KOMPLİKE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI REHBERLERİ Dr. Gülsün ÇAVDAR

Transkript

1 KOMPLİKE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI REHBERLERİ Dr. Gülsün ÇAVDAR Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 SUNU AKIŞI Tanımlar Patogenez Bakteriyolojik spektrum Klinik bulgular Tanı Tedavi Katater ilişkili ÜSE Ürolitiazis ve ÜSE VUR obstrüktif üropati ve ÜSE Diyabet ve ÜSE Renal transplantasyon ve ÜSE Gebelik ve ÜSE

3 KANIT KALİTESİ Önerilerin gücü A: önerinin kullanımını destekleyen iyi kanıt B: önerinin kullanımını destekleyen orta düzey kanıt C: önerinin kullanımını veya kullanılmamasıyla ilgili zayıf kanıt Kanıtların kalitesi 1: en az bir randomize, kontrollü çalışmadan elde edilen kanıt 2: olgu kontrol veya kohort analitik araştırmalardan randominizasyon olmaksızın en az bir adet iyi düzenlenmiş klinik çalışmadan elde edilen kanıt 3: sorumlu otoritelerin fikirlerinden elde edilen kanıt (klinik deneyim, tanımlayıcı çalışma veya deneyimli komitelerin raporları)

4 Tanımlar Bakteriüri: idrarda bakteri varlığı Asemptomatik bakteriüri: hastada semptomlar olmaksızın belirgin bakteriüri varlığı Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE): yapısal ve nörolojik olarak normal olan üriner sistemin enfeksiyonları LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

5 Tanımlar Komplike ÜSE: genitoüriner sistemin yapısal veya fonksiyonel bir bozukluğuna ya da konağın savunma mekanizmasını bozacak altta yatan bir hastalığa bağlı olarak gelişen üriner sistem enfeksiyonları Rekürren enfeksiyon: bir yıl içinde en az 3, altı ay içinde en az 2 kere ÜSE gelişmesi Relaps: tedaviye rağmen aynı etken mikroorganizma ile iki hafta içinde tekrar enfeksiyon gelişmesi Reinfeksiyon: farklı bir bakteri ile enfeksiyonun tekrarlanması, yeni bir enfeksiyon LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

6 Komplike olmuş ÜSE nu tanımlamak için iki ölçüt zorunludur: 1. pozitif idrar kültürü 2. tabloda sayılan faktörlerden birinin veya daha fazlasının varlığı

7 Komplike idrar yolu enfeksiyonlarında yapısal ve fonksiyonel anomaliler Obstrüksiyon Üriner sistem girişimleri Bozulmuş miksiyon Metabolik anomaliler İmmunsupresyon Üreteral veya üretral striktür Üriner sistem tm Ürolitiazis Prostat hipertrofisi Renal kist Konjenital anomaliler Kalıcı üretral kataterizasyon Aralıklı üretral kataterizasyon Üreteral stent Nefrostomi katateri Nörojen mesane Sistosel VUR Nefrokalsinozis Medüller sünger böbrek Böbrek yetmezliği Diabetes Mellitus Renal transplantasyon Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

8 ÜSE, her yaşta ve her iki cinste görülür Postmenopozal dönemdeki kadınlarda ve erkeklerde ÜSE nin komplike olması daha sıktır

9 Patogenez Bakterilerin üriner sisteme ulaşması ve yayılması genellikle üç yol ile gerçekleşir: 1. asendan 2. hematojen 3. lenfatik

10 Asendan yol En yaygın yol Üretra genellikle bakteriler ile kolonize (Özellikle enterobacteriaceae grubu ) Bakterilerin üretradan mesaneye doğru ilerlemesi Kadınlarda ÜSE nın erkeklere oranla daha fazla görülmesinin nedeni Mesane kateterizasyonu sonrası enfeksiyon riskinin artması ile ilişkili

11 Hematojen yol Enfeksiyon etkenlerinin kan dolaşımı sonucu böbrek parankimine ulaşması Özellikle staphlococcus aureus ve candida enfeksiyonlarında önemli

12 Bakteriyolojik spektrum Etken spektrumu komplike olmayan ÜSE na göre daha geniş Bakterilerin antibiyotik direnci gösterme olasılığı daha yüksek En sık görülen etken: E.coli Hastanede kökenli ÜSE larında pseudomonas daha sık Üriner sistem taş hastalığı olanlarda üreaz (+) bakteriler daha sık (Proteus mirabilis, Providencia ve Morganella morganii) Gram pozitif etkenlerden sıklıkla enterokok ve koagülaz-negatif stafilokoklar

13 Etken mikroorganizmaların dağılımı İzole edilen bakteriler Komplike ÜSE olan hasta grubu (%) E.coli 60 Klebsiella pneumoniae 11 Proteus mirabilis 5.3 Providencia türleri 0 Pseudomonas aeruginosa 2.2 Diğer gr (-) bakteriler* 19.5 Enterokok türleri 6.8 Grub B streptokoklar - Koagulaz negatif stafilokoklar 1.5 Diğer gr (+) bakteriler 2.3 *Citrobakter, enterobakter, morganella morganii, serratia marcenses, pseudomonas a. dışındaki nonfermantatifler LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

14 Klinik Komplike olmayan semptomatik ÜSE larında mutlaka lokalize genitoüriner sistem bulgu ve semptomları olmalıdır (A2) Komplike ÜSE nunda genitoüriner sistem semptomları yokluğunda ateş gibi sistemik bulguların olması semptomatik ÜSE için anlamlıdır (A2) LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

15 Klinik Lokalize genitoüriner semptomlar dizüri ani idrara sıkışma sık idrara çıkma Yan ağrısı Kostavertebral açı hassasiyeti Suprapubik ağrı Ateş LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

16 Klinik Katater ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, Ürosepsis, Ciddi obstrüktif akut pyelonefrit Nörojen bozuklukların bulunduğu olgularda idrar retansiyonu ve otonomik disrefleksi görülebilir LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

17 Klinik bulgular Böbrek hasarı, Bakteriyemi, Sepsis riski komplike olmayan ÜSE na göre daha yüksektir.

18 Tanı İdrar incelemesi Tam idrar tahlili (dipstick testi) İdrar mikroskopisi İdrar kültürü Görüntüleme yöntemleri

19 Dipstick testi Lökosit esteraz: polimorf nüveli lökositlerdeki esteraz enziminin varlığı (lökosit aktivasyonu) Nitrit testi (özgüllüğü > %90, duyarlığı %25) Özellikle gram negatif bakterilerin metabolizmasındaki nitratların parçalanması sonucu oluşan nitriti saptar Yalancı negatifliği yüksek (Acinetobakter, Stafilokok, Pseudomonas ve Enterokoklarda nitrat nitrite indirgenemez)

20 İdrar mikroskopisi Piyüri (duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük) Nonspesifik bir bulgu Santrifüj edilmemiş idrarda 10/mm 3 üzeri lökosit bulunması ya da, 2000 devirde beş dakika süreyle santrifüj edilmiş idrarda her alanda >5 lökosit görülmesi Grabe M et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology 2010, p:56-61.

21 İdrar mikroskopisi Bakteriüri (duyarlığı %80, özgüllüğü %90) Santirifüj edilmemiş idrarın gram boyamasında 100 büyütmede her alanda bir bakteri görülmesi idrarın mililitresinde 10 5 cfu/ml ve üzeri bakteri olduğunu gösterir. Grabe M et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology 2010, p:56-61.

22 İdrar kültürü Komplike ÜSE nda anlamlı bakteriüri: kadın hasta 10 5 cfu/ml koloni bakteri erkek hasta 10 4 cfu/ml koloni bakteri Katater (kalıcı, aralıklı yada kısa süreli) varlığında; ÜSE semptomları varsa 10 3 cfu/ml koloni bakteri ÜSE semptomları yoksa 10 5 cfu/ml koloni bakteri Grabe M et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology 2010, p:56-61.

23 İdrar kültürü Katater (kalıcı, aralıklı yada kısa süreli) varlığında; ÜSE semptomları varsa 10 3 cfu/ml koloni bakteri ÜSE semptomları yoksa 10 5 cfu/ml koloni bakteri Thomas M. Et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA 2010)

24 İdrar kültürü İdrar mikroskopisinde ve gram boyama ile bakterinin gösterilmesi ya da piyüri varlığı anlamlı olmakla birlikte, idrar kültüründe etken patojenin tanımlanması ÜSE için altın standarttır Antimikrobiyal tedavi başlanmadan önce mutlaka idrar kültürü alınmalıdır (A1) LE Nicolle, AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16(6):

25 Görüntüleme yöntemleri Antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Abse ya da obstrüksiyon şüphesi Yineleyen enfeksiyon BT USG SPECT Tc-DMSA

26 Tedavi Enfeksiyona neden olan yapısal veya anatomik bozuklukların ortadan kaldırılmalı Asemptomatik bakteriürinin izlemi ve tedavisi önerilmiyor (A1) Üriner semptomlar olmadığında idrarda piyürinin varlığı antimikrobiyal tedavi endikasyonu için yeterli değil (A2) Mümkünse antibakteriyel tedavi idrar kültürü sonucuna göre başlanmalı (A3) Ciddi klinik bulguları olan hastalara ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalı (A2) Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

27 Tedavi Ampirik başlanacak antibiyotikler dirençli mikroorganizmalara etkili olmalı (A2) İdrar kültür sonuçları izlenerek, tedavi tekrar modifiye edilmeli (A3) Tedavi süresi belirlenmeli Yan etki, maliyet, hasta uyumu, böbrek fonksiyonu, ilaç etkileşimleri Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

28 Tedavi Altta yatan yapısal ya da fonksiyonel anomalinin ortadan kaldırılması Obstrüksiyon giderilmeli Enfeksiyona zemin hazırlayan kataterler, stentler, metabolik ve sistemik hastalıklar tekrar değerlendirilmeli Ürolitiazis tedavi edilmeli, taş oluşumunu kolaylaştıran alkali idrar ortamı engellenmeli Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

29 Tedavi Antibimikrobiyal tedavi İlk tercih geniş spektrumlu, hem idrara hem de ürogenital dokularda yüksek konsantrasyona ulaşan florokinolonlar Alternatif olarak, aminopenisilin + beta laktamaz inhibitörü, sefalosporinler, aminoglikozidler Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

30 Tedavi E. coli TMP-SMX e karşı yüksek direnç gösterir. Bölgemizde yapılan bir çalışmada E.coli nin TMP-SMX direnci %37 olarak bulunmuştur Yüksek direnç oranı nedeniyle ilk basamak tedavide tercih edilmez Kutlu S S, Kutlu M. Didim de Üriner Sistem İnfeksiyonlarından İzole Edilen Escherıchıa Coli Suşlarının Antibiyotik Duyarlılığı. İnfeksiyon Dergisi, 2007; 21 (2):

31 Tedavi İlk tedavi başarısızsa ya da klinik olarak ağır bir enfeksiyon ilk kez tedavi edilecekse; Pseudomonas larada etkili daha geniş spektrumlu bir antibiyotik tercih edilir Fluorokinolon (ilk terapi olarak kullanılmamışsa) Piperasilin + beta laktamaz inh. Üçüncü kuşak sefalosporin Karbapenem En son aminoglikozid ile kombinasyon tedavisi Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

32 Tedavi Genellikle oral tedavi (A1) Hemodinamik instabilite, Oral intolerans, Gastrointestinal absorbsiyon kusuru olanlarda parenteral tedavi (A1) Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

33 Tedavi Tedavi süresi değişebilmektedir. Direnç gelişmemesi için komplike ÜSE nda antimikrobiyal tedavinin mümkün olan en kısa sürede tamamlanması gerekli (A3). Genellikle 7-14 gün arası, 21 güne kadar uzayabilir (B3). Tedavi sonrasında asemptomatik olan olgularda idrar kültürü ile bakteriyoloji kürün gösterilmesi önerilmiyor (B2). Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

34 Komplike ÜSE de ampirik antibiyotik tedavisi Başlangıç tedavi Fluorokinolonlar Aminopenisilin+beta laktamaz inh. Sefalosporinler 2. kuşak-cefuroxime axetil 3. kuşak-cefotaxim, ceftriaxon Aminoglikozid Kombinasyon tedavisi Başarısız başlangıç tedavisi sonrası/ ciddi olguda tedavi Fluorokinolonlar(başlangıç ted. kullanılmadıysa) Piperasilin + beta laktamaz inh. Sefalosporinler 3. Kuşak- ceftazidime Karbapenemler İmipenem, meropenem, ertapenem Aminoglikozid+ beta laktam inh. Aminoglikozid+fluorokinolon Ampirik tedavide önerilmeyenler Aminopenisilinler Amoksisilin, ampisilin TMP-SMX Fosfomisin Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

