ITMIG Standart Tanım ve Kuralları nın Kurumsal Kitlerine Giriş

Transkript

1 ITMIG Standart Tanım ve Kuralları nın Kurumsal Kitlerine Giriş Timik maligniteler, farklı kliniklerden veri havuzu oluşturmayı zorunlu kılacak kadar görece olarak nadir görülürler. Bunun sonucunda terimlerin standart bir tanımı, temel uygulamaların standardizasyonu ve sonuçların raporlanması için sabit bir altyapı gerekliliği doğmuştur. Uluslar arası Timik Maligniteler İlgi Grubu (The International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG) dünyanın dört bir yanından timik uzmanlar tarafından onaylanmış bir konsensus geliştirmiştir. Tüm makaleler Journal of Thoracic Oncology dergisinde yayınlanmıştır. Journal of Thoracic Oncology, 2011, Volume 7, Supplement 3 ( İhtiyaç halinde önemli noktaları hatırlatmak için ITMIG, farklı uzmanlık alanlarına hitap eden bir seri özet oluşturdu. Bu belge çift taraflı çıktı alınacak şekilde düzenlendi. İdeal olarak ilgili parçaların kurum içi ve uluslar arası iletişimi kolaylaştırmak için ilgili uzmanlara dağıtılması planlandı. İhtiyaç halinde bölümler ayrıca da indirilebilmektedir. ITMIG, cerrahlar rezeke ettikleri parçaları üzerine yerleştirebilsinler ve böylelikle patologlarla iletişimleri kolaylaşsın diye plastik lamine levha geliştirdi. Cerrah ve patologlar için oluşturulan rehberler, rutin uygulamalara uzak olanlar için vakaların yönetimi ve raporlamada rehber niteliği taşımaktadır. ITMIG den, 10 lamine levhadan oluşan tüm kurumsal kitleri temin edebilirsiniz ( Pam Bruce la irtibata geçebilirsiniz pbruce@thymic.org). Bir yıllık süreçte, orta ölçekli kurumların ihtiyaçlarını tahmin etmeye çalıştık. İstek halinde, lamine levhalar paketi ITMIG den ayrıca da temin edilebilir. Umarız bunu faydalı bulursunuz ve inanıyoruz ki timik malignite hastalarının bakımında ve bilimsel gelişiminde işinizi kolaylaştıracaktır. Saygılarımızla, Jess Schwartz ve Frank Detterbeck Kurumsal Kitlere Genel Bakış: ITMIG Standart Tanım ve Kuralları Kapak Sayfası ITMIG Evreleme Kiti ITMIG Cerrah Kiti Mediastinal Diyagram (kağıt) Mediastinal Diyagram (lamine levha) ITMIG Patolog Kiti ITMIG BT Görüntüleme Kiti ITMIG Radyasyon Onkoloğu Kiti ITMIG Medikal Onkolog Kiti

2

3 ITMIG Evreleme Kiti: Masaoka-Koga Evreleme Sistemi (ITMIG Tanım ve Detaylarıyla) Evre I II a b Tanım Belirgin ve mikroskopik olarak tamamen enkapsüle tümör Kapsülü invaze etmemiş tümörler, veya Kapsülün görülmediği durumlarda çevre dokulara invaze olmayan tümörler Mikroskopik transkapsüler invazyon Mikroskopik transkapsüler invazyon (makroskopik fark edilemeyen) Timik veya peritimik yağlı dokulara makroskopik invazyon; mediastinal plevra veya perikarda invazyon olmadan gözle görülür yapışıklık Normal timusa veya timomayı saran çevre yağlı dokulara gözle görülür invazyon (mikroskopik olarak kanıtlanmış), veya Plevra veya perikarda, rezeksiyon gerektiren yapışıklık, mikroskopik olarak kanıtlanmış peritimik invazyon ile (mediastinal plevra veya perikardın fibröz katmanına mikroskopik inazyon olmadan) III IV a b Komşu organlara makroskopik invazyon (örneğin; perikard, büyük damarlar veya akciğer) Primer tümörün aşağıdaki dokulardan herhangi birine invazyonu: Mediastinal plevranın mikroskopik tutulumu (kısmen tutulum veya elastin tabaka invazyonu); veya Perikardın mikroskopik tutulumu (kısmi fibröz tabaka tutulumu veya seröz tabaka invazyonu); veya Akciğer parankimine veya viseral plevranın dış elastin tabakasına, mikroskopik olarak gösterilmiş direkt invazyon; veya Frenik veya vagal sinir invazyonu (mikroskopik olarak gösterilmiş, yapışıklık yeterli değil); veya Büyük damarsal yapılara inazyon veya tutulum (mikroskopik olarak gösterilmiş); Akciğer veya komşu organlara yapışıklık (fibröz bant gibi) mediastinal plevra veya perikard invazyonu varsa (mikroskopik olarak gösterilmiş) Plevral veya perikardiyal metastaz Mikroskopik olarak doğrulanmış, primer tümörden ayrı, viseral veya parietal plevrayla, perikardiyal veya epikardiyal yüzeylerle ilişkili nodüller, Lenfojen veya hematojen metastaz Herhangi bir düzeyde lenf nodu tutulumu (örneğin; ön mediastinal, intratorasik, aşağı/ön servikal lenf nodları, diğer ekstratorasik lenf nodları) Uzak metastaz (örneğin; ekstratorasik ve servikal peritimik bölgenin dışı) veya pulmoner parankimal nodüller (plevral implantlar değil)

4 Referans: Detterbeck F, Nicholson A, Kondo K ve ark. The Masaoka-Koga Stage Classification for Thymic Malignancies: Clarification and Definition of Terms. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1710-6

5 ITMIG Cerrah Kiti Rezeksiyon sırasında Cerrahlar için İntraoperatif Kurallar: İşaretleme Cerrahi piyes ve hasta üzerindeki şüpheli alanlar, diseksiyondan hemen sonra işaretlenmeli Perikard ve innominent vene yakın yerler rutin olarak işaretlenmeli (rezeke edilmişlerse bu yapılar işaretlenmeli) Sağ/sol mediastinal plevral alanlar işaretlenmeli (rezeke edilmişse) Tümör VCS ye yakınsa komşu alan işaretlenmeli Doku bozulmasını önlemek için, daha dayanıklı derin dokuların yanında gevşek dokuya da işaretleme dikişleri konmalıdır. Oryantasyon Cerrah, cerrahi piyesin oryantasyonundan sorumlu olmalıdır. Cerrah, piyesi patologla birlikte oryante etmeli veya patologla, anlaşılır ortak bir iletişim yolu kurmalıdır. Açılmış piyesin mediastinal bir levha veya diyagramın üzerine konması önerilmektedir. Piyesin fotoğrafı çekilmelidir. Piyesin komşu yapılarla ilişkisini ortaya koyan bir taslak çizilmeli ve işaretleyici dikişler konmalıdır. Lenf Nodları Timomalı hastalarda şüpheli her lenf nodu rutin olarak diseke edilmelidir Evre I ve II timomalarda, komşu lenf nodları ve ön mediastinal lenf nodlarının diseksiyonu önerilmektedir. Evre III timomada, sistemik ön mediastinal lenf nodu diseksiyonu ve uygun intratorasik alanlardan (paratrakeal, aortopulmoner pencere, subkarinal vb.) sistematik örnekleme önerilmektedir. Timik karsinomda, en azından ön mediastinal, intratorasik, supraklaviküler ve aşağı servikal lenf nodlarının sistematik örneklemesi yapılmalıdır (karsinom şüphesi varsa veya tanı biliniyorsa). Frozen İnceleme Frozen kesitler tanı için çok dikkatli incelenmeli; beklenmeyen özellik gösteren ve timik malignite olmama şüphesi olan vakalarla sınırlandırılmalıdır (lenfoma, germ hücreli tümör gibi). Timomanın klinik tanısı en az frozen kesitle konan tanı kadar güvenilirdir. Frozen kesitlerde cerrahi sınırları doğru belirlemek zordur (yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik yüksektir); klinik bulgular mikroskopik bulgularla birlikte dikkatlice değerlendirilmelidir. Ameliyat Notu Ameliyat notu özellikle aşağıdakileri içermelidir: Geride gözle görülür tümör bırakılıp bırakılmadığı, bırakıldıysa nerede olduğu Yapılan rezeksiyonun boyutu (Komplet timektomi gibi) Basitçe ayrılan yapışıklıkların varlığı ve yeri (tutulum açısından şüpheli olmayan) Rezeke edilen yapılar (mediastinal plevra, perikard, frenik sinir, innominent ven gibi) veya organlar (akciğer gibi) Cerrahi piyeste ve hastadaki şüpheli yerler ve nasıl işaretlendikleri Hangi lenf nodu alanlarının incelendiği ve nasıl rezeke edildikleri (örnekleme vs. komplet diseksiyon) Plevral ve perikardiyal alanların metastaz açısından değerlendirilip değerlendirilmediği Referans: Detterbeck F, Moran C, Huang J ve ark. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8

6

7 Minimal İnvaziv Rezeksiyon için Genel Prensipler Rezeksiyonu minimal invaziv yöntemle tamamlayabilmek için hiçbir şekilde cerrahi prensiplerden ödün verilmemeli, eksik rezeksiyon yapılmamalıdır. Planlanan rezeksiyondan farklı bir durumla karşılaşıldığında açığa geçiş standart beklenti olmalı, bir komplikasyon olarak kabul edilmemelidir. 1- Timik malignitenin minimal invaziv rezeksiyonundan bahsetmek için kotlar ekarte edilmemiş ve sternum kesilmemiş olmalıdır. Amaç komplet rezeksiyon yapmak ve ameliyatın büyük bir bölümünü video monitörden bakarak yapmak olmalıdır. 2- Rezeksiyon; timomayı, timusu ve mediastinal yağlı dokuları içermelidir. 3- İnnominent ven ve her iki frenik sinir bulunup görülmelidir. 4- Onkolojik prensipler ihlal edilmişse açık cerrahiye geçilmelidir: kapsül perforasyonu, inkomplet rezeksiyon, bütünlüğü bozulmuş rezeksiyon riski ( en bloc olmayan) veya tümörün açığa çıkmasını sağlayan doku hasarı gibi. 5- Piyesi çıkarmak için açılan access insizyon piyesin bozulmamasını sağlayacak kadar geniş olmalıdır. 6- Timoma mediastinal plevrayla ilişkiliyse plevra eksplore edilmelidir. 7- Kitle, torba yardımıyla çıkarılmalıdır. 8- Çıkarılan parça, gerekli rezeksiyonun yeterliliğini değerlendirmek amacıyla incelenmelidir. 9- Şüpheli alanlar hakkında patologla iletişime geçmek esastır. Konular; piyesin oryantasyonu, hastada ve piyeste birkaç rutin bölgelenin işaretlenmesi ve hasara uğramış bölgelerin tanımlanmasıdır. Minimal İnvaziv Rezeksiyon için Ameliyat Raporunun Detayları 1. İnsizyonların sayısı, yerleşimi ve boyutları (servikal insizyon gibi) 2. Sternum kaldırma yöntemi kullanıldı mı? 3. Ksifoid veya kaburga kartilajı rezeke edildi mi? 4. Kotlar ekarte edildi mi, sternotomi uygulandı mı veya kot rezeke edildi mi? 5. Organların komşu yapılarına invazyon var mıydı? Bunlar listelenmeli. 6. Hangi mediastinal yapılar görüldü (sağ/sol frenik sinirler, innominent ven, sağ/sol mediastinal plevra, perikard, VCS, büyük damarlar, A-P pencere gibi)? 7. Eksplorasyonun kapsamı: sağ/sol plevral ve perikardiyal boşluklar incelendi mi? 8. Rezeke edilen dokuların detayları (timus, birlikte bulunan komşu yapılar, komşu yağ doku, lenf nodları) 9. Timik kitle en bloc mu rezeke edildi? Tümörün tüm yüzeyi ortaya kondu mu? 10. Hangi lenf nodu bölgeleri incelendi; sistematik örnekleme mi lenfadenektomi mi yapıldı? 11. Yağlı doku rezeksiyonu (perikardiyofrenik, mediastinal, servikal gibi; en bloc veya ayrı mı rezeke edildi?) 12. Tümöre yakın komşulukta olan şüpheli alanlar ve işaretli olup olmadıkları (piyes ve hasta üzerinde işaretlendikleri zamanla birlikte) 13. Kullanılan hemostatik materyaller (tipi, miktarı ve nereye yerleştirildiği) 14. Açığa geçiş sebebi Referans: Toker A, Sonett J, Zielinski M ve ark. Standard Terms, Definitions, and Policies for Minimally Invasive Resection of Thymoma. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8

8 Mediastinal Lezyonların Cerrahi İnsizyonel Biyopsileri için Kurallar İnsizyonel Biyopsi Almanın Teknik Yönleri Dokunun yeterli olup olmadığını değerlendirmek için frozen inceleme gereklidir Frozen inceleme sonucunda raporlanan tanılar dikkatlice yorumlanmalıdır Frozen incelemeye tabi tutulmayacak ek dokular elde edilmelidir Mediastinal tümörlerde heterojenitenin sık görülmesi sebebiyle çok parça alınmalıdır Biyopsilerin geniş olmaktan çok, derin alınması tavsiye edilir Referans: Marchevsky A, Marx A, Ströbel P ve ark. Policies and Reporting Guidelines for Small Biopsy Specimens of Mediastinal Masses. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S Masaoka-Koga Evreleme Sistemi (ITMIG Tanım ve Detaylarıyla) Evre I II a b III IV a b Tanım Belirgin ve mikroskopik olarak tamamen enkapsüle tümör Kapsülü invaze etmemiş tümörler, veya Kapsülün görülmediği durumlarda çevre dokulara invaze olmayan tümörler Mikroskopik transkapsüler invazyon Mikroskopik transkapsüler invazyon (makroskopik fark edilemeyen) Timik veya peritimik yağlı dokulara makroskopik invazyon; mediastinal plevra veya perikarda invazyon olmadan gözle görülür yapışıklık Normal timusa veya timomayı saran çevre yağlı dokulara gözle görülür invazyon (mikroskopik olarak kanıtlanmış), veya Plevra veya perikarda, rezeksiyon gerektiren yapışıklık, mikroskopik olarak kanıtlanmış peritimik invazyon ile (mediastinal plevra veya perikardın fibröz katmanına mikroskopik inazyon olmadan) Komşu organlara makroskopik invazyon (örneğin; perikard, büyük damarlar veya akciğer) Primer tümörün aşağıdaki dokulardan herhangi birine invazyonu: Mediastinal plevranın mikroskopik tutulumu (kısmen tutulum veya elastin tabaka invazyonu); veya Perikardın mikroskopik tutulumu (kısmi fibröz tabaka tutulumu veya seröz tabaka invazyonu); veya Akciğer parankimine veya viseral plevranın dış elastin tabakasına, mikroskopik olarak gösterilmiş direkt invazyon; veya Frenik veya vagal sinir invazyonu (mikroskopik olarak gösterilmiş, yapışıklık yeterli değil); veya Büyük damarsal yapılara inazyon veya tutulum (mikroskopik olarak gösterilmiş); Akciğer veya komşu organlara yapışıklık (fibröz bant gibi) mediastinal plevra veya perikard invazyonu varsa (mikroskopik olarak gösterilmiş) Plevral veya perikardiyal metastaz Mikroskopik olarak doğrulanmış, primer tümörden ayrı, viseral veya parietal plevrayla, perikardiyal veya epikardiyal yüzeylerle ilişkili nodüller, Lenfojen veya hematojen metastaz Herhangi bir düzeyde lenf nodu tutulumu (örneğin; ön mediastinal, intratorasik, aşağı/ön servikal lenf nodları, diğer ekstratorasik lenf nodları) Uzak metastaz (örneğin; ekstratorasik ve servikal peritimik bölgenin dışı) veya pulmoner parankimal nodüller (plevral implantlar değil)

9 ITMIG Patolog Kiti Cerrahi Piyes için Cerraha Öneriler: İşaretleme Cerrahi piyes ve hasta üzerindeki şüpheli alanlar, diseksiyondan sonra hemen işaretlenmeli Perikard ve innominent vene yakın yerler rutin olarak işaretlenmeli (rezeke edilmişlerse bu yapılar işaretlenmeli) Sağ/sol mediastinal plevral alanlar işaretlenmeli (rezeke edilmişse) Tümör VCS ye yakınsa komşu alan işaretlenmeli Doku bozulmasını önlemek için, daha dayanıklı derin dokuların yanında gevşek dokuya da işaretleme dikişleri konmalıdır. Oryantasyon Cerrah, cerrahi piyesin oryantasyonundan sorumlu olmalıdır. Cerrah, piyesi patologla birlikte oryante etmeli veya patologla, anlaşılır ortak bir iletişim yolu kurmalıdır. Açılmış piyesin mediastinal bir levha veya diyagramın üzerine konması önerilmektedir. Piyesin fotoğrafı çekilmelidir. Piyesin komşu yapılarla ilişkisini ortaya koyan bir taslak çizilmeli ve işaretleyici dikişler konmalıdır Cerrahi Piyes için Patoloğa Öneriler: Çıkarılan Piyesin Kaba Hazırlığı Belirsizlikler, cerrahi ve patoloji ekipleri arasında rezeksiyondan hemen sonra çözülmelidir Kesit almadan önce şüpheli alanlar belirlenmelidir İncelemeden önce hasara uğramış bölgeler belirlenmelidir Ön, arka, sağ ve sol yüzeyler temizlenerek görülür hale getirilmelidir (farklı renkte boyalarla boyanmış gibi) Cerrahi sınırdan düzenli seri kesitler (örneğin, yukarıdan aşağıya) alınmalıdır Tümörün her santimetresinden bir blok hazırlanmalıdır Tümörün çapına bakmaksızın en az 5 temsili kesit alınmalıdır Kalan timus dokusundan rastgele kesitler alınmalıdır Tanı koymayı zora sokmayacak kadar bol doku alınmalıdır; karşılaştırma amacıyla parafinden komşu kesitler de alınmalıdır Referans: Detterbeck F, Moran C, Huang J ve ark. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8

10 Mikroskopik Bulgular için Önerilen Rutin Kurallar: Sınırlar için Raporlama Kuralları Kapsül bütünlüğü ve invazyon Timoma, lokalize (enkapsüle, kaspsül kısmen olmayabilir) Timoma, minimal invaziv (kapsüle invaze fakat komşu yağ dokulara minimal invaze, <3 mm) Timoma, invaziv (mediastinal yağ dahil çevreleyen dokulara invazyon) Sınırların Durumu Negatif tümörün üstündeki doku intakt, veya bir alanla sınırlanmış yapılara invazyon (plevra veya perikard) veya intakt kapsülü olan piyesin dış yüzeyi mürekkeple boyalı, veya tümör, ameliyata bağlı oluşan doku hasarının olduğu bir bölgede mürekkeple boyalı sınıra uzanmış (bu durumu bildiren bir notla) Pozitif (tümörün mürekkeple boyalı sınırı aşması) En yakın sınıra uzaklık Boyut 3 mm ve altında olduğunda mm cinsinden ifade edilmeli Eğer 1 mm (veya 1 büyük büyütmede) en az 3 seviye incelenmeli Neoadjuvan Tedavi sonrası İşlem ve Raporlama Kuralları Kaba hazırlık normal rezeksiyonla aynı prensipleri takip eder Tümörün çapına bakmaksızın en az 5 kesit alınmalıdır Her santimetreden en az bir blok hazırlanmalıdır; Komplet patolojik yanıt demeden önce normal rezeksiyon için belirlenmiş kurallar ışığında dikkatli örnekleme yapılmalıdır. Canlı tümör yüzdesi, rezeke edilen tümörden yapılan multipl kesitlerin toplu değerlendirilmesine dayanarak raporlanmalıdır (%10 luk artışlarla). Referans: Detterbeck F, Moran C, Huang J ve ark. Which Way is Up? Policies and Procedures for Surgeons and Pathologists Regarding Resection Specimens of Thymic Malignancy. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1730-8

11 Mediastinal Lezyonlarda İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Kuralları İİAB Almanın Teknik Yönleri 22-Gauge (veya daha büyük) iğne ROSE* veya en az 3 geçiş ROSE veya en az 6 sürüntü (her geçişte 2 sürüntü). Materyaller CYTORICH kırmızı veya benzer solüsyonlarda saklanmalıdır Hücre bloğu hazırlanmalıdır Lenfoma şüphesi varsa flow sitometre için örnek alınmalıdır İİAB Yorumlanması ve Raporlanması Yorumlama klinik ve radyolojik bulgularla korele olmalıdır Parçanın yeterli olduğu raporlanmalıdır* Ayrıcı tanı için immünohistokimyasal değerlendirme yapılmalıdır Tanı koymada zorlanılırsa daha deneyimli ikinci bir patologla konsülte edilmelidir. *Genel kriterler geçerlidir, ayırıcı tanılar göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir İİAB, İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi; ROSE, Real-time On-Site Examination (Anında patolojik inceleme) Mediastinal Lezyonlarda İğne Biyopsisi Kuralları İğne Biyopsisi Almanın Teknik Yönleri 19-Gauge (veya daha büyük) iğne 3 (veya daha fazla) geçiş İğne Biyopsisi Yorumlanması ve Raporlanması Yorumlama klinik ve radyolojik bulgularla korele olmalıdır Ayırıcı tanı için immünohistokimyasal değerlendirme yapılmalıdır Tanı koymada zorlanılırsa daha deneyimli ikinci bir patologla konsülte edilmelidir. Mediastinal Lezyonlarda Cerrahi İnsizyonel Biyopsi Kuralları İnsizyonel Biyopsi Almanın Teknik Yönleri Dokunun tanısal açıdan yeterli olup olmadığı frozen inceleme ile değerlendirilmelidir Frozen inceleme raporu sonucu dikkatle yorumlanmalıdır Frozen incelemeye tabi tutulmayacak ek dokular elde edilmelidir Mediastinal tümörlerde heterojenitenin sık görülmesi sebebiyle çok parça alınmalıdır Biyopsilerin geniş olmaktan çok, derin alınması tavsiye edilir İnsizyonel Biyopsi Yorumlanması ve Raporlanması Yorumlama klinik ve radyolojik bulgularla korele olmalıdır Tanı koymada zorlanılırsa daha deneyimli ikinci bir patologla konsülte edilmelidir İmmünohistokimyasal değerlendirme, timik malignitelerin subtiplendirmesinde ve diğer mediastinal malignitelerden ayrımında yaşanabilecek problemlerin çözümünde yardımcı olabilir Referans: Marchevsky A, Marx A, Ströbel P ve ark. Policies and Reporting Guidelines for Small Biopsy Specimens of Mediastinal Masses. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1724-9

12 Mediastinal Lezyonların Ayırıcı Tanısında Kullanılan Seçilmiş Immünohistokimyasal Markerlar Timik Karsinomun çeşitli markerları Matür T fenotipin lenfoid markerları İmmatür T fenotipin lenfoid markerları Lenfoid markerlar: Germ hücreli Akciğer Epitelyal markerlar Nöroendokrin markerlar tümör markerları kaynaklı markerlar CD20 Sinaptofizin, Oct 3 / 4, TTF-1, Napsin, Sitokeratin CD117, CD5*, kromogranin, fetoprotein, Surfaktan CD3, CD99, Tdt, CD70, EMA* CD56 CD30, PLAP apoprotein CD45 CD1a LY EC Timoma /+ Timik hiperplazi Timik karsinom + + +/ Timik nöroendokrin tümörler Lenfoma (CD30 ) Germ hücreli tümörler +/ Metastazlar +/- -* +/ Önemli: ön mediastinal kitlelerin değerlendirilmesinde yararlı bazı antikorlar (Ab) arasında, epitelyal hücre (EC) komponenti olanlar veya germ hücreli kabul edilenler unutulmamalıdır, oysa diğerleri lenfoid hücreli (LY) komponenti değerlendirmede yararlıdır. Dahası, hematolenfoid hücreleri (CD5, CD20, CD117) belirlemede kullanılan bazı antikorların, seçilmiş timoma subtiplerinde ve timik karsinomlarda beklenmedik şekilde eksprese edilmeleri sayesinde timik epitelyal tümörlerin tanısında faydalı olduğu gösterilmiştir. Morfolojik kriterler ve antikor panelleri, tanı koymak için seçilmiş olgularda kullanılmalıdır CD30 : mediastinal lenfomalarda, CD30 Hodgkin lenfomalarda ve bazen primer mediastinal B hücreli lenfomalarda eksprese edilirler. *Ekstratimik kökenli adenokarsinomlar sıklıkla CD5 ve EMA immünoreaktivitesi eksprese eder.

