmelidir. Evrak işlemleri Evrak kaydı: TSM ye gelen ve TSM den diğer kuruluşlara gönderilen bütün yazıların (evrak) uygun biçimde kayıt edilmeleri ve saklanmaları gerekir. TSM ye gelen yazılar posta ile ya da bir kişi aracılığı ile gelebilir. Gelen bütün yazılar önce TSM sekreterinde (memur) toplanmalıdır. Sekreter bu yazıları açar, hızla okur ve Gelen Evrak Defteri ne kayıt eder. Bu defterde, yazının yazıldığı tarih, TSM ye geliş tarihi, numarası ve konusu gibi bilgilere yer verilmiştir. Kayıt sırasında sekreterin yapması gereken önemli bir iş yazıya cevap verilip verilmeyeceğini değerlendirmektir. Bunun için yazının son paragrafını, özellikle son cümlesini okumak yeterlidir. Eğer, yazı bilgi için gelmiş ise, büyük bir ihtimalle, cevap verilmeyecek demektir. Eğer, gereği yapılmak üzere gelmişse, cevap verilebilir. Eğer, günlü (miyadlı), yani belirtilen işin belirli bir süre içinde bitirilmesi isteniliyorsa, kesinlikle cevap verilecek demektir. Gelen evrak defterinde, yazının kayıt edildiği satırın son bölümü verilecek cevaba aittir. Verilen cevap yazısının kaydı, Giden Evrak Defteri ne yapıldıktan sonra, aynı bilgiler bu

215 cevabın karşılık olarak verildiği, gelen yazının kayıt edildiği satırın son bölümüne de aktarılır. Böylece, gelen yazı ile ilgili işlem tamamlanmış olur. Bu yapılmazsa, gelen yazının kayıt edildiği satırın son bölümü açık kalır. Bunun anlamı, o yazının cevabının verilmediği, yani o yazıyla işlerin henüz tamamlanmadığıdır. İşte, cevap verilmesi gerekmeyen yazılarla ilgili olarak bu bölümün, gelen yazının kayıt edildiği sırada, peşin olarak çarpı (X) ya da çizgi (-) ile kapatılması gerekir. Böylece, gelen evrak defterine bakıldığında, hangi yazılara henüz cevap verilmediği derhal anlaşılır. TSM hekiminin, zaman zaman yukarıda belirtildiği gibi, gelen evrak defterini denetlemesi ve cevabı verilmemiş yazıları belirleyip, işlemleri hızlandırılmasında yarar vardır. Bu denetim yapılmazsa, yazıların cevapları gecikebilir. Böyle durumlarda, yazının gönderilmiş olduğu makamdan bir tekit yazısı gelebilir. Bu yazıda, önceki yazıya cevap alınamadığı ve işlenin hızlandırılması yazılıdır. Tekit yazıları, genellikle basılı formlardır. Eğer, birinci tekit yazısından sonra da makul bir süre, ya da tekitte belirtilen süre geçtiği halde cevap verilmezse, ikinci kez tekit yazısı gelebilir. Eğer hala cevap verilmezse, üçüncü tekit yazısı gelmez, gecikme ile ilgili olarak soruşturma işlemi açıldığını belirten bir yazı ile savunma istenebilir. Yukarıda açıklanan yöntemin, evrak kaydı yapan herkes tarafından bilinmesi ve uygulanması gereklidir. Bilmeyenlere öğretmek ve uygulatmak amirin (TSM hekiminin) görevidir. Çünkü yazışmaları sekreter, TSM sorumlu hekimi adına yürütür. Sorumluluğun hekime ait olduğu bilinmelidir. 0 nedenle, yukarıda açıklanan örnekte olduğu gibi bir soruşturma açıldığında, ceza sekretere değil, amire verilir. Tıpkı gelen evraklarda olduğu gibi, giden evrakın kayıt edildiği Giden Evrak Defterinde de aynı bölüm vardır. Cevap beklenmeyen yazıların kayıt edildikleri satırlarda bu bölüm kapatılmalı, cevap beklenenlerinki açık bırakılmalıdır. Açık bırakılan yazılara alınan cevaplar geldiğinde, gelen yazı aynı zamanda buraya da işlenmelidir, Böylece, o yazıyla ilgili işlem kapatılmış olur. Giden Evrak Defteri de zaman zaman denetlenmeli ve cevabı alınamamış yazılar tespit edilerek ilgili yerlere ikinci kez yazılar yazılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken husus şudur: Ast üstüne tekit yazısı gönderemez. Yalnızca, konuyu hatırlatıp cevabın verilmesini yeniden arz edebilir. Yazıların sol üst köşelerinde belirtilen sayı (numara) yazının giden evrak defterinde kayıt edildiği satırın numarasıdır. Bu numaralar her yılbaşında 1 den başlatılır.

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231 MALİ İŞLER Amirlerin ve memurların en fazla çekindikleri konular para ile ilgili olanlardır. Bunun nedeni, para le ilgili işler konusunun az bilinmesi ve cezalandırılma endişesidir. Toplum Sağlığı Merkezlerinde para ile ilgili işler en alt düzeyde olmakla birlikte, Miktar olarak önemsenecek düzeye erişen mal ve para girdileri ve çıktıları olabilmektedir. Her hekimin, özellikle kamu kurumlarında çalışacak hekimlerin bazı temel kavramları bilmelerinde yarar vardır. Hesap verme sorumluluğu Her türlü kamu kaynağının elde edilmesi ve kullanılmasında görevli ve yetkili olanlar, kaynakların etkili, ekonomik, verimli ve hukuka uygun olarak elde edilmesinden, kullanılmasından, muhasebeleştirilmesinden, raporlanmasından ve kötüye kullanılmaması için gerekli önlemlerin alınmasından sorumludur ve yetkili kılınmış mercilere hesap vermek zorundadır. Stratejik planlama ve performans esaslı bütçeleme - Kamu idareleri; kalkınma planları, programlar, ilgili mevzuat ve benimsedikleri temel ilkeler çerçevesinde geleceğe ilişkin misyon ve vizyonlarını oluşturmak, stratejik amaçlar ve ölçülebilir hedefler saptamak, performanslarını önceden belirlenmiş olan göstergeler doğrultusunda ölçmek ve bu sürecin izleme ve değerlendirmesini yapmak amacıyla katılımcı yöntemlerle stratejik plan hazırlarlar. Kamu idareleri, kamu hizmetlerinin istenilen düzeyde ve kalitede sunulabilmesi için bütçeleri ile program ve proje bazında kaynak tahsislerini; stratejik planlarına, yıllık amaç ve hedefleri ile performans göstergelerine dayandırmak zorundadırlar. Stratejik plan hazırlamakla yükümlü olacak kamu idarelerinin ve stratejik planlama sürecine ilişkin takvimin tespitine, stratejik planların kalkınma planı ve programlarla ilişkilendirilmesine yönelik usul ve esasların belirlenmesine Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı yetkilidir. Kamu idareleri, yürütecekleri faaliyet ve projeler ile bunların kaynak ihtiyacını, performans hedef ve göstergelerini içeren performans programı hazırlar. Kamu idareleri bütçelerini, stratejik planlarında yer alan misyon, vizyon, stratejik amaç ve hedeflerle uyumlu ve performans esasına dayalı olarak hazırlarlar. Kamu idarelerinin bütçelerinin stratejik planlarda belirlenen performans göstergelerine uygunluğu ve idarelerin bu çerçevede yürütecekleri faaliyetler ile performans esaslı bütçelemeye ilişkin diğer hususları belirlemeye Maliye Bakanlığı yetkilidir. Maliye Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı ve ilgili kamu idaresi tarafından birlikte tespit edilecek olan performans göstergeleri, kuruluşların bütçelerinde yer alır. Performans denetimleri bu göstergeler çerçevesinde gerçekleştirilir. Üst yöneticiler Bakanlıklarda müsteşar, diğer kamu idarelerinde en üst yönetici, il özel idarelerinde vali ve belediyelerde belediye başkanı üst yöneticidir. Ancak, Millî Savunma Bakanlığında üst yönetici Bakandır. Üst yöneticiler, idarelerinin stratejik planlarının ve bütçelerinin kalkınma planına, yıllık programlara, kurumun stratejik plan ve performans hedefleri ile hizmet gereklerine uygun olarak hazırlanması ve uygulanmasından, sorumlulukları altındaki kaynakların etkili, ekonomik ve verimli şekilde elde edilmesi ve kullanımını sağlamaktan, kayıp ve kötüye

232 kullanımının önlenmesinden, malî yönetim ve kontrol sisteminin işleyişinin gözetilmesi, izlenmesi ve bu Kanunda belirtilen görev ve sorumlulukların yerine getirilmesinden Bakana; mahallî idarelerde ise meclislerine karşı sorumludurlar. Üst yöneticiler, bu sorumluluğun gereklerini harcama yetkilileri, malî hizmetler birimi ve iç denetçiler aracılığıyla yerine getirirler. Bütçe türleri ve kapsamı Genel yönetim kapsamındaki idarelerin bütçeleri; merkezî yönetim bütçesi, sosyal güvenlik kurumları bütçeleri ve mahallî idareler bütçeleri olarak hazırlanır ve uygulanır. Kamu idarelerince bunlar dışında herhangi bir ad altında bütçe oluşturulamaz. Merkezî yönetim bütçesi, bu Kanuna ekli (I), (II) ve (III) sayılı cetvellerde yer alan kamu idarelerinin bütçelerinden oluşur. Genel bütçe, Devlet tüzel kişiliğine dahil olan ve bu Kanuna ekli (I) sayılı cetvelde yer alan kamu idarelerinin bütçesidir. Özel bütçe, bir bakanlığa bağlı veya ilgili olarak belirli bir kamu hizmetini yürütmek üzere kurulan, gelir tahsis edilen, bu gelirlerden harcama yapma yetkisi verilen, kuruluş ve çalışma esasları özel kanunla düzenlenen ve bu Kanuna ekli (II) sayılı cetvelde yer alan her bir kamu idaresinin bütçesidir. Düzenleyici ve denetleyici kurum bütçesi, özel kanunlarla kurul, kurum veya üst kurul şeklinde teşkilatlanan ve bu Kanuna ekli (III) sayılı cetvelde yer alan her bir düzenleyici ve denetleyici kurumun bütçesidir. Sosyal güvenlik kurumu bütçesi, sosyal güvenlik hizmeti sunmak üzere, kanunla kurulan ve bu Kanuna ekli (IV) sayılı cetvelde yer alan her bir kamu idaresinin bütçesidir. Mahallî idare bütçesi, mahallî idare kapsamındaki kamu idarelerinin bütçesidir. Ödeneklerin kullanılması Bütçe ödeneklerinin kullanılmasında aşağıda belirtilen esaslara uyulur: (a) Genel bütçe kapsamındaki kamu idareleri, ayrıntılı harcama programlarını hazırlar ve vize edilmek üzere Maliye Bakanlığına gönderir. Bütçe ödenekleri, Maliye Bakanlığınca belirlenecek esaslar çerçevesinde, nakit planlaması da dikkate alınarak vize edilen ayrıntılı harcama programları ve serbest bırakma oranlarına göre kullanılır. (b) Özel bütçeli idareler ve sosyal güvenlik kurumları ayrıntılı finansman programlarını hazırlar ve harcamalarını bu programa uygun olarak yaparlar. (c) Ayrıntılı harcama ve finansman programlarının hazırlanmasına, vize edilmesine, uygulanmasına ve uygulamanın izlenmesine dair usûl ve esaslar Maliye Bakanlığınca belirlenir. d) Kamu idareleri, bütçelerinde yer alan ödeneklerin üzerinde harcama yapamaz. Bütçeyle verilen ödenekler, tahsis edildikleri amaçlar doğrultusunda yılı içinde yaptırılan iş, satın alınan mal ve hizmetler ile diğer giderlerin karşılanmasında kullanılır. Ancak, ait olduğu malî yılda ödenemeyen ve emanet hesabına alınamayan zamanaşımına uğramamış geçen yıllar borçları ile ilama bağlı borçlar, ilgili kamu idaresinin cari yıl bütçesinden ödenir. e) Cari yılda kullanılmayan ödenekler yıl sonunda iptal edilir. f) Genel veya kısmi seferberlik, savaş ilanı veya Bakanlar Kurulu kararıyla zorunlu askeri hazırlıkların yapıldığı olağanüstü hallerde Millî Savunma Bakanlığı, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı bütçelerindeki mevcut ödenekler, bu idarelerin ödenek toplamları aşılmamak şartıyla, birleştirilerek kullanılabilir. Bu durumda da mevcut

233 ödeneklerin yeterli olmaması halinde toplam ödenek tutarının yüzde on beşine kadar ek harcama yapılabilir. Yukarıda sayılan hallerde sevk ve intikalle ilgili giderler için, harcama yetkililerinin onayıyla görevlendirilecek mutemetlere gereken miktarda avans verilebilir ve gönderilecek ödeneğe istinaden bir ay içinde mahsup edilir. Ödenek aktarmaları Merkezî yönetim kapsamındaki kamu idarelerinin bütçeleri arasındaki ödenek aktarmaları kanunla yapılır. Ancak, merkezî yönetim kapsamındaki kamu idareleri, aktarma yapılacak tertipteki ödeneğin, yılı bütçe kanununda farklı bir oran belirlenmedikçe yüzde beşine kadar kendi bütçeleri içinde ödenek aktarması yapabilirler. Bu şekilde yapılan aktarmalar, yedi gün içinde Maliye Bakanlığına bildirilir. Personel giderleri tertiplerinden, aktarma yapılmış tertiplerden ve yedek ödenekten aktarma yapılmış tertiplerden, diğer tertiplere aktarma yapılamaz. Örtülü ödenek Örtülü ödenek; kapalı istihbarat ve kapalı savunma hizmetleri, Devletin millî güvenliği ve yüksek menfaatleri ile Devlet itibarının gerekleri, siyasi, sosyal ve kültürel amaçlar ve olağanüstü hizmetlerle ilgili Hükümet icapları için kullanılmak üzere Başbakanlık bütçesine konulan ödenektir. Kanunlarla verilen görevlerin gerektirdiği istihbarat hizmetlerini yürüten diğer kamu idarelerinin bütçelerine de örtülü ödenek konulabilir. Örtülü ödenek, bu amaçlar dışında ve Başbakanın ve ailesinin kişisel harcamaları ile siyasi partilerin idare, propaganda ve seçim ihtiyaçlarında kullanılamaz. İlgili yılda bu amaçla tahsis edilen ödenekler toplamı, genel bütçe başlangıç ödenekleri toplamının binde beşini geçemez. Başbakanlık ve diğer ilgili idare bütçelerinde yer alan örtülü ödeneklerin kullanılma yeri, giderin kimin tarafından yapılacağı, hesapların tutulma ve kapatılma yöntemi, gideri yapanın değişmesi halinde yeni yetkiliye hangi belgelerin aktarılacağı Başbakan tarafından belirlenir. Örtülü ödeneklere ilişkin giderler Başbakan, Maliye Bakanı ve ilgili Bakan tarafından imzalanan kararname esaslarına göre gerçekleştirilir ve ödenir. Kamu yatırım projeleri Kamu yatırım projeleri tarihli ve 540 sayılı Kanun Hükmünde Kararname, Yatırım Programı Hazırlama Rehberi ve ilgili diğer mevzuat hükümleri çerçevesinde hazırlanır, uygulanır ve izlenir. Bütçelerden yardım yapılması Gerçek veya tüzel kişilere kanuni dayanağı olmadan kamu kaynağı kullandırılamaz, yardımda bulunulamaz veya menfaat sağlanamaz. Ancak, genel yönetim kapsamındaki kamu idarelerinin bütçelerinde öngörülmüş olmak kaydıyla; kamu yararı gözetilerek dernek, vakıf, birlik, kurum, kuruluş, sandık ve benzeri teşekküllere yardım yapılabilir. Bu yardımların yapılması, kullanılması, izlenmesi, denetlenmesi ve kamuoyuna açıklanmasına ilişkin esas ve usuller Maliye Bakanlığınca hazırlanarak Bakanlar Kurulunca çıkarılacak yönetmelikle belirlenir. Harcama yetkisi ve yetkilisi Bütçeyle ödenek tahsis edilen her bir harcama biriminin en üst yöneticisi harcama yetkilisidir.

234 Ancak, teşkilât yapısı ve personel durumu gibi nedenlerle harcama yetkililerinin belirlenmesinde güçlük bulunan idareler ile bütçelerinde harcama birimleri sınıflandırılmayan idarelerde harcama yetkisi, üst yönetici veya üst yöneticinin belirleyeceği kişiler tarafından; mahallî idarelerde İçişleri Bakanlığının, diğer idarelerde ise Maliye Bakanlığının uygun görüşü üzerine yürütülebilir. Kanunların verdiği yetkiye istinaden yönetim kurulu, icra komitesi, komisyon ve benzeri kurul veya komite kararıyla yapılan harcamalarda, harcama yetkisinden doğan sorumluluk kurul, komite veya komisyona ait olur. Genel yönetim kapsamındaki kamu idarelerinde; idareler, merkez ve merkez dışı birimler ve görev unvanları itibarıyla harcama yetkililerinin belirlenmesine, harcama yetkisinin bir üst yönetim kademesinde birleştirilmesine ve devredilmesine ilişkin usûl ve esaslar Maliye Bakanlığınca belirlenir. Harcama yetkisinin devredilmesi, yetkiyi devredenin idarî sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. Harcama yetkilileri bütçede öngörülen ödenekleri kadar, ödenek gönderme belgesiyle kendisine ödenek verilen harcama yetkilileri ise tahsis edilen ödenek tutarında harcama yapabilir. Harcama talimatı ve sorumluluk Bütçelerden harcama yapılabilmesi, harcama yetkilisinin harcama talimatı vermesiyle mümkündür. Harcama talimatlarında hizmet gerekçesi, yapılacak işin konusu ve tutarı, süresi, kullanılabilir ödeneği, gerçekleştirme usulü ile gerçekleştirmeyle görevli olanlara ilişkin bilgiler yer alır. Harcama yetkilileri, harcama talimatlarının bütçe ilke ve esaslarına, kanun, tüzük ve yönetmelikler ile diğer mevzuata uygun olmasından, ödeneklerin etkili, ekonomik ve verimli kullanılmasından ve bu Kanun çerçevesinde yapmaları gereken diğer işlemlerden sorumludur. Giderin gerçekleştirilmesi Bütçelerden bir giderin yapılabilmesi için iş, mal veya hizmetin belirlenmiş usul ve esaslara uygun olarak alındığının veya gerçekleştirildiğinin, görevlendirilmiş kişi veya komisyonlarca onaylanması ve gerçekleştirme belgelerinin düzenlenmiş olması gerekir. Giderlerin gerçekleştirilmesi; harcama yetkililerince belirlenen görevli tarafından düzenlenen ödeme emri belgesinin harcama yetkilisince imzalanması ve tutarın hak sahibine ödenmesiyle tamamlanır. Gerçekleştirme görevlileri, harcama talimatı üzerine; işin yaptırılması, mal veya hizmetin alınması, teslim almaya ilişkin işlemlerin yapılması, belgelendirilmesi ve ödeme için gerekli belgelerin hazırlanması görevlerini yürütürler. Elektronik ortamda oluşturulan ortak bir veri tabanından yararlanmak suretiyle yapılacak harcamalarda, veri giriş işlemleri gerçekleştirme görevi sayılır. Bu fıkranın uygulanmasına ilişkin esas ve usûller Maliye Bakanlığınca belirlenir. Gerçekleştirme görevlileri, bu Kanun çerçevesinde yapmaları gereken iş ve işlemlerden sorumludurlar. Giderin çeşidine göre aranacak gerçekleştirme belgelerinin şekil ve türleri; kamu borç yönetimine ilişkin olanlarda Hazine Müsteşarlığının uygun görüşünün alınması kaydıyla, merkezî yönetim kapsamındaki kamu idareleri için Maliye Bakanlığınca, mahallî idareler için İçişleri Bakanlığınca, sosyal güvenlik kurumları için de bağlı veya ilgili oldukları bakanlıklar tarafından, Maliye Bakanlığının uygun görüşü alınmak suretiyle çıkarılacak yönetmeliklerle belirlenir.

235 Ön ödeme Harcama yetkilisinin uygun görmesi ve karşılığı ödeneğin saklı tutulması kaydıyla, ilgili kanunlarda öngörülen haller ile gerçekleştirme işlemlerinin tamamlanması beklenilemeyecek ivedi veya zorunlu giderler için avans vermek veya kredi açmak suretiyle ön ödeme yapılabilir. Verilecek avansın üst sınırları merkezî yönetim bütçe kanununda gösterilir. Sözleşmesinde belirtilmek ve yüklenme tutarının yüzde otuzunu geçmemek üzere, yüklenicilere, teminat karşılığında bütçe dışı avans ödenebilir. İlgili kanunların bütçe dışı avans ödenmesine ilişkin hükümleri saklıdır. Muhasebe yetkilileri ödeme aşamasında, ödeme emri belgesi ve eki belgeler üzerinde; a) Yetkililerin imzasını, b) Ödemeye ilişkin ilgili mevzuatında sayılan belgelerin tamam olmasını, c) Maddi hata bulunup bulunmadığını, d) Hak sahibinin kimliğine ilişkin bilgileri, Kontrol etmekle yükümlüdür. Ayniyat işleri Mal sağlama ve kayıt: TSM lere mal girdisi, genellikle halk sağlığı müdürlüğü kanalı olur. TSM ye bağışlanan mallar da aslında halk sağlığı müdürlüğüne yapılmış sayılır. Fakat bağışlayan kişi, bu malın o sağlık kuruluşunda kullanılması koşulu ile bağış yapmışsa mal o kuruluşa teslim edilir. Sağlık kuruluşuna gereken bir eşya için, önce bir Taşınır İstek Belgesi doldurulur, böyle bir form yoksa, resmi bir yazı ile halk sağlığı müdürlüğünden istekte bulunur. Bazen, bir istek olmaksızın, halk sağlığı müdürlüğü uygun gördüğü malzemeyi sağlık kuruluşuna gönderebilir. Kuruluşa getirilen mal ile birlikte, malı getiren kişi bir de irsaliye ve resmi yazı getirir. Yazıda, gönderilen mal ile ilgili adet ve fiyat belirlemeleri vardır ve malın kabul edilerek, kesilecek taşınır işlem fişi gönderilmesi istenilmektedir. İrsaliye, getirilen malın taşınmasına izin veren belgedir. Gelen mal, kuruluşa kabul edilmeden önce kontrol edilmeli, irsaliyede belirtilen mal olup olmadığı, miktarının tam olup olmadığı, sağlam olup olmadığı, araştırılmalıdır. Bundan sonra yapılacak iş kuruluş sekreterinin gelen mal için bir taşınır işlem fişi düzenlemesidir. Fişin altını sekreter ve kuruluş hekimi imzalar. Bir kopyası malı gönderen kuruluşa iletilir, ikinci kopyası gelen resmi yazı ile birlikte evrak dosyasına yerleştirilir, son kopyası da makbuz koçanında kalır. Taşınır işlem fişi kesilen bir mal, artık o sağlık biriminin malıdır. Daha doğrusu, mal aslında Sağlık Bakanlığına aittir. Fakat sağlık kuruluşu bu malı kullanmak ve korumakla görevlendirilmiştir. Taşınır işlem fişi kesilerek sağlık kuruluşunun malı durumuna gelen mal, ister demirbaş olsun, isterse tüketim malzemesi olsun, Tüketim Malzemeleri Defteri kayıt edilir. (Bu defter Tüketim Malzemeleri Defteri denilen defter değildir. Sağlık kuruluşunda bu defteri tutmazlar.) Bu mal bir demirbaş ise, aynı zamanda, Dayanıklı Taşınırlar Defteri ne de kaydedilir. Bu defterdeki kayıt sıra numarası, demirbaşın bir yerine yazılır (Eşyanın niteliğini yazmaya elvermiyorsa yazılmaz). Personele mal teslimi: Eğer demirbaş eşya bir personel tarafından kullanılacaksa, sekreter ve eşyayı kullanacak kişi arasında düzenlenecek bir Zimmet Fişi ile eşya o personele teslim edilir. Bunun anlamı, o malın kullanılmasından ve korunmasından, bundan böyle o personelin sorumlu olacağıdır. Bu teslim senedi aslında tıbbi sekreteri

236 güvence altına almak içindir, Personel, o malı artık kullanmayacağı ya da o sağlık kuruluşundan ayrılacağı zaman yine karşılıklı imzalanacak bir senetle, malı sekretere iade etmelidir. Personele teslim edilen mal ambardan çıkartılan bir tüketim malzemesi ise, Tüketim Malzemeleri Defterinin çıktı kısmına yazılır ve yine bir senet karşılığı kullanılacak personele verilir. Her büroda (odada, laboratuvarda vb.) bulunan demirbaş eşyanın bir Dayanıklı Taşınırlar Listesi o büronun duvarına asmak gereklidir. Bunun anlamı, o bürodaki eşyanın, o büroda çalışanlara emanet edildiği ve korunmalarından o büroda çalışanların sorumlu olduğudur. Kayıttan düşme (Terkin) işlemi: Eskiyen, kırılan, bozularak kullanılamaz duruma gelen demirbaşların, kayıttan düşürülmeleri bir takım işlemler sonucu olabilir. Personel, bu formaliteleri tamamlamadan o malı yok ederlerse, sorumlu olurlar ve ödemek (tazmin etmek) zorunda kalabilirler. Bu işlemlere kayıttan düşme işlemleri denir. Terkin işleminin nasıl olması gerektiği konusunda zaman zaman Maliye Bakanlığınca genelgeler yayınlanmaktadır. Bu genelgeler ışığında Sağlık Bakanlığı bakanlığına ait kuruluşlarda terkin işlemlerinin nasıl yapılacağını açıklamaktadır. Öncelikle, söz konusu malın neden (kaza sonucu kırılma, eskime vb.) terk edileceği konusunda Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı düzenlenir. Böyle bir form yoksa aynı konular bir tutanak ile belirlenmelidir. Daha sonra, terk edilmesi düşünülen bütün malzeme bir liste halinde, tutanaklarla birlikte bir resmi yazı ile halk sağlığı müdürlüğüne iletilir. Halk sağlığı müdürlüğü ilgili genelge uyarınca kendi yetkilerine giren malzeme için karar verir. Bunun dışındakileri terkin izni almak üzere Sağlık Bakanlığı/Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna iletir. İta amirinden ya da Bakanlıktan terkin talebinin uygun görüldüğüne ait cevap gelinceye kadar, o malzeme (bütünü, ya da kırık parçaları) saklanır. Kayıttan düşmesinin uygun olduğunu bildiren cevap alındıktan sonra, Dayanıklı Taşınırlar Defterinde, o malın kaydı üzeri kırmızı bir kalemle çizilir ve satır sonundaki uygun yere terkine izin veren yazının tarih numarası işlenir. Terkin işlemi tamamlanan malzeme ya sağlık kuruluşunun hurdalığında saklanır ya da yine bir resmi yazı ekinde, tamir ve bakım atölyelerine gönderilir. Aslında, bu malzemenin para edecek parçalarının sağlık kuruluşunun bulunduğu ilçenin mal müdürlüğüne, tutanak karşılığı teslimi gerekir. Ancak, ayniyat işlerine karşı duyarlı ve tedirgin olan memurlar, bu malzemeyi devretmek ya da atmaktansa, uzun süre kuruluş hurdalığında saklamayı tercih ederler. Bu doğru bir uygulama değildir. Malzeme ya Bakanlığın tamirhanesine ya da ilçe mal müdürlüğüne teslim edilmelidir. Teslim etmeye değer bir malzeme değilse atılmalıdır. Ambar: Kamu idarelerine ait taşınırların kullanıma verilinceye kadar veya kullanımdan iade edildiğinde muhafaza edildiği yeri, Dayanıklı taşınırlar: Taşınır Kod Listesinin (B) bölümünde gösterilen makine ve cihazlar ile taşıtlar ve demirbaşları, Demirbaşlar: Belirli bir hizmete tahsis amacıyla edinilen, belli bir süreye tâbi olmaksızın uzun süre kullanılabilen ve kullanılmakla yok olmayan, çeşitleri ile kod numaraları Taşınır Kod Listesinin (B) bölümü 255 hesap detayında yer alan taşınırları, Harcama birimi: Kamu idaresi bütçesinde ödenek tahsis edilen ve harcama yetkisi bulunan merkez birimi ile ödenek gönderme belgesiyle harcama yetkisi verilen merkez dışı birimi, Harcama yetkilisi: Harcama biriminin en üst yöneticisini,

237 Hurda: Ekonomik ömrünü tamamlamış olan veya tamamlamadığı halde teknik ve fiziki nedenlerle alınış amaçları doğrultusunda kullanılması imkânı kalmayan veya tamiri mümkün veya ekonomik olmayan arızalar nedeniyle kullanılmasında yarar görülmeyerek hizmet dışı bırakılan taşınırlar ile üretim sırasında elde edilen kırpıntı, döküntü ve artık parçaları, Makine ve cihazlar: Çeşitleri ile kod numaraları Taşınır Kod Listesinin (B) bölümü 253 hesap detayında yer alan, üretim ve hizmet amacıyla kullanılan her türlü makine, cihaz ve aletleri, Malî hizmetler: Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan görevleri, Rayiç bedel: Taşınırların değerleme günü ve yerindeki normal alım ve satım değerini, Strateji geliştirme birimi: Strateji geliştirme başkanlıkları, strateji geliştirme daire başkanlıkları, strateji geliştirme ve malî hizmetlerin yerine getirildiği müdürlükleri, mahalli idarelerde ilgili mevzuatında yer alan hükümler çerçevesinde kurulacak birimleri ve strateji geliştirme birimi kurulmayan idarelerin mevcut yapılarında malî hizmetlerini yürüten birimleri, Taşınır: Çeşitleri ile kod numaraları Yönetmeliğe ekli Taşınır Kod Listesinin (A) ve (B) bölümlerinde gösterilen taşınırları, Taşınır I inci düzey detay kodu: Taşınır Kod Listesinde gösterilen taşınır hesap kodundan sonra gelen iki haneli detay kodunu, Taşınır II nci düzey detay kodu: Taşınır Kod Listesinde gösterilen taşınır I inci düzey detay kodundan sonra gelen iki haneli detay kodunu, Taşınır hesap kodu: 3/5/2005 tarihli ve 2005/8844 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Genel Yönetim Muhasebe Yönetmeliği çerçeve hesap planında yer alan ve taşınırın kaydedildiği ilgili hesap kodunu, Taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi: Harcama yetkilisi adına taşınırları teslim alan, koruyan, kullanım yerlerine teslim eden, bu Yönetmelikte belirtilen esas ve usullere göre kayıtları tutan ve bunlara ilişkin belge ve cetvelleri düzenleyen ve bu hususlarda hesap verme sorumluluğu çerçevesinde harcama yetkilisine karşı sorumlu olan görevlileri, Taşınır kodu: Taşınırın kayıtlarda detaylı izlendiği, taşınır hesap kodu ile taşınır I ve II nci düzey detay kodu ve sonraki düzey detay kodlarının birleşiminden oluşan kodu, Taşınır konsolide görevlisi: Kamu idaresinin taşınır kayıt ve kontrol yetkililerinden aldığı harcama birimi taşınır hesaplarını konsolide ederek taşınır hesap cetvellerini hazırlamak ve biriminin bir üst teşkilattaki taşınır konsolide görevlisine vermekle sorumlu olan görevlileri, Taşıtlar: Yolcu ve yük taşımacılığında kullanılanlar ile özel amaçlı kullanımlar için muhtelif cihazlarla donatılmış bulunan ve çeşitleri ile kod numaraları Taşınır Kod Listesinin (B) bölümü 254 hesap detayında gösterilen taşıtları, Tüketim malzemeleri: Belirli bir hizmetin üretilmesinde kullanılan, kullanımı sonucunda tükenen veya bir süre kullanıldıktan sonra ilk özelliklerini kısmen veya tamamen kaybederek bir daha kullanılamayacak duruma gelen, çeşitleri ile kod numaraları Taşınır Kod Listesinin (A) bölümü 150 hesap detayında yer alan malzemeleri, Üst yönetici: Bakanlıklarda müsteşarı, Milli Savunma Bakanlığında bakanı, diğer kamu idarelerinde en üst yöneticiyi, il özel idarelerinde valiyi, belediyelerde belediye başkanını, ifade eder. Taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri (1) Taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri, harcama yetkililerince, memuriyet veya çalışma unvanına bağlı kalmaksızın, taşınır kayıt ve işlemlerini bu Yönetmelikte belirtilen usule

238 uygun şekilde yapabilecek bilgi ve niteliklere sahip personel arasından görevlendirilir. Dış temsilciliklerde taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri misyon şefleri tarafından görevlendirilir. Taşınır işlemleri yoğun olan harcama birimlerinde birden fazla taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi görevlendirilebilir. (2) Taşınır kayıt ve kontrol yetkililerinin görev ve sorumlulukları aşağıda belirtilmiştir. a) Harcama birimince edinilen taşınırlardan muayene ve kabulü yapılanları cins ve niteliklerine göre sayarak, tartarak, ölçerek teslim almak, doğrudan tüketilmeyen ve kullanıma verilmeyen taşınırları sorumluluğundaki ambarlarda muhafaza etmek. b) Muayene ve kabul işlemi hemen yapılamayan taşınırları kontrol ederek teslim almak, bunların kesin kabulü yapılmadan kullanıma verilmesini önlemek. c) Taşınırların giriş ve çıkışına ilişkin kayıtları tutmak, bunlara ilişkin belge ve cetvelleri düzenlemek ve taşınır yönetim hesap cetvellerini konsolide görevlisine göndermek. ç) Tüketime veya kullanıma verilmesi uygun görülen taşınırları ilgililere teslim etmek. d) Taşınırların yangına, ıslanmaya, bozulmaya, çalınmaya ve benzeri tehlikelere karşı korunması için gerekli tedbirleri almak ve alınmasını sağlamak. e) Ambarda çalınma veya olağanüstü nedenlerden dolayı meydana gelen azalmaları harcama yetkilisine bildirmek. f) Ambar sayımını ve stok kontrolünü yapmak, harcama yetkilisince belirlenen asgarî stok seviyesinin altına düşen taşınırları harcama yetkilisine bildirmek. g) Kullanımda bulunan dayanıklı taşınırları bulundukları yerde kontrol etmek, sayımlarını yapmak ve yaptırmak. ğ) Harcama biriminin malzeme ihtiyaç planlamasının yapılmasına yardımcı olmak. h) Kayıtlarını tuttuğu taşınırların yönetim hesabını hazırlamak ve harcama yetkilisine sunmak. (3) Ayrıca taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri, sorumluluklarında bulunan ambarlarda kasıt, kusur, ihmal veya tedbirsizlikleri nedeniyle meydana gelen kayıp ve noksanlıklardan sorumludurlar. (4) Taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri sorumluluklarında bulunan ambarları devir ve teslim etmeden görevlerinden ayrılamazlar. Taşınır konsolide görevlileri (1) Kamu idarelerinin merkez ve taşra harcama birimlerinin taşınır hesaplarının, ilçe, il, bölge, dış temsilcilik ve merkez teşkilatları itibarıyla konsolide edilmesi işlemlerini yürütmek üzere merkez, bölge, il ve gerek görülmesi halinde ilçe teşkilatlarında birer taşınır konsolide görevlisi belirlenir. (2) Taşınır konsolide görevlisi, kamu idarelerinin merkez teşkilatlarında strateji geliştirme birimi yöneticisine bağlı malî hizmetleri yürüten birimin bünyesindeki taşınır kayıt işlemlerinden sorumlu yöneticidir. İlçe, il veya bölge teşkilatlarında ise taşınır konsolide görevlisi, bu teşkilatların en üst yöneticileri tarafından belirlenir. (3) Merkezdeki taşınır konsolide görevlileri, harcama birimleri ile dış temsilciliklerden ve taşradaki taşınır konsolide görevlilerinden aldıkları Taşınır Hesap Cetvellerini konsolide ederek, idarenin Taşınır Kesin Hesap Cetveli ile Taşınır Hesabı İcmal Cetvelini, üst yönetici adına hazırlamakla yükümlüdür. Muhasebe yetkililerinin taşınır hesabına ilişkin görev ve sorumlulukları (1) Taşınır işlemlerine ilişkin muhasebe kayıtları, Genel Yönetim Muhasebe Yönetmeliğine dayanılarak çıkarılmış ilgili muhasebe düzenlemeleri ve bu Yönetmelik hükümleri çerçevesinde muhasebe yetkilileri tarafından yapılır.

239 (2) Muhasebe yetkilileri, harcama birimlerince hazırlanan Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetvelinde gösterilen tutarların muhasebe kayıtlarıyla uygunluğunu kontrol ederek onayladıktan sonra, harcama yetkilisine göndermekle görevli ve sorumludurlar. (3) Muhasebe yetkililerinin bu Yönetmelikteki görevleriyle ilgili sorumlulukları, taşınır işlemlerine ilişkin muhasebe kayıtlarının, dayanağı belgelere uygunluğu ile harcama birimlerince hazırlanan Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetvellerini inceleyip onaylayarak harcama yetkilisine vermekle sınırlıdır. Defterler (1) Taşınır işlemlerinde, özelliklerine göre tutulacak defterler şunlardır. a) Tüketim Malzemeleri Defteri: Bu defter, Taşınır Kod Listesinin (A) bölümünde yer alan tüketim malzemelerinin giriş ve çıkış kayıtları için kullanılır. b) Dayanıklı Taşınırlar Defteri: Bu defter, Taşınır Kod Listesinin (B) bölümünde yer alan dayanıklı taşınırların kayıtları için kullanılır. Her bir dayanıklı taşınıra ait giriş ve çıkış kayıtları ayrı yapılır. c) Müze Defteri: Bu defter, müzelerde sergilenen veya sergilenmek üzere muhafaza altında bulundurulan taşınırlar için tutulur. Her bir taşınır için ayrı kayıt yapılır. ç) Kütüphane Defteri: Bu defter, kütüphanelerdeki yazma ve basma nadir eserler ile kitap ve kitap dışı materyal için tutulur. Her bir taşınır için ayrı kayıt yapılır. Belge ve cetveller (1) Taşınır işlemlerinde, işlem türüne göre aşağıda belirtilen belge ve cetveller kullanılır. a) Taşınır İşlem Fişi: İlgili mevzuatı çerçevesinde kabul edilerek teslim alınan taşınırların girişleri ile taşınırların çıkış ve ambarlar arasında devir işlemlerinde, dayanıklı taşınırların niteliklerini değiştiren esaslı onarım ve ilaveler sonucu değer artışlarında, kayıtlara esas olmak üzere 5 örnek numaralı Taşınır İşlem Fişi düzenlenir. Müze ve kütüphanelerdeki eserler için ise 5/A örnek numaralı Taşınır İşlem Fişi kullanılır. Taşınır İşlem Fişleri en az üç nüsha olarak düzenlenir ve her malî yılbaşında "1"den başlamak üzere bir sıra numarası verilir. Fiş, dayanağını oluşturan belgenin tarihinden önceki bir tarihi taşıyamaz. Taşınır İşlem Fişinin elektronik ortamda düzenlenemediği hallerde, seri ve sıra numaralı olarak bastırılmış fişler kullanılır. Düzenlenen Taşınır İşlem Fişlerinin nüshaları hakkında Yönetmeliğin ilgili maddelerine göre işlem yapılır. İhtiyaç duyulduğunda kullanılmak üzere satın alınarak depolanan ya da arşivlenenler ile süreli yayınlardan ciltletilmiş olanlar hariç olmak üzere aşağıda sayılan hallerde Taşınır İşlem Fişi düzenlenmez. 1) Satın alındığı andan itibaren tüketimi yapılan su, doğalgaz, kum, çakıl, bahçe toprağı, bahçe gübresi ve benzeri maddeler, 2) Makine, cihaz, taşıt ve iş makineleri ile demirbaşların servislerince yapılan bakım ve onarımlarında kullanılan yedek parçalar ile doğrudan taşıtların depolarına konulan akaryakıt, likit gaz (LPG) ve yağlar, 3) Kısa sürede tüketilen mutfak tipi tüpler ve yangın söndürme tüplerine yapılan gaz dolumları ile yazıcı kartuşlarının dolumları, 4) Dergi ve gazete gibi süreli yayınlar ile arşivlenme niteliği olmayan kütüphane materyalleri. b) Zimmet Fişi: Taşınır Kod Listesinin (B) bölümünde gösterilen kara taşıtları ve iş makinelerinin bunları sürekli olarak kullanacak personele verilmesinde 6 örnek numaralı Zimmet Fişi düzenlenir. Bu Fiş, vardiya usulü çalışılan yerlerde kullanılan kara taşıtları ve iş makineleri için işyerinde koordinasyonu sağlayan sorumlu yönetici adına düzenlenir.

