Enfeksiyon, Kalp, Karaci er Hastal klar nda Anemi

Transkript

1 itimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu Nisan 2001, stanbul, s Sürekli T p E.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Komisyonu Enfeksiyon, Kalp, Karaci er Hastal klar nda Anemi Uzm. Dr. Tiraje Celkan ENFEKS YON VE ANEM Geliflen dünyam zla birlikte bilinçlenmenin art fl ile giderek en s k anemi nedeni demir eksikli i de il enfeksiyon anemisi olma yolundad r. Çocukluk ça nda enfeksiyonlar en s k lökosit say m nda de iflikli e neden olur. Anemi ise daha az s kl kla rastlan lan bulgulardand r. Ciddi (sepsis, endokardit, menenjit) veya kronik enfeksiyonlara genellikle efllik eder. Oluflan anemi genellikle hafiftir ve yafla göre hemoglobinin (Hb) alt s n r ndan ancak 1-3 gr/dl daha düflüktür. Akut enfeksiyonlar n k sa süreli, eritrositlerin yaflam süresinin 120 gün ve enfeksiyona ba l kemik ili i bask lanmas n n geçici olmas nedeni ile saptanan anemi a r de ildir. E er bir enfeksiyon s ras nda a r derecede anemi bulunursa; 1. Bakteriyel enfeksiyonlara ba l hemolizin, 2. Direkt eritroid seri enfestasyonu, 3. So uk agglütinin, 4. Enfeksiyon öncesinde var olan anemi araflt r lmal d r. Akut enfeksiyonla birlikte olan anemi genellikle hemolitik özellik tafl r ve stafilokok, streptokok, meningokok, pnömokok ve klostridium enfeksiyonlar ile birlikte görülür. Akut sferositik hemolitik anemi (Lederer anemisi) E. coli ile oluflan idrar yolu enfeksiyonu bile tan mlanm flt r. Enfeksiyon tedavisinde kullan lan ilaçlar n da hemolitik anemiye ya direkt toksik etki veya eritrosit antikor yap m n h zland rarak neden olduklar gösterilmifltir. Mycoplasma, Ebstein Barr virüsü ve sitomegalovirüs immün hemolitik anemiye neden olurken, kolera non-immün hemolitik anemi yapar. S tma intravasküler eritrosit y k m na neden olur. Tbc ve hepatitler ise kemik ili i bask lanmas na sebep olurlar. Hemofilus influenza (HIB) enfeksiyonlar nda ise hemoliz ve demir eksikli i vard r. HIB kapsül polisakkaridleri eritrosit yüzeyine ba lanarak eritrositlerin kompleman sistemi yard m yla intravasküler veya makrofajlarca dolafl mdan al nd ktan sonra karaci er veya dalakta ektravasküler y k lmas na neden olur. 189

2 Tiraje Celkan Tablo 1. Enfeksiyon ve anemi nedenleri Hemoliz Bakteriyel hemoliz Eritrosit enfestasyonu mmün (Coombs +) G6PD eksikli i D K e ba l Antibiyotiklere ba l Hipersplenizm Kanama Ba rsak parazitleri D K veya trombositopeniye ba l Hepatite ba l kanama bozukluklar na ba l Antibiyotik ve aspirine ba l Di er Kemik ili i bask lanmas Geçici eritroblastopeni Yetersiz kemik ili i cevab Laboratuar tetkikleri için kan al nmas IL-1 Gamma nterferon Makrofaj IL-1 Nötrofil granüller Laktoferrin Demir Transferrin TNF Laktoferrin-Demir eritropoezepo engeller Ferritin hemosiderin fiekil 1. Enfeksiyon ve demir 190

3 Enfeksiyon, Kalp, Karaci er Hastal klar nda Anemi Sepsisli eriflkinlerde yap lan bir çal flmada ço unlu unda (%85) 1-2 hafta içinde Hct de erlerinde %6 oran nda düflme saptanm flt r. Gene bu çal flmada absolüt retikülosit say s nda önceki de erinin 1/3 üne veya 18x10 9 /lt de erinin alt na düflme %79 hastada saptanm flt r. Ancak %12 hastada belirgin hemolitik anemi geliflerek Hct te %10 ve üstü düflüfl bulmufllard r. Retikülositopeni kadar k salm fl eritrosit yaflam süresi de anemi geliflmesinde etkilidir. Bu hastalar n yaymalar nda anisositoz ve poikilositoz saptan r. Enfeksiyon s ras nda akut faz reaktanlar denilen de iflik proteinler (fibrinojen, haptoglobin, laktoferrin, α1- Antitripsin ve CRP) artar. Enfeksiyonlarda haptoglobin artt için hemolizi araflt rmada haptoglobinden yararlan lamaz. Enfeksiyonun bafllang c ndan itibaren ilk 2 gün içinde haptoglobin düzeyi x4-7 kat na ulafl r. Enfeksiyonlardaki artm fl haptoglobin klirensi artm fl yap mla dengelenmeye çal fl lmaktad r. Gene benzer flekilde ferritin enfeksiyonlarda artt için demir eksikli i anemisi ve enfeksiyon anemisini ay rt etmede kullan lmaz. Sedimentasyonu saatte >50mm olan enfeksiyonlu çocuklarda yap - lan araflt rmalar Hb de ortalama 6 gün içerisinde 1.8 gr/dl ye varan düflüflün, sedimentasyonun <27 mm/saat alt na inmesiyle düzelmeye bafllad n hatta 2.4gr/dl art fl n saptand n göstermifllerdir. Klostridium, Bakteriodes ve anaerobik olup neurominidaz salg layan bakteriler eritrositlerin üzerinde bulunan T- antijenler üzerinden etkili olarak otoimmün hemolitik anemi benzeri anemi, hemolitik reaksiyonlar ve hatal kan grubu tayinlerine ve otoagglütinasyonlara neden olabilirler. T antijeni her eritrosit üzerinde bulunur ve bu antijene karfl geliflen antikorlar dolafl mdaki insan plazmas nda 6 ayl ktan itibaren saptan r. Antijen ve antikor reaksiyonu her eritrosit yüzeyindeki T-antijenin asetil nörominik asit taraf ndan ince bir film gibi kaplanmas sonucunda engellenir. Fakat nörominidaz salg layan bakteriler bu ince film tabakas n n bozulmas sonucunda antijen antikor reaksiyonuna neden olarak hemolitik olaylar bafllat r. Coombs testinin (-) olmas her zaman yol gösterici olmayabilir, çünkü eritrosit bafl na düflen antikor say s <500 oldu unda Coombs (-) bulunur. Ayr ca alfa-lesitinaz denilen enzimin direkt eritrosit çeperini etkileyerek hemolize neden oldu u gösterilmifltir. Bakteri ve virüslerden aç a ç kan maddelerin hepsi tek bafl na hemolize neden olabilir. Eritroblastopeni genellikle viral solunum veya gastrointestinal sistem enfeksiyonlar ndan 2 gün-2 ay içinde geliflir. Normokrom normositer bir anemidir. Düzelme tan dan itibaren 1 ay içinde geliflir. Bu çocuklar n serumlar nda eritroid seri elemanlar n n kültürlerde üremesini bask layan Ig G ler oldu u gösterilmifltir. 191

4 Tiraje Celkan KALP HASTALIKLARI VE ANEM Hemoliz Nedenleri Aort ve subaortik stenoz Mitral stenoz ve yetmezlik Aort koarktasyonu Romatizmal kalp hastal Yapay mitral ve aort kapaklar Teflon yamalar Kardiopulmoner bypass Anjiografi Postperfüzyon sendromlar Dissemine intravasküler koagülasyon Di er Nedenler Kanama bozukluklar na ba l kanamalar Gastrointestinal kanama Tan amac yla kan al nmas Demir eksikli i anemisi Folik asit eksikli i (nadir) Subakut bakteriyel endokardit Akut romatizmal atefl laçlar (kinidin, aspirin) Postperfüzyon Sendromu Genellikle CMV infeksiyonunun neden oldu u ve aç k kalp cerrahisinden ortalama 3-6 hafta sonras nda görülen atefl, lenfositoz, splenomegali, halsizlik, makülopapüler döküntü, eosinofili, sar l k ve retikülozla giden bir anemi saptanan sendromdur. Anemi ço unlukla normositer normokromdur. Bazen de Coombs (+) hemolitik anemi gözlenir. Postperikardiotomi Sendromu Etyolojisi bilinmeyen kalp cerrahisi, perikard insizyonu yap lan, miyokard enfarktüsü veya kalp travmas geçiren olgular n %30 unda saptanan ve postperfüzyon sendromu veya di er enfektif durumlarla kar flt için bilinmesi gereken bir sendromdur. Ameliyat sonras ndaki 2-3. hafta aniden bafllayan C e ulaflan atefl, gö üs a r s, öksürük, yorgunluk, hemoptizi ve artralji ile kendini gösterir. Genellikle perikardiyal ve plevral efüzyon ve frotman saptan r. Ço unlukla 30000/mm 3 ulaflan lökositoz, non-trombositopenik purpura ve nadiren anemi saptanabilir. Bulgular 1-4 hafta sonras nda kendili inden geriler. 192

5 Enfeksiyon, Kalp, Karaci er Hastal klar nda Anemi Subakut Bakteriyel Endokardit Bafllang ç ani ve gürültülü olabildi i gibi daha sessiz ve bir basit viral enfeksiyonu taklit eder nitelikte olabilir. Genellikle bu iki uç noktan n aras nda giden bulgularla: ço unlukla ö lenden sonra yükselen atefl, halsizlik, bafla r - s, kusma, bulant ve yeni oluflan veya flekil de ifltiren kalp üfürümleri ile karakterizedir. Kas-iskelet sistemi bulgular (yayg n miyaljiler, artrit, s rt a r s ) ön plandad r. Dalak büyümesi %50 olguda saptan r ve iyilefltikten aylar sonra bile palpe edilebilir. Anemi hemen her zaman bu bulgulara efllik eder. Kronik hastal k anemisi özelliklerini tafl r. Hemoliz nadiren saptan r. Genellikle sola kayma ve hafif bir lökositoz anemiye efllik eder, ancak nadiren pansitopenide olabilir. Bazen de trombotik trombositik purpura veya non-trombositopenik purpura bu bulgularla birliktedir. Kardiak Hemolitik Anemi ntravasküler mekanik hemoliz konjenital veya romatizmal mitral veya aort kapak hastal veya daha s k olarak aç k kalp ameliyat ile yerlefltirilen kalp kapak replasmanlar ve yama-sütür tamirlerinden sonra gözlenir. Bazen damar içinde biriken p ht larla temas sonras nda da hemoliz olabilir. Turbulans yapan kan ak m eritrositlerdeki hasara neden olur. Mekanik travmalar eritrositin hücre duvar ndan kayba ve dolay s ile sferosit oluflumuna neden olur. Sferositoz oluflumu hemolizin bir di er nedenidir. Kan tablosu hemolizin a rl na ba l d r. Çok ciddi anemi olaca gibi fark edilemeyen hafif bir hemoliz de olabilir. Anemi normokrom normositerdir nadiren ise makrositiktir. E er hemoliz uzun süreli ise idrarla hemosiderin kayb na ba l geliflen demir eksikli i ve eritrositlerde hipokromi ve mikrositoz da gözlenebilir. Ancak bir korunma mekanizmas gibi demir eksikli i oluflan eritrositler de hemolize daha dirençli olurlar. Periferik kan yaymas nda anisositoz, poikilositoz ve polikromazi saptan r. Fragmente eritrositler (flistosit) s k izlenen bulgulardand r ve hemolizin a rl ile iliflkilidir. Kemik ili inde eritroid hiperplazi ve demir depolar bofl bulunur (uzun süreli hemoliz ve idrarla demir kayb ). Serumda haptoglobin düflük veya hiç yoktur. Plazma hemoglobini artm flt r ve indirekt hiperbiluribinemi ve LDH yüksekli i bulunur. Hemosiderinüri devaml olarak saptan r. Hemoglobinüri ise daha a r olgularda ve özellikle fizik aktiviteden sonra bulunur. Böbre in proksimal tubuluslar serbest hemoglobini filtre edip metabolize eder. Ferritin parçac klar ve hemosiderin kümeleri oluflur. Hemosiderin idrarda böbrek epitel hücreleri ile birlikte olabildi i gibi serbest demir granülleri fleklinde de saptanabilir. Gün içerisinde idrarda farkl oranlarda bulunmas n n nedeni eksersiz farl l na ba l d r. Normalde günlük demir emilimi hemolizle idrardan kayb karfl lar ancak depo demirin önemli bir miktar n n böbre e transferine neden olmakta ve böylece tekrar dolafl ma dönememektedir. Demir eksikli i ispatlanan olgularda demir tedavisinin hemoglobini yükseltti i gösterilmifltir. Tan amac yla 193

6 Tiraje Celkan renal hemosideroz ve hemosideriüri kronik intravasküler hemolizi göstermede haptoglobin ve hemoglobin miktar ndan daha hassast r. Hemoliz derecelendirilirken: Hafif: Hemosiderinüri ve haptoglobin yoklu u, flistositler 10/1000 eritrositden daha azd r, retikülositoz < %5 ve LDH <500mU/ml ( mu/ml). Orta: Hemosiderinüri ve haptoglobin yoklu u, flistositler 10/1000 eritrositden daha fazlad r, retikülositoz > %5 ve LDH >500mU/ml ( mu/ml). A r: Hemosiderinüri ve haptoglobin yoklu u, flistositler 10/1000 eritrositden daha fazlad r, retikülositoz > %5 ve LDH >500mU/ml ( mu/ml) ve hemoglobinüri vard r. Coombs testi kardiak hemolitik anemide negatiftir. Nadiren direkt veya indirekt Coombs testi pozitif olan olgular bildirilmifltir. Kalp Kapak Hastal klar Ço u hastada subklinik minör hemoliz vard r. En fazla aort kapak hastalar etkilenir. Aort kapak hastalar nda da stenoz olanlarda yetmezli i olanlara göre hemoliz daha fazlad r. Ancak mitral stenoz, mitral yetmezlik, subvalvüler aort stenoz ve koarktasyonunda da hemoliz saptanabilir. Çok nadiren ventriküler defekti olan hastalarda da hemoliz gösterilmifltir ancak bu olgularda anemi s k saptanmad için bu olgular pek incelenmemektedir. Yapay Kalp Hastalar Özellikle aort kapak replasman ndan sonra hemolize s k rastlan l r. Aort kapa de ifltirilen hastalar n %5-12 ve mitral kapa de ifltirilenlerin %2 sinde belirgin hemolitik anemi bulunur. Tüm kapak replasman olanlarda ise kompanse edilen bir hemoliz vard r. Starr-Edwards tipi kapaklarda di er kapaklara göre hemoliz daha fazlad r. Hemoliz ameliyattan 2-4 hafta sonra genellikle tan al r ve kardiak fonksiyonlar etkileyecek kadar a r olabilir. Sülfinpirazonun yapay kalp hastalar nda hemolizi azaltt gösterilmifltir. Teflon Yama Sendromu (Waring-Blender Sendromu) Endokardiyal yast k ve atriyal veya ventriküler defektlerin yama ile kapat lmalar belirgin parçalanma ile beliren hemolize neden olur. Baz olgularda yaman n endotel ile örtülmesinden sonra hemoliz azal r. Yaman n yerlefltirilmesi ile bafllayan hemoliz 3. haftada iyice belirginleflir, 6. haftada ise endotelin yamay örtmesi ile hemoliz azal r. Anjiografi Kardiak kateterizasyon ve anjiografiden sonra hemoliz ve hemoglobinüri bildirilmifltir. Hipertonik kontrast madde hemolizden sorumlu tutulmaktad r. 194

7 Enfeksiyon, Kalp, Karaci er Hastal klar nda Anemi Siyanotik Kalp Hastal klar Bu hastalarda özellikle aortik oksijen saturasyonu %80 nin alt nda ise kompansatuar polisitemi geliflir. Bu hastalar n artm fl hemoglobin kitlesi nedeniyle demir ihtiyaçlar da fazlad r. Siyanotik kalp hastas çocuklar n eritrositleri genellikle makrositiktir. Demir eksikli ini bu olgularda elimine etmek için kriterler normal çocuklardan farkl d r nitekim ortalama eritrosit volümü (MCV) de erleri ancak normalin 90. persantilin üzerinde ise demir deste ine gerek yoktur. Di er çocuklarda rutin demir deste i vizkoziteyi azaltma ve doku oksijenlenmesini sa lamada etkili olacakt r. Dolafl m n yetersiz olmas sonucunda dalakta yeterli perfüzyon olamay p eritrositlerde temizlenme olamaz ve yalanc asplenizm tablosu oluflur. Kalp Yetersizli i Konjestif kalp yetersizli i hipoksiye ba l olarak retikülositoz ve normoblastlar n perifere ç kmas na neden olur. Hipervolemi varsa yalanc anemi saptanabilir. KARAC ER HASTALIKLARI VE ANEM Karaci er hastal olan çocuklarda s kl kla hafif derecede anemi saptan r. K salm fl eritrosit yaflam süresi, azalm fl yap m, hipervolemi, varislerden olas kanamalar, hepatitlere ikincil geliflen hemolitik veya aplastik anemi etyolojide yer alabilir. Karaci er hastalar nda eritrosit yaflam süresi k salm flt r. Ciddi karaci er hastalar nda heksoz monofosfat flant metabolizmas nda da bozukluk vard r. Akut hemoliz akut karaci er hastal olanlarda glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikli ine ba l görülür. Aktif karaci er hastal olanlarda eritrosit içinde oksidan maddelerle temas sonras nda Heinz body oluflturma e ilimleri artm flt r. Bu nedenle akut karaci er hastal olanlarda oksidan oldu u bilinen ilaçlar kullan lmamal d r. Üremik olgularda da benzer flekilde kazan lm fl heksoz monofosfat flant bozuklu u söz konusudur. Aneminin dolay s ile hemolizin a rl genellikle hipersplenizmle orant l d r ancak bazen hemoliz splenektomiden sonrada devam edebilir. Sirozlu hastalarda yap lan çal flmalarda eritrosit yaflam süresinin %50 azald gösterilmifltir. Eritrosit yaflam süresindeki k salma artm fl kemik ili i yap m yla genellikle düzeltilmeye çal fl l r. Üzerine sekonder eksikliklerin eklenmedi i erken dönemde saptanan karaci- er hastal klar na ba l anemilerde bu nedenle retikülosit normalden yüksek (%8 civar nda) bulunur. Ancak hastalar n anemik saptanmas kemik ili inde yap mda da bir bozukluk oldu unu belirtir. Periferik yaymada spur (ç k nt l eritrosit) hücrelerin varl dalaktaki y k m n bir bulgusudur. Bu hücreler kolesterol içerir ve yüzey alanlar n artt r r ve bu fazlal klar n dalakta kaybederek sivri ç k nt l bir hal al rlar. Nadiren de kronik hepatit ve primer bilier sirozda Coombs (+) hemolitik anemi görülebilir. 195

8 Tiraje Celkan Kronik karaci er hastalar nda kan volümü %15 artar. Bu volüm art fl hemodilüsyona neden olarak var olan aneminin art fl na sebep olur. Hipervoleminin derecesi portal hipertansiyonun a rl ile orant l d r. Bu hastalarda al m yetersizli i olsa da haraplanm fl karaci er dokusundan s zmas sonucunda kan B12 düzeyi normaldir. Kan folat ba lama kapasitesi normal olsa da satürasyonu çok azalm flt r. Eritrositler ço unlukla normokrom normositiktir ancak spur, target, sferosit ve makrositer hücrelere de s kl kla rastlan l r. Bir karaci er hastas nda hipokromi saptan yorsa, varislerden kanamalar söz konusudur. Özellikle t kanma sar l olan karaci er hastalar nda kolesterol ve fosfolipidlerin eritrositlerde birikimi sonras nda target hücreleri geliflir. Makrositoz çok s k saptan r ve iki tipi vard r: ince ve kal n. nce makrositoza daha s k rastlan l r ve hücre çap büyüktür ama MCV normaldir oysa kal n makrositozda MCV de artm flt r. Kemik ili i eritroid seri sellülaritesi normal veya artm fl olarak saptan r ve makronormoblastik diye adland r l r. Kanama olmad takdirde kan demir düzeyi normal veya hafif artm flt r. Kan demir düzeyi ve depo demiri normal olmas na ra men demir emilimi artm flt r. Karaci er hücreleri önemli miktarda ferritin içerir ve depo demirden ba ms z olarak karaci er hastal klar nda kan ferritin düzeyi yüksek bulunur. KAYNAKLAR 1. Stockman J, Ezekowitz A. Hematologic manifestations of systemic diseases. In : Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood. Nathan D, Orkin S, editors. 5th ed. Philadelphia, Saunders, 1998; Abshire T, Reeves JD. Anemia of inflammation in children. J Pediatr 1983; 103: Barrett-Connor E. Anemia and infection. Am J Med 1972; 52: Buchanan GR. The mild anemia of acute infection. Pediatr Infect Dis 1985; 4: Abshire T. Anemia of inflammation. Pediatr Clin North Am 1996;43: