Beyin Metastazları Bulunan 78 Yaşında Kadın Hasta

Transkript

1 Clinical Chemistry 61: (2015) Klinik Vaka Çalışması Beyin Metastazları Bulunan 78 Yaşında Kadın Hasta Laura J. Tafe 1,2,3* ve Gregory J. Tsongalis 1,2,3 Patoloji Bölümü ve Norris Cotton Kanser Merkezi, Dartmouth-Hitchcock Tıp Merkezi, Lebanon, NH ve Dartmouth Geisel Tıp Fakültesi, Hanover, NH. * Yazarın iletişim adresi: Department of Pathology, Dartmouth-Hitchcock Medical Centre, One Medical Center Dr., Lebanon, NH E-posta laura.j.tafe@hitchcock.org. 2 Temmuz 2014 te alındı; 28 Ekim 2014 te kabul edildi. DOI: /clinchem American Association for Clinical Chemistry 4 İnsan genleri: EGFR, epidermal büyüme faktörü reseptörü; TP53, tümör proteini p53; ALK, anaplastik lenfoma reseptörü tirozin kinaz; KRAS, Kirsten sıçan sarkomu viral onkojen homoloğu; ERBB2, erb-b2 reseptörü tirozin kinaz 2; BRAF; B-Raf protoonkojen, serin/treonin kinaz. 5 Standart dışı kısaltmalar: TKI, tirozin kinaz inhibitörü; PFS, ilerleme görülmeyen yaşam süresi; NSCLC, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri. OLGUNUN TARİFİ Hiç sigara içmemiş 78 yaşında kadın hastaya 2011 yılında evre lllc düşük dereceli endometrioid tip endometriyal kanser tanısı konmuş, ameliyat edilmiş, ardından vajen güdüğü brakiterapisi ve adjuvan kemoterapi uygulanmıştır. Özgeçmişinde hipertiroidizm ve hipertansiyon öyküsü bulunmaktadır. Hasta 2013 yılında bulantı ve başın arka bölümünde ağrı yakınmaları ile başka bir hastaneye başvurmuştur. Bilgisayarlı beyin tomografisinde serebellar bir kitle saptanmış ve ileri tetkik ve tedavi için kurumumuza gönderilmiştir. Görüntüleme çalışmalarında ayrıca sol akciğer perihiler bölgede, yaklaşık 5 cm çapında, primer bronkojenik malignensi olduğu düşünülen bir kitle, karaciğer sağ lobunda, sınırları iyi belirlenemeyen, yaklaşık 3 cm çapında, primer ya da metastatik olabileceği değerlendirilen ikinci bir kitle ve torakolomber omurlarda çok sayıda sklerotik kemik metastazı bulunduğu belirlenmiştir. Metastatik lezyonları daha iyi değerlendirmek amacıyla beyin MRG incelemesi yapılmıştır. Sağ serebellar hemisferin iç ve alt bölümünde, 3 cm çapında, solid ve kistik bileşenleri olan ve dördüncü ventriküle belirgin bası uygulayan bir kitle belirlenmiştir. Sol oksipital lobda, kontrastlanan, 1.7 cm çapında bir kitle daha görülmüştür. Sağ serebellar kitle eksize edilmiş ve patolojik inceleme orta derecede diferansiye adenokarsinom şeklinde rapor edilmiştir. TTF-1 (tiroid transkripsiyon faktör 1) pozitif, PAX-8 negatif bulunduğundan akciğer kaynaklı bir adenokarsinom metastazı olduğu düşünülmüştür. HASTANIN TAKİBİ Ion AmpliSeq TM Cancer Hotspot Panel v2 kullanılarak hastanın tümörünün genotipi saptanmış ve ekzon 20 9-bp kesişiminde epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) 4 (c.2311_2312insgcgtggaca, p.d770_n771inssvd) ile tesadüfi bir tümör protein p53 (TP53) mutasyonu (c.403c>t, p.r135w) bulunduğu gösterilmiştir; genotipi doğrulamak için başka bir inceleme yapılmamıştır. YANITLANACAK SORULAR

2 1. Akciğer adenokarsinomlarının genotipinin belirlenmesinin tedavi seçimindeki rolü nedir? 2. Birincil ve ikincil direnç arasındaki farkı tanımlayın. 3. Akciğer adenokarsinomları için moleküler patoloji laboratuvarında hangi gen mutasyonları rutin inlelenmelidir? TARTIŞMA Akciğer kanserlerinde moleküler genotipleme günümüzde artık bakım standardıdır ve tedavi bu sürecin bulguları doğrultusunda kişiselleştirilmektedir. Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışma Derneği/Moleküler Patoloji Derneği/Amerikan Patologlar Birliği tarafından yayınlanan son kılavuzlarda adenokarsinom histolojisine sahip tüm tümörlerde (adenoskuamöz, adeno-küçük hücreli nöroendokrin ve kötü diferansiye olanlar da dahil) en azından EGFR ve anaplastik lenfoma reseptör tirozin kinaz (ALK) testlerinin yapılması önerilmektedir. Sıklığı >%1 olan EGFR mutasyonları rutin olarak incelenmelidir. En sık rastlanan EGFR mutasyonları reseptör kinaz bölgesini kodlayan ekzonlarda görülür. Bu mutasyonlar etkinleştirici ya da yönlendirici mutasyonlardır ve MAPK (mitojen ile aktive olmuş kinaz benzeri protein) ile PI3K/AKT (fosfatidilinozid-3-kinaz/protein kinaz B) yolaklarının aşağı akım etkinleştirilmesine yol açar. Literatürde duyarlaştırıcı ve direnç oluşturucu mutasyonlarla ilgili yeteri kadar bilgi varken, daha nadir görülen mutasyonlar hakkında pek veri yoktur. Bu da günlük uygulamalarında bu tür hastalarla karşılaşan hekimler için sorun oluşturmaktadır. Daha sık görülen EGFR ekzon 21 p.l858r nokta mutasyonu ve ekzon 19 çerçeve içi delesyonunun tersine (her ikisi de duyarlaştırıcı ya da direnç oluşturucu mutasyonlardır), EGFR ekzon 20 bağlanmaları genellikle tirozin kinaz inhibitörlerine (TKI) 5 yanıtın azalması ya da kaybolması ile karakterize birincil direnç ile birliktedir. Bir başka ekzon 20 mutasyonu olan p.t790m, etkinleştirici EGFR mutasyonu bulunan ve başlangıçta TKI tedavisine yanıt veren, sonra direnç geliştiren hastalarda bu değişikliğe neden olduğu iyi bilinen bir durumdur. EGFR ekzon arasında yer alan duyarlaştırıcı ve direnç oluşturucu mutasyonlardan en sık görülenler Tablo 1 de sıralanmıştır. Tablo 1. EGFR ekzon arasında yer alan, en sık görülen duyarlaştırıcı ve direnç oluşturucu mutasyonlardan bazıları. a EGFR Ekzonu Mutasyonlar 18 p.g719 p.e709 Duyarlaştırıcı Direnç Oluşturucu 19 Çerçeve içi silinmeler p.d761y 20 Nadir Eklenmeler, p.t790m p.q787r, 21 p.l858r, p.l861q b p.t854a, p.h870r a Massarelli ve arkadaşlarından uyarlanmıştır. b EGFR ekzon 21 p.l861q mutasyonu erlotinib ve gefitinibe dirençli gibi görünmektedir, ancak ikinci kuşak geri dönüşümsüz EGFR inhibitörü ile etkin bir şekilde durdurulabilmektedir. Akciğer adenokarsinomu bulunan hastaların %2-6 sında EGFR ekzon 20 eklenme mutasyonu görüldüğü bildirilmiştir. Bu mutasyon türü tüm EGFR mutasyonları içerisinde üçüncü en sık rastlanan türdür (%5-11) ve diğer EGFR mutasyonları gibi hiç sigara kullanmayanlarda saptanır. Bunlar ekzonun proksimal bölgesindeki kodonları etkileyen heterojen çerçeve içi eklenmelerdir; yukarı doğru 20 farklı eklenme bildirilmiştir. Eklenme mutasyonları C sarmalından sonraki N lobunda görülmektedir; bu bölge EGFR tirozin kinaz katalitik aktivitesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bir çalışmada bazı mutasyonların doğrudan ilaç bağlanma cebini etkilediği, bazılarınınsa ilaca bağlanma afinitesini azalttığı lehine veriler elde elde edilmiştir. Bu hastalarda erlotinibe yanıtın değişken olması bu heterojenite ile ilişkili olabilir. İleri evre (evre IV ya da nüks) akciğer kanseri bulunan ve ortalama 30 izlenen 839 hasta ile yapılan bir çalışmada ekzon 20 eklenme mutasyonu bulunan 25 hastanın ortalama yaşam süresi 16.5 ay olarak bulunmuştur. Bu süre daha sık görülen EGFR mutasyonları bulunan hastalardan daha