240 Demirbaş, makine ve cihazların kullanıma verilmesinde ise 6/A örnek numaralı Zimmet Fişi düzenlenir. c) Taşınır İstek Belgesi: Bu Belge, ambardan taşınır talep edildiğinde kullanılır ve talepte bulunan birim yetkilisinin onayını taşır. ç) Dayanıklı Taşınırlar Listesi: Bu Liste, Taşınır Kod Listesinin (B) bölümünde gösterilen taşınırlardan oda, büro, bölüm, atölye ve servislerde kullanılmak üzere verilenler için iki nüsha olarak düzenlenir. Listenin bir nüshası taşınırın bulunduğu yerde asılı bulundurulur. Diğer nüshası ise taşınır kayıt kontrol yetkilisi tarafından dosyasında saklanır. d) Taşınır Geçici Alındısı: Bu Alındı, muayene ve kabul işlemi derhal yapılamayan hallerde, taşınırların geçici olarak teslim alınmasında düzenlenir. Alındının birinci nüshası taşınırı teslim edene verilir. Muayene ve kabul işleminden sonra kabul edilen taşınırlar için Taşınır İşlem Fişi düzenlenir ve bu Fişin tarih ve numarası geçici alındının dosyasında saklanan ikinci nüshası üzerine kaydedilir. Muayene ve kabul işleminden sonra kabul edilmeyen taşınırlarda ise ilgiliye verilen Taşınır Geçici Alındısı geri alınarak dosyasındaki ikinci nüshasıyla birleştirilir. Alındının geri alınamaması halinde ikinci nüshası üzerine durumu belirtir açıklama yapılır. e) Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı: Bu Tutanak, taşınırın kaybolma, çalınma ve fire gibi herhangi bir nedenle yok olması; yıpranma, kırılma veya bozulma gibi nedenlerle kullanılamaz hale gelmesi; hurdaya ayrılması ile canlı taşınırların ölmesi gibi nedenlerle kayıtlardan düşülmesini sağlamak amacıyla üç nüsha olarak düzenlenir ve verilen yetki çerçevesinde üst yönetici veya harcama yetkilisi tarafından onaylanır. Bir nüshası, çıkış kaydına esas olmak üzere düzenlenen Taşınır İşlem Fişine, ikinci nüshası muhasebe birimine gönderilecek Taşınır İşlem Fişine eklenir. Diğer nüshası ise dosyasında saklanır. Bu Tutanak, bu bentte sayılan hallerin ortaya çıkması durumunda, bu durumun araştırma gerektirmesi halinde harcama yetkilisi tarafından görevlendirilecek en az üç kişiden oluşan komisyon kararına, gerektirmemesi halinde harcama yetkilisinin kararına, sayım sonucunda taşınırların noksan çıkması halinde ise sayım kurulunun kararına dayanılarak taşınır kayıt kontrol yetkilisince düzenlenir ve verilen yetki çerçevesinde üst yönetici veya harcama yetkilisi tarafından onaylanır. f) Ambar Devir ve Teslim Tutanağı: Bu Tutanak, taşınır kayıt ve kontrol yetkilileri arasındaki ambar devir ve teslim alma işlemlerinde düzenlenir. Taşınırlar tutanağa taşınır kodları itibarıyla kaydedilir. Kayıtlara göre ambarda bulunması gereken taşınırlar ile sayımda fiilen bulunan miktarlar, varsa fazla ve noksanlar Tutanakta gösterilir. Tutanak üç nüsha düzenlenir, bir nüshası devredene, bir nüshası devir alana verilir ve üçüncü nüshası dosyasında saklanır. g) Sayım Tutanağı: Bu Tutanak, taşınırların sayım işlemlerinde taşınır II nci düzey detay kodu itibarıyla düzenlenir ve taşınırlar Tutanağa taşınır kodu düzeyinde kaydedilir. Tutanağın sayım fazlası veya noksanına ilişkin sayfalarının bir nüshası, giriş-çıkış işlemleri için düzenlenen Taşınır İşlem Fişi ekine, bir nüshası da Taşınır İşlem Fişinin muhasebe birimine gönderilecek nüshasına bağlanır. Sayım tutanakları, dosyasında bir bütün olarak saklanır. ğ) Taşınır Sayım ve Döküm Cetveli: Bu Cetvel, taşınır kayıt ve kontrol yetkililerinin yıl sonu hesaplarına ilişkin işlemlerinde taşınır I inci düzey detay kodunda gösterilen her bir taşınır grubu için düzenlenir ve taşınırlar bu Cetvele taşınır II nci düzey detay kodu düzeyinde kaydedilir. Cetvelin "Gelecek Yıla Devir" sütununda gösterilen miktarın, yıl sonlarında sayım tutanaklarının "Sayımda Bulunan Miktar" sütununda gösterilen miktara eşit olması gerekir.

241 h) Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetveli: Bu Cetvel, harcama biriminin taşınır yönetim hesabının çıkarılması amacıyla taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi tarafından harcama birimi itibarıyla taşınır I inci düzey detay kodunda gösterilen her bir taşınır grubu için düzenlenir ve taşınırlar bu Cetvele taşınır II nci düzey detay kodu düzeyinde kaydedilir. ı) Taşınır Hesap Cetveli: Bu Cetvel, taşınır konsolide görevlilerince ilçe, il, bölge, dış temsilcilik ve merkez birimlerinin taşınır hesabının çıkarılması işlemlerinde düzenlenir. Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetveli esas alınarak taşınır I inci düzey detay kodunda gösterilen her bir taşınır grubu için düzenlenen bu Cetvele taşınırlar taşınır II nci düzey detay kodu düzeyinde kaydedilir. i) Taşınır Kesin Hesap Cetveli: Bu Cetvel, merkezdeki taşınır konsolide görevlisince kamu idaresinin taşınır kesin hesabının çıkarılması amacıyla taşınır konsolide görevlilerinden alınan Taşınır Hesap Cetveline dayanılarak taşınır I inci düzey detay kodunda gösterilen her bir taşınır grubu için düzenlenir ve taşınırlar Cetvele taşınır II nci düzey detay kodu düzeyinde kaydedilir. j) Taşınır Kesin Hesap İcmal Cetveli: Bu Cetvel, kamu idaresinin taşınır kesin hesabının çıkarılmasına ilişkin işlemlerde taşınır hesap kodunda gösterilen her bir taşınır grubu için düzenlenir ve taşınırlar Cetvele taşınır I inci düzey detay kodu düzeyinde kaydedilir. k) Müze/Kütüphane Yönetim Hesabı Cetveli: Bu Cetvel, kamu idarelerinin elinde bulunan veya müzelerdeki tarihi ve sanat değeri olan taşınırlar ile kütüphanelerde bulunan yazma ve basma nadir eserler ile diğer materyallerin yönetim hesaplarının verilmesinde düzenlenir.

242 HİYERARŞİK YAPILANMA Yönetimin olduğu yerde ast-üst ilişkisi, yani, hiyerarşik düzen vardır. Hiyerarşi, kademeleşmiş sorumluluk demektir. Örneğin, TSM - halk sağlığı müdürlüğü - il sağlık müdürü - vali arasındaki üç kademeli hiyerarşik yapıyı ele alalım. Bu düzende, TSM belli bir nüfustan sorumludur, halk sağlığı müdürlüğü birçok TSM den sorumludur, il sağlık müdürü bütün ilin sağlık işlerinden sorumludur, vali yalnızca sağlıktan değil, bütün kamu hizmetlerinden sorumludur, Yani, hiyerarşik kademe yükseldikçe, sorumluluk da artmaktadır. Bu yapıda TSM hekimi, halk sağlığı müdürünün astı; halk sağlığı müdürü ise Valinin (il sağlık müdürü) astıdır. Hiyerarşik düzenlerde, üst astın amiridir. Onun çalışmalarını yönlendirir, çalışmalarını denetler ve değerlendirir. Ast, yasaların verdiği yetkiler içinde üstünün yönetimi ve denetimi altında çalışır. Ancak Halk Sağlığı Müdürlüğü ile İl sağlık Müdürlüğü arasında doğrudan bir ast üst ilişkisi yoktur, dolaylı bir ilişki vardır. Hiyerarşik yapının çalışma düzeni ve kademeler arasındaki ilişkiler mevzuatla belirlenmiştir. Teknik ilişkileri ve sevk ve idareyi düzenleyen mevzuattan söz edilebilir. 663 sayılı KHK ile Sağlık Bakanlığı Hiyerarşik yapılanmasındaki yatay örgütlenme modeli daha da geliştirilmiş iş akış ve süreç tanımlamaları ile örgüt dikey bölümlerinin arakademeleri arasında yatay işleyiş planlanmıştır. TSM hizmetlerinin sevk ve idaresi açısından bilinmesi gereken başlıca mevzuat, Devlet Memurları, İl İdaresi, Köy, Belediyeler, Harcırah kanunları ve 663 sayılı KHK ile bunlara bağlı olarak çıkartılmış olan tüzük, yönetmelik, yönerge ve genelgelerdir. Sağlık Bakanlığı Teşkilat Şeması. Denetimin ilkeleri: Denetim, yönetimin vazgeçilmez bir parçasıdır. Çağdaş anlamda denetim, yapılan hizmetlerin verimli, etkili ve başarılı olmasını sağlamak için uygulanan değerlendirici, yol

243 gösterici ve kolaylaştırıcı işlemlerin bütünüdür. Denetim, hizmetlerin iyileştirilmesi için yapılır. Yoksa hataları bulup, bunları cezalandırmak biçiminde anlaşılmamalıdır. Denetimin üç aşamasından söz edilebilir: 1. Aksaklıkların belirlenmesi 2. Aksaklıkların nedenlerinin bulunması 3. Bu nedenlerin giderilmesi a. Lojistik destek b. Hizmetiçi eğitim Ödüllendirme-cezalandırma Örneğin, bir sağlık evi ebesinïıı kızamık aşısı uygulamalarında aksama olduğu belirlenmiş ise, ikinci adım bunun nedenini araştırmaktır. Eğer neden, enjektör yokluğu ise, çözünı yeterli sayıda enjektörü sağlamaktır (destek). Eğer, neden ebenin aşıyı kimlere ve nasıl yapacağını bilmemesi ise, çözüm ebenin eğitilmesidir. Eğer, destek ve eğitim önlemlerine karşın, kabul edilebilir bir mazereti olmadığı halde, ebe aşılamayı aksatıyorsa, o zaman ebenin cezalandırılması yoluna gidilebilir. Cezalandırma, personelin bir daha aynı hataya düşmemesi için yapılır. Cezalar, hem cezalandırılan hem de diğer personel için birer uyarı niteliğindedir. Ancak, cezalar her zaman amacına erişemez. Cezalandırılan personelin, bundan etkilenip ileride daha iyi çalışacağı umulurken, tam tersi ortaya çıkabilir. Personel daha küskün ve verimsiz olabilir. 0 nedenle. cezalandırma vöntemine sık sık başvurmamalı, daha etkili yollar araştırılınalıdır. Cezalandırmanın karşıtı ödüllendirmedir. Ödüllendirme, parasal olabileceği gìbi (yasalarda hangi durumlarda para ödülü verilehileceği yazılıdır), manevi de olabilir. Asıl olan, manevi ödüllerdir. Amirin övücü sözleri, bir beğeni hareketi, diğer personele örnek gösterilme, şükran belirtileri manevi ödüllerdir. Ödüllendirilme, personeli güdüler, onların çalışma isteklerini kamçılar. Ancak, tıpkı cezalandırmada olduğu gibi, ödüllendirmede de aşırı kaçmak sık ve gereksiz ödüller dağıtmak, değerini ve etkisini azaltır. Denetim teknikleri Denetim akla geldiği zaman değil, yönetim sisteminin içinde, sürekli ve disiplinli biçimde yapılmalıdır. Denetim, ya merkezden ya da yerinde yapılır. Sözgelimi, personelin aylık çalışma raporlarını inceleyip değerlendirmek bir tür merkezde denetinıdir. Sağlık evine giderek ebeyi denetlemek ise, yerinde denetime ömektir. Başlıca denetim teknikleri şunlardır: 1. Gözlem: Denetim gözlemle başlar, gözlemle sürer. Her türlü denetimde ve denetimin her aşamasında gözlem yaparak personelin bilgisi, tutumu ve uygulamaları, hizmetin durumu, binanın ve araç-gerecin özellikleri hakkında bilgi edinilebilir. Sözgelimi, sağlık evi ebesinin giyimi, halkla konuşurken kullandığı kelimeler, ses tonu, halkın ebeye gösterdiği saygı ya da umursamazlık, ebenin evlere rahatlıkla girip giremediği, adresleri kolayca bulup bulamadığı, çocukların ebeyi tanıyıp tanımadığı, ebenin enjektörü tutuşu, kan basıncını ölçüşü, bebeği tartışı gibi basit bazı gözlemler, o yerdeki işlerin nasıl olduğu, ebenin hangi konularda yetersiz olduğu gibi hususlarda fikir verebilir. Ancak, kesin bir yargıya varmak için titiz olmalıdır. Gözlemler bazen yanıltıcı olabilir. 0 nedenle, birden çok gözlem yapmak yararlı olabilir. 2. Kayıtlann incelenmesi: Sık başvurulan bir yöntemdir. Bunun için denetlenen yerdeki kayıtların tümü ya da rasgele seçilen bir bölümü incelenebilir. Önemli olan, incelenecek

244 kaydın denetici taralìndan seçilmesidir. Denetlenen seçerse, en düzgün olanları seçmiş olabilir. Eğer, deneticinin daha fazla zamanı varsa, yalnızca kayıtların incelenmesi ile yetinmemeli, başka denetim, yollarına da başvurmalıdır. 3. Görüşme: Bazen, denetlenen personel hakkında fikir edinmek amacıyla, onun amirleri. iş arkadaşları ya da hizmet verdiği kişiler ile görüşülebilir. Ancak, bu kişilerle görüşülürken gizlilik ilkesine kesinlikle uyulacağından emin olmak gerekir. Özellikle, personelin hizmet verdiği kişilerle (halkla) görüşülürken, isim belirtmeden genel sorular yöneltmek ve personel hakkında dolaylı olarak görüş almak yerinde olur. Aslında, görüşme yöntemi önerilen bir yol değildir. Çünkü denetleyen görüştüğü kişilerin etkisi altında kalabilir. Görüştüğü kişiler, söz konusu persoııelin çalışmalarını denetçi ile aynı bakış açısından görmeyebilir. Personel hakkında, duygusal nedenlerle iyi ya da tam tersine kötü görüşler belirtebilirler. 4. Sınav: Seyrek başvurulan bir yöntemdir. Bir sağlık biriminden çok, İl düzeyinde başvurulabilecek bir yoldur. Örneğin, il emrine atanan bütün hemşireler bir sınava alınıp, bilgileri ölçülebihir. Böylece, il içindeki dağıtımları için karar verilebilir. Ayrıca, personelin yetersiz oldukları alanlar belirlenip hizmetiçi eğitim progranılarının planlanması için ipuçları elde edilmiş olur. 5. İş başında denetim: Personel denetimi için en uygun yöntemdir. Ancak, uygulanması güçtür. Bu yöntemde denetici, personeli işi yaparken gözler. Sözgelimi, ebe ile birlikte ev ziyareti yapılır ve ebenin gebeyi nasıl izlediği, kişilerle nasıl ilişki kurduğu, önerilerinin doğru olup olmadığı gözlenir. Bu yöntemin en önemli sakıncası, doğallıktan uzak olabilme tehlikesidir. Personel, izlenmekte olduğu için rahatsız olabilir. Her zamanki davranışlarından farklı davranabilir. Yapabileceğinin en iyisini yapmaya çaba gösterebilir. Böyle durumlarda, denetleyen kişi, personelin amiri gibi değil, iş arkadaşı gibi davranmalı ve ortama rahatlatmaya çalışmalıdır. Başkalarının yanında, özellikle, personelin hizmet verdiği kişiler yanında, personeli eleştirici davranmamalı, yaptığı yanlışlıklar diğerlerinin yanında açıklanmamalıdır. Hatalar, daha sonra, personelle yüz yüze görüşme sırasında açıklanahilir. 6. Kontrol listeleri: Denetim, ayrıntılı bir incelemeyi ve değerlendirmeyi gerektirdiği durumlarda kontrol listeleri (Check-List) kullanilabilir. Böylece, hiçbir nokta unutulmadan kontrol edilmiş olur. Aynı zamanda, denetimde standartlaşma da sağlanmış olur. Bunun için, denetimden önce, kontrol edilecek ya da personele sorulacak bütün konular ayrıntılı olarak ve sırayla yazılır. Eğer, bu tür denetinıler sık sık yapılacaksa, bu soruları ve hususları içeren bir denetim formu geliştirmekte yarar vardır.

245 DİĞER KURUMLARLA İLİŞKİLER İl ve İlçe Yönetimi Sağlık Hizmetinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanuna göre, sağlık hizmetleri il içinde bir bütündür. Yani bir ildeki sağlık hizmetleri tek elden yönetilecektir il idaresi kanunu da aynı hükümleri taşır. Buna göre, ildeki sağlık hizmetlerinin birinci derecedeki sorumlusu validir. Vali, yalnızca sağlık hizmetlerinden değil, bütün kamu hizmetlerinden ya doğrudan doğruya ya da denetleyici olarak sorumludur. Vali, ayrı ayrı bütün bakanlıkların o ildeki temsilcisidir. Yüksek eğitim görmüş ve en az 15 yıllık devlet memurluğu deneyimi olan herkes vali olabilir. Sözgelimi, bir hekim, yargıç, subay, üniversite öğretim üyesi de vali olabilir. Öte yandan, ülkemizdeki valilerin çoğunun. Siyasal Bilgiler, Kamu Yönetimi ya da Hukuk Fakülteleri mezunları olduğu da bilinmektedir. Niteliklerinden de anlaşılacağı gibi vali, temsil ettiği bakanlıkların hizmetlerine ait teknik bilgilere sahip değildir. Valinin işlevi, yönetmek yani karar vermektir. Bunu yaparken, danışman kullanmak zorundadır. İşte, valinin temsil ettiği bakanlıklarla ilgili işlerde ona danışmanlık yapan kişiler il şube müdürleri dir. İl şube müdürlerinden birisi de il sağlık müdürü dür. Diğerleri arasında, milli eğitim, bayındırlık, veteriner işleri, il idaresi, sosyal hizmetler müdürlükleri ve defterdar sayılabilir. İl şube müdürleri, valiye karar vermede danışmanlık yapmanın yanı sıra, kendi alanlarındaki işleri vali adına yürütmekle yükümlüdürler. Buna göre, bir ilde sağlık hizmetlerini vali adına il sağlık müdürlüğü yürütür. Bu hizmetler valinin gözetimi ve denetimi altında yapılır. Valinin çok önemli bir işlevi de, ildeki kamu hizmetleri arasında eşgüdüm (koordinasyon) sağlamaktır. Vali, bu görevini kişisel emirleri ve müdürlüklerle yaptığı bire bir temaslarda yapabileceği gibi, bazı kurullar aracılığı ile de yapabilir. Valinin ilçedeki temsilcisi kaymakamdır. Kaymakamlar, valilerin aksine, daima Siyasal Bilgiler, Hukuk ya da Kamu Yönetimi eğitimi gördükten sonra, kaymakam olabilmek için özel bir kurstan geçtikten sonra bu göreve atanmışlardır. Yani, kaymakamlar genel ve Türk kamu yönetimi eğitimi görmüşlerdir. İlçede, vali adına davranırlar. Tıpkı vali gibi, bütün bakanlıkların ilçe düzeyindeki hizmetlerinden birinci derecede sorumludurlar. Ancak, bağımsız yargı organlarının ve olağanüstü durum uygulamaları dışında, silahlı kuvvetlerin görevlerine karışamazlar. Emniyet ve jandarma güçlerinden sorumludurlar. İlçe sağlık müdürlerinin kaymakamların denetimleri altında çalışmaları mevzuat gereğidir. İlçe sağlık müdürleri bir yönetim kademesidir. Birçok görevi vardır. Bunların en önemlisi, birinci basamak ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin arasındaki ilişkileri geliştirmek, koordinasyonu sağlamaktır.

246 SAĞLIK HİZMETLERİNE İLİŞKİN KURULLAR Sağlık Hizmetlerine ilişkin komisyon ve kurullar ile sağlık yöneticilerinin katılım sağladığı kurul ve komisyonlara; 663 sayılı KHK ile değişen yönetim yapısında sağlık yöneticisi olarak kimlerin katılacağına ilişkin tarihli ve sayılı genel yazı ile açıklık getirilmiştir. İl Sağlık Müdürlüğü ve Halk Sağlığı Müdürlüğünün birlikte katılacakları Umumi Hıfzıssıhha Kurulu 1593 UHK Madde İl İdare Şube Başkanları Toplantısı 5442 sayılı İl İdaresi Kanunu (Md.40-59) Evde Sağlık Hizmetleri İl Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik (Md.29) değerlendirme Komisyonu 4/B sözleşmeli personel olarak Sağlık Bakanlığı 4/B Sözleşmeli Personelinin Yeniden Hizmete yerleştirilen aday personel başvuru Alınması ve Kurum İçi Yer Değiştirmesine Dair Yönerge (Md.14) komisyonu Arşiv Ayıklama ve İmha Komisyonu 3473 sayılı Muhafazasına Lüzum Kalmayan Evrak ve Malzemelerin Yok Edilmesi Hakkında KHKnin değiştirilerek Kabul Edilmesi Hakkında Kanun (Md.4) Lojman Talep Değerlendirme Komisyonu Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik (Md.33) 2010/41 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesi Dönersermaye Ek Ödeme Komisyonu Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumu ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılamsına Daiy Yönetmelik (Md.9) Kent Konseyi Kent Konseyi Yönetmeliği (Md.8) R.G /26313 Halk Sağlığı Müdürlüğünün katılacakları Zührevi Hastalıklar ve Fuhuşla Mücadele Komisyonu Genel Kadınlar ve Genelevlerin Tabi Olacakları Hükümler ve Fuhuş Yüzünden Bulaşan Zührevi Hastalıklarla Mücadele Tüzüğü (Md. 6) İl Tütün Kontrol Kurulu İl Umumi Hıfzıssıhha Kurulu Kararları, 2007/38 Sağlık Bakanlığı Genelgesi Kaynak Suyu, Mineralli Su ile Kaplıca Tesisleri İl İnceleme Kurulu İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik (Md. 19) Doğal Mineralli Sular Hakkında Yönetmelik (Md.11) Kaplıcalar Yönetmeliği (Md.19) İl Kanser Danışma Kurulu Kanser Kayıt Merkezi Yönetmeliği (Md. 11) R.G. Birinci, İkinci, Üçüncü Basamak Hemeglobinopati Merkezi İnceleme Komisyonu Anne Ölümleri İl İnceleme Komisyonu Bebek Ölümleri İl İnceleme Komisyonu Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme İl Kurulu Yeterli ve Dengeli Beslenme ve Hareketli Yaşam Kurulu /24260 Kalıtsal Kan Hastalıklarından Hemoglobinopati Kontrol Programı ile Tanı ve Tedavi Merkezleri Yönetmeliği (Md. 9) 2007/27 ve 57 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesi 2009/31 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesi 2009/39 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesi Türkiye Obezite ile Mücadele Kontrol Programı kapsamında Sağlık Bakanlığının /21716 sayılı yazısı

247 İl Verem Kontrol Kurulu İl Verem Savaşı İzleme ve Değerlendirme Kurulu İntiharı Önleme İl Koordinasyon Kurulu Beslenme Dostu Okul Komisyonu Aile Hekimliği Performans İtiraz Değerlendirme Komisyonu Aile Hekimliği Birimleri Guruplandırma İtiraz ve Değerlendirme Komisyonu Mezarlık Yer Seçimi Komisyonu Otoyol Hizmet Tesislerin Denetimi Komisyonu İl Mahalli Çevre Kurulu Kurban Hizmetleri Komisyonu 2006/78 sayılı Genelge 2009/51 sayılı Genelge Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Taşra Teşkilatı Hizmet Birimlerinin Görevleri, Çalışma Usul Esasları ve ile Kadro Standartları Yönergesi Türkiye Obezite ile Mücadele Kontrol Programı kapsamında /21716 sayılı Sağlık Bakanlığı Yazısı Sağlık Bakanlığı /1382 sayılı Yazısı 2011/3 sayılı Sağlık Bakanlığı Genelgesi (Md.7) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Taşra Teşkilatı Hizmet Birimlerinin Görevleri, Çalışma Usul Esasları ve ile Kadro Standartları Hakkında Yönerge (Md.7) Mezarlık Yerlerinin İnşaası ve Cenaze Nakli ve Defin İşleri Hakkında Yönetmelik (Md.6) R.G /27467 Karayolları Genel Müdürlüğü Dışındaki Kuruluşların Erişme Kontrolü Karayolu (Otoyol) Yapımı, Bakımı, İşletilmesi ile Görevlendirilmesi Hakkında Kanunun Uygulama Yönetmeliği (Md.10) Çevre ve Orman Bakanlığı Mahalli Çevre Kurulları Çalışma Usul ve Esasları Yönetmeliği (Md. 5) Kurban Hizmetlerinin Diyanet İşleri Başkanlığınca Yürütülmesine Dair Yönetmelik (Md. 4) İşyeri Açma ve Çalışma Ruhsatlarına İlişkin Yönetmelik (Md. 15/ sayılı Hayvanları Koruma Kanunu ;(Md.15) 2004/157 sayılı İçişleri Bakanlığı Genelgesi Gayrı Sıhhi Müessese Ruhsatları İnceleme Komisyonları İl Hayvanları Koruma Kurulu Sokak Çocuklarının Korunması ve Rehabilitasyonu Komisyonu Çocuk Koruma İl Koordinasyon Kurulu Çocuk Koruma Kanununa Göre Verilen Koruyucu ve Destekleyici Tedbir Kararlarının Uygulanması Hakkında Yönetmelik (Md.20) Mevsimlik Gezici Tarım İşcileri İzleme 2010/6 sayılı Başbakanlık Genelgesi (Md. 1) Kurulu İl Halk Eğitimi Planlama ve İşbirliği Yaygın Eğitim Kurumları Yönetmeliği (Md. 59) Kurulu Çeltik Komisyonu 3039 sayılı Çeltik Ekini Kanunu (Md. 1) İl Hayvan Sağlık Zabıtası Komisyonu 5996 sayılı Veteriner Hizmetleri, Bitki Sağlığı, Gıda ve Yem Kanunu (Md. 4/9) Kuduz Hastalığından Korunma ve Kuduz Hastalığı İle Mücadele Yönetmeliği İl ve İlçe Hayvan Sağlık Zabıtası Komisyonları Hayvan Sağlığı ve Zabıtası Yönetmeliği (Md. 91) İl Sağlık Müdürlüğünün katılacakları Üreme Sağlığı Hizmetleri İzleme Değerlendirme Komisyonu Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi İnceleme Komisyonu Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Yönetmeliği (Md.10) Genetik Hastalıklar Tanı Merkezleri Yönetmeliği

248 Madde Bağımlılığı Değerlendirme Komisyonu Acil Sağlık Hizmetleri Koordinasyon Komisyonu (ASKOM) Organ Nakli Etlik Komisyonu Uyuşturucu Madde İmha Heyeti Orman Yangınlarıyla Mücadele Komisyonu Diyaliz Merkezleri Başvuru Değerlendirme Komisyonu Acil Servis Komisyonu TPN Ünitelerinin Denetimi Komisyonu Yoğun Bakım Komisyonu Yeni Doğan Komisyonu Yeni Doğan Yoğun Bakım Enfeksiyon Komisyonu Terapötik Aferez Merkezleri Ruhsatlandırma Komisyonu Özel Hastaneler Ruhsat İşlemleri, Ön İzin, Müşterek Teknik Rapor işlemleri Komisyonları ÜYTE Merkezleri Denetleme Komisyonu Tıp Merkezi Ön İzin Komisyonu Cerrahi Müdahale Açılış ve Branş İlave Konisyonu Sevk Değerlendirme ve Denetleme Komisyonu İlk Yardım Ücret Belirleme ve Denetleme Komisyonu Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezleri Yönetmeliği (Md. 11) Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği (Md. 5) Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 2313 sayılı Uyuşturucu maddelerin Murakabesi Hakkında Kanunun Uygulanmasına İlişkin Yönetmelik (Md. 18) Orman Yangınlarının Önlenmesi ve Söndürülmesinde Görevlilerin Görecekleri İşler Hakkında Yönetmelik (Md.32) Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik (Md. 15) Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ 2010/44 sayılı Genelge 2008/53 sayılı Genelge 2007/73 sayılı Genelge Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik (Md. 14.4) 2009/22 sayılı Genelge Terapötik Aferez Merkezleri Hakkında Yönetmelik Özel Hastaneler Yönetmeliği (Md RG /24708 Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik (Md. 20) Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik (Md. 11) Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Esas ve Usulleri Hakkında Tebliğ (Md. 17) Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Esas ve Usulleri Hakkında Tebliğ (Md. 16) Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği (Md.4) Ambulanslar ve Acil SağlıkAraçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği (Md.28) 112 KKM Denetim Ekibi Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği, Ambulanslar ve Acil SağlıkAraçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği (Md.4-28) Eczana Muvazaa Komisyonu Ismarlama protez ve ortez merkezleri ile işitme cihazı merkezleri ruhsat başvuru değerlendirme komisyonu Nükleer Yabancı Gemilerin Ziyaretleriyle İlgili Önlem Planı ve Tehlikeli Durum Planı Hazırlama Komisyonu Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı Mütevelli Heyeti Eczaneler ve Eczane Hizmetleri Hakkında Yönetmelik(Md.5-h) 2010/47 sayılı Genelge Ismarlama Protez Ve Ortez Merkezleri İle İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmelik (Md.6) Yabancı Silahlı Kuvetlere Bağlı Gemilerin Türk İç Sularına ve Limanlarına Gelişleri ve bu Sulardaki Hareket ve Faaliyetlerine İlişkin Yönetmelik (Md.28) 3294 sayılı Kanun (Md.7/1-2)

249 İl Taşkın Koordinasyon Kurulu 4373 sayılı Taşkın Sulara ve Su Baskınlarına karşı Koruma Kanunu (Md.5) ve İli Taşkın Kontrol Tesisleri İşletme Tebliğleri İl Kurtarma ve Yardım Komitesi Afetlere İlişkin Acil Yardım Teşkilatı ve Planlama Esaslarına Dair Yönetmelik (Md ) İl İdare Kurulu 5442 sayılı İl İdaresi Kanunu (Md.57) İl Disiplin Kurulu Disiplin Kurulları ve Disiplin Amirleri Hakkında Yönetmelik (Md.4) İl Spor Güvenlik Kuruılu 6222 sayılı Sporda Şiddet ve Düzensizliğin Önlenmesine Dair Kanun (Md.4) Sporda Şiddet ve Düzensizliğin Önlenmesine Dair Kanunun Uygulanmasına İlişkin Yönetmelik (Md.5) Zarar Tespiti Komisyonu 5233 sayılı Terör ve Terörle Mücadeleden Doğan Zararların Karşılanması Hakkında Kanun (Md.4) Terör ve Terörle Mücadeleden Doğan Zararların Karşılanması Hakkında Yönetmelik (Md.5-6) Grev ve Lokavt Danışma Kurulu Grev ve Lokavtlarda Mülki İdare Amirlerince Alınacak Önlemlere İlişkin Tüzük (Md.3) Güvenlik Komisyonu Sivil Hava Meydanları, Limanlar ve Sınır Kapılarında Güvenliğin Sağlanması, Görev ve Hizmetlerin Yürütülmesi Hakkında Yönetmelik (Md. 19) Boğaziiçi İmar İdare Heyeti 2960 sayılı Boğaziçi Kanunu (Md.8) BAZI KURUL VE KOMİSYONLARIN İLÇE YAPILANMALARINA ÖRNEKLER İlçe Hıfzıssıhha Kurulu: Bu kurulun görevleri ve yetkileri sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununun maddelerinde belirtilmiştir. Bu kurulun başkanı kaymakamdır. Sekretaryasını sağlık kuruluşları (İlçe Sağlık Müdürlüğü ya da sağlık grup başkanlığı) yürütür. Kurulun diğer üyeleri milli eğitim müdürü, belediye başkanı, bir serbest hekim, bir serbest eczacı, varsa askeri hekim ve bayındırlık müdürüdür. Bu kurulun iki önemli işlevi vardır: (a) Hızlı karar verip olaylara kısa sürede müdahale edebilmek, (b) Yasal boşlukları doldurmak. Bilindiği gibi, ülkemizde sağlık hizmetleri oldukça merkeziyetçi biçimde yönetilmektedir. Önemli kararlar, merkezde Bakanlık tarafından alınmakta ve il ve ilçelerde duyurulmaktadır. Bu işlem zaman alıcıdır. Oysa, salgın, afet vb. durumlarda zaman kaybetmeden hızla karar almak ve uygulamak gerekir. İşte, İlçe Hıfzıssıhha kurulları bu işlevi yerine getirirler. Mevzuatta, her durumla ilgili uygulamalara ilişkin hükümler bulunamayabilir, yasal hoşluklardan söz edilebilir, İşte hıfzıssıhha kurulları, bu konularda aldığı kararlarla bu boşlukları doldurabilir. Çünkü. bu kurulun kararları kanun yerine geçerlidir ve bu kararlara uyulması zorunludur. Kararlara uymamak cezai yükümlülük getirir. Hıfzıssıhha kurulları ayda bir kez, gerektiğinde daha sık olmak üzere kaymakamın başkanlığında toplanır. Kararlar, karar deflerine yazılıp imzalanır ve ilgililere, gerekirse halka duyurulur. Sözgelimi, sağlık nedenlerine dayalı olarak karantina uygulanmasına, yerleşim yerlerinin boşaltılmasına, okulların ve işyerlerinin geçici olarak kapatılmasına,

250 helaların ıslahında kimlerin görevli olacağına vb. kararlar bu kurul tarafından alınıp uygulamaya konulabilir. Hıfzıssıhha kurulları çok önemlidir ve ocak hekimlerinin bu kurulu etkili biçimde kullanmaları gerekir. Hekimler, yapılmasını istedikleri uygulamaları bu kurulun gündemine sokarak, karar çıkartabilirler. Zührevi hastalıklar ve fuhuşla mücadele komisyonları: Bu komisyonlar, l961 tarihli Fuhuş ve Fuhuş Yüzünden Bulaşan Zührevi Hastalıklarla Mücadele Tüzüğü uyarınca kurulmuştur. Komisyonun başkanı, deri ve tenasül hastalıkları dispanseri hekimi, o yoksa toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimidir. Komisyon toplum sağlığı merkezi hekimi, deri ve tenasül hastalıkları dispanseri hekimlerinden başka, belediye hekimleri, belediye tarafından görevlendirilen bir yetkili, ilçenin en yüksek polis yetkilisi, varsa ahlak zabıtası işlerini yürüten bir yetkiliden oluşur. Başlıca amacı, söz konusu hastalıkların yayılmasını önleyici önlemler almak ve halkın eğitimi ile ilgili işler yapmaktır. Hayvan sağlık zabıta komisyonu: Kaymakamın başkanlığında toplanan ve asıl görevi ilçedeki hayvanların sağlığını korumak olan bir komisyondur. Komisyonun sekretaryasını ilçe veteriner müdürlüğü yürütür. Zoonozların kontrolu ile ilgili çalışmaları planlar. Ocak hekimi bu komisyonun üyelerindendir. Unutulmamalıdır ki, kırsal yörelerde ve veteriner hekimin bulunmadığı yerlerde, hayvanların muayeneleri ve kesilmelerine izin verilmesi hekimlerin sorumluluğudur. İl Verem Kontrol Kurulu 2006/78 sayılı Doğrudan Gözetimli Tedavi Genelgesi kapsamında; Sağlık Bakanlığı verem kontrol politikasına uygun olarak il düzeyinde DGT hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesi amacıyla; Halk Sağlığı Müdürü başkanlığında, Tüberküloz İl Koordinatörü, Toplum Sağlığı Merkezi Verem Savaşı Dispanseri hekimleri, Sağlık Grup Başkanları, Kamu, Özel, Askeri ve Tıp Fakültesi Hastanesi temsilcileri, Belediye temsilcileri, Eczacılar Odası Başkanı, Sivil Toplum Örgütleri temsilcileri ve katkıda bulunacak diğer katılımcılar ile İl Verem Kontrol Kurulu oluşturulması gerekmektedir.

251 KİŞİSEL HİJYEN Hijyen Nedir? Sözcük anlamı, sağlık bilimi demektir. Sağlıklı anlamına gelen Hygies, mitolojide tıbbın babası olarak bilinen Eskülap ın kızı Hygiea dan gelmektedir. Günümüzde sağlığı koruma uygulamalarının tümüne hijyen denmektedir. Sağlığın korunması için her türlü hastalık etmenin ortamdan uzaklaştırılması bir başka deyişle sağlıklı yaşam için bedenimizin ve çevremizin temiz tutulması hijyen olarak tanımlanır. Mikroplardan korunmak için öncelikle hijyen kurallarına dikkat etmeliyiz. Bunun içinde kişisel hijyen ve besin hijyeni ilgili kurallara özen göstermeliyiz. Kişisel hijyenin amacı, hastalık yapıcı mikropların vücuda bulaşmasını ve çevreye yayılmasını önlemektir. Bunun için de kişisel temizliğimize önem göstermeliyiz. Yeterince güçlü olmazsak savaşı bakteriler kazanır. Kişisel temizliğimizde ellerimizin temizliği çok önemlidir. Ellerimize bulaşan mikroplar dokunduğumuz yiyecek ve içeceklerle veya doğrudan ellerimizle ağzımıza gider ve bizi hasta edebilir. Yine dokunduğumuz eşyalar ile çevremize de bulaşır. Ellerimizi uygun yöntemlerle mutlaka yıkamalıyız. Kişisel hijyenin en önemli parçalarından birisi de ağız ve diş sağlığıdır. Dişlerimizi korumanın en etkili yolu düzenli fırçalamaktır. Aynı zamanda genel vücut temizliğimizi de ihmal etmememiz gerekmektedir. Yediğimiz besinlerde bazı durumlarda mikroplarla kirlenmekte ve sağlığımız için tehlike oluşturmaktadır. Bunun için yediğimiz besinlerin temiz ve güvenilir olması sağlığımızı korumak için çok önemlidir. Bu nedenle ev dışında yemekhane, kantin gibi toplu yenilen yerlerde dikkatli davranmalıyız. HİJYEN İLE İLGİLİ TANIMLAR Hijyen ile ilişkili çeşitli tanımlar kullanılmaktadır. Bu terimler aşağıda sıralanmıştır. Temizlik: Bir yüzey üzerinde mekanik ya da kimyasal etki gösteren ve estetik yönden görünümü bozan her türlü kirin ortamdan uzaklaştırılmasıdır. Dezenfeksiyon: Patojen mikroorganizmaların ve çok dirençli olmayan diğer mikroorganizmaların tahrip edilmesi, ortamın hijyenik hale getirilmesi için sıcak ya da soğuk su ve deterjan ya da kimyasal maddelerin uygulandığı tüm işlemlere dezenfeksiyon işlemleri denir. Sterilizasyon: Herhangi bir maddenin veya cismin birlikte bulunduğu tüm mikroorganizmaların her türlü canlı ve aktif şekillerinden temizlenmesidir. (vejetatif ve spor şekillerinin öldürülmesi) Dezenfektan: Dezenfektan maddeler patojen mikroorganizmaların tahrip edilmesi için kullanılan kimyasal maddelerdir. Ancak bunların bakteri sporlarını ve tüm virüsleri öldürmeleri beklenmez. Sanitasyon: Genelde mikroorganizma sayısının emniyetli bir seviyeye düşürülmesi sanitasyon olarak tanımlanır. Bilimsel olarak da mikroorganizmaların 30 saniye içinde %99.9 ölümü şeklinde ifade edilir. Sanitizer: Dezenfektan ile sanitizer arasındaki en önemli fark seyreltme sırasında karşımıza çıkmaktadır ve bu nedenle de konsantre olan dezenfektan maddelerin patojenleri öldürme olasılıkları çok daha yüksek olmaktadır. Antisepsi: Patojen mikroorganizmaların üremelerini durdurmak veya öldürmek için canlı doku üzerine kimyasal maddelerin uygulanmasıdır. Antisepsi için kullanılan kimyasal maddelere antiseptik denir. Düz sabun: Antimikrobiyal içermeyen ya da sadece koruyucu olacak kadar içeren deterjanı ifade eder. Kir ve beraberindeki mikroorganizmaların fiziksel olarak giderilmesi amacı ile kullanılır.

252 El hijyeni: El yıkama, antiseptik ile yıkama, antiseptik ile ovma gibi uygulamaları kapsayan genel bir tanımdır. Besin hijyeni: Besin maddelerinin sağlıklı olması için alınması gereken tüm tedbirleri ifade eder. KİŞİSEL HİJYEN Kişisel hijyen, bireyin kendi sağlığını devam ettirmesi için yaptığı özbakım uygulamalarını içerir. Bireyin kendi vücudunu ve giyeceklerini temiz tutması ve temizlemesi kişisel hijyenin amacıdır. Kişisel hijyen; el ve vücut temizliği, çalışılırken giyilecek uygun iş kıyafetlerinin (önlük, eldiven, maske, kep vb.) seçimi, kıyafetlerin temizliği ve personelin genel sağlığı gibi konuları kapsar. EL YIKAMA Kişisel temizliğimizde, ellerimizin temizliği çok önemlidir. Çünkü eller, günlük yaşantımızda çevremiz ile her türlü bağlantımızı sağlayan, gün boyunca sürekli kirlenen ve bu nedenle de bol miktarda bakteri barındıran organımızdır. El temizliği bireysel hijyenin ilk adımıdır. El yıkama, günlük yaşantı içinde her şeyden önce kişinin kendi sağlığı için önemliyken, çalışma ortamında, diğer kişilerin sağlığı için de önem kazanmaktadır. Kişi tüm dış ortam kirleticilerinin sürekli etkisi altındadır. Eliyle dış ortamdaki birçok kirletici etmene dokunur. Ayakkabılarıyla gezerken kirletici bir takım öğeler basar. Tozlar vücuduna ve saçlarına konar. İnsan derisi bir dereceye kadar dışarıdan gelen kirleticilere karşı koruyucu bir engel oluşturmaktadır. Ancak derideki çatlaklar, yaralar bir takım hastalık etkenlerinin kolayca vücuda girmesine neden olabilir. El yıkama tekniği El yıkama öncesinde takı ve mücevher gibi aksesuarlar çıkarılır, akmakta olan su altında eller ıslatılır. Bilekler, avuç içi, ellerin sırt ve parmak araları ile tırnakların kenar ve uçları sabun ile köpürtülerek en az 20 saniye süreyle kuvvetlice ovuşturulur. Eller su altında iyice durulanır. Eller bileklerden başlayarak kağıt havlu ile kurulanır. Aynı kağıt havlu ile musluk kapatılır. BESİN HİJYENİ Besinlerde fiziksel, kimyasal, biyolojik ve duyusal özelliklerin toplamı kaliteyi oluşturmasına rağmen, sağlık açısından güvence en fazla aranan kalite özelliğidir. Besin maddelerinin hijyenik koşullarda üretilip, hijyen zinciri bozulmadan tüketiminin sağlanması sağlıklı beslenmede önemli bir kriterdir. Besinlerin üretiminden tüketiciye ulaşana kadar geçen işlemler zincirinde, çeşitli kaynaklardan bulaşan mikroorganizmalar uygun koşullarda hızla çoğalarak besinlerin duyusal kalitesinin bozulmasına, ekonomik kayıplara ve besin kaynaklı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Besin kaynaklı enfeksiyonlar hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin en önemli halk sağlığı sorunları arasında yer almaktadır. FAO (Gıda Tarım Örgütü) ve WHO, Besin Güvenliği Uzman Komitesi, kontamine besin tüketiminden doğan besin kaynaklı hastalıkların dünyadaki en sık görülen sağlık sorunu olduğunu işaret etmektedir. Yaşamın sürdürülebilmesi ve sağlığın korunması için yeterli ve dengeli beslenme gereklidir. Bu gereksinimin besinlerle karşılanması açısından güvenli gıda tüketimi bir zorunluluktur. Oysaki; yaşamımızın temel maddesi olan besinler, satın almadan tüketime

253 kadar geçen aşamalarda hijyenik koşulların yeterince sağlanamaması nedeniyle zararlı hale gelebilmekte ve sağlığımız için gizli bir tehlike oluşturabilmektedir. Besin güvenliğinin sağlanması ve besin kaynaklı hastalıkların önlenmesinde besinleri; Satın alma, Depolama, Hazırlama ve pişirme ile Servisi esnasında hijyen kurallarına uyulmalıdır. Toplu Beslenme Sistemleri Çalışanları İçin Hijyen El Kitabı Kişisel Hijyen Ve El Yıkamanın Önemi Kişisel Hijyeni Geliştirme Ve Yaygınlaştırma Programı Çocuklar İçin Hijyen Konulu Tamamı Animasyon Çizgi Film "Pasak İle Yunak"

254 SAĞLIK HİZMETLERİ PLANLAMASININ TEMEL İLKE VE TEKNİKLERİ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU SAĞLIK HİZMETLERİ PLANLAMASININ TEMEL İLKE VE TEKNİKLERİ UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN 2013

255 SAĞLIK HİZMETLERİ PLANLAMASININ TEMEL İLKE VE TEKNİKLERİ GİRİŞ Yönetimin temel görevi, hizmet ettiği toplumun ihtiyaçlarını belirlemek ve bunları karşılamaktır. Bu ihtiyaçların tamamını karşılamak çoğu zaman mümkün değildir. Önemli olan bu ihtiyaçlar arasından öncelikli olanları seçip, eldeki kaynakları bu önceliklere göre kullanmak ve mümkün olan en yüksek hizmet verimliliğine ulaşmaya çalışmaktır. Bu işlevini yerine getirirken yönetici bir dizi kararlar vermek zorundadır, Bunlar:. İhtiyaçların belirlenmesi,. Önceliklerin belirlenmesi,. Kaynakların sağlanması.. İhtiyaçlara göre kaynakların paylaştırılması,. Yapılacak işlerin belirlenmesi, uygulanması ve hizmetlerin değerlendirilmesi ile ilgili kararlardır. Sayılan bu işler planlamanın öğeleridir. Bir başka deyişle planlama yönetimin bir parçasıdır ve en üstteki yöneticiden en alt kademedeki yöneticiye kadar bütün yöneticiler, yukarıda sayılan görevleri yaparken planlama yapmak durumundadır. Planlama, geleceği tahmin etmek ve bu varsayımlara göre gelecekteki işleri düzenlemek demektir. Plan yapma düşüncesi akla geldiği anda planlama işlemi başlamış demektir. Bundan sonra yapılması gereken işlemler ve sırası planın türüne ve kapsamına göre değişebilir. Bilinmesi gereken planın statik değil dinamik bir niteliğe sahip olduğudur. Planlama, plan dokümanının yazılması ile tamamlanmaz. Planlanan işlerin uygulanması, elde edilen sonuçların değerlendirilmesi ve buna göre planın gözden geçirilip gereken yerlerinin düzeltilmesi de planlama sürecinin parçalarıdır. Planlama genellikle beş adımda yapılır: 1. Planlamanın planlanması: Bu aşamada, planlamayı yapacak ekip oluşturulur, planlamanın yönetimine karar verilir, iş ve zaman çizelgesi hazırlanır ve planlama için gerekecek bütçe belirlenir. Planlama grubuna planla ilgili bütün tarafların ve özellikle planı uygulayacak olanların da dahil edilmeleri uygun olur. 2. Durum saptama: Bu aşamadaki çalışmaların amacı, mevcut durum hakkında bilgi edinmek, sorunları ve ağırlık derecelerini belirlemek önlem alınmadığı takdirde bu sorunların erişebileceği boyutla ilgili projeksiyonlar yapmaktır. Mevcut durumun bilinmesi, sorunların öncelik sıralamasının yapılmasına ve çözüm seçeneklerinin düşünülmesine de yardım eder. 3. Kaba planlama: Bu aşamada, bir önceki aşamada belirlenmiş olan öncelikli sorunların giderilmesi için uygun olabilecek çözüm önerileri (stratejiler) gözden geçirilir. Bunlar arasından politik çevreye, kaynaklara, sosyal örgüt yapısına en uygun olan ve en olumlu sonucu verebilecek, uygulanabilir stratejilere karar verilir. 4. Ayrıntılı planlama: Bir önceki aşamada uygulanabilecek stratejilere karar verildikten sonra, bu aşamada yapılması gereken şey yapılacak işlerin ayrıntılı olarak düşünülmesi, kimin, nerede, hangi işi, ne zaman ve nasıl yapacaklarına karar verilmesidir. Bu aşamada ayrıca bütçeleme, insan gücü, fizik altyapı araç-gereç ve yönetimle ilgili destek planları da hazırlanır. 5. Uygulamaları izleme ve yeniden planlama: Planlanan işlerin uygulamaları aşamasında gelişmeler hakkında sürekli bilgi toplanmalı ve önceden belirlenmiş olan

256 hedeflere varılıp varılmadığı değerlendirilmelidir. Bu nedenle planlamanın daha önceki aşamalarında değerlendirme kriterlerinin neler olacağı belirlenmiş olmalıdır. Eğer planlanan işlerin uygulamalarında aksaklıklar görülürse, bunların giderilmesi için planda bazı değişiklikler yapılabilir. Planlama aşamalarının birbirini izlemeleri koşul değildir. Aşamalar arasında geriye dönüşler ve yeniden değerlendirmeler olabilir. Planlama çalışmalarında, karar vericilerle (Bakan, vali, müdür, politikacı vb.) teknik personeli ayrı düşünmek gerekir. Planı teknik kadro hazırlar, fakat kararlar, karar verici tarafından verilir. 0 nedenle, planlamacı kadro, kendi konumlarını iyi değerlendirmeli ve yapacakları önerilerin karar vericilerce sonuçlandırılacağını unutmamalıdırlar. YÖNETİMİN PARÇASI OLARAK PLANLAMA Yönetimin kapsamı Yönetim, uygulandığı alana ve kademeye göre farklı biçimlerde tanımlanmakla birlikte, bu tanımlar arasındaki ortak nokta, yönetim saptanan amaçlara varmak için işleri planlayıp uygulamak olduğudur. Yönetsel işlevlerin neler olduğunu tanımlayan birçok kurma ortaya atılmıştır. Bunlardan birisi olan POSDCoRB kuramına göre, yönetimin yedi işlevi vardır. Bazı İngilizce sözcüklerin baş harflerinden oluşan bu terimin Türkçe karşılıkları şöyledir: P Planlama (Planning) 0 Örgütleme (Organising) S Personel kullanma (Stalling) D Yönlendirme (Directing) Co Eşgüdüm (Coordination) R Sonuçları değerlendirme (Reporting) B Bütçe yapma ve sarf etme (Budgeting) Yönetimin işlevini bir başka biçimde açıklayan 5M kuramına göre, yönetim şu işlerden oluşur: M Para kullanımı (Money) M Personel kullanımı (Men) M Malzeme kullanımı (Materials) M Makine kullanımı (Machines) M Çekip-çevirme (Management) Yukarıda belirtilen ve yönetimin işlevini açıklayan bütün diğer kuramların ortak yanları, yönetimin şimdiki durumu belirlemekle başlayıp, eldeki kaynakları göz önüne alarak gerçekçi amaçlar ve hedefler belirledikten sonra, verimlilik ilkesini de göz önüne alarak bu amaçlara varmak için çaba harcamak olduğudur. İstek-İhtiyaç-Hizmet dengesi Hangi alanda olursa olsun, yönetim toplum içindir. Yönetimin ve yöneticinin görevi, toplumun ihtiyacı olan şeyleri karşılamaktır. 0 nedenle, yöneticinin başlıca becerisi, hizmet ettiği toplumun ihtiyaçlarını belirleyebilme ve bu ihtiyaçları giderebilmedir. Toplumun ihtiyaçlarını belirlemek genellikle güç bir iştir. Toplum tarafından belirtilen isteklerin bazıları onların gerçek ihtiyaçları olmayabilir. Onların istekleri ile hizmeti sunanların görüşleri her zaman benzeşmeyebilir. Toplumun arzu ettiği işlerin önceliği ile uzmanların ya da hizmeti verenlerin öncelikleri aynı olmayabilir. Toplumun ihtiyaçları, en

257 gerçekçi biçimde saptanmış olsa da bunları karşılamak her zaman mümkün olmayabilir. İhtiyaçlar karşılanmış olsa bile, toplum kendi beklentilerine cevap vermeyen bu hizmetleri benimsemeyebilir. 0 hizmetlerden tatmin olmayabilir. Önemli olan, toplumun istekleri, ihtiyaçları ve onlara götürülecek hizmetler arasında kabul edilebilir bir denge sağlayabilmektir. Sağlık hizmetleri göz önüne alındığında, toplumun istekleri, gerçek ihtiyaçlarından daha fazladır. İhtiyaçların tamamı hizmetlerle karşılamak ise genellikle mümkün olamaz. 0 nedenle, bu üçlü arasında şöyle bir görünüm vardır: İstek > İhtiyaç > Hizmet Hizmetlerin sınırını belirleyen bir faktörde sunulan hizmetlerin halk tarafından kullanılmasıdır. Sunulan her hizmet halk tarafından kullanılmayabilir. Bazı hizmet türlerinin kullanım oranları yüksek olsa da, sunulan hizmetlerin tamamı dikkate alındığında kullanım oranı genellikle sunulan hizmet miktarından azdır. Bu durumda şöyle bir dengeden söz edilebilir: İstek > İhtiyaç > Hizmet > Kullanım Yönetim için ideal olan, halkın ihtiyaçlarının tamamını karşılayabilmek, sunulan hizmetlerin mümkünse tamamının halk tarafından kullanılmasını sağlamaktır. Ancak uygulamada, bu imkânsız denilebilecek kadar güçtür. Çünkü özellikle sağlık çok değişken ve dinamik bir kavramdır. Zaman içinde halkın sağlıkla ilgili beklentileri de ihtiyaçları da değişir. Bu değişiklik, fizik ve kültürel değişimlere bağlı olabileceği gibi, tıptaki gelişmelere de bağlıdır. Çağımızdaki toplumun beklentileri ve ihtiyaçları ile bundan otuz yıl öncesinin toplumsal beklentileri ve ihtiyaçları aynı değildir. Günümüzdeki tıp uygulamaları da çok farklılaşmıştır. 0 nedenle, bundan otuz yıl önceki uygulama ve hizmetlerle günümüzdeki hizmetlerin de farklı olması doğaldır. İlerideki hizmetler de bugünkünden farklı olacaktır. Önemli olan, toplumun isteklerini, ihtiyaçlarını ve hizmete dönüştürülebilecek bilimsel ve teknolojik gelişmeleri yakından izleyebilmek ve hizmetleri bunlara göre yeniden biçimlendirebilmektir. Bu nedenle, değişen koşullara, isteklere ve ihtiyaçlara paralel olarak hizmetlerinde sürekli gözden geçirilmesi ve güncelleştirilmesi gerekir. Bu amaçla, birçok ülkede de (ABD, Almanya. Hollanda gibi) bakanlık içinde ya da diğer kurumların bünyesinde "senaryo hazırlama birimleri kurulmuştur. Bu birimlerin görevi, değişiklikleri izlemek ve bunlara uygun olarak yeni hizmet modelleri düşünüp önermektir. Senaryo birimleri, danışman niteliğindeki birimlerdir. Karar vericinin (bakan vb.) emirlerini beklemeden, gelecekte olabilecek değişiklikleri düşünerek (senaryolar geliştirerek) ortaya çıkabilecek sorunları (hipotetik sorunları) ve gelişmeleri önceden tahmin etmeye ve bunlara uygun yeni planlar Üretmeye çalışır. Daha sonra bu düşünceler ve planlar karar vericiye aktarılarak ileride karşılaşılabilecek ihtimaller hakkında bilgilendirilir ve gereken önlemlerin alınması böylece sağlanmış olur. Özetle, planlama işleri bir sistem içinde sürekli olarak yapılır. Senaryo tekniği diğer planlama tekniklerine ve işlemlerine bir alternatif değildir. Onlarla birlikte kullanılabilecek bir yardımcı yöntemdir. Senaryoların bir yararı da toplum tarafından tartışılabilmeleridir. Yönetimin hedefi, verilen hizmetlerin mümkün olduğu kadar toplumun ihtiyaçlarını karşılayabilmesidir. Tanımlanan ihtiyaçlar toplumun beklentilerine ne kadar yakın olursa ve verilen hizmetler toplumun ihtiyaçlarının ne kadar çoğunu karşılarsa toplum o kadar

258 tatmin olur. Bu aynı zamanda, hizmetlerin topluma uygunluğunun da bir göstergesidir. (Bkz. Şekil 1.1) Şekil 1.1. : İstek-İhtiyaç-Hizmet dengesi Yukarıda açıklanan denge dikkate alındığında, hizmetlerin geliştirilmesi için yöneticinin yararlanabileceği bazı ipuçları verilmiştir. (Bkz. Şekil 1.2) Şekil 1.2. : Hizmetlerin geliştirilmesinde öncelikler Şekil 1.2 de (1) numara ile belirtilen alan, hem toplumun isteklerini, hem onun ihtiyaçlarını, hem de verilmekte olan hizmetleri temsil etmektedir. Bir diğer anlatımla, bu alanda ifade edilen işlerin yapılması en uygun olanlarıdır. Bu işler toplumun isteklerine cevap verdiği için onlarca benimsenir, ihtiyaçlarına cevap verdiği için de yararlı sonuçlar elde edilebilir, Toplum, hastaların muayene olmasını ister. Buna ihtiyaçları da vardır. Bu ihtiyaç hizmet olarak da karşılanmaktadır. (2) numara ile belirtilen alanda ise, toplumun ihtiyacı olup karşılanan hizmetlerin alanını ifade etmektedir. Fakat bu hizmetler toplumun beklediği işler değildir. Daha doğrusu, toplum bu hizmetlere ihtiyacı olduğunun farkında değildir. Burada yapılması gereken, bu hizmetlere devam etmek, aynı zamanda, toplumun bu hizmetleri benimsemesi için eğitim

259 yapmaktır. Bu alandaki hizmetlere örnek olarak içme sularının klorlanması verilebilir. Klorlama bir ihtiyaçtır, fakat toplumun bir kesimi klorlu suyun tadını beğenmediği için bu işlemi istememektedir. Şekil l.2 de (3) numara ile gösterilen alanda verilmekte olan hizmetler toplumun isteklerine cevap vermektedir. Fakat bu hizmetler toplumun gerçek ihtiyaçlarına yönelik değildir. Toplum tatmin olmaktadır, ama bu hizmetlerin toplumun sağlık düzeyini yükseltici bir amaç taşıdığı söylenemez, Bu durumda, kaynakların yersiz kullanımından söz edilebilir. Olsa olsa, toplumun tatmin olması bir yarar olarak kabul edilebilir. Eğer, bu hizmetleri almak toplum için vazgeçilemez ise, bu alandaki hizmetlerin verilmesine devam edilmesi düşünülebilir. Değilse, bu hizmetlerden vazgeçmek akılcı olacaktır. Ancak, bu yapılırken toplum eğitilerek inandırılmalıdır. Bu tür hizmetlere örnek olarak, gerekmediği halde, hastanın aşırı isteği üzerine yapılan hasta sevkleri ya da nüfusu çok az olan yörelere sağlık ocakları açmak, personel sayısını sırf toplum istediği için arttırmak gösterilebilir. Şekil l.2 dc (4) numara ile gösterilen alan toplumun gerçek ihtiyacı olan, aynı zamanda onlar tarafından verilmesi istenildiği halde verilmeyen hizmetleri tanımlamaktadır. Bu hizmetlerin verilmeyişi bir eksikliktir. Hizmetlerin geliştirilmesi için birinci derecedeki öncelikli işler bunlar olmalıdır. Üstelik bunların toplum tarafından benimsenmesi ve yüksek oranlarda kullanılma olasılığı da yüksektir. Bu alanda kalan işler, yönetimin en fazla eleştiriye uğradığı ve bir an önce gerçekleştirilmesi için baskı yapılan işlerdir. Bu konuda birçok örnek verilebilir. Ülkemiz için, ödeme gücü olmayan toplum kesimlerinin sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamamaları en çarpıcı olanıdır. Muayene için beklenen sürelerin kısaltılması, her köye bir ebe atanması, evde hasta bakımı hizmetlerinin verilmesi gibi örnekler de verilebilir. Şekil l.2 de (5) numara ile gösterilen alanda verilen hizmetler gereksiz yere kaynak israfının örneğidir. Bu alandaki işler, ne toplum tarafından istenilmektedir, ne de onların ihtiyaçlarına cevap vermektedir. Muhtemelen, bu hizmetler geçmiş dönemlerde gerekli olan, fakat zaman içinde gereği kalmayan işlerdir, ya da yanlış verilmiş kararların sonuçlarıdır. Bu hizmetlerden bir an önce vazgeçmek en akılcı yoldur. Örneğin gereksiz bürokratik işlemler ne bir ihtiyaçtır ne de halk tarafından istenilmektedir. (6) numara ile gösterilen alan ise, toplumun ihtiyacı olduğu halde karşılanamayan işleri göstermektedir. Bu alanda kalan hizmetlerin verilmeyişi, toplum tarafından fark edilmemektedir. Çünkü toplum bu hizmetlere ihtiyacı olduğunun da farkında değildir. Eğer yöneticiler de bu hizmetlerin gerekliliğinin farkında değillerse, bu işler hiçbir zaman yapılmayacak demektir. Bu alandaki hizmetleri düşünebilmek ve önerebilmek uzmanlık ister. İşte, yönetim kadrolarında görev alan teknik kadroların ve aydınların üzerine düşen önemli görevlerden biri de bu hizmetlere dikkatleri çekmek ve verilmelerini sağlayabilmektir. Şekil 1.2 de (7) numara ile gösterilen alan ise, toplum tarafından istenilen, fakat gerçekte ihtiyacı olmayan işleri kapsamaktadır. Aslında bu alandaki hizmetler verilmediği için bir sorun yok gibi görülmektedir. Ancak bunlar politik baskılara son derece uygun isteklerdir. Yalnızca toplumu tatmin etmek isteyen ya da bu yolla politik çıkar uman çevreler, bu işlerin gerçekleştirilmesi için baskı yapabilirler. İyi yöneticilerin, bu baskılar karşısında mantıklı bir direniş göstermeleri gerekir. Aksi durumda Şekil 1.2 de (3) numara ile gösterilen alanda kalan ve kaynaklarını israfa neden olan işler artar.

260 Karar verme Yönetim, örgütün yalnızca üst kademelerinde yapılan bir iş değildir. Bir ekip hizmetinin söz konusu olduğu her yerde yönetim, yönetimin olduğu her yerde ise bir yönetici var demektir. Ekip iki kişiden bile oluşsa sorumluluğun birisinde olması bir yönetim kuralıdır. Aksi halde çalışanların eşgüdümü sağlanamaz, işler aynı hedefe varmak için yönlendirilemez. Yöneticinin temel işi karar verme, yani değişik seçenekler arasından en uygununu seçebilmedir. 0 nedenle bazı bilim adamları yönetimi "karar verme birimi olarak da tanımlarlar. Yöneticiler karar verme açısından beş tipe ayrılırlar: I. Savunmacı tipler (Defensive type): Bu tipteki yöneticiler karar vermekten kaçınırlar. Kendilerine güvenleri yoktur. Başkalarının daha yerinde karar verebileceğine inanırlar. Bu sorumluluğu diğer kişilere devretme eğilimi gösterirler. 2. Aktarmacı tipler (Explosive tpe): Bunlar da kendileri dışındaki kişilerin daha doğru kararlar verebileceklerine inanırlar. Fakat karar verme konusunda o kişilere yetki vermek ve bu işin şerefini onlara bırakmak verme, onların fikirlerini alarak kendi fikirleri imiş gibi açıklarlar. 3. İstifçi tipler (Hoarding type): Bit tip yöneticiler her kararın en iyisini kendilerinin verebileceğine inanırlar ve bütün kararları kimseye danışmadan kendi kendilerine alırlar. 4. Pazarlamacı tipler (Marketing type): Başkaları tarafından, özellikle patronlarınca onaylanmaktan ve onları memnun etmekten hoşlanırlar. 5. Üretken tipler (Productive type): Karar verme yönünden ideal tipteki yöneticilerdir. Olgun tiplerdir. Kendilerinin düşünceleri ile diğer kişilerin düşünceleri arasında iyi bir denge sağlarlar. Diğer kişilerin görüşlerine başvururlar. Onların görüşlerini de dikkate alarak kararlarını verirler. Fakat bu kişileri de onurlandırır ve onları yeni fikirler üretme konusunda cesaretlendirirler. Özellikle kendi kendilerine karar veren yöneticilerin bir kısmı duygusal olarak karar verirler. Burada yönetici, seçenekler üzerinde yeterince düşünmeden, içten geldiği gibi, sezgilerine ya da etkisi altında kaldığı kişi ve olaylara göre duygusal olarak karar verir. Böyle verilmiş olan kararların başarıya ulaşması rastlantısaldır. Karar vermede daha geçerli olan yol, verilere dayanılarak karar vermektir. Burada yönetici, karar vermeden önce durumla ilgili bilgi edinir, sorunu tanımlar, ilgili olan bütün kişi ve tarafların görüşlerini de dikkate alarak çözüm yolları arasından uygulanabilirliği en yüksek olanı seçer. Bu kararın gerçekleşebilmesi için gerekli olan bütün koşulları belirler ve sağlar. Kararını uygular. Sonuçları gözler ve değerlendirir. Gerekirse, kararında değişiklikler yapar. İsabetli karar alma bir yetenek olduğu kadar yönetim bilgisi de gerektiren bir iştir. Alınması gereken kararın önemi arttıkça ve uygulama alanı genişledikçe, kararın alınmasına katkıda bulunanların da sayısı artar. Bir başka deyişle yönetici doğru karar verebilmek için, birçok kişinin yardımına gerek duyar. Örgütün alt kademelerinde bireysel olarak yönetici tarafından verilen kararlar, örgüt kademelerinde yükseldikçe giderek daha fazla kişinin katıldığı bir ekip işi olarak karşımıza çıkar. Ekip üyelerinin bir kısmı verileri derlemek, bir kısmı bunları bilgiye dönüştürmek, bir kısmı çözüm seçenekleri üretmek, bir kısmı da bu seçenekleri denemek gibi işler yüklenir. Aslında, alınacak kararların gerçekçi ve uygulanabilir olabilmesi için o kararları uygulayacak olanlarla o kararların sonuçlarından etkilenecek olanların, yani halkında görüşlerinin dikkate alınması gerekir. Bu açıdan bakıldığında, karar verme işinin, ne kadar geniş bir katılım gerektirdiği daha iyi anlaşılmaktadır.

261 Karar verme işi, bir dizi mekanik işlemle yapılamaz. Bu iş bilgileri doğru algılama, özümleme, yorumlama, akılda tutma, hatırlama gibi zihinsel faaliyetleri gerektirir. Karar verme aynı zamanda yaratıcılık yeteneği ve örgütlü çalışabilme becerisi ve bilgisi de gerektirir. Yani, karar verme, hem bir bilgi hem de yetenek gerektiren karmaşık bir iştir. Karar verme işlemi genellikle beş aşamada gerçekleştirilir: I. Algılama aşaması (Saturation): Bu aşamada kişi (yönetici) sorun hakkında ve bu sorunla ilgili konularda bilgi edinir. Onun bir sorun olduğuna kanaat getirir. 2. Hazırlanma aşaması (Preparation. Deliberation): Sorunla ilgili çözüm yollarını düşünmeye başlar. 3. Kuluçka aşaması (Incubation): Sorunu unuttuğu ve yoğun olarak ilgilenmediği bir dönemdir. Ancak, belirsiz zamanlarda dinlenirken ya da başka şeylerle ilgilenmekte iken, zaman zaman sorun aklına gelir ve kısa sürelerle sorunu hatırlayıp çözümleri aklında tutar. 4. Aydınlanma aşaması (Illumination): Çözüm yollarından birisi üzerinde yoğunlaşır ve bu yolun tercih edilmesi gerektiğine inanmaya başlar. 5. Sonuçlandırma aşaması (Acconınıodation): Çözüm yoluna karar verir ve bu yol la ilgili ayrıntıları olgunlaştırır. Karar vermek için en az iki seçeneğin bulunması gerekir. Tek seçenek varsa, karar vermeye de gerek yok demektir. Verilen kararların sonuçları daima belirsizdir. Yönetici verdiği kararın sonucundan hiçbir zaman emin olamaz. Eğer kararlar kesinlikler üzerine kuruluyor olsaydı; yöneticilere (karar vericilere) gerek olmazdı. Karar verme, planlama işleminin de en belirgin ögesidir, Dolayısıyla, karar veren yönetici, diğer bir anlatımla planlama yapmaktadır. Planlamanın yararları ve güçlükleri Planlama, bugünkü bilgiler ışığında gelecekte yapılması gerekli işler için karar vermektir. Planlamanın yararlarının bazıları şunlardır. * Hedefe (amaca) varma süresini kısaltır, * Çalışanlar arasında uyumu ve standardizasyonu sağlar, * Hizmetteki belirsizlikleri ortadan kaldırır. * Çalışanların zaman israfını önler. * Kimin ne yapacağı kesinlik kazanır. * Denetimlere yön verir. * Kaynakların verimli kullanımını sağlar. * Gereksiz işlerin yapılması engellenir. * Hizmetlerin kalitesinin artmasına neden olur, * Gereksiz ikilemleri (dublikasyon) önler, * Hizmetlerin daha adil dağılımı sağlanabilir. * Yetki devrini kolaylaştırır. * Çalışmaları önemli ölçüde basitleştirir. * Geleceği tahmin etme imkânı verir. * Keyfi yönetimleri engeller. * Çalışanların doyumunu sağlar, * Ne yapacağını bilen personel, daha başarılı olur, * Hizmetin gelişmesini hızlandırır. * Toplumun sağlık düzeyinin gelişmesini hızlandırır.

262 Planlamanın yararlarının yanında bazı güçlükleri hatta sakıncalı sayılabilecek yönleri de vardır. Bu sakınca ve güçlükler bilinmeden uygun bir planlama yapılamaz. Plan yapanlar, bu durumları dikkate alarak, gerekli önlemleri düşünmelidirler. 1. Planlamada çok önemli bir husus, plan yapılmasına karar veren otoritenin (hükümet, müdürlük, başhekimlik vb.) kararlılığıdır. Eğer kararlı davranılmazsa, planın hazırlanması, daha sonra da uygulanması mümkün olamaz. Tereddütlü davranışlar, sürekli değişen tutumlar planlama açısından önemli olumsuzluklardır. 2. Planlamanın ilk adımlarından biri, var olan verilen derlemek ve değerlendirmektir. Bu verilerin toplanmasındaki güçlükler bir yana doğrulukları da kuşkulu olabilir. Ancak planları bu bilgilere dayalı olarak yapmaktan başka yol yoktur. Eldeki bilgiler doğru değilse planlarında gerçekçi olmaları beklenemez. 3. Planlama değişim için yapılır. Gelecekteki yeni durumlar planlanır. Oysa toplum içinde ve her örgütte değişime karşı olanlar vardır. Bu kişiler, planlama işleminin karşısındaki en önemli engeldir. 4. Sağlık hizmetlerinin planlanmasındaki bir güçlük, hükümetlerin ve politikaları belirleyen kişilerin, sağlık hizmetlerinin gelişmesine öncelik vermemeleridir. Böyle olunca, yeterli kaynaklar bulunamaz ve yapılması planlanan işlerin bir kısmından vazgeçilmesi gerekir. 5. Planlar, onları yapanlar tarafından uygulandıklarında daha başarılı olurlar. Çünkü planı yapanlar onu uygulamada kararlı davranırlar. Hükümetlerin ya da sorumluların sık sık değişmesi yönetimde ve planın uygulanışında istikrarsızlık yaratır. Planın da sık sık değişmesine ve uygulamada zikzaklar çizilmesine yol açar. 6. Planlamada esas alınacak noktalardan biri de toplumun ihtiyaçlarının doğru olarak belirlenmesidir. Bunu yapmak çoğu zaman kolay olmaz. 7. Planın yapılması ile uygulanması arasında uzunca bir süre geçerse, koşullar da değişmiş olabileceğinden, planın geçerliliği kaybolur, başarı şansı azalır. 8. Uzun vadeli planlarda, toplum koşullarının değişmesi ve teknolojik gelişmeler nedeni ile planın bazı bölümlerini uygulama imkânı ortadan kalkar. 9. Planlar yöneticilerin karar verme yetkilerini katı bir biçimde sınırlandırırsa uygulamalarda güçlüklere neden olabilir. Yönetim kademelerine göre planlama Planlama denilince bazı kişilerin aklına ülke düzeyinde yapılan planlar, geniş kitleleri ilgilendiren kararlar gelebilir. Oysa, bir ebenin ya da TSM veya aile hekiminin haftalık faaliyetlerini planlaması ile, büyük projeleri planlamak arasında temel de bir fark yoktur. Bir görev yapan herkes, planlama da yapmak zorundadır. Planların mutlaka yazılı olması da gerekmez. Çalışan kişi aklından geçirerek de planlama yapabilir. Planlama, her düzeydeki yöneticinin yapması gereken bir iştir. Ancak yönelim kademelerine göre, yöneticilerin planlama ile ilgili işlevlerinin ağırlığı farklılık gösterir. (Bkz. Şekil 1.3 ve 1.4) Üst düzey yöneticiler, daha çok örgütün uzun vadeli hedeflerini düşünmek ve planlamak durumundadırlar. Sözgelimi, gelecekteki beş yıl içinde hangi hizmetlerin verilmesi gerektiği, bu hizmetlerin nasıl olmasının iyi olacağı, bu işler için hangi kaynaklara gerek duyulacağı ve bunların nerelerden sağlanacağı gibi konuları düşünmek ve planlamak üst düzey yönetimlerin işidir. Bu kademedeki kararlar, örgütün yapılandırılması ve hizmetlerin şekillendirilmesi ile ilgili kararlardır. Alınan kararlar uygulayıcılara iletilir ve uygulatılır. Bir yönetici ne kadar üst düzeyde olursa olsun, bazı günlük işlerle de ilgilenmek durumundadır.

263 Yönetimin alt kademelerine inildikçe, yöneticiler günlük işlerle daha fazla ilgilenmek durumunda kalırlar. Şekil 1.3 Sağlık yöneticilerinin planlama ağırlıkları

264 Üst düzey yöneticilerin uzun vadeli planlar yapmasına karşılık, ara kademedeki yöneticiler (Halk sağlığı müdürleri gibi) orta vadeli, alt kademedeki yöneticiler ise (toplum sağlığı merkezi hekimi gibi) kısa vadeli planlar yaparlar. Ara ve alt kademelerdeki yöneticiler, daha çok üst kademelerce yapılmış planların ve alınmış kararların uygulanmaları, koordinasyonu ve kontrolleri ile meşgul olurlar. Bilinmesi gereken, her kademedeki yöneticinin, uzak ya da yakın vadeli olsun plan yapmaları gerektiğidir. Üst düzeyde yapılan planlar daha çok stratejik planlardır. Alt kademelerde ise daha çok uygulama programları (operational plans) yapılır. Tablo 1.1 de yönetim kademelerine göre planlama işlevleri ve türleri gösterilmiştir. Tablo 1.1.: Yönetim kademelerine göre planlama işlevleri Yönetim kademesi Kararın ve planın ve türü Üst düzey Stratejik planlama. Örgüt içi ve dışındaki durum değerlendirilir. Uzun vadeli kararlar verilir, Orta düzey Birimler adına koordinasyon yapılır. Stratejik plan ile uygulama programları arasındaki uyum sağlanmaya çalışılır. Alt düzey Kısa vadeli kararlar alınır. Ayrıntılı uygulama programları hazırlanır ve uygulanır. Kaynak: Hodgetts ve Cascio, Modern Health Care Adminisration PLAN TÜRLERİ ve NİTELİKLERİ Plan türleri Planlar; amaçları, kapsamları, süreleri, uygulanış biçimleri gibi özelliklerine göre değişik adlarla bilinirler. Sürelerine göre planlar, kısa, orta, uzun vadeli olabilirler. Kısa vadeli olanlar, yıllık, aylık, haftalık hatta günlük olabilir, Orta vadeli planlar genellikle 1-5 yıllık dönemler için yapılır. Beş yıldan daha uzun dönemleri kapsayanlara ise uzun vadeli planlar denir. Bu terimler görecelidir. Bir kurum için orta vade olarak kabul edilen bir süre bir başka kurum için uzun sayılabilir. Çok uzun vadeli (15 yıl gibi) planlara genellikle "master plan (perspective plans) denilir. Bu planlar, bir ülkenin sektörün ya da kurumun temel ilkelerini ve yaklaşımlarını açıklayan dokümanlardır. Kapsamlarına göre planlar, özel ya da genel (comprehensive) olarak sınıflandırılırlar. Genel planlar, bir kurumun ya da sektörün bütün birimlerini kapsayan planlardır. Bir ya da birkaç birimin işlerini konu alan planlara Özel planlar denir. Güçlerine göre planlar, bağlayıcı ya da ihtiyari olabilirler. Bağlayıcı planlara (command plans) uyulması zorunludur. Bunlar emredici planlardır. İhtiyari olanlar ise isteğe bağlı olarak uygulanır. Zorlamadan çok gönüllülük esasına göre uygulanmaları arzu edilen planlardır. İhtiyari planlara örnek olarak, iki kuruluş ya da hizmet birimi arasındaki uyumu sağlamak amacıyla bu kuruluşların birlikte yaptıkları işbirliği planları (corparate plans) verilebilir. Amaçlarına göre planlar, değişik adlar alabilirler. Ekonomik planlar, kalkınma planları, sağlık planlan, insan gücü planları, fiziksel yatırım planları gibi planlar buna örnektir.

