Güncel Bilgiler Iş ğ nda Erişkinlerde Aş lama

Transkript

1 Güncel Bilgiler Iş ğ nda Erişkinlerde Aş lama Uzm. Dr. Önder Orhan EREN*, Uzm. Dr. Gülay SAİN GÜVEN**, Prof. Dr. Murat AKOVA*** * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Genel Dahiliye Ünitesi, *** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, İnfeksiyon Hastal klar Ünitesi, ANKARA Son y llarda modern t ptaki gelişmeler yaşam kalitesini oldukça artt rm şt r. Tan ve tedavi tekniklerindeki tüm gelişmelere rağmen, halen önlenebilir hastal klar nedeniyle her y l binlerce erişkin hayat n kaybetmektedir y l rakamlar na göre Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde her y l hepatit B, pnömokokal ve influenza infeksiyonlar na bağl olarak kişi ölmektedir (1). Dünyada yaklaş k 350 milyon hepatit B taş y c s olduğu tahmin edilmektedir. Her y l 50 milyon yeni hepatit B olgusu tan mlanmakta, 1-2 milyon kişi de hepatit B virüsüne bağl fulminan yetmezlik, siroz ve karaciğer kanseri gibi komplikasyonlar nedeniyle hayat n kaybetmektedir. Ayr ca, kronik hepatit tedavisi, kullan lan ilaçlar n pahal olmas nedeniyle maliyeti yüksek bir tedavidir (2). İnfluenza infeksiyonuna bağl olarak ABD de y lda en az kişi kaybedilmekte, bu hastalar n %90 n 65 yaş üzerindeki olgular oluşturmaktad r (1). Adult Immunization in the Light of Recent Advances Anahtar Kelimeler: Yetikin, alama, gelime Key Words: Adult, immunization, advance Bu örnekler erişkin immünizasyonu üzerinde daha hassasiyetle durulmas gerektiğini aç kça göstermektedir. Eğer bu yap l rsa hem ciddi komplikasyonlar olan infeksiyonlar önlenebilecek hem de bu infeksiyonlar n neden olduğu maddi yük hafifletilebilecektir. Erişkinlerin aş lanmas esnas nda immünyetmezlik olup olmad ğ, daha önce yap lan aş lara karş allerjik reaksiyon gelişip gelişmediği, özellikle yumurta allerjisinin olup olmad ğ sorgulanmal d r. Aş lar vücudun önerilen bölgelerine, önerilen zaman aral klar nda yap lmal d r. Örneğin; influenza ve pnömokok aş lar ayn gün farkl ekstremitelere yap labilir. Canl viral aş uyguland ysa diğer bir canl viral aş en az bir ay ara ile yap lmal d r (3). Erişkinde intramusküler yap lacak aş lar mutlaka deltoid adaleye yap lmal d r. İmmünyetmezliği olan bireylerin ve gebelerin aş lanmas mutlaka bir infeksiyon hastal klar uzman denetiminde olmal d r. Aşağ da erişkinlerde kullan m önerilen aş lara ilişkin ayr nt l bilgi aktar lm şt r. GRİP (İNFLUENZA) AŞISI Grip aş s her y l yap lmas önerilen, inaktive bir aş - d r. Yayg n olan suşlar y ldan y la farkl olabileceği için aş n n içerdiği antijenler de bu değişikliğe göre tespit edilmektedir. 86

2 Aşağ da belirtilen bireylerde influenzaya bağl komplikasyon riski yüksek olduğu için, bu bireyler aş lamada öncelikli olmal d r. a. Ast m da dahil olmak üzere kronik kardiyopulmoner hastal ğ olan bireyler, b. Kronik kalp hastal ğ olanlar, c. Kronik böbrek hastal ğ olanlar, d. Diyabet ve benzeri metabolik hastal ğ olanlar, e. Hemoglobinopati tespit edilen hastalar, f. Elli yaş üzerindeki sağl kl bireyler, g. Bak m evlerinde kalan bireyler, h. Edinilmiş ya da konjenital immünyetmezlikli bireyler,. Uzun dönem steroid tedavisi alan hastalar, i. Kemoterapi ya da radyoterapi alan hastalar, j. Gebeliğinin ikinci ya da üçüncü trimest r n n influenza mevsimi ile örtüştüğü kad nlar (influenza mevsimi kuzey yar mkürede Kas m-mart dönemine denk gelmektedir), k. Ciddi infeksiyon riski olan bireylerle yak n temas halinde olan kişiler (doktor, hemşire ya da ayn evde yaşayanlar), l ayl k bebeklerle yak n temas halinde olanlar, m. Aş lanmak isteyen herkes. Yaşam kalitesini artt rd ğ ve iş gücü kayb n önlediği için, isteyen herkes aş lanabilir (1,4,5). Aş için en uygun zaman Ekim ay baş ndan Kas m ay ortas na kadar olan süredir. Ancak 50 yaş üzerindeki bireyler, sağl k personeli ve yüksek riskli bireylerle temas halinde olanlar daha erken (Eylül ay baş nda) aş lanabilir. İnfluenza s kl ğ Ocak-Mart döneminde zirveye ulaşt ğ için Aral k ay nda dahi aş - lama yap labilir. Aş intramusküler olarak yap l r; deltoid kas tercih edilmelidir (1). Aş embriyonlu tavuk yumurtas nda haz rland ğ için yumurtayla anafilaksi hikayesi olan bireylere aş uygulanmamal d r y l nda aş sonras Guillain-Barre sendromu bildirilmiş, ancak daha sonra bu ilişki kesinlik kazanmam şt r. Bu ihtimalin milyonda 1-2 nin alt nda olduğu düşünülmektedir. Ateşli hastal ğ olan bireylerin ateş düşene kadar aş - lanmamalar önerilmektedir. Aş n n gebelikte uygulanmas kontrendike değildir. Aş sonras k zar kl k, şişlik ve ağr gibi lokal reaksiyonlar görülebilir. Ayr ca, titreme, ateş ve k rg nl k hissi gelişebilir, ancak genelde bu durum iki-üç gün ile s n rl d r (1,4,5). Ciddi allerjik reaksiyonlar ise oldukça nadirdir. Aş n n HIV ile infekte bireylerde iki-dört hafta gibi k sa süreli artm ş viremiye neden olabileceği belirtilmekle beraber muhtemelen bunun klinik önemi azd r ve bu nedenle bu bireylerin aş lanmas önerilmektedir. İnfluenza aş s sonras iki-beş ay süreyle hepatit C, HTLV-1 ve HIV serolojisinde yalanc pozitif sonuçlar al nabileceği ak lda tutulmal d r (4). İnfluenza aş s diğer aş larla ayn anda farkl bölgelere yap labilir. Aş n n yap lmas ndan sonra antikor oluşumu iki-alt hafta içerisinde oluşmakta ve immünite bir y la kadar devam edebilmektedir. PNÖMOKOK AŞISI Pnömokok aş s toplumda en s k rastlanan ve tüm bakteremik epizodlar n yaklaş k %90 ndan sorumlu olan Streptococcus pneumoniae 23 suşa ait polisakkarid yap da antijenleri içerir (4-6). Aşağ da belirtilen yüksek riskli hasta gruplar nda aş - lama önerilmektedir. a. Altm şbeş yaş üzerindeki tüm bireyler [son dönemlerde bu yaşla ilgili tart şmalar olmakla beraber (özellikle siyah rka mensup bireyler ve sigara içenlerin 50 yaş nda aş lanmas n n daha uygun olabileceği ileri sürülmektedir) şu anda k lavuzlarda benimsenen yaş s n r budur], b. Anatomik ya da fonksiyonel aspleni tespit edilen hastalar (orak hücreli anemi, splenektomi). Eğer şartlar müsaade ederse splenektomiden en az iki hafta önce aş lama önerilmektedir, c. Hematolojik kanseri olan hastalar (lösemi, lenfoma, multipl miyeloma, Hodgkin hastal ğ olanlar), d. Alkilleyici ajan ve antimetabolitlerle kemoterapi ile uzun dönem steroid tedavisi alanlar. Eğer şartlar müsaade ederse aş n n kemoterapiden iki hafta önce yap lmas önerilmektedir. Kemoterapi uygulanm ş olan bireylerde etkin immünizasyon sağlanabilmesi için kemoterapinin üzerinden üç ay geçmiş olmas gerekmektedir. 87

3 Eren ÖO, Sain Güven G, Akova M e. Kronik hastal ğ [diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer hastal ğ, nefrotik sendrom, kronik akciğer hastal klar (ast m hariç), kardiyovasküler sistem hastal klar ] olanlar, f. Solid organ ya da kemik iliği nakli yap lan hastalar, g. Bak m evlerinde çal şan kişiler, h. Yayg n metastatik malignansisi olan hastalar,. Serebrospinal s v kaçağ olan bireyler (1,4-6). Ayr ca, kohlear implant olan bireylere artm ş menenjit riski nedeniyle önerilebilir (4). Aş y l n herhangi bir döneminde yap labilir. Yukar da sayd ğ m z gruplara ilk aş dan beş y l sonra bir doz aş daha yap lmas önerilmektedir (Şekil 1). Pnömokok aş s na bağl sistemik yan etki gelişmesi beklenmez. Ancak enjeksiyon yerinde lokal ağr ve hassasiyet olabilir. Aş n n gebelikte uygulanmas kontrendike değildir. Aş intramusküler olarak yap lmal ve deltoid kas tercih edilmelidir (1,4,5). Aş ya cevap kişinin immün durumuna göre değişir. Bu konuda farkl görüşler olmakla beraber immünkompetan bireylerde yaklaş k olarak %60-70 civar nda yeterli antikor cevab olmaktad r. Altta yatan kronik hastal ğ olan ancak belirgin immünsüpresyonu olmayan bireylerde aş ya cevap %50 düzeylerine inerken, belirgin immünsüpresyonu olan bireylerde oran %10 düzeylerine kadar düşebilmektedir (4). HEPATİT A Food and Drug Administration (FDA) taraf ndan onaylanm ş iki adet inaktive hepatit A aş s mevcuttur. Aş intramusküler olarak uygulan r (1,4,5). Kişinin daha önceden hepatit A infeksiyonu geçirmemiş olmas koşuluyla (anti-hav IgG-negatif olanlar); a. Günlük bak m merkezlerinde çal şanlar, b. P ht laşma faktörü transfüzyonu alan bireyler, c. Kronik hepatitli bireyler, d. Homoseksüel ilişkide bulunan bireyler, e. Hepatit A ile uğraşan laboratuvar çal şanlar, f. Hastal ğ n endemik olduğu bölgelere seyahat edecek bireyler (acil durumlarda bu bireylere immünglobulin uygulanabilir). Y l n herhangi bir döneminde yap labilir. Hastal ğ n endemik olduğu bölgelere seyahat edecek bireylere en az dört hafta öncesinden aş lanma yap lmal d r (5). Birey daha önce aş lanm ş m? 1. Hay r 2. Emin değil Aş yap lmal d r Evet Evet Son aş yap ld ğ nda hastan n yaş 65 Hay r Aş n n yap ld ğ tarihin üzerinden 5 y l geçti mi? Evet Hay r Tekrar aş lamaya gerek yok Şekil 1. Altm şbeş yaş üzerindeki bireylerin pnömokok aş s ile immünizasyonu (1). 88

4 Aş n n lokal reaksiyonlar d ş nda belirgin yan etkisi bulunmamaktad r. Aş gerekirse gebelere uygulanabilir. Aş n n ilk dozundan sonra iki hafta içerisinde %55-60, bir ay sonunda %95 civar nda antikor oluşmas n sağlar. İlk aş dan sonra 6-18 ay içerisinde ikinci bir doz yap lmas önerilmektedir ki bu dozla beraber %100 e varan antikor cevab sağlanabilmektedir (4,5,7). HEPATİT B Rekombinan teknoloji ile üretilmiş HBs antijeni içerir. Aş intramusküler olarak uygulan r ve deltoid adale içine uygulanmal d r (7). a. Hastalar n vücut salg lar ile temas halinde olan bireyler (doktor, hemşire, diş hekimi, laboratuvar personeli ya da bu meslek dallar nda eğitim alan öğrenciler), b. Hemodiyaliz hastalar, c. Hepatit B taş y c lar n n eşleri veya ayn evde yaşayanlar, d. Hemofili veya başka bir nedenle s k kan transfüzyonu yap lan bireyler, e. Huzur evleri, ak l hastaneleri, mental özürlülere bak m verilen merkezlerde yaşayanlar ve burada yaşayan sağl k personeli, f. Para karş l ğ seks yapan bireyler, g. Mahkumlar, h. Damar içi uyuşturucu ilaç kullananlar,. Endemik bölgeye seyahat edip bu bölgelerde alt aydan uzun süreli kalmay planlayanlar, i. Son alt ay içerisinde birden fazla cinsel eşi olan bireyler, cinsel yolla bulaşan hastal k teşhisi konulanlar ya da bu polikliniklere başvuran hastalar (1,7). Aş n n temas öncesi 0, 1 ve 6. aylarda olmak üzere üç doz halinde yap lmas önerilmektedir. Temas sonras profilakside ise yine ayn şema uygulanabilir ya da 0, 1, 2 ve 12. aylarda aş lama yap labilir. Her iki şemada da antikor oluşum oran ayn ise de ikinci şema ile daha h zl antikor oluşabileceği belirtilmektedir (1,5,7). Aş n n lokal reaksiyonlar d ş nda belirgin yan etkisi bulunmamaktad r. Aş n n gebelikte yap lmas kontrendike değildir (1,5). Üç doz aş lama ile bireylerin yaklaş k %90-95 inde yeterli antikor titresi (> 10 miu/ml) oluşmaktad r. Bu üç dozla antikor yan t al namayanlarda üç ek doz aş ile yaklaş k %30-50 oran nda yeterli antikor titresi oluşmaktad r. Antikor cevab aş şemas n n tamamlanmas ndan bir-iki ay sonra değerlendirilmelidir. Toplam alt doz aş sonras yaklaş k %5 civar nda yeterli antikor yan t oluşmamaktad r. Bu bireylere daha fazla aş yapman n faydas olmad ğ düşünülmektedir (7). Bu bireylere temas sonras immünglobulin uygulanmal d r (Tablo 1). İmmünsüprese bireylerde, hemodiyaliz hastalar nda ve kronik alkoliklerde standart doz antijen içeren aş ya yan t düşük olduğu için daha yüksek aş dozu (40 µg/ml) verilmelidir. Yine obez bireylerin, sigara içenlerin, diyabetik hastalar n, kronik karaciğer hastalar n n, HIV ile infekte bireylerin ve 50 yaş ndan büyük bireylerin (baz yay nlarda 30 yaş ndan büyükler) aş ya yan t oran n n düşük olabileceği ak lda tutulmal d r (4,7). Aş sonras antikor cevab na tüm bireylerde bak lmas na gerek yoktur. Sağl k çal şanlar na, diyaliz hastalar na ve düşük serolojik cevap verme ihtimali olan hastalara antikor titresi, şeman n tamamlanmas ndan bir-iki ay sonra bak lmal - d r (5). Yine tam bir görüş birliği olmamakla beraber bulaş riskinin yüksek olduğu sağl k personeli gibi gruplar n beş-dokuz y ll k aral klarla antikor titresinin takibi önerilmektedir (5,7). TETANOZ ve DİFTERİ AŞILARI İnaktif toksin (toksoid) içeren aş lard r. Aş intramusküler olarak uygulanmal d r. Çocukluk döneminde aş lanm ş erişkinlerde %40 lara varan oranda yetersiz antikor titresi saptanmakta- Tablo 1. HBV için temas sonras profilaksi şemas. Hepatit B* hiperimmünglobulin Aşı Aşılanmamış 1 doz 3 doz Aşılanmış ve anti-hbs Gerek yok Gerek yok > 10 IU/mL Aşılanmış ve anti-hbs 1 doz 1 doz < 10 IU/mL Altı doz aşılama sonrası 1 ay ara ile Gerek yok** antikor negatif 2 doz * 0.06 ml/kg ** Metne bakınız. 89

5 Eren ÖO, Sain Güven G, Akova M Tablo 2. Tetanoza yönelik temas sonras profilaksi şemas. Temiz, minör yara Diğer yaralar* Aşılanma durumu Td TİG Td TİG Aşılanmamış ya da < 3 doz aşı Evet Hayır Evet Evet 3 veya daha fazla doz aşı uygulanmış Hayır** Hayır Hayır*** Hayır Td: Tetanoz toksoid ve difteri toksoid, TİG: Tetanoz immünglobulin. * Toz, toprak, gaita, tükürük bulaşmış yaralar, ezilme ya da kesilmeye bağlı yaralar, yanıklar, kurşun yarası vb. ** Son aşıdan sonra > 10 yıl geçmiş ise verilir. *** Son aşıdan sonra > 5 yıl geçmiş ise verilir. d r (8). Bu nedenle tüm erişkinlerin tetanoz toksoid ve difteri toksoid (Td) aş s n yapt rmalar önerilmektedir. Çocukluk döneminde aş şemas n tamamlad ğ şüpheli olan bireylere Td aş s uygulanmal d r. Aş y l n herhangi bir döneminde yap labilir. Yaşam boyunca hiç aş lanmam ş erişkinlere 0, 2 ve 8 ya da 14. aylarda Td yap lmas önerilmektedir. Çocukluk döneminde aş şemas tamamlanm ş erişkinlere ise iki farkl öneri yap lmaktad r; 10 y lda bir aş lama ya da 50 yaş nda tek doz aş yap lmas (1). Aş yap lan yerde ağr ve k zar kl k, periferik nöropati, hafif Arthus reaksiyonu yan etki olarak görülebilir. Anafilaksi gelişmesi ise oldukça nadirdir (9). Aş şemas tamamlanm ş erişkinlerde %90 civar nda koruyucu düzeyde antikor gelişmektedir (8). Tetanoza yönelik temas sonras profilaksi şemas Tablo 2 de verilmiştir. KIZAMIK, KIZAMIKÇIK ve KABAKULAK AŞILARI [Measles, Mumps, Rubella (MMR)] Canl attenüe virüs içeren aş lardand r, subkütan olarak uygulanmal d r. Erişkinlerden sağl kl aş öyküsü al namamas nedeniyle 1956 y l ndan sonra doğan tüm erişkinlerin bir doz MMR aş s almas önerilmektedir (1,4). K zam kç k aş s da tüm erişkinlere önerilmektedir, ancak özellikle doğurganl k çağ ndaki kad nlar aç - s ndan önem taş maktad r. Aş lama ile gebeliğin erken döneminde geçirilecek rubella infeksiyonunun neden olabileceği; özellikle göz, kulak ve kardiyovasküler sistem anomalileriyle seyreden Konjenital Rubella Sendromu önlenmektedir. Gebeliğin 20. haftas ndan sonra virüsün fetusu etkileme riski oldukça düşüktür (4,5). Tüm doğurganl k çağ ndaki kad nlar k zam kç k (rubella) immünitesi aç s ndan değerlendirilmelidir. Aş lama sonras dört hafta boyunca gebe kal nmamas gerektiği anlat lmal d r. Gebelik döneminde yakalanan ve immünize olmayan bireylere postpartum erken dönemde aş uygulanmal d r (1,4,5). Aşağ da söz edeceğimiz durumlarda ise erişkinlere bir doz değil en az bir ay ara ile iki doz aş yap lmas önerilmektedir: a. Yak n dönemde k zam k salg n na maruz kalm ş bireyler, b. Daha önce inaktive aş uygulanm ş olanlar, c. Yüksekokul öğrencileri, d. Sağl k personeli (1,4). Gebelere ve immünsüprese bireylere canl aş olduğu için MMR verilmemelidir (1,5). K zam kç k aş s ndan bir-üç hafta sonra hastalarda %40 oran nda 3-10 gün sürebilen eklem ağr s oluşabilmektedir. Tablo genelde kendini s n rlay c d r ve belirgin artrit nadirdir. K zam k aş s ndan sonra 5-12 gün sonra hastalar n %5-15 inde ateş ve yaklaş k %5 inde cilt döküntüsü gelişmektedir. Bu yak nmalar genelde iki-üç gün içerisinde geçmektedir. Enjeksiyon bölgesinde lokal ağr ve şişlik özellikle daha önce inaktive aş (bu aş y llar aras nda kullan lm şt r) alm ş bireylerde oluşabilir. Kabakulak aş s da diğer iki aş ile beraber uygulanabilir ve genel olarak emniyetli bir aş d r. Yine neomisinle anafilaksi öyküsü olanlara k zam kç k ve kabakulak aş lar yap lamaz. 90

6 Ciddi yumurta allerjisi olan bireylere dahi MMR aş - s n n yap labileceği düşünülmektedir, ancak bu bireyler aş dan sonra 90 dakika gözlem alt nda tutulmal - d r. HIV ile infekte olup, CD4 say s > 200/mm 3 olan bireylere aş uygulanabilir. MMR aş s öncesi rutin serolojik değerlendirme maliyet art ş nedeniyle önerilmemektedir. Ancak bak lm ş ve viral komponentlerin bir ya da ikisine karş bağ ş kl k gösterilmiş ise mono ya da bivalan aş temin edilebiliyorsa uygulanabilir. MMR aş s ile her üç virüse karş da %90-95 oran nda yeterli düzeyde koruyucu antikor düzeyleri sağlanabilmektedir. SU ÇİÇEĞİ (VARİSELLA) AŞISI Varisellaya karş canl attenüe aş geliştirilmiştir. Aş subkütan olarak uygulanmal d r. Erişkinlerin yaklaş k %90-95 i infeksiyona karş bağ ş kt r. Tüm varisella infeksiyonlar n n %2 si erişkinlerde gelişmekte, ancak infeksiyona bağl mortalitenin %50 si bu grupta olmaktad r (4). Aş aşağ daki gruplara önerilmektedir. a. Sağl k çal şanlar, b. İmmün sistemi bask lanm ş bireylerle ayn evde yaşayanlar, c. Bulaş riskinin yüksek olduğu yerlerde çal şanlar (örneğin; öğretmenler, askeri personel), d. Çocuk doğurma potansiyeli olan gebe olmayan kad nlar (1,4,5). Aş y l n herhangi bir döneminde yap labilir. Aş immün sistemi bask lanm ş olan bireylere ve neomisin allerjisi olanlara önerilmemelidir (1,4). Aş gebelere yap lmamal, aş lanan kad nlara dörtsekiz hafta süresince gebe kalmamalar konusunda gerekli uyar lar yap lmal d r. Reye sendromu riski nedeniyle aş dan sonraki alt hafta içerisinde salisilat kullan lmamal d r (1,4). Aş ya bağl olarak %25 oran nda enjeksiyon yerinde k zar kl k ve ağr, %15 oran nda ateş, %5 oran nda lokal makülopapüler veya veziküler döküntü ve nadiren yayg n makülopapüler döküntü oluşabilmektedir. Aş lanan bireylerde s k olmamakla birlikte varisella infeksiyonu gelişmekte ancak hafif bir seyir izlemektedir (1,5). Aş oldukça immünojeniktir. Tek doz ile erişkinlerde %78, iki doz ile yaklaş k %98 yan t al nmaktad r. İki doz aras dört-sekiz hafta olmas önerilmektedir. Aş - ya bağl immünitenin ortalama olarak 10 y l sürdüğü düşünülmektedir. Aş n n temas sonras profilakside üç-beş gün içerisinde uygulanmas halinde %90 oran nda etkili olabileceği düşünülmektedir (4,5). MENİNGOKOK AŞISI Neisseira meningitidis A;C;Y;W_135 serogruplar - n n polisakkarid antijenlerini içeren aş s mevcuttur. Aş subkütan olarak uygulanmal d r (1). Aşağ da belirtilen gruplara yap lmas önerilmektedir. a. Terminal kompleman bileşeni eksikliği olan bireyler, Tablo 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) taraf ndan önerilen erişkin aş lama şemas. Yaş grubu yaş yaş 65 yaş Aşı Tetanoz-difteri 10 yılda bir aşılama ya da 50 yaşında tek sefer Grip Her yıl* Her yıl Pnömokok 1 doz* 1 doz Hepatit B 0, 1 ve 6. ay toplam 3 doz* Hepatit A 0 ve 6-18 ay arası toplam 2 doz* MMR 1 ya da 2 doz* Varisella 0, 4-8. haftalarda toplam 2 doz* Meningokok Tek doz* * Metinde belirtilen endikasyonlara bakınız. 91

7 Eren ÖO, Sain Güven G, Akova M b. Anatomik ya da fonksiyonel asplenisi olanlar, c. İnfeksiyonun hiperendemik ya da epidemik olduğu bölgelere seyahat edecek olanlar (1,4). Aş y l n herhangi bir döneminde yap labilir. Yüksek riskli gruba üç-beş y l sonra ikinci doz aş önerilebilir. Aş yap lan yerde k zar kl k ve ağr olabilir. Sistemik yan etki olarak ateş ve nadiren anafilaksi görülebilir (4). Aş ile erişkinlerde % civar yeterli antikor oluşabilmektedir. Ancak antikor düzeyleri üçüncü y ldan itibaren düşmektedir (4). Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hastal klar Kontrol ve Önleme Merkezi taraf ndan önerilen erişkin aş - lama şemas Tablo 3 te toplu olarak verilmiştir. KAYNAKLAR 1. www. cdc. gov; Vaccine Preventable Diseases. 2. Akova M. Hepatit A ve B aş lar. Ünal S, Uzun Ö (editörler). Güncel Bilgiler Iş ğ nda İnfeksiyon Hastal klar. 2. Cilt. 1. Bask. Ankara: Bilimsel T p Yay - nevi, 2002: Kanra G. İmmünizasyon genel bilgiler. Prospect Erişkin İmmünizasyon 2000; 3: Jacobs RA. General problems in infectious diseases. In: Lawrence M, Mcphee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Lange, 2004: Edward A, Fraser MV. Immunizations and postexposure therapies. In The Washington Manual of Medical Therapeutics. Lippincott Williams and Wilkins, 2001: Sisk JE, Whang W, Butler JC. Cost effectiveness of vaccination against invasive pneumoccocal disease among people years of age: Role of comorbid conditions and race. Ann Intern Med 2003; 12: Akova M. Viral hepatitler ve sağl k personeli. Ünal S, Uzun Ö (editörler). Güncel Bilgiler Iş ğ nda İnfeksiyon Hastal klar. 1. Bask. 2. Cilt. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2002: Christenson B, Bottiger M. Epidemiology andimmunity to tetanus in Sweden. Scand J Infect Dis 1987; 19: Özgüveren V. Erişkin immünizasyon, diğer aş lar. Prospect 2000; 3: YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Gülay SAİN GÜVEN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Genel Dahiliye Ünitesi Hacettepe-ANKARA 92