SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU"

Transkript

1 SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Acente No Seçilen Ürün / Poliçe No RY No Yeni Seçilen Plan Teknik Personel Adı Poliçe Başlangıç i Poliçe Bitiş i Sigorta priminin tamamı veya ilk peşinat ödenmediği takdirde, sigortacının sorumluluğu başlamaz. Bu doğrultuda, poliçe başlangıç tarihi hiçbir şekilde primin tamamının veya ilk taksitin tutarının ödendiği tarihten farklı olamaz. SİGORTA TTİRN Uyruk Adı, Soyadı / Ünvanı Doğum Yeri / i Adresi T.C. imlik / Pasp. No v Vergi Dairesi No İş GSM No (0 ) Telefon (0 ) -posta Adresi 3 No lu Aday (Çocuk) 4 No lu Aday (Çocuk) Posta odu SİGORTALI ADAYLARI No lu Aday (endisi) No lu Aday (şi) 5 No lu Aday (Çocuk) Adı Soyadı Cinsiyet T.C imlik No Doğum i GSM No -Posta Adresi Medeni Durum vli Bekar Çocuk Sayısı Meslek Boy / ilo PRİM BİLGİLRİ (Bu bölüm, Satış analı tarafından doldurulacaktır.) Tarife Primi (TL) k Prim (%) İndirim (%) Sigortalı Prim Tutarı Toplam Poliçe Prim Tutarı Önemli Not Bu form bir teklif niteliğinde değildir. Yukarıda hesaplanmış prim, başvuru formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile fikir verme amacıyla belli ana kriterler esas alınarak örnek olarak mevzuat gereğince hesaplanmış olup; nihai tutar sigortacı tarafından yapılacak değerlendirme tespit edilerek teklif edilecektir. ÖDM ŞLİ Prim Ödeme Aracı Blokeli redi artı Blokesiz Banka avalesi RDİ ARTI BİLGİLRİ (Sigorta ttiren ile kredi kartı sahibi aynı kişi olmalıdır.) Lütfen söz konusu kart bilgilerinin hangi üründe kullanılacağını seçiniz Sağlık Doğum Visa art Türü redi artı Sahibi redi artı No k Teminat / / / Banka Adı CVV Son ullanma i / Master * Blokeli çekimler sadece World ve Bonus özelliği olan kartlarda yapılabilmektedir. RDİ ARTI BİLGİLRİ (Sigorta ttiren ile kredi kartı sahibi aynı kişi olmalıdır.) Lütfen söz konusu kart bilgilerinin hangi üründe kullanılacağını seçiniz Sağlık Doğum art Türü redi artı Sahibi redi artı No k Teminat / / / Banka Adı * Blokeli çekimler sadece World ve Bonus özelliği olan kartlarda yapılabilmektedir. Visa CVV Son ullanma i / Master

2 SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU PRİM ÖDM PLANI şit Taksit 6 şit Taksit 4 şit Taksit 8 şit Taksit şit Taksit Taksit ödemeleri her ayın kaçında yapılacak? Peşin BANA SAP BİLGİLRİ (Anlaşmasız kuruma başvurulması halinde tedavi masraflarının ödenilmesinin istendiği hesap) esap Sahibi IBAN No SİGORTA TTİRN BYANI. Sigorta ttiren olarak yazılı talimat ile aksini Sigortacı ya bildirmediğim takdirde, bu ve bundan sonra ki sigorta sözleşme dönemlerinde Başvuru Formu ile bilgilerini vermiş olduğum tüm sigortalılar için, aynı sigorta planı dahilinde yeni bir teklifnameye gerek olmaksızın Sigortacı nın yeniden poliçe tanzim edebileceğini, hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafımdan Acıbadem Sağlık ve ayat Sigorta A.Ş nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum.. Bu bilgiler doğrultusunda sigorta primlerinin ikinci bir talimata kadar, kredi kartımdan tahsil edilmesini, tahsil edilmemesi halinde, poliçe teslim olmuş olsa dahi Sigortacı nın sorumluluğunun başlamayacağını biliyorum ve sözleşmenin kurulması sırasında ve Sigortacı nın talep ettiği diğer durumlarda sigorta kapsamına alınacak bireylere ait bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim 3. Sigorta ettiren ile Sigortacı tarafından mutabık kalınan/ kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta ttiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret anunu nun 434. maddesi uygulanır. Sigortacı nın, Sigorta ttiren in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar anunundan doğan diğer hakları saklıdır. 4. Yukarıda hesaplanmış primin, Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış olduğunu Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartları nın değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. 5. Başvuru Formu nun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve Sigortalı adaylarına ait olduğunu ve Acıbadem Sağlık ve ayat Sigorta A.Ş. tarafından sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini, belirtilen e-posta aracılığı ile yapacağım ve Sigortacı tarafından SMS ve/ veya e-posta ile gerek tarafıma gerekse Sigortalı lara yapılacak tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak teslimini peşinen kabul ettiğimi beyan ederim. 6. Poliçenin başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde yazılı olarak iptal talebinde bulunmak suretiyle, risk gerçekleşmemiş ve bu talep tarihine kadar yapılmış herhangi bir tazminat talebinin olmaması kaydıyla sigortadan cayabileceğim hususunda bilgilendirildiğimi kabul ve beyan ederim. 7. Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden seçilen ürün doğrultusunda tarafımdan doldurulmuştur. Sigorta ttiren Adı, Soyadı, İmza, Satış analı Unvan / Adı, Soyadı, İmza,

