Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m Doç. Dr. Mustafa Özgürlo lu A RI TANIMI Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili sensoryal, emosyonel, hoş olmayan bir duyudur Kanserde A r Sorununun Boyutu Kanserli hastaların %20-50 sinde ilk başvuruda, %30-40 ında tedavi sırasında, %75-90 ında ileri (terminal) dönemde ağrı vardır; Hasta ve yakınları için ağrı, ölümün kendisinden bile daha büyük bir korku kaynağıdır. Tedavi edilmeyen ağrı hastanın günlük aktivitesi, duygusal yaşamı, motivasyonu, aile ve yakınları ile etkileşimi ve "genel yaşam kalitesi" üzerine oldukça fazla olumsuz etki yapmaktadır. A r S n flamas : Farklı ağrı sınıflamaları vardır (Tablo 1). Kanserli olgularda karşımıza çıkan en önemli sorun kronik ağrı problemidir Tablo 1. A r s n flamas Zamana göre Klini e göre Mekanizmalara göre Akut Somatik Nosiseptif a r Kronik Viseral Nöropatik a r Sempatik Deaferentasyon a r s Reaktif a r Psikosomatik a r 225

2 Mustafa Özgüro lu Kanserde A r Nedenleri Tümöre bağlı nedenler 70% Tedaviye bağlı nedenler 20% Diğer 10% Kanser Türlerine Göre A r S kl Kemik, serviks, baş-boyun: > %80 Mide, akciğer, pankreas, meme erkek ve kadın genitoüriner: %60-80 Kolorektal, ince barsak, böbrek: %40-60 Lenfoma, lösemi: < %20 KANSER A RI SENDROMLARI Tümör infiltrasyonuna ba l a r sendromlar (%70). Kemik A r s : Kanserli hastalarda görülen ağrının en sık nedeni kemik metastazıdır. Olguların %30-70 inde görülür. Periosteal reseptörlerin uyarılması neticesinde ağrı meydana gelir. Hareket, ağırlık ve egzersiz ile ağrı provoke olur. Tümör tiplerine göre değişik ağrı sendromları vardır (Tablo 2). Tablo 2. Kemik a r s Kafa taban sendromlar Vertebral sendromlar (sakrum dahil) Difüz kemik a r s - Multipl kemik metastaz na ba l - Kemik ili i infiltrasyonuna ba l Fokal kemik a r s - Uzun kemikler - Kaburga a r s - Eklem infiltrasyonu (sakroiliak) - Pelvis kemiklerinde lezyon Vertebralar en sık tutulan kemiklerdir. Genellikle ilk tutulan bölge vertebra korpuslarıdır. Olguların 2/3 ünde torasik, %20 sinde lumbosakral ve %10 unda ise servikal vertebralar tutulmaktadır. Vertebra metastazı sonrası vertebra kollapsı (en sık torasik ve L5), radikülopati ve epidural spinal kord kompresyonu gelişebilir. 226

3 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m Bafl A r s : Kanser nedeniyle ölen hastaların %25 inde beyin metastazı görülmektedir. Mental status değişiklikleri, bulantı ve kusma eşlik edebilir. Semptomlar sabahları daha fazla olup yataktan kalkarken veya Valsalva ile agreve olur. İntrakranyal tümöre bağlı olabileceği gibi kafa tabanı sendromlarında da görülür (Tablo 3). Tablo 3. Kanserli hastalarda görülen bafl a r s -yüz a r s nedenleri Bafla r s 1. ntrakranyal tümörler 2. Kafa taban tümörleri 3. Leptomeningeal metastaz Yüz a r s 1. Fasiyal nöralji a. Bafl-boyun tümörleri b. Kafa taban metastazlar c. Leptomeningeal metastaz 2. Bafl-boyun tümörlerine ba l mukozal-kutanöz infiltrasyon 3. Akci er kanserlerinde yüze yay lan a r 4. Sinüs enfeksiyonlar 5. Maksilla ve mandibulan n kemik lezyonlar Kafa Taban Sendromlar : Meme ve prostat kanseri gibi tümörlerde uzak metastaza bağlı görülebileceği gibi baş-boyun tümörlerinde lokal invazyona bağlı da görülmektedir. Tutulan bölgeye göre değişik bulgular vermektedir (Tablo 4). Tablo 4. A r ya neden olan kafa taban sendromlar Sendrom A r Kranyal sinir Di er semptomlar Orbital Retrosupraorbital II-görme kayb Kemoziz, III,IV,VI proptoziz, Diplopi ipsilateral papilla ödemi Kavernöz Supraorbital, Diplopi Papilla ödemi sinüs frontal III, IV,VI Orta kranyal Trigeminal a r V,VII fossa 227

