Uykuyla İlişkili Solunum Bozuklukları. Doç.Dr.Sadık ARDIÇ

Transkript

1 TUTD 11. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi 6-10.Kasım.2010 Maritime Pine-Beach-Antalya Uykuyla İlişkili Solunum Bozuklukları Doç.Dr.Sadık ARDIÇ SB Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim ve Araştırma Hast, Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi

2 Kasım Baylor College Of Sleep Disorders Center, Houston Texas-ABD

3 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). 1.İnsomnialar, 2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları, 3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler, 4. Uykunun Sirkadian Ritm bozuklukları, 5. Parasomniler, 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları, 7. İzole semptomlar,görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular, 8. Diğer uyku hastalıkları.

4 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). o I. Uykuya bağlı solunum hastalıkları ; o A. Santral uyku apne sendromu: o 1. Primer sentral uyku apne sendromu, o 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer sentral uyku apneler; o o o a. Cheyne Stokes Solunumu, b. Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, c. Bir medikal soruna bağlı Sentral uyku apne (a ve b dışı), o 3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Sentral Uyku Apne sendromu o 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuda solunum hastalıkları, o 5. İnfant primer uyku apnesi

5 Santral Uyku Apne (Primer Santral Uyku Apne) o Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS), AASM nin1999 kriterlerine göre (A+B+C) o A. Aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır (başka etkene bağlanamıyorsa) o 1. Gündüz aşırı uyku hali o 2. Gece sık arousal veya uyanma o B. Polisomnografide saptanan Santral apne hipopne indeksi > 5 o C. Uyanıklık pco2 < 45 mmhg

6 Santral Apne Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası,hem de hava akımının olmamasıdır.

7 Özefagiyal Basınç Ölçülmesi

8 Santral Uyku Apne Sendromu (Primer Santral Uyku Apne) o Uykuda görülen apne ve hipopnelerin % 50 sinden fazlasının santral tipte nolması; o Santral apne indeksinin > 5 olması ve beraberinde semptomların da eşlik etmesi durumunda; o Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS)ndan söz edilir.

9 SUAS Epidemiology o Cheyne-Stokes solunumu (CSR), santral uyku apne ile bilikte (CSA) [CSR-SUA] bir solunum hastalığı olarak % oranında ilerlemiş konjestif kalp yetmezlikli olgularda görülür.

10 SUAS Epidemiyoloji o Kronik Kalp Yetmezliğinde uykuya bağlı solunumsal hastalıklar santral uyku apne(sua) ve Cheyne Stokes solunum/peryodik solunum(csr). o Bu iki klinik durumun basit birlikteliğini tanımlayabilmek için için SUA/CSR denir.

11 SUASendromu-CS Solunumu (CSA-CSR) o Polisomnografik olarak; tidal volümun kreşendodekroşendo tarzında değişim episodları ile birlikte santral apne ve hipopnelerin varlığı ile karakterizedir. Thoracic Abdominal Airflow

12 Santral Uyku Apne Sendromu-Cheyne Stokes Solunumu (CSA-CSR) o Sounum hastalığı kreşendo-dekreşendo tidal volümun peryodlarının değişimi ile birlikte varolan santral apneler ve hipopnelerle karakterizedir o İlerlemiş kalp yetmezliğinin artmış prevalansı ile birliktedir

13 SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap o Tkacova ve arkadaşları, KKY li olguda OUAS ve SUAS aynı gecede varsa ; o Gecenin başlangıcında OUAS una ilişkin olayların, o Gecenin sonunda ise SUAS una ilişkin olayların baskın olduğunu göstermişlerdir.

14 SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap o Buna karşın, genellikle KKY de hem OUAS hemde SUAS predominansı olabilir. o Bazen aynı vakada iki klinik bir arada bulunabilir. o Hangi nedenlerle aynı gecenin bir kısmında OUAS una ve diğer kısmında SUAS una ilişkin olaylar olduğu açık değildir.

15 SUAS da Pratik Noktalar o Santral ve obstiruktif olaylar arasında devamlılık vardır. o Buna karşın SUA-CSR ve OUAS özel patofizyoloji nedeniyle net olarak ayrı klinik durumlardır. o Hem santral, hem de obstruktif olayları gösteren olgularda, bir durumdan diğerine değişim olasıdır, bu olgulara miks sendrom denir.

16 Santral Uyku Apne Oluş Mekanizması Üst solunum yolu refleksleri Nörolojik ve mekanik etkiler Uyku evreleri değişmesi Solunum İşi Solunum dengesizliği CO2, O2

17 Santral Uyku Apneyi Arousal Tetikler

18 Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları (International Classification of Sleep Disorders-2) (ICSD- 2)) o A.Santral uyku apne sendromu: o 1. Primer santral uyku apne sendromu, o 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; o o o a. Cheyne Stokes Solunumu, b. Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, c. Bir medikal soruna bağlı Santral uyku apne (a ve b dışı) o 3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu o 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, o 5. İnfant primer uyku apnesi

19 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). o I. Uykuya bağlı solunum hastalıkları ; o A. Santral uyku apne sendromu: o B. Obstruktif Uyku Apne Sendromu: o 1. Erişkin obstruktif uyku apne sendromu o 2. Çoçukluk obstruktif uyku apne sendromu

20 Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları (International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2)) o B.Obstruktif Uyku Apne Sendromu: o 1. Erişkin obstruktif uyku apne sendromu o 2. Çoçukluk obstruktif uyku apne sendromu

21 İnspiratuvar Solunum Çabasına Göre Apne Sınıflaması o Apne demek için herhangi bir desaturasyon derecesi gerekmez. o Apneler hava akımı ve inspiratuvar solunum çabası durmasına göre adlandırılır.

22 Obstruktif Apne

23 o Obstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Obstrüktif Apne

24 Apne Skorlama Kuralları o Bazal değerlere göre termal sensor kaydının % 90dan fazlasının ani düşmesi, o Olayın en az 10 saniye sürmesi o Apne için amplitud azalması olayın süresinin % 90 nından fazlasını kaplaması gerekir

25 o Mikst apne: Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir. Mikst Apne

26 Hipopne: On saniye veya daha fazla süre ile oksijen saturasyonunda % 3 lük düşme ya da arousal gelişimi ile birlikte hava akımında en az %50 azalma olmasıdır. Hipopne

27 Hipopne Tanımı İçin Kurallar Nazal kanülle(basınç) uyku sırasında yapılan kayıtta, solunum amplitüdünün zemin değere göre en az %30 oranında azalması Obstrüktif olayın en az 10 saniye sürmesi

28 Hipopne Tanımı İçin Kurallar Bir önceki olay zemininde % 4lük desatürasyon varlığı. Hipopne için amplitud azalması kriterinin olayın süresinin % 90nın dan fazlasını kaplaması gerekir

29 Hipopne Tanımı İçin Kurallar (Alternatif) o o Nazal kanülle(basınç) yapılan kayıtta,uyku sırasında solunum amplitüdünün zemin değere göre en az %50 oranında azalması Obstrüktif olayın en az 10 saniye sürmesi o Bir önceki olay zemininde % 3lük desatürasyon yada arousalla birlikteliği. o Hipopne için amplitud azalması kriterinin olayın süresinin % 90 nından fazlasını kaplaması gerekir

30 Arousal Arousal: o Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Abdomen o Apne ve hipopneyi sonlandırır.

31 İndeks Tanımları o Apne İndeksi(Aİ): Uyku sırasında saatteki apne sayısıdır. o Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır. o Solunumsal Arousal İndeksi: Uyku sırasında saatteki arousal sayısıdır. o Respiratuvar Disturbance İndeks(RDI): Saatte görülen AHI ve RERA ların toplamıdır.

32 OUAS da Prevelans o OUAS da prevalans (AHI > 5) %17 - %25.9 o OUAS, AHI > ve GAU eşlik ediyorsa %3.1 - %4 o Erişkinlerde OUAS olası genel prevalans % 5 dir. o Kadın/ Erkek 1 / 2 dir. o Post-menopozal dönemde kadınlarda sıklık erkeklerle aynıdır.

33 Table 1. Yaş,cins ve göre hastalık gruplarına göre yüzde prevalans değerleri Hasta Sayıları Normal KOAH Olası OUAS KOAH+ Olası OUAS Erkek < Total Kadın < Toplam S.Ardıç ve Ark.

34 OUAS da Fizyopatoloji Genel Faktörler: Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

35 OUAS da Fizyopatoloji Anatomik Faktörler: Spesifik anatomik lezyonlar Boyun çapı Baş boyun pozisyonu Nazal obstruksiyon

36 OUAS da Fizyopatoloji o Mekanik Faktörler: o Havayolu çapı ve şekli(normal, horlayan, apneik ) o Supin pozisyonu ( FRK düşer) o ÜSY rezistansı (uykuda 2-3 kat artar ) o Transmural basınç (intraluminal basınç)

37 NORMAL HORLAYAN APNEİK

38 OUAS da Fizyopatoloji o Mekanik Faktörler: o Farengeal komplians (UARS) o Torasik kaudal traksiyon (inspiratuvar torasik aktivite) o Vasküler faktörler (Venöz staz) o Mukozal adheziv kuvvetler (Hava yolu ödemi)

39 OUAS da Fizyopatoloji o Nöromuskuler Faktörler: o Yaygın görüş, üst hava yolu açıklığının,üst hava yolu dilatör kas aktivitesi ile, inspirasyon sırasında oluşan kollabe edici intraluminal basınç arasındaki denge ile sağlandığıdır.

40 OUAS Patofizyolojisi o Üst solunum yolu volumü o Farinks Kollapsibilitesi o ÜSY kas aktivitesi o Solunum kontrol o instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın o değişmesi o ÜSY savunma refleksinin azalması

41 OUAS Patofizyolojisi o Üst solunum yolu volumü o Farinks Kollapsibilitesi o ÜSY Kas Aktivitesi o Solunum kontrol o instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın o değişmesi o ÜSY savunma refleksinin azalması

42 Çeşitli Klinik Durumlarda ÜSY de Geçiş ve Kitle Özellikleri Yumuşak Doku Kemik Çatı Havayolu Çapı Normal Şişmanlık Küçük Maksilla ve Mandibula

43 OUAS Kranio-Fasiyal Morfoloji Fasiyal yapının ön kısmının kısalığı, Mandibulanın vertikal pozisyon alması Retromandibula ya da bi-retromaxilla

44 OUAS Patofizyolojisi Üst solunum yolu volumü Farinks Kollapsibilitesi ÜSY Kas Aktivitesi Solunum kontrol instabilitesi Kimyasal duyarlılığın değişmesi ÜSY savunma refleksinin azalması

45 Üst Solunum Yolunda Tıkanıklığın Olduğu Segment BURUN SEGMENTİ HİPOFARİNKS SEGMENTİ TIKANIKLIK SEGMENTİ

46 Farinks Kollapsı Morrell et al. Eur Respir J. 2002; 20:451-7

47 OUAS Patofizyolojisi Gözden Geçirilmesi Burun Larinks ofarinks Kollapsibilitesi okritik basınç oüsy çapına oüsy şekline oelastik yapılara, oyüzey gerilim kuvvetleri operifaringeal dokulara oüsy kas aktivitesine bağlıdır.

48 OUAS Patofizyolojisi o Üst solunum yolu volumü o Farinks Kollapsibiliesi o ÜSY Kas Aktivitesi o Solunum kontrol instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın değişmesi o ÜSY savunma refleksinin azalması

49 Uykuda Refleksler Azalır Koruyucu Farinks Refleksi

50 ÜSY Düzeyinde İnflamasyon Horlamanın oluşturduğu travma ve vibrasyona bağlı gelişebilir. Farinks refleksinin fonksiyonunu değiştirebilir. Paulsen et al. AJRCCM 2002;166:

51 Farinksin Koruyucu Refleksi Kaybolur OUAS da periferal nöröpati oluşur. Nöröpatinin şiddeti AHI ile koreledir. Palatofaringeal kas ve bacak kasında biyopsiler. Lokal faringeal nöral lezyon: Fassikular atrofi Friberg D. AJRCCM 1998;157:

52 OUAS da farinksin koruyucu refleksi kaybolur mu? OUAS da Negatif Basınca Düşük Cevap EMG (%max) Basınç (cm H2O) Mortimore AJRCCM 1997;156:867-73

53 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu o o o o AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur: Horlama, Tanıklı apne, Gündüz aşırı uyku eğilimi

54

55 Ateş Metabolik bozukluklar Endokrin bozukluklar Sistemik hastalıklar İlaçlar Narkolepsi Fokal lezyon Klein-Levin Prader-Willi Miyotonik Distrofi Ensefalit Psikiyatrik hastalıklar Şizofreni Mevsimsel Affektif Bozukluk İMSS Hipersomnisi Serebral Palsy Kafa Travması Serebral Radyoterapi Nörolojik Hastalıklar Gündüz Aşırı Uyku Eğilimi Uyku deprivasyonu Sirkadyen ritim bozuklukları Uyku bölünmesi Gürültü Işık OSA,CSA Sosyal faktörler Sirkadyen ritim bozuklukları İlaçlar Jet Lag Vardiyalı iş DSPS ASPS Düzensiz uyku- Uyanıklık paterni UARS PLMS Ağrı Huzursuzluk İlaçlar

56

57 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu o Sınıflama o RDİ< 5 Normal(?) o RDİ 5-15 Hafif o RDİ Orta o RDİ > 30 Ağır

58 o EEG, EOG, EMG (Submental) o Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow) otorako-abdominal Hareketler o Oksimetre o EKG o EMG (Tibial) o Vücut Pozisyonu o Trakeal mikrofon Polisomnografi

59 Sleep Disorders Centers,Baylor College of Medicine,

60 Obstüriktif Uyku Apne Sendromu (Polisomnografi Bulguları) o Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, o Derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma o Sık tekrarlayan apne, hipopne, arousal lar o Sık tekrarlayan O 2 desatürasyonu epizodları o Klinik önemi olan olgularda RDI > 15

61 Obstüriktif Uyku Apne Sendromu (Polisomnografi Bulguları)(2) o REM uykusunda apnelerin sıklığı, süresi, oksijen desatürasyonunun derecesi ve süresinde artma o Apne sırasında bradikardi, postapneik taşikardi ve aritmiler

62 Uyku Apnea Birlikte Olan Önemli Klinik Durumlar Kardiovaskuler Komplikasyonlar Metabolik Komplikasyonlar Nöro-Psikiatrik Komplikasyonlar

63 Nöröpsikiyatrik Semptomlar o o o o o o o o o Uyanınca baş ağrısı Yetersiz ve bölünmüş uyku İnsomnia Karar verme yeteneğinde azalma Hafıza zayıflaması, unutkanlık Karakter ve kişilik değişiklikleri Çevreye uyum güçlüğü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite

64 Kardiyopulmoner Semptomlar o Uykuda boğulma hissi, o Atipik göğüs ağrısı, o Nokturnal aritmiler, o Kardiak aritmiler, o İskemik kalp hastalığı, o Hipertansiyon, o Sağ ventrikül disfonksiyonu, o Pulmoner hipertansiyon, o Serebrovasküler hastalık,

65 Obstirüktif Uyku Apne Sendromu Hipoksi Kardiyo-Vaskuler Komplikasyonlar İskemik KV Hastalık Hipertansiyon İskemi/Reperfuzyon Hasarlanması Aterosikleroz Endoteliyal Fonksiyon Bozuk Oksidatif Stres Carbonyl Stres Bratisl Lek Listy 2003: 104:

66 Obstruktif Uyku Apne Sendromu Arousal PaO 2, PaCO 2 İntratorasik Basınç Sempatik aktivite Katakolaminler Myokardiyal O2 dağılımı Akut Kronik Kardiyak iskemi Kardiyak aritmi Kardiyak hipertrofi Kardiyak yetmezlik LV duvar basıncı Kardiyak O 2 ihtiyacı KH KB Hipertansiyon Atım volümü

67 Diğer Semptomlar o o o o o o o Ağız kuruluğu Gece terlemesi Nokturnal öksürük Nokturi, enürezis Libido azalması,enpotans İşitme kaybı Gastro-özofageal reflü

68 OUAS da Bilişsel İşlevler o Yönetsel fonksiyonlar bilişsel kontrol işlemidir; o Problem çözme esnekliği, o Planlama,cevap verme yetisi baskılanması, o Dikkat oluşturma, o Amaca yönelik davranışın düzenlenmesi, o Bilginin devamlılığı ve bilginin işlenmesi, o Amaca yönelik davranışın düzenlenmesini kapsar. o Thomas R.J., et all.j Appl Physiol 2005; 98:

69 OUAS da Bilişsel İşlevler o Uykusuzluktan (sleep deprivation) sonra bireyde; o Yönetsel fonksiyonlarda yetmezlik oluşur. o Unutma sıklığında artma, o Basit matematiksel işlemleri çözmede yavaşlama, o Dikkat gerektiren işlerde yanlış yanıt oluşturma gözlenir. o Uyku Apne Sendromu ve Narkolepsi gibi uyku kalitesinin bozulduğu klinik durumlarda kısa bellek bozulması önemli bir yetmezliktir. o Trafik ve iş kazaları yapmaya eğilim. o Thomas R.J., et all.j Appl Physiol 2005; 98:

70 Uyku Bozulması Dinlendirici Uykunun Bozulması Aralıklı Hipoksi ve Hiperkapni Hücresel ve Kimyasal Hemostaz Bozulması Davranışsal Baskılanma Prefrontal Kortikal Fonksiyon Bozukluğu Kognitif Yönetsel Sistemin Fonksiyon Bozulması Hareket Yeteneği Arousal ve İfadenin Regulasyonu Kısa Bellek Analiz/ Sentez Durumsal Bellek Gündüz Anormal etkilenmeler Mental Bilgi oluşturmada problemler Kötü plan yapma ve gelişigüzel yönetsel plan Organizasyon bozulması Kötü karar verme/karar oluşturma Rijit düşünce Dikkati toplamada güçlük ve motivasyon azlığı Duygusal karasızlık ( Sallanan Ruh Hali') Artmış aktivite/tepkisellik (özellikle çocuklarda) BeebeD.W.,Gozal D. J. Sleep Res.2002;11, 1-16

71 OUAS da İnflamasyon OUAS İnflamasyon KlinikSonuçlar

72 OUAS da Hipoksi / Reoksijenasyon o Hipoksi/reoksijenasyon peryodları OUAS nun karakteristiği olup, o Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) aracılığı ile tekrarlayan reperfüzyon injurisine neden olur. o İskemi / Reperfüzyon SOR bağlı miyokard da hücre fonksiyon bozukluğu yapar.

73 Intermitant Hipoksi Ksantine Oksidaz Mitokondriyal Disfonksiyon Homosistein ROS Transkripsiyon Faktörleri Aktivasyonu HIF- I VEGF Endotelin-1 Eritropoetin HSP70 Glikolitik enzimler Monosit Aktivasyonu Lenfosit Aktivasyonu Endotel Hücresi Aktivasyonu Adezyon Moleküli Expression Monosit,Lenfosit / Endotel Adezyonu Endotel Fonksiyon Bozukluğu Damar Hastalığı Lipoprotein oksidasyon Sleep Med Rev :35-51

74 OUAS da kardiyovaskuler sonuçların ortaya çıkması otonomik ve ventilatuvar kemorefleksin potansiyalize olmasıyla ilişkilidir Asfiksi OUAS Tekrarlayan Arousal Hipoksi Hiperkapni Asidoz Otonom Sinir Aktivasyonu Rekürren Uyku Bölünmesi GAUH Kognitif Disfonk Hipotalomo-Hipofizer Testikuler Fonk. Kaybı Eritropoez Aterogenez Sist.Vazo Konstrüksi Pulm.Vazo Konstrüksi Bradikardi Kardiak İskemi Azalmış Libido Polisitemi Vaskuler Hastalık Sistemik HT Pulmoner HT Kardiak Aritmi Ani ölüm

75 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Sentral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent/Hipok, 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent/Hipok, 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent/Hipok 6. Nöromuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent/Hipok

76 Alveoler Hipoventilasyon o Akciğerlere giren ve çıkan havada oksijen alımı ve karbondioksit atılımının sağlamada yetersiz kalmasıdır. o Hipoksemiyle bereber hiperkapnin belirgin sebebidir. o Çoğunlukla akciğer parankimi radyolojik olarak normaldir. o Gerçek ya da rölatif hipoventilasyon vardır

77 Uykuya Bağlı Hipoventilasyon o Normal bireyde uykuya bağlı hipoventilasyonda; Hafif hipoksi PaO mmhg azalmayla, Hiperkapni PaCO 2 da 3-10 mm Hg yükselmeyle gelişir. o Bu değişiklikler normal bireyde klinik olarak önemsizdir, kötü klinik sonuçlara neden olmaz. o Bu fizyolojik etkiler farklı uyku evrelerinde görülmesine karşın, özellikle REM uykusunda belirginleşir. o Uykuda FRC düşer.

78 Alveoler Hipoventilasyon o Alveolar hipoventilasyon PaCO 2 (hiperkapni ) ın yükselmeyle giden yetersiz solunum eylemidir, o Alveolar hipoventilasyona birçok hastalık neden olur ve bunlar Hipventilasyon sendromları olarak bilinir o Alveolar hipoventilasyon aynı zamanda hipokseminin nedenidir. o Bundan ötürü bu hastalarda klinik olarak çok belirgin hipoksemi gelişir. o Hipoksemi- hiperkapni birlikteliği hipoventilasyon sendromlarında klinik bulguları kötüleştirir.

79 Hastalıkta Uykuya Bağlı Hipoventilasyon- Hipoksi o Hipoventilasyon ve Hipoksi ile seyreden solunum bozukluklarında temel bozukluk: o Organizmanın ürettiği CO2 ın akciğerden atılamaması;akciğerde birikmesine neden olmasıdır. o O2 den zengin havanın akciğerlere alınamamasıdır.

80 Hastalıkta Uykuya Bağlı Hipoventilasyon- Hipoksi o Bunun sonucunda; o PaCO2 ı artar, hiperkapni gelişir, o PaO2 azalır (azalmış oksijen alımına bağlı) hipoksi gelişir.

81 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu. 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

82 Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, o Nörölojik hastalıklar; o Arnold-Chiari malformasyonu, o Beyin Tümörleri, o Beyinde yer işgal eden lezyonlar, o Damarsal malformasyonlar, o Santral Sinir Sistemleri infeksiyonları o İnme, o Beyin cerrahiye ilişkin girişimler.

83 Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, o Gece Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) ; nörömuskuler hastalığı ile birlikte, baş ağrısı, gündüz aşırı uyku hali(eds), uyku güçlüğü ve kognitif disfonksiyon olanlarda endikedir.

84 Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, o Semptomları olmayan ancak PaCO2>45mmHg, PaO2<60mmHg olan olgularda,nppv endikedir. o Bireyde gündüz PaCO 2 >50 mmhg ve oksijen saturasyonu (SpO2)<%92 ise hastaya gündüzde ventilasyon desteği verilmelidir.

85 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

86 Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu (CCHS) o Heterojen ciddi bir hastalık, Ondine s curse. o Uykuda kalıcı hipoventilasyon varlığı ve PaCO2 > 60 mmhg oluşu tanı kriteridir. o Solunum kontrol anormallikleri baskın özelliktir, o Bunun dışında otonomik sinir sistemi, azalmış kalp hızı değişiklikleri, azalmış soluk soluk arası değişim intervali, bradikardi, Vagusun aracılık ettiği senkop, asistolu, yutkunma bozukluğu, o Göze ilişkin anormallikler vardır.

87 Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu(CCHS) o Tedavi edilmeyen hastalarda kronik hiperkapni, hipoksi, siyanoz, kor pulmonale, ödem, retardasyon, epilepsi ve ölüm olur. o Diğer yaygın komplikasyonlar, gastroösefagial motilite bozuklukları, reflü, hipotoni, bol terleme, infeksiyona ilişkin ateş olmaması ve pnömoni gelişimidir. o Ölüm uzun süren solunum desteğine bağlı komplikasyonlar ve bağırsak hastalıklarına bağlıdır

88 Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu(CCHS) o Hastalığın erken tanısı ve solunum düzeltilmesi, olası riskleri önler. o Bu olgulara uykuda mekanik solunum desteği verilir. Bu destek 24 saate kadar uzatılabilir. o Trakeostomi ile mekanik destek verilir. o Oronazal, nazal maske ile NIMV verilir. o Diyafram pacemaker konulması yarar sağlar.

89 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

90 Tıbbı Durumların neden olduğu UB Hipovent/ Hipok. Burada çeşitli tıbbı sorunlar, anestezi alınması, ilaç kullanımı gibi faktörler solunumu olayını yavaşlatır. Daha önce açıklanan mekanizmalarla hipoksemik- hiperkapnik durum oluşur.

91 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

92 Akciğer Parankim ve Vaskuler Patolojileri Bağlı UB Hipovent./ Hipok Send. o Kistik Fibrozis, o İntertisiyel pnömoniler, o Hipersensivite pnömonileri, o Pulmoner Hipertansiyon, o Tekrarlayan Pulmoner Tromboemboli, o Hemoglobinopatiler(Orak Hücreli Anemi),

93 Akciğer Patolojileri o Alveol kollapsı (atelektazi) o Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan) o Akciğer içi vasküler şant

94 Artmış Ventilasyon/ Perfüzyon Pulmoner Emboli Damar Spazmı

95 Diffüzyon Bozukluğu o Alveol ve kapiller membran kalınlaşması sonucu gaz alış verişinin bozulması durumudur. o Genellikle tek başına solunum yetmezliği sebebi değildir, efor sırasında çıkan hipoksemiden sorumludur. o Akciğerin vasküler hastalıkları ve İPF gibi interstisyel alanı tutan hastalıklarda oluşur.

96 Diffüzyon Bozukluğu

97 Akciğer Parankim ve Vaskuler Patolojilere Bağlı UB Hipovent./ Hipok. o Oksijen tedavisi, o Non invasiv mekanik ventilasyon tedavisi o a.cpap o b.bilevel PAP o c. Ek oksijen tedavisi o Orak Hücreli Anemide transfüzyon ve cerrahi gerekebilir.

98 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

99 Amfizem Pulmoner Emboli Artmış Ventilasyon/ Perfüzyon Damar Spazmı

100 Sekresyon Daralmış Havayolu Azalmış Ventilasyon/ Perfüzyon

101

102 Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksi KOAH olgularında gaz değişimindeki bozulma ve hipoventilasyonun varlığı, özellikle REM uykusunda klinik önemi olan hipoksi ve hiperkapni gelişmesine neden olur. Nokturnal oksijen desaturasyonu (NOD) ve kötü uyku kalitesi, polisitemi,kor pulmonale, aritmiler ve artmış mortalite riski ile birliktedir.

103 Alt Solunum Yolları Obstruksiyonuna Bağlı UB Hipovent./ Hipok. o KOAH da standart tedaviye, ek olarak uzun süreli CPAP tedavisinin hava yolu obstruksiyonu ve gaz değiş tokuşunu düzelterek, o KOAH ve OUAS lı olguda yaşam kalitesini artırdığı ve hastaneye yatışı azalttığı görülmüştür. (Mansfi eld et al 1999; Pauwels et al 2001; G KOAH ve OUAS lı olguda OLD 2005).

104 Alt Solunum Yolları Obstruksiyonuna Bağlı UB Hipovent./ Hipok. KOAH ve OUAS lı olguda CPAP la ek oksijen tedavisinin belirgin iyileşme sağladığı.orta yaşlı 55 erkekte altı aylık CPAP tedavisi sonucunda gündüz hipoksisi KOAH ve OUAS birlikteliği olan % 22olguda devam etmiştir. (de Miguel et al 2002). CPAP tedavisi OUAS da görülen, pulmoner ve sistemik hipertansiyonu azaltarak tedaviyi kolaylaştırır. (Arias et al 2006; Campos-Rodriguez et al 2007).

105 spike patern

106

107 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstruksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

108 Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı Rahatsızlığının Neden Olduğu UB Hipovent./ Hipok. o Obesite Hipoventilasyon Sendromu(OHS) o Nöromuskuler Hastalıklar: o o o ALS,Spinal Kord İnjurisi,Miyasteni Gravis, Eaton-Lambert Synd,Toksik-Metabolik myopatiler,post polio sendromu, Charcot-Marie-Tooth Sendromu. o Diğer Göğüs Duvarı hastalıkları: o o Kifoskolyoz, Ankilozan Spondilit, Travmaya bağlı göğüs kafesi hareket sınırlılığı, Plevral Patolojiler

109 Obesite Hipoventilasyon Sendromu(OHS) o Obesite, o Günlük Hiperkapni ve Hipoksemi varlığı, o Polisitemi, o Sağ ventrikuler yetmezlik vardır(pht, Korpulmonale) o Günlük alveolar hipoventilasyon( PaO2<70mmHg, PaCO2> 45mmHg), o BKI > 30-35k/m2 dir. o Gündüz aşırı uykululuğu

110 Obesite Hipoventilasyon Sendromu(OHS) Tedavi; o Kilo verme tedavinin önemli bir basamağıdır. o Diet,tek başına zor bir tedavi yaklaşımdır. o Bariatrik cerrahi yöntemlerle sonuç iyidir. o Laporaskopik Bariatrik cerrahi emniyetlidir. o Non invasiv mekanik ventilasyon tedavisi o o o a.cpap b.bilevel PAP c. Ek oksijen tedavisi

111 Obesite Hipoventilasyon Sendromu(OHS) Tedavi o İki grup halinde sınıflanan zayıflamayı hedefleyen birçok cerrahi girişim yöntemi var: o I. Gastrik Sınırlama Girişimleri; o Vertikal Bandajlı Gastroplasti (VBG), o Adjustable Gastrik Bandaj (AGB), o Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB). o o II. Malabsorpsiyona Neden olan Girişimler o Biliopankreatik Diversiyon (BPD) o Duodenal switch ile Biliopankreatik Diversiyon (BPD-DS). o Tüm girişimler şişmanlığı önlemede oldukça başarılıdır.

112 Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı Rahatsızlığının Neden Olduğu UB Hipovent./ Hipok. o Obesite Hipoventilasyon Sendromu(OHS) o Nöromuskuler Hastalıklar: ALS,Spinal Kord İnjurisi,Miyasteni Gravis, Eaton-Lambert Synd, Toksik-Metabolik myopatiler,post polio sendromu, o Charcot-Marie-Tooth Sendromu. o Diğer Göğüs Duvarı hastalıkları: Kifoskolyoz, Ankilozan Spondilit, Travmaya bağlı göğüs kafesi hareket sınırlılığı, Plevral Patolojiler

113 Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı Patolojisinin Neden Olduğu UB Hipovent./ Hipok. o Nöromuskuler Hastalıklar: o (ALS,Spinal Kord İnjurisi,Miyasteni Gravis, Eaton-Lambert Send, Toksik-Metabolik myopatiler,post polio sendromu,charcot-marie-tooth Sendromu.) o Hafif olgularda ek oksijen tedavisi yararlıdır. o Nokturnal non invasiv mekanik ventilasyon, o Bilevel PAP, o Noninvasiv İntermitatnt Positif Pressure Ventilasyon (NIPPV) o Trakeostomi aracılığı ile Mekanik Ventilasyon

114 Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı Rahatsızlığının Neden Olduğu UB Hipovent./ Hipok. o Obesite Hipoventilasyon Sendromu(OHS) o Nöromuskuler Hastalıklar: o o o ALS,Spinal Kord İnjurisi,Miyasteni Gravis, Eaton-Lambert Synd,Toksik-Metabolik myopatiler,post polio sendromu, Charcot-Marie-Tooth Sendromu. o Diğer Göğüs Duvarı hastalıkları: o o Kifoskolyoz, Ankilozan Spondilit, Travmaya bağlı göğüs kafesi hareket sınırlılığı, Plevral Patolojiler

115 Diğer Göğüs Duvarı Hastalıklarında Tedavi o Diğer Göğüs Duvarı hastalıkları: o (Kifoskolyoz, Ankilozan Spondilit, Travmaya bağlı göğüs kafesi hareket sınırlılığı, Plevral Patolojiler) o Bilevel PAP, o Noninvasiv İntermitatnt Positif Pressure Ventilasyon (NIPPV) o Noninvasiv İntermitant Positif Pressure Ventilasyon (NIPPV)+ Oksijen tedavisi

116 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). o III. Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar; o Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar(Sınıflandırılamayanlar)(SRBD, NOS)

117 Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS) o Apne ve/ veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu toraks içi başınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan ; gündüz aşırı uyku eğilimi ile karakterize klinik durumdur.

118 UARS da Beklenen PSG Bulguları o Negatif polisomnografi o Oksijen desatürasyonu yok veya hafif düzeyde o NREM evre 3, 4 de belirgin azalma o EEG de sık tekrarlayan, kısa süreli arousal lar o -10 cm H 2 O dan daha yüksek intratorasik negatif basınç artışı