3 SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, aşağıda ki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız. Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Sağlık Beyan Formu nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda ve/veya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibarıyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafından sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi ( Muafiyet, k Prim, Limit vb. uygulanabilecektir. ) ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir. DİĞR SİGORTA ŞİRTİ BİLGİLRİ Başka sigorta şirket(ler)inde sona eren veya halen devam eden Sağlık Poliçeniz var mı? vet Sigorta Şirketi Adı ayır Poliçe Bitiş i Poliçe Numarası SAĞLI BİLGİLRİ Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz vet yanıtları için, lütfen açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık / durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbı tanı, tetkik / tedavi görülen doktor / hastane adı ve son durum ile ilgili detayları belirtiniz. VT olarak işaretleyeceğiniz hastalık ve/veya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen Beyan Formuna ekleyiniz. SAĞLI BİLGİLRİ vet Yanıtı Verdiğiniz Soulara İlişkin Detayları Aşağıda Açıklayınız. alp /Damar astalıkları (alp yetmezliği, Tansiyon, olesterol, alp kapak hastalıkları vb.) GİS astalıkları (Ağız, Yemek Borusu, Mide, Bağırsak vb.) Diabet (Şeker astalığı) 3 Genito-Uriner Sistem astalıkları (Yumurtalık, Rahim, Mesane, Prostat, Testis vb.) 3 anser 4 Sırt, Bel, Boyun Rahatsızlıkları 4 as Bozuklukları 5 Diz Rahatsızlıkları 5 Sinir Sistemi astalıkları 6 Zeka Bozuklukları 6 Multipl Skleroz 7 Psikolojik / Psikiyatrik Rahatsızlıklar 7 Felç 8 AIDS 8 an astalıkları 9 Ameliyat oldunuz mu/astanede yattınız mı? 0 İlaç kullanıyor musunuz? Doktora Başvurulmamış olsa bile bilinen bir rahatsızlığınız / şikayetiniz / hastalığınız var mı? 9 Akciğer astalıkları 0 Böbrek astalıkları araciğer astalıkları AÇILAMALAR Soru No Şikayet, astalık Adı Doktor, astane Adı kli Belgeler BİRİNCİ DRC YAINLAR Sigortalı adaylarının birinci derece yakınlarında (Anne, Baba ve ardeş) aşağıda belirtilen hastalıkları var mı? Var ise, açıklamalar bölümüne sigortalı aday no ve hastalık ile ilgili detayı belirtiniz. alp / Damar hastalıkları (alp yetmezliği, Tansiyon, olesterol, alp apak astalıkları vb.) Diabet (Şeker astalığı) 3 anser ALIŞANLILAR No lu Aday No lu Aday 3 No lu Aday 4 No lu Aday 5 No lu Aday Alkol kullanan sigortalı (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.) adayları var mı? (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.) Sigara içen sigortalı adayları var mı? (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.) (... adeh / afta... yıldır.)

