T A D. Akalazya. Achalasia DERLEME. Burak Suvak 1, Özlem Suvak 2, Ahmet Cumhur Dülger 1. Epidemiyoloji ve etyoloji

Transkript

1 DERLEME Akalazya Akalazya T A D Achalasia Burak Suvak 1, Özlem Suvak 2, Ahmet Cumhur Dülger 1 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Van, Türkiye 2 Keçiören Aile Sağlık Merkezi Ankara, Türkiye Özet Akalazya primer özofagus motor hastalığıdır. Disfaji, göğüs ağrısı, regürjitasyon ve kilo kaybına neden olmasının yanında prekanserözdür. Etyolojisi hala bilinmediğinden tüm tedavi seçenekleri alt özofagus sfinkterinin zayıflatılmasına yönelik palyatiftir. Medikal, endoskopik, cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Yakın zamanda peroral endoskopik myotomi diye adlandırılan yeni bir teknik tanımlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Akalazya, Disfaji, Özofagus Abstract Achalasia is a primary esophageal motor disorder. Besides being cause of symptoms such as dysphagia, chest pain, regurgitation and weight loss it is precancerous. Due to its etiology is still unknown all treatment options are palliative with the intention to weaken the lower esophageal sphincter. There are medical, endoscopic, surgery treatment options. Recently a new technique has been described as called peroral endoscopic myotomy. Key Words: Achalasia, Dysphagia, Esophagus A kalazya kelime olarak gevşeme güçlüğü anlamına gelmekte olup, özofagusun en iyi bilinen ve tedavisi en yüz güldürücü olan motor fonksiyon bozukluğudur. Disfaji, regürjitasyon, öksürük, göğüs ağrısı kg kaybı gibi semptomlarla seyreder. İlk olarak Thomas Willis tarafından 1674 yılında tanımlanmış ve alt özofagus sfinkterinde (AÖS) spazm olması veya gevşeme yetersizliği sorumlu tutulmuştur. Akalazya, özofagus peristaltizmiyle AÖS relaksasyonunu koordine eden myenterik nöronların harabiyetinden kaynaklanır (1). En sık formu idiyopatik olup çoğu sporadiktir. Akalazyadan şüphe edilen vakaların %2-4 ü psödoakalazya (2) olup, benzer klinik tablo chagas hastalığında da görülür (3,4). Yazışma Adresi: Dr. Burak Suvak Yüzüncü Yıl Üniversitesi İç Hastalıkları, Van, Türkiye Tel: E- mail: drsuvak@gmail.com Epidemiyoloji ve etyoloji İdiopatik akalazya nadir olup ortalama insidansı yetişkinlerde / prevalansı ise 7-10/ civarındadır (5-8). Her iki cins ve tüm ırklarda benzer sıklıkta izlenir, fakat insidans yaşla artar (6,7,9). Birçok çalışmada ortalama tanı alma yaşı 50 nin üzerindedir (5,6,9). Tip 1 diabetes mellitus, hashimato tiroiditi, sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıkların akalazyalı hastalarda daha sık görülmesi, hastalığın otoimmün komponentinin olabiceğini düşündürmektedir (10). Peristaltizm ve AÖS gevşemesi myenterik nöronlar tarafından sağlanır ve koordine edilir. Akalazyada myenterik pleksusta azalma veya bu pleksusun olmaması aperistaltizm ve AÖS te gevşeyememe ile sonuçlanır. Rezeksiyon materyalinin incelenmesinde pleksusta çeşitliantikorlar sitotoksik lenfositlerle infiltrasyon izlenmiştir (11-13). HSV 1 DNA nın özofagus dokusunda saptanması (14,15) etyolojide olabiceğini düşündürür. İmmunhistokimyasal çalışmalar akalazyalı hastalarda, normalde AÖS relaksasyonunu sağlayan ve vasoaktif intestinal Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

2 Suvak ve ark. peptit (VİP) ve nitrik oksit (NO) gibi maddelerin nörotransmitter olarak rol oynadığı inhibitör nöron aktivitesinde azalma olduğunu göstermiştir. Genetik çalışmalarda akalazya ile HLA klas II molekülleri (16) vazoaktif intestinal peptid reseptör 1 (17) KIT (18) gibi genlerle ilişki bulunmuştur. Klinik Disfaji akalazyanın en sık ve en erken görülen semptomudur. Olgular hem katı hem de sıvıları yutamaz. Regürjitasyon dilate özofagusta fazla miktarda yemek kalması nedeniyle yemeklerden sonra yatar pozisyonda safra- mide asidisindirilmemiş gıda karışımının yukarı kaçmasıdır. Regürjitasyona bağlı bronkopulmoner komplikasyonlar görülebilir. Yine özofagial spazma bağlı olarak substernal, baskı veya basınç hissi,yanma şeklinde göğüs ağrısı izlenebilir. Erken dönemde hastaların yemek yemeden korkmaları nedeniyle kilo kaybı olurken, hastalık ilerledikçe hastalar çeşitli manevralar geliştirir ve yeme alışkanlıklarını değiştirdikleri için tekrar kilo alabilirler. Akalazyalı bir hastada hızlı kilo kaybı oluyorsa kansere bağlı sekonder akalazya düşünülmelidir. Tablo 1 de semptomlar sıklık sırasına gösterilmiştir. Tablo 1. Akalazyada görülen semptomlar ve oranları Semptom Oran Disfaji >%90 Regürjitasyon %76 91 Gece öksürüğü %30 Aspirasyon %8 Göğüs ağrısı %25 64 Retrosternal yanma hissi %18 52 Kilo kaybı %35 91 Tanı Akalazya için iyi bir anamnez sonrası yapılacak ilk tetkik baryumlu özofagus pasaj grafisidir. 40 yaşın üzerindeki ve/veya semptomları kısa sürede gelişen, kısa sürede fazla kilo kaybı tanımlayan hastalarda, ailesinde özofagus veya mide kanseri varlığı olanlarda, sigara ve alkol kullanan hastalarda, uzun süreden beri gastroözofagial reflü tanımlayan hastalarda ve baryumlu grafide şüpheli bulguları olan hastalarda özellikle psödoakalazyayı dışlamak için üst GİS endoskopisi mutlaka yapılmalıdır. Akalazyada tanısında kullanılan tetkiklerde görülen bulgular tablo 2 de özetlenmiştir. Özellikle erken evrede radyoloji ve endoskopinin sensitivitesi düşük olup vakaların yarıdan daha azında doğru sonuç verirler (19-21). Manometride aperistaltizm ve AÖS te inkomplet relaksasyon akalazya için tipiktir. Eğer bir hastada kinik bulgu var ve manometride bu iki bulgu saptanmışsa akalazya tanısı konulma oranı %90 dan fazladır. Ek olarak AÖS dinlenim basıncı artmıştır. Yüksek çözünürlü manometride daha fazla basınç sensörü uygulanır ve tanıda altın standart olarak kabul edilir (22). Yüksek çözünürlü manometriyle özofagus gövde kontraktilitesinin durumuna göre 3 tipe ayrılır (23). Tip 1 (klasik akalazya ; basınç bulgusu yok) tip II (bası veya distal özofagusta > 30mm hg olan bölümlenme mevcut) ve tip III (iki ya da daha fazla spastik kontraksiyon mevcut).yakın zamanda AÖS relaksasyonunu ölçmek için entegre gevşeme basıncı diye bir parametre tanımlanmıştır. AÖS basıncının en düşük olduğu yutma sonrası 4 saniyelik süre boyunca entegre gevşeme basıncı ölçümüne dayanır. Entegre gevşeme basıncının üst limiti tip I için 10 mm Hg tip II için 15 mmhg, tip III için ise 17 mm Hg dir. Tablo 2. Akalazyada kullanılan tanı yöntemlerindeki bulgular Direkt grafi Mediastende genişleme Hava-sıvı seviyesi Baryumlu grafi Baryumun mideye geçişinde gecikme Özofagusda dilatasyon, özofagus içinde hava sıvı seviyesi Baryum içinde gıdaların oluşturduğu yağan kar görünümü Özofagusda aperistaltizm Özofagus alt ucunda kuş gagası şeklinde daralma Mide hava cebinde kaybolma Sigmoid özofagus Endoskopi Özofagusda peristaltizmin olmayışı Kardiyoözofagial bileşekenin sıkı olması Manometri Aperistaltizm AÖS te inkomplet relaksasyon AÖS dinlenim basıncı artmış Ayırıcı Tanı Özofagogastrik bileşkeyi tutan kanserler veya dışardan bası yapan tümörleri akalazyaya benzer kliniğe sahip psödoakalazyaya sebep olabilirler. Özellikle yaşlı ve semptomları kısa süre içinde gelişen hastalarda akla gelmelidir. Tümör kardiyoözofagial bileşkeyi direkt olarak tutmasa bile myenterik sinir ağını infiltre ederek veya salgılayabileceği maddelerle sfinkter fonksiyonunu etkileyerek benzer bir tablo oluşturabilir. Özofagus lümeninde biriken gıdaların bakteriler tarafından parçalanması sonucunda oluşan maddelere bağlı Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

3 Akalazya DERLEME kronik irritasyonun kronik özofajite ve bu zeminde displazi ve kanser gelişimine sebep olduğu düşünülmektedir. Uzun süreli takipte akalazyalı hastalarda yıllık skuamöz karsinom gelişme oranı %0.3 olarak bildirilmiştir. Chagas hastalığı daha çok Güney Amerika da görülen ve Trypanosoma cruzi adlı protozoonun üriner, gastrointestinal ve solunum sistemindeki ganglion hücrelerinde ve myenterik sinir ağında kronik harabiyete yol açarak oluşturduğu bir hastalıktır. Özofagusla beraber kolon ve üreterde dilatasyon saptanır. Amiloidoz, sarkoidoz gibi infiltratif hastalıklar, ailevi veya sporadik viseral nöropati, diyabet, multipl endokrin neoplaziler, skleroderma, psödoakalazya oluşturabilecek diğer sebepler arasında sayılabilir. Tedavi Medikal Tedavi Başka tedavi yöntemlerinin uygulanamayacağı hastalarda ve asıl tedaviye hazırlanırken beslenmenin düzeltilmesi amacıyla kullanılır.nitrat ve kalsiyum kanal blokerleri en sık kullanılan ilaçlardır. Nitratlar AÖS kontraksiyounu myozin hafif zincirini defosforile ederek inhibe eder. İsosorbit mononitrat 5-10 mg yemek öncesi sublingual uygulanması AÖS basıncını %66 düşürür. Yapılan bir çalışmada 9 aylık takipte disfaji semptomlarında belirgin iyileşme izlenmiş. Başağrısıı ve hipotansiyon bu tedavinin önemli yan etkisidir (24). Kalsiyum kanal blokerleri diltiazem, verapamil, nifedipin) ise etkilerini hücresel kalsiyum alımını inhibe ederek gösterirler. Yemeklerden önce mg sublingual nifedipin uygulamasının AÖS dinlenim basıncında %30 60 azalttığı bildirilmiştir (25-27). Bu medikal tedavilere zamanla tolerans geliştiği bildirilmiştir (28). Sildenafil fosfodiesteraz tip 5 i bloke ederek AÖS basıncını ve deglutitive relaksasyon basıncını azaltır. Yapılan bir çalışmada 50 mg sildefanil AÖS basıncı ve relaksasyon basıncında belirgin azalmaya neden olduğu gözlenmiştir (29). Kullanılan diğer bir ajan ise Clostiridim botilinum dan elde edilen tip A Botulinum toksinidir. Botulinum toxin A olup kolinerjik nöronlardan asetilkolin salınımını inhibe ederek etki eder. Endoskopi ile ünite intrasfinkterik birçok alana enjekte edilir. Altı aylık takipte LES basıncında %33 azalma, disfaji semptomlarında ise %66 rahatlama rapor edilmiştir (30). Bu yöntemle vakaların %60 ından azı 1 yıl remisyonda kalır (31). Birinci yıl sonunda etkisinin kaybolması ve pahalı olması nedeniyle genel durumu kötü, pnömotik dilatasyon veya diğer yöntemleri tolere edemeyecek hastalarda kullanılabilir. Pnömotik Dilatasyon: Rigiflex balon sistemi ile (Boston Scientifi c, Marlborough, MA, USA) AÖS un hava veya kontrast dolu bir balonla yırtılması esasına dayanır. Resim 1 de Rigiflex balon sistemi gösterilmiştir. Bir günlük sıvı diyet ve son 12 saat açlıktan sonra floroskopi altında 30, 35 veya 40 mm lik balonlar ile yapılır. İşlemde balonun ucu kayganlaştırıcı ile sıvazlandıktan sonra kılavuz tel ile AÖS e yerleştirilir. Skopi altında kontrast madde veya hava ile şişirilmeye başlanır. Balonun tam ortasında gastroözofagiyal bileşkenin basısı gözlenmeli ve çentik kaybolana kadar şişirmeye devam edilir. Çentik kaybolduktan sonra yaklaşık 60 saniye beklenir ve AÖS lifleri kontrollü bir şekilde yırtılmış olur. Resim 2a ve b de çentiğin oluşması ve kaybolması görülmektedir. Aspirasyon riski nedeniyle işlem sol yan pozisyonda yapılır ve hastaların başı lik eleve pozisyonda tutulur. Pnömotik dilatasyon genellikle yatışa gerek duyulmadan yapılır ve hastalar 2-6 saatlik gözlemden gönderilir ve ertesi gün normal aktivitelerine dönerler hastayı içeren bir çalışmada (32) hastalarda %74 ve 90 oranında mükemmel yanıt izlenmiş. 4-6 yıl sonra hastaların üçte birinde relaps izlenir bu da tekrarlayan dilatasyonlarla aşılır (33,34). Pnömotik diatasyona 40 yaşından büyüklerde, kadın hastalarda ve tip II akalazyada yanıt daha iyidir (33,35-38). Kardiyopulmoner durumun kötü olması veya perforasyon durumunda cerrahiye engel olabilecek komorbid durumlar işlem için kontrendikasyon oluşturur. İşlem sonrası retrosternal yanma hissi, göğüs ağrısı, aspirasyon pnömonisi, az miktarda kanama, geçici ateş, özofagusta hamatom olabilir. Özofagus perforasyonu en çok korkulan komplikasyon olup %2 civarındadır (39). Küçük perforasyonlarda konservatif yaklaşım ön plandayken, büyük perforasyonlarda cerrahi düşünülmelidir. Resim 1. Rigiflex balon sistemi. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

4 Suvak ve ark. a Resim 2a) Balon kontrast madde ile şişirilmeye başlanırken AÖS te oluşan çentik. b) Pnömodilatasyon sonrası b Laparoskopik Heller Myotomi: Distal özofagus ve AÖS kaslarının cerrahi myotomisi Heller myotomi olarak bilinir ve 1913 yılında Alman cerrahlar tarafından tanımlandıktan sonra yaygın olarak kullanılmaktadır (40). Bu yöntemle %70-90 düzelme sağlanır, uzun süreli remisyon oranı %60-85 dir. Mortalite oranları pnömotik dilatasyon ile aynıdır (%0.3), postoperatif %10 reflü hastalığı görülebilir. Peroral Endoskopik Myotomi: Peroral endoskopik myotomi yeni tanımlanan bir yöntem olup. Endoskopik olarak özofagusta yaklaşık 7 cm ve mideden 2cm lik submukozal tünel oluşturularak AÖS e ulaşılır ve sirküler kas lifleri disseke edilir. Bu yöntemde başarı oranının % olarak bildirilmesine rağmen (41-45) yüksek olmasına rağmen uzun dönem verilerinin olmaması ve reflü riskinin yüksek olması yöntemin sınırlayıcı yönleridir. Özofajektomi: Pnömodilatasyon ve cerrahi tedaviye rağmen hastaların %2-5 hastada preneoplastik lezyon varlığı veya özofagusta masif dilatasyon olarak tanımlanan son dönem hastalık gelişebilir (46). Bu hastalarda özellikle invazif karsinom riski nedeniyle özofajektomi uygulanabilir. Gelecekteki Tedavi Yöntemleri Mevcut tedaviler hep AÖS kasın spazmına yönelik tedaviler olup, altta yatan sebepe yönelik tedaviler üzerinde çalışılmaktadır. Bu açıdan bakıldığında altta yatan nedenin olası immün aracılı bozukluk olabileceği düşünülerek immün modülatör ilaçlar denenmektedir. Prednizolon kullanılan bir hastada yanıt alındığı bildirilmiş (47). Yine nöral kök hücre çalışmaları devam etmekte olup bu konuda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Referanslar 1. Boeckxstaens GE. The lower oesophageal sphincter. Neurogastroenterol Motil 2005; 17 (suppl 1): Kahrilas PJ, Kishk SM, Helm JF, Dodds WJ, Harig JM, Hogan WJ. Comparison of pseudoachalasia and achalasia. Am J Med 1987; 82: Tracey JP, Traube M. Diffi culties in the diagnosis of pseudoachalasia. Am J Gastroenterol 1994; 89: de Borst JM, Wagtmans MJ, Fockens P, et al. Pseudoachalasia caused by pancreatic carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: Farrukh A, DeCaestecker J, Mayberry JF. An epidemiological study of achalasia among the south Asian population of Leicester, Dysphagia 2008; 23: Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, et al. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A populationbased study. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: e Birgisson S, Richter JE. Achalasia in Iceland, : an epidemiologic study. Dig Dis Sci 2007; 52: Gennaro N, Portale G, Gallo C, et al. Esophageal achalasia in the Veneto region: epidemiology and treatment. Epidemiology and treatment of achalasia. J Gastrointest Surg 2011; 15: Enestvedt BK, Williams JL, Sonnenberg A. Epidemiology and practice patterns of achalasia in Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

5 Akalazya DERLEME a large multi-centre database. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: Booy JD, Takata J, Tomlinson G, et al. The prevalence of autoimmune disease in patients with esophageal achalasia. Dis Esophagus 2012; 25: Clark SB, Rice TW, Tubbs RR, et al. The nature of the myenteric infi ltrate in achalasia: an immunohistochemical analysis. Am J Surg Pathol 2000; 24: Storch WB, Eckardt VF, Wienbeck M, et al. Autoantibodies to Auerbach s plexus in achalasia. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand) 1995;41: Moses PL, Ellis LM, Anees MR, et al. Antineuronal antibodies in idiopathic achalasia and gastro-oesophageal refl ux disease. Gut 2003; 52: Castagliuolo I, Brun P, Costantini M, et al. Esophageal achalasia: is the herpes simplex virus really innocent? J Gastrointest Surg 2004; 8: Facco M, Brun P, Baesso I, et al. T cells in the myenteric plexus of achalasia patients show a skewed TCR repertoire and react to HSV-1 antigens. Am J Gastroenterol 2008; 103: De la Concha EG, Fernandez-Arquero M, Mendoza JL, et al. Contribution of HLA class II genes to susceptibility in achalasia. Tissue Antigens 1998; 52: Paladini F, Cocco E, Cascino I, et al. Agedependent association of idiopathic achalasia with vasoactive intestinal peptide receptor 1 gene. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: Alahdab YO, Eren F, Giral A, et al. Preliminary evidence of an association between the functional c-kit rs polymorphism and achalasia in a Turkish population. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: Eckardt VF, Kohne U, Junginger T, et al. Risk factors for diagnostic delay in achalasia. Dig Dis Sci 1997; 42: El-Takli I, O Brien P, Paterson WG. Clinical diagnosis of achalasia: how reliable is the barium x-ray? Can J Gastroenterol 2006; 20: Howard PJ, Maher L, Pryde A, et al. Five year prospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut 1992; 33: Kahrilas PJ. Esophageal motor disorders in terms of high-resolution esophageal pressure topography: what has changed? Am J Gastroenterol 2010; 105: Pandolfi no JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classifi cation by high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135: Gelfond M, Rozen P, Keren S et al. Effect of nitrates on LOS pressure in achalasia: a potential therapeutic aid. Gut 1981; 22: Gelfond M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology 1982; 83: Bortolotti M, Labo G. Clinical and manometric eff ects of nifedipine in patients with esophageal achalasia. Gastroenterology 1981; 80: Traube M, Dubovik S, Lange RC, et al. The role of nifedipine therapy in achalasia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 1989; 84: Richter JE. Achalasia an update. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: Bortolotti M, Mari C, Lapilato C et al. Effects of sildenafil on esophageal motility of patients with idiopatic achalasia. Gastroenterology 2000; Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR. Et al. Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botilinum toxin. a pilot trial. Ann Intern Med 1994; 121: Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD Richter JE. Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2: Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term effi cacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: Zerbib F, Thetiot V, Richy F, et al. Repeated pneumatic dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006; 101: Rohof WO, Salvador R, Annese V, et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric subtype. Gastroenterology 2013; 144: Vaezi MF, Baker ME, Achkar E, et al. Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment. Gut 2002; 50: Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the effi cacy, perforation rates and methods used in pneumatic dilation forn achalasia. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 2011; 364: Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the efficacy, perforation rates and methods used in pneumatic dilation for achalasia. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: Heller E. Extramukose cardiaplastik beim chronischen cardiospasmus mit dilatation des oesophagus. Mih grensgeb med Chin(jena) 1913; Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

6 Suvak ve ark. 41. von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al.peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 2012; 107: Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, et al. Longterm outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg 2012; 256: Costamagna G, Marchese M, Familiari P, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for oesophageal achalasia: preliminary results in humans. Dig Liver Dis 2012; 44: Chiu PW, Wu JC, Teoh AY, et al. Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside (with video). Gastrointest Endosc 2013; 77: Hungness ES, Teitelbaum EN, Santos BF, et al. Comparison of perioperative outcomes between peroral esophageal myotomy (POEM) and laparoscopic Heller myotomy. J Gastrointest Surg 2013; 17: Duranceau A, Liberman M, Martin J, et al. Endstage achalasia. Dis Esophagus 2012; 25: Savarino E, Gemignani L, Zentilin P, et al. Achalasia with dense eosinophilic infi ltrate responds to steroid therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):