Kronik Pürülan Otitis Media Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlýlýklarý

Transkript

1 OTOSKOP 2001; 1:13-19 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Kronik Pürülan Otitis Media Etkenleri ve Antibiyotik Duyarlýlýklarý Op.Dr. Rahmi KILIÇ** Yrd.Doç.Dr. Dilek KILIÇ* Op.Dr. Mustafa ASIM ÞAFAK** Op.Dr. Erdal SAMÝM** Uz.Dr. Arzu YETKÝN*** Doç.Dr. Necla TÜLEK*** Dr. Haldun OÐUZ** Op.Dr. Cavit ÖZERÝ** ÖZET Bu çalýþmanýn amacý kronik pürülan otitis media tanýsý alan olgulardaki mikro-organizmalarý ve antibiyotik duyarlýlýklarýný tespit etmek böylece ampirik antibiyotik tedavisini yönlendirmektir. Yaþlarý 1-74 arasýnda deðiþen 66 olgudan steril ince swap ile kulak kültürleri alýndý. Materyaller, koyun kanlý agarýna, çikolata agarýna, Eosin Methylen Blue (EMB) agarýna ve sabaroud besi yerine ekildi. Üretilen mikroorganizmalarýn ampisilin/sulbaktam, seftriakson, piperasilin, piperasilin/tazobaktam, aztreonam, sefoperazon, sefoperazon/sulbaktam, seftazidim, sefepim, imipenem, kotrimoksazol, siprofloksasin, levofloksasin, amikasin, tobramisin ve netilmisine olan duyarlýlýklarý disk diffüzyon yöntemiyle belirlendi. Kültür alýndýðý sýrada 11 olgu antibiyotik kullanmaktaydý. Tüm olgularýn 51'inden (%77) toplam 66 suþ üretildi. Bunlardan 59'u (%89) gram negatif aerob basil, 4'ü (%6) Candida albicans ve 3'ü (%5) S.aureus olarak tespit edildi. Ýzole edilen 25 Enterobactericeae türünün tümü siprofloksasin ve imipeneme duyarlý iken, %96'sý levofloksasin, amikasin, piperasilin ve piperasilin/tazobaktama duyarlý bulundu. Üretilen 31 Pseudomonas türünün %97'si imipeneme duyarlý bulundu. S.aureus türlerinin tümü metisiline duyarlý idi. Kronik pürülan otitis mediada kuru bir kulak elde etmek için antibiyotik tedavisinin önemli yeri vardýr. Bu olgularýn büyük kýsmýnda, gram negatif basiller etken patojenler olarak bulunmuþtur. Ampirik antibiyotik tedavisinde yüksek duyarlýlýk oranlarý bulunan kinolonlarýn ve imipenemin kullanýlabileceði gösterilmiþtir. Anahtar Kelimeler Otitis media Bakteriyoloji Antibiyotik Key Words Otitis media Bacteriology Antibiotic * Klinik Mikrobiyolojisi ve Enfeksiyon Hastalýklarý Anabilim Dalý, Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, KIRIKKALE; ** KBB Kliniði, *** Enfeksiyon Hastalýklarý Kliniði, SB Ankara Hastanesi, ANKARA. Bacteriology and Antibiotic Sensitivity in Chronic Suppurative Otitis Media The aim of this study is to analyze the casual organisms of chronic suppurative otitis media and their sensitivity to various antibiotics, thus to plan the ampiric antibiotic therapy. The ear cultures were picked with steril swabs from 66 case, whose ages were between 1 and 74 years old. Blood agars, chocolate agars, EMB agars and sabaroud agars were used for cultures. The antibiogram tests were studied with disc effusion technique for ampicillin/sulbactam, ceftriaxon, piperacylin, piperacylin/tazobactam, aztreonam, cefoperazon, cefoperazon/sulbactam, ceftazidime, cefepime, imipeneme, cotrimoxazole, ciprofloxacin, levofloxacin, amicacin, tobramycine and netilmycine. The 11 of 66 cases were using different antibiotics at the culture time. A total of 66 organisms isolated from 51 ears of the 66 cases. Aerobic Gram-negative bacteriae were isolated in 59 (89%), Candida