Parmak Replantasyonları: 137 Vakalık Bir Seri

Transkript

1 ORIGINAL ARTICLE Parmak Replantasyonları: 137 Vakalık Bir Seri Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case H. Cinal 1, E. Z. Barin 1 Received: 16 December 2014 / Accepted: 13 April 2015 / Published online: 15 June 2015 Copyright 2015 by AKONDER Özet Parmak amputasyonu; künt ya da keskin travma sonucu vücutla olan bağlantısının kopması ve dolaşımının tamamen bozulmasıdır. Replantasyon ise kopan uzvun mikrocerrahi yöntemlerle yerine dikilerek dolaşımının tekrar sağlanması işlemine de parmak replantasyonu denir. Sanayileşmenin artması ile parmak amputasyon sayıları da artmıştır. El veya parmakların yokluğu biyolojik anlamda yaşamsal önemi olmamakla birlikte, günlük yaşam aktivitelerinde, çalışma kapasitesinde ve sosyal işlevlerde çok önemli kayıplara ve önemli ruhsal sorunlara neden olabilir ile 2015 yılları arasında Kliniğimiznde ameliyat edilen 137 hasta, replante/reperfüze edilen 156 el parmağı dahil edildi. Hastalar ilk olarak acil serviste sistemik muayene ile değerlendirilerek hayati patolojiler ekarte edildi. Replantasyon endikasyonu konan hastalar gerekli onamlar alındıktan sonra acil olarak ameliyathaneye transfer edildi. Bütün replantasyonlar genel ya da lokal anestezi altında mikroskop ve uygun cerrahi ekipman ile yapıldı. Replante/reperfüze edilen 156 parmağın 100 tanesi başarı ile sonuçlandı. Başarı ile sonuçlanan operasyonların ortalama iskemi süresi 454,8 dakika, başarısızlıkla sonuçlananlarda 504,9 dakika olarak bulundu. Yaralanma mekanizmasına göre başarı oranı; ezilme tarzı yaralanmalarda %34,2, avülsiyon tarzı yaralanmalarda %41,6, mikst tip yaralanmalarda %77,7, giyotin tarzı yaralanmalarda %81,1 olarak bulundu Replantasyon cerrahisi, mikrocerrahi disipline dayalı, ameliyat mikroskobu, mikrocerrahi alet, mikrodikişler gibi özel ekipman gerektiren, mikrocerrah, deneyimli hemşire ve yardımcı sağlık personelinden oluşan bir ekip işidir. İşlem, ciddi bir çaba, sabır ve zaman gerektirmektedir. Mikrocerrahi ile replante edilen parmakların yaşam oranları artarken, bu oran hasta ve yaralanmanın tipine değişiklik gösterebilmektedir. Anahtar kelimeler: Amputasyon, Parmak Replantasyon Abstract Finger amputation is completely cut the circulation of the finger from body because of blunt or sharp trauma. Replantantion is reestablished amputated limb with the operation of microsurgical techniques and equipments. Because of increased industrialization, the number of finger amputation has rised gradually. Absence of finger/ fingers is not vital importance, but; activities of daily living, working capacity and social functions may be affected negatively and serious psychological problems can occur in the patients. This study includes replantated 156 of fingers of hand in 137 patients, between 2005 and After the first examination in the emergency service, appropriate patients was operated with microsurgical techniques. According to versatility of the finger injury the success rates were evaluated retrospectively. 100 of fingers of 156 were resulted in success. While the average period ischemia of successful group was 454,8 minutes, the average period ischemia of failure group was 504,9. The success rate compared to the mechanisms of injury were found the contusion injury(%34,2), style of avulsion injuries (%41,6), guillotine-style injuries (%81,1) and mixed injuries (%77,7). Replantation surgery requires microscope, micro tools and experienced equipment Survival rate of the fingers which were operated with microsurgery increased. However; these rates can vary according to the type of patient injury. Keywords: Amputation,Finger,Replantation 1 Siirt State Hospital, Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Siirt plasticsurgeon47@gmail.com 37

2 Giriş El parmağının künt ya da keskin travma sonucu vücutla olan bağlantısının kopması ve dolaşımının tamamen bozulması olayına parmak amputasyonu; kopan uzvun mikrocerrahi yöntemlerle yerine dikilerek dolaşımının tekrar sağlanması işlemine de parmak replantasyonu denir.[1-3] Tam amputasyon, kopan parçanın vücuttan tamamen ayrılması ve ayrı olarak getirilmesi durumudur. Amputat ince bir deri parçası ya da sadece bir fleksör tendona asılı olsa dahi, subtotal amputasyon söz konusudur. Ancak subtotal amputasyon denilebilmesi için de asılı parçanın dolaşımının olmaması ve tutan deri parçasının normal derinin 1/4 ünden az olması gerekir. Çok distal lezyonlar dışındaki bütün subtotal amputasyonlarda hem arter hem ven anastomozlarının yapılması zorunludur.[4] Revaskülarizasyon durumunda ise, genellikle asılı parçada dolaşım mevcut olsa bile cerrahi girişim yapılmaz ise nekrozla sonuçlanacak yaralanmalar söz konusudur. Revaskülarizasyonda ya yalnızca arteriyel anastomoz yeterli olabilmekte, venöz drenaj sağlam kalmış venler ile veya deri köprüsündeki subdermal pleksusla sağlanmakta; ya da arter yeterli iken yapılacak bir veya iki ven anastomozu venöz dönüş yetersizliğini ortadan kaldırarak nekrozu önleyebilmektedir.[5] İnsanda ilk defa başarılı replantasyon 1962 yılında tren kazası sonucu kolu dirsek üstü seviyeden ampute olan 12 yaşındaki bir çocuğa Malt tarafından mikroskop kullanılmadan yapıldı.[6] Yine 1962 yılında Kleinert ve Kasdan ilk olarak subampute insan parmağına revaskülarizasyon yaptı.[7] 1965 te Buncke ve arkadaşları mikrovasküler teknikle, maymun elinde dokuz replantasyondan birinde başarı sağlarken, insanda replantasyon yapılmasının kapısını araladılar. [8] 1965 te Komatsu ve Tamai [9] insanda mikrocerrahi teknik kullanarak mikroanastomozla ilk başarılı dijital replantasyonu yapmayı başardılar. H. Cinal and E. Z. Barin Türkiye de ise, ilk el parmak replantasyonu 1978 yılında Dr. Ayan Gülgönen tarafından yapıldı. [10] El parmak replantasyonlarında; travmanın tipi, şiddeti, mekanizması, amputasyonun seviyesi, eşlik eden yaralanma, hastanın yaşı, ek hastalık, sigara içiciliği gibi birçok faktör arasında travma ile uzvun perfüzyonu arasında geçen iskemi zamanı başarıyı etkileyen en önemli etken olarak gözükmektedir.[11,12] Parmak replantasyonlarında soğuk iskemi için süre 30 saate kadar çıkmakla birlikte, sıcak iskemi için saat olarak kabul edilmektedir. İskemi süresi ile replantın başarı şansı arasında ters orantılı bir ilişki vardır.[1,13,14] Yaralanma şekline göre ise giyotin, ezilme (crush), mikst ve avülsiyon olmak üzere dörde ayrılır. Giyotin tipi denilen ve keskin cisimlerin düzgün kesilerek oluşan amputasyonlarda sadece kesi yüzeyindeki dokular hasara uğramıştır (Resim A). Hem teknik açıdan hem de prognoz açısından en iyi replantasyon adaylarıdır.15 Ezilme tipi amputasyonlar künt travmalar sonucu meydana gelir. Amputatta ve güdükte yaygın doku hasarı ve parçalanma mevcuttur (Resim B). Hasarlı dokuların debridmanından A: Giyotin tarzı amputaston B: Ezilme (crush) tarzı amputaston 38

3 Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case Silk Road Med J 2015; 3(2): sonra genellikle damar ve sinir grefti ihtiyacı olur. Damarsal yapıların hasarlanması ve greft kullanılması nedeni ile trombüs riski artar. Bu tip replantasyonlarda prognoz ve fonksiyonel sonuç iyi değildir. Yine prognozu kötü olan avülsiyon tipi amputasyonlar genellikle yüzük yaralanması ya da iş makinesi kazalarında meydana gelir (Resim C). Avülsiyon tipi amputasyonlar dokuların çekilerek kopmalarıyla oluşan amputasyon tipidir. Çekerek koparma nedeni ile yapılar farklı seviyelerde ve amputasyon seviyesinin çok proksimalinden koparlar. Mikst tip amputasyonlarda yaralanma bölgesinin hemen proksimalindeki ve distalindeki sınırlı bir segmentte ezilme vardır (Resim D). Hasarlanmış dokular debride edilerek giyotin tarzı amputasyonlara dönüştürülebilir. Parmak Replantasyonunda Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar[2,9,16,17,18] Mutlak Endikasyonlar Tüm başparmak amputasyonları Sağlıklı çocuklarda tüm amputasyonlar Çoklu parmak amputasyonları Göreceli Endikasyonlar FDS tendonu yapışma yerinin distalindeki tek parmak amputasyonları (zon 1) Bireysel nedenler (Mesleki, Sosyal nedenler) Mutlak Kontrendikasyonlar Hayati tehlike oluşturan yaralanmalar İleri derecede avülsiyon veya ezilme sonucu olan amputasyonlar Yüksek anestezi riski olan hastalıklar Çok seviyeli ampütasyonlar Göreceli Kontrendikasyonlar[2] FDS tendonunun yapışma yerinin proksimalindeki tek parmak amputasyonları (zon 2) Parmaklar dışında kalan bölgelerdeki segmental amputasyonlar Mental ve psikiyatrik bozukluklar[19] Kronik sistemik hastalıklar Uzamış iskemi süresi İlaç ve alkol bağımlılığı Şiddetli kontaminasyon 60 yaş üzeri, eşlik eden aterosklerotik hastalık Avülsiyon yaralanmaları Gereç ve Yöntem C: Avülsiyon tarzı amputaston D: Mikst tip amputaston Bu çalışmaya 2005 ile 2015 yılları arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi Kliniğinde ameliyat edilen 137 hasta, replante/reperfüze edilen 156 el parmağı dahil edildi. Hastalar ilk olarak acil serviste sistemik muayene ile değerlendirilerek hayati patolojiler 39

4 ekarte edildi. Replantasyon endikasyonu konan hastalar gerekli onamlar alındıktan sonra acil olarak ameliyathaneye transfer edildi. Açlık durumu genel anesteziye uygun olmayan yetişkin hastalar dijital blok anestezisi; açlık durumu uygun olan hastalar dijital blok anestezisi, aksiller blok anestezisi, genel anestezi altında opere edildi. Cerrahi temizlik ve izolasyonun ardından amputat ve güdük mikroskop altında incelendi, nörovasküler yapılar eksplore edilip işaretlendi, nekrotik dokular debride edildi. Kirschner teli ile kemik tespit yapıldıktan (Resim E) sonra sırasıyla ekstansör ve fleksör tendonlar modifiye Kessler yöntemine uygun olarak, ardından arter, ven ve sinir onarımları gerçekleştirildi. e Replantasyon yapılan olgularda en az 1 arter 1 ven anastomozu damar çapına göre 9/0, 10/0, 11/0 nylon sütür ile mikroskop altında yapıldı. Defekt olan vakalarda ven ve arter grefti kullanıldı. Spazm gelişen hastalarda lokal papaverin uygulaması yapıldı. Uygun olan dijital sinirler koapte edildi. En son olarak cilt onarımı yapıldı, pansuman yapılarak operasyonlara son verildi. Postop hastalar mümkün olduğunca tek kişilik odalara alındı. Kanama nedeniyle ıslanan pansumanlar hemen, temiz pansumanlar ise 3-4 gün sonra değiştirildi. EKG, kan basıncı, pulse oksimetre takibini içeren standart postoperatif monitorizasyon sağlandı. Sistolik basıncın 140 mmhg nin üzerine çıkmasına izin verilmedi. H. Cinal and E. Z. Barin Replante parmaklar ameliyat sonrası 7-10 gün boyunca, renk, kapiller dolum, ısı ve gerektiğinde kanatma şeklinde klinik olarak perfüzyon takibi yapılarak izlendi. Perfüzyon takibi ilk 48 saat boyunca saatlik uygulandı; daha sonra ise kademeli olarak azaltıldı. Sigara, çay ve kahve yasaklandı. Tüm hastalara 7-10 gün süreyle, 1 mg/kg/gün dozunda subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (6000 anti-xa / 0,6 ml, 60 mg Enoksaparin Sodyum) verildi. Dekstran 40, 10 mg/kg/gün 5 gün boyunca ve/veya peroral 100 mg/kg/gün asetilsalisilik asit ilaç tedavisi uygulandı. Yeterli hidrasyon sağlanıp, günlük hemogram takibi yapıldı. Analjezik-anti-inflamatuvar olarak çocuk yaş grubuna 4x1 10 mg/kg dozunda İbuprofen peroral, yetişkinlere ise 2x1 Tenoksikam 20 mg İV verildi. Antibiyotik profilaksisi olarak çocuk yaş grubunda 150 mg/kg/gün dörde bölünerek, yetişkinlere ise 4x1 1 gr Ampisilin + Sulbaktam İV olarak verildi. Dolaşım problemi olan hastaların hemen pansumanı açılarak gevşetildi. Perfüzyonda düzelme görülmeyen hastalar aynı cerrah tarafından acil olarak revizyon ameliyatına alındı, gerektiğinde mikrovasküler anastomozlar tekrarlandı. Cerrahi revizyon düşünülmeyen venöz yetmezlik gelişen hastalarda ameliyat sonrası parmak kalp seviyesinin üstünde tutuldu, gerektiğinde sülük ya da cerrahi kesi ile tırnak yatağından kanatma yapılıp heparinli gazlı bez uygulanarak venöz drenajın sağlanması amaçlandı. Arteriyel yetmezlikte ise parmak kalp seviyesinin altında tutuldu ve lamba ile ısıtıldı. Replantasyonu başarısız olan hastalara en az 7 gün beklendikten sonra güdük onarımı yapıldı. Bütün hastaların kayıtları replantasyon izlem formuna işlendi. Bulgular Opere edilen 122 hastanın tek parmağı, 11 hastanın iki parmağı, 4 hastanın üç parmağı opere edildi. 138 (%88,5) parmağa replantasyon, 40

5 Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case Silk Road Med J 2015; 3(2): (%11,5) parmağa reperfüzyon yapıldı. 98 (%62,8) parmak genel anestezi, 50 (%32,1) parmak dijital blok, 8 (%5,1) parmak aksiller blok anestezisi altında opere edildi. En küçük vaka 1,5 yaşında, en büyüğü ise 74 yaşında, yaş ortalaması 25,77 idi. Hastaların 120 si (%87,5) erkek, 17 si (%12,5) bayandı. Opere edilen parmakların 82 si (%52,5) sol ele, 74 ü (%47,5) sağ ele aitti. 29 (%18,5) başparmak, 50 (%32) işaret parmağı, 28 (%18) orta parmak, 29 (%18,5) yüzük parmağı ve 20 (%13) serçe parmak opere edildi. Parmakların 16 sı (%10,3) metakarpofalangeal (MP) eklem seviyesinden, 45 i (%28,8) proksimal falanks seviyesinden, 22 si (%14,7) proksimal interfalangeal (PİP) eklem seviyesinden, 12 si (%14,7) interfalangeal (İP) eklem seviyesinden, 34 ü (% 21,8) orta falanks seviyesinden, 21 i (%12,8) distal interfalangeal eklem (DİP) seviyesinden ve 6 sı (%4,5) distal falanks seviyesinden ampute olmuştu. Amputasyonların 18 i (%11,5) mikst tip, 24 ü (%15,3) avülsiyon, 35 i (%22,6) ezilme ve 79 u (%50,6) giyotin tarzı mekanizmayla meydana gelmişti. Ampute parmakların 109 u (% 69,8) soğuk, 47 si (%30,2) sıcak taşınarak hastanemize ulaştı. Ortalama yatış süresi 12,1 gün olarak tespit edildi. Ortalama iskemi süresi 473,2 dakika, ortalama operasyon süresi 344,4 dakika olarak kaydedildi. 67 (%42,9) parmakta ulnar dijital arter, 55 (%35,2) parmakta radial dijital arter, 30 (%19,3) parmakta her iki dijital arter, 1 (%0,6) parmakta santral dijital arter onarıldı. 3 (%1,9) parmakta ise hiçbir arter onarımı yapılmadı. 17 (%10,8) arter onarımında ven grefti, 3 (%1,9) arter onarımında anastomoz yapılamayan diğer dijital arterden elde edilen arter grefti kullanıldı. 5 (%3,2) parmakta üç ven, 50 (%32,1) parmakta iki ven, 72 (%46,2) parmakta tek ven onarımı yapıldı. 29 (%18,5) parmakta ise ven onarımı yapılmadı. 3 (%1,9) ven onarımında ven grefti, 2 (%1,2) ven onarımında anastomoz yapılamayan dijital arterden elde edilen arter grefti kullanıldı. 28 (%17,9) parmakta radial dijital sinir, 24 (%15,4) parmakta ulnar dijital sinir, 20 (%12,8) parmakta her iki dijital sinir onarıldı. 84 (%53,9) hastada sinir onarımı yapılamadı. 141 (%90,4) parmakta tendon onarımı yapıldı. Peroperatif 29 (%18,5) arterde onarım sırasında vazospazm, 2 sinde (%1,2) çap farkı, 1 inde (%0,6) kaçak, 1 inde (%0,6) yırtılma, 1 (%0,6) ven onarımında kink, 11 (%7,1) damar onarımı sırasında trombüs gelişti. Postoperatif 20 (%12,8) parmakta venöz yetmezlik, 14 (%8,9) parmakta arteriyel yetmezlik, 1 (%0,6) parmakta hematom gelişti. Replante/reperfüze edilen 156 parmağın 100 (%64,2) tanesi başarı ile sonuçlandı. Başarı ile sonuçlanan operasyonların ortalama iskemi süresi 454,8 dakika, başarısızlıkla sonuçlananlarda 504,9 dakika olarak bulundu. Yaralanma mekanizmasına göre başarı oranı; ezilme tarzı yaralanmalarda %34,2, avülsiyon tarzı yaralanmalarda %41,6, mikst tip yaralanmalarda %77,7, giyotin tarzı yaralanmalarda %81,1 olarak bulundu. Amputatın soğuk taşındığı replantasyonlarda başarı oranı %79,3, sıcak iskemiye sahip olan replantasyonlarda başarı oranı %55,5 olarak bulundu. Sırasıyla amputasyon seviyesine göre başarı oranı distal falanks %66,6, DİP %47,6, İP %66,6, orta falanks %41,1, PİP %77,2, proksimal falanks %77,7, MP eklem %75. Başarı ile sonuçlanan operasyonların yaş ortalaması 28,2, başarısızlıkla sonuçlanan hastaların yaş ortalaması 20,4 çıktı. Erkek hastalarda netice %66,6, bayan hastalarda %58,8 oranında başarı ile sonuçlandı. Tek arter onarımı yapılan parmak replantasyonlarında başarı oranı %55,5, çift arter onarımı yapılanlarda %76,6; ven onarımı yapılmayan replantasyonlarda %26,6, tek ven onarımı yapılanlarda % 64,1, çift ven onarımı yapılanlarda %64, üç ven onarımı yapılanlarda %75 olarak tespit edildi. Damar grefti kullanılarak yapılan replantasyonların başarı oranı %54,1, primer onarım 41

6 yapılanlarda % 68,1, peroperatif veya postoperatif komplikasyon çıkan vakaların başarı oranı %45,2, komplikasyon oluşmayan vakaların ise %75,7 olarak bulunmuştur. Tartışma Mikrocerrahi tekniklerindeki gelişmeye paralel olarak replantasyon cerrahisinde başarı oranı artış göstermiştir. Ch en, [20] Tamai, [21] Biemer, [22] Buncke, [23] Yoshimura, [24] Lendvay, [25] Michon, [26] O Brien, [27] ve Kleinert, [28] sayıları yüzleri aşan geniş serilerinde % 85 in üzerinde başarı oranları bildirmişlerdir. Amputasyonun oluşumundan cerrahiye başlanıp arteriyel akımın tekrar sağlanmasına ve dokuların kanlanmaya başlamasına kadar geçen zaman olan iskemi süresi replantasyonlarda başarıyı etkileyen en önemli parametrelerden biridir. Bu nedenle amputat nemli bir gazlı beze sarılarak bir eldiven veya naylon poşet içerisinde su geçirmeyecek bir biçimde bağlandıktan sonra buz dolu bir kap içerisinde en kısa zamanda transfer edilmeli ve ilgili merkeze bilgilendirilme yapılmalıdır. Parmak replantasyonlarında soğuk iskemi için kritik süre saat, sıcak iskemi için ise saat olarak kabul edilmektedir. İskemi süresinin uzaması başarı şansına ve fonksiyonel sonuca negatif etki eder. Bizim çalışmamızda başarı ile sonuçlanan operasyonların ortalama iskemi süresi 454,8 dakika, başarısızlıkla sonuçlananlarda 504,9 dakika, ortalama iskemi süresi 473,2 dakika olarak bulundu. Bu oranlar literatüre göre biraz düşük kalsa da, konulan endikasyondan, yaralanma mekanizmasına, iskemi süresinden yapılan işlemin niteliğine, teknik imkanlardan cerrahın tecrübesine kadar pekçok göreceli belirleyicinin başarıyı etkileyeceği göz önüne alındığında elde edilen sonuçların çalışmadan çalışmaya çok değişken olabileceği beklenebilir. H. Cinal and E. Z. Barin Replantasyon cerrahisinin başarısını etkileyen bir diğer önemli faktör de yaralanma mekanizmasıdır parmak amputasyonu üzerinde yapılan bir meta-analizde, araştırmacılar giyotin tipi amputasyon sonrası yapılan replantasyonlarda parmağın yaşama şansının ezilme ve avülsiyon tipi amputasyonlar sonrası yapılan replantasyonlara göre 5,7 kat daha başarılı bulmuşlardır. Aynı çalışmada giyotin, ezilme ve avülsiyon yaralanmaları sonucu yapılan replantasyonlarda başarı oranı sırası ile %91,4, %68,4, %66,3 bulunmuştur. [29] Bizim çalışmamızda da bu oranlar sırasıyla %81,1, %34,2, %41,6 olarak bulunmuştur. Parmakta ezilme ve avülsiyona maruziyet arttıkça başarı şansı düşmektedir. Amputatın protokole uygun soğuk şartlarda taşınması da başarı şansını arttırmaktadır. İskemi süresinin uzaması sonucu oluşan hipoksi ile hücrelerde dejenerasyon ve hücre ölümü başlar, interstisyel dokularda toksik yıkım ürünleri ortaya çıkar. Amputat hiç gecikmeden soğutulursa, +4C de bakteri üremesi, otolizi, metabolik asidoz ve plazma kaybı azaltılır, metabolizmayı yavaşlatarak süreci uzatmış olur.[24,30] Bizim çalışmamızda soğuk taşındığı replantasyonlarda başarı oranı %79,3, sıcak iskemiye sahip olan replantasyonlarda başarı oranı %55,5 olarak tespit edildi. Amputasyon seviyesi, parmakta proksimale doğru gittikçe damarların kalibrasyonunun artmasına bağlı olarak gerek tespit edilmesinin gerekse anastomozunun kolaylaşması nedeniyle başarıyı etkileyen bir başka faktördür. Çalışmamızda sırasıyla amputasyon seviyesine göre başarı oranı distal falanks %66,6, DİP %47,6, İP %66,6, orta falanks %%41,1, PİP %%77,2, proksimal falanks %77,7, MP eklem %75 oranındadır. Damarsal yapıların hasarlanması ve greft kullanılması nedeni ile trombüs riski artar. Bu tip 42

7 Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case Silk Road Med J 2015; 3(2): replantasyonlarda prognoz ve fonksiyonel sonuç iyi değildir.[31,32,33,34] Bizim çalışmamızda da greft kullanılarak yapılan onarımların ve preoperatif-postoperatif komplikasyon gelişen vakaların başarı şansının daha düşük olduğu görüldü. Ayrıca onarılan arter ve ven sayısı arttıkça başarı şansının arttığı görüldü. Parmak replantasyonu genel anestezi, rejyonel anestezi, bu iki tekniğin kombinasyonu[35] ve dijital blok anestezisi[36,37] ile yapılabilir. Biz, açlık durumu genel ve blok anestezisine uygun olmayan yetişkin hastaları iskemi süresini uzatmamak adına dijital blok anestezisi altında standart intraoperatif monitorizasyon kontrolünde opere ettik. Nitekim çalışmamızda genel anestezi altında yapılan ameliyatların iskemi süresi 508,2 dakika, dijital blok anestezisi altında ameliyatlarda 464,1 dakika olarak kaydedildi. Buna paralel olarak da başarı oranı daha yüksek bulundu. Sonuç El, insanı yaşama bağlayan organdır. Elin; tutma, yakalama, çimdik, çalışma, kendini koruma, saldırma, beslenme, temizlenme, kendini ifade etme, işaret etme gibi çok farklı motor fonksiyonları olduğu gibi; dokunma, ağrı, ısı algılama gibi duyusal fonksiyonları da vardır. İnsan uygarlığının yüksek bilimsel, teknolojik, sosyal ve sanatsal düzeylere erişebilmesinde beynin sadık bir yardımcısıdır. Tüm bu karmaşık fonksiyonlar, el ve parmaklarımızdaki damar, sinir, kas, tendon ve bağların uyumlu ve eksiksiz çalışması ile sağlanır. Tek başına başparmak, bir elin fonksiyonlarının %40 ını yerine getirmektedir.[38] Başparmak ile 2. ve 3. parmaklar arasındaki hareketler ise el fonksiyonlarının % 70 den fazlasını sağlar.[38] Tarım ve sanayileşmenin artması ile parmak amputasyon sayıları da artmıştır. El veya parmakların yokluğu biyolojik anlamda yaşamsal önemi olmamakla birlikte, günlük yaşam aktivitelerinde, çalışma kapasitesinde ve sosyal işlevlerde çok önemli kayıplara ve önemli ruhsal sorunlara neden olabilir. Replante edilemeyen başparmak veya çoklu parmak amputasyonlarında kişi sakat kalabilmekte, hayat kalitesi azalmakta, mesleğini icra edemez duruma düşebilmektedir. Vücut imajının bozulması nedeni ile psikolojik problemler eklenebilmektedir.[39,40,41] Ayrıca iş gücü kaybı, uzun fizik tedavi ve rehabilitasyon süreci, sekonder ameliyat gereksinimleri, ciddi bir ekonomik kayba da neden olmaktadır.[42] Bu nedenlerden dolayı endikasyonu olan her parmak en kısa sürede replante edilmelidir. Replantasyon cerrahisi, mikrocerrahi disipline dayalı, ameliyat mikroskobu, mikrocerrahi alet, mikrodikişler gibi özel ekipman gerektiren, mikrocerrah, deneyimli hemşire ve yardımcı sağlık personelinden oluşan bir ekip işidir. İşlem, ciddi bir çaba, sabır ve zaman gerektirmektedir. Böylesine fedakarlık ve emek isteyen bir işlemde başarı oranları ister istemez yapılan işlemin değerini belirlemektedir. Kaynaklar 1. Gülgönen A. Mikrocerrahi Ve Üst Ekstremite Replantasyonları. 3. El Cerrahisi ve Rekonstrüksiyonu Kongre Kitabı. 1. Baskı, Ankara: T.H.K Basımevi, 1994; Pederson WC. Replantation. Plast. reconstr Surg 2001;107: Coşkunol E, Özdemir O, Kaplan İ, Çallı İ. Parmak Ve El Düzeyinde Replantasyon Yapılan 33 Olgunun Klinik Analizi Ve Fonksiyonel Sonuçları. 3. El Cerrahisi Ve Rekonstrüksyonu Kongre Kitabı. 1. Baskı, Ankara: T.H.K. Basımevi, 1994; Daniel RK, Terzis JK. Replantation of upper extremity amputations. Reconstructive Microsurgery. 43

8 1977; 5: Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, et al. Replantation of non-viable digits - ten years experience. Journal of Bone Joint Surgery. 1975; 56A: Malt RA, Mckhann C. Replantation Of Severed Arm Journal Of American Medical Association,1964; Kleinert HE, Kasdan ML. Anastomosis of digital vessels. J Kentucky Med Assoc63:106, Buncke HJ, Buncke CM and Schulz W.P. Experimental Digital Amputation and Reimplantation. Plastic Reconstructive Surgery, 36:62, Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a completely cut-off thumb: case report. Plastic And Reconstructive Surgery. 1969;42: Gülgönen A. Replantasyonlar. Dahili ve Cerrahi Acil Hastalıklar, 3. Baskı İstanbul, 24: , Sears ED, Chung KC. Replantation of finger avulsion injuries: A systematic review of survival and functional outcomes. J Hand Surg Am. 2011; 36: Ozcelik IB, Purisa H, Sezer I, Mersa B, Aydin A. The results of digital replantations at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx Acta Orthop Traumatol Turc. 2006; 40: Casal D, Gomez MM, Antunes P, Candeias H, Almeida MA. Defying standard criteria for digital replantation: A case series. Int J Surg Case Rep. 2013; 4: Chiu HY, Chen MT. Revascularization of digits after thirty-three hours of warm ischemia time: a case report. J Hand Surg Am Jan;9A(1): A Systematic Review of the Outcomes of Replantation of Distal Digital Amputation Sandeep J. Sebastin, M.Med.(Surg.), M.Ch.(Plast.) Kevin C. Chung, M.D, M.S. Singapore and Ann Arbor, Mich. (Plast. Reconstr. Surg. 128: 723, 2011.) 16. Digital Replantation Wayne A. Morrison, AM, MBBS, MD, FRACS, David McCombe, MBBS, MD, FRACS Hand Clin 23 (2007) Chang J, Jones N. Twelve simple maneuvers to H. Cinal and E. Z. Barin optimize digital replantation and revascularization. Tech Hand Up Extrem Surg 2004;8(3): Dos Remedios C, Leps P, Schoofs M. Results of 46 digital replantations. With a minimal follow-up of one year. Chirurgie de la Main 2005;24(5): Goldner RD. Replantation surgery. In Hand Surgery Update. Rosemont, IL, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1996, pp Chen, ON, Dian, Y.Q. and Yu, Z J. : Extremity Replantation, World Journal of Surgery, 2, , Tamai, S. Digit Replantation Analysis of 163 Replantations in an 11 Year Period. Clinics in Plastic Surgery. 5:2, Biemer E. et al. Results of 150 Replantations on the Upper Extremity with Microvascular Surgery. Paper read at the 3. Congress of Eur. sect. I.V.P.R.S. The Hague, Nederlands, May 2227, Buncke, HJ. Digital Transplantation in Symposium on Reconstructive Hand Surgery, St. Louis, Mosby, Yoshimura M. Et All. Digital Reattachment And Revascularizition. Proc. 19th Annuel Meeting, Japanase Society Of Surgery Of The Hand, 1976: Lendvay, P.G. and Owen, EJt. Microvascular Repair of Completely Severed Digit: Fate of Digital Vessels After Six Months. Medical Journal of Austria. 2:818, Michon J, Merle M. and Foucher G.: Utilisation e une cotation dans la reposition der doigts. Nouvelle presse Medicaie, 5:2392, Morrison W.A. O brien, B.B. and MacLeod, A.M.: Evaluation of Digital Replantation: A Revief in 100 cases. Orthopaedic Clinics of North America. 8: 2,295308, Kleinert HE. Juhala C.A., Tsai TM. And Beek A.V.: Digital Replantation Selection, Technique and Results, Orthopaedic Clinics of North America, 8:2, , Dec W. A meta-analysis of success rates for digit replantation. Tech Hand Upper Extr Surg 2006; 10:

9 Replantation of Fingers of Hand: A Series of 137 Case Silk Road Med J 2015; 3(2): Khalil AA, Aziz FA, Hall JC. Reperfusion Injury Plast Reconstr Surg Mar;117(3): Review. 31. Goldner RD, Urbaniak JR. Replantation. In: Green DP, Eds. Operative Hand Surgery. 6 th Ed. Volume 1, New York: Churchill Livigstone, 2010; Jobe MT. Microsurgery. In: Crenshaw AH, Eds. Campbell s Operative Orthopedics. 9 th Ed, Volume 4, Missouri: Mosby-Year Book Inc, 1998; Gülgönen A, Polatkan O, Karagöz A, Gürbüz C. Mikrocerrahi Uygulamaları Ve Replantasyon. Ege R, El Cerrahisi, Ankara: T.H.K. Basımevi, 1991; Alpert BS, Buncke HJ, Bounstein M. Replacement of damaged arteries and veins with vein grafts when replanting crushed, amputated fingers. Plastic Reconstructive Surgery. 1978; 61: Mikrocerrahi ve Anestezi. Külahçı Y., Bozkurt M., Şen H., Zor F., Ekinci Ş., Uygur F., Sever C., Kapı E., Duman H. Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi Cilt 17 / Sayı 2 Sayfa Digital Replantation Under Digital Block Anesthesia Chieh-Chi Huang, Chang-Chien Yang, Hao-Chin Tai, Thomas Mon-Hsian Hsieh, Shyue-Yih Horng, Ming-Ting Chen J.P.R.S.A.R.O.C V o l 8 N o. 1: Kour AK, Phone MH. Digital Replantations under local anaesthesia. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: Iversen, L.D., Swiontkowski, M. F.: Acil Ortopedik Girişimler El Kitabı, 4. Baskı, Çeviri Editörü: Ateş, Y., Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, , Hovius SE. Hand transplantation. An opinion. Invited comment on hand transplantation. J Hand Surg 2001; 26: Jones NF. Concerns about human hand transplantation in the 21st century. J Hand Surg 2002; 27A: Meyer TM. Psychological aspects of mutilating hand injuries. Hand Clinics 2003; 19: Economic Analysis of Revision Amputation and Replantation Treatment of Finger Amputation Injuries Erika Davis Sears, MD, MS Ryan Shin, BS, MPH Lisa A. Prosser, PhD Kevin C. Chung, MD, MS Plastic and Reconstructive Surgery 45