Kardiyo-Respiratuar Monitörizasyon ve Taşınabilir Uyku Kayıt Sistemleri

Transkript

1 TUTD 16. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Programına Hazırlık Kursu 6-10 MART 2013, Belek-ANTALYA Kardiyo-Respiratuar Monitörizasyon ve Taşınabilir Uyku Kayıt Sistemleri Doç.Dr.Sadık ARDIÇ Acıbadem Ankara Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve Uyku Bozuklukları Kliniği Oran-Ankara

2 Uyku Hastalarında Tanı Yöntemleri o Klinik Tanı o Anketler o Radyolojik Tanı(Uykuya Bağlı Solunum Hast.) o Endoskopik Tanı (Üst solunum Yolu) o Yardımcı Tanı Yöntemleri o Polisomnografi o TaşınabilirUyku Kayıt Sistemleri

3 Uyku Kayıt Cihazları Sınıflaması (1994, 2003, 2005,2007,2011) o Grup 1: Standart full PSG (teknisyen takipli) o Grup 2: Uyku laboratuarı dışında full PSG = Evde PSG o Grup 3: En az 4 tane kardiyopulmoner değişkenlerin kayıdı o Grup 4: Bir veya iki parametre kayıdı yapan cihazlar 1.

4 Uyku Kayıt Cihazları Sınıflaması (1994 / 2003, 2005,2007,2011) o Grup 1: Standart full Polisomnografi (teknisyen takipli) uyku hastalıkları tanısında altın standarttır. o Bu cihazlarla yapılan tanı ve tedavide hata minimize olmuştur. o Tedavi sürecinde hastanın uykusunun iyileşmesinin takibini olanaklı kılar.

5 Polisomnografi o Tanıda altın standart o Pahalı mı? HAYIR o Zaman alıcı mı? EVET o Özel ekip Gerektiriyor mu? o Bekleme sırası var mı? EVET EVET o Tanıda alternatif yöntemler???

6

7

8

9

10

11 Histogram Örneği

12 CPAP Tedavisi Sonucu

13

15 AASM nin Uyku Kayıt Cihazları Sınıflaması (1994 / 2003, 2007,2011) o Grup 2:Uyku laboratuarı dışında full = Evde PSG o Evde PSG diğer taşınabilir cihazlara göre daha fazla parametre içermesine karşın (EEG/uyku kaydını da içerir) analizinde deneyimli kişiler dahi zorlanmakta.

17 Taşınabilir Cihazlar(TC) (Grup 3 ve 4)

18 Taşınabilir Cihazlarda Kullanılabilen Parametreler 1. Oksimetre 2. Solunumsal takip (bir veya birden fazla) a. Solunum eforu b. Hava akımı c. Horlama d. End-tidal CO2 e. Özafagus basıncı

19 Taşınabilir Cihazlarda Kullanılabilen Parametreler 3. Kardiyak takip (bir veya birden fazla) a. Kalp hızı veya kalp hızı değişkeni (heart rate variability) b. Arterial tonometre

20 Taşınabilir Cihazlarda Kullanılabilen Parametreler 4. Uyku-uyanıklık ve hareket takibi (bir veya birden fazla) a. Elektroensefalografi b. Aktigraf 5. Vücut Pozisyonu 6. Diğer

21 AASM Klavuzu (2007) o arası 291 makale bulunmuş, 37 tanesi değerlendirmeye girmiş. Makalelerde aşağıdaki 4 sorunun cevabı aranmış ve belli uzlaşılara varılmış. o o Uygun endikasyon nedir? Hangi tip TC / hangi parametreler kullanılmalı? (Teknoloji) o Taşınabilir cihazlardan doğru data toplanması ve skorlanması (Metodoloji) o Taşınabilir cihazların sonuçlarının değerlendirilmesi o Collop NA; Anderson W. et al. J Clin Sleep Med 2007 ;3(7):

22 Uygun Endikasyon o Taşınabilir cihazlar ile tanı konulacak hastanın OUAS riski olmalı (uyku bozuklukları konusunda sertifikalı uzman tarafından klinik risk belirlenmeli), o Collop NA, Anderson W. et al. J Clin Sleep Med 2007 ;3(7):

23 Uygun Endikasyon o Ek hastalık : (Orta-ağır KOAH,Diğer Solunumsal hastalıklar, Nörolojik hastalık, KKY vb) ya da o Ek uyku bozukluğu (Narkolepsi,Santal uyku apnesi, PLMD, İnsomni, Parasomni, Sirkadiyen ritm bozuklukları, vb) olmamalı. o Collop NA, Anderson W. et al. J Clin Sleep Med 2007 ;3(7):

24 Uygun Endikasyon (Konsensus) o İmmobil, yoğun bakım hastalarında ya da güvenlik problemi durumlarında kullanılabilir o CPAP dışı tedavi takiplerinde (Oral aparey, ÜSY cerrahisi, kilo verme) kullanılabilir, o Collop NA, Anderson W. et al. J Clin Sleep Med 2007 ;3(7):

25 Uygun Endikasyon (Konsensus) o Asemptomatik kişilerde tarama amaçlı kullanılmamalı (yeterince kanıt yok) o Pediatrik grup ve 65 yaş üzerinde kullanılması konusunda yeterince kanıt yoktur. o Collop NA, Anderson W. et al. J Clin Sleep Med 2007 ;3(7):

26 Uzman Kişinin belirleyeceği şüpheli OSA riski TAŞINABİLİR CİHAZLAR? (TC) / POLİSOMNOGRAFİ? (PSG) Ön-testte orta-ağır OSA riski EVET HAYIR Diğer uyku bozuklukları olabilir / PSG Medikal Komorbidite var mı? EVET HAYIR HAYIR Komorbit Uyku Bozukluğu HAYIR Uyku Çalışması (TC /PSG) (Merkezin durumuna göre) TC EVET POLİSOMNOGRAFİ OSA Tanısı? EVET HAYIR OSA Tanısı? EVET TEDAVİ

27 Kullanılacak Sensörler o OSA tanısı için TC da minimum; o o o Oksijen saturasyonu Hava akımı (termistor/nazal kanül) Solunum Eforu (RIP) olmalıdır o Bu parametreler PSG de kullanılan özelliklerde olmalıdır. (AASM konsensus)

28 Gece Oksijen Saturasyon Takibi (Noktürnal Oksimetre) o En eski taşınabilir tanı-takip yöntemidir. o Sadece oksimetre kullanılır, en kolay ve uygulanımı basit yöntemdir. o OSA tanısında spesifite ve sensitivitesi sınırlıdır. otarama testi olarak kullanımı önerilmemektedir. 1. Decker MJ, et al.chest 1989; 95:717-22, 2. Levy P, et al Chest 1996; 109: Epstein LJ, Dorlac GR. Chest 1998; 113:97-103

29 CPAP ile Tedavi altındaki OSAS Hastasının Portabl Oksimetre ile Takibi

30 KOAH lı Hastanın Portabl Oksimetre ile takibi

31 End Tidal CO2 o Stroke hastalarında yoğun bakım ünitesinde bir çalışma yapılmış, ancak gold standart olarak PSG alınmamış (farklı bir portabl cihaz ile karşılaştırılmış). o Dziewas R, Hopmann B, Humpert M, et al. Capnography screening for sleep apnea in patients with acute stroke. Neurol Res 2005;27:83-7.

32 Pulse Transit Time o 13 Hasta üzerinde çalışılmış. o OSA tanısı ve şiddetinin belirlenmesinde ciddi hatalar oluşmuş. o Ektopik atımlar sonucu olumsuz yönde etkilemiş. o Pitson DJ, Stradling JR. Eur Respir J 1998;12:

33 Özafagus Monometresi o İki çalışma da kullanılmış. o OSA tanısında spesifite ve sensitivite düşük. o Rutin kullanımda önerilmemiş. o Bachour A, Herrala J, Maasilta P Respir Med 2002;96: o Overland B, Bruskeland G, Akre H, Skatvedt O. Respiration 2005;72:600-5.

34 Aktigraf o OSA tanısında kullanılmaz, o Kişinin uyku/uyanıklık süresini yaklaşık belirleyebilir. o Tarama testi olarak kullanılamaz. o Elbaz M, Roue GM, Lofaso F, Quera Salva MA. Sleep 2002; 25: o Overland B, Bruskeland G, Akre H, Skatvedt O. Respiration 2005;72: o Penzel T, Kesper K, Pinnow I, etal. Physiol Meas 2004;25:

35

36 Taşınabilir Cihazlar Grup 3 (Mesam) Grup 4 (mikro-mesam) Nazal Kanül ± Oksimetre, Pozisyon, Trakeal mikrofon

37

38

39 Taşınabiir Cihazlar; Grup 3 (Watch-PAT) oparametreler; ooksimetre opozisyon omikrofon oaktigraf (cihaz üzerinde) operiferal Arterial Tone Probu AHI RDI ODI Uyku/Uyanıklık Derin /Yüzeyel uyku NREM/REM Horlama Vücut Pozisyonu

40 Watch-PAT Çalışma Prensibi o Patolojik solunum olaylarının bitiminde kalp hızı artar, tansiyon yükselir ve sempatik sistem aktivasyonu olur. o Sempatik sistem aktivasyonu sonucu periferal vazokonstrüksiyon olur. o Periferal Arteriyal Tonometre (PAT) arter kan akım volum değişikliklerini (vazokonstrüksiyon / vazodilatasyon)tesbit eder

41 Apnelerin PAT ile Gösterilmesi (PSG eşliğinde)

42 Watch PAT Uyku Kayıtları Uyku Özeti Kayıt Başlama Saati Kayıt Bitiş Saati Total Kayıt Süresi Solunumsal Veriler RDI Respiratory DisturbanceIndex AHI Apnea Hypopnea Index ODI Oxygen Desaturation Index Oksijen Saturasyon verileri PAT Olayları Vucut Pozisyonu Horlama Oksijen Saturasyonu Histogram Kalb Atım Hızı Uyku/Uyanıklık/REM/ NREM hipnogram

43 Watch PAT Uyku Kayıtları Vücut Pozisyonu İstatistikleri Horlama İstatistikleri Uyku Evreleri İstatistikleri Solunum Olayları İstatistikleri

44 Taşınabilir Cihazlar o 51 Olgu o Aynı gece 44 Kanallı PSG + Watch-PAT uygulandı o Yaş ort: 45.3±10.5 BKI:29.4±4.0 kg/m 2 o PSG AHI : 27±23.4 ( ), o Watch-PAT AHI: 29.6±20.9( )arası anlamlı korelasyon (ICC = 0.941; 95% (CI) = , p<0.001). o PSG RDI : 28.1±23.2( ), o Watch-PAT RDI:32.1±19.5 ( ) arası anlamlı korelasyon (ICC = 0.916; 95% CI = , p<0.001) o Ceylan T, Firat H, Kuran G, Ardıç S, Bilgin E,Celenk F. Quick Diagnosis in Obstructive Sleep Apnea Syndrome: WatchPAT-200. Iran Red Crescent Med J. 2012;14(8):

45 Ağır OSA Hafif Horlama Hastası

46 Taşınabilir Cihazlar o ODI (PSG) :19.6±20.0 ( ) ve ODI (WatchPAT):20.4±19.5 ( ) arası anlamlı korelasyon. (ICC = 0.877; 95% CI = , p<0.001) o PSG ve Watch-PAT de Evre 1 ve 2 de anlamlı korelasyon (ICC = 0.495, 95% CI = , p<0.001). o PSG ve Watch-PAT de Evre 3 ve 4 de korelasyon anlamlı değil (p=0.514) o PSG ve Watch-PAT de REM evresinde anlamlı korelasyon (ICC = 0.237, 95% CI = , p=0.044). o Ceylan T, Firat H, Kuran G, Ardıç S, et al.quick Diagnosis in Obstructive Sleep Apnea Syndrome: WatchPAT-200. Iran Red Crescent Med J. 2012;14(8):

47 Cut-off Positif Negatif Tanısal Değer Sensitivite Specificite Prediktif Prediktif Doğruluk Değer Değer AHI< 15 % 93.1 % 66.1 % 79.4 % 84.6 % 80.8 AHI < 30 % 88.2 % 80.0 % 71.4 % 92.3 % 83.0 Yapılan Çalışmalarda da % arası tanısal doğruluk saptanmış

48 Watch-PAT Geçerlilik Çalışmaları (PSG ile birlikte) Site n Correlation ROC-AUC P. Lavie Pub.-Chest, 2003 DP. White Pub. APSS, 2003 M. Kriger & S. Duntley Pub. APSS, 2003 C. Liendo Pub. APSS, 2003 J. Hedner Pub. APSS, 2003 DP. White Pub. Sleep, 2004 Haifa P< Boston P< St. Louis Winnipeg P< Shreveport P< Gothenburg P< Boston P< ; 0.87 (PSG-RDI thresholds of 10 & 20) 0.89 (PSG-RDI thresholds of 20) 0.92; 0.95; 0.91 (PSG-RDI thresholds of 10, 15 & 20) 0.93 (PSG-RDI threshold of 10) 0.91; 0.87; 0.87 (PSG-RDI thresholds of 10,15 & 20) 0.96; 0.89; 0.93; 0.95 (PSG-RDI thresholds of 5,10,15 & 20)

49 Sensörlerin Uygulaması o Teknisyenlere iyi bir eğitim verilmesi gerekir. o Sensörlerin doğru takılması ya da hastaya doğru anlatılması gerekir. o Sensörlerin doğru uygulanmaması toplanacak bilginin güvenirliğini azaltır.

50 Doğru Data Toplanması o Teknisyensiz yapılan taşınabilir cihaz çalışmalarında yanlış negatif oranı % 17 ye kadar ulaşabilir. o Tip 3 çalışmalarda önceki gözden geçirmelerde ev çalışmasında % 3 ve % 18 oranında bilgi kaybı bildirilmiştir. o Tip 4 mönitörlerle yapılan çalışmalarda bilgi kayıpları olmuştur. o Teknisyensiz çalışmada oksijen saturasyonu analiz için ana sinyal alındığında %7 ve %10 iken, teknisyenli çalışmada bilgi kaybı % 2- %16 ı saptanmıştır. o Flemons WW, et all. Chest 2003;124:

51 Doğru Data Toplanması o Bu cihazlarda data kaybı çok fazladır; o Grup 3 cihazlar için %13-20 arası, o Grup 4 cihazlarda ise % arası data kaybı oluşur. o Bu hastalık tanısında hataya neden olur. o Uyku tıbbı konusunda tecrübeli klinisyen deneyimi ile sonuçlardaki hatayı kompanse eder.

52 Taşınabilir Cihazlar o Birçok taşınabilir cihazlarda ne uyku pozisyonu ne de uyku zamanı doğru kayıt elde edilememiştir. o Fietze ve arkadaşlarının bir çalışmasında, % 17 (6/35) olguda kayıtları pozisyon hatası olduğundan silinmiştir. o Fietze I, et all Eur Respir J 2004;24: o Bir başka çalışmada RDI > 10 alındığında teknisyensiz ev TC uygulaması ile laboratuvar da PSG kaydı karşılaştırıldığında % 23 fark olduğu gözlenmiştir.

53 Taşınabilir Cihazlar o Evde TC yapılan grupta %15 yanlış negatif sonuç saptanmıştır. Bu yanlış negatif sonuç oldukça yüksektir. o Bu karşılık laboratuvarda teknisyenli yapılan Tip 3 PM çalışmada önemli sayıda negatif sonuç saptanmış (% 20-%73), yanlış negatif sonuç ise düşük saptanmış(%4 -%8). o Buna rağmen evde teknisyensiz yapılan 4 çalışmada da yanlış negatif tanı oranı % 17 kadar yüksektir. o JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007;

54 Taşınabilir Cihazlar o Hastaların çoğunda pozitif sonuç % 46 - % 82 aralığında yüksek bulunmuştur, yanlış pozitif sonuç % 2- % 31 aralığının genişliği ile ilişkili olarak. o Teknisyenli Tip 4 çalışmalar değerlendirildiğinde, yüksek kaliteli çalışmalarda yanlış pozitiflik oranı %0-12 oranında oluyor, o Düşük kaliteli çalışmalarda yanlış pozitiflik oranı % 3- % 37 gibi değerler gösterip oldukça yüksek olmaktadır. o JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007;

55 Skorlama (Metodoloji) o Manuel skorlama yapılabilmesi önemli o Ağır OSA riski olan kişilerde TC ve APAP ile sabit CPAP basıncı belirlenebileceği görüşü hakim.

56 Taşınabilir Cihazlar o Tip 4 cihazlarla evde teknisyensiz yapılan çalışmalarda geniş oranda yanlış pozitiflik oranı % 41-% 73 arasında bulunmuştur. o JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007;

57 Taşınabilir Cihazlar o Ticari taşımacılık sektörü, Taşınabilir Cihazların (TC) kullanılmasının ucuz, işgücü kaybına neden olmadan sorunu çözme şansı sağlayacağı için istiyorlar. o TC larla yapılan uyku çalışmasında çok fazla bilgi kaybı ve izlemde kayıp olduğu gösterilmiş. o Teknisyensiz ve monitörsüz TC ların, tam PSG yerine kullanabilmesi için ticari kamyon şöförlerinde sonuçların geçerliliğini destekleyen çalışma yapılması gerekir. Zhang C, Berger M, Malhotra A, Kales SN.Sleep Nov 1;35(11):

58 Taşınabilir Cihazlar o Çalışmamızda WP200 ile OUAS riski yüksek olan 45 yaş üstü uzunyol otobüs şöförlerinde tanı şansı yüksekti. o Oysa 45 yaş altı düşük OUAS riski olanlarda tanı başarısı düşük bulundu. o Elde edilen veri PSG deki verilere yakın olmakla birlikte,uyku evrelerinde aynı sonucu vermiyordu. o OUAS riski yüksek hastalarda spesifitesi ve sensivitesi yüksek sonuçlar vermekteydi. o Yuceege M., Firat H., Demir A.,Ardic S. The Reliability of Watch-Pat Device in Detecting Sleep Apnea in Highway Bus Drivers.JCSM 2013(yayına kabul edildi)

59 Yuceege M., Firat H., Demir A.,Ardic S. The Reliability of Watch-Pat Device in Detecting Sleep Apnea in Highway Bus Drivers. JCSM 2013(yayına kabul edildi)

60 Yuceege M., Firat H., Demir A.,Ardic S. The Reliability of Watch-Pat Device in Detecting Sleep Apnea in Highway Bus Drivers. JCSM 2013(yayına kabul edildi)

61

62 Taşınabilir Cihazlar Canadian Thoracic Society 2011 Guideline Update o Polisomnografi uyku hastalıkları tanısında altın standarttır. o Taşınabilir Cihazla test, OUAS tanısında, hastalık o olasılığı orta derecede yada ağır ise yapılmalı, bu konuda uzman uyku hekimi varsa ve gerektiğinde polisomnografi değerlendirilmesi yapılabilecekse kullanılmalı. TC cihazı asemptomatik hastanın moniterizasyonu için kullanılmaz. o A Blackman, C McGregor, R Dales, et al; Can Respir J 2010;17(5):

63 Taşınabilir Cihazlar Canadian Thoracic Society 2011 Guideline Update o Uyku problemine eşlik eden hastalık varlığında (akciğer hastalıkları, nöromuskuler hastalıklar ve konjestif kalp yetmezliği) kullanılmaz. o OUAS beraberinde diğer uyku hastalıklarının (İnsomni, PLM s Santral Uyku apne vb.) eşlik etmesi şüphesi varsa kullanılmaz. o A Blackman, C McGregor, R Dales, et al; Can Respir J 2010;17(5):

64 Taşınabilir Cihazlar o Taşınabilir Cihazlar, laboratuvarda ki polisomnografi (PSG) ile kıyaslandığında Obstruktif uyku apne sendromu(ouas) tanısında daha ucuz, daha ucuz öncül alternatif tanısal test olarak kullanılabilir. o Buna karşın taşınabilir cihazların tanı, tedavi ve sonuçlarında polisomnografiye denkliğini gösteren veriler yetersizdir. o JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007;

65 Sonuçların Değerlendirilmesi o Hastanın sistematik olarak değerlendirilmesi için; uyku bozuklukları konusunda sertifikalı bir uzmanın yorumu gerekir. o Taşınabilir Cihazın kullanımı, tedavideki yeri ve hastanın doğru yorumlanabilmesi için uyku tıbbı konusunda yeterlilik olması gerekir.

66 Taşınabilir C. Ev Kayıtlarının Avantajları o Hasta tarafından kabul edilebilirlik oranı yüksektir, o Daha rahat bir ortam sağlanmış olur ve hasta normal uykusunu uyuyabilir, o Fiyat daha düşüktür!!! (hastane yatışı ve uyku personeli gerekmez), o İlk gece etkisinin minimalize edilmesi sağlanabilir.

67 TC.la Ev Kayıtların Dezavantajları o Teknisyen kontrolü bulunmadığı için artefaktsız kaliteli kayıt almada zorluk olabilir, o Genel durumu iyi olmayan hastalara müdahalede zorluk olabilir, o Yetersiz verilerin yorumlanmasında oluşabilecek sıkıntılar, o Gerekli olduğunda (MSLT) nin uygulanamaması.

68 Proc Am Thorac Soc 2011; 8:1-16.

69 Proc Am Thorac Soc 2011; 8:1-16. otaşınabilir cihazlarda çok gelişme olmasına karşın, dernek temsilcilerinden oluşan bu görev grubu klinik kullanımının yaygınlaştırılması için yoğun karşılaştırmalı prospektif çalışmalar yapılmasını kararlaştırmış, onların sonucuna göretc ların,kullanılıp kullanılmamasına karar verilmesi önerilmiş.

70

71 1.Chesson AL Jr, Berry RB, Pack A; American Academy of Sleep Medicine; American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults. Sleep 2003; 26: Flemons WW, Littner MR, Rowley JA, Gay P, Anderson WM, Hudgel DW, McEvoy RD, Loube DI. Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine, the American College of Chest Physicians, and the American Thoracic Society. Chest 2003; 124: Kushida CA, et al. PPM-PSG Sleep 2005;28: Collop NA; Anderson WM; Boehlecke B; Claman D; Goldberg R; Gottlieb DJ; Hudgel D; Sateia M; Schwab R. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 2007 ;3(7): A Blackman, C McGregor, R Dales, et al; Canadian Sleep Society; Canadian Thoracic Society. Canadian Sleep Society/Canadian Thoracic Society position paper on the use of portable monitoring for the diagnosis of obstructive sleep apnea/hypopnea in adults. Can Respir J 2010;17(5):

72

73

74

75