CERRAHİ PROFİLAKSİ KILAVUZU

Transkript

1 1 / 23 UÜ-SK CERRAHİ PROFİLAKSİ KILAVUZU Hazırlayan: Doç.Dr.Emel Yılmaz UÜ-SK Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 2 / 23 Giriş: Cerrahi girişimlerde ameliyat sırasında ve hemen sonrasında dokuda yeterli antibiyotik düzeyi sağlamak, bakteriyel florayı azaltmak ve olabilecek kontaminasyonu konağın karşı koyabileceği düzeye indirmektir. Profilakside temel amaç operasyon sırasında oluşabilecek bakteriyel kontaminasyonun önlenmektir. Postoperatif dönemde insizyon bölgesinin kontaminasyonunu önlemek değildir. Cerrahi profilaksi genellikle temiz-kontamine ve kontamine girişimlerde uygulanır. Kirli enfekte girişimlerde profilaksi değil, tedavi planlanmalıdır. Temiz girişimlerde normal şartlarda profilaksi gerekmez, ancak hastaya sentetik biyomateryel bir alet veya protez yerleştirilecek ise, hastanın immün sisteminde bir bozukluk varsa veya kardiyak operasyonlar, nöroşirürji operasyonları gibi enfeksiyon gelişmesinin hayatı tehdit ettiği durumlarda profilaksi uygulanmalıdır. Genelde tek doz antibiyotik uygulaması yeterlidir. Profilaksinin uzaması antibiyotiğe bağlı yan etki, maliyet, hasta ve hastane florasında olumsuz değişikliklere yol açabilir. Bu yüzden profilaksi 24 saati geçmemelidir.

3 3 / 23 Cerrahi Profilakside Genel İlkeler Enfeksiyon varlığında, floralı bölgenin steril boşluklara açıldığı durumlarda ya da kurşun yaralanması gibi penetran yaralanmalarda profilaksi değil, tedavi amaçlı antibiyotik kullanılır İnsizyon yapıldığında yeterli doku konsantrasyonu sağlanmış olmalıdır. Bu yüzden IV antibiyotik verilecekse indüksiyon sırasında profilaksi yapılmalıdır. Oral antibiyotik verilecekse operasyondan 2 saat önce verilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon için en riskli zaman ameliyatın başlangıcında değil sonundadır. Antibiyotikler kısa süreli kullanılmalıdır ( 24 saat, prostat operasyonu, karaciğer transplantasyonu hariç) Geniş spektrumlu, istenmeyen yan etkileri olan antibiyotikler kullanılmamalıdır. Tedavide kullanılan antibiyotikler profilakside kullanılmamalıdır. Profilakside dar spektrumlu ve ucuz antibiyotikler kullanılmalıdır. Gerekli durumlarda ek doz uygulanmalıdır. DM varlığı, malnütrisyon, immünsüpresif tedavi alan, steroid alan hastalar veya malignitesi olan hastalara antibiyotik profilaksisi önerilmeyen durumlarda da antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.

4 4 / 23 Profilakside Ek Doz Uygulanması İçin Gerekli Durumlar Her antibiyotik için yarı ömrünün 2 katı süre geçildiğinde ek doz yapılmalıdır 3 saatten uzun süren cerrahi girişimler DM (Kan şekeri 140 mg/dl nin üstü) Obezite Ciddi kan kaybı (>1500mL) Enfeksiyon kaynağı varlığında ek doz yapılmalıdır Sigara kullanımı ÜROLOJIK GIRIŞIMLER I) Tanısal Girişimler a) Transrektal prostat biyopsisi: Tüm hastalara profilaksi yapılmalıdır. anaeroplar Sefuroksim 1,5 gr IV veya Siprofloksasin 500 mg PO (operasyondan 2 saat önce) Profilaksi 72 saatten fazla olmamalıdır. b) Sistoskopi, Ürodinamik çalışmalar, Üreterorenoskopi enterokoklar, stafilokoklar

5 5 / 23 Profilaksi önerilmez, ancak infektif endokardit riski olan veya sık idrar yolu enfeksiyonu geçirenlere önerilmektedir. Önerilen antibiyotikler Sefazolin 1 gr veya Sefuroksim 1,5 gr IV veya Siprofloksasin 500 mg PO (operasyondan 2 saat önce) Profilaksi tek doz uygulanır II) Endoürolojik Girişimler a) ESWL enterokoklar Bakteriüri yoksa profilaksi önerilmez. Sadece stent, enfekte taş ya da nefrostomi kateteri gibi enfeksiyon riski taşıyan durumlarda profilaksi yapılır Sefazolin 1 gr veya Sefuroksim 1,5 gr IV İnfektif endokardit riski olanlarda ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV b) TUR-P (Prostat)-Laser prostatektomi Olası etkenler: Enterik gram negatif basiller, enterokoklar Tüm hastalara profilaksi yapılmalıdır. Sefazolin 1 gr veya Sefuroksim 1,5 gr IV veya Siprofloksasin 500 mg PO ( girişimden 2 saat önce) İnfektif endokardit riski olanlarda ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV

6 6 / 23 Profilaksi 72 saatten fazla olmamalıdır. c) TUR-M (mesane tümörü) enterokoklar Normalde profilaksi önerilmiyor, büyük nekrotik tümör, risk taşıyan hasta grubuna profilaksi yapılmalıdır. Sefazolin 1 gr veya Sefuroksim 1,5 gr IV İnfektif endokardit riski olanlarda ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV Profilaksi tek doz veya risk taşıyan hasta grubunda 72 saate kadar uzatılabilir. d) Komplike olmayan distal taş varlığında üreteroskopi Olası etkenler: Gram negatif enterik bakteriler, enterokoklar, stafilokoklar Normalde profilaksi önerilmez, sadece stent ya da nefrostomi kateteri varlığında veya hastanın üriner sistem enfeksiyonu varsa verilir. Sefazolin 1 gr IV veya Sefuroksim 1,5 gr IV veya Siprofloksasin 500 mg PO ( girişimden 2 saat önce) İnfektif endokardit riski olanlarda ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV e) Üreteroskopik-komplike (perkütan taş cerrahisi), komplike proksimal taş varlığında, perkutan taş ekstraksiyonu

7 7 / 23 enterokoklar, stafilokoklar Tüm hastalara profilaksi verilmeli, enfeksiyon varlığında (idrarda üreme) süre uzatılarak tedaviye geçilmelidir. Sefazolin 1 gr IV veya Sefuroksim 1,5 gr IV veya Siprofloksasin 500 mg PO ( girişimden 2 saat önce) İnfektif endokardit riski olanlarda ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV III) Açık Girişimler a) Nefrektomi, orşiopeksi gibi temiz girişimler Olası etkenler: Deri florası ve stafilokoklardır. Hastada kateter varsa gram negatif basiller etken olabilir. Önerilen antibiyotik: Sefazolin 1 gr IV b) Penil protez Olası etkenler: Deri florası, stafilokoklardır. Hastada kateter varsa gram negatif basiller etken olabilir. Sefazolin 1 gr +gentamisin 2 mg/kg IV c) Üriner traktın açıldığı girişimler: Radikal sistektomi, radikal prostatektomi gibi temiz kontamine operasyonlar enterokoklar, stafilokoklar

8 8 / 23 Sefazolin 1 gr veya Sefuroksim 1,5 gr IV veya Siprofloksasin 500 mg PO ( girişimden 2 saat önce) İnfektif endokardit riski olanlarda ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV d) Bakteriüri varlığında yapılan girişimler (üriner diversiyon, vezikovajinal fistül gibi kontamine operasyonlar) Bu grubun hepsine profilaksi yapılmalıdır. enterokoklar, anaeroplar, deri florası Önerilen antibiyotikler Sefuroksim 1,5 gr IV Sefazol 1gr + metronidazol 500 mg IV Bakteriüri varsa üreyen bakteriye göre profilaksi yapılmalıdır. d) Laparoskopik Girişimler Tek doz sefazol 1 gr IV e) Piyonefroz, kolovezikal fistül gibi kirli girişimler Bu durumda tedavi yapılmalıdır. f) Böbrek transplantasyonu Olası etkenler: Gram negatif basiller, stafilokoklar Önerilen antibiyotik Sefazolin 1-2 gr IV Postoperatif enfeksiyonu önlemek için kateter mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir.

9 9 / 23 GENEL CERRAHI I) Gastroduodenal operasyonlar, TV (Trunkal Vagotomi)+drenaj Olası etkenler: Gram negatif enterik basiller, Streptococcus spp, Enterococcus spp, B fragilis Önerilen antibiyotik Sefazolin 1 g+ metronidazol 500 mg IV Beta laktam alerjisinde Vankomisin 1 g ve gentamisin 2 mg/kg IV verilir. Profilaksi tek doz uygulanır II) Whipple s operasyonu Olası etkenler: Gram negatif enterik basiller, Streptococcus spp, Enterococcus spp, B fragilis Önerilen antibiyotik Sefazolin 1 g+metronidazol 500 mg IV Beta laktam alerjisinde Vankomisin 1 g ve gentamisin 2 mg/kg IV verilir. Profilaksi 24 saate kadar uzatılabilir. III) Kolorektal operasyonlar Olası etkenler: Gram negatif enterik basiller, anaeroplar Operasyondan 4-6 saat önce mekanik barsak temizliği Oral antibiyotikler:

10 10 / 23 19, 18, 9 saat önce eritromisin 1g+neomisin/kanamisin 1 g veya 13, 9 saat önce metronidazol 2 g+neomisin 2g IV antibiyotikler: Sefazolin 1-2 g+metronidazol 500 mg (4 saat arayla 3 doz) Ampisilin/sulbaktam g IV (3 doz) (özellikle infektif endokardit riski varsa) Beta laktam alerjisi durumunda; Metronidazol 500 mg+gentamisin 1.7 mg/kg (8 saat arayla 3 doz) Klindamisin 600 mg IV+Gentamisin 2 mg/kg (maksimum 3 doz) IV) Apendektomi Olası etkenler: Gram negatif enterik basiller ve anaeroplar Sefazolin 1 g+ metronidazol 500 mg IV Perforasyon ya da gangrenöz ise profilaksi değil, tedavi edilir. Profilaksi tek doz uygulanır V) Safra yolları a) Açık girişim Olası etken: Enterik Gram negatif basiller, S aureus, enterokoklar, Clostridium spp Sefazolin 2 g veya Sefazolin 1,5 g+ Gentamisin 2 mg/kg IV

11 11 / 23 b) Laparoskopik girişimler, yüksek selektif vagotomi ve Nissen s fundoplikasyonunda profilaksi gerekli değildir. VI) Karaciğer transplantasyonu enterokoklar, stafilokoklar Ampisilin/sulbaktam 3 g IV Profilaksi 48 saatten fazla uzatılmamalıdır. VII) Meme Cerrahisi Olası etkenler: Cilt florası (stafilokoklar, difteroidler) Önerilen antibiyotikler Sefazolin 1 gr Beta laktam alerjisi durumunda Vankomisin 1 gr veya Klindamisin 600 mg IV VIII) Herni operasyonu: a) Herni operasyonunda profilaksi gerekli değildir. b) Mesh li herni operasyonunda Olası etkenler: Stafilokoklar Önerilen antibiyotik: Sefazolin 1 gr IV IX) Penetran abdominal travma enterokoklar, stafilokoklar Sefazolin 1 gr+metronidazol 500 mg IV Ampisilin/sulbaktam 3 gr IV

12 12 / 23 GÖĞÜS CERRAHISI (ÖZEFAGUS VE PULMONER CERRAHI) Olası etken: S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, gram negatif basiller IV Sefazolin 1 gr IV veya Sefuroksim 1.5 gr IV Beta laktam alerjisi durumunda; Vankomisin 1 gr + gentamisin 2 mg/kg

13 13 / 23 KALP-DAMAR CERRAHISI I) Sternotomi, kardiopulmoner bypass ve kapak operasyonları Olası etkenler: S aureus, S epidermidis, Difteroidler, Gram negatif Sefazolin 1 g (8 saatte bir) IV Sefuroksim 1,5 g (12 saatte bir) IV Beta laktam alerjisinde vankomisin 1 g +gentamisin 2 mg/kg IV Profilaksi en fazla 72 saate kadar uzatılabilir. Klinikte MRSA ya bağlı kapak enfeksiyonları artış gösterirse vankomisin 1 g IV uygulanmalıdır. II) Kardiak pacemaker yerleştirme Olası etkenler: S aureus, S epidermidis, Difteroidler, Önerilen antibiyotik: Sefazolin 1 gr Profilaksi maksimum 24 saate kadar uzatılabilir. III) Vasküler Cerrahi Olası etkenler: S aureus, S epidermidis, Difteroidler Sefazolin 1 gr IV veya Sefuroksim 1,5 g IV Beta laktam alerjisi durumunda veya Vankomisin 1 gr +gentamisin 2 mg/kg Klindamisin 600 mg IV ASHP kılavuzuna göre 24 saate uzatılabilir. IV) Periferik damar operasyonları

14 14 / 23 Olası etkenler: S aureus, S epidermidis, Difteroidler Sefazolin 1 gr IV Diabetik ayak ya da abdominal vasküler cerrahi ise Sefazolin 1 gr+metronidazol 500 mg IV Ampisilin/sulbaktam 1,5 gr IV ASHP kılavuzuna göre 24 saate uzatılabilir.

15 15 / 23 ORTOPEDIK CERRAHI I) Protez yerleştirme Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Önerilen antibiyotik : Sefazolin 1 gr IV Profilaksi 24 saate kadar uzatılabilir. II) Açık kırık operasyonunda Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Önerilen antibiyotik: Sefazolin 1-2 gr (grade I-II 1 gr ve Grade III 2 gr) IV Beta laktam alerjisinde vankomisin 1g IV Profilaksi 24 saate kadar uzatılabilir. III) Komplike kırık operasyonu Olası etkenler; S aureus, S epidermidis, gram negatif enterik basiller Sefazolin 1-2 gr +Gentamisin 2 mg/kg IV Profilaksi 24 saate kadar uzatılabilir. III) İnternal fiksatör Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Sefazolin 1 gr IV Profilaksi 24 saate kadar uzatılabilir. IV) Vertebra cerrahisi Olası etkenler: : S aureus, S epidermidis Önerilen antibiyotikler Sefazolin 1 gr IV Profilaksi tek doz uygulanır IV) Diğer Ortopedik operasyonlar Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Önerilen antibiyotikler

16 16 / 23 Sefazolin 1 gr IV JINEKOLOJIK CERRAHI I) Sectio anaerop ve enterokoklar, grup B streptokoklar Sefazolin 2 gr veya Ampisilin 2 gr veya Beta laktam alerjisi durumunda; Vankomisin 1 gr+ metronidazol 500 mg+gentamisin 2 mg/kg Kord bağlandıktan sonra tek doz olarak uygulanır. II) Abortus anaeroplar, B grubu streptokoklar, enterokoklar Önerilen antibiyotik: Doksisiklin 300 mg PO ve/veya sefazolin 1 gr IV III) Histerektomi (vajinal, abdominal, radikal) anaeroplar, B grubu streptokoklar, enterokoklar Sefazolin 1 gr (yüksek risklide 2 gr IV) veya Sefuroksim 1.5 gr IV veya Ampisilin/sulbaktam gr (özellikle infektif endokardit riski olanlarda) Beta laktam alerjisi durumunda;

17 17 / 23 Klindamisin 600 mg +gentamisin 2 mg/kg/ siprofloksasin 400 mg / aztreonam 1 g IV veya Metronidazol 500 mg IV+gentamisin 2 mg/kg/siprofloksasin 400 mg IV KULAK BURUN BOĞAZ I) Baş Boyun Cerrahisi (mukozadan geçilirse) Olası etkenler: Oral aerop ve anaeroplar, S aureus, Streptococcus spp Sefazolin 2 gr ve metronidazol 500 mg IV veya Klindamisin 600 mg IV Profilaksi maksimum 24 saat uygulanır. II) Kulak, burun ve sinus operasyonlarında profilaksi gerekli değildir. Beyin Cerrahisi I)Kraniotomi Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Sefazolin 1 gr Beta laktam alerjisinde vankomisin 1 gr IV II) Sinüsün açıldığı kraniotomiler Olası etkenler: S aureus, S epidermidis, anaeroplar

18 18 / 23 Sefazol 1 gr +metronidazol 500 mg IV Profilaksi süresi 24 saati aşmamalıdır. II) Spinal cerrahi Profilaksi için hastaya göre karar verilir. Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Sefazol 1 gr IV+ Gentamisin 160mg Beta laktam alerjisinde vankomisin 1 gr IV III) Enstrüman uygulanan spinal cerrahiler Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Önerilen antibiyotik: Sefazol 1 gr IV Profilaksi süresi 24 saati aşmamalıdır III) Şant operasyonu Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Önerilen antibiyotikler Sefazolin 1 gr Beta laktam alerjisinde vankomisin 1 gr IV MRSA menenjitlerinde artış görülürse vankomisin 1 gr IV uygulanır

19 19 / 23 PLASTIK VE REKONSTRÜKTIF CERRAHI 1) Meme Cerrahisi, abdominoplasti Olası etkenler: Cilt florası (stafilokoklar, difteroidler) Önerilen antibiyotikler Sefazolin 1 gr eta laktam alerjisi durumunda Vankomisin 1 gr veya Klindamisin 600 mg IV 2) Baş Boyun Cerrahisi (mukozadan geçilirse) Olası etkenler: Oral aerop ve anaeroplar, S aureus, Streptococcus spp Sefazolin 2 gr ve metronidazol 500 mg IV veya Klindamisin 600 mg IV 3) Yüz germe, bleferoplasti Profilaksi gerekli değildir. 4) Genitoplasti, kemik ya da kartilaj greftli rinoplasti Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Sefazolin 1 gr IV 5) Yanık debritmanı Olası etkenler: Cilt florası Sefazolin 1 gr IV Profilaksi 24 saatten fazla olmamalıdır.

20 20 / 23 6) Cilt lezyonu ya da skar revizyonu, lipoplasti Hastanın ek hastalıkları varlığında ve girişim yapılan alanın özelliğine göre PREC uzmanı tarafından profilaksi yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Olası etkenler: S aureus, S epidermidis Sefazolin 1 gr IV Kaynaklar: 1. ASHP (American Society of Health System Pharmacists): Committee: ASHP commission on therapeutics ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) Committee: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. The hospital infection control practices advisory committee. Guideline for prevention of surgical site infection, Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: IDSA (Infectious Diseases Society of American): Committee: Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994; 18: Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy st ed. Vermont: Antimicrobial Therapy Inc. 2001: SIS (Surgical Infection Society) Committee: Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Arch Surg 1993; 128:

21 21 / Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmel Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000; 101: Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevantion Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery; an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38: Engelman R, Shahian D, Shemin R et al. The society of thorasic surgeons practice guideline series: antibiotic prophylaxis in cardiac surgery, part: II: antibiotic choice. Ann Thorac Surg 2007; 83: Fonseca S N S, Kunzle SRM, Junqucira MJ et al. Implementing 1-dose antibiotic prophylaxis for prevention of surgical site infection. Arch Surg 2006; 141: Kasteren MEE, Manniön J, Ott A, Kullberg B-J, Boer AS, Gyssens IC. Antibiotic prophylaxis and the risk surgical site infection following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007; 44: American Urological Association. Best on practice policy statement on: urologic surgery antimicrobial prophylaxis.

22 22 / 23 TABLO 1. CERRAHI PROFILAKSIDE KULLANILAN ANTIBIYOTIKLERIN ÖZELLIKLERI Antibiyotiğin yarılanma ömrü Antibiyotik Böbrek fonksiyonu normal KRY İnfüzyon süresi Standart doz Maksimum doz Ek doz aralığı Aztreonam 1,5-2 saat 6 saat 3-5 dk 1-2 g IV 2 g 3-5 saat Siprofloksasin 3,5-5 saat 5-9 saat 60 dk 400 mg IV 400 mg 4-10 saat Sefazolin 1,2-1,5 saat saat 3-5 dk 1-2 g IV 2 g 2-5 saat Sefuroksim 1-2 saat saat 3-5 dk 1,5 g IV 50 mg/kg 3-4 saat Klindamisin 2-5,1 saat 3,5-5 saat dk mg IV 3-5 mg/kg 3-6 saat (dk da 30mg dan fazla verilmez Gentamisin 2-3 saat saat dk 1,5-2 mg/kg IV saat Metronidazol 6-14 saat 7-21 saat dk 500 mg-1 g 15 mg/kg 6-8 saat başlangıç dozu; sonra 7,5 mg/kg Vankomisin 4-6 saat 44,1-405,1 saat 1 g 60 dk dan daha kısa sürede verilemez 1 g mg/kg 6-12 saat

23 23 / 23 Gözden Geçirme ve Onaylama: Süreç sahibinin gözden geçirmesi: Yönetim temsilcisinin gözden geçirmesi: Yönetimin onayı: : Tarih :