RETiKÜLOiD HÜCRELERiN KEMiK 'KAYNAMASINDAKi ROLLERiNiN ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 RTiKÜLOiD HÜCRLRiN KMiK 'KAYNAMASINDAKi ROLLRiNiN ARAŞTIRILMASI,. T"nsel ÜNSALDI.::. ÖZ T Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi Ortapedi ve Travmatalaji Kliniğinde kaynamamış kırık (nan-union) tanısıyla sağıtımı yapılan 15 hastada retiküloid hücrelerin kemik kaynaması üzerindeki etkileri kesin bir tarzda saptanamadı. G IR i ş : Kemik iliği r,tiküler hücrelerinin fagositoz görevi ve kanshücre formasyonunun oluşumundaki koruyucu etkisi bilinmektedir. Ancak kemik yapımı ile ilgileri henüz tom olarak açıklanamamıştır. Kemik nücresinin prekürsörleri hakkında birçok görüşler vardır. Ancak bu hücreler kesin bir biçimde gösteriiememiştir. Mezanşimal hücr'8 11,12,16,17,21). osteoprogenitor hücre (9,22,26,27). fibroblastlar (5,7, '11,14,15,20,24). kemik. kapiller endoteli (18,23). kemik iliğindeki reti- - küler hücreler (6,9,19), kbmik hücresinin prekürsörü olarak bildirilmiştir. GRÇ V YÖNTM: Bu çalışma yıllarında, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Kliniğinde, daha önce kırık geçirmiş daha sonra yapılan kontrolleri sırasında kaynamamış kırık (non-union) tanısı konmuş 15 hastada yapılmıştır. Bu hastalarda önce pre-operatif kemik iliği retikuloendotelial sistem skenleri alınmıştır. Hastalarda açık redüksiyon-internal tespit-greftleme' (otogreft) ameliyatı, uygulandıktan sonra çalışma yinelenmiştir. Kemik iliği R..S. skeni 99 m Tc-sülfür kolloid ile yapılmıştır. Çalışmada sken zamanı başın yan pozisyonunda veya sayım vermesi için gere'kli man içerisinde kırık alanının ve simetrik kemiğin en yakın düzlemde skeni ile yapılmıştır. Profil kontrolleri bu ref-erans noktasından alınan bir imaila yapıldı. Ayarlanan mesafe kaydedilmiştir. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası elde edilen sonuçlar kıyaslanarak değerlendirildi.. " Cumhuriyet Üniv. Tıp Fak. Ortopedi Kliniği, Öğretim görevlisi - Sivas. 25

2 BUL GULAR: Calışmamızın yapıldığı, onbeş olgunun cinsiyete gör e dağılımı. (tablo: 1) de gösterilmiştir. Non-union görülen kemiklerin incelenmesinde, 6 tibia, 4 femur, 2 radius-ulna, 1 yalnız radius, 1 humerus ve 1 klavikula olduğu scptandı. Kemik cinslerine göre dağılma oranı ıtablc: 11) de gösterilmiştir. Plastaların yaşları arasında d-e ğişmektedir. Ortnlama yaş 30,2 dir. Kırık tiplerine göre 1Q olguda kapalı komplet kırık, 4 olguda açık komplet krıık ve 1 olguda is13 brak:;)1 pleksus ve damar yaralanması nedeniyle ôcil onarımı için kemiğin csteotomize edilmiş olduğu saptandı. Hastaların yaşı, cinsi, tonı VA kırık hiçiml eri (tcblo: 3) de gösterilmiştir. TAB LO. i Hastaların cins'ıyete Cinsi Adet 0/0 Kadın 3 20 rkek Toplam Kemik cinslerine TABLO. LI.. gore dagılma oranı Tibia Femur RadiUi' Uıria Humerus Klavikula 26

3 Kırık biçimi Açık kırık. Kapalı kırık " " -,., Açık kırık lo ( Kapalı kı rık Iyatrojenik kırık Kapa lı kırık - Olgulann yas. c ıns J TABLO. ın tanı ve kı rık biçimleri i Hasta Ya:;ı Cinsi, Tanı 1 38 Sağ tibia non_unıon 2 15 K Sol tibia non_ union Sağ humerus non_union, 4 19 Sağ femur non _unıon S 28 Sağ ti bia non_unıon 6 23 Sağ tibia non_unıon Sol radius_ulna non_union 8 37 K Sağ radi us non_unıon, 9 20 SOL tibia non_union Sol radius ulna non_unıon K Sol (emur non_ union Sol klavıkula non_un on Sağ femur non_unıon ' Sağ t i bi::ı non_union Sol femur non_ unıon

4 Bulguların değerlendirilmesinde. ameliyat öncesi ve ameliyat "onrası çekilen retikuloendotelial sistem (kemik iliği) skenlerinin kıyaslaması yapılmıştır. Kaynamamış kırık (Non-Union) tanısı konmuş kemiğin simetriği olan k'emik kontrol olarak kullanılmıştır. Kontrol kemiğin tuttuğu aktiviteye göre. kaynamamış taraf aktivitesinde artma veya azalma olmuştur. tarzında değerlendirme yapılmıştır. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası yapılan kemik iliği retikulo-endotelial sistsm skenlerine Oit bulgular (Tablo: 4) de gösterilmiştir. Bu lablodan anlaşılacağı gibi R..S sken sonuçlarının ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası aktivite yoğunluğunun karşılaştırılmalı incelenmesinde kemik kaynamasının hızlandığı devrelerde sken r!eğerlerinin önemli bir değişiklik göstermemesi anlamlı bulunmuştur. Dikkallice incelenece'k olursa 15 vakanın 9'unda ameliyat edilen kaynamamış kırık çevresinde R..S. aktivitesinde hafif bir artma olduğu görülmüştür. TARTIŞMA: Kırık iyileşmesi' karışık bazı olayların ortak işlemesi ile olur. Bu oluşumlar iki ana grup altında toplanabilir. A. Hücresel olaylar. B. Biyokimyasal olaylar. Hücresel olayla!. hem periostun kambium katmanında hem de kemik iliğin e oluşmaktadır. Böylece hem dış hem iç kallus gelişmektedir. Bazı yazarlar eskiden üzerinde durdukları gibi iç kollusun endosteumdan gelişmediği görüşündedirler (6.19). Gerek periosna gerekse kemik iliğinde oluşan kallusun hücre orijini konusunda pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalara göre fibroblastların ( ). kan hücrelerinin (18.23). endomysium hücrelerinin ( ). damar endotel i ve retiküloendotelial sistemin (6.9.19).!ittoral hücrelerinin kollusun -hücre kaynağı olduğuı ileriye sürülmüştür. Alpar (3). yapmış olduğu o oradyografik çalışmalarda kemik iyileşmesinin bir' tek ana hücreden ileri geldiğini ve bunun kemik ona hücresi olduğunu bildirmiştir. Yine aynı yazar. iç kallusun kemik iliğinde bulunan kemik ana hücre)erinden ge.jişebileceğinin anatomik bölgenin çok karışık morfolojik yapısı nedeni ile bu konunun bazı araştırmalar ile aydınlatılması gerektiğini ileri sürmüştür. 28

5 TABLO!ll Hasta Tanı Amel iyat öncesi Ki, R..S skeni Ameliyat sonrası K.L, R.. S. skeni, Sag tibia na1lr 'rtı ibe edilmiş R.5. fonksiyonu Kırık tarafta azalmış R..S. fonksiyonu 2 SOL.. Sol tib'ıada azalmıs ve gayri muntazam R.. S. ak tivitesı Sol tibiada normal anato miye uyan R.. S. aktivitesi. 3 4 Sag humereus Sag femur sıg ekstrem'lllerde Dep.fese olrruş R..S. akfıvitesi sag humerus üst ucunda hafif artmış RS akti -, Deprese olmuş R.. S. aktivitesi S Sağ tibia R.. S. ait akfıvite görülmedi. sag!"lbiooa azalmış R.. S. aktivitesi 6 sag tiba R.5. aktivit esirde supr esyon sa9 tibiada hafif artmış R.S. aktivitesi 7 Sag Ra., Ul. " R.S. aktivi tesinde supresyon Sol on kolda hafif artmış R..S. aktiv'ıtesi: 8 Sag rooiu., Aktivite tutulması bilateral yoktu sag radiusla haıif artmıs R..S. aktlvites'ı 9 sol!"ıbia.. Her iki tıbiada R.S. aktivitesi yoktu Sol tibiada hafif artmış R..S. aktivitesi ıo SOL Ra., UL.. R. S. ak livilesi ne rastlanılmadı Sol ön kolda hafiı artmış R..S. aktivitesi. ı ı Sol femur Her iki femurda simetrik R..S. formsiyon Sol lemur kırık uelarında hafiı artmış R..5 fonksiyon ı2' Sol Kla. Aktivite yoktu. Her 'ıki tar afla eşit tut ul ma 13 Sag femur S'ımetr'ık R.. S. fonksiyonu 5ag tarafta depresyon ıl. Sag tibia Simetr'ık R.S. fonksi yonu Sağ taralta ha ıif artma ıs Sol lemur Simetr ik R..5 fonksiyonu Sol femur kırık sahasında hafif artm RS. fçııksiyonj -

6 Sonuç olarak kemik ana hücresi, bölünerek çoğalmakta ve farklılaşması sonucu osteoblast olmaktadır. Osteoblastların görevi, kollageni ve proteinaminoglikanları salgılamaktadır. Böylece kemiğin organik matriksi oluşur. Organik matriksin, % 95'ini kollagen oluşturur. Kollagen üzerine kalsiyum tuzlarının çökmesi ile de kemik dokusu ortaya çıkar. Osteobla.stlarda, ost eositlere farklılaşarak 10- kuna içinde yaşamlarını sürdürür ve kemik ile kan arasında Ca ve P' alışverişini sağlarlar. Uzun süreden beri, kırık iyileşmesi ile uğraşanlar endosteumun. kırık iyileşmesinde çok aktif olup, iç kallusun buradan geliştiğini bildirmişlerdir, Adams (2). Bloom (6,7), Collins (10). Urist (25). kırmızı kemik iliğinin ç'evre dokuları etkilediğini, Burwel (8). kemik iliği vasküler sinümidierinin littorol hücrelerinin Bloom (6) kemik iliği myeloid elemanlarının bazı hormonların etkisi ise, Pfeıffer (19). kemik iliği retiküler hücrelerinin, Friedenste'in, hematopetik hücrelerin farklılaşması sonucu, kemik i1iğinde kemik hücrel-arinin ve kemik dokusunun oluştuğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmııda ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 99 m Tc sülfokolleidle retiküloendotelial sistem aktivitesi ölçülmüştür. Bu radyo-farmasötik madde hastaya enjekte edildikten sonra hızla reti- - i<üloendotelial sistemde toplanır. R..S. aktivit'ssinin artması hiç kuşkusuz 99 m Tc sülfokolloidle yapılan skenlerde aşırı bir artma gösterecektir. OYSG çalışmamızda kaynamama durumlarında ameliyat öncesi ve ameliyat scnrası R..S. aktivitesinin. karşılaştırılmasında belirgin bir farklılık saptanamamıştır. jç kallus oluşması aşırı hücre prcliferasyonu ile karakterli bir olaydır. ğer yukarıda belirttiğimiz yazarıcırın i!eri sürdükleri gibi, kemik iliği hücreleri ve özellikle R..S. hücreleri kemik hücresine değişme olsa idi, ameliyat sonrası kemik iliği sk nlerinde ileri derecede bir artma beklenecekti. Bu çalışmaya eşdeğer olarak kemik skenleri ile de osteoblastik aktivite karşılc,ştırmalı bir tarzda ölçülmüştür. Osteoblastik aktivitede anlamlı bir sayım görülmesine karşın R..S. sistem aktivitesinde anlamlı bir artış saptanamamıştır. Örnak bir o'gumuzda : K.i., R..S. aktivitesi Ameliyat öncesi Sağ femur: sayım Sol «27728 «Kemik osteoblastik Sağ «32262 «aktivitesi Sol « «Ameliyat sonrası sayım «20510 ' «96391 «30

7 Görüldüğü gibi, kaynamama bulunan tarafta osteoblastik aktivite çok yüksektir. Bu da bize kaynamamanın hücresel olayların durmasından veya azalmasından olmadığını göstermektedir. Bu çalışma R..S. hücrelerinin, ost'ecblastların ana hücresi olup olmadığını belirgin bir biçimde açıklayamcmıştır. Ya gerçekten retiküloid sistem hücrelerinin kemikleşme ile ilgileri yoktur, veya çalışmamız bu ilişkiyi gösterememiştir: Acaba kemik Jliği R..S. hücreleri sitoloiik yolla araştırılsa da ha anlamlı bir sonuçla karşılaşabilirmiyiz? Yoksa Alpar'ın (3) dediği gibi, osteoblast ana hücresini hep "KMiK ANA HÜCRSi" olarak mı var saymalıyız? SUMMARY The roles of the retlculum cells In bone healing; on 'xperlmentol study. In this study the role of rethicoloide cells upon bone union have been investigated in 15 cases With non-union fractures. 1 - ABRCROMBI, M.: Behavior of cells towards one another. In. advances in biology of skin. Vol 5, wound healing. S , dited by W. Montagna and R..Billingham. Oxford Pergqmon Press, ADAMS,.J. C.: Outlines of froktures. 4th diiton. dinburg and London,. S. Livingstone, ALPAR, K.: Kırık iyileşmesinde hücre orijini ve dileransiyasyonunun' Trityuınlu Timidin otoradyogrofisi ile deneysel olarak incelenmesi. Doçentlik tezi. Hacettep Ünivrsitesi, BASST, L. A STINCHFILD, F..: Conutributions of ndosteum, cortex and soft tissues to osteogenesis, Surgery, Gynaecology and Obsietrics, 112: , BASST, L BLOOM, W FAWCTT, D. W.: A Textbook ol Histology. ight dition, s Philadelphia, W. B. Saunders Co., BURWll, R. G. : Studies in Transplantation ol bone. Vii. The fresh composite homograft-autogroft of cancellous bone. An analysis of factors leading to osteogenesis in marraw transplants and in marrow containing bone grafts. J.B.J.S 46-B:ll0-39, URWll, R. G.: The fate of bone grafts. In recent advances in orthopaedies. dited by A. G. Apıey. S London. J. and A. Churchill Ltd COLLlNS. H. D. : Pathology of bone Prepared for Publication by O. G. Dodge. S , london, Butterworths, GÖTHlIN, G., RICSSON, J. L.. : On the histogenesis of the cells in fracture callus, Virchows Archives, Abteilung B. Zell Pathologie, 12: HALL, B. K.: Histogenesis and Morphogenesis of Bone. Clinical Orthopaedics a nd 13 - HAM, A. W., HARRIS, W. R.: Repoir and Transplantation of Bone. In the Biochemistry and physiology of Bone. Vol. III. Development and Growth. Second dition. dited by G. H. Bourne. S New York. Academic Press, HANCOX, N. M.: Biology of Bone. Cambridge, University Press, 197i 15 - JARRY, l., UHTOFF, H. K.: Pluripotency of periosteum and endosteum in 31

8 fractura healing. J.B.J.S., 51-B:387, KMBR, N. F. : Cell division in endachondral osşification. The Journal af Bone and Joint Surgery, 42-B: , McLAN, F. C., URIST, M. R.: Bone (An Introduction to the physiology of skeletcıl tissue). Chicago, The University Chicago Press, OLRUD, S., DANCKWARDT-LiLLlSTRÖM, G.: Fractura healing in compresian osteosynthesis in the dog. J.B.J.S. 5O-B: , PFIFFR, C. A.: Development of bone rom transplanted marrow in mice. Anatomical Records, 102: , PRASAD, G. C., RYoNOLDS, J. J.: ffect of environmentol faetors on the repair of bone in vitro. SO-B J.B.J.S.," , ' '- PRITCHARD, J. J.: The osteoblast. Chapter 2 in the biochemistry and physiology of bone. Vol. i. strueture 2 nd edition. dited by G. H. Bourne. S Ne.w York and London. Aeademie Press, TOKGÖZOGLU, N.: Otogreftlerin özellik ve üstünlükleri. Hacettepe Tıp ve Cerrahi Bülteni, 6: , TRUTA, J.: The role of the vessels in osteogenesis. J.B.J.S. 45-B: , 'UDUPA, K. N., PRASAD, G. C.: Chemical and Histochemical studies on the organic constitutients in fraeture repair in rats. J.B.J.S., 45-B: , URIST, M. R., McLAN, F. C.: Osteogenetic potency and new bana forma-, iion by induction in tronsplants to the anterior chamber of the eye. J.B.J.S. 34-A: , VAUGHAN, J. M.: The physiology of bone. S Oxford. Clarendon Press, YOUNG, R. W.: Autoradiographie studies on nueleic acid metabolism and protein synthesis in the eells of bone. J.B.J.S., 44-A:l025, i