Gebelik ve Romatizmal Hastal klar

Transkript

1 Derleme / Review 143 Pregnancy and Rheumatic Diseases Hakan Terekeci, Cihan Top GATA Haydarpafla E itim Hastanesi, ç Hastal klar Servisi, stanbul, Türkiye Özet Gebelik, üreme ça nda olan romatizmal hastal kl tüm bayanlarda önemle tart fl lmas gereken bir meseledir. Romatolojik hastal - olan kad nlarda gebelik dönemi, öncesi ve sonras nda bebek ve annede en iyi sonucu sa lamak için multidisipliner, koordineli ve dikkatli bir yaklafl m gerekmektedir. Romatizmal hastal klara ba l infertilite nadir olmakla beraber siklofosfamid tedavisinin bir sonucu olarak ortaya ç kabilir. Ço u romatizmal hastal kta gebelik öncesinde yap lan iyi kontrol, uygun modifiye edici tedaviye gebelikte devam etmek flart yla gebelik esnas nda da kötüleflmeyi engeller. Sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendrom, vaskülitler ve sistemik skleroz un aksine romatoid artrit ve inflamatuar artritlerin di er formlar olan psöriasis ve seronegatif spondiloartropatilerde maternal ve fetal etkilere dair kan tlar daha azd r. nflamatuar artritli baz hastalar gebelik esnas nda remisyona girerler. Renal tutulumu olan hastalarda hastal n alevlenme riskinde art fl olabilir. Gebelik esnas nda sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendrom, vaskülitler ve sistemik sklerozisli gebelerin intrauterin geliflme gerili i, tromboembolik hastal klar ve preeklampsi komplikasyonlar aç s ndan takip edilmeleri gerekmektedir. Gebelik sonras alevlenme tüm romatizmal hastal klarda yayg nd r. (Rheumatism 2008; 23: ) Anahtar sözcükler: Gebelik, lupus eritematozus, romatoid artrit, vaskülit Al nd Tarih: Kabul Tarihi: Abstract Pregnancy is an issue that should be well discussed in all patients with rheumatic diseases in reproductive age groups. Pregnancies in women with rheumatic diseases require a multidisciplinary, carefully monitored, coordinated approach before, during and after pregnancy to ensure the best possible success for mother and baby. Infertility is rarely due to the disease but can be associated with cyclophosphamide therapy. Most rheumatic diseases that are well controlled prior to pregnancy do not deteriorate in pregnancy, providing that the patient continues with appropriate disease-modifying therapy. In contrast to systemic lupus erythematozus, antiphospholipid syndrome, vasculitis and systemic sclerosis there is little evidence for poor maternal or fetal outcomes in rheumatoid arthritis or other forms of inflammatory arthritis such as psoriasis and seronegative spondyloarthropathies. Some patients with inflammatory arthritis go in to remission during pregnancy. Patients with renal involvement may be at increased risk of disease flare. During pregnancy it is essential to monitor all aspects of disease activity such as renal involvement, as well as pregnancy complications such as intrauterine growth retardation, thrombo-embolic disease and preeclampsia, particularly in patients with systemic lupus erythematozus, antiphospholipid syndrome, vasculitis and systemic sclerosis. Post-partum flare is common in all the rheumatic diseases. (Romatizma 2008; 23: ) Key words: Pregnancy, lupus erythematozus, rheumatoid arthritis, Vasculitis Received: Accepted: Girifl Romatolojik hastal olan kad nlarda gebelik ve gebelik sonras dönemde tedavi baflar s için multidisipliner, dikkatli bir izlem gerekmektedir. Sistemik lupus eritematozus (SLE), antifosfolipid sendrom (APS), vaskülitler ve sistemik sklerozun aksine romatoid artrit (RA) ve inflamatuvar artritlerin di er formlar olan psöriasis ve seronegatif spondiloartropatilerde maternal ve fetal etkilere dair kan tlar daha azd r. Gebelik öncesinde anne potansiyel komplikasyonlar aç s ndan bilgilendirilmeli, hastal k aktivite kontrolü sa lanmal, renal yetmezlik ve pulmoner hipertansiyon aç - s ndan taranmal ve uygun tedavi protokolü uygulanmal - d r. Gebelik esnas nda ise SLE, APS, vaskülitler ve sistemik sklerozis in gebelik komplikasyonlar ( ntrauterin geliflme gerili i, tromboembolik olaylar, preeklampsi) s k takip Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cihan Top, Gülhane Askeri T p Akademisi, Haydarpafla E itim Hastanesi ç Hastal klar Servisi, stanbul, Türkiye Tel.: E-posta: tpcihan@hotmail.com

2 144 Romatizma 2008; 23: edilmelidir. Gebelik sonras nda kad nlar emzirme, kontrasepsiyon, romatolojik hastal klar n ço unda görülen postpartum alevlenmenin takip ve tedavisi hakk nda bilgilendirilmelidir. SLE, vaskülitler ve sistemik skleroz un renal alevlenmesinin preeklampsiden ayr m önemlidir. Anti-Ro ve/veya Anti-La antikorlar pozitif olan gebelere 16. haftadan itibaren fetal kalp h z bak lmal d r. Gebelik öncesi dönemde bafllat lan multidisipliner yaklafl m anne ve çocuk aç s ndan en iyi sonuçlar verecektir. Biz gebelikte s k görülen romatizmal hastal klar ve bunlar n gebelik ile olan iliflkilerini tek tek hastal klar ele alarak inceleyece iz. Sistemik lupus eritematozus Sistemik lupus eritematozus kad nlarda prodüktif dönemde en s k görülen otoimmun hastal k olup her 1000 kad ndan bir tanesini etkilemektedir. Sistemik lupus eritematozus hastalar n n normal popülasyondaki kad nlar kadar fertil olduklar rapor edilmifltir. Aktif hastal k ve remisyon esnas nda her hasta bafl na %2-%2,4 gebelik düflmektedir. Buna karfl l k hastalarda SLE tan s olmadan önceki ve tan konduktan sonraki fertilitesi karfl laflt r ld nda, fertilitenin tan sonras kontrol grubuna göre %3.4 den %2.1 e düfltü- ü tespit edilmifltir (1). Aktif hastal olan ve yüksek doz kortikosteroid alan hastalarda menstrüel düzensizlikler ve anovulatuvar sikluslara ba l olarak fertilite yüzdesinde azalma tespit edilmifltir. Lupus nefritine ba l son dönem böbrek yetmezli inde amenore görülebilir (2). Ayr ca renal tutulumu olan SLE li hastalarda amenore siklofosfamid tedavisine ba l ya da otoimmün orjinli de olabilir. SLE ve vaskülitlerde siklofosfamid tedavisine ba l ovarian yetmezlik doza, hastan n tedavisinin bafllang c ndaki yafl na ve siklofosfamid in kümülatif dozuna ba l d r (2, 3). Yirmialt yafl ndan genç hastalarda ve özellikle prepubertal dönemdeki k zlarda ovarian yetmezlik geliflmesi ihtimali tedaviye daha geç bafllayan hastalara göre daha düflüktür (4). Son yirmi y lda ciddi lupus nefriti sebebiyle siklofosfamid tedavisi alan hastalarda ovarian yetmezlik s kl %11 ile %59 aras nda bildirilmifltir (2). Yak n zamanda yap lan bir çal flmada sentetik gonadotropin releasing hormon kullan - m yla siklofosfamid tedavisi alan hastalarda ovarian yetmezli in tedavi almayan kontrol grubuyla karfl laflt r ld nda %30 dan %5 e geriledi i gözlenmifltir (4). Ayr ca siklofosfamid alan hastalarda fertiliteyi korumak maksad yla kombine oral kontraseptif kullan m gündeme gelmifltir ancak bunun sonuçlar n gösterebilecek bilgiler henüz tam de ildir ve oral kontraseptiflerin lupus hastalar nda hastal alevlendirebilece inden korkulmaktad r (4). Ovulasyon indüksiyonu ve invitro fertilizasyon (IVF), hormonal manipülasyonlar n SLE ve APS gibi romatizmal hastal klarda ne gibi etkileri oldu u konusunda daha fazla bilgi sahibi olmam z sa lam flt r. Ovülasyon indüksiyonu ve IVF da lupus alevlenmesi gibi baz artm fl fetal ve maternal riskler oldu- u konusunda raporlar vard r (5). Ayr ca APS lu kad nlarda ovulasyon indüksiyonu esnas nda artm fl tromboz riski vard r, bu östrojen salg s yla alakal d r, bu gebelin ilerleyen dönemlerindeki östrojen seviyeleriyle daha da iliflkili hale gelir (6, 7). Kad nlara ovulasyon indüksiyonundan önce bu konuda bilgi verilmelidir. Hamilelikte lupusun alevlenmeleri konusunda bir fikir birli i olmamakla beraber son zamanlarda lupusun hamilelikte alevlendi i konusundaki görüfl a r basmaktad r. Geçmiflte hastalar n hamile olduklar n ö renir ö renmez bütün tedavilerini kesiyor olmalar bu artm fl alevlenme riskiyle iliflkili olabilir. Hamilelikte uygun tedavi rejiminin seçilmesi önemlidir. Gebelikte lupus alevlenmeleriyle ilgili çal flmalarda çeliflkili sonuçlar al nmaktad r. Bu çeliflki lupus alevlenmesinin tan m nda, hastal n aktivitesinin skorlanmas nda farkl l klar olmas ve lupus alevlenmesiyle gebeli- in kendi komplikasyonlar yada gebelikte meydana gelen fizyolojik de iflikliklerin ay r c tan s nda karfl lafl lan zorluklardan kaynaklanmaktad r (8, 9). Bu zorluklar aflmak maksad yla gebelikteki hastal k aktivitesini gösteren standart bir indeks oluflturma çabalar vard r (10). Gebelikteki lupus aktivite indeksi (LAI-P) bu maksatla oluflturulmufltur ve ngiliz adalar lupus de erlendirme grubu-2004 ün (BILAG- 2004) bir versiyonudur (11). Çal flmalar gebelikte ve gebelik sonras ilk 3 ayda gebe olmayan lupus hastalar ile karfl laflt r ld nda lupus alevlenmerinde art fl oldu unu göstermifltir. Ço u alevlenme hafif fliddette olup düflük doz steroid, hidroksiklorokin ya da azotiyopirine cevap vermektedir (8, 9). SLE gebeli in ya da postpartum periyodun herhangi bir döneminde olabilmektedir. Konsepsiyon esnas nda hastal k inaktif ise alevlenme riskinin daha düflük oldu u gösterilmifltir, buna karfl l k konsepsiyonda yada gebelikten önceki dönemde hastal aktif olanlarda alevlenme riski daha yüksektir (12). Nadir görülmesine karfl l k gebe lupuslularda %50 mortaliteyle seyreden pulmoner hipertansiyondan korunmak çok önemlidir (13). Gebelikte aktif lupusu kontrol etmek için kortikosteroidler kulan lmaktad r. Prednisolon 20 mg / gün kadar olan dozlarda plasentay çok az miktarda geçmektedir ve neonatal adrenal supresyon riski oldukça düflüktür. Ciddi vakalarda metilprednisolon pulse dozlarda verilebilir, mümkün olan en düflük steroid dozunda tedavi tercih edilmelidir. Çünkü günlük 10 mg aflan dozlarda steroidler preeklampsi, gebeli in indükledi i hipertansiyon, gestasyonel diyabet, enfeksiyon, membranlar n premature rüptürü riskini artt r r (8). Uzam fl yüksek doz steroid tedavisi çok say da anne ve fetüs komplikasyonu ile iliflkilidir. Bununla beraber, Brucato ve arkadafllar (14) son dönemde deksametazon un yüksek dozunun gebelikte kullan m ile yeni do anlar n nöropsikiyatrik durumu aras nda bir iliflki olmad rapor edilmifltir. Bundan baflka steroid tedavisi sonucu hidrops fetalis ve triküspit yetmezlikli fetal idiyopatik kardiyomiyopati oluflumu gösterilmifltir (15). Hastal n aktivitesini kontrol etmekte kullan lan ilaçlar n güvenli ine dair daha fazla bilgi Ostetnsen ve arkadafllar n n (16) bu konuyla ilgili makalesinde bulunmaktad r.

3 Romatizma 2008; 23: SLE ve hipertansiyonu olan kad nlarda olumsuz obstetrik sonuçlara dair daha yüksek bir risk vard r. Örnek olarak hipertansiyonlu gebelerde intrauterin büyüme gerili i üç kat daha fazla görülmektedir. SLE li kad nlar n gebeliklerinde yaklafl k olarak %25 hipertansiyon tespit edilmekte ve kontrol grubuyla k yasland nda daha yüksek bir sezeryan oran görülmektedir (17). Hipertansiyon, lupus nefriti olan ve kortikosteroid kullanan hastalarda kontrol grubuna göre daha yüksek seviyededir. Hastal n en önemli hedef organlar ndan biri oldu undan SLE de renal tutulum tedavide önemli bir kriterdir. Hastalar n ortalama %60 nda fokal yada diffüz böbrek tutulumu olmaktad r (18). Renal lupus flunlarla karakterizedir; 24 saatte 500 mg dan fazla proteinüri, hematüri, eritrosit silendirleri ve hipertansiyon. Hematürü ya da silendir olmadan proteinüri varl n preeklampsiden ay rmak zordur. Aktif lupus nefritinde genellikle böbrek d fl nda da hastal - n tutulumuyla ilgili bulgular vard r. Anti-dsDNA antikorlar nda artma ve kompleman C3 ve C4 seviyelerinde düflme gibi laboratuar bulgular lupus nefritine efllik etmektedir. Hem maternal komplikasyonlar hem de fetal komplikasyonlarla iliflkili oldu undan lupus nefriti gebelik için kontrendikasyondur. Lupus nefritinde remisyon; stabil böbrek fonksiyonlar, normal kreatinin düzeyi, idrarda her sahada 5 in alt nda k rm z küre olmas, 500 mg/gün ün alt nda proteinüri olmas ve normal C3 seviyelerinin ay boyunca devaml l k göstermesi fleklinde tan mlan r (2,19,20). Hastalar hamile kald klar nda multidisipliner bir ekip taraf ndan takip edilmeli ve bu flekilde anne ve bebe in güvenli i sa lanmal d r. Preeklampsi ve lupus nefriti gebelikte bir arada bulunabilmesine ra men tedavileri farkl oldu undan ikisinin ay - r c tan s n yapmak son derece önemlidir. Preeklampsi 20 haftan n üzerindeki gebelerde TA:140/90 üzerinde olmas ya da sistolik kan bas nc nda 30 mmhg, diyastolik kan bas nc nda 15 mmhg art fl olmas n n proteinüri ve ödemle kombinasyonu fleklinden tarif edilir. Kompleman C3 ve C4 seviyeleri lupus nefritinde karakteristik olarak %25 düzeyinde düfler. Buna karfl l k gebelik ve preeklampside %10-15 art fl olur (8,10,21). E er proteinüri yeni olarak ortaya ç kt ysa ve hipertansiyon efllik ediyorsa veya daha önceden geçirilmifl preeklampsi öyküsü varsa veya APS varsa proteinürinin lupus nefritinden ziyade preeklampsiye ba l oldu- u düflünülmelidir (2, 8, 10). E er idrarda pozitif sediment tesbit ediliyorsa (hücreler ya da silendirler) bu durum lupus nefritiyle ilgilidir. Preeklampsi lehine olan baflka bir durum ise HELLP (Hemoliz, yüksek karaci er enzimleri, trombosit düflüklü ü) sendromu komponentlerinin bulunmas d r, bu durumda ay r c tan çok daha önem kazan r. Çünkü steroidler lupus nefritini tedavi ederken, preeklampsiyi agreve ederler. Sonuç olarak preeklampsinin kesin tedavisi fetüsün do urtulmas d r. Son dönemde yap lan çal flmalara göre lupuslu gebelerde erken do um oranlar %17-49 aras nda de iflmektedir ve burada lupus alevlenmesi ile hipertansiyon prediktif role sahiptir. Fetal kay p olan SLE li gebelerin yaklafl k olarak %20 sinde hastal n aktivasyonu ve antifosfolipid antikor titreleri aras nda iliflki vard r. Petri ve arkadafllar (22) taraf ndan SLE li gebelerde fetüs ün akibetini de erlendirmede 4 adet risk faktörü tan mlanm flt r. Bunlar; proteinüri, antifosfolipid sendrom, trombositopeni ve hipertansiyondur (PATH). SLE gebeli inin spesifik klinik tablolar ndan birisi de neonatal lupustur. Sadece SSA/SSB (Ro/La) antikorlar pozitif gebelerde risk vard r. SSA/SSB (Ro/La) antikorlar SLE li gebelerin %30-10 kadar nda mevcuttur. Bu antikorlar 16. haftadan itibaren plasental bariyeri geçerek fetal immun sistemde teti i çekerler. Neonatal lupusta cilt lezyonlar, komplet kalp blo u, sitopeni, hepatik ve di er manifestasyonlar fleklinde infantlarda ortaya ç kabilir (23). Özellikle ultraviyole fl a maruz kalmayla ortaya ç kan neonatal lupus rash en s k görülen manifestasyondur. Lezyonlar tipik olarak anüler ve elips fleklinde ve eritimlidir. Yetiflkinlerde görülen lezyonlara benzerdirler, birkaç haftadan bir kaç aya kadar devam edebilirler ve otoantikorlar n infantlar n kan ndan temizlenmesiyle gerilerler. Neontal lupus sendromunun en ciddi komplikasyonu konjenital kalp blo udur. Bu tablo SSA/SSB (Ro/La) antikorlar pozitif SLE li gebeliklerin %3 ünde görülür (24, 25). Komplet konjenital kalp blo u 18. ve 28. haftalar aras nda fetal bradikardinin anlafl lmas yla tan n r. Bu gebelikleri tekrarlayan doppler ekokardiyografi ile kontrol etmek çok önemlidir. nkomplet blok intrauterin ve postpartum dönemde geliflebilir ve %20 mortal seyreder, sa kalanlar n %67 sine kal c pacemaker gerekir (23). Deksametazon veya betametazon kalp blo unu çevirmek için verilebilir (16). Birinci ve ikinci derece kalp bloklar ve miyokardite ba l kalp yetmezlikleri çevrilebilir fakat üçüncü derece kalp blo- unun çevrildi ine dair bir kan t yoktur (23). Etkilenmifl fetüs kapal monitörizasyon için çocuk kardiyolo una gösterilmelidir. Konsepsiyon öncesi veya erken gebelikte maternal anti Ro/La durumunun belirlenmesi çok önemlidir. Hidroksiklorokinle tedavi edilmifl annelerde fotosensitivite rash olabilir de olmayabilir de. Bu ilac n neonatal lupus sendromu gelifliminde bir etkisinin oldu u bilinmiyor fakat gebelikte kullan m güvenli oldu u biliniyor (26, 27). Fetal kalp h z 16. haftadan do uma kadar haftal k ölçülmelidir. Kapal monitörizasyon 16. haftada 28. haftaya kadar planlanmal (27). Kalp blo u erkenden teflhis edilebilir ve gerekir de tedavi edilebilir. Neonatal lupus vakalar n n yaklafl k yar s ba dokusu hastal tan s konmam fl gebelerin çocuklar nda olabilir, bu kad nlar n yar s na yak n nda ileriki on y l içinde SLE ve sjögren sendromu geliflebilir (8, 23). Romatoid Artrit kinci s kl kla görülen konnektif doku hastal olan romatoid artrit eklem hasar na yol açan artikular ve kronik inflamatuar bir hastal kt r. SLE nin tersine RA de gebelikte düzelme olur ve postpartum dönemde vakalar n %70 den

4 146 Romatizma 2008; 23: fazlas nda hastal k tekrar fliddetlenir (28). Bunun gebelik esnas ndaki seks hormonlar n n ve steroid salg s ndaki de iflikliklerin neden oldu u düflünülmektedir (29, 30). SLE de humoral immünitenin bask n oldu u, RA ise hücresel immünitenin bask n oldu u düflünülmektedir. Gebelikte humoral immünite ve sitokinlerinin artt bilinmektedir (31). IL-10 un SLE de otoantikor cevab n art rd fakat RA deki hücresel cevab bask lad düflünülmektedir (32). Gebelikte RA de görülen di er bir de ifliklik ise sinoviyal s v da polimorfonükleer lökositlerdeki fonksiyon azalmas d r (33). Postpartum 3-6 ayl k dönemde RA de alevlenme görülme riski %90 lar civar ndad r. RA in yeni ortaya ç k fllar da bu dönemde 3-4 kat artm flt r (34, 35). Bu fenomenin nedeni bilinmemektedir. Emzirmenin yol açt yüksek prolaktin salg s n n bu duruma yol açabilece i düflünülmektedir. Ayr ca RA in uzun dönemde sonuçlar olan eklem harabiyetinde gebelikten, oral kontraseptif kullan m ndan, kontrasepsiyondan etkilenmedi i görülmektedir (31). Ayr ca düflük yapan kad nlarda RA alevlenmeleri oldu u bilinmektedir. Literatürde RA li kad nlarda gebelik üzerine spesifik ilaç tedavilerinin yan etkileri d fl nda artm fl bir riskle ilgili kan t yoktur (36). Alevlenmesi olan RA li gebe hastada sadece bir veya iki eklem tutulumu varsa, glukokortikoidlerle intraartiküler injeksiyon en iyi seçenek olabilir. Kinakrin, klorokin (KL) ve hidroksiklorokin (HKL) plasentadan geçerler. KL kullan m n n önceleri fetuste, sa rl k, kongenital körlük ve fetal malformasyonlara neden oldu u düflünülmüflse de son dönemde yap lan çal flmalarda KL ve HKL kullan m n n fetusa ve çocu a zararl olmad gözlemlenmifltir. HKL baflta olmak olmak üzere her iki ilaca gebelik ve emzirme dönemlerinde devam edilebilir. Sulfasalazin gebelikte güvenle kullan lan di er alternatif bir ilaçt r. Sulfasalazin FDA B kategorisindedir ve tercihen <3 gr/gün dozunda kullan l r. Herhangi bir teratojenik etki bildirilmemifltir ve gebelik döneminde ilaca devam edilebilir (37, 38). Süte az geçmekle beraber plazma konsantrasyonunun %40 kadar süt konsantrasyonu olur. Emzirme döneminde kullan labilece i bildirilmifltir. Erkekte sperm say s n ve motilitesini azaltarak geçici olarak infertiliteye yol açabilir. lac n kesilmesi ile bu etki h zla düzelir (37). RA de ölü do um, prematürite veya düflük do um a rl gibi komplikasyonlar n art fl tespit edilmemifltir. Sezeryan ile do um gereketiren servikal omurga hastalar nda, genel anestezi gerekti inde, atlantoaksiyal subluksasyon riski önem arzeder. Kad nlarda hiperekstansiyondan korunmak için orotrakeal entübasyon yerine nazotrakeal entübasyon yap labilir. fiiddetli kalça hastal veya kalça protezi uygulanan hastalarda normal vajinal do um için gerekli olan aç kl k olmayabilir ve bu nedenle sezeryan do um gerekli görülebilir (39). Sjögren Sendromu Sjögren sendromu %50 sekonder (sistemik) ve %50 primerdir. Sadece göz ve parotis bezinde bozulma ile karakterizedir. Sjögren sendromlu gebe kad nlarda fetal geliflme gerili i ile sjögren aras nda iliflki yoktur (40). Fazla bir bilgi olmamas na ra men SLE de oldu u gibi konsepsiyon esnas nda hastal k kontrol alt ndaysa, gebeli in ilerleyen dönemlerinde prognoz iyi olarak devam etmektedir. Önemli olan SLE ve di er vaskülitlerde oldu u gibi düflük doz steroid, hidroksiklorokin ve azatiyopirin kullanarak gebelikten önce hastal kontrol alt na almak ve aktif hastal k döneminde gebelikten kaç nmakt r (8). Primer sjögren sendromunun fertiliteyi bask lad n n bir kan t yoktur, fakat fertiliteyi etkileyen bir iliflki sjögren ve endometriyozis aras nda saptanm flt r (41). Bir çal flmada primer sjögren sendromu olan kad nlar n %5,9 u hastal klar ndan dolay çocuk sahibi olmak istemiyor, bununla beraber çocuk sahibi olmak isteyenlerde fertilitede bir azalma gözlenmemifl (41, 42). Antifosfolipid Sendromu Antifosfolipid sendromunun genel olarak infertiliteye yol açt düflünülmekle beraber antifosfolipid antikorlar - n n infertilite ile iliflkili oldu u bilinmektedir ancak bunun mekanizmas tam olarak anlafl lmam flt r (5, 43). APS ayr ca ovarian venlerde tromboz sebebiyle infertiliteye yol açabilir (44). Gebelikte ve postpartum 6. hafta boyunca bütün kad nlar tromboza e ilimlidir. Dolay s yla derin ven trombozu, pulmoner emboli ve stroke riski artm flt r (8, 45). APS unun bütün arteriyel ve venöz tromboz riskini art rd gösterilmifltir. APS hastalar nda düflük doz aspirin tedavisinin düflük insidans n azaltt gösterilmifltir (46). Ancak bu baz hastalarda yeterli de ildir ve heparin tedavisi gerekli olabilir (8, 16, 45). Düflük doz aspirin ( 80 mg/gün) ile fraksiyone olmayan heparin (2x5000IU/gün ) veya düflük molekül a rl kl heparin kombinasyonu APS tedavisinde oldukça etkindir. Düflük molekül a rl kl heparin ve heparin s ras yla FDA B ve C kategorisi ilaçlard r. Bu ilaçlar plasentay geçmezler ve fetüse zarar vermezler. Özellikle heparin osteoporozla iliflkilendirilmektedir. Steroid alan kad nlarda heparinin osteoporotik etkisine dikkat edilmelidir (47). Bu hastalarda 1500 mg/gün kalsiyum deste i mutlaka verilmelidir. APS u olan annelerde preeklampsi s k görülmektedir, bu hastalarda preeklampsi erken (<20 hafta) görülebilmektedir (48, 49). Preeklampsi çok say da plasental trombozlar ve infarktlar ile oluflan uteroplasental yetmezli in bir sonucudur. Preeklampsi yatak istirihati ve antihipertansif tedaviden fayda görse de dirençli vakalarda çocu un do urtulmas gerekir (50). Eklampsi ise hipertansif kriz ve koman n birlikteli i fleklinde tarif edilir. lk önce epileptik ataklar ve hipertansiyonu tedavi etmek gerekir. Kesin tedavi çocu u do urtmakt r. APS u olanlarda genel popülasyona göre HELLP sendromu riski artm flt r. HELLP sendromu destek tedavisi, steroid ve do umla tedavi edilir (50). Baz vakalarda plazmaferez ifllemi gerekmektedir. APS, SLE ve HELLP trombositopeniyle en s k iliflkili durumlar olmakla beraber sa l kl kad nlar n %90 nda nonotoimmün trombositopeni

5 Romatizma 2008; 23: olabilmektedir. APS ile beraber olan trombositopeni gebeli e ba l olarak yada heparin tedavisi sebebiyle a rlaflabilir (8). Heparin ba ml trombositopeni düflük molekül a rl kl heparin kullan larak azalt labilir. Bu iki ilac n APS de düflük ve tromboz tedavisinde eflit etkinli i vard r. APS hastalar nda trombozlar oluflmas trombositopeniyi a rlaflt r r, bu nedenle faktör Xa seviyelerinin takibi önerilmektedir. E er trombosit ve faktör Xa azalm fl tesbit edilirse heparin tedavisini kesmek gerekir. APS li annelerin çocuklar nda ise antiplatelet antikorlar n plasentadan geçmesine ba l trombositopeni gösterilmifltir, buna karfl l k yenido anlarda trombotik komplikasyonlar nadirdir. Fetal kay p aç s n- Table 1. Romatolojik hastal klarda gebelik ile maternal ve fetal komplikasyonlar n iliflkisi Romatolojik Hastal k Fetal Komplikasyonlar Maternal Komplikasyonlar SLE Neonanatal lupusa ba l rash Siklofosfamid tedavisine ba l azalm fl fertilite Konjenital komplet dal blo u ntrauterin geliflme gerili i Fetal kay p Yükselmifl lupus alevlenme riski Hipertansiyon HELLP Sezeryan riskinde artma Sjögren sendromu Gebelikte ve postpartum dönemde alevlenme APS Konjenital komplet dal blo u Tromboz Romatoid Artrit Postpartum alevlenme Postpartum dönemde RA geliflimi Spondiloartropatiler Artrit ve kötüleflmeden kaynaklanan s rt a r s Postpartum alevlenme Behçet Hastal Düflük Siklofosfamid tedavisine ba l azalm fl fertilite Tromboz Alevlenme Takayasu Hastal Düflük Gebelikte ve postpartum dönemde alevlenme Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezli i Renal yetmezlik Preeklampsi Antepartum kanama Wegener granülomatozis Düflük Siklofosfamid tedavisine ba l azalm fl fertilite Gebelikte ve postpartum dönemde alevlenme Churge- Strauss sendromu Düflük Siklofosfamid tedavisine ba l azalm fl fertilite Gebelikte ve postpartum dönemde alevlenme Poliarteritis nodoza Düflük Siklofosfamid tedavisine ba l azalm fl fertilite Neonatal kutanöz vaskülit Gebelikte ve postpartum dönemde alevlenme Artm fl mortalite Sistemik skleroz Düflük Pulmoner hipertansiyon Mallory-Weiss senromu Hipertansiyon Renal kriz Postpartum alevlenme

6 148 Romatizma 2008; 23: dan de erlendirecek olursak, tekrarlayan düflükler APS unun tan kriterlerinden biridir. Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar düflük aç s ndan yüksek risk olufltururlar (50). Spondiloartropatiler Bu grup içerisinde inflamatuar barsak hastal na sekonder artrit, ankilozan spondilit, psöriyatik artrit ve reaktif artrit say l r. RA konusunda olandan daha az bilgi olmas na ra men gebeli in (RA da oldu u gibi) periferal artrit ve üveitli pek çok hastada hastal düzeltti i bilinmektedir. Psöriyatik artritli gebelerin %80 civar nda ilk trimesterde bafllayan ve gebelik süresince devam eden semptomatik iyileflme gözlenir. Ancak ankilozan spondilitli hastalarda gebelikte s k s k periferal artrit veya spinal semptomlarda alevlenmeler görülebilir. Buna karfl l k hastalar n %25 inde özellikle spinal predominant tutulumu olanlarda hastal k hamilelikte a rlaflmaktad r (44). Bunun gebelikteki inflamatuar de ifliklikten mi yoksa mekanik de iflikliklerden mi kaynakland aç k de ildir. nflamatuar barsak hastal nda hastal k aktivitesinden ba ms z olarak düflük do um a rl ve erken do um riski yüksektir. Bu nedenle gebelerde aktif inflamatuar barsak hastal agresif olarak tedavi edilmelidir (1y). Gebelik esnas ndaki eklem alevlenmelerinin ço u inflamatuar barsak hastal ve ankilozan spondilitli hastalarla iliflkilidir. A r ve sertlik semptomlar nonsteroid antiinflamatuar ve glukokortikoidler ile akut tedavi edilebilir. dame tedavisinde baflta sulfasalazin olmak üzere azatiyopirin de kullan labilir. nflamatuar barsak hastal olan hastalarda folik asit ihtiyac daha fazlad r. Reaktif artrit e gelince bu hastal n gebelikle iliflkisine dair elimizde yeterince veri bulunmamaktad r. Vaskülitler RA ve SLE nin aksine vaskülitler erkeklerde kad nlara göre daha s k görülürler ve daha ileri yafllarda görülme e ilimleri vard r. Bu nedenle gebelik döneminde vaskülitler daha az görülürler. Gebelikte en s k görülen vaskülit takayasu hastal d r. Bu hastal k hipertansiyon, konjestif kalp yetmezli i, renal yetmezlik ile iliflkilidir. Ayr ca takayasu hastal gebelikte preeklampsiye, antepartum kanamaya, inmeye ve sepsise yol açabilir (14). Proteinüri ve hematüri s kl kla renal tuluma iflaret eder. Efllik eden hipertansiyonun olmas ise preeklampsiyi düflündürmelidir. Behçet hastal olan kad nlarda hem hastal n hem de hamileli in etkisiyle artm fl bir tromboz riski vard r. Antikoagülasyona ra men santral venöz trombozlar görülebilir ve bu hastalarda intravenöz heparin bafllanmal d r. Wegener granülomatozisi de gebelikte ortaya ç kabilir, özellikle alevlenmesi ilk iki trimester yada postpartum dönemde görülebilir (45). Steroidler ve azotiyopürin hastal kontrol etmede kullan l r. Siklofosfamid daha toksiktir ve gebelikte kullan m önerilmemektedir, ancak 3. trimesterde mecbur kal n rsa kullan labilir. PAN ve Churg-Strauss vasküliti de gebelikte alevlenme e ilimi tafl r (45). Proteinüri ve hematüri varl vasküliti düflündürmeliyken hipertansiyondan sonra geliflen proteinüri preeklampsiyi düflündürmelidir. Kutanöz PAN tutlumu olan annelerin çocuklar nda neonatal kutanöz vaskülit görüldü ü rapor edilmifltir. Bu durum do umdan sonra kendili inden gerilemektedir (45). Vasküliti hamilelik ve postpartum dönemde a rlaflan annelerin çocuklar nda yenido an döneminde bir tür lökositoklastik vaskülit tariflenmifltir (14). Sistemik Sklerozis (Skleroderma) E er hastal k konsepsiyon an nda stabil ise genellikle gebelikte kötüleflmez. Ancak gebelikte ve postpartum dönemde ortaya ç kabilir (11, 46). Sistemik sklerozun semptomlar sa l kl gebelerde görülenlerle oldukça benzerdir (Gastroözefageal reflü, egzersizde nefes darl ) (46). Nefes darl gebelerde uterus bas s na ba l olarak 3. trimestrda a rlafl r. Önemli olan konsepsiyondan önceki dönemde pulmoner hipertansiyonun ekarte edilmesidir. Pulmoner hipertansiyon gebelerde %50 mortaliteyle seyretti inden gebelik için kontrendikasyondur. Özefageal hastal olan kad nlarda gebelik kusmalar Mallory-Weiss y rt klar na yol açabilir. Bunlar hastanede takibi gereken hayat tehdit edici kanamalara yol açabilir. Sistemik sklerozun deri bulgular hamilelikte iyileflme gösterir, ancak postnatal dönemde genellikle kötüye gider. Sistemik sklerozdaki hipertansiyon renal krize yol açabilir. Bu durum anne ve bebek için en büyük risktir ve özellikle preeklampsi ve HELLP sedromu ay r - m güçtür (11, 46). Sistemik sklerozun renal krizi kreatinin seviyelerinde günlük olarak yükselme ve proteinürinin yoklu uyla preeklampsiden ayr l r. HELLP sendromu ise transaminaz yüksekli i, proteinüri ve ödem ile kendini gösterir. Renal kriz befl y ldan daha az süredir sistemik skleroz olan hastalarda daha s k gözükmektedir. nfanttaki konjenital malformasyonlara yol açmalar ve böbrek disfonksiyonu yapmas na ra men sistemik sklerozun renal krizinde ACE inhibitörleri hayat kurtar c rol oynarlar (46). Preeklampsinin aksine sistemik sklerozun renal krizi do um yap lmas yla düzelme göstermez. Sa l kl larla sistemik sklerozlular aras nda fertilite bak m ndan bir fark gözlenmemifl (11) Romatolojik hastal klar ile gebe ve fetüs iliflkisinin daha anlafl l r bir flekilde olmas için tüm bu anlat lanlar n k sa bir özeti Tablo1 de sunulmufltur. Kaynaklar 1. Fraga A, Mintz G, Orozco H. Fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in SLE. J Rheumatology 1974; 1: Kong NC. Pregnancy of a lupus patient-a challenge to the nephrologist. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Boumpas DT, Austin HAIII, Vaughan EM, Yarboro CH, Klippel JH, Balow JE. Risk for sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Ann Intern Med 1993; 119:

7 Romatizma 2008; 23: Somers EC, Marder W, Christman GM, Ognenovski V, McCune WJ. Use of a gonadotropin-releasing hormone analog for protection against premature ovarian failure during cyclophosphamide therapy in women with severe lupus. Arthritis Rheum 2005; 52: Guballa N, Sammaritano L, Schwartzman S, Buyon J, Lockshin MD. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2000; 43: Grandone E, Vecchione G, Colaizzo D, Cappucci F, Margaglione M. Homocysteine and antiphospholipid antibodies in a woman undergoing ovarian follicular stimulation: prospective clinical and laboratory evaluation. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: Lockshin MD. Fertility in systemic lupus erythematosus. In: Tsokos GC, Gordon C, Smolen JS, eds. Systemic Lupus Erythematosus: a Companion to Rheumatology, First edn. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007; Gordon C. Pregnancy and autoimmune diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: Mok CC, Wong RW. Pregnancy in systemic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2001; 77: Buyon JP, Kalunian KC, Ramsey-Goldman R. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999; 8: Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C, Lockshin MD, Johns KR, Sammaritano L, et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum 2004; 51: Urowitz MB, Gladman DD, Farewell VT, Stewart J, McDonald J. Lupus and pregnancy studies. Arthritis Rheum 1993; 36: McMillan E, Martin WL, Waugh J. Management of pregnancy in women with pulmonary hypertension secondary to SLE and anti-phospholipid syndrome. Lupus 2002; 11: Brucato A, Astori MG, Cimaz R. Normal neuropsychological development of children with congenital complete heart block exposed or not in utero to high dose dexamethasone. Ann Rheum Dis 2006; 65: Carvalho JS, Shinebourne EA, Kyle P. Efficacy unproved of maternal dexamethasone for fetal heart block. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: Ostetnsen M, Khamashta M, Lockshin M. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006; 8: Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54: Houssiau FA. Management of lupus nephritis: an update. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beaufils H, Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann Rheum Dis 2001; 60: Moroni G, Ponticelli C. Pregnancy after lupus nephritis. Lupus 2005; 14: Buyon JP, Cronstein BN, Morris M, Tanner M, Weissmann G. Serum complement values (C3 and C4) to differentiate between systemic lupus activity and pre-eclampsia. Am J Med 1986; 81: Clowse MEB, Magder LS, Witter F. Early risk factor for pregnancy loss in lupus. Obstet Gynecol 2006; 107: Buyon JP, Clancy RM. Neonatal lupus syndromes. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: Gordon P, Khamashta MA, Rosenthal E. Anti-52 kda Ro, anti- 60 kda Ro and anti-la antibody profiles in neonatal lupus. J Rheumatol 2004; 31: Brucato A, Frassi M, Franceschini F. Risk of congenital block in newborns of mothers with anti-ro/ssa antibodies delected by counter immunoelectropheresis: a prospective study of 100 women. Arthrititis Rheum 2001; 44: Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Duhaut P. Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis Rheum 2003; 48: Clowse MEB, Petri M. Pregnancy. In: Tsokos GC, Gordon C, Smolen JS, eds. Systemic Lupus Erythematosus: A Companion to Rheumatology, First edn. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007; Pope RM, Yoshinoya S, Rutstein J. Effects of pregnancy on the prognosis and serology of rheumathoid arthritis. Am J Med 1983; 74: Nelson JL, Ostensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: Ostensen M, Forger F, Nelson JL, Schuhmacher A, Hebisch G, Villiger PM. Pregnancy in patients with rheumatic disease: anti-inflammatory cytokines increase in pregnancy and decrease post partum. Ann Rheum Dis 2005; 64: Drossaers-Bakker KW, Zwinderman AH, Van ZD, Breedveld FC, Hazes JM. Pregnancy and oral contraceptive use do not significantly influence outcome in long term rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: Munoz-Valle JF, Vazquez-Del MM, Garcia-Iglesias T. T(H)1/T(H)2 cytokin profile, metalloprotease-9 activity and hormonal status in pregnant rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus patients. Clin Exp Immunol 2003; 131: Belcher C, Doherty M, Crouch SP. Synovial fluid neutrophil function in RA: the effect of pregnancy associated proteins. Ann Rheum Dis 2002; 61: Iijima T, Tada H, Hidaka Y. Prediction of postpartum onset of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1998; 57: Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Results from a nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late pregnancy. Arthritis Rheum 1999; 42: Buyon JP: The effects of pregnancy on autoimmune diseases. J Leuk Biol 1998; 63: Klippel JH, Dieppe P. Text book of Rheumatology, 2nd Edition. London: Mosby international, 1998: Yurdakul S. Long acting drugs. Türkiye klinikleri J Int Med Sci 2006; 2: Imboden J, Helmann DB, Stone JH, Aras l T. Current Romatoloji Tan ve Tedavi. Birinci bask. Ankara: Günefl kitabevi; s Mecacci F, Pieralli A, Bianchi B, Paidas MJ. The Impact of Autoimmune Disorders and Adverse Pregnancy Outcome. Semin Perinatol 2007; 31: Haga HJ, Gjesdal CG, Irgens LM, Ostensen M. Reproduction and gynaecological manifestations in women with primary Sjögren s syndrome: a case-control study. Scand J Rheumatol 2005; 34: Skopouli FN, Papanikolaou S, Malamou-Mitsi V, Papanikolaou N, Moutsopoulos HM. Obstetric and gynaecological profile in patients with primary Sjögren s syndrome. Ann Rheum Dis 1994; 53:

8 150 Romatizma 2008; 23: Buckingham KL, Stone PR, Smith JF, Chamley LW. Antiphospholipid antibodies in serum and follicular fluid-is there a correlation with IVF implantation failure? Hum Reprod 2006; 21: Andre M, Delevaux I, Amoura Z. Ovarian vein thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2004; 50: Branch DW, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management, and controversies. Obstet Gynecol 2003; 101: Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002; 100: Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Management of thrombosis in antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051: Lima F, Khamashta MA, Buchanan NM, Kerslake S, Hunt BJ, Hughes GR. A study of sixty pregnancies in patients with the antiphospholipid syndrome. Clin ExpRheumatol 1996; 14: Shehata HA, Nelson-Piercy C, Khamashta MA. Management of pregnancy in antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: Keswani SC, Chauhan N. Antiphospholipid syndrome. J R Soc Med 2002; 95: