LAPAROSKOPİK YARDIMLI VAGİNAL HİSTEREKTOMİ OLGULARININ TOTAL ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK YARDIMLI VAGİNAL HİSTEREKTOMİ OLGULARININ TOTAL ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Ümmügülsüm DOĞAN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Turan ÇETİN ADANA

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile bana ışık tutan tüm hocalarıma, bu tezin oluşturulmasında büyük emeği geçen tez danışmanım Prof. Dr. M. Turan Çetin e, istatistik çalışmasında yardımlarını esirgemeyen Evren Aslaner e, tezimin yazımında bana büyük destek olan ablam Uzm. Dr. Ebru ARHAN ve eşi Uzm. Dr. Mehmet ARHAN a, beni tüm hayatım boyunca olduğu gibi şimdi de sabırla destekleyen sevgili eşim Yunus DOĞAN a, aileme, tüm ihtisasım boyunca tüm sıkıntılarımı paylaştığım asistan arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. i

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv KISALTMA LİSTESİ v ÖZET-ANAHTAR SÖZCÜKLER vi ABSTRACT-KEYWORDS vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Tarihçe Embriyoloji Anatomi Terminoloji Teknik Total Abdominal Histerektomi Tekniği Laparoskopik yardımlı vaginal histerektomi tekniği Histerektomi endikasyonları GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 30 ii

4 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Operasyon tipine göre ihtiyaç duyulan analjezi türü 19 Tablo 2. Operasyona alınan hastalarda histerektomi endikasyonları 20 Tablo 3. Hastaların bulguları 21 iii

5 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Şekil No Şekil 1. Operasyon tipi ile operasyon süresi arasındaki ilişki 18 Şekil 2. Operasyon tipine göre analjezi ihtiyacı 19 Şekil 3. Grup tipine göre hastanede kalış süresi 20 iv

6 KISALTMA LİSTESİ A.B.D ACOG AMH BSO LAVH (LYVH) TAH TLH : Amerika Birleşik Devletleri : Amerikan College of Obstetricians And Gynecologists. : Anti Mülleryan Hormon : Bilateral Salpingo-ooferektomi : Laparoskopi Yardımlı Vaginal histerektomi : Total Abdominal Histerektomi : Total Laparoskopik Histerektomi v

7 ÖZET Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektomi Olgularının Total Abdominal Histerektomi İle Karşılaştırılması Bu çalışmamızın amacı yılları arasında belli bening nedenlerle kliniğimizde yapılan TAH+BSO ve LYVH hastalarının verilerini karşılaştırarak LYVH nin TAH+BSO ya alternatif bir yöntem olup olmayacağını araştırmaktır. Bu amaçla yılları arasında 35 TAH+BSO ve 15 LYVH yapılan hastalar prospektif olarak takibe alınarak yaş grupları, operasyon süresi, preoperatif ve postoperatif hematokrit değeri, uterus ağırlıkları, analjezi tipi ve ihtiyacı, hastanede kalış süreleri açısından karşılaştırılmıştır. TAH+BSO grubunda ortalama yaş 57.08(± 9.10), LYVH grubunda ortalama yaş 48.33(±6.22) bulundu. Operasyon süresi TAH+BSO grubunda 60.8(±11.99) dakika, LYVH de 118.1(±30.36) dakika olarak bulundu. Uterus ağırlığı ortalama olarak TAH+BSO grubunda (±182.14) gram, LYVH grubunda 85.00(±22.81) gram bulundu. Hastanede kalış süresi olarak TAH+BSO grubunda ortalama 5.4(±0.91) gün, LYVH grubunda ortalama 2.73(±0.7) gün bulundu. Preoperatif ve postoperatif hematokrit değerleri, analjezi tipi ve ihtiyacı açısından iki grubumuz arasında fark bulunmadı. Anahtar Kelimeler: Laparoskopik Yardımlı Vajinal Histerektomi, Total Abdominal Histerektomi vi

8 ABSTRACT The Comparison of the Patients Who Were Performed Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy With the Patients of Total Abdominal Hysterectomy The aim of this study is to compare the data of the patients who were performed LAVH with TAH+BSO patients between we were followed in our clinic because of benign reasons and to find out if LAVH could be an alternative method instead of TAH+BSO. For this purpose, between patients for TAH+BSO and 15 patients for LAVH were prospectively followed up and compared in the means of age groups, operation time, preoperative and postoperative hematocrit values, uterus weights the type of analgesia and need for analgesia, duration of hospital stay. The mean age for TAH+BSO group 57.08(±9.10), and 48.33(±6.22) for LAVH group. Operation time for TAH+BSO 60.8(±11.99) minues and 118.1(±30.36) for LAVH group. Mean uterus weight is (±118.14) gr for TAH+BSO and 85.00(±22.81) gr for LAVH group. Mean hospitalization time for TAH+BSO is 5.4(±0.91) day and 2.73(±0.7) day for LAVH group. There were no statistical differences between the groups for preoperative and postoperative hematocrit values, analgesia type and need for analgesia. Key Words: Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, Total Abdominal Hysterectomy vii

9 1. GİRİŞ Histerektomi jinekolojinin gündemine 1800 lü yıllarda girmiştir. O zamandan beri önemini korumaktadır. Günümüzde, jinekolojik alanda sezaryenden sonra en sık yapılan operasyon histerektomidir yılında histerektomi yapılmış, bu sayı 1985 de zirveye ulaşmış ve operasyon yapılmıştır. Bu tarihten sonra histerektomi sayısı azalma göstermiştir de ABD de yapılan histerektomi vakasının %75 i abdominal, %25 i vaginal yoldan gerçekleştirilmiştir. Yapılan çalışmaların sonucuna göre Amerikalı kadınların 1/3 üne 65 yaşına kadar histerektomi yapılmış olacağı tahmin edilmektedir ve bu da 65 yaşın üstündeki kadınların yarısından çoğunun uterusun olmaması ile sonuçlanacaktır 2-4. Her yaştan 1000 kadın için histerektomi hızı 6.1 ile 8.6 arasında değişmektedir. Bu uygulamaya giren kadınlar arasında en geniş bölümü 20 ile 49 yaş arası kadınlar oluşturmaktadır. Bütün histerektomilerin %75 i yaş arası kadınlarda gerçekleştirilmektedir. Böyle geniş bir uygulama alanı olan histerektomi operasyonu aynı zamanda oldukça tartışmalı bir konudur. Çünkü histerektomi oranları, endikasyonları ve yaş ortalamaları ülkeler arasında hatta aynı ülkenin farklı bölgeleri arasında bile çok büyük farklılıklar göstermektedir. En fazla histerektomi oranına sahip ABD ile en az histerektomi oranına sahip Norveç, İsveç ve İngiltere arasında altı kata kadar çıkabilen farklar görülmektedir 1,5-8. Her ne kadar vaginal histerektominin diğerlerine göre avantajlarının olduğu bilinse de vaginal histerektomi şartlarına uygun olmayan vakalarda total abdominal histerektomi uygulanmaktadır. Bazı cerrahlar tarafından vaginal yolun avantajları nedeni ile abdominal histerektomiye alternatif bir yöntem olarak laparoskopik yardımlı vaginal histerektomi gösterilmektedir. Ancak bu konuda literatürde sınırlı sayıda prospektif çalışma vardır. İlk kez Harry Reich ve ark., 1988 yılında Pennsylvania William Nesbitt Memorial Hastanesinde uygulayarak 1989 da yayımladıkları, Laparoskopik histerektomi ile histerektomide cerrahi yaklaşım alanında neredeyse devrim sayılabilecek gelişmeler yaşanmaya başlanmıştır 9. Sonrasında LYVH her geçen gün daha fazla sayıda uygulanarak, histerektomi oranlarında önemli bir yer edinmiştir. 1

10 Bu çalışmanın amacı LYVH operasyonunun uygulanabilirliğini, avantaj ve dezavantajlarını göstermek ve kliniğimizde yapılan LYVH olgularının TAH olguları ile karşılaştırmaktır. 2

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Tarihçe Leonardo, Mathieu, Henrotin, Noble ve Cainfrani gibi yazarlar tarafından incelenen histerektomi tarihçesi ile ilgili bir döküman 1988 yılında ACOG başkanı George Morely tarafından yayımlanmıştır. Histerektomi tekniğindeki en önemli atılımlar 19. yy da başlamasına rağmen, daha önceki girişimlere dair kanıtlar vardır. Vaginal histerektomi abdominal histerektomi girişiminden yüzyıllar önce yapılmıştı. Bazı referanslara göre, histerektomi milattan önce 5. yy da Hipokrat zamanında yapılmıştı. Efesli Soranus, milattan sonra 2. yy da gangrenöz uterus amputasyonu yaptığını bildirmişti. İtalyan Jacopo Berengaria de Capri de, babasının geliştirdiği bir teknikle, 1517 ve sonraki yıllarda vaginal histerektomi gerçekleştirmiştir. İspanya dan Andrea della Croce, 1560 yılında vaginal histerektomi yaptığını bildirmişti de Granbenberg den Schenck, 26 vaginal histerektomi vakası kaydetmişti. Aynı zamanlarda ebeler de çeşitli ameliyatlar yapmışlardır. Yapılan bu ilk histerektomiler vaginal yoldan gerçekleştirilmişti ve genellikle uterin inversiyon veya uterin proplapsus nedeniyle yapılmıştı. Ephraim Mc Dowell in büyük bir over tümörü çıkarması pelvik cerrahinin başlangıcı olarak kabul edilebilir. Bu operasyon 1809 yılında anestezi ve asepsi olmadan yapılmıştı ve hasta operasyon sonrası 32 yıl yaşamıştı. İlk başarılı histerektomi vakası da ooferektomiden kısa bir süre sonra gerçekleştirildi. İlk abdominal histerektomi 1843 de İngiltere nin Manchester kentinde yapılmıştı. A.B.D. de uterusun başarılı bir şekilde çıkarılması 1853 yılında Massachuttes de gerçekleştirildi de sonuçlarını yayımlayan Stimson, histerektomi tarihinde ovaryan ve uterin arterlerin bağlanmasını uygulayan ilk operatördü. 3

12 Jinekolojik hastalıkların ameliyatla tedavisinin çıkış noktasının geçerli sebepleri vardır. O zamanlarda hastalara yardım etmek için çok az imkan vardı. Örneğin hormon preparatları 1920 li yıllara kadar bilinmiyordu. Üreme organlarının fizyolojisi ve patolojisi ile ilgili çalışmalar ve buluşlar yeni başlıyordu. Ameliyatlar daha güvenli yapılmaya, oldukça yetenekli jinekologlar hastalarına yardım etmek için yeni teknikler geliştirmeye başladılar. Jinekolojik ameliyatlara kayda değer katkılar Sims, Wertheim, Schauta, Kelly, Bonney, Clarke, Mayo, Meigs tarafından yapılmıştır. Geçmişe bakıldığında bazı operasyonların yanlış endikasyonlar için yapıldığı düşünülebilir. Bunun en önemli nedeni, o dönemlerde üreme organlarının fizyolojisi, patolojisi ve pelvik hastalıkların klinik göstergeleri ile ilgili yetersiz bilgilerdir. Yüzyılın geri kalanında, jinekoloji tıpta ayrı bir uzmanlık alanı olarak geliştikçe, üreme organlarının fonksiyonu ve hastalıkları konusunda eksiklikler tamamlandı, daha kesin tanısal teknikler bulundu. Modern jinekolojide bu bilginin ve ileri tanı tekniklerinin uygun kullanımı, daha doğru tedavi şekillerinin bulunmasına ve cerrahi müdahalenin sadece gerekli durumlarda kullanılmasına olanak sağladı. A.B.D. de histerektomide mortalite oranı yılları arasında yapılan 6435 histerektomi vakasında %0.26 olarak bildirilmişti. New York Sağlık Merkezi nin raporunda yılları arasında mortalite oranı %0.35 idi. Günümüzde bu oran %0.1 in altındadır. Histerektomi son 150 yıl içinde tehlikeli bir durumdan, doğru hasta seçimi, doğru hazırlık ve başarılı performans ile hayat kurtaran bir tedavi şeklinde dönüşmüştür. Ancak önemli mortalite ve morbidite oranlarından olayı histerektomi, daha basit jinekolojik semptomları düzeltmek amacı ile kullanılan düşük riskli bir ameliyat olarak düşünülmemeli ve uygunsuz endikasyonlarla yapılmamalıdır. İlk kez 1989 yılında tanıtılan Laparoskopik Histerektomi, vaginal yaklaşım için uygun olmayan hastaların bundan böyle vaginal histerektominin avantajlarından yararlanmasını sağlayabilir. 4

13 2.2 Embriyoloji Genetik seks fertilizasyonda belirlense de, erken dönemde genital seks iki cinsiyette de aynıdır. Bu dönemde indifferent faz denir. Bu dönemde her iki cinsin de gonadlarında belirgin kortikal ve medüller bölgeler, genital duktusların her ikisi ve benzer eksternal genitaller vardır. Klinik olarak 12 haftaya kadar cinsiyet belli değildir ve bu testis belirleyici faktörün salınımına ve erkek gonaddan androjen salgılanmasına bağlıdır. Dişi şeklinde gelişim, insan embriyosunun temel gelişim yoludur ve testosteron yokluğuna bağlıdır. Primordial germ hücreleri arka barsak mezenteri yoluyla Yolk Sac dan 10. torasik düzeydeki posterior mezenşim içine, yani overlerin başlangıçtaki yerlerine göç ederler. Germ hücreleri buraya ulaştığında, mezonefroz ve çölomik epitelyum hücrelerinin proliferasyonunu indükler ve mezonefrozun medialinde bir çift genital çıkıntı oluşur. Gonadın oluşumu bu proliferasyona bağlıdır. Çünkü bu hücreler, germ hücrelerinin gömüleceği primitif seks kordlarını oluştururlar. Müller kanalları (paramezonefrik kanallar) mezonefrik kanalların lateralinde oluşur, kaudale doğru büyüme gösterir ve sonra orta hatta birleşirler. Bundan sonraki seksüel gelişim Y kromozomundan salınan testis belirleyici faktörün varlığı veya yokluğu ile belirlenir. Bu faktör olmazsa medulla geriler ve korteksteki doku primordial follikülere dönüşür. Germ hücreleri oogoniuma farklaşır ve primer oosit olarak birinci mayoza girer ve puberteye kadar bu şekilde kalır. Antimüllerian hormon (AMH) olmadığında mezonefrik kanallar gerileyerek dejenere olur. Ancak kadınların dörtte birinde bu kanalların kalıntıları, mesoovaryumda (epooforon, paraooforon olarak) veya vagen ve uterus yan duvarında (Gardner kanal kisti olarak) görülebilir. Paramezonefrik kanal sistemi daha sonra gelişir. Aşağıdaki birleşik kısmı uterovaginal kanala ve daha sonra uterus ve üst vagenin epitel ve salgı bezlerine dönüşür. Endometrial stroma ve myometrium, çevre mezenşimden gelişir. Üstteki birleşmemiş kısım, çölomik (daha sonraki peritoneal) boşluğa açılır ve fallop tüplerini oluşturur. 5

14 Paramezonefrik kanalların birleşmesi, peritonun iki katlantısını bir araya getirir, sonuçta ligamentum latum yaprakları arasındaki mezenkimal doku prolifere olur ve gevşek gözeli doku ve düz kasa farklılaşır. 2.3 Anatomi Uterus, aşağıda serviks, yukarıda korpus olmak üzere iki kısımdan oluşan fibromuskuler bir organdır. Pelviste mesanenin arkasında, rektumun önündedir. Uzunluğu 8-10 cm, genişliği 3-4 cm, kalınlığı 2-2,5 cm boyutundadır. Uterusun gövdesi hormonal ve gebelik durumuna göre şekil ve boyut değiştirir. Doğumda serviks ile korpus aynı boyuttadır, erişkin kadında ise korpus serviksin 2-3 katıdır. Uterusun diğer pelvik yapılara göre pozisyonu değişkendir; anterior, midpozisyon veya posterior fleksiyon ve versiyon durumundadır. Fleksiyon, uterus korpusunun uzun aksı ile serviks arasındaki açıdır. Versiyon ise uterus ile vagen arasındaki açıdır. Korpus uteri değişik bölgelere ayrılmıştır. Endoservikal kanal ile birleştiği bölgeye istmus veya alt segment denir. Korpusun iki yanında, tubaların açıldığı bölgelere kornu, bu bölgenin üzerinde kalan parçaya da fundus adı verilir. Kavite üçgen şekillidir ve korpusun mukozal yüzeyini oluşturur. Kolumnar epitel ile döşenmiştir, özel bir stroması ve glandları vardır. Reprodüktif yıllar boyunca siklik olarak yapısal ve fonksiyonel değişiklikler meydana gelir. Uterusun muskuler tabakası myometriumdur cm kalınlığında, iç içe geçmiş düz kas liflerinden oluşmuştur. Dıştaki bazı lifler ligamentum rotundum ve tuba ile devam eder. Periton, uterus korpusu ile serviksin posteriorunu örter ve seroza adını alır. Lateralde çift kat periton yaprakları uterusun nörovasküler ağını örter ve ligamentum latum adını alır. Önde istmik bölgeyi ve serviksi mesane kapatır. Serviksin vagene uzanan kısmına eksoserviks veya porsio vaginalis denir. Porsionun, konveks bir yüzeyi ve ortasında nokta şeklinde açıklığı (eksternal os) bulunur. Endoservikal kanal 2-3 cm uzunluktadır ve internal os ile endometrial kaviteye açılır. Servikal mukoza, eksoservikste çok katlı yassı epitelyum, endoservikste ise mukus salgılayan kolumnar epitelyumden oluşur. Bu iki epitelin 6

15 buluştuğu skuamokolumnar bileşkenin yerleşim yeri değişkendir ve hormonal sitümülasyona bağlıdır. Bu dinamik kesişim noktası, yani transformasyon zonu, skuamöz neoplazi açısından en hassas noktadır. Erken çocuklukta, gebelikte, oral kontraseptif kullanımında kolumnar epitelyum endoserviksten eksoservikse doğru dışarıya çıkar. Buna eversiyon veya ektropi denir. Menopozdan sonra ise transformasyon zonu içeriye doğru çekilir. Uterusun ana damarı olan arteria uterina, arteria iliaka internanın dalıdır. Ligamentum latumun tabanından bu bağın yaprakları arasına girer. İstmus seviyesinde üreteri çaprazlar ve uterus kenarına paralel olarak devam eder. Son derece kıvrımlı olan bu arter fundusta karşı taraf arteria uterina ile anastomozlar yapar. Ayrıca ovaryan ve vaginal damarlarla da anastomozları vardır. Utesurun sinir kaynağı uterovaginal pleksustur. Fallop tüpleri ve overlere birlikte adneks adı verilir. Fallop tüpleri, Müler kanalının birleşmemiş uçlarından gelişmiş, bir çift tubuler organdır cm uzunluğundadır. Fonksiyonları; ovumu yakalamak, konsepsiyona uygun ortam sağlamak ve fertilize ovumu beslemektir. Tubal mukoza, silialı kolumnar epiteldir. Kas tabakası, içte sirküler dışta longitudinaldir. Tuba periton ile kaplıdır ve mezenteri ile ligamentum rotundumun dorsalinden ligamentum latuma bağlanır. Beslenmesi arteria uterina ve arteria ovarika ile olur. İnnervasyon, uterovaginal ve ovaryan pleksus yoluyla olmaktadır. Overler, pelvik duvar ile uterus arasında, medialde uteroovaryan ligament (Ligamentum ovariproprium), lateralde infindibulopelvik ligament ile asılmış bir çift gonadal organdır. Nörovasküler ağ, overe infindibulopelvik ligament ile ulaşır ve mesoovaryum yoluyla girer. Normal over boyutu 5x3x3 cm civarındadır. Boyutlardaki farklılık, yaş ve menstrüel durumla değişebilen endojen hormon seviyesine bağlıdır. Dışarıdan alınan ajanlar da overleri stimüle veya suprese ederek boyutunda değişikliğe neden olabilir. Overler, korteks ve medulladan oluşmuştur ve mesoovaryum ile devam eden yassılaşmış tek kat küboidal epitel ile örtülmüştür. Beslenmeleri arteria ovarika ile olmaktadır, ayrıca arteria uterina ile de anastomoz yaparlar. İnnervasyon, uterovaginal ve ovaryan pleksus iledir. 7

16 Uterus beş ligament ile pelvise bağlanır; 1- Ligamentum Latum (Geniş ligamentler): Uterus ve pelvis organların üzerinden, pelvis yan duvarlarına uzanan periton katlantılarıdır. 2- Ligamentum Rotundum (Ligamentum Teres, yuvarlak ligamentler): Bu periton kıvrımları aynı zamanda geniş ligament ile kaplıdır ve uterus fundusundan pelvis yan duvarlarına ve inguinal kanala uzanır, labium majusta son bulur. 3- Kardinal ligamentler: Pelvis yan duvarlarından uterusa uzanan iki önemli destek yapısıdır ve uterus damarlarını örterek üreteri içine alır. Kardinal ligamentler aslında subseröz fasianın yoğunlaşmasından ibarettir ve vagina orta ve üst bölümleri ile servikse destek sağlar. 4- Utero-sakral ligamentler: Subseröz fasia yoğunlaşmaları olup sakrum ve rektumu çevreleyerek servikse uzanır. 5- Utero-vezikal ligament=mesaneyi uterus alt segmentine bağlayan ligamenttir. Jinekolojik cerrahide göz önünde tutulması gereken en önemli organ üreterdir. Üreterlerin alt yarısı, arteria iliaka komminis bifürkasyonunu çaprazlarken, ovaryan damarların medialinde pelvisi geçerler. Pelvisteki kan damarlarının altında ve arkasında olup tüm yol boyunca retroperitonealdir. Mesane tabanına vagenin önünden girip, mesane duvarında oblik seyreder ve trigonda sonlanır. 2.4 Terminoloji Histerektomi kelimesini tamamlamak için kullanılan en uygun terimler, total veya subtotal ve abdominal veya vaginal histerektomidir. Adneksiyal organların alınması bilateral veya unilateral, salpenjektomi), ooferektomi veya salpingoooferektomi olarak ayrıca belirtilmelidir. Uygun olmayan terimler panhisterektomi, komplet histerektomi, inkomplet histerektomi, supravaginal histerektomi ve supraservikal histerektomi dir 10. 8

17 2.5 Teknik Histerektominin total subtotal yapılması oldukça önemlidir. Özellikle son yıllarda total histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ancak İsveç te yapılan çalışmada İskandinav ülkelerinde cinsel hazzı daha az etkilemesi nedeni ile, benign durumlarda subtotal histerektominin tercih edildiği belirtilmiştir. İki prosedürün karşılaştırılmasında, serviksin çıkarılmasının avantajları ve dezavantajları dikkatle düşünülmelidir. Subtotal histerektomiler genellikle ciddi pelvik olaylarda yapılmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası morbidite ve mortalite oranı fazla gibi görülebilir. Serviksin çıkarılması ise olası bir kanama veya kanser odağının çıkarılması demektir. Cerrah herhangi bir güçlükle karşılaştığında veya hastanın genel durumunun kötü olduğu bildirildiğinde subtotal histerektomi tercih edilebilir. A.B.D. deki genel görüş, şiddetli pelvik inflamatuar hastalık, ileri evre endometriyozis, postpartum kanama gibi pelvik anatominin yeterince saptanamadığı durumlarda subtotal histerektominin yapılmasıdır. Bizim kliniğimizde de aynı görüş geçerlidir. Fakat servikal stumph karsinomunun önemi unutulmamalıdır. Subtotal histerektominin en önemli üstünlüğü, ağrılı koitusun daha az olması ve dolayısıyla cinsel hazza etkisinin kısıtlı olmasıdır Total Abdominal Histerektomi Tekniği Vakanın durumuna göre pfannenstiel veya longitudinal insizyon ile batına girilir. Abdominal muayene yapılır, varsa yapışıklıklar ayrılır. Uterus kornual kısmı büyük bir arter pensi ile tutularak, ligamentum rotundumların medial bölümleri ve utero-ovaryan pediküler açığa çıkarılır. Benign vakalarda uterusa yakın, kanser vakalarında uterustan uzak olacak şekilde ligamentum rotundum klempe edilir, kesilir ve sütüre edilir. Adneksler çıkarılacaksa tuba ve over medial olarak kaldırılır ve infindibulopelvik bağ iki arter pensi arasına alınarak kesilir. Daha sonra ligamentum latumun peritoneal kılıfına ait her iki tabaka sağ ve solda kesilerek uterus arterleri açığa çıkarılır. Ligamentum latumun ön tabakasındaki insizyon, aşağı ve içe doğru yassı bir eğri çizecek şekilde uzatılır. Mesane peritonu uterusa yapışma 9

18 yerinin 1 cm kadar uzağından longitudinal olarak kesilir ve mesane künt diseksiyonla altındaki gevşek tabakayla birlikte serviksten ayrılır. Peritonun çeşitli nedenlerle uterus ön yüzüne yapışıklığı varsa bu işlem mesaneye zarar vermemek için normal yerinin çok yukarısından yapılmalıdır. Mesane itilerek servikal fasia açığa çıkarılır. Daha sonra internal os hizasında uterin arterler klempe edilir, bisturi ile kesilerek sütüre edilir. Uterin damarların tutulmasından sonra, uterin damarlarla uterus yan duvarları arasına Oschner klempi konur. Böylece kardinal ligamentin üst parçası da tutulur. İnsizyon klempin üstünden yapılmalıdır. Böylece hem düğümün güvenliği artar, hem de uterin damar pedikülü daha laterale düşer. Uterus öne ve yukarı çekilerek, uterosakral ligamentler gerilir. Geniş ligamentin posterior peritonundaki insizyon iki uterosakral ligamentin uterin bağlantıları arasında transvers olarak uzatılır. Peritoneal flep, servikse ve posterior vaginal fornikse yapışma yerlerinden makasla mobilize edilir. Uterosakral ligamentler koherle tutulur, kesilir ve sütüre edilir. İlk olarak 1929 yılında Richardson tarafından tanımlanan puboservikal fasiaya özellikle dikkat etmek gerekir. Bu fasia, çok sayıda küçük arterler ile venöz pleksuslar içerir ve serviks, kardinal ligament, uterosakral ligmenti çevreleyip lateral pelvik duvara uzanan endopelvik fasianın parçasıdır. İçerdiği damarları, üreteri ve mesaneyi korumak için anterior serviksteki fasiaya internal servikal osun ve ligatüre edilmiş uterun damarların hemen altında T veya V şeklinde bir insizyon yapılır. Fasianın kenarları laterale doğur retrakte olurken, serviks ve vaginanın ön yüzeyindeki avasküler soluk bölge açığa çıkar. Disseksiyon sponge forsepsle, fasia serviks ve vaginanın kenarlarına uzayıncaya kadar sürdürülebilir. Disseksiyon ilerlerken görünen beyazımsı fasial vaginal düzlem, cerraha disseksiyonun doğru olduğunu gösterir. Kardinal ligamentin kalan kısımlarının disseksiyonu, puboservikal fasianın kesik kenarlarının iç kısmına gelecek şekilde Oschner klempleri konarak yapılır. Lateral fornikse ulaşana kadar gerekirse birkaç kez daha klemple tutulup insizyon yapılarak ligatüre edilir. Daha sonra servikse mümkün olduğunca yakın, bisturi ya da makasla yapılan insizyonla uterus total olarak çıkarılır. Vaginal kaf 1 no atravmatik katgüt veya vicril ile tek tek veya kontinue sütüre edilir. Vaginal kaf ligamentum rotundumlara asılır ve peritonizasyon yapılarak işlem tamamlanmış olur

19 2.5.2 Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektomi Tekniği (LYVH) Laparoskopik teknikler uterusu tümüyle çıkarmak veya vaginal histerektomiyi kolaylaştırmak amacıyla kullanılabilir. Uterusun çıkarılmasına, kısmen laparoskopik, kısmen vaginal yollar yardım edilmesine ise, Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektom-LYVH (İngilizce kaynaklarda laparoscopic veya laparoscopically assisted vaginal hysterectomy- LAVH) denir. Sabah saatlerinde operasyona alınması planlanan hastalar, operasyondan önceki gün saat 22:00 den sonra artık katı veya sıvı hiçbir gıda almamalıdır. Öğleden sonra opere edilecek hastalar ise, hafif bir kahvaltı yapabilir. Alt abdominal, pubik veya perineal kılların rutin olarak temizlenmesine gerek yoktur. Intraoperatif Hazırlık a- Hastaya Pozisyon verilmesi Birçok laparoskopik cerrahi girişim, hatırı sayılır bir sürede ve endotrakeal entübasyonla genel anestezi altında tamamlanır. Trokar veya Veress iğnesiyle mide yaralanması ve ince barsak distansiyonu olasılığını azaltmak için, rutin olarak nazogastrik dekompresyon önerilir. Pnömoperitonyum ardından trokar girişleri tamamlanana dek, hastanın, operasyon masasında düz olarak yatırılması, bu aşamadan sonra Trendelenburg konumuna alınması önerilmektedir. Bu sırada hastaya zarar verme olasılığından kaçınmak ve ekibin operasyonu rahat bir ortamda gerçekleştirmesini sağlamak için, hasta masaya doğru ve uygun bir konumda yatırılmalıdır. Hastanın kalçası, uterin maniplatörün hareketlerini engellemeyecek bir konumda, masadan hafifçe dışarı taşmış durumda yerleşmelidir. 11

20 Hastanın yan tarafı ve bacakları arasında, cerrahın rahat maniplasyon yapmasına olanak veren geniş bir alan-boşluk elde edilebilmesi için, her iki bacak, olabildiğince düşük litotomi konumundan ve abduksiyonda olmalıdır. Kolla, kol tahtası üzerine değil, ya hastanın yana ya da göğsünün üzerine çaprazlanarak uzatılmalıdır. b- Vaginal Hazırlık Abdominal ve vulvar bölge temizlenir ve hasta steril örtülür. Pelvik muayene ardından, operasyon sonuna dek yerinde bırakılmak üzere, mesane, bir Foley sonda ile boşaltılır. Herhangi bir mesane yaralanmasını erken tanımak için bu aşamada mesane, 15 ml indigo mavisi veya benzeri renkli bir steril solüsyonla doldurulabilir. Genellikle sefoksitin olmak üzere prolifaktik antibiyotik uygulanmalıdır. Histerometri ardından, uygun bir uterin maniplatör uterus boşluğuna yerleştirilir. Umblikal trokar yerleştirildikten sonra hasta, Trendelenburg konumuna alınır. İŞLEM A- Laparoskopik Faz Pnömoperitonyum: İnsüflasyon iğnesinin yerleştirilmesi ile başlanır. Neredeyse tüm laparoskopik işlemlerde ikincil veya yardımcı trokar girişleri, pnömoperitonyum sonrası, doğrudan laparoskopik gözlem altında yapılmaktadır. Ancak insüflasyon iğnesin girişinde olduğu gibi, kapalı-kör yapılan her peritoneal girişte hasta, operasyon masasında, mutlaka sırt üstü, düz bir konumda (supin) yatıyor olmalıdır. Hastanın sağa veya sola döndürülmesi veya baş aşağı (Trendelenburg) konumuna alınmış olması halinde, batındaki önemli kılavuz noktaları ile büyük damarlar arasındaki, bilinen normal anatomik ilişki değişerek, eğer uygun önlem alınmazsa, ciddi damarsal yaralanmalar oluşacaktır. 12

21 İnsüflasyon iğnesi girişi için en uygun yer, batın ön duvarının en inceldiği, umblikus ve umblikusun en derin noktasıdır. İnsüflasyon iğnesinin fasia ve peritonu geçip karın boşluğuna girişi sırasında, iki kez pop (İngilizce de double pop) sesi veya hissi alınır. Batın boşluğuna girildiğinde Veress, herhangi bir dirençle karşılaşmadan rahat bir şekilde ileri geri oynatılabilir. İnsüflasyon iğnesi yerleştirildikten sonra gaz geçişine izin verilir. Karbondioksit gazının insüflasyon hızı, 1 litre/dakika olmalıdır. Akımda herhangi bir sorun olmadığı görüldükten sonra akım hızı arttırılabilir. Abdominal distansiyon hızı, gaz akım hızından çok, insüflasyon iğnesi lümeninin çapıyla sınırlıdır. Çok az sayıda Veress iğnesi, dakikada 3 litreden daha fazla gaz akımına olanak verir. İnsüflasyon sırasında, gaz akım hızı, batın boşluğundaki basınç ve insüfle edilen toplam gaz miktarı, monitörden sürekli izlenmelidir. Trokar girişleri Birincil trokar girişi laparoskopun (teleskop) batın içine yerleştirilmesi amacıyla, genellikle mm lik trokar girişi için kullanılan bir tanımdır. İkincil trokar girişi, yardımcı el aletlerinin batın içine yerleştirilmesi amacıyla kullanılan bir tanımdır. Sağ ve sol iliak fossa, ileri pelvik endoskopik cerrahi için iki sabit ikincil trokar giriş noktasıdır. Sol alt kadran, operasyonun gerektirdiği cerrahi maniplasyon için temel giriş noktasıdır. Sağ alt kadrandaki trokar ise, genellikle retraksiyon amaçlı travmatik veya atravmatik yakalayıcı forsepsin yerleştirilmesi için kullanılır. Tüm donanım yerleştirildikten sonra ilk yapılacak iş, öncelikle patolojinin niteliği ve yaygınlığı hakkında bilgi sahibi olmaktır. Bu amaçla abdominal boşluk, her iki taraf hipokondriak bölge oluşumları, apendiks ve özellikle pelvis dikkatli bir şekilde gözlenmelidir. Gerekliyse adneksiyal ve abdominal adezyonlar açılmalıdır. Özellikle barsakların kranial yöne doğru yer değiştirmesini sağlayan Trendelenburg konumu yanı sıra, uterus ve eklerini ortaya koyabilmek için, uterusa bazı özel konumlar verdirmek gerekir. 13

22 Pelvik alanın inspeksiyonunda belirli ve alışkanlık haline getirilmiş bir izlem planı gözetilmelidir. Örneğin mesane lojundan başlanarak saat istikameti yönünde yapılacak bir inspeksiyon için uterin maniplatörü kullanan yardımcı, uterusu önce retrovert konuma getirmelidir. Ardından sağ iliak fossada yer alan oluşumların gözlenebilmesi için uterus, sola ve kranial yöne doğru itilir. Ardından Douglas boşluğunu izlemek için pelvisin ortasında iyice antevert hale getirilen uterus, bu kez sağa ve kranial yöne doğru itilerek, sol iliak fossa oluşumları izlenmeye çalışılır. Gerektikçe yardımcı el aletlerinin ekartasyonuyla desteklenen inspeksiyon işlemi sırasında, patolojinin niteliği hakkında bilgi sahibi olmak yanı sıra, pelvik yapıların özellikle uterusun mobilitesi ve hareket kısıtlılığı da değerlendirilmelidir. Cerrahi teknik olarak LYVH ile TLH nin laparoskopik aşamaları bir yere kadar temel olarak aynıdır. Ancak total Laparoskopik Histerektomi, Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektomi den açıktır ki, vaginal aşamasının olmaması ile ayrılır. a- I. Aşama: Üreterin gösterilmesi, b- II. Aşama: Mesanenin mobilize edilmesi, c- III. Aşama: Uterusun yukarı kan desteğinin kesilmesi, Mesanenin mobilize edilmesi Uterin maniplatörle uterus hastanın sağına itilerek, sol adneksiyal oluşumların gerilip daha belirgin ortaya çıkması sağlandıktan sonra, sol round ligaman, orta noktasından önce koagüle edilir; sonra kesilir. Yakalayıcı forsepsle tutularak yukarı doğru gerdirilen, kesilmiş round ligamanın proksimalde kalan parçasının altından, ister suyla (hidrodiseksiyon), ister makasın kapalı ağzıyla yapılan künt diseksiyonla, broad ligaman açılır. Ardından, vezikouterin peritoneal katlantıda yapılan kesi, soldan başlayarak, orta hattan sağ round ligamana kadar uzatılır. Sağ round ligaman, benzer şekilde kesilir. III. Aşama da uterusun yukarı kan desteği kesilir ve vaginal faza geçilir. 14

23 B. Vaginal Faz (LYVH ile ilişkili olarak) Reich e göre, tek ve/veya çift taraflı adnekslerin ve infundibulopelvik ligamanın, laparoskopik yaklaşımla; uterin arterler, sakrouterin ve kardinal ligamanın, vaginal yaklaşımla bağlanması, Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektomi (LYVH) tanımıyla karşılanmalıdır. Trokarlar yerinde bırakılarak, karbondioksit gaz insüflasyonuna son verilir. Hasta, standart vaginal histerektomi konumunda olmalıdır. Bilindiği üzere vaginal histerektominin birçok değişik tekniği vardır. Tercih edilen tekniğe ve bireysel deneyimlere göre değişmekle birlikte, burada ayrıntıya girmeden, göreceli ortak bir teknik tanımlanacaktır. Bir spekulum veya vaginal ekartörle, serviks ortaya çıkarılır. Tek dişli tenakulum pensi ile serviks; orta hatta, vertikal, ön ve arka dudaklar birlikte, tutulur. Serviks etrafında, baklava-eşkenar dörtgen veya dairesel biçimde bir kesi yapılır. Eşkenar dörtgen biçiminde bir kesi yeğlenmişse, önde-yukarda kalan üçgenin ucu, sistosel alanına; arkada-aşağıda kalan üçgenin ucu, enterosel alanına ulaşmalıdır. Ön vaginal duvar üçgeni, servikse kadar, makasla, keskin diseksiyonla mesaneden ayrılır. Altta periton görülene değin mesane, yukarı doğru itilerek, serviksten iyice uzaklaştırılır. Mesanenin altından, serviksin üzerinden, ön peritoneal boşluğa girilir. Laparoskopik olarak mesane peritonu iyi sıyrılmışsa, bu işlemi vaginal yaklaşımla yapmak daha kolaydır. Bu sırada, batın boşluğunda birikmiş yıkama sıvısı dışarı akacak ve cerrahi sahayı kirletecektir. Bunu önlemek için, ön peritoneal boşluğa girilir girilmez, akan sıvı hızla emilmelidir. Arka vaginal duvar üçgeni de enterosel alanı peritonundan diseke edilerek, arka peritoneal boşluğa, Douglas boşluğuna girilir. Her iki taraf sakrouterin ve kardinal ligamanlar, uygun klemple yakalanarak, 0 numara Vicryl ile bağlanır ve kesilir. Benzer şekilde, standart tekniğe uygun olarak, adım adım uterin fundusa, yukarı doğru çıkılarak uterin damarlar, uygun klemple yakalanır, bağlanır ve kesilir. Laparoskopik yaklaşımla batın boşluğu içinde önceden tamamen serbestleştirilmiş uterus, adneksleriyle birlikte veya onlarsız, dışarı alınır. Periton kapatılabilir veya açık bırakılabilir. Vaginal kubbe, lateral vajina ve sakrouterin ligamanlar orta hatta birbirine yaklaştırılarak, kapatılır. Sistosel alanı, ön 15

24 vaginal duvarı ve altındaki pubovezikoservikal fasyayı, orta hatta yaklaştıracak şekilde onarılır. Son bir hemostaz kontrolü için, batın boşluğu gazla doldurulur ve laparoskopla peritoneal boşluk izlenerek, yukarıda tanımlandığı üzere, yeniden irrige edilir. LYVH nin vaginal fazında ve vaginal histerektomide, dairesel kolpotomi öncesi, adrenalin ve vazopressin uygulamasının, kan kaybı ve kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinin araştırılmadığı, prospektif tasarlanmış bir araştırmada; adrenalinin üstün bir hemostatik etkisinin görüldüğü ve herhangi bir klinik etki yaratmamasına karşın, daha sık bir hipertansif reaksiyon ve hafif aritmi yaptığı izlenmiştir. 2.6 Histerektomi endikasyonları Hiç şüphesiz, belirgin jinekolojik semptomu veya hastalığı olan bilgilendirilmiş hastalarda tam endike olan ve tam yapılan histerektomi çok büyük yararlar sağlar. Ancak, histerektomi endikasyonları klasik kitaplarda belirtilenlerin ötesinde hekimlerin kendi kanaatlerine göre daha serbest sınırlar içinde değerlendirilmektedir. Günümüzdeki histerektomi endikasyonları şu şekilde sıralanmaktadır: Endometrium, serviks, over, tuba karsinomları, uterus myomları, hormon tedavisine cevap vermeyen veya hormon tedavisinin uygun olmadığı uterin hassasiyet ve kanaması olan hastalar, adneksial organların hastalıkları (örneğin, genital yapılarda yoğun yapışıklığa neden olan şiddetli endometriyozis, kronik tubal enfeksiyon), uterin prolapsus, kontrol edilemeyen kanama veya uterus rüptürü gibi obstetrik olaylar, medikal tedaviye cevap vermeyen septik abortuslar 4,7,8,

25 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya, Çukurova Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde tarihleri arasında LYVH ve TAH+BSO yapılan hastaların bir kısmı alınmıştır. Çalışma prospektif olarak yapılmıştır. Operasyon endikasyonları kendi aralarında gruplandırılmıştır. Kanser nedeni ile histerektomi yapılan veya operasyon sırasında malign tanı konan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Yalnız benign tanılar nedeni ile histerektomi yapılan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yatıştan itibaren yaşı, preoperatif histerektomi endikasyonu, preoperatif hematokrit değeri, ameliyat süresi, uterus ağırlığı, postoperatif hematokrit değeri, postoperatif analjezi ihtiyacı ve tipi, hastanede kalış süresi ve postoperatif patoloji sonuçları kaydedildi. Operasyonlar LYVH ve TAH+BSO olarak ayrıldı. LYVH uygulanan 15 hasta ve TAH+BSO uygulanan 35 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastalarda her hangi bir yaş sınırlaması yapılmadı. Histerektomi endikasyonları gruplandırıldı. Operasyon süresi LYVH de verres iğnesinin girişinden itibaren, TAH+BSO da ise abdominal insizyonun yapıldığı andan itibaren başlatıldı ve bitiş zamanı olarak her iki prosedürde de son sütürün bağlandığı zaman kaydedildi. Postoperatif erken dönemde (ilk 24 saat) analjezi ihtiyacı (narkotik ve narkotik olmayan) karşılaştırıldı. Hematokrit değerleri preoperatif dönemde 1 gün öncesinde, postoperatif 12. saatte ölçüldü. Çıkarılan uteruslar formole konulmadan önce tartıldı. Operasyonun yapıldığı tarihten, taburcu olunan güne kadar geçen günler hastanede kalış süresi olarak kabul edildi. Veriler Ki-kare testi ile değerlendirildi ve P<0.05 olanlar istatistiksel anlamlı kabul edildi. 17

26 4. BULGULAR Çalışmaya 15 LYVH ve 35 TAH+BSO uygulanan hasta dahil edilmiştir. LYVH grubundaki hastaların ortalama yaş değeri (±6.22), TAH+BSO grubundaki hastaların ortalama yaş değeri ise (±9.10) idi. Preoperatif hematokrit değerleri ortalaması LYVH grubunda 37.4 (±2.16) gr/dl iken, TAH+BSO grubunda ortalama değer (± 2.71) gr/dl idi ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Operasyon süresi LYVH grubunda (±30.36) dakika iken TAH+BSO grubunda 60.8 (±11.99) dakika olarak bulundu ve iki grup karşılaştırıldığında aradaki fark LYVH lehine istatistiksel olarak anlamlıydı (p:0.005) ,00 83, ,00 90, ,00 97, ,00 120, ,00 Count 0 LAVH TAH+BSO 170,00 180,00 GRUPTIPI Şekil 1. Operasyon tipi ile operasyon süresi arasındaki ilişki Uterus ağırlığı LYVH grubunda ortalama (±22.81) gr iken TAH+BSO da (±182.14) gr idi ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.005). 18

27 Postoperatif hematokrit değerleri ortalaması LYVH grubunda (±1.53) gr/dl iken, TAH+BSO grubunda ortalama değer (±2.64) gr/dl idi ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Çalışmaya alınan hastaların hepsi postoperatif dönemde analjeziye ihtiyaç duymuş olup uygulanan analjezi tipi açısında TAH+BSO grubu dolantine ve dolantin+metamizol e LYVH grubuna göre yüzde olarak daha fazla ihtiyaç duymuş olmkla birlikte her iki grup karşılaştırıldığında analjezi tipi açısında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.005). Tablo 1. Operasyon tipine göre ihtiyaç duyulan analjezi türü LAVH ANALJEZİ TİPİ Total dolantin metamizol dolantin+metamizol TAH+BSO Total GRUPTIPI C ount 0 dolantin Analjezi Tipi ANALJTIP metamizol dolantin+metamizol LAVH TAH+BSO Şekil 2. Operasyon tipine göre analjezi ihtiyacı 19

28 Hastanede kalış süresi LYVH grubunda ortalama 2.73 (±0.70) gün iken, TAH+BSO da 5.4 (±0.91) gün olarak bulundu ve iki grup arasıdaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.005). 20 HOSP.SÜR 10 2,00 3,00 4,00 5,00 Count 0 LAVH TAH+BSO 6,00 7,00 GRUPTIPI Şekil 3. Grup tipine göre hastanede kalış süreleri verilmiştir. Her iki gruptaki hastaların operasyon endikasyonları tablo olarak aşağıda Tablo 2. Operasyona alınan hastalarda histerektomi endikasyonları GRUP TİPİ Endikasyon Hasta sayısı Yüzde (%) LAVH Desensus uteri 5 33,3 Myoma uteri 6 40,0 Anormal uterin kanama 1 6,7 Endometrial hiperplazi 3 20,0 Total ,0 TAH+BSO Myoma uteri 17 48,6 Endometrial hiperplazi 4 11,4 Anormal uterin kanama 8 22,9 Adneksiyal kitle 6 17,1 Total ,0 20

29 Tüm hastaların yaş, hematokrit, operasyon süresi, uterus ağırlıkları ve hastanede kalış süreleri tablo şeklinde aşağıda özetlenmiştir. Tablo 3. Hastaların bulguları Yaş Preop hct (gr/dl) Operasyon süresi (dakika) Postopertif hct (gr/dl) Uterus ağırlıkları (gr) Hastanede kalış süresi (gün) LYVH (±6.22) 37.4 (±2.16) (±30.36) (±1.53) (22.81) 2.73 (±0.70) TAH+BSO (±9.10) (± 2.71) 60.8 (±11.99) (±2.64) (±182.14) 5.4 (±0.91) 21

30 5. TARTIŞMA Histerektomi oldukça sık başvurulan cerrahi tedavilerden birisidir. Çok sık yapılan bir ameliyat olmasına rağmen halen tartışmalı noktaları vardır. Endikasyon alanı geniştir; hayatı ciddi tehdit eden hastalıklar, anormal uterin kanama gibi durumlardan, gebelikten ve hastalıklardan korunmaya kadar geniş uygulama alanına sahiptir. Değişik histerektomi yöntemleri uygulanmaktadır. Uygulanan yöntemlerle ilgili olarak kesin kriterler ortaya halen konmamıştır yılında ilk tanımlandığı yıldan beri LYVH sayısında dramatik bir artış olmuştur. Bununla birlikte net olarak tanımlanmış endikasyonlar dışında, bu prosedürün değeri halen tartışmalıdır Abdominal histerektomilerin, vaginal histerektomiye dönmesinin getirdiği avantajlar nedeniyle, vaginal histerektomi yapılamadığı yerlerde LYVH alternatif bir yöntem olarak görünmektedir 17. Histerektomi endikasyonlarında uzun süreden beri değişiklik olmamakla birlikte uygulanan yöntemler konusunda son zamanlarda alternatif uygulama seçenekleri artmaya başlamıştır 7. Son zamanlarda jinekolojik operasyonlar arasında LYVH artan oranda yer almaktadır. Bununla ilgili en önemli çalışma Fylstra tarafından 1996 yılında yayınlanmıştır yılında yapılan histerektomilerin %70 i abdominal yoldan %30 u vaginal yoldan gerçekleşirken, LYVH nin devreye girmesiyle abdominal histerektomi %39, vaginal yol %29, LYVH %32 lik bir orana ulaşmıştır. Vaginal histerektomi oranlarında belirgin bir değişiklik olmamasına rağmen abdominal histerektomi oranı yaklaşık iki kat azalmıştır 18. LYVH yöntemi son dönemlerde artan bir oranda uygulanmaya başlanmış olması ve deneyime bağlı olması nedeniyle farklı operasyon süreleri bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda operasyon süresi LYVH de (±30.36) dakika iken TAH+BSO da 60.8 (±11.99) dakika olarak bulunmuştur da Riccardo Marana ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada LYVH de ortalama operasyon süresini 91.1 dakika TAH+BSO da 98.1 dakika olarak bulmuşlar ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi yılında Robert L. Summit ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada ise TAH+BSO ya göre LYVH de operasyon süresi (

31 dakika) anlamlı olarak uzun bulunmuştur yılında ülkemizde (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Anabilim Dalı) M. Bülent Tıraş ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada LYVH de ortalama dakika olan operasyon süresi TAH+BSO da dakika olarak bulunmuş ve aradaki fark anlamlı olarak tespit edilmiştir 21. En uzun süre ortalama 223 dakika ile Daniel in çalışmasında bildirilmiştir. Bu çalışmada cerrahi stapler kullanılan hastalarda süre, operasyonun elektrokoagulasyonla yapıldığı hastalara göre belirgin olarak daha kısadır 22. Ayrıca uterus ağırlığı, adezyonlar, endometriozis ve ovarian kitle gibi eşlik eden faktörler bu süreyi etkilemektedir. Bizim çalışmamızda da Aubard ın çalışmasında olduğu gibi operasyon sayısı arttıkça sürede azalma olmuştur. İlk operasyonlarda süre uzun iken son operasyonlarda daha kısadır. Çalışmamızda ortalama uterus ağırlıklarına bakıldığında LYVH ile çıkarılan en büyük uterus 150 gram iken TAH+BSO ile çıkarılan uterus ağırlığı 725 gramdı. Riccardo Marana ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada ortalama uterus ağırlığı LYVH de 326 gram, TAH+BSO da 350 gram bulunmuş ve iki grup arasında uterus ağırlıkları açısından fark tespit edilememiştir yılında Obstetrics and Gynecology dergisinde yayınlanan bir derlemede ortalama uterus ağırlığı LYVH için 152 gr, TAH+BSO için 227 gramdır. Uterus ağırlığının 500 gramın üzerinde olduğu Pelosi ve Kadar ın çalışmaları değerlendirme dışında tutulduğunda, TAH için uterus ağırlığı belirgin olarak yüksek idi (p<0.001) 24. Dorsey ve arkadaşları genel büyük bir hastanede elektif histerektomi yapılan 502 kadının dosyalarını inceleyerek retrospektif bir çalışma yapmışlar 25. Bu çalışmada operasyonlar 16 değişik cerrah tarafından yapılmıştı. Nullipar, uterus boyutu>12 haftalık gebelik veya uterus ağırlığı 300 gramın üstü olan hiçbir hastaya vaginal histerektomi yapılamadı. Robert L. Summit ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada daha önceki çalışmalara zıt olarak bu çalışmada uterus ağırlığı, uterus boyutu ve operatif zorlukların ortak seçilmiş popülasyonu yansıtacak şekilde iki grup arasında benzerdi M. Bülent Tıraş ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada uterus ağırlığı, LYVH ve TAH de benzer, vaginal histerektomide bu iki gruptan daha hafiftir

32 Ortalama uterus ağırlıklarına bakıldığında LYVH için çıkarılan en büyük uterus 260 gram, vaginal histerektomi ile çıkarılan en büyük uterus 180 gram, TAH grubunda ise 200 gramdır. Ancak vaginal histerektomide hastaların daha çok desensus uteri ve subtotal prolapsus gibi endikasyonlarla opere edilmesi ve bu endikasyonların daha ileri yaşlarda görülmesi nedeniyle ortalama uteris ağırlığı TAH ve LYVH e göre daha azdı. Düşüncemize göre, laparoskopik yöntem vaginal yol için kontraendikasyon oluşturan durumları ortadan kaldırmak için alternatif bir yöntemdir. Biz de işlemin en zor ve kritik basamağının uterin damarların korunması olduğunu ve bunun da en iyi vaginal faz esnasında sağlanabileceğini düşünüyoruz. Deneyim arttıkça daha büyük boyutlardaki uterusda LYVH yaklaşımı ile opere edilebilecektir. Çalışmamızda post operatif ve preoperatif kematokrit değerleri açısından iki grup karşılaştırıldığında arada istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Riccardo Marana ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da iki grup arasında preoperatif hematokrit düzeyleri açısından fark bulunmamıştır 19. Fakat, tahmini kan kaybı ve postoperatif birinci gün hematokrit düşüşü LYVH de TAH+BSO ya göre belirgin olarak daha düşük bulunmuştur. Meikle ve arkadaşları, Johns ve arkadaşları çalışmaları da dahil edildiğinde, TAH da transfüzyon ihtiyacı LYVH ye göre daha yüksek idi Robert L. Summit ve arkadaşları, M. Bülent Tıraş ve arkadaşlarının çalışmalarında LYVH ile TAH+BSO arasında postoperatif hematokrit düzeyleri açısından anlamlı fark yoktu 20,21. Bu çalışmada TAH+BSO ve LYVH uygulanan hastalarda analjezi tipi ve ihtiyacı açısından iki grup arasında anlamlı fark olmamakla birlikte narkotik analjezi ihtiyacı LYVH de daha azdı. Yapılan çalışmalarda LYVH de TAH+BSO ya göre narkotik analjezik ihtiyacı daha az bulunmuştur 19, M. Bülent Tıraş ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada bizimle benzer sonucu bulmuşlardır 21. Cerrahi bir yöntemin seçiminde hastanede kalış süresi de önemli bir kriterdir. Çalışmamızda LYVH grubunda ortalama hastanede kalış süresi 2.73 (± 0.70) gün iken TAH+BSO grubunda 5.4 (± 0.91) gün olarak bulunmuş olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. LYVH de en uzun hospitalizasyon süresi 4 gün iken TAH+BSO da 7 gün idi. Daha önceki çalışmalarda hastanede kalış süresi LYVH de TAH+BSO ya göre daha kısa idi 19,20, M. Bülent Tıraş ve arkadaşlarının 24

33 çalışmasında ise iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir 21. Araştırmacılar daha kısa yatış ve iyileşme sürecinin kısalmasının maddi kazançla bağlantılı olabileceğini savunmaktadır. Ancak bu çalışmalarda sonuçlar kontrolsüz veya retrospektif yazılardan elde edilmiştir. Fakat hastanede kalış süresi pratik yaklaşımdan etkilenmiş olabilir. Shen CC ve arkadaşlarının 2003 yılında yapmış oldukları çalışmada kan kaybı, narkotik analjezik ihtiyacı, hastanede kalış süresi TAH+BSO lu hastalarda LYVH ye göre daha yüksek bulunmuştur

34 6. SONUÇLAR 1. Ortalama uterus ağırlığı, ortalama operasyon süresi ve hastanede kalış süresi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. 2. Preoperatif ve postoperatif hematokrit değerleri, analjezi tipi ve ihtiyacı açısından fark bulunmamıştır. 3. Abdominal histerektominin vaginal histerektomiye dönüştürülebilmesi özellikle hasta için çok değerlidir. Bu üç operasyon arasından cerrahın hangisini seçeceği, laparoskopi tecrübesi, anatomiye hakimiyeti ve cerrahi deneyiminden etkilenmektedir. 4. Vaginal histerektomi ucuz, morbiditesi az olan bir yöntemdir. Dessensus uterinin yetersiz olduğu, adneksiyal kitle mevcudiyeti, intraabdominal patoloji ve adezyonların olduğu düşünülen hastalarda, laparoskopik yardımlı vaginal histerektominin deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığı takdirde, abdominal histerektomiye göre daha az invazif bir operasyon olduğu inancındayız. 5. Doğru endikasyon konulan hastalarda LYVH ilerde abdominal histerektomiye giderek artan oranda alternatif olacaktır. 26

35 7. KAYNAKLAR 1. Benrubi GI. History of hysterectomy. J Fla Med Assoc, 1988; 75: Pokras R. Hysterectomy, past, present and future. Stat Bull Metrop Insur Co, 1989: Pokras R.Hysterectomy: past, present and future, Stat Bull Metrop Insur Co 1989; Donahue V, Cole P, Nothman M. Elective Hysterectomy: Pro and Con. The N Eng J Med, 1976; 295: Mc Pherson K, Wennberg JE, Havind OB, Clifford P. Small area variations in the use of common surgical procedures: An international comprasion of New England, England and Norway. N. Eng J Med, 1982; 307: Coulter A, Mc Pherson K, Vessey M. British women undergo too many or too few hysterectomies. Soc Sci Med, 1988; 27: Carlson K, Nichols D, Schiff L Indications for hysterectomy. The N Eng J Med, 1993; March: Fosterdy LC, Grimes DA, Riggs JA. Hysterectomy in the US. Obstet Gynecol, 1993; Swayder JM. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26 (1): Hasson HM. Carvikal removal at hysterectomy for benign dissease: risk and benefits, J Reprod Med, 1993; 38: Mattingly R, Thompson J. Abdominal hysterectomy forbenign disease. The Linde s Operative Gynecology. 6th. Ed., New York: Macmillian Company, 1985: Kaer O, Ikle AF. Uterus ameliyatları jinekolojik cerrahi atlası. 5. Baskı, İstanbul: Tayf Ofset, Cruikshank SH, Davies J. Kadın Genital Yollarının Klinik Anatomisi. Danforth Obstetrik ve Jinekoloji. 6. Baskı, İstanbul; Yüce Dağıtım Yayım A.Ş., 1992;

36 14. Kempers RD. Dysfunctional uterine bleeding. Sciarra Gynecology and Obstetrics. Revised edition, Philedelphia: Pharma Medikal, 1987; Wilcox SL et al. Hysterectomy in the United States Obstet Gynecol, 1991; 62: Grimes. DA. Frontiersof operative laparoscopy: A rewiev and critique of the evidence. Am J Obstet Gynecol 1992; Douchette RC, Scott JR. Comprison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with abdominal andvaginal hysterectomy. J Reprod Med 1996; Fylstra DL. Carter JF. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in university hospital: Decreasing the need for abdominal hysterectomyand increasing resident experience in vaginal surgery. J Reprod Med 1996; Riccardo Marana, Mauro Busacca, MD. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomyversus total abdominalhysterectomy: A prospective, randomized, multicenter study. Obstet Gynecol 1999; 180: Robert L. Summit, Jr, MD. A Multicenter Randomized Comparison of Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy andn abdominal Hysterectomy in Abdominal Hysterectomy Candidates. Obstet Gynecol 1998; 92: M. Bülent Tıraş. Comparison of Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with abdominal and vaginal hysterectomy. A prospective study. T Klin Jinekol Obst 2000, 10: Daniell JF. Kurtz BR, McTavish G et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. The initial Nashville, Tennessee experience, J Reprod Med 1993; 38: Meikle SF, Nugent EW, Orleans M. Complications and recovery from laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominaland vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 1997; 89: Pelosi MA, Kadar N. Laparoscopically assisted hysterectomy for uteri weighing 500 g or more. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1: