Tek Akciğer Ventilasyonunda İki Farklı FiO2 Oranının Oksijenlenme ve Pulmoner Şanta Etkileri (*)

Transkript

1 Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002; 30: Tek Akciğer Ventilasyonunda İki Farklı FiO2 Oranının Oksijenlenme ve Pulmoner Şanta Etkileri (*) N. Mert ŞENTÜRK (**), Tülay ÖZKAN (**), Korkut ATALAN (***), Şükrü DİLEGE (****), Mehmet TUĞRUL (*****), Kamil PEMBECİ (*****) 2000 TARK da (Kuşadası) sözlü sunu olarak sunulmuştur. İ.Ü. İst. Tıp Fak. Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Uz. Dr. İ.Ü. İst. Tıp Fak. Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Tıpta Uz. Öğr. İ.Ü. İst. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Doç. Dr. İ.Ü. İst. Tıp Fak. Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Prof. Dr. ÖZET Tek akciğer ventilasyonu (TAV) sırasında, farklı ins-piratuar oksijen oranlarının (FiO2) oksijenlenme ve pulmoner şanta (Qs/Qt) olan etkileri torakotomi uygulanacak 26 hastanın dahil edildiği prospektif, rasgele bir klinik araştırmada araştırılmıştır. TAV na kadar FiO olacak şekilde O2/hava karışımı ve % isofluran ile sağlanan anestezi idamesi, TAV sıra-sında 20 şer dakika boyunca ya önce % 100 O2, sonra % 60 O2, ya da önce % 60 O2, sonra % 100 O2 ile uy-gulanmıştır (TAV100 ve TAV60). TAV öncesi, TAV60, TAV100 ve operasyon sonunda arter ve santral kateterden ven kanı gazı örnekleri alınarak gerekli parametreler kaydedilmiş ve Qs/Qt hesaplanmıştır. PaO2, TAV60 da diğer ölçümlere göre anlamlı olarak daha az bulunmuş (PaO2: TAV öncesi: 191.4±42.9; TAV60: 124.5±39.7; TAV100: 188±69.5; TAV sonrası: 190.4±40.1 mmhg; p<0.0001); Qs/Qt ise, hem TAV öl-çümleri ile diğer iki ölçüm arasında, hem de TAV sırasında (TAV60 ve TAV100 arasında) anlamlı farklı ol-muştur (Qs/Qt: TAV öncesi: 14.2±4.1; TAV60: 27.5±6.6; TAV100: 32±6.9; TAV sonrası: 14.3±3.4 %; p<0.0001). PaO2/FiO2 oranı, TAV60 da TAV100 e gö-re, anlamlı olarak yüksektir (sırasıyla 209.2±67.6 ve 188.0±69.5; p<0.01). FiO2 nin, TAV da % 100 e çıkarılması, oksijenlenme için olumlu olmakla beraber, şantı artırmaktadır. Yüksek FiO2 ye bağlı şant artışının ciddi sonuçlar do-ğurabileceği düşünülerek, FiO2 nin, ancak gerekirse % 100 e çıkarılması daha doğru olacaktır. Anahtar kelimeler: tek akciğer ventilasyonu, inspiratuar oksijen oranı, pulmoner şant, atelektazi SUMMARY Effects of two Different Inspiratory Oxygen Fractions on Oxygenation and Pulmonary Shunt During One-Lung-Ventilation

2 The effects of two different inspiratory oxygen fractions (FiO2) on oxygenation and pulmonary shunt fraction (Qs/Qt) during one-lung-ventilation (OLV) were compared in a prospective, randomized, clinical investigation. Following Ethical Committee approval and informed patient consent 26 patients undergoing thoracotomy were included. Anaesthesia was maintained with 60 % O2 in air and isoflurane % until OLV. During OLV, FiO2 of 100 % and 60 % was applied in alternating sequences of 20 minutes each in all patients (OLV100 and OLV60). Arterial and venous blood samples were drawn before OLV, at the end of OLV60 and OLV100, and after 20 minutes after OLV to record PaO2 and the necessary parameters to calculate Qs/Qt. PaO2 was found statistically lower in OLV60 (PaO2: Before-OLV: 191.4±42.9; OLV60: 124.5±39.7; OLV100: 188±69.5; After-OLV: 190.4±40,1 mmhg; p<0.0001); while there were significant differences between OLV and two-lung-ventilations measurements and also between OLV60 and OLV100 in Qs/Qt (Qs/Qt: Before-OLV: 14.2±4.1; OLV60: 27.5±6.6; OLV100: 32±6.9; After-OLV: 14.3±3.4 %; p<0.0001). PaO2/FiO2 ratio was significantly higher in OLV60 compared to OLV100 (209.2±67.6 vs 188.0±69.5; p<0.01). FiO2 of 100 % during OLV is associated with a better oxygenation, but also with an increase in Qs/Qt. Considering that the increase of shunt because of high FiO2 would lead to serious problems, it seems to be more rational to increase the FiO2 only following a clinical examination during OLV. GİRİŞ Key words: one-lung ventilation, inspiratory oxygen fraction, pulmonary shunt, atelectasis Tek akciğer ventilasyonu (TAV) sırasında, pulmo-ner şantın (Qs/Qt) artışı sonucu ortaya çıkan hipoksemi önemli bir sorundur. Bu nedenle, klasik bilgilere göre TAV nun başlamasıyla inspiratuar oksijen fraksiyonu (FiO2), % 100 e yükseltilmelidir (1,2). Bu yöntem ile, hem ventile edilen akciğerde alveol oksijenlenmesi daha iyi sağlanmakta, hem de bu akciğerde oluşan pulmoner vazodilatasyon ile daha uygun bir ventilasyon-perfüzyon eşleşmesine yol açıldığı kabul edilmektedir. Genel anestezi sırasında yüksek FiO2 kullanımının avantaj ve dezavantajlarını bildiren çeşitli çalışma-lar mevcuttur. Yüksek FiO2 nin absorbsiyon atelektazilerine yol açtığı da bilinmektedir (3). Bu bilgi, TAV sırasında, ventile edilen akciğerde zaten artmış olan atelektazi ihtimalinin daha da artabileceğini dü-şündürebilir. Rutin FiO2 yükseltilmesi uygulamasının, pulmoner şantta daha da fazla artışa yol açabileceği hipotezi ile planlanan bu prospektif, rasgele, çift kör klinik çalışmada, TAV sırasında % 100 ve 0.60 FiO2 oranlarının Qs/Qt, PaO2 ve PaO2/FiO2 oranına olan etkileri araştırılmıştır. Her hastada hem 0.60, hem de 1.0 FiO2 oranı kullanılarak kişisel farklılıkların gi-derilmesi sağlanmış; ayrıca TAV sırasında zamanla oluşabilecek değişiklikleri elimine etmek için de hastaların yarısında önce % 60 sonra % 100 O2 uy-gulanırken, diğer yarısı önce 1.0 sonra 0.6 FiO2 ile ventile edilmişlerdir.

3 MATERYEL ve METOD Etik Kurul izni ve hasta onayı ile, torakotomi uygulana-cak 26 hasta, çalışmaya alınmıştır. Renal yetersizlik (kreatinin>1.5 mg/dl), veya karaciğer yetersizliği (SGOT veya SGPT> 40 U/L) veya belgelenmiş ya da preoperatif muayenede tesbit edilmiş kalp hastalığı olan vakalar çalış-ma dışı bırakılmışlardır. Ayrıca TAV sırasında, puls oksi-metrede görülen oksijen satürasyonunun % 90 altına düş-tüğü (ve bu nedenle ek tedbirlere başvurulan) vakaların çalışma dışı bırakılması planlanmıştır. Tüm hastaların preoperatif solunum testi sonuçları (FEV1: 1. saniye zorlu ekspiratuar volüm; FVC: zorlu vital kapasite ve FEV1/FVC) kaydedilmiştir. Ameliyathaneye alınan hastalarda ameliyat edilecek tarafın aksi tarafında el üstünden periferik damar yolu açı-larak kristalloid infüzyonuna (10 ml/kg) başlanmıştır. EKG, SpO2 ve ameliyat edilecek tarafın aksi tarafında radyal arterden takılan 20 G kanül ile invazif arter kan ba-sıncı monitorizasyonlarını takiben (Horizon XL, Mennen Medicals, Israel), 3 µg/kg fentanil, 2-3 mg/kg propofol ve 0.1 mg/kg vekuronyum ile anestezi indüksiyonu uygulanmıştır. Hastalar 37 (kadın hastalar) veya 39 (erkek hastalar) F çift lumenli tüp (Mallincrodt, USA) ile entübe edilmişlerdir; tüm vakalarda sol bronşiyal lümenli tüp kulla-nılmıştır. Tüpün lokalizasyonunun doğruluğu, hem supin pozisyonda hem de hasta lateral dekübitus pozisyonuna döndürüldükten sonra, önce oskültasyon, sonra da fibe-roptik bronkoskopi ile doğrulanmıştır. Ameliyat edilecek taraftaki v. subklavia dan multilümen kateter gönderilmiştir. Anestezi idamesinde tüm hastalarda TAV a kadar FiO2 0.6 olacak şekilde O2/hava karışımı ve % isofluran kullanılmıştır. TAV başlamasıyla hastaların ya-rısında % 100 O2 e geçilmiş; hastalar 20 dakika bu şekil-de ventile edildikten sonra, FiO a düşürülmüş; ventilasyon en az 20 dakika bu şekilde devam ettirilmiştir. Hastaların diğer yarısında ise, FiO2 sıralaması ters olacak şekilde (önce 20 dakika süre ile FiO2=0.60; sonra FiO2=1.0) ventilasyon uygulanmıştır. Hangi sıralamanın uygulanacağı, mühürlü zarf yöntemiyle belirlenmiş; uygulayıcı, o andaki FiO2 ye kör bırakılmıştır. TAV sonrası, FiO2 tekrar 0.60 olarak devam edilmiştir. Hastalar volüm kontrollü ventilasyon ile ventile edilmişler (Servo 90 C, Siemens, Stockholm, Sweden); dakika frekansı 12 olarak ayarlanmış, tidal volüm ETCO mmhg olacak şe-kilde uygulanmıştır. Bu ventilasyon parametreleri, TAV sırasında da değiştirilmemiştir. Ameliyat boyunca hastalara 20 dakikada bir 0.02 mg/kg vekuronyum ve, kalp tepe atımı veya sistolik arter kan basıncı değerlerinin giriş değerinin % 20 si üstüne çıktığı zamanlarda 2 µg/kg fentanil uygulanmıştır. Hastaların, operasyon sonunda, ekstü-be edilmeleri planlanmış; ancak klinik duruma göre entü-be olarak da Yoğun Bakım Ünitesi ne gönderilebilecekleri öngörülmüştür. Tüm hastalardan, TAV öncesi çift akciğer ventilasyonu sırasında, (TAV öncesi), TAV sırasındaki iki ayrı FiO2 ile 20 dakika ventile edildikten sonra (TAV60 ve TAV100), ve TAV sonrası (TAV sonrası) arter ve santral kateterin distal ucundan ven kanı gazı örnekleri alınıştır. Distal uç-tan alınan kangazı örneği, daha önceki çeşitli çalışmalarda da görüldüğü şekilde, mikst ven kanı gazı örneği ile özdeş kabul edilerek (4,5), standart formüller ile intrapulmoner şant (Qs/Qt) hesaplanmıştır. Her dört dönemdeki, PaO2, PaCO2, havayolu basınçları (tepe [Ptepe] ve ortalama [Porta]) ve Qs/Qt değerleri kaydedilmiştir. Ayrıca TAV60 ve TAV100 sırasındaki PaO2/FiO2 oranları da (Horovitz oranı) belirlenmiştir.

4 İstatistiksel değerlendirmede, PaO2 ve Qs/Qt değerleri için tekrarlanan ölçümler ANOVA uygulanmış; anlamlı sonuç çıkması halinde ileri test olarak Tukey testine baş-vurulmuştur. PaO2/FiO2 (Horovitz) oranı karşılaştırma-sında paired t ve T60-T100 ve T100-T60 sıralamalarının karşılaştırmasında ise Student s t testleri kullanılmış; p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Hastaların demografik bulguları, preoperatif solu-num fonksiyon testi sonuçları, yapılan ameliyat, ameliyat ve TAV süreleri, Tablo I de, toplu halde ve TAV daki FiO2 uygulaması sırasına göre ayrılarak verilmiştir. % 60-% 100 sırası ile ventile edilen has-talarla, % 100-% 60 sırası ile ventile edilen hastalar arasında anlamlı fark bulunmamaktadır. Tablo II de ise, her dört ölçüm zamanında elde edi-len PaO2, PaCO2, havayolu basınçları ve Qs/Qt de-ğerleri görülmektedir. PaO2, yalnızca TAV60 da diğer ölçümlere göre anlamlı olarak daha azdır (p<0.0001; diğer üç ölçüm zamanı ile karşılaştırıldı-ğında her biri ile p<0.001) Qs/Qt ölçümlerinde de ileri derecede anlamlı farklılık görülmüş (p<0.0001); ileri testlerde TAV sırasındaki ölçümlerin TAV öncesi ve sonrasına göre anlamlı olarak yüksek bulunmasının ötesinde, TAV sırasında da, TAV 100 de T60 dan daha yüksek bulunmuştur (bütün karşılaştırmalarda: p<0.001). PaCO2 değer-lerinde zamanlar arasında fark bulunmazken, hava-yolu basınçları TAV sırasında anlamlı olarak artıp, TAV sonrasında TAV öncesine yakın değerlere geri dönmüştür. Bu bulgularda da, TAV sırasındaki sıralama, an-lamlı bir fark doğurmamıştır (Tablo III). 26 hastanın tamamında (% 100), TAV a geçişle, Qs/Qt (FiO2 ne olursa olsun) artmıştır. TAV sırasın-da, 26 hastanın 24 ünde (% 92), Qs/Qt, FiO2 1.0 iken, FiO a göre daha fazla bulunmuştur. Bu değer, TAV sonunda, bütün hastalarda tekrar azal-mıştır. TAV 60 ile TAV 100 arasında, PaO2/FiO2 oranları karşılaştırıldığında da, T60 ın anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuştur (sırasıyla 209.2±67.6 ve 188.0±69.5; p<0.01). TARTIŞMA TAV da FiO iken, hiçbir hastada SpO2 de-ğeri % 90 nin altına düşmemiştir. Bu çalışmada, FiO2 nin, TAV başlar başlamaz rutin olarak % 100 e çıkarılmasının, oksijenlenme için olumlu olmakla beraber, şantı arttırmak gibi önemli bir sakıncası da olduğu gösterilmiştir. TAV sırasında, pulmoner şantın artışına bağlı hi-poksemi ihtimali, TAV ın halen en önemli istenme-yen sonucunu oluşturmaktadır. Bunun önlenmesi için, klasik olarak önerilen yöntemlerin başında, FiO2 nin 1.0 e çıkarılması gelmektedir. Böylece ventile edilen akciğere yüksek oranda sunulan oksijen ile hem olası bir hipoksemiye karşı bir tedbir alınmakta, hem

5 de ventile edilen akciğerde beklenen pulmoner vazodilatasyon ile hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon yanıtının güçlendirileceği kabul edilmektedir. CPAP, PEEP veya CPAP +PEEP gibi uygulamaların ancak FiO2 nin 1.0 e çıkarılmasının yeterli olmadığı durumlarda gündeme getirilmesi önerilmektedir (1,2). Öte yandan, TAV sırasında ventile edilen akciğerde, atelektazi oluşması ihtimalinin yüksek olduğu unu-tulmamalıdır (6). Diyafragmanın alttan, cerrahi ma-nipülasyonun ise yukarıdan yaptığı fiziksel basınç-lar, bu atelektazilerin oluşumunda önemli bir etken-dir. Bunun yanısıra, kimi zaman TAV sırasında olu-şabilen yüksek havayolu basınçlarının önlenebilmesi için anesteziyologlar, tidal volümü ve bazen de dakika volümünü azaltma yolunu tercih etmektedirler. Havayolu basıncını düşürmek amacıyla tidal volümde oluşan bu azalma da, atelektazi oluşumu ihtimalini arttırmaktadır. FiO2 nin TAV sırasında 1.0 e çıkarılması, artmış kompresyon atelektazisi ihtimaline, absorbsiyon atelektazisi ihtimalini de eklemektedir. Genel anes-tezi sırasında atelektazi oluşumunda bu iki mekanizmanın oynadığı önemli rol, Joyce ve ark. (7) tarafın-dan bildirilmiş; ancak hangisinin daha önemli oldu-ğunu belirleyecek çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmiştir. Rothen ve ark. (3), bilgisayarlı tomografi bulguları ile destekledikleri çalışmalarında, sadece preoksi-jenlenme sırasında verilen % 100 O2 ile bile, ab-sorbsiyon atelektazileri oluşabildiğini göstermişler-dir. Genel anestezi indüksiyonu ile ortaya çıkan fonksiyonel rezidüel kapasite azalmasına bağlı ola-rak, atelektazi oluşma ihtimali zaten artmaktadır. Bu atelektazilerin re-ekspansiyonu sonrasında atelektazilerin tekrar oluşumuna, FiO2 nin 1.0 olduğu has-talarda, 0.40 FiO2 ye göre çok daha çabuk rastlanmaktadır (8). Çalışmamızda, TAV sırasında en az 20 dakika süre ile % 60 O2 ile ventile edilmiş hiçbir hastada, SpO2 nin % 90 altına düşmemesi de dikkat çekicidir. Preoperatif solunum fonksiyon testlerinde, ak-ciğer fonksiyonları göreceli olarak kısıtlanmış has-taların (FEV1 ve/veya FVC<% 60) da çalışma dışı bırakılmamış oldukları unutulmamalıdır. PaO2/FiO2 oranı ( Horovitz oranı) karşılaştırmala-rında, TAV 60 ve TAV 100 arasında ortaya çıkan anlamlı fark da, FiO2 nin 1.0 olduğu sırada atelekta-zi oluşumunun arttığını düşündürmektedir. Bu bul-gu, yüksek FiO2 uygulanması sonucu ventile edilen akciğerde pulmoner vazodilatasyon sağlanacağı ve böylece daha uygun bir ventilasyon-perfüzyon eşleşmesinin ortaya çıkabileceği yolundaki klasik bilgi (2) ile çelişmektedir. Bu şekilde bir pulmoner vazodilatasyon oluşsa bile, yüksek FiO2 sonucu olu-şan atelektaziler nedeniyle, yine de bir ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu oluşmaktadır: FiO ile ise, pulmoner vazodilatasyon muhtemelen daha az belirgin olmakta, ancak daha az şant oluşumu ve daha uygun bir ventilasyon-perfüzyon eşlenmesi or-taya çıkmaktadır. Buna karşın, absorbsiyon atelektazisi ile ilgili çalış-malarda, bu atelektazilerin açılabilmesi için, rec-ruitment (tekrar kazanma) manevrası adı da veri-len, çok yüksek transmural basınçların gerektiği bil-dirilmektedir (9). Bu atelektaziler, 40 cm H2O basın-cın belirli bir süre uygulanması ile açılabilmektedir-ler (3,8). Çalışmamızda iki FiO2 uygulaması arasında böyle bir manevra uygulanmamıştır. Bu nedenle, şant oranları arasında çıkan farkın, atelektazi

6 dışın-da bir nedene bağlı olabileceği de düşünülebilir. An-cak farklı FiO2 oranları dışında, şant değişimi yara-tacak hiçbir değişkenin bulunmaması, absorbsiyon atelektazisi oluşumunun etken olabileceği fikrini desteklemektedir. Bulgularımızın atelektaziye bağlı olduğu hipotezinin kesinlikle sınanmasının tek yolu ise, TAV sırasında -atelektazi ile ilgili diğer çalış-malarda olduğu gibi- bilgisayarlı tomografi uygulanabilmesidir. Çalışmamızda böyle bir yöntem uy-gulanamamıştır. Bu durumda, yüksek FiO2 nin şant oranını yükseltmesi ile ilgili olarak, TAV uygulamasının kendine özgü özellikleri (yüksek ventilas-yon basınçları; artmış kompresyon atelektazisi ihtimali; ventile edilen akciğerde farklı ventilasyon/perfüzyon eşleşmesine sahip alanların varlığı gibi) de düşünülmelidir. Öte yandan, çalışmamızda, TAV sırasında, 1.0 ve 0.60 FiO2 değerleri arasında, anlamlı PaO2 farkı bu-lunduğu da gözardı edilmemelidir. Bu fark, TAV sırasında oluşması muhtemel bir hipoksemiye karşı bir güvenlik aralığı oluşturmaktadır. Ayrıca, Joyce ve ark. (10), koroner cerrahi uygulanan hastalarda yaptıkları çalışmada, perioperatif pulmoner kollapsda absorbsiyon atelektazisinin rolünün anlamlı derecede önemli olmadığını bildirmişlerdir. Bunun yanı-sıra, Akça ve ark. (11), kolon rezeksiyonu esnasında ve sonrasında uygulanan 0.30 ve 0.80 lik FiO2 oranları arasında atelektazi ve alveoler gaz değişimini etkileyecek bir fark bulmadıklarını bildirmişlerdir. Yüksek FiO2 nin avantajlı ve dezavantajlı sonuçla-rını gösteren bu referanslar da dikkate alınarak bulgularımız değerlendirildiğinde edindiğimiz çıkarım, FiO2 nin yükseltilmesinden önce, hastanın TAV sırasında arter oksijenlenme yanıtının daha düşük FiO2 ile değerlendirilmesi yönündedir. Ayrıca, kla-sik bilgilere göre, ancak FiO2 yükseltilmesinden da-ha sonra sözkonusu olan CPAP ve/veya PEEP gibi uygulamaların TAV sırasındaki öncelikleri de yeni çalışmalarda araştırılmalıdır. Literatürde, TAV sırasında düşük FiO2 (0.30) uy-gulanmak durumunda kalınan bir vaka bildirilmiştir. Bu hastada, bleomisin kullanımı nedeni ile, FiO2 yükseltilmemiş; olası bir hipoksemiye karşı, opere edilen tarafa uygulanan CPAP ile tedbir alınmştır (12). Çalışmamızda, hastalara pulmoner kateter takılma-mış, Qs/Qt, santral ven kateterinin distal ucundan alınan kan örneği ile hesaplanmıştır. Berridge ve ark. (4), santral ven oksijen satürasyonunun, mikst ven satürasyonu hakkında kabul edilebilir bir bilgi sağlayabileceğini bildirmişler; Garutti ve ark. da (5) TAV sırasında torasik epidural kateterin oksijenlenme ve Qs/Qt de ortaya çıkarttığı değişiklikler ile il-gili yaptıkları çalışmada, Qs/Qt ı bu yöntem ile he-saplamışlardır. Bu uygulamanın kabul edilebilirliği, çeşitli hasta gruplarında farklı ven kanı gazı örneklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, Turnaoğlu ve ark. (13) tarafından da doğrulanmıştır. Ayrıca çalış-mamızda, bütün hastalara her iki FiO2 oranının da uygulanması nedeniyle, hastaların kendi kendilerinin kontrolü olmaları, hata olasılığını dengelemektedir. TAV sırasında, oksijenlenmenin zamanla iyileştiği yolunda bilgiler mevcuttur (14). Bu bilgiye dayana-rak, TAV sırasında ikinci 20 dakika ölçümlerinin ilk 20 dakika ölçümlerine göre daha yüksek PaO2 de-ğerleri gösterebileceği düşünülebilir. Bunu test etmek amacıyla, farklı sıra ile ventile edilen hastalar (TAV60-TAV100 sıralaması ile T100-T60 sıralaması) ayrı ayrı da değerlendirilmiştir. İki sıra arasın-da fark bulunmaması, çalışmamızdaki sonuçların TAV esnasındaki ventilasyon sıralamasından etkilenmediğini düşündürmüştür.

7 Sonuç olarak, TAV sırasında, FiO2 nin TAV başla-masıyla 1.0 e yükseltilmesinin, - oksijenlenme için olumlu gözükmesine rağmen- muhtemelen absorbsiyon atelektazisine bağlı olarak şantın artması gibi önemli sakıncaları da olabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle, TAV da FiO2 düzeyinin de, hastaların arter oksijenlenmesine göre değerlendirilip belirlenmesi daha uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1. Morgan GE, Mikhail GS: Clinical Anesthesiology 2nd Ed., Appleton & Lange, Stamford, Conneticut, 1996; p Youngberg JA, Lake CL, Roizen MF, Wilson RS: Cardiac, vascular and thoracic anesthesia: 1st Ed., Churchill Livingstone, Pennsylvania 2000; p Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Reber A, Hedenstierna G: Prevention of atelectasis during general anesthesia. Lancet, 1995; 345(8692): Berridge JC: Influence of cardiac output on the correlation between mixed venous and central oxygen saturation. Br J Anaesth 1992; 69: Garutti I, Quintana B, Olmedilla L, Cruz A, Barranco M, delucas EG: Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined versus general anesthesia. Anesth Analg 199; 88: Benumof JL: Anesthesia for thoracic surgery 2nd Ed., WB Saunders Company, Philadelphia 1995; p Joyce CJ, Baker AB: What is the role of absorption atelectasis in the genesis of the perioperative pulmonary collapse? Anaesth Intensive Care 1995; 23 (6): Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Högman M, Hedenstierna G: Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpantion manewer during general anesthesia. Anesthesiology 1995; 82: Joyce CJ, Baker AB, Chartres S: Influence of inspired nitrogen concentration during anaesthesia for coronary artery by-pass grafting on postoperative atelectasis. Br J Anaesth 1995; 75: Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, Panigada M, Carrieri F, Riva E, Lissoni A, Gattinoni L: Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3): Akça O, Podolsky A, Eisenhuber E, Panzer O, Hetz H, Lampl K, Lackner FX, Wittmann K, Grabenwoeger F, Kurz A, Schultz AM, Negishi C, Sessler DI: Comparable postoperative pulmonary atelectasis in patients given 30 % or 80 % oxygen during and 2 hours after colon resection. Anesthesiology 1999; 91(4): Hughes AS, Benumof JL: Operative lung continuous positive airway pressure to minimize FiO2 during one-lung ventilation. Anesth Analg 1990; 71: Turnaoğlu S, Tuğrul M, Çamcı E, Çakar N, Akıncı Ö, Ergin P: Clinical applicability of the substitution of mixed venous oxygen saturation by central venous saturation. J Cardiothor Vasc Anesth 2001; 15: Ishikawa S: Oxygenation may improve with time during one-lung ventilation.anesth Analg 1999; 89(1):258-9.