VİTAL BEYAZLATMA. T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı BİTİRME TEZİ. Stj. Dişhekimi Gözde GÖLBAŞI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı VİTAL BEYAZLATMA BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gözde GÖLBAŞI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Beyser PİŞKİN İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER Giriş. 1 Genel Bilgiler DİŞLERDE RENK DEĞİŞİKLİKLERİ 1.1. Dış Etkenlerle Oluşan Renk Değişiklikleri İç Etkenlerle Oluşan Renk Değişiklikleri Odontogenesiz Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Okronozis Porfiri Yeni Doğanda Görülen Kan Hastalıkları Amelogenezis İmperfekta Dentinogenezis İmperfekta Hipoplazi Florozis Tetrasiklin Renklenmeleri Odontogenesiz Sonrasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Travma Diş Yapıları Metaller Dental Materyaller. 8

3 2. BEYAZLATMADA KULLANILAN MATERYALLER 2.1. Hidrojen Peroksit Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Karbamit Peroksit Karbamit Peroksit Solüsyonları Karbopol İçeren %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Yavaş O 2 Serbestleyenler) Karbopol İçermeyen %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Hızlı O 2 Serbestleyenler) %15 lik Karbamit Peroksit Solüsyonu Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizması BEYAZLATMA AJANLARININ DOKULAR ÜZERİNDE ETKİSİ 3.1. Diş Dokuları Üzerine Etkileri Yumuşak Dokular Üzerine Etkileri Restorasyonlar Üzerine Etkileri. 16

4 4. VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 4.1. Termokatalitik Beyazlatma Tekniği Mikroabrazyon Tekniği Croll un Mine Mikroabrazyon Tekniği Tekniğin Uygulanma Şekli Mc Innes Tekniği Tekniğin Uygulama Şekli Gece Koruyuculu (Nightguard, Home Bleaching) Beyazlatma Tekniği Tekniğin Uygulanma Şekli Gece Koruyuculu Beyazlatma Tekniğinin Avantajları Gece Koruyuculu Beyazlatma Tekniğinin Endikasyonları Gece Koruyuculu Beyazlatma Tekniğinin Kontrendikasyonları Görünür Işık İle Beraber Uygulanan Beyazlatma Tekniği Tekniğin Uygulama Şekli Lazer Kullanımı İle Birlikte Uygulanan Beyazlatma Tekniği Kombine Tedavi (Ofis-bleaching ve Home-bleaching). 30 Tartışma ve Sonuç Özet Kaynaklar 35 Özgeçmiş 40

5 ÖNSÖZ Vital beyazlatma adlı tez çalışmamda yardımlarından dolayı Sayın Prof. Dr. Beyser Pişkin e ve tüm hayatım boyunca maddi, manevi desteğini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. İzmir, Stj. Dişhekimi Gözde GÖLBAŞI

6 GİRİŞ İnsanlarda diş renkleri, tıpkı ten renkleri gibi farklılık gösterir. Bazı kişiler doğuştan şanslı olarak beyaz diş rengine sahipken bazıları genetik olarak daha koyu diş rengiyle doğarlar. Dişlerdeki renk bozukluklarının yarattığı estetik sorun uzun yılardır araştırmalara konu olmuş ve beraberinde çok sayıda beyazlatma ajanı ve tekniği getirmiştir lü yılların başlarına kadar kötü renk kazanmış dişler altın ile kaplanmış veya çekilerek protez yapılmıştır. Bu uygulamalar diş dokusunun bir kısmının ya da tümünün kaybına sebep olduğu için klinisyenler, dişin kendi dokularını koruyarak sadece rengini değiştiren tedavi yöntemlerini araştırmışlardır. Bu amaçla pek çok kimyasal madde denenmiştir. Truman 1864 te Chlorine adı verilen asetik asit ve kalsiyum hidroklorit solüsyonunun karışımını, 1877 yılında Chaplle oksalit asidi, 1879 da Taft ve Alkinson hidroklorürleri, 1893 de %3 Pyrozonu kullanmışlardır lerde beyazlatma işlemini hızlandırmak amacıyla elektrik akımı kullanılmıştır yılında Rossental ultraviole dalgalarını kullanmıştır yılında Abbot %30 luk H 2 O 2 yi ısı ve ışık yardımıyla kullanmayı önermiştir ın sonlarında Nutting ve Poe sodyum perborat karıştırıldığında oluşan sinerjetik etkiden dolayı, pyrozon yerine bu karışımı kullanmayı önermişlerdir de McInnes %35 süperoksol, anestezi eteri ve HCl karışımını vital dişleri beyazlatmada kullanmıştır. İnce grenli pomza ile %38 lik HCl karıştırarak hazırlanan solüsyonun mine üzerindeki lekelerin beyazlatılması amacıyla kullanılması da önerilmiştir. %10 luk karbamit peroksit ile evde yapılabilen beyazlatma 1960 lı yıllarda Klusmier tarafından önerilmesine rağmen, teknik 1989 da Haywood ve Heymann tarafından gece koruyuculu vital beyazlatma olarak tanıtılmasına kadar fazla ilgi görmemiştir. Bu tanıtımdan sonra ise ilgi her yıl daha da büyüyerek artmıştır. Toplum içinde gittikçe artan sayıda kişinin bu türde uygulama yaptırması, yazılı ve görsel basının konuyu yakından takip etmesi, kişilerin ağartma tedavilerine olan ilgisini ve güvenini arttırmıştır. Hoş bir gülümsemenin yolu düzgün ve beyaz dişlerden geçmektedir. Diş hekimliğinde kaydedilen gelişmelerle, doğru tanı ve tedavi planı ile artık renklenmiş dişleri, ağartıcı maddelerle bembeyaz hale getirmek mümkündür.

7 GENEL BİLGİLER 1. DİŞLERDE RENK DEĞİŞİKLİKLERİ Modern toplumlarda bireyler dişlerinin görünümünü önemserler. Hatta dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları kişide psikolojik rahatsızlıklara kadar varan problemlere neden olabilir. Diş hekimliğinde estetik restoratif maddelerin gelişmesiyle pek çok renk, şekil, konum bozukluğu kolaylıkla çözümlenebilmektedir. Ancak renklenmiş dişlerin çeşitli kimyasal ajanlarla ağartılması daha konservatif bir yöntem olması sebebiyle öncelikle tercih edilmektedir. Günümüzde ağartma tedavilerinde oldukça kolay uygulanabilen materyal ve yöntemler geliştirilmiştir. Toplum içinde gittikçe artan sayıda kişinin bu türde uygulama yaptırması, yazılı ve görsel basının konuyu yakından takip etmesi, kişilerin ağartma tedavilerine olan ilgisini ve güvenini arttırmıştır. Normal mine mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu defa gri görünür. Minesi daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renk görünür. Yaşlanma, hem aşınma hem de muhtelif iyon ve molekülerin mineye infiltrasyonu sonucu dişin renginin koyulaşmasına yol açar. Ayrıca sekonder ve tersiyer dentin oluşumu ve pulpa taşları da dişin renginin koyulaşmasına neden olan faktörlerdir(1,2). Diş renklenmeleri iki türlü olur. Birincisi; dış etkenlere bağlı lekelerdir. Dişlerin üzerine dışarıdan gelen çeşitli maddelerin birikimi ile olur. İkincisi; dişin iç kısmındaki çeşitli reaksiyonlar nedeni ile veya bazı sistematik hastalıkların etkisi ile mine ve dentin dokularının içinde oluşan renklenmelerdir(1,2) Dış Etkenlerle Oluşan Renk Değişiklikleri Ekstrensek renk değişiklikleri ağız yoluyla alınan maddelerin dişin yüzeysel tabakası olan diş minesinin rengini değiştirmesi ile gerçekleşir(2). 2

8 a. Diş sürdüğünde dişin üzerini kaplayan nasmyth zarı zamanla aşınır. Kromojenik bakteriler ve yiyeceklerle boyanarak kolede birikir ve de koyu yeşil-siyah bir görünüm alır(1). b. Zayıf oral hijyene bağlı mine dokusunun renk değişiminde, dişlerin üzerine biriken musinöz tabaka gözükmez. Ancak kromojenik bakteriler, yiyecek, pigment ve boyalarla boyanarak görünür hale gelir. Ağzın kendi kendini temizleyemediği yüzeylerde dökülmüş epitel artıkları, yemek artıkları, bakteri ve mantarlar birikir. Daha sonra koyu yeşil-siyah ve adeta çakmak taşı görünümünü alırlar(3,4). c. Kahve, çay, sigara, puro, tütün, safran ve kırmızı biber gibi etkenler de ekstrensek renk değişikliğine sebep olurlar. Sigara ve puro dişlerin servikal seviyesi civarında ve dile bakan yüzlerinde yeşil kahveden siyaha kadar değişebilen renk değişikliği meydana getirebilirler. Bu tür renk değişikliğinin minede bulunan çukur, çatlak ve defektlerin olduğu yerlerden temizlenebilmesi çok güçtür(1). Tütün çiğneyenlerde boya diş minesini geçerek daha derine gider ve koyu boyar. Kahve ve çay genellikle kahve-siyah olan ciddi inatçı bir renk değişikliği yapar(5). d. Dış etkenler bağlı renklenmeler bakterilerle olabildiği gibi çeşitli elementlerle de olabilir. Kimyasal olarak sıklıkla dişlerin üzerinde toplanan demir, manganez, gümüş, bakır, nikel, civa, baryum, titanyum, strensiyum, nitrik asit gibi elementlerle meydana gelebilir(1,6). e. Marijuana, dişetlerinin hemen üzerinde dişin servikal kısmında keskin yüzük şeklinde koyu kahve veya siyaha kadar varan renk değişikliklerine neden olur. Bu tür renk değişiklikleri hava veya ultrasonik temizleme yöntemleri ile profilaksiye iyi yanıt verir. Dış etkenlere bağlı olarak oluşan renk değişiklikleri beyazlatma işlemi ile başarılı bir şekilde tedavi edilirler. Fakat renk değişikliğine neden olan ajana sürekli maruz kalınıyorsa tedavi başarısız olabilir. Bu gibi durumlarda hastalara alışkanlıklarından vazgeçmesi önerilmelidir. Ancak hastalar bu durumdan hoşlanmayabilirler(5,1) İç Etkenlerle Oluşan Renk Değişiklikleri Intrensek diş renklenmelerinin endojen ve eksojen kaynaklı birçok nedeni vardır. Bu değişimler odontogenesiz anında olabildiği gibi sonrasında da oluşabilir. İntrensek renklenmeleri şu şekilde sınıflayabiliriz(5): 3

9 Odontogenesiz Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Okronozis Tirozin ve fenilalanin tam olmayan oksidasyonu hemogentisik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur. Ağartmaya yanıt vermez(5). Alkaptonüri veya fenil ketonüri olarak da adlandırılır. Koyu renkli pigmentlerin kemikler, eklemler, kulak, burun kıkırdaklarında ve sklerada birikimi ile karakterize olan resesif bir metabolizma bozukluğudur(5) Porfiri Çok az görülen metabolizma hastalığıdır. Çoğunlukla konjenitaldir fakat sonradan da kazanılabilinir. Hastalığın gastrointestinal, nörolojik ve psikolojik belirtileri vardır. Hematoporfirin pigmenti dişlerde karakteristik kırmızı-kahverengi renklenmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak adlandırılır. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve semente yayıldığından kaldırılamaz. Bu durum diş ultraviyole ışığın altında muayene edildiğinde floresan kırmızısı renk ile belirgindir(5,4,7) Yeni Doğanda Görülen Kan Hastalıkları Yeni doğanda görülen Eritroblastosis fötalis ve Icterus gravis neonatarum şiddetli sarılık oluşturabilir. Bebeğin ve annenin kan uyuşmazlığı nedeni ile eritrositlerin hemolizi ile karakterizedir. Bu hastalığın görüldüğü çocuklarda süt dişlerinde hipoplazi ile beraber veya ayrı olarak dolaşımdaki kan pigmentleri süt dişlerini ve daimi dişleri boyayabilir. Dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah veya esmer kahverengi renklenmeler gösterebilir. Yaşayan olgularda görülen yeşil renkli diş oranı %10 dur. Bu oran sarılığın süresi ile ilgilidir. Yeşil boyanmada ön kesiciler bütünü ile boyanırken yan keserler, küçük ve büyük azılar kısmen boyanır. Bu dişlerin tedavisi gereksizdir. Çünkü çocuk büyüdükçe kaybolur. Ayrıca sickle cell anemia ve Thalassemia gibi diğer herediter kan hastalıklarında küçük yaşta hastalık başlamış ise sürekli dişlerde pigmentasyon görülür(5,4,7). 4

10 Amelogenezis İmperfekta Genelde herediter bir defekt olarak kabul edilir ve her iki dentisyonda da mineyi etkiler. Otozomal dominant ve otozomal resesif geçişler gösterebilir. Amelogenezis imperfektanın hipoplastik, hipomature ve hipokalsifik olmak üzere üç şekli vardır. Klinik olrak kurunlar, düzensizlikler ve çukurcuklar gösterseler bile sarı, düz, parlak ve sert yapıdadır. Hipomature tipte ise mine kalınlığı normaldir. Fakat minenin matriks yapısındaki bozulmadan dolayı mine yüzeyinde çukurcuklar ve gözenekler olur. Bu durum kolay renklenmelere zemin hazırlar. Hipokalsifik amelogenezis imperfekta da mine normal kalınlıkta olup yumuşaktır. Bu nedenle erüpsiyondan sonra dişler kısa sürede aşınır. Kuronlar beyazdan kahverengiye dönük opal bir renk gösterir. Çoğunlukla yüzey düzensizdir ve kolay kırılma görülür. Amelogenezis imperfekta gösteren dişler kuronlarla restore edilir. Böylece uygun estetik, pulpanın korunması ve etkili bir hijyen sağlanır(5,8) Dentinogenezis İmperfekta Dişin rengini, şeklini ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Diş yapılarını etkileyen herediter distrofilerin en çok görülenidir. Süt dişlerini daha fazla etkiler. Erüpsiyondan sonra dişlerin renkleri normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya gri-kahverengi renk alır. Çoğu vakada mine kırılgandır ve dentin kanalları açığa çıkarak gıda pigmentleri ve kromojenik bakterilerin sızıntısı ile yumuşak dentinde boyanma oluşur. Dentinogenezis imperfektanın tedavisi amelogenezis imperfektadan daha güçtür. Çoğu zaman dişlerin kuronla kaplanması tek çaredir(5,8) Hipoplazi En sık karşılaşılan renklenmeler hipoplazi renklenmeleridir. Hipoplazi etiyolojisinde rol oynayan pek çok neden bu renklenmelere neden olabilir. Etiyolojik faktörlere bağlı olarak minedeki defektin büyüklüğü, şekli ve şiddeti değişiktir. Sıklıkla süt dişi kökünün lokal enfeksiyon ve travmalarının, kalıcı dişin formasyon ve/veya kalsifikasyonunu etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Dişlerin gelişim döneminde geçirilen yüksek ateşli enfeksiyon hastalıkları da bu hipoplaziye neden olabilir. Genellikle üst ve alt kesici dişlerde görülür. Simetrik olabildiği gibi asimetrikte olabilir. Patolojinin lokalizasyonu etken faktörün 5

11 patılojisini yansıtır. Minedeki lezyonlar genellikle beyazdır. Bununla birlikte travmalarla oluşan kanamalarda, hemoglobin yıkım ürünlerinin mineralizasyon esnasında mine içine girmesiyle dişler renklenmiş olarak da sürebilir. Renklenme yüzeyel ve hafif olduğunda beyazlatmaya çok iyi cevap verir. 2-3 seansta rahatlıkla ağartılabilir Florozis Mine renklenmelerinin en çok görülen nedenidir. İçme suyunda flor oranının 1 ppm den fazla olduğu bölgelerde görülen endemik bir diş bozukluğudur. Renklenme, vakanın şiddetine göre opak noktalardan sarı-kahverengi şeritlere kadar değişir. Florozis şiddeti, absorbe edilen flor miktarıyla direkt ilişkilidir. Dişin erüpsiyonundan birkaç sene sonra dıs kaynaklı kahverengi boyama oluşur. Floroziste renklenme tipik olarak simetriktir ve sıklıkla beyazlatma, resin restorasyon veya ikisinin kombinasyonuyla tedavi edilir(5,8) Tetrasiklin Renklenmeleri Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotiktir ve 1948 de kullanılmaya başlanılmıştır. Araştırmacılar 1960 lı yıllarda kistik fibrozisli hastalarda tetrasiklin tedavisi ile diş renklenmeleri arasında ilişki kurmuşlardır. Kline ve ark. tetrasiklinin plasenta bariyerini aşabildiğini göstermişlerdir. Süt dişleri gebeliğin 4. ayında kalsifiye olmaya başlamaktadır. Daimi diş kuronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon ortalama 8 yaşa kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için tetrasiklin gebe, süt veren kadınlar ve 14 yaş grubuna kadar olan çocuklara zorunlu olmadıkça verilmemelidir(2). Tetrasiklin molekülleri kan dolaşım yoluyla pulpa ve dentin dokusuna ulaşır. Kalsiyuma yüksek afinitesinden dolayı mineralizasyon esnasından dentine tatrasiklin kalsiyomortofosfat kompleksi oluşturarak bağlanır. Minenin daha fazla Ca içermesinden dolayı tetrasikline daha fazla afinitesi beklenir ancak durum bunun tam aksidir. Tetrasiklinin dentin apatit kristalleri üzerine absorbe olduğu gösterilmiştir. Bu kristaller minenin apatit kristallerinden küçüktür dolayısıyla daha büyük toplam yüzey alanı vardır. Bu nedenle tetrasiklin dentinde daha etkili bir renklenme yapar, mineyi etkilemez. Mine renklenmeden etkilenmese bile alttaki dentinin rengini yansıttığı için mine de renklenmiş gibi gözükür. Minenin kalınlığı kole bölgesinde daha ince olduğu için renklenme bu bölgede daha yoğun görülür. 6

12 Tetrasiklin mineyi başka bir yolla daha etkileyebilmektedir. Ameloblastları yaralayarak hipoplazik defektler oluşturmaktadır. Minede hatalı mineralizasyonlara neden olabilmektedir. Böylece defektler tetrasiklinin karakteristik koronal renklenmesi ile beraber bulunduğunda beyazlatma işlemikontrendike olur. Böyle dişlerde asit-etching rezin sistemi ile tedavi düşünülür. Hafif gri kahverengi lekelerde vital beyazlatma işlemi ile daha başarılı olunmaktadır. Koyu gri kahverengi lekelerde çok iyi sonuç alınmaktadır. Genç dişlerde öncelikle rezin veneerler yapılır, daha sonra bunlara kuron yapılır(5) Odontogenesiz Sonrasında Oluşan İntrensek Renklenmeler Travma Travma diş pulpasında hemorajiye ve kan pigmentlerinin dentin kanallarına nüfuzuna neden olur. Açıkta kalan alyuvarlarda hemoliz olur ve hemoglobin açığa çıkar. Hemoglobinde birkaç gün içinde dekompoze olur, demir serbest kalır. Serbest demir ile hidrojen sülfürün birleşmesiyle siyah renkli demir sülfat oluşur. Böylece başlangıçtaki pembe renklenme, haha sonra kırmızı-kahverengiye dönüşür. Pulpa nekroz olmadığında, kuron yaralanmasından sonraki birkaç hafta içinde orijinal rengine döner. Renklenme periyodunun uzaması çoğunlukla pulpa nekrozunu gösterir. Pulpanın harap olması ile endodontik tedaviye başlanması arasında geçen süre, renklenmeyle ve daha sonraki beyazlatma işlemleriyle direkt ilgilidir. Bu renk bozan maddeler, pulpa odasında ne kadar uzun süre kalırlarsa, dentin kanallarının içine o kadar nüfuz eder. Beyazlatma işlemlerinden iyi bir sonuç alınması da o kadar güç olur. Ayrıca vital pulpanın çıkarılmasından sonra pulpa odasındaki tüm kan artıkları temizlenmelidir. Bu temizleme işlemi dentini boyadığı bilinen maddelerle yapılmamalıdır(5,9,10) Diş Yapıları Yaşlanma, sekonder-tersiyer dentin oluşumu, pulpa taşları ve minedeki aşınmalar dişlerin sonradan sarı kahverengine doğru renklenmesine neden olur(5). 7

13 Metaller Direkt kontakt, oksidasyon, kan akımı ve tükürük presipitasyonu vasıtasıyla dentin, sement veya mineye birikebilir. Renklenme, metaller vasıtasıyla oluştuğunda kuru pigmentlerden farklı olarak internal beyazlatma daha başarılıdır ve olayın tekrarlama şansı azalır. Metalik boyanmanın en çok görülen nedeni, gümüş amalgam restorasyonlarından sonra galvanik akım sonucu oluşan korozyondan ve sülfit olarak çökelen civa iyonlarının dentin kanallarına nüfuz etmesi ile dentin yeşilimtrak griden siyaha kadar değişik renkler göstermesidir. Civa, bizmut, nikel, krom kapsayan endüstriyel tozlar ve dumanlar minede birikebilir. Uzun süreli temaslar mine, dentin, sementin derin olarak boyanmasına neden olurlar. Nikel ve krom yeşil, bizmut gri-mavi bir renklenme meydana getirir. Organik pigment ihtiva eden ve geniş olarak kavite sterilizasyonunda kullanılan kreazol, fenol gibi maddeler de dentin ve sementi boyar(5,11,6,7) Dental Materyaller Poli-antibiyotik patlar, esansiyel yağlar, iyotlu solüsyonlar, terapotik ajanlar içeren materyaller dişlerde renklenmeye neden olabilir. Gümüş içeren kanal dolgu maddeleri ve iyodoform patı da renklenmeye neden olabilmektedir. Ayrıca geçici dolgu maddelerinin bazıları diş renklenmesine neden olur. Bunların başında çinko oksit öjenol gelir. Bu maddenin içindeki öjenol, dişlerin rengini değiştirebilen reçineli maddeler oluşturur. Çok az miktarda çinko oksit öjenolün pulpa yan duvarlarında kalması dentinin boyanmasına neden olabilir. Bunu önlemek için dolgu yapılmadan önce kavitenin yan duvarları güzelce temizlenmelidir. Ayrıca ortodontik uygulamalarda bildirilen beyaz nokta lezyonlarının tedavilerinde endike olmakla birlikte bu tür lezyonlar aparey kaldırıldıktan 1 ay sonra spontan olarak remineralize olabilir. Beyazlatma tedavisine başlamadan önce belli bir sürenin (2-3 ay) geçmesi daha yararlıdır(6,12,13). Koronal restorasyonlarda kullanılan amalgam, içeriğindeki civa ve gümüşe bağlı olarak gri-siyah renklenmeye yol açar. Ayrıca kompozit restorasyonlar da zaman içinde renk değiştirerek veya mikrosızıntı sebebiyle renklenmeye neden olabilirler. Benzer şekilde korozyona uğrayan ve mikrosızıntı gösteren pinler renklenme sebebi olabilir. Metalik bileşenlerin yol açtığı renklenmeler ağartma işlemlerine iyi yanıt vermedikleri için oldukça önemlidir. 8

14 2. BEYAZLATMADA KULLANILAN MATERYALLER 2.1. Hidrojen peroksit Beyazlatma ajanları içinde dişlerin beyazlatılmasında kullanılan madde hidrojen peroksitin sudaki %30 luk solüsyonudur. Bu solüsyon süperoksol diye adlandırılır ve baya uzun bir süredir ofis beyazlatma tekniklerinde kullanılmaktadır. Renksiz ve kokusuz bir sıvıdır. Koyu renkli cam ve plastik kapaklı şişelerde, buzdolabında saklanmalıdır. Çünkü sıcak ortamda spontan oksijen çıkmasına neden olmaktadır. Solüsyonun etkinliği süperoksol içeren godeye %3 lük hidrojen peroksitin bir damla damlatılması ile anlaşılır. Oluşan köpürme %30 luk hidrojen peroksitin hala etkili olduğunu gösterir. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temasta bırakılmamalıdır. Hidrojen peroksitin %25 lik solüsyonuna pyrozon denir. Pyrozon, süperoksola bağlı etkiler taşır ancak bulantı verici kokusu vardır ve şişenin kapağı açılınca stabilitesini kaybeder. Eterin düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha iyi difüzyonunu sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için dentin kanalları nemliyse difüzyon daha güç olur. Bu nedenle kavite kurutulmalıdır. Oysaki süperoksol su içerdiği için, dentin kanallarındaki nem, difüzyona engel olmaz. Aksine su varlığında, süperoksolun difüzyonu artabilir. Çünkü su ile süratle karışabilir(14,13). Bu nedenle süperoksol intrakoronal beyazlatmada tercih nedeni olup, hidrojen peroksitin eterle olan bu karışımı florozisli dişlerde olduğu gibi yüzeyel beyazlatmanın yapılacağı durumlarda da uygulanabilir(13). Süperoksol da pyrozon da oldukça kostiktir. Bu solüsyonlar deri ile temas ederse beyaz bir leke oluşur. O kısım hemen yıkanmalı, kurutulmalı ve ağrı için merhem veya saf vazelin sürülmelidir. Beyazlık çoğu kez birkaç saat içinde kaybolur. Solüsyonlar mukoza veya dişetine temas ederse daha da ağırlaşır, beyazlaşma ve birkaç gün ağrı tablosu ortaya çıkar. Gözlerle temas halinde ise vakit geçirmeden bol su ile yıkanmalıdır. Bununla beraber daha uzun süreli kontakt şiddetli yanma oluşturur. Bu nedenle hasta ve hekimin gözleri, deri ve mukozası korunmalıdır(4,15). 9

15 Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Süperoksol %35 lik sulu solüsyon (Union Broach Co.) Starbrite %35 lik jel solüsyon (Starbite lab.) Accel %35 lik solüsyon (Brite smile systems, Inc.) Denta-lite plus %25 lik solüsyon (Challenge Products) H 2 O 2 nin son yıllarda kullanılan konsantrasyonu %1-10 arasında değişir ve jel formundadır. Bunlar; Peroxyl %1.5 luk jel solüsyonu (Colgate-Hayt Lab.) Brite smile %1-10 luk solüsyon (Brite-smile systems Inc.) Naturel white %6 lık jel solüsyon (Aeshete Lab.) Hidrojen peroksitin %30-35 lik konsantrasyonlarının jel formları da vardır. Jellerin kullanımı sıvı preparatlardan daha kolay ve kontrollüdür. Bunların asit veya ısı uygulamaksızın kullanımı uygun görülür Karbamit peroksit Vital beyazlatma tekniği için kullanılan materyallerin en üstün ve orijinal tipi karbamit peroksittir. Eskiden %30 luk karbamit peroksit preparatları ağız yaraları, protez irritasyonları, post dental irritasyonlar gibi minör oral inflamasyonların intraoral tedavisinde kullanılırdı. Günümüzdeyse beyazlatma uygulamalarında, iyi adapte edilmiş gece koruyucusu biçimindeki plak içerisine aplike edilerek dişlerle kontakt halinde olacak şekilde uygulanır(16). Karbamit peroksit solüsyonları doku ve tükürükle kontakt haline geldiğinde içinde bulunan bileşiklere ayrılmaktadır. %10-15 lik karbamit peroksit solüsyonu, %3-5 hidrojen peroksit ve %7-10 üreye dönüşür. Üre, amonyak ve karbondioksit olarak parçalanırken, hidrojen peroksit de içindeki oksijen ve suya parçalanır(16). Günümüzde varolan karbamit peroksit beyazlatma ajanlarının %10-16 lık ve %35 lik karbamit peroksitlerdir. Genelde bu ürünlerdeki jel maddesi biyoadeziv karbopol 10

16 (Carboxypoly methylene polymer) dir ve bu ürünler karbopol varlığına ve yokluğuna göre ikiye ayrılır. Karbopol, beyazlatma ürününü kalınlaştırıcı, dişe adezyonu arttırıcı ve içeriğindeki peroksitten oksijen salınım süresini uzatıcı etki göstermektedir. Karbopol içermeyen beyazlatma ajanlarında oksijen salınımı son derece hızlıdır. Bu nedenle karbopol içermeyen ajanların karbopol içerenlerin aksine plak içine yerleştirildikten 1 saat sonra tekrar yenilenmeleri gerekmektedir. Karbopollü ürünlerde ise oksijen salınım süresinin uzatılmış olmasına bağlı olarak oksijenin tümünün salınımının gerçekleşmesi için ağız içinde en az 2-3 saat tutulması gerekmektedir. Böylece karbopollü ürünler tedavi için daha az beyazlatma ajanının yeterli olmasına neden olmaktadırlar. Klinik gözlemler, karbopollü ürünlerin karbopolsüzlere oranla çok daha etkin sonuçlar elde edildiği şeklindedir Karbamit Peroksit Solüsyonları Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanları karbopol varlığına veya yokluğuna göre sınıflandırılır(7) Karbopol İçeren %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Yavaş O 2 Serbestleyenler) Proxigel Dental-bride (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat carparate) Ultralite (Ultra Lite Inc.) Opalasence (Ultradent Products Inc.) Karbopol İçermeyen %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Hızlı O 2 Serbestleyenler) Gly-Oxide White Bride ( Omni International) Dental-lite (Challenge Products) 11

17 %15 lik Karbamit Peroksit Solüsyonu Nu-smile (MSM innovations) Nu-smile preparatının orijinal yapılmış olanı karbopol içermez, fakat daha sonraki solüsyonlar karpobol içerir. Hızlı oksijen serbestleyen karbamit peroksit solüsyonları 1 saatten az bir sürede içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş serbestleyen total oksijen serbestlenmesi için 2-3 saat gerekmektedir. Karbamit peroksit solüsyonlarının başında proxigel gelir, içeriği ise; %10 karbamit peroksit Carbomer 940 Gliserin Fenasetin Fosforik asit Tatlandırıcılar Trolamine den oluşur. Karbopol içermeyen karbamit peroksit solüsyonu olan Gly-Oxide in içeriği ise; %10 karbamit peroksit Sitrik asit Gliserin Fosforik asit Propilen glikol Sodyum stonat Su ve diğer içeriklerden oluşur. Karbamit peroksit solüsyonunun daha yüksek konsantrasyonları (%35 gibi) ofis beyazlatma teknikleri için uygun bulunmuştur. Bu %35 lik solüsyonun, H 2 O 2 solüsyonu kadar kostik olmadığı görülmüştür. 12

18 2.3. Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizması Beyazlatma amacıyla kullanılan ajanların tümü direkt ya da indirekt oksitleyicilerdir ve etki mekanizmaları şu şekilde olmaktadır(17,18,6). Yarı geçirgen bir zar olan mineden geçebilmeleri, peroksitin molekül ağırlığının düşük olmasına bağlanabilir(30 gr/mol). H 2 O 2 mine ve dentinin interprizmatik substansına diffüze olup dişteki pigmentleri okside eder. Yüksek oranda pigmente olan karbon halkaları açılı ve daha açık renkli olan zincirlere dönüşür. Genellikle sarı renkli çift karbon yapılar, renksiz olan alkol gibi hidroksil gruplarına dönüşür(19,20). Hidrojen peroksitler, farklı tipte aktif oksijen radikalleri oluşturabilirler. Bu reaksiyonlar sıcaklığa, ph a, ışığa ve katalizörlere göre değişim gösterir. Çok aktif ve stabil olmayan bu serbest radikaller büyük moleküllü pigmentleri parçalarlar ve bu reaksiyon pigmentlerin daha küçük moleküllere dönüşmelerine kadar sürer(20,17,18). CO(NH 2 )H 2 O 2 kimyasal formülünde olan karbamit peroksit beyaz renkli toz kristal halde bulunur. Erime derecesi C dir. Nemle dekompoze olurlar. Su, alkol, etilen glikolde erirler. Eter, aseton gibi solventler hidrojen çıkışına ve patlayıcı bir solüsyon formuna dönüşmelerine sebep olur(21). Karbamitler, genel olarak H 2 O 2 için transport maddesi olarak kullanılmakta ve gliserin yada karboksipolimetilen gibi taşıyıcı maddeler içinde gömülmüş bulunmaktadır. Beyazlatma etkisi, karbamitin ürik asit, amonyak ve H 2 O 2 e parçalanarak dönüşmesi ile olmaktadır. %10 luk karbamit çözeltisinin reaksiyonu ile yaklaşık %3 lük H 2 O 2 çözeltisi oluşmaktadır. H 2 O 2 de parçalanarak farklı radikallere, hidroksil ve perhidroksit gruplarına Haber-Weiss reaksiyonu ile parçalanır. Işık ya da lazer ile ısının arttırılması yoluyla bazı beyazlatma maddelerinin aktivitesi arttırılabilir. Açığa çıkan radikaller doymamış çift bağlara tutunarak ya da renkli molekül halkalarının açılmalarına neden olarak beyazlatma etkisi yaratmaktadır. Böylece yalnızca diş minesinin yüzeyel tabakalarının yanı sıra daha yüksek oranda organik madde içeren iç tabakalarda etkilenir. Bu nedenle taramalı elektron mikroskobu incelemelerinde beyazlatma işlemi sonrasında, minede sadece çok az yüzeysel değişim gözlenmektedir(22,23). 13

19 3. BEYAZLATMA AJANLARININ DOKULAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ 3.1. Diş Dokuları Üzerine Etkileri Çeşitli nedenlerle doğal renklerini kaybeden dişlerin tedavileri ile ilgili çalışmalar oldukça eskilere dayanmaktadır. Günümüze kadar değişik materyaller ve teknikler bu amaç ile kullanılmıştır. Haywood ve Heymann ın(16) 1989 yılında jel tekniklerini tanıtmaları ile son yıllarda ağartma tedavileri kozmetik diş hekimliğinin popüler konularından biri haline gelmiştir. Jel teknikleri iki şekilde uygulanmaktadır. 1. teknikte (office-bleaching) yüksek konsantrasyonlu ağartma materyalleri (%30-35 CP ya da HP) diş yüzeylerine klinikte hekim tarafından uygulanır, 2. teknikte (home bleaching) ise düşük konsantrasyondaki (%10-20 CP ya da daha düşük konsantrasyonlarda HP) ağartma materyalleri özel olarak hazırlanan plaklara yerleştirilerek hastalar tarafından uygulanmaktadır. Bu teknikler bazı yan etkileri dışında genel olarak güvenilirdir ve başarılı sonuçlar alınmaktadır(16,24). Günümüzde, daha yaygın olarak evde uygulanan ağartma sistemleri üretilmekte ve kullanılmaktadır. Son yıllarda Sagel ve ark.(24) tarafından "ağartıcı stripler" olarak adlandırılan ve ağartıcı jeli taşımada fleksible striplerin kullanıldığı sistemler piyasaya sürülmüştür. Stripler direkt olarak dişe uygulanabilir, ağartıcı materyalin dişle sıkı kontaktını sağlar ve plak ihtiyacını ortadan kaldırır. Çeşitli konsantrasyonlarda HP (% 5.3, 6.5, 14) içerirler, standart miktarda HP jel ile önceden yüklenmişlerdir (12-20 mg/cm2) ve günde 2 kez 30 ar dk. uygulanmaları tavsiye edilir. Tek kullanımlıktırlar ve kullanım sonrası hastalar tarafından kolayca çıkarılıp atıldıkları için plakta olduğu gibi temizleme, saklama ve bakım ihtiyacı gerektirmezler. Plakla uygulanan sistemlerde olduğu gibi striplerle de başarılı ve güvenilir ağartma sonuçları alınmıştır(25). Plakla uygulanan sistemlerde plağın uygun hazırlanmaması sonucu oluşabilen yumuşak doku irritasyonları ve okluzal problemler olarak rapor edilen dezavantajlar(26), strip 14

20 sistemlerde de çapraşık ya da malpoze dişlere kolayca uygulanamayışları şeklinde(27) karşımıza çıkmaktadır. Her ne kadar HP ve CP içeren ağartıcı materyallerin ağartma etkisi hakkında olumlu sonuçlar bildirilmişse de, bunların dental dokular üzerindeki etkileri hala tartışmalıdır. Uzun süren ağartma tedavisinin mine matriksinde çözünme meydana getirebileceği(28) ve bu çözünürlüğün ağartıcı materyalin minenin organik-inorganik içerikleri arasındaki orijinal oranı değiştirmesinden kaynaklandığı bildirilmiştir(29). Ağartmanın mine yüzeyi üzerine etkisini değerlendiren SEM çalışmalarında, mine morfolojisinde hafif değişikliklerin oluştuğu ya da hiç etkilenmenin olmadığını bildiren çalışmaların yanı sıra, yüzeyel erozyonların(30) ya da belirgin yapısal değişikliklerin oluştuğunu bildiren çalışmalar(31,32,33) da mevcuttur. In vitro çalışma sonuçları her ne kadar bazı ağartıcı materyallerin farklı derecelerde mine morfolojik değişiklikleri sergilediğini gösterse de, klinik koşullar göz önüne alındığında özellikle tükürük gibi remineralize edici sıvıların etkisi ile minenin morfolojik görüntüsünün eskisine benzer hale gelebileceği ve klinik olarak olumsuz bir etkisinin olmayacağı düşünülmektedir(21). Beyazlatma maddelerinin kontrolsüz kullanılmaları diş sert dokularında kayıplara ve hasarlara yol açar. Beyazlatma maddelerinin asiditesindeki oynamaların ph=4 ve ph=7 arasındadır ve düşük ph değerli ürünlerin diş minesini şiddetli biçimde yumuşatır. Ancak asit ile pürüzlendirilmiş mine yüzeyindeki demineralizasyona göre zayıftır. Ağartma ajanlarının içerdikleri asitler çok daha az miktardadır. Fosforik asit ile pürüzlendirilmiş minenin remineralizasyonu 2-3 hafta içinde gerçekleşir. Önlem için beyazlatma tedavisi bittikten sonra florlama ve postoperatif polisaj yapılabilir(21,34). Karbamit peroksit jelleri mine ve dentinde kalsiyum, fosfor, azot, potasyum miktarında değişikliklere neden olabilir. Bu kayıplar, tükürükteki remineralizasyonla giderilmektedir. Dentine difüzyon oranı ajanın içerdiği konsantrasyona ve ajanların ozmoloritelerine bağlı bulunduğu gibi dentin tübüllerinin açık olup olmadığına, dentin kalınlığına, anestezi kullanımına ve pulpal dokunun enflamasyonuna bağlıdır. Dolayısıyla bu değişikliklere göre pulpa etkilenebilir. %35 lik hidrojen peroksitin enzimlerde hücresel değişikliklere yol açtığı 15

21 gösterilmişse de klinik olarak patolojik belirtilere rastlanmamıştır ve vital dişlerde pulpa hasarları tartışılmaktadır. Hidrojen peroksit ve ürenin molekül ağırlıkları düşüktür ve dolayısıyla dentin boyunca pulpaya doğru hareket edebilirler. Bu yüzden ağartma sonrası genelde alt çene dişlerinde termal hassasiyet meydana gelebilir. Bu durum geri dönüşümlü olup 2-3 gün içinde kaybolabilir(35,36) Yumuşak Dokular Üzerine Etkileri Yumuşak doku problemleri nadiren görülmektedir. Hastalar tarafından bildirilen en genel etki tedavinin seyri sırasında gingiva ve mukozanın minör ülserasyonları ve irritasyonlarıdır. Şikayetler hastalar tarafından hafif ve geçici olarak tarif edilmiştir. Gingival irritasyonun başlıca nedeni, mevcut plağın uyumsuzluğu, plağın giriş yolunun uygun olmayışı ve peroksitin kimyasal yapısıdır. Haywood günde 2 saat kullanılarak 6 hafta süresince uygulanan beyazlatma tedavisi sonrasında bile gingival soruna rastlanmadığını ileri sürmüştür. Önemli olan yan etkilerin hastaların %10 undan daha azından ortaya çıktığı belirtilmekte ve seans sürelerini kısaltmak ya da tedaviyi 1-2 gün geçici olarak bırakılmasının yeterli olacağı söylenmektedir. Eğer preparat içeriklerinden birine karşı bir enflamatuar cevaptan dolayı yumuşak doku irritasyonu devam ediyorsa tedavi kesilmeli ve diğer alternatifler denenmelidir(37,12). Hemen her zaman hastalar gece koruyucusunu çıkarttıktan sonra ağızlarında taze bir tat ve dişlerini tam anlamıyla temiz hissettiklerini bildirmektedir. Bu, ürenin plak azaltıcı ağız gargarası olarak faydalı olduğunu öne süren önceki çalışmaları desteklemektedir. Hidrojen peroksit gargaralarla ilişkili olarak ortaya çıktığı düşünülen siyah kıllı dil hakkında gece koruyuculu vital beyazlatmada kullanılan materyaller için herhangi bir rapor yoktur. Bununla beraber kimyasal hassasiyetten dolayı yumuşak doku irritasyonu bulunan bazı hastalarda tedaviye devam etmek için dozaj azaltılmalı veya tedavi bırakılmalıdır(12) Restorasyonlar Üzerine Etkileri Karbamit peroksitin (CP) 1989 yılında Haywood ve Heymann(50) tarafından ağartma ajanı olarak kullanması, yeni bir dönemin başlangıcı olmuş ve vital ağartmanın popularite 16

22 kazanmasını sağlamıştır. CP jelleri stabil değildir, tükürük ya da doku ile temasta üre ve hidrojen peroksite (HP) ayrışırlar. Ağartıcı ajanların başlıca etki mekanizmaları; HP nin ayrışarak oksijen açığa çıkarması ve sonuç olarak renkli pigmentlerin oksidasyonudur(10). Ağartma işlemleri evde ya da klinikte hekim kontrolünde uygulanabilir. Son yıllarda üretilen ağartma ürünlerinin çoğunu evde uygulanabilen ajanlar oluşturmaktadır. Başlangıçta nightguard bleaching olarak isimlendirilen yöntemde, %10 CP içeren ağartıcı ajanlar hastadan ölçü alınarak hazırlanan plaklara yerleştirilerek geceleri en az 6-8 saat kullanılmıştır(16). Aktif madde olarak düşük oranda CP içeren bu ağartıcı ürünleri, daha etkili ve hızlı ağartma sağlayabilmek amacıyla daha yüksek konsantrasyonda jel içeren (%15-20 CP) ürünlerin piyasaya sürülmesi izlemiştir(24). Ancak, plak ile uygulanan bu ağartma yönteminde genellikle uygun hazırlanmayan plaklardan kaynaklanan yumuşak doku irritasyonları, diş hassasiyeti ve okluzal problemler gözlenmiştir(26). Bu dezavantajlar, plak yapımını gerektirmeyen ve daha kolay uygulanabilen ağartıcı materyallerin üretilmesini teşvik etmiştir. Beyazlatıcı stripler olarak adlandırılan ve çeşitli konsantrasyonlarda HP içeren (%5.3, %6.5 ve %14) bu yeni materyaller ince, flexible polietilen striplerden oluşur ve günde 2 kez 30 ar dakika diş yüzeylerine uygulanır. Plakla uygulanan sistemlerle karşılaştırıldığında kullanımları kolaydır ve daha kısa süre (6-8 saate karşılık 30 dakika) diş yüzeyinde kalmaları yeterlidir(38). Striplerle yapılan çeşitli klinik çalışmalarda, 2 haftalık kullanımdan sonra başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Ancak çapraşık ya da malpoze dişlere kolayca uygulanamamaları dezavantajları olarak bilinmektedir(27). Son yıllarda ise çok daha kolay uygulanabilen ağartma materyalleri geliştirilmiştir. "Paint-on" olarak adlandırılan bu yeni ürünler, gündüz ya da gece uygulanabilecek şekilde dizayn edilmişlerdir. Dişlerin vestibul yüzeyine bir fırça yardımıyla uygulanabilen ve yavaş peroksit salımı yapacak şekilde hazırlanmış olan bu ağartıcılar, uygulama süresi sonunda dişlerin fırçalanması ile diş yüzeyinden uzaklaştırılabilirler(27). Bir plak ya da strip olmaksızın diş yüzeyine direkt olarak uygulanabilen bu sistemler, hastaların günlük sosyal yaşantılarını etkilemeden diş yüzeyinde kalabilirler. Ayrıca, dental arktaki pozisyonlarına bakılmaksızın çok sayıda dişe kolayca uygulanabilirler. Aktif madde olarak CP, HP ya da sodyum perkarbonat peroksit (NPP) gibi peroksit ürünlerinden birini içerirler. Katı HP olarak bilinen NPP ayrıştığında sodyum karbonat ve HP açığa çıkar. 17

23 Ağartma güvenilir ve konservatif bir yaklaşım olarak kabul edilir. Yine de, ağartıcı ajanların rezin içeren restoratif materyallerde su emilimine yol açarak kısmi ya da total doldurucu kaybı meydana getirebildiği, böylece yüzey bütünlüğünde ve yüzey sertliğinde azalmaya neden olduğu düşünüldüğünden, restoratif materyallerin fiziksel özellikleri üzerine ağartma ajanlarının etkilerinin değerlendirildiği çeşitli çalışmalar yapılmıştır(39,40). Kompozit rezinler, kompomerler ve cam iyonomer simanlar (CIS) rutin olarak kullanılan diş rengindeki restoratif materyallerdir. Kompozit rezin ve CIS teknolojisindeki son gelişmeler; nanohibrit kompozit rezin, kompomer ve yüksek viskoziteli CIS gibi gelişmiş mekanik ve fiziksel özelliklere sahip yeni restoratif materyallerin üretilmesini sağlamıştır. Dental materyallerin en önemli fiziksel özelliklerinden biri yüzey sertliğidir. Ağartmadan kaynaklanan kimyasal yumuşama, restorasyonların ömrünü etkiler. Ağartıcı ajanların, restoratif materyallerin yüzey sertliği üzerine etkilerinin değerlendirildiği çeşitli çalışmalarda farklı sonuçlar alınmıştır. Ağartıcı ajan uygulaması sonucu kompozit rezinlerin yüzey sertliğinde azalma, artma ya da herhangi bir değişikliğin olmadığını rapor eden çalışmalar vardır(41,42). Klinik olarak porselen restorasyonlar etkilenmemektedir. Geçici restorasyonlarda şiddetli renklenme, hacim artışı ve çatlaklar oluşabilmektedir. Amalgam dolgulardan civa açığa çıkabilir; çinko fosfat ve cam iyonomerler beyazlatıcılar yüzünden çözünmeye başlayabilir. Bunun için kuronlanmış ve CİS restorasyonu taşıyan dişler uygulama alanı dışında bırakılmalıdır. Kompozit yapılar beyazlatma ile daha açık renk alabilir; sertlikleri değişebilir ve yüzeyleri pürüzlü hale gelebilir, peroksit artıkları kompozitin tutuculuğunu azaltabilir. Kompomer ve mikro dolgulu kompozitler için açık değişiklikler gözlenmiştir. Mine alanlarının rengi genelde dolgulara göre daha çok açılmakta ve bu nedenle dolgular koyu renk kaldığından optik olarak daha çok göze çarpmaktadır. Bu yüzden yapılacak restorasyonların ağartma tedavisi sonrası uygulanması önerilir. Kompozit restorasyonların polimerizasyonunu engellememek için ağartma işleminden 3-7 gün sonra uygulanması önerilir. Ancak tedavi sonrasında kazanılacak stabil rengin 15 gün sonraki renk olduğu düşünülürse, tedaviden 15 gün sonra estetik dolguların yapımı yerinde olacaktır(39,40). 18

24 4. VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ Ekstrakoronal bleaching in başarısı boyanmanın etiyolojisine bağlıdır. Örneğin oral kaynaklı renklenmelerin kaldırılması mümkünken pulpa kaynaklı olanların düzeltilmesi olanaksızdır. Bunun nedeni gelişim evresinde diş sert dokularının tüm derinliklerine dağılan renklendirici maddeye ağartama ajanının difüze olmamasıdır. Hidrojen peroksitin mekanik ve kimyasal temizleyici etkisi mine üzerinde 5-7 µn lik mesafede yerleşmiş renklendirici ajanlara tesir edebilir. Bu durum mine dokusunun yüksek düzeyde inorganik içeriği ve sınırlı permeabilitesi ile açıklanır(5) Tekniklerin anlatımından önce her vakada mutlaka yapılması gereken işlemler ve dikkat edilmesi gereken kriterler vardır: Dişler detartaj ile tüm diş taşı ve bakteri plağından arındırılmalıdır. Diş eti tam anlamıyla sağlıklı olmalıdır. Herhangi bir şekilde ödemli, kanamalı vb. dişeti mevcutken beyazlatma uygulaması söz konusu olamaz Termokatalitik Beyazlatma Tekniği Bu yöntemde H 2 O 2 nin dekompozisyonunu hızlandıran ve oksijen açığa çıkmasını sağlayan ısıdır. Ancak bu ısının derecesi hakkında tartışmalar vardır. Beyazlatma işlemi için sabit bir süre ve keskin bir ısı derecesi saptanamamıştır. Hasta semptomları bu konuda yönlendirici olsa da ağrı eşiğinin zamana ve psikolojik duruma bağlı olarak değiştiği unutulmamalıdır. Ayrıca her bireyin farklı ağrı eşiği bulunmaktadır(5). 19

25 4.2. Mikroabrazyon Tekniği Croll un Mine Mikroabrazyon Tekniği Bu teknik yüzeyel florozis lekelerinin beyazlatılmasında kullanılır. Bu teknikte mineden mikroskobik düzeyde ince bir tabaka kaldırmak için %18 lik hidroklorik asit pastası pomzası kullanılır. Ticari ismi PREMA dır. Teknik yüzeyel mine renklenmelerini, florozun neden olduğu renklenmeleri etkin olarak kaldırabilir. Ancak bazı komplike durumlarda işe yaramayabilir(43,44) Tekniğin Uygulanma Şekli İzolasyon için rubber-dam yerleştirilir. Üretici firmanın tanımladığı PREMA bileşiği oluklu mandrelle uygulanır. Mandrel yaklaşık 20 sn. kadar orta şiddette basınç uygulayarak renkli mine üzerinde yavaşça döndürülür. Uygun kontur ve renk tonunu sağlamak için renklenmiş mineye komşu bölgelerde de uygulanır. Mine yüzeyi yıkanır. Renklenme periyodik olarak izlenir. Bileşik, üreticinin önerdiği plastik aplikatör ve abraziv striplerle interproksimal olarak da uygulanır. Renklenmenin fazla olduğu bölgeler için bileşiği birkaç kez uygulamak gerekebilir. Mine-mikroabrazyon tekniği ile elde edilen iyi sonuçların yanı sıra mine kalınlığı azaldığı için alttaki dentin nedeniyle dişler daha sarı bir renk tonunda görülebilir. Bu nedenle mine-mikroabrazyon tekniği ile nightguard beyazlatma tekniği beraber uygulanarak daha sağlıklı bir sonuç elde edilebilir. Kombinasyon olarak kullanılan bu tekniklerin bir alternatifi de nightguard beyazlatma tekniğini ilk olarak kullanmaktır(5,45). 20

26 Mc Innes Tekniği Bu teknikte; %36 lık 1 ml. Hidroklorik asit %30 luk 1 ml. Hidrojen peroksit 0.2 ml anestezik eter kullanılmaktadır Tekniğin Uygulama Şekli 1) Tedavi öncesi renk kaydı yapılır. Beyazlatılacak diş pomza ile temizlendikten sonra dişeti vazelinlenir, rubber-dam yerleştirilir. 2) %36 lık 1 ml. Hidroklorik asit, % 30 luk 1 ml. Hidrojen peroksit, 0,2 ml. anestezik eter karıştırılarak köpüren mavimsi bir beyazlatma solüsyonu hazırlanır. Korozyonu önlemek için solüsyon paslanmaz çelik sondla karıştırılır. 3) Solüsyon lekeli bölgelere bir pamukla 3-5 dakika süreyle uygulanır. Alan ıslak tutularak dakika sonra ikinci bir uygulama yapılır. 4) Dişler lastiklenir ve sodyum hipokloritle nötralize edilir. Daha sonra basınçlı su ile yıkanıp, pomza ile tekrar polisaj yapılır(5). Bu yöntemin yüzeyel florozis lekelerinde başarılı olduğu söylenmektedir. Minede hipoplastik defektler bulunduğunda, tetrasiklin renklenmelerinde ve devital dişlerin beyazlatılmasında kullanılmamalıdır(5) Gece Koruyuculu (Nightguard, Home Bleaching) Beyazlatma Tekniği Beyazlatmada son yıllarda, ağartma ajanının penetrasyon derinliğini arttırmak için ısı aktivasyonu yerine asit etching işlemi tavsiye edilmektedir. Gece koruyuculu beyazlatmada ise böyle bir aşındırıcıya gerek yoktur. Bu teknikte kullanılan preparat genelde %10 luk karbamit peroksittir.1989 yılında Haywood ve Heymann ın sundukları gece koruyuculu beyazlatma tekniği çalışmalarından bu yana bu konudaki ilerlemeler çok hızlanmıştır. %10 luk karbamit peroksit ilk önceleri kanseröz ülserler, protez irritasyonları, pamukçuk gibi minör oral lezyonların tedavisi için kullanılmakta idi(37). 21

27 Beyazlatma ajanlarının tümü direkt ya da indirekt olarak oksitlenme yeteneği olan materyallerdir. Düşük molekül ağırlığına sahip olmaları nedeni ile, mineden dentine ve pulpaya doğru rahatça hareket edebilirler. H 2 O 2, mine ve dentinin interprizmatik substantına diffüze olup, pigmentleri okside ederek etki gösterir ve böylece pigmente olan C halkaları açılarak daha açık renkli alkol gibi OH gruplarına dönüşür. Kimyasal formülü Ca(NH 2 ) 2 H 2 O 2 olan karbamit peroksitler de sözü edilen oksitleyici ajanlardan birisidir. Doku ve tükürük ile temas edince hemen dekompoze olarak H 2 O 2 ve üreye ayrışır. Ürenin amonyak ve karbondioksite, H 2 O 2 ise oksijen ve suya ayrışmaktadır(37). Beyazlatmada aktif olan kısım H 2 O 2 dir. Üre ise solüsyonun ph ını arttırıcı özelliğe sahip bir antiseptiktir. Bu özelliği ile ürenin tedavinin ilk 5 dakikasında mine demineralizasyonu için kritik bir noktaya ulaşan gerek tükürük ph ı ve gerekse plak içindeki ph ı yükselterek en az 2 saat süre ile bazik bir ortam oluşmasına ve demineralizasyonun önlenmesine yardımcı olur(14,46). Gece koruyuculu beyazlatma tekniği; diş hekimi koltuğunda oturma süresini azalttığı, kullanım kolaylığını beraberinde getirdiği için konvansiyonel yöntemlerde hasta için söz konusu olan riskleri de ortadan kaldırmıştır(46). Gece koruyuculu beyazlatma ofis beyazlatma ile birlikte kombine olarak uygulandığında daha kısa sürede başarılı sonuçlar alınır(46) Tekniğin Uygulanma Şekli Gece koruyuculu beyazlatma tedavisinin büyük kısmı hasta tarafından evde gerçekleştirildiği için hekimin üzerine düşen görev doğru endikasyonu koymak ve bu tür tedaviye cevap verebilecek bir renklenme olup olmadığına karar vermektir. Hastanın uygun endikasyona, dental ve medikal anamneze sahip olduğuna karar verilmelidir. Bleaching uygulamasına karar verildiği durumlarda yapılması gerekenler aşağıda randevular halinde verilmiştir(46): 22

28 Birinci Randevu: 1. Muayene randevusundan önce hastaya tedaviyi tanımlayan yazılı bir metin okuması amacıyla verilir. Bu metin; hastanın iznini, işlem hakkında bilinen ve bilinmeyenleri ve diğer tedavi seçeneklerini içermelidir(46). 2. Hastanın peroksitlere, plastiklere veya genel tedaviye karşı alerjisi olup olmadığına dair medikal anamnez alınmalıdır. 3. Dental anamnez alınarak, renklenmenin ortaya çıkışı ve muhtemel sebebi, zamanla renklenmede oluşan değişiklikler tespit edilmelidir. Önceden beyazlatma tedavisi uygulanmışsa bunun karakteri ve başarılı olup olmadığı araştırılmalıdır. Başarılı şekilde protez taşımayı engelleyen TME problemleri gibi diğer dental durumlar tespit edilmelidir. Dental muayene renklenmenin muhtemel sebebini tespit etmeye yönelik olmalıdır. Renklenme; tetrasiklin, kalıtımsal sebepler, yaş, çürük, renklenmiş restorasyonlar veya devital bir diş nedeniyle olabilir. Eğer renklenme beyazlatma ile tedavi edilebilecek şekilde ise estetik restorasyonların varlığı, okluzal kontaktların lokalizasyonu, bruksizm belirtileri, dişlerin kesici kenarlarının translüsentliği, genel doku sağlığı ve ağız durumu tespit edilmelidir(46). 4. Periapikal patolojileri, pulpa odasındaki boyut farklılıklarını, kök uzunluklarını, çürükleri ve dişlerin genel durumlarını değerlendirmek için ön dişlerin radyografisi alınmalıdır(46). 5. Dental konsültasyon, tedavinin memnunluk verici olarak nitelendirilebilmesi için hastanın ne gibi beklentilere sahip olduğunu içermelidir(46). 6. Renk değiştirmeyecek restorasyonlar tespit edilmeli, bunlar tedavi sonunda yenilenmelidir(46). 7. Yumuşak doku ve periyodontal muayene yapılmalıdır(46). 8. Dişler hassasiyet açısından değerlendirilmelidir(46). 9. Dişlere ait başlangıç rengi bir skala yardımıyla tespit edilmelidir. Skalanın da görüldüğü alt ve üst dişlere ait başlangıç fotoğrafları çekilir(46). 10. Tedavi edilecek diş kavislerinin aljinat ölçüsü alınır. Bir kavis tedavi edilirken diğeri kontrol için bırakılır. Eğer tedavi başarısız olursa diğer kavse tedaviye başlanmaz. Eğer başarılı ise diğer kavis başarı derecesini ölçer(46). Ölçü alınmasını takiben gece koruyuculu plağı hazırlamak üzere alt ve üst çeneye ait alçı modeller elde edilmelidir. Elde edilen alçı modeller üzerinde dişlerin vestibül yüzlerinde ışınla sertleşen rezin materyal yardımıyla beyazlatma materyali için rezervuar görevi görmesi 23

29 amacıyla mm. kalınlığında boşluklar oluşturulur. Oluşturulan bu boşlukların dişeti seviyesinden 0.5 mm. uzakta sonlanmasının yanı sıra okluzal ile kesici kenarlara taşmamasına özen gösterilmelidir. Porselen kuron taşıyan dişler gibi beyazlatılmayacak dişler için rezervuar hazırlanmasına gerek yoktur(46). Daha sonra alt ve üst çene için alçı modellerden plak hazırlanır. Bu işlem için kullanılan üç tür plak vardır. Süngerli plaklar, vakumla hazırlanan ve kaynar suya atıldıktan sonra ağza adapte edilen plaklardır. Süngerli plaklar solüsyonların ağza tatbikleri için önerilmektedir. Çünkü sünger kısım solüsyonu emerek ajanın diş yüzeyine daha uzun temasını sağlamaktadır. Ancak günümüzde kullanılan beyazlatma solüsyonlarının son derece visköz olması nedeniyle dişe tutunmaları da son derece güçlüdür. O nedenle sünger kısma gereksinim yoktur. Ayrıca plağın içerisindeki süngerin varlığı oklüzyondaki uyumsuzluklara yol açabilmekte ve özellikle gündüz kullanımda çok da estetik olmayan bir görünüme yol açmaktadır. Kaynar suya atılıp ağza adapte edilen tipte ise ağız mukozasını yakma söz konusudur. Kolelerde tam bir uyum sağlamak mümkün olamamaktadır. Bu uyumsuzlukta beyazlatma ajanının dişetine sızmasına neden olacak ve uykuda kullanım güçleşecektir. Sayılan bu olumsuzluklardan dolayı gece koruyuculu diş beyazlatmasında asıl tercih edilen plak türü ise vakumla hazırlanan yaklaşık 1 mm. kalınlığındaki vinyl plaklardır. Plak dizaynı 2 şekilde olabilir. Plak ya dişetine 2-3 mm. taşacak şekilde ya da dişetinden 0.5 mm. uzakta sonlanacak şekilde ve interdental papilleri serbest bırakır tarzda eğri makasla kesilerek kısaltılır. Scalloping olarak adlandırılan bu işlem sayesinde plağın dişetine taşmasına engel olunur. Plağa ait kole hizzasındaki ufak tefek uzunluklar ve adaptasyon bozuklukları bir ispirto ocağı yardımıyla telafi edilebilmektedir(46). Ancak büyük bir hata ve uyumsuzluğun varlığı durumunda plağın hazırlanma işlemi tekrarlanmalıdır(46). Travmaya bağlı olarak renklenmiş ancak vitalitesini koruyan tek dişte renklenme olduğu durumlarda eğer ağız içindeki diğer dişlerin renginden hasta memnun ise sadece renklenmenin görüldüğü dişe plak hazırlanabilir(46). 24