Anorektal Manometri ve Klinik Uygulamalar

Transkript

1 Anorektal Manometri ve Klinik Uygulamalar CEM TERZĐ 2003 DEÜTF

2 TANIM Anorektal manometri özellikle fekal inkontinens ve dışkılama güçlüğünün tanısal değerlendirilmesinde kullanılan semptomların fizyopatolojik mekanizmalarını ortaya koyan çok sayıda testten oluşur. Anal sfinkter tonusu, rektal kompliyans, anorektal duyum ve rektoanal inhibitör refleksin araştırılması için nesnel bir yöntemdir. Sfinkterlerin kasılması ve gevşemesiyle anal kanalda oluşan basınçları ölçme işlevine anal manometri denir. Puborektal kas kontraksiyonlarını değerlendiremez.

3 ENDĐKASYONLAR 1. Fekal inkontinens: Duysal veya motor defektleri araştırmak, uygun tedaviyi belirlemek. 2. Obstetrik, cerrahi veya travmatik bir yaralanmayla oluşan sfinkter defektinin yerini ve büyüklüğünü saptamak 3. Preoperatif sfinkter fonksiyonlarını araştırmak (örn. ĐPAA öncesi) 4. Kronik konstipasyonu ve fonksiyonel outlet obstrüksiyonu (dışkılama güçlüğü) değerlendirmek 5. Diğerleri(çeşitli anal ve kolorektal hastalıklar)

4 KLĐNĐK KULLANIMDA OLAN TESTLER 1. Anal kanal dinlenme basınçları 2. Anal kanal sıkma basınçları (maks. sıkma basıncı ve maks. sıkma süresi) 3. Rektoanal inhibitör refleks (RAĐR) 4. Öksürme basınçları 5. Dışkılama manevralarına yanıt olarak anal kanal basınçları 6. Balon yardımıyla simule dışkılama 7. Rektal duyum eşikleri

5 ANAL MANOMETRĐ - SORUNLAR Test protokolleri standart değil Normal değer aralıkları güvenilir değil (sağlıklı bireylerden elde edilen normatif veriler yetersiz)

6 SĐSTEMLER 1. Hava veya su dolu balon sistemleri: Güvenilir değil 2. Su perfüzyonlu sistemler: En yaygın kullanılan sistem 3. Solid-state mikrotransducer sistemleri: Ambulatuvar manometride, çok pahalı

7 HASTA HAZIRLIĞI Barsak hazırlığı(lavman): Tartışmalı! (konstipe veya dışkılama güçlüğü olan hastalarda testten 2 saat önce sodyum fosfat ile lavman, inkontinensli hastalarda gereksiz) Yazılı onam: Gerekmez, risk minimal (sözel onam ve bilgilendirme başarılı bir test için çok önemlidir) Pozisyon: Sol lateral dekübit, uyluk 90 derece fleksiyonda

8 EKĐPMAN Ano-rektal motilite probu Perfüzyon sistem Kayıt cihazı Bilgisayar Software

9

10 - Anorektal motilite probu 4-8 kanal 1 cm aralıklı Ucunda balon

11

12

13

14 3D anorektal motilite probu 8 kanallı 45 derece açı ile

15 Anorektal motilite probu MicroTip kateter 1-4 kanallı Balloon bağlama halkası

16 Ambulatuvar kayıt aleti

17 Rektal eksizyon + koloanal anastomoz yapılan bir olguda 24 saat ambulatuvar manometri kaydı. Üstteki kayıt neorektal basınç, alttaki kayıt anal kanal basınçlrını göstermekte. Đki yüksek kolonik basınç dalgaları lekeleme ile ilişkili bulundu.

18 Perfüzyon sistemi 4-8 kanallı Basınç sensörleri Kapiller

19 Kayıt cihazı Uzaktan kumanda cihazı IR alıcı Çekici Puller (opsiyonel)

20 Bilgisayar Software

21 TEKNĐK PERFÜZYON MANOMETRĐ Düşük perfüzyon hızı (3 ml/dk) (yüksek perfüzyon hızı mukoza veya deri uyarımıyla motor yanıtlara yol açabilir) 5 mm den ince problar: Uç veya radiyal basınçların ölçümü (radiyal basınçların ölçümü sfinkter asimetrisini araştırır) Basınçlar anal verge den başlayarak rektuma kadar tüm anal kanalda ölçülür Đstasyonlu geri çekmeli ölçüm: Her bir anatomik lokalizasyonda ölçüm yapılabilir Her istasyonda dinlenme ve sıkma basınçları ölçülür

22 HAZIRLIK Kateter perfüzyon sistemine bağlanır Hava kabarcıklarını çıkarmak için tüm kateterler su ile flaşlanır Anal sfinkter seviyesinde sıfır ayarı yapılır Kateter anal kanal ve rektuma yerleştirillir Ölçümlere başlanır

23 ĐNCELEME BASAMAKLARI Dinlenme basınçları Sıkma basınçları Endurance sıkma süresi Đtme / ıkınma basınçları Öksürük testi RAĐR Sensasyon (duyum) testi Vektör volüm / profil

24

25 Anal kanal alt orta üst rektum dinlenim sıkma öksürük RAĐR Saniye 4 kanallı perfüzyon sistemiyle kaydedilmiş anorektal manometri

26 BAZAL ANAL BASINÇLAR Anal basınçların normal değişim aralığı tam olarak tanımlanmamıştır. Yaş ve cinsiyetle değişir Bazal basınçların klinik önemi tartışmalıdır; düşük basınçlı normal kontinensli kişiler olabildiği gibi yüksek basınçlı fekal inkontinens hastaları olabilir

27 Saniye Anal kanal dinlenim basınçları: Ultra-yavaş dalgalar, 50 sn/döngü. Kanal 1-3, sırasıyla alt-, orta-, üst anal kanal, kanal 4, rektum.

28 YÜKSEK BAZAL BASINÇLAR Klinik değeri yoktur; asemptomatik sağlıklı bireylerde de olabilir Anal fissürlü hastaların çoğunda bazal basınçlar yüksektir (postpartum anal fissürlerde basınçlar düşük bulunmuştur, bu olgularda sfinkterotomi yapılmaması önerilir*) Anal ağrılı olgularda bazal basınçlar yüksektir (EMG de çizgili kas aktivitesinde artış saptanmıştır) *Cerdan FJ and et al. Dis Colon Rectum 1982;25:

29 Normal ve konstipasyonlu olgularda rektum ve anal kanalda ölçülen dinlenme basınçları

30 DÜŞÜK BAZAL BASINÇLAR Klinik değeri kuşkuludur; fekal inkontinensli hastalarda bazal basınçlar düşüktür ancak, kontinen bireylerde de düşük olabilir ĐPAA yapılacak ülseratif kolitli hastalarda bazal basınçlar düşük bulunursa poş sonrası inkontinens riski yüksektir

31 DĐNLENME BASINÇLARI: Dinlenme basıncı TEKNĐK Hastadan 30 sn boyunca gevşek kalması istenir Yüksek basınç zonunda ortalama dinlenme basınçları incelenir (ĐAS)

32 DĐNLENME BASINÇLARI ENDĐKASYON: ĐAS değerlendirilmesi YORUM: basınç: zayıf veya yaralanmışđas basınç: ĐAS ve/veya EAS spazmı

33 SIKMA BASINÇLARI: Sıkma basıncı TEKNĐK Hastadan 5 sn boyunca sfinkterlerini sıkması istenir 30 sn beklenir, 3 kere tekrarlanırincelenir EAS kontraksiyonu incelenir

34 Anal kanalda istemli sıkma basınçları

35 SIKMA BASINÇLARI ENDĐKASYON: EAS değerlendirilmesi YORUM: maks. basınç: Zayıf EAS (miyojenik veya nörojenik) sıkma süresi(<45 s): Olası pudendal sinir hasarı

36 DÜŞÜK SIKMA BASINÇLARI Đnkontinensli hastalarda sıkma basınçları düşüktür Sıkma basınçlarının düşük olması sfinkter hasarını, motor yollarda nörolojik hasarı veya hasta uyumsuzluğunu gösterir Cinsel tacize uğramış kişilerde herhangi bir lezyon olmaksızın sıkma basınçları düşük bulunmuştur* Öksürük refleksiyle karşılaştırmalı değerlendirilmelidir. Sıkma basınçları düşük, öksürük refleksi normal hastada santral motor yollarda (sakral segmentlerden daha yukarıda) nörolojik hasar düşünülür Tersi durumda sakral refleks arkı (pudendal sinirler veya sakral segmentler) hasarı düşünülür *Enck P and et al. Dig Dis Sci 1995;40:1411-6

37 Normal Đnkontinens Rektum Rektum Üst anal kanal Üst anal kanal Alt anal kanal Alt anal kanal Anal kanal istemli sıkma basınçları: Soldaki olguda (normal) yeterli kontraksiyon var. Alt anal kanalda sıkma basıncı 96 mmhg, ortalama 40 mmhg basınçta ve 35 sn kontraksiyonu var Sağdaki olguda (inkontinens) sıkma basıncı 22 mmhg, basınc 15 sn de 0 düzeyine iniyor

38 YÜKSEK SIKMA BASINÇLARI Anektodal olarak prostatik tip kronik pelvik ağrısı olan erkek hastalarda ve ıkınma sırasında anal sfinkter gevşemesinde sorun olan hastalarda karşılaşılan bir durumdur

39 ENDURANCE TEKNĐĞĐ Sıkma (Endurance) Süresi ve Basıncı Hastadan dayanabildiği kadar (en az 25 sn) sifinkterlerini sıkmaya devam etmesi istenir EAS in yorulma eğrisi süre ve basınç açısından incelenir

40 SIKMA SÜRESĐ Sıkma süresi ve onu izleyen refrakter dönemin klinik önemi tam olarak belli değildir Sağlıklı bireyler maksimum sıkma basıncını sn sürdürebilirler* Bu süre EAS in içerdiği tip I ve II lif oranına bağlıdır; oran yaşla değişir Maksimum sıkma basıncını 10 sn sürdürememek tonik liflerin sayısında azalmayla ilişkilidir. Sıkma basınçları normal olsa bile inkontinense yol açabilir** *Chiarioni G. Gut 1993;34: **Grimaud JC and et al. Dis Colon Rectum 1991;34:690-5

41 EAS maksimum sıkma süreleri Süre (sn) Sayı Kriter Çalışma 49 ± 1 16 Alt anal kanalda >10 mmhg Chiarioni 122 ± Alt anal kanalda >5 mmhg Read et al. Đki farklı çalışma, 5 ve 10 mmhg basıç kriter olarak alınarak sıkma süreleri belirlenmiş

42 ANAL KANAL UZUNLUĞU Klinik önemini destekleyecek veri yoktur Uzun anal kanalın klinikte karşılık bulduğu bir durum saptanmamıştır Kısa anal kanal cerrahi veya travmatik yaralanması olan hastalarda saptanmıştır

43 Anal Kanal Uzunluğu, Normal Değerler Kadın (cm) Sayı Erkek (cm) Sayı Çalışma 4,0 ± 1,0 18 4,0 ± 1,0 18 Loening-Baucke and Anuras 3,1 (2,0-4,2) 20 3,6 (2,4-4,4) 20 Rasmussen 2,2 (2,2-3,8) 35 2,8 (2,1-3,7) 23 Pedersen and Christiansen 3,7 ± 0,2 10 4,0 ± 0,6 12 Mchlungh and Diamant Farklı çalışmalarda kadın ve erkek hastalarda hesaplanan ortalama anal kanal uzunlukları

44 REKTOANAL ĐNHĐBĐTÖR REFLEKS (RAĐR) Normal kişilerde rektumun genişlemesi miyenterik pleksus yoluyla oluşan intrensek refleks aracılığıyla ĐAS de gevşemeye yol açar Hirschprung hastalığında negatiftir. Bu hastalık genellikle erişkin yaşa kadar tanı alır Radyolojik olarak dar bir agangliyonik transizyonel zonu ve megarektumu olan konstipasyon sorunuyla başvurmuş bir erişkin hastada RAĐR negatif ise rektal biyopsi yapılarak gangliyon hücrelerinin olmadığı gösterilmelidir

45 RAĐR: TEKNĐK Rektumdaki balonu 50 ml hava ile doldur ĐAS deki gevşeme ve EAS deki spontan yanıt incelenir Balon 50 ml

46 REKTOANAL ĐNHĐBĐTÖR ENDĐKASYON: REFLEKS (RAĐR) Hirschprung hastalığı taraması YORUM: RAĐR (+): Hirschprung hastalığı yok RAĐR (-): Olası Hirschprung hastalığı (ĐAS yapısal hasarı veya EAS tonik kontraksiyonu dışlanmalıdır)

47 Normal Hirschsprung Hastalığı

48 RAĐR SIRASINDA YETERSĐZ GEVŞEME Teorik olarak EAS in aktivitesindeki bir artıştan veya ĐAS in inhibe edilememesinde kaynaklanabilir Nörolojik hastalıklar, rektal iskemi, skleroderma, meningomiyelosel ve cauda equina travmalarında oluşabilir Klinik önemi tartışmalıdır

49 Đ A S g e vş e m e s i n d e eşi k l e r Eş ik ( m l) S a y ı D is t a n s iy o n y a p ıla n b a lo n u n ö z e llik le r i Ç a lış m a 1 4 ± c m u z u n luğun d a, a n a l v e r g e d e n 5 c m C h ia r io n i u z a k lık t a 2 0 ( ) c m u z u n luğun d a, a n a l v e r g e d e n 5 c m u z a k lık t a W a ld a n d T u n u g u n t la c m u z u n luğun d a, a n a l v e r g e d e n 5 c m C a r u a r a e t a l. ( ) u z a k lık t a 2 5 ± c m u z u n luğun d a, a n a l v e r g e d e n 5 c m M e r k e l e t a l. u z a k lık t a 1 9 ± A n a l v e r g e d e n it ib a r e n 2, 5 x 3 c m ( a n a l v e r g e d e n 5 c m g e r id e ) L o e n in g - B a u c k e a n d 2 3 ± A n a l v e r g e d e n it ib a r e n 2, 5 x 3 c m ( a n a l v e r g e d e n 5 c m g e r id e ) A n u r a s L o e n in g - B a u c k e a n d A n u r a s

50 ÖKSÜRME BASINÇLARI Normal kişilerde karın içi basıncın artırılmasıyla EAS de refleks bir kontraksiyon oluşur Bu multisinaptik sakral refleks sayesinde karın içi basınç arttığında fekal kaçak önlenir Bu refleks desenden inhibitör yol aracılığıyla dışkılama sırasında istemli olarak inhibe edilir Klinik değeri ile ilgili yeterli veri yoktur ancak basit bir test olduğu için yapılması önerilir

51 ÖKSÜRÜK TESTĐ: Öksürük testi TEKNĐK Hastadan öksürmesi istenir Abdominal basınçtaki ani artışa yanıt olarak EAS deki kasılma incelenir

52 ÖKSÜRME BASINÇLARI ENDĐKASYON: Sayrımsama (temaruz) dışlaması Sakral refleks arkında hasar YORUM: Öksürme basıncı > sıkma basıncı: SSS veya medulla spinalis lezyonu, hasta uyumsuzluğu Öksürme basıncı < sıkma basıncı: Olası sakral refleks ark hasarı

53 Öksürük refleksi. Her üç kanalda da basınçta artış var (sırasıyla rektum,üst ve alt anal kanal) Anal kanaldaki basınç artışı rektumdakini geçer, bu da kontinensi sağlar

54 ÖKSÜRME BASINÇLARI Normal kişilerde öksürük refleksi anormal ise sonuç yanlış pozitiflik veya subklinik nöropati olarak yorumlanır Sıkma basıncı normal, öksürme basıncı düşük kişilerde genellikle stres inkontinensi vardır; spinal sakral lezyon, pudendal nöropati veya diyabet gibi periferik nöropati yapan bir hastalık söz konusu olabilir Sıkma basınçları düşük, öksürük basıncı normal ise sakrumdan daha yukarı düzeyde spinal bir lezyon öncelikle düşünülmelidir

55 Anal kanal alt orta üst rektum dinlenim sıkma öksürük Saniye Sıkma basınçları düşük, öksürüme basınçları iyi: Sfinkter zayıflığı yok, istemli kontraksiyon sağlanamıyor; hasta uyumsuzluğu söz konusu değil ise yukarı düzeyde spinal lezyon düşünülür.

56 ANOKUTANÖZ REFLEKS Perianal derinin uyarılması ile EAS de kontraksiyon oluşmasıdır Klinik kullanımı kısıtlıdır Anüsün ekstrensek innervasyonunun değerlendirilmesinde potansiyel bir değeri vardır

57 ANOKUTANÖZ REFLEKS ENDĐKASYON: Sakral refleks ark hasarı taraması YORUM: Öksürük basınçlarındaki gibi ancak, özgül ve duyarlı değil

58 BALON EKSPULSĐYON TESTĐ Normalde dışkılama abdominal basıncın arttırılması ve bu sırada perineal sarkma ve anal gevşeme ardından dışkının boşaltılmasıyla gerçekleşir. Dışkılamanın rektal kontraksiyonları içerip içermediği açıklık kazanmamıştır Bu testte büyük ( ml; kondom) balon veya küçük (5 ml; foley balonu) balon kullanılır Büyük balonların evakuasyonu daha kolaydır Balonun atılması fonksiyonel outlet obstrüksiyonu olmadığı konusunda çeşitli parametreleri (abdominal kompresyon, anal gevşeme, perineal sarkma, ekspulsiyon kapasitesi) içerecek şekilde bilgi verir

59 SĐMULE DIŞKILAMA ÖLÇÜMLERĐ: TEKNĐK Đtme basıncı / ıkınma basıncı Hastadan dışkılar gibi ıkınması istenir EAS deki gevşeme incelenir

60 Rektum Üst anal kanal Alt anal kanal Simüle dışkılama Anismus Simüle dışkılama analizinde manevra sırasında intrarektal basınçta artma ve üst ve alt anal kanalda relaksasyon veya kontraksiyon gözlenir. Normalde ıkınmadan sonraki kontraksiyonu sfinkter relaksasyonu izler Yanda ise rektum basıncındaki artışa alt anal kanal basınç artışıyla yanıt veriyor: ANĐSMUS

61 REKTAL KOMPLĐYANS Rektal distansiyon sırasındaki basınç / hacim ilişkisine kompliyans denir Đntrarektal balona belli aralıklarla sabit hacimde hava verirken basınç ölçümü yapılır Kompliyans rektum kapasitesinden (örn. megarektumda kompliyans yüksektir) ve rektal duvarın tonik musküler kontraksiyonundan (glukagon ile duvarda gevşeme olur ve kompliyans artar) etkilenir Rektal fibrozis (kr. enflamatuvar barsak hastalığı), kronik iskemi veya pelvik irradiyasyon rektum duvarı rijiditesine yol açarak kompliyansı azaltır

62 Maksimum tolere edilebilen hacim Basınç (cmh 2 O) Sabit sensasyon Duyusal eşik Hacim (ml) Rektometrogram: Progresif rektal distansiyon sırasında basınç-hacim eğrisi Đntrarektal basınçta sabit sensasyon ile maksimum tolere edilebilen hacim arasında yavaş bir yükselme görülür

63 REKTAL KOMPLĐYANS ENDĐKASYON: Rektumun mekanik işlevinin değerlendirilmesi YORUM: kompliyans: Megarektum kompliyans: Fekal inkontinens riskinde artış

64 Rektal Sayı Teknik Çalışma kompliyans (ml/mmhg) 13±2 12 Balon, 10x4 mm Caruana 14±3 5 Anal vergeden itibaren 5 cm Wald ve Tunuguntla 14± ml Merkel et al. 9±6 36 Balon 2,5x3 cm: anal vergeden itibaren 6,5-7 cm Loening-Baucke and Anuras Farklı çalışmalarda rektal kompliyans değerleri

65 ARTMIŞ REKTAL KOMPLĐYANS Büyük rektum veya megarektum, fonksiyonel outlet obstrüksiyonu olan hastalarda görülebilir Fekal impaksiyon ile atonik rektum arasında neden - sonuç ilişkisi tam olarak aydınlatılamamıştır

66 Basınç (cmh 2 O) Kontrol Megarektum ve normal transit Megarektum ve gecikmiş transit Konjenital megarektum (Hirschpreung hastalığı) Sabit sensasyon hacmi Maksimum tolere edilebilen hacim Rektal hacim (ml) Megarektumlu hastalarda en fazla tolere edilebilen hacim 440 ml yi geçer: TANISAL

67 AZALMIŞ REKTAL KOMPLĐYANS Fekal inkontinensli hastalarda rektal kompliyans azalmış olabilir. Bu durum rektal rezervuar fonksiyonun kaybı anlamına gelir. Eğer sfinkterler de bir nedenle zayıflamışsa inkontinens kaçınılmazdır

68 Kronik iskemi kontrol basınç Hacim (ml) Kronik rektal iskemili bir olgu ile normal bir olgu karşılaştırılıyor. Genel inancın aksine rektal kapasite yaşla azalmaz. Bu olguda olduğu gibi yaşlı bir hastada düşük rektal kapasite iskemiye bağlı gelişmiş olabilir.

69 REKTAL DUYUM Rektal distansiyona yanıt olarak gelişen rektal duyumun ölçülmesi işlemidir ilk algılanabilen duyum dışkılama zorunluluğu yaratan duyum (urge) ağrıya yol açan duyum (maks. tolere edilebilen hacim) Rektal distansiyonu algılamada kusur olması fekal inkontinens için risk faktörüdür* *Wald A and et al. N Engl J Med 1984;310:1282-7

70 REKTAL DUYUM TESTĐ: TEKNĐK Sensasyon (duyum) testi Rektal balon her defasında 10 ml artırılarak hava ile doldurulur (10, 20, 30, ml...maks. volüme kadar) Her bir hava inflasyonunda rektumun uyumu için sn beklenir Hastaya hissedip hissetmediği sorulur (duyum yok, ilk duyum, urge, maksimum tolere edilebilen volüm)

71 REKTAL DUYUM ENDĐKASYON: Rektumun duysal işlevlerini değerlendirmek YORUM: duyusal eşik: Đnkontinens riskinde artış ( overflow inkontinens) duyusal eşik: Đrritabl barsak sendromu, urge inkontinens

72 Normal kişilerde rektal duyum Rektal sensasyon (ml) Sayı Teknik Çalışma 12 ±1 16 Balon 5,5 x 4 cm Chiarioni 13 ± 2 (10-30) 11 Wald and Tunuguntla 13 ± 3 12 Anal vergeden Caruana et al. 14 ± 3 17 itibaren 5 cm Caruana et al. 17 ± 9 36 Loening-Bauckek and Anuras Farklı çalışmalarda hesaplanan normal rektal duyum değerleri

73 AZALMIŞ REKTAL DUYUM Đlk algılanabilen duyumun büyük hacimlerde olması inkontinensli (özellikle diyabetik inkontinenste) gösterilmiştir Konstipe hastalarda ise urge duyumunun büyük hacimler gerektirdiği gösterilmiştir

74 ARTMIŞ REKTAL DUYUM Rektal hipersenstiviteye proktitli hastalarda rastlanır Urge inkontinensi olan hastalarda artmış rektal duyum saptanmıştır Đrritabl barsak sendromunda rektal duyumda artma saptanmışsa da tanısal değeri tartışmalıdır

75 ANOREKTAL MANOMETRĐ: NORMAL VE PATOLOJĐK DEĞERLER Kontinens Derecesi Hasta Sayısı (K/E) Ortalama Değerler Dinlenim Basıncı (mmhg) Sıkma Basıncı (mmhg) Rektal Duyum Hacmi (ml) Refleks Gevşeme Hacmi (ml) Tam inkontinens 39 (35/4) 51 (20-100) 88 (36-200) 31 (5-120) 18 (10-50) Parsiyel inkontinens 89 (72/17) 62 (18-144) 123 (0-420) 27 (5-33) 20 (5-50) Lekeleme 45 (24/18) 62 (18-169) 178 (0-395) 40 (10-100) 21 (0-60) Normal 35 (19/16) 88 (43-164) 204 (62-380) 19 (5-60) 19 (10-40) Kronk konstipasyon 41 (30/11) 88 (30-139) 173 (60-390) 43 (10-120) 25 (10-50)

76 ÜÇ BOYUTLU VEKTÖR VOLÜM TESTĐ: TEKNĐK 3D Vektör Volüm Testi derece sensörlü 3D kateter kullanılır Otomatik çekici yardımıyla veya manuel

77

78

79

80 Anterior Posterior Sol Sağ Obstetrik yaralanması olan bir hastada anal sfinkterin orta bölgesinin basınçlarının cross section simulasyonu. Anteriorda, özellikle sağ anteriorda, posteriora göre basınçlar daha düşük.