13 ITMIG BT Görüntüleme Kiti Primer Tümörün Özelliklerinin Değerlendirilmesi DEĞİŞKEN Boyut (cm) Kenarları İç dansite Kalsifikasyon Çevre yağ doku invazyonu Mediastinal yapılara %50 komşuluk ve yağlı planların silinmesi Tümörün mediastinal yapılarla komşuluğu Direkt vasküler endolüminal invazyon SEÇENEK X-aksı (aksiyal kesitte en uzun boy) Y-aksı (en uzun boya dik uzunluk) Z-aksı (kraniokaudal uzunluk) Düzgün Lobüle Homojen Heterojen Kistik Evet Evet Evet (yapılar sıralanmalı) Evet (liste) Evet (damar isimlerini sırala) Çevre Yapıların Tutulumunun Değerlendirilmesi DEĞİŞKEN Komşu akciğer parankimindeki anormallikler Plevral efüzyon varlığı Plevral nodül varlığı Mediastinal lenf nodu genişliği (kesitsel incelemede kısa aksı > 1 cm) Frenik sinir lokalizasyonuna komşuluk Yükselmiş hemidiyafram Pulmoner nodül varlığı Şüpheli ekstratorasik metastaz SEÇENEK Evet Unilateral Bilateral Yok Yok Unilateral/bilateral >5/yaygın Evet (lenf nodu haritasına göre yerleşim 26 ) Evet Evet Evet Evet (yerleşim) Referans: Marom E, Rosado-de-Christenson M, Bruzzi J ve ark. Standard Report Terms for Chest Computed Tomography Reports of Anterior Mediastinal Masses Suspicious for Thymoma. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S

14 ITMIG Radyasyon Onkolojisi Kiti Radyoterapiyle Tedavi edilen Timik Maligniteler için Kılavuz Amaç: Küratif hastalığı tamamen iyileştirme amacıyla, uzun dönem hastalık kontrolü için Palyatif semptomların giderilmesi ve/veya tümör boyutlarını küçültmek için Klinik Bağlam (Düzenleme): Preoperatif, tek başına RT veya eşzamanlı veya ardışık kemoterapi ile birlikte Postoperatif, komplet rezeksiyon (R0), mikroskopik rezidüel hastalık (R1) veya makroskopik rezidüel hastalık (R2) durumlarında endikedir ve gerektiğinde postoperatif kemoterapi (eşzamanlı veya ardışık) ile birlikte kullanılır. Definitif RT (cerrahi planlanmayan hastalar için) yalnızca RT veya küratif amaçla uygulanan kemoradyoterapi. Nüks hastalık için RT nüks alanı ve verilecek RT tipi (eksternal RT, endobronşiyal brakiterapi, intraoperatif) belirlenmelidir. Işınlanan Alan: Sınırlı Tümör Bölgesi: primer tümör veya lenf nodları Sınırlı Tümör Yatağı: preoperatif ve postoperatif görüntüleme yöntemleri ve ameliyatta klipslerle işaretlenerek tariflendiği gibi Tutulu Alan dışında Seçilmiş Bölgeler: (örneğin; mediasten, lenf nodları) Plevral metastaz alanları: postoperatif, definitif (küratif amaçlı) veya palyatif Tüm hemitoraks (sağ veya sol) Radyasyon Dozu: Başlangıç tarihi ve bitiş tarihi Radyasyon dozu, Başlangıç dozu (Gy) Radyasyon fraksiyon büyüklüğü, Başlangıç dozu (Gy) Ek doz yapılmış mı: evet/hayır Ek doz zamanlaması: Ardışık/Eşzamanlı Ek doz dozu (Gy) Ek doz fraksiyon büyüklüğü (Gy) Radyasyon Tekniği: 2D Planlama. 3D Konformal Tedavi, IMRT, Proton Tedavisi, diğer Tedavi Parametreleri için Önerilen Kurallar Sınırlar GTV-CTV arası sınır: cm CTV- PTV arası sınır, 4D BT simülasyonu (veya dengi) olmadan veya günlük kv görüntüleme olmadan: cm ITV-PTV arası sınır, 4D BT simülasyonu (veya dengi) var ama günlük kv görüntüleme olmadan: cm ITV-PTV arası sınır, 4D BT simülasyonu ve günlük kv görüntüleme var: 0.5 cm Postoperatif RT Zamanlama ve Dozu için Dış Sınır Tanımları Tedavi 3 ay içinde başlamalı (eğer ardışık RT kemoterapiden sonra verilmişse, kemoterapi cerrahiden sonra 3 ay içinde başlamalı Planlı postoperatif RT vs. progresif hastalık için RT R0,1 için en az 40 Gy (1.8-2 Gy fraksiyonlar) ve R2 rezeksiyonlar için 54 Gy Referans: Gomez D, Komaki R, Yu J ve ark. Radiation Therapy Definitions and Reporting Guidelines for Thymic Malignancies. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S1743-8

15 Nükslerin Tanımı Palyatif RT sonrası tümörün tekrar büyümesi hastalığın progresyonu olarak sınıflandırılmalıdır. Uzak nüks Toraks dışında yerleşmesi veya intraparankimal pulmoner nodüller olması Bölgesel nüks İntratorasik olup primer tümör veya timusla devamlılık arz etmemesi (plevral veya perikardiyal nodülleri kapsamaktadır) Lokal nüks primer tümörle aynı bölgede (küratif olarak tedavi edilmiş plevral implantlar dahil) veya komşu lenf nodlarını içeren timus bölgesinde. RT tedavi sahasına göre ayrıca sınıflandırılmalı: Saha dışı nüks RT sahasının dışında; merkezi, izodoz sahasının %50 sinin dışında bulunmalı Kenarın ıskalanması nüksün merkezi, planlanan dozun % ünü alan bölgede bulunmalı Toksisite Tanımı CTCAE v 4.02 ye göre tanım (Common Toxicity Criteria for Adverse Events, 15_QuickReference_5x7.pdf adresinden indirilebilir) Grad en az 3-5 olmalı; Özofagus, Solunum, Kardiyak ve diğer kategorileri de içermeli Maksimal toksisite, toksisite zamanı ve doz sınırlayıcı toksisite olup olmadığını içermeli Timik Malignite Tedavisinde Önerilen Dozimetrik Kısıtlamalar 5 Yalnızca RT KT ve RT Cerrahiden önce KT ve RT Spinal kord 1 D maks <45 Gy D maks <45 Gy D maks <45 Gy Akciğer 2 MLD 20 Gy V 20 %40 MLD 20 Gy V 20 %35 V 10 %45 V 5 %65 MLD 20 Gy V 20 %30 V 10 %40 V 5 %55 Kalp V 30 %45 Ortalama doz <26 Gy V 30 %45 Ortalama doz <26 Gy V 30 %45 Ortalama doz <26 Gy Özofagus D maks 80 Gy V 70 < %20 V 50 < %50 Ortalama dose<34 Gy D maks 80 Gy V 70 < %20 V 50 < %40 Ortalama doz <34 Gy D maks 80 Gy V 70 < %20 V 50 < %40 Ortalama doz<34 Gy Böbrek 3 20 Gy < %32 her iki böbrek 20 Gy < %32 her iki böbrek 20 Gy < %32 her iki böbrek Karaciğer V30 %40 Ortalama doz <30 Gy V30 %40 Ortalama doz <30 Gy V30 %40 Ortalama doz <30 Gy RT, radyoterapi; KT, kemoterapi; MLD, ortalama akciğer dozu; D maks = maksimum doz 1 Spinal kordun tedavi uygulanan kısmının boyutu değerlendirilmelidir; PTV spinal korda 1cm den yakınsa, spinal korda, GTV hedef hacime uygun dozu sağlayabilmek için önerilen dozun üst sınırından daha yüksek doz uygulanabilir, ama çok küçük hacimlerde bile 60 Gy den düşük olmalı ve 3-Gy gibi yüksek fraksiyon planlanıyorsa ~40 Gy i aşmamalıdır. 2 V 20 = 20 Gy veya daha fazla alacak efektif akciğer hacmi (toplam akciğer hacmi gros tümör hacmi). RT öncesinde pnömonektomi uygulanan hastalar için, MLD < 8 Gy, V 20 < %10 ve V5 <%60 olmasını öneriyoruz. Komplet rezeksiyon uygulanmış hastaların postoperatif tedavi planlamasında, GTV hesaplanamadığı için, TLC CTV hesaplaması kullanılmaz, kalan akciğerin tüm akciğeri temsil ettiği kabul edilir. 3 Bir böbreğin büyük bölümü yüksek dozla tedavi edilecekse böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi düşünülmelidir Referans: Marks LB, Yorke ED, Jackson A, ve ark: Use of normal tissue complication probability models in the clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:S10-9

16 ITMIG Medikal Onkolog Kiti Kemoterapiyle Tedavi edilen Timik Maligniteler için Kılavuz KEMOTERAPİ STRATEJİLERİ Başlangıç tedavisi Küratif amaçlı Primer kemoterapi Post-operatif kemoterapi Palyatif amaçlı Palyatif kemoterapi Nüks için kemoterapi Herhangi bir fokal tedavi öncesinde kemoterapi cerrahi veya RT Tedavinin amacı belirtilmeli, Cerrahi veya RT öncesi primer kemoterapi gibi Esas strateji belirtilmeli: primer preoperatif kemoterapi veya primer kemo-radyoterapi. Cerrahi sonrası kemoterapi. Rezeksiyon sonrası tümör kalıp kalmadığı belirtilmeli (R0, R1 veya R2). Cerrahi veya radyoterapi planlanmayan hastalar için uygulanacak yalnızca kemoterapi. Küratif amaçlı tedavi sonrası gelişen nüksler için kemoterapi. Nüks için kemoterapi küratif amaçlı da (primer preoperatif/kemoradyoterapi, postoperatif) palyatif amaçlı da (yalnızca kemoterapi) olabilir. Tedavinin başında tedavinin amacı ve stratejisi belirtilmelidir. GENEL KEMOTERAPİ KILAVUZLARI Modaliteler Analiz Toksisite Cevap Takip Nüks Kemoterapi rejimi Uygulanacak kür sayısı Doz yoğunluğu: > veya < %70 planlanan doz yoğunluğu Timoma ve timik karsinom için tedavi sonuçları ayrı değerlendirilmelidir. Grad 3-5 ve doz sınırlayıcı toksisite NCI-Common Toxicity Criteria Adverse Event (CTCAE) v4.02 kullanarak raporlanmalıdır. Akut ve geç toksisiteler raporlanmalıdır (özellikle kardiyak toksisite gibi geç etkiler). Tümör cevabı değerlendirmesi Standard Outcome Measures for Thymic Malignancies isimli yayında tanımlanmıştır. Tümörün lenfosit komponenti içerip içermediği not edilmeli Oktreotitle tedavi edilen hastalarda Oktreotit sintigrafisi sonuçları raporlanmalı. Tedaviye sekonder gelişen paraneoplastik sendromlar raporlanmalı Kortikosteroid tedavi dozları ve süresi raporlanmalı (0,5mg/kg/gün ün üstünde prednizolona eşdeğer). R0 rezeksiyondan sonra yıllık BT (kontrastlı) 5 yıl boyunca, sonra yıllık akciğer filmi, minimum 5 yılda bir BT Evre III, IVa için küratif tedavi sonrası 3 yıl boyunca her 6 ayda bir BT, sonra yıllık akciğer filmi, minimum 5 yılda bir BT Palyatif tedavi esnasında tümörün büyümesi progresyon olarak sınıflandırılmalıdır. Nüks demek için komplet rezeksiyon veya küratif tedaviye komplet radyolojik yanıt sonrası tümör büyümesi olmalıdır. İlk klinik olarak nüks şüphesi varlığında biyopsi yapılmamış olsa bile (sonradan nüks olmadığı gösterilmedikçe) nüksün zamanı belirtilmelidir. Tedavi kesilmesinden 15 ay sonra gelişen tümör büyümesi rebound hiperplazi olarak kabul edilir. Lokal nüks tümör alanında veya komşu nodları içeren timus lojunda Rejyonal nüks intratorasik ama tümörle veya timusla devamlılık halinde değil (plevral ve perikardiyal nodülleri içerir) Uzak nüks toraks dışında veya intraparankimal nodüller

17 Timik Malignitelerde Kemoterapiyi içeren Tedavi Stratejilerinin Diyafram Şeması Referans: Girard N, Lal R, Wakelee H ve ark. Chemotherapy Definitions and Policies for Thymic Malignancies. J Thorac Oncol 2011;6(7,Suppl 3):S

18 Translation for the figures: Figure 1: Resim 1 Stage I: Evre I Vessels: Damarlar Mediastinal fat: Mediastinal yağlı doku Lung: Akciğer Visceral pleura: Viseral plevra Mediastinal pleura: Mediastinal plevra Pericardium: Perikard Fibrous layer: Fibröz tabaka Serosal layer: Seröz tabaka Tumor: Tümör Tumor any size/infiltration: Tümör herhangi boyutta/invazivlikte Separate nodule within capsule: Kapsülle sınırlı ayrı nodül Direct intracapsular spread: Kapsül içi yayılım Capsule absent but no invasion: Kapsül yok ama invazyon da yok Limited microscopic transcapsular invasion: Sınırlı mikroskopik transkapsüler invazyon Localized gross invasion, limited to mediastinum: Lokalize makroskopik invazyon, mediastenle sınırlı More extensive invasion, but limited to mediastinal fat: Daha geniş invazyon, ama mediastinal yağ dokuyla sınırlı Direct mediastinal pleural involvement or partial pericardial or vessel invasion: Direkt mediastinal plevra tutulumu, kısmi perikard veya damar invazyonu Direct penetration through visceral pleura, pericardium or vessels: Viseral plevra, perikard veya damarların direkt invazyonu Pleural nodules: Plevral nodüller Pericardial nodules: Perikardiyal nodüller Lymph node involvement: Lenf nodu tutulumu Nodules within lung parenchyma: Akciğer parankiminde nodüller Distant organ involvement: Uzak organ tutulumu