Transkript

1 EK-8 T.C. ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU DİABETİK RETİNOPATİDE PREVALANS, İNSİDANS, RİSK FAKTÖRLERİ VE KÖRLÜĞÜN ÖNLENMESİ KONUSUNDA SAHA ARAŞTIRMASI Prof.Dr.AYSUN İDİL Proje Numarası: Kabul Tarihi: Başlama Tarihi: Bitiş Tarihi: Rapor Tarihi: Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara

2 I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri DİABETİK RETİNOPATİDE PREVALANS, İNSİDANS, RİSK FAKTÖRLERİ VE KÖRLÜĞÜN ÖNLENMESİ KONUSUNDA SAHA ARAŞTIRMASI AMAÇ: Bu çalışmada bilinen (daha önce tanı almış) diabetiklerde, diabetik retinopati prevalansını, insidansını ve diabetik retinopati ile ilişkili olan risk faktörlerini saptamak, diabetik retinopatiye bağlı az görme ve körlük oranlarını belirlemek, körlük ve az görme ile ilişkili faktörleri analiz etmek amaçlanmıştır. MATERYAL ve YÖNTEM: Çalışma topluma dayalı 5 yıllık izlem çalışması olarak planlanmıştır. Araştırma evrenini Abidinpaşa Sağlık Grup Başkanlığına bağlı 4 sağlık ocağı bölgesinde (kayıtlı nüfus ) yaşayan bilinen diabeti olan kişiler oluşturmaktadır. Bilinen diabeti olan 2136 (%2.2) kişiden 1334 ü çalışmamıza katılmıştır. SONUÇ:Geç başlangıçlı diabetiklerde DR ile, diabetin tanı aldığı yaş, insülin kullanma gereği, diabetin süresi, vücut kitle indeksi, hipertansiyon varlığı ve HbA1c arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. DR için risk faktörlerinin belirlenmesinin diabetik hastalarda prognozu olumlu yönde etkileyeceği sonucuna varılmıştır. Az gören geç başlangıçlı diabetiklerde görmenin azalmasında nonproliferatif retinopati, proliferatif retinopatiden daha çok sorumludur. Tekli istatistiksel analizlerde, diabetik retinopatiye bağlı visüel bozulma, cinsiyet, yaş, tanı yaşı, diabet süresi, ve hipertansiyon ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Ancak lojistik regresyon analizinde diabet süresinin uzun olması ( 15 yıl), insülin kullanımı ve hipertansiyon ile ilişki saptanmıştır. ANAHTAR KELİMELER: Diabetes Mellitus, diabetik retinopati, prevalans, Geç Başlangıçlı Diabet, Legal körlük, Az görme 1

3 THE PREVALENCE, INCIDENCE, ASSOCIATED FACTORS AND PREVENTION OF BLINDNESS IN DIABETIC RETINOPATHY (The Population-Based Study) AIM:This study was conducted to asses the prevalance and incidence of diabetic retinopathy and associated factors and to evaluate the low vision and legal blindness in known diabetic patients. MATERİAL and METHODS: The study designed population based as screening and 5 years follow up study. The study population comprised all known diabetic patients who were living in the 4 prımary care unıt region Abidinpaşa, Ankara ( inhabitants). Of 2136 known diabetes mellitus ( 2.2%) 1334 person participated study. RESULTS: In 1334 diabetic 96.6 % (1289 person) of them older-onset, 3.4% (45 person) younger onset. The mean of the duration of diabetes was 7.7 ±6.35 years in older-onset, 11.8±8.1 years in younger-onset groups. DR prevalence was 18.1 % in older-onset, 46.7 % in younger-onset groups. The five years cumulative incidence was 5.1 % in older-onset groups. Thre rate DR proggression was 33.3%. In older-onset diabetics, partial sight and legal blindness was found 10.8 % and 2.7% respectively. Diabetic retinopathy contributed to partial sight in 23.6 % (42 % proliferative) and legal blindness in 62.9 % (90.1 % proliferative) of this patients. In older-onset diabetics with partial sight, nonproliferative retinopathy was a more frequent cause of impaired vision than proliferative retinopathy. CONCLUSİON: In older-onset DR was significantly associated with, age at diagnosis, duration of diabetes, body-mass index, use of insulin, hypertension and HbA1c level. The prognosis of diabetic patient can be improved by identifiying the risk factors for development of retinopathy. In older onset diabetics groups with low vision, nonproliferative retinopathy weremore frequent cause of impaired vision than proliferative retinopathy. Low vision and legal blindness caused by retinopathy were significantly associated with sex, age at examination, age at diagnosis, duration of diabetes, type of diabetes treatment and hypertension in univariate analysis. But in logistic regression analysis, low vision and legal blindness caused by retinopathy were found to be related to longer duration of diabetes ( 15 years), use of insulin and hypertension. Key words; older-onset diabetes mellitus, diabetic retinopathy, legal blindness, partial sight, epidemiology 2

4 II. Amaç ve Kapsam Diabetes mellitus (DM) özellikle erişkinlerde körlükle sonuçlanabilen göz komplikasyonlarına neden olmaktadır. Bu komplikasyonlar içinde en önemlisi diabetik retinopati (DR) dir (1). DR yaşlı nüfusun yüksek olduğu gelişmiş ülkelerde ve Türkiye nin de yer aldığı orta derecede gelişmiş ülkelerde genelde ikinci körlük nedeni, üretken çağdaki nüfus için ise birinci körlük nedenidir (2,3,4,5). Diabetiklerde körlük riskinin, diabet olmayanlara göre 25 misli daha yüksek olduğu bildirilmektedir (6,7). Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 5000 kişi, diabet nedeni ile körlük derecesinde görmesini kaybetmektedir (8). Dünya genelinde diabete veya diğer nedenlere bağlı körlük oranları ulusal kayıtlardan elde edilmektedir. Ancak bu kayıtların tüm vakaları kapsamaması, ayrıca tanım ve ölçüm krıterlerinin objektif ve standart olmaması nedeni ile belirlenen oranlar, bilimsel açıdan güvenilir ve anlamlı olarak kabul edilmemekte ve toplumlararası kıyaslamalarda kullanılamamaktadır. Bu nedenle konu ile ilgili epidemiyolojik araştırmaların gerekliliği uluslar arası platformda vurgulanmaktadır. Günümüzde DR ile ilgili primer bir koruma yöntemi mevcut değildir. Ancak diabetiklere peryodik göz kontrolları yaparak, retinopatinin erken dönemde tanı ve tedavisi ile, DR ye bağlı körlüklerin en azından üçte iki oranında azaltılabileceği bildirilmektedir. Bu noktadan hareketle WHO nun Körlüğün Önlenmesi Programı nda, toplumların kendi sosyodemografik modellerine uygun kontrol programlarını saptamaları ve uygulamaları önerilmektedir. Tüm diabetikler (WHO ya göre toplam nüfusun %3 ü), diabetik retinopati için adaydır ve bunların içinden riski yüksek grupların belirlenmesi gerekir. Bu çalışma DR ve evrelerinin prevalansı, insidansı, progresyonu, risk faktörleri ve DR ye bağlı körlük ve az görmenin nedenleri ve önlenebilirliği konusunda Türkiyede yürütülen ilk ve geniş kapsamlı saha araştırmasıdır. Çalışmanın amacı; 1. Diabetiklerin daha önce göz muayenesi olma durumu ve peryodik göz muayenelerinin gereği hakkında bilgi düzeylerini saptamak, 2. Diabete bağlı göz komplikasyonlarının, özellikle diabetik retinopati ve evrelerinin prevalansını saptamak, 3. Diabetik retinopati ile ilişkili olan risk faktörlerini belirlemek, 3

5 4. Periyodik izlemeler ile ilk muayenede diabetik retinopatisi olmayanlarda diabetik retinopatinin insidansını, diabetik retinopatisi olanlarda ise diabetik retinopatinin progresyonunu değerlendirmek 5. Diabetik retinopatiye bağlı az görme ve körlük oranlarını belirlemek, körlük ve az görme ile ilşkili faktörleri analiz etmek, 6. Fotokoagülasyon ve/veya cerrahi yöntem endikasyonu olmayan ve görme keskinliğini irreversible olarak kaybetmiş olgularda rehabilitasyonun etkinliğini araştırmaktır. III. Materyal ve Yöntem Araştırmamız topluma dayalı (population-comunity based), kesitsel (cross sectional) bir saha taramasıdır. İnsidans ve progresyon için 5 yıllık bir kohort izlemi gerçekleştirilmiştir. Araştırma evrenimizi A.Ü.T.F.Halk Sağlığı Anabilim Dalı nın eğitim araştırma bölgesi olan Abidinpaşa Sağlık Grup Başkanlığı na bağlı 17 sağlık ocağının (117 sağlık evi) hizmet bölgesinde yaşayan kişinin oluşturması hedeflenmiştir. Araştırmanın hazırlık aşamasında öncelikle 1 sağlık ocağı bölgesinde (Park Eğitim Sağlık Ocağı) pilot çalışma yapılmış ve araştırma pilot verilere göre planlanmıştır. Pilot çalışmamızda bilinen DM prevalansı %1.63 olarak hesaplanmıştır. Araştırmanın aşamaları, 1.aşama (1-24 ay): Tanımlanan bölgede, daha önce tanı almış diabetikler ( bilinen-known diabetics) ev ziyaretleri ile, gezici saha ekiplerimiz (halk sağlığı uzmanı, intern hekimler ve sağlık evi görevlileri) tarafından tespit edilerek, çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve göz muayenesi için anabilim dalımız Koruyucu Göz Sağlığı Ünitine davet edilmişlerdir. 2. aşama (1-24 ay): Davetimize uyarak anabilim dalımız koruyucu göz sağlığına başvuranlara sosyodemografik özellikler, DM ve diğer hastalıkları ile ilgili bilgiler, boy, ağırlık, arteriyel tansiyon ölçümü ve göz muayene bulgularını kapsayan anket formları doldurulmuştur (ek 1). Göz muayenesinde; görme keskinliğinin ölçülmesi, refraksiyon kusurlarının tespit edilmesi ve gerekli tashihin yapılarak düzeltilmiş görme keskinliği düzeyinin belirlenmesi, biyomikroskopi, göz içi basıncının değerlendirilmesi, indirekt oftalmoskopi ve Goldman üç aynalı lensi ile fundus değerlendirilmesi ve gerekli olgularda fundus fotografi ve fundus flöresein anjiografi yapılmıştır. Fotokoagulasyon veya diğer cerrahi girişim endikasyonu olan olguların sosyal güvence durumuna göre ilgili sağlık kuruluşları ile bağlantı kurulmuştur. 4

6 Ayrıca diabetik hastalarımız, bir araştırma protokolü ile fakültemiz endokrin ve metabolik hastalıklar anabilim dalında ücretsiz olarak konsülte edilerek, açlık kan şekeri, Hb A1c, Lipid profili, fibrinojen ve mikroalbüminüri incelemelerini içeren laboratuvar testleri yine ücretsiz yapılmıştır. 3. aşama (24-30 ay) : Bu aşamada çalışma, built in tipinde bir vaka kontrol çalışmasına döndürülerek, diabetik retinopatisi olanlar vaka, olmayanlar kontrol grubunu oluşturacak şekilde diabetik retinopatiyi etkileyen faktörlerin analizi gerçekleştirilmiştir. 4. aşama (12-60 ay ) : Kohort tipinde bir izleme ile diabetik retinopati insidansı ve evrelerinin progresyonu değerlendirilmiştir. 5. aşama (1-60 ay) : Endikasyonu olan olgularda, hastanın bağlı olduğu sosyal güvenlik kuruluşu ile ilişki kurularak, cerrahi ve/veya fotokoagulasyon uygulanması sağlanmış ve diabetiklerde körlük ve az görme durumu, körlük ve az görme ile ilşkili faktörlerin analizi ve rehabilitasyonun etkinliği değerlendirilmiştir. Çalışmanın tüm aşamalarında, tarafımızdan yapılan uygulamalar için hastalardan hiçbir ücret alınmamıştır. İlk 2 yıl için planladığımız birinci aşamada, araştırma sahasında ev ziyaretleri ile belirlediğimiz, daha önce tanı almış 2739 bilinen diabetes mellituslu olgu saptanmıştır. Ulaşım güçlükleri ve bazı sağlık ocaklarına bağlı sağlık evi bölgelerinde ziyaretçi hemşire kadrolarının boş olması nedeni ile, analizler etkin olarak saha taraması yapabildiğimiz 4 sağlık ocağı bölgesi nüfusunda ( kişi ) gerçekleştirilmiştir. Bu bölgede saptanan 2136 bilinen diabetes mellitustan (686 erkek ve 1450 kadın), 1334 ü davetimize uyarak anabilim dalımıza başvurmuşlardır. Muayeneyi kabul oranı %62.5 tur. Muayeneyi kabul edenlerle etmeyenler arasında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır ( P > 0.05). İkinci aşamada diabetiklerin 1334 ünün göz muayeneleri yapılmış ve hazırlanan formlar doldurulmuştur. Ayrıca fakültemiz Endokrinoloji ve Metabolik Hastalıklar Anabilim Dalı ile yapılan bir protokolle, hastalarımızın 346 sının endokrinoloji konsültasyonları ve ilgili laboratuvar analizleri gerçekleştirilmiştir. İkinci aşamaya katılan tüm hastalara, anabilim dalımızda diabet ile ilgili eğitim programları yapılmış ve isteyenlerin Endokrinoloji ve Metabolik Hastalıklar Anabilim Dalındaki Diabetik Hasta Eğitimi uygulamalarına katılmaları sağlanmıştır. 5

7 Şekil 1.Çalışma Dizaynı ÇALIŞMA EVRENİ TOPLAM NÜFUS= ARAŞTIRMANIN I.AŞAMASINDA SAHA TARAMASINDA TESPİT EDİLEN BİLİNEN DİABETİK HASTA SAYISI= ( %32.1) Erkek, 1450 (%67.9) Kadın ARAŞTIRMANIN II.AŞAMASINA OFTALMOLOJİK MUAYENEYE KATILAN HASTA SAYISI= geç, 45 genç başlangıçlı ARAŞTIRMANIN II.AŞAMASINA OFTALMOLOJİK MUAYENEYE KATILMAYAN HASTA SAYISI=802 LABORATUVAR İNCELEMELERİNE KATILAN HASTA SAYISI=346 Çalışmamızda diabet, başlama yaşı göz önünde bulundurularak 2 grupta sınıflandırılmıştır. 30 yaş ve üzerinde tanı alanlar geç başlangıçlı (older onset), 30 yaşın altında tanı alanlar ise erken başlangıçlı (younger onset) olarak değerlendirmeye alınmıştır. DR değerlendirilmesinde WHO Avrupa Bölge Ofisi (WHO Regional Office for Europe) tarafından hazırlanan DR tarama rehberinden yararlanılarak bir protokol geliştirilmiştir (9). Buna göre: 0: DR dışındaki bir nedenle fundusu görülemeyen (katarakt,kornea kesafeti gibi) 1: DR yok 2: Hafif nonproliferatif DR 6

8 Makula merkezinden 1 disk çapı içinde olmayan seyrek hemoraji ve/veya mikroanevrizma ve sert eksuda, preproliferatif lezyonlarla birlikte olmayan 1 veya 2 yumuşak eksuda 3: Anlamlı nonproliferatif DR: Pinholle düzeltilemeyen azalmış görme keskinliği (maküler ödemi gösteren) Görme keskinliği kaybı olsun veya olmasın, maküla merkezinden 1 disk çapı içinde hemoraji ve/veya sert eksuda Major temporal arkad içinde sirsine veya plak tarzında sert eksudalar 4. Preproliferatif DR: Venöz tesbihlenme, reduplikasyon, Ve/veya multipl hemorajiler Ve/veya yumuşak eksuda Ve/veya intraretinal mikrovasküler anormallikler (IRMA) 5. Daha önceden fotokoagulasyon yapılmış olanlar Fokal veya minör fotokoagulasyon Panretinal pattern 6. Proliferatif DR: Disk neovaskülarızasyonu veya Retina neovaskülarizasyonu, Preretinal hemoraji Retina traksiyonu olmaksızın fibröz doku 7. İlerlemiş diabetik göz hastalığı: Vitreus hemorajisi Ve/veya retinal traksiyonlu fibröz doku Ve/veya retina dekolmanı Ve/veya rubeozis iridis olarak gruplandırılmıştır. Her olguda iki göz bu gruplamaya göre değerlendirildikten sonra, ileri evrede olan gözün DR evresi, olgunun DR evresi olarak kabul edilmiştir. Uygulanan laboratuvar tetkikleri için kabul edilen sınır değerleri Tablo1 de gösterilmiştir. 7

9 Tablo1.Araştırmada kullanılan tetkikler ve sınır değerleri Yöntem Normal Değerler Açlık Kan Şekeri Quantitative enzymatic determination mg/dl Hemoglobin A 1c Kolesterol Trigliserid Variant Program (Liquid chromatography) Enzymatic Colorimetric test (CHOD-PAP) Enzymatic Colorimetric test (GPO-PAP) 4-6.5% mg/dl mg/dl HDL EZ-HDL cholesterol test mg/dl LDL Fridewald formulation T.Cholesterol-(VLDL+HDL) mg/dl VLDL Tryglycerides/ mg/dl Mikroalbumin Double antibody 0-18µg/min Fibrinojen PT-Fibrinogen HS (IL Test) mg/dl Vücut-kitle indeksi (BMI) = Ağırlık(Kg) / Boy(m) 2 formülüyle hesaplanmıştır. Kadınlarda BMI 25, erkeklerde BMI 27, obesite olarak değerlendirilmiştir. Diabetin süresi, diabet tanısı aldığı yaş ile muayenemiz sırasındaki yaş arasındaki fark olarak hesaplanmıştır. Hipertansiyon değerlendirmesinde; sistolik kan basıncının ortalama 160 mmhg veya üzerinde olması ve/veya diastolik kan basıncının ortalama 95 mmhg veya üzerinde olması, 25 yaşın üzerinde olup bir antihipertansif tedavi alanlarda sistolik kan basıncının ortalama 140, diastolik diastolik kan basıncının ortalama 90 mmhg veya üzerinde olması, gençlerde (25 yaş altında) antihipertansif tedavi kullanımı hipertansiyon olarak tanımlanmıştır. Düzeltilmiş (refraksiyon kusuru giderilmiş) görme keskinliğinin iyi gören gözde 0.1 veya daha az düzeyde olması legal körlük, olması az görme, bir gözde 0.5 ve üzerinde 8

10 olduğu halde diğerinde 0.1 veya daha az düzeyde olması tek taraflı körlük, olması ise tek taraflı az görme olarak kabul edilmiştir. Veriler SPSS programında ki-kare, t testi, F testi ve lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. IV. Analiz ve Bulgular Araştırma bölgesinde ( kişi ), bilinen DM ( daha önce DM tanısı almış), prevalansı %2.2 dir. Bu bölgede saptanan 2136 bilinen diabetes mellitustan ( 686 erkek ve 1450 kadın), 1334 ü davetimize uyarak anabilim dalımıza başvurmuşlardır. Muayeneyi kabul oranı %62.5 tur. Muayeneyi kabul edenlerle etmeyenler arasında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır ( P > 0.05). Araştırmanın ikinci aşamasına geçen 1334 diabetiğin, %96.6 sı (1289 hasta) geç başlangıçlı, %3.4 ü (45 hasta) ise genç başlangıçlıdır. Geç başlangıçlı grupta ortalama bilinen diabet süresi 7.7 ±6.35 yıl, genç başlangıçlı grupta ise 11.8±8.1 yıldır. Araştırmaya katılan 1334 hastanın cinsiyet, yaş grupları ve öğrenim düzeyine göre dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo2. Araştırmaya katılan diabetiklerin yaş, cinsiyet ve eğitim durumlarına göre dağılımı Değişkenler n % Cinsiyet Erkek Kadın Yaş Grupları =< >=70 Eğitim Durumu Okur yazar olmayan-okur Yazar İlkokul Ortaokul-Lise Üniversite TOPLAM Çalışma grubumuzda cinsiyet açısından, kadınların erkeklerden iki misli daha yüksek olduğu görülmektedir. Bu sonuç kadınlarda muyeneyi kabul ve araştırmaya katılım eğiliminin daha yüksek olduğunu düşündürebilirse de, araştırmaya kabul açısından, çalışmaya katılan ve 9

11 katılmayan grup arasında cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Yaş greuplarına göre dağılım göz önüne alındığında, geç başlangıçlı diabetiklerin %96.6 sını oluşturduğu böyle bir grupta, beklendiği gibi yığılım ileri yaş gruplarında olup, en yüksek oran ( %33.1), yaş grubundadır Diabet tanı yaşı ortalaması, geç başlangıçlı grubumuzda 50.6±10.2 (range; 30-90), genç başlangıçlı grubumuzda ise 23.1±5.9 (range; 4-29) dur..hastalarımızın %77.8 i, 50 yaşın üzerindedir. Grubun yaklaşık yarısının (%46.5) hiç okula gitmemiş olması dikkat çekici bir bulgudur. Yüksek öğrenim oranı %1.6 dır. Hastalarımızın daha önce diabet ile ilgili eğitim alma durumu, diabetin göz komplikasyonlarını bilme durumu ve daha önce diabet nedeni ile göz muayenesi olma durumuna göre dağılımı Tablo 3 de izlenmektedir. Tablo3. Araştırmaya katılanların bazı değişkenlere göre dağılımı Değişkenler n % Diabet ile ilgili eğitim alma durumu Eğitim almayan Eğitim alan Televizyon veya gazete Broşür Sağlık ocağı Hastane Akraba Diabetin göz komplikasyonlarını bilme durumu Bilmeyen Bilen Daha önce diabet nedeniyle göz muayenesi olma durumu Göz muayenesi olmayan Göz muayenesi olan TOPLAM Tablo 3 de görüldüğü gibi, hastalarımızın % 74.1 i bugüne kadar DM ile ilgili hiç eğitim almadıklarının söylemişlerdir. %74.8 i ise bu güne kadar diabet nedeni ile hiç göz konsültasyonu olmadıklarını ve büyük çoğunluğu böyle bir muayenenin kendilerine önerilmediğini bildirmişlerdir. Diabeti nedeni ile mutlaka bir hekim tarafından muayene edilmiş olan grubumuz için, bu sonuç, diabet ile ilgili komplikasyonlara yönelik konsültasyonların çok yetersiz olduğunu göstermektedir. Hastalarımızın %81.7 si diabetin göz üzerinde etkileri olduğunu bildiklerini söylemiş, ancak %73.5 u diabetin göz komplikasyonlarını ile ilgili olarak, en az bir doğru yanıt verememişlerdir. 10

12 Tablo 4.Araştırmaya katılanların diabetin başlama zamanına göre diabetik retinopati evrelerinin dağılımı Diabetik Retinopati Evresi Geç Başlangıçlı n % Erken Başlangıçlı n % Değerlendirilemeyen Retinopati olmayan Nonproliferatif Proliferatif Fotokoagulasyonlu İlerlemiş göz hastalığı TOPLAM Diabetin geç veya erken başlamasına göre diabetik retinopati evrelerinin dağılımı Tablo 4 de görülmektedir. Geç başlangıçlı olguların %81.9 u, erken başlangıçlı olguların ise 53.3 ünde ilk muayenede (Bazal muayene) DR saptanmamıştır.tabloda erken başlangıçlı grupta herhangi bir evrede DR saptanma oranı ve özellikle ilerlemiş göz hastalığı daha yüksek gibi görünse de, erken başlangıçlı olgularımızın sayısının yetersiz (45) olması nedeni ile istatistiksel analiz yapılmamıştır. DR ile ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi, istatistiksel analiz için yeterli olan 1289 geç başlangıçlı DM için değerlendirilmiştir. Tablo 5 de bu grubun kullandıkları diabet tedavisine göre, cinsiyet, tanı yaşı, muayene esnasındaki yaş ve diabet süreleri gibi özelliklerinin ortalamaları görülmektedir. 11

13 Tablo5.Araştırma grubundaki geç başlangıçlı diabetes mellituslu olguların /1289) kadın erkek oranı, tanı yaşı, muayene esnasındaki yaş ve diabet süreleri gibi özelliklerinin, kullandıkları diabet tedavisine göre ortalamaları Tedavi Şekli Hastaların Özellikleri İnsulin Oral Kadın Erkek Oranı 2.1 (81/38) Antidiabetik 2.3 (678 /299) Diet Toplam p 1.8 (123/70) 2.2 (882/407) değeri >0.05 Tanı Yaşı * 45.9± ± ± ±10.15 <0.001 Yaş* 59.0± ± ± ±10.0 <0.001 Diabet Süresi (yıl)* 13.8± ± ± ±6.3 <0.01 *ortalama±sd Hastalarımızın %75.8 i (977 kişi)) DM tedavisi için oral antidiabetik ilaçlar kullanmaktadırlar. Kadın/erkek oranı tüm grup için 2.2 dir. Kadın cinsiyetteki yaklaşık 2 misli olan bu yükseklik insülin, oral antidiabetik ve diyet gruplarında da gözlenmekte olup, aralarında cinsiyete göre istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). DM tanı yaşı ortalaması tüm grup için 50.6±10.15 iken, insülin kullananlarda (45.9±10.9) oral antidiabetik (51.1±9.9) ve diyet (50.7±10.3) grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktür (p<0.001). Muayene esnasındaki yaşın ise ortalama 58.2±10 olduğu halde sadece diyet kullanan grupta anlamlı olarak diğer gruplardan daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.001). Araştırma grubumuzda bilinen diabet süresi 7.7±6.35 yıldır. Bu süre diyet grubunda en düşük olup, insülin kullanan grupta ise genel ortalamadan anlamlı olarak iki misli daha yüksektir (p< 0.001). Tablo 6 da geç başlangıçlı grupta diabet tanısı alınan yaşa göre, diabetik retinopatinin dağılımı görülmektedir. 12

14 Tablo6.Geç başlangıçlı diabetiklerin, diabet tanısı aldıkları yaşa göre diabetik retinopati dağılımı Diabet Diabetik Retinopati Tanısı Alınan Yok Var Toplam Yaş n % n % n % >= Toplam X 2 = p<0.01 Diabet tanı yaşı ile diabetik retinopati arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.01). Diabetik retinopati görülme oranı, geç başlangıçlı grubumuzun, en genç tanı yaşı aralığı olan yaş grubunda en yüksek olup, tanı yaşı ilerledikçe diabetik retinopati görülebilme durumu anlamlı olarak azalmaktadır. Diabetik retinopatinin, bilinen diabet süresi ile olan ilişkisi ise Tablo 7 de değerlendirilmiştir. Tablo7.Geç başlangıçlı diabetiklerde, diabet sürelerine göre diabetik retinopati dağılımı: Diabetik Retinopati Diabet Yok Var Toplam Süre (yıl) n % n % n % < >= Toplam X 2 = p<0.001 Görüldüğü gibi, bilinen diabet süresi ile, diabetik retinopati arasında anlamlı derecede bir ilşki mevcuttur. Diabet süresi 5 yıldan daha ax olanlarda diabetik retinopati %8.2 görülmekte 13

15 iken, süre 6-14 yıla çıktığında yaklaşık iki misli artarak %19.7 olmakta ve diabet süresi 15 yıldan daha uzun olduğunda %42 olarak en yüksek değere ulaşmaktadır (p<0.001). Tablo 8. Araştırmaya katılan geç başlangıçlı diabetik grupta diabetik retinopati ile ilişkili faktörlerin dağılımı DR+ DR+ Faktörler % P Faktörler % p Cinsiyet Erkek Kadın Body mass index Normal Obes Hipertansiyon Yok Var Sigara Alışkanlığı Yok Var İnsulin Kullanımı Yok Var Hb A 1c Normal Yüksek Fibrinojen Normal Yüksek p>0.05 p<0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.001 p<0.01 p>0.05 Mikroalbumin Normal Yüksek Kolesterol Normal Yüksek Trigliserid Normal Yüksek HDL Normal Yüksek LDL Normal Yüksek VLDL Normal Yüksek p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Tablo 8 de, laboratuvar analizleri ve endokrinoloji konsültasyonları yapılabilen geç başlangıçlı diabetiklerde, diabetik retinoıpati ile ilşkili faktörler analiz edilmiştir.buna göre geç başlangıçlı grupta herhangibir evrede bir DR mevcudiyeti, vücut kitle indeksi (BMI), hipertansiyon, insülin kullanma durumu ve HbA1C düzeyi ile ilişkili bulunmuştur. Tablo da görüldüğü gibi DR, BMI normal olanlarda, obeslere göre yaklaşık 2 misli daha yüksektir (p<0.05). Hipertansiyonu olmayanlarda DR %17 iken hipertansiflerde %26.8 e yükselmektedir (p<0.05). İnsülin kullanma gereği DR riskini anlamlı olarak arttırmaktadır (p<0.001). Aynı şekilde DR oranı HbA1c düzeyi yüksek olanlarda normal olanlara göre 3 misli yüksektir (p<0.01). Geç başlangıçlı diabetik grupta cinsiyet, sigara alışkanlığı, fibrinojen, mikroalbumin, kolesterol, trigliserit, HDL, LDL ve VLDL düzeyleri ile DR arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05). 14

16 Araştırmanın beşinci aşamasında, analiz için yeterli sayıda olan geç başlangıçlı grupta görme keskinliği, az görme ve körlük ve ilşkili faktörlerle ilgili analizler yapılmiştır. Tablo.9 da araştırma grubumuzda her iki gözdeki düzeltilmiş görme keskinliğinin cinsiyete göre dağılımı görülmektedir. Buna göre hastalarımızın %69.3 ünde her iki gözde de düzeltilmiş görme keskinliği 0.5 ve üzerindedir.bu oran erkeklerde (%74.9), kadınlara göre (%66.7) anlamlı olarak daha yüksektir. Legal olarak normal gruba girdiği halde, olguların %12.2 sinde tek taraflı az görme (görme keskinliği bir gözde 0.5, diğerinde ), %5 inde ise tek taraflı körlük (görme keskinliği bir gözde 0.5, diğerinde 0.1) saptanmıştır. Tek taraflı az görme ve tek taraflı körlük kadınlarda daha yüksektir. Tek taraflı körlük olan 64 olgunun 2 sinde birer gözde ışık hissi yoktur, 2 sinde ise birer göz enükleasyon geçirmiştir. Görme keskinliği iyi gören gözdeki düzeltilmiş görme keskinliğine göre değerlendirildiğinde olguların %10.8 inde (140 hasta) az görme saptanmıştır Legal körlük tüm araştırma grubu için %2.7 (35 hasta)dir. Erkeklerde bu rakam %1.7 iken, kadınlarda %3.2 ye yükselmektedir (p<0.05). Bu hastalardan ikisinin birer gözü enükleasyon geçirmiştir. Tablo 9: Düzeltilmiş görme keskinliğinin iki gözde kıyaslamalı olarak cinsiyete göre dağılımı Görme Keskinliği Normal Az Görme Körlük Bir göz >0.05 Diğer Göz > > > > Cinsiyet Erkek Kadın Toplam % p<0.05 Tablo.10 da DR evresine göre az görme ve körlüğün dağılımı verilmiştir. Görme keskinliği legal olarak normal kabul edilen grupta olguların %84.2 sinde (938/1114) DR saptanmadığı görülmektedir. Görmesi legal olarak normal olan grupta herhangi evrede DR saptananların oranı %15.8 (176 olgu)olup, bunların %81.8 i nonproliferatif, %18.2 si ise proliferatif evrededir. 15

17 Az görme tanımına uyan 140 hastanın 107 sinde (%76.4) az görmenin DR ile ilişkili olmadığı görülmektedir. Az görenlerin %23.6 sında DR saptanmış olup, bunların %42 si proliferatif evrededir. Legal körlük tanımına uyan hastaların %62.9 (22/35)unda görme keskinliğini azaltan temel neden DR olup,bunların %90.1 i proliferatif evrede idi. Bu grupta iki hastada bilateral katarakt nedeni ile ilk muayenede fundusun değerlendirilmesi mümkün olmamıştır. Ancak katarakt ameliyatından sonra yapılan muayenede hastaların ikisinde de diabetik retinopati olmadığı saptanmıştır. Legal körlüğün DR ye bağlı olmadığı 13 hastada körlük nedenleri, 3 ünde glokom, 3ünde maküla degeneresansı, 3ünde degeneratif miyopi, 2sinde katarakt, 1 er tanesinde de kornea distrofisi, optik atrofi ve retinitis pigmentosa idi. Tablo 10 Görme keskinliği legal olarak normal, az gören ve körlük düzeyindeki olguların, diabetik retinopati evrelerine göre dağılımı DR EVRESİ Normal Az Görme Körlük TOPLAM Değerlendirlemeyen DR Yok Non Proliferatif (Makula Tutulumu Var) (Makula Tutulumu Yok) 144 (31) (113) 19 (4) (15) 2 (1) (1) 165 (36) (129) Proliferatif Fotokoagulasyonlu (Fokal) (Panretinal) 17 (12) (5) 9 (6) (3) 12 (6) (6) 38 (24) (14) İlerlemiş Diabetik Göz Hastalığı TOPLAM Tablo.11 de DR ye bağlı ve DR dışındaki nedenlerle oluşan az görme ve körlük durumlarının bağımsız değişkenlerle ilişkisi araştırılmıştır. Buna göre DR a bağlı az görme her iki cinsiyette de benzer iken, DR a bağlı körlük kadınlarda (%1.8) erkeklerden (%1.2) daha yüksektir. DR dışındaki nedenlerle oluşan körlük ve az görme yine kadınlarda daha yüksek olarak saptanmıştır (p<0.05). Yaş gruplarına bakıldığında DR ye bağlı körlüklerin yaşla arttığı ve en yüksek düzeye (%3.2) yaş grubunda ulaştığı görülmektedir. Aynı şekilde DR ye bağlı az görme de yaşla birlikte yükselmektedir. Muayene esnasında 70 yaş ve üzerinde olanlarda, 49 yaşa göre DR 16

18 dışındaki nedenlerle oluşan körlük 2 misli, az görme ise yaklaşık 7 misli daha yüksektir (p<0.001). Tablo 11. Diabetik retinopatiye ve diğer nedenlere bağlı olan az görme ve körlük durumlarının, cinsiyet, yaş, tanı yaşı, bilinen diabet süresi, kullanılan diabet tedavisi, hipertansiyon ve sigara içme alışkanlığı gibi bağımsız değişkenlerle ilişkisi İyi Gören Gözde Düzeltilmiş Görme Keskinliği Değişkenler Cinsiyet Erkek Kadın (Az Görme) 0.1(Körlük) Normal % DR ye bağlı % Diğer % DR ye bağlı % Diğer % Toplam P değeri <0.05 Yaş <0.001 Tanı Yaşı <0.001 DM süre 5 yıl 6-14 yıl 15 yıl <0.001 DM Tedavi İnsülin Oral Diet <0.001 Hipertan siyon Yok Var <0.05 Sigara Hiç Bırakmış İçen >0.05 Diabet tanı yaşı göz önünde bulundurulduğunda, DR ye bağlı körlüklerin daha erken yaşlarda (30-39 ve 40-49) diabet tanısı alanlarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmektedir. Aynı şekilde DRye bağlı az görme, tanı yaşı olanlarda en yüksektir (%4.2). DM süresi ile DR ye bağlı körlük ve az görme prevalansı arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Örneğin DR ye bağlı az görme,diabet süresi 5 yıl olanlarda %0.8 iken, 6-14 yılda %2.4 e, 15 yılda ise %8 e yükselmektedir. DR ye bağlı körlük için bu sayılar sırası ile %1, 17

19 %0.6 ve %5.7 dir.diabetiklerde görülen legal körlüklerin insülin kullananlarda %90.9 u,oral antidiabetik kullananlarda %42.1 si,sadece diyet kullananlarda %60 ı DR ye, az görmenin ise insülin kullananlarda %38.1 i ve oral antidiabetik kullananlarda %23.2 si DR ye bağlıdır. Kullanılan DM tedavisine göre körlük ve az görme değerlendirildiğinde DR ye bağlı körlük insülin kullananlarda %8.4, oral antidiabetik kullananlarda %0.8 ve sadece diyet uygulayanlarda %1.6 dır. İnsülin kullananlarda DR ye bağlı körlükler diğer iki gruptan anlamlı olarak yüksektir. DR dışındaki nedenlerle oluşan körlükler bu üç grupta sırası ile %0.8, %1.1 ve %1 olup aralarında anlamlı bir fark yoktur. DR ye bağlı az görme ise ınsülin kullananlarda (%6.7),oral antidiabetik kullananlardan (%2.6) anlamlı olarak daha yüksektir. DR veya diğer nedenlerle oluşan legal körlüklerde, hipertansiyonu olan ve olmayanlar arasında anlamlı bir fark saptanmadığı halde, DR ye bağlı az görmenin hipertansiyonu olanlarda (%4.8), olmayanlardan (%1.6) anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.05) DRye bağlı körlükler, sigara içmeyenlerde (%1.9), içenlerden (%0.8) daha yüksek gibi görünüyor ise de, sigara içme durumu ile körlük ve az görme arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p> 0.05). Tablo 11 de tek tek değerlendirdiğimiz bağımsız değişkenlerin (cinsiyet, yaş, tanı yaşı, bilinen diabet süresi, kullanılan diabet tedavisi, hipertansiyon, sigara içme alışkanlığı), DR ye bağlı az görme ve körlük durumuna göre logistik regresyon analizi yapılmiştır (Tablo 12). Diabetiklerdeki körlük ve az görme ile anlamlı ilişkiler saptadığımız,cinsiyet,muayene esnasındaki yaş ve tanı yaşı lojistik regresyon analizinde anlamlılığını kaybetmiştir. Diabetik retinopatiye bağlı körlük ve az görmenin, diabet süresinin 15 yılın üzerinde olması,hipertansiyon ve tedavide insülin kullanma gereği ile ilişkili olduğu saptanmıştır Buna göre DR ye bağlı körlük ve az görme açısından; diabet süresi 15 yıl ve üzerinde olanlar yaklaşık 6 misli, insülin kullanmayı gerektirenler 4.5 misli ve hipertansiyonu olanlar 2 misli daha yüksek risk altındadırlar. 18

20 Tablo 12: Diabetik retinopatiye bağlı az görme ve körlüğün,ilişkili olduğu saptanan bağımsız değişkenlerle lojistik regresyon analiz sonuçları Değişken B değeri S.E. p değeri Odds Ratio %95 Güven Aralığı DM süre 6-14 yıl 15 yıl Hipertansi yon Varlığı DM Tedavi İnsülin Oral DM süresi için >5 yıl, Hipertansiyon için Olamayanlar ve DM Tedavisinde Diyet kullananlar referans olarak alınarak Logistik Regresyon Analizi yapılmıştır. 4 yıllık izlem süresince ilk muayenede DR saptanmayan 1056 olgudan 628 i (%59.5) düzenli kontrolereine gelmiştir. Bunların 32 sinde (%5.1) izlem süresince herhangibir evrede yeni DR saptanmıştır. Buna göre 4 yıllık DR izsidansı %5.1 dir. İlk muayenede herhangibir evrede DR saptanan 231 olgudan 84 ü (%36.4) düzenli olarak kontrollere gelmiş ve bunların 28 inde (%33.3) DR progresyonu saptanmıştır. V. Sonuç ve Öneriler Diabetin sıklığı ve yaygınlığı toplumdan topluma değişebilmektedir.bazı toplumlarda, % gibi yüksek bir sıklıkta görülürken, bazı toplumlarda prevalans %1-2 olarak bildirilmektedir (10,11). Bilinen (daha önce tanı almış) DM prevalansı Avrupalılarda %1.2, Asyalılarda ise %2.2 olarak saptanmıştır (12). Bizim çalışmamızda bilinen DM prevalansı %2.2 ile Asyalılara uymaktadır. Araştırma bölgemizdeki bilinen diabetiklerde kadın cinsiyetteki yükseklik, diabetin kadınlarda daha sık olduğunu bildiren çalışmalarla uyumludur (11,13,14,15). Diabetin sıklığının yaşla arttığı bilinmektedir. Avrupa da 40, Asya da ise 30 yaştan sonra diabetin sıklığı artmaktadır (11,12,13,16). Geç başlangıçlı diabetiklerin çoğunluğu oluşturduğu araştırma grubumuzda, beklendiği gibi yığılım ileri yaş gruplarındadır ve %96.6 sında diabet tanısı 30 yaş ve üzerinde konulmuştur (Tablo 2). Araştırma bölgelerimizden birisi olan Park Sağlık Ocağı bölgesinde, 1990 yılında 40 yaş ve üzeri nüfusta yapılan çalışmada, 19

21 diabetes mellitus sıklığı %13.4 olarak saptanmıştır (17) Hastalarımızın %74.8 ü bu güne kadar diabet nedeni ile hiç göz konsültasyonu olmadıklarını söylemişlerdir (Tablo 3). Marshall ve Wisconsin çalışmalarında bu oran 1/3 olarak bildirilmiştir (18,19).. Diabeti nedeni ile mutlaka bir hekim tarafından muayene edilmiş olan grubumuz için, bu sonuç, diabet ile ilgili komplikasyonlara yönelik konsültasyonların çok yetersiz olduğunu göstermektedir. Araştırma grubumuzdaki diabetiklerin % 74.1 i bugüne kadar DM ile ilgili hiç eğitim almadıklarının söylemişlerdir. Hastalarımızın %81.7 si diabetin göz üzerinde etkileri olduğunu bildiklerini söylemiş, ancak %73.5 u diabetin göz komplikasyonlarını ile ilgili olarak, en az bir doğru yanıt verememişlerdir. Eğitim düzeyi oldukça düşük olan bu gruba muayeneler sırasında bireysel eğitim yapılmış ve ayrıca isteyenlerin fakültemizin yürüttüğü diabetiklere yönelik hasta eğitim programlarına katılması sağlanmıştır. Geç başlangıçlı olguların %18.1 inde, erken başlangıçlı olguların ise %46.7 sinde ilk muayenede DR saptanmıştır. Diabetik retinopati prevalansının diabet tipi ve diabet süresi ile yakından ilişkili olduğu bilinmektedir. Geç başlangıçlı diabetiklerde Dr prevalansı %18 ile 70 arasında bildirilmektedir (18,20,21,22). Tablo 4 de görüldüğü gibi genç başkangıçlı diabetiklerde, DR oranı daha yüksektir. DR ile ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi, istatistiksel analiz için yeterli olan 1289 geç başlangıçlı DM için değerlendirilmiştir. Geç başlangıçlı diabetiklerimizde,kadın/erkek oranı 2.2 dir. Hastalarımızın çoğunluğu (%75.8), DM tedavisi için oral antidiabetik ilaçlar kullanmaktadırlar. Kadın cinsiyetteki yaklaşık 2 misli olan bu yükseklik insülin, oral antidiabetik ve diyet gruplarında da gözlenmekte olup, aralarında cinsiyete göre istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Tüm grup için DM tanı yaşı ortalaması 50.6±10.15, ilk muayene esnasındaki yaş ortalaması ise 58.2±10 olup, iki ortalamanın da, sadece diyet kullanan grupta anlamlı olarak diğer gruplardan daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.001). Geç başlangıçlı diabetiklerimizde, bilinen diabet süresi 7.7±6.35 yıldır. Bu süre diyet grubunda en düşük olup, insülin kullanan grupta ise genel ortalamadan anlamlı olarak iki misli daha yüksektir (p< 0.001). Diabet tanı yaşı ile diabetik retinopati arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0.01,tablo 6)). O halde geç başlangıçlı diye niştelediğimiz 30 yaş ve sonrası ortaya çıkan 20

22 DM de, hastalığın ortaya çıkışının erken yaşlara kayması DR riskini arttırmaktadır. Ancak aynı sonucu bulan çalışmalarda ileri analizler, bu ilşkideki temel faktörün artan diabet süresi ile ilişkili olduğunu göstermektedir (23). Diabet süresi ile, diabetik retinopati arasında anlamlı derecede bir ilişki mevcut olduğu çok iyi bilinmektedir (24). Bizim çalışmamızda da diabet süresi 5 yıldan daha ax olanlarda diabetik retinopati en az oranda görülmekte iken, süre 6-14 yıla çıktığında yaklaşık iki misli, 15 yıldan daha uzun olduğunda ise yaklaşık 5 misli artmaktadır (p<0.001, Tablo 7). Hastalığın ilk 5 yılında DR prevalansı, geç başlangıçlı DM de genç başlangıçlı DM ye göre daha yüksek olarak bildirilmektedir (25). Ayrıca geç başlangıçlı DM de hastalığın daha uzun süre gizli kalabileceği ve tanının gecikebileceği olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle geç başlangıçlı DM de, bilinen DM süresine bakılmaksızın, peryodik göz kontrollarının hemen başlatılması gerekir. Analiz için yeterli sayıya ulaştığımız geç başlangıçlı grupta BMI, hipertansiyon varlığı, insülin kullanma gereği ve HbA1c ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (Tablo 8). İnsülin bağımsız diabetiklerde, BMI ile DR arsında ters bir ilişki olduğu bildirilmektedir (25,26). Sonuçlarımıza göre BMI normal olanlarda DR oranı, obes olanlara göre yaklaşık iki misli daha yüksektir. Bu sonuç obes diabetiklerin genellikle hastalığın daha ılımlı formuna sahip oldukları şeklinde açıklanmaktadır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi, bazı çalışmalarda yüksek kan basıncı ile DR nin bir arada oluşu anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Ancak retinopatinin gelişimi ile progresyonu üzerinde hipertansiyonun nedensel bir faktör olup olmadığı tartışmalıdır. Son çalışmalarda diabet regülasyonunun bir göstergesi olarak glukolize hemoglobin düzeyi ile DR arasında bir ilişki olduğu gösterilmektedir. Bizim çalışmamızda da HbA1c düzeyi yüksek olanlarda DR oranı, normal olanlara göre yaklaşık 3 misli daha yüksektir. HbA1c düzeyi ile DR arasındaki ilişki bir çok çalışmada gösterilmiş olmasına karşın, HbA1c düzeyini düşürmenin bu riski azalttığı kanıtlanmamıştır (25). Tablo 8 de görüldüğü gibi,geç başlangıçlı DM de DR ile cinsiyet, sigara alışkanlığı, fibrinojen düzeyi, mikroalbümin, kolesterol, trigliserit, HDL, LDL, VLDL düzeyi arasında bir ilişki saptanmamıştır. Sonuçlarımıza göre DR riskinin belirlenmesinde, diabetin tanı aldığı yaş, insülin kullanma gereği ve diabetin süresi en belirleyici üçlü gibi görünmektedir. Legal körlüğün diabetiklerde, diabetik olmayanlardan çok daha yüksek olduğu bildirilmektedir (6,26,27,28). 21

23 Çalışmamızda geç başlangıçlı diabetiklerde az görme prevalansı %10.9 (%2.6 sı DR a bağlı, %8.3 ü diğer nedenlerle), körlük prevalansı ise %2.7 (%1.7 si DR a bağlı, %1 i diğer nedenlerle ) olarak saptanmıştır. Körlük prevalansının daha düşük veya daha yüksek bildirildiği çalışmalar mevcuttur (6,29). Ancak bu çalışmalarda kullanılan yöntemler, özellikle araştırma grubunu oluşturan diabetiklerin belirlenmesi, diabet tipleri ve az görme ve körlük kriterleri açısından standart olmadığı için, elde edilen ölçütlerin direkt kıyaslanmasının çok doğru olmayacağı görüşündeyiz. Bizim çalışmamızla yöntem ve tanımlar açısından benzer olan Wisconsin. çalışmasında, geç başlangıçlı diabetiklerde az görme prevalansı %10 ve körlük prevalansı ise %1.6 olarak bildirilmiştir (28). Çalışmamızda,. az görenlerin %23.6 sında görme keskinliğini azaltan temel neden DR olup, bunların %42 si proliferatif evrededir. Legal körlük tanımına uyan hastaların %62.9 unda görme keskinliğini azaltan temel neden DR olup,bunların %90.1 i proliferatif evrededir. Konu ile ilgili diğer çalışmaların pek çoğunda,geç başlangıçlı diabetiklerde legal körlüklerde maküler ödem ön plandadır (28,30,31) Ancak bu çalışmalarda nedensel bir açıklama yapılamamıştır. Geç başlangıçlı diabetiklerde DR den başka katarakt, glokom ve senil maküla degeneresansı körlüğe yol açan diğer nedenlerdir ve bunların diabetiklerde, nondiabetiklere göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir (26). Bizim çalışmamızda legal körlüklerin %37.1 inin DR dışındaki nedenlerle (glokom, maküla degeneresansı, degeneratif miyopi, katarakt, kornea distrofisi, optik atrofi ve retinitis pigmentosa ), oluştuğu saptanmıştır. Benzer bir çalışmada bu oran %49 dur(28). DR veya diğer nedenlere bağlı körlük ve az görme durumları analiz edildiğinde legal körlüğün her iki durumda da kadınlarda daha yüksek olduğu, az görmenin ise sadece DR dışındaki nedenlere bağlı olduğunda kadınlarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu sonuç diabetiklerde körlük ve az görme oranının kadınlarda daha yüksek olduğunu bildiren diğer araştırmalarla tutarlılık göstermektedir.(28,29). Wisconsin çalışmasında legal körlüklerin erken başlangıçlı (younger onset) diabetiklerde her iki cinsiyette de benzer olduğu, ancak geç başlangıçlı diabetiklerde kadınlarda daha yüksek olduğu bildirimiştir. Bu ilişki nondiabetiklerde de gözlendiğinden, araştırıcı bunu kadınların selektif survivine bağlamaktadır. Zaten bizim çalışmamızda da, lojistik regresyon analizinde DR ye bağlı körlük ve az görmede cinsiyete bağlı bu ilişki anlamsızlaşmıştır. Geç başlangıçlı diabetiklerde, görme keskinliğinin yaşla azaldığı şeklindeki sonucumuz, diğer çalışmalarla uyumludur(28). Genelde körlük prevalansının yaşla arttığı 22

24 bilinmektedir(3) Gerçekten diabetiklerde, DR dışındaki nedenlere bağlı az görme ve körlük oranlarının yaşla yükseldiği görülmektedir. Tanı yaşı küçüldükçe DR ye bağlı körlük ve az görme prevalansının yükselmesi, bu kişilerde diabet süresinin daha uzun olmasına bağlı olabilir. Zaten lojistik regresyon analizinde bu ilişki anlamını kaybetmiştir. Diabet süresi 15 yıl ve üzerine çıktığında legal körlüğün, anlamlı olarak arttığı şeklindeki sonucumuz diğer çalışmalarla uyumludur (28). Çalışmamızda diabet tedavisinde insülin kullanma gereğinin DR ye bağlı körlük ve az görmeyi anlamlı olarak yükselttiği saptanmıştır. Danimarkada yapılan çalışmada insülin kullananlarda körlük, oral antidiabetik kullananlarda ise az görme prevalansı daha yüksek olarak bildirilmiştir (29). Ancak bu çalışmada DM tanı yaşı göz önünde bulundurulmaksızın erken (30 yaş altı) ve geç (30 yaş ve üzeri) başlangıçlı tüm diabetikler alınmıştır. Ayrıca körlük ve az görme prevalanslarında DR ye bağlı olma durumu ayrılmaksızın tüm körlük ve az görme nedenleri bir arada değerlendirilmiştir.bu nedenle sonuçların direkt kıyaslanması doğru değildir. Sigara içme durumu ile DR ye veya diğer nedenlere bağlı körlük ve az görme arasında anlamlı bir ilişki saptanmamasına karşın sigara içenlerde DR ye veya diğer nedenlere bağlı körlük prevalanslarının hiç içmeyen veya bırakmış olanlara göre daha düşük olması dikkat çekicidir. Bu sonuç sigara içenlerin DR ve körlük gibi yaşam süresinin uzunluğu ile paralel olarak artan geç komplikasyonlar görülecek kadar uzun yaşam şansı olmamasına bağlı olabilir. Lojistik regresyon analizine göre, geç başlangıçlı diabetikler, DR ye bağlı körlük ve az görme açısından; diabet süresi 15 yıl ve üzerine çıktığında yaklaşık 6 misli, insülin kullanmak gerektirdiklerinde 4.5 misli ve hipertansiyon mevcudiyetinde 2 misli daha yüksek risk altındadırlar. Aslında ilişki saptadığımız bu üç faktörün DR gelişmesi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Diabetiklerde körlük ve az görme ile sonuçlanan en önemli göz komplikasyonu olan DR prevalansı, diabet süresi ile paralel olarak yükselmektedir.(24) Buna bağlı olarak diabet süresi arttıkça diabete bağlı körlüklerin artması beklenebilir. Aynı şekilde geç başlangıçlı diabetiklerde insülin kullanım gereği ve hipertansiyon DR gelişme riskini anlamlı olarak arttırmaktadır(24,32). Bir çalışmada ise hipertansiyonun ciddi DR gelişme riski hipertansiyonu olanlarda daha yüksek olduğu, ancak yukarıdaki sonuçların aksine oral antidiabetik tedavi alanlarda, insülin kullananlardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir (33). 23

25 Diabetiklerde en sık körlük nedeni olan DR nin bugünkü bilgilerimize göre primer koruma önlemleri ile engellenmesi mümkün değildir. Ancak diabetiklerin düzenli peryodik kontrolları ile erken tanı ve zamanında tedavi ile DR a bağlı körlüklerin yaklaşık üçte ikisinin önlenmesi mümkündür (34,35). Yapılan çalışmalar diabetik retinopati taramaları ile elde edilen yararın, taramanın maaliyetinden 6 10 misli daha yüksek olduğunu göstermektedir(35,36,37). Liverpol Diabetik Göz Çalışmasında görmeyi tehdit eden DR insidansı ilk yılda %0.3, 5 yılda %1.8 ve 5 yıllık kümülatif insidans %3.9 olarak bulunmuştur (38). Benzer olarak bizim çalışmamızda 4 yılık kümülatif insidans %5.1 dir. Yine bu çalışmada görmeyi tehdit edici DR progresyonu %20 olarak belirlenmiştir(38). Bizim çalışmamızda 4 yıllık total progresyon %33.3 dür. Bu sonuçlar Diabetik hastaların periodik olarak kontrol edilmesinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır. 24

26 VI. Kaynaklar 1. Foulds WS, McCuısh A, Barie T, et al. Diabetic Retinopathy in The West of Scotland : Its Detection and Prevalance, and the Cost-Effectivenes of A Proposed Screening Programme, Health Bull(Edinb) 1983, 41: Blankenship G.W., Skyler J.S., Diabetic Retinopathy; A General Survey, Diabetes Care, 1978, 1: Foster A., Johnson G.J., Magnitude and Causes of Blindness in the Devoloping World 4. Klein R, Klein BEK.Vision Disorders in Diabetes. In:Hamman R. Harris MWH, eds.diabetes in America. Bethesda,MD. U.S. Public Health Service NIH Pub.No :National Institutes of Health, 1983, Sjöleie AK. Eye Diseases. In: Williams DRR, Papoz L, Fuller JH, eds. Diabetes in Europe. London: John Libbey, 1994, Kahn H.A.,Hiller R.Blindness Caused by Diabetic Retinopathy, Am J. Ophthalmol 1974, 78: Palmberg PF. Diabetic Retinopathy, Diabetes 1977, 26: Herman VH, Teutsch SM, Sepe SJ, Sinnock P, Klein R, A Aproach to the Prevention of Blindness in Diabetes, Diabetes Care, 1983, 6: Screening for Diabetic Retinopathy in Europe: A Fıeld Guide-Book, edited by: Kohner E.M.,Porta M.,Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, Dowse G.K. et al, High Prevalance of NIDDM and Impaired Glucose Tolerance in Indian, Crede and Chinese Mauritions,Diabetes, 1990, 39(3): WHO Expert Committe on Diabetes Mellitus Technical Report Series 1985, Mother HM, Keen H,The Southall Diabetes Survey Prevalance of Known Diabetes in Asian and Europeans,Br Med. J. 1985, 291(6502): Wilson PV, et all, Epidemiology of Diabetes Mellitus in Elderly, Am J Med 1986, 80 (Suppl. 7) : Kannel WB.,Lipids, Diabetes and Coronary Heart Disease, Insıghts from the Framingham Study,Am j Heart 1985, 110(5); Lipson LG.,Diabetes in the Elderly a Multifocated Problem, Am J Med 1986, 80 (suppl.sa): Nasuhioğlu ve Ark., Diyarbakır İl Merkezinde Yapılan Diabet Çalışmasının İlk Sonuçları, Diyarbakır Tıp Fakültesi Dergisi 1974, 5;

27 17. Özyurda F., Park eğitim Sağlık Ocağı Bölgesinde 40 Yaş ve Üzeri Nüfusta Diabet Çalışması, AÜTF Mecmuası 1992, (45): Sprafka M.,Fritsche TL.,Baker R.,et all, Prevalance of Undiagnosed Eye Disease in High- Risk Diabetic Individuals, Arc.Intern Med, 1990, 150; Witkin SR., Klein R., Ophthalmologic Care For Persons with Diabetes, JAMA 1984, 251; Nielson N.V., Diabetic Retinopathy II, The Course of Retinopathy in Diabetics Treated with Oral Hypoglysemic Agents and Diet Regime Alone. A One-Year Epidemiological Cohort Study of Diabetes Mellitus, The İsland of Falster, Denmark, Acta Ophthalmol., 1984, 62: Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E.,De Mets D.L., The Validity of a Survey Question to Study Diabetic Retinopathy, American Journal of Epidemiology, 22. Raheja B., Barua J., Jain S.,et al., Prevalence of Diabetic Retinopathy in İndian Subject with NIDDM, J.Med.Ass.Thailand, 1987, 70(Suppl.2.): Jerneld B.,Algvere P., Relationship of Durations and Onset of Diabetes to Prevalance of Diabetic Retinopathy, Am J. Ophthalmol 1986, 102; Klein R,Klein BEK,Moss SE,et al, The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, III. Prevalance and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at Diagnosis is 30 or More Years, Arch. Ophthalmol April 1984, 102: Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E.,Davis M.D.,De Mets D.L., The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, II. Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at Diagnosis is Less Than 30 years, Arch. Opthalmol, 1984, 102: West K.M., Endreich L.J., Stober J.A., A Detailed Study of Risk Factors for Retinopathy and Nefropathy in Diabetes, Diabetes, 1980, 29: Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study Monograph. An Ophthalmological and Epidemiological Study of Cataract, Glaucoma, Diabetic Retinopathy, Macular Degeneration and Visual Acuity in A General Population of 2631 Adults, Surv Ophthalmol 1980, 24(Suppl): Palmberg PF. Diabetic Retinopathy, Diabetes 1977,26: Klein R,Klein BEK,Moss SE. Visual Impairment in Diabetes. Ophthalmolgy 1984; 26