3 kısadır (ortalama 33.0 ay, p=0.06), ancak hiç EGFR mutasyonu olmayanlarla benzerdir (ortalama 20.0 ay, p=0.60). Bu hastaların sekizi erlotinib almıştır ve görüntüleme çalışması yapılanların hiçbirinde yanıt gözlenmemiştir. Birkaç adet ikinci sıra TKI klinik çalışmalarda denenmektedir. Afatinib ERBB reseptör tirozin kinaz ailesinin tüm üyelerinin güçlü ve geri dönüşümsüz bir inhibitörüdür. EGFR nin katalitik alanındaki sistin 797 ye kovalan olarak bağlanarak ATP bağlanmasını engellemektedir. Tümör modellerinde birinci sıra TKI tedavisine direnç geliştiren EGFR p.l858r/p.t790m ikili mutasyonunda etkili olduğu gösterilmiştir. Ardından, afatinibin etkinliği ve güvenilirliği LUX- Lung programı olarak adlandırılan çok sayıda klinik çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışmaların büyük bölümü gefitinib/erlotinib tedavisine direnç geliştiren ileri evre akciğer kanseri olguları üzerine odaklanmıştır. LUX-Lung 2, 3 ve 6 numaralı olanlarında nadir görülen EGFR mutasyonları bulunan 75 hasta afatinib ile tedavi edilmiştir. Bağımsız bir gözden geçirme nadir görülen EGFR mutasyonlarını üç gruba ayırmıştır; p.t790m (n=14), ekzon 20 eklenmeleri (n=23) ve tüm diğer mutasyonlar (n=38). Ekzon 20 eklenmesi görülenlerle [ilerlemesiz yaşam süresi (PFS) ortalama 2.7 ay] p.t790m mutasyonu bulunanlarda (ortalama PFS 2.9 ay) yanıt oranı düşüktür, ancak bazı hastalarda kalıcı yarar sağlanmıştır. Afatinib başka bazı nadir görülen p.g719x ve p.l861q gibi mutasyonlarda da sık görülen mutasyonlara benzer yanıt oranı ve süresi sağlamıştır. Ekzon 20 mutasyonlarının diğer geri dönüşümsüz EGFR inhibitörlerine (neratinib ve PF ) yanıt oranı da benzer şekilde düşüktür. Dolayısıyla, tedavi yaklaşımlarının ekzon 20 mutasyonlarına göre kişiselleştirilmesine gereksinim vardır. Şu anda EGFR ekzon 20 mutasyonu bulunan küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (NSCLC) hastalarında AUY9222 [ısı şoku proteini 90 (HSP90) inhibitörü] ile yürütülmekte olan bir faz ll çalışması vardır. Bu ilaç onkojenik yolaklarda yer alan proteinlerin proteazom aracılı parçalanmasını tetikler. EGFR p.t790m tümörleri için kullanılan ve mevcut EGFR inhibitörlerinden farklı yapıdaki yeni seçenekler ya da bileşim tedavileri ekzon 20 mutasyonları için de uygun olabilir. EGFR ekzon 20 eklenme mutasyonları akciğer adenokarsinomları için KRAS (Kirsten sıçan sarkom viral onkojen homologu), ERBB2 (erb-b2 reseptör tirozin kinaz), BRAF (B-Raf protoonkojen, serin treonin kinaz) ve ALK füzyonları gibi diğer bütün bilinen onkojen mutasyonlardan farklıdır. Bu eklenmelerin bulunduğu hastalar sık kullanılan gefitinib ve erlotinib gibi ilk sıra TKI tedavilerine birincil direnç gösterir ve afatinib gibi ikinci sıra TKI tedavilerine düşük ya da sınırlı (olasılıkla eklenme geçişine bağlı olarak) yanıt verir. Bu olguda cerrahi yatak ve oksipital kitle tüm beyin radyoterapisi yerine radyocerrahi ile tedavi edilmiştir. Bizim kurumumuz dışındaki bir medikal onkolog başlangıçta altı kür pemetreksed uygulamıştır. Beş ay sonra yeni bir beyin metastazı görülmemesine rağmen sistemik hastalığında belirgin bir gerileme olmadığından başka bir kemoterapötik ajana geçilmiştir. EGFR ekzon 20 eklenme mutasyonlarını hedefleyen tedaviler halen araştırma aşamasındadır. Bizim laboratuvarımızda kullanılan AmpliSeq TM Cancer Hotspot panel v2 gibi analizler daha nadir görülen EGFR mutasyonlarının da saptanmasını sağlayarak doğrudan tedavinin yönlendirilmesini ve hastanın klinik çalışmalara dahil edilmesini mümkün kılacaktır. HATIRLANACAK HUSUSLAR EGFR aktive edici mutasyonları bulunan tüm akciğer kanseri olguları TKI tedavisine aynı yanıtı vermez; duyarlaştırıcı ya da birincil veya ikincil direnç oluşturucu mutasyonlar vardır. Dolayısıyla tümör genotipinin belirlenmesi tedavinin seçilmesinde önem taşır. Akciğer kanserlerinde EGFR mutasyonlarının ve ALK yeniden düzenlemelerinin rutin olarak incelenmesine yönelik öneriler vardır. Başlangıçta TKI tedavisine yanıt veren tümörlerde genellikle p.t790m mutasyonunun mekanizması gibi ikincil direnç gelişir; bu direncin üstesinden gelmek üzere klinik çalışmalarda ikinci nesil TKI tedavileri ve tedavi bileşimleri değerlendirilmektedir. Yeni kuşak gen sıralama panelleri gibi mutasyon analizleri daha nadir EGFR mutasyonlarını saptamak için kullanılabilir; böylece doğrudan tedavinin yönlendirilmesi ve hastanın klinik çalışmalara dahil edilmesi mümkün olabilir.

4 Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay. Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası Çıkar Çatışması Beyan Formu nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları: İstihdam veya Yöneticilik: L. J. Tafe, Dartmouth Hitchcock Medical Center. Danışmanlık: Bildirilmemiştir. Hissedarlık: Bildirilmemiştir. Onursal Ücretler: Bildirilmemiştir. Araştırma Desteği: Bildirilmemiştir. Uzman Tanıklığı: Bildirilmemiştir. Patentler: Bildirilmemiştir. Referanslar 1. Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB, Chitale DA, Dacic S, Giaccone G, et al. College of American Pathologists International Association for the Study of Lung Cancer and Association for Molecular Pathology. Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: guideline from the Col- lege of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. J Mol Diagn 2013;15: Sasaki H, Endo K, Takada M, Kawahara M, Kitahara N, Tanaka H, et al. EGFR exon 20 insertion mutation in Japanese lung cancer. Lung Cancer 2007;58: Massarelli E, Johnson FM, Erickson HS, Wistuba II, Papadimitrakopoulou V. Uncom- mon epidermal growth factor receptor mutations in nonsmall cell lung cancer and their mechanisms of EGFR tyrosine kinase inhibitors sensitivity and resistance. Lung Cancer 2013;80: ArcilaME,NafaK,ChaftJE,RekhtmanN,LauC,Reva BA,etal.EGFRexon20insertion mutations in lung adenocarcinomas: prevalence, molecular heterogeneity, and clini- copathologic characteristics. Mol Cancer Ther 2013;12: Oxnard GR, Lo PC, Nishino M, Dahlberg SE, Lindeman NI, Butaney M, et al. Natural history and molecular characteristics of lung cancers harboring EGFR exon 20 inser- tions. J Thorac Oncol 2013;8: PanY,ZhangY,LiY,HuH,WangL,LiH,etal.Prevalenc e,clinicopathologiccharacter- istics, and molecular associations of EGFR exon 20 insertion mutations in East Asian patients with lung adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 21(Suppl 4):S Yasuda H, Park E, Yun CH, Sng NJ, Lucena- Araujo AR, Yeo WL, et al. Structural, biochemical, and clinical characterization of epidermal growth factor receptor (EGFR) exon 20 insertion mutations in lung cancer. Sci Transl Med 2013;5:216ra Chen X, Zhu Q, Zhu L, Pei D, Liu Y, Yin Y, et al. Clinical perspective of afatinib in non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2013;81: Yang JCH, Sequist LV, Geater SL, Tsai CM, Mok T Schuler MH, et al. Activity of afatinib in uncommon epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations: findings from three prospective trials of afatinib in EGFR mutation-positive lung cancer. Oral session presented at: the World Congress on Lung Cancer; 2013 Oct 27 31; Sydney, Australia. 10. Yasuda H, Kobayashi S, Costa DB. EGFR exon 20 insertion mutations in non-small-cell lung cancer: preclinical data and clinical implications. Lancet Oncol 2012;13:e23 31.

5 Yorum Geoffrey R. Oxnard * Lowe Torakal Onkoloji Merkezi, Dana-Farber Kanser Enstitüsü, Boston, MA * Yazarın iletişim bilgileri: Dana-Farber Cancer Institute, 450 Brookline Ave, Boston, MA Faks ; e-posta geoffrey_oxnard@dfci.harvard.edu. 13 Ocak 2015 te alındı; 13 Ocak 2015 te kabul edildi. DOI: /clinchem American Association for Clinical Chemistry Tümör genotipinin belirlenmesi ileri evre NSCLC olgularının tedavisinde temel bir bileşen haline gelmiştir ve diğer kanser türleri için de gittikçe önem kazanmaktadır. Tafe ve Tsongalis tarafından sunulan bu olgu ise genotipe göre yönlendirilen tedavinin sınırlılıklarının altını çizmektedir. Tüm genotipler mevcut yönlendirilmiş tedavilere yanıt vermemektedir. EGFR mutasyonu ya da ALK yeniden düzenlenmesi bulunan NSCLC olgularında görülen dramatik yanıtlar üzerine odaklanmak yanıltıcı olabilir. Tedaviden beklenen yanıtın elde edilememesi çabaların boşa gitmesi anlamına gelir. ERBB ailesine dahil iki kinazda ekzon 20 üzerine eklenmeler görülebilir. Bunlar EGFR ve ERBB2 dir. Bu mutasyonlara sahip NSCLC olguları hiç sigara içmemiş olanlarda daha yaygın görülür. Bu hastaların yönlendirilmiş tedavilerden daha fazla yarar görmesi beklenir. Bu genotiplere sahip NSCLC olgularında yönlendirilmiş tedavi ile yanıt elde edildiğine dair tek tük yayınlar bulunmaktaysa da, kanıtlanmış bir etkinlikten bahsedilemez; dolayısıyla standart tedavi hala sitotoksik kemoterapidir. ABD de EGFR veya ERBB2 ekzon 20 eklentileri bulunan NSCLC olguları neredeyse mezotelyom (nadir görülen, ancak üzerinde oldukça fazla çalışma yapılmış bir hastalık) kadar sıktır. Ancak rutin olarak incelenen bir durum olmadığından sıklığı göründüğünden daha fazla olabilir. Bu bulmacada Tafe ve Tsongalis tarafından kullanılan yeni nesil sıralama paneli anahtar bir öneme sahip gibi görünmektedir. Bu panellerle nadir genotiplere sahip hastalar belirlenerek onların dahil edildiği klinik çalışmalar yürütülmesi mümkün hale gelir. Paralel olarak ilaç endüstrisinin de bu genotipler üzerine etkili olan yeni ajanlar keşfetmesine ihtiyaç vardır. Bu süreç işlemeye başlamıştır: kısa bir süre önce Yasuda ve arkadaşları EGFR ekzon 20 eklenmesinin kristal yapısını ortaya çıkarmışlardır. Bu aşama seçici küçük bir molekül inhibitörünü belirlemenin ilk basamağıdır. Bu tür çabaların bir arada muhtaç hastalara uygulanacak etkin yönlendirilmiş tedavilere yönelik klinik çalışmalara zemin oluşturacağı umudundayım. Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay. Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası Çıkar Çatışması Beyan Formu nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları: İstihdam veya Yöneticilik: Bildirilmemiştir. Danışmanlık: G. R. Oxnard. Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Clovis, Genentech ve Novartis. Hissedarlık: Bildirilmemiştir. Onursal Ücretler: Bildirilmemiştir.

6 Araştırma Desteği: Bildirilmemiştir. Uzman Tanıklığı: Bildirilmemiştir. Patentler: Bildirilmemiştir. Referans 1. YasudaH,ParkE,YunCH,SngNJ,Lucena-AraujoAR,YeoWL,etal.Structural,biochem- ical, and clinical characterization of epidermal growth factor receptor (EGFR) exon 20 insertion mutations in lung cancer. Sci Transl Med 2013;5:216ra177. Yorum Lynette M. Sholl* Brigham ve Kadın Hastanesi ve Harvard Tıp Fakültesi, Patoloji Bölümü, Boston, MA. Yazarın iletişim bilgileri: Brigham and Women s Hospital, 75 Francis St., Boston, MA Faks ; e-posta lmsholl@partners.org. 17 Aralık 2014 te alındı; 22 Aralık 2014 te kabul edildi. DOI: /clinchem American Association for Clinical Chemistry Son on yılda duyarlılaştırıcı EGFR mutasyonları bulunan akciğer adenokarsinomlu hastalarda tirozin kinaz inhibitörlerinin sitotoksik kemoterapiden daha etkili olduğunu gösteren çok sayıda, ileriye dönük, büyük ölçekli, randomize çalışma yayınlanmıştır. Ancak, vahşi tip EGFR bulunan hastalar TKI ile tedavi edildiğinde sonuç kötü olmaktadır. İleri evre akciğer adenokarsinomu bulunan hastalara EGFR mutasyon analizi yapılması günümüzde bütün klinik kılavuzlarda yer almaktadır. Tafe ve Tsongalis in olgularında görüldüğü gibi EGFR mutasyonlarının bir alt grubunda tirozin kinaz inhibitörlerine direnç oluşturan bir reseptör aktive olmaktadır. Bu durum nadir görülmekle birlikte onkologları standart tedavi tercihine ve hastaları klinik çalışma katılımına yönlendirmeleri açısından önemlidir. Geleneksel laboratuvar modellerinde tek bir gen veya değişken lokuslar incelendiğinden nadir görülen ekzon 20 eklenme mutasyonları atlanabilir. Gerçekte, akciğer adenokarsinomlarında en sık görülen EGFR ekzon 19 ve 21 mutasyonları, KRAS mutasyonları ve ALK yeniden düzenlemeleri gibi değişikliklerin öncelikli olarak bir sıralama modelinde incelenmesi tercih edilir. Daha nadir görülen mutasyonlar incelenmeden küçük biyopsi numunesi zaten tükenmiş olur. Ancak bu olguda kullanılan yeni nesil sıralama platformları bu dezavantajı ortadan kaldırmaktadır. Sınırlı miktarda dokuda nadir görülenler de dahil olmak üzere tümörün tüm mutasyon analizinin yapılması mümkün olmaktadır. Böyle bir platformla tesadüfen saptanan mutasyonlar (bu olgudaki TP53 mutasyonu gibi) mevcut tedavi kılavuzlarında bir değişiklik oluşturmasa bile, bireysel düzeyde hastalığın ve tedavi yanıtının daha iyi anlaşılmasına yardımcı olabilir.