Metabolik sendromlu hastalarda epikart yağ kalınlığının koroner arter hastalığı ciddiyeti ile ilişkisi

Transkript

1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi ;2 (1):1-7 Metabolik sendromlu hastalarda epikart yağ kalınlığının koroner arter hastalığı ciddiyeti ile ilişkisi The association of epicardial adipose tissue with severity of coronary artery disease in metabolic syndrome patients Mustafa Topuz 1, Yücel Çölkesen 1, Ali Doğan 2, Murat Çaylı 1 1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji bölümü, Adana, Türkiye 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji bölümü, Kayseri, Türkiye ÖZET Amaç Akut koroner sendrom (AKS) tanısı ile yatırılan ve koroner anjiografi uygulanan metabolik sendrom (MS) lu hastalarda epikardiyal yağ doku (EYD) kalınlığı ile koroner arter hastalığı (KAH) ciddiyeti arasındaki ilişkiyi incelemek. Materyal ve metot Çalışma popülasyonu, yılları arasında kliniğe akut koroner sendrom tanısıyla yatırılan ve koroner anjiografi planlanan hastalardan seçilmiştir. Toplam 106 hastada MS kriterleri tanımlanarak MS grubuna, MS kriterleri bulunmayan ve klinik ve demografik özellikleri benzer olan 110 hasta ise kontrol grubuna randomize edildi. Tüm hastalarda Trans Torasik Ekokardiyografi (TTE) ile EYD kalınlığı ölçüldü. Bulgular MS grubundaki hastaların ortalama Gensini skoru kontrol grubundaki hastalardan belirgin yüksek bulundu (p=0.026). Tüm hastaların ortalama EYD kalınlığı MS grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak belirgin kalın saptandı (p<0.001). EYD kalınlığı ile Gensini skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir ilişki vardı (r:0.372, p<0.001). Nötrofil/lenfosit oranı MS grubunda kontrol grubuna göre belirgin yüksekti. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde EYD kalınlığı ve N/L oranı (sırasıyla, odds oranı [OO]: 1.887, %95 GA [ ], OO: %95 GA [ )] ) KAH ciddiyetinin bağımsız belirteçleri olarak saptandı Sonuç Epikart yağ dokusu kalınlığı Metabolik sendromlu hastalarda koroner anjiografi ile saptanan koroner arter hastalığı ciddiyetini öngörmektedir. Anahtar Kelimeler: metabolik sendrom, nötrofil /lenfosit oranı, epikardiyal yağ doku ABSTRACT Objective The aim of this study is to evaluate the association of epicardial adipose tissue with severity of coronary artery disease in metabolic syndrome patients with acute coronary syndrome. Material and methods Between , patients were hospitalized with acute coronary syndrome and referred to the coronary angiography, were included to the current study. Metabolic syndrome was defined in total 106 patients and served as MS group, age and sex matched total 110 patients without MS served as control group. All patients under went trans thoracic echocardiography (TTE). Results The mean gensini score and EAT thickness were higher in MS group than control (p=0.026and<0.001, respectively). There is a positive significant correlation between EAT thickness and Gensini score (r: 0.372, p<0.001). The Neutrophil/Lymphocite ratio was also higher in MS group than control patients. In multi logistic regression analyses, EAT thickness and N/L ratio were independent predictors of CAD severity (Odds ratio [OR]: 1.887, %95 CI [ ], OR: %95 CI [ )], respectively) 1

2 Conclusion EAT thickness is predict the angiographic severity of CAD in MS patients. Key words: Metabolic syndrome, Neutrophil/Lymphocite ratio, Epicardial adipose tissue GİRİŞ Metabolik sendrom (MS) kardiyovasküler hastalık ve diyabet riskini arttıran abdominal obezitede, açlık kan glikozunda, aterojenik lipit düzeylerinde ve kan basıncında artış ile karakterize bir hastalıktır (1). Toplam popülasyonun yaklaşık % ini etkiler ve kardiyovasküler mortalitede iki kat, myokard infarktüsünde ve inmede ise üç kat artış ile ilşkilidir (2). Abdominal obezite ve insulin direnci MS gelişiminde ana etkenlerdir. Bölgesel yağlanmanın kardiyovasküler ve metabolik hastalıkların gelişimi üzerine olumsuz etkisi önceki çalışmalarda gösterilmiş ve günümüzde bölgesel yağlanma MS parametresi olarak tanımlanmaktadır (1,3). Koroner aterosklerozun başlangıcı ve ilerlemesinde inflamasyon büyük rol oynamaktadır (1). Yağ dokusu endokrin organ gibi davranarak lokal ve sistemik etkili birçok molekül üretir (2,3). Bu nedenle MS hastalarında protrombotik ve proinflamatuar durumda normal popülasyona göre artış mevcuttur (4). Epikardiyal yağ doku (EYD) visseral bir yağlanma şeklidir ve normal yağ dokuda olduğu gibi birçok biyoaktif molekül üretebilir ve parakrin kontrol sağlayarak kardiyak fonksiyonlar üzerine etki eder (5). Yapılan çalışmalarda biyoaktif moleküller ve proinflamatuar sitokinler salgılayarak ateroskleroza katkıda bulunduğu ve koroner ateroskleroz ile sıkı ilişkili olduğu gösterilmiştir (6,7). Bu çalışmada, MS lu hastalarda bir bölgesel yağlanma şekli olarak Epikardiyal yağ dokudaki artışın sistemik inflamasyon yükünde ve koroner arter hastalığı ciddiyetinde artış ile ilişkili olup olmayacağı araştırılmıştır. Hastalar ve Yöntem Çalışma popülasyonu yılları arasında kliniğe akut koroner sendrom tanısıyla yatırılan ve koroner anjiografi planlanan hastalardan seçildi. NCEP ATP-III kriterleri doğrultusunda MS kriterleri bulunan 106 hasta MS grubuna, MS kriterleri taşımayan 110 hasta kontrol grubuna randomize edildi. Bütün hastalara uluslararası belirlenen kılavuzlar doğrultusunda standart tedavi başlandı. Bütün hastalardan çalışma ile ilgili onam formları alındı. Çalışma protokolü bölge etik kurul komitesi tarafından onaylandı. Akut veya kronik renal yetmezlik, akut veya kronik hepatik yetmezlik, 7 gün içinde aktif enfeksiyon hikayesi olanlar, hematolojik hastalığı olanlar, kanser tanılı hastalar ve kronik inflamasyonu ve otoimmin hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca kötü ekojeniteye sahip, 0,5 cm ve üzeri perikardiyal efüzyona sahip hastalar, kalsifiye perikardlı hastalar ve 5 mm üzerinde perikard kalınlığı bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların klinik ve demografik özellikleri, yaş ve cinsiyetleri kaydedildi. Hastaların boy ve kiloları ölçülerek (kg) / boy2 (m2) formülü ile vücut kütle indeksleri (VKİ) hesaplandı (8). MS kriterleri için NCEP ATP-III kriterleri kullanıldı ve 5 kriterden 3 ünü karşılayan hastalar MS grubuna randomize edildi (9). Koroner anjiografi Tüm hastalarda selektif koroner anjiografi 6F veya 7F standart judkins tekniği ile femoral girişim kullanılarak uygulandı. Kritik hastalık herhangi bir koroner arter lümeninde %50 veya üzeri darlık bulunması, non kritik hastalık ise herhangi bir koroner arter lümeninde %50 den az darlık veya plak varlığı olarak tanımlandı. Tüm hastaların koroner anjiografi sonrası koroner arter darlığı derecesi ve bölgesine göre Gensini skorları hesaplandı (10). Lümen çapı daralma oranları 25%, 50%, 75%, 90%, 99% ve 100% olarak değerlendirildikten sonra sırasıyla her oran için 1, 2, 4, 8, 16 ve 32 puanlık daralma skorları verildi. Lezyon yeri katsayısı olarak ana koroner 5 ile, sol ön inen arter ve sirkümfleks arter proksimali 2,5 ile, sol ön inen arter orta segmenti 1,5 ile sağ koroner arter, sol ön inen arter distali, birinci diagonal, posterolateral dal için 1 ile ve diğer tüm dallar için 0,5 ile çarpım yapıldı ve skor toplandı. Ekokardiyografi Epikart yağ dokusunun ölçümü MHz probla Vivid-5S ekokardiyografi cihazı kullanılarak yapıldı. EYD nin uzun ve kısa eksen kalınlıkları sol yana yatar pozisyonda parasternal uzun ve kısa eksen görüntüleri iki boyutlu ve M-Mode teknikleri kullanılarak ölçüldü. 2

3 Parasternal kısa ve uzun aks görüntüleri 10 veya daha fazla kalp siklusu kayıt edilerek değerlendirildi. Ekokardiyografi görüntüleri kayıt edildikten sonra hastalar hakkında bilgisi olmayan bir kardiyolog tarafından değerlendirildi. Yeterli görüntü kalitesi olmayan hastalar çalışmaya alınmadı. Sağ ventrikül serbest duvarından her iki ventrikül sistolü ile eş zamanlı olarak ölçüm yapıldı. Ventrikül bazaline yakın 1/3 lük kesitten uzun ve kısa eksen kalınlık ölçümlerinin maksimum üç değer ortalaması alınarak EYD kalınlığı belirlendi (11). Laboratuvar testleri Tüm hastaların serum örnekleri için venöz kan örneklemesi en az 8 saatlik gece açlığı sonrası alındı. Açlık kan şekeri gluko oksidaz metodu ile ölçüldü (Konelab-60I). Trigliserit, total kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, yüksek yoğunluklu kolesterol düzeyleri otomatik biyokimyasal analizör ile ölçüldü (Roche Diyagnostik, Indianapolis, Amerika). Yüksek sensitif C reaktif protein immunoturbidimetry ile ölçüldü (Beckmann assay 360, Bera, California, USA). Hemoglobin, eritrosit dağılım genişliği, nötrofil, lenfosit, trombosit, ortalama trombosit hacmi, beyaz küre sayısı Sismeks K-1000 cihazı ile ölçüldü (Block. Scientific, Bohemia, NY, USA).NL oranı nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile hesaplandı. İstatiksel analiz Çalışmadan elde edilen verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri ile incelendi. Tanımlayıcı istatistikler sayısal verilerin dağılım şekline bağlı olarak ortalama±standart sapma ya da medyan (yüzdelikler) cinsinden özetlendi. Kategorik veriler ise sayı ve yüzde cinsinden özetlenmişlerdir. Kategorik değişkenler arasında ilişki analizi için çapraz tablo istatistiklerinden Pearson ki-kare ve likelihood ratio test istatistikleri kullanıldı. Sayısal değişkenler bakımından iki grubun karşılaştırılmasında verilerin dağılım şekline bağlı olarak parametrik bağımsız iki grup ortalaması karşılaştırması (independent samples t test) ve non-parametrik Mann-Whitney U-testi kullanıldı. Sayısal değişkenler arasındaki ilişki kontrolü için ise Pearson ve Spearman korelasyon katsayıları kullanıldı. P değeri 0.05 in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar olarak kabul edildi. Önceden belirlenen olası faktörler kullanılarak ciddi KAH ı öngörmede bağımsız belirteçlerin tespiti için lojistik regresyon analizi kullanıldı. Model uyumuna Hosmer-Lemeshow ile karar verildi. Lojistik regresyon analizine dahil edilmek için, belirlenen belirteçlerden gruplar arasında farklılık gösterenlerin seçiminde p 0.25 kuralı kullanıldı. İstatistiksel analizler için SPSS 16.0 programının demo (trial) versiyonu kullanıldı. Bulgular Grupların temel karakteristik özellikleri Tablo1 de gösterilmiştir. MS grubunun ortalama Gensini skoru kontrol grubundan belirgin olarak yüksekti (45,4±31,7 36,5±30,6, p:0.026 ). EYD uzun eksen çapı MS grubunda 8.5±1.8 cm iken kontrol grubunda 7.2±1.3 cm olarak saptandı (p<0.001). EYD kısa eksen çapı ise MS grubunda 7.4±1.8 cm, kontrol grubunda ise 6.0±1.2 cm idi (p<0.001). EYD ortalama çapları MS grubunda 0,73±0,26 cm iken kontrol grubunda. 0,57±0,25 cm olarak saptandı (p<0.001) (Tablo 1). Biyokimyasal ve Hematolojik parametreler Tablo 1 de özetlenmiştir. MS grubunda beklenildiği üzere Total kolesterol, trigliserit ve HgbA1C kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla 209,2±53,6 174,1±41,0 p=0.041, 196,1±82,3 134,0±72,6 p<0.001 ve 8.7± ±1.0 p=0.008). Hematolojik parametreler incelendiğinde ise Nötrofil sayısı ve N/L oranı MS grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla, 3,9±0,9,3 5±0,8, p=0.003 ve 31,98±0,48 1,73±0,39, p<0.001). Diğer parametreler bakımından gruplar birbirine benzerdi. Gensini skoru için yapılan korelasyon analizinde ortalama EYD kalınlığı, VKİ ve NL oranı arasında sıkı ilişkiler mevcuttu. ( sırasıyla r=-0.372, p<0.001, r= 0,483, p<0.001 ve r=0,421, p<0.001) (Tablo 2). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde EYD kalınlığı (OO: 1.887, %95 GA [1,298-2,743]) ve N/L oranı (OO: 1.485, %95 GA [ ]) yüksek Gensini skoru için bağımsız belirteçleri olarak saptandı (Tablo 3). 3

4 Tablo 1: Çalışma gruplarının demografik ve laboratuvar özellikleri MS grubu (n=106) Kontrol grubu (n=110) Erkek, % Yaş, yıl 58,6±13,1 59,5±12, Tip2 DM,% Hipertansiyon, % Sigara, % Kreatinin (mg/dl) 0.80 ( ) 0.85 ( ) Açlık şekeri (mg/dl) 136,3±27,7 120,3±23, Total kolesterol (mg/dl) 209,2±53,6 174,1±41, Trigliserid (mg/dl) 196,1±82,3 134,0±72,6 <0.001 LDL-Kolesterol (mg/dl) 115,3±36,2 108,4±36, HDL-Kolesterol (mg/dl) 35,7±7,6 42,6±18,7 <0.001 HgbA1C (%) 8.7± ± Nötrofil sayısı (10xμL) 3,9±0,9 3,5±0, Lenfosit sayısı (10xμL) 1,9±0,5 2,1±0, Trombosit sayısı (10xμL) 261,3±68,4 256,±72, NL oranı 1,98±0,48 1,73±0,39 <0.001 Beyaz küre sayısı (10xμL) 6,4±1,5 6,3±1, Hemoglobin (g/dl) 13,4±1,9 14,0±1, Hs-CRP (mg/dl), 4.4 ( ) 3.0 ( ) Gensini skoru 45,4±31,7 36,5±30, Ortalama EYD kalınlığı(cm) 0,73±0,26 0,57±0,25 <0.001 Bel çevresi (cm) 102,0±13,7 88,1±9,1 <0.001 Beden kütle indeksi(kg/m2) 31,1±4,4 26,4±4,4 <0.001 Normal dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, normal dağılıma uymayan değişkenler ortanca (yüzdelikler)olarak gösterilmiştir. DM: Diabetes mellitus, EYD:Epikardiyal yağ doku, HDL-K: Yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol, Hs-CRP:Yüksek duyarlılklı C reaktif protein, LDL-K: Düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, MS: Metabolik sendrom, NL: Nötrofil/ lenfosit oranı, ( p<0.05 anlamlı kabul edildi. Tablo 2: MS grubunda Gensini skoru için yapılan korelasyon analiz sonuçları r P Yaş 0, VKİ 0,483 <0.001 Açlık şekeri 0, Ortalama EYD 0,372 <0.001 Hs-CRP 0,332 <0.001 NL oranı 0,421 <0.001 EYD:Epikardiyal Yağ Doku, Hs-CRP:Yüksek duyarlılklı C reaktif protein, MS: Metabolik sendrom, NL: Nötrofil/Lenfosit, VKİ:Vücut Kitle İndeksi, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tablo 3: MS grubunda KAH ciddiyeti için lojistik regresyon analiz sonuçları OO (%95 GA) EYD ortalama kalınlığı ( ) <0.001 Yaş ( ) C-reaktif protein ( ) NL oranı ( ) EYD:Epikardiyal Yağ Doku, MS: Metabolik sendrom, KAH: Koroner arter hastalığı, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 4 p p

5 Tartışma Metabolik Sendrom, sıklığı giderek artan 21. Yüzyılın önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir (12). Geniş çaplı üç meta analizde MS lu hastalarda kardiyovasküler mortalite, myokard infarktüsü ve strok riskinde iki kat artış ve tüm nedenlere bağlı mortalitede ise yaklaşık 1,5 kat artış bildirilmiştir (13). Kardiyoloji alanında yürütülen çalışmaların ana hedefi klinik olarak ortaya çıkmadan önce KAH riskini ve gelişimini belirlemektir. Günümüze kadar bu amaçla birçok biyobelirteç incelenmiştir. paraoksanaz-1, CD-40 ligand, C-reaktif protein (CRP), serum urik asit seviyesi, akım aracılı dilatasyon (FMD), karotid intima-media kalınlığı ve BT ile saptanan koroner arter kalsiyum skoru bunlaradan bazılardır (21). Bu gibi inflamatuvar belirteçler aterosklerozun başlaması ve ilerlemesinde önemli rol oynarlar. Vücutta KAH gelişimi için risk oluşturan sitokinler bütün vücut yağ dokudan özellikle de abdominal yağ dokudan salgılanır (22). Obezite, abdominal ve subkutan yağ doku artışı ve vücut kitle indeksi artışı genel inflamasyon belirteçlerinde artışa yol açtığı önceki çalışmalar ile gösterilmiştir (16) yılında yürütülen PURE TURKEY çalışmasında MS insidansı genel popülasyonda % 49.9 erkeklerde % 46.9 ve kadınlarda % 51.7 sıklıkta bulunmuştur (17). Onat ve Sansoy KAH bulunan hastaların % 53 ünün MS hastası olduğunu bildirmişlerdir (18). Yılmaz ve arkadaşlarının 2005 yılında yaptığı çalışmada akut koroner sendrom tanısı ile izlenen hastalarda MS prevalansının % 49 olduğunu belirtmişlerdir (19). Birsel ve arkadaşları ise ilk 12 saatinde perkütan girişime yönlendirilen akut ST elevasyonlu myokard infarktüslü hastalarda MS sıklığını %45.4 olarak bildirmişlerdir (20). Çalışmamızda MS sıklığı ilgili çalışmalar ile benzer bulunmuştur. MS hastalarında kötü metabolik sonuçların en önemli nedeni insülin direncine yol açan obezitedir (14). Önceki yürütlen çalışmalarda Metabolik sendromlu hastalarda Epikardiyal yağ kalınlığının normal popülasyona göre fazla olduğu ve MS nin klinik ve antropometrik parametreleri arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir (21,15). Bizim bu çalışmadaki ana hipotezimiz ve aşırı bölgesel yağlanmaya sahip MS lu hastalarda paralel olarak Epikardiyal yağ dokudaki artışın sistemik inflamasyon yükünde ve dolayısıyla koroner arter hastalığı ciddiyetinde artış ile ilişkili olabileceğiydi. Çalışmamızda hastalarda visseral yağlanma açısından model oluşturabilecek epikardiyal yağ doku kalınlığını ekokardiyografik olarak ölçtük. Bu yöntem visseral yağlanma için ucuz ve kolay bir yöntemdir. Klinik uygulamada EYD biyokimyasal, kardiyovasküler ve metabolik komplikasyonlar için lokal ve sistemik birçok biyoaktif molekül üreterek kardiyovasküler istenmeyen etkilere neden olabileceği önceki çalışmalarda araştırılmıştır (22, 8,9). Saam ve arkadaşları çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile yürüttükleri çalışmalarında ön duvar EYD kalınlığının koroner hastalık ciddiyeti ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır (23). Farklı olarak bu çalışmada koroner arter hastalığı tanısı için altın standart yöntem olan koroner anjiografi kullanıldı ve gensisni skoru hesaplanarak koroner arter hastalığı ciddiyeti belirlendi. Bu bakımdan çalışmamız bu hasta grubunda yürütülen ilk çalışma olup elde edilen objektif bilgiler sayesinde literatüre ek bilgiler sağlanması amaçlanmıştır. Ayrıca çalışmamızda sistemik inflamasyonun bir göstergesi olan ve kolayca ulaşılabilen bir yöntem olan beyaz küre sayımı ve alt grup analizi olan NL oranını hesapladık ve MS lu hastalarda Gensini skoru aracılığıyla ölçülen KAH ciddiyeti için bağımsız bir belirteç olduğu gösterdik. Beyaz küre sayımı tüm nedenli mortalite ve kardiyovasküler ölümler için bağımsız belirteçtir ve geleneksel yöntemlerden bağımsız olarak KAH için yüksek riskli hastaları belirleyebilir (24). Daha önceki çalışmlarda NL oranı akut koroner sendromlu hastalarda hastalık ciddiyeti ve kısa ve uzun dönem mortalite için bir belirteç olduğu gösterilmiştir (25,26,23). Çalışmamızda NL oranı hem Gensini skoruyla hemde VKİ ile korele bulunmuştur. Elde edilen sonuç önceki çalışmalarda olduğu gibi ateroskleroz için NL oranı hesaplanmasının önemini vurgulamaktadır. Ayrıca VKİ ile korelasyon, bu hastalar için yağ dokudan kaynaklı inflamatuar düzeyin ciddiyeti için bir periferik gösterge olabilir. Bu sonuç çalışmamızda EYD ile Gensini skoru arasında saptadığımız ilişkiyi destekler niteliktedir. Kalın bir EYD, inflamatuar durumda daha fazla artış ve dolayısıyla daha ciddi KAH varlığı ile ilişkili olabilir. Sonuç olarak çalışmamızda EYD ortalama uzunluğunun koroner arter hastalığı ciddiyetini ön görmede bağımsız bir belirteç olduğu objektif olarak gösterilmiştir. Rutin ekokardiyografik değerlendirme sırasında epikart yağ doku kalınlığı ölçümü, akut koroner sendrom tanısıyla yatırılan metabolik sendromlu hastaların risk kategorisini belirlemede yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir. 5

6 KAYNAKLAR Fiúza M, Cortez-Dias N, Martins S, Belo A. VALSIM study investigators. Metabolic syndrome in 1.Sarli B, Baktir AO, Saglam H, et al. Portugal: prevalence and implications for Neutrophil-to-lymphocyte ratio is associated with severity of coronary artery ectasia. Angiology 2014; cardiovascular risk - results from the VALSIM Study. 65: Rev Port Cardiol. 2008; 27(12): Carr DB. Intra-abdominal fat is a majordeterminant Galassi A, Reynolds K, He J. Metabolic syndrome of the National Cholesterol Educati on Program Adult and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis. Treatment Panel III criteria for themetabolic Am J Med. 2006; 119(10): syndrome. Diabetes 2004; 53: Kershaw EE. Adipose tissue as an endocrine organ Cancello R, Tordjman J, Poitou C, et al. Increased J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: infiltration of macrophages in omental adipose tissue is associated with marked hepatic lesions in morbid 4.Grundy SM. Definition of metabolic syndrome: human obesity. Diabetes 2006; 55: report of thenationalheart the National Heart, Lung,and Blood Institute/American Heart Association Cheng KH, Chu CS, Lee KT, Lin TH, Hsieh CC, Conference on scientific issues related to definition. Circulation : Chiu CC, Voon WC, Sheu SH, Lai WT. Adipocytokines and proinflammatory mediators from abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease. Int J Obes (Lond) Feb;32(2): Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomic, biomolecular and clinical relationships with heart. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005; 2: Bettencourt N, Toschke AM, Leite D, et al Wellen KE, Hotamisligil GS. Obesity-induced Epicardial adipose tissue is an independent predictor inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest of coronary atherosclerotic burden. Int J Cardiol 2012; 2003;112: : Onat A, Yüksel M, Köroğlu B, Gümrükçüoğlu HA, 7. 7.Ahmadi N, Nabavi V, Yang E, et al. Increased Aydın M, Çakmak HA, Karagöz A, Can G. Turkish epicardial, pericardial, and subcutaneous adipose tissue is associated with the presence and severity of Adult Risk Factor Study survey 2012: overall and coronary artery calcium. Acad Radiol 2010; coronary mortality and trends in the prevalence of 17: metabolic syndrome. Arch Turk Soc Cardiol. 2013; 41(5): International Obesity Task Force. Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the WHO Onat A, Sansoy V. Metabolic syndrome, major Consultation on Obesity, Geneva 5-7 June, WHO: Geneva. culprit of coronary disease among Turks: its prevalence and impact on coronary risk. Arch Turk Soc Cardiol. 2002; 30: International Diabetes Federation. The IDF consensus world wide definition of metabolic syndrome (article online) [http//www Yilmaz M, Guray U, Guray Y, Altay H, Demirkan idf.org.web data/docs/idf_ Meta_def_final.pdf], B, Caldir V, Cay S, Refiker ME, Sasmaz H, Korkmaz Accessed December 15, S. Metabolic syndrome is associated with extension of 10.Gensini GG. Coronary arteriogaphy. Mount Kisco, coronary artery disease in patients with non-st New York: Futura Publishing Co, 1975 segment elevation acute coronary syndromes. Coron Artery Dis. 2005; 16: Fried SK, Bunkin DA, Greenberg AS. Omental and subcutaneous adipose tissues of obese subjects release interleukin-6: depot difference and regulation by glucocorticoid. J Clin Endocrinol Metab1998; 83:

7 E mail : mtpuz@hotmail.com Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1) Bilsel T, Esen A, Aslan V, Tayyareci G, Engin Ö, Ünal Ş, Akgöz H. The effect of metabolic syndrome on the development of major adverse cardiac events in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Arch Turk Soc Cardiol. 2007; 35(3): Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. Circulation2003;108: Iacobellis G et al. (2003) Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular risk J Clin Endocrinol Metab 88: Kaya H, Ertas F, Islamoglu Y, et al. Association between neutrophil to lymphocyte ratio and severity of coronary artery disease. Clin Appl Thromb Hemost. 2014;20(1): Kafkas N, Demponeras C, Zoubouloglou F, Spanou L, Babalis D, Makris K. Serum levels of gelatinase associated lipocalin as indicator of the inflammatory status in coronary artery disease. Int J Inflam 2012; 2012: Alfakry H, Sinisalo J, Paju S, et al. The association of serum neutrophil markers and acute coronary syndrome. Scand J Immunol 2012; 76: Tanındı A, Erkan AF, Ekici B,Alhan A, Töre HF: Neutrophil to Lymphocyte ratio is associated with more extensive, severe and complex coronary artery disease and impaired myocardial perfusion. Turk Kardiol Dern Ars. 2014;42: Sorumlu yazar: Mustafa TOPUZ Kardiyoloji Bölümü, Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adana, Türkiye Tel : Fax :