265 Biçimlerine göre planlar, yazılı ya da sözlü olabilirler. Sözlü planlar genellikle, bireysel ya da az sayıda kişinin uygulayacakları kadar küçük ve kısa vadeli planlar ya da iş programlarıdır. Aşamalarına göre planlar, stratejik planlar (ana planlar), eylem planları (operational plans), iş programları (work plans) gibi adlar alırlar. Bunlar merkezden taşraya doğru, ardışık olarak ve birbirlerini açıklayacak şekilde yapılan ve giderek ayrıntılı biçime dönüşen planlardır. Sözgelimi, merkezde yapılan bir planın illerde uygulama planları, ilçelerde ve toplum sağlığı merkezlerinde iş programları yapılır. En ayrıntılı olanı iş programlarıdır. Burada, kimin, ne zaman, nerede, neyi, nasıl yapacağı bütün ayrıntısıyla yer alır. Planlama tekniklerine göre planlar, blok ya da devinimli olabilirler, Blok planlar, belli bir süreyi kapsayan az çok katı planlardır. Ülkemizde yapılmakta olan beşer yıllık kalkınma planları buna örnektir. Devinimli planlar (rolling plans) ise, dönemler halinde değerlendirilip sürekli olarak güncelleştirilen planlardır. Ülkemiz ve sağlık hizmetleri dikkate alınarak yukarıda belirtilen plan türlerinden bazılarını açıklamakta yarar vardır. Kalkınma planları Birçok ülkede, özellikle gelişmekte olan ve merkezden yönetim ilkesini ağırlıkla uygulandığı (İlkelerde kalkınma planları yapılmaktadır li yıllara kadar birçok ülkede, kalkınma planları ekonomik planlar ile büyük ölçüde eş anlamlı olarak kullanılırdı. Bu tarihten sonra, kalkınma planlarına sosyal kalkınma ile ilgili bölümler de eklenmeye başlanmıştır. Türkiye de ise, başından beri, sosyal ve ekonomik kalkınma yaklaşımı bir arada ele alınmıştır. Sosyal kalkınma bölümü içinde sağlık sektörü ile ilgili planlamalar da bulunur. Türkiye de planlı kalkınma dönemi 1961 yılında Devlet Planlama Teşkilatının (DPT) kurulması ile başlamıştır. DPT nin yasalarla kendisine verilmiş olan görevi, hükümetler tarafından belirlenen ilkeler doğrultusunda beşer yıllık kalkınma planlarını hazırlamak, hükümetin ve parlamentonun onayından sonra, planın uygulanışına nezaret etmektir. DPT, planın ana ilkelerini belirlemez. Bunlar siyasal iktidar tarafından belirlenerek kendisine verilir. DPT, plan taslağının hazırlanması ile görevlidir. Bunu yaparken danışmanlar kullanır. Mevzuata göre, DPT her sektörle ilgili özel ihtisas komisyonları oluşturur. Bu komisyonlardan birisi de sağlık özel ihtisas komisyonu" dur. Ülkede, kendi alanında ün yapmış uzmanları bir araya toplayarak, onlardan daha önce hazırlanmış bir rehber doğrultusunda rapor hazırlamalarını ister. Komisyon, üyeleri arasından bir başkan ve sekreterler seçerek çalışmalarına başlar. İsterse, kendi içinde alt gruplara ayrılarak çalışmalarını sürdürür. Özel ihtisas komisyonları, kendi konuları ile ilgili olarak sapladığı sorunları, durum değerlendirmesini, çözüm alternatiflerini ve bunlar arasından önerdiği çözüm yollarını içeren raporu DPT ye teslim eder. Komisyonun çalışmaları, her beş yıllık planından makul bir süre önce (bir yıl gibi) başlar ve birkaç aylık süre içinde tamamlanması beklenir. DPT, komisyonlarca hazırlanmış olan raporlar hükümet tarafından kendilerine verilmiş olan ilkeler doğrultusunda bir kalkınma planı taslağı hazırlar. Bu taslak, Yüksek Planlama Kuruluna sunulur. Bu kurul, Bakanlar Kuruluna yardımcı olmak amacıyla bazı bakanlar ve plancı teknisyenlerden kurulmuştur. Kurul, plan taslağını görüşür, gerekli düzeltmelerin yapılmasını DPT den isteyebilir. Daha sonra Bakanlar Kurulu tarafından da incelenerek kabul edilen plan Büyük Millet Meclisine gönderilerek yasalaşması sağlanır. Yasalaştıktan sonra, bu planlara uymak kamu kesimi için bağlayıcıdır. Özel kesim için, bazı hükümleri zorunlu olmakla birlikte, genel anlamda ihtiyaridir. Kamu kesimindeki bütün yatırımların

266 ve yeni uygulamaların kalkınma planına uymaları gerekir. 0 nedenle, kamu kurumlan söz konusu işler için DPT nin onayını almak zorundadırlar. Bakanlıklar ve bazı kamu kurumlarındaki Strateji Geliştirme Başkanlıklarının başlıca görevlerinden birisi de, kendi kurumları ile DPT arasındaki bu ilişkiyi yürütmektir. Kalkınma planları bazı ilkeleri ve stratejileri belirleyen ana dokümanlardır. Planda yer alan işlerin nasıl ve ne zaman yapacakları. DPT tarafından hazırlanan yıllık icra programları ile belirlenir. Ülkemizde hazırlanan kalkınma planları beşer yıllık dönemleri kapsayan blok planlar dır. Planın temel ilkeleri ve stratejileri, hazırlık dönemindeki siyasal iktidarlar tarafından hazırlanır ve yine plan taslakları iktidarlar tarafından kabul edilir. Dolayısı ile ülkemizdeki kalkınma planları hazırlandıkları dönemdeki iktidarların yaklaşımlarını yansıtırlar. Kalkınma planları hakkında yapılan en önemli eleştiri budur. Bu eleştiriyi yapanlar, planı hazırlayan iktidarların uygulama dönemlerinde iktidarda kalamadıkları için planın daha sonraki iktidarlar tarafından ya değiştirildiğini ya da hiç uygulanmadığı için anlamlarını yitirdiğini savunurlar, Kalkınma palanlarına yapılan diğer bir eleştiri de plan uygulamalarının yeterince izlenmediği, ara sonuçlarının değerlendirilmediği ve gerekli düzeltmelerin yapılmadığı yönündedir. Gerçekten de ülkemizde birinci beş yıllık kalkınma planının uygulamaya konulduğu 1963 yılından bu yana, hiçbir plan, orijinal dokümanda yazıldığı biçimi ile uygulanamamıştır. Uzmanlar, blok plan yerine devinimli planlamanın (rolling plan) daha uygun bir planlama yöntemi olacağı görüşündedirler. Sağlık bakanlığı ile ilgili yatırımların da kalkınma planları ile uyum içinde olması gerekir. 0 nedenle, merkez ve taşrada yapılması düşünülen ve kamu finansmanı ile yapılacak bütün yatırımların DPT nin onayına sunulması gereklidir. Taşra teşkilatı (iller) bu onayı bakanlık aracılı ile alırlar. Blok ve Devinimli planlar Kalkınma planları açıklanırken de belirtildiği gibi, blok planlar (fixedterm plans) beş yıl ya da daha uzun dönemleri kapsayan uzun dönemli planlardır. Bu tür planların en önemli özellikleri, uzun sürem yatırımların planlamasına uygun olmalarıdır. Sözgelimi bir hastanenin yapımı kısa dönemli planların süresine sığamayacağı için, blok planlarda yer alması daha uygun olur. Öte yandan blok planlarla ilgili çok önemli eleştiriler yapılmaktadır. Her şeyden önce, bu planların hazırlıkları, uygulama döneminin başlamasından bir ya da iki yıl önce başlamak zorundadır. Dolayısıyla, planla ilgili ilkeler planın uygulamaya başlamasından oldukça önceki bir dönemde belirlenecek demektir. Ayrıca planın da en az 5 yıl gibi uzunca bir süreyi kapsayacağı dikkate alınırsa, bu ilkeler, planın bittiği dönemden 6-7 yıl önce belirlenmiş olacak demektir. Günümüzün hızlı değişen toplumsal ve ekonomik koşulları göz önüne alındığında bunun uzun bir süre olduğu söylenebilir. Bir başka deyişle, blok planlar, uygulama dönemlerinin sonuna gelmeden güncelliklerini yitirmektedirler. Bu tür planlar genellikle esnek olamadıklarından, değişen koşullara uyarlanmaları da zor olmaktadır. Bu sakıncaları giderebilmenin bir yolu devinimli plan (rolling plan, rolling horizon plan) yapmaktır. (Bkz. Şekil 2.1) Devinimli planlar da uzun vadeli planlardır. Burada da, uzun vade için ilkeler ve stratejiler belirlenir. Ancak, planın uygulamaları her yılsonunda değerlendirilip bir sonraki yılın programlarında değişiklikler ve düzenlemeler yapılır. Yani, devinimli planların blok planlardan farkı, sürekli değerlendirme ve sürekli yenilenme içinde olmalarıdır. Devinim (rolling-yuvarlanma) deyimi de buradan kaynaklanmaktadır. Bir önceki yılın sonuçları bir sonraki yıla yuvarlanmakta ve sonraki yılda değişikliklere neden olmaktadır. Blok

267 planlama günümüzden 20 yıl önceki görüşü yansıtır. Devinimli planlama, geçtiğimiz 20 yıl içinde saptanan sakıncaları giderebilmek için blok planlara alternatif olarak geliştirilmiştir. Devinimli plan yapabilmek için sürekli bilgi toplayıp değerlendiren planlama birimlerine gerek vardır. Bu koşul devinimli plan hazırlayabilmenin güç yönüdür. Bu nedenle, böyle birimler kurulmadan devinimli plan uygulamalarına geçilemez. Şekil 2.1. : Blok ve devinimli planlar Stratejik planlar Stratejik planlar, bir kurumun temel politikalarını belirleyen çerçeve planlardır. 0 kurumun en yüksek yönetim düzeyinde yapılırlar. Kurumun örgütlenmesine, işleyişine ait temel ilkeleri belirlerler. Bu nedenle, oldukça uzun vadeli planlardır. Denilebilir ki en uzun vadeli planlar stratejik planlardır. Bu plan rehber alınarak, daha sonra ayrıntıları içeren ve kurumun birimlerinin çalışmaları ile ilgili pek çok sayıda taktik planlar yapılmalıdır. Tek başına stratejik planlar yeterli olamaz. Taktik planlar Stratejik planlar ile belirlenen ilkelerin, o kuruma bağlı birimlerde nasıl uygulanacağını belirleyen planlara taktik planlar denir. Stratejik planların ikinci adımı olarak kabul edilebilir. Taktik planlarda. stratejik planlara göre biraz daha ayrıntıya girilerek, kaynakların. İnsan gücünün e örgütün yapısı ile ilgili düzenlemeler yapılır. Taktik planlar 1-2 yıl ya da daha kısa süreler için yapılabilir. Proje ve programlar Proje ve program terimleri değişik kişilerce farklı anlaşılan kavramları ifade eder. Yabancı kaynaklar da bu terimler bütçeleme ya da para sarfı ile ilgili düzenlemeler için kullanılmaktadır Ülkemizde yaygın olarak anlaşıldığı biçimiyle, program, bir çerçeve planın (ana plan) kısa bir zaman dilimini yansıtan ayrıntılı iş planıdır. Bir başka deyişle, bir planın yapılmasından sonra birçok programın hazırlanması gerekir Program planın öngördüğü işlerin nerede, kim tarafından, ne zaman, nasıl yapılacağını açıklayan çalışma planlarıdır. Proje ise, başlama ve bitiş tarihleri belli olan özel bir amacı gerçekleştirmek için yapılan planlardır. Bunlara özel planlar da denilebilir. Uygulamada karışıklıklara neden olan bu terimleri ya hiç kullanmamak ya da kullanıldığı yerlerde, hangi anlamda kullanıldıklarını belirtmek iyi olur.

268 PLANLAMANIN AŞAMALARI Planlama Süreci Planlama, plan yapma düşüncesi akla geldiği an başlamış demektir. Bundan sonra yapılması gereken işlemler ve sırası, planın türüne ve kapsamına göre değişebilir. Bilinmesi gereken - planın statik (durağan) değil dinamik (değişen) bir niteliğe sahip olduğudur. Planlama plan dokümanın yazılması ile tamamlanmaz. Planlanan işlerin uygulanması, elde edilen ara sonuçların değerlendirilmesi ve buna göre planın gözden geçirilip gereken yerlerinin değiştirilmesi de planlama sürecinin parçalarıdır. Planlama, geleceği tahmin etmek ve bu varsayımlara göre gelecekteki işleri düzenlemek demektir. Gelecekle ilgili varsayımların hepsi. her zaman doğru olmayabilir. 0 nedenle planlarda hatalar, uygulanamayan yönler ya da istenilenin tam tersi sonuçlar doğuran işler yer almış olabilir. Bunların bulunup düzeltilmesi için, planın denenmesinden başka yol olamaz. Bunda amaç planına giderek mümkün olan en iyiye erişmesini sağlamaktır. (Bkz. Şekil 3.1). Özetle, planlama sürecinin başlıca üç bölümü vardır: 1. Planlama 2. Uygulama ve değerlendirme 3. Yeniden planlama Şekil 3.1. : Planlama süreci Planlamanın adımları Planlama sürecinin, plan yapma düşüncesi akla geldiği zaman başladığı belirtilmişti. İyi bir planlamanın bundan sonraki aşamaları genellikle şunlardır: 1. Planlamanın planlanması 2. Durum sapama 3. Kaba planlama 4. Ayrıntılı planlama 5. Uygulamaları izleme ve yeniden planlama

269 Şekil 3.2. : Planlamanın adımları Her aşamanın sonunda, bir rapor hazırlanarak, planla ilgili son kararı verecek kişiye ya da gruba, planlamanın durumu ve o aşamaya kadar yapılmış olan işler hakkında bilgi verilmeli, karar vericinin bundan sonraki aşamalarla ilgili görüş ve yönlendirmesi doğrultusunda çalışmalara devam etmelidir. Aksi halde, planlamanın yönü, karar vericinin kabul edemeyeceği bir sonuca gidebilir ve planın sonuna gelindiğinde boşuna çaba ve zaman harcandığı anlaşılır. Bu hata bir çok planlama çalışmasında yaygın olarak yapılmaktadır. Planlama yapılırken yukarıda belirtilen aşamaları sıra ile gerçekleştirmek iyi olur. Ancak bu şart değildir. Bir aşama yürütülürken bir başka grup aşama üzerinde çalışabilir. Planlama aşamalarında geriye dönüşler kaçınılmazdır. Sözgelimi, ayrıntılı planlama yapılırken, daha 5nceki kaba planlama aşamasında bazı noktalarda hatalar yapıldığı anlaşılabilir ve bir aşama geriye dönülüp bu hatalar düzeltilebilir. Bazen, planlama çalışmaları çok ilerlemiş olmasına karşın, en başa dönerek, planlamanın amaçlarını ve ilkelerini dahi gözden geçirmek gerekebilir. Şekil 3.3. : Planlama aşamalarında geriye dönüşler kaçınılmazdır.

270 PLANLAMANIN PLANLANMASI Planlama ekibinin oluşturulması Plan yapılmasına karar veren otoritenin (hükümet, müdürlük, başhekimlik vb.) yapması gereken ilk iş, planlama ekibini oluşturmaktır. Önce, ekibin sorumluları belirlenmeli, daha sonra teknik kadro oluşturulmalıdır. Planlama ekibini oluşturmadan önce, planlama işleminin nasıl yapılacağına, yani planlamanın yönetimine karar verilmelidir. Kapsamlı ve uzun sürecek planlamalarda, bir yönetim kurulu (Yönlendirme Kurulu da denilmektedir) oluşturmakta yarar vardır. Bu grup karar verme yetkisine sahip kişilerden oluşmalıdır. Yönetim kurulunun işi periyodik olarak toplanmak, gelişmeleri izlemek, teknik kişilerden bilgiler almak ve bir sonraki adımda yapılması gereken işlere karar vermektir. Bu kurul, planın son biçimine karar verebilir de vermeyebilir de. Yönetim kurulunda karar vericilerin de yer alması iyi olur. Bu olamayacaksa, kurul üyelerinin, planla ilgili son karar verecek olan otoritenin genel yaklaşımlarını politikalarını ve beklentilerini iyi bilmeleri gerekir. Böylece, planlama işlemi, düzgün ve hızla yürütülebilir. Yönetim kuruluna ve teknik kadroya dahil edilecek ekip üyelerinin nitelikleri ve sayısı planın kapsamı ve amacı ile ilgilidir. Ancak, planlama ekibi oluşturulurken bazı hususlara dikkat edilmelidir. a. Plan ile ilgili bütün taraflar, planlama ekibinde temsil edilmelidir Örneğin, insan gücü ile ilgili planlamada, insan gücünü eğiten ve istihdam eden kurumların ve meslek birliklerinin temsilcileri yer almalıdır. Toplumdaki baskı gruplarının da grupta temsil edilmeleri düşünülebilir. Aksi halde, plan ile ilgili varsayımlar ve kararlar gerçeklere uymayabilir. Planlamada yer almayan grupların eleştirileri ve dirençleri nedeniyle uygulanamaz. b. Planı uygulayacak olan kuruluşlar da ekipte temsil edilmelidir. Örneğin, il düzeyinde yürütülmesi düşünülen bir aşılama planı hazırlanırken, toplum sağlığı merkezi hekimlerinin bazıları ya da aşılamayı bizzat uygulayacak personel arasından seçilen bir grubun planlama çalışmalarında yer almaları uygun olacaktır. Sağlık Bakanlığının bazı illerde yapmayı düşündüğü işlerin planlamasında ise, o illerin sağlık yöneticileri valileri, kaymakamları ya da başka kişilerin bulunmaları uygun olabilir. Planı uygulayacak olanların planlama çalışmalarında yer almalarının yararları şunlardır: 1. Planı uygulayacak olanlar daha gerçekçi ve uygulanabilir önerilerde bulunabilirler, 2. Planı uygulayacak olanlar, planlama sürecinde planı iyice kavrarlar, inanırlar ve eğitilirler. Böylece. planın uygulanışı sırasında, planın yorumlanması ile ilgili sorunlar en aza indirilmiş olur, 3. Karara katılanlar, o kararların uygulanması için daha içten çaba gösterirler, 4. Uygulama aşamasında, uygulayıcıların eğitimleri için gerekli süre kısaltılmış olur. c. Planlama bir deneyim ve uzmanlık işidir. Planlama ekibine planın konusu ile ilgili deneyimli ve uzman kişileri almak gerekir. Bu kişiler arasında hem konunun uzmanları hem de planlama uzmanlarının bulunmasında yarar vardır. Ancak, söz konusu plan küçük bir birimde ve sınırlı imkânlarla yapılmakta ise, kaçınılmaz olarak eldeki kadro ile yetinilecektir. Bu durumda bile, daha önce deneyim kazanmış kişilere danışmakta ve ona göre davranmakta yarar vardır. Özellikle, plan stratejisini belirlerken benzer deneyimleri yaşamış kişilerin görüşleri kararın doğru verilmesine yardımcı olabilir. Özetle, planlama

271 ekibi denildiğinde yalnızca tam süreli çalışacak olanlar anlaşılmamalı, danışman olarak çalışacak ya da görüşlerine başvurulacak kişiler de seçilmelidir. Yukarıda da vurgulandığı gibi planlama bir grup işidir. Bu gurubun oluşturulmasında dört model vardır. (Bkz. Şekil 4. 1) Bu modellerin hangisinin en uygun olacağına karar vermek, planlanan konuya ve planın hacmine bağlıdır. Model 1 Komite modeli: Bu modelde, işin sorumlusu olan kişi (karar verici) de dahil olmak üzere bir grup kişi, planlama ile ilgili bütün işleri yürütür ve planı hazırlar. Planlama sırasında gerekirse, bazı uzmanlara ya da kurumlara danışır. Model 2 Yönetim kurulu modeli: Bu modelde, karar vericilerin de içinde olduğu bir yönetim kurulu oluşturulur. Bu kurul planlama işini yürütmek üzere bir çalışma grubu oluşturur. Çalışma grubunda, uzmanlar ve birim amirleri yer alabilir. Çalışma grubu gerekirse başka uzmanlara ve kurumlara danışarak plan taslağını hazırlar ve yönetim kuruluna sunar. Yönetim kurulu planı onaylar ya da değişiklikler isteyebilir. Model 3 Alt komiteler modeli: Bu modelde de, bir önceki modelde olduğu gibi bir yönetim kurulu vardır. Fakat, çalışma grupları birden fazladır. Yani alt komiteler oluşturulmuştur. Bu komitelerden her biri birbirinden bağımsız olarak kendilerine verilen işleri tamamlarlar ve her komite hazırladığı raporu yönetim kuruluna sunar, Yönetim kurulu bu raporları birleştirerek plana son biçimini verir, gerekirse danışmanlardan görüş isteyebilir. Model 4 Çalışma grubu modeli: Burada, teknik kişilerden (planlama uzmanları) oluşan küçük grup planı hazırlar ve sonuçlandırır. Bu uzmanlara karar verme yetkisi verilmiştir. Gerekirse, başka kişilere de danışabilirler. Bu modelin kötü yanı, planın dar bir kadro tarafından yapılması ve yöneticilerin, uygulayıcıların ve geniş bir gurubun görüşlerinin yeterince alınmamış olması nedeniyle, uygulamada güçlüklerle karşılaşılabilmesidir. Planlama grupları belirlendikten sonra, bir toplantı yapılarak ilan çalışmalarının kapsamı, yönetimi, süresi, yönetimi gibi konuları tartışmak, onların görüşlerini almak ve daha sonra, grup üyelerinin her birinin iş tanımlarını açıklamakta yarar vardır. Bu toplantıda, çalışma grubunda yer alacak kişilerin akıllarına takılan soruların cevaplandırılması ve herkesin ne iş yapacağının hiçbir kuşkuya yer bırakmayacak biçimde kesin olarak açıklanması gerekir. Mümkünse, grupta yer alan her kişiye, görevleri ve planla ilgili çalışma esasları yazılı olarak bildirilmelidir. Şekil 4.1 de planlama gruplarının oluşturulması ile ilgili olarak çeşitli modeller görülmektedir. Bu modellerin hangisinin uygun olacağı, planlamanın konusu, kapsamı, çalışma süresi ve karar vericinin tutumu ile yakından ilgilidir.

272 İş ve zaman çizelgesi Planlamanın optimum bir sürede yapılması gerekir. Ne gereksiz yere telaş içinde ne de gereğinden yavaş davranmamalıdır. Çünkü zaman geçtikçe plana temel oluşturacak durumlar da değişebilir, planın geçerliliği kalmayabilir. Planlama çalışmalarının başlama ve bitiş zamanlarını belirleyen temel etken, uygulamanın ne zaman başlayacağıdır. Eğer uygulamanın başlayacağı zaman, kalkınma planlarında olduğu gibi, önceden belirlenmişse planlama çalışmalarını o tarihe göre ayarlamaktan başka yol yoktur. Eğer, uygulamaya bir an önce başlamanın uygun olacağı düşünülüyorsa planlama sürecinin de hızlandırılması gerekir. Planlamanın zaman çizelgesini yapabilmek için önce, çalışmalarının hangi adımlardan oluşacağına karar verilmelidir. Bundan sonra her işin hangi sürede, kim tarafından, nasıl, nerede yapılacağı kararlaştırılmalıdır. Bu yapılmazsa, çalışmaların koordinasyonu yapılamaz, kişiler arasında iş uyumu sağlanamaz ve plan zamanında tamamlanamaz. Geniş kapsamlı planların hazırlık çalışmaları (planlamanın planlanması) PERT tekniği ile de yapılabilir. (Bkz. Bölüm 7) Planlamanın bütçesi Planlama çalışmaları bazı harcamaları gerektirecektir. Bunlar arasında, verilerin toplanması, gerekirse araştırmaların yürütülmesi, uzman ve personel kullanımı, toplantılar, ulaşım ve haberleşme, rapor yazımı ve basımı, öngörülecek çözüm önerilerinin denenmesi (pilot çalışma) gibi işler için yapılacak harcamalar sayılabilir.

273 Bazı sektörlerde bu tür harcamalar için yıllık bütçeler içinde ayrılmış ödenekler bulunabilir. Ancak yapılması düşünülen planlama çalışmaları. uzun sürecek ve olağan bütçelerle karşılanamayacak harcamaları gerektirirse, planlama çalışmalarına başlarken, bu harcamaların miktarını hesaplamakta ve kaynağını bulmakta yarar vardır. DURUM SAPTAMA Hangi tür ve hangi genişlikte olursa olsun, bütün planlama çalışmalarında durum saptaması yapılır. Bu aşamadaki çalışmaların amacı, mevcut durum hakkında bilgi edinmek, sorunları ve ağırlık derecelerini belirlemek, önlem alınmadığı takdirde bu sorunların gelecekte erişeceği boyutla ilgili projeksiyonlar yapmaktır. Mevcut durumun bilinmesi, soruların öncelik sıralamasının yapılmasına ve çözüm seçeneklerinin düşünülmesine de yardım eder. Durum raporu Durum saplama aşamasına başlarken, önce bu aşamanın sonunda yazılması düşünülen rapor hakkında karar verilmelidir. Bu aşamadaki çalışmaların yükünü bu rapor taslağı belirleyecektir. Yazılı bir rapor gerekmese bile, bu aşamada elde edilmesi düşünülen bilgiler ve yapılacak değerlendirmeler hakkında önceden karar vermekte yarar vardır. Yapılacak işlerin önceden düşünülmesi hem bu aşamanın süresini kısaltır, hem de toplanması gereken bilgiler gözden kaçmamış olur. Durum saplama aşaması ile ilgili bir tehlike bu aşamanın gereksiz yere uzatılmasıdır. Durum saptama, planlama çalışmasının en kolay aşamasıdır denilebilir. Bu nedenle planlamacıların rahat çalışabilecekleri bir aşamadır. Oysa bundan sonraki aşamalarda, bir belirsizlik söz konusudur. Çözüm yollarını üretmek ve bunlarla ilgili varsayımlar geliştirmek bir dizi yoğun çalışmayı gerektirecektir. Bu yüzden olsa gerek, planlama çalışmalarında yeterli deneyimi ve eğitim olmayan kişiler, durum saptama aşamasını uzatma eğiliminde olabilirler. İşte rapor taslağının önceden belirlenmesi, çalışmaları sınırlamayacağı için, bu tehlikeyi azaltabilir. Her şeyden önce, durum raporunun hangi ayrıntıda yazılması gerektiğine karar verilmelidir. Bu kararda planlamanın hangi düzeyde (ülke. il, ilçe vb.) ve hangi ayrıntıda yapılacağının bilinmesi gerekir. Planın genel amaçlarını ve hedeflerini taşan bir ayrıntıda bilgi toplamaya ve rapor hazırlamaya gerek yoktur. Daha sonra rakamsal bilgilerin gerekip gerekmediğine, gerekiyorsa, bunların kabaca neler olduğuna karar verilmelidir. Bu bilgilerden hangilerinin değerlendirmeye alınacağı, daha fazla bilgiye gerek olup olmayacağı gibi kararlar bu aşamada verilemez. Bilgiler toplandıkça, başka hangi bilgilere gerek duyulacağına karar verilebilir. Veri toplama Bazı yöneticiler ve planlamacılar, bilgi kaynaklarının yetersizliğinden mevcut bilgilerin eksik ve yanlış oluşlarından yakınır. 0 nedenle de, durum saptama aşamasında sık sık yeni bilgi toplama yollarına ve araştırmalarına başvurmak isterler. Böylece çok ve gereksiz bilgilerin analizleri ile zaman geçirerek asıl amaçlarından uzaklaşırlar. Bazı yazarlar bu duruma "analiz felci (paralysis by analysis) demektedir. Planlama çalışmalarının çok önemli bir kuralı, mevcut verilerle yetinmek, çok gerekmedikçe yeni veri toplama yollarına başvurmamaktır. Bunun en geçerli nedeni, zaman kaybetmemektir. Mevcut veriler yetersiz ya da tam doğru olmayabilir. Fakat

274 planlamacının başka veri kaynaklarını kullanmaya karar vermeden önce kendi kendine sorması gereken sorular şunlar olmalıdır;. Yeni yollarla toplayacağım bilgiler, planlamanın gidişini ve önerilecek çözüm yollarını ne kadar etkileyebilir?. Ek bilgi toplamakla geçirilecek zamana, çabaya ve harcanacak paraya değer mi? Bu iki soruya verilecek cevaplar olumlu ise, elbette, yeni bilgi kaynaklarına başvurulmalı, gerekirse araştırmalar yapılmalıdır. Ancak. Çoğu zaman bu soruların cevaplarının olumlu olmadığı görülür. Sözgelimi, bir plan için bebek ölüm hızının bilinmesi gerektiği ve mevcut bilgilere göre bu hızın binde 70 olduğunu varsayalım. Bu değerin yanlış olarak düşük hesaplanmış olması planlamayı nasıl etkileyebilir? Bebek ölüm hızı zaten yeteri kadar yüksektir. Bu düzeydeki bebek ölüm hızına sahip bir yer ile daha yüksek bir hıza sahip yerdeki çocuk sağlığı sorunları arasında muhtemelen benzerlikler vardır ve buradan alınacak önlemler de genellikle benzer olacaktır. Çünkü bu kadar yüksek bebek ölüm hızı olan yerlerde, bebekler enfeksiyon hastalıkları nedeniyle ölmektedir. Yapılması gereken enfeksiyon hastalıkları ile mücadeledir. O nedenle, daha doğru bir bebek ölüm hız elde etmek planlamayı çok fazla etkilemeyecektir ve bunun için çaba göstermeye gerek yoktur. Oysa söz konusu yerde eldeki verilere göre bebek ölüm hızı binde 10 ise, ve bu değerin yanlış olduğu gerçekte bu hızın binde dolaylarında olduğu tahmin ediliyorsa, durum yukarıda açıklanan örnekten farklıdır. Çünkü bebek ölüm hızının binde 10 gibi düşük bir düzeyde olduğu yerlerde, bebekler konjenital hastalıklardan ölürler. Bu durumda, bebek ölüm hızını daha da düşürebilmek için genetik danışma merkezleri açmak, prematüre servisleri kurmak gibi önlemlere başvurmak gerekecektir. Eğer, söz konusu bölgede gerçek durumun böyle olmadığı kuvvetle tahmin ediliyorsa, daha doğru bilgi sağlamak amacıyla bir araştırma yapılması düşünülebilir. Daha önceden söz edildiği gibi, hangi bilgilerin, hangi ayrıntıda toplanması gerektiğine önceden karar verilmelidir. Bilgi toplama da seçici davranmalı, gerekmeyen bilgiler toplanmamalıdır. Durum saplamak demek, planı etkileyecek, planla ilgili bilgileri toplayarak değerlendirmek demektir. Yoksa, amaç bilgi arşivi oluşturmak değildir. Niceliksel ve niteliksel olmak üzere iki türlü veri vardır. Niceliksel veriler rakamsaldır. Ölçülebilirler. Bunlara katı bilgiler (hard information) de denilir. Niteliksel veriler ise rakamla ifade edilemezler. Bunlara yumuşak bilgiler (soft information) de denir. Örneğin, hastalanan kişi sayısı niceliksel veridir. Fakat halkın hastalık anlayışları hakkındaki bilgiler niteliksel veriye örnektir. Planlama çalışmaları için her iki türdeki veriye de ihtiyaç vardır. Bilgileri mümkün olduğu kadar son zamanlara ait olması da önemli bir konudur. Eski bilgilere dayanarak yapılan planlar gerçeklere uymayabilir. Verilerin nerelerden toplanacağı da bir başka husustur. Birçok durumda her yerden ve her sağlık kuruluşundan veri toplamak gerekmeyebilir. Önemli olan, toplanacak verilerin toplumu, hizmetleri ya da bölgeyi temsil etmesi, planlamaya ışık tutabilmesidir. Bu nedenle, seçilmiş bir örnekten veriler toplamak yeterli olabilir. Bu örnek, bir grup sağlık kuruluşu, toplumun bir bölümü, personelin bir kısmı olabilir. Bazı durumlarda sürekli ve düzenli veri toplamak gerekebilir. Öte yandan, veri toplamanın ne kadar güç ve emek istediği de bir gerçektir. Üstelik toplanan verilerin doğrulukları konusunda da ciddi kuşkular vardır. Bu durumda bütün sağlık kuruluşlarından veri toplamak yerine, önceden belirlenmiş bazı kuruluşlardan (sentine points-nöbetçi kuruluşlar) veri toplamak daha yerinde bir uygulama olabilir. Böylece bütün kuruluşlardan doğru bilgi toplamak için çabalamak yerine daha az sayıdaki kuruluştan, fakat doğru bilgi

275 edinmek için çaba göstermek daha akılcıdır. Yeter ki, bu veriler o yöreyi ve o hizmetleri temsil ediyor olsun ve planlama için gerekli görülsün. Doğru veri, yöneticilerin doğru karar verebilmeleri ve uygun planlama için temel koşuldur. 0 nedenle, hizmetin her anında, sürekli olarak toplanacak verilerin tam ve doğru olmaları için gereken her şey yapılmalıdır. Yoksa karar verme durumunda kalındığında, verilerin yanlışlığından yakınmanın bir yararı olamaz. Doğru ve uygun veri toplanmasında titiz davranmayan bir yöneticinin daha sonra, verilerin yetersizliğinden ve yanlışlığından yakınmaya hakkı yoktur. Genellikle kısa vadeli planlamalarda daha kesin bilgilere ihtiyaç duyulur. Çünkü kısa vadeli plan hedefler kesin olmayan bilgilere dayalı olarak saptanırsa gerçekte varılabilecek hedeflerden çok sapmalar olabilir. Uzun vadeli planlamalarda bilginin kesinliği konusunda daha toleranslı davranılabilir. Öte yandan, bilgiler kesinleştikçe bunları elde etmek için daha fazla masraf yapmak gerekecektir. Yani kesin bilgi pahalıdır. Planlamacının yeni ve daha kesin bilgiler toplamaya karar verirken bu hususu da dikkate almasında yarar vardır. Kayıt tutmak ve veri toplamak bazı personel tarafından gereksiz ve yorucu bir iş gibi algılanabilir. İyi bir yöneticinin böyle kişileri yaptıkları işin önemine inandırarak doğru ve düzenli bilgi akışını sağlaması beklenir. Bir yöneticinin başarı kriterlerinden biri de, kuruluşundan sağlanan bilgilerin niteliğidir. Verilerin bilgiye dönüşmesi Veri ile bilgi arasındaki fark, kumaşla elbise arasındaki farka benzer. Kumaş elbiseye dönüşmezse bize yarar sağlamaz. Veri de bilgiye dönüşmezse, bir anlam ifade etmez. Bilgi, konuşan veridir. Verilen bilgiye dönüştürmek epidemiyoloji ve istatistik bilimlerinin konusudur. Yöneticilerin ve planlama ile ilgili kişilerin epidemiyoloji bilmelerinin gerekliliği bundandır. Planlama ekibinde, bu konuların uzmanlarının bulunmasında yarar vardır. Elde edilen bilgiler, planlamaya konu olan sorunların boyutu, ağırlığı, süresi, dağılımı, birbirleri ile ilişkileri, nedenleri gibi konular hakkında fikir verecektir. Ayrıca, durum saptama aşamasında, eğer hiçbir önlem alınmazsa, mevcut durumun (ve sorunların) nasıl bir gelişme göstereceği ve gelecekte hangi düzeye erişeceği hakkında da değerlendirmeler (projeksiyonlar) yapılmalıdır. Böylece sorunların öncelikleri hakkında da fikir edinilmiş olacaktır. Bu tür projeksiyonlara potansiyel projeksiyonlar adı verilir. Öncelikli sorunların belirlenmesi Bütün ihtiyaçları karşılamaya yetecek kaynaklar hiçbir zaman bulunamaz. Dolayısıyla, ihtiyaçlar arasında bir öncelik sıralaması yapmak, kaynakları buna göre ayırmak kaçınılmazdır. Öncelikli sorunların belirlenmesindeki önemli kriterler bu sorunlardan toplumun ne kadarının etkilendiği, sorunun yol açtığı sonuçların ağırlığı, neden olduğu iş ve güç kaybının boyutu, neden olduğu parasal kayıpların boyutu, toplumun bu sorun ile ilgili düşüncelerinin neler olduğu, çözümlenmediği takdirde ileride erişeceği boyut, bu sorunun çözümü ile elde edilecek yararların neler olacağıdır. Ayrıca söz konusu sorun ile ilgili sağlık kuruluşlarının sayıları, dağılımları ve iş kapasiteleri, verimli çalışıp çalışmadıkları, burada görevli insan gücünün sayı ve nitelikleri gibi bilgilere de gerek vardır. Bu konudaki bilgilere durum saptama çalışmalarında yer verilmelidir. Durum saptama aşamasında elde edilecek bilgiler, planın uygulanmasının değerlendirilmesi için gereklidir. Plan uygulanmaya başlandıktan sonra da benzer bilgiler elde edilecek ve plan öncesindeki, yani durum saptama aşamasında elde edilen bilgilerle

276 kıyaslanacaktır. Plan sonrasında varılan sonuçlar, daha önce durum saptama aşamasında yapılan potansiyel projeksiyonlarla karşılaştırılarak planın işe yarayıp yaramadığı hakkında yorumlar yapılacaktır 0 nedenle, durum saptama aşamasında, hangi bilgilere ve değerlendirmelere yer verileceği belirlenirken bu hususunda dikkate alınması gerekir. Planlama çalışmalarının bundan sonraki adımlarına yön vermesi nedeniyle, durum saptama çalışmaları ve öncelikli sorunların belirlenmesi planlama çalışmalarının çok önemli bir adımını oluşturur. Eğer, öncelikli sorunlar iyi ve doğru olarak tanımlanırsa, planlama için gereken işlerin yarısı yapılmış demektir. Bu nedenle, öncelikli sorunların belirlenmesi adımında, planlama çalışmalarına katılan uzmanların da katılacağı tartışma toplantıları yapmakta ve kararları bu toplantılardaki tartışmaların ışığında vermekte yarar vardır. Öncelikli sorunun ya da sorunların neler olduğuna karar vermek zor bir işlemdir. Bunu yaparken önerilen bir yol da öncelik çizelgesinden yararlanmaktır. Bu yöneteme göre, sorunların her birine kendi göreceli önemi (sıklığı, öldürücülüğü, sakat bırakma oranı vb. özellikleri dikkate alınarak verilir), yapılabilecek müdahalelerin etkililiği ve bu müdahalelinin maliyetine göre bir skor verilir. Bu üç kritere göre bulunan toplam skor, öncelikli sorunun seçiminde bir rehber olarak kullanılır. Bu skorlama işleminin planlama grubundaki uzmanların katıldığı bir toplantıda (workshop ta) yapılması gerekir. Örneğin bir bölgede sorun olan ve Tablo 5.l de belirtilen altı hastalıktan hangisinin öncelikle ele alınması gerektiğine karar vermek için skorlama ve öncelik çizelgesi şöyle hazırlanabilir. (Kaynak: Bertan, M., Enünlü. T.) Tablo 5.1 deki örnekte, kızamık hastalığının toplam skoru diğerlerine göre yüksektir. Dolayısıyla, bu bölgede ele alınıp kontrol edilmesi en öncelikli sorun kızamıktır. İkinci öncelikli hastalık ishallerdir.

277 Raporun sunumu Durum saptama aşaması, planlama sürecinin en önemli aşamalarındandır. Çünkü planlamanın ilkeleri, önceliklerin saptanması ve önerilecek önlemler, bu aşamada elde edilecek bilgilere dayalı olacaktır. Bu aşamada elde edilen bilgilerin çok net ve anlaşılır biçimde yazılması ve sunulması gerekir. Rapor, açık-seçik, can alıcı noktaları içeren, gereksiz ayrıntıya girilmeyen ve kısa bir biçimde kaleme alınmalı ve sunulmalıdır. Eğer uzun olması zorunluluğu varsa, bir de özetinin yazılmasında yarar olabilir. Karmaşık tablolar yerine, sade, az rakamlı ve özet bilgileri içeren tablolar yer almalıdır. Bazı durumlarda, grafikler tablolardan daha açıklayıcı olabilir. Unutulmamalıdır ki, bu raporu okuyarak çok önemli kararlar verecek olan kişiler, yani karar vericiler, o raporu hazırlayanlar kadar teknik bilgilere sahip olmayabilirler. 0 nedenle, karmaşık ve anlamsız terimler yerine daha sade ve herkes tarafından anlaşılacak terimlerle yazılması iyi olur. Aşağıda, aynı bilgileri gösteren iki tablo ve bir grafik örneği verilmiştir. İlk tabloda (Tablo 5.2) pek çok bilgi bir arada sunulmuştur. Görüldüğü gibi bu tablo karmaşıktır ve okuyucunun dikkatinin çekilmek istendiği odak değerler seçilememektedir. İkinci tablo ise (Tablo 5.3) daha sadedir. İlk tabloda yer alan bazı değerler ayıklanmıştır. Fakat okuyucunun anlaması ve odak değerleri görmesi açısından daha uygundur, Grafik ise (Şekil 5.1) ikinci tabloda yer alan bilgileri yansıtmaktadır. Durumun daha net olarak anlaşılmasına yardımcı olmaktadır.

278 Raporun, karar vericilere bir kez de sözlü olarak sunulmasında ve tartışılmasında yarar olabilir. Böylece, karar verici ile teknik kadro yüz yüze tartışarak daha sağlıklı kararların alınmasına ortam hazırlamış olurlar KABA (ÖN) PLANLAMA Sorunların ve önceliklerin belirlenmesinden sonra sıra, bu sorunları çözebilmenin yollarını belirlemeye gelmiştir. İşte planlamanın en can alıcı ve kritik noktalarından birisi de bu aşamadır. Kaba planlama aşaması, planlama çalışmalarının tepe noktasını oluşturur. Ancak, bu aşamaya başlamadan önce, bir önceki aşamada varılan sonuçlardan emin olmak gerekir. Çünkü öncelikli sorunlar doğru olarak belirlenmemiş ve bu sorunların çözümünün gerekli olduğuna kesin olarak karar verilmemiş ise, kaba planlama aşamasına başlamamakta yarar vardır. Bu nedenle, öncelikli sorunlarla ilgili karar verildikten sonra, bir süre beklemek ve bu arada, konu ile ilgili bütün tarafların ve sektörlerin görüşlerini soruşturmak iyi olur.

279 Hedeflerin (amaçların) belirlenmesi Hedefler, planın uygulanması sonucunda varılması düşünülen durumu anlatır. Hedefsiz planlama yapılamaz. Her hedef rakamlarla ifade edilemez. Ancak, rakamlarla ifade edilebilecek olan hedeflerin, bu şekilde düşünülmesi uygun olur. Örneğin bebek ölüm hızını önemli ölçüde düşürmek iyi bir hedef değildir. Onun yerine bebek ölüm hızını beş yıl içinde şimdiki durumunun yarısına indirmek daha anlaşılır ve ölçülebilir bir hedeftir. Rakamsal olarak ifade edilen hedeflerde ulaşılabilir olanların ötesine geçmemeye, gerçekçi ve ulaşılabilir hedefler seçilmesine özellikle dikkat edilmelidir. Kesin hedefler vermek her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumlarda hedefi alt ya da üst sınırla belirtmekte yarar vardır. Örneğin. bebek ölüm hızı binde 40 ın altına düşürülecektir ya da bağışıklık oranı yüzde 85 in üzerine çıkarılacaktır gibi. Bazı durumlarda hedefi alt ve üst sınırları ile birlikte ifade etmek gerekebilir. Örneğin. hasta sevk oranı yüzde 8-10 arasında olacaktır gibi. Bazı plancılar, hedefleri yüksek tutmanın personeli motive edeceğini (güdüleyeceğini) ve hedefe ulaşabilmek için daha fazla çaba gösterebileceğini umarlar. Oysa ulaşılması güç bir hedef, umulanın aksine personelde ümitsizlik ve isteksizlik yaratabilir. Üstelik gerçek dışı hedefleri, olan planlara karşı personelin güveni sarsılır. Eğer plan, geniş bir coğrafik bölgeyi kapsıyorsa (ülkenin geneli gibi) değişik bölgeler için değişik hedefler saptanabilir. Çünkü bölgeler, arasındaki koşullar farklı olabilir. 0 nedenle, hedeflerin belirlenmesinde, yerel uzmanların ve yöneticilerin görüşleri çok önemlidir Hedefler, onların görüşleri alınarak belirlenmelidir. Planlamanın her aşamasında olduğu gibi, hedeflerin belirlenmesinde de uygulayıcıların ve uzmanların görüşlerine başvurulmalıdır. Aksi, durumda uygulanması mümkün olmayan hedefler belirlenebilir ve planlamanın bundan sonraki aşamaları anlamını yitirir. 0 nedenle, hedeflerin belirlenmesi basamağında yeterli zaman ayrılmalı, düşünülen hedefler. Mümkün olduğu kadar geniş bir grupla tartışılarak (uzmanlar, yöneticiler, planlamacılar, uygulayıcılar, halk grupları vb.) kesinleştirilmelidir. Her aşama sonunda karar verici ile görüşülmesi gereğine daha önce değinilmişti. Hedeflerin belirlenmesi basamağında, aşamanın sonu beklemeden karar verici ile görüşmekte ve onun onayını almakta yarar olabilir. Böylece, planlamanın bundan sonraki adımları için sağlam bir temin oluşturulur. Hedefler katı ve değişmez şeyler değildir. Belirlenmiş olan hedeflerin uygulanamayacakları anlaşılır ya da uygun hedeflerin varlığı ortaya çıkarsa, daha önce belirlenmiş olan hedefler değiştirilebilir ya da bunlardan tümüyle vazgeçilebilir. Önemli olan en gerçekçi ve uygulanabilir bedelleri tanımlayabilmektir. Çözüm seçeneklerinin (stratejilerin) belirlenmesi Çözüm yollarını düşünürken, her şeyden önce ön yargılı olmamak gerekir. Bazı yöneticilerin ve planlamacıların düştükleri çok önemli hata, planlama için yola çıkarken akıllarında bir çözüm yolunu düşünüyor olmalarıdır. Böyle yöneticiler tarafsız olamadıkları için, sıklıkla yanılgıya düşebilirler. Çözüm yollarını düşünürken iki yol izlenebilir: 1. Daha önce benzer planlar yapmış olan kişilerin deneyimlerinden yararlanmak ve onların denenmiş çözüm yollarının aynen ya da kendi koşullarına uyarlayarak benimsemek. 2. Özgün çözümler üretmek.

