T A D. Temporal kemiğin BT inceleme yöntemi DERLEME. Suat Keskin 1, Zeynep Keskin 2, Mehmet Akif Teber 1

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2012: 10 (3): T A D DERLEME Temporal kemiğin BT inceleme yöntemi Suat Keskin 1, Zeynep Keskin 2, Mehmet Akif Teber 1 1 Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, Ankara 2 Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Özet Kulağın bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi için ana planlar aksial ve koronal planlardır. Direk BT nin kullanıldığı otoradyolojik planlar aksial (Hirtz), koronal, sagital, semiaksial (Guillen), semilongitudinal (Zonneveld), aksiopetrozal (Pöschl) ve longitudinal planlardır (Stenvers). Otoradyolojik planların açısının tespitinde kafadan geçen vertikal ve horizontal referans planı kullanılmaktadır. Temporal kemik BT sinin her zaman, en azından iki projeksiyonu içermesi gerektiği önerilmektedir. Tek bir projeksiyonu kullanma ciddi hatalara neden olabilir. Çünkü tek kesit planı kullanıldığında kesit planına paralel olan yapılar kısmen görülebilir veya hiç görülemezler. Direk aksial ve koronal projeksiyonlar temporal kemiğin anatomisini göstermede oldukça yeterlidir ve rutin olarak kullanılan en pratik projeksiyonlardır. Temporal kemik içerisinde koklear ve vestibüler organlar gibi birbirleriyle yakın ilişkide bulunan ince anatomik yapılar bulunmaktadır. Bu yüzden yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi, temporal kemiğin incelenmesinde, kompleks osseöz yapıların normal anatomilerini ve patolojilerini karakterize etmede ve tanımlamada etkili bir inceleme yöntemidir. Anahtar kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, temporal kemik, otoradyolojik plan Yazışma Adresi: Dr. Suat Keskin Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Etlik/Ankara The computed tomographic imaging of temporal bone The main plan of computed tomographic imaging is aksial and coronal. The otoradiologic plans that was used on direct CT are aksial (Hirtz), koronal, sagital, semiaksial (Guillen), semilongitudinal (Zonneveld), aksiopetrosal (Pöschl) and longitudinal (Stenvers). The vertical and koronal reference plans that run head are used to determine angle of otoradiologic plans. It is already suggested that temporal bone CT must include two projections at least. It may cause serious problem because of using only one projection. When only one plan is used. The structures that are parallel to section plan are seen or not. Direct aksial and koronal projections are effective fairly to point out the anatomy of temporal bone and use the most practical projections routinely. The temporal bone is insist of sensible anatomic structure connected with each other such as cochlear and vestibuler organs. So high resolution computed tomography is a effective imaging method to image temporal bone, qualify the normal anatomy or pathology and definition of complex osseos structure. Key words: Computed tomography, temporal bone, otoradiologic plan Kulağın bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi için ana planlar aksial ve koronal planlardır ve 1983 yılına kadar BT ile temporal kemik incelemesi bu iki plan ile sınırlı kalmıştır. Klasik otoradyolojide bilinen diğer planlar, ilk defa Zonneveld tarafından 1983 yılında araştırılmış ve uygun hasta pozisyon teknikleri kullanılarak direk BT ile pek çok klasik otoradyolojik planın nasıl görüntülenebileceği anlatılmıştır (1). Temelde kullanılan aksial ve koronal pozisyonlar haricindeki diğer planlarda multiplanar

2 114 Keskin ve ark. rekonstrüksiyon işlemi, uzaysal rezolüsyon kaybı ve hastanın hareketinden dolayı oluşabilecek görüntü bozuklukları gibi dezavantajları taşır. Bunun için temel planlar dışındaki diğer planlarda direk (nonrekonstrüktif multiplanar) inceleme özellikle küçük patolojilerde multiplanar rekonstrüksiyona göre çok üstündür (2,3). Direk BT nin kullanıldığı otoradyolojik planlar şunlardır: 1. Aksial plan (Hirtz) 2. Koronal plan 3. Sagital plan 4. Semiaksial plan (Guillen) 5. Semilongitudinal plan (Zonneveld) 6. Aksiopetrozal plan (Pöschl) 7. Longitudinal plan (Stenvers) Bu planları elde edebilmek için cihaz, kesit plan merkezi boyuna vertikal aks etrafında hastanın dönmesini sağlayacak bir mekanizması olan bir tabla ile (table swivel mechanism) donatılmıştır. Bu ekipman, özel bir kafa yaslayıcı ile kombinedir ve mevcut otoradyolojik planların tümünde hastanın kolayca incelenmesini sağlar. Bu mekanizması olmayan cihazlarda aksial ve koronal dışındaki düzlemleri elde etmek oldukça zor ve imkansızdır (2,3). Otoradyolojik planların açısının tespitinde kafadan geçen iki referans planı kullanılmaktadır. Vertikal referans planı: Bu planın yönü açıktır ve kafayı iki eşit yarıya ayırır. Horizontal referans planı: Birçok temel planlar tarif edilmiştir. Antropolojik temel plan, orbito- meatal plan ve nasion-biaurikuler plan (NBP) (2). 1. Aksial plan (Hirtz) Bu planın BT imajları NBP a paraleldir. Bu plana horizontal veya subaksial planda denilmektedir (Resim 1). BT de hasta supine pozisyonda iken elde edilebilir. Gantry kesit planı NBP a paralel olacak şekilde hafif eğilir. Hastanın bu pozisyondaki konumu oldukça rahattır (2,3). Genellikle inceleme planı süperior semisirküler kanalın üst sınırından aşağıda bazal koklear kıvrımının en alt parçasına kadar uzanır. Normalde kesit inkrementasyonu 1,5 mm.dir. Tüm temporal kemiği bu pozisyonda incelemek için yaklaşık 7 imaj gereklidir. Petroz kemiğin longitudinal ekseninin koronal plandan 35 derece, sagital plandan 125 derece açısı vardır. Kullanılan diğer otoradyolojik planların hepsi transvers plana diktir (2). 2. Koronal plan Koronal plan vertikal referans planına ve NBP a diktir (Resim 2). Koronal planı sağlamak nispeten kolaydır. Hasta prone pozisyondadır ve baş yukarı doğru ekstansiyondadır. Frontal kemiği ve çeneyi sabitleyen bir taşıyıcı yastıkçık kullanılmalıdır. Bu planı sağlamak için uygulanan diğer bir durumda, hasta supine pozisyonda ve baş aşağı doğru ekstansiyondadır. Hastanın sırtına ve başının altına birer yastık konulmalıdır. Her iki durumda da gantry, kesit planı NBP a dik olacak şekilde eğilir ( 2,4). İnceleme alanı attikin anterior kenarı ile posterior semisirküler kanal arasında uzanır (2). Resim 1. Aksiyal planda tmografi kesiti.sağda mastoid hücrelerde yumuşak doku dansiteleri Resim 2. Kemikçik erezyonu