albicans in 4 (6%) and Staphylococcus aureus in 3 (5%) cases. The sensitivity of 25 Enterobactericeae spp were 100% to ciprofloxacin and imipeneme, 96% to levofloxacin, amikacine, piperacyline and piperacyline/tazobactam. The sensitivity of 31 Pseudomonas spp were 97% to imipeneme and 84% to ciprofloxacine. The S.aureus spp were sensitive to meticyline. Antimicrobial treatment of chronic suppurative otitis media is an important step in achieving a dry ear. The most common organisms for this kind of infections are Gram-negative bacteriae. This study shows that the most useful antibiotics are fluoroquinolones and imipenem the ampric antibiotic treatment. G R Kronik pürülan otitis media intrakranial ve ekstrakranial pek çok komplikasyonlara neden olabilen bir enfeksiyondur. 1-4 Batý toplumlarýnda 1950'lilerde antibiyotiklerin kullanýma girme- Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 KILIÇ R, KILIÇ D, ÞAFAK MA, SAMÝM E, YETKÝN A, TÜLEK N, OÐUZ H, ÖZERÝ C. siyle akut ve kronik pürülan orta kulak iltihabý azalmýþtýr. 5 Buna raðmen, bu enfeksiyon halen tüm dünyada ve özellikle geliþmekte olan ülkelerde çok yaygýndýr. 6 Tekrarlayan enfeksiyonlar, perfore kulak zarýndan kaçan su ile orta kulaðýn kontamine olmasý sonucu geliþebilir. Bu enfeksiyonlarýn tedavisi akut ataklarýn kontrolü ve kulak zarýndaki perforasyonlarýn onarýlmasý ile mümkündür. 7 Bu çalýþma, kronik pürülan otitis media tanýsý alan hastalarýn orta kulaðýndan izole edilen mikro-organizmalarýn daðýlýmýný ve antibiyotik duyarlýlýklarýný belirlemek, böylece ampirik antibiyotik tedavisini yönlendirmek amacýyla yapýlmýþ ve elde edilen veriler literatür bilgileri doðrultusunda tartýþýlmýþtýr. MATERYAL VE METOD Bu çalýþma hastanemizin Kulak Burun Boðaz ve Enfeksiyon Hastalýklarý kliniklerinde ile tarihleri arasýnda gerçekleþtirildi. Kulak Burun Boðaz uzmanlarý tarafýndan kronik pürülan otitis media tanýsý alan hastalar çalýþma kapsamýna alýndý. Taný kriterleri olarak þunlar kabul edildi; 1) Altý ay veya daha uzun süredir devam eden pürülan otitis media, 2) Son 12 ay içinde en az iki otore ataðýnýn olmasý, 3) Bir aydan daha uzun süre devam eden postoperatif otore olmasý ve 4) Kolesteatom tespit edilmesi. 7-9 Hastalarýn demografik bilgileri ve öyküsü baþlangýç muayenesinde kaydedildi. Bütün örnekler konvansiyonel ince çubuklu steril swab ile alýndý. 9 Alýnan materyaller koyun kanlý agar, çikolata agar, EMB agar ve sabaroud besi yerine ekildi. Koyun kanlý agar ve EMB agar, aerobik olarak, çikolata agar %10'luk CO 2 'li ortamda, 37 0 C' de saat bekletildi. Her materyal iki ayrý sabaroud besi yerine ekildikten sonra, biri oda ýsýsýnda, diðeri 37 0 C'de bir hafta bekletildikten sonra deðerlendirildi. Mikro-organizmalarýn tiplendirilmesinde konvansiyonel yöntemler kullanýldý. Ýzole edilen mikro-organizmalarýn ampisilin/sulbaktam, seftriakson, piperasilin, piperasilin/tazobaktam, aztreonam, sefoperazon, sefoperazon/sulbaktam, seftazidim, sefepim, imipenem, kotrimoksazol, siprofloksasin, levofloksasin, amikasin, tobramisin ve netilmisine duyarlýlýklarý National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) önerileri doðrultusunda disk difüzyon yöntemiyle belirlendi. 10 Antibiyotik duyarlýlýklarý için kontrol suþu olarak E.coli ATCC 25922, P.aeruginosa ATCC ve S.aureus ATCC kullanýldý. Enterobactericeae ve Pseudomonas türleri arasýndaki antibiyotik duyarlýlýklarý ki-kare testiyle incelendi. BULGULAR Yaþlarý 1 ile 74 arasýnda deðiþen, kronik pürülan otitis media tanýsý alan toplam 66 hastadan orta kulak kültürleri alýndý. 55 hastada son bir hafta içinde antibiyotik kullanma öyküsü yokken, 11 hasta kültür alýndýðý sýrada halen antibiyotik kullanmaktaydý. Kullanýlan antibiyotiklerin 5'inin beta laktam/beta laktamaz inhibitör kombinasyonu (sulbaktam/ampisilin), 3'ünün florokinolon (siprofloksasin), 2'sinin makrolid (azitromisin ve klaritromisin) ve 1'inin de birinci kuþak sefalosporin olduðu öðrenildi. Altmýþaltý kültür örneðinden 51'inde (%77) üreme oldu ve toplam 66 mikro-organizma üretildi. Alýnan örneklerin 15'inden iki mikroorganizma, 36'sýndan tek mikro-organizma izole edildi. Üretilen 66 suþun, 59'u gram aerob negatif basil (%89), 4'ü Candida albicans (%6) ve 3'ü Staphylococcus aureus (%5) olarak tespit edildi. Antibiyotik kullanan ve kullanmayan hastalardan izole edilen mikro-organizmalarýn daðýlýmý Tablo 1'de gösterilmektedir. Tüm olgular içinde en sýk tespit edilen mikroorganizmalar; Pseudomonas türü (%47), Proteus türü (%15) ve Klebsiella türü (%13) olarak belirlendi. Antibiyotik kullanan 11 hastadan 7'sinin (%64) kültürlerinde üreme tespit edildi. Bu örneklerden 4'ünde iki mikro-organizma, 3'ünde ise bir mikro-organizma izole edildi. Ýki mikro-organizma tespit edilen 4 örnekten; 2'sinde P.aeruginosa + K.pneumoniae, 1'inde P.aeruginosa + Acinetobacter türü ve 1'inde P.aeruginosa + C.albicans izole edildi. Kültür alýndýðý sýrada antibiyotik kullanmayan 55 hastadan 44'ünün (%80) kültürlerinde üreme oldu. Bu örneklerden 11'inde, 2 mikro-organizma, 33'ünde ise, bir mikro-organizma izole edildi. Antibiyotik kullanmayan ve örneklerden iki mikro-organizma izole edilen hastalardan alýnan kültür sonuçlarý Tablo 2'de gösterilmektedir. 14

3 KRONÝK PÜRÜLAN OTÝTÝS MEDÝA ETKENLERÝ VE ANTÝBÝYOTÝK DUYARLILIKLARI TABLO 1. Kronik pürülan orta kulak iltihabý tespit edilen hastalardan izole edilen mikro-organizmalarýn daðýlýmý Mikro-organizma Antibiyotik kullanan hastalar Antibiyotik kullanmayan hastalar Toplam (n: 11) (n:55) (n:66) Sayý (%) Sayý (%) Sayý (%) P.aeruginosa 5 (46) 20 (36) 25 (38) P.mirabilis - 10 (18) 10 (15) K.pneumoniae 2 (18) 4 (7) 6 (9) Pseudomonas türü - 6 (11) 6 (9) C.albicans 1 (9) 3 (5) 4 (6) Acinetobacter türü 1 (9) 2 (4) 3 (5) S.aureus 1 (9) 2 (4) 3 (5) E.coli - 3 (5) 3 (5) K.oxytoca 1 (9) 1 (2) 2 (3) P.vulgaris - 2 (4) 2 (3) K.ozenae - 1 (2) 1 (1) E.agglomerans - 1 (2) 1 (1) TABLO 2. Antibiyotik kullanmayan ve kültürden iki mikro-organizma izole edilen kronik pürülan orta kulak enfeksiyonu olan hastalarda tespit edilen mikro-organizmalarýn daðýlýmý Mikro-organizma Hasta sayýsý P.aeruginosa+ K.pneumoniae 2 P.aeruginosa+P.mirabilis 1 P.aeruginosa+ P.vulgaris 1 P.aeruginosa+P.aeruginosa * 1 P.aeruginosa+C.albicans 1 Pseudomonas türü+ K.oxytoca 1 Pseudomonas türü+hemolitik E.coli 1 K.pneumoniae+ C.albicans 1 K.ozoneae+ E.agglomerans 1 P.mirabilis+P.vulgaris 1 Toplam 11 Antibiyotik duyarlýlýk paternleri farklý iki ayrý suþ Bütün kültürlerden izole edilen 31 Pseudomonas türü ve 25 Enterobactericeae türü mikro-organizmanýn antibiyotiklere duyarlýlýklarý Tablo 3'de gösterilmektedir. Bu iki ayrý tür bakterinin Tobramisin (sýrasýyla %84, %55, p<.05), Aztreonam (sýrasýyla %88, %55, p<.05), Amikasin (sýrasýyla %96, %77, p<.01), Piperasilin/Tazobaktam (sýrasýyla %96, %61, p<.01), Levofloksasin (sýrasýyla %96, %48, p<.001) ve Piperasilin (sýrasýyla %96, %45, p<.001) için duyarlýlýklarý arasýndaki farklar istatistiksel olarak anlamlý idi. Ýzole edilen 3 S.aureus suþlarýnýn hepsi metisiline duyarlý bulundu. Sayýlarý az olduðu için antibiyotik duyarlýlýk sonuçlarý verilmedi. TARTIÞMA Kronik pürülan otitis media, süregelen bir hastalýktýr. Medikal tedavinin esas amacý kuru bir kulak saðlamaktýr. 9 Ancak gerek orta kulaða ait özellikler, gerekse izole edilen mikro-organizmalarýn direnç problemleri nedeniyle tedaviye güç yanýt alýnan enfeksiyonlardýr. 2 Orta kulaktan materyal örneklerini alýrken son yýllarda kullanýlan yöntem, 18 ve 24 gauge kanüllerdir. 9 Ancak bu yöntemin, orta kulaða sert ve keskin bir cisimle zarar verebilmesi, iðne ucunun orta kulakta bulunan sývýya ulaþmayabilmesi ve bu sývýnýn aspire edilemeyecek kadar az olabilmesi gibi dezavantajlarý vardýr. 9 Ayrýca pek çok çalýþmada dýþ kulak yolu kültürlerinin orta kulak kültürleriyle korele olduðu bulunmuþtur Bu nedenle çalýþmamýzda örnek alýrken konvansiyonel yol seçilmiþtir. Literatürde bu enfeksiyondan sorumlu olan 15

4 KILIÇ R, KILIÇ D, ÞAFAK MA, SAMÝM E, YETKÝN A, TÜLEK N, OÐUZ H, ÖZERÝ C. TABLO 3. Kültürlerden izole edilen 25 Enterobactericeae türü ve 31 Pseudomonas türünün antibiyotiklere duyarlýlýklarý Antibiyotik Enterobactericeae Pseudomonas türü Toplam (n:25) (n:31) (n:56) Sayý (%) Sayý (%) Sayý ( % ) Siprofloksasin 25 (100) 26 (84) 51 (91) Levofloksasin*** 24 (96) 15 (48) 39 (70) Amikasin** 24 (96) 24 (77) 48 (86) Tobramisin* 21 (84) 17 (55) 38 (68) Netilmisin 21 (84) 19 (61) 40 (71) Kotrimoksazol 14 (56) - - Ampisilin/Sulbaktam 14 (56) - - Seftriakson 21 (84) - - Piperasilin*** 24 (96) 14 (45) 38 (68) Piperasilin/Tazobaktam** 24 (96) 19 (61) 43 (77) Aztreonam* 22 (88) 17 (55) 39 (70) Ýmipenem 25 (100) 30 (97) 55 (98) S.aureus suþlarý dahil edilmemiþtir, *p<.05, **p<.01, p<001. etkenler birbirine çok benzemektedir. 9 P.aeruginosa olgularýn yaklaþýk yarýsýndan, S.aureus ve P.mirabilis'in her biri olgularýn dörtte birinden sorumlu bulunmuþtur. 7-9,15,16 Pseudomonas türlerinin aðýrlýklý olarak bu enfeksiyonlardan izole edilmesinin nedeni olarak, virulansý saðlayan iki matrix metalloproteinaz enzimi gösterilmektedir. Deneysel çalýþmalarda proteinaz inhibitörlerinin antibiyotik tedavisine ek olarak kullanýlabileceði ve tedaviye yanýt alýnma olasýlýðýný artýrabileceði bildirilmiþtir. 17 Çalýþmamýzda da Pseudomonas aeruginosa ve diðer pseudomonas türleri (%47) ilk sýrada tespit edilmiþ, bunu sýrasýyla Proteus türü (%15) ve Klebsiella türü (%13) takip etmiþtir. Bu bulgular literatür bilgileriyle uyumludur. 9,11 Ancak, S.aureus pek çok çalýþmada Pseudomonas türleriyle birlikte en sýk rastlanan etken olarak bildirilmesine raðmen, 4,7 bizim çalýþmamýzda %5 gibi bir oranda tespit edilmiþ ve bu suþlarýn hepsi metisiline duyarlý bulunmuþtur. Bu düþük oranýn, bölgesel farklýlýktan kaynaklanmýþ olabileceðini düþünmekteyiz. Çalýþmamýzda, hastalardan alýnan örneklerde üreme oraný %77 olarak bulunmuþ, üreme olan kültürlerin %30'unda iki mikro-organizma, %70'inde bir mikro-organizma tespit edilmiþtir. Ibekwe ve arkadaþlarý bir çalýþmalarýnda üreme oranýný %81, mikst kültür oranýný %33 olarak bildirmiþtir. 11 Bir baþka çalýþmada; alýnan örneklerde üreme oraný %86, mikst kültür oraný %8 olarak tespit edilmiþtir. 2 Bizim çalýþmamýzda tüm olgular için üreme oranýnýn daha düþük olmasýnýn nedeninin, kültür alýndýðý sýrada 11 hastada antibiyotik kullaným öyküsünün olduðu düþünülmüþtür. Nitekim kültür alýndýðý sýrada antibiyotik kullanmayan olgulardan alýnan kültürlerde üreme oraný %80 ve literatürle uyumlu olarak tespit edilmiþtir. Mantarlar, kronik pürülan orta kulak iltihabý olan hastalarda, daha çok kolonizan olarak düþünülen ve bu nedenle tedavisi göz ardý edilen ajanlardýr. Oysa, mantarlar inflamasyonlu mukozada hemen her zaman patojen olarak hareket ederler. Gregson ve La Touche, mantar enfeksiyonlarýnýn bu klinik tabloda sanýldýðýndan daha sýk olduðunu ve bu nedenle kronik pürülan orta kulak iltihaplarýnda antibiyotik tedavisine tek baþýna yanýt alýnamadýðýný bildirmiþlerdir. 11 Çalýþmamýzda C.albicans türleri %6 oranýnda tespit edildi. Ibekwe ve arkadaþlarý ayný hasta grubunda mantarlarýn oranýný %25 olarak bulmuþlar ve en sýk Aspergillus ikinci sýklýkta da Candida türlerini izole etmiþlerdir. Dinçer ve arkadaþlarý, kronik pürülan otitis media etkenlerini araþtýrdýklarý bir 16

5 KRONÝK PÜRÜLAN OTÝTÝS MEDÝA ETKENLERÝ VE ANTÝBÝYOTÝK DUYARLILIKLARI çalýþmada, izolatlarýn %28.6'sýndan Aspergillus ve Candida türlerini izole ettiklerini bildirirken, Erkan ve arkadaþlarý ayný klinik tanýsý olan hastalardan hiç mantar izole edememiþlerdir. Bu oran farklýlýklarýn nedeninin, kültürlerde özellikle mantarýn aranýp aranmamasýna baðlý olabileceði ve eðer kronik pürülan orta kulak enfeksiyonlu hastalarda özellikle araþtýrýlýrsa mutlaka mantar izole edileceði bildirilmiþtir. 11 Kronik pürülan otitis mediada antibiyotik tedavisi iki kritere dayanýr. Bunlardan ilki, kullanýlacak antibiyotiðin orta kulakta yüksek doku seviyelerine ulaþabilmesi, ikincisi antibakteriyel spektrumun bu enfeksiyon etkenlerini kapsamasýdýr. 2,8 Sýklýkla topikal ajanlarýn faydalý olduðu bildirilmiþse de potansiyel ototoksik etkiden dolayý kullanýmý tartýþmalýdýr. Kronik pürülan otitis mediada geliþen sensöriyel iþitme kaybýnýn en azýndan bir kýsmý, antibiyotik damlalarýna ya da bunlarýn içindeki solventlere atfedilmiþtir. Bu nedenle, tedavide sistemik antibiyotiklerin tercih edilebileceði bildirilmiþtir. Lokal antibiyotik kullanýmý uzun süreli ve þiddetli hastalýk tablosu olanlarda gerekebilir, çünkü enfeksiyon yerinin yerel þartlarý tek baþýna sistemik tedavinin baþarýsýz olmasýna neden olabilir. 2 Ampirik tedavide kullanýlacak olan ototopik ajanlarýn seçiminde, yapýlan çalýþmalarýn sonuçlarý dikkate alýnmalýdýr, çünkü duyarlýlýk sonuçlarýnýn bölgesel farklýlýk gösterdiði bildirilmiþtir. 9 Ayrýca kronik pürülan otitis media zemininde geliþebilecek menenjitte, etken orta kulaktan kaynaklanacaðý için, orta kulaktan alýnan örneklerin kültür ve antibiyogram sonuçlarý, komplikasyonlarýn tedavisi için de deðerli olacaktýr. Florokinolonlar oral ve lokal tedavide kullanýlabilen ajanlardýr. Geniþ spektrumludur, bakterisidal aktivitelidir ve kronik pürülan otitis media etkenlerine etkin görünmektedir. 7,8,18-20 Ayrýca orta kulak dokularýnda yüksek konsantrasyon saðladýðý görülmüþtür. 2 Bu çalýþmada, Enterobactericeae türlerinin siprofloksasine duyarlýlýk oraný %100, Pseudomonas türlerinin %84 ve her iki grubun toplam duyarlýlýk oraný %91 olarak tespit edildi. Her iki mikro-organizmanýn siprofloksasin duyarlýlýklarý arasýnda anlamlý fark yoktu (p>.05). Legent ve arkadaþlarý bir çalýþmalarýnda, kronik pürülan otitis media olan hastalardan izole edilen P.aeruginosa türlerinin hepsini siprofloksasine duyarlý bulmuþ, enfeksiyon yerinden eradikasyon oranýný %76.9, tüm mikro-organizmalar için eradikasyon oranýný ise %69.7 olarak tespit etmiþlerdir. 8 Baþka araþtýrmacýlar tarafýndan da benzer bakteriyolojik eradikasyon oranlarý tespit edilmiþ, relaps oranýnýn ise %10 olduðu bildirilmiþtir. 2,16,19,21 Altuntaþ ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý bir çalýþmada ise Proteus türü ve E.coli suþlarý için duyarlýlýk oranlarý sýrasýyla %97 ve %99 olarak bildirilmiþtir. 7 Bizim çalýþmamýzda levofloksasin duyarlýlýðý; Enterobactericeae için %96, Pseudomonas türleri için ise %48 olarak tespit edildi. Levoflaksasin duyarlýlýklarý arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý idi (p<.001) ancak, kronik pürülan orta kulak iltihabýnda levofloksasinin kullaným yeri ile ilgili literatür bilgisi bulunmamaktadýr. Ampisilin/sulbaktam veya amoksisilin/klavulonik asit, sýklýkla kronik pürülan otitis medianýn akut ataklarýnda kullanýlan antibiyotiklerdir. Bu iki antibiyotiðin, özellikle S.aureus ve P.mirabilis'te etkinliði iyi iken, P.aeruginosa'da kullanýmý kýsýtlýdýr. 8 Bizim çalýþmamýzda da, ampisilin/sulbaktam duyarlýlýk oraný Enterobactericeae türleri için %56 bulundu. Legent ve arkadaþlarýnýn çalýþmalarýnda, kronik pürülan otitis media olan hastalardan izole edilen mikro-organizmalarýn duyarlýlýk oraný %57.1 olarak tespit edilmiþtir. Ayný çalýþmada bu antibiyotik ile enfeksiyon yerinden tüm mikro-organizmalarýn eradikasyon oraný ise %27.3 olarak bildirilmiþtir. 8 Pseudomonas türlerinin etken olmadýðýnýn bilindiði enfeksiyonlarda, kotrimoksazol kullanýmý düþünülebilecek bir ajandýr. Indudharan ve arkadaþlarý kronik pürülan orta kulak etkenlerinin bu antibiyotiðe duyarlýlýk oranýný %46 olarak bildirmiþtir. 9 Bizim çalýþmamýzda Enterobactericaea için kotrimoksazol duyarlýlýk oraný %56 olarak bulundu. Sistemik olarak kullanýlabilecek seftriakson, piperasilin, azteronam ve imipenemin Enterobactericeae türleri için antibiyotiklerin duyarlýlýk oranlarý sýrasýyla %84, %96, %88 ve %100, Pseudomonas türlerinde ise duyarlýlýk oranlarý seftriakson dýþýnda sýrasýyla %45, %55 17

6 KILIÇ R, KILIÇ D, ÞAFAK MA, SAMÝM E, YETKÝN A, TÜLEK N, OÐUZ H, ÖZERÝ C. ve %97 olarak bulundu. Bu iki tür bakterinin piperasilin (p<.001) ve aztreonam (p<.05) için duyarlýlýklarý arasýndaki fark anlamlýdýr. Paraskaki ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý bir çalýþmada, bu enfeksiyonlardan izole edilen Pseudomonas suþlarýnýn piperasilin ve aztreonam duyarlýlýðýný sýrasýyla %98.2 ve %97.3, imipenem duyarlýlýðý ise %100 bulunmuþtur. 22 Kronik pürülan otitis media olan çocuklarda, seftazidimin klinik etkinliðinin iyi olduðu bildirilmiþtir. 23 Paraskaki ve arkadaþlarý, seftazidim duyarlýlýðýný Pseudomonas türlerinde %99.6 bulmuþlardýr. 22 Diðer bir çalýþmada, P.aeruginosa suþlarýnýn seftazidim duyarlýlýk oraný %100 olarak tespit edilmiþtir. 9 Bizim çalýþmamýzda ise, Pseudomonas türlerinin seftazidim duyarlýlýk oraný, %64 olarak bulundu. Aminoglikozidler, hem kronik pürülan orta kulak enfeksiyonlarýndan sorumlu mikro-organizmalara karþý etkindir ve bu dokulara penetrasyonu yüksektir. Ancak ototoksik etkileri ve parenteral kullaným gerektirmesi nedeniyle kullanýmý kýsýtlýdýr. 8 Aminoglikozidlerin topik kullanýmý ile tespit edilen ototoksik etki, daha çok hayvan çalýþmalarýndaki saðlam kulaklarda, ajanýn yuvarlak pencere yoluyla kohleaya ulaþmasý sonucunda geliþmektedir. Kronik enfeksiyonu olan olgularda membrana sekonderya kalýnlaþmýþtýr ve orta kulaktaki infekte dokular ile pürülan akýntý nedeniyle ilacýn iç kulaða ulaþabilmesi pek mümkün görülmemektedir. Bu nedenle kronik pürülan otitis media olan hastalarda, aminoglikozidlerin topikal olarak kullanýlabileceði öne sürülmektedir. 9 Indudharan ve arkadaþlarýnýn bir çalýþmasýnda, bu hasta grubundan izole edilen tüm etkenlerin gentamisin ve tobramisine duyarlýlýk oranlarý %79 ve %94, gentamisinle bakteriyolojik eradikasyon oraný ise %69.4 olarak bildirilmiþtir. 9 Diðer bir araþtýrmada ise kronik pürülan orta kulak enfeksiyonu olan hastalardan izole edilen etkenlerin amikasin duyarlýlýk oraný %100 olarak bulunmuþtur. 22 Bizim çalýþmamýzda Pseudomonas türlerinin tobramisin, amikasin ve netilmisin duyarlýlýk oranlarý sýrasýyla; %55, %77 ve %61 olarak tespit edildi. Enterobactericeae için duyarlýlýk oranlarý ise sýrasýyla %84, %96 ve %84 olarak bulundu. Bu oranlar arasýndaki fark amikasin (p<.01) ve tobramisin (p<.05) için anlamlýdýr. Kronik pürülan otitis media, özellikle geliþmekte olan ülkelerde yaygýn ve tedaviye dirençli bir klinik antitedir. Oysa komplikasyonlarýn önlenmesi için ve radikal tedavi giriþimleri öncesinde medikal tedavi gereklidir. Bu çalýþmada, gram negatif basillerin ve özellikle Pseudomonas türlerinin kronik pürülan otitis mediaya neden olan mikro-organizmalarýn baþýnda geldiði bulunmuþtur. Tedavide, kinolonlarýn gerek sistemik gerekse lokal olarak kullanýlabilecek ajanlar olduðu, aminoglikozidlerden özellikle amikasinin in vitro etkinliðinin iyi olduðu görülmüþtür. Ayrýca Pseudomonas türlerinin kotrimoksazol ve ampisilin/sulbaktam kombinasyonuna in vitro çok yüksek direnç oranlarý geliþtirdiði tespit edilmiþtir. Antibiyotik kullanýmý olan hastalarda izolasyon oraný düþük olmakla birlikte tedavi baþlanmadan önce kültür alýnmasý ve üretilen etkene yönelik antibiyotik duyarlýlýk testlerinin yapýlmasý gereklidir. Bu verilerin ýþýðýnda, kronik pürülan otitis medialý hastalardan mutlaka kültür alýnmasý, ampirik tedavinin daha önce o klinikte belirlenen duyarlýlýk sonuçlarýna göre belirlenmesi gerektiði sonucuna varýlmýþtýr. Yazýþma Adresi: Dr. Dilek KILIÇ Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý, KIRIKKALE kilic@ato.org.tr 1. Barry B, Delattre J, Vie F, Bedos JP, Géhanno P Otogenic intracranial infections in adults. The Laryngoscope 1999; 109: Géhanno P, and the French Study Group Multicenter study of the efficacy and safety of oral ciprofloxacin in the treatment of chronic suppurative otitis media in adults. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117: KAYNAKLAR 3. Tarlow M Otitis media pathogenesis and medical sequelae. Ear Nose Throat J 1998; 77 Supplement 6: Dinçer AD, Tekeli A, Öztürk S, Turgut S Kronik süpüratif otitis mediada izole edilen mikro-organizmalar ve antimikrobiyal duyarlýlýklarý. Mikrobiyol Bült 1992; 26: Alho OP, Jokinen K, Laistakari K, Palokangos J Chronic 18

7 KRONÝK PÜRÜLAN OTÝTÝS MEDÝA ETKENLERÝ VE ANTÝBÝYOTÝK DUYARLILIKLARI suppurative otitis media and cholesteatoma. Vanishing diseases among Western populations. Clin Otolaryngol 1997; 22: Bluestone CD Epidemiology and pathogenesis of chronic suppurative otitis media: implications for prevention and treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 42: Altuntaþ A, Aslan A, Eren N, Ünal A, Nalca Y Susceptibility of microorganisms isolated from chronic suppurative otitis media to ciprofloxacin. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996; 253: Legent F, Bordure PH, Beauvillain C, Berche P Controlled prospective study of oral ciprofloxacin versus amoxycillin/clavulonic acid in chronic suppurative otitis media in adults. Chemotherapy 1994; 40 Supplement 1: Indudharan R, Ashraful Haq J, Aýyar S Antibiotic in chronic suppurative otitis media: a bacteriologic study. Ann Otol Rhinol Laryngol 199; 108: National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Performance standards for antimicrobial susceptibility testin. Eighth Informational Supplement. M7- A4. MIC testing. 1998; 18 (1): Ibekwe AO, Al Shareef Z, Beneyam A Anaerobes and fungi in chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106 : Papastavros T, Giamarellou H, Varledjides S Obtaining specimens of discharge from middle ear for cultures. Laryngoscope 1985; 95: Brook I Management of chronic suppurative otitis media: superiority of therapy effective against anaerobic bacteria. Pediatr Infect Dis 1994; 12: Erkan M, Aslan T, Sevük E, Güney E Bacteriology of chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: Kazkayasý M, Özünlü A, Gerek M, Baysallar B Kronik süpüratif otitis mediada týbbi tedavi. K.B.B. ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi 1996; 4: Grossman RF The role of fluoroquinolones in respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1997; 40 Supplement A: Avidano MA, Cotter CS, Stringer SP, Schultz GS Analysis of protease activity in human otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: Kiriþ M, Berktaþ M, Egeli E, Kutluhan A The efficacy of topical ciprofloxacin in the treatment of chronic supurative otitis media. Ear Nose Throat J 1998; 77: Simpson K, Markham A Ofloxacin otic solution: a review of its use in the management of ear infections. Drugs 1999; 58: Grossman RF The role of flouroquinolones in respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1997;40 Supplement A: Enin IP Rehabilitation of patients with chronic purulent otitis media. Vest Otorhinolaryngol 1999; 2: Paraskaki I, Lebessi E, Legakis NJ Epidemiology of community-acquired P.aeruginosa infection in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: Begue P, Garabedian EN, Bertrand C, Aubert B, Chiche D Penetration of ceftazidime into middle ear fluid in children with otitis media with effusion. Laryngoscope 1998; 108: