YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ

Transkript

1

2 YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ

3

4 YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ 5. BASKI Prof. Dr. Fahri OVALI Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

5 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. YENİDOĞAN İLAÇ REHBERİ 5. BASKI Yazan: Prof. Dr. Fahri Ovalı ISBN: ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge reğince her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya yınla yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : Bas kı / Cilt : No- bel Mat ba acı lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hande Dalsaldı Çaçur Kapak Tasarım : Özkan Kaya Bas kı Tarihi : Mart İstanbul

6 5. BASKIYA ÖNSÖZ Ülkemizde giderek artan yenidoğan yoğun bakım üniteleri ile yenidoğanla ilgilenen doktor ve hemşireler, yenidoğan mortalite ve morbiditesinin azaltılmasındaki en büyük etkendir. Yenidoğanların tedavilerinin zamanında, uygun ve doğru bir şekilde yapılması, bu bağlamda son derecede önemlidir. Yenidoğan İlaç Rehberi nin bu baskısında da, yenidoğanda sık kullanılan ilaçlarda gerek endikasyonlar, gerek dozlar, gerekse yan etkiler ve karıştırılmalar konusunda güncellemeler yapılmış, daha önceki baskıda yer alan minör hatalar düzeltilmiş, hazırlama ve uygulama önerileri gözden geçirilmiştir. Günümüzde birçok ilaçla ilgili bilgiye dijital ve internet ortamında ulaşmak mümkün olmakla beraber, basılı rehberlerin önemi azalmış değildir. Erişim kolaylığı, kullanım kolaylığı ve bir bütün olarak bir arada bulunması nedeniyle, Yenidoğan İlaç Rehberi nin önemli bir boşluğu doldurduğuna inanmaktayım. Bu baskıda da, bilgi ve deneyimleriyle rehbere katkıda bulunan başta Ebru Temizsoy olmak üzere ünitemiz hemşirelerine çok teşekkür ediyorum. Yenidoğan İlaç Rehberi nin devamlılığını sağlamakta en büyük etkenlerden biri olan, öneri, eleştiri ve katkılara çok teşekkür ediyor, kitabın bu baskısını da büyük bir titizlikle gerçekleştiren Nobel Tıp Kitabevleri ne şükranlarımı sunuyorum. Prof. Dr. Fahri OVALI Ocak 2014 v

7

8 KİTAP HAKKINDA Kullanım kolaylığı sağlaması açısından ilaçlar alfabetik olarak düzenlenmiştir. İlaçların tanıtımında, kısaca, endikasyonlar, farmakolojik özellikler, doz, yan etkiler, takip kriterleri, kullanımda ve saklama sırasında dikkat edilmesi gereken özellikler, karıştırılabilen serumlar, geçimsiz ilaçlar ve Türkiye de bulunabilen preparat isimlerine yer verilmiştir. Doz bilgileri için, karışıklığa neden vermemek amacıyla Neofax 2011 kaynak olarak alınmıştır. Türkiye de bulunan piyasa şekilleri için, Güncel Vademecum 2012 esas alınmıştır. Karıştırılabilen serumlar ve geçimsiz ilaçlar için, Trissel s Handbook on Injectable Drugs, 2009 kaynak olarak alınmıştır. Emzirme sırasında ilaç kullanımı ile ilgili olarak, Briggs in Drugs in Pregnancy and Lactation adlı eseri kaynak olarak alınmıştır. Karıştırılabilen Serumlar başlığı altında, yalnızca hakkında yeteri kadar bilgi bulunan serumlar sıralanmıştır. * işareti ile gösterilenler, aynı enjeksiyon yerinden başka bir setle (Y setle) verilebilir olanlardır. Böbrek fonksiyonları ve ilaç atılımları esas olarak postmenstrüel yaşla orantılı olduğundan, doz tablolarında postmenstrüel yaş kullanılmıştır. Postmenstrüel yaş, gestasyon yaşı ile postnatal yaşın toplamı olarak hesap edilir. Piyasa şekillerinden, yalnızca yenidoğanlarda kullanıma uygun olanlar yazılmıştır. Piyasa şekilleri, alfabetik sırayla yazılmış olup, yalnızca bilgi amaçlı olarak derlenmiştir. Herhangi bir preparatın veya mamanın kitapta yer alması/almaması, editörün tavsiye ettiği/etmediği anlamına gelmemektedir. vii

9 viii KİTAP HAKKINDA Türkiye de piyasada bulunmayan ancak neonatolojide sıklıkla kullanılan bazı ilaçların yurtdışı piyasa isimleri ve firmaları da eklenmiştir. Bu kitap bir el kitabı olduğundan, daha detaylı bilgiler için kapsamlı bir farmakoloji kitabına bakılması uygun olur. Zaman içinde, yapılan araştırmalar sonucunda ilaçların ve mamaların içerikleri ve kullanımları ile ilgili bilgiler değişebileceğinden, gerektiği durumlarda son kaynaklara veya prospektüslere baş vurulmalıdır. Bu kitaptaki bilgilerin doğruluğu konusunda bütün özen gösterilmiş olmasına rağmen, yazım ve diziliş hataları mümkün olabileceğinden, gerektiği durumlarda başka kaynaklara da bakılması ve bilgilerin doğrulanması tavsiye edilir.

10 İÇİNDEKİLER GENEL KURALLAR I. Yenidoğanlarda Farmakolojik İlkeler... 3 II. Yenidoğanlarda İlaç Kullanım Özellikleri... 7 III. İntravasküler Yolların Kullanımı ve Bakımı IV. İlaçların Saklanması V. Uygulama Hataları VI. İstenmeyen Etkiler VII. Böbrek Yetmezliğinde İlaç Kullanımı İLAÇLAR Adenozin Adrenalin (Epinefrin) Albumin Albuterol (Salbutamol) Alteplaz Amfoterisin B (Konvansiyonel) Amfoterisin B (Lipozomal) Amfoterisin B (Lipid Kompleks) Amikasin Aminofilin Amiodaron Ampisilin Ampisilin-Sulbaktam Anne Sütü Anne Sütü Güçlendiricileri Arjinin Asiklovir Atropin Azitromisin Aztreonam BCG aşısı Bumetanid Deksametazon Demir Diazepam Diazoksit Didanozin Difteri-Tetanoz-Boğmaca-HİB-İnaktif Polio Aşısı ix

11 x İÇİNDEKİLER Digoksin Dobutamin Dopamin Dornaz alfa EMLA Enalapril Enoksaparin Eritromisin Eritropoetin Eritrosit Süspansiyonu Esmolol Famotidin Fenilefrin Fenitoin Fenobarbital Fentanil Fentolamin Fibrin Yapıştırıcı Filgrastim Flekainid Flukonazol Flusitozin Folik asit Fosfenitoin Fosfor Furosemid Gansiklovir Gentamisin Glukagon Hemophilus Influenza Tip B Aşısı Heparin Hepatit B Aşısı Hepatit B İmmunglobulin Hidralazin Hidroklorotiazid Hidrokortizon Hyaluronidaz İbuprofen İmipenem/Silastatin İndometasin İnsülin İntravenöz Çözeltiler İntravenöz İmmunglobulin (Standart)

12 İÇİNDEKİLER xi İntravenöz İmmunglobulin (IgG den zengin) İpratropiyum Bromür İsoproterenol İzoniazid Kafein Sitrat Kalsiyum Kalsiyum, Fosfor ve D Vitamini Desteği Kaptopril Karglumik Asit Kaspofungin Ketamin Klindamisin Klonazepam Kloral Hidrat Klorotiazid Lamivudin Lansoprozol Levetirasetam Levotiroksin Lidokain Linezolid Lorazepam Magnezyum Sülfat Mamalar Meropenem Metadon Metilen Mavisi Metoklopramid Metronidazol Midazolam Milrinon Morfin Multivitaminler Mupirosin Nalokson Neostigmin Netilmisin Nevirapin Nifedipin Nikardipin Nistatin Nitrik Oksit Noradrenalin

13 xii İÇİNDEKİLER Oksijen Oktreotid Omeprazol Palivizumab Pankuronium Parasetamol Penisilin G Pentobarbital Periton diyaliz sıvıları Piperasilin Piperasilin-Tazobaktam Pnömokok aşısı Polistren sulfonat reçine Potasyum Prednisolon Primetamin Prokainamid Propranolol Prostaglandin E Prostasiklin Protamin Ranitidin Rifampin Sefazolin Sefepim Sefoksitin Sefoperazon Sefotaksim Seftazidim Seftriakson Siklopentolat Sildenafil Siprofloksasin Sitomegalovirus immunglobulin Sodyum benzoat Sodyum bikarbonat Sodyum nitroprussid Sotalol Spiranolakton Sükroz Sulfadiazin Surfaktan Taze Donmuş Plazma

14 İÇİNDEKİLER xiii Teikoplanin THAM Tikarsilin/Klavulonat Tobramisin Topiramat Trombosit Süspansiyonu Tropikamid Ursodeoksikolik asit Vankomisin Varisella-Zoster İmmunglobulin Vekuronium Vitamin A Vitamin B Vitamin D Vitamin E Vitamin K Vorikonazol Yağ emülsiyonları Zidovudin TABLOLAR Tablo 1. Emzirme sırasında ilaç kullanımı Tablo 2. Metrik sistem dönüşüm tablosu Tablo 3. Standart ekler Tablo 4. Yenidoğanlarda vücut yüzey alanı Tablo 5. İlk 24 ay aşı takvimi Tablo 6. Umbilikal arter kateterinden ilaç verilmesi Danışma merkezleri Kaynaklar Piyasa indeksi

15

16 ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR ANTİMİKROBİYALLER Amfoterisin B (Konvansiyonel)...44 Amfoterisin B (Lipozomal)...42 Amfoterisin B (Lipid Kompleks)...48 Amikasin...51 Ampisilin...60 Ampisilin-sulbaktam...62 Asiklovir...68 Azitromisin...72 Aztreonam...74 Eritromisin Flukonazol Flusitozin Gansiklovir Gentamisin İmipenem/silastatin İzoniazid Kaspofungin Klindamisin Lamivudin Meropenem Metronidazol Mupirosin Netilmisin Nevirapin Nistatin Penisilin G Piperasilin Piperasilin-Tazobaktam Primetamin Rifampin Sefazolin Sefepim Sefoksitin Sefoperazon Sefotaksim xv

17 xvi ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR Seftazidim Seftriakson Siprofloksasin Sulfadiazin Teikoplanin Tikarsilin/klavulonat Tobramisin Vankomisin Vorikonazol Zidovudin AŞILAR, İMMUNGLOBULİNLER VE KAN ÜRÜNLERİ Albumin...38 BCG aşısı...77 Difteri-Tetanoz-Boğmaca-HİB-İnaktif Polio Aşısı...90 Eritropoetin Eritrosit Süspansiyonu Fibrin Yapıştırıcı Filgrastim Hemophilus Influenza Tip B Aşısı Hepatit B Aşısı Hepatit B immunglobulin İntravenöz İmmunglobulin (Standart) İntravenöz İmmunglobulin (IgG den zengin) Palivizumab Sitomegalovirüs immunglobulin Taze Donmuş Plazma Trombosit Süspansiyonu Varisella-zoster immunglobulin BESLENME ÜRÜNLERİ Anne sütü...64 Anne sütü güçlendiricileri...65 İntravenöz çözeltiler Mamalar Yağ emülsiyonları DİÜRETİKLER Bumetanid...78 Furosemid Hidroklorotiazid Klorotiazid...215

18 ENDOKRİN İLAÇLAR Diazoksit...88 Glukagon Hidrokortizon İnsulin Levotiroksin Oktreotid Prednisolon GASTROİNTESTİNAL İLAÇLAR Famotidin Lansoprazol Metaklopramid Omeprazol Ranitidin Ursodeoksikolik Asit GÖZ İLAÇLARI Fenilefrin Siklopentolat Tropikamid KARDİYOVASKÜLER İLAÇLAR ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR xvii Adenozin...32 Amiodaron...58 Atropin...70 Digoksin...93 Dobutamin...97 Dopamin Enalapril Esmolol Flekainid Hidralazin İbuprofen İndometasin İsoproterenol Kaptopril Lidokain Milrinon Nikardipin Noradrenalin Prokainamid...310

19 xviii ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR Propranolol Prostaglandin E Prostasiklin Sodyum nitroprussid Sotalol MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ İLAÇLARI Diazepam...86 Fenitoin Fenobarbital Fentanil Fosfenitoin Klonazepam Kloral hidrat Levetirasetam Lorazepam Metadon Midazolam Morfin Nalokson Neostigmin Pankuronium Pentobarbital Topiramat Vekuronium SOLUNUM İLAÇLARI Albuterol (Salbutamol)...40 Aminofilin...55 Deksametazon...81 İpatropiyum Bromür Kafein sitrat Nitrik Oksit Oksijen Surfaktan VİTAMİN VE MİNERALLER Demir...84 Folik asit Fosfor Kalsiyum Kalsiyum, Fosfor ve D Vitamini Desteği Magnezyum Sülfat...232

20 ETKİLERİNE GÖRE İLAÇLAR xix Multivitaminler Potasyum Vitamin A Vitamin B Vitamin D Vitamin E Vitamin K DİĞER İLAÇLAR Alteplaz...42 Dornaz Alfa EMLA Enoksaparin Fentolamin Heparin Hyaluronidaz Metilen Mavisi Periton Diyaliz Sıvıları Polistren Sulfonat Reçine Sodyum Benzoat Sodyum Bikarbonat Sükroz THAM...365

21

22 KISALTMALAR ACTH : Adrenokortikotrop hormon ALT : Alanin aminotransferaz Amp : Ampul AST : Aspartat aminotransferaz BOS : Beyin omurilik sıvısı BPD : Bronkopulmoner displazi BUN : Kan üre azotu CVP : Santral venöz basınç D/AA : Dekstroz ve aminoasit karışımı D : Dekstroz Dak : Dakika DNA : Dezoksiribonükleik asit DSF : Dekstrozlu serum fizyolojik DT : Difteri, tetanoz DTP : Difteri, tetanoz, boğmaca EKG : Elektrokardiogram ET : Endotrakeal Fl : Flakon FRC : Fonksiyonel rezidüel kapasite G6PD : Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz GI : Gastrointestinal GIS : Gastrointestinal sistem Hib : Hemofilus influenzae tip B IM : İntramüsküler IPV : İnaktif polio aşısı IU : İnternasyonel ünite IV : İntravenöz mcg : mikrogram mg : miligram MSS : Merkezi Sinir Sistemi NEK : Nekrotizan enterokolit NG : Nazogastrik OPV : Oral polio aşısı PD : Periton dializi xxi

23 xxii KISALTMALAR PDA PO PR PVC RDS SC SF Supp SVT Tab TKS TPN T 3 T 4 TSH : Patent duktus arteriosus : Oral yol ile : Rektal yol ile : Polivinilklorür : Respiratuar distres sendromu : Subkutan : Serum fizyolojik : Suppozituar : Supraventriküler taşikardi : Tablet : Tam kan sayımı : Total parenteral besleme : Triiodotironin : Tetraiodotironin (tiroksin) : Tiroid stimulan hormon

24 GENEL KURALLAR

25

26 I. YENİDOĞANLARDA FARMAKOLOJİK İLKELER Yenidoğanların fizyolojik ekstrauterin adaptasyonu sırasında gelişen olaylar ve meydana gelen değişiklikler, yenidoğanlarda kullanılacak ilaçların farmakokinetik özelliklerini önemli ölçüde etkiler. Ayrıca, böbrek ve karaciğerde meydana gelen değişiklikler de ilaçların atılımı ve dolayısıyla dozları üzerinde etkili olurlar ABSORBSİYON: Damar harici yollar ile (sublingual, bukkal, oral, intramüsküler, subkutan, rektal, topikal) verilen ilaçlar, birçok membrandan geçerek sistemik dolaşıma katılır ve etkisini göstereceği alana gider. Bu ilaçlar, ilacın kimyasal özellikleri ve hastadaki bazı kişisel özelliklere bağlı olarak emilir. Mide ve duodenumdaki asit düzeyleri, ilaçların çözünürlüğünü, iyonizasyonunu ve gastrointestinal motiliteyi etkiler. Asit ph da, asidik ilaçların emilimi artarken, bazik ph da ise bazik ilaçların emilimi artar ve asidik ilaçların emilimi azalır. Yenidoğanların midesindeki asit düzeyi (ph) doğumda iken, birkaç saat içinde hızla düşer. Bu düşüş, gestasyonel yaş ve doğum tartısından bağımsız olarak gerçekleşir. Bazal asit üretimi ise, postnatal yaş ile ilişkilidir ve en yüksek konsantrasyona doğumdan sonraki 10. günde ulaşırken, 13. günde ise en düşük düzeye iner. Mide boşalmasının hızlı olduğu durumlarda, bağırsaklardan ilaç emilimi azalabilir. Mide boşalması ise, gestasyon yaşı ve postnatal yaş ile birlikte beslenme şekli ile yakından ilişkilidir. Anne sütü ve hipokalorik beslenme mide boşalmasını artırırken, prematürite, respiratuar distres sendromu, gastroözofageal reflü, konjenital kalp hastalığı ve uzun zincirli yağ asitleri, mide boşalmasını yavaşlatır. Osmolarite ve postürün ise mide boşalması üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur. Anne sütü ile beslenmede, önce hızlı bir boşalma periyodunun arkasından boşalma biraz yavaşlar. Mama ile beslenmede ise, boşalma hızı doğrusaldır. Kalori yoğunluğunun arttığı durumlarda, mide boşalması yavaşlar. Yenidoğanlarda safra asitlerinin yapımı, miktarı ve bağırsaklardaki transportu, erişkinlere kıyasla oldukça düşüktür. Prematüre bebeklerde pankreas enzimleri oldukça düşüktür. Ancak, beklenenin tersine, prematüre bebeklerde 1. haftadaki pankreas enzimleri, term bebeklere kıyasla daha yüksek bulunur. Amilaz, 23. gebelik haftasından itibaren ortaya çıkar ancak doğumdan sonra uzun süre 3

27 4 GENEL KURALLAR düşük kalır. Lipaz ise haftada ortaya çıkar ve ilk hafta içinde 5 kat artar. Yenidoğanlarda tripsin sekresyonu da düşüktür ve ilk bir yıl içinde giderek artar. Bağırsaklardan ilaç emilimi etkileyen en önemli faktörlerden birisinin fosforile glikoprotein olmasına karşın bu proteinin yenidoğanlardaki dağılımı hakkında fazla bilgi yoktur. Sindirim kanalının kolonizasyonu, safra asitleri ile ilaçların metabolizması ve bağırsak motilitesini etkiler ve yaş, doğum şekli, beslenme şekli ve kullanılan ilaçlara göre farklılık gösterebilir. Zamanında, vaginal yolla doğmuş, mamayla beslenen bebeklerde, postnatal 4-6. günlerde anaerob bağırsak florası yerleşir. Bağırsak yüzeyinin azaldığı durumlarda ilaçların emilimi de azalır. Protein-enerji malnütrisyonunda ise, villöz atrofi olduğu, mide boşalması geciktiği ve bağırsak boşalması uzadığı için, emilim azalır. Konjestif kalp yetersizliğinde de, mukozal ödemin gelişmesi, mide boşalmasının gecikmesi ve bağırsak dolaşımının azalması, ilaç emilimini etkiler. Hipo ve hipertiroidide ise bağırsak geçiş zamanı uzar veya azalır. İntramüsküler verilen ilaçların emilimi birçok faktöre bağlıdır. İlacın lipofilik olması, kapillerlere hızlı geçişini sağlar. Ancak enjeksiyon yerinde çökelmesini önleyebilmek için bir miktar suda çözünür olması da gerekir. Diğer taraftan enjeksiyon yerinin dolaşımı çok önemlidir ve yenidoğanlarda, özellikle kardiyak outputun düşük olduğu durumlarda ve respiratuar distres sendromunda, dolaşım bozulduğu için, emilim de düşük olur. Benzer şekilde, kas hareketinin az olduğu, ağır hasta ve motilitesi azalmış yenidoğanlarda veya kas paralizisi yapılan hastalarda intramüsküler enjeksiyonlardan sonra ilaçların dolaşıma katılması yavaştır. Yenidoğanların, özellikle de prematürelerin derileri yeterince gelişmediği ve yenidoğanların yüzey alanları, tartılarına göre çok daha fazla olduğu için deriden meydana gelen absorbsiyonlar önem kazanır. Yenidoğanlarda, hekzaklorofen, pentaklorofenol içeren çamaşır deterjanları, hidrokortizon ve anilin içeren dezenfektanlar ile zehirlenme vakaları bildirilmiştir. Bir yenidoğanın derisine, erişkindekine benzer bir dozda bir ilaç uygulandığında, kilo başına emilecek ilaç miktarı, yaklaşık 2.7 kat daha fazladır. Rektal yol, kusma, konvülziyon gibi durumlarda veya cerrahiye hazırlık için oral beslenemeyen bebeklerde kullanılabilir. Ancak, ilacın formu ve rektum içinde kalış zamanına göre, emilimi çok düzensiz olabilir. Rektumun kan dolaşımının özelliğinin bilinmesi bu açıdan önemlidir. Üst rektum venleri, portal vene ve karaciğere açılırken, alt rektum venleri inferior vena cava ile sistemik dolaşıma açılır. Dolayısıyla üst rektuma verilen ilaçlar öncelikle karaci

28 YENİDOĞANLARDA FARMAKOLOJİK İLKELER 5 ğere ulaşacağı için, ilk geçiş etkisine uğrarken, alt rektuma verilen ilaçlar karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma ulaşır. Rektuma verilen ilaçların suda veya alkolde çözünenleri, supposituarlara kıyasla daha hızlı emilir. İlaçların istenilen bölgeye istenilen zamanda ulaşabilmesi için uygulama teknikleri de önem kazanır. Serum konsantrasyonlarının ölçülmesine göre davranılması gereken durumlarda uygulama yönteminin bilinmesi gerekir. Bunun için, uygulama sürelerinin standardizasyonu ve dokümantasyonu, verilen miktarın kaydedilmesi, intravenöz veya oral dozdan sonra verilen temizleme solüsyonlarının miktarı, istenilen osmolariteye göre ilaç konsantrasyonlarının ayarlanması, terapötik indeksi dar olan ilaçların infüzyon tekniklerinin standardizasyonu, intravenöz verilecek ilaçların dilüsyon ve infüzyon hacimlerinin standardizasyonu, aynı intravenöz porta birden çok ilaç infüzyonunun bağlanmasının önlenmesi, setler içinde kalan ilaç miktarının en az olmasına dikkat edilmesi ve intravenöz yolların mümkün olan en uzak yerinden ilaçların verilmesi noktaları göz önünde bulundurulmalıdır. Serum ilaç düzeylerinin takip edildiği durumlarda mutlaka ilaçların uygulama şekilleri kaydedilmelidir. DAĞILIM: İlacın, sistemik dolaşımdan değişik vücut bölgelerine, dokulara ve hücrelere doğru yer değiştirmesine dağılım denir. Dağılımı etkileyen faktörler arasında proteinlere bağlanma, vücut kompartmanlarının büyüklüğü, kardiak output, bölgesel kan akamı ve membran permeabilitesi gibi yaşa bağımlı unsurlar yer alır. Dağılım hacmi ise, vücutta bulunan ilaç ile plazma konsantrasyonu arasındaki bağlantıyı tarif eder. Dağılım hacmini etkileyen en önemli faktörlerden birisi, ilaçların proteinlere (özellikle albumine) bağlanma derecesidir. Proteinlere bağlanan serbest yağ asitleri ve bilirubin gibi maddeler ise, ilaçlar ile yarışarak, proteinlere bağlanma oranlarını değiştirir. Dağılım hacmini etkileyen bir diğer önemli faktör ise, vücuttaki su miktarı ve bu suyun vücuttaki dağılımıdır. Bebek ne kadar erken doğmuşsa, total vücut suyu o kadar fazladır ve bebek büyüdükçe total vücut suyu da azalır. Dolayısıyla küçük bebeklere, kilo başına verilmesi gereken ilaç miktarı erişkinlere kıyasla daha yüksektir. METABOLİZMA: İlaç vücuda girdiği anda, vücuttan atılma süreci de başlar. İlaçlar başlıca karaciğerde metabolize olmalarına karşın, böbrek, bağırsak, akciğer ve deride de bir miktar değişime uğrayabilirler. Bu metabolizma sonucunda ilaçların çoğu inaktif metabolitlere dönüşürken, bir kısmı ise, aktif metabolitlere dönüşür (teofilinin kafeine dönüşmesi gibi).

29 6 GENEL KURALLAR Plazma klirensi, birim zamanda ilaçtan temizlenen plazma miktarını belirtir. Oral verilen ilaçların emildikten sonra karaciğerden geçerken büyük bir kısmının metabolize olmasına ilk geçiş etkisi denir. Bu durumda ilaç, sistemik dolaşıma uğramadan önemli ölçüde metabolize olmuş olur. Böyle bir durumda ilacın parenteral verilmesi, sistemik etkisini artırır. Lidokain, propranolol, aspirin ve isoproterenol bu tip ilaçlara örnek olarak verilebilir. Kanda mevcut ilacın yarısının kaybolması için gereken zamana ise eliminasyon yarı ömrü (kısaca yarı ömür) denir. İlaçların yarı ömürlerinin bilinmesi, dozlama aralıklarının saptanması açısından önemlidir. Bazı fizyopatolojik olaylarda yarı ömür uzayabilir. Bu durumda, doz aralıklarının açılması gerekir.

30 II. YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ Ana ilke olarak hiç kimse, dozu, etki mekanizması ve kullanımı ile doğabilecek sorunlar hakkında yeteri kadar bilgi sahibi olmadığı bir ilacı yazmamalıdır. Reçete ve istem yazımı: Yenidoğanlarda ilaçların sağlıklı kullanılabilmesi ve hataların en aza indirgenebilmesi için, ilaçların yazım yöntemlerinde bazı noktalara dikkat edilmesi yerinde olur. Bu özellikler şöylece sıralanabilir: a. Birçok ilacın yenidoğandaki yarı ömrü uzun olduğu için, günde bir veya iki kere verilmesi yeterli olur. Mutlak gerekli olmadıkça daha sık verilme, iş yükünü ve hata yapma oranlarını artırır. b. Yazılar okunaklı olmalıdır. İlaç isimlerinin büyük harflerle yazılması, daha okunaklı olacağı için tercih edilir. c. İlaçların jenerik isminin yazılması: Ampuller, flakonlar, şişeler vb. arasında geçişliliğin sağlanabilmesi için, ilaçların jenerik isimlerinin yazılması, ticari isimlerinin yazılmaması gerekir. Ticari isimler, yalnızca, karışımlı ilaçlar verileceği zaman kullanılmalıdır. d. Doz: Dozlar, gram (g), miligram (mg) veya mikrogram (microg) olarak belirtilmelidir. Eğer ünite kullanılacaksa, hiçbir zaman u yazılmamalıdır. e. Hacimler: Daima ml olarak yazılmalıdır. cc veya cm 3 uygun değildir. f. Ondalık: Mümkün olduğunca, ondalıklı rakamlardan kaçınmak gerekir. Eğer mutlaka kullanılması gerekiyorsa, mutlaka başına 0. eklenmeli, hiçbir zaman tek başına nokta konmamalıdır. g. Zaman: Saatler, 24 saatlik zaman dilimi kullanılarak belirtilmelidir. h. Veriliş yolu: Mutlaka belirtilmelidir. IV: intravenöz IM: intramüsküler PO: oral SC: subkutan (derialtı) RECT: rektal NEB: nebülizer i. İnfüzyon: Sürekli infüzyon şeklinde verilmesi istenen ilaçlar için sürekli infüzyon veya saatte sürekli infüzyon şeklinde açıklama yazılmalıdır. 7

31 8 GENEL KURALLAR j. Sulandırma ve seyreltilme: Bu işlemin genellikle usulüne uygun olarak yapıldığı varsayıldığı için, ayrıca belirtmeye ihtiyaç yoktur. Bu amaçla, kitapta, her bir ilaç için ayrı ayrı hazırlanmış bölümlere bakılabilir. Eğer özel bir durum isteniyorsa, o zaman istenen seyreltilme yazılmalıdır. Seyreltilme hatalarının yapılmaması için, önce enjektöre bir miktar seyreltici çekilir, daha sonra aktif ilaç çekilir ve gerekiyorsa enjektör sallanarak tam bir karışımın meydana gelmesi sağlanır. Daha sonra ise kalan seyreltici üzerine eklenerek toplam seyreltici hacmine ulaşılır. k. Hassasiyet sınırı: Yenidoğanlarda ilaç dozları genellikle kg başına, bazen de metrekare başına hesaplanır. Bu hesaplamalar yapıldığında ortaya çıkan toplam dozun, uygulanabilir bir doz olmasına dikkat edilmesi gerekir. Pratik olarak, 1 ml lik enjektörler kullanılsa bile, 0.05 ml dan daha düşük hacimlerin çekilmesi ve uygulanması olanaksızdır. Dolayısıyla, örneğin 2.38 mg gibi dozların belirtilmesi doğru değildir. l. Değişen doz: İnsülin gibi sürekli değişen dozlarda ilaç verilmesinin gerektiği durumlarda, her dozdan önce yazılı talimat verilmesi mümkün olmayabilir. Bu durumda, verilen doz, saat belirtilerek mutlaka kaydedilmeli, imzalanmalı ve sorumlu kişiye bildirilmelidir. m. Doğumda yapılan ilaçlar: K vit gibi doğumdan sonra bütün bebeklere yapılan ilaçların talimat kağıdına yazılması şart değildir ancak, hasta dosyasının uygun bir yerine, yapıldığına ait bir işaretin mutlaka konulması gerekir. n. Acil resüsitasyon: Bu durumda kullanılan ilaçlar, eğer resüsitasyon notu içinde açık olarak belirtilmiş ise, talimat kağıdına ayrıca yazmaya gerek yoktur. o. Kan ürünleri ve aşılar: Talimat kağıdına yazılmasa bile, hasta dosyasının uygun bir yerine, kullanılan ürün ve seri numarası mutlaka kaydedilmelidir. p. Gerektikçe verilen ilaçlar: Ağrı kesiciler gibi gerektikçe verilmesi istenen ilaçların bir seferde ve bir günde verilebilecek maksimum dozları belirtilmelidir. r. Telefon mesajı: Acil durumlarda nadiren, doktorun telefonla verdiği ilaç talimatları yerine getirilebilir. Bunun için ideali, telefon mesajının iki hemşire tarafından alınması (biri sorumlu, biri şahit) yerinde olur. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar bu kapsam dışında tutulmalıdır. Tüm ilaçlar için yalnızca bir kereye mahsus olmak üzere telefonla talimat alınmalıdır. Yazılı doktor talimatı 12 saat içinde alınmalıdır.

32 YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ 9 s. İmza: Her talimat doktor tarafından imzalanmalı, imzasız talimatlar kabul edilmemelidir. t. İptal: Verilmemesi gereken ilaçların üzeri tek bir çizgi ile çizilerek iptal edilmeli, yanına tarih, saat ve imza atılmalıdır. u. Kontrvizit: Değişen durumlara göre yapılacak kontrvizit talimatları, mutlaka CV olarak belirtilmeli, tarih ve saat mutlaka yazılmalı ve imzalanmalıdır. Bu talimatların yazıldıktan sonra, sorumlu hemşireye sözlü uyarıda bulunulması da yerinde olur. Yazım hatalarının azaltılması: Yenidoğan ünitelerinde sıkça rastlanan bazı yazım hatalarının azaltılması için aşağıdaki tablo kullanılabilir: Yanlış Doğru Oluşabilecek hatalar U veya IU Ünite veya IV veya 10 ile karışabilir internasyonel ünite 3x1 Günde 3 kez Veriliş aralığı anlaşılmayabilir. 5.0 mg 5 mg 50 ile karışabilir.3 g 0.3 g 3 ile karışabilir mcg veya µg mikrogram Mg ile karışabilir MgSO4 magnezyum sülfat Morfin sülfat ile karışabilr MS morfin sülfat Magnezyum sülfat ile karışabilir HCT Hidrokortizon Hematokrit ile karışabilir KCl Potasyum klorür HCl ile karışabilir D5 %5 dekstroz Konsantrasyon anlaşılmayabilir cc ml Sıfır rakamı ile karışabilir SC Subkütan SL (sublingual) ile karışabilir Tedavinin süresi: Tedavinin sonlandırılmasına karar vermek, tedaviye başlamak kararından daha zordur ve daha çok gözden kaçar. Bu duruma, özellikle antibiyotik tedavisinde sıkça rastlanır. İlk 48 saat içinde tanısı kesinleşmeyen durumlarda, tedavinin gözden geçirilmesi gerekir. Çok az bebekte tedaviye evde devam etmek gerekir. Taburcu etmeden mümkünse birkaç hafta önce bebeğin bütün tedavileri kesilmeli ve evde bakıma hazırlanmalıdır. İlaçların seyreltilmesi: Birçok ilaç, aslında erişkinler için üretildiği için, yenidoğanlarda kullanmadan önce seyreltilmesi gerekir. Sü-

33 10 GENEL KURALLAR rekli infüzyon yapılacak bütün ilaçlar da seyreltilmelidir. Bu durum, özellikle çok küçük miktarlardaki ilaç ile yapılacak seyreltmelerde önem kazanır. Burada, enjektör iğnesi içinde kalan ilaç miktarı da hesaba katılmalıdır. Örneğin; 1 ml lik bir enjektöre 0.05 ml ilaç çekip üzerini tamamladığınız zaman, aslında enjektördeki toplam miktar ml ilaç olur ve böylece vermek istenilenden 3 kat daha fazla ilaç verilmiş olur. Bu nedenle, yapılması gereken doğru davranış, önce enjektöre bir miktar seyreltici çekmek, daha sonra asıl ilacı çekip karıştırmak ve daha sonra kalan seyrelticiyi de ilave etmektir. Bu işlem, 10 kata kadar yapılacak seyreltmelerde doğru sonuçlar verirken daha fazla yapılacak seyreltmelerde hatalı sonuçlar verebilir. Böyle bir durumda, üçlü musluk kullanmak daha doğrudur. Küçük bir enjektöre flakondan çekilen istenilen miktardaki ilaç, üçlü musluk yoluyla daha büyük bir enjektöre aktarılır ve daha sonra üzerine gereken miktardaki seyreltici ilave edilir. Ağızdan ilaç kullanımı: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde sıkça karşılaşılan hasta, şoktaki veya iyi gözükmeyen bir bebekte paralitik ileus ve emilimin yetersiz olmasından dolayı oral yol uygun değildir. Ağızdan beslenebilen bebeklerde ise oral yol kullanılabilir. Oral yol, intravenöz yoldan daha ucuz, kolay ve çabuktur. Birçok antibiyotik bu yolla verilebilir. Oral ilaçlar sıklıkla enjektr ile hazırlanır. Enjektöre çekilen ilaç, doğrudan bebeğin ağzına verilebilir. Fakat bu sırada ilacın dışarıya akmaması için enjektörün ucu ağzın arka kısmına yerleştirilir ve ilaç yavaş bir şekilde verilir. Eğer ilaç, nazogastrik tüp yoluyla veriliyorsa, tüpün içinde ilaç kalmamasına dikkat edilmeli ve verildikten sonra tüpün içinden bir miktar su geçirilmelidir. Küçük miktarlar, damlalık yardımıyla verilmelidir. Bu durumda da bebek ağzındaki damlayı yuttuktan sonra diğer damla verilmelidir. Ancak yine de yenidoğan bebekte bağırsak enzimlerinin gelişimi yetersiz olduğu için, ilaç emilmesi düzensiz olabilir. Yenidoğan bebekte midenin boşalma zamanı 6-8 saate kadar uzayabilir ve yetişkin değer olan 2 saate inmesi, 6-8 ayı bulabilir. Sayısı az da olsa, bazı ilaçların tablet formlarının kullanılması gerekebilir. Bu durumda, tabletlerin uygun şekilde eritilmesi ve daha sonra hesaplanacak miktarın oral yoldan veya gavaj yardımıyla bebeğe verilmesi gerekir. Bu şekildeki ilaçlar sulandırıldığı zaman eğer süspansiyon halinde kalıyorsa, kullanılacak miktar ayrılmadan önce mutlaka iyice karıştırılması ve çalkalanması gerekir. Bir miktar ilacın alınarak tekrar seyreltilmesi doğru değildir. Bu şekilde kullanılan ilaçlarda bile verilmek istenen dozun tam olarak ayarlanabilmesi mümkün değildir.

34 YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ 11 Süte ilaç karıştırılması: Süte veya formül mamaya genellikle vitaminler eklenir. Sodyum, fosfat ve bikarbonat da bu yolla verilebilir. Ancak, eklenen sütün hepsini bebeğin aldığından emin olunmalıdır. Bu nedenle, bebeğin alacağı bir miktar sütün içine ilaçların karıştırılması ve bu miktarı aldıktan sonra kalan sütün bebeğe tekrar verilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. İlaçların mümkünse bir öğünde verilmesi de düşünülmelidir. Bu konuda, her ünite kendi politikasını geliştirmelidir. Kullanım formu dışında ilaç kullanılması: Bazı ilaçlar, tabletler kırılarak, kapsüller açılarak veya ham ilaç tartılarak ve değişik sıvılara karıştırılarak yenidoğanlara uygun bir doz haline getirilmeye çalışılır. İlacın daha uygun bir formunun bulunmadığı durumlarda bu yöntem uygulansa da, ilaçların istenen dozda verildiği tam olarak belli olmadığı gibi biyoyararlanımları ve mikrobiyal stabiliteleri de değişkendir. Zorunlu olmadıkça bu yöntemlere başvurulmaması önerilir. Rektal ilaç kullanımı: Beslenemediği için oral yol kullanılamayan bebeklerde, normalde ağızdan verilebilecek bazı ilaçlar için rektal yol kullanılabilir. Bu yolla kloral hidrat, kodein fosfat, parasetamol, karbamazepin, diazepam ve paraldehit verilebilir. Ancak emilim daha yavaştır, azdır ve düzensizdir. Yenidoğanlarda supposituarlar kullanılabilse bile, sıvı formların kullanılması daha doğrudur. Örneğin, yarım supposituar verilmesi, yarı dozda ilacın verildiği anlamına gelmez. IV ilaç kullanımı: Genel olarak IV verilecek ilaçlar, dekstroz veya SF gibi bir serumun gitmekte olduğu bir yoldan, yavaş olarak verilmelidir. Hiçbir zaman kan ve kan ürünleri giden damardan ilaç verilmemelidir. Damardan cm uzağa yerleştirilen bir üçlü musluktan ilaç verildiğinde, ilacın tamamen bebeğe ulaşması 5-20 dakika alabilir. İlacın, hızlı bir şekilde verilmesinin gerektiği durumlarda (adenozin gibi) ilaç verildikten sonra 2 ml daha SF arkasından verilmelidir. Böyle durumlarda esas serumun infüzyon hızının artırılması doğru değildir, tehlikelidir. Hızı artırılan serum bu şekilde unutulabileceği gibi bebeğe fazla miktarda dekstroz veya elektrolit de gidebilir ve ne kadar gittiği de belli olmayabilir. IV yoldan birden çok ilaç kullanılıyorsa, birbirleriyle geçimli olup olmadıklarına dikkat etmek gerekir. Bunun için, bu kitapta her monograf içindeki Geçimsiz İlaçlar veya Karıştırılamayan Serumlar bölümlerine bakılması önerilir. Ayrıca, hava embolisi, infeksiyon, inflamasyon, tromboz ve ekstravazasyon risklerine karşı da dikkatli olmak gerekir.

35 12 GENEL KURALLAR IV enjeksiyonlar: Üçlü musluk kullanımı aşağıdaki gibidir: Dolu enjektörü musluğun serbest ucuna takın. Musluğu açarak ilacı hastaya verin. Musluğu çevirerek esas serumdan 0.2 ml kadar enjektöre çekin; tekrar musluğu açarak çektiğiniz bu miktarı tekrar hastaya verin. Sürekli IV infüzyon: Bu şekilde verilmesi istenen ilaç, esas serumun ucuna takılan bir üçlü musluktan, infüzyon pompası yardımıyla verilir. Toplam sıvı hacmini ve hızını doğru hesaplamak gerekir. Kazaen fazla ilaç verilmesini önlemek için, enjektör içine çekilen doz en fazla saatlik olmalıdır. Ayrıca, pompanın infüzyon hızı ve kalan ilaç miktarı saatlik olarak kontrol edilmelidir. IM ilaç kullanımı: Oral kullanımdan daha güvenilir olmasına karşılık, ilaç salınması bazen yavaş olabilir. Bu durum, nalokson, prokain penisilin, vitamin K1 gibi bazı ilaçların kullanılmasında avantaj olarak kullanılabilir. Dolaşım bozukluğu durumlarında da emilim düzensizdir. Kas kitlesinin az olmasından dolayı yenidoğanlarda kalçadan enjeksiyon yapılmaz. İlk 1 yaş içinde IM enjeksiyon için en uygun yer, quadriceps kasının dış tarafıdır. Birden çok enjeksiyon yapılacaksa, bacaklara sırayla yapılmalıdır. Enjeksiyon kas yerine derialtı yağ dokusu içinde kalırsa şişlik, sertlik, yağ nekrozu yapabilir. Kanama diyatezi olan hastalarda IM enjeksiyon yapılmamalıdır. Yanlışlıkla damara girilip girilmediği her zaman kontrol edilmelidir. İntradermal enjeksiyonlar, kalıcı nedbe dokusu bırakabilir. İntratekal ve intraventriküler ilaç kullanımı: Günümüzde kullanılan birçok antibiyotik, BOS a yeterli miktarlarda geçtiği için intratekal ve intraventriküler ilaç kullanımı giderek azalmaktadır. Bazı durumlarda, obstrüktif hidrosefali için sık sık tap yapılması gerekiyorsa birlikte gentamisin ve vankomisin verilebilir. Kalın duvarlı beyin abselerinde de aynı yöntem uygulanabilir. Bu şekilde verilecek ilaçlardaki doz, IV dozdan çok daha azdır. Birçok antibiyotiğin kendisinin ve içerdiği prezervatiflerin irritan olduğu bilinmelidir. İlaç verilmeden önce mutlaka seyreltilmeli ve BOS un geldiğinden emin olunduktan sonra verilmelidir. Topikal ilaç kullanımı: Yenidoğanlarda yapılacak topikal ilaç tedavisinde, bebeğin gestasyon yaşı önemlidir. Miadında doğan yenidoğanın cilt özellikleri erişkin cild özellikleri ile benzerdir; dolayısıyla geçirgenliği fazla değildir. Ancak bebeğin gestasyon yaşı ne kadar küçükse deriden ilaçların emilimi o derecede artacaktır.

36 YENİDOĞANLARDA İLAÇ KULLANIM ÖZELLİKLERİ 13 Diğer yandan, miadında yenidoğanların ağırlıklarına göre vücut yüzey oranları geniş olduğu için, kg başına ilaç emilimi, erişkinlere göre 2.7 kat daha fazla olacaktır. Deri yıkımına yol açan durumlarda emilim artar. Deriden emilebilen heksaklorofen, pentaklorofenol içeren deterjanlar, hidrokortizon ve anilin içeren dezenfektanları yenidoğanlarda dikkatli kullanmak gerekir. Temel ilke, önce zararlı olma olmalıdır. Göz ilaçlarının kullanımı: Eller yıkandıktan sonra, başparmak ve işaret parmağı ile göz kapakları açılır ve bebek yukarı doğru bakarken alt göz kapağı aşağı doğru çekilerek konjonktiva üzerine istenen sayıda ilaç damlatılır. İlacın oda ısısında olması gerekir. İlacın kornea üzerine damlatılması ağrıya neden olabilir. İşlemden sonra bebek birkaç dakika daha sırtüstü pozisyonda yatırılarak ilacın gözlerle temas etmesi sağlanır. Gözlerini kapatan bebekte ilacın emilimi daha fazla olur. Buruna ilaç uygulaması: Sırtüstü yatan bebeğin boynunun altına küçük bir yastık yerleştirilerek başı hiperekstansiyona getirilir veya hemşire veya annenin kucağında başı geriye eğilmiş şekilde sırtüstü tutulabilir. İlacı damlatmadan önce her 2 burun deliği aspire edilerek temizlenmelidir. Daha sonra damlalıkla uygun miktarda ilaç damlatılır ve bebek en az 1 dakika bu pozisyonda tutularak ilacın mukozalarla tam olarak temas etmesi sağlanır. Intraosseoz ilaç kullanımı: Acil durumlarda kemik içi yol kullanılabilir. IV olarak verilebilen bütün ilaçlar bu yoldan verilebilir. Bunun için, tibia üst uçta, tüberkülün biraz altından enjektörle girilir ve hafif burgu hareketleri yapılarak kemik iliğine ulaşılır. Bunun için en uygunu, 18 no kemik iliği iğnesidir. 21 no lomber ponksiyon iğnesi de kullanılabilir. En sık komplikasyonu osteomiyelittir. Akciğerlere ilaç verilmesi: Akciğerlere doğrudan verilen tek ilaç surfaktandır, ancak resusitasyon sırasında veya acil durumlarda adrenalin, atropin, diazepam, lidokain, midazolam, nalokson, propranolol ve tolazolin de bu yoldan kullanılabilir. Bu ilaçlar mutlaka seyreltilmeli veya verildikten sonra 2 ml SF ile yıkanmalıdır. İlaçların içindeki koruyucu maddeler (prezervatifler): İlaçların içindeki koruyucu maddelerin ve bu maddelere karşı gelişebilecek reaksiyonların bilinmesi gerekir. Örneğin IV benzil alkol, solunum durmasına neden olabilir. Bu nedenle günlük alımı 30 mg/kg ı geçmemelidir. Propilen glikol ise konvülziyonlar ve hiperosmolariteye neden olabilir. Deksametazon içindeki sülfit de nörotoksik etkilidir.

37 III. İNTRAVASKÜLER YOLLARIN KULLANIMI VE BAKIMI İntravasküler yol, bir çok amaç için kullanılır. Sıvı ve diğer besin elemanları verilebildiği gibi, ilaçlar da verilir. Ayrıca, kan örnekleri alınır ve arteryel ve venöz kan basınçları ölçülebilir. Bunlara karşılık, infeksiyon riskinin artışı önemli bir dezavantajdır. Tromboz, kanama, ekstravazasyon, sıvı yüklenmesi de diğer önemli komplikasyonlar arasında yer alır. Tromboz: Sıvılara heparin eklenmesi, tromboza bağlı obstrüksiyon riskini azaltsa bile, tromboz oluşumunu engelleyememektedir. Damar ne kadar büyükse, tromboz riski o kadar azdır ancak geliştiğinde ortaya çıkacak tehlike de o derecede büyüktür. Renal veya mezenter arter trombozunu engelleyebilmek için, arteryel kateterlerin uçlarının diyafragma üzerinde ve renal arterlerin altında bulunması tercih edilir. Periferik tromboza bağlı ekstremite iskemisi kolay tanınır ancak, tanı konduğu anda hasar gelişmiştir. Küçük bir arterin trombozu bile, özellikle de terminal arter ise, ciddi iskemik hasara neden olabilir. Öte yandan, venöz trombozlar sıklıkla sorun çıkarmazlar. Vasküler spazm: Özellikle arteryel kateter takıldıktan hemen sonra ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda tek doz papaverin faydalı olabilir. Ekstravazasyon: Damar yolu yerinden çıkmış ise, infüzyonu hemen kesmek gerekir. Özellikle kalsiyum ve total parenteral beslenme sıvıları ciddi doku hasarlarına neden olurlar. Ekstravazasyon saptanmış ise, infüzyon kesilmeli ve hyaluronidaz uygulanmalıdır. Dokuya sıcak veya soğuk uygulamanın veya yukarı kaldırmanın faydası olmaz. İnfeksiyon: İntravasküler yol kullanımının en önemli komplikasyonudur. Lokalize veya sistemik infeksiyonlar gelişebilir. Buradaki en önemli etmenlerden birisi, işlem sırasında yeterli deri sterilitesine dikkat edilmemesidir. Uzun bir intravasküler kateter yerleştirilecek ise, eldiven, maske ve boks gömleği giyilmelidir. İğnenin girdiği yerin çevresinin transparan bir örtü ile kapatılması faydalı olabilirse de altındaki nemli ortamın bakteri üremesine uygun bir yer olduğunu da unutmamak gerekir. İnfeksiyonun en önemli kaynak 14