280 Birinci yaklaşım, bazı durumlar için daha tercih edilebilecek yoldur. Böylece, fazla zaman kaybetmeden deneyimden yararlanarak çözümler bulunmuş olur. Üstelik, uygulama sırasında yapılabilecek hatalar da en aza indirilebilir. Çünkü, daha önceki deneyimler bu hataları da ortaya koymuştur. Bu yol tercih edilecekse, deneyimi yaşamış kişilerle ilişki kurmakta ya da o deneyimle ilgili belgeleri gözden geçirmekte yarar vardır. Kulaktan duyma bilgilerle yola çıkmak hatalara neden olabilir. Deneyimi, birinci ağızdan dinlemek ve öğrenmek daha iyi bir tutumdur. Burada dikkat edilmesi gereken bir nokta, önceki deneyimin nerede, hangi toplumda ve hangi koşullarda yaşanmış olduğudur. Sorunlar toplumdan topluma yöreden yöreye, zamandan zamana değişiklikler göstereceğinden çözümler de farklı olmalıdır. Örneğin, bir batı-avrupa ülkesinde başarıyla uygulanmış bir hizmet modelini Türkiye için aynen düşünmek hata olabilir. Batı Anadolu da başarıyla uygulanmış bir çözümü aynen Doğu Anadolu illerinde uygulamaya kalkışmak da her zaman doğru olmayabilir. Günümüzden yıllarca önce denenmiş bir çözüm yolu da artık başarıyla uygulanmayabilir. 0 halde çözüm yollarının belirlenmesinde tekel ilke koşullara uygunluk olmalıdır. Çözüm seçeneklerinin belirlenmesinde ikinci yol olan özgün çözümler üretmeye gelince: Bu yöntemde ilke; özgür düşünme olmalıdır. Bu yaklaşımın en iyi uygulandığı yol workshop tekniğidir. (Dr. Çağatay Güler buna bilimsel imece" tekniği demektedir.) Workshop tekniği değişik amaçlarla ve değişik şekillerde uygulanabilir. Planlama için yapıldığında amaç, konu ile ilgili kişilerin (uzmanların) bir arada beyin fırtınası (brain storming) diye bilinen tartışmaları yapmalarıdır. Beyin fırtınası, tartışmaya katılan herkesin, aklına gelen her türlü çözüm yolunu, o çözümün olabilirliğini düşünmeden ortaya atmasıdır. Akla gelen çözüm yolu, ilk bakışta saçma ve uygulanmaz gibi görünebilir. Bu nedenle, kişi bu çözümü ortaya atmaktan çekinebilir. İşte beyin fırtınasında bu yapılmamalıdır. Olamayacak gibi görünse de akala gelen her çözümün açıklanması çok önemlidir. Bu nedenle, beyin fırtınaları hızlı yapılan toplantılardır. Böylece, katılımcılar, akıllarına gelen düşünceleri kendi kendilerine düşünmeye fazla zaman bulamazlar ve ortaya atarlar. Böylece bir fikir havuzu oluştururlar. Beyin fırtınası toplantılarında bir yönetici (yönlendirici demek daha doğrudur) ve bir raportör bulunur. Katılımcıların ortaya attıkları düşünceler önce kayıt edilir. Sonraki oturumda, bu çözüm yolları tek tek ele alınarak irdelenir ve olabilirlikleri değerlendirilir. Beyin fırtınası toplantıları dakika süren kısa fakat hızlı tartışılan toplantılardır. Bit toplantının özel konusu toplantı başlamadan açıklanmazsa, katılanlar daha verimli olarak fikir üretebilirler. Konu önceden açıklanırsa, katılımcılar ister istemez, toplantı öncesinde düşünmeye ve birbirleri ile tartışmaya başlarlar ve bazı fikirleri açıklamaktan vazgeçebilirler. Toplantının, katılımcıların yüz yüze oturdukları bir masa etrafında yapılması tercih edilmelidir. Yaratıcı olmak, yeni fikirler üretmek için çok zeki olmak gerekmez, ortamın buna uygun olması yeter. Yöneticinin görevi bu ortamı hazırlamaktır. Bunun için şu hususlar yerine getirilmelidir: I. Güvenilir bir yönetim 2. Örgüt içinde iyi bir iletişim ve düşünceye saygı. yeni fikirlere kulak veren, değişikliği isteyen bir yönetim anlayışı, 3. Diğer örgütlerle iyi bir iletişim ve olan bitenden haberdar olma, 4. Örgüt içinde, değişik kişiliklere ve niteliklere sahip kişilerin bir arada çalışmaları, 5. Personeli fikir üretmeye teşvik eden, onları hata yapmaktan ürkmelerini engelleyen bir yönetim anlayışı.

281 Bir çözüm yolunun olabilirliğinin değerlendirilmesinde bazı noktalara dikkat etmek gerekecektir. Planlamacılar hep çözüm yolu önerisi için şu soruların cevaplarını araştırmalıdırlar: Önerilen çözüm yolu (nun): 1.Politik çevreye uygun mu? 2. İlgili olduğu diğer planlara uygun mu? 3. Sağlık hizmetleri modelinin genel ilkelerine uygun mu? 4. Hizmeti alacak kişilerce (halk) kabul edebilir mi? 5.Hizmeti verenler tarafından kabul edilebilir mi? 6.Maliyeti ne olacaktır? 7. Personel eğitimi gerektirir mi? 8. Ek personel gerektirir mi? 9. Yeni teknoloji kullanımı gerektirecek mi? 10. Ön koşulları var mı? 11. Yeni sorunlar yaratabilir mi? 12. Sonuçları ölçülüp değerlendirilebilir mi? 13. Başarısız olunduğu takdirde vazgeçilebilir mi? 14. Uygulanması kolay mı? 15. Uygulanmaya konulmadan önce denenmesi gerekir mi? 16, Daha önce denenmişse, sonuçları nasıl olmuş? 17. Mevzuat değişikliği gerektirecek mi? 18. Bu çözüm yolundan daha iyisi ar mı? Yukarıdaki hususlar dikkate alındığında, her çözüm önerisinin karşısında bazı sorunların mevcut olduğu görülecektir. Önemli olan, bu sorunların çözülüp çözülemeyeceğidir. Bazı sorunları kontrol etmek, ortandan kaldırmak mümkündür. Bunlara güçlük (obstacle) denir. Kontrol edilemeyen sorunlar ise engel (constraint) olarak adlandırılır. Örneğin, çözüm önerisinin ülkenin yönetim yapısına uymaması, karar vericini dünya görüşüne ters olması, sağlanamayacak kadar pahalıya mal olması gibi sorunlar engellerdir. Bunları ortadan kaldırmak planlamacının gücünün ötesindedir. Öte yandan, yeni bir mevzuat gerektirmesi, personel eğitimine ihtiyaç duyulması gibi sorunlar güçlük niteliğindeki sorunlardır. Bunlar çözülebilir. Bazı planlarda, tek bir çözüm yolu değil, bazı çözüm yollarını bir arada içiren çözümler paketi söz konusu olabilir. Bu durumda. paketteki her bir çözümü ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Eğer bu paketteki önerilerden biri yada bazıları için engel niteliğinde sorunlar söz konusu ise, o önerilerin paketten çıkartılması gerekecektir. Aksi halde, paketteki önerilerin diğerlerini de gerçekleştirmek mümkün olmayacaktır. Bazı çözüm olan (stratejiler) bir arada uygulandığında birbirlerinin etkisini arttırırlar (sinerjistik etki.) Bazı stratejiler ise birbirinin etkilerini azaltırlar ya da yok ederler (antagonisttik etki). Stratejilere karar verirken aralarındaki bu ilişkilerin de göz önünde bulundurulması gerekir. Örneğin, pratisyen hekimler bir bölgede çalışmaya özendirilmek isteniyorsa; Hekimlere ek tazminat vermek ve uzmanlık eğitimine öncelikle alınmalarını sağlamak sinerjistik etki yapabilir. Fakat tazminatla birlikte zorunlu hizmet uygulanması "antagonisttik etki ye neden olabilir. Yani zorunlu hizmet uygulaması, tazminatın sağlayacağı olumlu etkiyi azaltır. Özetle, hangi stratejinin seçileceğine karar verirken; I. Her strateji seçeneği yazılır. 2. Her seçeneğin karşısına a. muhtemel güçlükleri

282 b. muhtemel engelleri e. muhtemel maliyeti d. beklenen sonuçları belirtilir ve bunlar değerlendirilerek en uygun strateji belirlenmeye çalışılır. Politik çevreye uygunluk: Politik çevre, karar vericilerin (iktidardaki gücün) dünya görüşleri, hizmetlerle ilgili temel yaklaşımları demektir. Politik çevreye uymayan planların uygulanma şansları olamaz, Bir planlamacı hazırlayacağı plan taslağının o görevi kendisine veren otorite tarafından kabul ya da ret edileceğini unutmamalıdır. Planlamacı uzmanlar, karar verici (policy maker) adına, ona yardımcı olmak üzere, onun danışmanı olarak çalışan, ona politikalar öneren (policy seeker) kişilerdir. Elbette danışman olan uzmanlarında kendi dünya görüşleri ve inandıkları çözüm yolları olacaktır. Bu inançlarını karar vericiye kabul ettirmek için çaba göstermeleri, onu ikna etmeye çalışmaları çok doğaldır. Ancak, her şeye karşın, karar verme yetkisi danışman da değildir. Böyle olunca, danışmanın, yani planlamacının görevi, eğer görevini bırakmayı düşünmüyorsa, kendisinden istenilen yöndeki planı en iyi biçimde yapmaktan başka bir şey olamaz. Planlamanın her aşaması tamamlandıktan sonra, karar vericiye rapor sunmanın ve onunla planın sonraki aşamalarında neler yapılması gerektiğini tartışmanın gereği budur. Karar verici her adımdan sonra aydınlatılmalı, hiçbir önemli gelişme ve çalışma kendisinden saklanmamalıdır. Diğer planlara uygunluk: Her planın ilgili olduğu bir başka plan vardır. Her plan, kendinden daha geniş bir sistemin (daha büyük bir planın) parçasıdır. Örneğin; bir ülkenin genel sağlık planı, o ülkenin genel kalkınma planının bir parçasıdır. Bir ilin sağlık planı, ülkenin genel sağlık planının bir parçasıdır. Bu nedenle, planlar yapılırken, ilgili oldukları diğer planların da (diğer sektör planları da olabilir) dikkate alınmaları gerekir. Bu planlar uyum içinde olmalıdırlar. Planlar, ilgili oldukları diğer planlara göre daha güdük ya da abartılı yapılırlarsa, ya da o planlara hiç uyum sağlamayacak biçimde hazırlanırlarsa uygulanamazlar. (Bkz. Şekil 6.1).

283 Kabul edilebilirlik: Bir hizmetin sunulmasında, hizmeti sunanlar ve alanlar olmak üzere iki taraftan söz edilebilir. Hizmetin başarıya ulaşabilmesindeki faktörlerden biri de, uygulanan hizmetlerin hem verenler hem de alanlar tarafından benimsenmiş olmasıdır. Halk benimsemediği hizmetleri kullanmaz, personel benimsemediği hizmetleri gönülden yapmaz, aksatır, hatta engelleyebilir. Planlama grubuna hizmeti alacak ve sunacakların da katılmalarının gerekçesi budur. Muhtemel sonuçların değerlendirilmesi: Durum belirleme aşamasında, potansiyel projeksiyonların yapılması gerektiğine değinilmişti. Bu projeksiyonlar, koşullar aynen devam ettiği takdirde, durumun gelecekte nasıl bir gelişme gösterip hangi boyuta erişeceğini gösterir. Potansiyel projeksiyon ile ortaya konulan "gelecekteki durum tatmin edici bulunmadığı için yeni çözüm yollarına gerek duyulmuştu. Yani, gelecekteki durumun daha iyi olması için hangi stratejinin uygulanması gerektiğine karar verilecektir. Önerilen, stratejinin gelecekteki durumu daha iyi yapıp yapmayacağını anlayabilmek için, önerilen stratejinin uygulanması ile projeksiyonda nasıl bir değişiklik beklendiğinin de ortaya konulması (müdahale sonrası projeksiyonu) ve bu iki projeksiyonun karşılaştırılması gerekir. Bütün çözüm seçenekleri ile bu karşılaştırma yapılmalıdır Böylece hangi seçeneğin en iyi sonucu sağlayacağı konusunda fikir edinilmiş olur. Şekil 6.2. : Potansiyel ve müdahale sonrası projeksiyonların karşılaştırılmaları Kaynaklara uygunluk: Planlama eldeki kaynakların optimum kullanımı için yapılır. Plan, eldeki ya da sağlanması muhtemel kaynaklarla sınırlı olmak zorundadır. Hiçbir plan,

284 kaynakları kesin olarak sağlanmadan uygulanmaya konulmamalıdır. Hele bir başlasın, kaynaklar sonra bulunur yaklaşımı, kabul edilemez. Planlamada bir diğer kural da, aynı sonucu mümkün olduğu kadar ucuz elde edebilmenin yollarını bulmak ve uygulamaktır. 0 nedenle, eğer çözüm yolları arasında diğer bütün yönleri ile (uygulanabilirlik, etkililik vb.) eş değer olanlar arsa, maliyeti düşük olan çözümün seçilmesi doğal olanıdır. Bu nedenle, kaba planlama aşamasında, karar vermeden önce çözüm yollarının maliyetleri hakkında kaba da olsa, fikir sahibi olmak şarttır. Kesin hesaplamalar ayrıntılı planlama aşamasında yapılabilir. Kaynak denildiğinde yalnızca parayı düşünmemek gerekir. Personel ve fizik imkanlar da kaynaklar arasında ele alınmalıdır. Eğer bir çözüm yolu ek insan gücü gerektirecekse, bunun önceden bilinmesi gerekir. Bir insan gücünün sayısı ve niteliği de bilinmelidir. Bu kişilerin mevcut personel arasında olup olmadığı, yok ise nereden ve nasıl sağlanabileceği düşünülmelidir. Uygulama için personel eğitimine gerek olup olmadığı, gerekiyorsa, bu eğitimin muhtemel süresi, koşulları, maliyeti de düşünülmesi gereken diğer hususlardır. Sağlık hizmetlerinin genel ilkelerine uygunluk: Sağlık hizmetleri bir bütündür. Hiçbir plan, bu bütünlüğü bozmamalıdır. Bir sorunun çözümü için düşünülen strateji, eğer sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunuşu ile ilgili genel ilkelerle bağdaşmıyorsa, o strateji uygulamaya geçirilmemelidir. Aksi durum da yeni sorunların ortaya çıkmasına yol açılmış olur. Ön koşullar: Bazı çözüm yollarının uygulamaya konulması, daha önceki bazı işlerin gerçekleştirilmiş olmasına bağlı olabilir. Örneğin, bir önerinin uygulanabilmesi için öncelikle bir yasanın çıkartılması da planlamanın içine alınmalıdır. Ön koşulların olması, uygulamayı geciktiren ve uzatan faktörlerdir. Eğer zorunluluk yoksa seçilecek çözüm yolunun ön koşulsuz olması tercih edilir. Bazı stratejiler, ülkede mevcut olmayan ya da yaygın olarak kullanılmayan teknolojileri gerektirebilir. Bu teknolojiler sağlanmadan söz konusu strateji uygulanamaz. Ölçülebilirlik: Planlamanın bir ögesinin de değerlendirme olduğu daha önce belirtilmişti. Uygulama sonucunda, önceden hedeflenen sonuçlara varılıp, varılmadığı uygulamanın başarılı olup olmadığı kesinlikle ölçülüp değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmenin hangi kriterlere göre olacağı önceden kararlaştırılmalıdır. Değerlendirmenin, mümkünse rakamsal olması gerekir. 0 nedenle önerilen çözüm yollarının sonuçlarının değerlendirilip değerlendirilemeyeceği ve bu işin nasıl olacağı düşünülmelidir. Değerlendirilmesi zor olan ya da mümkün olmayan öneriler tercih edilmemelidir. Çünkü böyle önerilerin sonuçları spekülasyona açıktır; Uygulamalar değerlendirilemezse, yeniden planlama işlemi de yapılamaz. Değerlendirme sonucunda planın düzeltilmesi söz konusu olabileceği gibi, bu plandan tümüyle vazgeçmek de söz konusu olabilir. Başarılı olunamayan uygulamalara devam etmenin bir anlamı olmaz. Uygulamada kolaylık: Bir çözüm yolunun uygulanması ne kadar kolaysa o kadar başarılı olunabilir. 0 nedenle, eğer daha etkili bir yol bulunamıyorsa, uygulanması kolay olan önerileri seçmekte yarar vardır. Ön deneme: Bazı çözüm yolları vardır ki, denemeden karar verilemez. Buna çok iyi örneklerden birisi, ülkemizde halen yürürlükte olan 2827 sayılı Aile planlaması Hakkındaki

285 kanun ile ilgilidir. Söz konusu kanundan önceki mevzuatta, rahim içi araç (RIA) uygulama eğitimi görmüş olan hekimlerden başka hiçbir personel RİA uygulayamazdı. Bu sınırlama önemli bir soruna yol açmaktaydı. RIA takılması gereken kadınların çoğu kırsal yörelerde iken, RIA uygulama yetkisi bulunan hekimlerin çoğu kentlerde bulunmaktaydı. Bu nedenle RIA uygulamaları istenildiği gibi yapılamıyordu. Bu soruna çözüm yolu olarak kırsal kesimde çalışmakta olan hemşire ve ebelerin RIA uygulama konusunda eğitilip yetkilendirilmeleri önerildi. Ancak, karar verilmeden önce, bu personelin gerçekten RIA uygulamalarında başarılı olup olamayacakları kuşkusunun giderilmesi gerekti. Bu amaçla bir araştırma planlandı. Önce bir eğitim bölgesinde, daha sonra da ülkenin 10 değişik bölgesinde ebeler ve hemşireler eğitildiler ve RİA uyguladılar. Sonuçta eğitildikleri takdirde bu personelin de hekimler kadar başarılı olabilecekleri kanıtlandı. Ancak bundan sonra, söz konusu yasaya eğitim gören ebe ve hemşirelerin RIA uygulayabilecekleri hükmü konuldu. Yukarıda sözü edilen araştırma bir tür hizmet araştırması (Yöneylem araştırması- Operational research) dır. Hizmet araştırmalarının hepsi verilen örnekteki gibi karmaşık olmayabilir. Önemli olan nokta, kesin karar vermeden önce denenmesi gereken uygulamaları bilimsel yaklaşımlarla test etmek ve elde edilen sonuçları tarafsızca değerlendirebilmektir. Pilot çalışma olarak bilinen uygulamalar bu amaçla yapılır. Ancak pilot çalışmalarla ile pilot uygulamaları birbirinden ayırmak gerekir. Pilot çalışmalar değerlendirilir ve sonuçlar olumsuzsa, bu hizmetler yaygınlaştırılamaz. Pilot uygulamalar ise, bir uygulamanın bir bölgede başlatılması ve giderek diğer bölgelere yaygınlaştırılmasıdır. Örneğin, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modelinin 1963 yılında ilk kez MUŞ ilinde uygulanması bir pilot çalışma değil, bir pilot uygulamadır. Çünkü Muş ilindeki sonuçlar değerlendirilmemiş, yasanın uygulanması sonraki yıllarda sırayla diğer illere yaygınlaştırılmıştır. Kaba Planın Yazılması Her aşamanın sonunda olduğu gibi, kaba planlama aşamasının sonunda da bir rapor yazılıp karar vericiye sunulmalıdır. Ancak, bu aşamada yazılacak raporun bazı özellikleri vardır. Bu aşama sonunda, artık planın iskeleti ortaya çıkmıştır. Bu iskelet ne kadar sağlam olursa plan da o kadar gerçekçi olacaktır. Karar verici bu rapora dayanarak, artık en önemli kararını verecek ve planın temelini oluşturan stratejileri belirleyecektir. Kaba plan dokümanı nın, planla ilgili bütün taraflara sunularak görüşlerinin alınmasında da yarar vardır, Böylece, en gerçekçi yolun bulunmasına sağlanır ve planın uygulanışı ile ilgili koordinasyon için bir adım daha atılmış olur. Kaba Plan Dokümanı bir özet niteliğindedir. Mümkün olduğu kadar kısa ve açık olmalıdır. Planla ilgili bütün ayrıntılara yer verilmez. Karar vericinin kolayca anlayıp yorumlayabileceği cümlelerle kaleme alınmalıdır. Karmaşık tablolara ve gereksiz ayrıntılardaki bilgilere yer verilmemelidir. Ancak, uzmanlar, sorulduğu takdirde ayrıntılarla ilgili bilgi vermeye hazırlıklı olmalıdırlar (Bu bilgiler raporun ekinde de yer alabilir). Durum saptama aşaması ile ilgili raporun yazımı ile ilgili olarak belirtilen hususlar, kaba plan dokümanının yazımı ve sunumu içinde geçerlidir. Bu dokümanda şu hususlara yer verilmelidir. a. Planlama grubuna, karar verici tarafından verilen görevin tanımlanması (işin niteliğinin açıklanması) b. Çalışma yönteminin açıklanması. e. Mevcut durumla ilgili özet bilgi, d. Saptanan öncelikli sorunlar ve gerekçeleri.

286 e. Saptanan hedefler ve gerekçeleri, f. Düşünülen stratejilerin neler olduğu ve bunların her biri ile ilgili, olumlu yönler (avantajlar) olumsuz yönler (dezavantajlar) engeller güçlükler maliyetler uygulanabilirlik dereceleri, g. Çalışma grubunun (planlama uzmanlarının) önerdiği strateji ya da stratejiler ve gerekçeleri. Stratejileri belirleyecek ve kaba plan dokümanını yazacak olan uzmanların akıllarında tutmaları gereken bir nokta vardır: Uzmanlar yalnızca seçenekleri düşünmek ve bunlar arasından en uygun olabilecek olan ya da bir kaçını belirlemekle görevlidirler. Bu seçenekler ile ilgili kesin kararı. karar verici (bakan, müdür, vali vb.) verebilecektir. Ancak, kendi görüşlerine en uygun olan seçeneği karar vericiye işaret etmek, hatta bu önerinin seçilmesi doğrultusunda etkili olmaya çalışmak da uzmanların sorumluluğudur. Politikacılar genellikle çabuk sonuç almak isterler. 0 nedenle, kısa vadeli çözüm önerilerini ve böyle planları tercih edebilirler. Uzmanların bir sorumluluğu da, karar vericiyi bu konularda uyarmak ve doğru karar verilmesine yardımcı olmaktır. Bazı. Uzmanlar, kendilerinin uygun bulmadıkları stratejilerden karar vericiye hiç söz etmezler, bu stratejileri onlardan saklama eğilimindedirler. Uzmanlar böyle davranmamalı, bütün seçenekleri, içtenlikle belirtmelidirler, Ancak, kendilerince uygun görülmeyen stratejileri ve bunun gerekçelerini de açıklamalıdırlar. Her şeye karşın son karar, karar vericiye aittir. Karar vericinin, bütün strateji seçeneklerinin bir arada görüp değerlendirilebilmesini kolaylaştırmak amacıyla bir tablo hazırlanabilir. Bu tabloda, her seçenekle ilgili olumlu ve olumsuz yönlerle maliyet unsurlarına da yer verilmelidir. (Bkz. Tablo 6.1) Tablo 6.1. : Strateji seçenekleri hakkında özet bilgiler Kaba plan dokümanı, karar vericinin görüşleri doğrultusunda değiştirilebilir. Karar verici. çalışma grubundan, bir adım geriye giderek yeniden stratejiler üretmesini ya da bazı stratejilerin uygulanabilirlikleri konularında daha ayrıntılı çalışmalar yapmasını isteyebilir. Bu işler tamamlandıktan sonra, doküman yeniden yazılır ve sunulur. Kaba plan dokümanı, yani planla ilgili stratejiler kabul edilmeden bir sonraki aşamaya geçilmez.

287 AYRINTILI PLANLAMA Planlama grubunun hazırlayacağı son doküman ayrıntılı plan raporu dur. Bu rapora, eylem planı, icra programı ya da iş planı gibi adlar verilmektedir. Raporun kapsamı Ayrıntılı plan dokümanı, planın türüne, yapıldığı yere ve planın hacmine göre farklılık gösterebilir. Ancak, bu tür raporlarda yer alması gereken ortak hususlar şunlardır. a. Yapılacak işlerin listesi. b. Her bir işin tamamlanması sonucunda elde edilmesi beklenilen sonuçlar. c. Her işin uygulanışı sırasında karşılaşılması muhtemel sorunlar, d. Planın uygulanışı ile ilgili örgütlenme ve yönetim biçimi. e. Uygulamanın zaman çizelgesi. 1 Her iş için gereken harcamaları da içeren ayrıntılı bütçe. g. Planın uygulanması ile ilgili sorumlulukların ve rollerin dağılımı, gerekiyorsa. insan gücü eğitiminin nasıl yapılacağı. h. İzleme ve değerlendirme ile ilgili işlemler Bu raporun ne kadar ayrıntılı olarak yazılacağına karar verilirken dikkat edilmesi gereken ilke, uygulamadan sorumlu olacak kişilere yeteri kadar esneklik sağlamaktır. Çok katı ve değişmez kuralları içeren planların uygulanışları sırasında ortaya çıkacak sorunların çözümü için uygulayıcılara duruma göre karar verme yetkisi bırakılmamıştır. Katı planlarda, planda yazılı olan kuralların dışında bir uygulama yapabilmek için uygulayıcının merkezden izin alması gerekir. Kararın merkezdeki kişilerce alınması beklenir. Oysa, uygulama yerindeki yöneticiler, çoğu zaman merkezdekilerden daha uygun karar verebilirler. Ayrıca bu kararları hızla uygulamaya sokup zaman kaybını önleyebilirler. İşte bu nedenlerle ayrıntılı plan dokümanı nın hangi noktalarında katı, hangi noktalarında esnek davranılması gerektiğine karar vermek uygulama açısından önemlidir. Raporun yazarları Ayrıntılı plan dokümanı, planlama çalışma grubu tarafından yazılabileceği gibi, bir alt komisyon tarafından da yazılabilir. Tek bir grup tarafından yazılabilir ya da birkaç grup tarafından parça parça yazıldıktan sonra bir komisyon tarafından birleştirilebilir. Eğer, planın değişik yönleri değişik uzmanlık dalları ile ilişkili ise, bu bölümlerin ilgili uzmanlarca yazıldıktan sonra birleştirilmesinde yarar düşünülebilir. Böyle yapılırsa, raporun farklı bölümleri arasında uyumsuzlukların ya da çelişkilerin olmamasına dikkat etmek gerekir. Farklı alt grupların yazımı ile raporun daha hızlı olarak tamamlanması sağlanabilir. Ayrıntılı plan raporu merkezdeki planlama ekibi tarafından yazılabileceği gibi, uygulama noktalarında da yazılabilir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı tarafından bir hastalığın kontrolü ile ilgili olarak hazırlanan bir kaba plan ın ayrıntılı planlaması illerdeki sağlık müdürlükleri tarafından yazılabilir, Böylece iş planının (ayrıntılı plan) yerel koşullara uygunluğu daha iyi sağlanabilir. Nerede ve kim tarafından yazılırsa yazılsın, ayrıntılı plan dokümanı yazılırken uygulayıcılar da ekipte yer almalı ya da onların görüşleri de dikkate alınmalıdır. Yapılacak işlerin tanımı Bir planda iki türlü iş olabilir: a) Süreli işler. b) Sürekli işler Süreli (miadlı) işler, başlanıp tamamlanan işlerdir. Bunlar daha çok sağlık hizmetlerini geliştirmeye, kalkındırmaya yönelik işlerdir. Örneğin, bir hastanenin yapımı, soğuk zincirin

288 kurulması, meslek okullarının açılması gibi işler başlandıktan sonra bir süre içinde tamamlanan işlerdir. Sürekli işler ise, bir süre ile sınırlı olmayan ve hep yapılan işlerdir. Bunlar daha çok, süreli işlerin tamamlanmasını izlerler. Örneğin, bir hastanenin verimli çalıştırılması, aşılama hizmetlerinin uygun biçimde sürdürülmesi, soğuk zincirin korunması, okullarda personel yetiştirilmesi gibi işler sürekli işlerdir. Bazı işlerin süreli mi, yoksa sürekli mi olduğuna karar vermek zor olabilir. Örneğin, meslek okullarına öğrenci kayıt etmek, belli bir dönem için söz konusu ise süreli bir iştir. Fakat okula her yıl öğrenci kayıtlarına devam edilecekse, sürekli yapılan bir iş demektir. İşleri, süreli ve sürekli olarak ayırmak, her iş için gereken bütçenin hesaplanmasında kolaylık sağlar. Süreli işler için bütçenin yatırım fasıllarında, sürekli işler için işletme fasıllarından para ayrılır. Ayrıca süreli ve sürekli işlerin bilinmesi, personelin görevlendirilmeleri için de gerekli olabilir. Yapılacak işlerin neler olacağına karar verirken, kaba plandan yola çıkmalıdır. Kaba plan raporunda belirtilen stratejiler teker teker ele alınarak, bunları gerçekleştirmek için hangi işlerin yapılması gereklikleri düşünülmelidir. Bunu yapmak her zaman kolay olmaz. Bu konuda P.E.R.T. yönetiminden yararlanılabilir. PERT yöntemi Bu kısaltma İngilizce de Programme Evaluation and Review Technique (Program Geliştirme ve Gözden Geçirme Tekniği) olarak bilinen bir planlama yöntemi için kullanılır. PERT yönteminin en belirgin özelliği, geriye doğru düşünmedir. Çünkü bir hedefe varmak için yapılacak işleri (eylemleri) ilk eylemden başlayarak son eyleme doğru sıralamak zordur. Baştan sona doğru sıralanırken bazı eylemler gözden kaçabilir, unutulabilir. Oysa son eylemden ilk eyleme doğru düşünüldüğünde daha az hata yapılır, hatta hemen hiçbir eylem gözden kaçmaz. Geriye doğru düşünürken, insan aklı, aradaki bazı eylemleri atlamaz. Buna göre önce hedefi bilmek gerekecektir. Hedef, yapılacak eylemlerin en sonuncusu tamamlandığında elde edilecek sonuç demektir. İşte, bu son eylemden başlayarak adım adım, ilk eyleme kadar gidilirse, söz konusu hedefe varmak için gereken eylemlerin sayısı ve sırası ortaya çıkmış olur. Örneğin, bir hastaya kalça adalesinden ilaç enjeksiyonu yapılması için hangi eylemlerin (olguların) gerektiğine göz atalım. 20. Hasta giyindi (son olgu) 19. Hasta ayağa kalktı 18. Enjeksiyon yapılan yere kompres uygulandı 17. Enjektör adaleden çekildi 16. İlaç enjekte edildi IS. Kan gelip gelmediği kontrol edildi 14. İğne adaleye batırıldı 13. Kalçada enjeksiyon yeri alkolle dezenfekte edildi 12. İlaç enjektöre çekildi 11. Flakon alkolle dezenfekte edildi 10. Alkollü pamuk ele alındı 9. İlaç flakonu ele alındı 8. İğne enjektöre yerleştirildi 7. İğne ele alındı 6. Enjektör ele alındı

289 5. Hasta muayene masasına yattı 4. Enjektörün ambalajı yırtıldı 3. Hastaya kalçasını açıp muayene masasına yatması söylendi 2. Enjeksiyon uygulaması başladı 1. Hasta sağlık birimine geldi (ilk olgu) Görüldüğü gibi, hastaya kalça adalesinden bir ilacın enjeksiyonu için 20 eylem yapmak gerekmektedir. (Daha ayrıntılı düşünülürse, bu eylemlerin daha fazla olduğu görülecektir) Bu eylemlerin bazılarını ardarda yapmak gerekir. Yani, bazı eylemler tamamlanmadan bir sonraki başlayamaz. Bir sonraki eylem bir öncekine bağımlıdır. Örneğin, iğnenin adale içine sokulma eylemi yapılmadan ilacın enjekte edilme eylemi yapılamaz. Öte yandan, bazı eylemler vardır ki, eş zamanlı olarak yapılabilir. Örneğin, hekim enjektöre ilacı çekme eylemleri ile meşgul olduğu sırada, hasta soyunarak muayene masası üzerine uzanabilir. 0 halde, enjektöre ilaç çekme eylemleri ile soyunma eylemleri birbirine bağımlı ve birbirini izlemesi gerekli eylemler değildir. O halde bazı eylemler mutlak olarak birbirine bağımlıdır. Bazı eylemler ise, yeni düzenlemeler yapıldığında bağımlı olmaktan kurtulabilirler ve eş zamanlı olarak yapılabilirler. Böylece, zamandan tasarruf edebilir ve hedefe daha erken varılabilir. İşte, PERT yönteminin bir diğer özelliği de, her eylemin ne kadar zamanda yapılabileceğini kestirmek ve böylece hedefe ne kadar süre içinde varılabileceğini hesaplayabilmektir. Eylemlerin süreleri ne kadar kesin olarak tahmin edilebilirse, toplam sürenin tahmini de o kadar kesin olabilir. Ancak bazı eylemler vardır ki, bir işin yapılmasında vazgeçilmez eylemlerdir. Bunlara kritik eylemler denilir. Bunlar, işin bütünü içinde dönüm noktalarını oluştururlar. Bu eylemler yapılmadan, diğer eylemleri ne kadar erken tamamlarsanız tamamlayın, bir işe yaramaz ya da işin toplam süresini kısaltamazsınız. Örneğin, hastanın kalçasını açması ve enjeksiyon için hazır duruma gelmesi kritik bir eylemdir. Eğer hasta bu eylemi yapmazsa, diğer eylemlerin hepsi de en hızlı şekilde tamamlanmış olsa bile, enjeksiyon işlemi bitirilemez. Bir eylemin ne kadar sürede tamamlanabileceğini tahmin etmek her zaman kolay değildir. Bu tahminler değişik yöntemlerle yapılabilir. 1. Olsa olsa yöntemi: Burada planlamacı, bir eylemin süresini kendi deneyimleri ya da görüşü doğrultusunda tahmin etmeye çalışır ya da bildiğini tahmin ettiği kişilerin görüşlerini alır. Örneğin, kendisine yapılmış olan ilaç enjeksiyonlarını göz önüne getirerek buradaki eylemlerin sürelerini tahmin edebilir. Bu tahminler her zaman doğru olmasa da basit ve kritik olmayan eylemlerin tahminleri bu şekilde yapılabilir. 2. İş etüdü yöntemi: İş etüdü (Work analysis: Time and motion study) bir eylemin ne kadar sürede yapılabileceğini en doğru biçimde tahmin etmenin yoludur. Bu yöntemin temeli, o eylemi yapanları izleyerek ya da o kişilere süre kayıtları yaptırılarak bir eylemin süresini bulmaktır. İki biçimde yapılabilir: a. Araştırıcı, iş yapan kişiyi (ya da kişileri) gözler. İşin başlama ve bitiş zamanlarını kayıt eder. Yeterli sayıda izlem yaptıktan sonra, bunların ortalamasını alır. Bu süre o eylemin (işin) yapılabilme süresi olarak kabul edilir. Eğer, bu sürenin hesaplanması çok kesinlik istiyorsa, ya da en az ne kadar sürede yapılabileceği bilinmek isteniyorsa, farklı kişilerin izlenmesinde ve fazla sayıda gözlem yapılmasında yarar vardır. b. İşi yapanlara bir form verilerek, işe başlama ve bitirme zamanlarını kayıt etmeleri istenir. Bu kayıtlardan yararlanılarak süre hesaplamaları yapılır.