4 Mustafa Özgüro lu Sinir sistemi infiltrasyonuna ba l a r sendromlar Tablo 5 te verilmifltir. Tablo 5. Sinir sistemi infiltrasyonuna ba l a r Mononöropati - nterkostal (gö üs duvar tümörü veya metastaz na ba l ) - Femoral - Obturator - Siyatik - Radikülopati A r l polinöropati - Paraneoplastik - Di er(miyelom) Pleksopati - Brakyal Lumbosakral Servikal Kranyal sinir lezyonlar Epidural spinal kord kompresyonu Tümörle iliflkli bafl a r s - Kafa taban d fl ndaki kranyum lezyonlar - ntrakranyal tümöre ba l bafl a r s Viseral A r Sendromlar : Sıklık açısından kemik ağrısından sonra kanserli hastalarda 2. sıklıkta ağrı nedenidir (Tablo 6). Tablo 6. Viseral a r sendromlar Sendrom A r özelli i Özofageal-mediastinal a r Retrosternal, epigastrik, infraskapuler bölgeye yay lan a r Diyafragma infiltrasyonuna ba l omuz a r s Pankreas ve di er abdominal tümörlerde S kl kla s rta yay l r epigastrik a r Sürrenal metastaz veya retroperitoneal LAP Lateral retroperitoneal a r sendromu: Kostovertbral aç da a r Hepatik kapsül distansiyonuna ba l Sa skapula, omuz veya boyuna sa üst kadran a r s yay labilir Yayg n abdominal a r (periton tutulumuna ba l ) Keskin, kramp tarz nda olabilir. Over kanserinde s k Splenomegaliye ba l sol üst kadran a r s Sindirim sistemi perforasyonu Üreteral obstrüksiyon Mesane infiltrasyonuna ba l suprapubik a r Spazm ve tenezm Perineal a r Viseral a r sendromlar (Karaci er gerilmesi, orta hat retroperitoneal, kronik intestinal t - kanma, peritoneal karsinomatozis, perineal a r, pelvik taban miyaljisi, üreter t kanmas ) 228

5 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m Nöropatik (Deaferantasyon) A r Sendromlar Periferik sinir tutulumu (interkostal ve periferik nöropati) Pleksus tutulumu (servikal, brakial, lumbosakral) Sinir kökü tutulumu (leptomeningeal tutulum) Subaraknoid tutulum (epidural spinal kord kompresyonu) Tedaviye Ba l A r (%20) Tedaviye bağlı ağrı sendromları genellikle akut, subakut veya kronik olarak görülebilir (Tablo 7). Kansere Ba l Özel Sendromlar (< %10) Paraneoplastik sendromlar Yatak yaraları Kabızlık Rektal spazm, mesane spazmı Postherpetik nevralji A r n n De erlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gerekli Noktalar fiunlard r: Ağrının niteliği - Şiddeti, süresi, tipi Hastanın psikolojik durumu Daha önce uygulanmış tedaviler ve sonuçları Ağrıyı zzaltan ve arttıran faktörler A r y Nas l Objektif Olarak Ölçebiliriz? A r Ölçüm Araçlar A. Ağrı skalaları B. Vücut haritaları C. Ağrı sorgu formları A. A r Skalalar Semantik: Ağrı ya da ağrı kontrolünün derecesi sorgulanır yok hafif orta şiddetli çok şiddetli çıldırtıcı 229

6 Mustafa Özgüro lu Tablo 7. Tan amaçl veya tedavi esnas nda oluflabilen a r sendromlar A. Tan -evreleme prosedürleri Interkostal plevral kateter Kimyasal plöredeziz Biliyer stent veya kateterizasyon Perkutan nefrostomi Özofagus dilatasyonu veya stent Sistemik kemoterapi - Mukozit - Steroide ba l psödoromatizma - Vinkristin, paklitaksele ba l nöropatik a r - Transretinoik asit veya G-CSF e ba l yayg n kemik a r s - Transretinoik asite ba l bafla r s Özel kemoterapi uygulamalar - Kemoembolizasyon (hepatik a r ) - Intraperitoneal kemoterapi - Intratekal metotreksata ba l meningizm Hormon uygulamalar - Hormon sonras meme kanserinde kemik a r s nda art fl - LHRH analoglar na ba l prostat kanserinde kemik a r s Kemik ili i nakli - Graft versus host hastal Radyoterapi - Orofaringeal mukozit - Özofajit - Akut radyasyon enterit-proktiti - Erken dönemde görülen brakyal pleksopati - Kemoterapi veya radyoterapi sonras sistit B. Kanser tedavisiyle iliflkili kronik a r sendromlar Postoperatif a r sendromlar Postoperatif nöropatik sendromlar - Post mastektomi - Post torakotomi - Radikal boyun diseksiyonu sonras - Nefrektomi sonras - Amputasyon sonras (ekstremite veya rektal) Radyoterapi sonras a r sendromlar - Radyasyon enterit ve sistiti - Radyasyon dermatiti - Osteoradyonekroz - Brakyal ve lumbosakral pleksusuun radyasyon fibrozu - Radyasyon miyelopatisi Postkemoterapi sendromlar - Kemi in aseptik nekrozu - Difüz polinöropati 230

7 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m Görsel analog skalalar Say sal analog skalalar B. Vücut Haritalar Ağrının yerini belirler (çocuklarda avantajlı) Ağrı şiddetini belirleyebilir (çocuklarda renklerle) Ağrı süresini belirleyebilir C. A r Sorgu Formlar Skalalara ilave olarak daha ayrıntılı sorgulama mevcuttur. İdeal uygulama olmasına rağmen pratik çalışma ortamında uygulanması pek olası değildir. Hangisi olursa olsun HASTA TARAFINDAN BA IMSIZ OLARAK DOLDU- RULMALIDIR!!! Sağlık personeli tarafından doldurulduğunda her zaman gerçekte varolduğundan daha farklı tablolar çizdiği gösterilmiştir. A r Aç s ndan Farkl Prognoz Gruplar Var m? EVET Aşağıda sayılan özel durumlarda olgular ağrı tedavisine daha dirençlidir. Tedavi uygulanırken bu durumlar mutlaka göz önüne alınmalıdır. A r Tedavisinde Kötü Prognostik Faktörler Nöropatik Ağrı "Arada" ağrı (breakthrough pain) Psikososyal stress Hızlı tolerans gelişimi Alkol/ilaç bağımlılık hikayesi A r Tedavisindeki Eksiklikler Hasta - Tedavi olanaklarının bilinmemesi - Kanserde ağrı olmasının doğal sayılması Hekim - Bilgi eksikliği - Dozların az verilmesi - Tolerans ve bağımlılık korkusu - İlacın tam anlaşılamaması Sistem - İlaçların ulaşılabilirliği - İlaç yönetmelikleri 231

8 Mustafa Özgüro lu - Araştırma desteği - Kanuni düzenlemelerdeki eksiklikler KANSERL HASTADA A RI TEDAV HEDEFLER Etkin bir tedavi için neden ortaya konmalı Ağrı oluşmadan korunma önlemleri alınmalı Ağrı hafızası oluşması engellenmeli Çevre ile ilişkiler normal olarak sürdürülmelidir. Amaç Ağrısız uyku süresini uzatmak hedeflenir Dinlenme halinde ağrı hissetirmemek, Hareketle ağrıyı azaltmak ya da kesmektir. ANALJEZ K KULLANIM LKELER A r Tedavisinde Baflar l Olabilmek için Genel Kurallar Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı değerlendirin Ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla verilmeli İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin Ağrıyı değerlendirirken plasebodan kaçınılmalı Analjezik adjuvanlardan yararlanılmalı Ağrılı hastanın farmakolojik tedavisinde Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) basamak tedavisi önerilmektedir (Şekil 1) 1. Basamak: Parasetamol NSAİİ + Adjuvan analjezik 2. Basamak: Zayıf opioid Kodein kaşe: 400 mg parasetamol, 400 mg metamizol, mg kodein, 40 mg kafein 3. Basamak Kuvvetli opioidler 232

9 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m IV III EP/IT PO Morfin Güçlü opioidler Fentanil EP/IT TD IV III II PO rektal Kodein Zay f opioidler Tramadol PO rektal II + I PO rektal Parasetamol NSAII Non opioidler ASA Diklofenak vb I PO rektal fiekil 1. WHO basamak tedavisi - Morfin - Fentanil ANALJEZ KLER Non-opioid İlaçlar Opioidler Adjuvan analjezikler Non-Opioid Analjezikler Parasetamol Metamizol NSAİİ NSA Avantajlar Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkilidirler Kolay bulunabilirler Opioidlerle birlikte kullanılabilirler Opioid miktarını azaltırlar Tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık yaratmazlar Nonfarmakolojik yöntemlerle kombine uygulanabilirler Hasta ve yakınları tarafından kullanılabilirler Genellikle ucuzdurlar 233

10 Mustafa Özgüro lu NSA Di er Özellikleri Analjezik, anti-enflamatuar, anti-piretik özellikler taşırlar. Tümör ateşi, ödem sorunu olan ağrılı hastalarda ve kemik metastazlarında çok etkilidirler. Gastrointestinal, hepatik, renal, hematopoetik ve allerjik yan etkileri mevcuttur. Mide koruyucu ilaçlarla desteklenmelidirler. Tüm NSAİİ ın tavan etkisi vardır. Maksimal dozdan sonra doz arttırılsa da etkinlik artmaz. Sikloksigenaz-2 (COX-2) inhibitörleri akut a r da kullan l rlar. Kronik kanser a r s nda bugünkü bilgiler dahilinde KULLANILMAMALIDIR!!!! Adjuvan Analjezikler Primer olarak analjezik değildirler. Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır. Destek analjezik" etkileri vardır. Analjezik etkiyi artırır veya ağrıya eşlik eden başka durumları düzelterek ağrı kontrolünde dolaylı rol alırlar. Analjezik ilaçlara dirençli özgün kanser ağrı sendromlarında gereklidirler. Ağrı dışındaki semptomların tedavisinde ve analjezik ilacın yan etkilerini engellemek için gereklidirler. Adjuvan Analjeziklerin S n flamas Çok amaçl ajanlar: Antidepresanlar, alfa-2 adrenerjik agonistler, nöroleptikler, kortikosteroidler, topikal anestetikler Nöropatik a r sendromlar nda kullan lanlar: Antidepresanlar, antikonvülsanlar, GABA agonistler, oral lokal anestetikler, topikal anestetikler, sempatolitikler, NMDA reseptör blokerleri, kalsitonin skelet-kas sistemi a r lar nda kullan lanlar: Kas gevşeticiler, benzodiazepinler Kemik a r s nda kullan lanlar: Kortikosteroidler, osteoklast inhibitörleri, radiofarmasötikler Klinikte Opioid Kullan m Opioidler Neden Yetersiz Kullan l yor? OP OFOB Hekim Opiofobisi Morfin ölmek üzere olan hastalara verilir Ölümü çabuklaştırır 234

11 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m Etkisizdir Solunum depresyonuna yol açar İstenmeyen yan etkileri çoktur Tolerans, fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık yapar Hasta Opiofobisi Morfin verildiğine göre yakında öleceğim Ağrı daha da artarsa verilecek ilaç kalmaz Morfin bağımlısı olacağım Morfine allerjim var Ağrım morfine yanıt vermiyor Morfin alamıyorum Opioidler Etkilerini Nas l Gerçeklefltirir? Opioidlerin MSS etkileri Opioidlerin periferik etkileri Analjezi Analjezi Bulantı-kusma Gastro-intestinal sistem motilitesinde Sedasyon, şuur bulanıklığı azalma Solunum depresyonu Koledok kanalı basıncında artma Öksürük refleksi supresyonu Pupilla konstrüksiyonu Pruritus Üriner retansiyon Opioid Analjeziklerlerin S n flamas Agonistler Agonist/antagonist Fenantren türevleri Morfin Kodein Yapay opioidler (fenilpiperidin türevleri) Meperidin!!! Fentanil, sufentanil, alfentanil Metadon türevleri Metadon Propoksifen Pentazosin Nalbufin Butarfenol Buprenorfin Meptazinol Nalorfin Antagonist Nalokson Naltrekson 235

12 Mustafa Özgüro lu Klinikte Opioid Kullan m Etkinlik düzeyine göre; Zay f etkili - Kodein - Tramadol Güçlü etkili - Yavaş salınımlı morfin tablet - Transdermal fentanil Opioidlerin Yan Etkileri Fizyolojik Sedasyon Konstipasyon Bulantı, kusma İdrar retansiyonu Toksik yan etkiler Derin uyku Halusinasyon Myoklonik kasılma Solunum depresyonu Tolerans Bir ilacın belirli bir süre kullanımından sonra aynı dozun etkisini yitirmesidir. Analjeziye karşı tolerans gelişimi ile yan etkilere karşı tolerans gelişimi farklıdır. Değişik etkilere tolerans gelişimi değişik hızlardadır. Bulantı-kusmaya ve sedasyona tolerans daha hızlı ortaya çıkar. Konstipasyona karşı daha geç gelişir Diğer opioidlerle çapraz tolerans tam değildir Alternatif bir opioide geçmek mümkündür Ba ml l k Fiziksel Psikolojik Fiziksel ba ml l k: Bir ilacın uzun süre kullanımı sonucunda; ilacın kesilmesi halinde oluşan, huzursuzluk, terleme, piloereksiyon, titreme, ateş basması gibi belirtilerle ortaya çıkan tablodur. Psikolojik ba ml l k: İlaç kesildiğinde hastanın ilacın hoşa giden etkilerini aramasıdır. 236

13 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m Doz Ayarlamas n Etkileyen Faktörler Ağrı ve yan etkilerin şiddeti Hastalığın ilerlemesi Tolerans gelişimi Kronik A r Tedavisinde Kullan lmamas Gereken laçlar Meperidin Kokain Pentazosin Butarfanol Nalokson Benzodiazepin? Barbituratlar? Bromptom kokteyli Meperidin Neden Kulan lmamal d r? Toksik metaboliti norpetidin tremor, myoklonus, ajitasyon ve konvülsiyon yapar. Toksik metabolite bağlı tavan etkisi vardır. Etkisi kısadır. Tolerans hızlı gelişir. Opioidlerin Kullan m Yollar Sistemik Oral Sublingual Rektal Transdermal Nazal IV, IM, SC Bölgesel Epidural Intratekal Sisternal Intraventriküler 237

14 Mustafa Özgüro lu Opioid Rotasyonu Oral yolla Diğer veriliş yolları arasında ilacın veriliş yolunun değiştirilmesi. Endikasyonlar Ağrının kontrol altına alınamaması Yan etkilerin artması Toksik etkiler Tolerans gelişimi Karmaşık ağrı sendromları ÖZETLE Öncelikle ağrıyı tedavi edebilmek için hasta sorgulanmalı ve kanserli hastada en az diğer tedaviler kadar önemli olduğu unutulmamalıdır. Kanser ağrısında analjezikler etkili bir çözümdür. Analjezikler lüzümu halinde değil, düzenli aralıklarla kullanılmalıdır Her hasta için ayrı değerlendirme ve çözüm olanakları aranmalıdır Ağrı mekanizması doğru değerlendirilmelidir. Opioidlerin özellikleri tam bilinmelidir. WHO ilkeleri uygulanmalıdır. A r y gidermek ilahi bir sanatt r! Hippocrates KAYNAKLAR 1. Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. Cancer 60: , Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, Pandya KJ. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 330: 592-6, Grond S, Zech D, Diefenbach C, Radbruch L, Lehman KA. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 64: , World Health Organization. Cancer Pain Relief. 2nd edition. Geneva: World Health Organization, Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield A, Pandya KJ. Physicians attitude and practice in cancer pain management: A survey from the ECOG. Ann Intern Med 119:121-6, Zech DFC, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehman KA. Validaiton of WHO guidelines for cancer pain relief. A 10 year prospective study. Pain 63:65-76, Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrouh pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 41:273-81, Daut R, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 50: , Portenoy RK. Cancer pain:pathophysiology and syndromes. Lancet 339: , Cleeland CS, Ladinsky JL, Serlin RC, Nugyen CT. Multidimensional measurement of cancer pain: comparison of US and Vietnamese patients. J Pain Symptom Manage 3: 23-7, Willis W. Hyperalgesia and allodynia. New York: Raven Press, Caraceni A. Clinicopathological correlates of common cancer apin syndromes. Hematol Oncol Clin N Am 10:57-78,

15 Kanserli Hastalarda A r ya Yaklafl m 13. Posner JB. Neurologic complications of cancer. Philadelpphia: F.A. Davis, Foley KM. Controversies in cancer pain: medical perspective. Cancer 63: , Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. In: Wall PD, Melzack R(eds):Textbook of pain, Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994, pp Woodruff R. Palliative treatment. Victoria, Australia: Asperula Pty. Ltd, Fields HL, Liebeskind JC. Pharmacologic approaches to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues. Seattle: IASP Press, Portenoy RK, Kanner RH. Pain Management: Theory and Practice. Philadelphia: F.A. Davis, Patt R. Cancer Pain. Philadelphia. J.B. Lippincott, Ventafridda V, Caraceni A. Cancer pain. In: Prithvi Raj, P.(ed.): Current review of pain, Current Medicine, Philadelphia, 1994,