4 SAĞLI BYAN FORMU SİGORTA TTİRN BYANI. Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri verilmiş olan tüm sigortalı adaylarının sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin tarafımla paylaşılmasına ve ayrıca herbir sigortalı adayının bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatleri olduğunu ve buna ilişkin olarak herbir sigortalının kendisiniden alınmış ekteki muvafakatnameyi de cayma süresi içinde Sigortacıya ibraz edeceğimi, aksi halde her türlü sonucundan şahsen sorumlu olacağımı kabul ve beyan ederim.. Sigortacının risk değerlendirmesi yapabilmesini teminen, bu başvuru sonrasında kurulabilecek sağlık Sigorta Sözleşmesi nin kapsamını (yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b.) ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nden, Sosyal Güvenlik urumundan ve Sağlık Bakanlığı ndan sigorta şirket(ler)i ve/ veya reasürans şirket(ler)i ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine (yanlış sigorta uygulamaları dahil) ve/veya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde her bir sigortalı adayı için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılabileceğini, sigortalıların ve bağımlılarının bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiklerini ve buna ilişkin olarak herbir sigortalının kendisiniden alınmış ekteki muvafakatnameyi de cayma süresi içinde Sigortacı ya ibraz edeceğimi, aksi halde her türlü sonucundan şahsen sorumlu olacağımı kabul ve beyan ederim. 3. Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesi ne ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim. 4. Bu Beyan Formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim. 5. Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigorta ttiren Adı, Soyadı, İmza, Acente / RY Adı, Soyadı, İmza,

5 İŞİY ÖZL TMİNAT SÇİM FORMU YATARA TDAVİ TMİNATI muafiyetsiz AYATA TDAVİ TMİNATI Limit Muafiyet Laboratuvar / Görüntüleme yıllık 00 TL Sigortalı atılım Payı İlaç ve Yardımcı Tıbbi Malzeme atılım Tutarı İlaç ve Yardımcı Tıbbi Malzeme Paket MDİAL İZMT AĞI TMİNATI Yurt Dışı Tedavi Teminatı Doğum Teminatı DOĞUM TMİNATI limitli Doğum + Rutin ontrol Teminatı Acıbadem Sağlık Grubu urumları nda (Acıbadem Maslak ariç) limitsiz, diğer kurumlarda TL ile limitlidir. Acıbadem Sağlık Grubu urumları nda limitsiz, diğer kurumlarda TL ile limitlidir. Yeni Doğan Bebek Teminatı (Yeni Doğan Bebek Muayene + epatit B + Yeni Doğan Bebek Testleri) (Teminat primi, iki yıllık poliçe vadelerine bölünür.) Paket (Teminat primi, bir yıllık poliçe vadelerine bölünür.)

6 İŞİY ÖZL TMİNAT SÇİM FORMU CC-UP TMİNATI Check-up STTİ TMİNATI Botoks Dolgu (Dudak, burun ve dudak arası ile yanak bölgelerinden sadece biri) Yüz l - Ayak oltuk altı Paket ( adet dolgu) ( adet dolgu) Diyetisyen avitasyon Paket (6 görüşme) (8 görüşme) (5 seans) OZMTİ TMİNATI Saç kimi Burun stetiği ( saç kökü uygulaması) Yağ Aldırma Paket Paket 3 ( alan) (-3 alan) (5 alan) DİŞ TMİNATI GÖZ (LASI) TMİNATI Diş Sağlığı ( Diş muayene, panoramik röntgen ve diş taşı temizliği Diş Beyazlatma ) Sigorta ttiren Adı, Soyadı, İmza, Satış analı Unvan / Adı, Soyadı, İmza,

7 MUVAFAATNAM 8800 sayılı ve tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği gereğince; Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını (yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b.) ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nden, Sosyal Güvenlik urumundan ve Sağlık Bakanlığı ndan sigorta şirket(ler)i ve/ veya reasürans şirket(ler)i ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine (yanlış sigorta uygulamaları dahil) ve/veya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için Sigorta ttiren i yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından Acıbadem Sağlık ve ayat Sigorta A.Ş. ye onay verdiğimi, Teklif/Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart (muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri) ve gerekçe gibi bilgilerinin Sigorta ttiren ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigortalı TC imlik No Çocuk 8+ TC imlik No Çocuk 8+ TC imlik No Çocuk 8+ TC imlik No Çocuk 8+ TC imlik No Not İlgili Yönetmelik için http//www.resmigazete.gov.tr/eskiler/03/0/0303-.htm ş TC imlik No

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı /

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU KİŞİY ÖZL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU BAŞVURU V SAĞLIK BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı / Sigorta ttiren Plan

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ SAĞLI PAT BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Teknik Personel

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

AA - AAA - DÖNÜŞÜM - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

AA - AAA - DÖNÜŞÜM - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU SENSEÇ SAĞLIK PAKET En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ BABA ADI ANNE ADI UYRUĞU BOY KILO SİGARA(Adet/GünALKOL(Kadeh/Hafta) VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO EĞİTİM DURUMU ÇALIŞMA DURUMU MESLEĞİ

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR PAYI

PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR PAYI PLATİN MEDIUM TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI Ameliyat 0 Olay Başına SİZ Oda-Yemek 0 Günlük SİZ Refakatçi 0 Günlük SİZ Tıbbi Tedavi için Yatış 0 Olay Başına SİZ Yardımcı Tıbbi Malzeme 20 Yıllık 750

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası AKDENİZ ŞİFA OLİMPOS MEDİCAL PARK ANTALYA DOĞUM DAHİL ANTALYA ANADOLU HASTANELERİ GRUBU (DOĞUM DAHİL.) ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası Tamamlayıcı sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından

Detaylı

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM YATARAK TEDAVİ I KATILIM PAYI LİMİT Ameliyat Tek Kişilik Oda - Yemek Refakatçi Tıbbi Tedavi için Yatış Küçük Cerrahi Müdahaleler Yıllık Yoğun Bakım Koroner Anjiyografi

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ

BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu

Detaylı

Neden Sağlık Sigortası?

Neden Sağlık Sigortası? Neden Sağlık Sigortası? Olası sağlık sorunlarına çağdaş ve kapsamlı çözümler getirir Kişiler, diledikleri doktor veya sağlık kurumunu seçmek özgürlüğüne sahiptir. Kişiler, sağlık sigorta primlerini vergiden

Detaylı

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? 2) Bu ürünü kimler alabilir? 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? 4) Özel hastanelerde

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KRDİ KORUMA TMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLNDİRM FORMU n az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KORUMA TEMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak

Detaylı

FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI

FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI FARK YOK TAMAMLAYICI SAĞLIK SiGORTASI Kimler Sigorta Kapsamına Alınabilir? Sadece Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan Genel Sağlık Sigortası olan kişiler bu poliçeyi satın alabilirler. Bu

Detaylı

KORU MAKİNE KIRILMASI SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KORU MAKİNE KIRILMASI SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettiren kişiye, yapılacak sözleşmeye ilişkin önemli bazı hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 28.10.2007 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan Sigorta

Detaylı

ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU

ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer

Detaylı

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları (Bu Genel Şartlar 21.07.2010 tarihli ve 27648 sayılı Resmi Gazete de yer alan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk

Detaylı

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır.

ÖZEL ŞARTLAR. 1.6 Sigorta Bedeli Poliçe üzerinde belirtilen ilgili Sigorta Yılı na ait teminat tutarıdır. PR M ADEL HAYAT S GORTASI ÖZEL ŞARTLAR şbu Sözleşme, bu Sözleşmenin parçasını oluşturan Başvuru Formu, Poliçe, Özel Şartlar, Hayat Sigortaları Genel Şartları ve Poliçeye ait her türlü form, ek zeyilleriyle

Detaylı

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu

Kredi Koruma Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU * Lütfen, tüm soruları yanıtlayınız Gerekli durumda ek kağıt kullanabilirsiniz * Tüm fatura asılları ve medikal belgeleri forma ekleyiniz Poliçe No: Başlangıç

Detaylı

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1 TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1 A. SİGORTANIN KAPSAMI A.1. Sigortanın Konusu Bu sigorta sözleşmesi ile 1219 sayılı Kanunun Ek 12 nci maddesi çerçevesinde,

Detaylı

4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimat uygulanır.

4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimat uygulanır. Yayımlandığı Resmi Gazete: 18 Haziran 2008-26910 Yayımlayan Kurum: Devlet Bakanlığı 4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki

Detaylı

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * :

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * : İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İŞYERİ KREDİSİ / KONUT KREDİSİ (Konut Finansmanı Harici) Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı

Detaylı

FARKSIZ FARK YARATIR

FARKSIZ FARK YARATIR FARKSIZ FARK YARATIR İSTANBUL ANADOLU YAKASI SANAYİ SİTELERİ İstanbul 25.01.2016 Güneşim Tamam Sağlık Sigortası Medikal Destek Sağlık Sigortası Tamamlayıcı / Destekleyici Sağlık Sigortaları Sosyal güvenlik

Detaylı

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İHTİYAÇ KREDİSİ Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı TAHSİL EDİLECEK FAİZ ÜCRET ve MASRAF TUTARLARI (*): FAİZİN/MASRAFIN/ÜCRETİN FAİZ MASRAF

Detaylı

ACIBADEM SİGORTA AVANTAJLARI

ACIBADEM SİGORTA AVANTAJLARI ACIBADEM SİGORTA AVANTAJLARI Değerli Sigortalılarımız, Özel Sağlık Sigortanız sayesinde, poliçe teminatı kapsamındaki tedaviler için elde edeceğiniz avantajların yanısıra, Türkiye nin en kapsamlı sağlık

Detaylı

Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır.

Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır. Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır. özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi

Detaylı

DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

Serbest muhasebeci mali müşavir sigortası

Serbest muhasebeci mali müşavir sigortası Serbest muhasebeci mali müşavir sigortası Serbest muhasebeci mali müşavir sorumluluk sigortası Bu sigorta ile Sigortacı, Sigortalının vermekte olduğu mesleki hizmetleri kusurlu olarak yerine getirmesinden

Detaylı

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI (*):

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI (*): İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İHTİYAÇ KREDİSİ Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI (*): MASRAFIN ADI Faiz Oranı

Detaylı

MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI R A P O R 07/39-40-41-42 15 EYLÜL 2007 21

MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI R A P O R 07/39-40-41-42 15 EYLÜL 2007 21 MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI 21 MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI I. GİRİŞ İlgili Devlet bakanlığı tarafından, 16 Mart 2006 Tarihli, 26110 Sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel

Detaylı

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER Müşteri No. İşbu Ev Değiştiren Mortgage Krediye şkin Bilgiler sayfası, Ödeme Planı, Ev Değiştiren Mortgage Konut Finansman Kredisi İle İlgili Sözleşme Öncesi Bilgi Formu Kapak Sayfası, Sözleşme Öncesi

Detaylı

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %..

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %.. İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İŞYERİ KREDİSİ / KONUT KREDİSİ (Konut Finansmanı Harici) Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı

Detaylı

BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ

BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Müşteri Müşteri Numarası Müşteri Adresi Kredi Numarası BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Müşteri ve Banka arasında imzalanan Çerçeve Sözleşme nin eki ve ayrılmaz bir parçası olmak üzere, aşağıdaki

Detaylı

410- TRAFİK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

410- TRAFİK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU 410- TRAFİK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER SAĞLIK ANLAŞMALI KURUMLAR YATIŞSIZ TEDAVİ SÜRECİ SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER ANLAŞMALI KURUMLAR BANKOSUNA GİDEREK ANADOLU SİGORTA LI OLDUĞUNU BEYAN EDER. (SAĞLIK

Detaylı

T.C. ZİRAAT BANKASI A.Ş.

T.C. ZİRAAT BANKASI A.Ş. T.C. ZİRAAT BANKASI A.Ş. TÜKETİCİ KREDİLERİ SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU 1- Giriş İşbu Sözleşme Öncesi Bilgi Formu, 6502 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun un 23. maddesi uyarınca tüketiciye tüketici

Detaylı

BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ

BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Müşteri Müşteri Numarası Müşteri Adresi Kredi Numarası BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Müşteri ve Banka arasında imzalanan Çerçeve Sözleşme nin eki ve ayrılmaz bir parçası olmak üzere, aşağıdaki

Detaylı

Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası

Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası Her Eve Lazım Ferdi Kaza Sigortası Nedir? Sigortalıyı kazalara karşı koruma altına alırken aynı zamanda Cigna Finans Ayrıcalıklar Kulübü üyesi yaparak geleneksel Türk

Detaylı

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi

TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ. Kredi Tipi Başvuru Bilgileri Başvuru No Ad TCKN İletişim Bilgileri Ev Adresi İş Adresi Cep Telefonu İş Telefonu Ev Telefonu İletişim Telefonu İletişim Adresi İletişim Eposta Adresi KEP Adresi TÜKETİCİ KREDİSİ EK

Detaylı

İŞSİZLİK SİGORTASI POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI

İŞSİZLİK SİGORTASI POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI İŞSİZLİK SİGORTASI POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI Bu özel sartlar, poliçe üzerinde açıkça teminat altına alınmış olması şartıyla ve Borç Ödeme Sigortası Genel Şartlarına bağlı olarak uygulanır. 1. Sigorta Teminatının

Detaylı

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU F128-002 FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU SAĞLIK BEYAN FORMUNUN BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI, TAM VE EKSİKSİZ BİR ŞEKİLDE DOLDURULMASI GEREKMEKTEDİR. ACENTE KODU : TEKLİF NO : SEÇİLEN PLAN : PRİM :

Detaylı

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU ÖNEMLİ UYARI : İhracat alacak sigortalarında ağırlıklı olarak hangi para birimi ile satış yapıyorsanız formdaki tüm bilgileri o para birimi cinsinden ve tüm sorulara

Detaylı

BİLGİLENDİRME FORMU / NOTICE OF INFORMATION. 1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin/brokerin; Ticaret Ünvanı :

BİLGİLENDİRME FORMU / NOTICE OF INFORMATION. 1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin/brokerin; Ticaret Ünvanı : FİT - YABANCI UYRUKLU KİŞİLERE SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU / NOTICE OF INFORMATION En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere,

Detaylı

KONUT FİNANSMANI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU

KONUT FİNANSMANI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU KONUT FİNANSMANI SÖZLEŞME ÖNCESİ BİLGİ FORMU KREDİ VERECEK KURULUŞ : ICBC TURKEY BANK A.Ş. KREDİ TALEBİNDE BULUNAN : Müşterinin Adı Soyadı, Adresi ve Telefonu KREDİ TÜRÜ TEMİNAT GÖSTERİLEN) : KONUT KREDİSİ

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 Soru-1: Sosyal Güvenlik Kurumu altında sağlık güvencesi olan ve ayrıca AA Sigorta şirketinden 04.05.2015 başlangıç tarihli sağlık sigortası yaptıran Ali Bey, 10.05.2015

Detaylı

Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin

Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin düzenlenmesi ile ilgili örnek çalışma bilgilerinize

Detaylı

A.1. Sigortanın Konusu

A.1. Sigortanın Konusu Hazine Müsteşarlığından: YILLIK GELİR SİGORTASI GENEL ŞARTLARI A. SİGORTANIN KAPSAMI A.1. Sigortanın Konusu 1.1- Sigortacı, yıllık gelir sigorta sözleşmesi ile toplu veya belirli süreler içinde ödenen

Detaylı

İPOTEKLİ İHTİYAÇ KREDİSİ / EV GELİŞTİRME KREDİSİ / ARSA KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU (Konut Finansmanı Harici) FAİZ ORANI

İPOTEKLİ İHTİYAÇ KREDİSİ / EV GELİŞTİRME KREDİSİ / ARSA KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU (Konut Finansmanı Harici) FAİZ ORANI İPOTEKLİ İHTİYAÇ KREDİSİ / EV GELİŞTİRME KREDİSİ / ARSA KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU (Konut Finansmanı Harici) ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İPOTEKLİ İHTİYAÇ KREDİSİ / EV GELİŞTİRME KREDİSİ / ARSA KREDİSİ

Detaylı

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :...

İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :... EK-2 İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI BİLDİRİM FORMU Düzenlenme tarihi... 1 İ şy eri ni n Unvanı : SGK/Bölge Müdürlüğü Sicil No : Adresi : Tel No. ve E-mail : İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü Toplam

Detaylı

1 MAYIS 2011 TARİHİNDEN GEÇERLİ YEŞİL KART SİGORTA TARİFE VE TALİMATI

1 MAYIS 2011 TARİHİNDEN GEÇERLİ YEŞİL KART SİGORTA TARİFE VE TALİMATI 1 MAYIS 2011 TARİHİNDEN GEÇERLİ YEŞİL KART SİGORTA TARİFE VE TALİMATI Yeşil Kart Sertifikası na ait sigorta sözleşmesi ile sigortacı, Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel

Detaylı

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin amacı, özel sağlık sigortası uygulamalarına

Detaylı

MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU

MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU MESAFELİ SÖZLEŞMELERE DAİR YÖNETMELİK UYARINCA HAZIRLANAN ÖN BİLGİLENDİRME FORMU 1. TANIMLAR KİRAYA VEREN: Ticaret Unvanı: Mobicar Araç Paylaşım Hizmetleri A.Ş. Adresi: Eski Büyükdere Cad. Ayazağa Yolu

Detaylı

BİRİNCİ SEVİYE ÖRNEK SORULARI TEMEL SİGORTACILIK. Aşağıdakilerden hangisi sigorta sözleşmesinin asli unsurlarından birisi değildir?

BİRİNCİ SEVİYE ÖRNEK SORULARI TEMEL SİGORTACILIK. Aşağıdakilerden hangisi sigorta sözleşmesinin asli unsurlarından birisi değildir? BİRİNCİ SEVİYE ÖRNEK SORULARI TEMEL SİGORTACILIK SORU 1: Aşağıdakilerden hangisi sigorta sözleşmesinin asli unsurlarından birisi değildir? a) Para ile ölçülebilir menfaatin varlığı b) Sigorta himayesi

Detaylı

POZİTİF SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

POZİTİF SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU POZİTİF SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere; yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı

Detaylı

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ BAŞVURU VE İLETİŞİM BİLGİLERİ Başvuru No: Ad: TCKN Soyad: Ev Adresi: İş Adresi: Cep Telefonu: İş Telefonu: Ev Telefonu: İletişim Adresi: İletişim Telefonu: İletişim

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU

SAĞLIK SİGORTALARI İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU SAĞLIK SİGORTALARI İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere; yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı

Detaylı

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30)

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Bilindiği üzere, Yıllık Gelir Sigortaları Yönetmeliği 01/04/2015

Detaylı

DEVLET DESTEKLĠ SERA SĠGORTASI TARĠFE VE TALĠMATLAR 2016

DEVLET DESTEKLĠ SERA SĠGORTASI TARĠFE VE TALĠMATLAR 2016 DEVLET DESTEKLĠ SERA SĠGORTASI TARĠFE VE TALĠMATLAR 2016 Madde 1. Amaç ve Kapsam 5363 Sayılı Tarım Sigortaları Kanununa istinaden yapılacak Devlet Destekli Sera Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimatlar

Detaylı

BÖLÜM I Genel Bilgiler

BÖLÜM I Genel Bilgiler BÖLÜM I Genel Bilgiler 1. Şirket Bilgileri Tüzel Kişi Şirket Unvanı ve Şirket Türü* Kuruluş Tarihi* Kayıtlı Adresi* Faaliyet Adresi* Çalışılan Banka Bilgileri* Ortaklık Yapısı, Sermayedarlar ve Hisse Dağılımı

Detaylı

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Şirket Adı: YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Lütfen tüm bölümleri eksiksiz olarak doldurunuz, gerekirse sayfa ilave ediniz. Lütfen tüm sorulara cevap veriniz. 1)MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ticaret Siciline

Detaylı

Prim Tutarları (4. Basamak) Risk Grubu Prim Miktarı (TL) I. Grup 150 II. Grup 300 III. Grup 500 IV. Grup 750

Prim Tutarları (4. Basamak) Risk Grubu Prim Miktarı (TL) I. Grup 150 II. Grup 300 III. Grup 500 IV. Grup 750 Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASINDA KURUM KATKISINA İLİŞKİN USUL VE ESASLARA DAİR TEBLİĞ (2010/1) DE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ

Detaylı

MESLEKİ_SORUMLULUK_SİGORTA_POLİÇESİ. Sigorta Süresi : 365 Düzenleme Tarihi :../../2009 Poliçe Tarihi :../../2009 Yeri/Saati : İSTANBUL

MESLEKİ_SORUMLULUK_SİGORTA_POLİÇESİ. Sigorta Süresi : 365 Düzenleme Tarihi :../../2009 Poliçe Tarihi :../../2009 Yeri/Saati : İSTANBUL Acente: Telefon: Müşteri No : Adı-Soyadı : Telefon: İl : Sigorta Süresi : 365 Düzenleme Tarihi :../../2009 Poliçe Tarihi :../../2009 Yeri/Saati : İSTANBUL SİGORTA_KAPSAMI SİGORTA_BEDELİ_(TL_)_ PRİM_(TL_)

Detaylı

Başa Dön TİCARİ PAKET SİGORTASI

Başa Dön TİCARİ PAKET SİGORTASI Başa Dön TİCARİ PAKET SİGORTASI İÇERIK Yangın Sigortalarında Bedel Esası & Sigorta Bedelinin Belirlenmesi Poliçe Türleri Yangın & Oto dışı Sigorta Poliçelerinde Brüt Prim Detayı Ana Teminatlar İsteğe Bağlı

Detaylı

YANGIN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

YANGIN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU YANGIN SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

HDI Sigorta, Alman sigorta grubu HDI Gerling International AG nin Türkiye deki temsilcisidir.

HDI Sigorta, Alman sigorta grubu HDI Gerling International AG nin Türkiye deki temsilcisidir. HDI SİGORTA A.Ş. HDI Sigorta, Alman sigorta grubu HDI Gerling International AG nin Türkiye deki temsilcisidir. 110 YILLIK SİGORTA TECRÜBESİ ALMAN SİGORTA DEVİNİN MALİ GÜCÜ HDI International AG (Talanx):

Detaylı

HAYAT SİGORTALARI BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KARTI DESTEK SİGORTASI (İŞSİZLİK SİGORTASI)

HAYAT SİGORTALARI BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KARTI DESTEK SİGORTASI (İŞSİZLİK SİGORTASI) En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta poliçesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta poliçesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı

Detaylı

NOKIA ASHA 300 VE NOKIA ASHA 303 CİHAZ KAMPANYASI TAAHHÜTNAMESİ

NOKIA ASHA 300 VE NOKIA ASHA 303 CİHAZ KAMPANYASI TAAHHÜTNAMESİ NOKIA ASHA 300 VE NOKIA ASHA 303 CİHAZ KAMPANYASI TAAHHÜTNAMESİ AVEA İletişim Hizmetleri A.Ş. nin ( AVEA ) NOKIA ASHA 300 ve NOKIA ASHA 303 ndan ( Kampanya ) işbu Taahhütname de ( Taahhütname ) belirtilen

Detaylı

FERDİ KAZA SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

FERDİ KAZA SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Şirket Nüshası FERDİ KAZA SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta

Detaylı

TEMEL SİGORTACILIK. Gerçekleşen hasar oranı, sigorta tarifesinde öngörülen hasar oranından daha düşük olursa aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur?

TEMEL SİGORTACILIK. Gerçekleşen hasar oranı, sigorta tarifesinde öngörülen hasar oranından daha düşük olursa aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur? TEMEL SİGORTACILIK SORU 1: Gerçekleşen hasar oranı, sigorta tarifesinde öngörülen hasar oranından daha düşük olursa aşağıdaki seçeneklerden hangisi doğrudur? A) Toplam Risk Primi, Toplam Ödenen Tazminat

Detaylı

KURUMSAL KONTRATLI AKILLI TELEFON KAMPANYASI

KURUMSAL KONTRATLI AKILLI TELEFON KAMPANYASI KURUMSAL KONTRATLI AKILLI TELEFON KAMPANYASI AVEA İletişim Hizmetleri A.Ş. nin ( AVEA ) Kurumsal Kontratlı Akıllı Telefon Kampanyası ndan ( Kampanya ) işbu Taahhütname de ( Taahhütname ) belirtilen şartlar

Detaylı

Vodafone Kurumsal İnternet Paketleri %50 İndirim Kampanyası Taahhütnamesi

Vodafone Kurumsal İnternet Paketleri %50 İndirim Kampanyası Taahhütnamesi ye, (kısaca Vodafone ) tarafından sunulan, Kurumsal İnternet Paketleri %50 İndirim Kampanyası ndan yararlanmak istememiz sebebiyle GSM no ları ve Vodafone Tip Abonelik Sözleşmesi imza tarihleri EK-2 de

Detaylı

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU

İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU İHTİYAÇ KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İHTİYAÇ KREDİSİ Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı TAHSİL EDİLECEK FAİZ ÜCRET ve MASRAF TUTARLARI (*): FAİZİN/MASRAFIN/ÜCRETİN FAİZ MASRAF

Detaylı

MODÜLER SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

MODÜLER SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞME ÖNCESİ ÜRÜN VE BİLGİ FORMU Form No :

SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞME ÖNCESİ ÜRÜN VE BİLGİ FORMU Form No : SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMANI KREDİSİ SÖZLEŞME ÖNCESİ ÜRÜN VE BİLGİ FORMU Form No : 1. KREDİ VERENİN BİLGİLERİ Unvan ve Adres : Burgan Bank A.Ş. ( Banka ) Esentepe Mah. Eski Büyükdere Cad. Tekfen Tower

Detaylı

Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU

Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU Küçük birikimler yarını belirler YILLIK HAYAT SİGORTASI BAŞVURU FORMU YILLIK HAYAT SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Ölme İhtimaline Karşı Verilen Teminatlı Hayat Sigortaları En az iki nüsha olarak düzenlenen

Detaylı

ÖRNEKTÝR 1111111111) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ

ÖRNEKTÝR 1111111111) Bireysel ve Gruba Baðlý Bireysel Emeklilik Sözleþmesi Teklif Formu KATILIMCI BÝLGÝLERÝ Aktarým için Yeni Sözleþme için 1111111111) Kampanya Kodu Aracý Adý Soyadý Referans Saðlayan Kurum Adý Referans Saðlayan Kiþi Adý Soyadý 1 2 IVR ONAY KODU Teslim Tarihi Aracý Þube Adý Referans Saðlayan

Detaylı

Seyahat Araç Destek Sigortası Genel Şartları

Seyahat Araç Destek Sigortası Genel Şartları Seyahat Araç Destek Sigortası Genel Şartları A -Sigortanın Kapsamı A.1. Sigortanın Konusu Bu sigorta ile sigortacı, sigortalının karayolunda kullanılabilen motorlu aracı ile daimi ikametgah adresi dışındaki

Detaylı