35 Komplike ÜSE de kullanılan antibiyotiklerin doz, sıklık ve kullanım süreleri Uygulama şekli Kullanılan antibiyotik Doz (mg) Sıklık Süre (gün) Hastane dışı, Bulantıkusma yok Oral Siprofloksasin Enoksasin Levofiloksasin Norfloksasin 500 mg 400 mg 500 mg 400 mg 12 saatte 1 12 saatte 1 Günde 1 12 saatte gün gün gün gün Yatan hasta, şiddetli hastalık parenteral Siprofloksasin Levofloksasin Seftriakson İmipenem Aztreonam Gentamisin Tikarsilinklavulanik asit 400 mg 500 mg 1 gr 500 mg 1 gr 1,5 mg/kg 3,1 gr 12 saatte 1 Günde 1 Günde saatte 1 8 saatte 1 8 saatte 1 Günde gün gün gün gün gün gün gün Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

36 Trial (reference) Regimens Outcomes (% cured) Short-term (5 9 days post) Micro clin Open (Ulleryd P et al., 2003) Ciprofloxacin 500 mg bid, 2 weeks Ciprofloxacin 500 mg bid, 4 weeks Outcomes (% cured) Long-term (4 6 weeks post) Micro clin Blinded (Cox CE et al.2002) Gatifloxacin 400 mg od, 7 d 10 d Ciprofloxacin 500 mg bid, 7 d 10 d Blinded (Naber KG et al. 2002) Piperacillin/tazobactam 2 g/0.5 g q8h, 5d 14d Imipenem 500 mg q8h, 5 d 14 d 57,8 48, ,9 49,1 48,6 65,2 66,9 Blinded (jimenez-cruz F et al.2002) Ertapenem 1 g od 3 d oral; Ceftriaxone 1 g od 3 d oral 85,6 84,9 85,6 84,9 NS NS NS NS ITT, susceptible (Fang GD 2001) Ciprofloxacin 500 mg oral q12h, 7 d 10 d (37); Aminoglycoside 1 mg/kg 1.7 mg/kg q8h, 7 d 10 d Nicolle LE. AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005:16(6);

37 Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America (IDSA 2010) Thomas M. Hooton,1 Suzanne F. Bradley,3 Diana D. Cardenas,2 Richard Colgan,4 Suzanne E. Geerlings,7 James C. Rice,5,a Sanjay Saint,3 Anthony J. Schaeffer,6 Paul A. Tambayh,8 Peter Tenke,9 and Lindsay E. Nicolle10,11

38 Katater ilişkili komplike ÜSE Katater ilişkili ÜSE, dünya genelinde nazokomiyal enfeksiyonların ilk sırasında yer alır Katater ile ilişkili bakteriüri gelişiminde ağırlıklı risk faktörü, kataterizasyonun süresidir (A2) IDSA 2010

39 Katater ilişkili komplike ÜSE Kataterizasyon yöntemleri 1. kalıcı kataterizasyon (kısa dönem < 30 gün, uzun dönem> 30 gün) (A2) 2. aralıklı kataterizasyon 3. prezervatif kataterizasyon 4. suprapubik kataterizasyon IDSA 2010

40 Katater ilişkili komplike ÜSE Katater ilişkili ÜSE nda anlamlı bakteriüri, Semptomların varlığında 10 3 cfu/ml, Semptom ve bulgular olmadığında 10 5 cfu/ml (A3). Piyürinin varlığı ya da miktarı, asemptomatik bakteriüri ile katater ilişkili ÜSE ayırımında anlamlı değil (A2) IDSA 2010

41 Katater ilişkili ÜSE larının önlemek için yapılması gerekenler Kalıcı kataterizasyon, üriner inkontinansın yönetiminde sadece diğer etkili yöntemler bulunmadığında kullanılmalıdır (A3) Kesin endike olan hastalar kataterize edilmeli ve mümkün olan en kısa zamanda kataterizasyon sonlandırılmalı (A3) Erkeklerde kısa süreli (A3) ve uzun süreli (B2) kataterizasyona alternatif olarak prezervatif katater tercih edilmelidir IDSA 2010

42 Katater ilişkili ÜSE larının önlemek için yapılması gerekenler Kalıcı kataterizasyona alternatif olarak suprapubik (B1) ya da aralıklı (A3) kataterizasyon tercih edilmeli Kapalı drenaj sistemi olan kataterler tercih edilmeli (A3). Kısa dönem kalıcı üretral kataterizasyon gerektiren olgularda, antibiyotik ya da gümüş alaşım kaplı üriner kataterler tercih edilebilir (B2). IDSA 2010

43 Katater ilişkili ÜSE larının önlemek için yapılması önerilmeyenler Uzun dönem aralıklı (A2), ya da kalıcı kataterizasyonlu (A3) hastalarda methenamine tuzlarının rutin kullanımı önerilmemekte Povidone-iyodine solüsyonu, gümüş sülfodiazinya da antibiyotikli solüsyonlarla günlük meatal temizlik önerilmemektedir (A1) IDSA 2010

44 Katater ilişkili ÜSE larının önlemek için yapılması önerilmeyenler 2-4 hafta arayla katater değişimi Katater yerleştirme, değiştirme ya da çıkarma işlemleri sırasında sistemik antibiyotiklerle ya da lokal antimikrobiyal ajanlarla mesane irrigasyonu (A1) Kısa (A2) veya uzun (A1) dönem kataterizasyonda asemptomatik bakteriürinin taranması ya da tedavisi (Gebelerde ya da mukozal kanama olasılığı olan ürolojik işlemler haricinde ) IDSA 2010

45 Katater ilişkili ÜSE larının önlemek için yapılması önerilmeyenler Katater ilişkili bakteriüriyi (A1) ve ÜSE nu (A2) eradike etmek için antimikrobiyal ajanlarla irrigasyon ya da drenaj kabına antiseptik solüsyon eklemek Antimikrobiyal direnç geliştirmemek için, cerrahi sonrası ya da kalıcı kataterizasyon sırasında rutin antibiyotik profilaksisi (A2) IDSA 2010

46 Katater ilişkili komplike ÜSE Kataterizasyondan bağımsız olarak semptomları hızla gerileyen olgulara 7 günlük tedavi, Gecikmiş klinik yanıtı olanlara günlük tedavi önerilir (A3). Ciddi sistemik semptomu olmayan olgularda 5 günlük levofloksasin tedavisi önerilebilir (B3). IDSA 2010

47 Katater ilişkili komplike ÜSE İdrar kültüründe candida üremesi varlığında bu enfeksiyon genellikle asemptomatiktir, tedavisiz geriler Enfeksiyon komplike olmuşşsa, amphoterisin-b ya da flukanazol ile sistemik tedavi gerekli olabilir (A2) IDSA 2010

48 Guidelines on Urological Infections M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner European Association of Urology 2010

49 Ürolitiazis ve ÜSE Özellikle üreaz üreten organizmalardan Proteus, Providencia, Morganella türleri ve Corynebacterium urealyticum sıklıkla görülür Üreaz nedeniyle üre parçalanarak amonyak oluşur İdrarda artan amonyak miktarı glikozaminoglikan tabakaya zarar vererek, bakterilerin tutunmasını arttırır Oluşan strivüt kristalleri biraraya gelerek böbrek taşlarını oluşturur

50 Ürolitiazis ve ÜSE Tedavide hem taşların tam olarak çıkarılması, hem de yeterli antimikrobiyal tedavi gerekli Enfeksiyonun tedavisiyle strüvit taşlarının büyümesi engellenebilmekte

51 Vezikoüretral reflü(vur) ve obstrüktif üropatilere bağlı ÜSE Enfeksiyon odaklarının barındırarak, asendan enfeksiyonu destekler VUR a bağlı gelişen böbrekte skar özellikle yaşamın erken dönemlerinde gelişir Hastalığın erken aşamalarında akut enfeksiyon önemli Skar oluşumunda asemptomatik bakteriürinin durumu belirsiz Erişkinlerde böbrek dokusunun korunması için profilaktik antibiyotik kullanımının yararı sınırlı

52 Vezikoüretral reflü(vur) ve obstrüktif üropatilere bağlı ÜSE Obstrüktif üropati sonucunda böbrekte tübüler disfonksiyon gelişir Enfeksiyon parankim kaybı sürecini güçlendirir Piyonefroz, perinefrik abse ve yaygın sistemik sepsis gelişebilir Obstrüksiyon varlığında enfeksiyon gelişirse en kısa zamanda her ikisinin de giderilmesi gerekli

53 Diyabet ve ÜSE Diyabetik kadınlarda asemptomatik bakteriüri sık (diyabetik erkeklerde değil) Yetersiz glisemik kontrolün bakteriüri riskini arttırdığı gösterilmemiş

54 Diyabet ve ÜSE Diyabet, asendan yoldan kaynaklanan enterobacteriacae grubunun neden olduğu enfeksiyonla ilişkili akut pyelonefrit riskini arttırır Özellikle klebsiella enfeksiyonu yaygın Papiller nekroz akut pyelonefrit ile ilişkili olarak sık, kalıcı renal parankimal skarlaşma ile ilişkili

55 Renal transplantasyon ve ÜSE ÜSE renal transplantasyon sonrasında sık Nakledilen böbrekte oluşan enfeksiyon, ÜSE na yatkınlık oluşturan erken faktörler arasında İlk üç ayda ÜSE nun yüksek bir relaps oranıyla semptomatik olma olasılığı daha fazla Üç aydan sonraki dönemde pyelonefrit ve bakteriyemi oranı daha düşük ve antibiyotik yanıtı daha iyi

56 Renal transplantasyon ve ÜSE Ağır ÜSE greft başarısızlığına neden olabilir Organ reddi ile enfeksiyonunun ayırımı zor Grefte gelen reflü, piyelonefrite ve parankimal skarlaşmaya yol açar ÜSE sonucu oluşan sitokinler, büyüme faktörleri (TNF-alfa) ve serbest radikaller sonucu gelişen inflamasyon süreci greft başarısızlığına neden olur ÜSE, sitomegalovirüs enfeksiyonunu aktive ederek, organ rejeksiyonuna yol açabilir (B2)

57 Renal transplantasyon ve ÜSE Polyomavirüs tip BK, transplante böbrekte üreterik stenoza neden olabilir Nakil yapılanların %5 inde greft kaybına ilerleyen interstisyel nefropati yapabilir (B2)

58 Renal transplantasyonda ÜSE nin önlenmesi ve tedavisi için öneriler Transplantasyondan önce, nakil yapılacak kişideki enfeksiyonu tedavi edin Donör doku örneği ve perfüzat için kültür yapın Altı ay süreyle düşük doz TMP-SMX profilaksisi Açık enfeksiyonun ampirik tedavisi (kinolon, TMP-SMX gün)

59 Gebelikte ÜSE Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Review) Vazquez JC, Abalos E Cochrane review, 2011

60 Gebelikte ÜSE ÜSE, gebelikte sık görülen enfeksiyonlardır Gebelik sırasında üriner sistemde üreterlerin dilatasyonu, üretral peristaltizmde ve mesane tonusunda azalma ve üriner staz nedeniyle ÜSE larının görülme sıklığı artar ÜSE nın seyri asemptomatik bakteriüriden akut pyelonefrite kadar değişir

61 Gebelikte ÜSE Anlamlı bakteriüri: Üriner sisteme ait lokal ya da sistemik semptomları olan bir gebede idrar kültüründe en az 10 3 cfu/ml üreme olması Gebeler mutlaka birinci tremesterde bakteriüri açısından taranmalı

62 Santiago 2001 Method Prospektif randomize çalışma Katılımcılar Tedavi protokolü 106 akut pyelonefritli katılımcının çalışmaya alınma kriterleri:ateş, alt üriner sistem semptomları, kostovertebral açı hassasiyeti, klinikle uyumlu idrar analizi. Çalışmadan çıkarılma kriterleri:renal fonksiyon bozukluğu, septik şok, gentamisine karşı hipersensitivite Tek doz ilaç protokolü(n:59): tek doz 3mg/kg. multiple doz ilaç protokolü(n:47): günde 3 kere 3 mg/kg gentamisin(7 gün süreyle) Bulgular 72. saatteki klinik remisyon (57/59 (%96,6) 2. grupta (47/47 (%100) p>0.05 Mikrobiyolojik rezolüsyon (59/59 (%100) 2. grupta (45/47 (%95) p<0.05 Nefrotoksisite (serum kreatinin > 1.1 mg/dl) (2/59 (%3.4) 2. grupta (1/47 (%2.1) p>0.05 Sonuç Gebelik sırasında akut pyelonefrit geçiren kadınlarda tek veya multiple doz gentamisinin klinik yararları açısından karşılaştırılabilir düzeyde olduğu saptanmıştır.

63 Tehran 2006 Methods Katılımcılar Randomize kontrollü çalışma Gebeliğinin 24 haftasını geçirmiş akut pyelonefrit tanılı 128 gebe kadın Tedavi protokolü Ayaktan hasta tedavi protokolü:(n:64) 24 saat içinde 2 doz 1 gr IM seftriakson alan ve 48 saat içinde tekrar kontrol Yatan hasta tedavi protoklü (n:64) 24 saat içinde 2 kere 1 gr IM seftriakson alan ve 48 saatlik ateşsiz takip sonrasında taburculuk Tüm hastalara 14 gün süreyle oral sefaleksin tedavisi uygulandı gün tedavi sonunda idrar kültürü yapıldı. Bulgular Persistan bakteriüri (yatan hastada 30/64 (%46,88) ayaktan hastada 11/64 (%17.19) Başlangıç tedavisine yanıtsızlık (yatan hastada 9/64 (%14,06) ayaktan hastada 4/64 (%6,25) Tekrarlayan pyelonefrit yatan hastada 7/64 (%10.9) ayaktan hastada 16/64 (%25) Sonuçlar Pyelonefrit tanılı seçilmiş gebe kadınlarda ayaktan antibiyotik tedavisinin etkin ve güvenli olduğu bulunmuştur.

64 Penicillin Collaborative Perinatal Project çalışmasına gebeliğinin ilk trimesterinde olan 3546 gebe ile gebeliğinin farklı aylarında olan 7171 gebe alındı. malformasyonda herhangi bir artış saptanmamıştır. Cephalosporin Michigan Medicaid surveillance çalışması ilk trimesterde sefaleksine maruz kalmış anneden doğan 3613 yenidoğanın 176 (%4.9) major doğum defektleri saptandı. Hungarian olgu kontrol çalışması oral sefaleksinin teratojenik etkisinin olmadığını saptadı. Fluoroquinolon (norfloxacin and ciprofloxacin) Nitrofurantoin Gestasyon döneminde florokinolona maruz kalma major malformasyona yol açmamakla beraber, pahalı olması ve direnç gelişminin çabuk gelişmesi nedeniyle ilk seçenek değil Birçok çalışma nitrofurantoinin gebelikte güvenilir olduğunu göstermesine rağmen ilaç teorik olarak glikoz-6 fosfat deh. eksikliği olan fetüsta teorik olarak hemolitik anemiyi tetikleyebilir. Monica Lee et al. Urinary tract infections in pregnancy Motherisk Update 2008.

65 Gebelikte ÜSE Gebelikte piyelonefrit tedavisinde önerilen antimikrobiyal ilaçlar: antibiyotik Seftriakson Aztreonam Piperasilin-tazobaktam Sefepim İmipenem-silastatin Ampisilin+Gentamisin dozu 1 2 g IV or IM q24 h 1 g IV q8 12 h g IV q6 h 1 g IV q12 h 500 mg IV q6 h 2 g IV q6 h+3 5 mg/kg/day IV

66 Gebelikte ÜSE Gebelikte görülen komplike ÜSE larının tedavi süresi 7-10 gün Tedavi sonrasında mutlaka idrar kültürü tekrarlanmalı

67 SONUÇ Mümkünse altta yatan genitoüriner anomaliler düzeltilmeli Tekrarlayan ÜSE larını önlemek için ya da katater uygulamalrından sonra profilaktik antimikrobiyal tedavi önerilmiyor Kalıcı kataterizasyon kesin klinik endikasyonu olan olgulara uygulanmalı Antimikrobiyal tedavi öncesinde kalıcı katater yenisiyle değiştirilmeli

68 SONUÇ Morbiditesi yüksek Ciddi komplikasyon riski (ürosepsis, böbrek yetm.) Antibiyotik direnci yüksek Uzun süreli tedavi gerektirir Maliyeti yüksek Kür zor sağlanır

69 TEŞEKKÜRLER...