290 Yukarıda açıklandığı gibi, bir işin yapılmasındaki eylemleri, bunların sıralarını, sürelerini, hangilerinin eş zamanlı, hangilerinin bağımlı ve hangilerinin kritik olduklarını gösteren bir çizelge hazırlanır. Buna PERT Çizelgesi denir. Yukarı da verilen örneğe ait bir PERT çizelgesi Şekil 7.1 de gösterilmiştir. Bu çizelgede eylemler dört yoldan yapılmaktadır. Birinci yol hastanın soyunması ile ilgilidir. İkinci yol, hekimin ilacı enjektöre çekişi ve hastaya enjekte edişi ile ilgili eylemleri kapsamaktadır. Üçüncü ve dördüncü yollar ise hemşirenin alkollü pamuğu hazırlaması eylemlerini göstermektedir. Çizelgede, bütün işlemi başlatan eylem ( 1 nolu olgu) hastanın enjeksiyon olmak üzere sağlık kuruluşuna başvurmasıdır. Buna başlatan olgu denilir. Yani, bütün işlemler bu olgu ile başlamaktadır. İşin tamamlandığı noktada görülen giyindi olgusu (20 nolu olgu) biliş olgusudur. Bu iki olgu arasındaki bütün olgulara ara olgular denilir. Bir projenin ilk olgusundan son olgusuna kadar uzanan eylem sıraları içinde zaman yönünden en uzun olanına Kritik Yol denir. Kritik yol projenin bitirileceği en uzun süreyi ifade eder. Kritik yol ne kadar kısaltılabilirse, projenin o kadar erken bitirilmesi mümkün olur. Şekil 7.1. : PERT Çizelgesi (*) İşlerin organizasyonu Eylemlerin neler olduğu kesin olarak belirlendikten sonra yapılması gereken şey bu işleri organize etmektir. Bunun anlamı, hangi işin, kim tarafından, ne zaman, nerede ve nasıl yapılacağının belirlenmesidir. Bu belirlemede iş matriksi denilen bir tablodan yararlanılır. Bu tabloda, yapılması gereken işler (eylemler) tablonun satırlarına yazılır Tablonun kolon kısmına ise kim, nerede, ne zaman, nasıl soruları ile ilgili başlıkları yerleştirilir. Eylemle, bu soruların kesiştikleri kutulardaki bilgiler, uygulayıcılara rehber olacaktır. Tablo 7.1: İş Matriksi Tablosu

291 Destek programları Planlama işlerinin bir parçası da öngörülen işlerin gerçekleştirilebilmesi için gereken yan işlerin düşünülüp planlanmasıdır. Bunlara destek planlar da denilir. Destek planlar plandan plana değişmekle birlikte, hemen her plan için şu destek planlar gerekir: İnsan gücü: Bir planın uygulanabilmesi için gereken insan gücünün türlerini, sayılarını, niteliklerini, çalışma esaslarını, eğitim gerekiyorsa, bunun nasıl olacağını açıklayan programdır. Fizik altyapı: Planın uygulanışı için gereken binaların yapımı, kiralanması, bağış olarak sağlanması gibi işleri açıklayan programdır. Araç-gereç: Uygulama için gerekecek olan araç-gerecin türlerini, miktarlarını, nerelerden sağlanacaklarını, niteliklerini, bakımlarını, bitenlerin nasıl sağlanacağını (lojistik) açıklayan programdır. Kayıtlar: Uygulama sırasında tutulması gereken kayıtların neler olduğunu, bunların kimler tarafından ve nasıl tutulacağını açıklayan programdır. Yönetim ve iletişim: Planı uygulayanların astlık üstlük ilişkilerini ve birbirleri ile nasıl iletişim kuracaklarını açıklayan programdır. Bütçeleme: Her eylemin teker teker kaça mal olacağını gösteren, bu paraların ne zaman, nasıl ve kimler tarafından harcanabileceğini gösteren programdır. Plan Dokümanı Eylem planları ve destek planlar tamamlandıktan sonra, planlama işleminin uygulama aşamasına gelinmiştir. Bu noktada yapılması gereken şey, uygulamacılara rehber olmak üzere bir plan dokümanı yazmaktır. Bu doküman planın türüne ve kapsamına göre çok farklı biçimlerde yazılabilir. Ancak, bütün plan dokümanlarında planın gerekçesi, mevcut durumla ilgili genel bilgiler, plan hedefleri, seçilen strateji ve seçilme gerekçeleri, izleme ve değerlendirme kriterleri, eylem planı ve destek planlar yer almalıdır. Plan dokümanının başına ya da son bölümüne bir özet eklemekte yarar vardır. UYGULAMALARI İZLEME VE YENİDEN YAPILANMA Bir planın uygulanması, yönetimin genel kuralları ve ilkeleri doğrultusunda sürdürülür. Aslında, bir sağlık yöneticisinin günlük olarak yaptığı işler de birer planın uygulamaları olarak kabul edilebilir. Çünkü sağlık hizmetlerinin her bir öğesi bir planın uygulaması

292 demektir. Aşılama, hastalık kontrolleri, gebelerin izlenmesi, halkın sağlık eğitimi gibi her gün yapılagelen işler, mevzuatlarla ya da emirlerle uygulanmaya geçirilmiş planlardır. Uygulamayı kısıtlayan faktörler Planlar uygulanmak üzere yapılırlar. Fakat uygulamalarda bazı güçlüklerle karşılaşılması kaçınılmazdır. Bu güçlükler nedeniyle bazı planları uygulamak ya hiç ya da kısmeti mümkün olmayabilir. Planlar, belirsizlikler üzerine kurulur. Gelecekte nelerin olacağı, hangi koşulların ortaya çıkacağı hiçbir zaman ve hiçbir kimse tarafından tam olarak tahmin edilemez. 0 nedenle, hangi plan olursa olsun, uygulanmaya başlandıktan sonra beklenmedik sorunlarla karşılaşılabilir. Aslında, bu sorunların bazılarının ortaya çıkabileceği önceden tahmin edilebilir. Önemli olan, ortaya çıkabilecek sorunların neler olabileceğini mümkün olduğu kadar tahmin edebilmek ve gereken önlemleri önceden alabilmektir. Planın uygulanmasını sınırlayan faktörler şunlar olabilir: 1. Planın gerçeklere uygun olmayışı, 2.İlgili diğer planlarla uyumsuzluk, 3. Katı kurallar nedeniyle esnek davranmama, 4. Hedeflerde, stratejilerde sık yapılan değişiklikler sonucu planın temel ilklerinin bozulması, 5 Teknik ve yönetsel denetim mekanizmalarının iyi kurulamamış olması, 6. Koordinasyon mekanizmalarının iyi kurulamamış olması, 7. Yöneticilerin yetersizlikleri, 8. Personelin planda öngörülenleri benimsememesi, 9. Hizmeti alanların (halkın) planda öngörülenleri benimsememesi, 10. Öngörülen bütçe, insan gücü, araç-gereç, fizik yapı gibi altyapının ve kaynakların sağlanamaması, 11. Değerlendirme işleminin yapılmaması ya da geç yapılması sonucu gerekli düzeltmelerin yapılamaması. Bu faktörlerin ortadan kaldırılmaları, sorunun niteliği ile ilgilidir. Bunların bir kısmı, koordinasyon, denetim, hizmet içi eğitim gibi yönetim ilkelerinin iyi işletilmesi ile ortadan kaldırılabilir. Ancak, planın kendisi ile ilgili olan bazı faktörler vardır ki, bunlar ancak uygulamaların yakından izlenip değerlendirilmeleri ve planda gereken değişiklikleri sağlamak ile mümkün olabilir. Planın uygulanmasındaki aksaklıların bazıları, uygulayıcı personelin planla ilgili eğitimlerinin yetersizliğidir. Yeni bir uygulamaya başlamadan önce, o uygulamanın her kademesinde görev alacak olan kişilerin mutlaka bilgilendirilmeleri gerekir. Bu amaçla, personel toplantıları, yazılı açıklamalar vb. eğitim yollarına başvurulabilir. Çok önemli bir nokta, her personelin neyi, nasıl, nerede, kim ile birlikte, ne zaman ve neden yapmaları gerektiği konularında bütün ayrıntılarıyla bilgilendirilmeleridir. Bu açıklamalar arasında en önemlisi neden bu işi yapmaları gerektiğidir. Çünkü bir işi neden yaptığını bilmeden ya da yaptığı için gerekliliğinden kuşkusu olan kişiler verimli çalışamazlar. Personel arasında yöneticilerin ayrı bir önemi vardır. Herkesten önce, planın uygulanmasında yönetici olarak görev alacak kişilerin eğitilmeleri gerekir. Planlama ekibinin oluşturulması ile ilgili bölümde de açıklandığı gibi, planı uygulayacak olanların ekipte yer almalarının bir gerekçesi de budur. Böylece, uygulayıcı yöneticiler, planlamanın ta başından beri planlama işleminin içinde yer alırlar ve aynı zamanda eğitilmiş olurlar. Planın uygulanması geniş bir bölge de yapılacaksa, eğitimler kademeli olarak yapılabilir. Örneğin, ülke çapında uygulanacak planlarda, Sağlık Bakanlığı il sorumlularını, onlar da

293 ilçe ve Toplum Sağlığı Merkezi sorumlularını eğitebilirler. İl içindeki uygulamalarda örneğin il merkezinde Toplum Sağlığı Merkezi hekimleri eğitilir. Toplum Sağlığı Merkezi hekimleri de kendi merkezdeki diğer personeli eğitebilirler. Personel eğitiminin bir yolu da denetimlerdir. Bilindiği gibi çağdaş anlamda denetim, işleri yoluna koymak için yapılır. Eğer işlerin aksamasına neden olan faktör personelin yeterli bilgiye sahip olmayışı olarak saptanırsa, işleri düzeltmek için personelin eğitilmesi gerekecek demektir. 0 nedenle çağdaş anlamda denetim kavramının içinde hizmet içi eğitim kavramını da düşünmek gerekir. Hizmeti sunanlar (personel) yeni bir uygulamaya başladıklarında, genellikle dört evre geçirirler: 1. Endişe dönemi: Yeni bir uygulamaya karşı personelin ilk tepkisi endişedir. Kendi kendine Şimdi ne olacak? sorusunun cevabını arar. Yeni uygulama içinde kendisinin konumunun devam edip etmeyeceğinden endişe duyabilir. Şimdiye kadar yapmakta olduğu işlerin ve başardıklarının yok olup gideceği endişesine kapılır. 2. Şaşkınlık dönemi: Endişe dönemi genellikle kısa sürer. Bunun arkasından şaşkınlık dönemi başlar. Kendi kendine Şimdi ne yapacağım Nasıl yapacağım Neden yapmalıyım? gibi sorular sorar. Yeni durumu tam olarak kavramış değildir. 3. İnanma dönemi: Şaşkınlık dönemini atlattıktan sonra, yeni uygulamaları anlamaya, kavramaya ve inanmaya başlar. Kendisinin de katkısının olabileceğine inanır. Yeniliği benimsemeye başlar. 4. Olgunluk dönemi: Artık, yeni uygulamayı tam olarak öğrenmiş, kavramış ve benimsemiştir. Deneyim kazanmıştır. Uygulamada zorluk çekmez, diğer personele yardım edebilir. Çalışmaları artık verimlidir. Bir planın uygulaması da, personelde yukarıda açıklanan tepkilere yol açabilir. 0 nedenle, yöneticiler, bu olguyu bilerek, personele zaman tanımalı ve olgunluk dönemine bir an önce ulaşmalarına yardımcı olmaya çalışmalıdır. İlk üç tepki dönemi, deyim yerinde ise enfeksiyöz hastalıkların kuluçka dönemlerine benzetilebilir. Gerek yöneticiler, gerekse diğer personelin, yeni duruma uyum sağlayabilmek için süreye ihtiyaçları vardır. İzleme ve değerlendirme kriterleri Planların dinamik oldukları daha önce belirtilmişti. Hiçbir plan ilk yazıldığı biçimi ile kalamaz, Uygulamada elde edilen sonuçlara ve karşılaşılan sorunlara göre az ya da çok değişikliklere uğrar. Değiştirilmez ve iyileştirilmezlerse, başarılı olunamazlar. Bunu sağlamanın tek yolu, uygulamaların izlenip değerlendirilmesidir. Plan hedeflerine varılıp varılmadığının hangi kriterleri kullanarak anlaşılacağı, planlamanın ilk aşamalarında belirlenmelidir. Kaba planlama yapılırken ya da ayrıntılı planlama aşamasında, seçilen stratejinin hangi durumlarda başarıya ulaşmış hangi durumlarda başarısız kabul edileceği belirlenmelidir. Eğer, plan dokümanında bu hususlara yeterince değinilmemişse, bu kriterlerin uygulama aşamasında belirlenmesi gerekecektir. Bu kriterlerin ölçülebilir (rakamsal) olmaları tercih edilir. Aksi durumda, değerlendirmeler, spekülatif olur ve kişiden kişiye değişir. Bunların neler olabileceği elbette, planın konusu ile ilgilidir. Bu kriterlerin doğru ve uygun seçilmiş olmaları çok önemlidir, Örneğin, bir aşılama programının başarısı için harcanan aşının dozu uygun ve doğru bir kriter değildir. Onun yerine hedef toplumda erişilen bağışıklık oranı daha uygun ve doğru bir değerlendirme kriteri olabilir. İzleme kriterleri iki grupta toplanabilir: 1. Planın hedeflerine ulaşmasını (ya da yakınlaşmasını) ölçen kriterler; 2. Personelin verimliliğini (performansını) ölçen kriterler.

294 Birinci gruptaki kriterler, planda değişiklikler yapılması gerekip gerekmediğini gösteren bulguları ölçebilmek içindir. İkinci gruptaki kriterler ise, planın uygulanması sırasında yapılması gereken günlük (rutin) denetimler amacıyla kullanılırlar. İkinci gruptaki kriterlerde saptanacak olumsuzluklar, çoğu zaman planda değişiklikler yapılması gerektiğini değil, personelin daha verimli çalıştırılması gerektiğini ortaya koyar. Bilgi akışı Bilginin, uygulama birimlerinden yönetim birimlerine doğru olması doğaldır. Ancak, yönetim birimlerinden geriye dönüşü (feedback) olmayan bilgilerin uygulamaya yansımaları da olmaz. Yani, bilgi akışı aslında çift yönlüdür. Bilgiyi toplayıp üst kademelere gönderen kişilerin (uygulayıcıların) gönderdikleri bilginin işe yaradıkları ve kullandıklarını görmeleri onları güdüler, daha verimli çalışmalarını teşvik eder. Bilgi akışının düzenli ve yazılı olması esastır. Bunun için, plan dokümanında bilgilerin hangi sıklıkla toplanacağı belirtilmelidir. Bu amaçla kullanılmak üzere bilgi formları düzenlenebilir ve personelin bu formları istenilen aralıklarla doldurup göndermeleri istenebilir. Bazı uygulamaların sonuçlarını daha iyi değerlendirebilmek için araştırmalar yapılması gerekebilir. Örneğin, aile planlaması yöntemi kullanan ailelerin oranlarını arttırmayı amaçlayan bir planın başarısını ölçebilmek için, toplumdaki ailelerden ne kadarının aile planlaması yöntemi kullandıklarının bilinmesi gerekir. Bu oran, hizmet kayıtları ile ölçülebileceği gibi, epidemiyolojik araştırma yöntemleri ile de ölçülebilir. Hatta araştırmalar daha doğru sonuçlar verebilir. Bu tür araştırmalarda planın uygulanmaya konulmasından önceki durumu bilmek gerekir. Aksi takdirde, uygulama sonrası ile öncesinin değerleri karşılaştırılamaz ve planın başarılı olup olmadığı konusunda yorum yapılamaz. 0 nedenle, eğer planın değerlendirilmesi araştırma yolu ile yapılacaksa, planın uygulamaya konulmasından önce (müdahaleden önce) o toplumda bir başlangıç öncesi durum saptama araştırması yapılması unutulmamalıdır. Aynı araştırma yöntemi ile uygulama sonrasında bir durum saptanması yapılıp iki araştırmanın sonuçları karşılaştırılır ve planın başarısı hakkında yorumlar yapılabilir. Bu tür araştırma yöntemine müdahale araştırması (intervention study: before and after study) denir. Yeniden planlama Yeniden planlama (replanning) demek, uygulanmakta olan bir planın saptanan aksaklıklarının giderilmesi ya da planın ilk hazırlandığı tarihten sonra ortaya çıkan yeni durumlara göre değiştirilmesi, güncelleştirilmesi ve iyileştirilmesi demektir. Yeniden planlama işleminin planın orijinalini yapanlar tarafından yapılması en uygunudur. Ancak bu kural değildir. Gereken düzeltmeler yerel ekipler (uygulayıcılar) tarafından da yapılabilir. Nasıl ki bir kentten bir başka kente gitmekte olan bir aracın sürücüsü, eğer ana yolda bir tıkanıklık olduğunda hangi yan yolları kullanacağına karar veriyorsa, planı uygulayan yöneticinin de karar verme esnekliğinin olması gerekir. Ancak, yetkinin merkezdeki otoriteden alınması gerekebilir. Planı uygulamakla sorumlu olan yönetim kademelerinde, veri toplama ve bilgileri değerlendirme ile ilgili bir birimin bulunması iyi olur. Yeniden planlama, uygulamada saptanacak aksaklıklara bağlı olduğu için hangi sıklıkla yapılacağını önceden kestirmek güçtür. Fakat birçok planda, yeniden planlama süreleri önceden belirlenmiştir. Örneğin, bazı plan dokümanlarında, pilot uygulama yapılacağı ve bu dönemin sonunda yapılacak değerlendirmelere göre planda değişikler yapılabileceği

295 yazılıdır. Bunun gibi, planlarda periyodik değerlendirmeler ve yeniden planlamalar öngörülmüş olabilir. Yeniden planlama işleminin aşamaları, ilk planlama işleminde olduğu gibidir. Önce durum saptaması yapılır, sonra değiştirilmesi gereken stratejiler ya da eylemler belirlenir, daha sonra bunların yerine uygulanması muhtemel strateji ve eylem seçenekleri düşünülür ve bunlar arasından seçim yapılır. Bundan sonra yeni planın ayrıntılı eylem programları yapılıp uygulanmaya konulur. Bu uygulamalarda izlenip değerlendirilir. Daha önce de belirtildiği gibi, planlama işlemi, planın yapılışı-uygulanışı-değerlendirilmesiyeniden planlanması öğelerinden oluşan bir döngüdür. Ancak, uygulamanın izlenmesi sırasında toplanan veriler değerlendirilmez ve yeniden planlama amacıyla kullanılmazsa bu döngü bir kısır döngüye dönüşür. Uygulamaların izlenmesi çabalarının bir anlamı kalmaz. (Bkz. Şekil 81) Şekil 8.1. : Planlama döngüsü Son değerlendirme Plan, süreli bir plansa, yani belirli bir hedefe ulaştıktan sonra uygulamadan kaldırılacaksa, bitiş sonrasında bir son değerlendirme yapılmalıdır. Proje niteliğindeki bir çok plan böyledir. Başlama ve bitiş zamanları önceden belirlenmiştir. Son değerlendirme işlemi, çoğu zaman ihmal edilen bir konudur. Plan uygulanıp tamamlandıktan sonra, personelde bir gevşeme ve ilgisizlik dönemi başlar. Oysa son değerlendirme yapılmazsa, ilerideki planlamalara ışık tutacak çok önemli bir fırsat kaçırılmış olur. Son değerlendirme ile hızlanacak raporda, planın amaçları, stratejileri, uygulanışı ve elde edilen sonuçlara yer verilmeli, ayrıca karşılaşılan sorunlar ve bunların nasıl giderildiği de açıklanmalıdır. Böylece, bir sonraki planlama için çok önemli ip uçları elde edilmiş olur.

296 ÖRNEKLER Bu bölümde, planlama ile ilgili iki örnek verilecektir. Birinci örnek, bir halk sağlığı müdürlüğü düzeyinde, aile planlaması hizmetlerinin geliştirilmesi ve planlama yöntemi kullanan ailelerin oranını arıttırmayı hedefleyen bir plan çalışmasının nasıl olabileceğini açıklamaktadır. İkinci örnek ise, bir toplum sağlığı merkezi, aşılama hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik planlama çalışmasını ele almaktadır Bu örnekler, tamamen hayal ürünüdür ve planlama aşamalarında neler yapılabileceğini açıklamaya yöneliktir. Bu açıklamaları birer kural gibi görmemek gerekir. Çünkü her planın kendine özgü koşulları vardır ve hazırlanışlarında birbirlerine göre farklı yönler olması doğaldır. ÖRNEK 1 Konu: Sağlık Bakanlığından A ili valiliğine gönderilen bir emirle, bu ilde aile planlaması yöntemi kullanan ailelerin oranının yükseltilmesi için uygulamalar yapılması istenilmektedir. Bu iş için bir plan hazırlanması gerektiği ilin valisi tarafından kararlaştırılmıştır. AŞAMA 1 Planlamanın planlanması Görevlendirme: Bu örnekte, planlama çalışması yönünden karar verici makam valiliktir ve plan çalışmalarının valinin başlatması gerekir. Valinin, önce planlama çalışmalarından sorumlu olacak kişiyi belirlemesi, daha sonra da planlama ekibini oluşturması gerekmektedir. Planlama çalışmalarından sorumlu olması en uygun kişi halk sağlığı müdürü dür. Vali, halk sağlığı müdürü ile bir görüşme yapar. İlk görüşmede, Bakanlıktan gelen yazıyı bir kez de birlikte okur ve yorumlarlar. Anlaşılmayan noktalar ya da farklı yorumlamalar varsa Bakanlığa sormaya karar verebilirler. Hatta zaman geçirmemek için bu konuları telefon ile soruşturabilirler. Durum kesinlik kazandıktan, yani gelen emir üzerinde hiçbir tereddüt kalmadıktan sonra, planlama işlemini nasıl yürütmeleri gerektiği konusunda görüşürler. Sonunda Yönetim Kurulu Modeli nin uygun olduğuna karar verirler. (Bkz. Şekil 4.1) Yönetim kurulu, Vali, sağlık işlerinden sorumlu vali yardımcısı ve Sağlık Müdürü ve Halk Sağlığı Müdürü nden oluşacaktır. Daha sonra Vali Halk Sağlığı Müdüründen bir çalışma grubu oluşturmasını ve bu kişilerin listesini kendisine sunmasını ister. Çalışma grubunun oluşturulması: Halk Sağlığı Müdürü, müdür yardımcılarını, ana sağlığı-aile planlaması, çocuk sağlığı, eğitim ve istatistik birimi yetkililerini ve müdürlükte görevli halk sağlığı uzmanlarını toplantıya davet eder. Bu gruba söz konusu görevlendirme ile ilgili açıklamalarda bulunur. Çalışmanın nasıl yürütülmesi ve çalışma grubuna kimlerin alınması gerektiği konularında görüşlerini alır. Özellikle, halk sağlığı müdürlüğü dışındaki kurumlardan çalışma grubuna dahil edilmesi gereken kişiler düşünülür. Sonuçta, halk sağlığı müdür yardımcılarından birisinin başkanlığında, ana sağlığı-aile planlaması, çocuk sağlığı, eğitim ve istatistik birim sorumluları ile, müdürlükte görevli bir halk sağlığı uzmanı, ayrıca toplum sağlığı merkezi, devlet hastanesinin kadın hastalıkları ve doğum uzmanından oluşan bir çalışma grubunun oluşturulmasına, ayrıca, bu gruba gerektiği zamanlarda kaymakamların, il milli eğitim ve sosyal hizmetler müdürlüğü uzmanlarının Tabip Odası, bu konuda çalışmaları olan sivil toplum örgütü ile müftülük

297 yetkililerinin davet edilmeleri kararlaştırılır. İl içinde konu ile ilgili olarak görüşlerine başvurulabilecek kişiler (danışmanlar) belirlenir. Hazırlanan liste bir yazı ile valiye sunulur. Yönetim kurulu toplanır, grupta yer alması düşünülen kişilerin neden bulunmaları gerektiği kendilerine açıklanır ve kurulun onayı alınır. Daha sonra, çalışma grubunda yer alan kişilere birer görevlendirme yazısı gönderilerek ilk toplantının tarihi bildirilir. İlk toplantı: Çalışma grubunun ilk toplantısında, grup başkanı olan halk sağlığı müdür yardımcısı, görevlendirmelerinin amacını açıklar ve çalışma yönteminin nasıl olması gerektiği hakkındaki görüşlerini anlatır. Katılanların konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmaları sağlanır. Anlaşılmayan hususlar tartışılarak açıklık kazandırılır. Katılanlar, çalışmaların nasıl yürütülmesi gerektiği konularındaki düşüncelerini dile getirirler. Çalışma grubunda yer almasında ya da danışman olarak görüşlerine başvurulmasında yarar gördükleri kişileri belirtirler. Bir sonraki toplantının gündemi ve tarihi belirlenerek toplantıya son verilir. Sonraki toplantıya kadar, grup üyelerinin, planlama ile ilgili işleri düşünmeleri ve sonraki toplantıya hazırlıklı gelmeleri istenir. Grup çalışmaları: İlk toplantıdan sonraki toplantıda durum saptama aşamasında toplanacak bilgilerin neler olduğu ve bu bilgilerin nasıl, nerelerden ve kimler tarafından toplanabileceği tartışılıp kararlaştırılır. Planlamanın amacı, aile planlaması yöntemi uygulayan çiftlerin oranını arttırmak olduğuna göre, burada üç tür bilgiye ihtiyaç olduğu düşünülmelidir: a._ Yöntem kullanma ile ilgili mevcut düzey hakkında bilgi. b._ Hizmet sunumu ile ilgili olanakların durumu hakkında bilgi. c._ Halkın aile planlaması konusundaki tutumları, yani hizmetin geliştirilmesini etkileyebilecek sosyal faktörler ile ilgili bilgiler. Bu yaklaşımda, toplanması düşünülebilecek bilgiler şunlar olabilir:. Aile planlaması uygulayan ilçelere, kent ve kırlara göre dağılımları,. İlde aile planlaması uygulayan sağlık birimlerinin dağılımları,. İlde aile planlaması eğitimi görmüş personel sayısı ve dağılımı,. Mevcut araç-gereç sayısı ve dağılımı,. Varsa, halkın aile planlaması hakkındaki tutum ve davranışları ve ilgili araştırma sonuçları,. Aile planlaması çalışmalarının sağlık kuruluşlarına ve yıllara göre dağılımı,. Bu ildeki durum ile komşu iller ve Türkiye nin genel durumunun kıyaslanması,. İldeki doğurganlık oranları. Toplanacak bilgilerin neler olabileceği konusu kararlaştırıldıktan sonra, durum saptama işlerinin kimler tarafından yürütüleceği, analizlerin hangi birimlerce yapılacağı kararlaştırılır. Bu işlerin, ana sağlığı-aile planlaması ve istatistik şubeleri tarafından yürütülmesi kararlaştırılabilir. Eğer bu birimlerin kadroları yetersiz ise, nerelerden destek istenebileceği ele alınmalıdır. Gerekirse, il dışındaki bir kuruluştan yardım sağlanması düşünülebilir. Daha sonra bu işlerin zamanlaması kararlaştırılır. Veri toplama ve analiz işlemlerinin en erken ve en geç ne zaman tamamlanabileceği araştırılır. Bu süreyi kısaltabilmek için neler yapılması, hangi önlemlerin uygulanması gerektiği düşünülür. Bu aşamada, daha doğru bilgi elde edebilmek için bir araştırmaya gerek olup olmadığı kısaca tartışılabilir. Ancak, bu konuda karar verebilmek için mevcut verilerin neler olduğunu ve bunların sonuçlarının değerlendirilmesini beklemekte yarar vardır. Yani, araştırma konusu durum saptama aşamalarının daha ileri safhalarında yeniden ele alınmalıdır.

298 Bu aşamada, planlama çalışmalarının maliyeti konusunda da kabaca hesaplamalar yapılmalıdır. Büyük bir olasılıkla, bu işler için halk sağlığı müdürlüğü bütçesi yeterli olacaktır. Fakat ek kaynak gerekip gerekmeyeceği düşünülmeli ve gerekiyorsa, bu paranın miktarı ve nereden sağlanabileceği araştırılmalıdır. Daha sonra, durum saptama çalışmalarını yürütmekle ilgili bir alt grup oluşturulur ve çalışmalar başlatılır. AŞAMA 2 Durum Saptama Veri toplama ve analiz: Durum saptama ile görevlendirilen alt grup (ana sağlığı-aile planlaması ve istatistik birimleri) önce halk sağlığı müdürlüğünün arşivlerindeki bilgileri, ildeki sağlık kuruluşlarından gönderilmiş olan bilgileri (istatistik formlarını) gözden geçirir. İlde yapılmış araştırmalar olup olmadığını araştırır, varsa bunların raporlarını elde eder. Eksik bilgilerin neler olduğunu saptar. Bu bilgilerin nerelerden elde edilmesi gerektiğine karar verir ve gönderilmesini söz konusu kuruluşlardan ister. Bu yazıların acele ya da süreli kaydı ile gönderilmelerinde yarar vardır. Eğer, bilgi istenilen kuruluş sayısı az ise, çalışma grubu içinden ya da merkezden görevlendirilecek bir kişinin, bu kuruluşları ziyaret ederek bilgileri toplaması uygun olabilir. Böylece hem daha hızlı, hem de doğru bilgi edinme olasılığı artar. Derlenen veriler müdürlük bünyesindeki bir uzman tarafından tablolar ve grafiklere dönüştürülür. Bu tablolarda ilçe bazındaki yöntem kullanma oranları ile her sağlık kuruluşunun hizmetlerini yansıtan rakamlara yer verilir. Tablo ve grafikler yapılırken, birim sorumluları ve müdür yardımcısı ile sık sık görüşmeler yapılır ve gidişat hakkında bilgiler verilir. Daha başka hangi analizlerin yapılabileceği, hangi tablo ve grafiklerin çizilebileceği tartışılır. Bu aşamada, tabloların sade olmasına çalışmaya gerek yoktur. Bu iş teknik bir iştir. Tablolar karmaşık olabilir. Bu çalışmalar arasında yapılması gereken bir iş de mevcut uygulamalar aynen devam ettiği takdirde, gelecekteki 3-5 yıl içinde yöntem uygulayanların oranlarının hangi düzeye erişebileceği hakkında projeksiyonlar yapmaktır. Bunun için de, doğurganlık ile ilgili değerleri ve nüfus bilgilerini bilmek gerekecektir. Önceliklerin saptanması: Yapılan analizler ve elde edilen tablo ve grafikler çalışma grubunun bir sonraki toplantısında tartışılır. Bu tartışma sonrasında katılımcılar çok rahat olmalı, resmi hüviyetlerinden mümkün olduğu kadar sıyrılmalıdırlar. Yapılan çalışmalar, alt grup üyelerinden biri tarafından (istatistik birim sorumlusu olabilir) gruba sunulur. Tablo ve grafiklerin birer kopyasının toplantıya katılanlara dağıtılmasında yarar vardır. Böylece sunumu daha yakından izleyebilir ve rakamları daha iyi kavrayabilirler. Bu toplantının kısa olması gerekmez. Önemli olan herkesin mevcut durumu net olarak kavrayabilmesidir. Her türlü soruya cevap verilmelidir. Mevcut bilgiler ışığında, yerleşim yerleri, aile planlaması yöntemi uygulama oranlarına göre sıralanır. Böylece kullanma oranlarının il içinde hangi yörelerde daha yetersiz olduğu ortaya konulmaya çalışılır. Gelecekteki yöntem kullanma oranları ve tahminleri (projeksiyon) incelenerek, il içindeki yerleşim yerleri nüfus artış hızları yönünden sıralanır. Daha sonra nüfus projeksiyonları ve yöntem kullanma oranları dikkate alınarak yerleşim yerlerine öncelik skorları verilir. (Bkz Tablo 5.1). Burada göreceli önem dikkate alınmaz. Çünkü söz konusu çalışmada yalnızca tek bir konu (aile planlaması) ele alınmıştır ve bu konunun göreceli önemi bütün yerleşim yerlerinde aynıdır. Üç yıl sonra erişilecek nüfus kolonunda nüfus artış oranı

299 azdan en yükseğe doğru (+++), (++) ve (+) olarak işaretlenir. Yöntem kullanım oranı ise en azdan en çoğa doğru (+++), (++) ve (+) olarak değerlendirilir. Yukarıdaki örneğe göre, 2 nolu ilçe aile planlaması yönünden en öncelikli olanıdır. Çünkü nüfus artış oranı yüksektir (+++) yöntem kullanım oranı düşük (+++) tür. Böylece öncelik skoru bu iki faktörün toplamı olarak 6 çıkmaktadır. Bu rakamlar diğer ilçelerinkinden yüksektir. Bu demektir ki, eğer eldeki kaynaklar sınırlı ise ve planlanacak olan programın bütün ilde uygulanması mümkün değilse söz konusu planlamada 2 nolu ilçeye öncelik verilmelidir ya da planlanan hizmetlerin öncelikle 2 nolu ilçeden başlatılmasında yarar vardır. Bu skorlama yapılırken maliyet unsuru da dikkate alınmalıdır. Örneğin, hiçbir alt yapısı, araç-gereci olmayan bir ilçede aile planlaması çalışmalarını başlatabilmek için daha fazla yatırıma gerek olacaktır. Bu da maliyeti arıttıracaktır. Eğer maliyet de incelenecekse, hizmetlerin en pahalı götürüleceği ilçeye (+), en ucuz olan ise (+++) skoru verilmelidir. Bu değerlendirmenin yapıldığı toplantılarda, ek bilgilere gerek olup olmadığı da tartışılmalıdır. Bu bilgilerin elde edilmesi için büyük bir ihtimalle, araştırmalar yapılması gerekecektir. Bu bilgiler, yöntem kullanma oranlarının ya da halkın aile planlamasına karşı tutumları ile ilgili olabilir. Bu konularda yeni bilgiler toplanmasına karar vermeden önce, bu bilgilerin gerçekten gerekli olup olmadıklarını tartışmak gerekir. Bu ek bilgilerin toplanması için ne kadar masrafa ve zamana ihtiyaç duyulacağı değerlendirilmeli ve bu kriterler ışığında karar verilmelidir. Ayrıca, bir ilin kendi koşulları ile geniş çaplı araştırmaları yürütebilmesinin güçlükleri de dikkate alınmalıdır. Toplum sağlığı merkezlerinden düzenli ve doğru bilgi toplayan illerde aile planlaması ile ilgili bir planın yapılması için gereken her türlü bilgi halk sağlığı müdürlüklerinin elinde vardır. Eğer ek bilgiye ihtiyaç duyuluyorsa, rutin bilgilerin toplanmasında sorunlar var demektir. Bu durumda, söz konusu planlama çalışmalarının içine veri toplama yöntemlerinin iyileştirilmesi konusunun da dahil edilmesi gerekliliği var demektir. Durum raporu: Durum saptama aşamasında elde edilen sonuçlar bir rapor olarak yazılmalıdır. Bu raporu ana sağlığı ve aile planlaması birimi yetkilileri yazabilirler. Daha önce karmaşık olarak hazırlanan tabloların sadeleştirilmesi bu aşamada gereklidir. Çünkü bu raporu vali ve yardımcısının da içinde olduğu yönetim kurulu değerlendirecektir. Ve bu kişiler konunun uzmanları değillerdir.

300 Rapor halk sağlığı müdür yardımcısı tarafından sunulur. Bu toplantıda, çalışma grubunun diğer üyelerinin bazıları da bulunabilir. Toplantıya elde mevcut olan bütün verilen ve dokümanı götürmekte ve sorulabilecek sorular için hazırlıklı olmakta fayda vardır. Bu toplantıda, bazı kararların alınması gerekir. Örneğin, çalışmalar bütün il düzeyi için mi sürdürülmelidir? Yoksa en öncelikli ilçeler olan 2 ve I nolu ilçelerle mi yetinilmelidir? Ek bilgiler için araştırma yapılmalı mıdır? Bu ömekte, planlamanın bütün il düzeyi için yapılmasına, fakat 2 nolu ilçeye öncelik verilmesine ve ek bilgiler için araştırma yapılmasına gerek olmadığına karar verildiği varsayılmıştır. AŞAMA 3 Kaba Planlama Hedeflerin belirlenmesi: Bu planlama örneğinde ölçülebilir hedefler düşünülmelidir. Sözgelimi, şu iki hedef düşünülebilir. I. Herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanan ailelerin oranını gelecek iki yıl içinde, mevcut duruma göre yüzde 20 oranında arttırmak. 2. Etkili aile planlaması yöntemi kullanan ailelerin oranını mevcut duruma göre yüzde 30 oranında arttırmak. Bu hedefler, ilin bütünü için düşünülebileceği gibi, her ilçe için ayrı ayrı da düşünülebilir. Bu örnekte 2 nolu ilçeye öncelik verilmesi kararlaştırıldığına göre. bu ilçe için özel hedefler saptamak gerekecektir. Hatta 2 nolu ilçe için, 2 yıl sonrası için değil, gelecekteki bir yıl için de hedefler belirlenmelidir. Çünkü karar verici (vali ve yönetim kurulu) bu ilçedeki hizmetlerin diğer ilçelerden daha önce başlatılması ve öncelikle düzeltilmesini istemiştir. Stratejilerin belirlenmesi: Aile planlaması çalışmaları Türkiye de 1965 yılından bu yana yürütülmektedir. Bu konuda şimdiye kadar sayısız araştırma ve hizmet projesi yürütülmüştür. 0 nedenle, stratejilerin belirlenmesinde hiçbir il yöneticisi şimdiye kadar bu konuda hiçbir şey yapılmamış gibi davranamaz. 0 nedenle, stratejilerin belirlenmesi aşamasında mutlaka ülkenin diğer yerlerinde olup bitenler ve uygulanan stratejiler hakkında bilgi edinmek gerekir. Bu arada, planlama grubundan bir üye diğer bazı yörelerde inceleme gezilerine gönderilir. Sağlık Bakanlığından önceki çalışmalar hakkında bilgi ve belge istenebilir. Her şeye rağmen, söz konusu ilde, özgün stratejilerin uygulanması düşünülebilir ya da ülkenin diğer yörelerinde daha önce uygulanmış olan stratejilerden hangilerinin bu ilde geçerli olabileceğine karar vermek gerekebilir. Bu stratejilerin belirlenmesi için bütün planlama grubunun ve ayrıca danışman olarak çalışmanın başında belirlenmiş olan kişilerin de katılacağı bir workshop düşünülebilir. Bu toplantı ile ilgili hazırlık çalışmaları halk sağlığı müdür yardımcısının görevlendireceği bir kişi tarafından (halk sağlığı uzmanı olabilir) yapılmalıdır. Bu hazırlıklar arasında, workshop ta tartışılacak olan sorular da belirlenmelidir. Workshop ta önce durum raporu hakkında kısa bir bilgi sunulmalı, daha önce belirlenmiş olan hedefler açıklanmalı ve daha sonra toplantıya katılanlar ön gördükleri stratejileri (çözüm yollarını) dile getirmelidirler. İl düzeyindeki böyle bir toplantıya sınırlı sayıda kişi katılacağı düşünülürse, tartışmaların tek bir grupta sürdürülmesi yeterli görülebilir. Katılım sayısı yeterli ise, tartışmaların iki ya da daha çok grup tarafından yapılması düşünülebilir. Fikirler toplandıktan sonra yemek arası gibi kısa bir ara verilmesi iyi olur. Bu süre içinde, toplantıya katılanların kendi aralarında sohbetler yaparak konuyu tartışmalarına imkan sağlanmış olur. Bu tür toplantılarda katılımcıların günlük işlerinden uzak kalmaları sağlanmalıdır. Aksi takdirde, akılları kendi işlerinde olur, ilk fırsatta toplantıdan ayrılmayı

301 ya da bir telefonla işlerini takip etmeyi isterler. Workshop toplantılarının kent dışındaki yerlerde yapılması bu bakımdan uygun olur. Böylece, bütün katılımcılar toplamının konusunda yoğunlaşırlar. Aradan sonraki oturumda daha önce dile getirilen strateji önerileri tek tek ele alınır. Her birinin ülkedeki genel politikalara ilin gerçeklerine sosyal yapısına, eldeki olanaklara uygun olup olmadığı tartışılır. Bunlar arasında uygun olmadıkları anlaşılanlar ilk etapta elenir. Geriye kalan öneriler yeniden ele alınarak bunların uygulamalarını güncelleştirebilecek ya da engelleyebilecek olanlar (güçlükler ve engeller) belirlenir. Ayrıca, her birinin maliyeti, ne kadar personel gerektireceği, ek malzeme gerektirip gerektirmeyeceği gibi konular değerlendirilir. Her bir öneri ile elde edilebilecek sonuçlar tartışılır. Bu sonuçlarla ilgili projeksiyon grafikleri çizilebilir. Söz konusu güçlüklerin nasıl aşılabileceği, bu işler için ne kadar para ve zaman harcanabileceği araştırılır. Daha sonra bir tablo hazırlanır, Bu tabloda her bir stratejinin güçlükleri engelleri, maliyeti ve bu strateji ile elde edilebilecek sonuçlar belirtilir. Bu tablo çoğaltılarak bütün katılanlara dağıtılmalıdır, Bu aşamada, toplantıya son verilip bir sonraki toplantıya kadar (ertesi gün olabilir) konu hakkında düşünmeleri istenilebilir. Sonraki toplantıda, söz konusu tablo incelenerek en uygun strateji ya da stratejiler belirlenir. Bu stratejilere karar vermeden önce daha ayrıntılı bilgilere ve ön çalışmalara (deneme) gerek olup olmadığı tartışılır. Strateji seçimleri yapıldıktan sonra vali ve yönetim kurulu ziyaret edilerek yapılan tartışmalar ve varılan sonuçlar hakkında bilgi aktarılmalı ve seçilen stratejilerin kendilerince uygun bulunup bulunmadığı sorulmalıdır. Bu görüşme, kaba plan dokümanı yazılmadan yapılmalıdır. Eğer vali ve yönetim kurulunun bazı endişeleri ya da itirazları varsa, strateji belirleme aşamasında geri dönüp yeniden toplantılar yapmak gerekebilir. Bu nedenle, workshop toplantılarının hiç değilse son oturumunda vali ve diğer yönetim kurulu üyelerinin da hazır bulunmalarında yarar olabilir. Böylece, toplantı sırasında kendileri ikna edilebilir, eğer itirazları varsa ikinci bir toplantıya gerek kalmadan itirazları gündeme getirilip sonuçlandırılabilir. Daha sonra, planlama grubu üyelerinden seçilen bir alt grup kaba plan dokümanını yazar. Bu grupta, örneğin halk sağlığı sağlık müdür yardımcısı, bir halk sağlığı uzmanı ve ana sağlığı-aile planlaması şube müdürleri yer alabilir. Bu dokümanda Yönetim Kuruluna sunulmalıdır. Bu örnekte stratejiler olarak şunların belirlendiği varsayılmıştır: I. Her toplum sağlığı merkezi (TSM) nde bir aile planlaması sorumlusunun ve bir aile planlaması odasının açılması belirlenmesi ve bu kişinin eğitilmesi. 2. Aile sağlığı elemanlarına aile planlaması konularında il merkezlerinde iki günlük uygulamalı kurslar verilmesi, 3. Halk eğitimi yapacak grupların oluşturulması, 4. Doğum kliniklerinde görevli sağlık personelinin eğitilmesi, 5. İmamlarla işbirliği yapılarak halk eğitimine katılmalarının sağlanması, 6 Her köyden bir kadın gönüllü seçilip eğitilerek halk eğitiminde bu kişiden yararlanılması. AŞAMA 4 Ayrıntılı planlama Kaba plan hazırlandıktan sonra sıra, bu stratejilerin uygulanması ile ilgili ayrıntılı plan dokümanının hazırlanmasına gelmiştir. Bunun için önce, yukarıda sıralanan 6 stratejinin

302 gerçekleştirilmesi için gereken işler saplanmalıdır. Her bir strateji ile ilgili işler farklı kişiler tarafından belirlenebilir. Bunun için planlama grubu içinde bir iş bölümü yapılmalıdır. Örneğin, her köyden bir gönüllü seçimi stratejisi ile ilgili işlerin önemlileri şunlar olabilir: 1. Köylerin listelerinin çıkartılması, 2. Köy nüfuslarının belirlenmesi, 3. Köy yöneticileri ile toplantı, 4. Köylerde lider niteliğindeki kadınların belirlenmesi 5. Gönüllü seçiminin sonuçlandırılması, 6. Gönüllüler için eğitim programı hazırlanması, 7. Eğitim kadrolarının belirlenmesi, 8. Eğitim materyalinin hazırlanması, 9. Eğitim programlarının uygulanması, 10. Gönüllülerin çalışmalarının izlenmesi, 11. Değerlendirme kriterlerinin belirlenmesi, 12. Çalışmaların değerlendirilmesi Görüldüğü gibi, stratejilerin uygulanabilmesi için birçok işin gerçekleştirilmesi gerekecektir. Bütün bunlar önceden düşünülüp belirlenmeden yola çıkılırsa, hiç beklenmedik sorunlarla ve engellerle karşılaşılabilir. Bu işler belirlendikten sonra, her işin kim tarafından, nerede ne zaman yapılacağı belirlenmelidir. Bu amaçla bir iş matriksi hazırlanabilir. Bir başka deyişle, yapılacak her iş için ne zaman başlayıp ne zaman bitirileceği, nerede yapılacağı, bu işin sorumlusunun kim olacağı kimler tarafından yürütüleceği, bu iş tamamlandıktan sonra hangi işe geçileceği belirlenmelidir. Destek programlar: İş matriksi yapıldıktan sonra sıra şu işlere gelmiştir; Fizik altyapı: Bu örnekte, her TSM de bir aile planlaması biriminin oluşturulacağı kararlaştırılmıştır. Buna göre, her TSMde bir fizik planlama yapılacağı anlaşılmaktadır. Bu işlerin yapılması bir sorumlunun başkanlığında olmalıdır. Sözgelimi, bu birimler ne kadarlık bir alanı kapsayacaktır? Her birinden kim sorumlu olacaktır? Birimlerde hangi araç-gereç bulunacaktır? gibi kararların verilmesi gerekecektir. Kayıtlar: Çalışmaların denetlenmesi ve değerlendirilmesi amacıyla hangi kayıtların tutulması gerekir? Bu kayıtlar için yeni formlar geliştirilmeli midir? Bu kayıtlar kimler tarafından tutulacaktır? Ne sıkılıkla tutulacaktır? gibi soruların cevapları verilmelidir. Yönetim: Planın uygulanması ile ilgili hiyerarşik yapı nasıl olacaktır? Halk sağlığı müdürlüğü içinde bu işlerden sorumlu kişiler kim olacaktır? Bu kişilerin sorumlulukları net olarak neler olacaktır? Periyodik toplantılar gerekli midir? İletişim nasıl sağlanacaktır? Sorularının cevapları verilmelidir. Bütçe: Yapılacak her işin ve uygulanacak her stratejinin maliyetinin ne olacağı iş matriksi ve yukarıda belirtilen diğer destek planlamaları tamamlandıktan sonra gerçeğe yakın olarak tahmin edilebilir. Yapılacak bütçe hesaplamaları sonunda, eğer maliyet yüksek bulunursa, daha önce belirlenmiş olan stratejilerden vazgeçilebilir. Çünkü planlamanın herhangi bir aşamasına gelinmişken, karşılaşılan güçlükler ve akla gelen sorular nedeniyle önceki aşamalara dönüşler yapılabilir. Plan dokümanı: Bu çalışmalar tamamlandıktan sonra artık sıra plan dokümanının yazılmasına gelmiştir. Ancak, bu yapılmadan önce son kez Vali ve Yönetim kurulu ile görüşülerek, o zaman kadar yapılan çalışmalar hakkında bilgi verilmeli ve onayları alınmalıdır. Özellikle bütçe konusu ele alınmalı, gerekecek olan paranın kaynakları

303 kesinleştirilmelidir. Eğer itirazları varsa, plan dokümanı yazılmadan bu pürüzlerin giderilmesi gerekir. Bu işlem de tamamlandıktan sonra plan dokümanı yazılarak bütün uygulamacılara, yani sağlık kuruluşlarına, müftülük, kaymakamlıklar ve ilgili diğer dairelere gönderilmelidir. AŞAMA 5 Uygulama, İzleme, Yeniden Değerlendirme Personel eğitimi: Uygulamaya başlamadan önce, planı uygulayacak olan bütün personelin planla ilgili olarak bilgilendirilmeleri çok yerinde olur. Bunun için, örneğin, TSM hekimleri ile bir toplantı yapılarak plan kendilerine açıklanır. Bu kişilerin bazıları zaten planlamanın başından beri çalışma grubunda yer aldıkları için konu hakkında bilgileri vardır. Diğerlerinin de bilgilenmeleri sağlanır. Diğer personelin bilgilendirilmeleri ya hekimlerden istenebilir ya da bu personel için ayrı bir toplantı yapılması uygun olur. Bazı planlamacılar, mesleğine bakılmaksızın bütün personelin (başhekimler, hekimler, ebeler, hemşireler vb.) bir arada eğitilmelerinin uygun olacağını savunurlar. Ancak, yöneticilerin ayrı bir grup olarak da toplanmalarında yarar olabilir. Çünkü birlikte toplanmaları durumunda, yöneticiler mahcup olmak ve otoritelerinin zedelenmesi endişesi ile toplantılarda sessiz kalmayı tercih edebilirler. Sevk ve idare: Yönetim işleri planlandığı gibi yürütülmeli, özellikle denetim işlerine önem verilmelidir. Çünkü her yeni uygulamada beklenmedik aksaklıklar ve aksilikler görülebilir. Bunları belirleyip ortadan kaldırmadan planlanan işler gerçekleştirilemez. Uygulamanın başlangıcında yöneticilerin biraz daha hoş görülü olmalarında yarar olabilir. Çünkü bu dönem hem sorumlu olacak yöneticilerin, hem de diğer personelin yeni uygulamalara uyum dönemleridir. Onların çalışmalarını desteklemek ve güdülemek en çok bu dönemde gereklidir. Bilgi toplama ve değerlendirme: Uygulamaların izlenmesi ve değerlendirilmesi için halk sağlığı müdürlüğü bünyesinde bir birim oluşturulabilir ya da ana sağlığı ve aile planlaması birimi takviye edilerek bu amaçla kullanılabilir. Buraya gelmesi beklenen bilgilerin zamanında ve uygun olarak gelmelerini sağlamak halk sağlığı müdürünün görevlerindendir. Gelen bilgiler sürekli olarak tablolara işlenmeli ve analiz edilmelidir. İmkân varsa, bilgiler bilgisayarlara yüklenebilir. Ancak, bilgisayarlara sahip olmak koşul değildir. Gelen bilgilerin planın uygulanması ile ilgili diğer kişilere iletilmesi önemlidir. Bu amaçla, halk sağlığı müdürlüğü içinde periyodik (ayda bir olabilir) toplantılar yapılarak ilgililer bilgilendirilir. Ayrıca TSM hekimleri ile de toplantılar yapılabilir ve çalışmalarla elde edilen sonuçlar birer yazı ya da bültenle periferdeki uygulayıcılara ve diğer kurumlara iletilmelidir. Yeniden planlama: Elde edilen sonuçlar değerlendirilerek varılan sonuçlar ile daha önce planlanan hedefler karşılaştırılmalı, uygulama sırasında ortaya çıkan sorunlar belirlenmeli ve bu bilgiler ışığında, planın bundan sonraki uygulamasında yapılması gerekecek değişikliklere karar verilmelidir. Bu değişikliklerin bir kısmı Halk Sağlık Müdürlüğü kademesinde kararlaştırılabilir. Ancak, bazıları için Valinin ya da Sağlık Bakanlığının onayını almak gerekebilir. ÖRNEK 2 Konu: A Toplum Sağlığı Merkezi Sorumlu hekimi, bölgesindeki aşılama oranlarının yükseltilmesi amacıyla, içinde bulundukları kış mevsiminde yoğun bir aşılama çalışması yapmak istemektedir.

304 AŞAMA 1 Planlamanın Planlanması Bu örnekte, en küçük hizmet birimi olan bir TSMde dar kapsamlı bir planlama çalışmasına gerek vardır. 0 nedenle, önceki örnekte açıklandığı gibi geniş bir planlama grubuna gerek yoktur. Plan hekim tarafından hazırlanabilir. Ancak, sorumlu hekimi alacağı kararlarda aşılama hizmetlerini yürüten hemşire, sağlık memuru ve ebelerin de görüşlerine başvurmalıdır. Böylece, bu kişilerin deneyimlerinden ve bölge ile ilgili gözlemcilerden yararlanılır ve uygulanabilir bir plan hazırlanabilir. Plan çalışmasının başlangıcınca hekim, merkez personeli ile bir toplantı yaparak plan çalışmasına başlandığını açıklamalıdır. Aşılama çalışmaları için halk sağlığı müdürlüğünden izin almaya gerek olup olmadığı düşünülmelidir. Eğer, söz konusu hizmetler yalnızca TSM imkânları ile yürütülecekse, böyle bir izne gerek olmayabilir. Fakat halk sağlığı müdürlüğünden destek isteme olasılığı varsa Aile Sağlığı Merkezlerine ek çalışma getirecekse planlama çalışmalarına başlamadan önce ya da plan çalışmaları sürerken izin işlemlerinde tamamlamak gerekir. Bazı durumlarda izinin Türkiye Halk Sağlığı Kurumundan alınması gerekebilir. Öte yandan, bazı durumlarda halk sağlığı müdürlüğüne daha kesin bilgi ve ihtiyaç listesi ile başvurabilmek amacıyla izin işlemi daha sonraya ertelenebilir. AŞAMA 2 Durum Saptama Her planlama çalışmasında olduğu gibi bu çalışmada da yapılacak işlerin ilki, bölgedeki aşılama durumunu ortaya koymaktır. Bunu yapmak hem planlama için, hem de planın başarısını değerlendirebilmek için başlangıçtaki duruma ihtiyaç duyulacağından gereklidir. Şu bilgilerin derlenmesi düşünülebilir: 1. Bölgenin aşılama oranları. Bu bilgiler TSM kayıtlarından yararlanılarak bulunur. Bu amaçla son 3-5 yıl içindeki aşılama hizmetlerine ilişkin istatistikleri incelemekte yarar vardır. Bilindiği gibi, aşılama oranı, bir hastalığa karşı tam aşılı olanların hedef nüfusa oranıdır. Örneğin, polio için aşılı olanlar, en az üç doz aşılananlardır. 2. Son 3-5 yıl içinde ilçeye gelen aşılara göre tüketilen dozlar. Böylece ziyan edilen (fire) aşı miktarı da hesaplanabilir. 3. Soğuk zincir malzemelerinin sayıları ve nitelikleri. Özellikle aşı nakil kaplarının durumu incelenmelidir. Bunlar arasında kullanılabilir olanları sayıları bilinmelidir. 4. Personel arasında BCG vb, aşı kursuna katılmış olanlar olup olmadığının soruşturulması iyi olur. 5. Bölge nüfusu ve artış oranları hesaplanmalıdır. Aşılara göre hassas nüfus hesap edilmelidir. 6. Yukarıdaki bilgileri, mümkünse yerleşim yerlerine ve aile hekimlerinin çalışma bölgelerine göre elde etmekte yarar vardır. Eğer yukarıdaki bilgilerin hiç birisini elde etmek mümkün değil ise, bölgede küçük bir örnek üzerinde basit bir araştırma yapılarak bu bilgilerin bir kısmı elde edilebilir. Böyle bir çalışmada, örneğe çıkanlara aşı olup olmadıkları, olmuşlarsa hangi aşıları kaç kez oldukları sorulabilir. Bu birkaç soru bile bölgedeki aşılanma oranları hakkında fikir verebilir. Fakat bu şekilde elde edilen bilgiler gerçeği tam olarak yansıtmayabilir. Bu bilgileri toplarken aile hekimlerini mümkün olduğu kadar kullanmamak iyi olur. Çünkü bu kişiler kendilerinin denetlendiği duygusuna kapılarak gerçek durumu tam olarak yansıtmayabilirler. Bu bilgiler yıllara göre tablo ve grafiklere geçirilmeli ve ilçedeki aşılama hizmetlerinin başarılı ve başarısız dönemleri ortaya konulmaya çalışılmalıdır. Bu değerlendirmeler

305 yerleşim yerlerine, aile hekimlerinin çalışma bölgelerine ve aşı cinslerine göre yapılmalıdır. Böylece, hangi yerlerde aşılama hizmetlerine daha fazla ihtiyaç duyulduğu ortaya konulabilir. Hangi aşılarda hangi aşılama oranlarına erişildiği ortaya konulur. Bu değerler, hangi hastalıklara karşı ve hangi yerlerde öncelikle aşılama programları yürütülmesi gerektiğine işaret edecektir. Aşılanma oranlarının hesaplanmasında, izleme grafikleri kullanılmalıdır. Bu değerlendirmeler sonunda, aşı ve soğuk zincir malzemesi ihtiyaçları hesaplanır. AŞAMA 3 Kaba Planlama Hedeflerin saptanması: TSMde bir yıldan daha uzun vadeli planlamalar yapılması çok gerçekçi olmaz. Daha uzun vadeli planlar halk sağlığı müdürlüğü tarafından yapılabilir. Bu nedenle, hedeflerin de gelecek 6 ay yada bir yıl için belirlenmesi uygun olur. Kuşkusuz aşılama ile ilgili hedeflerin belirlenmesi mevcut aşılama oranlarını bilmekle mümkündür. Hedeflerin belirlenmesinde, sağlık kuruluşunun personel, ulaşım, soğuk zincir, iş yükü, lojistik desteği gibi koşulları da dikkate alınmalıdır. Abartılı hedefler belirlemektense, makul sınırlar içinde kalmak gerekir. Ancak, bir TSM bölgesinde uzun vadeli hedef, aşılama oranlarını aşılama programındaki hastalıkların hepsi için yüzde 90 ın üzerine çıkartmak olmalıdır. Yüksek düzeydeki aşılama oranını, o düzeyde utmaya çalışmak da bir hedef olabilir. Çünkü bu düzeyi koruyabilmek de planlı ve disiplinli çalışmayı gerektirecektir. Yerleşim yerleri için farklı hedefler de belirlenebilir. Öncelik verilecek yerleşim yerleri için daha kısa vadeli, diğer bölgeler için daha uzun vadeli hedefler belirlenebilir. Stratejilerin belirlenmesi: Toplum Sağlığı Merkezi bölgesinde aile hekimlerince sistematik aşılama programları yürütülür. Yani aşılama zamanı gelen çocuklar aşılanır. Bu hizmet yıl boyunca aynı tempoda sürer gider. Ancak söz konusu örnekte, aşılama hizmetlerinde bir aksama söz konusu olduğundan, sistematik aşılamanın yanı sıra, hızlandırılmış bir programın uygulanmasına gerek olduğu anlaşılmaktadır. Seçilebilecek stratejiler şunlar olabilir: yaş grubuna öncelik verilecektir. 2. Aile Sağlığı Merkezine ulaşım mesafesi bir saatten fazla olan yerleşim yerlerinin aşılama programı ilk üç ay içinde tamamlanacak, daha sonra diğer yerleşim yerlerine geçilecektir. 3. Aşılama ekipleri yerleşim yerlerini ziyaret ederek aşılama hizmetlerini daha önce belirledikleri bir merkezde yürüteceklerdir. Stratejiler belirlenirken, İlçede görevli olan diğer personelle görüş alışverişinde bulunmakta fayda vardır. Ayrıca, yapılan çalışmalar hakkında İlçe Sağlık Müdürüne de bilgi vermek gerekir. Böylece hem onun desteği sağlanmış olur hem de deneyimlerinden yararlanılır. Güçlüklerin belirlenmesi: Aşılama programının yürütülmesinde bazı güçlüklerle karşılaşılacağı önceden kestirilmelidir. Böyle bir programda kritik olan şey, aşı ve diğer malzemenin yeterli ve sürekli olarak sağlanabilmesidir. Bu konu güvence altına alınmadan program gerçekleştirilemez. Bir diğer güçlükte ulaşımın sağlanmasıdır. Araç ve yakıt sağlamamadan böyle bir program kolaylıkla yürütülemez. Eğer düşünüldüğü gibi araç temin edilemiyorsa, stratejilerde değişiklik yapılarak köy ziyaretleri yerine kişilerin aile sağlığı merkezine çağrılması ya da diğer kurumların gezilerine katılarak ulaşım gibi yollara başvurulabilir. Diğer güçlükler, soğuk zincirin işletilmesi ve personelin eğitimi gibi konular olabilir. Bütün bunlar önceden tahmin edilerek önlemleri alınmalıdır.

306 AŞAMA 4 Ayrıntılı Planlama Yapılacak işler: Aşılama programı kabaca belirlendikten sonra yapılacak şey, aşılama ekiplerinin oluşturulması, yerleşim yerlerine göre aşlama takviminin belirlenmesi, bu tarihlere göre gerekecek aşı dozlarının hesaplanması, hangi personelin hangi işleri yapacağının belirlenmesi gibi ayrıntıların planlanmasıdır. Bunun sonucunda, her görevlinin hangi gün nerede ve ne iş yapacağını gösterir bir çizelge hazırlanmalıdır. Bu çizelge her personele ayrı ayrı dağıtılacağı gibi ilan tahtasına ya da daha büyükçe çizilerek duvara asılabilir. Büyük boy çizilmesi, bu programın TSMnin önemli bir işi olduğu imajını vermesi açısından önemlidir. Destek programları: İş takviminde lojistik ile ilgili planlamalara da yer verilmelidir. Gereken malzemenin ne zaman sipariş edileceği, ne zaman ilçeye getirileceği, bunu kimin yapacağı gibi işlerin de önceden belirlenmesi gerekir. Ayrıca personelin eğitilmesi gerekiyorsa, bunun da planlaması önceden yapılmalı ve program başlamadan tamamlanmalıdır. Köy ziyaretleri sırasında, aşılama merkezleri olarak kullanılması düşünülen binalar (okul, köy odası, sağlık evi vb.) önceden düşünülmeli, gerekiyorsa. Köy yöneticileri ile ilişki kurulmalıdır. AŞAMA 5 Uygulama, İzleme ve Yeniden Planlama Böyle bir programın uygulanmasında en önemli şeylerden biri, sürekli denetimlerdir. TSM sorumlu hekiminin her hafta sonunda ya da sık olarak aşılama ekipleri ile toplanarak veya diğer yöntemlerle bilgi alması ve işlerin nasıl gittiğini izlemesi gerekir. Elbette, zaman zaman aşı ekipleri iş başında ziyaret edilerek çalışmalar gözlenmeli ve aksaklıklar belirlenip çözülmelidir. Çalışmalar sürekli olarak kayıt edilmeli ve sorumlu hekim bunları derleyerek çalışmaların gidişini günü gününe izlemelidir. Varılan sonuçlar ile planlanan hedefler arasındaki uyum değerlendirilmeli, eğer planın gerisinde kalınıyorsa, ne gibi önlemler alınması gerektiği düşünülmelidir.

307 EPİDEMİYOLOJİYE GİRİŞ SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU EPİDEMİYOLOJİYE GİRİŞ UYUM EĞİTİMİ KAYNAK DOKÜMANI BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN 2013

308 BÖLGE, İL/İLÇE SAĞLIK YÖNETİMİ EKİBİ VE BÖLGE NÜFUSU 1.1.Bölge nedir? Bölge, devletin ve yönetimin en uçtaki, geniş yetki ve sorumlulukları olan birimidir. Bölge, toplum planlama ve organizasyonunda aşağıdan yukarıya ve merkezi hükümet planlama ve geliştirilmesinde yukarıdan aşağıya modellerin doğal birleşim noktasıdır. Bu nedenle yerel toplum gereksinimlerinin ulusal önceliklerle birleştiği bir yerdir. Ülkemizde devletin yetki ve sorumluluklarını taşıyan il ve ilçe yönetimleri bulunmaktadır. İl yönetimi Sağlık Bakanlığı nın sağlık planlarında yukarıdan aşağıya toplumun organizasyonunda ve gereksinimlerinde aşağıdan yukarıya modellerinin il düzeyinde birleştiği yerdir. Aynı benzetme ilçe yönetimi için de yapılabilir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı merkez örgütlenmesinde (şema 1) Sağlık Bakanı ve yanında danışmanlar, teftiş kurulu başkanlığı ve yüksek sağlık şurası bulunmaktadır. Müsteşar ve müsteşar yardımcılarının altında ise teknik birimler olarak genel müdürlükler ve idari olarak ise idari yönetim birimleri bulunmaktadır. İl düzeyinde sağlık örgütlenmesinde (şema 2), Vali, İl Sağlık Müdürü, Halk Sağlığı Müdürlüğü ve Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği il sağlık yönetimindeki en üst düzey yöneticilerdir. İlde sağlık hizmeti sunan aile sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezi, entegre ilçe hastaneleri, devlet hastaneleri, eğitim araştırma hastaneleri ve halk sağlığı laboratuvarları bulunmaktadır. Bu birimlerin özelliklerine bağlı olarak, il sağlık kuruluşlarında sağlık insan gücü de farklılık göstermektedir. (Uzman hekim, pratisyen hekim, diş tabibi, psikolog, hemşire, ebe, sağlık memuru, çevre sağlığı teknisyeni, laboratuvar teknisyeni, tıbbi sekreter, gibi). Ülkemizde sağlık hizmetinin sunumundan Sağlık Bakanlığı sorumludur. Ancak Sağlık Bakanlığı 663 sayılı KHK ile hizmetleri illerde İl/İlçe Sağlık Müdürlüğü yanında Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Halk Sağlığı Müdürlüğü teşkilatı ile birlikte sunmaktadır. İl/İlçe sağlık yönetim ekibi İl sağlık müdürleri, müdür yardımcıları ve şube müdürleri ve ayrıca halk sağlığı müdürleri, halk sağlığı müdür yardımcıları ve birim sorumluları aşağıdan yukarıya ve yukarıdan aşağıya faaliyetlerin düzenlenmesinde beraber çalışırlar. Hastane birlikleri yöneticileri de süreç içinde il yönetim ekibi içindeki yerlerini alacaklardır. Bu ortak çalışmada zaman zaman toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimleri, devlet hastanesi başhekimleri, halk sağlığı laboratuvarı sorumluları da yer aldığı görülmektedir. Bu da ildeki il sağlık yönetim ekibi (il SYE) olarak adlandırılabilir. İlçe düzeyinde ise, genellikle ilçe sağlık müdürleri, ilçe şube müdürleri ve toplum sağlığı merkezi sorumlu hekimleri varsa halk sağlığı laboratuvarı sorumluları ilçe sağlık hizmetini yürüten yönetimi oluşturmaktadırlar. Bu da ilçe yönetim ekibi (ilçe SYF) olarak adlandırılabilir.

309 Şema 1 Sağlık Bakanlığı Teşkilat Şeması

310 Şema 2 Taşra Teşkilat Şeması Toplum sağlığı Merkezlerinde de bir yönetim ekibi bulunmaktadır. Bu ekipte ise, idareci statüsünde bulunan sorumlu hekim ve diğer hekimler, hemşire ve ebe, sağlık memuru (çevre sağlığı, röntgen, laboratuvar teknisyeni) vb. çalışanlar yer almaktadır. İl/ilçe sağlık yönetim ekipleri sağlık hizmetlerini düzenlemeli, sağlık programları uygulamalarını yerel yönetim, diğer sektörler, gönüllü kuruluşlar ve toplum temsilcileri ile sektörler arası işbirliği sağlayarak yürütmelidir. İl/ilçe sağlık yönetim ekibi personelinden toplum içinde çalışan sağlık personeline kadar, her kademede yer alan sağlık personeli tarafından, sağlık hizmeti değişik yönleriyle topluma sunulmaktadır. Temel sağlık hizmetleri toplum içinde yer alan toplum sağlığı ve aile sağlığı merkezlerince sunulmaktadır. Tedavi edici sağlık hizmetleri ise aile sağlığı merkezlerince sunulmaktadır, ancak devlet hastaneleri tedavi edici sağlık hizmetlerinin merkezleridir ve birinci basamak sağlık kurumlarından sevk edilen hastaların ilk sevk basamağıdır. İl/İlçe sağlık yönetim ekibinin sorumlulukları İl/ilçe sağlık yönetim ekibinin çalışmalarını dört ana sorumluluk alanına bölmek yararlı olacaktır. İl/ilçe sağlık planlaması (buna, toplum katılımı, yerel yönetim ve sektörler arası eşgüdüm ve işbirliği dahildir.) İl/ilçe sağlık yönetimi ve tüm koruyucu sağlık hizmeti programlarının (aşılama, gebe izlemi, bebek izlemi gibi) yürütülmesi. İl ve ilçedeki sağlık personelinin eğitim ve denetimi. Devlet hastanesi ve poliklinik hizmetleri (buna birinci, ikinci ve üçüncü basamak sevk zincirlerinin oluşturulması dahildir)

311 Topluma tanı koyma Klinik bilimlerde hastanın tedavisi için esas olan tanıdır. Klinisyen, ilk görüşmede hastanın yakınmalarını sorar, öyküsünü alır, fizik muayenesini yapar, gerekli laboratuvar tetkiklerini ve diğer tetkikleri gerçekleştirir. Bu ilk belirlemeler sonucunda tedavi uygulanır ve bundan sonra bu döngü, hastanın durumunu izlemek ve gelecekteki girişimlere rehber olması için tekrarlanır. Klinik tıbbın temeli; ve ana dayanağı olan tanı, bilinen ve yaygın olarak kabul edilen bir kavramdır. Toplum sağlığı ile klinik tıp arasında yaklaşım açısından benzerlik vardır. Topluma tanı koyma halk sağlığında da aynı derecede önemlidir. Klinisyen gibi halk sağlıkçının da etkili adım atabilmek için temel olarak tanıya ihtiyacı vardır. Klinisyenin hastadaki gelişimi izlemesi gibi, halk sağlıkçı da toplum içindeki gelişmeyi sürekli olarak değerlendirmelidir. Toplum sağlığında, tüm nüfusu incelemek ve bölgenin sağlık sorunlarını en uygun şekilde tanımlayacak ve açıklayacak tanı göstergelerini seçebilmek için epidemiyolojik yöntemlere ihtiyaç vardır. Bundan sonra topluma tanı koymak ve hangi programların toplumun sağlık durumunu yükseltmek için daha etkili olabileceğine karar vermek gerekir. Toplum sağlığına tanı konulması ve izlenmesinde bir halk sağlıkçının saha araştırmaları yapması gerekmektedir. Bu şekilde toplumdaki sağlık ve hastalık örüntüsünü tanımlamada, toplumun sağlığını etkileyen çevresel, davranışsal ve diğer faktörleri belirlemesinde ve çeşitli müdahalelerin etkilerinin nesnel olarak değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Bununla birlikte yaklaşımda temel bir farklılık vardır. Klinisyenler genellikle hastayı hastalık başladıktan sonra görürler. Bu nedenle hastayı tedavi ederek yeni vakaların sayısını azaltmakta veya altta yatan sağlık sorunlarını ortandan kaldırılmasında fazla yararlı olamazlar. Bunun aksine toplum içinde çalışan hekim hastalıkların niçin ortaya çıktığını ve nasıl önlenebileceğini anlamaya çalışır. Bunun içinde epidemiyolojik bilgileri bilme ve kullanma şarttır. Bu nedenle, toplumun sağlık düzeyini yükseltmeyi ve hastalıkları azaltmayı amaçlayan toplum sağlığı programlarında çalışan sağlık çalışanlarının epidemiyolojik yaklaşımı mutlaka kullanabilmeleri gerekir. Bu karşılaştırma Tablo 5 ve şekil 3 te özetlenmiştir.

312

313 EPİDEMİYOLOJİK İLKELER VE EPİDEMİYOLOJİK SAĞLIK BİLGİSİ 1. Epidemiyolojinin tanımı ve yaklaşımlar Epidemiyolojinin tanımı aşağıda verilmiştir: Epidemiyoloji, topluluklardaki hastalık ve sağlık sorunlarının dağılımlarını. sıklıklarını ve etkenlerini inceleyen ve müdahale programları geliştirerek, bunları uygulamaya koyan bir çalışma alanıdır. Epidemiyolojinin amacı sağlığı geliştirmek ve hastalıkları azaltmak için sağlık bilgilerini toplamak. yorumlamak ve kullanmaktır. Temel epidemiyolojik kavramlar sadece il/ilçe sağlık yönetim ekibi için değil, tüm sağlık çalışanları içinde gerekli ve geçerlidir. İl/ilçe sağlık yönetim ekibinin epidemiyolojik yaklaşımı kullanırken, dört aşamayı göz önünde bulundurması gerekir. Birincisi tanımlayıcı epidemiyolojidir. Sorun nedir, sorunun sıklığı nedir. kimleri etkiler, nerede görülür ve ne zaman görülür sorunlarını sorar. Yukarıda verilen tanımın hastalık dağılımı ve sıklığı bölümü ile iigilenir. İkinci aşama sıklıkla analitik epidemiyoloji olarak adlandırılır Hastalığın nasıl oluştuğu, neden devam ettiği gibi sorulara yanıt vermek için, hipotezleri test ederek hastalıkların nedenlerini ve belirleyicilerini bulmaya çalışır. Üçüncü aşama, hastalıkların kontrolleri için kullanılan yeni yöntemlerin etkinliklerini veya altta yalan nedenlerin düzeltilmesi hakkındaki sorulara yanıt vermek için, klinik ve toplum deneylerinin kullanıldığı müdahale veya deneysel epidemiyolojidir. Dördüncü aşama değerlendirme epidemiyolojisi olarak adlandırılabilir. Çünkü çeşitli sağlık hizmetleri ve programlarının etkinliklerini ölçmeye ve çok önemli bir soruya yanıt vermeye çalışır: Ne olmuş? Sağlık düzeyinde bir gelişme var mı? Analitik ve deneysel aşamalar vaka-kontrol, kohort çalışmaları ve kontrollü deneyler gibi karmaşık araştırma dayandığı için il/ilçe yönetim ekipleri tarafından pek kullanılmaz. Fakat tanımlayıcı ve değerlendirme epidemiyolojisi özellikle sağlık yönetiminde çok yararlıdır ve her düzeydeki sağlık personeli tarafından yaygın olarak bilinmeli ve kullanılmalıdır. İl sağlık göstergelerine bakarak, il sağlık müdürlüğünün çalışmaları değerlendirilerek programın etkinliği konusunda karar verilebilir Programın uygulandığı yerler arasında göstergelerde farklılık varsa, uygulanan programlar arasında etkinlik farkı var olarak yorumlanır. Epidemiyoloji, sağlığın geliştirilmesi ile hastalıkların kontrolü ve önlenmesi için gerekli tüm aktivitelerin planlanması, yönetilmesi ve değerlendirilmesi için gereken tüm bilgileri içerir. Elde edilmesi gereken bilgiler için aşağıdaki anahtar sorular sorulur: Ne Sağlık sorunu veya hastalık durumu nedir? Bulguları veya belirtileri nelerdir? Kim Yaş, cinsiyet, sosyal durum, etnik grup, meslek, katılım ve kişisel alışkanlıklara göre kimler etkilenir? Nerede Yerleşim yerine, coğrafi dağılıma ve maruziyet bölgesine göre sorun nerede oluşmaktadır? Ne zaman Gün, ay, mevsim ve yıllara göre ne zaman olmaktadır? Nasıl Sağlık sorunu, hastalık veya koşullar nasıl oluşur? Belirli koşullarla, vektörler, infeksiyon kaynakları, hassas gruplar ve diğer faktörlerle ilişkisi nedir? Niçin Oluşma veya devam etme nedenlerine göre, niçin oluşur? Ne olmuş Elde edilen bilgilere göre hangi müdahaleler yapılmış ve bunların etkisi ne olmuştur? Sağlık düzeyinde herhangi bir gelişme olmuş mudur? Sağlık yönetim ekibinin üyeleri çalışma sürelerinin tamamında bir epidemiyolog olarak çalışmasalar da sağlık çalışmalarını tüm bölge halkı ve bazı alt grupların gereksinimlerine

314 nasıl dayandıracaklarını bilmelidirler. Bunu yapmak için sadece sağlık hizmetlerini alanlar değil, almayanlar hakkında da sağlık bilgilerine ihtiyaç vardır. Epidemiyolojideki önemli kavramlardan biri de risk altındaki nüfus olduğu daha önce bahsedilmiştir. Herhangi bir hastalık veya sağlık sorunu olanlar kadar, bunlarla karşılaşacak tüm kişileri (paydadaki nüfus) de bilmek hayati önem taşır. 2. Tanımlayıcı epidemiyoloji Bir sağlık veya hastalık sorununu epidemiyolojik bir bakış açısından anlamanın ilk aşaması kim, nerede ve ne zaman değişkenlikleri veya özellikleri ile tanımlamaktır. Bütün bilgiler toplandıktan sonra ikinci aşamada bunların açıklanmasına çalışılır. Kim: En önemli değişkenler yaş, cinsiyet, eğitim, meslek, iş, gelir düzeyi, kültürel yapı, dini grup, aile büyüklüğü, beslenme ve bağışıklık durumudur. Diğer gruplamalar, kliniğe başvurma ve başvurmama, tuvaleti olan ve olmayan veya normal ve düşük doğum ağırlıklı bebekler gibi konuya özel değişkenlere göre yapılabilir. Duruma uygun herhangi bir değişken, kişilerin kesin olarak herhangi bir kategoriye girmesi şartıyla kullanılabilir. Nerede: İnsanların yaşadıkları bölge veya çalıştıkları yer bir ölçüde, hangi sağlık sorunları ve hastalıklar ile karşılaştıklarını ve sağlık hizmetlerinden ne ölçüde yaralandıklarını belirleyebilir. Örneğin, şu değişkenler kullanılabilir:. Kasaba, köy veya izole bir yerleşim yeri,. Nehir, orman, fabrika veya toksik madde kaynaklarına yakınlık,. Sağlık kuruluşlarına uzaklık, Ne zaman: Sağlık sorunlarının ne zaman ciddi bir hal aldığını veya yeni vaka sayısının ne zaman en yüksek seviyeye çıktığını bilmek önemlidir. Bunu göstermek için vakalar, episodlar veya olaylar günlük, haftalık, aylık veya yıllık yeni vakalar olarak gruplandırılabilir. Zaman aralığı incelenen konuya göre değişir, örneğin:. Günlük yeni kolera vakaları. 1 Haftalık yeni kızamık vakaları. Aylık yeni gebe kayıtları Şekil 5. Tanımlayıcı epidemiyoloji Kim? Nerede? Ve Ne Zaman? 3. Sağlık göstergeleri En kolay elde edilebilir şeklinde kalması uygundur. Sayılar, toplum yer ve zaman olarak sınırlanmış ise ve toplum yapısının değişmez olduğu varsayılabilirse, önemli enfeksiyon hastalıklarının, özellikle salgınların izlenmesinde kullanılır. Belli bir zaman aralığı içinde trendlere bakıldığında veya alt gruplar ya da toplulukların hastalıklarının sıklıkları karşılaştırıldığında, vakaların toplam sayılarını kullanmak doğru

315 olmayan sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle sayı yerine hız kullanılmasının başlıca iki nedeni vardır: 1. Karşılaştırma yapmak. Risk altındaki kişilerin sayılarının farklı olduğu iki toplumu, nüfus büyüklüklerini standartlaştırarak, karşılaştırmak için Örneğin; birkaç sağlık bölgesinin bebek ölüm hızları karşılaştırılabilir veya aynı sağlık bölgesinin 10 yıl önceki bebek ölüm hızıyla şu andaki bebek ölüm hızı karşılaştırılabilir. 2. Beklenen vaka sayısını hesaplamak. Bilinen bir hızın kullanılması ile beklenen vaka sayısı hesaplanabilir. Örnek: Ülkemizde 1990 yılı nüfusu (DİE Türkiye İstatistik Yıllık 1993), kaba doğum hızı binde 22,7 ve bebek ölüm hızı binde 52,6 dır (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1993 Ankara 1994). Ülke nüfus, kaba doğum hızı ve bebek ölüm hızı kullanarak, canlı doğum sayısı ve daha sonra beklenen bebek ölüm sayısı hesaplanabilir. Türkiye 1990 yılı nüfusu : Beklenen canlı doğum sayısı : Beklenen bebek ölüm sayısı : İl/ilçe sağlık yönetim ekibinin, beklenen vaka sayısını hesaplamak için bilinen hızların en doğrusunu kullanması çok önemlidir, çünkü bölge sağlık hizmetleri bu sayılara göre planlanarak verilecektir. Hızların, vakaların sayısının, kişilerin sayılmasıyla mı, episodların (atak) sayılmasıyla mı, yoksa başvuranların sayılmasıyla mı elde edildiğinin açıkça belirtilmesi son derece önemlidir. Akut solumun yolu enfeksiyonları veya ishal gibi hastalıklarda, bir kişi bir yıl içinde birkaç ayrı atak geçirebilir ve her atakta sağlık kuruluşuna iki veya üç kez başvurabilir. Bu durumda sadece bir kişi hastalanmıştır, fakat bir yılda birden fazla atak geçirmiş ve sağlık kuruluşuna her atak için birden fazla başvuruda bulunmuştur. Diğer yandan, bir tüberküloz hastası sadece bir atak olarak sayılıp bir vaka olarak kaydedilebilir. Fakat önceki yıl içinde 12 kere başvurmuş olabilir. Yönetici atak sayısı veya başvuru sayısından hangisinin hesaplanması gerektiğini daha önceden belirtmelidir. Eğer toplumdaki kronik hastalığı olanların oranına (prevalans) gereksinim varsa, toplam hasta sayısı sayılmalıdır. Sıtma kontrol programının etkinliğini değerlendirmek için genellikle bir yıl içinde saptanan yeni atakların (insidans) sayısına ihtiyaç duyarız. Eğer sağlık hizmetlerinin kullanılması araştırılıyorsa, yeni ve tekrarlanan başvurulara ait bilgiler gereklidir. Bütün bu bilgiler hız şeklinde hesaplanır. Ayrıca hızlar hesaplanırken vakaların sayısı pay, risk altındaki toplam nüfus payda olarak adlandırılır. Tanıma göre paydadaki tüm kişiler pay içinde yer alma riskine sahip olmalıdırlar. Ayrıca olayların oluştuğu zaman aralığı veya tarih de hızlarla birlikte belirtilmelidir. Örneğin böyle bir nüfus bir sağlık bölgesinin tüm halkını veya bir bölümünü veya belirli bir yaş ve cinsiyet grubundaki tüm kişileri gösterebilir. Çeşitli hızların hesaplanmasında uygun paydanın kullanılmasının önemi dikkate alınmalıdır. Eğer belli bir hastalığın prevelans hızı hesaplanıyorsa, kullanılan payda bu hastalığa yakalanabilecek kişilerin toplam sayısı olmalıdır. Yaşa ve cinsiyete özel hızlarda, payda sadece uygun yaş veya cinsiyet grubundaki kişileri kapsar. Örneğin yaş grubundaki kadınların yaşa özel doğurganlık hızları için, paydada yalnızca yaş grubu kadınlar olmalıdır. 0 halde hız olarak hesaplanan göstergeler var olan bir durumun tanımlanmasına yardım etmek ve belli bir zaman aralığındaki değişiklikleri veya trendleri ölçmek için kullanılan ölçütlerdir. Sağlık göstergelerinin çoğu niceliksel, bazıları ise daha niteliksel yapıdadır.

316 İl/ilçe sağlık yönetim ekibi, sağlık göstergelerini bölgenin sosyoekonomik gelişmesi ve temel sağlık hizmetleri için karara bağlanan politikaların analizinde, uygulanan sağlık programlarının gelişiminin izlenmesinde ve bunların toplumun sağlık düzeyine etkisinin değerlendirilmesinde kullanılır. Sağlık göstergeleri aşağıdaki konular için gereklidir:. Mevcut durumun analizini yapmak,. Karşılaştırmalar yapmak,. Zaman içindeki değişiklikleri ölçmek ve değerlendirmeler yapmak, Göstergeler ülkenin değişik bölgelerinin karşılaştırılmasını ve sağlık durumlarının yükselmesindeki gelişmeleri ölçmeyi sağlar. Göstergeler ayrıcalıklı gruplar ve fakirler gibi toplumdaki belirli alt grupların veya kırsal ve kentsel bölgelerde yaşayanların sağlık durumları aralarındaki farklılıkları ortaya çıkarabilirler. Sağlık ve beslenme göstergeleri, aynı zamanda genel gelişmenin dolaylı, hayat kalitesinin ise dolaysız ölçütüdür. Gelişme planlamacıları ve ekonomistler sosyal ve sağlık durum göstergelerini giderek artan bir biçimde değişik gelişme stratejilerini izleme de bir rehber olarak kullanmaktadır. Sağlık göstergeleri mevcut durumu dolaylı veya dolaysız olarak ölçebilir. Örneğin: bebek ölüm hızı (BÖH), bebeklerin yaşamlarının ilk yılında ölme risklerinin dolaysız ölçüsüdür, fakat aynı zamanda, genel sosyoekonomik gelişmenin dolaylı bir ölçüsü olarak da kullanılır. Sağlık durumundaki 5 yıl gibi nispeten kısa zaman aralıklarında değişimleri ölçerken çok hassas olmak gerekir. Örneğin, BÖH eğer bölgenin sağlık düzeyindeki gelişmeyi göstermek için kullanılacaksa çok dikkatli hesaplanmalıdır. Bu gibi durumlarda belli bir zaman sürecindeki bir trend bir olayın geliştiği, kötüleştiği veya aynı kaldığının göstergesidir. 4. İl/ilçe yönetim ekibinin kullanması gereken gösterge türleri İl/ilçe sağlık yönetim ekibinin, sağlık göstergelerinin ilgili olduğu alanları aşağıdaki gibi sınıflandırması uygun olacaktır: 11.4.a. Sağlık politikaları. Sağlık politikaları göstergelerini bölge düzeyinde sayısal hale çevirmek güç olduğu için, bunların kullanılması il/ilçe sağlık yönetim ekibinin genel kanaatine dayanır. Bunların içinde;. temel sağlık hizmetlerinde politik yükümlülük düzeyi,. toplum politikası ile ilgili kararlar yazılmış sağlık planlarının varlığı,. bölge kaynaklarından yararlanılabilen insan gücü ve parasal kaynaklar,. bölge düzeyinde kaynak ve imkanların eşit dağılma durumu,. sağlık planlaması ve yönetiminde desantralize örgütün varlığı,. toplum katılımı mekanizmaları,. sektörler arası eşgüdümün düzeyi ve resmi ve resmi olmayan sağlık kuruluşları arasındaki işbirliğinin derecesi gibi göstergeler vardır b. Sosyal ve ekonomik gelişme. Sosyal ve ekonomik göstergeler, sağlığı etkileyen diğer olayları incelemek için yararlıdır. Bunlar arasında;. ekonomik refahın düzey ve dağılımı.. çalışma alanlarının düzey ve çeşitleri,. okula yazılma ve yetişkinlerin okur yazarlık düzeyi

317 . uygun konut koşulları (içme ve kullanma sularının kalitesi, tuvaletin durumu, çöp toplama sistemi, ısınma araçları ve kullanılan yakıt türü, oda başına düşen kişi sayısı gibi). sağlanan gıdaların hane halkı ve mevsimlere göre dağılımı gibi göstergeleri içerir c. Bölge nüfusu. Nüfus göstergeleri, yaş-cinsiyet yapısı, yoğunluk, dağılım ve göç faktörlerini içerir. Doğum ve ölüm hızları doğurganlık ve doğal artış hızı gibi diğer göstergeler ise nüfusun büyümesi ile ilgili göstergelerdir d. Sağlık hizmetlerinin sağlanması. Sağlık hizmeti sağlanması göstergeleri arasında:. özellikle halk sağlığı çalışanları, sağlık evleri, sağlık merkezleri ve ilk basamak referans hastaneleri gibi sağlık program ve olanaklarına ulaşabilme,. temel sağlık hizmetlerinin sekiz ana öğesi olan sağlık eğitimi, gıda kaynakları ve uygun beslenme, sağlıklı su ve sanitasyon, ana ve çocuk sağlığı aile planlaması, bağışıklama. endemik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü, uygun tedavi, temel ilaçların saptanması ve sağlanması,. bölgedeki kuruluşların ve sağlık çalışanlarının sayıları ile temel sağlık hizmetlerine ayrılan para ve gelirler gibi yerel kaynaklarla ilişkili göstergeler de yer almaktadır e. Sağlık düzeyi. Sağlık durumunu gösteren en yararlı göstergeler üç grupta incelenebilir: Beslenme durumu Morbidite Mortalite Doğru tanı konulabilmesi ve bildirilmesi için öncelikli standart vaka tanımı yapılmalıdır. Beslenme durumu. morbidite ve mortalite göstergelerinde en önemli adım, bir vakanın nasıl tanımlanacağına açıkça karar vermektir. Beslenme durumu birkaç şekilde hesaplanabilir. Yaygın olarak düşük doğum ağırlıklı bebekler yüzdesi kullanılır; bu da 2500 gramın altında doğan bebeklerin tüm bebek sayısına bölünerek, yüzdesinin alınmasıyla bulunur. Bebek ve küçük çocukların beslenme durumlarının saptanmasında yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy, boya göre ağırlık, üst-ortakol çevresi gibi antropometrik ölçümler de kullanılır. Sağlık durumu hafif orta ve ağır malnütrisyondaki çocukların yüzdesine göre belirlenir. Hastalıkların (morbiditenin) ölçülmesinde kullanılan iki ana Ölçüt prevalans ve insidanstır. Hangi ölçütün kullanıldığının açık olarak belirtilmesi çok önemlidir. İnsidans, Belirli bir zaman aralığında, genellikle bir yıl içinde, ortaya çıkan yeni vakaların, episodların veya olayların sayısını gösterir. İnsidans sıklığın belirlenmesi için en temel ölçüdür ve bir durumun arttığını, azaldığını veya değişmediğini gösteren en iyi göstergedir. Bundan dolayı sağlık programlarının etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılacak en iyi ölçüttür. Örneğin gebelere izlenimler sırasında tetanoz aşısı yapılması programıyla neonatal tetanoz vaka sayısının azalması, programın etkinliğini gösterir. Hız, uygun bir tam sayı olarak belirtilebilmesi için seçilecek bir katsayı ile çarpılır. Genellikle kullanılan katsayılar veya dir. Ayrıca sürveyans sistemlerinin değerlendirilmesi ve insanların sağlık hizmetlerini nasıl kullandıklarının analizinde de kullanılır. Bir yıl içinde bir bölgede görülen tüm doğum ve

318 ölümler, bir yalda tanı konulan neonatal tetanozlar ve bir ayda antenatal kliniklere ilk kez başvuran kadın sayısı örnek olarak verilebilir. Prevalans, Zaman içinde belirli bir anda, sıklıkla belirli bir günde, var olan tüm vakaların. episodların veya olayların toplam sayısını gösterir. Prealansı yorumlamak, geçmişte hastalığa yakalanıp, hastalığı halen devam eden kişilerin sayısına dayandığı için insidansı yorumlamaktan daha zordur. Prevalans, bir durumun önceki insidansı ile o durumun süresinin bir bileşimidir. Prevalans ile ölçülen bazı durumlara örnek olarak, her ay başında kayıtlarda görülen toplam tüberkülozlu hasta sayısı veya bir günde işgal edilen hastane yatak sayısı verilebilir Prevalans, kronik durumlarda çok yararlıyken, insidans kızamık, ishal, pnömoni gibi kısa süreli hastalıklarda daha kullanışlıdır. Kesitsel araştırmalar genellikle prevalans hakkında bilgi verir ve özellikle tüberküloz veya kronik akciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklar hakkında bilgi toplamak için yararlıdırlar. Örnek: Tahmini yıl ortası nüfusu kişi olan bir bölgede, 1990 yılı içinde 20 tüberküloz vakası bildirilmiştir. İnsidans hızı kullanılan katsayıya göre değişik şekillerde belirtilebilir: 0.1 vaka / 100 kişi/yıl, veya 1 vaka / 1000 kişi/yıl, veya 10 vaka kişi/yıl. Örnek: nüfuslu bir bölgede 1 Haziran l990 da 400 gebede 200 anemi vakası bildirilmiştir: = 50 vaka / 100 kişi (1 Haziran) = 500 vaka / 1000 kişi (1 Haziran) Eğer, bölge için oldukça güvenilir hastalığa özel insidans veya prevalans hızları biliniyorsa veya ülke verileri varsa, bölgede bir yıl içinde beklenilen vaka sayılarını yaklaşık olarak hesaplamak mümkün olabilir. Bu özellikle tüberküloz gibi kronik hastalıklar için uygulanır. Ancak akut hastalıklar, mevsimsel veya yıllık dalgalanmalar gösterdikleri için özellikle mevsimsel olarak beklenen vaka sayılarının hesaplanmasında kullanılır. Bilinen hızlardan elde edilen vaka sayıları çok doğru olmasa da, pek çok sağlık planlaması, yönetim ve değerlendirme amaçları için yeterlidir. Örnek: Akciğer tüberkülozu prevalansı binde 5 ise, nüfuslu bir bölge kayıtlarında 100 vaka olmalıdır. Tüberküloz vaka sayısı = prevalans hızı X = %05 X =100 yılda Eğer kayıtlarda yalnızca 50 hasta varsa, verilen sağlık hizmetleri ile bölgedeki tüberküloz vakalarının yalnızca yaklaşık yarısı tedavi edilmektedir. Öyleyse şu soru akla gelebilir: Bu hizmetler ne kadar etkilidir? Bu örnek aynı zamanda, bölge rutin bilgi sistemlerine

319 bildirilmiş vakalardan hesaplanan insidans ve prevalans hızlarına güvenmenin niçin tehlikeli olacağını da göstermektedir. Morbidite (hastalık) göstergeleri genellikle sıtma, ishal veya tüberküloz gibi sık görülen ve ciddi hastalıkların, hastalığa özel insidans veya prevalans hızlarına dayanır. Morbiditeyi belirlemekte kolay bir yol, tüm yaşların örüntüsünü birlikte incelemek ve en sık görüşen 10 hastalığı belirlemektir. Önemli her yaş grubunu ayrı ayrı incelemek, daha doğru bir yöntemdir. Gelişmekte olan ülkelerde bebek ve çocukluk çağı morbidite hızları yüksektir. Çocukların nüfusunun yüksek bir yüzdesini oluşturması nedeniyle, hastalıkların (% 50 ye kadar varan) büyük bir oranı genç yaş gruplarında görülmektedir. Bu hastaneler ve sağlık birimlerindeki ayaktan ve yatan hasta çalışmalarının büyük bir kısmının çocuklarla ilgili olacağı anlamına gelir. Ciddi hastalıklar için en kolay ulaşılabilir veriler hastane kayıtlarıdır. Fakat yukarıda belirtildiği gibi verilerin değerlendirilmesinde dikkatli olmak gerekir. Tablo 6 da Türkiye de hastanelerde yatarak tedavi verilen ilk on hastalık verilmiştir. Tablo 6. Türkiye de hastanelerde yatarak tedavi edilen ilk 10 hastalık Hastalık Adı Sayı % Normal, komplikasyonsuz doğum ,0 Gebelik, doğum ve lohusalık hali diğer komp Kalbin diğer hastalıkları ,2 Ürogenital sistemin diğer hastalıkları ,2 Barsak tıkanması ve fıtık ,9 Diğer pnömoni şekiller ,6 Enterit ve ishal ile seyreden diğer hastalıklar ,5 Bronşit, amfizem ve astma ,5 Sempt. ve iyice tanımlamayan diğer haller ,4 İskemik kalp hastalığı Diğer hastalıklar ,3 Toplam ,0 Kaynak:Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı 1993 Mortalite (ölümlülük) göstergeleri: Temel olarak; tüm yaşlar için kaba ölüm hızı, bebek ölüm hızı, 1-4 yaş çocuk ölüm hızı, beş yaş altı çocuk ölüm hızı, ana ölüm hızı, doğumda beklenen yaşam süresi ve hastalığa özel mortalite hızlarıdır. Mortalite verileri, ölüm kaydına (sayı ve dağılım) ve ölüm belgesine (neden) dayanır. Ölüm kaydı bir kişinin ölümünü gösteren resmi kayıttır ve genellikle ölenin adı, yaşı, cinsiyeti, ölüm tarihini ve ölüm nedenini içerir. Ölüm belgesi bir doktor tarafından tespit edilen ölüm nedenini gösterir. Ölüm kayıtlarından elde edilen bilgi, mortalite istatistiklerinin derlenmesinde ve kayıtların yeterli olduğu ülkelerde, belirli hastalıkların sürveyansında kullanılabilir. Bilinen ölümlerin analizi, hastalık kontrol faaliyetlerinin değerlendirilmesinde de yararlı olabilir ve belirli bir nedene bağlı belgelenmiş ölümlerdeki bir artış, ciddi bir salgın belirtisi olabilir. Ülkemizde ölüm kayıtları değişik sektörler tarafından toplanmaktadır. Başbakanlık (Türkiye İstatistik Kurumu), İç İşleri Bakanlığı (Nüfus Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü) ve Sağlık Bakanlığı (Türkiye Halk Sağlığı Kurumu) bu konuda ulusal veri toplayan birimlerdir. Ayrıca perinatal ve bebek ölümleri ile anne ölümleri ayrı bir programla Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından toplanıp incelenmektedir. Bunlar içinde de Umumi

320 Hıfzıssıhha Kanununa göre her ölüm için düzenlenmesi zorunlu olan Gömme İzin Belgesi (Defin Ruhsatı) Sağlık Bakanlığınca kuralları düzenlenen ve bilgisi toplanan belgedir. Diğer bakanlıkların bildirimi/bilgi toplaması da bu belge üzerindendir. TÜİK ile yapılan ortak çalışma ile TÜİK tarafından oluşturulacak ulusal istatistiklerin Avrupa birliği standartlarına uyumlaştırılması için Gömme İzin Belgesi (Defin Ruhsatı) 2009 yılından beri aşağıdaki ÖLÜM BELGESİ adlı form ile toplanmakta idi. Bu gün itibarı ile ölüm bilgisi tarihinden itibaren Ölüm Kaydı Bildirim Sistemi (www.obs.gov.tr) ile Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından toplanıp diğer kurumların kullanımına elektronik kayıt ve ıslak imzalı olarak sunulmaktadır. Matbu kâğıt form örnekleri (TÜİK tarafından bastırılanlar dâhil) yürürlükten kaldırılmıştır. Kâğıt form ihtiyacı olması durumunda kayıt sisteminden alınan çıktı kullanılmaktadır. Ayrıca güncel uygulamlara yönelik bilgilere adresinden de ulaşabilirsiniz. Bunun yanı sıra ölüm nedeni saptaması sırasında bazen ölen kişinin akrabalarından retrospektif olarak ölen kişiye ait hastalık belirtilerine, tanısına, tedavisine, kullandığı ilaçlara, ölmeden hemen önceki sağlık durumuna ilişkin ayrıntılı bilgilerin toplanmasına çalışılmaktadır. Ölüm nedenlerinin belirlenmesinde doktorlar tarafından uygulanan sözel otopsi adı verilen bu soruşturma yöntemi, ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı olabilirse de çok duyarlı bir yol değildir. Ülkemizde ölümlerin tümü istenilen standartlarda kaydedilememektedir Ülkemizde kırsal bölgelerde bu gün itibarı ile aile hekimliği uygulaması ve yeni düzenlemelerle çok azaltıldı ise de defin ruhsatı (ölüm belgesi) köy muhtarları tarafından verildiği bilinen husustur. Sağlık kurumları kendi bölgesindeki ölümlere yeterince hâkim olamadıkları durumlarda ise çok önemli sağlık göstergesi olan mortalite hızları ve nedenleri hesaplamamaktadır. Tüm bu hatalara rağmen, elde edilen bilgiler önemli ölüm nedenleri hakkında fikir verebilir. Gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerde mortalitenin ana nedenleri birbirinden farklıdır. Gelişmiş ülkelerde kanser, dolaşım sistemi hastalıkları ve travmatik yaralanmalar ölümlerin yarısından fazlasını oluştururken, gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyon hastalıkları ve malnütrisyon da içeren diğer nedenlerin, tüm ölümlerin dörtte üçünü kapsadığı daire dilimleri grafiklerinde de gösterilmektedir (Şekil 7). Şekil 7. Gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerde ölüm nedenlerinin dağılımı Bölge nüfusu için hastalığa özel mortalite hızlarını yeterli doğrulukta hesaplamak zordur. Fakat kronik hastalıklara karşı sağlık programlarının planlanmasında, ulusal veya diğer güvenilebilir hızlar beklenen vaka sayılarının hesaplanması için kullanılabilir. Kolera, tifo ve menenjit gibi salgın yapan belli hastalıklar için beklenen toplam ölüm sayılarının iyi bilinmesi yararlıdır. Vakaların toplam sayısındaki veya ölümlerdeki küçük bir artış, bölgede

321 henüz tespit edilmemiş bir salgın anlamına gelebilir. Tablo 7 de Türkiye de il ve ilçe merkezlerindeki ilk on ölüm nedeni verilmiştir. Tablo 7. Türkiye de il ve ilçe merkezlerindeki ilk on ölüm nedeni Kaynak: TC Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü, Türkiye İstatistik Yıllık Morbidite, Mortalite ve Mevsimsellik: Pek çok gelişmekte olan ülkede, belirli aylarda veya mevsimlerde ağlık programlarını düzenlemek oldukça zor olmaktadır. Bununla birlikte, çok iyi değerlendirilemeyen bir konu da hastalık sıklıkları, sağlık alışkanlıkları ve sağlık hizmetlerinin kullanılmasında da önemli mevsimsel değişiklikler görülmesidir. Mevsimlere belirgin iklim değişiklikleri eşlik eder. Bu değişiklikler tarımsal etkinliklerle birlikte, ücretli iş olanaklarını da etkiler. Mevsimsellik, özellikle kentte fakirlerin, kırsal alanda ise çiftçilerin geçimlerini etkiler. Bu kesim, düşük aile gelirleri ve gıdaların sağlanmasındaki mevsimsel değişikliklerden etkilenir ve zarar görür. Bu nedenle, malnütrisyon yılın belli zamanlarında daha sıklıkla görülebilir. Sıtma taşıyan sivrisineklerde olduğu gibi bazı bulaşıcı hastalıkları taşıyan böcek vektörler, yağmurların başlamasıyla birlikte artış gösterirler. Soğuk aylar boyunca insanlar bir arada yaşama eğilimi gösterirler. Bu, solunum yolu hastalıkları ve kızamık gibi hava yolu ile yayılan ve temasla bulaşan enfeksiyonlarda artışlara yol açar. Bunlara ek olarak, zor aylarda halkın sağlık hizmetlerini kullanması azalacaktır. Toplum sağlığı çalışanları ve sağlık birimlerinin denetimleri yeteri kadar etkin olamayacak ve temel ilaçlarda muhtemelen daha az sağlanabilecektir. İl/ilçe sağlık yönetim ekibinin yılın ayları veya mevsimlerine göre elde ettiği tüm verilen analiz etmesi ve yorumlaması, bölgesel sağlık planlarının yapılmasında mevsim etkilerini göz önüne almasında çok önemlidir. Sağlıksız mevsimlerde hizmet verebilmek için daha fazla çabaya gerek duyulabilir. 5. Sağlık durumlarının değerlendirilmesi Sağlık hizmetlerinin planlanması ve değerlendirilmesi için toplumun sağlık durumunun sağlık sorunları ve hastalıklar hakkındaki bilgilere dayanılarak belirlenmesi gerekir. Sağlık durumu hakkında yararlı bilgiler, sıklıkla ASM den TSM ye iletilen kayıtlardan kolayca elde edilebilir. Bu bilgiler ileri ve ayrıntılı analizler yapılmadan yalnızca içinde bulunduğu koşullara bakılarak bile büyük değer taşıyabilirler. TSM çalışanları, toplanan bu gibi yerel bilgileri kendi koşulları içinde en iyi değerlendirecek olan kişilerdir. Her il, sağlık hizmetlerinin planlaması, yönetimi ve değerlendirilmesi için gerekli özel konulara kendileri karar vermelidirler. Her tip bilginin kendine özgü kullanım biçimi ve sınırlılıkları vardır. Buzdağı fenomeni sağlık sorunlarının büyük bir kısmının yüzeyin altında kaldığının ve sıklıkla tanı olarak tanımlanamadığının vurgulandığı bir kavramdır.

322 Şekil 8. Buzdağı fenomeni rutin bilgi temel olarak sağlık kurumlarına başvuran kişilerden gelir Ülkemizde rutin sağlık bilgi sistemi vardır, fakat sağlık çalışanları gizlenmiş verilerin içeriğini açığa çıkarmak ve analiz etmek için zaman harcamak zorunda kalabilirler, Bu sistem faydalı bilgiler sağlayacak veya en azından, iyi bir tahmin aracı olacaktır. Toplanmış bilgileri uygun olmadığı için reddetmek yerine, en iyi şekilde kullanılmasını sağlamak gerekir. Önemli hastalıklar: Önemli hastalıklar hangileridir? Epidemiyolojik açıdan baktığımızda bunları belirleyen iki kıstas vardır.. Sıklık; yüksek insidans veya yüksek prevalansı olan salgın yapma olasılığı fazla olan hastalıklar. Şiddet; sakatlığa ve yüksek mortaliteye neden olma. Örneğin, malnütrisyon, yüksek bir prevalans ve yüksek bir mortaliteye sahip olduğu için önemli bir hastalıktır. Kolera, meningokoksik menenjit gibi bazı hastalıklar da salgınlara neden olabilecekleri için önemlidir. ASM lere yapılan ayaktan başvuruların çoğu hafif, kendi kendine iyileşebilecek hastalıklara bağlıdır ve bunlar kişisel olarak önemli olsa da bir bütün olarak incelendiğinde çoğunlukla topluluk için özel bir önemi yoktur. Sağlık programlarının planlanmasında en yüksek önceliği, sık görülen ve ciddi hastalıklar ile, koruyucu önlemlerin alınabildiği veya kontrol edilebilir hastalıklar almalıdır. 6. Epidemiyolojik bilgi kaynakları Rutin sağlık bilgi sistemi, genellikle önemli yerel morbidite ve mortalite nedenlerinin sıklık ve dağılımları hakkında bilgi verir. Buna karşılık, ne yazık ki bu bilgiler anlaması ve kullanılması kolay olacak bir şekilde sunulmamaktadır. Morbidite bilgileri topluluğun genel sağlık tablosunu verirler. Ülkemizde bu bilgiler nitelik ve nicelik olarak eksik olmakla birlikte, sağlık bölgesinin kaynakları aşağıdaki kayıtlardan elde edilebilir: 6.a. Hastaneye yatan hasta kayıtları: Hastane ve klinik kayıtlarının analizleri, toplumda görülen başlıca hastalıklar ve en önemli nedenleri hakkında yüksek kalite bilgi sağlayabilir. Fakat bu bilginin tüm toplumun sağlık durumunu gösteren göstergeler olabilmesi için, hastanenin yalnızca hastaneye yakın kişilerce değil, tüm kişiler tarafından kullanılmış olması gerekir. Ancak, hastaneye yakın bölgelerde yaşayan zengin ve iyi eğitim görmüş hastaların hastanede tedavi olma eğilimlerini yüksek olduğu da mutlak hatırda tutulmalıdır. Bazen çok ağır hastalar bile, eğer uzakta yaşıyorlarsa, çoğunlukla hastaneye ulaşamamaktadır.

323 6.b. Poliklinik kayıtları Sağlık kurumlarına ayaktan tedavi görmek için başvuranların kayıtlarından bilgi sağlayabilir. Sağlık kuruluşu poliklinik hizmetleri sırasında kişilerin yakınmalarını, öykülerini, fizik muayene bulgularını, tanısını ve tedavisini içeren bilgi, kayıtlar tutuluyorsa kişisel sağlık kayıtlarından kolaylıkla elde edilebilir. Ancak bu verinin toplanmasında bazı sorunlar vardır. Her ne kadar ASMler hastanelerden daha geniş bir topluluğa hitap etse de sağlık kuruluşlarına başvuranlar, sıklıkla bu merkezlere daha yakın oturanlarla, daha fazla zaman ve para ayırabilen kişilerdir. Bu kişiler hasta olduklarında sağlık kuruluşlarına daha fazla başvuracaklardır. Buna rağmen bu gibi kayıtlar, poliklinik faaliyetleri ve en sık görülen yakınmalar hakkında oldukça güvenilir bilgi sağlar ve topluluktaki hastalık örüntüsünü tarif etmeye yardımcı olur. Bu bilgiler genellikle pay analizi yapılarak yorumlanır. 6.c. Hastalık bildirimleri Ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıkların listesi aşağıda verilmiştir. Bu hastalıkların bildirimi zorunlu olduğu için, bu hastalıklara ait kayıtlara ulaşmak daha kolay olabilir. Genellikle bu hastalıklar, kontrolü için derhal harekete geçmeyi gerektiren hastalıklardır. Doktorlar ve diğer sağlık personelinin bu bilgilerin sağlanmasında özel sorumlulukları olup, yasal olarak da sorumlu tutulabilirler. İl/ilçe sağlık yöneticisi, genellikle bu bildirimi kabul etmek ve en uygun faaliyeti göstermekle yükümlüdür BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR Grup A Hastalıklar Bu grupta bulunan hastalıkların bildirimi, Türkiye genelinde hizmet veren bütün sağlık kuruluşlarından yapılır. AIDS, Akut Gastroenterit Enfeksiyonu, Boğmaca, Botulismus, Bruselloz,, Difteri, Gonore, HIV Enfeksiyonu, Kabakulak, Kızamık, Kızamıkçık, Kolera, Kuduz, Kuduz, Riskli Temas, Meningokoksik Hast., Neonatal Tetanoz, Sarı Humma, Sifiliz, Sıtma, Suçiçeği, Şarbon, Şark Çıbanı, Tetanoz, Tifo, Tüberküloz, Akut Viral Hepatitler ( Hepatit A,Hepatit B,Hepatit C,Hepatit D),Hepatit E Grup B Hastalıklar Bu grupta bulunan hastalıklar; ülkemizdeki hangi sağlık kuruluşu tarafından tespit edilmiş olursa olsun, bütün sağlık kuruluşlarınca tespit edildiği anda ihbarı zorunlu olan hastalıklardır. Grup B de yer alan hastalıklar aynı zamanda DSÖ nün Uluslararası Sağlık Düzenlemeleri (1969-International Health Regulations) çerçevesinde luslararası bildirimi zorunlu olan hastalıklardır. Çiçek, Akut Solunum Yetmezliği Sendromu (SARS), Poliomiyelit, Yeni Bir Alt Tipte Insan Gribi (Human Influenza) Grup C Hastalıklar Bu grupta bulunan hastalıkların bildirimleri, her sağlık kuruluşundan yapılmaz! Avian İnfluenza (H5N1), Batı Nil Virus Enfeksiyonu, Ekinokokkoz, Epidemik Tifüs, Chikungunya Ateşi,Hanta Virus Enfeksiyonu, H. Influenza Tip B (HİB) Enf.,İnfluenza(Grip Benzeri Hastalık), Kala-Azar, Kene Kaynaklı Ensefalit (Tick Borne Ensf), Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Konjenital Rubella, Laym Hastalığı, Lejyoner Hastalığı, Lepra, Leptospiroz, İnvaziv Pnömokokkal Hastalık ( Streptococcus Pneumonia), SSPE,Şistozomiyaz, Toksoplazmoz, Trahom, Tularemi,Varyant Creutzfeldt-Jakop Hastalığı, Veba, Viral Hemorajik Ateş, Q ateşi.

324 Grup D Etkenler Bu grupta diğerlerinden farklı olarak bildirimi zorunlu olan hastalık değil enfeksiyon etkenidir. Söz konusu enfeksiyon etkenlerinin bildirimleri de her sağlık kuruluşundan yapılmaz. Devlet Hastaneleri, Üniversite, Askeri Hastanelerin laboratuvarları ile diğer kamuya ait hastanelerin laboratuvarları, Halk Sağlığı Laboratuvarları, Merkez Referans Laboratuvarları, Grup D enfeksiyon etkenlerinin bildiriminden sorumludurlar. Campylobacter Jejunı/Coli,Chlamydıa Trachomatıs, Cryptosporıdıum sp, Entamoeba Hıstolytıca, Enterohemorajik E.colı, Gıardıa Intestınalıs, Salmonella sp.,shıgella sp., Trişinoz, Lısterıa Monocytogenes, Yersinia sp.,norovirus, Rotavirus. 6.d. İş yeri ve okullar İş yerleri, hastalığa bağlı işe devamsızlık verileri ile birlikte, periyodik sağlık muayenelerinin sonuçları ile sağlanır. Çalışan kişilere ait bu veriler özel olarak seçilmiş, halen çalışan bir grubunun durumunu yansıtır; hasta olan kişiler zaten işe alınmadığı veya sağlıkları bozulanlar işten ayrılmak zorunda kalabilecekleri için, bu gibi kişilerle ilgili veriler bulunmaz. Okullar, hastalığa bağlı okula gitmeme verilen ile birlikte, okul sağlık hizmetlerinin tarama programlarının sonuçlarını da sağlarlar Okula devamlılığın düşük olduğu bölgelerde okul verilerinin sağladığı bilgilerde önemli ölçüler de taraf tutma olabilir; sosyal ve ekonomik açılardan dezavantajlı olan çocuklar gözden kaçabilir. 7. Bölge il/ilçe sağlık yönetim ekibi için özet sağlık bilgisi inceleme listesi. Temel verilerin toplanmasının ve analizinin gözden geçirilmesi: dahil edilen semptom ve hastalıklar, kullanılan tanı kriterleri, bildirimi yapan kuruluş, bildirimlerin sıklığı ve düzenliliği, verilerin analizi için harcanan çabalar.. Bilgilerin dağılımı ve kullanılışı: il/ilçe sağlık yönetim ekibi tarafından kullanılması, bilgilerin bölge içindeki dağılımı, sağlık kuruluşlarına geri bildirimi, bölgesel ve merkezi yetkililere bildirilmesi.. Rutin bilgi sisteminin iyileştirilmesi: sık görülen ve belirgin hatalar, önemli konuların bildirilmesinin etkisi, mevsimselliğin etkisi. işlemlerin daha fazla standartlaştırılması, gebelik, doğum, doğum aralığı, çocukluk çağı, beslenme, su kaynakları ve sağlık alışkanlıkları gibi diğer sağlık sorunlarının önemi,. Epidemiyolojik bilgilerin sunumu: ayakta ve yatarak tedavi gören hastalarda en sık görülen on hastalık, hastanelerdeki ölümler içinde en sık görülen on neden. bölgede yaygın olarak görülen ve salgın yapan hastalıkların dağılımı.. Aşağıda belirtilen hastalıkların bölgedeki sıklığı, dağılımı ve önemi: Obstetrik ve perinatal sorunlar: uzamış doğum, kanama. plasenta retansiyonu, puerperal ateş, yeni doğanda beslenme ve solumun güçlükleri, neonatal tetanoz,

325 Sık rastlanılan hastalıklar: kazalar ve travmalar, ishal, bağırsak parazitleri, lepra, sıtma, malnütrisyon, kızamık ve tüberküloz, Diğer yerel endemik hastalıklar: kuduz, cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tetanoz, trahom v.b.. Potansiyel salgın yapan hastalıklar: kolera, menenjit, veba, tifo, boğmaca

326 BİLDİRİM VE SÜRVEYANS SİSTEMLERİ 1. Rutin sağlık bilgi sistemleri Her ülke, rutin sağlık bilgilerini toplamada ve toplanan bu sağlık bilgilerini çevre birimlerinden merkeze bildirmede, kendine özgü bir yapıya sahip olmalıdır. Bölge sağlık çalışanları bu sistemle daha iç içe olmalı ve yapılan işi daha verimli yapabilmek için neyin gerekli olduğuna karar verebilmelidir. Böyle bir sistemin ana hatları Şekil 9 da gösterilmiştir. Bilgi, kişiler sağlık kuruluşlarına başvurduklarında toplanır ve veriler değişik yollarla yazılır veya kaydedilir. Toplanan veriler analiz edildikten ve raporlar yazıldıktan sonra. İl/ilçe sağlık yönetim ekibi aracılığı ile sağlık çalışanları ve diğer bölge örgütlerine aktarılmalıdır. Sağlık Bakanlığı, toplanan bilgileri ülke çapında değerlendirmekle yükümlüdür. Ülkemizdeki bildirim sistemindeki en önemli sorunlardan biri, ayrıntılı ve çok sayıda form (veri seti MSVS-) bulunmasıdır. Bu formlar aile hekimlerince doldurulmakta ve elektronik olarak Sağlık Bakanlığı veri tabanına gitmekte ve internetten Karar Destek Sisteminde(KDS) raporlanmaktadır. Analiz merkez kurumlar tarafından yapılmakta ve genellikle sonuçlar asıl verileri toplayanlara geri bildirilmemektedir. Bu nedenle verilen sonuçları, il/ilçe sağlık yönetim ekibi için sınırlı bir yarar sağlamaktadır. Çoğunlukla sağlık personeli kullanılan formların sayıları veya düzeni hakkında çok az söz sahibi olmaktadır. Rutin bilgi sisteminde önemli olan, bilginin sağlıkla ilişkisi olan herkes için gerekli olduğu ve bu bilginin doğru, eksiksiz ve zamanında iletilmesinin esas olduğunun unutulmamasıdır. Bunu sağlayabilmek için basit ve anlaşılır ve amaca yönelik uygun bir şekilde düzenlenmiş formlara gereksinim vardır. Birinci basamak sağlık hizmetleri düzeyinde, önemli olan, gerekli olan en az miktardaki verinin en basit yolla toplanmasıdır. Önemli bir ilke, sağlık çalışanları tarafından kaydedilen her verinin çalışanların kendilerine ve sağlık yöneticilerine yararlı olmasıdır. Bu gibi bilgileri toplamanın başlıca amacı, sağlık hizmetlerinin yönetimi ve değerlendirilmesinin desteklenmesidir. il/ilçe sağlık yönetim ekibi, bu sağlık bilgi sisteminin en iyi şekilde kullanılmasını ve bu ilkelerin akılda tutulmasını sağlar.

327 Şekil 9. Rutin bölge sağlık bilgi veya sürveyans sistemi Toplanmış verilerin kalitesini kontrol etmek hayati önem taşır. Mevcut olan yöntemlerle uyumunu sağlamak üzere batı kontrollerin yapılması gerekir. Bunu yapmanın bir yolu sağlık çalışanları ve yöneticilerin formların kendi bölgelerindeki sağlık hizmetleri ve programlarının planlanması ve değerlendirilmesinde doğrudan yarar sağlandığından emin olmalarıdır. İl/ilçe, ulusal bildirim ve sürveyans sistemleri içinde kendi bilgilerini toplarlar. Rutin bilgi sisteminde toplanan bilgiler ile insidansın iyi tahmin edilmesi, sağlık programlarının programlanması ve değerlendirilmesi ve incelenen vaka oranları sabit kaldığı sürece trendlerin önceden tahminleri yapılabilir. Her ne kadar tüm çabalar doğru veri toplamaya yönelik ise de eksik veriler hiç olmamasından kesinlikle daha iyidir ve verilerdeki sorunlarını ve eksikliklerin nerede olduğunun bulunmasını sağlarlar. Her türlü veriden maksimum yarar elde edilmeye çalışılmalıdır. KAYIT BİRLEŞTİRME (RECORD LINKAGE) Kişilerin sağlıkları ile ilgili olarak doğumlarından ölümlerine dek olan zaman içinde çeşitli sağlık kuruluşları tarafından çeşitli kayıtlar tutulabilir. Çoğu kez bu bilgiler birbirinden bağımsız biçimde tutulurlar ve birbirinden farklı bilgiler içerirler. Ancak bunlar çoğu kez birbirini tamamlayıcı özelliktedir. Farklı kurumlarda ya da aynı kurumda farklı nedenlerle tutulan çeşitli kayıtlardaki sağlıkla ilgili bilgilerin tek bir kayıtta toplanması işlemine kayıt birleştirme denilir. Böylece bilgiler birbirini tamamlar, bir bütünlük kazanır. Epidemiyolojik çalışmalar için çok daha yararlı bilgiler elde edilir.

328 2. Sürveyans Sürveyans, genel sürveyans ve özel sürveyans olarak gruplandırılabilir. Sürveyans teriminin genel kullanılış biçimi ile sürveyans hastalığın ortaya çıkışı ve dağılımı ile diğer bozuk sağlık durumlarını belirleyen etkenlerin sürekli araştırılması anlamına gelebilir. Bu kontrol ve korumanın etkinliği açısından esastır ve uygun verilerin toplanması, analizi, yorum ve dağılımını içermektedir. Bu kadar geniş bir tanım, sürveyansın rutin sağlık bilgi sistemi ile eşdeğer tutar ve bu yüzden, bu iki kavram birlikle düşünülebilir. Sürveyansta verilerin toplanması pasif sürveyans, aktif sürveyans ve nöbetçi (sentinel) sürveyans sistemi olmak üzere üç değişik yöntemle yapılabilir. Pasif sürveyans: Bu sistemde sahada çalışan ve bildirim yapması istenen sağlık çalışanı bir üst kuruma devamlı olarak rapor vermektedir. Belirli yasa ve yönetmeliklerle sağlık hizmeti sunanların bu raporları düzenli olarak yollamaları istenir. Bu sisteme göre sağlık çalışanı kendisine doldurulması ve yollanması istenen formlar doğrultusunda devamlı bir şekilde bildirim yapar. Genellikle ülke çapında kurulan bir sistem olup, tüm sağlık kurumlarını kapsamaktadır. Ancak pasif sürveyans sisteminde sağlık çalışanlarının hiç bildirim yapmaması, bildirimlerde tutarsızlık olması, bildirimlerin düzensiz ve yavaş olması sık karşılaşılan sorunlardan bazılarıdır. Aktif sürveyans: Pasif sürveyansa ait bazı sorunlar çıkması sonucu, denetimin fazla olduğu bu sürveyans sistemi geliştirilmiştir. Bu yeni sürveyans sistenıinde de bildirimin yapıldığı merkezle, sağlık verisi toplayan kişi/kurum arasındaki iletişimin arttırılması amaçlanmıştır. Veri toplayan kişiye/kuruma periyodik olarak yapılan ziyaretlerle ve telefon edilerek kurulan iletişim sırasında, rapor bildirmelerinin öneminin hatırlatılması ve rapor yollamaları istenmektedir. Aktif sürveyans sistemi genellikle daha seyrek ancak toplum için ciddi tehlike oluşturan hastalıklarda kullanılabilir. (Çiçek hastalığının eradikasyonu programında olduğu gibi). Bu tip sürveyans sisteminde pasif sürveyans sistemine göre daha fazla faaliyet vardır. Maliyet-yarar açısından oldukça pahalıdır. Bu nedenle aktif sürveyans sistemi, toplumun bir hastalık etkeni ile karşılaşması durumunda veya bir epidemi sırasında olduğu gibi belirli bir zaman aralığında, belirli bir hastalıkla sınırlıdır. Örneğin, sağlık birimleri devamlı olarak bildirimi zorunlu hastalıkları Halk Sağlığı Müdürlüğü ne bildirmekle yükümlüdürler. Bu pasif sürveyansa bir örnektir. Ancak polio eradikasyonu programında ise, sağlık birimleri devamlı polio vakalarını bildirdikleri gibi, İl/ilçe sağlık töneticileri tarafından sağlık birimleri devamlı olarak polio vakalarını bildirmeleri hatırlatılır. Bu ise aktif sürveyansa bir örnektir, Nöbetçi (Sentinel) sürveyans: Sağlık yöneticileri tüzüklerle oluşturulmuş pasif tam kapsamlı sistem yerine zaman zaman nöbetçi (sentinel) sürveyans sistemi kurarlar. Sentinel sürveyans sistemi daha hızlı daha uygun ve bazen de daha ucuz bir sistemdir. Bu sistemde örneklem grubu olarak bölgedeki bazı sağlık kurumları seçilir, bu örnek mümkün olabildiğince bir coğrafik ve demografik yayılım genişliğinde olmalıdır. Bu kurumlar söz konusu hastalığın bulunduğu bölgelerdeki sağlık kurumları arasından seçilir. Bir sentinel sürveyans sisteminde önceden bildirimi yapması kararlaştırılmış sağlık kurumları bir ya da daha fazla duruma ait tüm vakaları bildirmeyi kabul etmişlerdir. Seçilecek kurum hastane, özel klinikler gönüllü olarak bu bilgileri, standart tanılara göre toplamayı kabul etmeleri gerekmektedir. Bu sürveyans genellikle halk sağlığı problemi olan sık görülen hastalıklar için kullanılır. Ayrıca sentinel sürveyans sistem içinde aktif ve pasif sürveyans kullanılabilir. Bazı ülkeler tarafından sentinel sürveyans merkezleri kullanılmaktadır. Ülkeler bazı sağlık kurumlarının (genellikle gönüllü olan) rutin bildirim sistemine ait kayıtlardan ilk

329 değerlendirme yapılır ve bu değerlendirme sonuçlarına göre bölge hakkında bilgi sahibi olunmaya çalışılır. Bu nedenle doktor, hemşire gibi personel eksikliği olan ve eğitim eksikliği nedeniyle sürveyans sistemi işlemeyen bölgelerde ve sağlık kurumlarından yeterince doğru bilgi alınamayan bölgelerde bu sistem önerilebilir. Sürveyans teriminin özel kullanım biçimi, doğal afette bulaşıcı hastalıkların yayılması, bir kıtlıkta beslenme durumu veya bir salgın örneklerinde olduğu gibi özellikle önemli bir sağlık sorunu veya hastalık için kurulmuş özel bir bildirim sistemini ifade eder. Böyle bir sürveyans sistemi sıklıkla sınırlı bir zaman aralığı için örgütlenir ve bir sağlık müdahale program yönetimi ile yakından bağlantılıdır. Bunlar insidans hakkındaki bilgilere acil olarak gereksinim duyulduğu, fakat rutin bilgi sistemlerine güvenilmediği zamanlar kurulurlar. Bunun nedeni, nüfusun rutin bildirim sistemi ile ulaşılacak kesiminin düşük olması, bildirimlerin çok yavaş olması veya sistemin kendisinin hatalı olması ve kısa zamanda düzeltilemeyecek olması olabilir. Bölgeler yeni sürveyans faaliyetlerini, en azından başlangıçta genişletilmiş bağışıklama kampanyası, kolera veya sıtma için özel kontrol programları gibi sürekli bir program yürütülen hastalıklar veya sorunlar için sınırlandırılmalıdırlar. Sürveyansın amacı, sıklığı belirlemek için (genellikle insidans) analiz edebilecek bilgileri hızla sağlamak ve kim, nerede ve ne zaman sorularını yanıtlamaktır. Epidemiyolojik sürveyansın başlıca kullanım alanları şunlardır:. Salgınları teşhis etmek ve hastalığı kontrol etmek için etkin girişimlerin yapılmasını sağlamak,. Özel bir kontrol programın uygulanmasından önce ve sonra, sorunun boyutlarını karşılaştırarak bu kontrol programının uygulanması ve etkinliğini izlemek. Hangi sağlık ve hastalık sorunlarının önemli olduğunu ve dolayısıyla özel önlemler almaya değer olup olmadığını göstererek, sağlık programlarının planlamasına yardım etmek ve aynı zamanda önceliklerin belirlenmesine yardımcı olmak.. Yüksek risk gruplarını (örn.; yaş ve iş), sorunun yaygın olduğu coğrafi bölgeleri ve aynı zamanda oluşan değişiklikleri (örn, mevsimlere göre veya yıldan yıla) belirlemek ve programların planlanmasına yardımcı olmak.. Vektörler, rezervuar hayvanlar ve bulaşıcı hastalıkların geçiş yolları ile dinamiği hakkındaki bilgileri arttırmak. 3. Vakaların tanımı Sürveyans sistemi kurulmasında en önemli adımlardan biri, bir vakanın nasıl tanımlanacağına açıkça karar vermektir. Bunun başarılamaması kolaylıkla karışıklıklara ve yanlış anlaşılmalara neden olabilir. Örneğin sıtmanın endemik olduğu bir bölgede ateş, baş ağrısı ve vücut ağrıları olan hastalar sıtma olarak kabul edilebilir ve bu hastalara sıtma tedavisi verilebilir. Fakat Sağlık Bakanlığı, muhtemelen yalnızca pozitif kan yayması ile doğrulanmış olan hastaları vaka olarak kabul edecektir. Bu sorunları ortadan kaldırmak amacıyla bazı hastalıklar için tanı kriterleri konulmalıdır ve vakalar uygun bir şekilde olası, ve kuvvetle olası veya kesin gibi gruplara ayrılmalıdır. Örneğin, ateş, baş ağrısı ve vücut ağrıları olan bir hasta olası bir sıtma vakası olarak adlandırılırken, sıtma tedavisine iyi yanıt vermiş bir hasta kuvvetle olası bir vaka olabilir. Kesin bir sıtma vakasından, ancak sıtma parazitleri kan yaymasında görüldüğü zaman söz edilebilir. Bununla birlikte, sıtmanın endemik olduğu bölgelerde, özellikle çocuklarda, bu tür semptomlar başka hastalıklara da bağlı olabilir (Şekil 10) Bir vakanın, atağın veya başvurunun nedeninin iyi tanımlanamaması yaygın bir sorundur. Sıklık tahminlerinde ve sıklıkların değişmesi hakkındaki kararlarda hatalara yol açabilir.