3 Sagital plan Bu plan vertikal referans planı ile paraleldir. BT görüntülemede bu planı sağlamak politomografiye göre oldukça zordur. Bu planda hastaya pozisyon vermek ancak birkaç tip cihazda mümkündür. Hasta gantry nin arkasındaki ayrı özel bir destekle (head holder) semiprone-semidekubitis yatar. Baş yukarıya çevrilir ve yanaklar ile incelenecek taraftaki yanı, hasta masasına birleştirilen baş desteğine yaslanır. Aslında bu pozisyon, midsagital beyin taraması için geliştirilmiş bir pozisyondur (2,3). 4. Semiaksial plan (Guillen) Semiaksial plan koronal plandan derive olmuştur. Koranal planın vertikal aks çevresinde yaklaşık 20 derece dönmesi ile elde edilir. Burada plan petröz piramid aksıyla yaklaşık derecelik açı yapacaktır. Bu açı vertikal referans planı ile 70 derecedir. Hasta prone pozisyondadır ve başı yukarıya çevrilmiştir. 20 derecelik plan, özel dönebilir baş desteği kullanarak ya da standart koronal baş desteği olan dönebilen masa kullanarak elde edilir. Gantry, kesit planı NBP a dik olana kadar eğilir. İnceleme alanı, genikulat ganglion ile posterior SSK arasında uzanır (2). 5. Semilongitudinal plan (Zonneveld) Koronal plan vertikal aks etrafında yaklaşık 20 derecelik açıyla, petroz piramid aksıyla yaklaşık 15 derecelik açı yapacak doğrultuda çevrilerek elde edilir. Hasta prone pozisyondadır ve başı yukarıya çevrilir. 20 derecelik açı planı, özel dönebilir baş desteği ya da standart koronal baş desteği olan dönebilir masa kullanarak elde edilir. Gantry, kesit planı NBP a dik olana kadar eğilir. Bu plan politomografide hiç kullanılmaz. İnceleme alanı, malleus başı ile posterior semisirküler kanal arasında uzanır (2). 6. Aksiopetrozal plan (Pöschl) Aksiopetrozal plan, koronal planı vertikal aksı etrafında 40 derecelik açıyla, plan petroz piramid planına az ya da çok dik olacak doğrultuda çevirerek elde edilir. Koronal plandan derive olmuştur. Koronal plandan farklı olarak açısı 55 derecedir. Bununla birlikte ossiküllerin daha iyi görüntülenmesini sağlamak için bu planda açılar azda olsa değiştirilir. 40 derecelik açı planı, baş desteğini ve masa ile birlikte 20 şer derece döndürerek elde edilir. Gantry kesit planı NBP a dik olana kadar eğilir. İnceleme alanı koklea ile posterior semisirküler kanal arasında uzanır (2). 7. Longitudinal plan (Stenvers) Koronal planın vertikal aks etrafında 40 derecelik açıyla, plan petroz piramid aksına az ya da çok paralel olacak doğrultuda çevrilmesiyle elde edilir. Hasta prone pozisyondadır ve başı yukarıya eğilmiştir. 40 derecelik açı, baş desteği ile birlikte masayı 20 şer derece döndürerek elde edilir. Gantry kesit planı NBP a dik olacak şekilde eğilir. İnceleme alanı kemikçiklerle posterior semisirküler kanal arasında uzanır (2). Aksial plan temporal kemiğin incelenmesinde esas olan ideal plandır. En uygun, en pratik, en kolay projeksiyondur ve ilk önce uygulanması gereklidir. Anatomik ayrıntıların çoğu aksial planda görüntülenebilir. Hastanın rahatı iyidir ve her iki petroz kemiği bir planda karşılaştırabilme imkanı vardır (5-7). Aksial planın dezavantajı lenslerin aldığı radyasyon dozudur. Chakeres ve Spiegel in 1983 yılında yaptıkları bir çalışmada, antropolojik bazal plan 0 derece kabul edildikten sonra elde edilen 5 farklı planda (0,15, 30, 70 ve 105 derece) radyasyon dozları değerlendirilmiştir. En fazla ışın 1,360 mr ile 15 derecede yapılan kesitlerde, direk lens ya da santral glob boyunca alınmış kesitlerde ölçülmüştür. Direk aksial (0 veya 30 derece) ve direk koronal kesitlerin (70 veya 105 derece) gerekli ve uygun olduğu bulunmuştur. İnceleme planı santral globdan geçmedikçe lens ekspojurunun belirgin olarak azaldığı tespit edilmiştir (6). Aksial plan fasial kanalın mastoid segmentini ve vestibüler akuaduktu incelemede yetersizdir. Aksial plan, inkudomallear ve inkudostapedial eklemler, fasial kanalın parçaları, internal akustik meatus, lateral semisirküler kanal ve yuvarlak pencerenin görülmesi için en uygun plandır (2-4). İkinci tomografik planın seçimi, transvers plandaki temel incelemenin sonuçlarına ve hangi ek planın yararlı bilgi verebileceğini ortaya koyabilecek klinik bilgilere bağlıdır (8). Temporal kemik BT sinin her zaman, en azından iki projeksiyonu içermesi gerektiği önerilmektedir. Tek bir projeksiyonu kullanma ciddi hatalara neden olabilir. Çünkü tek kesit planı kullanıldığında kesit planına paralel olan yapılar kısmen görülebilir veya hiç görülemezler (1,3,7,9,10). Koronal plan internal akustik meatus ve vestibül için uygun plandır. Aksial plan ile karşılaştırıldığında, nispeten daha az anatomik detay sağlamaktadır (2). Aksial ve koronal görüntüler 1,5 mm kesit kalınlığında kontinu veya overlapping olarak alınır (4). Sagital projeksiyon, fasial sinir kanalının vertikal parçasının, vestibuler akuaduktun, tegmen timpaninin, sigmoid sinüs duvarının, sinodural açının, karotid kanalının, juguler fossanın, dış kulak kanalının, infra ve supralabirintin hava hücrelerinin normal ve patolojik ayrıntılarını değerlendirmede son derecede faydalıdır. Kemikçik dislokasyonu en iyi aksial ve sagital BT kesitlerinde görülür. Temporomandibuler

4 116 Keskin ve ark. eklem lezyonlarını değerlendirmede sagital BT önemlidir. Disk ve retrodiskal doku (bilaminar zon) arasındaki sınır, sagital BT kesitlerinde kolayca saptanır. Cerrahi yaklaşım planını takip etmedeki avantaj nedeni ile sagital plan özellikle cerrahların ilgisini çekmektedir. Direk sagital BT nin dezavantajları ilave radyasyon, zaman ve çabadır (3). Semiaksial plan özellikle oval pencere ile birlikte timpanik kavitenin medial ve lateral duvarlarını, promontoryumu, fasial kanalın ikinci parçasını ve kokleayı iyi gösterir (2,11). Semilongutidinal planda özellikle kokleanın birinci ve ikinci kıvrımları, eksternal akustik kanal, internal karotid arterin kanalı ve posterior semisirküler kanal iyi görülür (2,11). Aksiopetrozal plan özellikle koklea, süperior semisirküler kanal, malleus, inkus, inkudostapedial eklem ve oval pencereyi iyi gösterir. Bu plan inkudostapedial eklem ve vestibuler akuaduktu değerlendirmek için çok kullanışlıdır. Longitudinal planda koklea spirali, posterior semisirküler kanal, internal karotid arter kanalı, mastoid, tensor timpani kası ve östaki kanalının kemik parçası en iyi görülür. Aksial plana dik olan tüm planlar, genelde tegmen ve fasial kanalın 3. parçasını göstermede yararlıdır. Bu planları elde edebilmek üzere hastaya verilecek pozisyonlar, vertebrobaziler yetmezlikli ve servikal travmalı hastalarda kontrendikedir (2). Direk aksial ve koronal projeksiyonlar temporal kemiğin anatomisini göstermede oldukça yeterlidir ve rutin olarak kullanılan en pratik projeksiyonlardır (4,12,13). Multidirectional tomografi Direk grafilere göre kemik yapının daha ayrıntılı olarak izlenmesine imkan vermiştir. Ancak yüksek rezolüsyonlu BT nin kullanıma girmesiyle artık kullanılmamaktadır. Multidirectional BT normal ossiküler zincir ve havalanması normal olan orta kulağı oldukça iyi bir şekilde gösterirken, orta kulak kavitesi sıvı veya kolesteatomatöz debris ile dolu olduğu durumlarda başarısız kalmaktadır. Ayrıca multidirectional BT de, ghost shadow hayalet gölge artefaktı mevcuttur. Bu artefakt temporomandibuler eklem, eksternal akustik kanalın kemik kesiminin medial ucu ve epitimpanik resese süperpoze olan mastoidlerdeki skleroza bağlı olarak ortaya çıkmakta olup süperpoze olduğu kesimlerde yumuşak doku kitlesi ile uyumlu görünüm oluşturmaktadır. Bu vakalarda BT ile böyle bir yumuşak dokunun mevcut olmadığı kolayca gösterilebilmiştir (14). Özellikle kronik otitis mediada yapılacak cerrahi girişimin belirlenmesinde yüksek rezolüsyonlu BT nin yeri önemlidir. Aksial BT görüntüleri özellikle direk muayenede iyi değerlendirilemeyen timpanik sinüsün gösterilmesinde ve hastalığın buraya uzanımının değerlendirilmesinde çok yararlıdır. Timpanik sinüsün durumu hangi cerrahi girişimin uygulanacağının belirlenmesinde önemlidir. Cerrahın kapalı kanal yaklaşımıyla simple timpanotomi+timpanoplasti operasyonuna ya da fasial sinir etrafından dolaşarak geniş bir eksplorasyon ile timpanik sinüse ulaşılan daha riskli bir operasyona karar vermesinde timpanik sinüsün durumu önemlidir (15). Bunun yanı sıra postoperatif olarak rekonstrükte timpanik membran arkasında kolesteatomöz materyalin bir kısmının kalması durumunda rekürren kolesteatom görülebilmektedir. Bazı otoriteler rekürren kolesteatomun komplikasyonlara yol açmadan saptanabilmesi için ilk operasyondan 9 ay sonra second look operasyon yapılmasını önermektedir. BT nin orta kulak ve epitimpanik recess i ayrıntılı olarak gösterebilmesi sayesinde second look operasyonuna gerek kalmamaktadır (14). Yüksek rezolüsyonlu BT ile multidirectional BT yi karşılaştıran diğer çalışmalarda, BT nin daha yüksek kontrast rezolüsyonu sayesinde multidirectional tomografi ile çoğu kez gösterilemeyen yumuşak doku kitlelerini rahatlıkla gösterebildiği ortaya koyulmuştur (16-19). Kolesteatomların değerlendirilmesinde de BT en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. Kemik patolojilerini ise BT ve multidirectional BT nin aynı doğrulukla gösterdiği bildirilmiştir (16). Bunların yanı sıra BT nin kolesteatomun uzanımlarının değerlendirilmesinde multidirectional BT den daha üstün olmakla birlikte, yüksek yalancı negatif sonuçlar nedeniyle orta kulak ve mastoid kolesteatomların değerlendirilemsinde her iki yöntemin yanı oranlarını düşük bulan çalışmalarda vardır (20). Mafee ve arkadaşları 1983 yılında yaptıkları çalışmada pleuridirectional tomografinin kemikçiklerin ve diğer kemik yapının erozyonlarının intrakanaliküler tümör sonucu internal akustik kanalın minör erozyonlarıda dahil olmak üzere tanınmasını sağladığını bildirmişlerdir. Ancak yüksek rezolüsyonlu BT, kemik erozyonlarını göstermenin yanı sıra orta kulaktaki yumuşak dokuları ve uzanımlarını da tespit etmede pleuridirectional tomografiden üstündür (17). Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi Temporal kemik içerisinde koklear ve vestibüler organlar gibi birbirleriyle yakın

5 117 ilişkide bulunan ince anatomik yapılar bulunmaktadır. Bu yüzden yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi temporal kemiğin incelenmesinde, kompleks osseöz yapıların normal anatomilerini ve patolojilerini karakterize etmede ve tanımlamada etkili bir inceleme yöntemidir (21-25). Orta ve iç kulağın mikrocerrahisi daha yaygın kullanılan bir cerrahi prosedür olarak kullanılmaya başlandığından bu yana temporal kemiğin yüksek uzaysal rezolüsyonlu ve çok kesitli bilgisayarlı tomografi incelenmesi giderek artan bir ihtiyaç göstermektedir. Bununla birlikte BT nin bilinen bir dezavantajı radyasyon ekspojurudur. Radyasyon ekspojur dozu büyük bir önem taşımaktadır. Çünkü aktif kemik iliği gibi X ışınına duyarlı organlar tomografik inceleme yapılan tarama alanın yakınında veya içerisindedir. Bu yüzden radyasyon dozu alınıp alınmadığı veya ne kadar alındığı göz önünde bulundurulmalıdır. Son zamanlarda dedektör sayısında artış olması, yeni X ışın tüpleri dizayn edilmesi ve etkin inceleme süreleri gibi multislice bilgisayarlı tomografi teknolojisindeki son gelişmeler uzaysal rezolüsyonu artırırken radyasyon alım dozunu azaltmıştır (26,27). Aynı anda miktarı ikiye katlamak için (z eksenli fokal spot) longitudinal planda fokal spotun periodik hareketini kullanarak dedektörlerin geliştirilmesi her bir rotasyonda 0,6 mm lik kesitlerin üst üste geldiği 64 lük bir kazanım sağlayan kesitlerin elde olunmasını sağlamıştır (28). Bu teknik gelişmeler tüp akımında azalma ve kafa tabanındaki helikal artefaktlarda azalma ile sonuçlandı. Tüp akımı direkt olarak dozla orantılıyken tüpteki azalma radyasyon ekspojurunda azalmayla neticelendi. Radyasyon dozundaki azalmaya odaklanan önceki çalışmaların işaret ettiği gibi kemik ve akciğer dokusu gibi yüksek kontrastlı bölgelerin görüntülenmesi tanısal bilgilerde belirgin bir kayba neden olmaz (29). Bu yüzden düşük doz bilgisayarlı tomografi protokolü kullanarak yüksek uzaysal rezolüsyonda temporal kemiği incelemek uygulanabilir olup zorunludur. Kaynaklar 1. Zonneveld FW. The value non-reconstructive multiplanar CT for the evaluation of the petrous bone. Neuroradiology 1983; 25: Memiş A. Temporal Kemiğin Bilgisayarlı Tomografisi. Enkare Reklam ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti. İzmir 1995; Valvassori GE. Radiology of the Temporal Bone. (Ed) Ballanger JJ. Diseases of the Nose, Throat, Ear and Neck, Philadelphia, Lea- Febiger 1985; Swartz JD. High resolution computed tomography of the middle ear and mastoid. Radiology 1982; 148: , Donald RL, David HT, Jack M, Theodore WF, John HS. Computerize axial tomography versus complex motion as a predictor of surgical findings in middle ear and mastoid cholesteatoma. Laryngoscope 1985; 95: Chakeres DW, Spiegel PK. Systematic technique for compherensive evaluation of the temporal bone by computed tomography. Radiology 1983; 146: Valvassori GE, Mafee MF. The Temporal Bone. (Ed) Carter BL. Computed Tomography of the Head and Neck. New York Curchill Licingstone 1985; Robert Lufkin, John J. Barni, William Glen, Anthony Mancuso, Rinaldo Canalis, William Hanafee. Comparison of computed tomography and pluridirectional tomography of the temporal bone. Radiology 1982; 143: Mafee MF, Kumar A, Vannias DA, Valvassori GE, Applebaum EL. Computed tomography of the middle ear in the evaluation of cholesteatomas and other soft tissue masses: Comparison with pluridirectional tomography. Radiology 1983; 148: , Zonneveld FW, Van Waes PFGM, Damsma H, Rabischong P, Vignaud J. Direct multiplanar computed tomography of the petrous bone. Radiographics 1983; 3: Huizing EH, Damsma H, Zonneveld FW, Van Waes PFGM. Labrynthine otosclerosis studied with a new computed tomography technique. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1985; 94: Mafee MF, Kumar A, Tahmoressi CN, Levin BC, James CF, Kriz R, et al. Direct sagital CT in the evaluation of the temporal bone disease. AJR; 1988; 150: Daniels DL, Shaffer KA, Haughton VM. The Base of the Skull: Sella and Temporal Bone. (Eds) Lee SH, Rao KCVG, Zimmerman RA. Cranial MRI and CT. New Yrk. Mc. Graw-Hill Book. 1992; Robert Lufkin, John J. Barni, William Glen, Anthony Mancuso, Rinaldo Canalis, William Hanafee. Comparison of computed tomography and pluridirectional tomography of the temporal bone. Radiology 1982; 143: Mancuso AA, Hanafee WN. Computed tomography of the head and neck. Baltimore, Williams and Wilkins, Chat V, Mohammad S, E. Leon K, Clarence S, Harold P. Temporal bone disease: A comparison between high resolution computed tomography and pluridirectional tomography. Radiology 1983; 147: Mafee MF, Kumar A, Vannias DA, Valvassori GE, Applebaum EL. Computed tomography of

6 118 Keskin ve ark. the middle ear in the evaluation of cholesteatomas and other soft tissue masses: Comparison with pluridirectional tomography. Radiology 1983; 148: , Shaffer KA, Haughton VM. Thin section computed tomography of the temporal bone. The Laryngoscope 1980; 96: Littleton JT, Shaffer KA, Callahan WP, Durizch ML. Temporal bone: Comparison of pluridirectional tomography and high resolution computed tomography. AJR 1981; 137: Donald RL, David HT, Jack M, Theodore WF, John HS. Computerize axial tomography versus complex motion as a predictor of surgical findings in middle ear and mastoid cholesteatoma. Laryngoscope 1985; 95: Chakeres DW, Augustyn MA. Temporal bone imaging. In: Som PM, Curtin HD (eds) Head and neck imaging, 4th edn. Mosby, St. Louis, MO, pp 2003; Virapongse C, Rothman SLG, Kier EL, Sarwar M. Computed tomographic anatomy of the temporal bone. Am J Roentgenol; 1982; 139: Mayer TE, Brueckmann H, Siegert R, Witt A, Weerda H. High resolution CT of the temporal bone in dysplasia of the auricle and external auditory canal. Am J Neuroradiol 1997; 18: Lemmerling MM, Stambuck HE, Mancuso AA, Antonelli PJ, Kubilis PS. CT of the normal suspensory ligaments of the ossicles in the middle ear. Am J Neuroradiol 1997; 18: Westerhof JP, Rademaker J, Weber BP, Becker H. Congenital malformations of the inner ear and vestibulocochlear nerve in children with sensorineural hearing loss: evaluation with CT and MRI. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: Klingenbeck-Regn K, Schaller S, Flohr T et al. Subsecond multi-slice computed tomography: basics and application. Eur J Radiol 1993; 31: Flohr T, Stiersdorfer K, Bruder H, Simon J, Staller S. New technical developments in multislice CT. Part 1: Approaching isotropic resolution with sub-mm 16 slice scanning. Fortschr Röntgenstr 2002; 174: Flohr T, Stiersdorfer K, Raupach R, Ulzheimer S, Bruder H. Performance evaluation of a 64- slice CT system with z-flying focal spot (in German). Fortschr Röntgenstr 2004; 176: Cohnen M, Fischer H, Hamacher J, Lins E, Kotter R, Modder U. CT of the head by use of reduced current and kilovoltage: relation between image quality and dose reduction. Am J Neuroradiol 2000; 21: