Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2007 Cilt 3 Sayý 4 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntem-

3 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi ler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli meslektaþlarým, Dergimizin pankreatobiliyer endoskopiye ayrýlan bu sayýsýna konuk editör olarak katkýda bulunmaktan büyük mutluluk duyuyorum. Pankreatobiliyer endoskopi safra yolu ve pankreas hastalýklarýnýn tedavisinde giderek artan bir rol oynamaktadýr. Endoskopik ultrasonografi hýzla geliþen teknolojilerin de etkisiyle son zamanlarda özellikle pankreas hastalýklarýnýn taný, evrelendirme ve tedavi algoritmasýnda önemli bir yer tutmaktadýr. Endoskopik ultrasonografi eþliðinde ince iðne aspirasyon biopsisi ile doku örneklemesi bunun en tipik örneðidir. Aðrý tedavisinde çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý yanýsýra anti-tümör ajanlarýn lokal enjeksiyonu ve gen tedavisinin endoskopik ultrasonografi kýlavuzluðunda yapýlmasý gibi araþtýrmalar yeni ufuklar açabilecek özelliktedir. Bu geliþmeleri Alabama Üniversitesi Endoskopik Ultrasonografi Programý Direktörü Dr.Mohamad Eloubeidi'nin yazýsýnda bulabilirsiniz. Laparoskopik kolesistektomi ameliyatý sonrasý yaþanan safra yolu yaralanmalarý cerrahi kliniklerinin güncel sorunlarýndan biri olmayý sürdürmektedir. Basit safra kaçaklarý ve tam kesi dýþýndaki majör yaralanmalarda endoskopik stent tedavisi hastalarýn çoðunda ameliyatsýz bir tedavi alternatifi oluþturmaktadýr. Bu konuda en deneyimli merkez olan Amsterdam Týp Merkezi Cerrahi Kliniðinin yaklaþýmýný Dr.Philip R.de Reuver bizlere sunmaktadýr. Yararlý bulacaðýnýzý umuyorum. Yine sýk karþýlaþtýðýmýz koledok taþlarýnýn büyük çoðunluðu standart endoskopik sfinkterotomi ve konvansiyonel balon ve basket kateterlerle çýkarýlabilmektedir. Ancak bunun güç olduðu bazý durumlarda ek yöntemlere gereksinim doðmaktadýr. Harvard Üniversitesi Brigham and Women s Hastanesi Endoskopi Direktörü Dr.David L.Carr-Locke koledok taþlarýna yaklaþým ve endoskopik tedavi deneyimini bizimle paylaþmýþtýr. Bu yazýnýn da özellikle ERCP'ye yeni baþlayan cerrah ve gastroenterolog meslektaþlarýmýzýn uygulamalarýnda fayda saðlayacaðýný düþünüyorum. Bu sayýmýzda ek olarak, kolelityazda Helicobacter pylori'nin rolü üzerine bir araþtýrma ve tip-ii koledok kisti olgu sunumu yer almaktadýr. Yazarlara deðerli katkýlarý için çok teþekkür ediyor, keyifle okuyacaðýnz bir sayý olmasýný diliyorum. Saygýlarýmla, Yaman Tekant

6 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 149 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer Bozukluklarýn Deðerlendirilmesindeki Rolü Mohamad A.Eloubeidi 156 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Philip R.de Reuver, Erik AJ Rauws, Olivier RC Busch, TM van Gulik, Marco J Bruno, Dirk J Gouma 164 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke 169 Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Haluk Recai Ünalp, Süreyya Gül Yurtsever, Erdinç Kamer, Özgür Kýlýç, A.Gamze Þener, Mehmet Ali Önal 174 Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Musa Dirlik, Hakan Canbaz, Mehmet Çaðlýkülekçi, Tamer Akça, Orhan Sezgin, Ayþe Polat, Süha Aydýn

7 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Vaka Sunumu Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Türk HPB Musa Dirlik 1, Hakan Canbaz 1, Mehmet Çaðlýkülekçi 1, Tamer Akça 1, Orhan Sezgin 2, Ayþe Polat 3, Süha Aydýn 1 Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD 1, MERSÝN Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bölümü 2, MERSÝN Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Patoloji AD 3, MERSÝN Özet Koledok kistleri safra yollarýnýn nadir görülen konjenital bir anomalisi olup 5 tipi bulunmaktadýr ve tip II en nadir olanýdýr. Bu yazýmýzda tip II koledok kisti bulunan bir olguyu inceledik. Otuz bir yaþýnda kadýn hasta devamlý artan sarýlýk, bulantý, kusma ve halsizlik yakýnmalarý ile baþvurdu. Ultrasonografi ve manyetik rezonans kolanjiopankreotikografide oval, 2,5x2 cm boyutlarýnda ana hepatik kanala basý yapan ekstramural kist ve bunun proksimalindeki safra kanallarýnýn geniþlediði görüldü; koledok kisti düþünüldü. Laparatomide tip II koledok kisti saptandý. Hastaya kolesistektomi, kist ile birlikte ekstrahepatik safra kanalý rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Histopatolojik inceleme sonucunda koledok kisti teþhisi konan hasta ameliyat sonrasý üç yýlýný sorunsuz olarak geçirdi. Tip II koledok kistlerinin cerrahi tedavisinde kistin tam çýkarýlmasýndan sonra Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmektedir. Uygun ve geliþmiþ yöntemlerle koledok kisti teþhisinin ameliyat öncesi doðru koyulmasý ve cerrahi tedavinin bu konuda uzmanlaþmýþ merkezlerde yapýlmasý hastanýn prognozu açýsýndan önemlidir. Erken postoperatif dönemde hastanýn sýký takip edilmesi özellikle tekrarlayan kolanjitlerin tespit edilmesi açýsýndan önemlidir. Anahtar kelimeler: koledok kisti, roux en Y hepatikojejunostomi Case Report Type II Choledochal Cyst: Report of a Case and Review of the Literature Summary Choledochal cysts are rare congenital anomalies of the biliary tree with 5 types of which the second type is the rarest one. In this article we reported a case with type II choledochal cyst. A 31-year-old woman admitted with progressive jaundice, nausea, vomiting and weakness. Ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreoticography showed an oval extramural cyst with a size of 2,5x2 cm compressing the common hepatic duct, and proximal bile ducts dilatation; the diagnosis was choledochal cyst. Laparotomy revealed a type II choledochal cyst at the level of common hepatic duct (CHD). Cholecystectomy and resection of the choledochal cyst with related extrahepatic bile duct was performed and Roux-en-Y hepaticojejunostomy was accomplished. The histopathological diagnosis of the specimen was choledochal cyst. The patient was without any problem at the end of three postoperative years. Total cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy is the treatment of choice in type II choledochal cyst. Preoperative diagnosis of the choledochal cyst using the combination of appropriate advanced diagnostic tools and treatment in specialized surgical units are important for the prognosis of the patient. Close follow-up of the patient in the early postoperative period is important to detect problems, mainly recurrent cholangitis. Key words: choledochal cyst, Roux-en-Y hepaticojejunostomy Musa DÝRLÝK Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Zeytinlibahçe Caddesi, Eski Otogar Yaný, 33079, Mersin-TÜRKÝYE musa_dirlik@yahoo.com 174

8 Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Giriþ Koledok kistleri safra yollarýnýn nadir görülen konjenital geniþlemesidir; yetiþkinlerde sýklýðý 1/100,000-1/150,000'dir 1-5. Koledok kistlerinin sýnýflandýrýlmasý: Tip I: Ekstrahepatik safra yollarýnýn füziform veya kistik geniþlemesi (%80); Tip II: ana safra kanalý duvarýndan dýþarý uzanan saplý veya sapsýz izole divertikül (%2,6); Tip III: duodenum duvarý içinde safra kanalý geniþlemesi (%4); Tip IV: intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarýnda kistik geniþleme (%13); Tip V: intrahepatik kistler (Caroli hastalýðý) (%1) 5-7. Yetiþkinlerde belirtileri nonspesifik sað üst kadran aðrýsý (%87), sarýlýk (%42), akut pankreatit (%23) veya akut kolanjit (%26) tir. Hastalarda %15 biliyer siroz ve %2,5-30 kolanjiokarsinom bildirilmiþ olup kanser riski yaþla artmaktadýr 5, Bu çalýþmada, nadir görülen tip II koledok kisti bulunan bir olguyu ve bu olguda uygulanabilecek en uygun yaklaþým prensiplerini sunmayý amaçladýk. Vaka Otuz bir yaþýnda kadýn hasta iki haftalýk sarýlýk, bulantý, kusma, halsizlik ve gaita renginde açýlma öyküsüyle baþvurdu. Fizik muayenede sarýlýk ve sað üst kadranda hassasiyet saptandý. Total /direkt bilirubin 18.5/13.9 mg/dl, alkalen fosfataz 327 IU/L, alanin aminotransferaz 80 IU/L ve aspartat aminotransferaz 58 IU/L idi. Ultrasonografide (USG) 2,5x3 cm boyutlarýnda, ana hepatik kanal (AHK) seviyesinde ekstramural kitle ve proksimalindeki safra kanallarýnda geniþleme saptandý. Endoskopik retrograd kolanjiopankreotikografide (ERKP), AHK proksimalinde dýþarýdan basý ve proksimaldeki kanallarda geniþleme saptandý. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografide (MRKP) AHK seviyesinde 2,5x2 cm boyutlarýnda ekstramural kist basýsý sonucu proksimalde geniþleme görüldü (Resim 1); koledok kisti düþünüldü. Laparotomide MRKP'dekilere benzer bulgular saptandý (Resim 2). AHK duvarýndaki kistik kitlenin safra yoluyla luminal baðlantýsý yoktu, ancak safra yoluna komþu iç duvarýnda göbek þeklinde bir çöküntü vardý. Tip 2 koledok kisti düþünülen hastaya kolesistektomi, kistle birlikte dýþ safra yollarý rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Hasta postoperatif beþinci gün sorunsuz gönderildi. Histopatolojik inceleme sonrasý kesin taný koledok kistiydi (Resim 3). Postoperatif üç yýlýný dolduran hastanýn hiçbir yakýnmasý yoktu ve biyokimyasal tetkikleri normaldi. Tartýþma Koledok kisti bulunan hastalarýn tümünde karýn aðrýsý ve kolanjit ataklarý görüldüðü halde 11 olgumuzda karýn aðrýsý olmaksýzýn sarýlýk ve kolanjit belirtileri vardý. Hastalarýn %60-69'undaki karaciðer fonksiyon testlerindeki bozukluk hastalýða özgü olma- Resim 1. Tip II koledok kistinin MRKP görüntüsü. 2x2,5 cm boyutlarýnda ana hepatik kanala basý yapan kistik kitle ve proksimalindeki safra kanallarýnda belirgin geniþleme görülmektedir. Resim 2. Ana hepatik kanala sýký yapýþýklýk gösteren ve basý yapan kistik kitlenin (ok) operasyondaki görüntüsü. 175

9 Dirlik M ve ark. ilk yýl üç, daha sonra altý ayda bir yapýlan kontrollerde sorun saptanmadý. Tip II koledok kisti nadir olup tedavisinde dýþ safra yollarýyla birlikte kistin tamamen çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmelidir. Geliþmiþ teþhis yöntemlerinin kombine kullanýlmasýyla ameliyat öncesi koledok kisti tanýsýnýn doðru konmasý ve cerrahi tedavinin bu konuda uzmanlaþmýþ merkezlerde yapýlmasý önemlidir. Erken postoperatif dönemde yakýn takip oluþabilecek kolanjit ataklarýnýn zamanýnda tespit ve uygun þekilde tedavi edilmesi açýsýndan önemlidir. Resim 3. Bað dokusundan ve fokal olarak yassýlaþmýþ, yaygýn ülserler içeren tek sýralý prizmatik epitel ile döþeli iç yüzeyden oluþan kist duvarý. Kistin duvarýnda fibrosis ve iltihabi hücre infiltrasyonu mevcut (H&E X40). yýp kalýcýdýr, tanýda gecikmeye ve yanlýþlýða yol açabilir 5,11. Eðer akla gelmezse ultrasonografi ve tomografiyle konulabilen teþhis kolayca gözden kaçabilir 5. Tomografi, kistin boyutlarý ve vasküler yapýlarla iliþki 7, kolanjiografi kistin tipi ve cerrahi tedavinin geniþliði için gerekir 5. MRKP, kistin anatomisini, pankreas ve safra kanalýyla iliþkisini gösterir. ERKP, daha az invaziv yöntemlerle taný konamazsa yapýlmalýdýr 7. Olgumuzda USG kitlenin niteliðini açýklayamadýðýndan kolanjiografiyle kitle ve safra yollarý arasýndaki iliþki araþtýrýldý. Preoperatif tip II koledok kisti tanýsý ancak MRKP yapýldýktan sonra koyuldu. Tip II koledok kistlerinin tedavisinde kolesistektomi, kistin tamamýnýn ekstrahepatik safra kanalýyla birlikte çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi uygun yöntemdir 5, ancak T-tüp ile primer kapama da bir diðer seçenektir. Kistin tam çýkarýlmasýndaki en önemli sorun hepatik arter, portal ven veya pankreas kanalýnýn yaralanma riskidir 6. Kolanjite, pankreatite, geç dönemde darlýða, týkanýklýða yol açabildiði ve kolanjiokarsinom riski taþýdýðý için kistojejunostomiden kaçýnýlmalýdýr 3, Hastamýzda kistin tam çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldýðýndan geliþebilecek malinite riski önlenmiþ oldu. Postoperatif dönemde en önemli sorun tekrarlayan kolanjit ataklarýdýr (%23-40) 4,11,15. Hastalar uzun süre USG ve biyokimyasal tetkiklerle takip edilmelidir; hepatikojejunostomide darlýk geliþirse perkütan veya endoskopik dilatasyon veya ameliyat uygulanabilir 16. Hastamýzda postoperatif Kaynaklar 1. Lipsett PA, Pitt HA, Colombani PM, Boitnott JK, Cameron JL. Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation. Ann Surg 1994;220: Suita S, Shorno K, Kinugasa Y, Kubota M, Matsuo S. Influence of age on the presentation and outcome of choledochal cyst. J Pediatr Surg 1999;34: Lenriot JP, Gigot JF, Segol P, Fagniez PL, Fingerhut A, Adlof M. Bile duct cysts in adults: a multi-institutional retrospective study. French Associations for Surgical research. Ann Surg 1998;228: Chen HM, Jan YY, Chen MF, et al. Surgical treatment of choledochal cyst in adults: results and long-term follow-up. Hepatogastroenterology 1996;43: Ahrendt SA, Pitt HA. Biliary tract. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evere MB, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004: Zavaleta CM, Vitale GC. Cystic disorders of the bile ducts. In: Cameron JL. Current surgical therapy. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2004: Hackam DC, Newman K, Ford HR. Pediatric surgery. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz's principles of surgery. USA: McGraw Hill, 2005: Voyles CR, Smadja C, Shands WC, Blumgart LH. Carsinoma in choledochal cysts. Age-related incidence. Arch Surg 1983;118: Jan YY, Chen HM, Chen MF. Malignancy in choledochal cyst. Hepatogastroenterology 2000;47: Bismuth H, Krissat J. Choledochal cystic malignancies. Ann Oncol 1999;10: Atkinson HDE, Fischer CP, De Jong CHC, Madhavan KK, Parks RW, Garden OJ. Choledochal cysts in adults and their complications. HPB 2003;5: Hewitt PM, Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Choledochal cysts in adults. Br J Surg 1995;82: Chijiiwa K, Tanaka M. Late complications after excisional operation in patients with choledochal cyst. J Am Coll Surg 1994;179: Schier F, Clausen M, Kouki M, Gdanietz K, Waldschmidt J. Late results in the management of choledochal cysts. Eur J Pediatr Surg 1994;4: Miyoshi Y, Hino M, Takusyoku S. Biliary carcinoma with pancreatobiliary ductal malunion. Proceedings of the Japanese Biliary Disease Association 1984;20: Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y. Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg 1995;30:

10 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Türk HPB Haluk Recai Ünalp 1, Süreyya Gül Yurtsever 2, Erdinç Kamer 1, Özgür Kýlýç 1, A.Gamze Þener 2, Mehmet Ali Önal 1 Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Kliniði 1, ÝZMÝR Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarý 2, ÝZMÝR Özet Amaç: Safra kesesi hastalýklarýnda Helicobacter pylori'nin saptanma oraný ve hastalýktaki rolü konusunda son yýllarda farklý görüþler bildirilmektedir. Bu çalýþmada kolelitiyazisli hastalarýn safra ve safra kesesi duvarýnda Helicobacter pylori'nin varlýðýný ortaya koymak amaçlandý. Yöntem: Çalýþmaya alýnan kolelitiyazisli 23 olgunun laparaskopik kolesistektomi sonrasý safra ve safra kesesi dokusunda Helicobacter pylori kültürü çalýþýldý ve "polymerase chain reaction" ile Helicobacter'e ait 23S rrna genleri prospektif olarak araþtýrýldý. Bulgular: Olgularýn 12'si kadýn (%52) ve yaþ ortalamasý 48.9±12.5 (23-76) yýl idi. Olgularýn 16'sýnda (%70) üre nefes testi pozitif olarak bulundu. Olgularýn birinde (%4) safra kesesi ve safra kültürlerinde Helicobacter türleri üretildi ve konvansiyonel yöntemlerle Helicobacter pylori tanýndý. Olgularýn 2'sinde (%9) safra kesesi ve safra materyallerinde bakteri Helicobacter pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý. Histopatolojik inceleme ile olgularda Helicobacter pylori gösterilemedi. Sonuç: Bir çok çalýþmada kolelitiyazisli hastalarda safra veya safra kesesi dokusunda helicobacter türleri gösterilse de, sonuçlarýmýz Helicobacter pylori'nin safra taþý oluþumu için belirgin bir rol oynadýðý hipotezini desteklememektedir. Bununla birlikte, Helicobacter enfeksiyonu safra taþý geliþimine etki eden bir kofaktörlerden biri olabilir. Anahtar kelimeler: helicobacter pylori, kolelitiyazis Does Helicobacter Pylori Play a Role in Cholelithiasis? Summary Purpose: To determine the presence of Helicobacter pylori in gallbladder tissue and bile in patients with cholelithiasis. Methods: We investigated prospectively the presence of Helicobacter pylori by culture and nested PCR of 23S rrna genes in gallbladder tissue and bile after laparascopic cholecystectomy from 23 patients with cholelithiasis. Results: Average age was 41.8±15.9 (23-76 years) and 12 (52%) of patients was female. Urease breath test was positive in 16 (70%) patients. Helicobacter species were grown from the bile or gallbladder tissues by culture in one (4%) patient and Helicobacter pylori was identified by conventional methods. Helicobacter pylori DNA was detected in the gallbladder tissue and bile in 2 patients (9%). Helicobacter pylori was not demonstrated histopathologicaly in these patients. Conclusion: Althought Helicobacter species have also been identified in the gallbladder tissue or bile of patients with cholelithiasis in several studies, our results did not support the hypothesis that Helicobacter pylori may play a significant role in the formation of gallstones. However, Helicobacter infection may be one of the cofactors in the development of gallstones. Key words: helicobacter pylori, cholelithiasis Op. Dr. Haluk Recai ÜNALP Genel Cerrahi Uzmaný Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniði Yeþilyurt/ ÝZMÝR drhru@mynet.com Bu çalýþma 2006 yýlýnda Antalyada yapýlan 14. Ulusal Cerrahi Kongresinde poster olarak ve sunulmuþtur 169

11 Ünalp RH ve ark. Giriþ Biliyer sistem hastalýklarýnda, safra kesesi mukozasý ve/veya safra sývýsýnda Helicobacter pylori'nin (H.Pylori) yüksek oranda pozitif bulunduðunu ve kolelitiyazis ve/veya kolesistit geliþiminden H.pylori'nin sorumlu tutulabileceðini bildiren yayýnlarýn çoðu Uzak Doðu ve Güney Amerika ülkelerinden yapýlmýþtýr 1,2. Diðer ülkelerden ise daha düþük oranlar bildirilmiþtir 3,4. Safra kesesi mukozasýnda H.pylori saptanan olgular ile saptanamayan olgularýn histopatolojik inceleme sonuçlarý karþýlaþtýrýldýðýnda, H.pylori saptanan olgularýn safra keselerinde belirgin derecede mukozal enflamasyon ve epiteliyal proliferasyon olduðu saptanmýþtýr. Bu deðiþiklikler, mide kanseri veya ülseri olan hastalarda H.pylori'nin mide mukozasýnda yol açtýðý histopatolojik deðiþiklere benzemektedir 5,6. Bu sonuç, safra yollarýnýn benin ve malin hastalýklarýnýn etyopatogenezini aydýnlatmak için önemli bir adým olsa da, bu hastalarýn safra kesesi dokusunda ve/veya safrada H.pylori saptanma oranýnýn %0-73 gibi geniþ bir aralýkta bildirilmesi, H.pylori'nin biliyer patolojilerdeki rolünü tartýþýlmalý kýlmaktadýr 1,3,4. Bu prospektif çalýþma ile kolelitiyazisli olgularda safra ve/veya safra kesesinde H.pylori pozitiflik oranýnýn belirlenmesi ve kolelitiyazis etyopatogenezinde H.pylori'nin rolünün olup olmadýðýnýn araþtýrýlmasý amaçlandý. Gereç ve Yöntem Bu prospektif çalýþmada 1 Aralýk Þubat 2006 tarihleri arasýnda safra kesesi taþý nedeniyle kolesistektomi uygulanan hastalarýn safra kesesi duvarý, safra ve safra taþlarý örneklenerek bu materyallerde H.pylori'yi saptamak amaçlandý. Çalýþma grubunda homojenlik saðlamak amacýyla 1) akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilenler, 2) daha önce H.pylori eradikasyonu yapýlanlar, 3) son 30 gün içinde herhangi bir nedenle antibiyotik tedavisi almýþ olanlar, 4) ERCP yapýlanlar ve 5) üst gastrointestinal sistem cerrahisi geçirmiþ olan hastalar çalýþma dýþý tutuldu. Etik kurul izni ve hastalar çalýþma konusunda bilgilendirilip onayý alýndýktan sonra, hastalara preoperatif dönemde C13 ve C14 izotoplarý ile iþaretlenmiþ üre solüsyonu içirildi ve hastanýn nefesinde CO 2 ölçülmesi esasýna dayanan üre nefes testi ile midede H.pylori varlýðý araþtýrýldý. Hastalarýn hiçbirine preoperatif dönemde proflaktik antibiyotik yapýlmadý ve tümüne laparaskopik kolesistektomi uygulandý. Laparaskopik kolesistektomi sonrasý safra kesesi duvarý, safra sývýsý ve safra taþlarýný içeren örnekler alýndý ve örnekler üç gruba ayrýldý. Birinci grup örnekler bakteri varlýðýný belirlemek için bekletilmeden Mikrobiyoloji Laboratuarýna gönderildi. Örnekler burada Skirrow agar besiyerine ekildi ve 37 ºC de %5 CO 2 li ortamda 21 gün enkübe edildi. Üreme olan kolonilerde üreaz, oksidaz, katalaz testleri yapýldý. Ýkinci grup örnekler de bekletilmeden DNA izolasyonu için Mikrobiyoloji Laboratuarýna gönderildi ve "Roboscreen Helicobakter pylori Detection Kit" (Roboscreen, Germany) ile tüm doku örnekleri ve safrada DNA ekstraksiyonu yapýldý. Daha sonra 23S rrna polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile H.pylori geni analiz edildi. PCR analizleri için Applied Biosystems (Abi Prism 7000, Foster City, CA) cihazý kullanýldý. Üçüncü grup örneklerde rutin histopatolojik inceleme yaný sýra ve histopatolojik inceleme yardýmýyla H.pylori varlýðý araþtýrýldý. Patoloji laboratuarýna götürülen materyaller parafinize edildi. Bu iþlemden sonra parafin bloklardan 3-4 mikron kalýnlýðýnda kesitler alýnarak hematoksilen-eozin, giemsa ve Warthin-Storey boyalarýyla boyama yapýldý. Iþýk mikroskobunda incelendi. H.pylori'nin görüldüðü preperatlar "H.pylori pozitif" H.pylori'nin görülmediði preperatlar "H.pylori negatif" olarak ayrýldý. Bulgular Safra kesesi taþý nedeniyle laparaskopik kolesistektomi yapýlan 12'si kadýn (%52) 23 olgu çalýþmaya alýndý. Yaþ ortalamasý 48.9±12.5 (aralýk: 23-76) yýl idi. Preoperatif üre nefes testinde 16 olguda (%70) test pozitif olarak bulundu. Bir (%4) olguya ait safra kesesi, safra ve safra taþý kültürlerinde gram-negatif kývrýk, spiral biçimli bakteriler görüldü ve konvansiyonel yöntemlerle H.pylori tanýmlandý. Diðer olgulara ait kültürlerde üreme olmadý. 170

12 Helicobacter pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Kültürde üreme saptanan olgu dahil, iki (%9) olgunun safra kesesi ve safra materyallerinde PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý. Diðer olgularda bakteri DNA'sý negatif olarak bulundu. PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptanan iki olguda da üre nefes testi pozitif idi. Histopatolojik inceleme sonunda tüm örnekler kronik kolesistit olarak raporlandý ancak materyallerde H.pylori gösterilemedi. Ýnceleme sonuçlarý tablo 1 de özetlenmiþtir. Tartýþma Epidemiyolojik ve deneysel çalýþmalar sonucu WHO tarafýndan insanlar için birinci grup karsinojen olduðu ilan edilen H.pylori; mide ülseri ve gastritin en önemli nedenidir Yakýn zamanda hepatobiliyer hastalýðý olan olgularýn bir kýsmýnda safra ve/veya safra kesesinde H.pylori DNA'sý gösterildiðinden, H.pylori'nin biliyer patolojilerde de rol oynadýðý konusu tartýþýlmaya baþlanmýþtýr Ancak safra kesesi ve/veya safra yollarý hastalýðý olan olgularda safra kesesi ve/veya safrada H.pylori DNA'sýnýn pozitif olarak saptanma oraný %0-73 gibi geniþ bir aralýkta bildirilmektedir 3, Biliyer patolojilerde H.pylori DNA'sýnýn yüksek oranda pozitif saptandýðýný bildiren yayýnlarýn çoðu çiftçi nüfusunun fazla olduðu ülkelerden (Japonya, Tayland, Þili gibi) yapýlmýþtýr. Bu bölgelerde hayvanlardan insanlara geçebilen ve H.pylori'den farklý olarak safrada canlý kalabilen H. rappini, H. bilis, H. canis, H. cholecystus, H. pullor gibi Helicobacter suþlarý sýk görülmektedir. Analizlerin daha az hassas yöntemler ile yapýlmýþ olmasý sonucu bu suþlara ait yalancý pozitif sonuçlar ortaya çýkmaktadýr. Literatürde biliyer patolojilerde H.pylori DNA'sý pozitifliðinin çok geniþ bir aralýkta bildirilmesinin de ana nedeni budur. Bu nedenle, daha gerçekçi sonuçlara ulaþmak için H.pylori DNA'sýný saptayan daha hassas ölçümlerin sonuçlarýnýn dikkate alýnmasý gerektiði bildirilmektedir 5,6,11,20. H.pylori pozitifliði ile ilgili yüksek oranlar bildiren çalýþmalarýn çoðunda H.pylori kantitasyonu 16S rrna PCR analizi ile yapýlmýþtýr 1,2. 16S rrna PCR analizi bakteri konsantrasyonu oldukça düþük seviyelerdeyken bile (103 CFU/µl) pozitiflik vermektedir ve duyarlýlýðý düþüktür. Çalýþmamýzda ise yalancý pozitiflik oranýný ekarte etmek için 23S rrna PCR analizi ile H.pylori kantitasyonu yapýlmýþtýr. Biz kolelitiyazisli olgularýn sadece %9'unda (n=2) H.pylori DNA'sýný pozitif olarak saptadýk. H.pylori'nin biliyer sistemde bulunmasý kadar dokulara etkisi ve biliyer hastalýklar üzerindeki rolü de tartýþýlmaktadýr. Silva ve ark. H.pylori DNA pozitif olgularýn safra kesesi mukozasýnda negatiflere göre daha fazla enflamasyon olduðunu saptadý 5. Kuroki ve arkadaþlarý da benzer bulgularýn yanýsýra bu olgularda daha fazla epiteliyal proliferasyon olduðunu gösterdi 6. Epiteliyal pro- Tablo 1. Hasta özellikleri, kültür, PCR ve histopatolojik inceleme sonuçlarý n % Ortalama yaþ 48.9±12.5 Cinsiyet Kadýn Erkek Üre nefes testi Pozitif Negatif 7 30 Kültürde üreme Var 1 4 Yok H.Pylori DNA'sý Pozitif 2 9 Negatif Histopatolojik inceleme H.Pylori Var - - Yok

13 Ünalp RH ve ark. liferasyon kanser geliþimine zemin hazýrlayan faktörlerden biridir. Ancak safra kesesi mukozasýndaki bu deðiþikliklerin H.pylori ile baðlantýsý tartýþmalýdýr. Çünkü daha önce hasarlanmýþ epitelde sonradan bakteriyel kolonizasyon geliþmiþ olma ihtimali vardýr ve bu ihtimal kolelitiyazis veya biliyer sistemin diðer hastalýklarýnýn patogenezinde H.pylori'nin rolünü açýkça ortaya koymaya engel olmaktadýr. Bu nedenle DNA'sýnýn yüksek oranda pozitif saptandýðý çalýþmalarda dahi, kolesistit geliþiminde ve kolelitiyazis oluþumunda H.pylori'nin tek baþýna rol oynadýðý ya da "en önemli faktör" olduðu iddia edilememektedir 19. Bulajic ve arkadaþlarý kolelitiyazisli olgularda H.pylori DNA'sýný kontrol grubuna göre 3.5, biliyer kanserlerde ise 9.9 kat daha yüksek bulduklarýný, ancak kolelitiyazisli hastalar ile safra yollarý hastalýðý olmayanlar arasýnda H.pylori DNA pozitifliði açýsýndan farklýlýk saptayamadýklarýný belirtmiþtir 20. Diðer yandan H.pylori DNA'sýnýn pozitif bulunmasý bakterilerin canlý olup olmadýðýnýn bir göstergesi de deðildir. Bakterilerin canlý olup olmadýðýný belirlemek için kültür yapmak gerekir 21. Ancak H.pylori safra asitleri içinde (özellikle ankonjuge safra asitleri içinde) kolayca üreyemediðinden pratikte H.pylori kültürü ile bir sonuç elde etmek zordur 17, Dahasý, operasyon öncesi hastalarda antimikrobiyal bir ajan kullanýlmasý bakterileri inhibe edebilir. Bu nedenle kültürde bakteri üretilememesi bakterinin olmadýðý anlamý taþýmaz. Dolayýsýyla bakteri kültürü ile yapýlan çalýþmalarýn da güvenilirliði azdýr. Bu nedenle biz, çalýþma grubunu belirlerken son bir ay içinde hiç antibiyotik almamýþ hastalarý incelemeyi tercih ettik. Silva ve arkadaþlarý safra veya safra kesesi dokusunda helikobakter suþu üretememelerine raðmen H.pylori DNA'sýný safra kesesi dokusunda %31.3, safrada ise %42.9 oranýnda pozitif olarak buldular 5. Çalýþmamýzda sadece bir olguda (%4) kültürde üreme oldu. Gram boyamada Gram-negatif kývrýk, spiral biçimli bakteriler görüldü ve konvansiyonel yöntemlerle H.pylori tanýmlandý. Bu olguda PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý. Baþka bir olguda ise kültürde üreme olmamasýna raðmen PCR ile H.pylori DNA'sýnýn pozitif olduðu belirlendi. H.pylori'nin biliyer patolojilerdeki rolünü araþtýran çalýþmalardaki diðer bir zorluk kontrol grubu oluþturabilmektir. Literatürde kontrol grubu ile yapýlmýþ çalýþma sayýsý sýnýrlýdýr 1,5,19,24. Pankreatitli veya mide kanserli hastalarýn kontrol grubu olarak kullanýldýðý bir kýsým çalýþma, bu hastalýklarda da H.pylori'nin deðiþik oranlarda pozitif saptanmasý üzerine önemini yitirmiþtir 11. Son yýllarda karaciðer transplantasyonu yapýlanlar ve/veya morbid obesite nedeniyle ameliyat edilen hastalar yada otopsi materyalleri ile kontrol grubu oluþturulmaya çalýþýlmaktadýr 5,18,24. Çalýþmamýzdaki eksik yan kontrol grubunun olmamasýdýr. Çünkü hastanemizde karaciðer transplantasyonu yapýlamamaktadýr. Morbid obesite cerrahisi ise pratikte sýk uygulanan bir prosedür deðildir ve bu nedenle çalýþma süresince kontrol grubu oluþturacak sayýya ulaþmamýz mümkün olamadý. Ancak çalýþmamýzda H.pylori DNA'sý pozitiflik oraný H.pylori'nin "kolelitiyazisin etyopatogenezinde rol oynadýðýný iddia ettirecek kadar yüksek" bulunmadý (%9). Bu nedenle kontrol grubunun eksikliðinin "bu çalýþma için" göz ardý edilebileceðini düþünmekteyiz. Sonuçlarýmýz, kolelitiyazisli hastalarda H.pylori DNA'sýnýn pozitiflik oranýnýn aslýnda iddia edildiði kadar yüksek olmadýðýný bildiren yayýnlarla uyumludur 3,4. Yine de bu sonuçlar ile H.Pylori'nin kolesistit ve taþ oluþumu konusunda tümüyle masum veya suçlu olduðunu iddia etmek zordur. Çünkü H.pylori enfeksiyonu kolelitiyazis oluþmasýnda yan etkenlerden biri olabilir. Kaynaklar 1. Fox JG, Dewhirst FE, Shen Z, et al. Hepatic Helicobacter species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with chronic cholecystitis. Gastroenterology 1998;114: Matsukura NS, Yokomuro S,Yamada T, et al. Association between Helicobacter bilis in bile and biliary tract malignancies: H. bilis in bile from Japanese and Thai patients with benign and malignant diseases in the biliary tract. Jpn J Cancer Res 2002;93: Mendez-Sanchez N, Pichardo R, Gonzalez J, et al. Lack of association between helicobacter sp colonization and gallstone disease. J Clin Gastroenterol 2001;2: Rudi J, Rudy A, Maiwald M, et al. Helicobacter sp. are not detectable in bile from German patients with biliary disease. Gastroenterology 1999;116: Silva CP, Pereira-Lima JC, Oliveira AG, et al. Association of the Presence of Helicobacter in Gallbladder Tissue with Cholelithiasis and Cholecystitis. Clin Microbiol 2003;2: Kuroki T, Fukuda K, Yamanouchi K, et al. Helicobacter pylori accelerates the biliary epithelial cell proliferation activity in hepatolithiasis. Hepato-Gastroenterol 2002;49: Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the sto- 172

14 Helicobacter pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? mach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1: Lee A, Fox JG, Hazell S. Pathogenicity of Helicobacter pylori: a perspective. Infect Immunol 1993;61: Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States: effect of age, race and socioeconomic status. Gastroenterology 1991;100: Graham DY. Helicobacter pylori: its epidemiology and its role in duodenal ulcer disease. J. Gastroenterol Hepatol 1991;6: Lin TT, Yeh CT, Wu CS, et all. Detection and partial sequence analysis of Helicobacter pylori DNA in the bile samples. Dig Dis Sci 1995;40: Roe IH, Kim JT, Lee HS, et al. Detection of Helicobacter DNA in bile from bile duct diseases. J Korean Med Sci 1999;14: Nillson HO, Taneera J, Castedal M, et al. Identification of Helicobacter pylori and other Helicobacter species by PCR, hybridization and partial DNA sequencing in human liver samples from patients with primary sclerosing cholangitis or primary biliary cirrhosis. J Clin Microbiol 2000;38: Kawaguchi M, Saito T, Ohno H., et al. Bacteria closely resembling Helicobacter ylori detected immunohistologically and genetically in resected gallbladder mucosa. J Gastroenterol 1996;31: Neri V, Margiotta M, de Francesco V, et al. DNA sequences and proteic antigens of H. pylori in cholecystic bile and tissue of patients with gallstones. Aliment Pharmacol Ther 2005;8: Apostolov E, Al-Soud WA, Nilsson I, et al. Helicobacter pylori and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and molecular methods. Scand J Gastroenterol 2005;1: Fukuda K, Kuroki T, Tajima Y, et al. Comparative analysis of Helicobacter DNAs and biliary pathology in patients with and without hepatobiliary cancer. Carcinogenesis 2002:23; Farshad Sh, Alborzi A, Malek Hosseini SA, et al. Identification of Helicobacter pylori DNA in Iranian patients with gallstones. Epidemiol Infect 2004;6: Chen W, Li D, Cannan RJ, et al. Common presence of Helicobacter DNA in the gallbladder of patients with gallstone diseases and controls. Dig Liver Dis 2003;4: Bulajic M, Maisonneuve P, Schneider-Brachert W, et al. Helicobacter pylori and the risk of benign and malignant biliary tract disease. Cancer 2002;95: Mathai E, Arora A, Cafferky M, et al. The effect of bile acids on the growth and adherence of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1991;5: Itoh M, Wada K, Tan S, et al. Antibacterial action of bile acids against Helicobacter pylori and changes its ultrastructural morphology: effect of unconjugated dihydroxy bile acid. J Gastroenterol 1999;34: Graham DY, Osato MS. H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and H. pylori. Am J Gastroenterol 2000;95: Renshaw AA, Rabaza JR, Gonzalez AM, et al. Helicobacter pylori infection in patients undergoing gastric bypass surgery for morbid obesity. Obes Surg 2001;11:

15 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým Türk HPB Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke Gastroenteroloji Kliniði, Brigham and Women's Hastanesi, Harvard Üniversitesi, Boston, A.B.D. Özet Safra yolu taþlarý klinikte sýk rastladýðýmýz bir hastalýktýr. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) safra yolu taþlarýnýn çýkarýlmasýnda rutin kullanýlan yöntem haline gelmiþtir. ERCP taþlarýn çoðunluðunda etkin bir minimal invazif tedavi yöntemi olmakla birlikte anatomik farklýlýklar, taþlarýn sayý, boyut ve yerleþimleri nedeniyle, taþlara ulaþým veya kýrma amaçlý ek yöntemler gerekebilmektedir. Bu deðerlendirme safra yolu taþlarýna yaklaþýmý özetlemekte, taný, özel koþullar, endoskopik teknikler ve yardýmcý yöntemler üzerinde durmaktadýr. Anahtar kelimeler: koledokolityaz, endoskopik sfinkterotomi, biliyer pankreatit Evaluation and Management of Bile Duct Stones Summary Bile duct stones are frequently encountered in clinical practice. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become the routine method of biliary stone extraction. Although the method is successful in the majority of the patients, certain factors, such as abnormal anatomy, location or size and number of stones may require additional methods to access or fragment stones. This review summarises the overall management of bile duct stones, with emphasis on the diagnosis, special conditions of presentation, endoscopic techniques of extraction and adjunctive methods. Key words: choledocholithiasis, endoscopic sphincterotomy, biliary pancreatitis Giriþ Koledokolityaz veya safra yolu taþlarý, safra yolu içerisinde oluþabileceði gibi safra kesesinden de kaynaklanabilir. Kolelityazý bulunan hastalarýn %15-20 kadarýnda koledokta taþ görülür. Hastalar rastlantýsal saptanan safra yolu taþý veya aðrý, sarýlýk, pankreatit veya kolanjit ile baþvurabilir. Safra yolu taþý þüphesi bulunanlarýn deðerlendirmesinde ayýrýcý taný için doðru görüntüleme yöntemi yapýlmalýdýr. Deðerlendirme için algoritma safra kesesi varlýðý veya yokluðuna baðlýdýr 1. Anormal karaciðer fonksiyon test sonuçlarý (KFT) ile baþvuran hastalarýn deðerlendirilmesi için baþlangýçta karýn ultrasonografisi (US) veya bilgisayarlý tomografisi (BT) yapýlýr. Safra yolu içerisinde taþ olsun veya olmasýn dilate safra yolu saptanýrsa, anormal KFT ve safra yolu taþý için yüksek kuþku varsa doðrudan endoskopik retrograt kolanjiopankreatografiye (ERCP) geçilebilir. Eðer hastanýn taþ bulunan salim safra kesesi mevcut ve orta düzeyde safra yolu taþý kuþkusu varsa kolesistektomi ve safra yolu taþlarýnýn saptanmasý için intraoperatif kolanjiografi yapýlabilir. Eðer kolesistektomili hastada safra yolu taþý için düþük veya orta düzeyde kuþku mevcut ise safra yolu taþlarýnýn saptanmasý için endoskopik ultrasonografi (EUS) veya manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) yapýlabilir. Altý mm'den küçük boyuttaki safra yolu taþlarý için MRCP nin doðruluk oraný EUS kadar iyi deðildir 2. Napoleon ve ark. tarafýndan 230 hastanýn safra yolu taþý için deðerlendirildiði bir çalýþmada EUS tetkiki normal saptananlar bir yýl takip edildi. EUS'nin safra yolu taþlarý tanýsý için negatif prediktif deðeri %95'dir 3. David L. Carr-Locke MD Division of Gastroenterology Brigham and Women's Hospital Boston, MA, USA 164

16 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým NIH safra yolu taþlarýnýn taný ve tedavisi için ERCP bildirisinde MRCP, EUS ve ERCP nin benzer sensitiviteye sahip olduklarý belirtilmiþtir 4. Ýntraduktal ultrasonografi (ÝDUS) duodenoskopun ikincil bir kanalýndan içeri sokulan ultrason probu ile safra yollarýnýn görüntülenmesini içerir. Bu yöntem ERCP yapýlan ve safra yollarýnda taþ görüntülenemeyen hastalarda ve taþý taklit eden diðer safra yolu anormalliklerinde kullanýlabilir 5. Diðer yöntemlerle çözümlenemeyen durumlarda doðrudan kolanjioskopi kullanýlabilir. Safra yolu taþý bir kere tespit edildiðinde, genellikle ERCP ile taþ çýkartýlmasý seçilen yöntem olmaktadýr. Eðer safra kesesi halen duruyor ise kolesistektomi önerilmektedir 6. Cerrahi riski yüksek olan hastalarda endoskopi tedavi kesin tedaviyi saðlayabilir. ERCP safra yolu taþlarýnýn çýkarýlmasý için rutin haline gelmiþtir. Bu yöntem vakalarýn büyük çoðunlunda baþarýlý olmaktadýr ancak safra yolu anatomisinin anormalliði, yerleþim (intrahepatik/ekstrahepatik) veya taþlarýn boyut ve sayýsý gibi etkenler ek yöntemler veya taþlarýn kýrýlmasýna gerek göstermekte ve baþarýsýzlýk sebebi olabilmektedir. Kolanjit Kolanjit, týkanmýþ safra yolunun enfeksiyonu sonucu oluþmaktadýr. Hasta genellikle ateþ, sarýlýk, aðrý ve ciddi hastalýk hali ile baþvurur. Hasta uygun bir þekilde resüsite edilmeli ve gram negatif organizmalarý kapsayan ÝV antibiyotik baþlanmalýdýr. Acil olan çözüm safra yolu týkanýklýðýnýn açýlmasýdýr. Geliþteki hastalýðýn ciddiyeti ile iliþkili olarak hasta uzun endoskopik uygulamalarý tolere edemeyebilir. ERCP uygulandýðýnda basýncý yüksek safra yollarýndan bakteriyemiyi en az düzeye indirmek için kontrast madde verilmeden önce kanallardaki püyü aspire etmek önemlidir. Küçük bir taþ mevcut ise sfinkterotomi yapýlabilir ve sonrasýnda taþ çýkarýlýr. Aksi halde biliyer drenajý saðlamak için stent veya nazobiliyer dren yerleþtirilebilir ve bu durumda kesin tedavinin hasta düzelince yapýlmasý önerilmektedir. ERCP cerrahi safra yolu eksplorasyonuna kýyasla daha az mortalite ve morbiditeye sahiptir 7. Akut Biliyer Pankreatit Pankreas salgýlarýnýn akýþýný önleyen pankreas kanalý aðzýnýn safra taþýna baðlý geçici veya uzamýþ týkanýklýðý ile iliþkili pankreatitdir. Diðer pankreatit etyolojilerinin yokluðu, safra taþý varlýðý pankreatitin etyolojisinin biliyer olabileceðini düþündürmektedir. Hafif biliyer pankreatitlerde destek tedavisi ve sonrasýnda laparoskopik kolesistektomi uygulanýr. Aðýr pankreatitli hastalarda özellikle kolanjit birlikteliði veya týkanma sarýlýðý olanlarda acil ERCP indikasyonu vardýr. Bir meta-analizde endoskopik sfinkterotomi sonrasý mortalitenin azaldýðý saptanmýþtýr 8,9. Cerrahi riskin yüksek olduðu hastalarda ERCP ile sfinkterotomi kesin tedavi saðlayabilir, aksi halde tekrarlayan ataklardan korumak amacýyla kolesistektomi gerekebilir. Komplike olmamýþ koledokolityaz Ortaya çýkýþýnda, kolanjiogram uygulanýncaya kadar taþ(lar)ýn boyutu bilinmeyebilir. Küçük taþlar kendiliðinden düþebilir. Biliyer kanülasyon baþarýlabilir ancak papillada oturmuþ taþ bulunan durumlarda zor olabilir. Bu durum için pek çok çeþit sfinkterotom ve kateter bulunmaktadýr ancak yeterli papillotomi için derin biliyer kanülasyonun baþarýlmasý gereklidir. Bir kere biliyer kanülasyon baþarýldýðýnda taþ çýkarýlmasý için yeterli sfinkterotomi yapýlabilir. Biliyer sfinkterotomi sfinkterotom kullanarak saat 11 ile 1 arasýndaki hizadan papillanýn intraduodenal parçasýnýn kesilmesi ile yapýlýr. Biz karýþýk akým (koagülasyon ile kesme) ve yeni 'smart', doku cevabýna göre güç kontrolü yapan jeneratörleri tercih ediyoruz. Taþ çýkarýlabilmesi için yeterli sfinkterotomi yapýlmasý önemlidir. Sfinkterin endoskopik geniþletilmesi sfinkterotomiye alternatif olarak savunulmaktadýr. Bazýlarý daha iyi sonuçlar için küçük bir sfinkterotomi sonrasýnda balon ile geniþletmeyi savunmaktadýr 10. Bu yöntemin uygulanmasýnýn esas sebebi sfinkterotominin uzun dönem sekellerinden korunmak ve sfinkter bütünlüðünün en iyi þekilde saðlanmasý olarak gösterilmektedir. Bu yöntemde sfinkterotomiye kýyasla kanama daha az sýklýkla görülmektedir. Birincil sfinkter geniþletmenin sfinkterotomiye oranla riski yakýn zamanda yayýnlanmýþ meta-analizde be- 165

17 Bhavani Moparty, David L. Carr-Locke lirtildiði gibi yüksek pankreatit riskidir 11. Bizim uygulamamýz sfinkteromi yapmak ve birincil sfinkter balon geniþletmenin siroz veya böbrek yetersizliði ve antikoagülan kullanmayý býrakamayacak hastalar gibi kanama riski yüksek hastalara saklanmasýdýr. Billroth II kýsmi gastrektomi yapýlmýþ hastalar gibi cerrahi olarak anatomisi bozulmuþ hastalarda sfinkter geniþletilmesi teknik olarak daha kolay uygulanabilir. Balon ile çýkarma Endoskopik olarak taþ çýkarýlmasý için çok çeþit ve deðiþik boyutlarda yeni tek balonlu, evreli þiþirilen çaplarda biliyer balon bulunmaktadýr. Biliyer balon taþýn üzerine çýkarýlýr, safra yolu geniþliði kadar þiþirilir ve sfinkterotomiden taþ çýkýncaya kadar safra kanalýndan aþaðý doðru çekilir. Bu manevra bütün taþlarýn çýktýðýndan emin oluncaya kadar pek çok kere yapýlýr. Taþlarýn çýkarýlmasýna ilk olarak kanalýn distalinde bulunan taþlar ile baþlanmasý papillada taþlarýn takýlýp kalmasýndan korunmak için önemlidir. Taþlarýn çýkarýlmasý sonrasý geri kalan taþlarýn tespiti için týkama kolanjiogramý yapýlýr ancak safranýn kontamine olabileceði bilinmeli ve sepsisten korunmak için kolanjiovenöz reflü basýncýnýn üzerindeki basýnçlardan sakýnmaya dikkat edilmelidir. Basket ile çýkarma Kapalý Dormia-tipi basket kateter safra yolu içerisine ilerletilir, kontrast madde verilerek yeri kontrol edilir ve sonra taþý yakalamak için açýlýr. Bir kere taþ(lar) basket içerisine girince açýk olan basket papilladan dýþarý çekilir. Taþýn kanal distalinde býrakýlmasý gerekecek vakalarda basketin kapatýlmamasý önerilir. Eðer taþ 1 cm'den küçük ise balon veya basket kateter ile çýkarýlmasý denenebilir. Eðer daha büyük taþ saptanmýþ ise ve endoskopist taþý çýkaramayacak ise stent yerleþtirilir ve ileri bir tarihte ERCP tekrarý ile ayný zamanda taþ çýkarýlmasý planlanabilir. Büyük taþlar Taþlarýn büyük çoðunluðu (yaklaþýk %80) standart balon veya basket ile sfinkterotomi sonrasý çýkarýlabilir. Büyük taþlar veya çapý distal safra kanalýndan geniþ olanlara mekanik litotripsi, elektrohidrolik litotripsi, laser litotripsi ve ekstrakorporal þok dalgalarý ile litotripsi uygulanabilir. Perkütan giriþimler ve cerrahi uygulanabilecek diðer seçeneklerdir. Mekanik litotripsi büyük veya zor taþlarýn çýkarýlmasý için uygulanabilir. Standart basket kateterler küçük taþlarýn çýkarýlmasý için yeterli olabilir ancak taþ kýrmak için yapýlmamýþlarsa litotripsi için kullanýlamazlar. Doðrudan skopi eþliðinde kullanýlan litotriptörler konvansiyonel olarak çýkarýlamayan taþlarýn çýkarýlabilmesi için kullanýlýrlar. Litotriptör safra yolu içerisinde floroskopi eþliðinde ilerletilir ve basket taþý tutmak üzere açýlýr. Taþ baskete alýnýnca, elastik metal kýlýf taþý kýrana kadar ilerletilir. Konvansiyonel metot baþarýsýzlýðýnda bu yöntem hastalarýn %80'inde baþarý saðlamaktadýr 12 ve standart taþ çýkarýmýnda baþarýsýzlýk sonrasý kullanýlan en sýk ikinci yöntemdir. Taþ basket içerisine alýnamadýðýnda veya kýrmak için yeterli güç saðlanamadýðýnda ek yöntemlere ihtiyaç duyulur. Ýntrakorporal elektrohidrolik ve lazer litotripsi Elektrohidrolik litotripsi (EHL) duodenoskoptan geçirilen koledokoskop ile doðrudan endoskopik görüþ ile yapýlmaktadýr. EHL probu ortak merkezli iki ayrýþmýþ elektrod içerir. Kateterin uç kýsmý, hýzlý atýmlar þeklinde yüksek voltajlý püskürtme yaparak taþlarýn parçalanmasýný saðlayacak þekildedir. Kanalýn irigasyonu ile hem yeterli görüþ saðlanabilmekte hem de taþ parçalarýnýn gerektiði þekilde sývý içerisinde tutulmasý saðlanabilmektedir. Lazer litotripside enerjiye çevrilen ýþýk taþ ile temasa geçmektedir. Lazer atýmý taþ yüzeyinde genleþme ve çökme ile mekanik þok yaratarak taþýn parçalanmasýný saðlamaktadýr. Ekstrakorporal þok dalgalarý ile litotripsi Ekstrakorporal litotripside enerji vücut dýþýnda oluþturulmakta ancak hasta ve parçalanacak taþ üzerine odaklanmaktadýr. Genellikle kontrast vererek floroskopik kýlavuz olarak kullanýlmak üzere nazobiliyer dren yerleþtirilir. Taþ parçalarýný çýkarmak için ek endoskopik giriþimler gerekebilir. Aðrý, hematüri ve kolanjit 13 temel yan etkileridir ve bu yöntem FDA tarafýndan onaylý deðildir. 166

18 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým Çözünürlük tedavisi Metil tersiyer butil eter ve mono oktanoin gibi kimyasallar safra kanalýna verilerek taþlarýn çözünmesine yardýmcý olunur. Bunlar kolesterol çözücüsü olarak etkimektedirler. Ýþlemin ana sakýncasý çözücülerin safra yolu içerisine verilmesi gereðidir. Çözücü nihayetinde duodenuma kadar ulaþýr, duodenit ve striktür geliþmesi gibi yan etkilere sebebiyet verebilir ve bu tedavi yöntemi rutin kullanýlmamaktadýr 14. Perkütan drenaj Perkütan drenaj doðrudan T tüp ile veya transhepatik yol ile yapýlabilir. Bu yöntem ERCP'nin baþarýsýz olduðu ve biliyer týkanýklýðýn devam ettiði özellikle cerrahi olarak anatominin deðiþtirilmiþ olduðu durumlarda kullanýlabilir. Ýnternal-eksternal dren yerleþtirilebilir ve sonrasýnda taþý çýkarmak için ERCP yapýlabilir. Endoskopik olarak çýkarmanýn mümkün olmadýðý durumlarda perkütan taþ çýkarma denenebilir 15. Zor taþlar Periampuller divertikül varlýðýnda özellikle ampulla divertikülün ortasýnda ise biliyer kanülasyon zor olabilmektedir. Endoskop pozisyonunu deðiþtirmek, ikinci bir kateter kullanmak veya rotasyon yapabilen sfinkterotom kanülasyona yardýmcý olabilir. Mekanik litotriptör veya koledokoskop geçirmek daha zor olabilir ve bu hastalarda bu cihazlarý kullanýrken dikkatli olmak gerekir. Zor taþlar büyük safra yolu taþlarý (yukarýda tartýþýldý), intrahepatik taþlar ve oturmuþ (impakte) taþlardýr. Billroth II, hepatikojejunostomi veya gastrik bypass cerrahisi sonrasý oluþan anatomik deðiþiklikler taþ çýkarmayý komplike edebilir çünkü ulaþým problemli olmaktadýr. Periampuller divertikül, biliyer darlýk veya tümör varlýðýnda taþ çýkarýlmasýný zorlaþtýrmaktadýr. Gebelik, koagülopati ve aðýr hastalýðý bulunanlar gibi komorbid durumlarda da taþ çýkarýlmasý zorlu olabilir. Ýntrahepatik taþlarýn çýkarýlmasý için tekrarlayan iþlemlere gereksinim duyulabilir. Doðrudan taþ çýkarma basketi intrahepatik safra yollarýna ilerletilebilir ancak genellikle kolanjioskopiye ve EHL'ye gereksinim duyulmaktadýr. Billroh II parsiyel gastrektomili hastalarda getirici urveyi tanýmak önemlidir, sonraki giriþimlere kýlavuzluk etmesi için boya veya klip ile iþaretlemek gerekebilir. Getirici urveye girildiðinde dahi safra yollarýna ulaþým, loop halini almýþ jejenum sebebi ile, zorlu olur. Ýnce barsak travmasý ve perforasyonundan korunmak için duodenoskopu kuvvetli itmemeye dikkat edilmelidir. Papillaya ulaþýldýktan sonrada normal anatominin ters döndüðü göz önüne alýnýnca safra yolu kanülasyonu zorlu olacaktýr ve endoskopist bu durumu iyi anlamalýdýr. Özel biçim verilmiþ sfinkterotomlar veya ön kesi kateteri ile serbest olarak veya stent üzerinden sfinkterotomi yapýlabilir. Hepatikojejunostomi veya gastrik bypass sonrasý gibi diðer anatomik deðiþiklik hallerinde de papillaya ulaþmak zorlu olabilir. Bu iþ için çift balon endoskop kullanýlabilir ancak bu tip endoskoplar ile halen biliyer tedavi sýnýrlý olarak yapýlabilmektedir. Selim veya habis biliyer darlýðý bulunanlarda taþ çýkarýlmadan önce darlýðýn geniþletilmesi ve stent yerleþtirilmesi gerekebilir. Darlýðýn derecesine baðlý olarak taþ çýkarýlmadan önce çok sayýda giriþim gerekebilir. Gebelikte safra yolu taþlarý problemli olabilir ancak katý tedbirler alýnarak standart yöntemler kullanýlabilir. Anne ve bebek için riskler saptanmalý ve monitorize edilmelidir. Floroskopi kullaným zamaný en aza indirgenmeli ve radyasyon dozunu artýran sert kopya filmler kullanýlmamalýdýr. Floroskopi kullaným süresince bebek korunmalý ve ERCP için radyasyon kaynaðýnýn yeri bilinmelidir. Düzeltilemeyen koagülopati (siroza ikincil, böbrek yetersizliði, antikoagülan kullanýmý) sfinkterotomi sonrasý kanama riskini artýrmaktadýr. Koagülopatiyi düzeltici giriþimler yapýlabilir. Sfinkterin balon dilatasyonu kanama riskini azaltmaktadýr. Kanama geliþirse, 1:10000 epinefrin enjeksiyonu yapýlabilir ve gerekirse endoklipler konabilir. Aðýr hastalýðý olanlarda kesin tedavi saðlanýncaya kadar nazobiliyer dren veya stent ile biliyer drenajý saðlamak önemlidir. Makalenin çevirisini yapan Dr. Kürþat Serin e teþekkür ederiz. 167

19 Bhavani Moparty, David L. Carr-Locke Kaynaklar 1. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. An annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2001;53: Scheiman JM, Carlos RC, Barnett JL, et al. Can endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangiopancreatography replace ERCP in patients with suspected biliary disease? A prospective trial and cost analysis. Am J Gastroenterol 2001;96: Napoleon B. Dumortier J, Keriven-Souquet O, et al. Do normal findings at biliary endoscopic ultrasonography obviate the need for endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspicion of common bile duct stone? A prospective follow-up study of 238 patients. Endoscopy 2003;35: [No authors listed] NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements 2002:19: Das A, Isenberg G, Wong RC, Sivak MV Jr, Chak A. Wireguided intraductal US: an adjunct to ERCP in the management of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2001;54: Carr-Locke DL. Choledocholithiasis: ERCP First, What Next? Gastroenterol 2006;130: Lai ECS, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high risk patient. Ann Surg 1990;211: Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2: Sharma, VK, Howden, CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94: Minami A, Hirose S, Nomoto T, Hayakawa S. Small sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy. World J Gastroenterol 2007;13: Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: A meta analysis of randomized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2004;99: Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA, et al. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br J Surg 1997;84: Sackmann M, Holl J, Sauter GH, Pauletzki J, von Ritter C, Paumgartner G. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc 2001;53: Palmer KR, Hofmann AF. Intraductal mono-octanoin for the direct dissolution of bile duct stones: experience in 343 patients. Gut 1986;27: Neuhaus H. Endoscopic and percutaneous treatment of difficult bile duct stones. Endoscopy 2003;35:

20 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Türk HPB Philip R.de Reuver 1, Erik AJ Rauws 2, Olivier RC Busch 1, Thomas M van Gulik 1, Marco J Bruno 1, Dirk J Gouma 1 Academic Medical Centre, Cerrahi 1 ve Gastroenteroloji 2 Anabilim Dalý, Amsterdam, Hollanda Özet Laparoskopik kolesistektomi (LK) semptomatik kolesistolitiazýn tedavisinde ilk seçenek haline gelmiþtir. Bu teknik, ameliyat sonrasý morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve kozmetik sonucu iyileþtirmekle birlikte, safra yolu yaralanma sýklýðý (%0-2.7) ve ciddiyetini açýk kolesistektomiye oranla arttýrdýðý bildirilmiþtir (% ). Safra yolu yaralanmalarý; sistik kanal ve koledoktan safra kaçaklarý, safra yolu darlýklarý ve damar yaralanmasý ile birlikte olsun olmasýn tam kesi veya safra yolunun bir bölümünün çýkarýlmasýný içermektedir. Safra yolu tam kesisi gibi ciddi yaralanmalarda hepatikojejunostomi tarzýnda bir cerrahi rekonstrüksiyon gerekliyken, safra kaçaklarý ve/veya darlýklarýnda ise endoskopik tedavi ilk tedavi yöntemi olarak yaygýn kabul görmüþtür. Bu deðerlendirme, Amsterdam'da son 15 yýlda 500'ün üzerinde hastadan elde edilen mültidisipliner deneyimin ýþýðýnda safra yolu yaralanmalarýnýn endoskopik tedavisini ele almaktadýr. Safra yolu yaralanmalarýnýn türleri ve tedavileri anlatýlmakta, safra kaçaðý ve darlýklarýnda endoskopik stent uygulamasýna odaklanýlmaktadýr. Endoskopik tedavi sonuçlarýný tartýþmak amacýyla uluslararasý yayýnlar gözden geçirilmiþ ve çok sayýda stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi gibi alternatif yöntemler tartýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, safra yolu yaralanmasý, endoskopik tedavi Endoscopic Management of Bile Duct Injury After Laparoscopic Cholecystectomy Summary Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the first choice of management for symptomatic cholecystolithiasis. While LC is associated with decreased postoperative morbidity and improved cosmetic results, bile duct injuries are reported to be more frequent (0-2.7%), and more severe when compared to open cholecystectomy ( %). Bile duct injuries include cystic duct leaks, common bile duct leaks, bile duct strictures, and transection or removal of (a part of) the duct, with or without vascular damage. Surgical reconstruction using a hepaticojejunostomy is indicated for severe injuries, e.g. transection of the bile duct; while endoscopic stent therapy is widely accepted as the initial treatment modality for bile leakage and/or bile duct strictures. The present review covers endoscopic management of BDI patients, based on the Amsterdam multidisciplinary experience with more than 500 BDI patients referred to our centre over the last 15 years. We describe the different types of biliary injury and their management, and will focus on endoscopic stent therapy in patients with bile duct leakage and strictures. International literature is reviewed to discuss the outcome after endoscopic therapy and alternative strategies such as sequential insertion of multiple stents are discussed. Key words: laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury, endoscopic therapy Professor D.J. Gouma Department of Surgery Amsterdam Medical Center Meibergdreef AZ Amsterdam, the Netherlands Phone: Fax: d.j.gouma@amc.uva.nl 156